CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDILOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

ANQUILOGLOSSIA ALTERAES

Monografia de concluso do curso de especializao em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg

DELANO RESENDE GASPAR

FORTALEZA 1999

RESUMO

Este trabalho sobre anquiloglossia tem como objetivos principais um melhor conhecimento da anatomia e fisiologia da lngua com o grupo muscular mais afetado pela alterao, no caso, os msculos genioglossos. Visa tambm caracterizar os diversos conceitos da anomalia do desenvolvimento do rgo lngua, como alteraes do tipo: respirao bucal, podendo ocasionar

desarmonia no crescimento facial entre as partes moles e duras. Um exemplo evidenciado o prognatismo mandibular. O estado geral do indivduo retrata uma mudana de comportamento, com possvel retardo de linguagem e difcil sociabilidade. Por fim, pretende-se analisar os procedimentos cirrgicos para a liberao do freio lingual curto e acompanhamento fonoaudiolgico dentro da motricidade oral. Esta uma pesquisa bibliogrfica cujos tpicos em reeducao para cada fonema so especificados. Aprimorar as funes estomatognticas,

princpios de higienizao bucal, crescimento sseo, seqelas de periodontite e apoio psicolgico so evidenciados por tamanha importncia que a alterao retrata. Conclui-se que cada vez mais fica forte a necessidade da integrao da equipe multidisciplinar envolvida no andamento de cada quadro clnico, favorecendo satisfao por parte do paciente e familiares.

SYNOPSIS

This work about ankyloglossia has as main objectives a better understanding of the anatomy and physiology of the tongue with the muscular group more afected by the alteration, in this case, the genioglosso muscles. The intention is also to characterize the various definitions of the anomaly development of the tongue organ, in alterations like: buccal breathing, that may cause disharmony in facial growing among the rigid and not rigid parts. An evidenced example is the mandibular prognathism. The general state of the person reflects a change of the behavior , with a possible language retard and a difficult sociability. Finnaly it is intended to analyse the surgical procedure for the liberation of the short lingual frenum and phonoaudiological attendance in the oral motricity. This is a bibliographic survey which topics in reeducation for each phoneme are specified. Perfecting the articulatory functions, buccal hygienics principles, bony growing, periodontal consequences and psycological help are evidenced for the great importance that the alteration reflects. It is concluded that even more it is strong the necessity of integration of the multidisciplinar group involved in progression of each clinic state, facilitating satisfaction from the patient and relatives.

Obrigado, me, porque no teu ventre forjaste-me e, ao

comprometer-te com risco de perder a tua vida, deste-me a oportunidade de viver.

MIGUEL NGEL CORNEJO

SUMRIO

INTRODUO......................................................................................... DISCUSSO TERICA

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA LNGUA............................................ CONCEITOS DE ANQUILOGLOSSIA............................................... ALTERAES MAIS FREQENTES................................................ PRINCPIOS DE HIGIENIZAO BUCAL......................................... TRATAMENTO CIRRGICO............................................................. TRATAMENTO FONOAUDIOLGICO..............................................

3 4 4 6 10 11 20 21

CONCLUSO.......................................................................................... REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................

INTRODUO

A linguagem humana se desenvolve desde a vida intra-uterina, pois trabalhos realizados por estudiosos da comunicao humana demonstram a capacidade do feto perceber todo o afeto e condies ambientais que o mbito familiar oferece em seu crescimento. Todavia, as condies orgnico-

funcionais, quando no bem estabelecidas, desencadeiam uma srie de distrbios, nos quais toda uma seqncia de aprendizado e a interao entre a espcie, que talvez seja primordial, leve a uma desorganizao no campo emocional e muitas vezes uma no aceitao perante a sociedade, que a cada dia nos exige a competncia da competitividade e o destaque naquilo que nos sustenta e edifica o nosso interior. A compreenso fisiopatolgica de qualquer alterao nos permite uma viso mais lmpida j que um referencial clnico minuciado favorece equipe multidisciplinar no desempenho para melhor adaptao ou reabilitao do caso em estudo. Com a anquiloglossia no haveria de ser diferente! A tentativa de

esclarecer um pouco sobre esta pequena anomalia do desenvolvimento da lngua, d um conhecimento preciso aos profissionais que atuam dentro do comportamento e desenvolvimento da criana, desde suas etapas mais tenras. Apesar desta pequena anomalia da lngua no ser to freqente, percebi a necessidade de esclarecimentos mais detalhados sobre o trabalho realizado de profissionais, sobre uma melhor esttica na produo da comunicao humana. Entretanto, os familiares no se sentem seguros ao ver seus filhos com tal dificuldade, at mesmo para a simples funo de mastigao.

