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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA CARDIOPATA ISQUMICA 1 ERGOMETRA 1.1 Indicaciones La prueba de esfuerzo se puede realizar por dos motivos: Pronstica: pacientes con angina estable y tratamiento farmacolgico ptimo, para descartar isquemia residual. Diagnstica: pacientes que refieran dolor precordial en relacin con esfuerzo, y que presenten una probabilidad pretest intermedia de padecer enfermedad coronaria. Se procurar hacer la prueba de esfuerzo sin tratamiento. Se recomendarn los siguientes plazos de suspensin de medicacin: 3 das para los betabloqueantes, 24 horas para los calcioantagonistas, 12 horas para los nitratos y 7 das para la digoxina. 1.2 Criterios de positividad Al analizar estos criterios se deber prestar especial atencin a la presencia o ausencia de tratamiento betabloqueante. Clnicos: Dolor anginoso de caractersticas tpicas o equivalentes anginosos Signos de disfuncin VI: hipotensin con el ejercicio, fallo cronotrpico (en ausencia de enf del seno o paciente muy entrenado) Electrocardiogrficos: Descenso del punto J de > 1mm seguido de depresin descendente u horizontal del ST, 60-80 ms del punto J. Descenso del punto J de > 1.5 mm seguido de depresin ligeramente ascendente ST, 60-80 ms del punto J. Elevacin del ST >1 mm en derivaciones sin necrosis previa. Arritmias ventriculares (EV politpica o en salvas, TV) desencadenadas con un nivel bajo de carga. 1.3 Criterios de mal pronstico

Sntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estado I) FC <100 al comienzo de los sntomas (en ausencia de Tto bradicardizante) Descenso del ST Comienzo de la depresin por debajo de 100 lpm 4-5 METS Duracin de la depresin > 6 min de la recuperacin Elevacin del ST (sin infarto previo) Desarrollo de TV Hipotensin, con sntomas de bajo gasto

1.4 Criterios de finalizacin

Absolutos Deseo reiterado del paciente Dolor torcico anginoso opresivo Cada o falta de incremento de la TA sistlica ( 20 mmHg o ausencia del
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incremento de la TA en 3 estadios consecutivos de la prueba) Arritmias severas/malignas Aparicin de trastornos de la conduccin (bloqueos, BRI, ensanchamiento QRS evidente) Sntomas del SNC: ataxia, mareo o sncope Signos de mala perfusin: cianosis, palidez Mala seal ECG que impide el control del trazado HTA (>250/130 >210/110 si IAM reciente) Relativos Cambios llamativos del ST o del QRS Fatiga, cansancio, disnea, claudicacin Taquicardias no severas Bloqueo de rama que simule TV

1.5 Contraindicaciones

Absolutas IAM reciente (menos de tres das) Angina inestable no estabilizada Estenosis artica severa sintomtica Insuficiencia cardiaca no estabilizada Embolia pulmonar Pericarditis o miocarditis aguda Diseccin artica Incapacidad fsica o psquica Relativas Estenosis valvular moderada Anormalidades electrolticas HTA severa (TA>200/110 mmHg) Taquiarritmias o bradiarritmias Miocardiopata hipertrfica Bloqueo AV de 2 o 3 grado

2 ECOCARDIOGRAMA Las ecocardiografas en el contexto de la valoracin del dolor torcico agudo y en las fase aguda del SCA se realizarn con carcter urgente por parte de la seccin de ecocardiografa o por el equipo de guardia de cardiologa, segn disponibilidad. 2.1 En el dolor torcico

Indicaciones: Sospecha de isquemia miocrdica aguda, cuando el ECG y los marcadores cardiacos no son diagnsticos y cuando el estudio se puede realizar en el momento del dolor o pocos minutos despus. Sospecha de diseccin artica. Evaluacin del dolor torcico e inestabilidad hemodinmica que no mejora con las medidas teraputicas bsicas. Contraindicaciones:
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Evaluacin del dolor torcico cuando existe una causa no-cardiaca evidente Diagnstico del dolor torcico cuando existen cambios electrocardiogrficos diagnsticos de isquemia o infarto miocrdico.

