UNIVERSIDAD LATINA DE PANAM SEDE JOS BARRIOS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Dr.

WILLIAM GORGAS

INVESTIGACIN Y PRESENTACIN

Objetivo general: Determinar los principales problemas de salud

Objetivos especficos: Relacionar con el mbito ocupacional y su prevencin.

HIPOACUSIA (SORDERA) OCUPACIONAL

DEFINICIN: Es un dao del odo interno por ruido o vibraciones debido a ciertos tipos de ocupaciones. CAUSAS: Con el tiempo, la exposicin repetitiva a la msica y los ruidos fuertes puede causar hipoacusia. La hipoacusia ocupacional es ocasionada por la exposicin prolongada a la vibracin o sonidos fuertes. Los sonidos que estn por encima de los 90 decibeles (dB es la medida de la intensidad o fuerza de la vibracin de un sonido) pueden ocasionar una vibracin tan intensa que lesionan el odo interno, especialmente si son prolongados. 90 decibeles: un camin grande a 4.5 m (5 yardas) de distancia (las motocicletas, las motos de nieve y otros motores similares emiten entre 85 y 90 dB) 100 decibeles: algunos conciertos de rock 120 decibeles: un martillo neumtico a unos 90 cm (3 pies) de distancia 130 decibeles: un motor de reaccin a unos 30 m (100 pies) de distancia

Una regla general dice que si es necesario gritar para ser escuchado, el sonido est en un rango en que puede daar la audicin. SIGNOS Y SINTOMAS: El principal sntoma es la hipoacusia parcial o completa. La prdida auditiva probablemente empeorar con el tiempo con la continua exposicin. Algunas veces, la hipoacusia est acompaada de ruido en el odo (tinnitus).

TRATAMIENTOS: La hipoacusia por lo general es permanente. El objetivo del tratamiento es prevenir la prdida auditiva mayor, mejorar la comunicacin con lo que quede de audicin y desarrollar habilidades para hacer frente al problema (como la lectura de labios). El uso de un audfono puede ayudarle a entender. Tambin se pueden usar otros dispositivos para ayudar con la prdida de la audicin. Una parte fundamental del tratamiento es la proteccin de los odos de cualquier dao y prdida auditiva mayores. Proteja sus odos cuando est expuesto a ruidos fuertes. Use tapones para los odos u orejeras para protegerse contra el dao causado por equipos ruidosos. Sea consciente de los riesgos asociados con actividades recreativas tales como disparar un arma de fuego, conducir motos de nieve u otras actividades similares. Aprenda a protegerse los odos cuando escucha msica en la casa o en los conciertos. COMPLICACIONES: La hipoacusia a menudo es permanente. La prdida auditiva puede empeorar si no se toman medidas para prevenir daos mayores. PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: Algunos trabajos conllevan un alto riesgo de hipoacusia como: El mantenimiento de aeronaves en tierra La construccin La agricultura Los trabajos que involucran msica o maquinaria a alto volumen

En los Estados Unidos, el mximo nivel de ruido permitido en los sitios de trabajo es regulado por la ley y se le presta atencin tanto al perodo de exposicin al ruido como al nivel de decibeles. Si el ruido est en o por encima de los niveles mximos recomendados, se requieren medidas protectoras. PREVENCIN DEL RIESGO: Proteja los odos cuando est expuesto a ruidos muy fuertes. Utilice tapones para los odos u orejeras para protegerse contra el dao producido por equipos ruidosos. Sea consciente de los riesgos asociados con actividades recreativas tales como disparar un arma, conducir vehculos de nieve u otras actividades similares. No escuche msica a alto volumen por perodos prolongados, incluyendo el uso de audfonos.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES (Neumoconiosis)

DEFINICIN: Las neumoconiosis corresponden a un grupo de enfermedades que actualmente son incluidas dentro de la llamada patologa ambiental, y dentro de esta, en el gran grupo de lesiones producidas por la contaminacin del aire. El trmino neumoconiosis significa literalmente la presencia de polvo dentro del pulmn.

