Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes Mayores de 5 Años y Adolescentes

MINISTERIO DE SALUD
Normativa - 076
PROTOCOLOS PARA EL ABORDAJE Y MANEJO DE ENFERMEDADES FRECUENTES EN PACIENTES MAYORES DE 5 AOS Y ADOLESCENTES
Managua, Septiembre 2011
Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.
N Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional WS Direccin Superior del Ministerio de Salud/ Protocolo 39 para el abordaje y manejo de enfermedades frecuentes en 0551 pacientes mayores de 5 aos y adolescentes. MINSA. Managua, 2011 Sep. 2011 239p.; ilus (Normativa 076; AM-502-2011; ) 1.- Abordaje de Enfermedades (descriptor local) 2.- Atencin de Enfermedades diarreicas-clasificacin (descriptor Local) 3.- Tratamiento Insuficiencia Renal (descriptor local) 4.- Enfermedades Respiratorias-diagnstico 5,- Enfermedades Respiratorias-clasificacin 6.- Neumona-diagnstico 7.- Neumona-epidemiologa 8.- Sepsis-diagnstico 9- Enfermedades Cutneas Infecciosas 11.-Quemaduras-clasificacin 12.- Meningitis Bacteriana-diagnstico 13.-Enfermedades del Sistema Nervioso-etiologa 14.-Enfermedades del Sistema Nervioso-clasificacin 15.-Manejo Trauma Crneo enceflico (descriptor local) 16.- Intoxicaciones por plaguicidas-estadsticas (descriptor Ministerio de Salud- Septiembre 2011
CRDITOS
DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD

Dra. Sonia Castro Gonzlez Dr. Elas Guevara Ordoez Dr. Enrique Beteta Acevedo Ministra de Salud Vice Ministro de Salud Secretario General
EQUIPO QUE REVIS EL DOCUMENTO:

MINSA DGVS CENTRO NACIONAL DE TOXICOLOGA Dra. Luz Marina Lozano Pediatra - Toxicloga HOSPITAL FERNANDO VELEZ PIZ Dra. Karla Pavn Pediatra Toxicloga/Infectloga Dra. Geraldine Cross Cirujana Plstica HOSPITAL MANUEL DE JESUS RIVERA LA MASCOTA Dra. Raquel Abarca Rivera Pediatra Dr. Roberto Jimnez Pediatra - Nefrlogo HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE Dra. Tammy Tijerino Marn Pediatra HOSPITAL BERTHA CALDERN ROQUE Dra. Nieves Snchez Bojorge Pediatra Neonatloga CENTRO DE SALUD FRANCISCO BUITRAGO Dra. Mirtha Caballero Gonzlez Pediatra UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA Dr. Manuel Alfaro Gonzlez Pediatra MSc SP/Epidemiologa; Experto en MBE
COMISIN NACIONAL DE NORMAS, MANUALES, GUAS Y PROTOCOLOS:

DIRECCIN GENERAL DE EXTENSIN Y CALIDAD DE LA ATENCIN Dr. - Carlos Cuadra Ramos DIVISIN GENERAL DE PLANIFICACIN Y DESARROLLO Lic. - Maritza de Jess Cceres DIRECCIN GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD Dra. - Luisa Amanda Campos
DIVISIN GENERAL DE INSUMOS MDICOS Dr. - Manuel Crdoba DIRECCIN GENERAL DE ASESORA LEGAL Lic. - Carlos Hermgenes Bonilla DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN SANITARIA Lic. Mara del Rosario Sandino Montes
Contenido PRESENTACIN I. II. III. IV. V. OBJETIVO JUSTIFICACIN CAMPO DE APLICACIN POBLACIN OBJETO PROTOCOLOS DE ATENCIN DE PACIETNES MAYORES DE 5 AOS Y ADOLESCENTES a. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA, TRIAGE b. PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA DIARREA c. PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS COMUNES d. PROTOCOLO DE ATENCIN DEL CHOQUE e. PROTOCOLO DE ATENCIN DE SEPSIS f. PROTOCOLO DE ATENCIN DE PADECIMIENTOS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS g. PROTOCOLO DE ATENCIN DE QUEMADURAS h. PROTOCOLO DE ATENCIN DE MENINGITIS BACTERIANA i. PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA LINFADENITIS CERVICAL j. PROTOCOLO DE ATENCIN DEL DOLOR ABDOMINAL k. PROTOCOLO DE ATENCIN DE TRASTORNOS NEUROLGICOS l. PROTOCOLO DE ATENCIN DE INTOXICACIONES VI. INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS
VII. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS ANEXOS
PRESENTACION El Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional (GRUN), cumpliendo con un mandato constitucional, ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que busca en nuestras unidades, atencin y alivio a sus enfermedades, garantizando tres aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos, acceso a los servicios sin barreras de ningn tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia. Los protocolos aqu presentados son producto del trabajo de equipos tcnicos conformados por mdicos de los servicios de medicina, ciruga, toxicologa, infectologa, neumologa, ciruga plstica y neurologa de los Hospitales Infantiles: Fernando Vlez Piz, Manuel de Jess Rivera La Mascota y Alemn Nicaragense; quienes proveyeron los documentos bases para la revisin, actualizacin y elaboracin de guas de prctica clnica para el abordaje de los principales padecimientos atendidos en estos servicios en nios mayores de 5 aos y adolescente; con el nico objetivo de brindar atencin de calidad es decir que se cumplan con los estndares definidos por la entidad rectora de la salud para garantizar la eficacia y efectividad de las intervenciones sanitarias. El Ministerio de Salud dando cumplimiento al compromiso adquirido por el GRUN con la poblacin nicaragense recopil toda esta informacin, se contrast lo publicado a nivel internacional y presenta el siguiente documento que es una recopilacin de los esfuerzos realizados por los Compaeros que trabajan desde la trinchera hospitalaria. Este esfuerzo se basa principalmente en la unificacin de criterios y la utilizacin eficiente de los recursos en funcin de brindar servicios de calidad para nuestros pacientes mayores de 5 aos y/o adolescentes. Esperamos que esta modesta contribucin de los profesionales y tcnicos de la salud que trabajan de cara a la atencin de la poblacin en los establecimientos de salud, contribuya a articular el quehacer cotidiano cumpliendo con esto el compromiso que el GRUNha adquirido atravs del Ministerio de Salud.
Cra. Sonia Castro Ministra de Salud
I.
OBJETIVO
Brindar atencin de calidad a pacientes peditricos mayores de 5 aos y adolescentes con problemas mdicos muy frecuentes, para la pronta recuperacin de su salud.
II.
JUSTIFICACIN
Cuando se hacen revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de servicios de salud del pas, prevalecen variadas formas de abordar una misma enfermedad o padecimiento, destacndose adems la utilizacin de modelos teraputicosprocedentes de una escuela clnica en particular quedependedel sitio de formacin acadmica de los prescriptores. Dichas formas de abordarlas enfermedades en su mayora estn totalmente separadas o sin apego a un modelo cientfico y racional. Las acciones en salud pblica abarcan la promocin de la salud, prevencin de las enfermedades, la recuperacin y rehabilitacin de la salud de los usuarios atendidos en los servicios de atencin tanto pblicos como privados; debindose reflejar cualquiera de estas acciones en el expediente clnico. Las nuevas tecnologas actualmente utilizadas en la provisin de los servicios de salud,contribuyen a reducir el perodo de hospitalizacin de los pacientes, el consumo de insumos mdicos y el volumen de atencin que el personal de salud brinda y aunque los costos de dicha tecnologa son altos, resultan menores que los beneficios obtenidos. El Ministerio de Salud en el marco del proceso de normacion de la atencin en salud, provee los siguientes protocolos de atencin mdica a pacientes peditricos y/o adolescentes a fin de brindar servicios de salud, seguros, eficaces y de calidad con los recursos humanos e insumos mdicos disponibles. Servir para la atencin de segundo nivel de atencin (emergencia, hospitalizacin y consulta externa); as como en el primer nivel de atencin para el debido seguimiento, referencia y contrarreferencia. Las normas de atencin, los protocolos o guas de prctica clnica, para conducir el abordaje de las enfermedades comunes en la niez, por lo general estn orientados a los menores de 5 aos por ser los ms vulnerables; pero no es comn encontrar referencias bibliogrficas para la atencin de los mayores de 5 aos y adolescentes. Con relativa frecuencia sucede que cuando un mayor de once aos asiste por una dolencia a la emergencia de los hospitales del pas, no hay una gua orientadoradel abordaje clnico y teraputico, producindose la disyuntiva sobre donde derivar a estos pacientes, provocandolafalta de atencin apropiada dela urgencia o emergencia mdica mientras progresa el cuadro clnico. Con base a la estrategia internacional para entrenamiento del personal de salud con el programa de soporte vital avanzado (PALS, por sus siglas en ingls) se retoma lo esencial para unificar el abordaje y manejo de los problemas comunes en nios mayores de 5 aos y adolescentes.El curso de reanimacin peditrico se ha realizado
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con el aval de la Facultad de Medicina de la UNAN Managua, en la formacin de los mdicos en la especialidad de medicina y ciruga peditrica, por tanto su incoporacin al presente Protocolo ser de utilidad en el abordaje integral de los padecimientos frecuentes en mayores de 5 aos y adolescentes. En el presente Protocolo, se definen criterios de traslados y condiciones requeridas para el aseguramiento de la salud del paciente, mientras de transfiera a un unidad de mayor resolucin.
III.
CAMPO DE APLICACIN
El presente Protocolo debe ser aplicado obligatoriamente por mdicos generales, mdicos residentes y mdicos especialistas que brindan atencin en salud a pacientes mayores de 5 aos y adolescentes con problemas mdicos ms frecuentes que asisten a los establecimientos de salud pblicos o privados a nivel nacional.
IV.
POBLACIN OBJETO
Pacientes peditricos mayores de 5 aos y adolescentes que requieran atencin en salud por presentar problemas de: Diarrea en sus diversas formas, Enfermedades respiratorias frecuentes, Choque, Infecciones de piel y tejidos blandos, Quemaduras, Meningitis bacteriana, Linfadenitis cervical, Dolor abdominal, Trastornos neurolgicos ms frecuentes e Intoxicaciones agudas, que asisten a un centro hospitalario.
V.
METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO
Para la revisin de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llev a cabo el siguiente proceso: Los Hospitales Fernando Vlez Piz (HFVP) y Manuel de Jess Rivera La Mascota (HIMJR) proporcionaron a la Direccin General de Regulacin Sanitaria (DGRS) todas las guas y protocolos elaborados por sus equipos mdicos. Estos documentos se elaboraron en base a los principales problemas de salud que se atendan en estas unidades. Todos los documentos que se presentaron a la DGRS fueron revisado por el equipo tcnico que labora en el Departamento de Informacin Mdica para contrastar la informacin con fuentes internacionales. Los documentos internacionales que se tomaron como referencia cumplieron con los siguientes criterios: - Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel internacional, con enfoque general para el diagnstico y tratamiento. - Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional, instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han
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basado especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico. Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por Expertos en pediatra general, pediatras intensivistas, pediatras neumlogos, pediatras infectlogos, pediatras toxiclogos, pediatrasendocrinlogos de los hospitales: Hospital Alemn Nicaragense (HAN), HFVP, HIMJR, Hospital Bertha Caldern Roque (HBCR) y del Centro de Salud Francisco Buitrago, convocados por el MINSA. Fecha de ltima revisin del documento: Fecha de prxima revisin: Septiembre 2011 Septiembre 2014
Procedimiento para actualizar el documento: utilizando la medicina basada en la evidencia para incorporar las novedades teraputicas debidamente evaluadas en cuanto a seguridad, eficacia, costo efectividad; el proceso fue conducido y coordinado por el MINSA. Toda sugerencia al documento que contribuya a la mejora continua de la atencin, ser bienvenida y se solicita que sea presentada a la Direccin General de Regulacin Sanitaria.
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VI.
ABREVIATURAS Anlisis de Gases Arteriales Antiinflamatorios no esteroideos Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia Airway Mask Bag/Breathing Unit/Unidad Bolsa/Mscara de va area American Torax Society/Sociedad americana de trax Biometra Hemtica Completa Bacilos gram negativos Blood Urea Nitrogen/Nitrgeno de Urea en sangre Bacilo Alcohol cido Resistente Centmetros cbicos Cefalosporina de segunda generacin Cefalosporina de tercera generacin Capacidad funcional residual Coagulacin intravasculardiseminada Concentracin Inhibitoria Mnima Cloruro de potasio Centmetro Cito megalo virus Dixido de carbono Continue Positive Airway Pressure Creatin Fosfoquinasa Ciclos Por Minuto Direccin General de Planificacin y Desarrollo Direccin General de Regulacin Sanitaria Deshidrogenated Lactato/Lactato Deshidrogenasa Desnutricin Desnutricin Protico Energtica Electrocardiograma Electro Encfalo Grama Examen General de Orina Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Endovenoso Food and Administration/Administracin de Medicamentos y Alimentos Flujo espiratorio mximo Forced espiratory volume/Volumen espiratorio forzado en 1 segundo Fraccin inspirada de Oxgeno French Gramo Glomrulo Nefritis Post Estreptoccica Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional Agua Hospital Alemn Nicaragense Bicarbonato Hospital Fernando Vlez Paz Hipertensin Intra Craneana
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AGA: AINES: AIEPI: AMBU: ATS: BHC: BGN: BUN: BAAR: cc: Cef2G: Cef3G: CFR: CID: CIM: ClK: cm: CMV: CO2: CPAP: CPK: CPM: DGPD: DGRS: DHL: Dn: DPE: ECG: EEG: EGO: EPOC: EV: FDA: FEM: FEV1: FiO2: Fr: g: GNPE: GRUN: H2O: HAN: HCO3: HFVP: HIC:
Hospital Infantil Manuel de Jesus Rivera La Mascota Horas Hipertensin Arterial Infarto agudo del miocardio Una vez al da Inmunoglobulina E Isoniacida Intravenosa Infeccin de vas urinarias Intramuscular Imagen de Resonancia Magntica Kilocaloras Kilogramo Litros Lquido Cfalo Raqudeo Mono Amino Oxidasa Mili equivalentes Miligramo Mililitro Milmetros Milmetros de Mercurio Minuto Cloruro de sodio National Center of Health Statistics/Centro Nacional de Estadsticas de Salud NPO: Nada por via oral NVO: Nada por va oral O2: Oxgeno OMS: Organizacin Mundial de la Salud OPS: Organizacin Panamericana de la Salud ORL: Otorrino laringolgico/laringologa PAM: Presin Arterial Media PaO2: Presin parcial arterial de oxgeno PaCO2: Presin parcial arterial de dixido de carbono PCO2: Presin parcial de dixido de carbono pH: Potencial del hidrgeno PIC: Presin Intra Craneal PO: Por va oral PEEP: Positive End Espiration Pressure/Presin positiva al final de la espiracin PMN: Poli Morfo Nucleares PO2: Presin parcial de oxgeno PPC: Presin de Perfusin Cerebral PPD: Purified Protein Derivated/Derivado Protico Purificado PrCR: Protena C Reactiva PVC: Presin Venosa Central RCP: Resucitacin cardio pulmonar RM: Resonacia magntica HIMJR: Hrs: HTA: IAM: ID: IgE: INH: IV: IVU: IM: IRM: Kcal: Kg: L: LCR: MAO: meq: mg: mL: mm: mmHg: min: NaCl: NCHS:
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SIHAD: SIMV: Sol: SD5%
Syndrom of Inappropriate Antidiuretic Hormona Hipersecretion/Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica Sincronized Intermittent Mandatory Ventilation/Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincrnica Solucin Solucin dextrosadaal 5%
SNC: Sistema Nervioso Central SNG: Sonda Nasogstrica SPEE: Sndrome de Piel Escaldada Estafiloccica SRIS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica SRO: Sales de rehidratacin oral SSN: Solucin salina normal T: Temperatura TA: Tensin arterial TAC: Tomografa axial computarizada/computada TC: Tiempo de coagulacin TCE: Trauma Crneo Enceflico TE: Tubo endotraqueal TEP: Tromboembolismo pulmonar TGO: Transaminasa Glutmica Oxalactica TGP: TransaminasaGlutmica Pirvica TMP: Trimetoprim TMP/SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol TP: Tiempo de protrombina TPT: Tiempo parcial de tromboplastina TS: Tiempo de sangra TSH: Tiroid Stimulant Hormona/Hormona tiroidea estimulante TVM: Trauma Vertebro Medular UCI/UTI: Unidad de cuidados intensivos/Unidad de terapia intensiva UCIP: Unidad de cuidados intensivos peditricos VEB: Virus de Epstein Barr VIH: Virus de inmunodeficiencia adquirida VSG: Velocidad de sedimentacin globular VSR: Virus Sincitial Respiratorio
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VII.
PROTOCOLOS DE ATENCIN
CAPTULO 1 1.- EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA, TRIAGE. Definicin Es el proceso de examinar rpidamente a todos los pacientes para la captacin y clasificacin de los signos de peligro. Debe aplicarse en cuanto el nio o adolescente llega al hospital sin ser retrasado por ningn registro o procedimiento administrativo. Esta evaluacin inicial permite clasificarlo en alguna de las siguientes categoras: Signos de Emergencia: Requieren atencin de emergencia porque est comprometida la vida del nio o nia. Signos Prioritarios: Deben ser atendidos y tratados sin retraso, es decir priorizados entre todos los nios y nias que estn esperando atencin. No Emergencia: Aquellos que no presentan signos de emergencia ni de prioridad. Estos pacientes pueden esperar su turno para ser asistidos y tratados. Muchas muertes en el hospital ocurren en las primeras 24 horas de admisin, algunas de esas muertes pueden ser prevenidas si se identifican rpidamente los nios muy enfermos y, el tratamiento se inicia sin demora. ORGANIZACIN DE LA EVALUACIN RPIDA Y DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Aspectos Importantes a tener en cuenta durante la aplicacin del Triage. Consta de una evaluacin visual y auditiva inicial del nio gravemente enfermo o herido y se basa en la evaluacin de la apariencia, trabajo respiratorio y circulacin. No debe tomar mucho tiempo. En el nio sin signos de emergencia el proceso dura aproximadamente 20 segundos. El personal de salud debe aprender a evaluar varios signos a la vez. CUNDO Y DNDE DEBE APLICARSE EL TRIAGE? En cuanto el nio enfermo llega al hospital y, antes de cualquier registro o procedimiento administrativo. Puede ser aplicado en cualquier lugar: en la fila, en la sala de espera, en el cuarto de emergencia.
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QUIN DEBE APLICAR EL TRIAGE? El personal clnico que atiende nios. Las personas que tienen rpidamente contacto con el paciente tales como: admisionistas, personal de seguridad, personal de limpieza (todos ellos deben entrenarse en Triage). LOS SIGNOS DE EMERGENCIA SON: Obstruccin respiratoria. Dificultad respiratoria grave. Cianosis central. Signos de choque (llenado capilar lento de ms de tres segundos y pulso dbil o acelerado). Coma. Convulsiones. Deshidratacin grave. Politraumatismo. Hemorragias. Quemaduras Graves. LOS SIGNOS PRIORITARIOS SON: Emaciacin grave visible. Edema miembros Inferiores. Palidez de piel y mucosas. Letargia, somnolencia, inconsciencia. Irritabilidad e inquietud. Quemadura leve a moderada. Dificultad respiratoria leve o moderada. Nio(a) con nota de referencia de otro establecimiento de salud. Temperatura muy alta o muy fra. Intoxicacin. Dificultad respiratoria leve a moderada. Dolor grave. SIGNOS DE EMERGENCIA CMO EVALUAR LOS SIGNOS DE EMERGENCIA? El examen clnico para buscar signos de emergencia en un paciente, debe enfocarse a lo siguiente: (ABCCCD). A Va area. B Respiracin. C irculacin. C oma.
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C onvulsin. D eshidratacin severa. AB Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de la va area o de la respiracin preguntarse lo siguiente: 1. Est el nio(a) respirando? 2. Tiene la va area obstruida? 3. Tiene cianosis central? A -VA AREA: Proceder a revisar rpidamente la va area para verificar que no haya obstruccin por algncuerpo extrao, edema, absceso o por la misma lengua. B-RESPIRACIN: 1. Observar: el trax para identificar si hay respiracin rpida o uso de msculos accesorios durante la respiracin. Observe: si hay cianosis central o perifrica, palidez y edema. 2. Escuche: el sonido de la respiracin para detectar estridor, sibilancias o gruidos. 3. Sienta: si hay movimiento de aire en la nariz y boca C-CIRCULACIN: Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de circulacin se necesita revisar lo siguiente: 1. Tiene las manos calientes? Si no estn calientes determinar el llenado capilar. 2. Es el llenado capilar mayor de 2 segundos? 3. El pulso es dbil y rpido? En el nio mayor puede palparse el pulso radial, pero en algunos casos es necesario palpar el braquial, el femoral o el cartido. C-COMA: Para evaluar si un nio(a) est en coma hay que determinar el nivel de conciencia, para ello puede auxiliarse de las siguientes categoras: A L I C A lerta. Letrgico (responde a la voz). Inconciente (solo responde al dolor). Coma (no responde).
Si identifica algn problema en el estado de conciencia, proceda a aplicar la escala de Glasgow. C- CONVULSIONES: Tiene convulsiones el nio(a)? Hay movimientos espasmdicos repetidos en un nio(a) que no responde a los estmulos?
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D-DESHIDRATACIN: Para evaluar si un nio(a) tiene problemas dedeshidratacin se necesita revisar lo siguiente: 1. Est el nio(a) letrgico o inconsciente? 2. Tiene el nio(a) los ojos hundidos? 3. Signo del pliegue: al retraer la piel del abdomen sta retorna muy lentamente? SI ENCUENTRA ALGN SIGNO DE EMERGENCIA ESTE DEBE TRATARSE DE INMEDIATO. SI EL NIO(A) NO TIENE SIGNOS DE EMERGENCIA AL TERMINAR DE APLICAR EL ABCCCD, DEBE CONTINUAR REVISNDOSE EN BUSCA DE SIGNO PRIORITARIOS, LO QUE DEBE TOMAR UNOS POCOS SEGUNDOS TRATAMIENTO GENERAL DE LOS SIGNOS DE EMERGENCIA. 1. El nio debe ser llevado rpidamente a un cuarto de atencin o a cualquier rea que haya sido acondicionada para brindar atencin de emergencia. 2. El rea para la atencin de emergencia debe estar equipada con los insumos bsicos necesarios (medicamentos, equipos y materiales de reposicin). 3. El personal clnico debe estar preparado para asistir y brindar rpidamente el tratamiento inicial a un nio(a) con signos de emergencia. 4. El tratamiento de los signos de emergencia deben realizarse utilizando el mismo orden ABCCCD de forma gil y continua. 5. Una vez que ha iniciado el tratamiento de emergencia recuerde: o Llamar al personal de la salud con ms experiencia o al de mayor jerarqua. o Tener muy en cuenta el estado nutricional del nio. o Preguntar acerca de trauma de la cabeza o el cuello o La persona encargada de la emergencia debe dirigir el proceso de atencin y la asignacin de tareas al equipo. o El equipo debe mantener la calma y trabajar juntos de manera eficiente o Tomar muestras de sangre para procesar exmenes de laboratorio de urgencia tales como BHC, Glucosa, en caso de tratarse de un politraumatismo incluir Tipo y Rh. o Durante la atencin de emergencia usted debe estar revalorando los signos de emergencia mediante el ABCCCD, ya que el curso de la enfermedad es dinmico y puede desarrollar nuevos signos en un corto tiempo. SIGNOS PRIORITARIOS CMO EVALUAR LOS SIGNOS PRIORITARIOS? Si no encuentra signos de emergencia, buscar rpidamente las 3 DPT + QEI en busca de signos prioritarios. 3DPT + QEI
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D olor severo. D ificultad respiratoria Leve a moderada. D esnutricin Severa. P alidez marcada. P rdida de la conciencia, inquieto, irritable o letrgico. T rasladado (paciente referido de otra unidad). T emperatura-fiebre elevada mayor de 38.5 C. T rauma o cualquier condicin quirrgica (no politraumatismo). Q uemaduras. E dema. I ntoxicaciones.
La valoracin de los signos prioritarios debe tomar unos pocos segundos. Dolor Severo: Un nio con dolor severo debe ser priorizado en la atencin y recibir asistencia mdica inmediata ya que puede ser secundario a: 1. Trauma agudo de abdomen. 2. Abdomen agudo. 3. Meningitis. 4. Dengue. 5. Quemaduras. 6. Otros. Dificultad respiratoria: 1. Puede encontrar discretas retracciones en la pared torcica. 2. Si tiene duda en establecer la diferencia entre una dificultad respiratoria severa y leve-moderada, trate al nio inmediatamente como una emergencia. Desnutricin Severa: 1. Busque signos de emaciacin grave: atrofia muscular en hombros, brazos, glteos y piernas (Marasmo). 2. Busque edema en ambos pies, cambios en la piel y el cabello (Kwashiorkor). Palidez severa: La palidez de la piel generalmente es inusual. Puede detectarse comparando la palma de la mano del nio con la del examinador, si esta se observa muy plida puede tratarse de un nio con anemia severa que puede requerir exmenes complementarios y, transfusiones sanguneas. Prdida de la conciencia, letargia, irritabilidad o inquietud: Evaluar el estado de conciencia utilizando la escala del ALIC. 1. Un nio letrgico responde a la voz pero est somnoliento y sin inters al medio externo. 2. Nio irritable e inquieto est consciente pero llora constantemente.
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Traslado, nio referido de otra unidad de salud: 1. Proceda a realizar la valoracin clnica rpida, en caso necesario solicite valoracin por el personal clnico especializado. 2. Lea cuidadosamente la nota de referencia y determine si el nio tiene un problema que amerita atencin de emergencia. Temperatura, fiebre: Si siente caliente al nio tmelerpidamente la temperatura e indquele un antipirtico ymedios fsicos si fuese necesario y, si lo considerasospechoso de dengue o malaria indique una muestrade sangre para BHC con plaquetas y gota gruesa. Trauma severo u otra condicin quirrgica de urgencia: usualmente este es un caso obvio, usted debe pensar en: 1. Abdomen agudo. 2. Fracturas. 3. Trauma craneoenceflico. 4. Trauma torcico. 5. Trauma abdominal. Quemadura mayor: 1. Las quemaduras son extremadamente dolorosas y el nio puede deteriorarse rpidamente. 2. Cuando la quemadura es grave necesita ser atendido de emergencia, pida ayuda al especialista para estabilizar al nio y luego trasladar a un centro especializado. Intoxicaciones: Nio con historia de haber ingerido drogas o sustancias peligrosas necesita asistencia inmediata: 1. Puede deteriorarse muy rpidamente. 2. Necesitar tratamientos especficos (desintoxicacin, antdotos) dependiendo de la sustancia que haya ingerido. Trate de identificar la sustancia txica. TRATAMIENTO GENERAL DE LOS SIGNOS DE PRIORIDAD. Garantiza la atencin ms rpida al paciente con signos de prioridad, movindolo al inicio de la fila. Administre a los nios con signos prioritarios algn tratamiento de soporte mientras se les brinda su atencin definitiva tales como: antipirticos o analgsicos. NO EMERGENCIAS Si durante la aplicacin del Triage no identifica signos de emergencia ni de prioridad, usted debe: Felicitarlo por buscar atencin mdica en forma oportuna. Explicarle que tendr que esperar para ser atendido. Motivarlo a utilizar los servicios de salud de las unidades cercanas a su domicilio.
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Manejo de la Va Area Para asistir a un nio con problemas de la respiracin y va area usted necesita saber: Tiene obstruccin de la va area? Est el nio respirando? Est con cianosis central? Tiene dificultad respiratoria severa?
Asistencia de la va area
o No Respira o Cianosis Central Va area y o Dificultad respiracin Respiratoria severa Si la respuesta es Si,a algunos de los signos anteriores Est con obstruccin de la va area?
AB
Trate las vas areas Administre oxgeno Asegrese que el nio est abrigado.
Est el nio con obstruccin de la va area? La obstruccin puede ocurrir a diferentes niveles: La lengua puede obstruir la faringe. Cuerpo extrao que se aloja en la va area superior. Monedas o semillas pueden ser aspiradas y causar ahogo. Recomendaciones o Investigue muy bien la causa del ahogo. o Utilizar las tcnicas recomendadas para la expulsin inmediata del cuerpo extrao (no dude). o No introducir los dedos para la extraccin del cuerpo extrao ya que provocar sangrados severos y mayor obstruccin. o Aspire la nariz y Ia orofaringe. En los nios (as) mayores 1. Con el nio(a) arrodillado, o acostado, dele 5 golpecitos en la espalda con el taln de la mano. 2. Si la obstruccin persiste sitese detrs del nio(a) y coloque los brazos alrededor de su cuerpo; cierre una mano formando un puo y ubquela debajo
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del esternn y ponga la otra mano encima del puo y empuje con fuerza hacia arriba del abdomen (repetirla hasta 5 veces). 3. Si la obstruccin persiste, revise la boca por alguna obstruccin que pueda ser removida. 4. Si fuese necesario repita esta secuencia con golpes en la espalda.
Despus de aplicar la tcnica recomendada usted debe: o o o o Revisar adentro de la boca. Remover el cuerpo extrao. Limpiar las secreciones. Verificar la respiracin.
Si identifica algn problema de la respiracin o de la va area, que compromete la vida del nio usted debe: o Tratar inmediatamente la va area para mejorar o restaurar la respiracin incluso antes de continuar con la valoracin de los signos de emergencia. o Abrir la va area. o Administrar oxgeno. Posicionando para mejorar la va area Qu debe saber antes de posicionar al nio? o Si existe el antecedente de Traumatismo de Cuello. o La edad del nio. La tcnica es la siguiente: 1. Ponga la mano en la frente del nio y aplique un poco de presin para lograr la inclinacin. 2. Use la otra mano para alzar la barbilla suavemente. 3. Si hay antecedente de trauma no incline el cuello.
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Cmo posicionar y estabilizar el cuello del nio (a) con Trauma de cuello? 1. Estabilice el cuello, coloque a ambos lados una tabla firme o bolsas de lquidos IV o un collar cervical para inmovilizar. 2. Coloque una correa encima de la barbilla. 3. Ubquese detrs de la cabeza del nio (a). 4. Abra la va area sin mover la cabeza (esto aplica para cualquier edad). 6. Coloque 2 3 dedos por debajo del ngulo de la mandbula, a ambos lados de la cara alzando la mandbula. Cmo movilizar al nio con trauma de cuello? 1. El recurso de mayor experiencia debe responsabilizarse del cuello, colocando los dedos debajo del ngulo de la mandbula con la palma debajo de las orejas y la regin parietal manteniendo una gentil traccin para mantener la alineacin del cuello con el resto del cuerpo. 2. Evite la rotacin, flexin y extensin extrema. 3. Si el nio vomita, trate de lateralizarlo de manera alineada con el resto del cuerpo. MANEJO DE LA RESPIRACIN Cmo evaluar la respiracin? Observe: a)Si est activo, hablando o llorando, b) Los movimientos del trax. Escuche los sonidos de la respiracin: Son Normales? Perciba la respiracin: Por la nariz o por la boca. Cmo evaluar la Cianosis Central? Observe:la lengua, boca y la piel. Cianosis Central es la coloracin azulada o purprea que se observa en la lengua y a nivel peri bucal. Aspectos a tener en cuenta:
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o o
La Cianosis ocurre cuando hay niveles bajos de oxgeno en sangre. Esto signos pueden estar ausentes en el nio(a) con anemia severa.
Cmo evaluar la Dificultad Respiratoria Severa? Observe: o Respiracin muy rpida (cansado). o Uso de msculos accesorios. o Cabeceo,(movimiento de la cabeza en cada inspiracin). o Tiraje. o Incapacidad para hablar, beber o comer. o Sonidos anormales (estridor). Si el nio (a) tiene bradipnea o no est respirando inicie la ventilacin con bolsa y mscara. Inicie la ventilacin con bolsa y mscara. Revise previamente la funcin de la bolsa. Seleccione el tamao apropiado de la mscara. Conecte la bolsa a la fuente de oxgeno.
Los tipos y tamaos de las Mascarillas Bordes o Almohadillado o No-Almohadillado Forma o Redonda o Forma anatmica Tamao o Pequea o Grande
Uso de Cnula en un nio inconsciente? La cnula se utiliza para mejorar la apertura de la va area. Recuerde que existen cnulas de diferentes tamaos (40 mm, 50 mm, 60 mm, 70 mm). Nunca la utilice en un nio que est consciente porque puede inducir al ahogo y provocar vmitos.
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Tcnica para colocar la cnula Nios Seleccione la cnula de tamao apropiado. Posicione la cabeza para abrir la va area. No mueva el cuello si sospecha de trauma. Use un depresor de lengua para colocar la cnula. Inserte la cnula con el lado cncavo hacia arriba. Una vez la cnula dentro de la boca grela a 180 C Reposicione la cabeza. Administre oxgeno. Fuentes de Oxgeno Recuerde que: o Todo nio con problemas de la va area o de la respiracin, la primera asistencia ser administrar oxgeno mientras contina asistiendo otros signos de peligro. o Existen 2 fuentes de oxgeno: 1. Concentrador de oxgeno. 2. Cilindros de oxgeno. Fuentes de oxgeno Cilindro de oxgeno o o o o Es de fcil uso. Requiere un flujmetro y un manmetro y una apropiada gua de oxgeno. Es relativamente costoso y requiere de cambios constantes de los cilindros. No requiere de fuente elctrica.
Lado cncavo arriba
Girar la cnula
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Cmo administrar el oxgeno? Existen 2 mtodos recomendados para la entrega de oxgeno: Puntas Nasales: o Mantener los orificios nasales limpios de moco y secreciones. o Administre una proporcin de flujo de 1-2 litros por minuto en nios mayores para entregar una concentracin de oxgeno de 30-35% en el aire inspirado. o Hay tallas de adultos y nios.
Catter Nasal: o Cortar una sonda nasogstrica o un tubo de succin. o El tubo es insertado a una distancia del orificio nasal al ngulo interno de la ceja. o Fijar firmemente el catter con cinta adhesiva. o La punta del catter no debe ser visible debajo de la vula. o Administre una proporcin de oxigeno 1-2 litros por minuto, para entregar una concentracin de oxgeno 45-60% en el aire inspirado. Nota: Ausculte las reas que estn debajo de las axilas pues constituyen el mejor lugar para evaluar la entrada de aire distal. Vigile coloracin de piel y mucosas y constate oximetra de pulso si est disponible en su unidad de salud para garantizar adecuada oxigenacin.
MANEJO DE LA CIRCULACIN Circulacin