Vale salientar que este trabalho no se detm apenas na busca de um conhecimento puramente cientfico, e sim em dar uma contribuio para a Fonoaudiologia e para todas as reas que se interessam em proporcionar melhores condies de vida para indivduos portadores de freio lingual demasiadamente encurtado.

DISCUSSO TERICA

A lngua, rgo muscular no assoalho da boca, tem origem do latim lingua e do grego glossa, presa por msculos ao osso hiide, mandbula, ao processo estilide e faringe, de suma importncia para a sensao na degustao, mastigao, processos fisiolgicos para deglutio e linguagem verbalizada. Apresenta-se dividida externamente em pice (ponta) tocando

rotineiramente nos incisos, borda, que a parte que encosta com as gengivas e os dentes, enquanto o dorso a poro central mais volumosa abordando cavidade bucal e orofaringe. A superfcie inferior da lngua encontra-se presa ao assoalho da boca por uma prega mediana de membrana mucosa, o frnulo da lngua. A raiz a parte que repousa sobre o soalho da boca. A musculatura lingual se divide em grupos de msculos intrnsecos, que so responsveis pelo formato da lngua, e extrnsecos, dando movimentao e sustentao. Os msculos genioglossos so msculos em forma de leque, que constituem o corpo da parte posterior da lngua, principalmente um depressor, sua parte posterior traciona a lngua para frente. Logo, a insero dos genioglossos na mandbula evita que a lngua caia para trs e obstrua a

respirao, relatam GARDNER E COLABORADORES (1978). Para ISSLER (1987) esses msculos tm funo de elevar a lngua, abaixar sua poro mediana, trazendo-a para trs, e movimentao da ponta para cima ou para baixo. MYSAK (1988) menciona este grupo muscular, quando fibrosado, d uma condio de freio lingual curto e grosso. Anquiloglossia, anciloglocia, glossopexia ou at mesmo lngua presa so apenas algumas nomenclaturas que dizem respeito ao freio lingual encurtado. GUEDES-PINTO (1995) traduz como aparecimento de freio lingual curto ou inserido muito prximo ponta da lngua, de aspecto fibroso ou mesmo muscular, conferindo uma sensao de lngua presa. Menciona TOMMASI

(1989) ser de forma total quando ocorre a fuso da lngua com o assoalho da boca, considerada de forma rara. Para ZEGARELLI E COLABORADORES (1982), o tipo mais comumente encontrado a forma parcial (lngua de gravata), quando devida a uma insero muito alta do freio da lngua, prximo ponta ou ao um freio por demais curto. No primeiro caso, a necessidade de interveno cirrgica bvia, enquanto no segundo, quando os pacientes desenvolvem alguma dificuldade na fala, a desinsero cirrgica indicada, a frenectomia. Inmeras alteraes so encontradas por conta de um freio lingual curto, principalmente no que diz respeito s funes estomatognticas: suco,

mastigao , deglutio e at mesmo a respirao. Pelo fato da lngua se posicionar na mandbula, com seu peso, um possvel prognatismo dessa regio dificulta a ocluso labial, como tambm uma articulao precisa. Os fonemas /n/, /l/, /t/ e /d/ so articulados com a ponta da lngua atrs dos dentes inferiores e a parte medial fazendo contato com as papilas. J os fonemas /f/ e /v/ so

pronunciados com o lbio superior e incisivos inferiores, como classifica MARCHESAN (1993). Prevalecendo este crescimento facial alterado e

estando os incisivos inferiores vestibularizados em relao aos superiores, favorecer a uma mordida cruzada anterior. O lbio inferior est bem mais frente que o superior, podendo o lbio superior estar apoiado nos incisivos inferiores, relata BIANCHINI (1995). Na biprotuso dos incisivos e na mordida aberta anterior ocorre uma dificuldade no vedamento labial ou hiperfuno do msculo mentoniano, auxiliando o lbio inferior a alcanar seu antagonista. Devido protuso dentria, o lbio inferior passa a ser hipotnico e o superior pode retrair-se. A mordida aberta anterior sempre est relacionada a algum tipo de hbito inadequado, j que grande parte dessa alterao de arcada ocasionada por suco de lngua, chupeta, de polegar e/ou postura anormal da lngua. MOYERS (1991) afirma que a erupo imperfeita dos dentes inferiores resulta em mordida aberta anterior e a anquiloglossia tambm favorece essa situao. Havendo observao precoce, tanto a frenectomia como

