No.

Responden

.........................

Nama Pewawancara:
Tanggal Wawancara:
Kelompok Risti
:
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
1

Kabupaten/Kota *)

Sebutkan...........................................................
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Lokasi

Mall
Diskotik/Pub/Cafe
Panti pijat
Rumah/kost
Salon

6. Taman/jalan/terminal
7. Hotel
8. Sport center
9. Bioskop
10. Lainnya,
sebutkan...................

*) Coret yang tidak perlu

PERKENALAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ucapkan Salam (misalkan: Selamat Pagi / Selamat Siang / Selamat Sore / Selamat Malam).
Perkenalkan diri.
Jelaskan maksud dan tujuan mapping Pengetahuan, Sikap dan Perilaku
Tekankan kerahasiaan jawaban, dan beritahukan bahwa nama responden tidak dicatat.
Tanyakan kesediaannya sebagai responden dan untuk menjawab pertanyaan dengan jujur.
Terima kasih atas kesediaannya.

PEWAWANCARA MENGATUR SUASANA PRIVAT UNTUK MELAKUKAN WAWANCARA DAN

PASTIKAN TIDAK ADA ORANG LAIN PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG

BLOK II. KARAKTERISTIK

1. Identifikasi Kelompok Risti

1. WPS
2. Pelanggan WPS
3. Waria
4. MSM
5. Penasun
6. Lainnya, sebutkan................................................

2. Umur Anda saat ini?

3. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang

Diduduki

1.
2.
3.
4.
5.

Tidak pernah sekolah

SD/sederajat
SLTP/sederajat
SLTA/sederajat
Akademi/perguruan tinggi

4.

Sudah berapa lama Anda tinggal di kota/kabupaten ini

(nama kota/kabupatenS)?

..................... bulan/tahun*
97. Sepanjang hidup
98. Tidak ingat/tidak tahu
99. Tidak menjawab
[Tuliskan 00 jika kurang dari 1 tahun]

5.

Dari mana Anda berasal?

[Tempat tinggal asli/orang tua atau kalau pulang

a. Kab/Kota*): .......................................................

Kuesioner Wawancara Kelp.Risti (berbagai sumber), KPAN 2008

kampung ke mana]

b. Provinsi: ............................................................
a. Jumlah disebutkan..................................................

6. Berapa jumlah kelompok risti (sebutkan) di lokasi ini

menurut Anda?

b. Jumlah estimasi rendah..........................................

c. Jumlah estimasi tinggi.............................................
1. ..................................................................................

2. ..................................................................................
7. Apakah Anda bisa mengidentifikasi lokasi kelompok risti
3. ..................................................................................
(sebutkan) selain lokasi ini?
4. ..................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
7. Berapa penghasilan Anda pada sebulan terakhir?

(000 Rp)

Rp ..................................
99. Tidak menjawab

8. Dari mana saja Anda memperoleh penghasilan dalam

satu bulan terakhir?

Ya

Tidak

1. Menjajakan seks

2. Dari keluarga

3. Gaji/usaha

4. Lainnya: .....................................................
9. Apa pekerjaan/profesi Anda dalam 1 bulan terakhir?

Sebutkan sespesifik mungkin:.....................................

10. Status perkawinan

Ya

Tidak

1. Menikah

2. Tidak menikah

3. Duda

11. Orang terkadang menggunakan Napza untuk sekedar

iseng atau untuk fly.

1. Ya
2. Tidak [P.11c]

98.Tidak tahu/ingat
99.Tidak menjawab

b. Pernahkah Anda mengkonsumsi narkoba suntik

dalam 1 tahun terakhir?

1. Ya
2. Tidak

98.Tidak tahu/ingat
99.Tidak menjawab

c. Pernahkah Anda mengkonsumsi alkohol dalam 1

tahun terakhir?

1. Ya
2. Tidak

98.Tidak tahu/ingat
99.Tidak menjawab

a. Pernahkah Anda mengkonsumsi narkoba dalam 1

tahun terakhir?

BLOK III. PENGETAHUAN AIDS, RESIKO DAN UPAYA MENGHINDARI

1. Apakah Anda pernah mendengar HIV atau penyakit yang
disebut AIDS?

1. Ya
2. Tidak [Blok IV]

9. Tidak menjawab

2. Bisakah orang mengurangi risiko mereka tertular HIV

dengan tidak melakukan seksl?