Cmo evaluar la CIRCULACIN?
detener hemorragia (en caso de estar presente) 26
Administrar manos fras con: llenado capilar mayor de 2 segundos. pulso dbil y rpido. necesario hasta 3 veces. En caso de hemorragia reponer con paquete globular a 10-20 ml/kg despus de la segunda o tercera carga. si el nio es desnutrido severo: administrar liq. IV a 10-15 ml/kg/dosis cada hora hasta sacarlo de Choque. administrar bolo de glucosa IV. oxgeno.
asegrese de abrigar al nio.
Choqu
administrar lquidos IV rpidamente a 20 ml/kg/dosis.
Cmo evaluar el llenado capilar? o Aplique presin sobre la ua durante 2. segundos. o Cheque el tiempo que tarda en retornar a su coloracin rosada despus que libera la aplicada.
presin
Cmo evaluar el Pulso? o Pulso radial (en la mueca). o Pulso braquial (en la cara interna del brazo en el tercio medio). o Pulso femoral (a nivel de la ingle en el nio acostado).
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o Pulso carotdeo (a nivel del cuello en nios mayores). Recomendaciones Generales o Tome la presin arterial siempre que pueda, sin embargo tenga en cuenta dos aspectos importantes: La hipotensin es un signo tardo del Choque. Recuerde que en la fase inicial de Choque la TA generalmente se encuentra en valores normales pero existen datos de mala perfusin (manos fras con llenado capilar mayor de 2 segundos, pulsos rpidos y dbiles). El valor normal de la TA vara segn la edad por lo que necesita tener disponible las tablas de TA por grupos etreos.
Cmo detener una hemorragia? o La mejor manera y la ms segura para detener un sangrado es aplicando presin directa y firme en el sitio del sangrado. o No es recomendable usar torniquete.
Choque Hipovolmico La causa ms comn del Choque hipovolmico en nios es por prdida de lquidos en el torrente sanguneo secundaria a: o Diarrea. o Fuga capilar como en el Choque por Dengue. o Sangrados. Intervencin: o Si hay evidencia de sangrado, presionar rpidamente el sitio de sangrado. o Administrar Oxgeno. o Asegurar una temperatura adecuada (abrigarlo).
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o Establecer una va para la administracin rpida de lquidos (IV o Intraseo) o Administrar lquidos rpidamente (SSN o Sol. Ringer). *Remtase al captulo de Choque. Manejo del Coma y Convulsin Para evaluar el estado neurolgico del nio usted necesita preguntarse: El nio (a) est en coma? El nio (a) ha convulsionado o est convulsionando?
Asistencia del Coma y la Convulsin

Coma Convulsin
Coma Convulsin actual
Si la respuesta es Si, a algunos de los signos anteriores
Limpie la va area Administre oxigeno Si est convulsionando administre diazepn IV o rectal Posicione al nio (si sospecha traumatismo de cabeza o cuello, primero estabilice el cuello) Administrar bolo IV de glucosa al 10%
Evalu al nio (a) en Coma o Si el nio est despierto obviamente est consciente y usted debe continuar evaluando el resto de los signos de peligro. o Si el nio est dormido y usted tiene dudas evale el nivel de conciencia: Intente despertar al nio hablndole, llmelo con voz fuerte por su nombre. Si no responde al hablarle agtelo suavemente. Agitar el brazo o una pierna es suficiente para despertarlo. Si despus de agitarlo no logra despertarlo, presione fuertemente una ua para causar un poco de dolor. El nio que no responde al hablarle, al agitarlo y al dolor, est inconsciente. Para ayudar a evaluar el nivel de consciencia de un nio puede utilizar una escala simple ALIC. A Alerta. L Letrgico (responde a la voz). I Inconsciente (solo responde al dolor). C Coma (no responde). Evale al nio que llega convulsionando
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o La evaluacin depende de la observacin del nio y no de la historia de los padres. o El nio con historia de convulsin pero lo observa alerta durante el Triage, usted necesita completar la historia e investigar. o El nio puede llegar convulsionando o convulsionar mientras espera atencin. Convulsin: Es toda contraccin involuntaria de la musculatura del cuerpo, de apariencia tnica o clnica, puede acompaarse de relajacin de esfnteres y/o con prdida de la conciencia. TRATAMIENTO DEL COMA Y LA CONVULSIN Coma Si el nio es inconsciente usted debe de: Manejar la va area. Posicionar al nio (si hay historia de trauma, estabilice el cuello primero). Verifique los niveles de glucosa en sangre. Administre glucosa IV.
Convulsin Si el nio est convulsionando, usted debe de: Manejar la va area. Posicionar al nio. Verifique los niveles de glucosa en sangre. Administre glucosa IV. Administre anticonvulsivante.
Posicin del nio en Coma o Todo nio inconsciente que est respirando y tiene la va area abierta debe ser colocado en posicin de recuperacin. o Reduce el riesgo de broncoaspiracin. o Debe ser usada solamente en nios sin antecedente de trauma de cuello.
En el nio Sin antecedente de trauma de cuello:

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o Girar al nio a un lado para reducir el riesgo de aspiracin. o Mantener el cuello ligeramente extendido y estabilizarlo poniendo la mejilla en una mano. o Doble una pierna para estabilizar el cuerpo. En el nio Con antecedente de trauma de cuello: o Estabilice al nio por la parte posterior. o Use la tcnica de rollo para la movilizacin del nio en caso de que est vomitando. Para valorar el nivel de conciencia en que se encuentra el nio (a) en estado de coma, se debe utilizar la escala de Glasgow.
Interpretacin de la Escala de Glasgow La puntuacin mxima es 15 puntos y la mnima es 3. Si la escala es menor o igual a 8, hacer lo siguiente: Requiere hospitalizacin en un rea de mayor vigilancia. Estabilizacin del paciente y prestar atencin de la va rea y respiracin, Investigar si hay antecedentes de trauma cervical (estabilizarlo y colocar sonda para evitar broncoaspiracin). Oxigenacin y ventilacin adecuada. (realizar intubacin endotraqueal por personal entrenado).
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Mantener y asegurar acceso vascular. Monitoreo constante de signos vitales y oximetra de pulso. Mantener volemia. Buscar signos de hipertensin intracraneana.
Cmo administrar diazepn por va rectal para tratar las convulsiones? Administre diazepn por va rectal: Extraiga la dosis de una ampolla de diazepn con una jeringa de tuberculina (1 ml) Base la dosis en el peso del nio(a), siempre que sea posible. Luego coloque una sonda de aspiracin o nasogstrica No 8 a nivel rectal e inserte la misma 4 a5 cm en el recto e inyecte la solucin de diazepn. Sostenga las nalgas juntas durante algunos minutos. Dosis 0.3-0.5 mg/kg/dosis. * Dosis Mxima 10 mg Si las convulsiones continan despus de 5 minutos, administre una segunda dosis de diazepn por va rectal (o administre diazepn por va intravenosa si se ha colocado una venoclisis). Durante la administracin del diazepn vigile siempre al nio(a) y tenga disponible el equipo necesario para una ventilacin asistida, ya que puede causar depresin respiratoria. Si las convulsiones siguen despus de administrar las 2 dosis de Diazepan, administre difenilhidantona a 15 20 mg/kg/dosis IV en suero fisiolgico durante 20 minutos, su accin comienza al cabo de 20 40 minutos, y es necesario la monitorizacin cardiaca ya que puede producir arritmia e hipotensin. (Vigile presin arterial y frecuencia cardiaca). Prepararse por posible depresin ventilatoria considere traslado a una unidad de mayor resolucin. Si persiste la crisis convulsiva iniciar fenobarbital de 15-20 mg/kg/dosis en 20 minutos. Prepararse por posible depresin ventilatoria. Si el tratamiento anterior no ha interrumpido la actividad convulsiva considere traslado a una unidad de mayor resolucin. Si hay fiebre alta: Controle la fiebre con medios fsicos. No administre ningn medicamento oral hasta que se hayan controlado las convulsiones (peligro de aspiracin).
Cmo administrar glucosa por va intravenosa?
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Coloque una venoclisis y extraiga sangre rpidamente para las pruebas de laboratorio deurgencia. Compruebe la glucemia. Si es baja (<2.5 mmol/litro (45 mg/dL) en un nio(a) bien nutrido o<3 mmol/litro (55 mg/dL) en un nio(a) gravemente desnutrido) Si no se consigue realizar prueba de glucotest o dextrostix: Administre 2-3 mL/kg/dosis de solucin de glucosa al 10% rpidamente por inyeccinintravenosa. Vuelve a verificar la glucemia despus de 30 minutos. Si todava es baja, repita 2-3 mL/kg/ dosis de solucin de glucosa al 10%. Alimente al nio(a) tan pronto como est consciente. Si no est en condiciones de alimentarse y no hay peligro de aspiracin, administre: glucosa al 5-10% (dextrosa) por inyeccin intravenosa, o leche o solucin azucarada por sonda nasogstrica. Para preparar la solucin azucarada, disuelve 4 cucharaditas rasas de azcar (20 g) en una taza de 200 mL de agua limpia. Para preparar glucosa al 10%: Diluya 1 mL de glucosa al 50% en 4 mL de agua estril.
TRASLADO DE PACIENTES CRTICOS. El transporte inter hospitalario constituye una fase crtica en el manejo de los pacientes peditricos gravemente enfermos, ya que durante el traslado las complicaciones no pueden ser detectadas, la estabilidad fisiolgica no est completamente establecida y la reanimacin en los vehculos de trasporte se hace difcil. Por todo esto es fundamental que previo al traslado se logre una estabilizacin de estos pacientes. Los pacientes que requieren tratamiento en unidad de cuidados intensivos o bien manejo por subespecialidades, o requieran estudios diagnsticos o procedimientos en unidades de salud de mayor resolucin, debern ser trasladados en condiciones de estabilidad y con previa coordinacin entre ambas unidades de salud. ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE TRASLADO: Deben considerarse los siguientes elementos: 1. El personal: El mdico que solicita el traslado, es el responsable de estabilizar al paciente, realizar y enviar una historia clnica adecuada, as como de comunicarse con el mdico de la unidad de salud de referencia, garantizando las condiciones de traslado incluyendo la decisin del personal que acompaar al paciente durante el traslado. En la unidad receptora, el mdico que acepta el traslado deber disponer las condiciones para recibir al paciente en la emergencia y su traslado a UCIP si es el caso, adems podr asesorar al mdico remitente si es necesario. El personal que acompae al paciente debe tener experiencia en RCP avanzada, intubacin, acceso vascular, fluidoterapia y manejo del equipo.
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El conductor debe evitar la conduccin temeraria, respetar leyes de trnsito, tener capacidad para ayudar a mover al paciente y el equipo.
2. El equipamiento: Kit de va area: cilindro de O2, manmetro, gua de O2, cnulas orofarngeas, puntas nasales, mscarillas, bombas de aspirar secreciones (elctricas o manuales), cnulas de aspiracin, bolsas autoinflables con reservorio y sus mascarillas de todos los tamaos, tubos endotraqueales de todos los tamaos, laringoscopios y sus hojas rectas y curvas de diferentes tamaos (verificar lmparas y bateras). Kit de trauma: tubos de trax y equipo de drenaje, equipo de ciruga menor, collarn cervical, tabla espinal corta y larga, frulas para miembros superiores e inferiores. Kit de estabilizacin cardiocirculatoria: medidores de presin arterial, agujas o brnulas para venoclisis de diferentes calibres, agujas para osteoclisis, guas para perfusin de suero y hemoderivados, idealmente monitor de EKG. Kit de frmacos: Sedacin y analgesia: midazolam, ketamina, dipirona, paracetamol, morfina, fentanil. Bloqueantes neuromusculares: pancuronio, succinilcolina. Anticonvulsivantes: diazepm, fenobarbital, difenilhidantona. Drogas de RCP y vasoactivas: adrenalina, sulfato de atropina, cloruro de calcio, dopamina, dobutamina. Antiarritmicos: propanolol, lidocana. Broncodilatadores: salbutamol, aminofilina, bromuro de ipratropium. Corticoides: hidrocortisona, metilprednisolona, dexametasona. Diurticos: furosemida. Otros: antiemticos, antipirticos, cloruro de sodio, cloruro de potasio, dextrosa al 5% y al 50%, bicarbonato de sodio, solucin salina normal, solucin Ringer, manitol, agua destilada. Equipo complementario: glucotest, gasas estriles, guantes de ltex, termmetro, sondas orogstricas, sondas vesicales, jeringas, llaves de 3 vas, tijeras de Mayo, cinta adhesiva, mantas, etc. 3. Comunicacin: la comunicacin temprana, directa y verbal de mdico solicitante del traslado a mdico receptor es vital. Debe incluir informacin completa sobre: unidad que solicita el traslado, localidad y mdico solicitante; nombre, edad, sexo y peso del paciente. Diagnstico presuntivo, motivo de traslado; estado actual, signos vitales, estado de conciencia, sistema respiratorio, hemodinamia, lesiones significativas, exmenes, procedimientos, tratamiento y respuesta clnica. Enviarse resumen clnico escrito que contenga todos estos elementos. El proceso de estabilizacin del paciente previo al traslado involucra: identificacin y manejo de las potenciales complicaciones vitales que pueden presentarse en el trasporte; intervenciones necesarias a fin de prevenir un eventual deterioro fisiolgico: A. Obtener y mantener va area permeable.
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B. Adecuada oxigenacin y ventilacin. C. Soporte hemodinmico. D. Proteccin del Sistema Nervioso Central.
A. Es necesario garantizar la va area permeable y estable durante el traslado. En los pacientes consientes y estables se debe permitir la posicin adoptada por ellos en la cual se sientan ms cmodos. En los pacientes con nivel de conciencia disminuidos se deben realizar maniobras protectoras de la va area: - Posicionar la cabeza, y proteger la columna cervical ante la sospecha de trauma. - Aspiracin de secreciones y retiro de cuerpo extrao. - Colocacin de cnula de Mayo, si fuese necesario. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, riesgo de paro respiratorio o cardiorrespiratorio debe procederse al control de la va area mediante intubacin endotraqueal. Esta deber realizarse por el personal ms experimentado. Recordar que puede ser necesario la sedacin y analgesia previa a la invasin de la va area. Registrar frmacos y dosis administradas. Recordar que es necesario la oxigenacin previa con bolsa y mascarilla con O2 al 100% por no menos de 2 minutos. Corroborar la posicin correcta del tubo endotraqueal por evaluacin clnica y radiolgica de ser posible. Comprobar la permeabilidad de tubo endotraqueal a travs de la observacin de la expansin pulmonar, auscultacin y aspiracin. Fijacin adecuada del tubo endotraqueal. Registrar el nmero de TET y distancia de su fijacin al labio.
B. Verificar adecuada ventilacin en los pacientes entubados mediante observacin de expansin pulmonar y auscultacin. Si existe ventilacin inadecuada debe investigarse neumotrax o intubacin selectiva de un bronquio, lo que deber resolverse previo al traslado. De ser posible se deber monitorear frecuencia cardaca y oximetra de pulso. En las unidades que se disponga de gasometra arterial deber realizarse para evaluar el estado de ventilacin/oxigenacin antes del traslado del paciente. C. La evaluacin del estado circulatorio debe contemplar: - Frecuencia cardaca. - Perfusin perifrica a travs de llenado capilar y temperatura de extremidades. - Intensidad de pulsos perifricos y centrales. - Presin arterial.
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Si se identifican datos se Choque, iniciar de inmediato manejo segn ABC: - Administracin de O2 al 100%. - Colocacin de accesos vasculares, al menos 2, para administracin de expansores de volumen. Preferir vena perifrica. La va intrasea es recomendable para traslados breves o en pacientes en Choque sin otro acceso posible, una vez estabilizado deber colocarse un acceso vascular ms estable para el traslado. - El acceso venoso central es una alternativa vlida sobre todo cuando es necesario el uso de inotrpicos. Esta deber colocarse por personal experimentado en esta tcnica. - Si es necesario el uso de drogas inotrpicas, deber administrarse por vas venosa central y de preferencia bombas de infusin, calcular dosis adecuada segn el peso y velocidad de infusin durante el traslado. - Mientras no se garantice la estabilidad hemodinmica mediante el manejo adecuado el paciente NO ES TRASLADABLE. D. La evaluacin del nivel de conciencia se realiza durante la estabilizacin inicial mediante el ABC. Se puede evaluar el nivel de conciencia utilizando la nemotecnia ALIC del Triage de Emergencia. En los pacientes con nivel de conciencia disminuido se debe evaluar tamao pupilar, simetra pupilar, reflejos pupilares, respuesta al dolor, respuesta verbal, actividad motora, reflejos protectores de la va area. Si el paciente presenta convulsiones: administracin de oxgeno, liberacin de va area, tratamiento anticonvulsivante. En pacientes con Hipertensin Intra-craneana con Glasgow menor de 9 o disminucin de 3 puntos de la escala de Glasgow en una hora es necesario: - El control de la va area mediante intubacin endotraqueal. - Colocacin de la cabeza en la lnea media y elevacin a 30. En conclusin todos los pacientes que requieran ser trasladados debern ser evaluados segn el ABC de la reanimacin y estabilizacin: tener va area permeable, adecuada ventilacin (espontnea o asistida), y acceso vascular seguro antes de iniciar el transporte. Realizar los procedimientos y acciones necesarias para la estabilizacin hemodinmica y proteccin del SNC. La comunicacin directa y oportuna entre el mdico que traslada y el que recibe al paciente es fundamental tanto para la adecuada estabilizacin y manejo clnico del paciente as como para la coordinacin administrativa inter hospitalaria del traslado.
BIBLIOGRFA
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CAPTULO 2 PROTOCOLO DE ATENCIN A ENFERMEDADES DIARREICAS 2.1 DIARREA AGUDA DEFINICION: Se define como Enfermedad Diarrica Aguda al cambio en el aspecto y volumen de las heces as como en el nmero de deposiciones diarias comparados con lo que es habitual en el nio. Sin embargo la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Las enfermedades diarricas se encuentran en el dcimo quinto lugar de egresos hospitalarios en nios de 5 hasta 18 aos en Nicaragua. En los ltimos aos, el clera en algunos pases es tambin una importante causa de morbi-mortalidad entre nios mayores y adolescentes. ETIOLOGIA La ECET (E. coli enterotoxignica) es la causa ms frecuente de diarrea acuosa en nios mayores y adultos en pases en desarrollo. El clera afecta ms frecuentemente a nios de 2 a 9 aos de edad y puede ser un cuadro grave. Shiguella es la principal causa de diarrea con sangre en nios. Otras causas son: a. Intoxicaciones alimentarias ECEI y ECEH (E. Coli Enteroinvasora y E.Coli Enterohemorrgica). b. Intolerancia a lactosa u otros alimentos. c. Uso y abuso de laxantes. d. Diarrea asociada a antimicrobianos. e. Parasitosis: giardia lamblia y entamoeba hystolitica, la incidencia aumenta con la edad. CLASIFICACIN: Tipos clnicos de diarrea -Diarrea acuosa aguda (como el clera), que dura varias horas o das pero no supera los 14 das de evolucin. El principal peligro es la deshidratacin. Tambin se produce prdida de peso si no se brinda adecuada alimentacin. - Diarrea sanguinolenta aguda, tambin llamada disentera, cuyos principalespeligros son el dao de la mucosa intestinal, la septicemia y desnutricin; tambin pueden presentarse otras complicaciones, como la deshidratacin.
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- Diarrea persistente, que dura 14 das o ms y cuyos principales peligros son la desnutricin y las infecciones extra intestinales graves; tambin puede producirse deshidratacin. - Diarrea con desnutricin grave (marasmo o kwashiorkor), cuyos principales peligros son la infeccin diseminada grave, deshidratacin, insuficiencia cardaca y las carencias vitamnicas y minerales. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo sociales: Bajo nivel econmico y educacional, inadecuada higiene personal y domstica, inadecuados abastecimiento de agua, almacenamiento y preparacin de alimentos as como malas prcticas defecatorias. Factores propios del husped: Edad, desnutricin, deficiencia de inmunidad celular, introduccin precoz de leche de vaca (predispone a hipersensibilidad de las protenas de la leche de vaca), infecciones previas (episodios de diarrea aguda o persistente reciente) y medicamentos utilizados en la fase aguda. DIAGNSTICO Diagnstico Clnico: Evaluando estado de hidratacin, nutricin y factores de riesgo. Las caractersticas clnicas principales dependen de la prdida de lquidos y electrolitos que se expresan en el cuadro clnico de deshidratacin constituyendo esto la principal causa de muerte por diarrea. Puede haber fiebre, mal estado general y las deposiciones pueden ir desde amarillentas hasta color agua de arroz como en el clera as como asociarse o no a un grado variable de deshidratacin. Anamnesis Interrogar al nio y la madre o a la persona que lo cuida sobre los puntos siguientes: A. B. C. D. E. Presencia de sangre en las heces. Duracin de la diarrea. Nmero de heces lquidas por da. Nmero de vmitos. Presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes (por ejemplo, convulsiones, etc). F. Prcticas de alimentacin antes de la enfermedad. G. Tipo y cantidad de lquidos y alimentos ingeridos durante la enfermedad. H. Medicamentos u otros remedios caseros administrados.
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Exploracin Fsica: Valorar grado de hidratacin VALORACIN SEGN EL GRADO DE HIDRATACIN: Comentarios 1-Pregunte: Nmero de evacuaciones diarricas Vmitos y/o nuseas Sed Sin DH Con algn grado de DH Con DH grave
<4.
4-10 .
> 10
ausentes Normal
a veces Aumentada
intratables Incapaz de beber. No micciona durante 6 hrs.
Orina
Normal
Escasa y/o Oscura
2- Observe: Aspecto General:
Alerta
Irritable
Inconsciente o somnoliento Secos y hundidos. Muy secas Muy rpida y profunda.
Ojos Boca y Lengua Respiracin
Normales
Hundidos
Hmedas Normal
Secas Ms rpido que la normal
3- Palpe Piel
Elstica
Pliegue desaparece Ms rpido
Pliegue persiste Muy rpido, dbil pierde 100 a ms grs. > 10%
40
Pulso
Normal
4- Pese y anote:
no pierde peso
pierde 25100 grs. 10%
5- Temperatura:
Normal
Normal o Moderadamente elevada Al menos 2 signos PLAN B
Normal o baja (extremidades fras) 2 ms signos PLAN C
6- Decida:
No muestra deshidratacin PLAN A Diagnstico de laboratorio:
Citologa fecal: aunque no es muchas veces concluyente, ayuda a la identificacin etiolgica. Si hay menos de 6 leucocitos por campo, y no evidencia presencia de sangre, orienta a etiologa viral y/o alimentaria. Si existe predominio de polimorfo nucleares es probable el origen bacteriano. Coprocultivo: En los siguientes casos es importante tomarlo: Inters epidemiolgico. Nios inmunodeficientes o desnutridos. Evolucin no satisfactoria o diarrea grave prolongada. Dudas diagnsticas. Biometra hemtica completa. Ionograma y gasometra arterial segn el caso (Se recomienda ver gua del clera). Radiografa simple y lateral de abdomen de pie si se sospecha leo metablico u obstruccin intestinal. TRATAMIENTO Planes de rehidratacin: TODO PACIENTE CON CUADRO ENTERAL DEBE INGRESAR A URO POR 4 HORAS PARA OBSERVACION. SEA PLAN A o PLAN B SE ORIENTA NO USAR BEBIDAS PROMOCIONADAS COMERCIALMENTE COMO HIDRATANTES Y ENERGIZANTES. CLASIFICACION CLINICA DEL ESTADO DE HIDRATACION tabla No.1
Manifestaciones clnicas Diarrea y /o vmitos. Buen nivel de conciencia y de alerta. Ausencia de sed. Piel turgente. Clasificacin Diarrea sin deshidratacin aparente. Acciones inmediatas Eduque en el manejo de la hidratacin oral y datosde complicacin. Aplique hidratacin oral segn tabla No2.
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Buena diuresis. Conserva su peso.
Inquietud o irritabilidad. Conserva conciencia. Ojos hundidos. Llanto sin lgrimas. Mucosas secas. Sed intensas. Signo del pliegue. Polipnea. Taquicardia. Llenado capilar > 2 segundos. Orina escasa obscura. Aumento de diarrea o vmitos Insuficiente ingesta de lquidos. Oliguria
Diarrea con algn grado de Deshidratacin.
Deshidratacin severa: Trastornos de la conciencia: Somnolencia, obnubilacin o inconsciencia. Hipotona muscular generalizada. Incapacidad para beber. Datos de Choque: Pulsos dbiles Llenado capilar >5seg. Anuria. Hipotensin severa.
Diarrea con deshidratacin severa oestado de choque. (Ver flujograma de tratamiento del choque por diarrea)
Aplique tratamiento antibacteriano si lo requiere. Tabla no.3, Mantenga alimentacin habitual y aumente lquidos orales. Aplique medidas de asepsia y antisepsia. Mantenga vigilancia continua y evale cada 30minutos. VIGILE DIURESIS. Ingrese al paciente a la unidad que designada. Canalice vena con el mayor calibre posible. Aplique hidratacin segn tabla No.2. Aplique tratamiento antibacteriano si lo requiere segn tabla No.3. Mida ingeridos y eliminados y reponga enrgicamente por VO IV. Aplique medidas de asepsia y antisepsia. Solicite BHC,y EGO al hidratar el paciente Enve Citologa fecal Puede utilizar cinta de uroanlisis para valorar densidad y pH. Mantenga vigilancia continua y evale cada 30minutos. VIGILE DIURESIS. Ingrese al paciente a la unidad de choque Canalice venas con el mayor calibre posible. Aplique hidratacin IV segn Tabla No.2 Mida ingeridos y eliminados y reponga enrgicamente cc por cc en forma inmediata. Aplique tratamiento antibacteriano si lo requiere, segn Tabla No.3. Aplique medidas de asepsia y antisepsia. Solicite BHC y electrolitos sricos. Enve Citologa fecal Puede resultar til cinta de uroanlisis para valorar densidad
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y pH. Mantenga vigilancia continua y evale cada 5minutos. VIGILE DIURESIS.
INTENTAR LO MS PRONTO POSIBLE PASAR A TERAPIA ORAL Tratamiento con Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y Lquidos Intravenosos Tabla No. 2
Diarrea sin Tratamiento con deshidratacin Rehidratacin Oral. Aparente Sales de 5 9 aos: Ofrecer Sales de Rehidratacin Oral, 100 - 200ml despus de cada evacuacin hasta 1000/ml en 24 horas. >9 aos: Ofrecer constantemente a libre demanda 5 a 14aos: 1200 a 2200 ml >14aos: 2200 a 4000 ml
Diarrea con Tratamiento con Sales de algn grado de Rehidratacin oral en las primeras 4 deshidratacin horas. Nota. si tiene el peso, calcular 100 mL por kg de sales de rehidratacin oral Diarrea con Tratamiento IV con Solucin deshidratacin Salina Normal, o lactato de severa Ringer. Ofrecer Sales de Rehidratacin Oral una vez corregido el estado de deshidratacin severa. Estado de Ver manejo del choque Choque hipovolmico Diarrea en Sin Deshidratacin pacientes con aparente: Administrar, segn Desnutricin esquema propuesto anteriormente con algn grado de Deshidratacin: administrar Sales de Rehidratacin Oral, 1 sobre disuelto en dos litros de agua en un perodo de 8-10 horas.*
50 cc/kg en la primera hora. 25 cc/kg en la segunda hora. 25 cc/kg en la tercera hora. Posteriormente lquidos de mantenimiento y reponer segn balance de ingeridos y eliminados
Con Deshidratacin Severa: Solucin Salina Normal, o lactato de Ringer, IV de 10-15 ml x kg para manejo inicial de deshidratacin severa
* SRO de osmolaridad reducida (40 -60 meq de sodio) para desnutridos severos denominada RESOMAL (Rehydration solution for malnourished children) Meja H. Sales de Rehidratacin Oral: de Osmolaridad reducida y otras Sales de Rehidratacin. Rev. bol. ped. v.45 n.3 La Paz ago. 2006 (En lnea) 2/10/2011. Casos en que no est indicada la rehidratacin oral Deshidrataciones mayores del 15% y estados de Choque hipovolmico.
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Estado sptico e inestabilidad hemodinmica. leo paraltico o metablico. Abdomen quirrgico. Alteraciones del estado de conciencia. Prdidas fecales elevadas.
Alimentacin Debe reiniciarse lo antes posible. Se ha demostrado que la alimentacin precoz se asocia con una mejor evolucin, con una reduccin de la duracin del episodio diarreico con una mayor ganancia ponderal y con un mejor estado nutricional. Los nios mayores de 5 aos o adolescentes, deben realizar una dieta lo ms variada posible pero evitando algunos alimentos que son poco digeridos o que tienen un efecto osmtico en la luz intestinal y puedan empeorar la diarrea: Alimentos ricos en grasas. Jugos comerciales con sorbitol. Son bien toleradas dietas mixtas que incluyen: Leche, carne, pollo, arroz, maz, soya, trigo, avena; vegetales: pltano, papa, zanahoria, tomate; frutas como naranja y manzana. Antimicrobianos Su uso en la gastroenteritis aguda en general est contraindicado. Las razones son: 1. Alta incidencia de etiologa viral. 2. La diarrea es frecuentemente un cuadro autolimitado. 3. Los antimicrobianos alteran el ecosistema intestinal y pueden prolongar el estado de portador en determinado grmenes. Sin embargo existen algunas indicaciones absolutas y relativas en funcin del germen aislados en el coprocultivo. Indicaciones Absolutas: Diarrea bacteriana. Inmuno deficiencia. Drepanocitosis. Afectacin severa del estado general con aspecto toxico o sptico. Sndrome clnico de Bacteriemia (sintomatologa de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: leucocitosis, neutropenia o neutrofilia, bandemia). Diseminacin a distancia (meningitis, artritis, osteomielitis, abscesos etc.).
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Antimicrobianos.Tabla No. 3 Etiologa probable Antimicrobiano de eleccin segn cuadro clnico

