El Paradigma Perdido - Scott D. Miller

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREV E INSTITUTO MILTON H.
ERICKSON DE SANTIAGO
El Paradigma Perdido: Desde el Trabajo Clnico Dirigido por el Modelo, al Trabajo Clnico Dirigido por el Cliente e Informado por los Resultados1
Scott D. Miller Barry L. Duncan Institute for the Study of Therapeutic Change Chicago, Illinois
Resumen
En la dcada pasada, la terapia orientada a la solucin ha tenido un dramtico crecimiento en inters y popularidad. Al mismo tiempo, contina habiendo una falta de evidencia emprica de su supuesta efectividad. Aun ms, los datos disponibles indican que cualquier efectividad de la terapia orientada a la solucin se debe probablemente a las formas compartidas y singulares con que el enfoque empodera factores hace largo tiempo asociados con los resultados positivos de tratamiento para todos los modelos de terapia. En este artculo, se revisan los factores comunes a todas las psicoterapias y se da un fuerte argumento para cambiar desde un paradigma derivado del modelo a un paradigma teraputico dirigido por el cliente e informado por los resultados.
Paradigm Lost : From Model-Driven to Client -Directed, Outcome-Informed Clinical Work; www.talkingcure.com; 2000 Traducido por Mario Pacheco
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CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREV E INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO
El Paradigma Perdido: Desde la Prctica Clnica Dirigida por el Modelo a la Prctica Clnica Dirigida por el Cliente e Informada por los Resultados
El significado del mundo es la separacin de los anhelos y los hechos. Kurt Godel (Barrow, 1998)
La terapia orientada a la solucin ha tenido un dramtico desarrollo en el inters y la popularidad desde que en 1986 apareci el primer artculo Brief Therapy: Focused Solution Development que presentaba los principios y tcnicas del enfoque (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar, Gingerich, and Weiner-Davis, 1986). Por ejemplo, en el corto perodo de tiempo entre la publicacin de la primera bibliografa extensa (S. Miller and Hopwood, 1993) hasta el presente (Triggiano, 1999), ha habido un aumento inmenso de un 350% en el nmero de libros, artculos, vdeos y cintas de audio dedicadas al trabajo orientado a la solucin. Centenares de terapeutas de todo el mundo participan regularmente en un listserve2 dedicado exclusivamente a la terapia orientada a la sol ucin (SFT). Y aunque la Conferencia Anual de la Costa Este en Terapia Orientada a la Solucin ya no se realiza (S. Miller, Hubble, and Duncan, 1996), la asistencia internacional a los encuentros de la Asociacin Europea de Terapia Breve una organizacin dominada por terapeutas interesados en el SFT contina creciendo a una tasa fenomenal (Beyebach, comunicacin personal, 1998). La investigacin en el enfoque ha sido lenta en su desarrollo y aparicin. Como Beyebach, Rodrguez-S nchez, Arribas de Miguel, Herrero de Vega, Hernndez, RodrguezMorejn (1999) lo indican en su artculo, aunque la terapia breve orientada a la solucin (SFBT) ha crecido en popularidad, hay poca evidencia emprica de su supuesta efectividad (p. x). Por otro lado, los resultados de los reportes demogrficos publicados estudios que por su variada naturaleza es probable que sean ms favorables al mtodo que est siendo investigado son ms similares que diferentes a los de otros enfoques de tratamiento establecidos y extensamente investigados (DeJong y Berg, 1997; Hopwood y DeJong, 1996; McKeel, 1996; S. Miller, Duncan y Hubble, 1997; Duncan, Hubble y Miller, 1997; Duncan, S. Miller y Hubble, 1997). Especficamente, los estudios disponibles indican que los resultados, la duracin y el proceso de cambio en el SFTB se corresponden con los enfoques desarrollados durante el
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Para obtener informacin, contacte a Harry Korman, quien maneja la lista (hkorman@sbbe.se)
mismo perodo de tiempo (v.g., terapia cognitiva [CT], terapia cognitivo-conductual [CBT], terapia breve enfocada en el problema [PFBT]). Por ejemplo, en su estudi o de los resultados en el Centro de Terapia Familiar Breve, Hopwood y DeJong (1996) notaron que el 70% de sus clientes asisti a 3 o menos sesiones, un hecho que no es estadsticamente diferente de lo reportado en otros estudios con grupos aparejados en estatus econmico y nivel educacional (Garfield, 1994). Adicionalmente, en este nmero del Journal of Systemic Therapies, Beyebach et al. (1999) reportan una tasa de xito virtualmente idntica a la reportada un cuarto de siglo antes por Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin (1974) para el PFBT (74% versus 72%). Algunos reportes (Beyebach, Rodrguez-Morejn, Palenzuela, y Rodrguez-Arias, 1996; Beyebach et al., 1999; de Shazer, 1991; Kiser, 1988; Kiser y Nunnally, 1990) advierten que la trayectoria del cambio en el SFTB es similar a otros enfoques donde se ha encontrado consistentemente que la mayora de la mejora del cliente ocurre ms temprano que tarde durante el tratamiento (Howard, Kopte, Krause, y Orlinsky, 1986). Y finalmente, como es verdad en la psicoterapia en general, hay evidencia sustancial y creble de una correlacin positiva entre el resultado del tratamiento y el nmero de sesiones SFBT que recibe una persona (Beyebach et al, 1999; McKeel, 1996). El hallazgo de resultados similares sugiere fuertemente que cualquier efectividad del SFBT es debida probablemente a las formas compartidas e idisoncrsicas en que el enfoque empodera los factores hace tiempo asociados con los resultados de tratamiento positivos para todos los modelos de terapia (S. M iller, Hubble, y Duncan, 1995; S. Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Los denominados factores comunes, que incluyen: (1) factores extra-teraputicos, que incluyen las fortalezas y recursos del cliente, sus creencias respecto al proceso de cambio, as como tambin a la ocurrencia de cualquier oportunidad eventos productores de cambio en su vida (40%); (2) la relacin clienteterapeuta , incluida la experiencia del cliente de la terapia como emptica y afirmativa, as como tambin colaboradora en trminos de las metas, mtodo y ritmo del tratamiento (30%); (3) esperanza y expectativa, incluida la creencia de los mismos clientes en la posibilidad de cambio (15%); y (4) estructura y foco , incluidas las formas singulares en que el enfoque organiza el proceso de tratamiento en una forma aceptable para el cliente (15%). Algunas de las formas idiosincrsicas del SFBT que probablemente empoderan la contribucin de los factores comunes, incluyen las preguntas respecto a los perodos de excepcin, las estrategias de afrontamiento, y el cambio pre-tratamiento (Berg y S. Miller, 1992). En realidad, los terapeutas centrados en soluciones, DeJong y Berg (1997) han dicho que el propsito de esas preguntas es iniciar conversaciones respecto a las
estrategias basadas en estrategias , fortalezas y recursos (p. 9) en otras palabras, dar nfasis a los nicos contribuyentes principales del cambio, los factores extra-teraputicos. En otras palabras, el co-desarrollador de Shazer (1994) advierte que la pregunta milagro est diseada para permitir a los clientes describir lo que ellos quieren lograr de la terapia (p. 273, nfasis aadido) en otras palabras , invitar a un foco colaborador basado en las metas del cliente, parte del segundo contribuyente principal del cambio, la relacin teraputica.3 En los ltimos aos, literalmente se han creado centenares de enfoques de tratamiento alrededor de formas innovadoras y nicas para incorporar los ingredientes que hacen efectiva a la terapia (S. Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Por ejemplo, el concepto de resultados nicos informados por la terapia de narrativas obviamente capitaliza las fortalezas y recursos de los clientes, a la vez que las tcnicas que estimulan la recoleccin de xitos interpersonales, combinadas con las tareas para actuar como si eso xitos estuvieran ocurriendo, invitan la contribucin de factores extra-teraputicos, as como tambin la esperanza y los factores de la expectativa en los tratamientos basados en el aprendizaje social (Chang y Phillips, 1993; Stuart, 1980). Similarmente, el nfasis en atender y utilizar la posicin del cliente en el PFBT es una forma singular y til de construir una alianza, mientras que el desafo de las pautas de pensamiento pesimistas en la terapia cognitiva aumenta la creencia d el cliente en la posibilidad de cambio (Beck, Rush, Shaw, y Emery, 1979; Fisch, Weakland, y Segal, 1983). Cuando esas tcnicas innovadoras y singulares son vistas desde la perspectiva de los factores comunes, dejan de ser un reflejo de un modelo o escuela terica particular (v.g., enfoque de soluciones, cognitivo-conductual, narrativa, etc.). Por el contrario, se convierten en ideas y posibilidades para adaptar el tratamiento a la estructura y caractersticas del cliente individual. Desde luego, la interrogante desafiante, dado el amplio nmero de opciones disponibles, es cules tcnicas adoptar cuando se est trabajando con un cliente en particular? Durante la mayor parte de la historia del campo, los terapeutas han sido entrenados y dirigen investigaciones como si los modelos de tratamiento fueran tiles para organizar el trabajo clnico. Sin embargo, los datos son claros: no explican ni contribuyen al tratamiento efectivo (S. Miller, Duncan, yHubble, 1997).