aparelhagens fixas podem ser usadas para mover os incisivos, bem como para corrigir os sobrepasses vertical e horizontal. Aparelhagens funcionais como ativador, bionator e aparelho de Frankel so especialmente usadas na dentio mista. Doenas periodontais so freqentes em crianas com alterao de freio lingual. Estudos epidemiolgicos, conforme mostra ARMITAGE (1993),

demonstram que 80 a 90% de crianas at 15 anos exibem doena periodontal inflamatria crnica. Entretanto no so comuns formas avanadas da doena. A forma mais citada a gengivite marginal, uma forma branda, sem

conseqncias imediatas, uma vez que indolor e no causa perda da funo. Caso no seja tratada, pode levar a formas mais destrutivas da doena mais tarde na vida. MARCOS (1980) cita a frenectomia como soluo para uma leso periodontal mais duradoura, j que anomalias de freios tm relevncia na posio dos dentes em suas arcadas, interferindo para uma higiene bucal saudvel e dinmica dos dentes. PINDBORG (1994) refere tambm que uma m ocluso dentria, especialmente separao dos incisivos inferiores e uma deformidade na abertura bucal, suscetivelmente pode contribuir a uma leso periodontal. H necessidade de manter dentes e gengivas sadios! Isso porque as cries e as infermidades das gengivas se iniciam com a formao da placa bacteriana, uma pelcula transparente, esbranquiada, composta de bactrias e resduos alimentares, que adere aos dentes. Para uma boa sade bucal,

recomenda-se evitar o uso de acares e carboidratos refinados (doce, bala, bolacha, chocolate, chiclete, refrigerante) nos intervalos das refeies, no havendo, porm, restries quanto ingesto de frutas. Os meios mais

eficazes de remoo e controle da placa bacteriana so a escovao e o uso de fio dental. A escovao deve ser feita aps as refeies, de duas a trs vezes ao dia com tcnicas adequadas. Aps o uso, a escova deve ser lavada, enxugada e guardada em lugar seco e arejado. Para uma escovao correta e completa, necessrio uma boa escova, adequada ao tamanho da boca. O incio deve ser pelo lado de dentro dos dentes inferiores, depois os superiores e, em seguida, para o lado de fora. A angulao da escova sobre os dentes e gengivas de 45o (quarenta e cinco graus), com o uso de movimentos vibratrios, para frente e para trs. A

superfcie dos dentes deve ser varrida na direo vertical, da gengiva para a borda. Em relao aos dentes da frente, deve a escova permanecer em

posio vertical, de modo que as cerdas fiquem apoiadas na gengiva e nos dentes. Para as cspides, os movimentos com a escova so circulares. importante escovar a lngua cuidadosamente, j que ela tambm contm resduos alimentares. enxaguada. O fio dental serve como auxlio para a higienizao bucal. Os Por fim, toda a boca deve ser vigorosamente

movimentos com o fio so suaves e em vai-e-vem entre os dentes e gengivas. FOXEN (1982) estabelece que respirao bucal tem como principal causa a hipertrofia de adenide apresentando como resultado: nariz estreito, incisivos proeminentes, abbada palatina alta e boca permanentemente aberta, infeces pulmonares faringianas e sinusite crnica. O que acontece na

situao da juno da lngua com o assoalho da boca o favorecimento do hbito inadequado de boca entreaberta. Sendo assim, a via natural da

respirao nasal entra em desuso. A boca aberta d condies aos msculos depressores da mandbula (supra-hiideos), ocasionando toda a flacidez da musculatura orofacial. TABITH JR.(1995) contribui afirmando que as causas mais freqentes da respirao bucal so: os desvios de septo nasal, o colapso dos ossos do nariz, a hipertrofia de cornetos e adenides pois estes so pontos que determinam a diminuio da permeabilidade nasal. HUNGRIA (1991) diz ainda que o sintoma revelador da presena de hipertrofia adenoideana obstruo nasal permanente que acarreta respirao bucal, estagnao de exsuderatos catarrais ou purulentos nas fossas nasais e tendncia a surtos

agudos de otite mdia.

