Julho de 2008

O Brasil no World Health Statistics de 2008

Bruno Dutra Badia Jos Cechin Superintendente Executivo 1 Introduo A Organizao Mundial de Sade (OMS) compila e divulga sistematicamente dados agregados sobre pases na publicao World Health Statistics. As informaes vo desde as condies de sade at caractersticas demogrficas e scio-econmicas. A ltima atualizao deste banco de dados abrange 193 pases membros da OMS. Evidentemente, nem todas as informaes esto disponveis para todos os pases. No presente texto, as informaes para o Brasil so comparadas com aquelas para os demais pases e grupos de pases por nveis de renda e localizao geogrfica em dados agregados pela prpria OMS. 2 Caractersticas gerais A Tabela 1 abaixo mostra a populao total e a taxa de crescimento populacional do Brasil e grupos de pases1. A maior parte da populao mundial vive em pases de renda baixa e mdia baixa. tambm nesses pases de menor renda que se registram as maiores taxas de crescimento populacional, ainda que tenham cado entre os decnios 1986-96 e 1996-2006. Da mesma forma, neles que se registram as mais elevadas taxas de fecundidade, que tambm caram entre 1990 e 2006 (Grfico 1). Em 2006, a populao brasileira correspondia a 2,9% da populao mundial. As taxas de crescimento populacional do pas se encontram acima das taxas observadas para os grupos aos quais pertence (Renda mdia alta e Amricas). Entre 1996 e 2006, a populao brasileira cresceu taxa mdia anual de 1,4% ao ano, enquanto nos pases de renda mdia alta a taxa foi de 0,8% a.a. e nos pases americanos taxa de 1,3% (a mesma taxa de crescimento para o grupo de todos os pases).

Segundo o IBGE, a estimativa para a populao brasileira em 2006 era de 186,8 milhes e a contagem da populao em 2007 indicou pouco menos de 184 milhes de pessoas. Claramente, h uma diferena entre estes nmeros e o contido na Tabela 1, de 189 milhes, que tem como fonte o World Population Prospects the 2006 revision.
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Tabela 1. Populao e taxa de crescimento populacional - Brasil e grupos de pases Taxa de crescimento populacional Populao total-2006 (1.000's) Grupos 1986-96 1996-2006 Brasil 189.323 1,7 1,4 Mundo 6.580.921 1,6 1,3 Renda baixa 2.470.318 2,4 2,0 Renda mdia baixa 2.295.036 1,4 1,0 Renda mdia alta 817.293 1,2 0,8 Renda alta 998.238 0,7 0,7 Africa 773.791 2,8 2,5 Amricas 894.943 1,5 1,3 Sudeste asitico 1.721.049 2,0 1,6 Europa 887.455 0,5 0,2 Leste mediterrneo 540.284 2,6 2,0 Pacfico Oeste 1.763.399 1,3 0,8
Fonte: OMS

A taxa de fecundidade (Grfico 1) no Brasil, apesar estar em queda acompanhando a tendncia mundial, situa-se acima dos pases de renda mdia baixa sendo, portanto, apenas superado pelos pases de renda baixa. No Brasil a taxa de fecundidade maior nas camadas de mais baixa renda, portanto esta dinmica pode implicar o aprofundamento das desigualdades sociais no pas2.

Ver Pessa (2006).

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Grfico 1. Taxa total de fecundidade - Brasil e grupos de renda

5,0 Renda baixa Brasil Renda mdia baixa Renda mdia alta Renda alta

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5 1990
Fonte: OMS

2000

2006

Outro ponto que merece destaque a rapidez com que o Brasil passa por sua transio demogrfica. As quedas nas taxas de fecundidade e mortalidade resultam em um crescimento mais acelerado do nmero de idosos do que do nmero de jovens. No curto e mdio prazo, esta dinmica pode representar uma janela de oportunidade, pois se eleva a proporo da populao em idade ativa3. Contudo, no longo prazo haver reduo da proporo de ativos frente de inativos. Os efeitos deste processo de envelhecimento populacional para sistemas baseados na solidariedade intergeracional, como o caso da previdncia social e da sade suplementar, podero ser bastante adversos, pois se reduz o nmero de contribuintes e elevase o de beneficirios4.

