TEXTO PARA PAIS

Texto para Pais:

Critrios de Alerta na Criana com Febre

Autor

Manuel Salgado 1

Palavras-chave: febre, criana, avaliao clnica, critrios de gravidade, critrios de alerta, nmero de dias de febre.
Keywords: fever, child, clinical judgment, seriousness criterion, alert criterion, number of days with fever.

Introduo
Existem mais de 400 vrus capazes de provocar febre numa criana. Felizmente as crianas no apanham todos os vrus existentes. Nem sempre o facto de se contrair uma infeco resultar em febre. Por exemplo, na varicela, umas crianas desenvolvem febre enquanto outras no. Por estas razes algumas crianas saudveis tero febre muitas vezes, sobretudo nos primeiros dois anos de vida e/ ou aps o seu ingresso nos infantrios, enquanto outras tm febre menos vezes. As doenas febris benignas provocadas por vrus, as que NO necessitam de tomar antibiticos, so responsveis pela maioria dos episdios de febre nas crianas. Na Figura 1 esto descriminados em grco a evoluo de 1.456 episdios de doenas febris auto-limitadas (DFAL), que curaram todos sem antibiticos. Estas crianas foram observadas em 12 anos (19962008) numa consulta privada informatizada de ambulatrio no hospitalar (ANH). Em todos pretendeu-se saber durao do perodo febril: a febre durou mais de 72 horas em 718 episdios (49%), mais de 4 dias em 430 (30%), mais de 5 dias em 237 (16%), mais de 6 dias em 135 (9%), mais de 7 dias em 83 episdios ( 6%).
500 400 300 200 100 0
65 1 2 173 500
7 dias = 6%

300 250

273

200 65% 150 100 50 0

83% 25 <1 <2 <3 16 <4 9 <5 3 <6 6 <7 11 >7 dias doena Figura 2 Durao da febre (em dias) no momento do internamento em 419 doenas graves internadas no HPC (uma amostra dos muitos doentes graves observados em 21 anos)

51% 288 4 dias = 30% 193 5 dias = 16% 102 52 3 4 5 6 7 >7 Durao inferior ou igual (em dias) dias Figura 1 83

Na Figura 2 esto representadas no momento do internamento as horas de febre duma amostra de 419 casos destas doenas muito graves, observados no Hospital Peditrico de Coimbra em 21 anos: tinham apenas menos de 12 horas de febre 137 das crianas (33%), menos de 24 horas 65%, menos de 48 horas 83% e menos de 72 horas de febre 374 (89%) dos doentes. Isto , apenas 11% das doenas graves foram internadas para alm das 72 horas de febre. Ao contrrio do conceito muito divulgado (de se ir s ao mdico aps 3 dias de febre), o terceiro dia de febre ser um MAU dia para uma criana ser observada: - Para as doenas ligeiras demasiado cedo; - Para as doenas graves demasiado tarde (ver Figuras 1 e 2). Dito de outra forma: merece ainda maior ateno o comportamento global duma criana com febre no primeiro e no segundo dias de febre do que no terceiro ou mesmo no quarto dia de doena. Mas ser impensvel que todas as crianas com febre sejam observadas logo no primeiro dia de doena. A alternativa ser criar um conjunto de Critrios de Alerta da Febre (CAF) que, com pequena margem de erro (pecando antes por excesso), d indicaes aos pais do momento mais adequado para procurarem assistncia mdica.

Durao, em dias, de 1.456 episdios de doenas febris benignas auto-limitadas

As doenas febris graves (as meningites e/ou as spsis) que podero colocar a vida em risco e/ou deixar leses denitivas so felizmente raras. Na mesma consulta de ANH, estas doenas graves representaram apenas uma consulta em cada 2.000 consultas por febre. Ao contrrio das doenas benignas, as meningites e/ou as spsis tm manifestaes clnicas sucientemente preocupantes, justicando que os pais recorram precocemente ao mdico, em regra em tempo til.
1 Hospital Peditrico de Coimbra

Contacto: mbsalgado@sapo.pt

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Critrios de alerta na criana com febre

Os CAF serviro para serem consultados as vezes necessrias em cada novo episdio de febre. Para uma melhor interpretao destes CAF, aconselha-se tambm a leitura das notas / comentrios respectivos numerados de 1 a 14.