Si el paciente presenta sangre en las heces y hay fiebre, pensar en Shiguelosis 1.- Furazolidona VO 8mg/kg/da cada 6 horas. 2.- Ceftriaxona 50 a 75 mg/kg/da ID 3.-Alternativo: Ciprofloxacina 15 mg/kg/da, fraccionada en 2 tomas (AIEPI) Indicados por 5 das Metronidazol 30 mg/kg/da fraccionado en 3 dosis por 10 das No se indican antimicrobianos Azitromicina 20mg/kg PO dosis nica no superar un gramo Eritromicina 40mg/kg/da fraccionada en 4 dosis, por 3 das
Presencia de sangre en heces y ausencia de fiebre, sospechar amebiasis Rotavirus Vibrium Cholerae diarrea abundante, acuosa, acompaada de vmitos, produciendo deshidratacin severa Giardia lamblia
Metronidazol 15mg/kg/da cada 8 horas por 5 das Alternativo Tinidazol 50 mg/k/dia dosis nica.
Suplementos de Zinc 20 mg PO ID, por 10 a 14 das. Medicamentos contraindicados: Inhibidores de la motilidad intestinal. Sales de Bismuto. Sales de Aluminio. Colestiramina. Antiemticos de forma rutinaria, excepcin en sala de emergencia con paciente bien hidratado y vmitos incontrolables segn criterio del facultativo. (Nivel de evicencia 1b).
COMPLICACIONES MDICAS: Deshidratacin, Alteraciones electrolticas y cido base. Choque hipovolmico. Desnutricin. Ileo metablico:
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Paciente que presenta distensin abdominal, dolor, disminucin de la peristalsis, y cese brusco de las evacuaciones ser diagnosticado como sospechoso de leo. Abordaje del leo metablico: a. Realizar radiografas de abdomen AP y Lateral, de pie en busca de: gas distal, edema de pared, asa en centinela, niveles hidroareos. C/ 8 a 12 hrs. Para monitoreo de evolucin. b. Dejar paciente Nada Por va Oral (NPO), con Sonda Oro Gstrica (SOG) o Sonda Naso Gstrica (SNG) abierta, al menos 48 a 72hrs. c. No retirar sonda, ni iniciar alimentacin antes de ese perodo, independiente de la mejora clnica. d. Interconsulta con ciruga peditrica. e. Realizar correccin hidroelectroltica antes de iniciar antibiticoterapia f. Iniciar amino glucsidos (Gentamicina), solo que existan datos de laboratorio de sepsis, BHC patolgicas o haya un leo metablico claramente instalado. Cumplirla por lo menos 5 das. g. No es necesario la doble cobertura con antibitico, a menos que por otras afectaciones asociadas sea necesario. Falla renal Trastornos de conciencia, oliguria, datos de acidosis metablica. Orina con densidad baja y pH alcalino. Creatinina elevada. Si aun hay deshidratacin o estado de Choque, manejarlo como tal. Al rehidratar el paciente reevaluar su correccin y en caso contrario, administrar lquidos para reponer prdidas insensibles y las del vmito o diarrea as como someter a balance hidroelectroltico. Si persiste la acidosis clnica, los trastornos de conciencia y la oliguria una vez hidratado, valorar necesidad de dilisis peritoneal.
Falla multirganica Clnica de afectacin de SNC, datos de falla renal, heptica, pulmonar y cardiaca y o trastornos de coagulacin. Manejo con lquidos IV, aminas, soporte ventilatorio y administrar factores de coagulacin y manejo especfico para cada sistema u rgano afectado. Algunos agentes infecciosos pueden provocar: Septicemia. Adenitis mesentrica, apendicitis, perforacin intestinal, invaginacin y megacolon txico (Yersinia enterocoltica). Poliartritis migratoria (Yersinia enterocoltica, menos frecuente Shigella y Salmonella). Sndrome urmico hemoltico (E. coli enterohemorrgica,Shigella). Colitis pseudomembranosa (C. difficile).
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COMPLICACIONES QUIRRGICAS: Invaginacin intestinal. Vlvulos. Perforacin intestinal. Manifestaciones Clnicas

Sodio srico entre135 y 120 mEq, produce cuadros leves. <120. Produce vmitos, calambres, fasciculaciones, cefalea, letargia, crisis convulsivas, coma.
Complicaciones electrolticas
Hiponatremia
Manejo
Cuadros leves. Mantener hidratacin estndar. Cuadros clnicos severos. Utilizar solucin 512 (ver gua de clera) ADULTOS: Calcular a8 mL por kilogramo, a pasar en 6 horas. NIOS: Calcular a 10 mL por kilogramo a pasar en 6 horas Sin manifestacionesevidentes. Utilizar Sales de Rehidratacin Oral. Si hay manifestaciones. Administrar40 mEq de ClK, en cada litro de soluciones IV, de mantenimiento Si existen alteraciones EKG. Administrar ClK 0.5 mg por kilo en concentracin no mayor del 6 % en Dextrosa al 5% , a pasar IV en dos horas y continuar con rehidratacin oral Adultos: Glucosa 50% 1 mL x kg en bolo. Nios: Glucosa al 10% 3-5 mL x kg en bolo. Glucosa al 20% 2.5 mL x Kg IV en Bolo Bicarbonato de Sodio al 20%. Pasar 3 mL por kg. en igual proporcin de dextrosa. La mitad en media hora y resto en 12 horas, continuar con hidratacin oral. Utilizarlo solo en casos muy graves, tratando de corregir primero la hipokalemia.
Hipokalemia
Potasio srico entre 3 y 2.5 mEq por litro, produce manifestaciones leves. <2 Produce debilidad muscular, fatiga, calambres, hiporreflexia, arritmia, leo, alteracin en EKG. Onda T ancha, baja o aplanada,onda u amplitud onda P.
Hipoglucemia
Sudoracin, mareos, piel fra, cefalea, nauseas, convulsiones y coma.
Acidosis metablica
Hiperventilacin con campos pulmonares limpios. Arritmias y letargia.
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CRITERIOS DE INGRESO A CENTRO DE SALUD CON CAMAS O UNIDAD HOSPITALARIA REGIONAL Deshidratacin moderada o grave. Cualquier grado deshidratacin en un paciente incapaz de tolerar por va oral de forma adecuada o cuya familia no demuestra ser capaz de asumir su rehidratacin o de valorar signos de alarma.
CRITERIOS DE TRASLADO. Empeoramiento clnico a pesar de una rehidratacin oral correcta. Afectacin importante del estado general. Sospecha clnica de bacteriemia o de diseminacin sistmica. Dudas clnicas con proceso quirrgico. Diarrea inflamatoria en paciente inmunodeprimido. Paciente que por su patologa de base presenta un riesgo elevado de deshidratacin y en los que la rehidratacin oral pueda ser insuficiente (Px con intestino corto, portadores de colostoma, etc.). Disentera, comprobada o referida. Gasto fecal elevado. Distensin abdominal. Alteraciones de la conciencia. Disminucin de gasto urinario luego de administrar plan C adecuadamente. Datos clnicos de acidosis metablica, hiponatremia, hipocalcemia, etc.
CRITERIOS DE ALTA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nivel ptimo de hidratacin. Tolerancia adecuada de alimentos. Buen estado general. Gasto fecal bajo. Ausencia de fiebre. Ausencia de evacuaciones diarreicas sanguinolentas. Cumplimiento de al menos de 3 das de antibiticoterapia intrahospitalaria.
EDUCACION Y PREVENCION Educacin sanitaria de la poblacin sobre: Higiene de manos antes de ingerir alimentos, despus de ir al servicio higinico y cada vez que sea necesario. Mejorar las condiciones de la calidad del agua as como promover el uso y consumo humano de agua segura, clorada y hervida. Adecuada coccin y almacenamiento de alimentos. Evitar fecalismo al aire libre. Brindar suero oral ante los primeros indicios de diarrea.
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No ofrecer bebidas o comidas dulces, frituras o enlatados. Promover el lavado de frutas y verduras con agua clorada. Garantizar la higiene de los recipientes donde se almacene el agua de consumo humano y los utensilios de cocina.
ALGORITMOS DE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS

DIARREA CON O SIN VMITOS
EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN
SIN DESHIDRATACIN APARENTE

Observacin 4 horas SRO: Segn tolerancia A reposicin Vigilancia continua: Ingesta va oral Prdidas: heces, orina Signos vitales Buena tolerancia oral
CON DESHIDRATACIN
DH NO SEVERA OBSERVACIN 4 horas

TOLERA VA ORAL NO TOLERA VA ORAL O GASTO FECAL ALTO INICIAR HIDRATACIN PARENTERAL SEGN LO INDICADO Evaluar cada hora: Signos de DH Signos vitales Ingeridos y eliminados
DH SEVERA
SI
NO
SRO SEGN ESQUEMA 1ras 4 horas Evaluar cada hora: Signos de DH Signos vitales (FC, FR, llenado capilar, PA)
TRATAMIENTO INICIAL Y ESTABILIZACIN: A, B, C 50x25x25 mL/Kg (1ras 3 horas)
TIENE CAPACIDAD DE RESOLVER
ALTA
MEJORA CLNICA: Buen estado de hidratacin Buena tolerancia oral Primera dosis de antimicrobiano si est justificado
SI
NO
TRASLADAR PREVIA ESTABILIZACIN Y SEGUIR CON REANIMACIN HDRICA DURANTE EL TRASLADO
HOSPITALIZAR
SI
NO
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ANEXO 1. Clculo de volumen para lquidos de mantenimiento: En casos en que no se puedan medir las prdidas de heces por las condiciones de la unidad o servicio, se debe calcular el volumen de lquidos a administrar como mantenimiento. Una forma de estimacin utilizada es la siguiente: DIARREA LEVE: 6 a 10 evacuaciones al da. 2000 a 2500 m/.m2.da. DIARREA MODERADA: 10 a 16 evacuaciones al da. 2500 a 3000 mL/m2.da. DIARREA SEVERA (GASTO FECAL ALTO): > de 16 evacuaciones al da o ms de 10mL/Kg.h. 3000 a 3500 mL/m2.da. Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones an en el mismo paciente, estas son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el riesgo de dficit de lquidos, pero es necesaria la valoracin peridica y continua del nio. Solucin 77. Se puede hacer una preparacin de Dextrosa y SSN a partes iguales SSN de los IV. Totales. DW de los IV. Totales. Si se cuenta con sodio, recordar las presentaciones que existen: Al 17%: cada ml tiene 3 meq de sodio. Al 20%: cada ml tiene 3.4 meq de sodio. Presentaciones de potasio: 2 meq / 1ml y tambin de 4 meq/1ml Solucin 77 significa: 77 meq. de Sodio en 1000 ml. Ejemplo: Nio de 25 kg. Requerimiento de lquidos de 2500ml/m2da.
Nios > de 10 Kg el rea de superficie corporal se calcula: Peso en Kg. x 4 + 7 Peso en Kg. + 90. 25 kg x 4 + 7= 0.9 m2 25+ 90. 0.9 m2 x 2500cc x da= 775 ml 3
La indicacin se deja cada 8 horas, por tanto el total se divide entre 3 y nos da 775 ml. Para 8 horas, por lo tanto:
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77 Meq. 1000 ml. x 775 ml -
X = 77 x 775 = 59.6 meq. 1000
En cada ampolla de Sodio de 17 % hay 3.4 meq., de Sodio por ml y se hace una regla de 3 para indicar a cuntos ml. corresponden 59.6 meq. Si 1 ml - 3 .4meq. X 59.6 meq. X = 1 x 59.6 3.4 = 17.5 ml de Sodio.
En cada ampolla de Potasio se encuentran 2 meq. por 1 ml. Se deja a 2 meq/ potasio por cada 100 ml de solucin. hasta 4meq/100 ml. Si 100 ml contiene 2 meq. 775 ml x = 775 ml x 2 100 = meq de potasio
Si la ampolla KCL tiene 2 meq. 1 ml 15 meq. La solucin queda estructurada Dw 5 % 775 ml. Nacl. 17.5 ml. Kcl 7.7 ml. Total para 8 horas 800ml. Se divide entre 24 para saber gotas por minuto quedando A 33 gotas x minuto. Solucin 90: Preparacin con Hartman Hartman 58.7 % SD 5 % 39.1 % Na Hco3 1.1 % KCl 0.8 % Acidosis leve Hacer clculo con ejemplo anterior. Con SSN. Dextrosa 5 % (48 % del total de lquidos) SSN. 48 % Na Hco3 1.4 % KCL 0.9 % Acidosis importante X X = 15.5 x 1 = 7.7 ml 2
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BIBLIOGRAFIA
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2.2.- DIARREA PERSISTENTE y CRNICA: DEFINICIN: La diarrea persistente segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es cualquier episodio de diarrea que persiste por 14 das o ms, sea este continuo o intermitente
(Vernacchio L., Vezina R., Mitchell A. et al, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 43:52 Y 58 _ July 2006). Puede ser resultado de causas de mala absorcin intestinal lo
que dependiendo del tiempo de evolucin, lleva a prdida de peso. Su etiologa es muy variada con distintos mecanismos fisiopatolgicos de produccin, varios de ellos actuando de forma simultnea. Para su diagnstico, es imprescindible una buena historia clnica. El tratamiento depender de la etiologa de la diarrea, pero teniendo en cuenta el estado nutricional del nio o adolescente. Su dieta deber, por tanto, ser congruente con la causa de la diarrea (tratamiento etiolgico) y, al mismo tiempo, evitar la desnutricin, o corregirla en el caso de que se hubiera producido (tratamiento nutricional) (Olivera JE, Snchez
Valverde F.Pediatr Integral 2003;VII(1):45-50).
La diarrea persistente intermitente se caracterizan porque el afectado no presenta evacuaciones algunos das en su evolucin. El tiempo de evolucin libre de evacuaciones diarreicas para considerar que el caso tiene un nuevo episodio de diarrea es de 48 horas, por lo que todo nio o adolescente que presenta una evacuacin despus de ese perodo sin tenerlas, se considera como afectado por un nuevo evento diarreico. Se considera diarrea crnica cuando existe una causa subyacente que se asocia a sntomas de diarrea con una duracin superior a las 4 semanas o 1 mes de evolucin. OBJETIVO: Restituir la funcin intestinal normal, evitar el trastorno nutricional o alcanzar la recuperacin nutricional cuando este se ha producido. ETIOLOGA: Las causas de diarrea crnica son mltiples e incluyen agentes infecciosos, alteraciones dietticas, de la funcin gastrointestinal, sndromes de mala absorcin intestinal, uso de agentes farmacolgicos, diarrea crnica inespecfica, etc. No es raro que sea causada por combinacin de causas y dependiendo de estas pueden ser de instalacin progresiva, rpida o provocar episodios de diarrea intermitente. Cualquiera que sea la forma de presentacin, puede ocasionar compromiso de las condiciones generales y nutritivas en diverso grado. Causas ms frecuentes de diarrea persistente y/o crnica en escolares y adolescentes: Infestacin por Giardia lamblia. Enfermedad intestinal inflamatoria crnica.
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Intolerancia a la lactosa de tipo racial. Causas poco frecuentes de diarrea persistente y/o crnica en escolares y adolescentes Enteropata por frmacos. Abuso de laxantes. Sndrome de intestino corto (post reseccin intestinal). Enfermedad celaca, fibrosis qustica. Sndrome de colon irritable. Colitis inespecficas. Infeccin por el VIH: Cryptosporidium sp., Salmonella sp., Citomegalovirus, Mycobacterium avium, sarcoma de Kaposi, enteropata del Sida.
FACTORES DE RIESGO: Factores de riesgo sociales: Bajo nivel econmico, inadecuada higiene personal y domstica, inadecuado abasTCEimiento de agua, nivel educacional, almacenamiento y preparacin de alimentos, prcticas defecatorias. Factores propios del husped: Edad, desnutricin, deficiencia de inmunidad celular, introduccin precoz de leche de vaca (predispone a hipersensibilidad de las protenas de la leche de vaca), infecciones previas (episodios de diarrea aguda o persistente reciente, medicamentos utilizados en la fase aguda). CLASIFICACIN: Diarrea persistente grave: generalmente relacionada con signos deshidratacin, desnutricin y afecciones extra intestinales significativas, requiriendo tratamiento intrahospitalario. Diarrea persistente no grave: ausencia de signos de deshidratacin, desnutricin grave y afecciones extra intestinales significativas. MANIFESTACIONES CLNICAS: 1. Diarrea continua o intermitente que puede o no acompaarse de desnutricin. 2. Las evacuaciones son lquidas, pueden contener moco y en ocasiones son sanguinolentas. 3. Pueden presentarse distensin abdominal, fiebre usualmente no elevada e hiporexia. 4. Entre ms duradero haya sido el cuadro, menor es la intensidad y cantidad de gasto fecal.
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5. El impacto fsico ms importante se produce sobre el crecimiento en forma de detencin o falta de ganancia de peso en primera instancia y de la talla si la diarrea es de evolucin crnica. DIAGNSTICO Despus de efectuar una historia clnica completa y un examen fsico somatomtrico, se establece el efecto de la diarrea sobre el crecimiento y desarrollo, durante el abordaje de una diarrea persistente o crnica se siguen los siguientes pasos: Exmenes complementarios: Estudio inicial o de primera fase: Se debe descartar la presencia de un agente infeccioso intestinal: Shigela, Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica. Identificar infecciones extra intestinales: neumona, sepsis, IVU, otitis media. Identificar infecciones nosocomiales: neumona, y diarrea especialmente por clera o rotavirus. Se debe efectuar una pHmetria y bsqueda de sustancias reductoras para descartar intolerancia a disacridos. Analtica general (incluyendo protenas, glucosa, creatinina, ionograma, gasometra, hemograma, recuento leucocitario, VSG, hemocultivo, hormonas tiroideas (TSH), protena C reactiva). Coprocultivo, estudio de parsitos en heces, sangre oculta, toxina de Clostridium difficile, antgenos de Giardia lambia. Determinacin de VIH. Segunda fase de estudio: interconsulta o traslado a hospital de referencia nacional. Estudios especiales: Test cualitativo de grasa fecal (tincin de sudan), GAP osmolar, patrn de electrolitos fecales. Determinacin de tripsina y si esta es (+) ir al siguiente paso. Determinacin cuantitativa de grasas en heces, se menciona que hay esteatorrea cuando existe ms de 1 gramo de grasa en heces de 24 horas. Si los criterios determinados son (-) se procede a la determinacin de IgE y eosinfilos para determinar alergia gastrointestinal y efectuar prueba de D-xilosa. En caso de dificil diagnstico y pobre respuesta al tratamiento, se indica la realziacin de endoscopa, con toma de biopsia y medicin de oligoelementos.
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TRATAMIENTO: 1. Prevenir y tratar la deshidratacin siguiendo los esquemas de rehidratacin A, B o C segn convenga. 2. Determinar la existencia de infecciones intestinales especficas y tratarlas as como tambin las extraintestinales, segn perfil de sensibilidad y/o resistencia. Debe evitarse el tratamiento antimicrobiano sistemtico de la diarrea. 3. Proveer una alimentacin nutritiva, fcilmente digerible, no alergnica y culturalmente aceptable ya que es la piedra angular del tratamiento de la diarrea persistente. Calcular a 100 kcl/Kg/da o incrementos progresivos hasta 150kcl/Kg/da fraccionada en seis raciones al da, debe proporcionar al menos el 10% en forma de protena y no sobrepasar 3.7g/Kg de lactosa al da. 4. Recomendar dieta que contenga arroz, pollo, soya y yogurt, leche descremada, pltano verde, tubrculos (papas, quequisque, zanahoria, malanga), pan tostado, verduras, aceite vegetal. 5. Micronutrientes complementarios: todos los nios deben recibir durante 14 das sulfato de zinc 20mg, una dosis de vitamina A 200 mil unidades y repetir en 24 horas. La OMS recomienda garantizar el doble de la dosis diaria: folatos 50 mcg, magnesio 80mg y cobre 1mg por 14 das. 6. En caso de pacientes graves que ameritan nutricin parenteral y reposo intestinal debe administrarse multivitamnicos endovenosos, vitamina A y zinc. COMPLICACIONES Deshidratacin. Desnutricin. 2.2.- DIARREA CRNICA INESPECFICA Se presenta sin mala absorcin de nutrientes y parece ms bien ser secundaria a alteraciones de la motilidad intestinal. El diagnstico debe plantearse en todo paciente que presente un cuadro persistente o intermitente con deposiciones frecuentes, semilquidas con restos vegetales sin digerir, y en el cual no se ha comprobado impacto en el estado general y nutricional, as como tampoco una alteracin de la absorcin intestinal. En la mayora de los casos, el mecanismo de la diarrea parece estar vinculado al consumo excesivo de lquidos (bebidas carbonatadas, zumos de frutas, etc.) o de golosinas o productos dietticos que contienen fructosa o sorbitol, este ltimo, un alcohol edulcorante no absorbible. GIARDASIS Es la infeccin producida por el protozoario flagelado Giardia intestinalis (o Giardia lamblia). La giardiasis suele presentar ms sintomatologa a menor edad del husped. La mayor parte de pacientes infectados por este parsito tienen diarrea de moderada
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intensidad, una mala absorcin intestinal subclnica o moderada, y pocas repercusiones sobre el estado nutricional. La modalidad ms frecuente de presentacin clnica es la diarrea intermitente, acompaada de dolor clico abdominal y generalmente desencadenada por la ingestin de alimentos. ENFERMEDAD CELACA Aunque menos frecuente que las enteroparasitosis y la diarrea crnica inespecfica, esta condicin parece ser la primera causa de mala absorcin grave con desnutricin severa y retardo del crecimiento en pacientes vistos en servicios de gastroenterologa infantil. De acuerdo al consenso a que ha llegado la Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica y Nutricin, la enfermedad celaca se define por las siguientes caractersticas.

Alteracin permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten (contenido en los cereales trigo, avena, cebada y centeno). Mejora clnica, bioqumica e histolgica al excluir totalmente el gluten de la dieta. Recada ante la reintroduccin del gluten, con reaparicin de las lesiones histolgicas intestinales caractersticas.
Presentacin tpica: 1) Diarrea crnica (esteatorrea) de iniciacin insidiosa, con compromiso secundario y progresivo del peso y luego de la talla. 2) Vmitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento. 3) Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez de piel y mucosas. DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICOS Esta entidad produce sus efectos a travs de la erradicacin de la flora intestinal que coopera en el "rescate" y recuperacin de hidratos de carbono no absorbidos, en el lumen intestinal. En este caso se produce diarrea, principalmente por una mala absorcin temporal de hidratos de carbono. Sin embargo, la forma ms conocida de diarrea asociada a uso de antibiticos es la vinculada al Clostridium difficile. INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS La intolerancia a carbohidratos es la manifestacin de una deficiencia enzimtica primaria (congnita) o secundaria (adquirida) que afecta la digestin o absorcin de los carbohidratos. Las heces son caractersticamente cidas (pH menor o igual a 5,5), y contienen adems, elevadas concentraciones de sustancias reductoras.
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MANIFESTACIONES CLINICAS 1. Diarrea persistente que puede o no acompaarse de desnutricin. 2. Las evacuaciones son aguadas, pueden contener moco y en ocasiones sangre. 3. Datos de mala absorcin de carbohidratos y esteatorrea. 4. Entre ms duradero haya sido el cuadro, menor es la intensidad y cantidad de gasto fecal. 5. Anorexia en la mayora de los casos que puede asociarse o no a desnutricin. 6. Falta de crecimiento y falta de ganancia de peso. ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DIARREA CRNICA. Importantes aspectosa considerar: Cmo comenz el cuadro? El inicio tras una diarrea infecciosa que se prolonga ms de dos semanas puede hacer pensar en un sndrome post enteritis con intolerancia a los azcares, sobre desarrollo bacteriano intestinal o inicio a intolerancia a protenas alimentarias. La mayora de los cuadros de diarrea crnica comienzan insidiosamente, en forma paulatina. Cmo son las heces? En la diarrea por insuficiencia pancretica las heces son abundantes, pastosas y con grasa. Tambin son plidas abundantes y pastosas en la enfermedadCeliaca. La diarrea osmtica, generalmente producida por malabsorcin de azucares, es lquida, explosiva, de olor cido e irritante para la zona peri anal. Existe distensin abdominal? Su presencia sugiere la existencia de malabsorcin o mala digestin. Se ha producido cambio de carcter? Tristeza, irritabilidad y comportamiento poco social los cuales son comunes en cuadros de mala absorcin, y especialmente en la enteropata sensible al gluten. Cmo ha evolucionado la curva de peso y talla? Una de las caractersticas diagnsticas de la diarrea crnica inespecfica es que la curva ponderal y la talla no se alteran. Cules son los sntomas acompaantes?Dolor abdominal frecuente, aftas, artritis o lesiones peri anales sugieren enfermedad inflamatoria intestinal. Edemas y ascitis pueden indicar enteropata con perdida de protenas o enfermedad heptica. Enfermedad pulmonar crnica y acropaquas orientan a pensar en fibrosis quistica.
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Antecedentes personales? Antecedentes heredo familiares? Anecedentes socio ambientales? Estudio inicial: Analtica general (incluyendo bioqumica, hemograma y recuento leucocitario; VSG y protena C reactiva si est disponible. Coprocultivo, estudio de parsitos en heces. Test cualitativo de grasa fecal (tincin de sudan), pH en heces. Estrategia Diagnstica Despus de efectuar una historia clnica completa y un examen fsico somatomtrico se establece el efecto de la diarrea sobre el crecimiento y desarrollo, al enfrentarnos a una diarrea crnica seguimos los siguientes pasos: 1. Se debe descartar un factor infeccioso. 2. Se debe efectuar una pHmetria y bsqueda de sustancias reductoras para descartar intolerancia a disacridos. 3. Referir a hospital de mayor resolucin para evaluacin por gastroenterologa peditrica. Criterios de internacin en las Diarreas Crnicas: 1. 2. 3. 4. 5. Pacientes con diarrea crnica que provengan de zonas geogrficas alejadas. Cuando se requiera realizarles procedimientos diagnsticos. Pacientes con mal estado general. Con signos y sntomas de desnutricin. Pacientes con problema socioeconmico-cultural complejo en donde se presume ser difcil la concurrencia peridica o que conlleve alto riesgo de abandono de tratamiento. 6. Pacientes con anTCEedentes conocidos de patologa intestinal o sistmica con repercusin digestiva, que hayan padecido exacerbacin o complicacin, como crisis diarreicas, vmitos, mal estado general y distensin abdominal progresiva en pacientes con colitis de cualquier tipo. TRATAMIENTO: Antes de iniciar el tratamiento ser preciso realizar una adecuada evaluacin: 1. 2. 3. 4. 5. Del estado nutricional. Del grado de afectacin digestiva y absortiva. De la magnitud de las prdidas por diarrea. De las intolerancias alimenticias causantes o secundarias de la diarrea. De las necesidades nutricionales en funcin de la edad, tipo y grado de enfermedad.
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El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares: 1. Tratamiento etiolgico, si es posible. 2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se estudia la etiologa. 3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas, desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea. El tratamiento nutricional puede ser: Especfico de la enfermedad. 1. Curativo: exclusin de gluten en la enfermedad celaca, aportacin de cinc en la acrodermatitis enteroptica, etc. 2. Aportando caloras y nutrientes para mantener un adecuado estado nutricional. Pautas generales de actuacin Retirar los jugos de frutas, especialmente los comerciales. Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las caloras adecuadas. No emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque pueden perpetuar la diarrea. Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal. Evitar el empleo indiscriminado de antibiticos.
Recomendaciones ms concretas Si el estado del nio aconseja retirar el gluten, no excluirlo ms de 1-2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal. Si hay sospecha de sobre desarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales, puede ser til el empleo juicioso de metronidazol oral. En la diarrea crnica inespecfica las modificaciones dietticas deben ser mnimas, limitndose a disminuir el aporte de residuos y de carbohidratos de alta osmolaridad y manteniendo normal o incluso elevado el de grasa.
El tratamiento del paciente con diarrea persistente puede resumirse as: 1. Hidratacin. 2. Correccin de alteraciones electrolticas. 3. Tratamiento de infecciones concomitantes (disentera, vas urinarias, neumonas, sospecha de sepsis). 4. Teraputica nutricional . Eliminar alimentos azucarados. Eliminar jugos artificiales. Disminuir lactosa (ofrecer otras fuentes de protenas como soya, frmulas sin lactosa).
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3.- PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 3. 1. ASMA BRONQUIAL INTRODUCCIN La naturaleza multifactorial de las manifestaciones clnicas y la variabilidad de respuesta teraputica del asma nos indica que puede ser un sndrome ms que una enfermedad especfica. El asma es una enfermedad subdiagnosticada y constituye un problema de salud pblica, reportndose en Amrica Latina una prevalencia estimada de hasta 13.5% en nios en edad escolar y de 12.6% en adolescentes, es una de las causas mdicas ms frecuentes de ausentismo escolar. En Nicaragua segn los datos estadsticos registrados por la Direccin de Sistemas de Informacin, de la Divisin General de Planificacin y Desarrollo (DGPD) se sabe que en el ao 2009, egresaron con diagnsticos de Asma bronquial un total de 3,217 personas; de los cuales, un 43% se registraron en Managua, predominando el grupo de edad de 1 a 4 aos con 1,296 casos, seguido del grupo de edad de 5 a 14 aos con 684 casos. El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) que estim la prevalencia de Asma en nios en Managua en el ao 2008 report un 15.5% de prevalencia. Para el grupo de 6 y 7 aos 17,1 %, y en el grupo de 13 y 14 aos 13%.(1) DEFINICION: Es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas en el que participan muchas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica causa hiperreactividad bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, opresin depecho y tos que se presenta de manera caracterstica durante la noche o en la maana. Estos episodios estn relacionados con obstruccin generalizada pero variable del flujo de aire, que es reversible de manera espontnea o con tratamiento 1. La limitacin del flujo areo esta dado por1: Edema de la pared bronquial. Broncoespasmo agudo. Formacin de tapones de moco. remodelacin bronquial
Global Initiative for Asthma, GINA 2010 63
Edema de pared bronquial: provocado por el aumento de permeabilidad capilar con salida de protenas sricas a las reas intersticiales mediado por inflamacin. Involucra una cascada de eventos de liberacin de mediadores inmunolgicos (histamina, prostaglandina E, leucotrienos y bradicininas). Broncoespasmo agudo: diversos estmulos no especficos provocan broncoconstriccin al estimular los receptores sensoriales de las vas areas. Accin del sistema nervioso parasimptico, con una secrecin vagal y eferencia vagal en msculo liso bronquial. Formacin de tapones de moco: consecuencia del proceso de inflamacin y edema con secrecin de moco, asociado a la disminucin del dimetro bronquial. Remodelacin bronquial: es un proceso continuo de cambios estructurales caracterizado por engrosamiento de la lmina reticular con depsitos de fibrina subepitelial y perivascular, hiperplasia de las glndulas mucosas, msculo liso y vascular. Esto determina el engrosamiento de la pared de los bronquios de conduccin mayor y en las pequeas vas areas y disminucin del rea de seccin transversal ocasionando la prdida de la funcin pulmonar observada en pacientes asmticos en estudios longitudinales2. Factores de riesgo para desarrollar asma Susceptibilidad del individuo: Un padre alrgico: 50% Ambos padres alrgicos: 75% AnTCEedentes personales de alergia (rinitis, dermatitis atpica): 45% Ningn anTCEedente alrgico: 25% Sexo masculino Factores ambientales: Alrgenos intradomiciliares: Dermatofagoides, epitelios de animales, cucarachas, hongos Contaminantes ambientales: Tabaquismos activo y pasivo Polvo, humo, talco Factores coadyuvantes Bajo peso al nacer Infecciones respiratorias virales Infestaciones parasitarias Factores de riesgo para crisis o exacerbaciones del asma Alrgenos Ejercicio e hiperventilacin Cambios de temperatura Gases irritantes Situaciones emocionales
2
2 Rasmussen F, Taylor R, Flannery E, et al. Risk factor for airway remodeling in asthma manifested by a low post broncodilator FEV1/vital capacity ratio. Amj Respir Crit Care Med 2002; 165:1480-1488. 64
Alimentos, aditivos, frmacos Infecciones: Sinusitis, rinitis, poliposis nasal, reflujo gastroesofgico
DIAGNSTICO DE ASMA Considerar asma si alguno de los siguientes sntomas o signos est presente: Tos Sibilancias, ruido respiratorio de alto tono a la espiracin, especialmente en nios. (Una radiografa normal de trax no excluye asma). Dificultad respiratoria (taquipnea,tirajes) Espiracin prolongada Historia de:
Tos que empeora en la noche Sibilancias recurrentes Dificultad respiratoria recurrente Opresin de pecho recurrente Tos nocturna durante los perodos agudos sin virosis asociada
Ausencia de sibilancias que varan con estaciones. Los paciente pueden asociar eczema, heredofamiliares y enfermedad atpica. rinitis alergica, antecedentes
Sntomas que ocurren o empeoran con la presencia de: Animales con pelos Sustancias qumicas en aerosol Cambios de temperatura caros en el polvo casero Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores) Ejercicio
Examen fsico Puede ser normal fuera de las exacerbaciones o presentar los siguientes signos: Sibilancia Signos de dificultad respiratoria: tirajes intercostales, aleteo nasal, retraccin xifoidea Bsqueda de estigmas alrgicos: ojeras, surco nasal, saludo alrgico, seales de rascado, prurito nasal, respiracin oral, presencia de rinitis y sinusitis, Sonidos respiratorios ausentes durante los episodios agudos severos de asma, presentando adems cianosis, somnolencia, taquicardia y dificultad para hablar Pruebas de funcin pulmonar Existen dos mediciones de valor diagnstico, que requieren de equipo tecnolgico (espirmetro) adecuado, las cuales son de mucha utilidad; pero no son
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indispensables para el manejo del paciente, por lo que se se recomienda en casos de difcil diagnstico remitir el (os) casos (s) a la subespecialidad de neumologa peditrica correspondeniente. 1. FEV1 (Volumen espiratorio forzado en 1 segundo): la disminucin meter del 20% es indicativo de un proceso obstructivo 2. FEM (Flujo espiratorio mximo o PEF, por sus siglas en ingls) proporciona una medicin simple y cuantitativa de la obstruccin de la va area. Otras pruebas diagnsticas Si se sospecha de una infeccin sobreagreagada u otra complicacin, se deber enviar BHC y RxPA de trax. Radiografia de Torax: La radiografia de torax no establece el diagnostico de asma. Es til para valorar complicaciones del asma (atelectasia, neumotrax, neumona agregada). Y es til para descartar otros diagnosticos diferenciales (tuberculosis, infeccin por hongos, fibrosis qustica, bronquiectasias, cuerpo extrao, etc). Los hallazgos radiolgicos caractersticos del asma bronquial son el atrapamiento areo, reforzamiento de los hilios y acentuacin de la trama broncopulmonar Diagnstico diferencial: Tuberculosis. Sinusitis crnica. Reflujo gastro-esofgico. Aspiracin de cuerpo extrao. Malformaciones pulmonares. Alteracin de la dinmica de la via area: broncomalasia, laringomalasia. Disfuncin de las cuerdas vocals. Sndrome de hiperventilacin (ataque de pnico). Anillo vascular. Neumonas atpicas. Neumonas virales o bacterianas con componente de hiperreactividad bronquial. Parasitosis con migracin pulmonary. Fibrosis qustica. Sndrome de discinesia primaria. Cardiopata congnita con flujo pulmonar aumentado. Insuficiencia cardiac. Enfermedad Pulmonar Intersticial.
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Clasificacin del asma de acuerdo a los niveles de control Caracterstica Sntomas diurnos Limitacin de actividades Sntomas nocturnos despiertan al paciente Necesidad de medicamentos de rescate Funcin pulmonar Controlado No (2 o menos por semana) No No No (2 o menos por semana) Parcialmente controlado Ms de 2 veces por semana Algunas Algunas Ms de 2 veces por semana Menos de 80% predictivo o el mejor valor personal 1 ms por ao No controlado 3 ms caractersticas del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
Normal
Crisis
Una exacerbacin en alguna semana *
*Una exacerbacin en alguna semana se define como asma no controlada durante esa semana.
CLASIFICACIN DE LA CRISIS Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma aguda) son episodios de aumento progresivo en la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, u opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas. Es comn tener falla respiratoria. El tratamiento primario para las exacerbaciones incluye en el orden en que se deben iniciar, dependiendo de la severidad - la administracin repetida de los broncodilatador inhalados de accin rpida, la administracin temprana de glucocorticosteroides sistmicos, y oxgeno suplementario1. Las metas del tratamiento son aliviar la obstruccin al flujo areo y la hipoxemia lo ms rpidamente posible, y planear la prevencin de las recadas futuras. Los pacientes en riesgo elevado de tener asma relacionada con la muerte requieren una atencin ms cercana y deben ser animados a buscar cuidado urgente lo antes posible cuando tengan exacerbaciones. En estos pacientes incluyen aquellos con: o Una historia de asma casi fatal que ha requerido intubacin y la ventilacin Mecnica5. o Que ha tenido una hospitalizacin o una visita a urgencias por el asma en el ltimo ao. o Que actualmente est usando o recientemente ha dejado de usar glucocorticosteroides orales. o El que no est usando actualmente glucocorticosteroides inhalado 6 o El que es muy o sobre dependiente de los 2-agonistas inhalados de accin corta, especialmente los que utilizan mensualmente ms de un tubo de Salbutamol (o su equivalente).7
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o Con una historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su asma. La respuesta al tratamiento puede tomar tiempo y los pacientes deben ser supervisados de cerca usando medidas tanto clnicas como objetivas. Se debe aumentar el tratamiento creciente debe continuar hasta que las medidas de la funcin pulmonar (PEF o FEV1) regresen (idealmente) a su anterior mejor valor o queden estables (plateau), para ese momento tomar la decisin a admitir o a dar de alta se base en estos valores. EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES Los ndices de la severidad, particularmente el PEF (en pacientes mayores de 5 aos), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y oximetra de pulso 9 se deben monitorizar durante el tratamiento.
Clasificacin de la severidad del asma Leve Disnea Al caminar Moderada Al hablar Lactante con llanto suave y corto y dificultad para alimentarse Dificultad para alimentarse Prefiere estar sentado Frases Generalmente agitado Severa Al reposo. El infante deja de alimentarse Paro respiratorio inminente
Postura Hablar Estado de conciencia
Puede estar recostado Oraciones Puede estar agitado
Inclinado hacia adelante Palabras Generalmente agitado Somnolencia o confuso
Frecuencia respiratoria Uso de msculos accesorios Sibilantes
Gua de frecuencia respiratoria normal (lmites superiores de normalidad) 5 aos 22 /min 6 a 12 aos 18/min Adolescentes 14/min Generalmente No Generalmente Generalmente Disociacin toraco-abdominal. Ausente
Moderados al final de la espiracin Normal para su edad
Intensos
Usualmente intensos Muy elevado
Elevado
Bradicardia
Pulso/min
Gua de pulso normal (limites superiores de normalidad) 5 aos < 130/min 6 a 12 aos < 120/min Adolescentes < 110/min Ausente o menor de 10mmHg 10 a 25 mmHg 20 a 40mmHg Ausencia sugiere fatiga msculos
Pulso paradjico *
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respiratorios
FEM post broncodilatador Pao2 Paco2 Sao2
>80% Normal <45mmhg >95%
60 a 80% >60mmgh <45mmhg 91 a 95%
<60% <60mmhg posibles >45mmhg <90%
* La tcnica para la toma del pulso paradjico requiere: 1. Toma de tensin arterial, al ingreso del paciente. 2. Verificacin de la regularidad del pulso. 3. Toma de la tensin arterial, escuchando y observando el valor en el cual se inicia el primer ruido de la tensin sistlica, siguiendo los latidos irregulares hasta la regularizacin de los mismos. 4. Se considera el valor del pulso paradjico como la diferencia en milmetros de mercurio, entre el primer ruido escuchado y observado en el manmetro y el valor en el cual se inicia la regularidad del pulso. No es necesario la presencia de todos estos parmetros, para la clasificar la severidad de la exacerbacin. Otra escala para clasificar la severidad del asma es el puntaje de Wood Downes descrita por la Iniciativa Global para el Asma (GINA, sus siglas en ingls)
Puntuacin Cianosis Entrada de aire Dificultad espiratoria Msculos accesorios Neurolgica 0 Ninguna Normal No Ninguno Normal 1 En aire Desigual Moderada Moderada Agitado 2 Con FiO2 0.4 Disminuida Marcada Mxima Coma
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES A NIVEL HOSPITALARIO Las exacerbaciones severas del asma son una emergencia mdica que pone en peligro la vida, su tratamiento es ms seguro hacerlo en una sala de urgencias.
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Manejo de las exacerbaciones del asma a nivel hospitalario Figura 1