Ver Queiroz et. al. (2006). Destaca-se ainda o fato de, em certa medida, esta janela ser modesta, dada a velocidade da transio demogrfica no pas. Na verdade, a proporo de pessoas em idade ativa est rapidamente atingindo seu pico e iniciando uma trajetria levemente descendente. 4 Obviamente, no caso da sade suplementar no o nmero total de beneficirios que se reduz, mas sim o nmero deles em idade ativa ao passo que aumenta o nmero de beneficirios inativos, que tendem a utilizar mais os servios de sade, devido idade, e contar com subsdios intergeracionais nas mensalidades. Para o caso especfico da previdncia, ver Camarano e Kanso (2007).
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No Grfico 2 observa-se que 85% da populao brasileira esto em reas urbanas5. Este percentual alto mesmo para pases de renda alta (77%) e bastante superior do que os pases de renda mdia alta (70%). Se comparado com o resto do mundo, a diferena ainda maior dado que, em 2006, apenas metade da populao mundial habitava reas urbanas.
Grfico 2. Populao em rea urbana - Brasil, mundo e grupos de renda

2006

Brasil em 2006

2000

1990

mundo mdia alta 0 10 20 30 40 %

Fonte: OMS

baixa alta 60 70

mdia baixa

50

80

90

J na dcada de 1990 o percentual de urbanizao brasileiro era superior ao dos conjuntos de pases mostrados no Grfico 2. Em 1990, 75% da populao estavam em reas urbanas, contra 73% nos pases de renda alta e 66% nos pases de renda mdia alta. Em 2000 a diferena havia aumentado: o Brasil com 81% e os grupos dos pases de renda alta e renda mdia alta para 76% e 69%. Note-se que na falta de oportunidades em localidades rurais, muitos brasileiros migram para reas urbanas do pas. Como no possuem nveis suficientes de capital humano, acabam por engrossar a parcela informal da economia. Problemas como a criminalidade e a favelizao so, em primeira anlise, mais provveis neste contexto. Contudo, Da Mata et. al. (2008) mostram que os aglomerados urbanos que mais cresceram, em termos de renda per capita, entre 1980 e 2000, so justamente aqueles que diminuram o nmero de habitantes em
O alto percentual deve-se provavelmente ao fato de contabilizarem-se como urbanos pequenos municpios que seriam mais propriamente contabilizados como rurais. Por exemplo, o IBGE classifica situaes censitrias urbanas como: (i) cidade ou vila, rea urbanizada; (ii) cidade ou vila, rea no-urbanizada e (iii) rea urbana isolada.
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favelas, sugerindo que o crescimento econmico cria situao favorvel absoro de migrantes pobres6. Este provavelmente no o caso em estgios mais avanados de desenvolvimento econmico quando a demanda relativa por trabalhadores qualificados maior do que por trabalhadores no qualificados. A Tabela 2 abaixo mostra o percentual da populao com acesso gua potvel e a saneamento bsico. No Brasil ambos os indicadores tiveram significativas melhorias. Em 1990, 83% da populao brasileira tinham acesso gua potvel, percentual que passou a 91% em 2006. O acesso a saneamento bsico de 71% em 1990, passou a 77% em 2006.
Tabela 2. Fatores de Risco - Brasil e grupos de pases Fator de Risco Acesso gua potvel (%) Grupos Brasil Mundo Renda baixa Renda mdia baixa Renda mdia alta Renda alta Africa Amricas Sudeste asitico Europa Leste mediterrneo Pacfico Oeste
Fonte: OMS

Acesso saneamento bsico (%) 1990 71 51 20 54 77 100 29 81 24 93 51 53 2000 74 57 29 64 81 100 31 85 33 92 59 63 2006 77 60 34 68 83 100 33 87 37 92 60 69

1990 83 76 65 72 88 99 50 90 72 95 86 71

2000 89 82 73 82 93 99 56 93 82 97 83 82

2006 91 86 78 88 95 100 59 94 87 97 82 89

Na comparao com o grupo de pases de renda mdia alta a diferena no acesso gua potvel era 5 p.p. em 1990, quando a mdia destes pases era de 88%, e se reduziu para 4 p.p. em 2006, com a mdia dos pases nesse grupo igual a 95%. No acesso ao saneamento bsico o percentual do Brasil tambm menor do que o grupo de paises de renda mdia alta. Alm disso, a diferena ao longo dos anos mostrados na tabela se manteve constante em 6 p.p.7