Aunque el SFBT no sea el nico en su desarrollo, el uso de un equipo tambin puede ser visto como una forma de empoderar la contribucin de los factores comunes. Por ejemplo, al haber muchas personas involucradas, puede llevar a la creencia que ocurrir algo. Aqu nuevamente, los datos indican que el equipo en si mismo no es importante, sino que lo es la percepcin que tiene el cliente del equipo. Burr (1995) no encontr diferencias en los resultados de casos tratados con el SFBT que incluan a un equipo y aquellos casos que no haban sido vistos por un equipo.
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A travs de los ltimos 40 aos, se han llevado a cabo diseos denominados carreras de caballos o gran premio para colocar a un enfoque contra otro, en un intento por identificar cul es el ms efectivo. La conclusin reverberante de estas investigaciones es que en trmino de los resultados no es simplemente si uno practica exclusivamente terapia cognitivo-conductual, psicodinmica, psicofarmacologa, o como la investigacin citada en este Nmero deja claro terapia centrada en soluciones (Hubble, Duncan, y S. Miller, 1999). El hallazgo de resultados iguales deja claro que las diversas y diferentes teoras de terapia, al igual como ocurre en la casa de los espejos de las ferias de diversiones, distorsionan ms que reflejan adecuadamente el proceso de cambio. Como un maduro investigador en ter apia ha observado, los modelos existentes no especifican los componentes esenciales, ni los mecanismos psicolgicos responsables de sus respectivos xitos (p. 98) En todo evento, como se ha notado antes, incluso bajo las circunstancias ms ptimas, los modelos contribuyen solamente al 15% de la varianza de los resultados (Lambert, 1992). Adems, hay una evidencia creciente que la adherencia estricta a un nico enfoque tiene efectos negativos en los resultados (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, y Hayes, 1996; Henry, Schacht, y Strupp, 1986; Lambert y Bergin, 1994). Este ltimo punto obviamente no ha sido pasado por alto por los clnicos experimentados; las encuestas han encontrado que stos tienden consistentemente a identificarse menos con un nico enfoque cuando tienen ms aos de prctica (Garfield y Bergin, 1994). Sin embargo, la interrogante permanece, sobre qu bases organizar y dirigir el tratamiento? La investigacin acerca de los factores comunes seala directamente al cliente.
Desde la prctica dirigida por el modelo a la prctica dirigida por el cliente

La eventual desaparicin de [las diferentes escuelas de
pensamiento] llega cuando los problemas son establecidos por la evidencia de la investigacin, o cuando ambos tipos de hiptesis son absorbidas en alguna perspectiva nueva y ms penetrante redefiniendo los problemas en una forma que no se ha percibido antes. Carl Rogers (1951, p. 8)
Recurdese que las habilidades y los recursos de los clientes, su visin del proceso de cambio, y la experiencia de oportunidades de eventos productores de cambio ([40%] Tallman y Bohart, 1999), sus percepciones de la relacin teraputica, las metas del tratamiento, y el marco de referencia respecto a la queja presente ([30%] Bachelor y Horvath, 1999; Duncan, Hubble, y Miller., 1997; Duncan y Moynihan, 1994), y finalmente su esperanzas y expectativas de cambio (Snyder, 1999), dan cuenta del 85% de la varianza asociada a los resultados de tratamiento. Incluso el modelo particular de terapia empleada que da cuenta de un 15% de la varianza del resultado debe ser aceptable para el cliente, para que tenga una oportunidad ser exitoso (Hubble, Duncan, y S. Miller, 1999). Esos datos dejan en claro que en lugar de constreir al cliente en el lenguaje y en los sesgos tericos de un modelo particular , el tratamiento debiera ser organizado de acuerdo a las percepciones, experiencias e ideas del cliente. Como Erickson (1965) advirti una vez, La tarea del terapeuta no debiera ser hacer proselitismo de los pacientes hacia sus propias creencias y comprensiones Lo que se necesita es el desarrollo de una situacin teraputica que permita al paciente usar su propio pensamiento, su propia comprensin, sus propias emociones, en la forma que mejor se acomoden a su esquema de vida (p. 65). Desde esta perspectiva, no hay supuestos a priori respecto a los problemas o soluciones del cliente, ni preguntas especiales o serie de preguntas que es mejor hacer, ni una metodologa teraputica invariante que necesita ser seguida. Por e l contrario, el terapeuta sigue el liderazgo del cliente, escuchando y adoptando su lenguaje, su visin de mundo, sus metas, sus ideas respecto al problema y sus experiencias con el proceso de cambio. En particular el terapeuta est curioso de: Cmo habla el cliente de los problemas que lo trajeron al tratamiento? Qu quiere el cliente de la terapia, del terapeuta? Cmo define el cliente el rol del terapeuta en el proceso de cambio? Cules son los pensamientos, hiptesis y corazonadas del cliente respecto al problema? Causas? Curacin? Qu cambios ocurren usualmente en la vida del cliente? Cundo? Dnde? Con quin? Cul es el rol que juega el cliente en la iniciacin/mantencin del cambio?