1. Ya
2. Tidak

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

Kuesioner Wawancara Kelp.Risti (berbagai sumber), KPAN 2008

3
3. Bisakah seseorang mengurangi risiko tertular virus HIV
dengan cara menggunakan kondom dengan benar setiap
kali berhubungan seks yang tidak aman?

1. Ya
2. Tidak

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

4. Bisakah seseorang tertular virus HIV melalui gigitan

nyamuk?

1. Ya
2. Tidak

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

5. Bisakah seseorang tertular virus HIV dengan menggunakan pakaian dan alat makan secara bersama
dengan orang yang sudah terinfeksi HIV?

1. Ya
2. Tidak

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

6. Bisakah orang mencegah tertular virus HIV dengan hanya

mempunyai satu pasangan seks yang setia dan belum
terinfeksi?

1. Ya
2. Tidak

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

7. Bisakah orang tertular virus HIV melalui jarum suntik yang

baru saja digunakan oleh orang lain?

1. Ya
2. Tidak

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

8. Dapatkah Anda mengetahui seseorang terinfeksi HIV

hanya dengan melihatnya?

1. Ya
2. Tidak

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

9. Apakah Anda merasa berisiko tertular HIV?

1. Ya
2. Tidak [P.11]

8. Tidak tahu [P.12]

10. Jika Ya (R.9=1), sebutkan apa saja alasannya?

[Pilihan jawaban jangan dibacakan]

1. Pekerjaan berisiko tinggi

1. Ya 2. Tdk

2. Sering melakukan seks tidak aman

1. Ya 2. Tdk
3. Tdk menggunakan kondom

1. Ya 2. Tdk

4. Menggunakan jarum dan alat suntik tidak steril

1. Ya 2. Tdk
5. Lainnya: ..................................
11. Jika Tidak (P.9=2), sebutkan apa saja alasannya?
[Pilihan jawaban jangan dibacakan. Jawaban boleh
lebih dari satu]

1. Selalu menggunakan kondom 1. Ya 2. Tdk

2. Pasangan bersih

1. Ya 2. Tdk

3. Tdk berganti-ganti pasangan

1. Ya 2. Tdk

4. Selalu menggunakan jarum dan alat suntik

steril
1. Ya 2. Tdk
5. Lainnya: .......................................................
12. Apakah Anda sendiri melakukan sesuatu agar terhindar
dari virus HIV? Apa yang Anda lakukan?
[Pilihan jawaban jangan dibacakan]

13. Jika meminum obat, apa yang Anda minum?

14. Apakah Anda tahu di mana di kota ini orang bisa pergi
melakukan tes secara rahasia untuk mengetahui dirinya
terinfeksi HIV atau tidak?

Tidak melakukan apa-apa [P.14]

Mencuci dgn detol [P.14]
Selalu menggunakan kondom [P.14]
Minum obat
Lainnya, sebutkan:
..........................................................................
8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
1.
2.
3.
4.
5.

Nama obat: .................................................

98. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
1. Ya, sebutkan.............
8.
Tidak tahu
2. Tidak [Blok IV]
9.
Tidak
menjawab
Kuesioner Wawancara Kelp.Risti (berbagai sumber), KPAN 2008

4
[Rahasia maksudnya tidak seorang pun akan tahu
hasil tes kecuali Anda menginginkannya]
15. Pernahkah Anda melakukan tes HIV?
[Jelaskan bahwa pewawancara tidak ingin tahu hasil
tesnya]

1. Ya
2. Tidak [Blok IV]

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

16. Apakah Anda melakukan tes atas permintaan sendiri?

1. Ya
2. Tidak

9. Tidak menjawab

17. Apakah Anda tahu hasil tes Anda tersebut?

[Jelaskan bahwa pewawancara tidak ingin tahu hasil
tesnya]

1. Ya
2. Tidak

9. Tidak menjawab

18. Apakah Anda pernah mendapat konseling pada waktu

mengikuti tes HIV?