Pequenas manchas rseas dispersas (iguais s anteriores) e, que aparecem e desapareceram em poucas horas (< 3 horas) - Figura 8 (6). Convulso. Calafrios / tremores mantidos durante vrios minutos na subida da febre (7). Dedos e/ou lbios muito roxos na subida da febre. Frequncia respiratria acelerada e mantida mais de 50- 60 respiraes por minuto, isto , cerca de uma por segundo avaliada em fase sem febre ou com febre baixa (8). Gemido expiratrio intermitente, mantido durante vrias horas - hhhann hhhann hhhann-, cujo som resulta da interrupo / suspenso do nal da expirao na sada do ar dos pulmes (9). Sinais de diculdade respiratria manifestada com oscilar das asas do nariz, abrindo mais na entrada do ar na inspirao e/ou com o repuxar da pele entre as costelas, que vai para dentro na inspirao. Vmitos repetidos - mais de 4 a 5 vmitos em poucas horas, especialmente se vmito de cor esverdeada. Sede intensa, impossvel de saciar ou ter os lbios extremamente secos. Recusa TOTAL para alimentos e/ou lquidos por um perodo superior a 2 refeies. Febre axilar > 40 ou rectal > 41 C (10,11). Dor forte referida espontaneamente ou noo de que tem dores em qualquer local manifestada por comportamentos indicativos de dor forte em criana muito jovem, e que persistem aps o paracetamol ou outro medicamento para a dor (12,13). Dores que so despertadas ou agravadas por qualquer tipo de movimento. Incapacidade ou MUITA diculdade em estar de p ou em caminhar. Vrias idas ao mdico no mesmo episdio de doena (14). Sensao subjectiva dos pais de que este episdio de febre diferentes dos anteriores para pior. Palidez acentuada com incio MUITO RECENTE, de apenas poucas horas (em regra associada a sonolncia e a prostrao). Recomendao: se no estiver presente nenhum destes critrios, os pais podero esperar com serenidade mas vigilantes, at ao 4 - 5 dia de doena, ou at mais apenas administrando antipirticos em S.O.S. E da anlise da Figura 1 poder vericar-se que duram mais de 4 dias completos de febre (mais de 96 horas) pelo menos 30% dos episdios febris benignos.

Condutas prticas na criana com febre:

Primeiro dever administrar-se um antipirtico, paracetamol ou ibuprofeno (ver nota n 1). Trs a 4 horas aps a administrao de um destes antipirticos, recomenda-se a reavaliao da criana. Os pais/outros adultos devem aproveitar para fazerem uma observao de todo o corpo, em simultneo ou por fases, no esquecendo a rea da fralda. Recomenda-se uma observao mdica, independentemente do dia de doena, mesmo nas primeiras horas da febre, se uma criana cumprir um ou mais dos seguintes CAF:

Critrios de Alerta da Febre (CAF):

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Idade inferior a 3 meses de idade (2). Choro inconsolvel / irritabilidade mantida que NO alivia com o paracetamol ou ibuprofeno. Sono espontaneamente interrompido a cada 1 a 2 horas, de forma mantida por vrias horas (3). Sonolncia excessiva e prolongada, com quase indiferena total pelo que a rodeia (3). Prostrao s suporta a posio de deitado; a criana ao colo no consegue estar sentado num brao dum adulto e s suporta estar deitado EM AMBOS os braos desse adulto (4). M Impresso da Face com fcies triste, manifestado com os cantos externos dos olhos e da boca muito cados, por vezes com um franzir da sobrancelha e/ou da testa, prprio de quem no est bem ou est muito incomodado; so os graus 3,4,e 5 das Figuras 3 e 4 (5). Manchas pintinhas na pele / dispersas durante o primeiro dia de febre (por vezes no segundo dia de febre). So sobretudo preocupantes: Petquias ou prpura petequial: Manchas violceas de menos de 5 mm, tipo picada de pulga, rodeadas ou no por um halo rseo (Figura 5) e que no desaparecem pela compresso da pele que as cobre, seja com um dedo ou com um utenslio de vidro transparente (exemplo com um copo) (Figura 6). Prpura equimtica: Leses semelhantes s anteriores, mas superiores a 5 mm de dimetro, que no desaparecem com a presso dum dedo ou vidro (Figura 7). Manchas rosadas (superiores a 3 mm e inferiores a 2 cm) inicialmente dispersas e poucas, mas que, de hora para hora, vo aumentando de nmero. A compresso da pele faz desaparecer momentaneamente estas leses.