O mesmo estudo mostra que, em um ponto no tempo, a desigualdade de renda em uma aglomerao urbana impacta inversamente o nmero de habitantes em favelas. 7 Soares (2007) mostra que entre os anos de 1970 e 2000 melhorias nestes indicadores esto significativamente associadas ao aumento da expectativa de vida nos municpios brasileiros.
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3 Gasto com sade Ao todo so disponibilizadas 12 variveis referentes ao gasto de sade dos pases. A relao destas variveis encontra-se na Tabela 3 abaixo.
Tabela 3. Variveis de gasto em sade disponibilizadas pela OMS Tipo de varivel % monetrias Gasto per capita em sade - taxa mdia de Gasto total em sade como % do PIB cmbio (US$) Gasto do governo em sade como % do Gasto per capita em sade - Paridade do gasto total em sade Poder de Compra Gasto privado em sade como % do gasto Gasto per capita do governo em sade total em sade taxa mdia de cmbio (US$) Gasto do governo em sade como % do Gasto per capita do governo em sade gasto total do governo Paridade do Poder de Compra Recursos externos para sade como % do gasto total em sade Gasto da seguridade social em sade como % do gasto governamental em sade Gasto out-of-pocket como % do gasto privado em sade Planos privados de pr-pagamento como % do gasto privado em sade
Fonte: Elaborao prpria

Os grficos 3 e 4 a seguir mostram o gasto total em sade como percentual do PIB para grupos de renda e regies, respectivamente. O Brasil gastava em sade 7,2% e 7,9% do seu PIB nos anos de 2000 e 2005. Em relao aos grupos de renda o Brasil gastou proporcionalmente menos do que a mdia dos pases de renda alta, em ambos os anos mostrados (Grfico 3). Em 2000 os pases de renda mdia alta destinavam sade, em mdia, 6,2% do PIB. Em 2005 este percentual passou a 6,6%. Nos pases de renda alta estes percentuais eram de 10% e 11,2%, bastante superiores do que os observados nos outros grupos de renda.

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Como curiosidade, Ilhas Marshall foi o pas que mais destinou recursos sade em relao ao PIB (15,4%) em 2005 (em 2000, este percentual era ainda maior: 22%). Trata-se de pas com renda mdia baixa da regio oeste do pacfico. Os Estados Unidos, sempre citado como exemplo de elevados gastos em sade, gastava em 2005 15,2% do seu produto.
Grfico 3. Gasto total em sade como % PIB, por grupos de pases conforme o nvel de renda

11,2 6,6 2005 4,8 4,6 mdia alta mdia baixa baixa 10,0 6,2 2000 4,6 4,2 alta

6 %

10

12

Fonte: OMS

A regio das Amricas possui o maior percentual mdio de gasto em sade, sendo que este aumentou de 11,3% em 2000 para 12,7% em 2005 (Grfico 4). Neste ltimo ano, contriburam de forma mais evidente para o valor elevado desta mdia, Estados Unidos (15,2%), Argentina (10,2%) e Canad (9,7%). A regio bastante heterognea quanto aos percentuais do PIB destinados sade. Para se ter idia, o Peru, pas na regio com a menor relao gasto em sade/PIB em 2005, gastava com sade apenas 4,3% do seu produto (4,7% em 2000). Nas demais regies os percentuais registrados tanto em 2000 quanto em 2005 esto bem abaixo daqueles reportados para as Amricas. A Europa de 8% em 2000 passou a 8,6% em 2005; o sudeste asitico de 3,5% passou a 4%; e o leste do mediterrneo passou de 4,5% para 4,9%. frica e oeste do pacfico mantiveram seus percentuais de gasto em sade relativamente ao PIB constantes no perodo.

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Grfico 4. Gasto total em sade como % do PIB, por regio OMS

14 frica 12 11,3 Amricas Sudeste Asitico 10 8,0 8 % Oeste do pacfico 6 5,8 4,5 4 3,5 5,7 5,9 4,9 4,0 5,8 Europa 8,6 Leste mediterrneo 12,7

0 2000
Fonte: OMS

2005

Uma informao interessante e j mostrada na literatura8, encontra-se no Grfico 5 abaixo. Os governos nos pases com os maiores nveis de renda gastam relativamente mais em sade do que nos pases de renda menor. De fato, em pases de renda mdia baixa e renda baixa os gastos governamentais sequer atingem a metade dos recursos despendidos com sade. Isto chama a ateno, pois se poderia esperar que pases mais pobres tivessem uma maior participao governamental no provimento de servios como os de sade. Contudo, nestes pases os recursos devem ser distribudos entre fins muito mais elementares, como, por exemplo, saneamento bsico. Da a participao do gasto governamental em sade ser relativamente baixa. No Brasil, a proporo do gasto do governo em 2005 igualou-se quela observada para os pases de renda mdia baixa. Em 2000 o percentual do governo era 3 p.p. menor do que sua contrapartida em pases de renda mdia baixa. Este dado chama a ateno, pois em um pas de renda mdia alta, onde existe a pretenso de garantir o livre acesso aos servios de sade para todos os seus cidados, uma participao maior do governo seria esperada. Este fato destaca que, apesar do Sistema nico de Sade, o gasto privado em sade no Brasil bastante importante.
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Ver, por exemplo, o captulo 2 de Cechin (2008).