Evaluacin inicial Historia clnica y examen fsico (guiarse con cuadro de severidad) Tratamiento inicial 1. Administrar beta 2 agonistas de accin rpida en nebulizaciones, 3 dosis con intervalos de 20 minutos 2.Garantizar una saturacin de oxgeno 3.Administrar esteroides sistmicos si el episodio es severo, no hay una buena respuesta al inicio o est recibiendo esteroides va oral de mantenimiento 4. La sedacin est contraindicada REPETIR EVALUACIN Episodio Moderado Sntomas y signos moderados 1. 2. 3. 4. 5. Valorar oxigenoterapia Broncodilatador nebulizado cada hora Considerar uso de esteroides y anticolinrgicos nebulizado Continuar el tratamiento por 3 4h hasta obtener mejora Episodio severo Paciente de alto riesgo Beta 2 agonista nebulizado cada hora o continuo y considerar agregar anticolinrgicos nebulizado 2. Corticoide sistmico 3. Evaluar uso de beta 2 agonistas por va endovenosas o subcutnea Mantener oxigenoterapia 5. Considerar Metilxantina 6. Considera sulfato de magnesio
Buena Respuesta Condicin clnica estable despus de 1 hora de ltima nebulizacin Examen fsico normal No presenta disnea Saturacin de O2 mayor del 95%
Respuesta incompleta Paciente de alto riesgo Sntomas de moderados a severos Saturacin de O2 no mejora
Mala Respuesta en 1 hora Paciente de alto riesgo Sntomas y signos de severidad Obnubilacin o confusin Pa O2 menor de 60 mmHg PaCO2 mayor de 45 mm Hg
Hospitalizacin
1. Beta 2 agonistas y considerar agregar anticolinrgicos inhalados, cada hora o Continuos 2. Esteroides sistmicos 3.Considerar uso de aminofilina intravenosa 4. Oxigenoterapia
Ingreso a Terapia Intensiva

1. Beta 2 agonista y anticolinrgicos nebulizados de forma continua 2. Corticoide intravenoso 3. Considerar uso de beta 2 agonista intravenoso o subcutneo 4. Considerar uso de aminofilina intravenosa 5 Considera sulfato de magnesio 6.Posible intubacin y ventilacin mecnica
Buena respuesta
No hay respuesta
Alta a casa
Ingreso a Terapia Intensiva
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1. Broncodilatador por 7 das 2. Curso corto de esteroides 3 a 5 das 3. Educacin a la madre
TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA (medio extrahospitalario) EVALUACIN INICIAL DE LA GRAVEDAD Historia clnica Examen fsico Si es posible FEM y Sa O2
Salbutamol inhalado con cmara, tanda de 4-10 pulsaciones, administradas una a una, sin pausa EVALUAR A LOS 15 MINUTOS
Buena respuesta Crisis leve Asintomtico Respuesta mantenida a salbutamol, SaO2>94%, FEM >80% A domicilio con beta-adrenrgicos de accin corta a demanda Valorar corticoide oral: Adulto 40-60 mg, 5-7 das, Nios 1 mg/kg, 3-5 das
Respuesta incompleta Crisis Moderada Sntomas leves-moderados o respuesta < 2h, SaO2<94%, FEM 60-80% Oxgeno Corticoide oral (prednisona /prednisolona): Adultos 40-60 mg, Nios 1 mg/kg Salbutamol (4-10 puls) C/ 20min 2 tandas Valorar a la hora: Sin sntomas, FEM > 70%, SaO2 > 94%: a domicilio y control en 24 h FEM < 70%, SaO2 < 94%: derivar al hospital Crisis Grave
Mala respuesta
Sntomas graves, FEM <60%,SaO2 < 92% Derivar al hospital Oxgeno Corticoide oral: adultos 40-60mg, nios 1 mg/kg Salbutamol + ipratropio nebulizado (1ml solucin salbutamol 500 mcg ipratropio) Nios < 5aos: 0,5 ml salbutamol + 250mcg ipratropio
En caso de crisis grave o riesgo inminente de parada cardiorespiratoria
Consideraciones al alta: Beta adrenrgicos de accin corta a demanda Tanda de corticoides orales :
Traslado inmediato: Oxgeno Nebulizacin de salbutamol + bromuro de ipratropio Corticoide oral o parenteral Valorar adrenalina IM e intubacin
nios 3-5 das, adultos 5-7 das Plan de accin Cita a las 24 o 76 h segn gravedad del episodio Investigar desencadenantes Revisar o iniciar el tratamiento de fondo. Valorar el cumplimiento
Evaluacin Hacer una breve historia que debe incluir: Severidad y duracin de sntomas, incluyendo la limitacin al ejercicio y los trastornos en el dormir; todos los medicamentos actuales y dosis; tiempo de inicio y causa de la exacerbacin actual; y los factores de riesgo de muerte relacionada al asma.
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Examen fsico pertinente a la exacerbacin (ver cuadro 1). Se debe de identificar cualquier factor de complicacin (Ej.: neumona, atelectasia, neumotrax, o neumomediastino). De ser posible la saturacin de oxgeno se debe monitorizar estrechamente, preferentemente con oximetra de pulso. Esto es especialmente til en nios en quienes las medidas objetivas de la funcin pulmonar pueden ser difciles. La saturacin del oxgeno en nios debe ser normalmente mayor del 95%, una saturacin del oxgeno menor del 92% es un buen predictor de la necesidad de hospitalization9. En caso de no contar con medidor de saturacin de oxgeno, se administrar oxgeno a todos los casos clasificados con crisis de asma moderada o severa.
Tratamiento de las Exacerbaciones de Asma Figura 1 Tratamiento inicial: o En la crisis severa iniciar administacin de oxigeno por mscara simple a 3 litrospor minuto o por puntas nasales a 2 lts por minuto; PORQUE EL GRADO DE HIPOXEMIA PUEDE REQUERIR ESTE APORTE COMO SUFICIENTE. o Si la severidad de la crisis se estima como muy severa desde el inicio se debe dar aporte de Oxgeno 5 a 8 Lt (FiO2: 40 a 60%) con mascarilla con reservorio, hasta alcanzar una saturacin de oxgeno > de 92%. o Inhalacin de un 2 agonista de accin rpida: Salbutamol 5mg/ml; nebulizar con 1ml y 3 cc de solucin salina norma (SSN) los nios mayores de 5 aos deben recibir esta dosis, nunca menos , cada 20 minutos hasta 3 dosis continua por una hora. Si se cuenta con Salbutamol en spray administrar con espaciador 4 puff cada 15 minutos en una hora, en caos de crisis severa se debe administrar 10 puff cada 15 minutos hasta obtener mejora clnica. o En Crisis Severa agregar Bromuro de ipratropium nebulizado, en crisis severa, agregar al beta agonista nebulizado a dosis de 250 a 500 mcg cada 20 minutos por tres dosis y continuarlo al menos por 48 horas, acompaando al salbutamol en la frecuencia que se requiera de acuerdo a la mejoria clnica. o De no contar con Salbutamol. Adrenalina subcutnea a 0.01mg/kg/dosis (mximo 0.3 ml por dosis) cada 20 minutos hasta 3 dosis. Debe vigilarse estrechamente la frecuencia cardaca entre dosis. o La aminofilina se debe utilizar en los casos de crisis severa al ingreso del paciente, o ante la falta de respuesta del tratamiento inicial con salbutamol y bromuro ipatropium. (GINA 2010). o Siempre se debe administrar glucocorticoides sistmicos. Si tolera la via oral se prefiere la via oral, si presenta vomitos o trastornos de la conciencia se deben administrar por via intravenosa.Por via oral prednisona 1 mg por kg, dosis mxima 40 mg cada 6 horas, y espaciar en los das subsiguientes, y espaciar gradualmente cada 8, cada 12 horas de acueros a la respuesta clinica, y luego una vez al dia hasta completar 7
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dias. Si es criterio la via intravenosa podemos utilizarf hidrocortisona 3mg IV cada 6 horas, o Dexametasona a 0.2 mg/k dosis cada 6 horas, o metil prednisolona 1 mg/k dosis cada 6n hora. o En cuanto sea posible, los corticoides se deben pasar a la va oral, hasta completar 5 das de tratamiento para evaluar terapia a seguir. o Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una exacerbacin. Nueva evaluacin en una hora Exploracin fsica, FEM, saturacin de O2 y otras pruebas que se necesiten. Pueden suceder 2 cosas: Que tenga criterios para episodio moderado. Que tenga criterios para episodio severo. Si tiene Criterio para Episodios Moderados: o Exploracin fsica: sntomas moderados, uso de msculos accesorios (segn descripcin de cuadro 1). Tratamiento: o Oxgeno. o 2 agonista inhalado y anticolinrgicos (bromuro de ipratropium 250 a 500 mcg) inhalado cada 60 min. o Considerar glucocorticoides orales. o Continuar tratamiento por 1-3 horas, evaluando si hay mejora o falta de respuesta. Si tiene Criterio para Episodios Severos: o Historia de factores de riesgo o asma casi fatal. o Sntomas severos en reposo, retraccin torcica. o No hay mejora despus del tratamiento inicial. Tratamiento: o Oxgeno. o 2 agonista inhalado y anticolinrgicos. o Glucocorticoides sistmicos. o Magnesio intravenoso (25 a 30 mg/kg/dosis cada 8 horas previa valoracin mdica) con estrecha vigilancia de signos vitales. En ambos casos volver a evaluar en 1-2 horas Pueden suceder 3 situaciones: Buena respuesta al tratamiento. Respuesta incompleta al tratamiento. Pobre respuesta al tratamiento. Buena respuesta en 1-2 horas: o Respuesta sostenida despus de 60 min de haber iniciado tratamiento o Exploracin fsica normal: sin insuficiencia. o Saturacin de O2> 95%.
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Mejora: Criterios de egreso a casa o si en 4 a 6 horas de observacin, cursa estable. o FEM > 80% del predicho/mejor personal. o Se sostiene con medicamentos orales/inhalados. Tratamiento en casa: o Continuar el 2 agonista inhalado. o Completarde 5 a 7 das glucocorticoides orales. o Educacin al paciente y los padres: tomar la medicina correctamente, identificar signos de peligro y acudir a su seguimiento mdico en 48 horas. Respuesta incompleta en 1-2 horas: o Factores de riesgo para asma casi fatal. o Exploracin fsica: signos moderados. o FEM entre 60% y 80%. o Saturacin de O2 no mejora. Admitir en intermedio o sala general o Oxgeno. o 2 agonista inhalado + anticolinrgicos. o Glucocorticoide sistmico. o Considerar el uso de aminofilina a dosis de 5mg/kg mximo 300 mg por dosis; IV cada 6 horas y pasar durante al menos 1 hora o ms. o Saturacin de O2, frecuencia cardiaca. o Considerar admisin a UTI si no hay mejora en 6-12 horas. Mala respuesta en 1-2 horas: o Factores de riesgo para asma casi fatal. o Exploracin fsica: sntomas severos, mareo, confusin. o PCO2> 45 mmHg. o PO2< 60 mmHg. Admitir en cuidados intensivos o Oxgeno. o 2 agonista inhalado + anticolinrgicos. o Glucocorticoide intravenoso. o Nebulizaciones continuas Salbutamol + Bromuro de Ipatropium. Las nebulizaciones continuas con salbutamol, a un total de 10 mg por hora (que se pueden realizar cada 20 minutos (3 en una hora) y el bromuro de Ipatropium 500 g en cada nebulizacin (3 cada hora). o Aminofilina intravenosa. o Sulfato de magnesio. o De estar disponible, considerar 2-agonista intravenoso. o Intubacin y ventilacin mecnica ante criterios de insuficiencia respiratoria.
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Volver a evaluar en intervalos cada 1 2 horas En nios no se recomienda la radiografa de trax rutinariamente 14 a menos que hasya sospecha de complicaciones (neumotrax, neumomediastino, atelectasias, neumona). Donde sea posible se deben medir los gases arteriales sanguneos arteriales no es una recomendacin rutinaria15 deben hacerse en pacientes que no responden al tratamiento inicial, si hay riesgo de deterioro u datos clnicos de insuficiencia respiratoria. Tratamiento Los siguientes tratamientos se administran al mismo tiempo para alcanzar la resolucin ms rpida de la exacerbacin16. Sulfato de Magnesio. No se recomienda para el uso rutinario en exacerbaciones de asma, pero si en los nios que no responden al tratamiento inicial, despus de 1 hora de tratamiento. Garantizar que el paciente est bien hidratado. Puede causar hipotensin, bradicardia.
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3.2.-NEUMONIA
DEFINICION Infeccin aguda del parnquima pulmonar caracterizada por la consolidacin alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos, que pueden ser virus o bacterias. La mayora de los episodios graves son producidos por bacterias. El termino neumona implica infeccin del parnquima pulmonar con acumulacin del exudado inflamatorio en los alvolos, con afectacin variable de los bronquios y el tejido intersticial, la que altera la funcin respiratoria, causando hipoxemia, y que puede evolucionar a insuficiencia respiratoria aguda y muerte. EPIDEMIOLOGIA La neumona es la causa principal de muerte de nios en todo el mundo. Se calcula que la neumona mata a unos 1,6 millones de nios cada ao, ms que el SIDA, la malaria y el sarampin combinados. La prevencin y el tratamiento adecuado de la neumona pueden evitar un milln de fallecimientos de nios al ao.nicamente mediante el tratamiento adecuado pueden evitarse 600 000 muertes al ao. En Nicaragua en el periodo 2008 2010, las neumonas fueron la primera causa de egreso hospitalario en nios menores de cinco aos y la tercera causa de mortalidad infantil en Nicaragua, solamente superada por las causas perinatales y mal formaciones congnitas. Y en el nio mayor de 5 a 14 anos en el periodo del 2007 al 2001 se registraron ms de 30,000 casos de neumona cada ao, siendo la principal causa de egreso para este grupo de edad. DIAGNSTICO Y CUADRO CLNICO La identificacin del agente etiolgico encierra ciertas dificultades, por lo cual la edad del nio(a) es un importante punto de orientacin. Los virus son la causa ms frecuente de neumonas en todos los grupos, y se reporta co- infeccin con bacterias de un 40 a un 60% El neumococo es el agente bacteriano ms frecuente como causa de neumona y muerte en todos los grupos de edad El Mycoplasma es una causa frecuente en el mayor de 5 anos, aunque afecta tambin a nios menores, es importante la clnica, y el patrn radiolgico. La Leptospirosis es causa de neumona hemorrgica, que se presenta en brotes en algunas zonas del pas.
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DATOS CLINICOS El diagnstico est basado en datos clnicos y confirmados con examen radiolgico. Sntomas: Tos, disnea, rechazo a la va oral y dolor abdominal (en algunos casos). Signos: Fiebre (T > 38.5 C), taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio, disociacin toraco abdominal, disminucin de murmullo vesicular, matidez a la percusin, estertores crepitantes y ocasionalmente sibilancias. Entre los signos fsicos la taquipnea y el trabajo respiratorio aumentado son los mejores indicadores de la probabilidad de tener neumona. La ausencia de stos hace poco probable el diagnstico de neumona. CLASIFICACIN Existen diferentes criterios para clasificar las neumonas. El propsito prctico de cualquier clasificacin es definir el tratamiento. La siguiente clasificacin de OMS/OPS define un abordaje diagnstico, plan de tratamiento, orientacin sobre el pronstico y derivacin a la ruta crtica: 1. 2. 3. 4. NO NEUMONIA NEUMONIA NO GRAVE NEUMONIA GRAVE NEUMONIA MUY GRAVE PRIMERA EVALUACION 1. Los nios que No tienen Neumona, son portadores de infecciones de vas respiratorias superiores (rinofaringitis viral). Sntomas comunes: 1. 2. 3. 4. 5. Tos. Secrecin nasal. Respiracin por boca. Fiebre. Ningn signo de neumona.
2. Los que tienen NEUMONIA (NO GRAVE). Sntomas comunes: 1. Taquipnea. 2. Puede haber tos, fiebre. 3. Auscultacin de estertores crepitantes. 4. Disminucin de la entrada de aire. 5. No afectacin del estado general.
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3. Los que tienen NEUMONIA GRAVE, deben ser ingresados al HOSPITAL. Sntomas comunes: Tos, dificultad respiratoria, al menos uno de los siguientes signos clnicos: 1. Tiraje. 2. Aleteo nasal. 3. Quejido respiratorio. 4. Taquipnea. Se auscultan: disminucin de entrada de aire, sonidos respiratorios bronquiales, estertores crepitantes, resonancia vocal anormal y/o frote pleural. 4. NEUMONIA MUY GRAVE, son los pacientes crticamente enfermos y/o con factores de riesgo de muerte. La anterior clasificacin se utilizar en los servicios de salud con el propsito de: 1. Aplicarlo en la clasificacin de los pacientes que acuden de forma espontnea a la emergencia y proceder de acuerdo a la norma. 2. Como anTCEedente clnico del manejo y diagnstico de los pacientes referidos de las reas de salud y hospitales departamentales. A su ingreso, a todo nio con neumona, se le deber realizar una radiografa de trax y se establecer el diagnstico, de acuerdo al protocolo de OPS y a la correlacin del patrn radiolgico y cuadro clnico. A nivel hospitalario la neumona tambin deber clasificarse segn la presencia o no de complicaciones: A) NEUMONIA AGUDA NO COMPLICADA: Entidad que se reconoce por las siguientes caractersticas clnicas: Sndrome infeccioso: fiebre, mal estado general, diaforesis, fatiga y somnolencia. Compromiso del sistema respiratorio: tirajes, aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones intercostales y supraclaviculares, quejido, palidez, cianosis. A la auscultacin estertores crepitantes y disminucin de la entrada de aire. B) NEUMONA AGUDA COMPLICADA: Es un trmino que define la presentacin de neumona que causa mayor morbilidad y mayor letalidad. Requiere de estudios invasivos, mayor tiempo de hospitalizacin y tratamiento prolongado. En sta se describen dos categoras:
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1. COMPROMISO DEL ESPACIO PLEURAL: Derrame paraneumnico o empiema. Parmetros de lquido pleural compatibles con empiema: leucocitos > o igual 5000/mm3, pH < o igual 7.1, DHL > o igual 1000, glucosa < o igual 40mg/dl, formas bacterianas en la tincin de Gram. 2. DESTRUCCIN DEL PARNQUIMA PULMONAR: Neumatoceles. Bulas. Abscesos pulmonares. Necrosis pulmonar. Compromiso de ms de 1 lbulo pulmonar. CRITERIOS DE INGRESO Nios con criterio de neumona grave o muy grave: presencia de tirajes, aleteo nasal, palidez severa, somnoliento o afectacin del estado conciencia, incapacidad para alimentarse o tomar lquidos, vmitos frecuentes Todo nio con datos clnicos y radiolgicos de neumona complicada Y los que presentan inestabilidad hemodinmica, deshidratacin, acidosis, datos de sepsis y deterioro de condicin general Todo nio referido de un rea de salud local o regional con diagnstico de neumona grave o de enfermedad muy grave. Todo paciente con enfermedad de base crnica (cardipata, trastornos neurolgicos, enfermedad reumatolgica o inmunocomprometido), trastornos de la deglucin, trastornos aspirativos y desnutricin severa. Nios con entorno social inadecuado: Familiar incapaz de proveer observacin o supervisin adecuada, o bien incapacidad para administrar tratamiento completo. En pacientes con falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo, se debe considerar si el tratamiento era adecuado, si cubra adecuadamente el neumococo, la dosis, los intervalos, y la mala respuesta (no hay mejora). CRITERIOS DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA Evidencia clnica de dificultad respiratoria grave. Apnea recurrente, respiracin paradjica. Incapacidad de mantener saturacin de O2> o igual a 92%, con aporte de O2>60 %. Inestabilidad hemodinmica.
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Sepsis o choque. Otras condiciones asociadas: Insuficiencia renal aguda, CID, meningitis. Puntaje de escala de Glasgow < o igual 12.
ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE Los dos exmenes bsicos que se deben realizar a todo paciente con criterio de hospitalizacin con el diagnstico de Neumona sern: Radiografa de Trax PA y Biometra Hemtica Completa; que se debern acompaar idealmente del monitoreo de saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso. Se realizarn los siguientes exmenes complementarios de acuerdo a condicin clnica: Hemocultivo es especfico pero poco sensible (en nios gravemente enfermos y con neumonas complicadas). Gasometra arterial en pacientes con datos de insuficiencia respiratoria. Toracocentesis diagnstica si existe derrame pleural, estudiando en el lquido pleural: Gram, cultivo, protenas, glucosa, deshidrogenasa lctica, BAAR, leucocitos y su diferencial; acompaados de protenas sricas y glicemia, as como estudios de BAAR en esputo. Los nios desnutridos severos debern ser evaluados por posibles trastornos metablicos (glicemia, gasometra) electrolticos (Na, K, Mg), funcin renal (urea, creatinina). Protena "C" reactiva (PCR) o velocidad deeritrosedimentacin globular (VSG) en nios gravemente enfermos. (No tienen utilidad para diferenciar agentes etiolgicos. Tienen utilidad si sospechamos sepsis).
ORGANIZACIN DE LA ATENCION DEL PACIENTE EN LA EMERGENCIA, UNA VEZ CLASIFICADO SEGN NORMAS DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA NO NEUMONIA (resfriado comn). Tratamiento Ambulatorio: Cuidado en el hogar. Manejo de la fiebre (acetominofen). Mantener hidratado. Despejar las vas areas antes de cada comida. Cita control en 48-72 horas. NEUMONIA NO GRAVE Tratamiento Ambulatorio: Cuidado en el hogar. Manejo de la fiebre (acetominofen). Uso de antimicrobiano de manejo ambulatorio. (Ver tabla). Despejar las vas areas antes de cada comida. Orientar sobre los signos de alarma.
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Cita control en 48-72 horas.
NEUMONIA GRAVE = Ingreso Segn severidad de sntomas y criterios clnicos antes descritos se definir su ingreso a UCIP o sala de Neumologa. TRATAMIENTO DE SOSTEN: a. Hidratacin adecuada PO o IV. Si el paciente puede beber ofrecer alimentacin supervisada y fraccionada. Si no puede ingerir alimentos: lquidos IV de sostn. b. Oxigenoterapia: todo nio que se hospitaliza con diagnstico de neumona grave, debe recibir oxigenoterapia al menos las primeras 8 horas y evaluar segn evolucin clnica. c. Control de la fiebre o hipotermia. d. Posicin semi-sentado. e. Terapia e higiene respiratoria. f. Las nebulizaciones no son estrictamente indispensables, se deben indicar en aquellos casos de neumona que se acompaen de secreciones abundantes, espesas o que presenten datos de hiperactividad bronquial. g. Administrar antibitico emprico de primera lnea (Ver anexo). TERAPIA ANTIMICROBIANA: De acuerdo con los grmenes ms frecuentes, por edad, aislamiento (hemocultivo, lquido pleural o esputo) y en caso de neumona complicada, los grmenes asociados (Ver tabla). Los pacientes desnutridos severos se debern tratar con: Cloramfenicol ms Dicloxacilina. En los pacientes inmunocomprometidos el manejo ser diferente y se individualizar cada caso, procurando identificar el agente etiolgico, o su correlacin clnica radiolgica, o grmenes ms frecuentemente asociados a esa entidad inmunosupresora utilizando al menos 2 antibiticos con amplio espectro. El paciente que hubiera recibido al menos 3 das de Amoxicilina, de forma adecuada, dosis e intervalos correctos (confirmada por la madre), se iniciar Dicloxacilina y Cloramfenicol. Y se deber evaluar de manera cuidadosa por: complicaciones como derrame pleural o lesin al parnquima y considerar agentes etiolgicos no frecuentes: tuberculosis, hongos, etc.
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE PRIMERA LINEA Antibiticos para Neumona Aguda NO Complicada
Agentes patgenos Neumococo Haemophilus influenzae Staphylococcus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Streptococcus G A Bacilos entricos Flora orofarngea 5 a 18 aos ++++ + + ++ ++ + + 1. Penicilina 2.Cloramfenicol. 3. cefalosporina de 3ra. Generacin. 4. Considerar uso de Macrlidos
Antibiticos de primera lnea para Neumona Aguda Complicada

