FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA

INSTITUTO DE SEMITICA CLNICA DISCIPLINA DE INTRODUO CLNICA

Laboratrio d A!r "di#a$ % C&'"i(a

PROTOCOLOS SEMIOL)ICOS

Li*boa+ Abri& ,-..

NDICE

Ca/idad ora&

ora&

oro0ari"$

Ob* r/a23o ( r/i(a& Oto*(o!ia O0ta&%o*(o!ia Pa&!a23o %a%4ria To56 r (ta& To56 /a$i"a&

PROTOCOLO DE OBSER7AO DA CA7IDADE ORAL E OROFARIN)E

Nota: Este protocolo refere-se execuo do exame objectivo em adultos. A faringoscopia, em crianas, implica o recurso a algumas variantes da t cnica apresentada. !" # $ dico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao

doente a%uilo %ue vai executar. &" Embora cada um deva adoptar uma rotina no %ue respeita observao importante estar preparado para alter'-la caso

da cavidade oral e orofaringe,

as circunst(ncias cl)nicas assim o exijam. *" +ea ao doente para se sentar de forma confort'vel. ,ndi%ue ao doente

%ue, caso ten-a baton colocado, dever' retir'-lo. ." ,nspeccione e palpe os l'bios, averiguando a simetria, cor, presena de

edema, desidratao, descolorao, cianose, les/es descamativas, ulcera/es, placas, ves)culas, n0dulos, sinais inflamat0rios, ou altera/es da pigmentao. 1en-a ateno lin-a de transio entre a pele e a mucosa labial, pes%uisando eventuais interrup/es ou les/es. 2" 5" +ea ao doente para cerrar os dentes e sorrir 34,, par craniano". #bserve a ocluso dos dentes 3modo como os dentes da arcada

superior e inferior se adaptam". +es%uise, igualmente, les/es ao n)vel dos dentes e gengivas. 6" ,ndi%ue ao doente para retirar %uais%uer pr0teses remov)veis e abrir

parcialmente a boca.

7" de

8alce um par de luvas e, utili9ando uma esp'tula e um foco luminoso, drenagem das gl(ndulas salivares. +es%uise e descreva

proceda inspeco da mucosa bucal, gengivas e dentes. #bserve os orif)cios pormenori9adamente %uais%uer les/es encontradas. #bserve a face posterior dos l'bios, puxando, delicadamente, o inferior para baixo e o superior para cima. +alpe %uais%uer les/es por forma a obter mais dados semiol0gicos, tendo o cuidado de no desencadear o reflexo do v0mito. :" +alpe as gengivas, averiguando a presena de les/es, edema, massas,

9onas de indurao ou espessamento. Num indiv)duo normal a palpao das gengivas no desencadeia dor. ,nspeccione cuidadosamente as gengivas em busca de sinais inflamat0rios e de -emorragia. !;" ,nspeccione, palpe, to%ue com a esp'tula e conte os dentes. <egiste

%uais%uer les/es, falta de peas dent'rias, altera/es do esmalte e instabilidade dent'ria. 4erifi%ue e registe se o doente foi submetido a tratamentos dent'rios. Num indiv)duo normal o to%ue com a esp'tula no desencadeia dor. !!" ,nspeccione a face dorsal da l)ngua em busca de edema, les/es e

altera/es do taman-o, pigmentao ou relevo. +ea ao doente para efectuar a protuso da l)ngua. Avalie desvios, tremor e restri/es do movimento 3=,, par craniano". !&" +ea ao doente para manter a boca aberta e tocar com a ponta da

l)ngua no palato duro. #bserve o pavimento da cavidade oral e a face ventral da l)ngua. +es%uise eventuais les/es, edema, sinais inflamat0rios, vari9es,... #bserve o freio da l)ngua, avaliando o seu comprimento e averiguando eventuais les/es. !*" >egure a ponta da l)ngua com uma compressa pe%uena. +ara observar

o bordo es%uerdo da l)ngua, desvie a ponta para a direita e vice-versa. ?uais%uer les/es esbran%uiadas ou vermel-as devero ser delicadamente raspadas para diagn0stico diferencial entre restos de comida e leucoplasia ou
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outras les/es fixas. Em seguida, palpe o pavimento da cavidade oral e a l)ngua em busca de n0dulos, @lceras ou outras les/es. !." +ea ao doente para fa9er a extenso do pescoo por forma a poder

visuali9ar o palato e a @vula. 8ontinue a incidir um foco luminoso para mel-or observar as estruturas. Anote altera/es patol0gicas tais como enantema palatino, n0dulos 3sobretudo se desviados da lin-a m dia", @lceras, sinais inflamat0rios, abcessos, fendas. No obstante, no es%uea %ue, determinados ac-ados podem constituir variantes do normal, tal como a presena de uma @vula b)fida 3&A de indiv)duos de origem europeia" ou a presena de uma protuber(ncia 0ssea no palato duro, sobre a lin-a m dia 3toro palatino". !2" Avalie a mobilidade do v u do palato 3palato mole", solicitando ao doente

para vocali9ar o som BAC 3,= e = pares cranianos". +oder' ser necess'rio deprimir a l)ngua com a esp'tula caso no ten-a obtido um resultado esclarecedor apenas com a vocali9ao. # movimento observado dever' ser -armonioso e as estruturas devem manter sempre a sua simetria. !5" #bserve agora a orofaringe, utili9ando uma esp'tula para deprimir a

l)ngua e recorrendo a um foco luminoso. ?ual%uer doente poder' demonstrar ansiedade pela reali9ao desta manobra, sobretudo as crianas. Assim, poder' no utili9ar a esp'tula nos casos em %ue a simples abertura da boca e vocali9ao do som BAC so suficientes para a total visuali9ao da orofaringe, pilares amigdalinos e am)gdalas. Em raros doentes %ue conseguem fa9er uma boa abertura da boca !6" ainda poss)vel a observao das cordas vocais.

Durante a observao da orofaringe dever' ter o cuidado para minimi9ar

o reflexo do v0mito. Em primeiro lugar dever' tran%uili9ar o doente e explicar o %ue vai fa9er e %ue colaborao pretende 3extenso do pescoo, abertura da boca e som BAC"E apenas a l)ngua dever' ser tocada com a esp'tula e no outras estruturas mais reflexog nicas como os pilares amigdalinos ou a @vulaE no dever' executar movimentos bruscosE no dever' demorar muito tempo para reali9ar este exameE dever' parar sempre %ue -ouver tosse, v0mito ou desconforto por parte do doente.
5

!7"

Durante a observao da orofaringe ten-a em ateno os pilares

amigdalinos, as am)gdalas e a parede retrofar)ngea. # taman-o das am)gdalas um elemento importante 3no devero ultrapassar os limites dos pilares". 4erifi%ue se as criptas amigdalinas apresentam altera/es da cor 3-iper mia, p. ex.", alojam exsudados ou esto -ipertrofiadas. A parede retrofar)ngea dever' apresentar-se lisa, rosa, pontuada por tecido linf'tico e alguns vasos sangu)neos. 4erifi%ue se existem massas protuberantes 3abcesso periamigdalino, p. ex.", altera/es da pigmentao 3doena do refluxo gastroesof'gico e escorrFncia p0s-nasal, p. ex.", presena de membranas aderentes ! 3difteria, p. ex.". !:" 8aso pretenda, especificamente, avaliar o reflexo do v0mito e, portanto,

os nervos glossofar)ngeo e pneumog'strico 3,= e = pares cranianos" ter' %ue explicar a manobra semiol0gica ao doente antes de iniciar o procedimento. # gesto consiste em tocar, consecutivamente, o lado direito e o lado es%uerdo da parede retrofar)ngea com a esp'tula. A reposta normal reflexo do v0mito, bilateralmente. &;" No final do procedimento dever' di9er ao doente %ue j' terminou, tro%ue o desenvolvimento do

impress/es sobre os resultados obtidos e, caso no volte a %uestion'-lo nem %ueira executar nen-um outro gesto cl)nico, despea-se cordialmente.