1. Ya
2. Tidak

9. Tidak menjawab

19. Kapan Anda terakhir melakukan tes HIV?

1. Dlm setahun terakhir

2. Lebih dr setahun lalu

8. Tdk tahu/tdk ingat

9. Tidak menjawab

BLOK IV.A. KONDOM

1. Dapatkah Anda sebutkan, apakah ini?
[Tunjukkan kondom pria / wanita]

1. Dapat mengidentifikasi kondom

2. Tidak dapat mengidentifikasi [P.6]
9. Tidak menjawab

2. Apakah Anda punya kondom dan membawanya saat ini?

[Mohon ditunjukkan pria / wanita]

1. Dapat menunjukkan kondom

2. Tidak dapat menunjukkan kondom
9. Tidak menjawab

3. Pada saat terakhir memperoleh kondom, di mana Anda

mendapatkannya?

1.
2.
3.
4.

[Pilihan jawaban jangan bacakan]

4. Bisakah Anda mendapatkan kondom setiap saat Anda

membutuhkannya?
5. Mengapa Anda tidak bisa memperoleh kondom setiap
kali membutuhkannya?
[Pilihan jawaban jangan dibacakan]

Warung/toko
8. Pekerja LSM
Apotik/toko obat
9. Lainnya, sebutkan:
Fasilitas kesehatan
...............................
Bar/Guest House/ 10. Tidak pernah
Hotel
mendapatkan
5. Teman
kondom [P.6]
6. Klien
98. Tidak tahu
7. Mami
99. Tidak menjawab

1. Bisa [P.6]
2. Tidak bisa

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
Ya

Tidak

1. Terlalu mahal

2. Toko/apotik terlalu jauh letaknya

3. Toko/apotik tutup

4. Malu untuk membeli kondom

5. Tak tahu dimana memperolehnya

6. Tidak mau membawa

7. Lainnya, sebutkan: ........................................

8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab

BLOK IV.B. PELICIN (Pertanyaan ini untuk MSM dan Waria)

6. Pernahkan Anda menggunakan pelicin ketika melakukan seks anal? (Maksud saya sesuatu yang dapat
membuat penis Anda atau pasangan menjadi licin dan
lebih mudah untuk masuk ke anus)

1. Ya
2. Tidak [P.10]

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

Kuesioner Wawancara Kelp.Risti (berbagai sumber), KPAN 2008

5
7. Apa pelicin yang Anda pergunakan pada saat melakukan
seks anal terakhir?

8. Apakah Anda menggunakan kondom pada saat itu (saat

menggunakan pelicin)?
9.

Beberapa orang menggunakan pelicin yang dibuat

khusus untuk digunakan dengan kondom. Pernahkah
Anda mendengar produk tersebut?

10. Dapatkan Anda menyebutkan merek dagang dari produk

tersebut?

1. Air ludah
2. Minyak
3. Pelicin berbahan
dasar air
4. Cream antiseptic

5. Lainnya, sebutkan:
................................
8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

1. Ya
2. Tidak

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

1. Ya
2. Tidak [P.11]

8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

1. KY Gel

1. Ya

2. Tidak

2. Sutra Lubrican

1. Ya

2. Tidak

3. Konimex Gel

1. Ya

2. Tidak

4. Lainnya: .............................................

11. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering Anda menggunakan pelicin khusus untuk kondom berbarengan
dengan kondomnya ketika melakukan seks anal?
12. Mengapa Anda tidak pernah menggunakan atau kadangkadang tidak menggunakan pelicin khusus untuk
kondom?
[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab

1. Selalu [P.13]
2. Sering [P.13]
3. Kadang-kadang

4. Tidak pernah
8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
Ya
1

Tidak
2

2. Malu membeli krim pelumas

3. Tidak tahu tempat memperolehnya

4. Tidak perlu menggunakannya

1. Terlalu mahal

5. Menggunakan krim lainnya

1
2
6. Lainnya: ..........................................................
8. Tidak ingat
9. Tidak menjawab
13. Menurut Anda apa tujuan menggunakan pelicin khusus
kondom selama berhubungan seks?
[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Ya
1