CAUSAS: Las neumoconiosis son el producto de la inhalacin en cantidad suficiente durante un tiempo prolongado, de polvos inorgnicos u orgnicos. Estos producen una reaccin del tejido pulmonar que lleva a fibrosis y a alteraciones en la funcin respiratoria. El riesgo de desarrollar la enfermedad depende de: La dosis de partculas inhaladas y retenidas La cantidad de partculas inhaladas y retenidas El tiempo de exposicin El tamao de las partculas La actividad biolgica del polvo para inducir una reaccin tisular fibrogentica La respuesta y sensibilidad individual

SIGNOS Y SINTOMAS: El grado de afectacin por estas enfermedades es muy variable. Abarca desde individuos con alteraciones radiolgicas que no desarrollan ningn sntoma, hasta una afectacin importante de la funcin respiratoria. Cuando estos se producen, los sntomas ms frecuentes son: Dificultad respiratoria progresiva. Tos crnica (seca o productiva) en funcin de la neumoconiosis de que se trate. Fatiga con el esfuerzo al principio y luego si se agrava al enfermedad, la fatiga llega a presentarse durante el reposo.

Existen formas subagudas de neumoconiosis que pueden producir un deterioro rpido de la funcin respiratoria. Algunas neumoconiosis estn relacionadas con mayor riesgo para desarrollar otras enfermedades. De este modo, existe una relacin entre silicosis y tuberculosis; y entre asbestosis y riesgo de padecer tumores pleura-pulmonares. TRATAMIENTOS: No hay ningn tratamiento especfico y eficaz para las neumoconiosis. Se recomienda evitar la exposicin posterior al polvo. Una vez establecido el dao, este es irreversible, y el nico tratamiento posible es el de soporte, que pretende aliviar los sntomas. Pueden administrarse inhaladores para intentar mejorar la funcin respiratoria. Se han de evitar el tabaco y otros agentes agresivos para la va respiratoria. Algunas neumoconiosis producidas por polvos orgnicos pueden responder al tratamiento corticoideo. COMPLICACIONES: Las complicaciones pueden abarcar: Bronquitis crnica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Cor pulmonale (insuficiencia del lado derecho del corazn) Insuficiencia respiratoria

PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: Existen varios tipos diferentes de neumoconiosis que pueden afectar a diferentes personas. los tipos ms comunes incluyen: Amiantosis: el amianto es el nombre general para referirse a la familia de minerales fibrosos irritantes que se extraen de depsitos subterrneos y se usan para la produccin de aislamiento de casas, materiales a prueba de fuego, baldosas para pisos y tejas para techos, revestimiento de

frenos de automviles y otros productos. Los trabajadores con alta exposicin al amianto incluyen mineros, trabajadores de la construccin, trabajadores de demolicin, constructores de barcos y mecnicos automotrices que trabajan con frenos. La exposicin al amiento tambin puede afectar a las personas que viven o trabajan en edificios donde los materiales de construccin que contienen amianto estn deteriorados. Silicosis: esta forma de neumoconiosis afecta a las personas que trabajan con slice, usualmente en forma de cuarzo que se encuentra en la arena, la arenisca, algunas arcillas entre otras. Los trabajadores con la ms alta exposicin a la slice incluyen trabajadores que limpian piezas de superficies metlicas con chorro abrasivo de arena, mineros, constructores de tneles, trabajadores que trituran slice, excavadores y trabajadores que manipulan cermicas o vidrio. Neumoconiosis de los mineros del carbn: esta forma de neumoconiosis est causada al inhalar partculas de carbn, grafito o negro de humo. Afecta ms a menudo a los trabajadores que extraen, procesan o transportan carbn, mineros que extraen grafito y trabajadores que producen grafito sinttico y negro de humo. Al igual que la silicosis, la neumoconiosis de los mineros del carbn pueden causar fibrosis significativa, en especial en los mineros que trabajan desde hace dcadas sin equipamiento protector. Neumoconiosis por polvo de talco: est causada por la exposicin al talco, usualmente al extraer o triturar talco. La neumoconiosis por polvo de talco puede conducir a la fibrosis pulmonar. Neumoconiosis por Kaolina (arcilla china): est causada al inhalar kaolina, un ingrediente usado en la fabricacin de cermica, papel, medicinas, cosmticos y pasta dental. Tienen riesgo de sufrir de esta neumoconiosis los trabajadores que extraen, trituran o embolsan kaolina. Siderosis del pulmn: esta neumoconiosis, tambin conocida como pulmn del soldador o pulmn del pulidor de plata, est causada al inhalar partculas de hierro. Aunque el pulmn del soldador a menudo se ve anormal en una radiografa de pecho, usualmente no causa ningn sntoma. Otras neumoconiosis: menos a menudo, la neumoconiosis puede estar causada al inhalar sulfato de bario, xido de estao, compuestos que contienen metal duro (cobalto y carburo de tungsteno) u otras formas de polvo de mineral.