PROTOCOLO DE OBSER7AO CER7ICAL

A observao do pescoo implica o con-ecimento da sua topografia. A diviso anat0mica pode ser efectuada segundo dois modelos: Tri8"$6&o* a"at%i(o*+ desen-ados sobre os m@sculos cervicais o 1ri(ngulo anterior G limitado pelo bordo anterior do esternocleidomastoideu, lin-a m dia do pescoo e mand)bula. Divide-se em: 1ri(ngulo muscular G formado pela lin-a m dia, poro superior do omo-ioideu e esternocleidomastoideu. 1ri(ngulo carot)deo G formado pela poro superior do omo--ioideu, esternocleidomastoideu e poro posterior do dig'strico. 1ri(ngulo submentoniano G formado pela poro anterior do dig'strico, osso -i0ide e lin-a m diaE o 1ri(ngulo submandibular G formado pela mand)bula, ventre anterior e posterior do dig'strico. 1ri(ngulo posterior G limitado pelo bordo posterior do esternocleidomastoideu, trap 9io e clav)cula. 1ri(ngulo supraclavicular G formado pelo ventre inferior do omo--ioideu, clav)cula e esternocleidomastoideu. 1ri(ngulo occipital G formado pelo ventre inferior do omo--ioideu, trap 9io e esternocleidomastoideu.

N'/ i* d dr "a$ % &i"04ti(a o o o o o o , G Hrupo submentoniano e submandibular ,, G Hrupo jugulo-dig'strico ,,, G Hrupo jugular m dio ,4 G Hrupo jugular inferior 4 G Hrupo do tri(ngulo posterior 4, G Hrupo do compartimento anterior !" # $ dico deve sempre e

cumprimentar, executar. &" Embora

apresentar-se

explicar ao doente a%uilo %ue vai

cada

um

deva

adoptar uma rotina no %ue respeita reali9ao da observao cervical, importante alter'-la estar caso preparado as para circunst(ncias

cl)nicas assim o exijam. *" Deve indicar ao doente para

remover ou desapertar %uais%uer peas de vestu'rio %ue impeam a visuali9ao de todo o pescoo. ." ,nspeccione o pescoo na posio anat0mica. Em seguida, solicite ao doente

%ue efectue, de forma suave, os seguintes movimentos: extenso, flexo, rotao lateral es%uerda, rotao lateral direita, inclinao sobre o ombro direito e es%uerdo. +ea ao doente para deglutir saliva e efectuar alguns movimentos inspirat0rios e expirat0rios prolongados e profundos. 2" #bserve se -' simetria das estruturas musculares, em particular dos

esternocleidomastoideus e trap 9ios. #bserve a tra%ueia e laringe. No se es%uea de observar a base do pescoo, pes%uisando eventuais aumentos de volume. 4erifi%ue se existem desvios das estruturas, massas protuberantes bem como altera/es cut(neas como por exemplo, sinais inflamat0rios, orif)cios de drenagem de f)stulas,
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exantemas, les/es pigmentadas,I J importante dar ateno ao comprimento do pescoo e eventual pregueamento cut(neo pois podero remeter para altera/es cromoss0micas. 5" A inspeco do pescoo permite, igualmente, avaliar a presso venosa central vis)vel na posio ortost'tica e foram exclu)das obstru/es 3b0cio volumoso, ao ..K espao intercostal

3+48" atrav s da observao das veias jugulares. ?uando o topo da coluna de sangue p. ex." ou aumento tempor'rio da presso 3tosse, riso, c-oro, p. ex.", a dist(ncia vertical, em cent)metros, desde o topo dessa coluna at direito 3locali9ao da aur)cula direita" a medida aproximada da +48. 8omo, nos v'lida como evidFncia do aumento da

adultos, o bordo superior da clav)cula se encontra !* a !7 cm acima do ..K espao intercostal, a distenso da veia jugular externa +48. ?uando as veias jugulares esto colapsadas em ortostatismo, coloca-se o doente na posio de sentado e, progressivamente, reclina-se o t0rax at o topo da coluna de sangue se tornar vis)vel. J imaginada uma lin-a (ntero-posterior desde o ..K espao intercostal at ao dorso 3n)vel 9ero ou n)vel flebost'tico"E em seguida, colocase uma r gua com o ; ao n)vel do topo da coluna de sangueE o valor obtido na interseco com o n)vel flebost'tico corresponde, aproximadamente, presso venosa. Encontra-se descrita a t cnica inversa, ou seja, partir da posio de dec@bito dorsal 3em %ue as veias cervicais se encontram preenc-idas" e elevar progressivamente a cabea at %ue as pulsa/es venosas se tornam vis)veis entre o (ngulo da mand)bula e a clav)cula. A palpao do pulso carot)deo contralateral auxilia a distino das pulsa/es venosas.& Lma ve9 %ue os valores de referFncia variam consoante o (ngulo de elevao da cabea, uniformi9ou-se .2K para a avaliao da +48. Lma outra forma de inferir a presso venosa consiste na medio do ingurgitamento jugularE este par(metro expresso em cent)metros, medidos na vertical, a partir de uma lin-a imagin'ria, -ori9ontal, tangencial ao (ngulo de Mouis. +ulsa/es venosas jugulares .,2 cm acima desta referFncia 3a .2K" indicam aumento da +48. A avaliao %ualitativa do pulso jugular feita atrav s da incidFncia de uma lu9 tangencial veia jugular. A observao do contorno da lu9 e da sombra produ9ida na almofada do doente permite distinguir trFs picos e dois vales:
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O"da a G a mais alta,

o resultado de um breve refluxo de sangue para a veia

cava durante a contraco auricularE O"da ( G corresponde ao encerramento da tric@spide durante a s)stoleE