MOCELLIN (1992) relata que a hipertrofia de

adenides causada por obstruo nasal sendo este o grande causador desta patologia, formando o chamado fcies adenoideanas. HUNGRIA (1991) fala que a criana poder dormir de boca aberta, babar no travesseiro e roncar. H predisposio para resfriados, tosse

espasmdica, rouquido e at laringite estridulosa. FERRAZ (1984) mostra a pesquisa de Leich em 1958 que apresenta caractersticas dos respiradores bucais, tais como, posturas anormais no s corporais como orofaciais, apresentam tambm aumento das infeces prprias do aparelho respiratrio, gengiva hipertrfica, a lngua com postura anormal deixando de exercer sua funo modeladora do palato com sua tonicidade prejudicada. O olfato est afetado e freqentemente acompanhado pela diminuio gustativa,

conseqentemente reduo do apetite.

Apresenta m oxigenao cerebral

ocasionando dificuldade de ateno e concentrao, com isso pode ocorrer dficits de aprendizagem. MARCHESAN (1993) relata possveis

conseqncias de uma respirao bucal, como alteraes de arcada, por uma mordida aberta anterior, cruzada posterior e palato ogival. Apresentam

tambm como traos estticos alteraes no formato do nariz, olheiras, flacidez, diminuio de tenso de lngua, lbios e bochechas hipotnicas, crescimento de face alterado, dinmica corporal com incoordenao global, agitao, insnia, incompetncia e crescimento fsico diminudo. Problemas de desempenho fsico e escolar tambm no satisfatrios. Uma possvel situao de atraso na linguagem, por uma no confiana de sua representao verbal, desencadeia uma forma em que a criana se sinta retrada, gerando um bloqueio para comunicao dentro do meio social.

ZORZI (1993) diz que podendo existir condies ambientais favorveis, a criana apresenta algum tipo de dificuldade prpria que afeta seu desenvolvimento. Bastante comum em alteraes neurolgicas com graus

diferenciados, dificultando todo o desenvolvimento. necessrio considerar ainda o desenvolvimento emocional, significa a maneira como a criana est organizando seu mundo afetivo e as sugestes que isso pode ter sua evoluo. As alteraes da articulao, segundo CANONGIA (1988), assumem trs formas quais sejam: a omisso, a distoro e a substituio dos sons. Estas alteraes podem ser observadas atravs de um exame fontico bem feito, em que o terapeuta no se prenda s aos sons audveis, mas, ainda, observncia da zona de articulao dos fonemas, para cientificar-se da correo dos mesmos. Freqentemente so encontradas dificuldades para articulao de fonemas por restrio dos movimentos de ponta de lngua principalmente para os fonemas linguodentais e alveolares, como afirma WEISS (1980). Consideram SOARES E ARAJO (1995) que o paciente eleva a base da lngua e coloca a ponta atrs dos incisivos inferiores, substituindo o fonema /d/ por /g/. O que acontece de forma semelhante a troca do /t/ por /k/. Observe a

Exemplificando as palavras dado /gagu/ e tatu /kaku/.

semelhana nas trocas dos fonemas surdos por surdos e sonoros por sonoros. A omisso do /l/, /n/, /r/ por exigirem movimentao mais fina da lngua, so bem mais freqentes. Exemplos de palavras como lado /_agu/; nata /_aka/ e prato /pa_ku/, no caso do // h omisso por uma falta de elevao da ponta e alargamento lateral da lngua no caso de galho / ga_u/. Para os

labiodentais /f/ e /v/ as trocas so sistemticas pelo /k/, como em faca e vaca por /kaka/. O que no acontece nos alveolares /s/, que substitudo por /k/ e o /Z/ por /g/. Tendo palhao /pa_aku/ e azul /agu/, respectivamente. Os palatais // e /z/ so trocados por /k/ e /g/ nos casos como chave /kaki/ e jogo /gogu/. importante frisar que os nicos fonemas no alterados so os bilabiais /p/, /b/, /m/ por serem os mais anteriorizados, sendo que estes no necessitam da atividade funcional da lngua para a fala e que grande parte dos problemas se lanam para os velares /k/ e /g/ j que estes favorecem a posio da lngua mais posteriorizada. Como h um desarranjo muscular da lngua, impossibilitando do rgo exercer suas diversas funes, a interveno cirrgica, menciona SIH (1988), nos bebs est indicada apenas quando dificulta a amamentao. Para tal processo usada anestesia de absoro, com o uso de anestsico oftlmico a 1%. O gotejamento despejado no dorso da lngua e na regio sublingual, prximo ao primeiro molar decduo, onde o nervo lingual est mais superficial. Nos bebs no se usa sutura, a menos que um vaso seja atingido levando hemorragia. Cirurgias em crianas maiores so bem mais freqentes, principalmente quando um freio demasiado curto altera na produo da fala, mobilidade da lngua e problemas periodontais. PETERSON (1993) defende a inciso da insero do tecido conectivo fibroso da base da lngua de modo transversal, seguida de fechamento numa direo linear a qual libera completamente a poro anterior da lngua. Uma pina hemosttica por trs minutos, que