PREVENCIN DEL RIESGO: Use una mscara protectora al trabajar en lugares donde hay carbn mineral, grafito o carbn artificial. Las compaas deben hacer cumplir los niveles mximos de polvo permitidos.

ENFERMEDADES MUSCULARES ESQUELTICAS (lumbalgia, sndrome tnel carpiano)

LUMBALGIA DEFINICIN: El lumbago se refiere a un dolor que se siente en la regin lumbar. Uno tambin puede presentar rigidez en la espalda, disminucin del movimiento de la regin lumbar y dificultad para pararse derecho. El dolor de espalda agudo puede durar desde unos pocos das hasta unas cuantas semanas. CAUSAS: La mayora de las personas tendr al menos un dolor de espalda en su vida. Aunque este dolor o molestia puede presentarse en cualquier parte de su espalda, el rea afectada ms comn es la regin lumbar, lo cual se debe a que esta zona sostiene la mayor parte del peso del cuerpo.

El lumbago es la razn nmero dos por la cual los estadounidenses acuden al mdico, superada nicamente por los resfriados y las gripes. Muchas lesiones relacionadas con la espalda suceden en el trabajo. Hay muchas cosas que uno puede hacer para reducir las probabilidades de sufrir dolor de espalda. Existen varios agentes laborales que pueden causarla. El estrs laboral es el factor ms comn que pone a las personas que riesgo de sufrir dolores lumbares; luego encontramos la sobrecarga en horas de trabajo, el hecho de permanecer mucho tiempo de pie o sentado, la falta de ergonoma en el lugar de trabajo, las malas posturas y la carga de objetos muy pesados sin elementos adecuados que eviten la lumbalgia (en el caso de quienes trabajan con maquinaria pesada). SIGNOS Y SINTOMAS: Uno puede sentir una variedad de sntomas si se ha lastimado la espalda. Puede experimentar hormigueo o sensacin de ardor, sensacin de dolor sordo o dolor agudo. Segn la causa y la gravedad, tambin puede tener debilidad en las piernas o los pies. El lumbago puede variar ampliamente. El dolor puede ser leve o puede ser tan intenso que uno es incapaz de moverse. Segn la causa del dolor de espalda, tambin puede presentar dolor en la pierna, cadera o parte inferior del pie. TRATAMIENTOS: El tratamiento de la lumbalgia consiste en la administracin de analgsicos, relajantes musculares y aplicacin de calor en la zona dolorida. Asimismo, el paciente debe guardar reposo en una cama dura. En el caso de la lumbalgia laboral, algunos expertos insisten en que el reposo no solo es intil, sino que puede llegar a ser contraproducente. COMPLICACIONES: La cicatrizacin de las lesiones del disco no siempre es perfecta, lo que supone un riesgo de recidiva. En algunos casos, el lumbago se repite y se transforma en una lumbalgia crnica. La lesin tambin puede acentuarse y producir una hernia discal, que se manifiesta por la salida del disco intervertebral fuera de sus lmites normales. Ello provoca la compresin de una raz nerviosa o, incluso, de la mdula espinal. Los principales sntomas son dolor intenso y rigidez de la columna vertebral. La compresin de una raz nerviosa produce dolor a lo largo de la pierna (el trayecto del nervio citico), el hombro y el brazo (neuralgia cervicobraquial), asociado a hormigueos e incluso parlisis. PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: El lumbago aparece con frecuencia en gente joven cuyo trabajo requiere un esfuerzo fsico, pero no es infrecuente en personas mayores, ya retiradas. PREVENCIN DEL RIESGO: Aunque en el caso de la lumbalgia ocasionada por exceso de horas de trabajo o estrs laboral, necesita la colaboracin de su empresa, es importante que el cuidado empiece por usted mismo. En el caso del trabajo, es importante realizar las pausas activas; la gente siempre saca de excusa la falta de tiempo pero una pausa activa slo demora 5 minutos y alarga tiempo de vida saludable. No es necesario sentarse erguido pero si estar movindose evitando que el cuerpo se quede esttico. Si se trabaja con carga pesada, se deben usar las fajas o elementos adecuados. Es necesario usar colchones no tan blandos y si ya estn viejos se deben cambiar; hay buscar una buena postura para dormir, dormir bien y comer bien, as como ponerle atencin al dolor y asistir al mdico de ser necesario, previniendo que una enfermedad como los clculos renales avance.