A travs del tiempo, un enfoque que desarrolla este proceso nico, adaptado o basado en el cliente, determina las sntesis de sus historias, experiencias e interpretaciones del problema y el proceso de cambio. Muy importantemente, el grado e intensidad de la accin e involucracin del terapeuta en el proceso, va ra y es impulsado por las expectativas del cliente respecto al rol del terapeuta. S. Miller y Berg (1995)4 describieron este proceso al desarrollar lo que podra ser tilmente denominado un enfoque dirigido por el cliente, cuando dieron cuenta de la historia de la Pregunta Milagro en el SFBT. Una mujer nos llam por una cita exigiendo ser vista ese da debido a que tena una emergencia. Comenz a llorar mientras le contaba a la recepcionista que su esposo bebedor estaba fuera de control que incluso haba sido violento con ella. Cuando [la cliente] entr a la oficina de la terapeuta y se sent, dijo, Mi problema es tan serio que slo lo solucionara un milagro! (p. 37) No se hizo ningn intento por adaptar a la cliente a un marco terico o metodolgico de un enfoque de tratamiento particular este caso fue visto dos aos antes de la publicacin del primer artculo que present los supuestos bsicos del SFBT (de Shazer, 1986). S. Miller y Berg (1995) reportan que la terapeuta simplemente sigui la direccin [de la cliente], [y] dijo, Bien suponga que sucede un milagro (p. 37, nfasis aadido). Inmediatamente la cliente: comenz a describir lo que ella quera que fuera diferente en la situacin que la acongojaba. A medida que describa con ms detalle lo que quera, comenz a dibujarse una sonrisa en su rostro y su tono de voz se hizo ms esperanzador Cuando se levant para retirarse de la oficina, le dijo a la terapeuta que se senta mucho mejor (p. 37) El impacto de esta hbil atencin al lenguaje de la cliente fue llevado a la sesin siguiente. De acuerdo a S. Miller y Berg (1995), [La cliente] regres a la semana siguiente y report que haba volcado ese sentimiento en algunos cambios pequeos, pero significativos, en su vida y en su matrimonio. (p. 37) Sin embargo, ms que ver este caso como un ejemplo de la importancia de adoptar la visin que tiene el cliente del problema y el proceso de cambio tendra que ocurrir un milagro para solucionarlo el lenguaje particular de esa cliente se convirti en parte de una frmula general para iniciar conversaciones respecto a las metas con todos los clientes imagine que ha ocurrido un milagro (de Shazer y Berg, 1997; G. Miller y de
Posteriormente, G. Miller y de Shazer (1998) publicaron un recuento del desarrollo de la pregunta milagro que es similar en todos los aspectos, excepto en la naturaleza de la queja presentada por la cliente.