Tidak
2

2. Meningkat kenikmatan/tahan lama

3. Mengurangi risiko kondom pecah

4. Mencegah infeksi HIV/AIDS

1. Mengurangi nyeri/peradangan

5. Lainnya: .........................................................
8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
14. Dapatkah Anda sebutkan apakah ini? (tunjukkan
pelicin)

1. Dapat mengidentifikasi pelicin

2. Tidak dapat mengidentifikasi [Blok V]
9. Tidak menjawab

15. Apakah Anda punya pelicin dan membawanya saat ini?

[Mohon ditunjukkan]

1. Dapat menunjukkan pelicin

2. Tidak dapat menunjukkan pelicin
9. Tidak menjawab

BLOK V. PASANGAN SEKS DAN RIWAYAT SEKSUAL

1. Apakah Anda sekarang tinggal dengan pasangan seks
tetap Anda?

1. Ya
2. Tidak [P.3]
9. Tidak menjawab [P.3]

Kuesioner Wawancara Kelp.Risti (berbagai sumber), KPAN 2008

6
2. Apakah pasangan seks tetap yang tinggal dengan Anda
ini wanita, pria atau waria?

1. Pria
2. Wanita

3. Pada usia berapakah Anda melakukan hubungan seks

pertama kali?
[Anal atau Vaginallingkari yang dipilih)

4.

Dalam sebulan terakhir, pernahkan Anda berhubungan

seks?

5.

Dalam sebulan terakhir dengan berapa orang Anda

berhubungan seks?

6.

Apa biasanya pekerjaan sebagian besar dari pasangan

seksual Anda? (Selain pasangan tetap)

3. Waria
9. Tidak menjawab

Usia dalam tahun: ......................

97. Tidak pernah melakukan seks vaginal/
anal [Blok VII]
98. Tidak ingat
99. Tidak menjawab
1. Ya
................. orang

2. Tidak [ke Blok VI]

98. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
Ya

Tidak

1. Pelajar/Mahasiswa

2. Polisi/TNI

3. Pegawai Negeri

4. Pengusaha

5. Buruh

6. Tidak bekerja

7. Lainnya: .......................................................
8. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

BLOK VI. INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)

1.Dapatkah Anda menyebutkan berbagai gejala penyakit
yang ditularkan karena hubungan seks?

1.
2.
3.
4.
5.

2. Apakah Anda pernah mengalami gejala seperti disebut di

atas?
3. Apa yang biasa Anda lakukan saat mengalami gejala
tersebut?

4. Jika P.3 = 1, ke mana Anda pergi berobat?

1.

Ya

2.

Tidak

1.
2.
3.
4.

Berobat ke petugas kesehatan

Berobat ke dukun/tabib [P.5]
Tidak melakukan sesuatu/tidak diobati [P.5]
Melakukan pengobatan sendiri
(a.l. dengan antibiotik) [P.5]
5. Melakukan pengobatan sendiri dengan jamu/
obat lainnya [P.5]
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rumah Sakit
Pustu/Puskesmas
Dokter praktek
Mantri kesehatan/bidan/perawat
Klinik
Lainnya: ............................................................

Kuesioner Wawancara Kelp.Risti (berbagai sumber), KPAN 2008

7
5. Pada saat mengalami gejala sakit kelamin, apakah
Anda melakukan sesuatu agar pasangan seks Anda
tidak tertular?

1. Ya
2. Tidak

9. Tidak menjawab

6. Jika Ya (P.5 = 1), atau Tidak menjawab (P.5 = 9), cara apa saja yang pernah Anda lakukan agar pasangan
seks Anda tidak tertular penyakit kelamin?
[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu, lakukan probing, jawaban jangan dibacakan]
Ya

Tidak

a. Tidak melakukan hubungan seks dengan pasangan

b. Pakai kondom saat melakukan hubungan seks

c. Minum jamu/berobat sebelum berhubungan seks

d. Pasangan diminta minum jamu/berobat sebelum berhubungan seks

e. Mencari pertolongan medis

f. Pasangan mencari nasihat ke paramedis

g. Lainnya, sebutkan: .......................................................

CATATAN

Sebelum mengakhiri wawancara,

teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban responden
Ucapkan terima kasih atas partisipasinya

Kuesioner Wawancara Kelp.Risti (berbagai sumber), KPAN 2008