SNDROME DE TNEL CARPIANO DEFINICIN: El sndrome del tnel carpiano se origina por una compresin del nervio mediano que inerva una parte de la mano. Afecta especialmente a mujeres de 40-60 aos. El tnel carpiano es una zona estrecha situada en la mueca. Est formado, por delante, por el ligamento anular y, por detrs, por los huesos del carpo. Es un lugar de paso entre el antebrazo y la mano, principalmente para el nervio mediano. En el sndrome del tnel carpiano, el nervio mediano, cuya funcin es a la vez motora y sensitiva, est comprimido a su paso por dicha estructura, lo que provoca hormigueo, entumecimiento y dolor en los dedos. El tratamiento es, en un primer momento, mdico y posteriormente quirrgico si no ha habido xito. CAUSAS: En la mayora de los casos, este sndrome no tiene una causa aparente, pero diferentes factores sugieren un origen hormonal. A menudo es bilateral y afecta sobre todo a mujeres alrededor de la menopausia; en menor medida, aparece durante el tercer trimestre del embarazo (y desaparece despus del parto). Por otro lado, el sndrome puede estar provocado por un estrechamiento del tnel carpiano, de origen diverso. Entre las causas posibles, se pueden mencionar los traumatismos de la mueca, recientes o antiguos, que han provocado fractura del extremo inferior del radio, o un reumatismo inflamatorio (en especial, la artritis reumatoide) que se puede manifestar inicialmente por este sndrome. Otras causas son menos frecuentes: infeccin de la vaina de los tendones flexores, enfermedad debida a la presencia de microcristales (gota, condrocalcinosis), hipotiroidismo, quiste sinovial, anomala anatmica. Por ltimo, el sndrome del tnel carpiano es relativamente frecuente en personas sometidas a hemodilisis, a consecuencia de la infiltracin de los tejidos por una sustancia conocida como amiloide. SIGNOS Y SINTOMAS: El hormigueo y el adormecimiento (acroparestesia) afectan a los cuatro primeros dedos de la mano y se pueden acompaar de dolor del tipo quemazn. Toda la mano puede estar entumecida y el dolor puede irradiar al antebrazo o a todo el brazo. El hormigueo que, en ocasiones, se alivia con movimientos de sacudida, aparece sobre todo por la noche (impide el sueo) y al despertar por la maana. Es frecuente que por la maana se note insensibilidad e hinchazn de los dedos. Estas manifestaciones se repiten a veces durante el da, especialmente durante ciertas actividades: coser o hacer media, limpiar legumbres, planchar, conducir, sostener algn objeto, libro o paquete, etc. En ocasiones, la disminucin de la sensibilidad de los dedos, que comienza generalmente en las puntas, aumenta e impide coser, abrocharse un vestido, etc. A veces, tambin se aprecia disminucin de la fuerza muscular del pulgar, que puede experimentar atrofia. Todos estos signos evolucionan en meses o aos, con fases alternas de mejora y de empeoramiento. TRATAMIENTOS: Usted puede ensayar el uso de una frula a la noche por algunas semanas. Si esto no ayuda, es posible que sea necesario ensayar el uso de la frula durante el da. Evite dormir sobre las muecas. Igualmente, se recomiendan las compresas fras o calientes. Hay muchos cambios que puede hacer en el lugar de trabajo para reducir la tensin puesta sobre la mueca:

Los dispositivos especiales incluyen teclados, diferentes tipos de ratones para computadora, tapetes ergonmicos para el ratn y gavetas para teclados. Alguien debe revisar la posicin en la que usted se encuentra al realizar sus actividades laborales. Por ejemplo, verifique que el teclado est lo suficientemente bajo, de manera que las muecas no se doblen hacia arriba al digitar. El mdico le puede sugerir una consulta con un terapeuta ocupacional. Es posible que tambin necesite hacer cambios en las tareas del trabajo o en las actividades recreativas. Algunos de los trabajos asociados con el sndrome del tnel carpiano incluyen los que implican digitar y herramientas que vibran. Este sndrome tambin ha sido ligado a los msicos profesionales.