O"da / G

causada pelo aumento de volume e concomitante aumento de presso

na aur)cula direita no final da s)stoleE D *(ida 9 G corresponde ao enc-imento auricular passivoE ocorre ap0s a onda cE D *(ida : G corresponde abertura da tric@spide e enc-imento r'pido do ventr)culo direitoE ocorre ap0s a onda v. 6" +rossiga, agora, para a palpao do pescoo. De frente para o doente, colo%ue

os polegares em cada um dos lados da tra%ueia, na poro inferior do pescoo. Avalie a mobilidade da tra%ueia. <epita esta manobra, num n)vel mais superior para avaliar a mobilidade da laringe. ,dentifi%ue o osso -i0ide, palpe-o 3com o !.K e &.K dedos", bem como as cartilagens cricoideia e tiroideia e os an is da tra%ueiaE estas estruturas devero apresentar-se lisas, indolores e mover-se durante a deglutio de forma coordenada. +es%uise eventual pulsatilidade tra%ueal, o %ue indicia a presena de uma aneurisma da aorta. 7" :" +alpe os tecidos moles, pes%uisando enfisema subcut(neo. +alpe os g(nglios linf'ticos cervicais. Esta regio extremamente rica em

g(nglios linf'ticos e a sua avaliao dever' ser exaustiva e sistem'tica. +ara uma maior sensibilidade dever' utili9ar a polpa do &.K, *.K e ..K dedos, descrevendo movimentos circulares. #s g(nglios so palpados de modo suaveE s0 gradualmente %ue a fora exercida deve ser aumentada. 8aso encontre alguma linfadenopatia, explore as regi/es adjacentes 3%ue drenam para essa cadeia" em busca de eventuais sinais de infeco ou neoplasia. 1odos os g(nglios aumentados devem ser caracteri9ados em funo de: Mocali9aoE Distribuio 3caso existam v'rias adenopatias num ou em v'rios grupos"E Dimens/esE NormaE 8onsistFnciaE $obilidadeE 8ontornosE MimitesE >uperf)cieE ExistFncia de conglomeradosE
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Dor palpaoE Altera/es cut(neas suprajacentes 3sinais inflamat0rios, altera/es da

pigmentao da pele, is%u mia, aumento da vasculari9ao,I"E 1emperaturaE >intomas associados 3prurido, dor,I"E +ulsatilidadeE ExpansibilidadeE presena de sopro e fr mito 3contribuem para o diagn0stico diferencial com outras patologias como, por exemplo, f)stula art rio-venosa ou malformao art rio-venosa"E 1ransluminao 3contribui para o diagn0stico diferencial com estruturas %u)sticas".

8ertos par(metros semiol0gicos so mais sugestivos de malignidade, en%uanto outros remetem mais fre%uentemente para patologia do foro inflamat0rioOinfeccioso. No primeiro caso: aumento de volume muito pronunciado, adenopatias duras, fixas, contornos irregulares, limites mal definidos e presena de conglomerados fixosE no segundo caso: consistFncia el'stica, dor palpao, temperatura aumentada, presena de outros sinais inflamat0rios, limites bem definidos, contornos regulares e superf)cie lisa. >eja sistem'tico ao explorar o sistema linf'tico: Hrupo occipitalE Hrupo mastoideuOretro-auricularE Hrupo pr -auricularE Hrupo parot)deo e retrofar)ngeo 3ao n)vel do (ngulo da mand)bula"E Hrupo submandibular 3entre o (ngulo da mand)bula e o mento"E Hrupo mentonianoE H(nglios superficiais, ao n)vel do esternocleidomastoideuE Hrupo posterior, ao longo do bordo anterior do trap 9ioE H(nglios profundos, ao n)vel do esternocleidomastoideu 3no exera muita pressoE com o !.K dedo e os restantes dedos envolva o m@sculo e mobili9e-o delicadamente"E Hrupo supraclavicular 3indi%ue ao doente para relaxar os m@sculos da esp'dua e do pescooE colo%ue os seus &.K e *.K dedos, flectidos em forma de an9ol no espao supraclavicular e palpe, usando a polpa dos dedosE simultaneamente, colo%ue a outra mo na cabea do doente, flectindo-a". 1en-a em ateno %ue adenopatias nesta regio so sempre motivo de investigao cl)nica dada a elevada incidFncia de metasti9ao oriunda do abd0men e do t0rax. Embora o
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canal tor'cico se relacione com o espao supraclavicular es%uerdo, no descure o escavado supraclavicular direitoP !;" +rossiga a palpao do pescoo, pes%uisando agora outras massas. 8aso as

identifi%ue, dever' descrevF-las utili9ando as caracter)sticas semiol0gicas acima enunciadas. No se es%uea de palpar as gl(ndulas salivares 3par0tidas, submandibulares e sublinguais". Em relao s duas @ltimas importante calar uma luva para introdu9ir o &.K dedo na cavidade bucal do doente, en%uanto o !.K dedo apoia a regio submentioniana, por forma a pinar gentilmente a gl(ndula entre os dedos. +oder' fa9er, igualmente, uma palpao bimanual. ?uais%uer aumentos de volume ou n0dulos devero ser exaustivamente descritos. !!" +alpe o pulso carot)deo, bilateralmente: colo%ue os dedos sobre a face lateral sentir a art ria sobre os m@sculos pr constante", igualdade

da laringe e desli9e posteriormente at pulso

vertebrais. Ao palpar o pulso ir' descrever a fre%uFncia, regularidade 3di9-se %ue um regular %uando o intervalo de tempo entre cada onda 3um pulso di9-se igual %uando as ondas so consecutivamente idFnticas", amplitude 3utili9e uma escala de ; a . em %ue ; G pulso ausente, ! G pulso francamente diminu)doE & G pulso diminu)doE * G pulso normal e . G pulso aneurism'tico", dure9a 3um pulso di9-se duro %uando necess'rio exercer muita fora para colaps'-lo" e a%uele %ue, atrav s do exame simetria. # pulso carot)deo, en%uanto pulso central,

objectivo, mel-or permite caracteri9ar os fen0menos -emodin(micos. Assim, importante analisar o contorno da onda de pulso Qeste assunto ser' mel-or abordado na aula de Bexame objectivos os pulsos e presso arterialCR. !&" Hl(ndula 1iroideia

+ea ao doente para efectuar a -iper-extenso da cabea de modo %ue a pele da face anterior do pescoo fi%ue esticada. ,nspeccione base do pescoo, procurando assimetrias. ,ndi%ue ao doente para deglutir saliva 3ainda em -iper-extenso cervical" e observe a base do pescoo, tentando visuali9ar alguma massa 3sim trica ou assim trica". Ao palpar a gl(ndula seja delicado nos gestos pois demasiada fora, para al m de causar desconforto ao doente, distorcem a anatomia e dificultam um correcto diagn0stico. ,ndi%ue ao doente para se sentar, flectir ligeiramente o pescoo e inclin'lo para o lado %ue est' a palpar. ,ndi%ue ao doente para deglutir saliva durante a palpao 3em alternativa poder' oferecer um copo de 'gua".