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Shazer, 1998; SFT-L postings #117-175, March 1998). 5 Como S. Miller y Berg (1995) advierten, El xito que experimentamos con [esta cliente] nos llev a solicitar a todos nuestros clientes que simularan en la sesin que un milagro haba resuelto sus problemas. (p. 37) Es seguro que un enfoque de tratamiento muy estilizado no es una caracterstica singular del enfoque centrado en soluciones, sino que ms bien es caracterstico de la mayora del trabajo teraputico dirigido por los modelos ms que por los clientes. El antiguo dicho, Los terapeutas jungianos tienen clientes que suean sueos jungianos, mientras que los terapeutas freudianos tienen clientes que suean sueos freudianos, es el reflejo de esta misma observacin. Con la explosin en el nmero de enfoques de tratamiento, el dicho podra ser ampliado para incluir a: los terapeutas sistmicos que tienen clientes que son problemticamente homeostticos, los terapeutas narrativos que tienen clientes oprimidos por sus problemas, los terapeutas cognitivos que tienen clientes abrumados por pensamientos negativos automticos, y as sucesivamente. Los datos que reflejan la importancia de las percepciones que tiene el cliente del proceso de tratamiento, indican que ha llegado la hora de ir ms all del provincialismo y el escuelsmo [schoolism ] que ha dominado el discurso y la prctica profesional en los ltimos 100 aos. Como Rogers (1951) predijo, la investigacin emprica ha absorbido a esos enfoques teraputicos rivales en una perspectiva nueva y ms penetrante, ubicando al cliente en el centro del drama conocido c omo terapia. Ms que seguir modelos, la prctica clnica se beneficiara si dejara que los clientes se hicieran cargo de ella. Especficamente, haciendo una parte rutinaria del proceso de tratamiento la invitacin a los clientes para que entreguen retroalimentacin de su experiencia. Por ejemplo, en sesin a sesin, el terapeuta puede explorar informalmente: Cmo encaja el tratamiento con la visin que tiene el cliente del problema y del proceso de cambio? Cmo encaja el tratamiento con las metas del cliente, las expectativas y el acompaamiento deseado para el tratamiento? El cliente experimenta al terapeuta como respetuoso, emptico, afirmativo y colaborador? El tratamiento capitaliza lo que el cliente puede hacer? El cliente cree que el tratamiento est utilizando todos los recursos disponibles para el cambio?
Aun ms, de Shazer y Berg (1997) indican que la terapia no podra ser adecuadamente considerada como centrada en soluciones si el terapeuta no hace la pregunta milagro en algn punto de la primera entrevista. (p. 123)
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El tratamiento resulta en un incremento en el sentimiento del cliente de esperanza y control personal? El tratamiento contribuye a un sentimiento de auto-estima, auto-eficacia y auto-maestra? Cree el cliente que el tratamiento est funcionando?
Las respuestas a esas interrogantes indican el grado en el cual la terapia que est entregndose es congruente con lo que la investigacin dice que el cliente valora en ek tratamiento (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Obviamente, la informacin recibida en respuesta a esas preguntas puede ser usada para alterar la terapia en formas que maximicen su adecuacin al cliente y la contribucin de los factores comunes (Johnson y Shaha, 1996, 1997). Adems, los terapeutas podran encontrar una idea o una tcnica particular de uno o ms de los sobre 250 enfoques de tratamiento disponibles para operacionalizar la retroalimentacin del cliente en formas clnicamente significativas. Slo como un ejemplo de la utilizacin de la retroalimentacin del cliente para guiar la terapia, considere el caso de Julian, un hombre de 35 aos que busc tratamiento para lo que denomin trastorno obsesivo compulsivo despus de leer un libro de auto-ayuda basado en la terapia centrada en soluciones (Miller y Berg, 1995). Julian indic por telfono que le gustaba lo positivo del enfoque y crea que ese mtodo lo podra ayudar para manejar los pensamientos y comportamientos perturbadores que lo haban abrumado los ltimos 15 aos. La respuesta a las preguntas en escala confirm el reporte de Julian de sentirse mejor en general despus de tres sesiones basadas en el modelo SFBT. Sin embargo, simultneamente, Julian indic que no haba ocurrido ningn cambio en su queja. Al tr mino de la visita, los miembros del equipo se unieron a Julian y su terapeuta al otro lado del espejo [sala de terapia] para compartir ideas y explorar opciones. En particular, el grupo consider si el tratamiento que estaba siendo ofrecido encajaba con la visin que tena Julian del problema y las ideas respecto al proceso de cambio. Despus de alguna discusin, comenz a emerger un consenso alrededor de la nocin que el lenguaje del tratamiento estaba en conflicto con el lenguaje que usaba a menudo Julian cuando hablaba de su problema. Especficamente, el lenguaje del terapeuta, siguiendo la racionalidad y las tcnicas del modelo SFBT, pareca estar primariamente orientada hacia el tiempo en el futuro cuando el problema estuviera resuelto (v.g., Suponga que ha ocurrido un milagro; Cmo sabr cuando su problema est resuelto?, etc.). Por otro lado, todas
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las descripciones de Julian estaban orientadas hacia el presente (v.g., Cmo tengo que hacerlo para sacar este pensamiento de mi cabeza?). Adems, el lenguaje del terapeuta favoreca un locus de control interno (v.g., cmo hizo eso?), mientras que Julian reflejaba una visin externa de los eventos (v.g., esos pensamientos invasores me han abrumado durante 15 aos). En la sesin que sigui, el ter apeuta adopt el lenguaje y la visin del problema y del proceso de cambio de Julian. El enfoque de cambio evolucion gradualmente a un enfoque en el cual Julian aprendi a sobreponerse, detener y, en una ocasin, rendirse a los pensamientos y comportamientos que lo haban atormentado por tanto tiempo. Conjuntamente, se usaron las ideas de la escuela narrativa para operacionalizar la teora del cambio emergente de Julian. Poner al cliente a cambio del tratamiento tambin puede ser hecho en una forma ms formal y sistemtica.