fornece vasoconstrico, ento, uma inciso feita na rea previamente pinada. A ateno redobrada para os vasos sangneos na face inferior da

lngua, regio do assoalho da boca e aos ductos da submandibular, os quais so protegidos durante a inciso e sutura. KRGER (1987) usa uma tcnica especial de nome V-Y, utilizada somente em adultos. O vrtice do V se posiciona num setor de insero da lngua, s que de forma invertido, o V tracionado para cima, para que o freio fique tenso e possa favorecer um corte de tesoura na insero superior.

Disseca-se a musculatura lingual de suas inseres baixas, liberando o freio de suas conexes musculares. Com um gancho fino, puxa-se o vrtice do V

invertido para cima, suturando as bordas, resultando em um formato da letra Y tambm invertida. O cirurgio oral toma cuidado especial com a caixa fibrosa, pequena e tensa, sem deixar excesso de tecido fibrosado. HOWE (1995) considera mais conveniente passar uma sutura pela ponta da lngua. enquanto seu ligamento abaixo da superfcie da Tensiona-se o freio, lngua dividido

transversalmente e costurado verticalmente. A diviso do freio deve ser de meia polegada de comprimento para aliviar a tenso. Caso o freno seja muito prximo ponta, ele deve ser dividido verticalmente e suturado

horizontalmente. Os pacientes mencionam fala embaraada por alguns dias, mas amenizado aps a retirada das suturas. O trabalho e acompanhamento fonaudiolgico para a reabilitao pscirrgica condiciona ao indivduo a possibilidade de melhor conforto para a mastigao e deglutio, uma vez que os prprios pacientes e familiares se direcionam ao padro esttico da fala, j que a articulao dos fonemas o que mais facilmente se observa. Um bom desenvolvimento da motricidade oral

10

favorecer o estabelecimento de uma nova fora muscular orofacial, dando assim condies satisfatrias para a execuo das funes antes alteradas. O trabalho fonoaudiolgico com o respirador bucal, de acordo com MARCHESAN (1998), deve iniciar-se por vrias etapas: 1. Postura corporal a) usar fisioterapeuta quando h desarmonia entre coluna cervical e ombros; b) fazer filmagens quando o paciente est fora do eixo corporal; 2. Restabelecer a respirao nasal a) ensinar usar o nariz: mostrar como funciona, expirar e aspirar, explicar sobre secrees, ardor, coceiras e sangramentos; b) conscientizar o paciente da fisiologia e anatomia do nariz usando atlas ou livros. Assinalar todas as melhoras, mesmo que sejam pequenas; c) usar o espelho de Glatzel, fazendo marcaes sistemticas. Comparar antes, durante e no final de cada terapia, como tambm ao final de cada dois meses; d) fazer inalao na terapia apenas com gua fervida, para facilitar o desprendimento da secreo no nariz. Logo melhorar a tcnica de assoar o nariz; e) os medicamentos devem ser utilizados quando necessrio, entretanto, funo do fonoaudilogo tentar reduzi-los; f) melhorar o condicionamento fsico atravs de esportes, aumentar a auto-confiana, usar o micropore com permisso dos pais e trabalhar olfato e paladar;