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Observaes:
A) No so critrios de alerta, isto , ocorrem muito frequentemente em situaes banais e benignas de febre:

. Febre cuja temperatura no vem ao normal com os antipirticos,

mas sem nenhum dos critrios atrs referidos.

. A m perfusoobservada na subida trmica, e traduzida

pelo marmoreado (reticulado) da pele, com evidncia da rede de vasos; trata-se de um fenmeno siolgico durante a fase de subida da febre, pelo que no dever ser excessivamente valorizado (10).
Figura 5 Doente com os dois tipos de manchas: petquias (tipo picadas) e mculas (manchas rseas).

. Extremidades frias: aplica-se aqui a recomendao anterior (10). . A presena de muita tosse, em regra, um sinal de benignidade,
apontando para uma doena infecciosa relativamente benigna (por vrus ou germens atpicos).

. Erupo (exantema) sem febre ou que surge s depois do 3 dia . Erupo em toalha tipo queimadura do Sol. Embora este tipo de
erupo em toalha se tiver durao superior a 24 horas possa corresponder a uma escarlatina e, consequentemente justicar consulta mdica, em regra no uma emergncia mdica.
Figura 6 Petquia: a leso no desaparece compresso exercida com um vidro

0 Figura 3

Figura 7 Ppura equimtica (tambm no desaparece -presso

Adaptao da Escala Facial de Dor tambm para quanticar o desconforto da criana com febre; Considerar CAF os grau 3, 4 e 5.

Figura 4 Grau 3 da Escala Facial

Figura 8 Manchas rseas dispersas e transitrias (durao de poucas horas) nos membros

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de febre e com bom estado geral (ver nota 6).

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B) Notas
1) O principal objectivo da administrao de um antipirtico (paracetamol ou ibuprofeno) no o de suprimir totalmente a febre (a febre benca e ajuda a controlar as doenas) mas sim o de aliviar a criana. O pico de maior aco do paracetamol e do ibuprofeno ocorre cerca de 2 horas depois de serem administrados. Ser errado administrar outro antipirtico sem ter deixado actuar bem o primeiro. frequente na febre que a temperatura no venha ao normal mesmo sob a aco de um destes antipirticos. Considera-se que o paracetamol ou o ibuprofeno foram ecazes no controlo da temperatura se a temperatura baixar de pelo menos 1,5C em relao temperatura inicial. Em ambos, a sua durao de aco de apenas 4 a 6 horas. 2) Nas crianas com menos de 3 meses, at 10% dos episdios febris podero ter subjacente uma doena mais ou menos grave; nestas idades a febre at poder inclusive ser relativamente baixa, ou no haver febre ou haver mesmo hipotermia (< 35,5C): da que se justique muita prudncia perante outros CAF neste grupo etrio. 3) Toda a febre se acompanha dum siolgico aumento da durao do sono e de maior sonolncia. Ser atpico ocorrer sonos interrompidos com intervalos muito curtos, cada 1 a 2 horas de forma persistente. Frequentemente essa interrupo resultar da dor intensa duma banal otite. A intensidade da dor da otite justicar um analgsico e eventual consulta mdica. Na ausncia de causa bvia para os sonos muito interrompidos, justicar-se- uma reavaliao com intervalo curto. Justicar igualmente ateno redobrada uma sonolncia excessiva que persiste durante muitas horas. 4) Por prostrao dever entender-se o comportamento duma criana que, estando acordado, se comporta na alma e no corpo como se estivesse a dormir. estar MUITO, MUITO mortio h vrias horas. 5) Este critrio, sobre a Impresso da Face, exige primeiro baixar a temperatura e s depois avaliar. Considerar CAF a partir do grau 3 da Figura 3 e 4 (os graus 3,4,e 5) e pelo contrrio ser algo tranquilizadores os graus 0, 1 e 2. Se a criana sorrir imediatamente car com grau 0. 6) Manchas cutneas transitrias, breves, nos primeiros dois dias de febre: esta recomendao s se aplica criana com febre e prostrao. Nas doenas benignas que cursam com febre e manchas de pequenas dimenses, estas so xas e duram quase sempre mais 24 horas. O inverso ser de estranhar: nas primeiras horas ou mesmo nos primeiros 2 dias de febre, uma erupo fugaz (transitria) ser sempre um elemento clnico a justicar muita prudncia.