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8olo%ue-se atr's do doente, apoie os polegares na nuca do doente e, com a superf)cie volar dos restantes dedos, palpe, sistematicamente, o istmo, corpo principal, lobos laterais e lobo piramidal 3eventualmente". 8olo%ue dois dedos em cada lado da tra%ueia, logo abaixo da cartilagem cricoideiaE pea ao doente para engolir por forma a mobili9ar o istmo. Em seguida, deslo%ue a tra%ueia para a es%uerda, pea novamente ao doente para deglutir e palpe o lobo direito. <eali9e, ento, a seguinte manobra: colo%ue os dedos da mo es%uerda entre a tra%ueia e o esternocleidomastoideu direito e pressione um pouco profundamenteE simultaneamente, colo%ue os dedos da mo direita atr's do esternocleidomastoideu direitoE subse%uentemente, exera presso de modo %ue os dedos da mo es%uerda se dirijam contra os da mo direita. +osteriormente, repita a manobra para palpar o lobo es%uerdo. Lma outra alternativa, designada de abordagem frontal, permite palpar a tiroideia estando de frente para o doente 3pode desviar-se, ligeiramente, para a direita ou para a es%uerda por forma a facilitar a execuo dos gestos". Ltili9ando as polpas dos dois primeiros dedos, palpe o lobo es%uerdo com a mo direita e vice-versa. +ara facilitar o acesso ao tecido glandular introdu9a os dedos sob o bordo anterior do esternocleidomastoideu, logo abaixo da cartilagem cricoideia. +ea ao doente para deglutir e, aproveitando este movimento, tente palpar o istmo. Deslo%ue a tra%ueia para a es%uerda por forma a mel-or aceder ao lobo direito. 8olo%ue o seu polegar es%uerdo na poro inferior es%uerda da cartilagem cricoideia e apoie o &.K e *.K dedos da mo direita atr's do esternocleidomastoideu direito. Deslo%ue a tra%ueia para a direita por forma a mel-or aceder ao lobo es%uerdo. 8olo%ue o seu polegar direito na poro inferior direita da cartilagem cricoideia e apoie o &.K e *.K dedos da mo es%uerda atr's do esternocleidomastoideu es%uerdo. Descreva a gl(ndula 3na sua globalidade" em funo de: Dimens/esE NormaOconfiguraoE 8onsistFnciaE 8ontornosE >uperf)cieE MimitesE $obilidadeE Dor palpaoE +resena de n0dulos 3caso existam, devero ser exaustivamente descritos"
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Ateno: a tiroideia normal do adulto, na maioria das ve9es, no excepo so os indiv)duos com pescoos bastante magros. ?uando palp'veis, os lobos devem ser pe%uenos 3o direito restri/es durante a deglutio.

palpada. Lma

cerca de &2A maior do

%ue o es%uerdo", suaves, moles e livres de n0dulos. A gl(ndula deve mover-se sem # aumento de volume da tiroideia poder' ser difuso e bilateral 3doena de Hraves, tiroidite de Sas-imoto, p. ex." ou focal e, portanto, assim trico 3adenoma folicular e carcinoma, p. ex.". >e -ouver aumento de volume da tiroideia, pea ao doente para elevar as mos acima da cabea. Esta manobra poder' exacerbar determinada sintomatologia 3disfagia, dispneia" e designa-se de sinal de +emberton. A palpao dos g(nglios linf'ticos cervicais fa9 parte da avaliao completa da tiroideia. !*" Efectue agora a auscultao cervical: Ausculte a gl(ndula tiroideia 3particularmente se aumentada", utili9ando a camp(nula. Num estado -ipermetab0lico 3estado de alto d bito", o fluxo sangu)neo encontra-se bastante aumentado, produ9indo um sopro vascularE Ausculte a laringe e a tra%ueiaE Ausculte o trajecto das art rias car0tidas, em busca de algum sopro, o %ual denotaria uma acelerao p0s-esten0tica devido a obstruo luminalE Ausculte %ual%uer massa por forma a completar a sua descrio semiol0gica e contribuir para o diagn0stico diferencial. !." No final do procedimento dever' di9er ao doente %ue j' terminou, tro%ue

impress/es sobre os resultados obtidos e, caso no volte a %uestion'-lo nem %ueira executar nen-um outro gesto cl)nico, despea-se cordialmente.

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PROTOCOLO DE OTOSCOPIA

!"

# $ dico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao

doente a%uilo %ue vai executar. &" Embora cada um deva adoptar uma rotina no %ue respeita otoscopia,

importante estar preparado para alter'-la caso as circunst(ncias cl)nicas assim o exijam. *" +ea ao doente para se sentar, inclinando a cabea sobre o ombro

oposto ao ouvido a observar. 8aso o doente refira determinada %ueixa apenas num ouvido, dever' comear por examinar o contralateral. ." ,nspeccione o pavil-o auricular, a mast0ide e o orif)cio do canal auditivo trajectos fistulosos, otorreia, otorragia, otorr'%uia,

externo. +es%uise e descreva eventuais assimetrias, malforma/es, n0dulos, sinais inflamat0rios, -ipertricose ou %uais%uer outras altera/es patol0gicas. 2" +alpe o pavil-o auricular e a mast0ide, caracteri9ando %uais%uer

massas, dor desencadeada ou outras altera/es. 5" 4erifi%ue se o otosc0pio est' em boas condi/es, incluindo a fonte

luminosa. 8olo%ue o esp culo 3novo" sobre o otosc0pio 6" ,ntrodu9a o esp culo puxando, delicadamente, o pavil-o auricular de

modo a alin-ar o canal auditivo externo. A direco dever' ser para tr's e para cima 3nos adultos" e para tr's e para baixo 3nas crianas". 7" Descreva o %ue observa no canal auditivo externo, nomeadamente,

cer@men 3o %ual poder' impossibilitar a prossecuo do exame caso no seja

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removido", sinais inflamat0rios, exsudados, les/es ec9ematosas, osteomas, corpos estran-os,... :" Ao contemplar o t)mpano, ten-a em ateno os pontos de referFncia,

nomeadamente o tri(ngulo 3ou cone" luminoso, o cabo do martelo e a pars tensa. Descreva todas as modifica/es %ue encontrar, nomeadamente, altera/es da colorao e da 9ona de insero da membrana, sinais inflamat0rios, perfurao, les/es cicatriciais, retrac/es, massas retrotimp(nicas, procidFncias, derrame no ouvido m dio ou caixa timp(nica 3poder' observar um menisco". !;" A @ltima observao a efectuar o exame funcional da trompa de

Eust'%uio dado %ue poder' ser incomodativo para o doente. Antes de o fa9er dever' explic'-lo. +ea para o doente executar a manobra de 4alsalva, a %ual consiste numa expirao forada contra a boca e o nari9 fec-adosE tal ir' provocar aumento de presso na nasofaringe o %ue impele o ar a se dirigir para o ouvido m dio atrav s da trompa de Eust'%uioE atrav s da otoscopia ir' observar um abaulamentoOprocidFncia da membrana timp(nica. #utra t cnica semiol0gica poss)vel e %ue, tal como a anterior no re%uer outro material, a manobra de 1oTnbee, a %ual consiste em engolir com a boca e o nari9 fec-adosE tal ir' provocar uma diminuio de presso na nasofaringe e, por conseguinte, na caixa do t)mpanoE atrav s da otoscopia ir' observar a depresso da membrana timp(nica, %ue retoma a posio original %uando o doente engolir normalmente. !!" !&" <etire o otosc0pio e colo%ue o esp culo parte para ser desinfectado. No final do procedimento dever' di9er ao doente %ue j' terminou, tro%ue

impress/es sobre os resultados obtidos e, caso no volte a %uestion'-lo nem %ueira executar nen-um outro gesto cl)nico, despea-se cordialmente. !*" No se es%uea %ue o exame otol0gico no se resume otoscopiaP