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Grfico 5. Gasto do governo como % do gasto total em sade, por grupos de pases conforme o nvel de renda

60,1 53,2 2005 44,9 25,9

alta mdia alta mdia baixa baixa

59,7

Brasil em 2005

52,5 2000 43,4 28,0

10

20

30 %

40

50

60

70

Fonte: OMS

O Grfico 6 abaixo mostra a importncia relativa do gasto com planos de sade nos gastos privados em sade em 2005. Entre os anos de 2000 e 2005, houve no Brasil uma pequena reduo de importncia destes gastos sobre os gastos privados totais em sade (de 33,9% para 30,2%). Provavelmente, nos anos seguintes os planos de sade cresceram em sua participao, dadas as taxas de crescimento que o setor de sade suplementar vem experimentando no pas.

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Grfico 6. Participao do gasto com planos privados de sade nos gastos privados em sade - 2005
70 Grupos geogrficos 60 Grupos de renda RA Amricas 40 % Mundo Brasil 30 RM frica 20 Leste Mediterrneo Pacfico Oeste Europa

50

10 RB 0
Fonte: OMS

RMB

Sudeste Asitico

Nas Amricas o percentual em questo de 60%, sendo nos EUA de 66,3%. Nas demais regies, exceo da frica, onde o percentual iguala 41,2% (77,3% na frica do Sul), a participao dos planos bem mais modesta. Com relao aos grupos de renda, percebe-se que conforme se aumenta o nvel de renda, maior a participao dos planos nos gastos privados. Alm disso, chama a ateno os percentuais (no mostrados no grfico) bastante elevados de Chile (45,7%), Colmbia (54,9%), Frana (63%), Holanda (55,5%), Arbia Saudita (50,1%) e Uruguai (68,9% - em 2000 o percentual era 74,1%). Uma pergunta que surge naturalmente se o volume de recursos despendido em sade possui impacto significativo no estado de sade da populao dos pases. O Grfico 7 abaixo sugere que existe uma relao positiva entre as duas variveis (com o estado de sade medido pela expectativa de vida). Particularmente, o Brasil gastou em 2000, 572 dlares (paridade de poder de compra) em sade e em 2006 a expectativa de vida no pas era de 72 anos9. De fato, o Brasil situa-se ligeiramente abaixo da curva de regresso mostrada no Grfico 7.
Certamente, o perodo considerado no grfico bastante curto. Mesmo assim, optou-se por mostr-lo, apenas para ilustrar a correlao existente entre as variveis.
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Grfico 7. Correlao: gasto per capita 2000 X expectativa de vida 2006

90

80 Expectativa de vida 2006

y = 6,15Ln(x) + 33,562 R2 = 0,6552

70
Brasil: (int. $ 572; 72)

60

50

40 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000 gasto per capita (int. $ PPP) 2000
Fonte: OMS

Deve-se observar que no h na literatura evidncias que comprovem o efeito dos gastos sobre o estado de sade. Evidentemente, isso se deve ao fato de que a questo realmente relevante neste caso a eficincia do gasto e no o seu volume10. Alm disso, do ponto de vista economtrico, h problemas de endogeneidade associados a regresses como aquelas do grfico acima, o que sugere ainda mais cautela em anlises desta natureza. Evidentemente, h uma srie de outras variveis que determinam o estado de sade de uma populao (nveis de escolaridade e hbitos de vida, por exemplo). A determinao e verificao da importncia destas variveis fogem ao escopo do texto. Para finalizar, na Tabela 4 abaixo se mostram alguns indicadores de sade para os grupos de pases utilizados no texto. Novamente, concluses sobre a relao entre o gasto em sade e o estado de sade no podem ser extradas sem uma anlise mais profunda dos dados. Por exemplo, o Brasil possui indicadores de gasto aqum daqueles observados para o grupo de renda ao qual pertence

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Savedoff (2007) faz uma interessante discusso sobre gastos em sade nos diferentes pases.