COMPLICACIONES: Si la afeccin se trata en forma adecuada, normalmente no se presentan complicaciones. Sin tratamiento, el nervio puede lesionarse causando debilidad permanente, entumecimiento y hormigueo. PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: En algunos casos, el sndrome del tnel carpiano es el resultado de microtraumatismos o de movimientos repetitivos durante la actividad profesional: la extensin de la mueca, las posturas de apoyo o de presin sobre el taln de la mano pueden, a la larga, generar este tipo de molestias. Las personas ms afectadas son las que manipulan objetos en una cadena industrial (industria agroalimentaria, acondicionamiento de elementos de pequeo tamao, ajuste de accesorios de automvil), as como las que trabajan con ordenador. En algunos pases de la Unin Europea, el sndrome del tnel carpiano est reconocido como enfermedad profesional, con indemnizacin en el marco de los trastornos musculoesquelticos. PREVENCIN DEL RIESGO: Evite o reduzca el nmero de movimientos repetitivos de la mueca cuando sea posible. Utilice herramientas y equipos con un diseo adecuado para reducir el riesgo de lesiones en la mueca. Las ayudas ergonmicas, como teclados separados, gavetas para teclados, almohadillas para digitar y protectores de mueca se pueden utilizar para mejorar la postura de la mueca al digitar en teclado. Tome descansos frecuentes cuando est digitando y pare siempre si hay dolor y hormigueo.

SINDROME DE BURNOUT
DEFINICIN: El sndrome de burnout es un padecimiento que a grandes rasgos consistira en la presencia de una respuesta prolongada de estrs en el organismo ante los factores estresantes emocionales e interpersonales que se presentan en el trabajo, que incluye fatiga crnica, ineficacia y negacin de lo ocurrido. CAUSAS: El sndrome burnout suele deberse a mltiples causas, y se origina principalmente en las profesiones de alto contacto con personas, con horarios de trabajo excesivos. Se ha encontrado en mltiples investigaciones que el sndrome ataca especialmente cuando el trabajo supera las ocho horas diarias, cuando no se ha cambiado de ambiente laboral en largos periodos de tiempo y cuando la remuneracin econmica es inadecuada. El desgaste ocupacional tambin sucede por las inconformidades con los compaeros y superiores cuando lo tratan de manera incorrecta, esto depende de tener un psimo clima laboral donde se encuentran reas de trabajo en donde las condiciones de trabajo son inhumanas.

SIGNOS Y SINTOMAS: Lo principal es un fuerte sentimiento de impotencia, ya que desde el momento de levantarse ya se siente cansado. El trabajo no tiene fin y, a pesar de que se hace todo para cumplir con los compromisos, el trabajo nunca se termina. La persona que lo padece se vuelve anhednica, es decir, que lo que anteriormente era motivo de alegra ahora no lo es, en otras palabras, pierde la capacidad de disfrutar. An cuando se tiene tiempo, se siente siempre estresado. A diferencia de lo que ocurra al principio, el trabajo ya no produce incentivos para la persona afectada con burnout. Visto por otras personas, aparenta sensibilidad, depresin e insatisfaccin. A los propios sntomas del estrs a nivel corporal se suman mltiples molestias: insomnio, dolor de cabeza, mareos, dolores musculares, trastornos digestivos, infecciones, manchas o afecciones en la piel, trastornos respiratorios y circulatorios o digestivos (variaciones en el peso). El burnout suele definirse a travs de tres dimensiones: Agotamiento (exhaustion, en ingls) es la sensacin de ya no ser capaz de ofrecer ms de s mismo(a) a nivel emocional; Suspicacia/escepticismo (cynicism, en ingls) es una actitud distante hacia el trabajo, hacia las personas a las que se est ofreciendo el servicio y tambin hacia los compaeros de trabajo;26 Ineficacia (inefficacy, en ingls) es la sensacin de que no se estn llevando a cabo debidamente las tareas y de que se es incompetente en el trabajo.