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PROTOCOLO DE OFTALMOSCOPIA

Esta descrio contempla sumariamente alguns passos %ue precedem a oftalmoscopia propriamente dita. No feita referFncia a uma s rie de manobras semiol0gicas %ue mel-or avaliam o ol-o como por exemplo a everso palpebral, o teste da acuidade visual, a avaliao dos m@sculos oculomotores, a pes%uisa dos reflexos fotomotores e da acomodao, entre outros. !" # $ dico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao

doente a%uilo %ue vai executar. &" Embora cada um deva adoptar uma rotina no %ue respeita importante estar preparado para alter'-la caso as

oftalmoscopia,

circunst(ncias cl)nicas assim o exijam. *" Este exame semiol0gico re%uer bastante treino e per)cia j' %ue a sua dos fundos oculares, por permitir a visuali9ao da

execuo tem de ser r'pida, por forma a obviar o desconforto do doente. A observao microvasculatura arterial e venosa, bem como o acesso a estruturas nervosas, de extrema relev(ncia no s0 no contexto de uma consulta de oftalmologia mas tamb m no (mbito de in@meras especialidades. ." # ambiente da sala dever' estar escurecido por forma a proporcionar necess'rio o recurso a

dilatao da pupilaE no obstante, por ve9es midri'ticos t0picos. 2" 5"

# doente e o m dico devero estar numa posio confort'vel, sendo 8omece por inspeccionar as regi/es supraciliares e periorbit'rias,

-abitual o primeiro estar sentado e o segundo de p ou ambos de p . investigando les/es inflamat0rias, massas 3proceda, tamb m sua palpao e
17

caracteri9ao", edema, malforma/es, altera/es da pilosidade 3p. ex.: perda do !O* externo das sobrancel-as no -ipotiroidismo", ec9ema, xantelasmas,I 6" Em seguida, observe as p'lpebras, pes%uisando fascicula/es,

tremores, sinais inflamat0rios, massas 3proceda, tamb m sua palpao e caracteri9ao", edema, malforma/es cong nitas, existFncia de entropium, ectropium, lagoftalmo,I 7" ,nspeccione a conjuntiva e a escler0tica, avaliando a existFncia de

-iper mia, -emorragia subconjuntival, exsudados, corpos estran-os, pter)gio, altera/es da pigmentao da escler0tica, presena de eritema e placas -ialinas na escler0tica,I :" Avalie a c0rnea, a )ris e a pupila, registando a existFncia les/es,

nomeadamente, arco senil, presena de corpos estran-os, irregularidade da forma da )ris, altera/es do contorno, forma, dimens/es e simetria das pupilas. !;" 4erifi%ue se o oftalmosc0pio est' em boas condi/es e teste a refraco

0ptica utili9ando a palma da sua mo. 1en-a presente %ue poder' necessitar de corrigir a refraco %uando estiver junto ao doente. !!" ?uando estiver observar o ol-o direito do doente, segure o

oftalmosc0pio com a sua mo direita e utili9e o seu ol-o direito. ?uando observar o ol-o es%uerdo do doente, segure o oftalmosc0pio com a sua mo es%uerda e utili9e o seu ol-o es%uerdo. !&" +ea ao doente para fixar um ponto distante 3ol-ar para o -ori9onte"

sobre o seu ombro. !*" Aponte a lu9 do oftalmosc0pio directamente para a pupila do doente a

cerca de *; cm de dist(ncia. J de esperar a visuali9ao do reflexo vermel-o, correspondente retinaE %ual%uer opacidade no trajecto da lu9 surgir' sob a forma de manc-as pretas. 8ataratas e -emorragias do corpo v)treo, %uando no vis)veis simples inspeco podero, assim, ser evidenciadas.
18

!."

Lma ve9 locali9ado o reflexo vermel-o, aproxime-se desse c)rculo

laranja at estar bem pr0ximo do ol-o do doente. Ap0s focar, est' a visuali9ar a retina. >e o doente for m)ope poder' necessitar de usar lentes negativas 3vermel-as"E se o doente for -ipermetr0pico ou no tiver cristalino, utili9e lentes positivas 3pretas". !2" No flanco nasal da retina encontrar' o disco 0ptico, amarelado, circular,

com contornos bem definidos e uma depresso central. 4erifi%ue se existem altera/es patol0gicas, designadamente, apagamento dos contornos 3t)pico do papiledema" ou presena de um socalco para onde os vasos BcaemC 3caracter)stico do glaucoma". !5" Lma ve9 identificado o disco 0ptico, todas as les/es %ue encontrar sero

locali9adas em funo do sistema -or'rioE utili9e o di(metro do disco 0ptico como unidade de medida para caracteri9ar o taman-o da leso e a sua dist(ncia a outros pontos de referFncia 3m'cula, disco 0ptico". !6" No flanco temporal da retina, s *-;; 3no ol-o es%uerdo" e s :-;; 3no

ol-o direito", encontrar' a m'cula, um pouco mais acastan-ada do %ue a retina circundante. !7" A partir do disco 0ptico partem os vasos %ue se ramificam, inicialmente,

em superior e inferior e, posteriormente, em nasal e temporal. As arter)olas so mais delgadas e mais bril-antes. #bserve, tamb m os cru9amentos art riovenosos, os %uais, %uando patol0gicos 3l@men da v nula entrecortado pela arter)ola", so um dos ac-ados da retinopatia -ipertensiva 3grau , G constrio e tortuosidade arteriolarE grau ,, G cru9amentos art rio-venosos patol0gicosE grau ,,, G -emorragias retinianas, exsudados duros 3dep0sitos lip)dicos", exsudados algodonosos, edema da papilaE grau ,4 G papiledema". !:" #bserve e registe outras altera/es, nomeadamente, -emorragias,

exsudados, aneurismas, altera/es da pigmentao,I Na retinopatia diab tica no proliferativa os principais ac-ados no: microaneurismas, -emorragias,
19

dep0sitos lip)dicos, edema da retina, exsudados algodonosos 3enfartes das fibras nervosas"E a retinopatia diab tica proliferativa apresenta-se com neovasculari9ao pr -retiniana, -emorragia do v)treo, descolamento da retina traccional, neovasculari9ao da )ris, podendo condicionar glaucoma agudo de (ngulo fec-ado. &;" No final do procedimento dever' di9er ao doente %ue j' terminou, tro%ue

impress/es sobre os resultados obtidos e, caso no volte a %uestion'-lo nem %ueira executar nen-um outro gesto cl)nico, despea-se cordialmente. &!" No se es%uea %ue a observao dos ol-os no se resume

oftalmoscopiaP

20

PROTOCOLO DO PALPAO MAM;RIA <* 9o 0 %i"i"o=

!"

# $ dico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar doente

a%uilo %ue vai executar. &" Embora cada um deva adoptar uma rotina no %ue respeita reali9ao importante estar preparado para alter'-la caso as

da palpao mam'ria,

circunst(ncias cl)nicas assim o exijam. *" !;" Deve indicar um local para a doente se despir com privacidade. Deve %uestionar a doente acerca do auto-exame mam'rio. Esta poder'

ser uma oportunidade para ensin'-loE caso a doente o faa regularmente, poder' ter encontrado algum n0dulo acerca do %ual %ueira ser esclarecida. +ergunte, tamb m, a data da @ltima menstruao por%ue o volume e a nodularidade glandular so influenciados pelas varia/es -ormonais do ciclo menstrual. Na primeira semana ap0s a menstruao 3na %ual dever' ser efectuado o auto-exame" o tecido glandular est' mais -omog neo e menos volumoso. !!" +ea doente para se sentar com o tronco e a cabea direitos e com os

membros superiores ao longo do tronco. ,nspeccione ambas as mamas no %ue concerne ao taman-o, simetria, contornos, cor, textura e retrac/es cut(neas, rede venosa superficial, massas procidentes, sinais inflamat0rios e outras altera/es dignas de registo. Assegure-se de %ue no tem as mos frias e, com a polpa dos dedos, levante cada uma das mamas e inspeccione as regi/es agora vis)veis. Averig@e a existFncia de peau dorange 3espessamento da pele, poros e rugosidade aumentados", aspecto caracter)stico do edema secund'rio a obstruo neopl'sica da drenagem linf'tica. No se es%uea de observar