Desde el trabajo clnico dirigido por el modelo, al trabajo clnico informado por los resultados
Los datos hablan, la mierda camina Geraldo Riveria
Durante los aos 50 y 60, se llevaron a cabo una serie de intrigantes experimentos acerca de la naturaleza y el efecto de la retroalimentacin en la actividad humana. En una estudio representativo, el profesor Alex Bavelas expuso simultneamente a dos participantes a una serie de fotografas de clulas saludables o enfermas (Watzlawick, 1976). Ninguna persona en el estudio poda observar a la otra mientras el experimento estaba efectundose, y a cada uno se le dio la tarea de aprender a distinguir entre los dos tipos de clulas a travs de ensayo y error. Unas pequeas luces indicando correcto, error suministraban retroalimentacin a los participantes respecto a sus respectivas elecciones. Haba una trampa en el experimento que desconocan los participantes. Slo uno de ellos recibi retroalimentacin adecuada por sus conjeturas. Cuando la luz en el cubculo de esta persona indicaba que haba hecho la eleccin correcta, era porque haba adivinado correctamente. Por otro lado, la retroalimentacin del segundo participantes no estaba basada en sus propias elecciones, sino que en las conjeturas del primer participante! Sin importar su eleccin, a esta persona se le deca que estaba
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correcto si la otra persona haba adivinado correctamente, y error si la conjetura de esa persona era incorrecta. Los datos recogidos, sin el conocimiento de los sujetos, indicaron, al trmino del experimento, que el primer participante haba aprendido a distinguir las clulas saludables de las enfermas con un 80% de confiabilidad. El segundo continuaba adivinando no mejor de lo que se esperara por azar. Pero esos no fueron los nicos resultados. Los dos tipos de retroalimentacin tambin tuvieron un impacto distinto e interesante respecto a las teoras que desarroll cada participante durante el estudio para diferenciar entre clulas sanas y enfermas. El participante que recibi retroalimentacin adecuada, confiable, finaliz el experimento con una explicacin muy simple, concreta y parsimoniosa. En contraste, el segundo participante desarrollo una teora complicada, sutil y elaborada. E sta persona no tuvo forma de saber que la retroalimentacin que haba recibido no era contingente con sus propias respuestas. A veces, por suerte, sus respuestas coincidieron con la respuesta correcta. Sin embargo, dada la retroalimentacin inconsistente y no confiable, a este participante se le impidi aprender a partir de sus propias acciones y elecciones. Aunque esos resultados no fueron sorprendentes del todo, algo ms problemtico ocurri cuando los dos participantes compartieron sus respectivas teoras. Contrariamente a lo que uno podra esperar, el primer participante estaba impresionado con las formulaciones tericas complicadas, misteriosas y no confiables de su co-participante. El segundo, por otro lado, desech la teora estadsticamente adecuada del primero por ser ingenua y simplista. En los re-test posteriores durante los cuales ambos participantes recibieron una retroalimentacin adecuada para sus propias elecciones, el segundo continu adivinando un poco mejor que lo que se esperara por azar. Sin embargo, el desempeo del primero, que ahora intent colocar en prctica algunas de las ideas de su co-participante, empeor significativamente. Los paralelos entre los resultados de este estudio y la prctica de la psicoterapia son impresionantes. En casi toda la historia de la salud mental, las prcticas teraputicas han estado divorciadas de una retroalimentacin constante, sistemtica, confiable y vlida de los resultados. El resultado es jungla de teoras de tratamiento competidoras, complicadas y a menudo contradictorias. El campo en general y la prctica del terapeuta en particular puede evitar continuar cayendo en los tneles de los modelos y tcnicas al hacer que el trabajo clnico est informado por los resultados. El desarrollo de una prctica informada por los resultados no necesita ser complicada, consumidora de tiempo o cara. No se requiere una metodologa de investigacin con metodologa sofisticada ni contar con estadsticas. Los terapeutas