Agentes patgenos Neumococo Haemophilus Staphylococcus Streptococcus G A Bacilos entricos Flora orofarngea Compromiso Pleural ++ ++ ++ ++ + +++ 1 De eleccin: Oxacilina, Cloxacilina o Dicloxacilina ms Cloramfenicol 2 Alternativa Dicloxacilina + Cefalosporina de 3ra Generacin. Ceftazidima* Vancomicina** Meropenem Destruccin Parnquima + + ++ + +++ 1.Dicloxacilina/Cloxacilina/Oxacilina en bulas y Neumatoceles 2.Clindamicina ms Cefalosporina de 3ra generacin, en abscesos. Ceftazidima* Vancomicina** Meropenem
*Sospecha de etiologa por Pseudomonas en pacientes con inmunodeficiencias. ** indicado en casos de S. pneumoniae y S. aureus meticilino resistentes.
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Compromiso Pleural 1-Oxacilina/ cloxacilina/Dicloxacina+Cloranfenicol 2-Cloxacilina /oxacilina/dicloxacilna+Ceftriaxone Destruccion del Parenquima 1-Cloxacilina / Dicloxacilina /Oxacilina: en neumatoceles y bulas Si se asla o se sospecha un Stafilococo Meticilino Resistente: Vancomicina 2-Ceftriaxone +Clindamicina en Absceso pulmonar Dosis de antibiticos en neumonas Dosis Intervalo 50mg/kg/da-VO c/8 h 100 mg/kg/da-EV C/8h 200,000 UI kg/da-EV c/4-6 h 200 mg k / dia EV 100-200 mg/kg/da-EV 50 mg/kg/da-EV 5 - 7.5 mg/kg/da-EV-IM 15-22 mg/kg/da-EV-IM 75-100 mg/kg/da-EV-IM 100-200 mg/kg/da-EV 100-200 mg/kg/da- EV 40 mg /kg/da IV 40 60 mg/kg/da IV 60 mg/kg/da 40 mg/kg/da VO 10 mg/kg/da dosis inicial, VO Dosis siguientes a 5 mg/kg/da c/ 6 h c/6 h
Antibitico Amoxicilina Amoxicilina-Clavulnico Penicilina G Cristalina Ampicilina Dicloxacilina Oxacilina Cloxacilina Gentamicina Amikacina Ceftriaxone Cefotaxima Ceftazidima Clindamicina Vancomicina Meropenem Eritromicina Azitromicina
Observaciones
Hasta 400,00 UI kg/d
c/ 12- 24 h c/12 24 h c/ 12 h c/6-12 h c/8-12 h c/6 h c/6 h c/8 h. c/ 6 h. c/24 h Duracin: 5 das
En absceso y empiema, el tratamiento se extiende de 14 a 21 das.
EVOLUCIN CLINICA Todo nio con neumona a su ingreso debe ser evaluado cada 6 o 8 horas de acuerdo a su estado de gravedad. En las salas en que se cuenta con oxmetro de pulso, se deber monitorear la saturacin de oxgeno de forma permanente a los nios con dificultad respiratoria y reportarse en el expediente.
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Para facilitar la vigilancia, el expediente clnico del nio con neumona deber contar con una hoja impresa que registrar los datos clnicos y de laboratorio que debern evaluarse en cada pase de visita por el equipo mdico y de enfermera. Cambios en conducta teraputica Se deber vigilar la funcin respiratoria de forma cuidadosa, y ante la aparicin de datos de insuficiencia respiratoria, realizar intubacin y asistencia ventilatoria, y luego trasladarlo a unidad de cuidados crticos (UTI UCI). Para identificar la insuficiencia respiratoria se utiliza la escala Wood Downes; todo nio con puntaje de 5 o ms requiere asistencia ventilatoria. Tambin recibirn asistencia ventilatoria los nios con: cianosis, apnea, que respondan pobremente a estmulos, con hipotensin, arritmias, bradicardia o prdida del estado de conciencia. Es razonable esperar 48 a 72 horas para observar una mejora clnica del paciente; ante la falta de mejora de la dificultad respiratoria, o estancamiento del cuadro clnico se debe realizar Rx. de Trax y BHC de control, para evaluar complicaciones como: derrame pleural, absceso, atelectasia, sepsis. El paciente que persiste febril, con mal estado general, sin mejora de la dificultad respiratoria despus de 48-72 horas, se podr hacer cambio de antibitico de acuerdo a criterio del mdico tratante, teniendo como referencia: Probable aspiracin, sepsis dental, gingivoestomatitis: Clindamicina ms Ceftriaxone Sospecha de Stafilococcus aureus: Dicloxacilina o Vancomicina. Grmenes no susceptibles a antibiticos de primera lnea: Cloramfenicol, Dicloxacilina, Cefuroxime o Ceftriaxone. Deber completarse esquema antimicrobiano con el cual se logr mejora clnica y de laboratorio por 7 a 10 das en caso de neumona no complicada y de 14 a 21 das en neumona complicada.
CRITERIOS DE ALTA. Sin fiebre durante 48 horas. Frecuencia respiratoria en lmite normal. Alimentndose adecuadamente. Buena condiciones generales. Garantizar el cumplimiento de la terapia antimicrobiana ambulatoria: disposicin de frmacos, tolerancia a los mismos y compromiso de los padres o tutores. Exmenes de laboratorio en lmites normales. Accesibilidad a seguimiento por consulta externa.
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El estudio radiolgico no es criterio de ALTA.
EDUCACIN Y PREVENCION Instruir a la madre a acudir a la unidad de salud ms cercana ante la presencia de los signos de peligro: reinicio de la dificultad respiratoria y fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y tirajes, o que deje de alimentarse. Orientacin sobre recuperacin nutricional. Actualizar esquema de inmunizacin. Orientar a las madres sobre medida preventivas de higiene y medio ambiente. Seguimiento ambulatorio: Centro de salud en una semana en paciente con neumona no complicada. Consulta externa: a los pacientes que cursaron con neumona complicada.
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3.3.- NEUMONIA NOSOCOMIAL DEFINICIN Enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar causada por agentes infecciosos no presentes o en incubacin en el momento de la admisin y cuyos sntomas se desarrollan 48 horas o ms despus del ingreso al hospital. (ATS, sociedad Americana de Trax). NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR Se define como la neumona nosocomial que se desarrolla despus de 48 horas de ser intubado por va endotraqueal y sometido a ventilacin mecnica (VM) y que no estaba presente ni en periodo de incubacin en el momento del ingreso, o que es diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubacin y retirada de la VM. Definicin de neumona asociada a ventilador mecnico: Las definiciones de neumona nosocomial se basan universalmente en las definiciones del CDC y Sistema Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales (NISS) de EEUU.
Criterios Criterio 1
Manifestaciones Paciente con estertores o matidez a la percusin
Ms uno de los siguientes 1. Esputo purulento o cambio de las caractersticas del esputo en el catter 2. Hemocultivo positivo 3. Cultivo positivo obtenido por: aspirado transtraqueal (ATT), broncoscopa con cepillo protegido o biopsia 1.Esputo purulento o cambio de las caractersticas del esputo en el catter 2.Hemocultivo positivo 3. Cultivo positivo obtenido por: aspirado transtraqueal (ATT), broncoscopa con cepillo protegido o biopsia 4. Aislamiento de virus por medio de deTCEcin de antgenos virales en excreciones respiratorias 5. Una prueba de anticuerpos IgM para un microorganismo especfico o incremento de cuatro veces el ttulo inicial basado de IgG 6. Evidencia histopatolgica de neumona
Criterio 2
Paciente con rayos X de trax en la que se observa nuevos o progresivos infiltrados, consolidacin, cavitacin o derrame pleural.
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PIDEMIOLOGIA La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) representa el 80% de los episodios de neumona nosocomial y el trmino NAV debe aplicarse a los episodios de neumona que se desarrollan en pacientes intubados o traqueostomizados bajo ventilacin mecnica (VM). Las neumonas nosocomiales conocida como la segunda causa de infecciones adquiridas en los hospitales, a su vez se asocian a gran morbilidad y mortalidad. El costo de esta entidad clnica es muy alto, se estima que cada episodio de neumona aumenta en 5 o ms das la estancia y es la causa ms frecuente de muerte relacionada con infecciones nosocomiales. CLASIFICACIN Las neumonas asociadas a ventilador mecnico se dividen en: 1. Neumonas de aparecimiento temprano: cuando aparecen < 96 horas de instalado el ventilador. 2. Neumonas de aparecimiento tardo: cuando aparecen despus de 96 horas de instalado el ventilador mecnico. ETIOLOGIA En los nios a diferencia de los adultos, los virus tienen un papel importante como agentes productores de neumona intrahospitalaria. Los ms frecuentemente encontrados son: Virus Sincitial Respiratorio (VSR), Influenza A y V, Parainfluenza 1, 2, 3 y Adenovirus. Bacterias gran negativas: E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, son muy frecuentes alrededor del 70 %. El Staphylococcus aureus se encuentra aproximadamente en un 20% de los casos, principalmente el meticilino resistente. Grmenes potencialmente multiresistentes: Acinetobacter spp, Citrobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomona maltophilia. Otros: Legionella p., Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum etc. Hongos: Aspergillus spp, Candidas spp. En las neumonas de aparecimiento tardo es comn la multiresistencia a los antimicrobianos en los bacilos gramnegativos aislados, principalmente con la presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs) incluyendocarbapenemasas, lo cual limita el empleo de esquemas de tratamiento emprico basados en monoterapia o doble
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terapia inicial si no se cuenta con una muestra que pueda aislar la bacteria para posterior correccin del esquema teraputico basado en los resultados del cultivo. FACTORES DE RIESGO Pacientes con hipo-perfusin, acidosis, alteracin de la conciencia, pacientes que requirieron de intubacin endotraqueal, sonda nasogstrica, pacientes con ciruga extensa principalmente de trax o abdomen u otros procedimientos invasivos. Otros: pacientes con diagnostico de Enfermedad de reflujo-gastroesofgico, trastornos en la mecnica de la deglucin, los que requirieron hospitalizacin en UCIP o cursan con estancia prolongada. Agravan su pronstico: los pacientes que tienen diagnstico de base: neumopatas crnicas, cardiopatas congnitas, desnutricin, inmunodeficiencias, uso de esteroides o citostticos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
Radiolgicos 2 ms radiografas seriadas con al menos uno de los siguientes hallazgos: Infiltrado nuevo, progresivo o persistente Consolidacin Cavitacin Neumatoceles Signos/ Sntomas/ Laboratorio En todo paciente, al menos 1 de los siguientes hallazgos: Fiebre (ms de 38) sin causa aparente. 3 Leucopenia (menos de 4,000/mm ) o leucocitosis 3 (ms de 12,000/mm ) Al menos 2 de los siguientes hallazgos: Expectoracin purulenta de inicio reciente o cambio de las caractersticas del esputo. Inicio o empeoramiento de la tos, o de los datos de dificultad respiratoria. Estertores Disminucin de saturacin de oxgeno, ndice de Kirby <250(Pao2/Fio2)
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CRITERIO DIAGNOSTICOS DE NEUMONIA EN LOS PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

Radiologas 2 o ms radiografas seriadas con al menos uno de los siguientes hallazgos: Infiltrado nuevo, progresivo o persistente Consolidacin Cavitacin Signos/ Sntomas Al menos 1 de los siguientes hallazgos: Fiebre (ms de 38) sin causa aparente. Esputo: de inicio reciente o cambios de las caractersticas del esputo preexistente o aumento de las secreciones respiratorias. Inicio de tos o exacerbacin de la tos preexistente, o datos de dificultad respiratoria. Estertores hmedos. Disminucin de saturacin de oxgeno, ndice de Kirby <250(PaO2/FiO2) Hemoptisis Dolor pleurtico Laboratorio Al menos 1 de los siguientes hallazgos: Criterios de Neutropenia febril. Hemocultivos pareados y cultivos de esputos con Candida spp (demostracin del germen en sangre y rbol respiratorio en el mismo evento infeccioso) Evidencias de hongos Pneumocysts jiroveci a partir de muestra de tracto respiratorio inferior (por lavado broncoalveolar, o cepillado protegido), a travs de examen microscpico directo, o cultivo positivo para hongos.
TRATAMIENTO El inicio de la terapia se basa en la evidencia epidemiolgica de los grmenes que se aslen con ms frecuencia en la unidad hospitalaria. Lo ideal sera tener un diagnostico etiolgico de cada caso. Se recomienda terapia combinada hasta obtener resultado de cultivo y antibiograma. Neumona nosocomial no asociado a Ventilacin Mecnica, No grave, de inicio temprano, el manejo es similar a la neumona comunitaria. Cefalosporina de 3ra generacin. Neumona nosocomial No grave de inicio tardo Ceftriaxona 75 mg/kg/da IV cada 12-24 o cefotaxima 150-200 mg/kg/da IV cada 6 hora, con o sin amikacina a 22.5 mg/kg/da IV, cada 24 horas (considerar aminiglucosidos en pacientes con sospecha de bacteriemia).
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Otras opciones: o Ceftazidima 150 mg/kg/da IV cada 8 horas, mas dicloxacilina 100 mg/kg/da IV cada 6 horas. o Piperacilina/tazobactan 300 mg/kg/da IV cada 4 horas mas amikacina a 22.5 mg/kg/da IV, cada 24 horas. Neumona asociada a ventilacin mecnica: Grave, de inicio temprano: Cefotaxima 200 mg/kg/da IV cada 6 horas o ceftriaxona 75-100 mg/kg/da IV cada 12-24 horas mas dicloxacilina 100 mg/kg/da IV cada 6 horas. Ceftazidima 150 mg/kg/da IV cada 8 horas asociada a una penicilina penecilinasa resistente (dicloxacilina 100mg/kg/ da cada 6 horas) en pacientes que hayan recibido cefalosporina de 3ra generacin en las ultimas 2 semanas. Considerar metronidazol o clindamicina si hay factores de riesgo para anaerobios. Considerar macrlidos si se sospecha de grmenes atpicos. Grave de inicio temprano o tardo con factores de riesgo: Cefepima 15 mg/kg/da IV cada 8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/da IV cada 8 horas. Meropenem 120 mg/kg/da IV cada 8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/da IV cada 6 horas (Si hubo curso previo con una cefalosporina de 3ra generacin en las dos semanas previas). Ante una fuerte sospecha de infeccin por pseudomonas aeruginosas considerar la adicin de amikacina a una de las opciones anteriores. Considerar vancomicina 40mg/kg/d IV repartida en cuatro dosis, en caso de sospecha de infeccin por staphylococo aureus meticilinorresistente. Considerar TMP-SMX 10 mg/kg/ da, en pacientes con neutropenia prolongada, severa inmunodeficiencia celular. Considerar infeccin mictica en pacientes con neutropenia prolongada, utilizando Anfotericina B 1mg/kg/d iniciando a 0.25 una dosis de prueba el primer da, continuando con 0.5 el segundo da y 1 mg/kg/d al tercer da, (Vigilar funcin renal) se considera que a los cinco das de tratamiento a dosis de 0.5 mg/kg se mantienen concentraciones plasmticas entre 0.5 y 4 microgramo/ml que es un rango ptimo de concentracin plasmtica antifngica.
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Duracin del tratamiento antibitico El tiempo de tratamiento de las neumonas nosocomiales debe ser por lo menos de 10-14 das, aunque si la evolucin clnica es buena y el agente etiolgico pertenece a la flora microbiana endgena primaria, una pauta de 8 das de duracin es suficiente. En cualquiera de las situaciones debe existir mejora clnica y un periodo afebril mnimo de 48 horas. Para agentes etiolgicos multiresistentes se requiere no menos de 14 das de tratamiento.
Cul es la flora primaria endgena, que criterios la definen, clnicos, bacteriolgicos, de acuerdo a la capacida de cada hospital que criterios van a utilizar? CRITERIOS DE ALTA. Sin fiebre durante 48 horas. Frecuencia respiratoria en lmite normal. Alimentndose adecuadamente. Buena condiciones generales
RECOMENDACIONES PARA PREVENCION DE NEUMONIAS NOSOCOMIALES Principales medidas de prevencin y control La forma ms eficaz de prevenir el aparecimiento de neumona asociada a ventilador mecnico se basa en la aplicacin de un protocolo basado en medidas preventivas probadas que aumenten la seguridad de los pacientes. Las ms importantes son: 1. Medidas preventivas para impedir la transmisin horizontal (paciente a paciente) a. Uso de alcohol gel con glicerina para la antisepsia de manos: Consulte la Gua para el uso racional de antispticos, desinfectantes e higiene de manos del MINSA en relacin a las indicaciones de alcohol gel. Sin embargo, selo antes y despus de ponerse los guantes o previa y posteriormente a la manipulacin de los objetos y dispositivos conectados al paciente. b. Uso de guantes al entrar en contacto con el paciente, manipular secreciones o los dispositivos directos de la ventilacin (catter, guas, tubo endotraqueal). Dado que los guantes se colonizan deben descartarse al momento de finalizar los procedimientos o atencin a ese paciente.
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2. Medidas relacionadas con los pacientes a. Evite al mximo la asistencia por medio de ventilador mecnico y utilcela en aquellos casos que estn estrictamente indicados. No la utilice para aquellos casos en que pueda brindar oxigenoterapia por medio de dispositivos no invasivos. b. El procedimiento de succin de las secreciones debe realizarse por personal mdico o de enfermera previamente adiestrado por personal competente. Es usual el paso de microorganismos a la trquea durante la intubacin o debido a la manipulacin de los catteres para succionar las secreciones. El crecimiento de algunos bacilos gramnegativos productores de glicoclix en la trquea o en el tubo endotraqueal condiciona el aparecimiento de una pelcula (biofilm) que no permite su eliminacin por medio de antimicrobianos o por los mecanismos de defensa natural del husped. c. Mantenga elevada la cabeza de los pacientes 30-45 en relacin a la lnea horizontal de la cama, en todos aquellos casos con alto riesgo de neumona por aspiracin d. Mantenga procedimientos de higiene oral en los pacientes de las UCIs que tienen alto riesgo de desarrollar neumona asociada a ventilador mecnico. Utilice clorhexidina al 0.12% para higiene bucal en esos casos. No la utilice en forma rutinaria. e. Reduzca al mnimo el uso profilctico de antimicrobianos y en caso de administrarlos, emplee los de menos espectro de accin. 3. Medidas relacionadas con la organizacin y conocimiento a. La UCI debe elaborar un plan en relacin a las medidas preventivas y organizar al personal en relacin al cumplimiento efectivo de las mismas. b. La sola transmisin del conocimiento acerca de estas medidas no cambia la realidad ni hace que el personal acte para cambiar sus hbitos o malas prcticas. c. Es responsabilidad del jefe de la unidad velar por el cumplimiento de un plan preventivo y correctivo de medidas que requiere constante monitoreo e involucramiento de todo el personal de la unidad en cuanto a los resultados obtenidos. 4. Medidas relacionadas con los dispositivos a. Los dispositivos de asistencia respiratoria son descartables y debe utilizar uno por paciente. b. La incidencia de neumona nosocomial por ventilador mecnico NO disminuye si cambia las guas peridicamente. Un paciente puede utilizar las mismas guas cuando en stas no se ha acumulado secreciones. c. Limpie la acumulacin de agua condensada en las guas. La condensacin de la humedad aumenta las posibilidades de contaminacin cuando los dispositivos se manipulan.
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d. Desinfeccin de alto nivel para los dispositivos rehusables, partiendo del principio de realizar una limpieza vigorosa. No se requiere esterilizar guas rehusables ni tubos endotraqueal. Aplique la Gua para el Uso Racional de Antispticos, Desinfectantes e Higiene de Manos del MINSA para conocer los fundamentos, procedimientos e indicaciones de desinfeccin de alto nivel para dispositivos utilizados en la asistencia respiratoria.
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CAPITULO 4 PROTOCOLO DE ATENCIN DEL CHOQUEEN NIOS Y ADOLESCENTES 4.1.- CHOQUE Definicin Choque es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusin tisular que resulta en dficit de oxgeno y de nutrientes en la clulas y en acumulacin de metabolitos y productos de excrecin, lo cual significa alteracin metablica, disfuncin y, finalmente, lisis celular. La falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de: a. Disminucin del volumen circulatorio, o hipovolemia. b. Compresin del corazn o grandes vasos. c. Falla del corazn, o "falla de bomba". d. Prdida del tono y control autonmico del sistema vascular. Epidemiologia: La sepsis en el nio es un importante problema de salud, tanto que es considerada la principal causa de muerte en el mundo en esta edad. Es adems gran consumidora de recursos de salud. Estudios han reportado que un 23 % de los nios ingresados en unidades de cuidados intensivos peditricos presentan sepsis; entre el 4 % con sepsis grave y el 2 % con shock sptico. Tanto en los nios como en los adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el estadio de sepsis al de shock sptico, y segn los estudios vara entre un 5 y un 55 %. Etiologa El choque puede ser producido por disminucin del gasto cardiaco choque cardiognico; por una respuesta inflamatoria generalizada de causa infecciosa (sepsis) o de otra naturaleza choque vasopljico o distributivo, o por una disminucin del volumen intravascular choque hipovolmico. Este ltimo puede deberse a deshidratacin por vmitos, por diarrea o por sudoracin excesiva, o a prdida rpida y significativa de sangre choque hemorrgico. El bloqueo al retorno venoso en las grandes venas abdmino-torcicas incide, al igual que la hipovolemia, en un descenso en la oferta de fluido a la bomba.
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Precar ga Gasto cardiaco Presi n de Resistencia vascular perifrica Eficaci a
Volumen intravascular: hemorragia Retorno venoso: obstruccin grandes Inotropismo: Infarto del miocardio Cronotropismo: Taquiarritmias Vasoplega
Choque hipovol
Choque cardiogn Choque sptico / Iinflamato
Postc arga
Clasificacin El choque se clasifica en funcin del trastorno fisiopatolgico primario. Los distintos tipos de choque en funcin de su mecanismo de produccin se clasifican en: 1. Choque cardiognico (Fallo cardiaco).- Es la alteracin de la bomba la responsable de no cubrir las necesidades metablicas de los tejidos. 2. Choque hipovolmico (Disminucin de la volemia).- En este caso es la disminucin de la precarga la responsable primera que ocasionara una disminucin del GC. Es la causa ms frecuente de Choque en pediatra, y puede deberse a prdida de sangre por hemorragias, plasma por quemaduras graves, o lquido por vmitos y diarrea. El secuestro de lquido en luz intestinal en el leo tendra el mismo efecto. 3. Choque distributivo (Falta de adecuacin entre continente y contenido por fallo del tono vascular). Por cambios en la microcirculacin parte de la sangre queda inmovilizada en los vasos dilatados y, por tanto, disminuyen la precarga y el GC. Este mecanismo acta en distintas situaciones:
o
Choque sptico.- Son las endotoxinas y exotoxinas de los grmenes causantes, al agredir la pared vascular, las responsables de la prdida del tono vascular general. Choque anafilctico.- Las que actan sobre los vasos son las sustancias mediadoras de la anafilaxia.
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Choque neurgeno.- Las rdenes neuronales de mantenimiento del tono no llegan a la red vascular. Dos mecanismos: lesin directa del centro cardiocirculatorio, situado en el SNC, por ejemplo por algunas intoxicaciones farmacolgica; o alteracin en el circuito entre el centro y los vasos, por ejemplo en una seccin medular alta.
4. Choque obstructivo (Impedimento mecnico de la circulacin sangunea).- El GC disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn (sd. de la vena cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o del tracto de salida cardiaco (diseccin artica, embolia pulmonar). Tipos ms comunes de shock (en base a su fisiopatologa).
Choque hipovolmico Gastroenteritis (diarrea y / o vmitos) Sangrado Quemaduras Diuresis osmtica (diabetes) Sepsis (+Cardiognico ) Anafilaxis Neurognico Cardiopata congnita. Arritmias. Miocardiopatia. Taponamiento cardaco Neumotrax a tensin. Cardiopata congnita dependiente de un conducto. Embolia pulmonar masiva.
Choque distributivo
Choque cardiognico
Choque obstructivo
Fisiopatologa Fases del Choque: Ante una disminucin de la perfusin tisular se pone en marcha los mecanismos de compensacin que condicionan gran parte de la sintomatologa del choque. El reconocimiento del choque en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto disminucin de la morbimortalidad; se distinguen 3 estadios evolutivos de choque. Fase de Choque compensado En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan de preservar las funciones de rganos vitales (corazn y sistema nervioso central) a expensas de una vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin, rea esplcnica). Tambin se intenta mantener el Gasto Cardiaco aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad.
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El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar precapilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular. Desde el punto de vista clnico se aprecia desaparicin progresiva de las venas de dorso de manos y pies, frialdad y palidez cutnea y sequedad de mucosas, debilidad muscular y oliguria. En esta fase la presin arterial suele estar dentro de los lmites normales. Si en este momento se acta enrgicamente contra la causa y se usa una terapia de soporte adecuada, el pronstico ser bueno.
Fase de Choque descompensado Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados. Las reas que no tienen buena perfusin ya no logran metabolismo aerbico y por tanto comienza una situacin de acidosis. Esta acidosis disminuye la contractilidad miocrdica e inhibe la respuesta a catecolaminas. Empieza a disminuir el flujo a rganos vitales. Clnicamente existe hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes, diuresis an ms disminuida, acidosis metablica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el ECG.
Fase de Choque irreversible Si no se logra corregir el choque se entra finalmente en la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere. Factores de Riesgo: Pacientes con estados de inmunodeficiencias, tienen riesgo de desarrollar choquesptico. Aumento de utilizacin de procedimientos invasivos en pacientes en condicin grave, pueden desarrollar choque sptico. Pacientes con prdida de barrera cutnea o gastrointestinal. Pacientes con patologa cardiaca previa o arritmias, tienen riesgo de desarrollar choque cardiognico. El riesgo de desarrollar choque anafilctico es mayor si el antgeno tiene contacto en la administracin parenteral, seguido de contacto con mucosas y piel.
Clnica Hay que tener en presente que no existe ningn signo o sntoma especfico de choque. Por ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y con un lenguaje coherente ni porque un determinado signo como taquicardia o hipotensin no est presente (sta no siempre se asocia a choque ni por el contrario el choque se asocia siempre a hipotensin).
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Clnicamente diagnosticamos que un paciente est en estado de choque (independientemente del tipo/causa) cuando presenta TRES de entre los siguientes signos: 1. Hipotensin arterial - absoluta o relativa- que dure al menos 2 horas producida por cualquiera de las etiologas del choque (hipovolemia, falla de bomba, etc.). La hipotensin absoluta sera una PA sistlica menor de 90 mmHg -o una PA media menor de 60 mmHg-. En un hipertenso se valorara la reduccin de su PA sistlica en ms de 40 mm Hg con respecto a los valores basales, lo que se considerara una hipotensin relativa. La ausencia de hipotensin no descarta la existencia de un choque ya que este sndrome puede ocurrir en un hipertenso previo, o bien manifestarse en la fase inicial "oculta" (pre choque). Hay que tener tambin en cuenta el hecho de que el paciente est recibiendo frmacos vasoconstrictores que le lleven a tener cifras de PA aparentemente normales; lgicamente cuanto mayores dosis vasoactivas se necesiten, menor ser la PA real.
2. Signos de hipoperfusin tisular orgnica (de obligada presencia para definir el estado de choque): Oliguria (diuresis, dbito o flujo urinario inferior a 0,5 ml/Kg/hora) debida a la hipoperfusin renal que busca disminuir la salida de lquidos tratando de aumentar la volemia Bajo nivel de conciencia (obnubilacin, sopor, confusin mental, estupor, o menos frecuentemente coma) debido a la reduccin del flujo sanguneo cerebral.
3. Alteraciones cutneas en forma de : Piel plida muchas veces con cianosis e incluso livideces-, fra, hmeda, sudorosa y con pobre pulso capilar (vasoconstriccin cutnea), como ocurrira en todos los tipos de choque hipodinmicos (hipovolmico, cardiognico, obstructivos, y fase final de los distributivos), o bien Piel caliente, seca y con buen relleno capilar (vasodilatacin cutnea), lo que ocurrira en la fase hiperdinmica del choque distributivo (spticos.). 4. Signos de disfuncin celular: Hiperlactatemia debido a la disminuir la llegada de oxigeno a la clula, esta realiza un metabolismo principalmente anaerbico del que se prenden intermediarios como el acido lctico. Acidosis metablica -compensada o no, por una alcalosis respiratoria (hiperventilacin alveolar)-, que se ve reflejada en una disminucin de los bicarbonatos plasmticos y un elevado dficit de bases.
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5. Signos de disfuncin orgnica, manifestaciones de una respuesta neurovegetativa de alarma (estrs): Taqupnea (por estimulacin de la ventilacin alveolar). Taquicardia (por estimulacin adrenrgica cardaca). 6. Otros signos de disfuncin o insuficiencia orgnica, manifestaciones lesivas: Hipoxemia y/o hipercapnia. Signos de isquemia miocrdica. Trastornos de la hemostasia. Alteraciones funcionales hepticas, etc. Tras establecer el diagnstico sindrmico se intentar llegar a un diagnstico etiolgico mediante una cuidadosa historia clnica con una anamnesis y una exploracin clnica completas. A esta recogida de datos clnicos subjetivos y objetivos se le aadirn los signos objetivos de las exploraciones complementarias que se practiquen. La valoracin clnica inicial del GC nos permitir clasificar al Choque en uno de los dos grandes grupos: Choque con GC elevado o hiperdinmico: aqu el GC est elevado, el pulso es amplio con presin diastlica baja, las extremidades estn calientes, el relleno capilar es rpido y suele acompaarse de hipertermia (habitualmente en relacin con un proceso infeccioso). Choque de bajo GC o hipodinmico: se caracteriza por la presencia de un pulso dbil o filiforme, palidez y frialdad cutnea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia
Choque compensado* (fase inicial). Taquicardia Taquipnea Piel plida, extremidades fras Llenado capilar > 2 segundos Pulsos perifricos disminuidos. Estado de conciencia alterado (irritabilidad y somnolencia) Diuresis disminuida (<1 ml / kg / hora) Presin normal Hipotensin progresiva <1 ao de edad: la presin arterial sistlica <70 mmHg. edad> 1 ao: la presin arterial sistlica <70 mm Hg + (edad en aos x 2) mmHg Agravamiento de estos signos. Choque descompensado.
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Pruebas diagnsticas Monitorizacin hemodinmica y metablica Adems de la anamnesis y la exploracin fsica donde es fundamental determinar la frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura cutnea y presin arterial, como ya hemos visto, existen una serie de pruebas complementarias de obligada realizacin: Analtica de urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas, glucemia, creatinina, perfil heptico, amilasa, cido lctico. Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica. Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible. Gasometra arterial. Hemo y urocultivo si se sospecha choque sptico. Con el diagnstico de presuncin de choque se debe realizar la monitorizacin hemodinmica y metablica del paciente mediante: Control de la Frecuencia Cardiaca: debe hacerse mediante monitorizacin electrocardiogrfica continua, lo que facilitar adems la deteccin de arritmias. Presin Arterial: debe ser monitorizada para la evaluacin y toma de decisiones teraputicas debe utilizarse la PAM como valor de referencia. Presin Venosa Central: se mide con un catter situado en vena cava superior y permite una valoracin aproximada del estado de volemia eficaz. Medicin de la diuresis: colocacin de una sonda de Foley es esencial en el manejo de los pacientes con choque para medicin de la diuresis horaria. La pulsioximetra es un mtodo til para la monitorizacin de la saturacin arterial de O2 (SaO2). Monitorizacin metablica: medir la perfusin tisular inadecuada resulta complicado. La medicin de los niveles de lactato resulta tarda pero es importante ya que sus niveles se relacionan con la mortalidad.
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Manejo General del Choque