21

eventuais melanoma. !&"

les/es

cut(neas

sugestivas

de

neoplasia,

nomeadamente,

#bserve os mamilos e a aur ola. 4erifi%ue se os contornos e a

colorao da aur ola so normais e sim tricosE pes%uise eventual aspecto de peau dorange. #bserve os tub rculos de $ontgomerT. Esteja agora atento aos mamilos, apurando se esto centrados, deprimidos ou invertidos 3note %ue algumas mul-eres, constitucionalmente, apresentam os mamilos invertidos, no obstante, uma inverso unilateral recente dever' merecer ateno cl)nica", se so sim tricos e se apresentam fissuras, corrimento 3uni ou bilateral, altera/es da colorao ou outras les/es. J relativamente comum a existFncia de mamilos supranumer'rios ao longo das cristas mam'rias embrion'rias. Embora seja, maioritariamente, uma situao benigna, poder' estar associada a malforma/es org(nicas, em particular, do rim e do corao. J pouco comum -aver tecido glandular mam'rio associado a estes mamilos supranumer'rios. !*" Lma observao mais meticulosa preconi9a, antes da palpao, voltar a $ul-er sentada com os braos acima da cabeaE $ul-er sentada com as palmas das mos nas cristas il)acas, contraindo os m@sculos peitoraisE ou sentada com os antebraos semi-flectidos e as palmas das mos uma contra a outra, contraindo os m@sculos peitorais. $ul-er sentada e inclinada para a frente de modo %ue as mamas fi%uem pendentes. !." +roceda agora palpao das mamas, regio supraclavicular e axilas.

inspeccionar as mamas nas seguintes posi/es:

+ea doente para se sentar como inicialmente e, com a face volar dos dedos, palpe todos os %uadrantes de cada mama, bem como a regio da aur ola, de forma superficial. +oder' utili9ar v'rios m todos de palpao 3no sentido dos ponteiros do rel0gio, sentido anti--or'rio ou percorrendo corredores verticais"E todavia, ten-a presente %ue o mais importante ser sistem'tico e no deixar tecido glandular por palpar. No se es%uea de palpar a cauda de >pence.

22

!2"

+roceda, agora, palpao profunda das mamas, tendo o cuidado de

no pressionar com demasiada fora por%ue, para al m do inc0modo, ir' palpar a grel-a costal e ter' uma falsa sensao de massa.

!5"

Durante a palpao no levante a mo nem BsalteC de um local para

outro. 8aso a mama seja volumosa, colo%ue uma mo por baixo en%uanto %ue palpa com a mo dominante. !!" +ea agora doente para se deitar, mantendo os membros superiores

ao longo do corpo e repita a palpao. Em seguida, solicite doente para colocar a mo direita sob a cabea com a palma voltada para a nucaE posicione uma almofada ou lenol dobrado sob o ombro direitoE palpe a mama direita. <epita o procedimento para a mama es%uerda. !&" >e constatar a existFncia de uma massa dever' descrevF-la em funo

da forma, locali9ao, dimens/es, contornos, limites, consistFncia 3caso a massa seja superficial poder' investigar a sua consistFncia, pinando-a entre o polegar e o indicador", mobilidade face aos planos adjacentes, dor a%uando da palpao, pulsatilidade, expansibilidade, procidFncia e altera/es na pele suprajacente. !*" 8-egou agora o momento de palpar o mamilo. +ressione-o entre o uni ou bilateral, uni ou pluricanalicular". Dever' anotar outras

indicador e o polegar e verifi%ue se ocorre corrimento 3 fundamental apurar se o corrimento altera/es dignas de registo. !." Nesta altura importante a palpao das axilas e regi/es

supraclaviculares, pes%uisando a eventual existFncia de adenopatias. A doente dever' estar sentada com os braos em abduo e os cotovelos semi-flectidos. Ao palpar uma axila segure o brao da doente com uma mo e palpe com a outra. Naa uma palpao superficial e profunda e no deixe nen-uma regio da axila por examinar. Ao palpar as regi/es supraclaviculares pea doente

23

para rodar a cabea para o lado em %uesto, flectir ligeiramente o pescoo e elevar o respectivo ombro. !2" ,ndi%ue doente %ue terminou o procedimento, deixando-a vestir-se

antes de trocar impress/es sobre os resultados do exame. 8aso no volte a %uestion'-lo nem %ueira executar nen-um outro gesto cl)nico, despea-se cordialmente.

24

PROTOCOLO DO TO>UE RECTAL

!"

# $ dico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao gerador de grande ansiedade e, por

doente a%uilo %ue vai executar. 1en-a em conta %ue este procedimento, pela invaso da privacidade %ue acarreta, ve9es, receio. Dever' ter grande sensibilidade e delicade9a durante todo o procedimento. Dever' escol-er um ambiente tran%uilo, com temperatura amena e onde esteja garantida a privacidade. &" Embora cada um deva adoptar uma rotina no %ue respeita reali9ao importante estar preparado para alter'-la caso as

do to%ue rectal,

circunst(ncias cl)nicas assim o exijam. *" ." Deve indicar um local para o doente se despir com privacidade. Existem trFs poss)veis posi/es para a execuo do to%ue rectal, Dec@bito lateral es%uerdo G # doente fica deitado sobre o seu lado es%uerdo com a coxa e o joel-o direitos flectidos. Esta manobra coloca a ampola rectal numa posio mais baixa e posterior, tornando %ual%uer massa rectal directamente palp'vel, embora as estruturas da poro superior do recto e da p lvis possam ser mais dif)ceis de palpar. Esta posio doente. +osio genupeitoral 3posio de prece maometana" G # doente ajoel-a-se na mar%uesa, dobrando-se para a frente de modo a apoiar a cabea e os ombros na superf)cie. #s joel-os ficam mais afastados do %ue as ancas. +osio de p G # doente inclina-se para a frente e para cima de uma mar%uesa, apoiando-se nos cotovelos. Esta posio e a anterior so largamente utili9adas para a palpao da pr0stata.
25

nomeadamente:

geralmente mais confort'vel para o

+osio de litotomia G Ltili9ada sobretudo em mul-eres, no contexto do exame recto-vaginal. +ara a sua descrio, consultar o protocolo de to%ue vaginal.