2.2 En el sndrome coronario agudo Indicaciones como mtodo diagnstico: Confirmacin diagnstica de la sospecha de isquemia o infarto de miocardio, no evidentes tras la utilizacin de mtodos convencionales. Evaluacin de pacientes con infarto inferior y sospecha clnica de infarto de VD. Contraindicaciones como mtodo diagnstico: Diagnstico de infarto agudo de miocardio ya evidente con otros mtodos convencionales. Diagnstico de complicaciones de IAM: Insuficiencia mitral aguda y mecanismo causante. Rotura de septo interventricular. Rotura de pared libre y secuelas de la misma (pseudoaneurisma). Expansin del infarto y remodelado ventricular. Trombos intra cardiacos. Extensin del infarto a VD. Derrame pericrdico. Indicaciones en la valoracin pronstica: Todos los pacientes con SCA deben tener un estudio de la funcin de VI previo al alta. Si hay un estudio reciente (<3 meses), no hay necrosis significativa y no hay complicaciones, no es necesario nuevo estudio. Si no se ha realizado ventriculografa previamente, se realizar ecocardiografa a partir del tercer da. Contraindicaciones en la valoracin pronstica: Como evaluacin de rutina repetida en los pacientes en los que no hay ningn cambio clnico. 2.3 En la cardiopata isqumica crnica

Indicaciones: Medida de la funcin sistlica global ventricular en reposo como factor pronstico. Medida de la funcin de VI cuando sea necesario para guiar la teraputica en los pacientes con sospecha de disfuncin de VI (sospecha remodelado). Medida de la funcin de VI en pacientes con IAM previo para valorar la posible implantacin de D.A.I. en pacientes con sospecha de disfuncin de VI. Contraindicaciones: Como evaluacin de rutina repetida en los pacientes en los que no hay ningn cambio clnico.

3 ECOCARDIOGRAFA DE ESTRS FARMACOLGICO El ecocardiografista determinar la modalidad especifca de estrs (dobutamina, dipiridamol o esfuerzo).
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3.1 Indicaciones

Diagnstico de enfermedad arterial coronaria cuando existan anomalas del ECG basal que impiden su valoracin en el test de esfuerzo. Diagnstico de enfermedad arterial coronaria en ciertos subgrupos con ECG basal normal pero donde el test de esfuerzo se interpreta como probable falso positivo: por ejemplo, en mujeres, trastornos de la repolarizacin, marcapasos y prolapso de vlvula mitral. Estudio de localizacin de isquemia para revascularizacin parcial: enfermedad multivaso y postCABG. Valoracin preoperatoria de pacientes programados para ciruga no cardaca que tienen datos de riesgo intermedio, para identificar aquellos pacientes que se beneficiaran de coronariografa y/o algn mtodo de revascularizacin. Valoracin de la viabilidad miocrdica: en pacientes con enfermedad de 3 vasos y mala funcin y sin evidencia de isquemia miocrdica en los que se precisa saber si la revascularizacin quirrgica puede aportar beneficio.

3.2 Contraindicaciones

Sndrome coronario agudo inestable Insuficiencia cardiaca descompensada Estenosis artica severa HTA no controlada Arritmias ventriculares severas FA con respuesta ventricular rpida descontrolada Miocardiopata hipertrfica obstructiva con gradiente severo EPOC y bloqueo AV (para dipiridamol) Glaucoma y prostatismo (no puede asociarse atropina)

4 CARDIOLOGA NUCLEAR 4.1 Indicaciones

Pacientes en los que el resultado de la prueba de esfuerzo no sea concluyente, o que el ECG basal no sea interpretable. Pacientes en los que la ergometra tiene utilidad limitada (mujeres, hipertrofia VI, incapacidad de realizar esfuerzo adecuado). Con la finalidad de identificar la arteria responsable. Para identificar viabilidad miocrdica en pacientes con disfuncin de VI. Si existe una clara incapacidad fsica del paciente para realizar un ejercicio aceptable, se realizar test farmacolgico endovenoso o se utilizar ste para complementar el ejercicio fsico. Se identifican como criterios de mal pronstico los trastornos de la perfusin miocrdica reversibles muy severos o extensos, la presencia de alteraciones a baja carga y la dilatacin isqumica de VI.