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pueden elegir simplemente entre las diversas escalas de evaluacin [rating] disponibles e incorporarlas en la prctica clnica. Existen algunas buenas fuentes que pueden consultar los terapeutas (c.f., Fischer y Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, y Froyd, 1996; Ogles, Lambert, y Masters, 1996). Sin embargo, es importante que todas esas mediciones tienen la ventaja de ser estandarizadas, ser estudiadas psicomtricamente, y acompaadas de abundantes datos normativos que pueden suministrar retroalimentacin confiable y vlida respecto al progreso del tratamiento. La eleccin de los instrumentos depende del tipo de resultado que desea medirse. En este aspecto, hay dos tipos bsicos de resultados: (1) clnico y (2) proceso de tratamiento. Las mediciones de resultado clnico, tal como su nombre lo implica, evala el impacto o resultado del servicio que el terapeuta ofrece a sus clientes. Por otro lado, la medicin del proceso evala la fortaleza del vnculo teraputico, las cualidades del entorno de tratamiento y las experiencias personales del client e respecto a cun bien esos factores han sido entregados (v.g., cortesa, uso del tiempo, accesibilidad, profesionalismo, etc. [Hill, 1989; Lebow, 1982; Pasco, 1984]). En resumen, la medicin de los resultados clnicos informan al terapeuta cmo lo est haciendo, mientras que las escalas de proceso suministran retroalimentacin respecto a lo que realmente hizo el terapeuta para obtener un resultado particular. Como en el caso de la retroalimentacin informal del cliente, la informacin obtenida por medio del uso de instrumentos es devuelta a travs del proceso de terapia (Duncan, Sparks, y Miller, en imprenta). En forma tpica, se entrega al cliente las mediciones de los resultados clnicos antes de cada sesin y los instrumentos de satisfaccin del cliente hacia el trmino de la sesin (o en el intermedio). En ambos casos, los instrumentos son puntuados y discutidos con los clientes. Este alejamiento radical del uso tradicional de instrumentos de evaluacin da a los clientes una nueva forma de mirar y comentar sus propios progresos y su terapia en curso. La evaluacin ya no es ms una intervencin que antecede a la terapia y dicta la intervencin, sino que surge del mismo proceso teraputico como un componente central del cambio. Obviamente, los clientes que son infirmados e informan, se sienten conectados con sus terapeutas y con el proceso de terapia; su participacin, el factor contribuyente ms significativo a los resultados positivos, es estimulada y asegurada. Considrese el caso de Steven, un hombre de unos 30 aos, que se present a tratamiento con quejas de depresin crnica, aletargamiento y baja auto-estima. Steven report haber estado en tratamiento numerosas veces al menos en dos ocasiones durante un perodo de algunos aos. Aunque creca que cada una de esas experiencias
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haba sido til, el problema continuo de su depresin le haca sentir que persistan problemas no resueltos de su infancia. Expres un fuerte deseo de llegar finalmente a las races del asunto en el tratamiento presente. El terapeuta estuvo de acuerdo con esto, y en las siguientes sesiones trabaj en un marco psicodinmico con Steven, explorando diversas experiencias de su infancia e intentando hacer conexiones con sus problemas actuales. Las puntuaciones de Steven en la escala del proceso del tratamiento al final de cada visita no podan haber sido mejores. De acuerdo a sus respuestas, la terapia que l estaba recibiendo concordaba con lo que la mayora de los clientes asocian con un tratamiento exitoso. Sin embargo, sus puntuaciones en la medicin de los resultados clnicos contaban una historia diferente. Semana a semana, la medicin mostr que l no slo no haba mejorado, sino que estaba empeorando lentamente. La disminucin en el funcionamiento del cliente en las primeras fases del tratamiento es, de acuerdo a la investigacin existente en resultados, una mala seal (Hubble, Duncan, y Miller, 1999). De hecho, en la investigacin de resultados efectuada en los ltimos 40 aos, la experiencia del cliente de cambio significativo en las primeras visitas ha emergido como uno de los mejores predoctores del eventual resultado de tratamiento. Estos dat os muestran que la mayora de las personas experimentan mejora temprana en el tratamiento o no mejoran en lo absoluto. Ms