2" 5"

8alce as luvas. ,nspeccione a regio perinal e sacrococc)gea, estando atento a les/es

cut(neas, les/es de coceira, escoria/es, fissuras 3a sua existFncia implica redobrado cuidado na execuo do to%ue rectal ou mesmo o seu adiamento", f)stulas, prolapsos, sinais inflamat0rios, cicatri9es, presena de sinus pilonidalis, evidFncia de infec/es Qbacteriana, viral 3S+4, Serpes,...", f@ngica 3candid)ase"R ou infestao intestinal. Afaste as n'degas com a mo %ue no ir' reali9ar o to%ue ajuda a mel-or identificar estes elementos. +ara a descrio destas les/es bem como de outras, poder' utili9ar o sistema -or'rio, correspondendo a lin-a m dia dorsal s ;5-;; e a lin-a m dia ventral s !&-;; 3litotomia"E lin-a m dia dorsal s !&-;; e a lin-a m dia ventral s ;5-;; 3genupeitoral". 6" Apli%ue lubrificante sobre o indicador da mo %ue ir' fa9er o to%ue 3a

direita, nos dextros". 7" Afaste a n'dega com a mo %ue no ir' fa9er o to%ue. 8om a polpa do

indicador lubrificado to%ue o (nus, o %ue far' descontrair o esf)ncter anal. Ao fim de alguns segundos desli9ar o dedo pelo canal anal, com a polpa virada para a frente. Avise o doente de %ue este poder' sentir uma falsa urgFncia para defecar. +ea ao doente para fa9er fora 3contraindo o esf)ncter anal" como se estivesse a reter as fe9es e avalie o t0nus do esf)ncter anal. :" Efectue a rotao do dedo no interior do canal anal, por forma a tocar lisa e mole, pelo %ue dever' procurar

toda a circunferFncia. A textura normal %ual%uer irregularidade, massa ou p0lipo. !;"

>e constatar a existFncia de uma massa dever' descrevF-la em funo

da forma, locali9ao, dimens/es, contornos, limites, consistFncia, mobilidade

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face aos planos adjacentes, dor a%uando da palpao, pulsatilidade e expansibilidade. !!" A palpao bidigital @til %uando detecta uma massa perianal.

+ressione o polegar contra o tecido perianal e faa aproximar o indicador, interpondo a massa a avaliar entre os dois dedos. !&" Ao palpar a parede anterior do recto ir' identificar a pr0stata. Dever'

avisar o doente %ue este poder' sentir uma falsa urgFncia para urinar. 1en-a presente %ue a estimulao da pr0stata poder' desencadear o reflexo da ereco. Ao avaliar a pr0stata ten-a em conta o seu taman-o 3U & x * cm nos maiores eixos", a existFncia de um sulco central, a simetria de ambos os lobos, a consistFncia 3s0lida, semel-ante a uma borrac-a ou columela", a mobilidade 3ligeira", a sensibilidade 3indolor" e a existFncia de n0dulos. 8aso identifi%ue algum n0dulo, dever' descrevF-lo em funo da forma, locali9ao, dimens/es, contornos, limites, consistFncia, mobilidade face aos planos adjacentes, dor a%uando da palpao, pulsatilidade e expansibilidade. 1en-a a noo de %ue as ves)culas seminais s0 so palp'veis %uando inflamadas. !*" Nas mul-eres, o @tero retrovertido ou retroflectido palp'vel atrav s do

to%ue rectal. # colo do @tero tamb m !."

palp'vel atrav s do to%ue rectal.

Ap0s palpar a pr0stata 3nos -omens" e o @tero 3nas mul-eres" progrida

um pouco mais no recto e conseguir' palpar o fundo-de-saco de Douglas, o %ue poder' despertar dor no caso da acumulao de exsudado inflamat0rio ou demonstrar a presena de met'stases peritoneais. !2" <etire o dedo e observe o aspecto da luva 3presena de material fecal,

sangue, p@s ou muco". As caracter)sticas organol pticas das fe9es permitem, em muitos casos, colocar -ip0teses diagn0sticas. !5" <etire as luvas e colo%ue todo o material utili9ado num recipiente para

lixo biol0gico contaminado.

27

!6"

,ndi%ue ao doente %ue terminou o procedimento, deixando-o vestir-se

antes de trocar impress/es sobre os resultados do exame. 8aso no volte a %uestion'-lo nem %ueira executar nen-um outro gesto cl)nico, despea-se cordialmente.

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PROTOCOLO DO TO>UE 7A)INAL

Esta descrio no pretende ser exaustiva no %ue respeita ao exame ginecol0gico. Assim, no se aborda o exame com esp culo, o %ual reali9ado antes do to%ue vaginal propriamente dito. No sero feitas referFncias ao to%ue vaginal em situa/es peculiares, designadamente, gravide9, exame pericial m dico-legal,I !" # $ dico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar doente gerador de grande ansiedade e, por ve9es,

a%uilo %ue vai executar. 1en-a em conta %ue este procedimento, pela invaso da privacidade %ue acarreta, receio. Dever' ter grande sensibilidade e delicade9a durante todo o procedimento. Dever' escol-er um ambiente tran%uilo, com temperatura amena e onde esteja garantida a privacidade. A doente dever' urinar antes da reali9ao do exame por forma a facilitar a palpao dos 0rgos p lvicos e obviar o desconforto durante a palpao bimanual. Soje em dia est' recomendada a presena de uma terceira pessoa 3sexo feminino" para proteco %uer da doente %uer do m dico, particularmente se este for do sexo masculino. A execuo do to%ue vaginal feita, salvo circunst(ncias feita em excepcionais, apenas a mul-eres %ue j' ten-am tido rela/es sexuais. A execuo do exame ginecol0gico durante per)odo menstrual situa/es de urgFncia ou %uando se preconi9a a colocao de dispositivo intrauterino. Naturalmente, a col-eita de material para exame citol0gico ou microbiol0gico est' contra-indicada. &" Embora cada um deva adoptar uma rotina no %ue respeita reali9ao importante estar preparado para alter'-la caso as

do to%ue vaginal,

circunst(ncias cl)nicas assim o exijam. *" Deve indicar um local para a doente se despir com privacidade.

29

."

Existem diversas poss)veis posi/es 3embora as duas primeiras sejam +osio de litotomia G A doente posiciona-se numa mar%uesa de HinecologiaO#bstetr)cia, em dec@bito dorsal, com as n'degas junto ao limiar da mar%uesa, os membros superiores ao longo do corpo e as pernas colocadas nos suportes 3perneiras". +osio de diamante G A doente coloca-se em dec@bito dorsal, com os joel-os flectidos e afastados, os p s juntos com as faces plantares voltadas para dentro e os membros superiores ao longo do corpo. +osio do $ G A doente coloca-se em dec@bito dorsal, com os joel-os flectidos e afastados, os p s afastados assentes na mar%uesa junto s n'degas e os membros superiores ao longo do corpo. +osio do 4 G A doente posiciona-se em dec@bito dorsal, com as pernas em extenso e afastadas para fora da mar%uesa 3dois ajudantes so necess'rios para segurarem as pernas, colocando as suas mos sob as massas gemelares" e as mos entrecru9adas sobre o abd0men.

as mais -abituais" para a execuo do to%ue vaginal, nomeadamente:

2"

A doente dever' ser coberta com um lenol por forma a redu9ir a 'rea

corporal exposta. ?uando efectuar a palpao bimanual esse lenol ser' afastado. 5" +osicione-se entre as pernas da doente 3posi/es de litotomia e do 4"

ou ao seu lado direito 3posi/es de diamante e do $". 6" 8alce as luvas. A partir da%ui, medida %ue executa os diferentes

gestos semiol0gicos, dever' falar com a doente por forma a tran%uili9'-la e esclarecF-la do %ue se est' a passar. Nada dever' ser brusco ou inesperado. 7" ,nspeccione e palpe os genitais externos. Esteja atento regio perineal