4.2 Tipos de estudios

Estudios de perfusin: Talio 201, MIBI o tetrofosmina: constatan la retencin de trazadores por los miocitos lo cual requiere cierta energa, integridad de la
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membrana y flujo sanguneo. Estudios de metabolismo con PET: detectan metabolismo conservado en zonas disfunionantes indicando viabilidad (actualmente no disponible). Estudios de reserva contrctil: de perfusin sincronizados con ECG y la ventriculografa isotpica de estrs.

4.3 Interpretacin de resultados con Talio 201

Se valorar si aparecen defectos de captacin en el esfuerzo y si son reversibles o fijos, as un defecto en esfuerzo reversible indica miocardio isqumico y viable, mientras que los defectos en esfuerzo fijos no pueden etiquetarse de necrosis irreversible. Los estudios con talio-esfuerzo-redistribucin analizados cualitativamente infraestiman el miocardio viable. La captacin tarda (24-72 h) tiene un valor predictivo positivo (VPP) muy alto y su valor predictivo negativo (VPN) es bajo. El esfuerzo-redistribucinreinyeccin tiene una VPP del 69% y VPN del 89% para detectar viabilidad. Los hallazgos que indican miocardio viable son los siguientes: Defectos ligeros-moderados en el estrs, reversibles o no en la redistribucin o el patrn paradjico. Defecto fijo con captacin > 50% del pico mx del contage. Captacin paradjica (mayor captacin en estrs que en reposo). Dficit en reposo con redistribucin.

4.4 Interpretacin de resultados con Tc 99m tetrofosmina

Para que el Tc 99 sea retenido en la clula se requiere que la membrana celular est intacta y que el metabolismo mitocondrial est conservado por lo que es un marcador de viabilidad. La captacin < 30% indica baja probabilidad de recuperacin contrctil. La captacin > 40% indica alta probabilidad de recuperacin contrctil. El engrosamiento sistlico indica viabilidad en la zona.

5 CATETERISMO CARDIACO Se individualizarn en funcin de dudas diagnsticas, la severidad de los sntomas o ciertas caractersticas del paciente (edad, tipo de profesin, candidatos a ciruga vascular mayor, etc.). 5.1 Indicaciones en el SCACEST

<12 h desde el comienzo de los sntomas con contraindicacin para tratamiento tromboltico. Fracaso de la trombolisis (dolor torcico persistente y la falta de resolucin de la elevacin del segmento ST a los 60-90 min del inicio de la administracin del agente tromboltico). Shock cardiognico asociado a BIAC dentro de las 36 h posteriores a la aparicin de los sntomas (ACTP multivaso). Angina y/o isquemia inducible antes del alta hopitalaria (tras trombolisis efectiva).
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5.2 Indicaciones en el SCASEST

Riesgo Alto: Dentro de las 48 horas de inicio del cuadro. Riesgo Intermedio con dos o ms criterios de riesgo: Dentro de los 4 primeros das de evolucin. Riesgo Bajo o Intermedio no incluido en el apartado anterior : Criterios de positividad en la estratificacin de riesgo no invasiva antes del alta

5.3 Indicaciones en la angina crnica estable

Evidencia de isquemia con criterios de severidad en las pruebas complementarias (ergometra, gammagrafa de perfusin, eco-estrs). Angina severa no controlable con tratamiento mdico o mala tolerancia al mismo. Angina y signos o sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva. Angina post recuperacin de un episodio de muerte sbita o arritmia ventricular grave.

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