7) Por calafrios dever entender-se uma sensao muito acentuada de frio, com tremores intensos associados a ereco dos plos e trepidao dos dentes. 8) A frequncia respiratria determina-se contando o nmero de vezes que o trax expande (sobe) durante um minuto. 9) No confundir com o duma lamria, duma birra ou de dor. Pretende-se antes chamar a ateno para a interrupo ou mesmo a suspenso momentnea da sada de ar no nal da expirao - hhhann hhhann hhhann Este ltimos sons sugerem envolvimento pulmonar. 10) No incio da subida da febre siolgico que o organismo conserve calor (para assim aquecer). De forma transitria, as extremidades e at a pele cam mais frias do que o previsto. Nesta curta fase em que a febre est a subir, at 20% das avaliaes da temperatura a nvel da axila podem dar falsas temperaturas normais, quando comparadas com a avaliao da temperatura central a nvel rectal. Assim, se uma criana tem um comportamento compatvel com uma doena febril e a temperatura axilar normal, justicar-se- avaliar a temperatura rectal (nas crianas com menos de 5 anos) ou fazer uma reavaliao da temperatura axilar pelo menos uma hora depois. No ser raro documentar-se ento a febre. Se a temperatura continua normal, poder assumir-se a ausncia de febre. Nas avaliaes da temperatura rectal dever usar-se exclusivamente um termmetro de ponta mole e exvel que dever ser introduzida pelo menos 3 cm. 11) A denio comum de febre no tem em conta a variabilidade individual. Existem algumas crianas que tm temperaturas axilares normais sempre inferiores 36C e outras tm valores sempre superiores a 36,5C. Algumas tm valores ainda mais extremados. Naturalmente temperaturas com valores entre 38,5 -39,5 podero ser muito elevadas para umas crianas e menos elevadas para outras. Mas temperaturas de 40C sero sempre muito elevadas. Pelas razes atrs expostas, perante uma criana com febre baixa ou mesmo sem febre na avaliao axilar, mas com vrios dos CAF atrs descritos, ser prudente uma observao cuidadosa e se necessrio dever repetir-se a avaliao da temperatura pouco tempo depois. 12) Excepto a dor banal da garganta ou ouvidos; reavaliar sempre aps a medicao com paracetamol ou ibuprofeno. 13) So exemplos de comportamentos indicativos de dor forte: choro, grito e/ou recusa em estar ao colo; choro ou grito ao toque e/ou mobilizao de qualquer zona do corpo; grito, choro nas oscilaes bruscas do corpo, por exemplo em viagem de automvel; imobilizao / recusa ou diminuio dos movimentos dum membro; gemido de .... ou at ter os cantos externos dos olhos e da boca muito cados (Figura 3). 14) Uma famlia que repetidamente procura uma avaliao mdica no mesmo episdio de doena, em regra tem razo: ou justica-se mesmo a sua preocupao ou no foram devidamente esclarecidos.

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