3les/es cut(neas, les/es de coceira, escoria/es, feridas, prolapsos, sinais inflamat0rios, evidFncia de infec/es Qbacteriana, viral 3S+4, Serpes,...", f@ngica 3candid)ase"R, presena de f)stulas, cicatri9es,I". #bserve os grandes
30

l'bios em busca de vari9es, altera/es da pigmentao, les/es traum'ticas, les/es de coceira. Afaste os grandes l'bios e inspeccione e palpe os pe%uenos l'bios, meato urin'rio, cl)toris e introitus vaginal. Dever' investigar a existFncia de sinais inflamat0rios, les/es vesiculares, papilomatose, exsudados, corrimento, p0lipos, f)stulas, sinais de virili9ao, edema, fissuras, altera/es da pigmentao, les/es traum'ticas, les/es de coceira, prolapsos. :" As les/es encontradas sobre os genitais externos ou na regio perineal

so locali9ados em funo do sistema -or'rio. !;" ,ntrodu9a o indicador no introitus vaginal e palpe as gl(ndulas de >Vene

3anteriormente" e as gl(ndulas de Wart-olin 3lateralmente, utili9ando o polegar para efectuar um pinamento suave". !!" Avalie o t0nus muscular e pea doente para contrair os m@sculos

perineais e apertar o seu dedo com os m@sculos vaginais. !&" Nesta altura ir' colocar o esp culo devidamente lubrificado com 'gua ou

soro fisiol0gico 3caso pretenda col-er material para exame citol0gico ou microbiol0gico" ou com gel. !*" Depois de remover o esp culo proceda ao to%ue vaginal propriamente

dito. Dever' mudar de luvas ou, caso ten-a calado dois pares, remova o exterior. 8olo%ue lubrificante sobre o &.K e *.K dedos. !." 8om o !.K e &.K dedos da mo no dominante afaste os grandes l'bios.

A mo dominante dever' estar com o !.K dedo em abduo, &.K e *.K dedos em extenso e juntos, ..K e 2.K dedos flectidos. ,ntrodu9a o &.K e *.K dedos suavemente com a polpa voltada para a parede anterior, direccionando-os para baixo e para tr'sE faa-os desli9ar pelo canal vaginal medida %ue os m@sculos relaxam. Esteja atento a protus/es nas paredes vaginais 3as %uais so -@midas, com suave pregueamento cut(neo", podendo corresponder a prolapsos uterinos, cistocelos 3parede anterior", enterocelo 3parede posterior, superiormente", rectocelo 3parede posterior, inferiormente". +ara pXr evidFncia
31

estas massas pea doente para tossir. A partir desta altura %ual%uer massa %ue encontre ser' descrita em funo da forma, locali9ao, dimens/es, contornos, limites, consistFncia, mobilidade face aos planos adjacentes, dor a%uando da palpao, pulsatilidade e expansibilidade. !2" Avalie agora o colo do @tero no %ue respeita sua posio 3sobre a lin-a

m dia, com o orif)cio orientado para a frente ou para tr's, indicando retroverso ou anteverso uterina, respectivamente", consistFncia e forma 3firme e regularE amolecido e apagado durante o trabal-o de partoE endurecido e irregular %uando infiltrado por neoplasia", orif)cio Qfec-ado em circunst(ncias normaisE aberto durante o trabal-o de parto, aborto em evoluo ou nas mult)paras 3a abertura medida em funo da permeabilidade a um, dois ou mais dedos"R e mobilidade 3m0vel e indolor, normalmenteE fixo por infiltrao tumoral ou endometrioseE doloroso na doena inflamat0ria p lvica" !5" +alpe os fundos-de-saco vaginais, estando atento presena de

massas ou dor durante o gesto. Note %ue existe apenas um fundo-de-saco circular, todavia, para fins descritivos, so referidos %uatro fundos-de-saco: lateral es%uerdo, lateral direito, anterior e posterior. !6" +alpe as 'reas anexiais, procurando identificar massas ou despoletar

dor durante o gesto. !7" +roceda agora palpao bimanual. 8om a mo no dominante palpe pressionar os

os %uadrantes abdominais inferiores. # objectivo deste gesto

0rgos p lvicos contra a mo intravaginal. Avalie, sistematicamente, o @tero e as 'reas anexiais es%uerda e direita. 8olo%ue os dedos intravaginais no fundode-saco anterior e pressione a mo abdominal ao n)vel do -ipogastro para baixo e para a frente: assim palpa um @tero anteflectido. 8olo%ue os dedos intravaginais no fundo-de-saco posterior e pressione a mo abdominal ao n)vel da s)nfise p@bica por forma a palpar um @tero retroflectido. Averig@e as dimens/es, a mobilidade uterinas e a presena de massas, geralmente leiomiomas. # @tero classificado de acordo com as seguinte categorias: taman-o 37 a !; cm de comprimento", posio 3anteverso em 72A das
32

mul-eres, interm dio ou retrovertido", consistFncia 3firme, semel-ante a borrac-a" e superf)cies 3lisa e regularE %uando nodular, este aspecto pode corresponder existFncia de leiomiomas. As 'reas anexiais so palpadas colocando os dedos intravaginais nos fundos-de-saco laterais e a mo abdominal na fossa il)aca respectiva. $ovimentos suaves e de pe%uena amplitude com ambas as mos permitem identificar os ov'rios, os %uais so descritos segundo o taman-o 3cerca de * x . cm", forma 3ov0ideE contornos irregulares podem relacionar-se com a presena de %uistos", consistFncia 3firme, semel-ante a borrac-a", mobilidade 3m0velE pode estar fixo por aderFncias na endometriose ou em casos de tumor" e dor desencadeada pela palpao 3um pouco dolorosos, normalmente". +or ve9es estes no so palp'veis, facto perfeitamente normal. Em circunst(ncias fisiol0gicas, as trompas de Nal0pio no so palp'veis. Naturalmente, a obesidade sintomatologia sugestiva de patologia, a -ip0tese mais prov'vel acima. !:" >ubstitua as luvas e proceda, caso se justifi%ue, ao exame recto-vaginal, um obst'culo palpao das 'reas anexiais. 8aso no as palpe e no -aja a ausFncia de doena anexial. ?uais%uer massas sero caracteri9adas conforme descrito

o %ual consiste na introduo do &.K dedo no canal vaginal e o *.K dedo no canal anal. Este exame, apesar de extremamente inc0modo, permite atingir um n)vel mais alto na cavidade p lvica e, portanto, mel-or caracteri9ar os 0rgos nela contidos. Naculta, igualmente, ade%uada observao do septo rectovaginal, o %ual poder' apresentar f)stulas. # exame recto-vaginal pode ser combinado com a palpao dos %uadrantes inferiores abdominais com a mo no dominante. &;" No se es%uea %ue, sempre %ue remover a mo intravaginal deve

observar o aspecto da luva 3presena de exsudados, sangue, ou muco". As caracter)sticas organol pticas dos exsudados permitem, em muitos casos, colocar -ip0teses diagn0sticas. &!" <etire as luvas e colo%ue todo o material utili9ado num recipiente para

lixo biol0gico contaminado.

33

&&"

,ndi%ue doente %ue terminou o procedimento, deixando-a vestir-se

antes de trocar impress/es sobre os resultados do exame. 8aso no volte a %uestion'-lo nem %ueira executar nen-um outro gesto cl)nico, despea-se cordialmente.

34

35