11

g) fazer uso gradualmente de exerccios isomtricos para a musculatura em desuso ou com tnus alterado, usar pequenos objetos como: pedacinhos de papel, liga ortodntica para manter os lbios fechados durante atividades quaisquer que o terapeuta possa adotar com jogos, desenhos e leitura; h) treinar a deglutio com a lngua em diversas posies e vrios alimentos com texturas diferentes, de acordo com a tipologia facial e ocluso de cada indivduo, desde que o paciente se encontre em um momento agradvel. A manipulao profunda, com estimulao em pontos motores da face, serve como mecanismo de favorecer um melhor equilbrio entre as partes moles e duras da face. So usadas manobras de aquecimento, soltura e vascularizao: 1. deslizar sobre o M. frontal com os dedos das mos, no sentido vertical (de cima para baixo); 2. com os dedos indicador e mdio, deslizar da ATM (articulao tmporo-mandibular) em movimentos circulares, passando pelo bigode, comissura labial e queixo, sempre em direo de ida e volta, com relao ATM; 3. na testa, com os dedos indicadores de cada mo, apertar um feixe do M. temporal e fazer movimentos alternados de cima para baixo. Em seguida, dar belisces e chacoalhar toda a face de forma delicada com os dedos polegar e indicador;

12

4. dar batidas com as cerdas da escova em todo o rosto.

Depois

passar no bigode de cima para baixo e no queixo de baixo para cima; As manobras de vascularizao mais utilizadas so: 1. colocar os quatro dedos de cada mo embaixo do queixo, apertando um pouco, fazendo movimentos com os polegares, do queixo at os cantos dos olhos. Em seguida, direcionar os polegares para as

comissuras labiais, fazendo movimentos na horizontal, usando o feixe muscular do bucinador; 2. com os dedos indicadores e mdios, em forma de V, deslizar para fora tambm. bucinador; 3. com os quatro dedos de cada mo, apertar levemente abaixo do queixo, alongando os msculos supra-hioideos. deglutio e soltar os dedos. posturar a lngua; 4. com os dedos indicador e mdio, fazer movimentos rotatrios na regio das tmporas. Deslizar at o ngulo gonaco, da subir em movimentos circulares sobre o feixe do M. masseter at o arco zigomtico e voltar em deslizamento at o ngulo gonaco; 5. soltar o cinturo do M. bucinador, relaxar o M. masseter, como tambm o feixe do M. orbicular atravs de dgito-presso em trs pontos. Em seguida, solta-se a mandbula, deixando-a fechada. Manobras de contra-resistncia: Pedir para fazer Agora nos feixes do M. orbicular dos lbios e do

Essa manobra adequada para

13

1. elevar as sobrancelhas e segurar o M. frontal. Deslizar os dedos de cada mo, fazendo fora contrria. Franzir o nariz, no mais fazendo a resistncia. Com os dedos indicadores de cada mo, seguir o feixe do M. piramidal, que verticalizado, e depois o M. transverso, que inclinado. Da, ao sair do nariz, seguram-se as narinas para melhor inspirao e expirao; 2. deslizar com as palmas das mos sobre as bochechas no sentido de baixo para cima. Aps a preparao da musculatura facial, os pontos motores da face, que so zonas de reao, daro uma resposta contrao muscular. Os

estmulos devem ser com dgito-presso e movimento circular nas seguintes regies de cada hemiface: 1. acima da sobrancelha: o ponto frontal; 2. sobre a sobrancelha: o ponto corrugador do superclio; 3. no contorno da rbita: o ponto orbicular do olho; 4. no sulco da narina: o ponto nasal; 5. acompanhar o sulco naso-labial: o ponto do arco zigomtico; 6. no canto externo dos olhos: o ponto da plpebra; 7. colocar o dedo indicador no centro do queixo e fazer vibrao: o ponto do mento. As manobras de lngua mais utilizadas so: 1. com a boca aberta e a lngua para fora, deslizar com dedos indicador e mdio, em movimento circular, de fora para dentro e de dentro para fora;

14

2. com o dedo indicador, deslizar ltero-lateralmente desde a papila incisiva at o palato mole; 3. pedir para o paciente afilar a lngua e, com os dedos indicador e mdio, fazer deslizamento de trs para frente, com movimentos rpidos nas bordas da lngua; 4. com a lngua elevada, usar os dedos indicador e mdio, um de cada lado do freio lingual, de baixo para cima, repetidamente. importante manter a lngua elevada todo o tempo; 5. fazer movimentos circulares com o dedo indicador no assoalho da boca, tambm com a lngua elevada; 6. segurar a ponta da lngua com uma gaze, balanando-a, visando ao relaxamento da musculatura. Em seguida, pedir para o paciente