Medidas Generales Posicin del nio Paciente estable: dejar con el familiar. Paciente Inestable: si esta hipotenso colocar en posicin de Trendelenburg (en posicin supina, la cabeza en ngulo de 30 ) a menos que la respiracin se vea afectada. Optimizar la oxigenacin arterial Administrar O2 de alta concentracin Transfusin en caso de hemorragia. Considere el uso de CPAP o de ventilacin mecnica despus de la intubacin * Soporte de la ventilacin como indicacin (invasiva/ no invasiva). Las indicaciones de la ventilacin mecnica son: hipoxia, fallo respiratorio o edema pulmonar asociado Choque persistente a pesar de dos cargas de lquidos, hipotensin, disminucin del nivel de conciencia con Glasgow <9. Acceso vascular Va venosa: si es posible 2 vas venosas perifricas; si no, valorar la va intrasea. Reanimacin con lquidos + Cristaloides: suero fisiolgico o Ringer lactato: 20 cc / kg en bolo de 5 a 10 minutos. + Si persisten los signos de choque aplicar el segundo y tercer bolo de la solucin de cristaloides a 20cc/kg. *Referir a una unidad de mayor resolucin. En choque refractario a fluidos En caso de trauma / hemorragia, pero no recuper despus de 2 -3 bolo, proceder con transfusin de concentrado de glbulos (paquete globular) a 10 ml / kg . Si se sospecha de choque Cardiognico o disfuncin miocrdica severa, reducir la frecuencia y volumen de los bolos de la solucin de cristaloides: 5-10 ml / kg durante 10-20 minutos. Monitoreo continuo de: Saturacin de O2. Frecuencia cardaca La presin arterial y la amplitud de pulsos Estado de la conciencia Temperatura corporal. Diuresis (sonda urinaria). En caso de mala respuesta a los fluidos iniciar como primera posibilidad, la monitorizacin invasiva, si el personal tiene experiencia (lnea arterial, catter venoso central). Estudios auxiliares Para identificar la etiologa del choque (Biometra hemtica completa, hemocultivo). Para evaluar la disfuncin de rganos secundaria (nitrgeno ureico en sangre, Creatinina, AST, ALT, pruebas de coagulacin) Para identificar las alteraciones metablicas (sodio, potasio, cloro, calcio, gasometra , glicemia, lactato) Soportefarmacolgico Para mejorar o redistribuir el gasto cardaco (aumento de la contractilidad, reducir o aumentar la postcarga, mejorar la perfusin de los rganos) Para corregir las alteraciones metablica, hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica) Para controlar el dolor y la ansiedad. * Referir a una unidad de mayor resolucin: aquellos pacientes, con factores de riesgo, que estn en condiciones generales graves, que no estn respondiendo satisfactoriamente a la terapia con fluidos, que requieran soporte ventilatorio y monitoreo en terapia intensiva. Siendo importante recordar las orientaciones sobre las condiciones de traslado.
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Soporte farmacolgico
Clase Lquidos Frmaco Solucin fisiolgica/ lactato de Ringer. Dosis 20 cc/ Kg en bolos rpidos (5 10 minutos) si es choque Hipovolmico, anafilctico, sptico. *Tomar en cuenta el estado nutricional en el tratamiento de choque hipovolmico. 10 ml / kg 2-15 g/kg/min 2-10 g/kg/ min 0,1- 1 g/ kg/min 0.1- 1 g/kg/min 0,25- 0,5 g/kg/ min de aumentar de 0,5- 1 g/kg/ min cada 3 minutos (mximo 10g/kg/min). <40 KG: 1-8 g/kg/ min. >40 kg: 0.5- 5 g/ kg/ min. Carga: 50-75 g/kg/ min en 10- 60 min. Mantenimiento: 0,5 - 0,75 / kg/ min. 0.1 - 1g /kg/min. 0.1 - 1g /kg/min. 15- 20 g /kg/min. 0,5 1gr / Kg 5 -10 ml / Kg 2-4 ml/ Kg 20 mg/ kg (= 5,4 mg/ kg de hierro elemental ) 0,2 ml/kg 1meq/ kg en bolo lento Dosis en bolo: 2 -8 mg/ kg / dosis cada 6 h. Infusin: dosis a 0,18 /mg/kg/ hora. 1 -2 mg / kg / dosis 1- 2 mg/ kg/ dosis Nota Repetir hasta 3 cargas, valorando estado hemodinmico del paciente. En choque por diarrea hasta 100cc/kg/da.
Sangre Inotrpicos.
Vasodilatadores.
Paquete Globular Dopamina Dobutamina. Adrenalina Noradrenalina. Nitroglicerina
Inhibidores de la fosfodiesterasa. Vasoconstrictores
Nitroprusiato Milrinona Adrenalina Noradrenalina Dopamina
Glucosa
Dextrosa 10% Dextrosa 25% Gluconato de calcio 10%
ADRENALINA en caso de Anafilaxis: 0,0 1 mg/ kg IM ( 0,01 ml/ Kg Solucin 1: 1000, repetir despus de 15 minutos (mximo por dosis 0,5 mg). En pacientes con hipoglucemia. Infundir lentamente en 20 a 30 min ( rpido solo en afectacin cardiaca) Tiene indicaciones precisas. En choque refractario a aminas.
Electrlitos
Bicarbonato de sodio Corticoides
Hidrocortisona
Antihistamnicos.
Metilprednisolona Difenhidramina
En choque anafilctico
Lquidos utilizados en el tratamiento del Choque en nios

Nombre Bicarbonato 1/6 M Dextran 70 Tipo Cristaloide Caractersticas Bicarbonato sodio y Poder de expansin Moderado, corta duracin Alto Larga duracin Volumen inicial 1-2 mEq/kg Ventajas Barato, accesible Disponible Efectos secundarios Hipernatremia
Coloide
Polmero de glucosa con o sin Na y Cl
5 a ml/kg
Albmina 20%
Coloide
Protenas humanas suero salino
en
Alto Larga duracin Alto Larga duracin
0.5 a 1 g/kg/do
Protenas humanas de larga duracin Aporta factores de coagulacin
Plasma fresco congelado
Coloide
Plasma humano
10 ml/kg/do
Volumen limitado reacciones anafilcticas coagulopata insuficiencia renal Infeccin alto costo reaccin anafilctica Alto costo Reaccin anafilctica Infeccin
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1. Frmacos inotrpicos y vasoactivos. Estn indicados en el Choque resistente a dos cargas de lquidos. Frmaco vasoactivos en el Choque Indicaciones: en el choque que no responde a la expansin inicial con lquidos, deben utilizarse precozmente a travs de una va venosa central. Efecto: mejoran la funcin miocrdica y el gasto cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguneo hacia los rganos vitales. Tipos: El frmaco ms utilizado inicialmente en nios es la dopamina a 5 mcg/kg/min, que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min segn la respuesta. Si no mejora se aade Dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina (0,2-3 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,2-3 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensin arterial y una perfusin tisular adecuadas. Utilizndose adrenalina en la fase fra del choque; norepinefrina en la fase caliente. Administracin de catecolaminas en el choque
Estabilizacin cardiovascular secundaria Si con el tratamiento inicial no se consigue una estabilizacin del paciente la actuacin posterior depender de la monitorizacin realizada: a) Si no est monitorizado el gasto cardiaco: ajustar la noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) o Dobutamina (5 -15 mcg/kg/min) para conseguir una TA normal, una saturacin venosa en aurcula derecha mayor de 70 % y una diuresis normal. b) Si est monitorizado el gasto cardiaco se debe intentar conseguir un ndice cardiaco entre 3,3 y 6 L/min/m2. Los intentos de conseguir valores supra normales de transporte de oxgeno no han demostrado mejorar el pronstico y pueden aumentar los efectos secundarios:
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Gasto cardiaco elevado y resistencias vasculares bajas: Aadir o aumentar la noradrenalina o adrenalina.
Gasto cardiaco bajo, tensin arterial baja, resistencias vasculares bajas, normales o elevadas: Aadir adrenalina. Gasto cardiaco bajo, tensin arterial normal y resistencias perifricas elevadas: Adrenalina ms vasodilatador (Milrinona o nitroprusiato).
Las asociaciones de frmacos vasoactivos ms utilizadas en el Choque en nios son la: Dopamina-adrenalina, Dobutamina-dopamina, y Dobutamina- noradrenalina. Si se aade adrenalina o noradrenalina: Se puede ir subiendo progresivamente la dosis de estos frmacos hasta normalizar la hemodinmica Disminuir la: o dobutamina a 5-10 mcg/kg/min y la o dopamina a 3-5 mcg/kg/min. La adrenalina consigue una mejora hemodinmica similar a la combinacin de dobutamina y noradrenalina, aunque produce un aumento transitorio de la concentracin de lactato y una disminucin del pH intramural durante las primeras 24 horas de tratamiento, sin existir diferencias posteriores. 5. Monitorizacin FC, FR, TA, T, saturacin de O2, diuresis, ECG. 6. Pruebas complementarias: hemograma, ionograma, urea, creatinina, pH y gasometra, hemocultivo, pruebas de coagulacin. No realizar puncin lumbar en caso de inestabilidad hemodinmica. 7. Postura horizontal y normotermia. 8. Tratamiento etiolgico: antibiticos (Choque sptico), adrenalina, antihistamnicos, corticoides (anafilctico), etc. Referencia contrarreferencia Si no cuenta con todos los recursos necesarios, as como el personal entrenado para la atencin del paciente grave, en shock, refiera a una unidad de mayor resolucin. Criterios de traslado, intervencin para traslado de paciente:
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Si la condicin del paciente amerita que se traslade a una unidad de mayor resolucin, debe de trasladar al paciente con el personal ms capacitado, el equipamiento necesario, la va de trasporte ms oportuna por el estado de gravedad del paciente, y previa coordinacin medica con el centro de referencia. Pacientes con criterios para estar en una unidad de terapia intensiva. Pacientes con choque refractario a fluidos. Pacientes que requieran soporte ventilatorio. Tratamiento etiolgico Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior, se debe tratar de manera lo ms especifica posible cada tipo de choque; destacaremos los ms frecuentes: Choque Hipovolmico (o cada de la volemia absoluta): Se produce como consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante, que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado: esto se refleja en una reduccin de los volmenes y presiones telediastlicas en los dos ventrculos. El resultado es una reduccin del volumen sistlico y un gasto cardiaco inadecuado. Esto ocurre cuando se pierde ms del 15 al 25% del volumen circulante (volemia), lo que puede ser causado por: 1. Hemorragias internas o externas 2. Reduccin (prdidas externas) de lquidos o de compuestos corporales, por ejemplo de origen gastrointestinal como los vmitos y diarreas, por una diuresis excesiva producto de diurticos, diuresis osmtica y diabetes inspida, por fiebre elevada, donde se produce hiperventilacin y sudoracin excesiva, por falta de aporte hdrico o por disminucin de la masa de hemates. 3. Secuestro (perdidas internas) de lquidos corporales, donde puede haber extravasacin de lquido al espacio intersticial con formacin de un "tercer espacio" (en quemaduras, peritonitis, ascitis y edema traumtico) Las causas de hipovolemia pueden ser de dos tipos:

Exgenas: por prdidas extracorporales de sangre, plasma, agua, electrolitos (por hemorragias, deshidratacin, quemaduras) Endgenas: por extravasacin plasmtica intracorporal (por inflamacin, traumatismos, anafilaxis) Los espacios intersticial, intracelular e intravascular, que mantienen un equilibrio constante, al tener cualquiera de ellos una prdida de volumen, se refleja de la misma forma en los dos restantes. En este tipo de choque existe un aumento de la actividad simptica, hiperventilacin, colapso de las venas de capacitancia, liberacin de hormonas de estrs y expansin del volumen intravascular mediante el reclutamiento de lquido intersticial e intracelular, as como una reduccin de la diuresis. El perfil hemodinmico se ve con una RVS elevada, y GC y presiones de llenado bajas.
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Para efectos didcticos se divide al choque en 3 etapas: Etapa I: La prdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. El enfermo se encuentra inquieto, taquicrdico, taquipneico, refiere sed, la presin arterial sistlica se mantiene normal pero la presin arterial diastlica aumenta como efecto de una vasoconstriccin intensa que aumenta la resistencia vascular perifrica, por lo que la diferencia entre ambas (presin de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora. (El flujo urinario normal es de 35 a 65 ml/hr) Etapa II: La prdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. El enfermo presenta taquicardia, ansiedad y confusin, mayor taquipnea, hipotensin y franca oliguria (5 a 15 ml/hora). La piel est plida, hay diaforesis, piloereccin, llenado capilar lento de ms de 3 segundos. Los enfermos coronarios pueden presentar angina. Etapa III: La prdida es mayor del 40% del volumen intravascular. La vctima est confusa y letrgica, muy taquicrdica (ms de 140 latidos por minuto) y taquipneico (ms de 35 respiraciones por minuto), la presin arterial est muy baja y la presin de pulso se reduce o no se puede auscultar la presin diastlica, no orina. Las manifestaciones cutneas son ms intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la disociacin electromecnica (trazo electrocardiogrfico presente y pulso carotideo ausente) y a la muerte en pocos minutos. La mejor manera de valorar la magnitud de la prdida sangunea es observar la respuesta del enfermo a la carga inicial de solucin cristaloide: Si el enfermo se estabiliza, probablemente su prdida sangunea no sea mayor. Si el enfermo mejora pero al terminar la infusin vuelve a presentar datos de hipoperfusin, la prdida sangunea fue importante o continua sangrando; en este caso es necesario administrar no solamente soluciones cristaloides sino tambin sangre y probablemente requerir de intervencin quirrgica para cohibir el sangrado. En el enfermo que no mejora con la carga inicial se debe sospechar que la prdida sangunea ha sido severa o que la prdida sangunea sigue siendo activa y requiere de transfusin sangunea inmediata o que el enfermo tiene algn otro factor que lo mantiene en choque (tampn cardiaco, neumotrax, hipoxemia, acidosis, sepsis, etc.); muy probablemente requerir de intervencin quirrgica para corregir el problema
Choque hipovolmico no hemorrgico Resucitacin inicial La correccin rpida de la volemia en el choque hipovolmico permite en la mayora de casos restablecer la perfusin tisular, no obstante si el tratamiento se retrasa ms de
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dos horas cuando el volumen intravascular perdido es superior al 40 %, las probabilidades de que el paciente sea resucitado con xito se reducen drsticamente: La elevacin de las extremidades inferiores es una medida que se debe aplicar inicialmente para aumentar el retorno venoso. Se puede comenzar administrando 20ml de cristaloides en aproximadamente 10 minutos y evaluar frecuentemente la situacin clnica del paciente. Si los signos de hipoperfusin persisten se puede continuar con la administracin de cristaloides a un ritmo de 20 ml en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. Siempre que sea posible los fluidos deben ser calentados previamente para prevenir la hipotermia. No se deben emplear frmacos vasoactivos hasta que la volemia no sea adecuada.
SOPORTE AVANZADO Si persiste el choque a pesar de las medidas anteriores se debe cateterizar la arteria pulmonar y administrar fluidos hasta conseguir una presin de oclusin o de enclavamiento en arteria pulmonar (POAP) entorno a 12 mmHg. En el caso de que sta aumente por encima de 16 mmHg y no se haya producido una mejora en los parmetros hemodinmicos y clnicos debemos sospechar la existencia de un componente cardiognico. No es aconsejable utilizar aminas vasoactivas, a excepcin de dopamina a dosis dopaminrgicas, hasta que la POAP no se haya normalizado. Choque hemorrgico Resucitacin inicial La localizacin precoz del foco de sangrado y el control del mismo, son pilares fundamentales de la actuacin inicial en el choque hemorrgico. La hemorragia severa provoca un deterioro grave de la perfusin tisular, incluso en ausencia de hipotensin y debe corregirse precozmente para evitar el desarrollo de fallo multiorgnico Una vez valorada la gravedad de las lesiones y monitorizadas las constantes vitales, se deben colocar al menos dos angio - catteres de grueso calibre (14-16G) e infundir rpidamente de Ringer Lactato. Sin embargo la utilidad de cristaloides o de coloides en la reposicin de la volemia es limitada pues, aunque incrementan el transporte de oxgeno por aumento de la precarga, causan hemodilucin con disminucin del contenido arterial de O2 (CaO2). Si pese a estas medidas, la inestabilidad hemodinmica y los signos de hipoperfusin persisten, no debe retrasarse la administracin de sangre. Es preferible la utilizacin de concentrados de hemates previa realizacin de pruebas cruzadas, aunque en casos de extrema gravedad est indicada la administracin de sangre del grupo 0 Rh negativo. No hay que olvidar que la hemorragia no slo provoca la prdida de hemates, tambin se pierden factores de la coagulacin y plaquetas, por lo tanto, en hemorragias graves, es aconsejable transfundir una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrados de hemates y administrar 1 U de
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concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso cuando el sangrado es cuantioso y el recuento de plaquetas es inferior a 100.000/ mm3. Soporte avanzado Siempre que no se demoren las medidas destinadas a interrumpir la hemorragia, se debe cateterizar la arteria pulmonar para determinar la POAP, que tiene que estar en un rango de 12 a 15 mmHg. La POAP evidencia frecuentemente que, a pesar de una restitucin adecuada de la volemia y la monitorizacin de la PVC, es necesario administrar ms fluidos. Por otra parte, la normalizacin de la PA y de la diuresis no excluye necesariamente la presencia de hipoperfusin. En las hemorragias agudas el hematocrito no es un parmetro adecuado para indicar la transfusin de sangre, dado que desciende lentamente, slo cuando se produce la hemodilucin.
Choque Hipovolmico Comenzar la infusin de lquidos tan pronto como sea posible En todos los pacientes con infusin de soluciones cristaloides isotnicas, 20 cc / kg en bolo 5-10 min rpido, repetir hasta tres veces si no hay respuesta En pacientes con shock hemorrgico refractario a los cristaloides , transfundir Paquete globular a 10cc/kg ( despus de 2-3 bolos de cristaloides) Si hay prdida de lquidos que contienen protenas (por ejemplo, quemaduras) y la mala respuesta a la infusin de cristaloides , valorar infusin de coloides (por ejemplo, albmina al 5%) . Monitoreo de la prdida de lquido (hemorragia, diarrea) para la recuperacin. Referir a una unidad de mayor resolucin. Choque Cardiognico Hemodinmicamente el choque cardiognico cursa con un bajo gasto cardiaco (GC), debido a la falla de este como bomba, con disminucin de la perfusin perifrica. Esto se ve manifestado en alteraciones del estado mental que puede ir desde la angustia hasta el coma, piel est fra, plida y pegajosa, el llenado capilar es lento (ms de 5 segundos), entre otros. Se encuentra una presin venosa central alta (PVC) ya que el corazn no es capaz de enviar la sangre que se acumula en el compartimento venoso al compartimento arterial, por lo que veremos, ingurgitacin yugular y edemas perifricos. Del mismo modo podremos observar una presin de oclusin de arteria pulmonar alta (POAP), lo que provocara congestin pulmonar, auscultndose estertores finos bilaterales distribuidos extensamente en ambos hemitrax y crepitos a de ms de encontrarse taquipnea, cianosis y datos clnicos de insuficiencia respiratoria. Las resistencias vasculares sistmicas (RVS) se elevan debido a una respuesta simptico adrenrgica producida para asegurar la perfusin de rganos vitales como cerebro y corazn, as mismo aumenta la frecuencia cardiaca produciendo taquicardia.
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La RVS mantendr en un inicio la presin en valores normales, pero en etapas ms avanzadas esta no ser suficiente y se presentar hipotensin arterial, sistmica, severa y prolongada, que no responde a la administracin de volumen.
Choque cardiognico Resucitacin inicial La causa ms frecuente de choque cardiognico es el Infarto agudo del miocardio IAM, si existe evidencia suficiente de que la cardiopata isqumica aguda es la causa del choque, el tratamiento y la monitorizacin deben iniciarse en el medio extrahospitalario y si es posible hay que administrar el tratamiento tromboltico. En el caso del IAM es vital conseguir una reperfusin coronaria precoz y medidas como la angioplastia coronaria, ciruga de revascularizacin o la administracin de fibrinolticos no se pueden demorar. Con estas medidas se persigue reducir al mximo el tamao del infarto, principal determinante de la funcin ventricular de la que depende, a su vez, el pronstico inicial y a largo plazo de estos pacientes. La ecocardiografa es imprescindible para el diagnstico de otras causas de choque cardiognico, as como para descartar aquellos procesos que tienen una presentacin clnica similar, como el TEP, la diseccin artica o el taponamiento cardiaco. Las alteraciones hidroelectrolitica, del equilibrio cido-base y del ritmo cardiaco empeoran la funcin cardiaca y deben ser corregidas inmediatamente. Si no hay evidencia de congestin pulmonar, especialmente si previamente se han empleado diurticos y vasodilatadores venosos, es posible que exista cierta hipovolemia que debe corregirse con la administracin de fluidos, indudablemente con gran cautela y vigilando continuamente la respuesta clnica. Se puede comenzar con 20 ml de Ringer Lactato en 20 minutos y si la PA mejora y no aparecen signos de sobrecarga de volumen se debe repetir la misma pauta hasta conseguir una adecuada reposicin de la volemia. Una vez optimizada la precarga, o si como generalmente ocurre hay signos de sobrecarga de volumen, hay que iniciar el tratamiento con frmacos inotrpicos. La dobutamina es el frmaco de eleccin, comenzando con una dosis de 5 mcg/Kg/min y aumentando gradualmente hasta que los signos de hipoperfusin mejoren o se alcance una dosis de 15-20 mcg/Kg/min. Si la hipotensin inicial es grave se puede administrar a un tiempo dopamina a dosis crecientes hasta un mximo de 20 mcg/Kg/min. Soporte avanzado La monitorizacin hemodinmica con el catter de Swan-Ganz permite optimizar el tratamiento y ratificar el diagnstico. Como antes aludamos, hay que suministrar fluidos si la POAP es inferior a 18 mmHg, si a pesar de esta medida el IC sigue siendo inferior a 2,2 L/min se comenzar con dobutamina y con arreglo a la respuesta se aadir dopamina. Si persiste el shock puede ser necesario el uso de noradrenalina o adrenalina. Generalmente los vasodilatadores no se pueden emplear en el tratamiento del choque cardiognico y tan slo en casos concretos puede estar indicada su utilizacin, como en la insuficiencia mitral aguda, rotura septal e insuficiencia artica aguda.
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El soporte mecnico circulatorio, principalmente con baln de contrapulsacin, se debe realizar cuando no se ha conseguido la estabilizacin hemodinmica con tratamiento farmacolgico. Este mejora la perfusin diastlica coronaria y reduce la postcarga y precarga del ventrculo izquierdo, de tal forma que aumenta el aporte de O2 al miocardio, disminuyendo al mismo tiempo el consumo de O2, por lo que es de especial utilidad en la cardiopata isqumica aguda. Choque cardiognico
Comenzar la infusin de fluidos "CON PRECAUCIN" soluciones cristaloides isotnicas 5-10 ml / kg, (10-20 min). Administrar oxgeno y considerar la necesidad o no de ventilacin invasiva. Monitorear la presencia de edema pulmonar. Inmediatamente buscar acertadamente la causa subyacente (Rx. de Trax. Inicio apoyo farmacolgico - Vasodilatadores - Inotrpicos - Inhibidores de la fosfodiesterasa Considerar Intubacin Referir a una unidad de mayor resolucin.
Choque Distributivo (o cada de la volemia relativa): Se produce secundario a una mala distribucin del contenido vascular, en relacin con una disminucin del tono vasomotor (con el cual se regula la contractibilidad de los vasos de resistencia o arteriolas, los cuales se vasodilataran incontroladamente, distribuyendo de forma irregular el flujo sanguneo orgnico. Circunstancias de este tipo, que cursan con vasodilatacin sistmica seran: Choque Neurognico: Resulta de una lesin neural que altere el funcionamiento del sistema nervioso autnomo, principalmente simptico. Se puede producir por bloqueo farmacolgico del sistema simptico o por lesiones estructurales extensas que determinen una muerte cerebral o que desestructuren la medula espinal por encima de T7. Las neuronas del sistema simptico, ubicadas en la porcin toracolumbar de la medula espinal reciben estmulos cerebrales para mantener los reflejos cardioacelerador y vasoconstrictor. Los estmulos enviados desde el tronco encfalo atraviesan la mdula cervical y torcica alta antes de abandonar el sistema nervioso central, por lo que un bloqueo farmacolgico o un dao medular que interrumpa estos reflejos producir una prdida del tono vascular con gran vasodilatacin y un descenso de la precarga por disminucin del retorno venoso, as como bradicardia (que acenta la hipotensin). El patrn hemodinmico se caracteriza por un GC bajo con descenso de la precarga (PVC, PAOP) y disminucin de las RVS. Las causas de este tipo de choque son variadas entre las cuales estn:
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1. La anestesia general profunda, que deprime el centro vasomotor. 2. La anestesia raqudea, especialmente cuando se extiende a toda la mdula espinal, bloqueando las races nerviosas simpticas. 3. Disautonoma. 4. Neuropatas perifricas. Choque sptico Definido como infeccin con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteracin del estado mental, en presencia al menos de uno, pero usualmente ms, de los siguientes signos: Llenado capilar < de 2 segundos (Choque caliente). Llenado capilar >2 segundos del llenado capilar (Choque fro). Disminucin de los pulsos perifricos comparados con el central (Choque fro). Extremidades fras o moteadas (Choque fro). Disminucin de la diuresis < 1 ml/Kg/h. Hipotensin: No es necesaria para el diagnstico del Choque Sptico. Es Tarda (Choque Descompensado). A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada. En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con antibiticoterapia adecuada, expansores de volumen y aminas vasoactivas, son importantes para disminuir la mortalidad. La causa ms comn de septicemia en menores de 18 aos, en ciertas latitudes es el Estreptococo pneumoniae, Estafilococo aureus y E. coli, con una incidencia anual de 53.7 por 100,000, 48% adquirida en la comunidad, 27% fueron de origen nosocomial y 26% fueron de inicio en la comunidad pero asociada a cuidados de salud.
Define actualmente el Choque acorde a la respuesta teraputica: Choque Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina. Choque Resistente a Catecolaminas. Choque Refractario.
Fallo Multiorgnico Definido como todo paciente con ms de un rgano en fallo. A mayor nmero de rganos en fallo, mayor riesgo de mortalidad. Ms frecuente en pacientes con Choque Sptico en que hubo demora en la resucitacin y/o terapia inadecuada. Puede observarse tambin en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicacin de la infeccin.
Factores agravantes en Choque sptico Acidosis.