TRATAMIENTOS: No existe ningn tratamiento especfico para el sndrome de "burnout", ni tampoco una estrategia simple de prevencin. Las terapias que se utilizan van encaminadas a restablecer la salud psicolgica del afectado y recuperar el rendimiento laboral y se basan en el control del estrs, el ensayo conductual y la potenciacin del autocontrol (mtodo de Emile Coue). En ocasiones, es necesario un breve periodo de licencia justificada y en los casos ms graves hay que recurrir necesariamente a los frmacos. La solucin ms eficaz para prevenir este sndrome pasara por el establecimiento de cursos de formacin destinados a aumentar la competencia psicosocial, los recursos emocionales del profesional y el fortalecimiento de la salud psicolgica de los empleados, en resumen aumentar la prevencin, pero para ello se requiere invertir en los recursos humanos. COMPLICACIONES: Estas pueden clasificarse de la siguiente manera: Forma leve. Los afectados presentan sntomas fsicos vagos e inespecficos (cefaleas, dolores de espalda, lumbalgias), el afectado se vuelve poco operativo. Forma moderada. Aparece insomnio, dficit atencional y en la concentracin, tendencia a la automedicacin. Forma grave. Mayor ausentismo, aversin por la tarea, cinismo, abuso de alcohol y psicofrmacos. Forma extrema. Aislamiento, crisis existenciales, depresin crnica, riesgo de suicidio.

PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: En general los ms vulnerables a padecer el sndrome son aquellos profesionales en los que se observa la existencia de interacciones humanas trabajador-cliente de carcter intenso y/o duradero, sin considerar por cierto, a un cliente en particular sino ms bien, a uno o varios. Dichos profesionales pueden ser caracterizados como de desempeo satisfactorio, comprometidos con su trabajo y con altas expectativas respecto a las metas que se proponen, en las que el Burnout se desarrolla como respuesta a estrs constante y sobrecarga laboral.

El sndrome de burnout es muy frecuente en personal sanitario (nutrilogos, mdicos, enfermeras/os, psiclogas/os, psiquiatras, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, terapeutas familiares y consejeros matrimoniales, as como tambin personal administrativo) y docente no escapando por cierto otros profesionales como deportistas de lite, teleoperadores (operadores de Centros de llamadas), ingenieros, personal de las fuerzas armadas, y en general, en diversas profesiones de las que actualmente, se observa un creciente inters por analizar. Respecto al gnero, diversas investigaciones apuntan a que las mujeres son las que presentan mayor prevalencia que los hombres. PREVENCIN DEL RIESGO: Debido a que se ha observado un aumento en la incidencia de este sndrome en personas que se dedican a la intervencin social (profesionales de la salud, docentes mdicos y no mdicos, trabajadores sociales, etc.), y al creciente riesgo que existe por el contexto cultural social y econmico en el que se desenvuelven, se han planificado mecanismos de prevencin: Apoyo emocional: relacionado con el afecto, confianza y preocupacin que un individuo experimenta proveniente de otro. Apoyo instrumental: que son los recursos materiales econmicos o de servicio con los que cuenta el profesional. Apoyo informativo: que la permite a un sujeto conocer una situacin y poseer unos instrumentos para afrontarlo. Apoyo evaluativo: que es un feed-back de las acciones que el profesional va emprendiendo y le permite procesar su efectividad.

Por otro lado el Dr. Horacio Cairo propone 10 puntos claves en la prevencin del Burnout tambin mencionados por el autor Hamson WDA en su obra Stress and Burnout in the Human Services Professions: Proceso personal de adaptacin de expectativa a la realidad cotidiana. Formacin en las emociones. Equilibrio de reas vitales: familia, amigos, aficiones, descansos y trabajo. Fomento de buena atmsfera de equipo: espacios comunes, objetivos comunes. Limitar a un mximo la agenda asistencial. Tiempo adecuado por pacientes: 10 min. de media como mnimo. Minimizar la burocracia con mejora en la disponibilidad de recursos materiales de capacitacin y mejorando la remuneracin. Formacin continuada reglada dentro de la jornada aboral. Coordinacin con los colegas que ejercen la misma especialidad, espacios comunes, objetos compartidos. Dilogo efectivo con las gerencias.