empurrar os dedos para fora da boca; 7. com a lngua para fora, sendo apoiada por uma esptula, o paciente deve fazer contra-resistncia a este movimento. Para SOARES E ARAJO (1995), a necessidade de reabilitao especfica de cada fonema deve ser frisada de forma precisa, iniciando-se com os fonemas mais anteriores: a) /f/ - apoio do lbio inferior nos incisivos superiores - levar a mo na altura da boca para sentir a corrente de ar - fonema homorgnico do /v/, no produzir com sonoridade - evitar presso exagerada do lbio inferior com incisivos superiores b) /v/ - utilizar a analogia: pronncia do /f/ e /v/, perceber as vibraes no lbio inferior e laringe

15

- menor corrente de ar com relao ao /f/ c) /s/ - ponta da lngua apoia-se atrs do incisivos inferiores; parte posterior quase toca o palato e suas bordas tocam a arcada superior; a parte mediana da lngua fica ligeiramente sulcada - levar a mo junto boca e perceber a passagem de ar entre dentes e lngua - usar canudo para sulcar melhor a lngua, possibilitando o som caracterstico do /s/ - som homorgnico do /Z/, fazer sem sonoridade - tentar produzir o som com a lngua interposta entre os incisivos superiores e inferiores d) /Z/ - pronunciar /s/ e /Z/, percebendo vibraes no queixo e laringe e) /t/ - levantar a ponta da lngua para apoi-la nos incisivos superiores - fazer uso de uma vela para perceber a exploso do fluxo areo, apagando a chama de frente boca - homorgnico do /d/, emitir sem sonoridade f) /d/ - observar a vibrao da laringe e queixo - fazer menos presso da lngua contra a arcada dentria superior; o contato menor que o /t/ - observar para no emitir o /d/ nasalizado, confundindo-o o /n/ g) /n/ - mesma posio da lngua para a emisso do /d/, tocando a parte posterior dos incisivos superiores, evitando que se transforme em /d/ - pronuncia-se /na/, prolongando o /n/ bem nasalizado e acoplando com o /a/; percebendo as vibraes larngeas - perceber vibraes nas asas do nariz

16

- usar a analogia entre /ma/ e /na/ h) /r/ - fazer uso do vibrador na ponta da lngua - fazer vibrao da lngua com vogais - fazer vibrao da lngua entre os lbios - treinar os seguintes sons:

tra, tra, tra...; trara, trara, trara...; trarara, trarara, trarara...; tra,rara; tra,rara; tra,rara...; t.rara; t.rara; t.rara...;

i) /l/ - mostrar a posio da lngua de preferncia de frente ao espelho - perceber as vibraes das pregas vocais - tomar cuidado para no emitir o /l/ nasalizado j) // - sulco da lngua maior que na emisso do /s/ - maior apoio das bochechas para direcionar o fluxo de ar; quando necessrio faz-se uso do apoio dos dedos polegar e indicador/ mdio. Caracterizar o som tpico do // (chuva). - sentir o fluxo de ar em cada emisso - perceber diferena do fonema /s/ - homorgnico do /z/ (gelo) k) /z/ - perceber as vibraes do queixo e laringe; caracterizar o som do /z/ (jia) l) // - mostrar a posio da lngua mais posterior com o palato, semelhante ao /l/, dando uma pronncia molhada - percepo da sonoridade nas bochechas e queixo

17

- caracterizar o som tpico do / / (malha) - repetir rapidamente o /li-/, originando o som do / / m) // - recorrer analogia partindo do //, percebendo as vibraes nasais com auxlio do dedo indicador - pronunciar o // acrescentado de vogais - repetir rapidamente o /ni-/, originando o som do // n) /R/ - perceber as vibraes larngeas - fazer uso do escarro e gargarejar - prolongar o som do /R/ com vogais Vale salientar que os exerccios de articulao com cada fonema so extremamente recomendados para fixao do som, treinando mais ainda o ponto de articulao de cada fonema. Exemplificando: para o /f/ fifa; foca; a fita ficou furada.

CONCLUSO

A necessidade faz do homem o nico ser vivo capaz e gerar uma situao qualquer para seu melhor bem-estar. O diagnstico precoce continua sendo a chave principal para a preveno e tratamento no s de pequenas alteraes como tambm de enfermidades mais comprometedoras, para isso o bom acompanhamento de profissionais capacitados dever ser bem antes do indivduo exercer suas funes dentro dos contextos familiar e social.