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Anemia. Hipoxemia. Hipocalcemia. Hipofosfatemia.
Choque Sptico Solo 1 de cada 5 de los nios con Choque sptico refractario a lquidos son hiperdinmico, los otros 4 hipodinmicos. Como los adultos, los nios con Choque sptico hipodinmico son capaces de mantener el gasto cardiaco durante el tratamiento con vasopresores, algunos sin embargo necesitan inotrpicos positivos. La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de Choque sptico persistente en nios (a diferencia de los adultos, que es la vasoparlisis). Tratamiento del Choque sptico A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del Choque sptico sigue siendo muy elevada. El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos: Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifungico. Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente.
Debe Garantizarse una Inmediata Resucitacin (1 Hora) mediante: Optimizacin Va area y Respiracin. Resucitacin con Volumen. Terapia Cardiovascular. Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal (cuando est presente). Tratamiento Antibitico.
Va Area y Respiracin Garantizar saturacin de oxgeno mayor del 95% con uso de diferentes dispositivo disponibles. Guiarse por el cuadro clnico (distress respiratorio, inestabilidad hemodinmica), no por gasometra. Realizar reanimacin e intubacin segn normas de Resucitacin Cardio Pulmonar (RCP). Ventilacin Mecnica: de requerirse debe realizarse por personal entrenado, siguiendo la estrategia de ventilacin protectiva.
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Ventilacin Protectora Utilizacin de bajos volmenes tidales de 6 a 8 ml/kg, evitar valores de presin meseta o plateau por encima de 35 cm de H2O. Hipercapnia permisiva manteniendo un pH por encima de 7.25 siempre y cuando exista una estabilidad hemodinmica y metablica contraindicada en la hipertensin endocraneana y en la pulmonar. Accesos vasculares Para ello es necesaria la canalizacin rpida de una va venosa de grueso calibre (si es posible dos), y/o una va venosa central si existe Choque. En los lactantes en Choque puede ser muy difcil la canalizacin de una va venosa perifrica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedacin por va intranasal o rectal, la canalizacin de una va intrasea o una va venosa central. Choque sptico. Resucitacin con volumen. Se requiere resucitacin agresiva con volumen (20 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los primeros 15 minutos). Si no hay respuesta y la presin venosa central (PVC) es menor de 8 mmHg se realizar nueva expansin y si la presin venosa central (PVC) es superior a 10 mmHg y presenta inestabilidad hemodinmica, se iniciar la perfusin de frmacos vasoactivos. Si no se dispone de PVC, se utilizar como alternativa la densidad urinaria, la que se considera normal hasta 1020, por encima de este valor administrar volumen. El manejo de la resucitacin con volumen, debe ser individualizado, monitoreado y vigilado, para evitar lo siguiente: Aumento de tamao del hgado. Aparicin de estertores crepitantes. Ritmo de galope.
Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta ltima por las devastadoras consecuencias sobre el sistema nervioso central (SNC). Tipo de lquidos usados en el tratamiento del Choque sptico en Pediatra Se debe iniciar la expansin con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, econmicos y con escasos efectos secundarios. Los coloides se pueden utilizar en el Choque que no mejora con cristaloides.
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El uso de bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metablica, pH menor de 7.25 y bicarbonato menor de 17, dficit de base < de -5. El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los nios con Choque y coagulopata de consumo, y el concentrado de hemates cuando el hematocrito sea inferior al 30%.
Choque Sptico. Consecuencias cardiovasculares Disfuncin miocrdica. Alteraciones del tono vascular. Anomalas de la permeabilidad capilar. Metabolismo y liberacin de O2 anormal.
Disfuncin miocrdica Se desarrolla en casi todos los pacientes con Choque sptico. Descenso del ndice de trabajo sistlico de ventrculo izquierdo en pacientes despus de la reanimacin con volumen. Insuficiencia Adrenal en el Choque sptico Falta de respuesta a la epinefrina o norepinefrina puede ser causada por insuficiencia adrenal o deficiencia tiroidea. Nios con riesgo de esta condicin: Meningococemia o prpura fulminante. Tratamiento anterior con corticoides.
Tratamiento de la insuficiencia adrenal Dosis: no se sabe cul es la dosis ms adecuada para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varan de 1-2 mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial, continuando con una infusin contina de 0,18 mg/kg/h. Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 das o hasta la resolucin de cuadro clnico a razn 15 - 20 mg/mt2 PO, dividida en tres dosis (c/8hrs) con disminucin progresiva posterior, aunque no existe consenso al respecto cuando se usan corticoides por perodos no mayores de1 semana. Antibiticos en el Choque sptico Los antibiticos son necesarios para la erradicacin de la Infeccin, pero nunca deben anteponerse a la resucitacin de volumen y cardiovascular. El tratamiento antibitico se debe iniciar lo antes posible, por va intravenosa y a dosis altas, utilizando inicialmente antibiticos de amplio espectro.
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Medidas Generales Mantener normotermia La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes spticos. Los nios, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulacin trmica. Por ello es importante asegurar un ambiente trmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia. Sedacin y analgesia Para adaptacin a la ventilacin mecnica y disminucin del consumo calrico. En los nios con Choque sptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensin. Correccin de trastornos electrolticos Acidosis metablica La acidosis secundaria a la hipoperfusin deprime la funcin miocrdica y disminuye el efecto de los frmacos inotrpicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), est indicada la administracin de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilizacin de sueros bicarbonatados. Hipocalcemia La hipocalcemia es frecuente en el Choque sptico tanto en adultos como en nios, y est relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina. En estos pacientes la administracin de calcio puede mejorar la tensin arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de oxgeno. Alteraciones de la glucemia La hipoglucemia es ms frecuente en lactantes pequeos. En adultos y nios mayores crticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad, y en algunos estudios en adultos la correccin de la hiperglucemia de estrs con perfusin de insulina ha mejorado el pronstico. Proteccin gstrica Los nios con sepsis, sobre todo si presentan coagulacin intravascular diseminada tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesin aguda de la mucosa gstrica. Por ello deben recibir tratamiento profilctico con ranitidina 1 - 2 mg/kg/da y/o sucralfato 40 80 mg/kg/da.
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Nutricin Se debe mantener en NPO hasta lograr estabilidad hemodinmica e iniciar trofismo intestinal a razn de 0.5 a 1mL/kg/da con frmula de soya. El trofismo permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgnico. Transfusin racional de hemocomponentes La transfusin de hemates aumenta el transporte de oxgeno a los tejidos, pero puede tambin liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los nios con sepsis grave y Choque sptico una hemoglobina superior a 10 g/dl. Tratamiento de la insuficiencia renal Los nios con sepsis y diuresis menor de 1cc/kg/hr, independientemente de las cifras de urea y creatinina, se debe valorar el uso tcnicas de depuracin extrarrenal continua debido que actan depurando urea y creatinina, mejoran la hemodinmica al disminuir la precarga, eliminar lquidos y mediadores inflamatorios no se debe esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanrica. Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID) El tratamiento incluye la identificacin y tratamiento de la enfermedad de base en casos graves puede ser necesario la sustitucin de los factores de la coagulacin que se han consumido, con plasma fresco congelado especialmente si existen signos de sangrado de 10 15 ml/kg si se ha producido consumo de fibringeno administrar crioprecipitado, pueden ser necesarias tambin las transfusiones de plaquetas, se debe administrar vitamina K en pacientes con hepatopata y alteracin de los factores de la coagulacin.
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Choque Anafilctico Fisiologa y etiologa Se produce por un mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad hacia determinadas sustancias, siendo las causas ms frecuentemente implicadas los alimentos, picaduras de insectos, medicamentos, vacunas, agentes fsicos (fro, ejercicio), etc. Signos clnicos La sintomatologa es importante a la hora de reconocerlo y puede incluir a varios sistemas: Piel: con eritema, urticaria, angioedema. Respiratorio: rinitis, disfona, sensacin de bolo farngeo, estridor, disnea, sibilancias. Gastrointestinal: vmitos, dolor abdominal, diarrea, dolores clicos. Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, hipotensin, Choque, arritmias. Otros: sntomas naso-oculares, desorientacin, convulsiones, prdida de conciencia. Manejo del Choque Anafilctico
SHOCK ANAFILACTICO.
Medidas generales: Si presenta hipotensin: decbito supino con piernas levantadas y si existe compromiso respiratorio: posicin erguida para facilitar ventilacin. Medidas para disminuir la absorcin del alrgeno: parar la inyeccin, torniquete proximal a la puncin y liberarlo cada 2-3 minutos (no ms de 30 minutos), hielo y administrar la mitad de la dosis de Adrenalina en la puerta de entrada. ABC: a. Va area: intubacin si obstruccin. b. Oxgeno si existe compromiso respiratorio o cardiovascular. c. Va venosa: a ser posible 2 vas, valorar va intrasea. Comenzar la infusin de lquidos como primera posibilidad. Suero salino fisiolgico 20 ml/kg/5-15 minutos (2-3 bolos) y Coloides (seroalbmina 5%: 10-20 ml/kg en 5-15 minutos). Suelen precisar grandes volmenes. Adrenalina Frmaco de primera lnea en la anafilaxia, administrarlo precozmente. No est indicado en manifestaciones mucocutneas aisladas, salvo en el angioedema. Dosis: 0.01 mg/kg im/iv (mximo 0,3-0,4 mg). Se puede repetir cada 5-15 minutos. Se puede utilizar en perfusin continua: 0,05-2 g/kg/min. Se utiliza preferentemente la va intramuscular (zona anterolateral del muslo o regin deltoidea), mientras que la va intravenosa solo se emplea en casos de paro cardiorespiratorio o gran compromiso hemodinmico. La va inhalada puede ser eficaz en el edema de glotis. La adrenalina IV en las anafilaxis severas. Vasopresores a. Dopamina 5-20 g/kg/min. b. Adrenalina 0,05-2 g/kg/min. c. Nor-adrenalina 0,05-2 g/kg/min. 123
Broncodilatadores: Salbutamol nebulizado: 0.03 ml/kg (mx.: 1ml). Inhalado si hay broncoespasmo. Antihistamnicos: sobre todo son tiles en la urticaria. a. Anti-H1: clorfehiramina: 0,15-0,30 mg/kg/da (vo/im/iv) en 3-4 dosis, b. Anti-H2: Ranitidina 0,75-1,5 mg/kg/da (im/iv). Corticoides: a. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/da /6-8 horas. b. Hidrocortisona 1-15 mg/kg/da en 4 dosis.
Referir a una unidad de mayor resolucin, por la posibilidad de necesitar soporte ventilatorio Bibliografia 1. Rodriguez Robert M, Rosenthal Myer, Etiology and patho-physiology of shock, Critical Care Medicine, Perioperative Management, Lippincott Williams and Wilkins: 2002. p. 192-205. 2. Sielenkamper AW, Ellis CG, Kvietys P. The microcirculation in sepsis. Mechanisms of organ dysfunction in critical illness. Jean-Louis Vincent Series Editor; 2002. p. 191-202. 3. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg Med. Jul 2006;48(1):28-54. ltimo acceso 11 de abril de 2009. 4. Bhattacharjee H, Nadipuram A, Kosanke S, Kiani MF, Moore BM II: Lowvolume binary drug therapy for the treatment of hypovolemia. Shock 35:590 y 596, 2011 5. Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117: 686-97. 6. Smith L, Hernan L. Shock states. En: Fuhrman BP, Zimmerman J. Pediatric Critical Care. 3ed. Philadelphia: Mosby Elsewiew 2006: 394-408 7. Carcillo JA, Fields Al. Clinical Practice Parameters for hemodynamic support of pediatric an neonatal patients in septic shock. Crit Care Med. 2002;30:1365-78 8. Laupland KB, Gregson DB, Vanderkooi OG, Ross T, Kellner JD. The changing burden of pediatric bloodstream infections in Calgary, Canada, 2000-2006. Pediatr Infect Dis J 2009 Feb;28(2):114 9. Spaniol JR, Knight AR, Zebley JL, Anderson D, Pierce JD. Fluid resuscitation therapy for hemorrhagic shock. J Trauma Nurs. 2007;14:152-156. 10. Schwartz LB. Systemic anaphylaxis, food allergy, and insect sting allergy. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 274. 11. Annane D, y col. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis BMJ. Agosto 2004; 329:480. 12. Barrero G L., Snchez M J; Cruz JC. Uso de esteroides en el paciente crtico. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia. Rev Cub Med Int Emerg 2004: 3 (1) 69-82 13. Carcillo J, Kato H, Lin J, Orr R. Goal-directed management of pediatric shock in the emergency department. Clin Ped Emerg Med 2007;8:165-175. 14. Guillermo Kohn Loncaricaa. Soporte hemodinmico precoz en el shock septic. Arch Argent Pediatr 2010;108(3):249-254 15. Kumar, Haery C, Paladugu B, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in the septic shock. Crit Care Med 2006,34(6):1589-96.
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CAPITULO 5 PROTOCOLO DE ATENCIN DE SEPSIS INTRODUCCIN La incidencia de sepsis se ha incrementado en los ltimos aos. Esto se debe a la mayor supervivencia de los pacientes con traumatismos, quemaduras, inmunodeficiencias o cncer y de los recin nacidos prematuros. Estos pacientes estn expuestos a numerosos patgenos intrahospitalarios debido a la mayor cantidad de procedimientos invasivos a los que son sometidos. A pesar de disponer de nuevos mtodos de diagnstico, antibiticos de ltima generacin y tratamientos ms novedosos, la morbimortalidad de la sepsis an es alta. Se ha utilizado una gran diversidad de trminos para definir la sepsis. En la actualidad, se usa el trmino de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), que engloba a todas las definiciones de infeccin sistmica. El SRIS es una entidad que define a una condicin clnica que puede ser causada por diferentes etiologas (por ejemplo, infeccin, quemaduras o pancreatitis). Cuando la causa del SRIS es la infeccin y segn la edad del paciente, su condicin inmunolgica de base y el tipo y nmero de patgenos causales, se escalonan las diferentes definiciones desde la entidad menos grave (bacteriemia) hasta la de mayor gravedad (Choque sptico). Definiciones Infeccin: sospechada o probada (por cultivo positivo, visin directa en tejido o PCR) probabilidad de infeccin. La evidencia de infeccin incluye hallazgos en la exploracin fsica, exmenes de laboratorio y pruebas de imagen causada por cualquier patgeno o un sndrome clnico asociado con una alta. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta del organismo a diferentes agresiones (quemaduras, traumatismo, infeccin), con la presencia de dos o mas de los siguientes criterios: Temperatura rectal superior a 37,9C o inferior a 36C. Taquicardia> frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estndar (DS) o mayor del percentil 90 para la edad. Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad. Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o ms del 10% de formas inmaduras.
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Grupos de edad peditrica para definicin de sepsis, signos vitales y variables de laboratorio por grupos de edad*
Grupo Edad Preescolar (2-5 aos) Escolar (6 - 12 aos) Adolescentes Frecuencia cardiaca (latidos x min) Taquicardia Bradicardia >140 NA >130 NA >110 NA Frecuencia respiratoria (resp. x min) 22 18 14 Leucocitos 10/mm >15.5 o <6 >13.5 o <4.5 >11 o <4.5 Presin sistlica mm Hg <94 <105 <117
(*) Se considera el p5 para valores bajos de frecuencia cardiaca, recuento leucocitario y presin arterial sistlica y p 95 para valores elevados de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o recuento leucocitarios.
Sepsis: es la presencia de infeccin y la posterior respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) a esa infeccin, que resulta en alteraciones fisiolgicas que ocurren a nivel del endoteliocapilar Sepsis Grave: Sepsis ms uno de los siguientes: disfuncin cardiovascular o SDRA o, dos o ms disfunciones de rganos (respiratorio, renal, neurolgico, hematolgico o heptico). Las dos disfunciones orgnicas ms importantes son la cardiovascular y la respiratoria. Choque sptico: Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. Hipotensin: presin arterial sistlica inferior a 90 mm Hg o presin arterial media inferior a 70 mm Hg, o disminucin de la presin arterial sistlica en 40 mm Hg con respecto a la basal. Hipoperfusin o las alteraciones de la perfusin pueden cursar con acidosis lctica (> 2 mmol/l), oliguria (<diuresis < 0.5ml/kg/h ms de 2 horas), Llenado capilar > 4 seg, PAM menor a 30 mm Hg y alteraciones del estado mental. Disfuncin de rganos: La disfuncin debe ser aguda y achacable a la sepsis. Criterios de disfuncin aguda de rganos: 1. Necesidad de frmacos vasoactivos (Choque sptico). 2. Hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200), o necesidad de ventilacin mecnica. 3. Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o recuento basal / 2. 4. Creatinina > 2 mg/dl o creatinina basal x 2, o diuresis < 0,5 ml/kg/h ms de 2 horas. 5. Bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x 2. 6. Glasgow < 15 puntos. Incidencia La sepsis es una de los padecimientos ms importantes en la edad peditrica, con una incidencia y mortalidad elevadas. Un 23 % de los nios ingresados en unidades de cuidados intensivos peditricos presentan sepsis, un 4 % sepsis severa y un 2 % Choque sptico. Tanto en nios como en adultos la mortalidad aumenta
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progresivamente desde el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica al Choque sptico, variando segn los estudios entre un 5 y un 55 %. Tipos de sepsis La sepsis en el nio se puede clasificar, segn el germen causal, la localizacin inicial de la infeccin o el origen de la misma, comunitario o nosocomial. El 20 a 50 % de las sepsis en la infancia son de origen nosocomial; el porcentaje varia segn el nivel socioeconmico del pas y las caractersticas del centro hospitalario. La sepsis supone casi un tercio de las infecciones nosocomiales en los nios ingresados en unidades de cuidados intensivos peditricos. Factores de riesgo Los factores de riesgo de sepsis ms importantes en la infancia son: La edad: Se considera menos frecuente que en los nios lactantes y neonatos. El curso menos acelerado, debido a que el sistema inmunitario ya se encuentra desarrollado. La disminucin de los mecanismos de defensa: los nios con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas (SIDA, esplenectomizados, trasplantados, pacientes oncolgicos), o con malnutricin, presentan mayor riesgo de sepsis, siendo en ellos la sepsis ms severa y con mayor mortalidad.
ETIOLOGIA La sepsis en el nio puede ser producida por bacterias, hongos, virus y rickettsias, aunque la etiologa ms frecuente es la bacteriana. Se puede clasificar, segn el germen causal, la localizacin inicial de la infeccin o el origen de la misma, comunitario o nosocomial. El 20 a 50 % de las sepsis en la infancia son de origen nosocomial; el porcentaje vara segn el nivel socioeconmico del pas y las caractersticas del centro hospitalario. Tipo de agentes etiolgicos de acuerdo con el lugar de adquisicin de la infeccin y las caractersticas del husped
Lugar de adquisicin de la infeccin y caractersticas del husped De la comunidad, nio sano Intrahospitalario, nio sano Patgenos involucrados
Nino inmunocomprometido
S. aureus, N. meningitidis, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, E. coli, Salmonella sp. S. aureus meticilino resistente, Staphylococcus coagulasa negativo, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter sp, P.aeruginosa. S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Klebsiella pneumoniae, P.aeruginosa, Candida sp.
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Agentes etiolgicos de la sepsis intrahospitaria en nios segn la puerta de entrada

Foco Catter Lquidos administrados Nutricin parenteral Respiratorio Urinario Peritoneal Cutneo Microorganismo S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias, enterococos Enterobacterias: Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas. S. epidermidis, Candida, S. aureus, T. glabrata, otros Bacilos G(-):P.aeruginosa, E. coli, Serratia, Proteus miribilis, Klebsiella pneumoniae E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus miribilis, P.aeruginosa, C. albicans. Enterobacterias: E. coli, Klebsiella, Enterobacter S. aureus, Streptococcus grupo A, Pseudomonas, otros bacilos G -
CLINICA Las manifestaciones clnicas iniciales de la sepsis en el nio son ms sutiles y menos especificas cuanto menor sea el paciente, e inicialmente puede ser muy difcil diferenciar entre un nio con una infeccin vrica banal y el inicio de una sepsis bacteriana severa. - Manifestaciones iniciales: los signos clnicos iniciales generales de sepsis en el nio ms frecuentes son el decaimiento, mal estado general, coloracin plida-sucia de piel, fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteracin del estado de conciencia (irritabilidad o letargia). A veces pueden asociarse vmitos o distensin abdominal. Signos de localizacin: pueden acompaarse de signos especficos del foco inicial o de infeccin focal metastsicas. Signos especficos: En algunas ocasiones existen signos tpicos que orientan al germen causal, como el exantema petequial en el meningococo; sepsis por anaerobios pueden aparecen complicaciones metastasicas, tromboflebitis e ictericia con ms frecuencia que en otras sepsis. En sepsis por Cndida puede manifestarse de forma muy variada generalmente indistinguible de una sepsis bacteriana. Choque sptico: se manifiesta inicialmente por taquicardia, pulsos dbiles, oliguria, palidezy frialdad de la piel o retraso del relleno capilar. Posteriormente aparece hipotensin con hipoperfusin de rganos vitales como el SNC (agitacin, letrgica o coma), rin (oligo-anuria) o pulmn (insuficiencia respiratoria). La mayor diferencia entre el adulto y el nio es la gran rapidez de progresin de la sepsis, instauracin del Choque y desarrollo de fallo multiorganico que ocurre en el nio. Criterios de internamiento Se internarn todos los pacientes con diagnstico presuntivo o confirmado de sepsis. Lugar de internamiento:
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a) Sepsis estabilizada: Sala de Clnica Peditrica o Sala de Internacin de Infecciosas conaislamiento. b) Choque sptico: U.T.I. Anamnesis AnTCEedentes propios del husped: Edad, Estado nutricional, Enfermedades anergizantes: leucemias, TBC, SIDA, diabetes, etc. Procedencia del husped: comunidad u hospitalario. AnTCEedentes de enfermedad actual: inicio del cuadro clnico, deTCEcin de foco preexistente, contactos epidemiolgicos, internaciones previas, procedimientos invasivos previos (canalizaciones, drenajes). Medicacin previa (antibiticos, corticoides, inmunosupresores, radiaciones).
Examen fsico Se efectuar un examen clnico minucioso del paciente. DE INMUNIZACIONES Buscar Signos de Hipoperfusin: Piel: color, temperatura, pulso, relleno capilar. SNC: sensorio, AVDI. Rin: diuresis. Taquicardia, taquipnea. HIPOTENSIN: SIGNO TARDO.
DIAGNOSTICO El diagnostico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en que el nio permanece en Choque sptico aumenta al doble la mortalidad, y la rapidez del tratamiento es lo nico que ha logrado disminuir de forma significativa su morbilidad y la mortalidad. Las pruebas complementarias ms utilizadas en el diagnostico de la sepsis en el nio son: Hemocultivo: estndar de oro. En un porcentaje muy elevado de los nios con sepsis el hemocultivo es negativo. El aislamiento de un germen por cultivo se interpretar como positivo cuando: El mismo germen se obtiene en 2 o ms muestras de hemocultivos. Si se halla el germen en un solo hemocultivo y simultneamente en otro material. El hallazgo de un germen Gram (-) en un solo hemocultivo. Las pruebas complementarias ms utilizadas en el diagnostico de la sepsis en el nio son:
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Hemograma: Leucocitosis: Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o ms del 10% de formas inmaduras. Es un signo muy poco sensible y especfico ya que muchos procesos infecciosos en la infancia causan leucocitosis y las sepsis mas fulminantes presentan leucopenia que es signo de mal pronstico. La presencia de granulaciones toxicas en los leucocitos orienta a infeccin bacteriana. Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y especifico, pero sirve como indicador de gravedad de la sepsis.
PCR: Eritrosedimentacin PCR. La protena C reactiva se eleva en el plasma en situaciones de inflamacin, infeccin o trauma. Su descenso progresivo es buen indicador de mejora, sin embargo, los nios con sepsis grave y prpura tienen peor pronstico cuando los niveles de PCR plasmticos son bajos. Sugerente de infeccin si es mayor de 10 mg/dl. La determinacin seriada de PCR es til para valorar la evolucin positiva o no de las sepsis. Pruebas de funcin de rganos vitales: En los nios con sepsis es necesario monitorizar peridicamente la funcin de otros rganos vitales que frecuentemente se alteran de forma secundaria. Por ello, es necesario realizar determinaciones peridicas, al menos diariamente, de: Bioqumica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e inico, fosforo, magnesio), protenas totales, albumina, glucosa. Funcin renal: creatinina, urea, acido rico, sedimento en orina. Funcin heptica: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada.
Diagnsticos diferenciales Intoxicaciones. Hepatitis fulminante. Leucocitosis u otras hemopatas. Choque de otras etiologas. Factores de mal pronstico Leucopenia con predominio de neutrfilos en bandas, granulaciones toxicas. Disminucin marcada de eritrosedimentacin y fibringeno. Plaquetopenia acentuada. Albmina inferior a 2,5 g %. Disminucin franca de la concentracin de protrombina. Hipoglucemia marcada.
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TRATAMIENTO A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del Choque sptico sigue siendo muy elevada. En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansin con lquidos y frmacos vasoactivos es el factor ms importante para disminuir la mortalidad. El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos: Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifungico. Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente.
Tratamiento antibitico emprico de los nios con sepsis de acuerdo con el sitio de adquisicin de la infeccin, el foco probable y la edad Sitios de adquisicin, Microorganismo Antibitico foco probable y edad Extrahospitalaria, sin S. aureus, S. Cefotaxima o ceftriaxone foco y entre 3 y 5 aos pneumoniae, de edad N. meningitidis, H. influenzae b Extrahospitalaria, sin S. aureus, S. Cefotaxima, ceftriaxona foco y mayor 5 aos. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae b Extrahospitalaria, con E. coli, Klebsiella sp, Ceftriaxona foco: Enterobacter, Proteus sp Urinario Klebsiella sp, E. coli, Ceftriaxone y metronidazol o Intrabdominal anaerobios, clindamicina y gentamicina o Streptococcus sp ampicilina - sulbactam S. pneumoniae, H. Ampicilina o cefuroxima Respiratorio influenzae b Intrahospitalaria con Klebsiella sp, Se adecuara a la epidemiologia del foco: acinetobacter sp, lugar: ceftazidima o Ceftriaxone y Enterobacter sp amikacina o imipenem Respiratorio Staphylococcus sp y Se adecuara a la epidemiologia del Endovascular bacilos gram negativo lugar: Vancomicina y cefalosporina de tercera generacin.
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ALGORITMO DE DETECCION DE SEPSIS GRAVE
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CAPITULO 6 INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS: CELULITIS ORBITARIA YPERIORBITARIA,IMPTIGO, CELULITIS, ABSCESO. 6.1.- CELULITIS ORBITARIA YPERIORBITARIAO PRESEPTAL: DEFINICIN Celulitis periorbitaria: infeccin entre piel y septum orbitario, existen anTCEedentes de picadura de infectos, sinusitis y otitis, aunque otras posibles causas son traumatismos, infecciones oculolagrimales, picaduras de insectos, infecciones dentarias, de la piel, etc. Celulitis Orbitaria: infeccin del septum, involucra estructuras de la orbita, en mayores de 5 aos el 75% esta asociado a sinusitis. Objetivo: Eliminar los patgenos y la infeccin, mejorar el estado de la piel,procurar la curacin y prevenir la extensin a otras zonas del cuerpo. Agentes etiolgicos: Si existe puerta de entrada: Staphylococus aureus. Streptococus pneumonia. Secundario a bacteriemia: Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae tipo B. Anaerobios. FACTORES DE RIESGO: Traumas Caries e instrumentalizaciones dentales. Picaduras de insectos. Infecciones de vas respiratorias superiores. Inmunocompromiso. Ausencia de vacunas contra S. pneumoniae.
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Manifestaciones clnicas: Celulitis periorbital

Leucocitosis Fiebre Edema palpebral Proptosis Quemosis Dolor a la movilizacion Motilidad ocular Vision Edad Otras moderada a severa Si Moderado Ausente Ausente o leve No Normal Normal Mas frecuentes menores de 2 aos Lesiones cutneas
Celulitis orbital
severa Si Intenso Si Moderada a intensa Si Ausente Reducida en Nios mayores Sinusitis
Exmenes complementarios: Biometra hemtica completa. VSG. Radiografa de senos paranasales o AP de crneo. Hemocultivo. Cultivo de secreciones. Tomografa: en caso que el edema inmpida evaluar las estructuras orbitarias. Presencia de oftalmopleja, proptosis, signos de infeccin intracraneal.Disminucin o prdida de agudeza visual. Diagnstico diferencial de las Celulitis periorbitarias y orbitarias Traumtica
Trauma cerrado de rbita Infecciosas Blefaritis Endoftalmitis Fascitis necrotizante Neoplsicas Linfangioma Melanoma coroidal
Rabdomiosarcoma
Retino/Neuroblastoma Retinoblastoma Hemangioma Metstasis Variadas Reaccin alrgica Insuficiencia cardaca
Pronstico: El pronstico es bueno si se realiza diagnstico y tratamiento oportuno y apropiado Tratamiento: 1) Valoracin o interconsulta por oftalmologa.
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CELULITIS PERIORBITARIA: 2) Mayores de 5 aos y se sospecha foco en piel. Dicloxacilina / Cloxacilina / Oxacilina por 10 das. Alternativo: cefazolina (100 mg/kg/dia iv en 4 dosis). CELULITIS ORBITARIA O PERIORBITARIA DE ORIGEN TRAUMTICO: 3) Oxacilina / Vancomicina + Ceftriaxone/ Cefotaxime, IV durante una o dos semanas (si se utiliza Vancomicina)y se completan tres semanas PO con Oxacilina y/o Cefixima. Complicaciones. Meningitis. Septicemia. Abscesos subperisticos. Trombosis de seno cavernoso. Dao al nervio ptico y prdida de la visin. Criterios de hospitalizacin: Se recomienda ingreso para estudio y vigilancia de toda celulitis periorbitaria y orbitaria. Criterios de referencia: El abordaje segn evolucin, es multidisciplinario debiendo participar, un pediatra, oftalmlogo, odontopediatra, infectlogo y otorrinolaringlogo. Control y seguimiento: Vigilar la evolucin de la agudeza visual. Repetir imgenes radiogrficas si hay deterioro de funcin visual, si hay proptosis, disfuncin de pares creaneales, III y VI, deterioro del estado mental y si se identifica una causa dental o si los sntomas y signos no mejoran en 48 horas. Criterios de alta mdica: Si se evidencia evolucin satisfactoria o cuando se ha cumplido la terapia prevista. 6.2.- IMPTIGO Definicin: Infeccin superficial de la piel caracterizada por presencia o no de ampollas o vesculas frgiles con contenido seropurulento y rodeado de un halo eritematoso, que al romperse forman costra amarillenta llamada melicrica.
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OBJETIVO: Prevenir la diseminacin y profundizacin de las lesiones, as como sus complicaciones cardacas, articulares y renales. ETIOLOGA: Streptococo beta hemoltico del grupo A o estreptococo pygenes y S. aureus (imptigo ampolloso). FACTORES DE RIESGO: Edad escolar, hacinamiento, clima tropical, mala higiene, inmunodeprimidos, atopia, condiciones predisponentes a soluciones de continuidad de la barrera cutnea, piquetes de insectos, abrasiones, varicela, herpes simple, urticaria, escabiasis. Factores ambientales: exposicin en centros escolares, unidades de salud y guarderas. CLASIFICACIN Ampolloso y no ampolloso. MANIFESTACIONES CLNICAS: Prurito, brusca aparicin de vesculas y pstulas de evolucin aguda y de rpida extensin, autoinoculable, no afecta el estado general y raramente se acompaa de adenopatas. Cuando aparece sobre piel sana lo hace alrededor de orificios naturales (boca, nariz, pabellones auriculares) y cuando aparece sobre dermatosis previas pruriginosas, toma la topografa de la dermatosis que le da origen,generalmente asintomtica. Exmenes complementarios: Tincin de Gram. Cultivo y antibiograma de la lesin. Diagnstico diferencial: Picaduras de insecto, Herpes simple, pnfigo foliceo, varicela. Para el tipo no buloso: dermatitis atpica, dermatitis de contacto, candidiasis, dermatofitosis, escabiasis, Lupus Eritematoso Disccoide. Para el tipo buloso: Lupus Eritematoso Buloso, quemaduras trmicas, Sndrome Stiven Johnson, pnfigo buloso, eritema multiforme buloso. PRONSTICO: Los casos autolimitados resuelven sin secuelas en dos semanas con o sin tratamiento.
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TRATAMIENTO: Tpico: mupirocina aplicar 3 veces al da por 7 das. Oral: dicloxacilina 25 mg/kg/da, amoxicilina ms cido clavulnico 25 mg/kg/da en 2 dosis, cefadroxilo 30 mg/kg/dia en 2 dosis, clindamicina 10mg/kg/dia dividida en 3 dosis, eritromicina 40 mg/kg/da en 4 dosis o azitromicina 10 mg/kg/dia por 3 das. Higiene local: aseo con agua y jabn. COMPLICACIONES: Linfadenitis, rara vez celulitis, abcesos de piel. Glomerulonefritis aguda. En inmunocomprometidos: Sepsis, neumona, artritis, osteomielitis, endocarditis, sndrome de Choque txico. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: Presencia de complicaciones y/o lesiones muy extensas. Pacientes inmunocomprometidos. CRITERIOS DE REFERENCIA: Segn complicaciones. Infecciones ms frecuentes de piel y partes blandas. Agentes causales y caractersticas clnicas
Tipo de infeccin Agentes causantes Frecuentes
S. aureus, S. pyogenes No bulloso
Caractersticas clnicas, evolucin
Imptigo
Bulloso
S. aureus (exotoxina)
El ms frecuente (70%) y con lesin previa (picaduras, heridas, etc). Costra melicrica caracterstica Ms frecuente en nios ms pequeos.
Complicaciones: adenitis, linfangitis, celulitis.
Sndrome de la piel escaldada estafiloc cica(SPEE) Ectima
S. aureus (exotoxina) S. pyogenes
S. pyogenes: posibilidad de escarlatina y GlomerulonefritisPostEstreptoccica(GNPE) Ms frecuente en nios < 5 aos. Fiebre, mal estado general. Descamacin en sbana Invasin profunda de la epidermis por S. 138
pyogenes. imptigo.
Inicialmente
como
un
Foliculitis
S. aureus y otros estafilococos Menos frecuentes: P.aeruginosa
Erisipela
Igual que en celulitis
Celulitis
S. pyogene, S. agalactie y S. aureus
Hidrosadenitis
S. pyogene, S. aureus
Absceso cutneo Paroniquia
S. aureus, S. epidermidis S. aureus, S. pyogenes
Es rara la GNPE Infeccin superficial del folculo piloso (fornculo: Infeccin profunda). Puede acompaarse de imptigo. Factores de riesgo: humedad, escasa higiene, maceracinlocal. Cuero cabelludo, nalgas y extremidades. Diseminacin intrafamiliar Celulitis superficial con linfangitis. Inicio rpido, mucha afectacin sistmica; placa caliente, brillante e indurada. Resolucin con descamacin fina. Complicaciones: bacteriemia, absceso Inflamacin cutnea de lmites imprecisos y no solevantada; inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones; factores de riesgo presentes similares a erisipela, a los que se agrega safenectoma reciente. Infeccin de glndulas sudorparas (apocrinas) ms frecuentemente axilares y regin anogenital. Ndulo discreto y ligera inflama-cin del pliegue, con aumento del tamao, dolor, eritema, fluctuantes que drenan pus amarillento y pegajoso y en poca cantidad. Factores de riesgo: obesidad, hiperhidrosis, depilacin y falta de higiene. Complicacin de infeccin de piel o partes blandas. Coleccin de material purulento. Infeccin superficial de la piel alrededor de las uas por microtraumas (succin, cortes, mordeduras) opobre higiene. Infeccin mixta por flora orofarngea
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio Microbiologa Indicados en la evaluacin inicial No indicados en la mayora de los casos. No indicados en la mayora de los casos Indicados en situaciones especiales. Hemograma, PrCR CPK Exudado faringeo Aspirado y cultivo (zona de maxima tension en celulitis). Cultivo de exudado/supuracion. Hemocultivo. Rx/TC. De senos paranasales en caso de celulitis preseptal con mala evolucin. Rx./TC/RM en caso de sospecha de osteomielitis. 139
Imagen
No indicados en la mayora de los casos
TRATAMIENTO
Tipo de infeccin Hospital Imptigo Ambulatorio X TRATAMIENTO El tratamiento tpico con mupirocina u otro antibitico tpico suele ser suficiente. Si afectacin extensa: dicloxacilina, Cefalosporina 1 Generaci:cefadroxilo.amoxicilina/acido clavulnico. Si alergia o intolerancia: macrlidos o clindamicina. Formas leves: antispticos y/o antibiticos tpicos, 5 -7 das. Formas extensas: antibiticos VO. Cefadroxilo dicloxacilina; Alternativo: Clindamicina amoxicilina/acido clavulnico por 7-10 das. Antibiticos VO. Cefadroxilo o dicloxacilina. Alternativo: amoxicilina/acido clavulnico por 7-10 dias. Compresas hmedas y calientes. Puede necesitar incisin y drenaje (en ocasiones suficiente como nico tratamiento). Con cierta frecuencia precisa desbridamiento quirrgico. P. aeruginosa: tratamiento con gentamicina tpica. Antibioticos sistemicos IV (Dicloxacilina ; alternativa clindamicina), 7-10 das, pasar a VO tras mejora clnica. Celulitis perianal: cultivo y penicilinas ms aminoglucsido por 10 das. Amoxicilina/acido clavulnico, cef1 G, IV./VO, 7-10 dias Incisin y drenaje (hasta la evacuacin total). Antibioticos sistemicos IV (Dicloxacilina ; alternativa clindamicina), 7-10 das, pasar a VO tras mejora clnica Valorar tratamiento antibitico sistmico, con cobertura para anaerobiossegn localizacin del absceso (clindamicina, IV. 7-10 das. Paroniquia: la incisin suele ser suficiente. Antibiticos en lesiones ms profundas. Antisepsia de la piel, fluidos y antibiticos sistmicos.
Ectima
Foliculitis
Forunculo
Hidrosadenitis:
Celulitis
Erisipela Absceso cutneo
X X
X X
SPEE
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ANTIBIOTICOS SISTEMICOS DE USO MS HABITUAL EN INFECCIONES DE LA PIEL DOSIS Y ESPECTRO DE ACTIVIDAD.