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(mdia alta). Contudo, os indicadores de sade de sua populao so melhores ( exceo de expectativa de vida saudvel) do que a mdia daquele grupo de pases.
Tabela 4. Indicadores de mortalidade e expectativa de vida - Brasil e grupos de pases, 2006 Indicador Taxa de Mortalidade Expectativa de Expectativa de mortalidade entre infantil vida vida saudvel Grupos adultos Brasil 60 19 176 72 Mundo 67 58 49 191 Renda baixa 59 50 73 283 Renda mdia baixa 71 62 27 151 Renda mdia alta 69 63 22 215 Renda alta 80 71 6 88 Africa 51 41 94 425 Amricas 75 65 18 133 Sudeste asitico 64 54 52 237 Europa 74 65 14 157 Leste mediterrneo 64 54 62 201 Pacfico Oeste 74 65 20 118
Fonte: OMS Refere-se ao ano de 2003 por 1.000 nascidos vivos por 1.000 indivduos entre 15 e 60 anos

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Tabela 5. Recursos do sistema de sade - Brasil e grupos de pases Mdicos/10.000 Leitos/10.000 hab. (2000-2006) hab. (2000-2007) Grupos Brasil 12 26 13 30 Mundo 5 10 Renda baixa 13 23 Renda mdia baixa 21 42 Renda mdia alta 28 59 Renda alta
Fonte: OMS Leitos hospitalares

Alm disso, como pode ser visto na Tabela 5, os recursos fsicos empregados no setor de sade brasileiro so menores do que aqueles empregados na mdia dos pases de renda mdia alta. Mais uma vez, torna-se claro que a discusso acerca da qualidade dos sistemas de sade deve estar baseada em parmetros de eficincia e no apenas em volume de recursos. 4 Concluso No texto foram apresentados alguns dados que compem o World Health Statistics de 2008 da OMS. O objetivo principal era comparar o Brasil com os demais pases presentes na referida publicao. Para tanto, utilizou-se a agregao em grupos de pases, proposta pela prpria OMS, por nvel de renda e localizao geogrfica. Em geral, o Brasil apresenta indicadores de gasto em sade ligeiramente inferiores mdia dos grupos de pases ao qual pertence (renda mdia alta e Amricas). No entanto, possui melhores indicadores (medidos pela expectativa de vida, mortalidade infantil e mortalidade entre adultos) e aplica menos recursos fsicos do que a mdia dos pases com renda mdia alta. Estas observaes evidenciam a importncia de basear as discusses sobre sistemas de sade em parmetros de eficincia e no simplesmente em volume de recursos empregados. Obviamente, cada pas possui suas idiossincrasias. Portanto, os parmetros de comparao devem respeit-las.

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Alm disso, cabe destacar que as anlises feitas acima possuem carter exploratrio e descritivo. Concluses mais fortes demandam estudos aprofundados sobre cada uma das relaes apresentadas. Por exemplo, mesmo notando que o Brasil aparentemente mais eficiente do que a mdia dos pases americanos e de renda mdia alta, sabe-se que, internamente o pas apresenta uma srie de desigualdades no que se refere aos recursos disponibilizados sade (em cada regio, estado e municpio) e ao estado de sade de sua populao11. Referncias bibliogrficas Camarano, A. A., Kanso, S. Dinmica da Populao Brasileira e Implicaes para a Previdncia Social. In: Tafner, P., Giambiagi, F. (Orgs.) Previdncia no Brasil: debates, dilemas e escolhas. Braslia: IPEA, 2007. Cechin, J. A histria e os desafios da sade suplementar: 10 anos de regulao. So Paulo. Ed. Saraiva. Letras e Lucros, 2008. Da Mata, D., Lall, S. V., Wang, H. G. Favelas e Dinmica das Cidades Brasileiras. In: Carvalho, A. X. Y., Albuquerque, C. W., Mota, J. A., Piancastelli, M. (Orgs.) Ensaios de Economia Regional e Urbana. Braslia: IPEA, 2008. Pessa, S. A. Perspectivas de Crescimento no Longo Prazo para o Brasil: Questes em Aberto. Ensaios Econmicos, n 609. EPGE/FGV, 2006. Pires, C. C. Eficincia Comparada em Sistemas de Sade: Um Estudo para o Brasil. Tese de Mestrado Instituto Tecnolgico de Aeronutica. So Jos dos Campos, 2007. Queiroz B. L., Turra, C. M., Perez, E. R. The Opportunities We Cannot Forgo: economic consequences of population changes in Brazil. In: Anais do XXXIV Encontro Nacional dos Centros de Ps-Graduao em Economia (ANPEC). Salvador, 2006. Savedoff, W. D. What Should a Country Spend on Health Care? Health Affairs, volume 26, n 4, 2007. Soares, R. R. Health and the Evolution of Welfare Across Brazilian Municipalities. NBER Working Paper n 13087, 2007.

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Neste sentido, Pires (2007) apresenta um ranking de eficincia dos sistemas de sade dos estados brasileiros.

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