18

O caso exposto envolveu um conhecimento antomo-fisilogico do rgo lngua, to importante para a nutrio, crescimento e desenvolvimento do ser, os diversos conceitos do tema em pesquisa, alteraes importantes que levam ao caso em estudo todo um desarranjo esttico-facial e aquisio da linguagem, tratamento cirrgico e enfoque fonaudiolgico para melhor integrao em suas etapas de relacionamento. Mais uma vez fica clara a importncia do estudo em equipe, envolvendo conhecimentos bem distintos, porm ramificados em uma s direo, uma melhor qualidade de vida do indivduo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ARMITAGE, G.C. - Bases fisiolgicas da terapia periodontal. 2ed. So Paulo, Santos Edit.,1993. BIANCHINI, E.M.G. - A Cefalometria nas alteraes miofuncionais orais: Diagnsticos e tratamento fonoaudiolgico. 3ed. So Paulo, PrFono,1995. CANONGIA, M.B. - Manual de terapia da palavra. 4ed. Rio de Janeiro, Rio Med Livros LTDA.,1988. FERRAZ, M.C.A. - Manual prtico de deglutio atpica e problemas correlatos: Terapia miofuncional nos tratamentos orofaciais. Rio de Janeiro, Arantes Edit.,1984. FOXEN, E.H.M. - Conceitos bsicos em otorrinolaringologia. So Paulo, Organizao Andr Edit.,1982.

19

GARDNER, E.; GRAY, D.J.; O'RAHILLY, R. - Anatomia: Estudo Regional do corpo. 4ed. Rio de Janeiro, Guanabara/Koogan Edit.,1978 GUEDES - PINTO, A.C. - Odontopediatria. 5ed. So Paulo, Santos Edit.,1995 HOWE, G.L. - Cirurgia oral menor. 3ed. So Paulo, Santos Edit.,1995. HUNGRIA, H. - Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara/Koogan Edit.,1991. ISSLER, S. - Articulao e Linguagem. 3ed. So Paulo, Lovise Edit.,1996 KRUGER, E. - Tcnica quirrgica para odontlogos. 1ed. So Paulo, Quintessence Publishing Co., Inc.,1987 MARCHESAN, I. Q. Motricidade oral: Viso clnica do trabalho

fonoaudiolgico integrado com outras especialidades. So Paulo, Pancast Edit.,1993. -----------. Fundamentos em Fonoaudiologia: Aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro, Guanabara/Koogan, 1998. MARCOS, B. - Periodontia: Um conceito clnico preventivo. 2ed. Rio de Janeiro, Guanabara/Koogan Edit.,1980. MOCELLIN, M. - Ortodontia para fonoaudiologia. Lovise Edit.,1992. MOYERS, R.E. - Ortodontia. 4ed. Rio de Janeiro, Guanabara/Koogan Edit.,1991. MYSAK, E.D. - Patologias do sistema da fala: Identificao dos distrbios da fala, princpos de exame e tratamento. 2ed. Rio de Janeiro, Livraria Atheneu.,1988. PETERSON, L.J. - Cirurgia oral e maxilofacial contempornea. 2ed. Rio de Janeiro, Guanabara/Koogan Edit.,1993.

20

PINDBORG, J.J. - Atlas de enfermidades de la mucosa oral. 5ed. Ediciones Cientificas y Tecnicas, S.A.,1994. SIH, T. - Otorrinolaringologia Peditrica. Rio de Janeiro, Revinter Edit.,1988. SOARES, L.S.D.; ARAJO, R.B. - Prticas em fonoaudiologia. Vol.1., Enelivros. TABITH JR, A. - Foniatria: Disfonias, fissuras labiopalatais, paralisia cerebral. 6ed. So Paulo, Cortez Edit.,1995. TOMMASI, A.F. - Diagnstico em patologia bucal. 2ed. So Paulo, Pancast Edit.,1989. WEISS, C. - Clinical managemente of articulatory and phonologic disorders. 2ed.1980. ZEGARELLI, E.V.; KUTSCHER, A.H.; HYMAN, G.A. - Diagnstico das doenas da boca e dos maxilares. 2ed. Rio de Janeiro, Guanabara/Koogan Edit.,1982. ZORZI, J.L. - Aquisio da linguagem infantil: Desenvolvimento, alteraes e terapia. So Paulo, Pancast Edit.,1993.

21