especficamente, la mayora de los estudios encuentran que entre el 60 a 65% de las personas debiera haber mejorado sustancialmente entre una a siete visitas el cuadro aumenta a 70-75% en 6 meses y a 85% en un ao (c.f., Howard, Kopte, Krause, y Orlins ky, 1986; Johnson y Shaha, 1996; Lebow, 1997). Importantemente, esos resultados no debieran ser considerados como una acusacin a todas las terapias que se extienden ms all de un nmero manejable de sesiones. Por el contrario, indican que en los casos donde h ay progreso, es mejor ms tratamiento que menos. Al mismo tiempo, los datos sugieren fuertemente que las terapias en las cuales ocurre poco o nada de cambio (e incluso empeoramiento de los sntomas) temprano en el proceso de tratamiento, hay un riesgo significativo de un resultado nulo o incluso negativo (Lebow, 1997). Por ejemplo, en un estudio de ms de 2000 terapeutas y miles de clientes, los investigadores encontraron que los clientes que reportaron ausencia de mejora en la tercera visita en promedio, no mostraron mejora en todo el curso del tratamiento! (Brown et al., 1999). Adems, los clientes que empeoraron en la tercera visita, tuvieron el doble de probabilidad de abandonar el tratamiento que aquellos que experimentaron mejora.
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Con Steven, la p resencia de un resultado vlido y confiable ayud a evitar un resultado negativo. Mientras que en el pasado se hubiese continuado el mismo tratamiento por ms sesiones, los miembros del equipo se unieron a Steven y su terapeuta al otro lado del espejo para una breve sesin de lluvia de ideas. Entre las especulaciones y sugestiones se consideraron un rango de alternativas, que incluyeron: no cambiar nada en la terapia, tomar medicamentos, cambiar el enfoque de tratamiento. Ante esto, Steven mostr el mayor inters en una idea respecto al comienzo del proceso. En particular, que sus problemas recurrentes con la depresin podran no deberse a problemas subyacentes aun no descubiertos, sino que ms bien tena que aprender a ejercitar sus fortalezas y habilidades como un medio para tratar con su inseguridad y con sus padres muy crticos. En las cuatro sesiones que siguieron, el foco del tratamiento cambi. En lugar de llegar a las races en el pasado buscando algo que podra explicar sus problemas presentes, Steven y el terapeuta comenzaron a explorar las fortalezas y los rasgos de carcter que l posea y que poda usar cuando estuviera tentado a deprimirse. Los resultados fueron dramticos. Sus puntuaciones en la medicin de resultados clnicos se invirtieron y comenzaron a mejorar. Cuando fue contactado nuevamente un ao despus de finalizada la terapia. Steven report que cuando se haba tentado [a deprimirse] varias veces, haba usado lo que haba aprendido acerca de si mismo en el tratamiento para evitar con xito deprimirse.
Conclusin
Hasta que los leones tengan sus propios historiadores, los cuentos de caza siempre glorificarn a los cazadores. Proverbio africano
Histricamente, la mayora de la investigacin profesional, los escritos y el entrenamiento ha situado el cambio en los modelos y sus tcnicas asociadas. Los volmenes de datos de investigacin y los aos de experiencia clnica indican que cada escuela de terapia posee algunas sugerencias e ideas singulares para permitir el cambio del c liente. Al mismo tiempo, ningn modelo, mtodo o enfoque ha emergido como claramente superior en trminos de producir o explicar el proceso de cambio.
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La investigacin de resultados disponible sugiere que los clientes no los modelos debieran organizar e l proceso de tratamiento. En particular, la evaluacin formal y la utilizacin de sus percepciones, experiencias e ideas respecto al cambio. Como sistema, depende si la retroalimentacin del cliente invitar a los usuarios de la terapia a convertirse en participantes iguales y totales en el proceso de tratamiento. Adems, un enfoque dirigido por el cliente e informado por los resultados permitir que los terapeutas trabajen en una forma que concuerde con cmo ellos prefieren verse a si mismos (v.g., sensibles a la retroalimentacin del cliente e interesados en los resultados) y tambin en cmo ellos trabajan en forma tpica (v.g., en base al individuo, caso a caso).
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