ANTIBIOTICO Amoxicilina /acido clavulnico DOSIS (mg/kg/dia VO.: 45 en 3 dosis IV: 100 en 3 dosis ESPECTRO DE ACTIVIDAD COMENTARIOS Activa frente a S. Pyogenes, S. agalactiae, S. Pneumoniae Actividad frente a anaerobios, Bacilos gran negativos (BGN) y S. aureus sensible a meticilina. Actividad frente a S. aureus sensible a meticilina menor actividad frente a S. Pneumoniae y BGN. VO, en ayunas: posibilidad de fracaso teraputico. Similar a amoxicilina/acido clavulnico; menos actividad frente a BGN y S. pneumoniae. No actividad frente anaerobios. Muy buena actividad frente a S. pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae No usar para S. aureus: poca utilidad en infecciones de piel No cubren anaerobios. Actividad frente a anaerobios, S. aureus (incluido SARM), s. pyogenes, S. pneumoniae (este puede ser resistente) No actividad frente a BGN.
Cloxacilina
VO/IV: 50 100 en 4 dosis
Cefalexina Cefadroxilo
VO: 25 50 en 3 -4 dosis VO: 30 en 2 dosis
Cefotaxima Ceftriaxona
IV.: 150 en 3 dosis IM/IV: 50 75 en 1 -2 dosis
Clindamicina
VO: 30 en 3 dosis. IV : 30-40 en 3 dosis
OTRAS MEDIDAS Son muy importantes las medidas de aislamiento: contacto (guantes y bata). Fundamental el lavado de manos tras el examen de pacientes. El uso de guantes no exime del lavado de manos. COMPLICACIONES: Linfadenitis. Glomerulonefritis aguda. En inmunocomprometidos: Sepsis, neumona, artritis, osteomielitis, endocarditis, sndrome de Choque sptico. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: En caso de sospecha de infeccin sistmica grave con afectacin del estado general. Tambin en: celulitis facial; afectacin extensa de piel, sospecha de fascitis necrotizante, Choque sptico o Sndrome de Piel Escalda Estafilococica. Pacientes inmunocomprometidos.
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CRITERIOS DE REFERENCIA: Segn complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO 7 PROTOCOLO DE ATENCIN DE QUEMADURAS 7.1. QUEMADURAS Definicin Es el dao o destruccin de la piel, mucosa o tejido subyacente, por la accin de diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones trmica por calor son muy frecuentes y comnmente asociada a lesiones inhalatorias. Provocando alteraciones que varan desde un simple cambio de coloracin, hasta la destruccin de estructuras afectadas. Tipos de quemaduras segn el agente causante Quemadura Incandescente: provocada por contacto con metal incandescente (plancha, mofle o escape de vapores de motor). Escaldaduras: provocadas por lquidos calientes. Quemaduras gneas: por la accin directa del fuego. Quemaduras Elctricas: provocadas por la electricidad. Quemaduras Qumicas: como consecuencia de cidos o lcalis. Quemaduras por fro: congelamiento. Quemaduras por friccin: provocadas por arrastre de la piel sobre pavimento, tierra, etc. Quemadura por plvora: provocadas por agentes que contenga plvora (mano bomba). Etiologa I. Agentes Fsicos a) Trmicos (slidos, lquidos, gases, vapores). b) Elctricos (electricidad industrial, mdica, atmosfrica). c) Radiantes (sol, rayos x, energa atmica). II. Agente Qumico (custicos: cidos y lcalis). III. Agente Biolgico(insectos, medusas, peces). Diagnstico Los conceptos bsicos para el diagnstico de gravedad de una quemadura son: Etiologa. Profundidad. Extensin. Localizacin. Edad. Enfermedad agregada. Trauma concurrente.
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Profundidad: La clasificacin ms usada en la actualidad: Grado I Grado II Superficial o profundo Grado III Clasificacin de lesiones por quemaduras
Criterio Clnico Aspecto clnico Dolor Evolucin Curacin Resultado Esttico GRADO I (superficial) Flictenas Color rojo Intenso Regeneracin Espontnea 5 7 das Excelente GRADO II ( Superficial y Profundo) Flictenas color rosado Intenso Regeneracin 15 das 21 das Bueno GRADO III (Profunda) Sin Flictenas Color Blanco grisceo Indoloro Escara Cicatrizacin o Injerto Deficiente
Extensin: De la extensin depende en gran parte la posibilidad de Choque hipovolemico del paciente. Si se sobreestima, se corre el riesgo de sobrehidratacin. Por otra parte, si se subestima el nio se deshidratar. Todas las frmulas de reposicin de lquidos en el quemado estn basadas en la extensin. Para el clculo de la extensin de Quemaduras en los nios(as) hasta 15 aos de edad es la Tabla de Lund y Browder. TABLA DE LUND Y BROWDER
AREA CORPORAL Cabeza Cuello Tronco ant. Tronco post. Glteo der. Glteo izq. Genitales Antebrazo der Antebrazo izq. Brazo der. Brazo izq. Mano der. 5-9 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 EDAD EN AOS 10-14 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 15 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5
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Mano izq. Muslo der. Muslo izq. Pierna der. Pierna izq. Pie der. Pie izq.
2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5
2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5
2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5
En los casos de no tener disponible la tabla de Lund y Browder se puede utilizar para el calculo de quemaduras, la palma extendida de la mano del paciente con los dedos cerrados entre si, que corresponde a un 1%, puede ser utilizada como un instrumento de evaluacin rpida de la extensin de quemaduras en salas de urgencia y para triage en la escena del accidente. Localizacin: La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As una lesin profunda que afecte pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas funcionales con toda probabilidad. Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de flexin, cara, manos y pies Edad: El nio tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto. De ah que presenten respuestas diferentes ante una misma agresin. MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS 1. Detener dao mayor: a. Extinguir o eliminar ropa quemada. b. Lavado con agua al tiempo. b) En quemaduras qumicas a. Remover ropa contaminada. b. Lavado copioso con agua al tiempo. c. Irrigacin ocular con agua o SSN por quince minutos. 2. Mantener ventilacin (ABC) a) Administrar por mscara, oxgeno humidificado. b) Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin. a. Pelos de fosas nasales chamuscados. b. Material carbonizado va area superior. c. Edema o signos inflamatorios en va area superior. 3. Mantener va area
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a) Intubacin endotraqueal en: a. Trauma cervical asociado. b. Trauma torcico severo asociado. c. Edema agudo de va area: dao por inhalacin grave. b) Si se intuba ventilacin mecnica 4. Resucitacin cardiopulmonar (ABC) a) Si no se detecta pulso o actividad cardiaca. 5. Reposicin de volumen Intravenoso: Prevencin del Choque y alteraciones hidroelectrolticas. El plan teraputico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado son las primeras 48 horas. a) Pacientes con quemaduras ms de un 14% de superficie corporal. b) Asegura va endovenosa y catter adecuado. c) Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado. d) Volumen de reposicin: Se utiliza la Frmula de Parkland Modificada: (Ringer lactato Hartman 4 mL x Kg peso x % superficie corporal quemada + lquidos mantenimiento 1500 mL x m 2 en pacientes menores de quince aos). Administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas de quemado y el 50% restante en las siguientes 16 horas. En casos en que el paciente llegue con varias horas de quemado y que necesite de formula Parkland, los lquidos sern administrados en las horas restantes, por ejemplo: El paciente llega con 3 horas posterior; los lquidos calculados para las 8 horas sern pasados en las 5 horas restantes y si ya llega con datos de deshidratacin importante este ser manejado como tal a travs de cargas volumtricas, en otra va simultaneo con Parkland. Ajustar el goteo para obtener 1 mL diuresis/kg peso/hora, 30 - 50 mL diuresis horaria en pacientes sobre 30 kg. En una situacin determinada el nio puede requerir volmenes mayores o menores dependiendo de su respuesta clnica. Las quemaduras ms profundas y las lesiones por inhalacin pueden aumentar los requerimientos lquidos de manera considerable. En las quemaduras mayores del 15% es necesario y resulta esencial cuando supera el 50% de superficie corporal quemada, el uso de albmina humana. Generalmente se efecta despus de las primeras 24 horas (0,5 a 1 g/kg dosis de albumina al 20%).
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Mantener circulacin perifrica en pacientes con quemaduras circunferenciales en extremidades. a) Signos clnicos de dificultad circulatoria. Incluyen: i. Cianosis. ii. Llenado capilar lento > de 2 segundos. iii. Frialdad del miembro. b) Escarotoma i. No es necesaria anestesia, ni Sala de Operaciones, puede hacerse en el servicio de emergencia. ii. Incisin en cara medio - lateral o medio - medial de la extremidad. iii. Incisin a travs de articulaciones comprometidas. iv. Incisin slo hasta permitir que se separen bordes de la escara. c) Fasciotoma: Slo cuando la lesin comprometa tejidos subfasciales. 6. Intubacin Nasogstrica a) En quemaduras mayores del 20% o en presencia de distensin abdominal. b) En quemados mayor del 15%, prevencin de la lcera gstrica de stress con ranitidina 5 mg/kg/da u omeprazol 1 mg/kg/da. 7. Analgesia Segn necesidad.
Dipirona 10 - 30 mg/kg/dosis oral o IM 0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin continua 15 mg/kg/dosis 10mg/kg/dosis 0.2 a 0.5 mg/kg/dosis oral cada 4 6 horas 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis IM ,IV cada 2 a 4 horas dosis mxima 10mg /dosis 0.5 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas mximo 30 mg dosis. Nios mayores de 50 kg: 10 mg c/6 hora0s mximo 40 mg en 24 horas, administrar un proTCEtor de la mucosa gstrica.
Paracetamol/Acetaminofen Ibuprofeno Morfina
Ketorolaco
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8. Tratamiento local inicial para aplicar en cualquier Nivel de atencin: a) Limpiar y debridar con SSN todo tejido desprendido y desvitalizado. b) Cubrir la quemadura con sulfadiazina de plata + gasa estril seca. Criterios de hospitalizacin en pacientes peditricos 1. Quemaduras mayores a un 10% del rea corporal. 2. Quemaduras por inhalacin. 3. Quemaduras elctricas por 24 horas para monitoreo en UCIP. 4. Quemaduras faciales o periorificiales. 5. Quemaduras qumicas. 6. Quemaduras en zonas especiales (genitales, manos y pies). 7. Condiciones inadecuadas en el propio hogar del paciente. 8. Sospecha de maltrato o abandono de menores. 9. Lesin asociada o enfermedad preexistente. 10. Quemadura Infectada. Criterios de Traslado Una vez realizado el lavado de la quemadura, la nica ciruga de urgencia a considerar es la Escarotoma en quemaduras profundas circulares. El tratamiento de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Para el traslado se requiere: a) b) c) d) e) Paciente reanimado y estabilizado. Va venosa permeable. Quemadura lavada y cubierta. Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas. Momento oportuno, traslado rpido: Paciente acompaado con personal mdico. f) Centro de referencia informado previamente y comunicado el jefe de turno mdico para verificar reanimacin.
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CAPITULO 8 8.1.- PROTOCOLO DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA DEFINICIN: La meningitis bacteriana es un proceso infeccioso agudo en el que ocurre inflamacin de las meninges que rodean al cerebro y mdula espinal. Dicha inflamacin es caracterizada por la presencia de hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y celularidad aumentada a expensas de polimorfonucleares. OBJETIVO Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para disminuir mortalidad y complicaciones. La vigilancia epidemiolgica permite deTCEtar y controlar epidemias o brotes de meningitis bacterianas as como determinar el impacto de las intervenciones basadas en vacunas sobre la incidencia. ETIOLOGA
Agente P.Neumoniae H. Influenzae N. Meningitidis B: entricos Listeria monocitgenes >3- 5aos +++ + ++ >5aos +++ + ++ -
Etiologa en situaciones especiales

Situacin clnica Fracturas de base de crneo Agentes Fractura de lmina cribosa etmoides: S. pneumoniae, y H. influenzae. Fractura de hueso petroso: S. aureus y streptococo pyogenes grupo A. S. coagulasa negativo, bacilos Gram negativos entricos y P.
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Derivacin ventrculo peritoneal
Neurociruga Enfermedad de clulas falciformes Sndrome nefrtico Neutropenia y cncer
Aureginosas S. aureus y bacilos gram negativos entricos S. pneumoniae y salmonella sp S. pneumoniae S. pneumoniae, H. influenzae, pseudomonas aureginosa, bacilos gram negativos entricos y S. aureus
FACTORES DE RIESGO Inmunizaciones incompletas. Hacinamiento. Infecciones de tejidos blandos en cabeza y cuello. Procedimientos quirrgicos crneo-faciales y de otorrinolarigologa. Inmunosuprimidos: tratamiento prolongado con glucocorticoides, VIH, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad de clulas falciformes. Disfuncin esplnica: particularmente para neumococo. Infecciones respiratorias altas: otitis media crnica. Tabaquismo pasivo.
CLASIFICACION: Caso sospechos: enfermedad con aparicin sbita de fiebre ( mayor de 38 axilar) y uno o ms de los siguientes signos o sntomas: Rigidez de cuello. Alteracin de la conciencia. Otros signos menngeos o erupcin cutnea petequial o purprica. Caso probable: caso sospechosos y LCR alterado (con o sin resultado positivo a la tincin de gram o nexo epidemiolgico a un caso confirmado durante una epidemia). Caso confirmado: caso sospechoso o probable con confirmacin de laboratorio por deTCEcin de antgenos en LCR o cultivo positivo de Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae o Haemophylus influenzae, o de otra bacteria. Contacto: personas que integran el ncleo familiar y socialmente cercanas con las que comparte dormitorio o utensilios de cocina. El personal de salud ser considerado si estuvo en contacto con secreciones del paciente(haber brindado respiracin boca a boca, colocacin de tubo endotraqueal, etc.).
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MANIFESTACIONES CLINICAS: Caracterizado fundamentalmente por la presencia de 4 sndromes que a continuacin se describen: Sndrome infeccioso: Presencia de fiebre. Sndrome enceflico: Alteraciones del estado de conciencia, somnolencia, estupor, delirio y/o coma. Presencia de crisis, irritabilidad, crisis oculgiras e hipertona. Sndrome menngeo: Rigidez de nuca, signos de Brudzinski y Kernig positivos. Sndrome de hipertensin endocraneana: Presencia de vmitos, cefalea, edema de papila, lesin de pares craneales y posiblemente secuelas de moto neurona superior. Hay 2 patrones clnicos de presentacin de esta enfermedad: La insidiosa y de desarrollo progresivo en 1 a 2 das, y la forma aguda fulminante de evolucin en pocas horas. Los nios mayores de 2 aos pueden presentar: escalofros, fiebre elevada y persistente, cefalea intensa (80 - 100% de los casos),nuseas, vmitos, rechazo de la va oral, fotofobia, astenia.Pueden presentarse signos menngeos o de hipertensin endocraneana,convulsiones nicas o recurrentes en primeras 24 horas. Son patognomnicos: Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinsky (80 %) Dficit neurolgico focal (15%). La presencia de irritabilidad, delirio, estupor, coma, determinan mayor compromiso neurolgico. DIAGNSTICO Se establece con base al cuadro clnico y exploracin fsica. Por otro lado la confirmacin del mismo est basada en la recuperacin de algn patgeno bacteriano en el LCR y/o hemocultivo. La principal herramienta diagnstica cuando se sospecha de una meningitis bacteriana es el anlisis del LCR (citoqumico, microscpico y microbiolgico) obtenido por puncin lumbar. El Gram y cultivo del LCR son exmenes confirmatorios (Recomendacin grado A). EXMENES COMPLEMENTARIOS Biometra Hemtica completa, incluyendo recuento de plaquetas. PCR y Velocidad de sedimentacin globular. Qumica sangunea: creatinina, glicemia concomitante con la puncin lumbar). Pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, FA).
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TP Y TPT. Electrolitos sricos. EGO: uroanalisis o densidad urinaria. Urocultivo. Hemocultivo. Osmolaridad c/12 horas en pacientes crticamente enfermos o inestables. Hacer tincin de Gram y para micobacterias en el LCR. Cultivo de LCR: hacerlo previo al tratamiento. En infecciones por meningococos y neumococos los antibiticos previos tienden a esterilizar el LCR. Aspirado de lesiones petequiales para gram y cultivo en busca de meningococo pues este se encuentra hasta en 2/3 de los pacientes infectados.
Aglutinacin de partculas de ltex: Haemophylus influenzae tipo b, N. meningitidis, S. pneumoniae, Estreptococo del grupo B y E. coli K1. tiles en casos de meningitis parcialmente tratadas, punciones traumticas, Gram y cultivos negativos y neonatos con riesgo de sepsis. Sin embargo la decisin sobre tratamiento antibitico no se debe basar nicamente en estas pruebas (Recomendacin grado C). PCR (reaccin cadena de polimerasa) Ha sido utilizado para pacientes con meningitis causada por grmenes comunes patgenos de meningitis (N. meningitidis, s. pneumoniae, H. influenzae tipo b, S. agalactiae y Listeria monocitgenes). Puede ser til para excluir diagnstico de meningitis bacteriana con el potencial de influenciar la decisin para iniciar o descontinuar terapia antimicrobiana. Sobre todo en aquellos pacientes donde la tincin de Gram sea negativa. Concentracin de PCR (protena C reactiva) La medida de PCR srica puede ser til en pacientes con hallazgos de LCR de meningitis, pero para aquellos con Gram negativo y el clnico est considerando aplazar la terapia antimicrobiana, con base en los datos de una PCR normal tiene un valor predictivo negativo alto en el diagnstico de meningitis bacteriana (Recomendacin grado B).
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ESTUDIOS RADIOLGICOS PREVIOS A LA PUNCIN LUMBAR No se recomienda realizar TAC o resonancia magntica cerebral a todo paciente con sospecha de meningitis; nicamente estn indicados cuando existan hallazgos clnicos de focalizacin neurolgica, hipertensin endocraneana, posibilidad diagnstica de otra patologa intracraneana diferente de meningitis bacteriana aguda, y sospecha de meningitis por TBC. INDICACIONES DE PUNCIN LUMBAR: o Siempre que haya sospecha o certeza diagnstica de meningitis basada en criterios clnicos. o Cuando se sospeche sepsis meningoccica. o En nios con hemocultivo positivo. INTERPRETACIN DEL LQUIDO CFALO RAQUDEO (LCR) El LCR debe ser analizado antes de 30 minutos luego de su obtencin debido a que tanto los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse despus de este lapso. Los parmetros ms tiles para el diagnstico inicial de meningitis bacteriana aguda son: La celularidad, el recuento absoluto de neutrfilos, la concentracin de glucosa, protena y la tincin de Gram.
VALORES NORMALES Edad Leucocitos (cel/mm cbicos) 5 aos 0-6 Neutrfilos Protenas (mg/dl) 20-45 Glucosa mg/dl) 45-65 Relacin glucosa: LCR/sangre 0.6
0%
CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIN LUMBAR 1. Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinmica. 2. Signos de aumento importante de la presin intracraneana o riesgo inminente de herniacin cerebral. 3. Infeccin de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtencin del LCR. 4. Historia o signos de un sndrome hemorrgico. 5. Coma. 6. Crisis epilpticas recientes (dentro de 30 minutos). INTERPRETACIN DEL LQUIDO EN CASO DE PUNCIN TRAUMTICA Se define como puncin lumbar traumtica aquel LCR con eritrocitos > 1.000/ml. Hay varios clculos que pueden ayudar a establecer si el LCR tena pleocitosis antes de la puncin: Primero se dividen los leucocitos/ eritrocitos en LCR y los leucocitos/ eritrocitos en sangre perifrica y luego se realiza la divisin entre resultado del LCR y el de sangre: Si es > 1 generalmente la pleocitosis del LCR precedi la puncin lumbar traumtica.
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Algunas guas sugieren que en caso de punciones traumticas se puede permitir un leucocito por cada 500 a 700 clulas rojas y 0.01 g/l de protenas por cada 1.000 clulas rojas. La interpretacin ms segura de una puncin traumtica es el conteo del nmero total de leucocitos.
Ninguna de esta frmulas es lo suficientemente sensible y especfica y no debe ser el nico elemento de tener en cuenta para el diagnstico de meningitis bacteriana aguda en caso de puncin lumbar traumtica; en estas circunstancias el Gram puede ser de mucha utilidad, as como la aglutinacin de partculas de ltex (Recomendacin grado C). Indicaciones para repetir la puncin lumbar: o Cuando no haya mejora clnica a las 24-36 horas de iniciado el tratamiento. o En meningitis neumoccica por S.Pneumoniae resistente. o A las 48-72 horas si el cultivo de LCR es positivo. No necesaria en N. meningitidis. o En fiebre prolongada (> 7 das) o secundario. o Hipoglucorraquia 50% o menos de la glucemia (relacin normal 66%). Se acepta si existe un valor de 40 mg/dl o menos en el LCR. DIAGNSTICO DIFERENCIAL o Meningismo: lo presentan lactantes con otitis, neumonas del lbulo superior. LCR define el diagnstico. o Meningitis viral: clnica menos agresiva. LCR diferencias: glucorraquia normal, proteinorraquia normal, cifras menores de leucocitos y predominio monoctico; cultivos negativos. o Meningitis tuberculosa: contactos (Combe +), PPD, LCR enviar BAAR y cultivos que definen el diagnstico. o Absceso cerebral: Raro en nios. Buscar anTCEedentes de factores predisponentes. LCR normal o con pleocitosis. TAC define el diagnstico. VALORES DEL LCR EN DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MENINGITIS.
Parmetro Glucosa (mg/dl) Glucosa sangre/LCR Protena (mg/dl) Leucocitos % PMN Gram Eritrocitos Meningitis bacteriana < 40 < 0.4 > 100 200-10.000 > 50% Positivo 0-10 Meningitis viral > 40 > 0.4 50-100 25-500 < 50 % Negativo 0-2 Meningitis TBC < 40 NR 50-300 50-1.000 < 50% Negativo 0-2 Meningitis por hongos > 40 NR 50-300 50-1.000 < 50% Negativo 0 Meningitis herptica < 40 NR > 75 10-1.000 < 50% Negativo 10-500
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PRONSTICO El pronstico depende del reconocimiento temprano de la enfermedad y de la identificacin del patgeno. El retraso de la esterilizacin del LCR (mayor de 24 hrs despus de iniciada la terapia antimicrobiana) es un factor de riesgo para secuelas neurolgicas subsecuentes. Las convulsiones estn asociados a mal pronstico neurolgico cuando persisten ms de 4 das despus del diagnstico; las convulsiones focales y las que debutan tardamente en el curso de la enfermedad. Glasgow de 7-9 puntos al momento de la admisin.
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Estas comprenden:

No restringir lquidos endovenosos al inicio solo en caso de documentarse Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Lquidos endovenosos basales. Signos vitales cada 4 horas. Peso diario. Balance de lquidos cada 6 a 8 horas. Elevar cabecera de la cama a 30 grados. Valoracin neurolgica peridica (Escala de Glasgow). Aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas. Tratamiento anticonvulsivante convencional segn guas internacionales. Tratamiento de las complicaciones segn sea el caso.
ANTIBIOTICOTERAPIA La eleccin de la terapia antibitica emprica para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda tiene como objetivo proveer una actividad bactericida efectiva contra los patgenos ms frecuentes y dependen de varios factores entre ellos: la edad del paciente, su estado inmunolgico, la epidemiologa, y los patrones de resistencia bacteriana de cada localidad. Ante la sospecha de meningitis bacteriana aguda se deben iniciar los antibiticos rpidamente despus que se realice la puncin lumbar diagnstica, sin esperar los resultados del lquido cefalorraqudeo.
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Antibiticoterapia emprica segn grupo etareo

Edad > 5 aos Antibitico 1 eleccin Penicilina cristalina para N. meningitidis (300,000 a 400,000 U/Kg/da cada 6 horas) Dosis mxima: 18 millones Ceftriaxona (100 mg/kg/da c/12 horas) o cefotaxima (200/mg/k/da c/6 hr) Dosis mxima 2gr/dosis 2 Eleccin Vancomicina (60 mg/kg/da fraccionado c/6 horas)+ ceftriaxona o cefotaxima 3 eleccin Meropenem (120 mg/k/da dividido en 3 dosis. Dosis mxima 2 gr /dosis Esteroides Dexametasona (0.15 mg/kg/dosis c/6 hr) 30 minutos antes de la primera dosis de antibitico
El uso de imipenem en nios con meningitis es controvertido por el riesgo de causar crisis epilpticas, por tal razn algunos autores no consideran su uso. Si la tincin de Gram muestra diplococos Gram positivo que hacen sospechar meningitis por neumococo se debe iniciar tratamiento con vancomicina + cefalosporina de tercera generacin. Una vez se obtengan los resultados de la sensibilidad del antibiograma se puede modificar la terapia. En casos de derivacin ventriculoperitoneal utilizar cloxacilina o vancomicina + cefalosporina de tercera generacin. En pacientes alrgicos a penicilinas y cefalosporinas la alternativa es: Vancomicina + cloramfenicol. Duracin del tratamiento antimicrobiano: Al menos 14 das en general y hasta 5 das despus de normalizacin de Temperatura, desaparicin de signos neurolgicos y LCR normal. o En meningococo 7 das son suficientes segn mayora de autores. o En H. influenzae y S. pneumoniae se indican 10 a 14 das.
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o En bacilos gram negativos y S. aureus se indican 21 das o Listeria monocitogenes y estreptococo del grupo B se recomiendan 14 - 21 das de tratamiento. TERAPIA CON ESTEROIDES El uso de esteroides en meningitis bacteriana aguda est bien justificado reduciendo el edema cerebral, la presin intracraneana, la pleocitosis, las concentraciones de factor de necrosis tumoral y disminucin de las secuelas (sordera). Las dosis de dexametasona recomendada actualmente es de: 0.15 mg/kg/dosis c/6 horas durante 48 horas. El meta anlisis ms reciente confirma que hay evidencia del efecto benfico de los esteroides en la meningitis por H. Influenzae (Recomendacin grado A) y sugiere algn beneficio para los casos causados por neumococo (Recomendacin grado B). Se concluye de este y otros estudios que para obtener los mejores resultados, la dexametasona debe administrarse antes (15 a 20 minutos) de la primera dosis de antibitico. QUIMIOPROFILAXIS Se realiza en caso de meningitis por meningococo en las personas expuestas: Personas que han estado en contacto con la secreciones orales del paciente por medio de besos compartiendo los alimentos y utensilios de mesa (Contactos familiares, escolares, parejas,etc) durante 7 das previos al comienzo de la enfermedad del caso ndice. Personas que duermen y comen en la misma casa del caso ndice durante el mismo tiempo. En el personal de salud slo en caso de una exposicin estrecha (intubacin, respiracin boca a boca), sin la debida proTCEcin. Dosis: Rifampicina VO a10 mg/kg/da c/12 h por 2 das. La quimioprofilaxis tambin se puede realizar con: Ceftriaxona o ciprofloxacina en dosis nica. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se limita al manejo de algunas complicaciones de la meningitis, como abscesos cerebrales, higroma, etc. COMPLICACIONES DE MENINGITIS BACTERIANA Estas se dividen en cuatro etapas o fases: A. Fase inmediata (primeras 72 horas) Edema cerebral grave.
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Hipertensin endocraneana. Desequilibrio cido-base. Desequilibrio hidroelectroltico. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Trombosis seno venoso. Infarto cerebral. Hemorragia intracraneana. Sangrado de tubo digestivo. CID. Crisis epilpticas. Estado de choque. Muerte cerebral. B. Fase mediata (< 72 h - 7 das) Higroma subdural. Empiema subdural. Hidrocefalia obstructiva. Ventriculitis. Hipoacusia. Absceso subdural. Disminucin de la agudeza visual. Neumona. Artritis. Formacin de absceso cerebral. C. Fase intermedia ( 7-14 das) Absceso cerebral. Atrofia cerebral. Crisis epilpticas. D. Fase tarda (o secuelas pos infeccin) Crisis epilpticas. Dao neurolgico profundo. Hemiparesia. Paraparesia. Cuadriparesia. Atrofia cerebral. Ceguera. Hipoacusia profunda bilateral. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Y REFERENCIA Todo paciente con sospecha clnica de meningitis bacteriana debe ser ingresado para su estudio y tratamiento en una unidad de II o III nivel segn la condicin del mismo y la presencia de complicaciones. CONTROL Y SEGUIMIENTO En caso de dficit motor remitir al servicio de medicina fsica y rehabilitacin. Realizar estudio de capacidad auditiva (potenciales evocados auditivos). Tratamiento antiepilptico en caso de convulsiones tardas.
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Control ambulatorio por neurlogo pediatra. En caso de retardo mental es necesario el manejo interdisciplinario: psiclogo, trabajadora social, terapista del lenguaje, y los programas de estimulacin y desarrollo.
BIBLIOGRAFA
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CAPITULO 9 9.1.- LINFADENITIS CERVICAL Definicin: Se define como la inflamacin y aumento de tamao de los ganglios linfticos a diferencia de la adenopata que es el simple aumento de tamao de los ganglios linfticos. Se considera normal un crecimiento hasta 10mm en los ganglios cervicales, a nivel inguinal puede ser de 15mm y a nivel troclear se acepta solo un crecimiento de 5 mm. El tejido linfatico normalmente tiene crecimiento acelerado durante los aos de la infancia hasta los 8 a 12 aos. Por lo general, se considera que todo ganglio mayor de 2,5cm de dimetro merece una valoracin diagnstica. Al margen del tamao, se consideran patolgicos aquellos ganglios palpables en las regiones: Supraclavicular. Retroauricular. La evidencia radiolgica de adenopatas mediastnicas o abdominales . Objetivos: Tratamiento oportuno del proceso infeccioso asociado. Descartar tempranamente etiologa neoplsica. Etiologa: Infecciosa: Viral, bacteriana, micobacterias. Neoplsicas: Neuroblastoma, Leucemia, Linfoma no Hodgkin y Rabdomiosarcoma, Histiocitosis. Entre lo 7 y 13 aos la enfermedad de Hodgkin y los linfosarcomas seguidos de tumores del tiroides y los rabdomiosarcomas. Por encima de los 13 aos la enfermedad de hodgkin es el tumor ms frecuente. Causas Inmunes. Artritis reumatoidea y Lupus. Causas Medicamentosas Anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitoina). Penicilinas y cefalosporinas.
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Hidralazina. Otras
Enfermedad del suero. Enfermedades de depsito. Enfermedad de Kawasaki. Enfermedad de Kikuchi. Enfermedad de Castleman. Sarcoidosis.
Factores de riesgo: Procesos infecciosos bucofarngeos, otitis, infecciones de piel y tejidos blandos cercanos. Pacientes inmunocomprometidos. Contacto con pacientes portadores de tuberculosis. Clasificacin: Se consideran cuatro grupos segn la localizacin y evolucin: Aguda bilateral. Aguda unilateral. Subaguda unilateral. Subagudas o crnicas bilaterales. Manifestaciones clnicas: Anamnesis: Edad. Ubicacin. Tiempo de evolucin. Caractersticas clnicas: tamao, dolor, consistencia. Sntomas asociados: fiebre, odinofagia. Sntomas respiratorios, exantema, dolor abdominal. Otros anTCEedentes: uso de medicamentos, contacto con gatos. Examen fsico Precisar tamao, localizacin, sensibilidad, consistencia, signos inflamatorios, supuracin, fijacin a planos superficiales o profundos. Hepatoesplenomegalia. Examen bucal en bsqueda de caries o lesiones ulceradas. Exploracin tica observando supuracin o inflamacin. Exploracin de faringe en bsqueda de lceras o inflamacin. Las adenopatas localizadas ms frecuentes son las cervicales.
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La localizacin de la adenopata es un aspecto fundamental relacionado con el pronstico; las supraclaviculares son malignas hasta en un 75% de los casos.*
Aguda bilateral. Son las ms frecuentes. respiratorias altas. Principalmente est dado por un cuadro viral de vas
Los grmenes ms frecuentes son: Rinovirus, adenovirus, coxsackievirus, Para influenza y Estreptococo del grupo A, los menos frecuentes son: Virus de Epstein-Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV)Toxoplasma y VIH. Son adenopatas pequeas, mviles, y sin eritema ni calor en la piel suprayacente. Suele haber ambiente epidemiolgico catarral familiar o escolar y sntomas como odinofagia o rinorrea. El proceso es autolimitado, pero pueden persistir varias semanas. Aguda unilateral. Originadas con frecuencia por agentes bacterianos (responsables del 40-80% de los casos).
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Los grmenes mas frecuentes son: Estreptococo del grupo A, S. aureus y Virus de Epstein Barr, los menos frecuentes: Anaerobios, Actinomices, Bartonella henselae. Agentes menos frecuentes son las bacterias anaerobias. Puede haber fiebre o afectacin del estado general. Su tamao vara (3-6 cm) y la movilidad es escasa, con signos de inflamacin. Hasta un tercio de los casos presentan fluctuacin que requiere drenaje quirrgico. Puede relacionarse con enfermedades odontolgicas.
Subaguda unilateral. Cuadros inflamatorios y neoplsicos tambin originan este tipo de adenopatas. Los tumores malignos se desarrollan en cabeza y cuello hasta en un 25% de los casos: Prdida de peso, sudoracin, fiebre, falta de sntomas de vas areas superiores. Alteracin del hemograma o radiografa torcica, elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y adenopatas generalizadas sin clara explicacin.
Subagudas o crnicas bilaterales: Los grmenes ms frecuentes son: Estreptococo del grupo A, Staphylococcus aureus, Micobacterias atpicas y Toxoplasma, los menos frecuentes: Mycobacterium tuberculosis, Bartonella henselae, virus especficos como Virus de Epstein Barr (VEB) y Cito Megalo Virus (CMV). En el VEB Y CMV la sintomatologa clsica es un cuadro mononuclesico: adenopatas, fiebre, faringitis, cansancio y hepatoesplenomegalia. La faringitis del VEB es exudativa y la del CMV, caractersticamente, no lo es. Las adenopatas suelen situarse en el cuadrante cervical posterior; pero no es raro que hasta en un 90% de los casos sean generalizadas. Mycobacteriumtuberculosiscon mayor frecuencia origina adenopatascrnicas unilaterales. Micobacterias no tuberculosas: Producen adenopatas en nios inmuno competentes menores a 5 aos. Treponema pallidum (sfilis) puede originar este tipo de cuadro, si bien suelen asociarse con adenopatas generalizadas. Bartonella henselae. Relativamente frecuente, causada por la mordedura o araazo de gato. No siempre comprobable en la anamnesis. Tras 5-50 das de la inoculacin la adenopata se vuelve caliente, levemente eritematoso y sensible; su tamao vara entre 1,5-5 cm. Existe supuracin asociada en el 10-15% de los casos y una ppula en el lugar de inoculacin en el 70%.
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Presentan fiebre, cefalea y malestar general hasta el 30% de los pacientes. Toxoplasma gondii. La toxoplasmosis, sintomtica en el 10% de casos, se presenta con linfadenopata y cansancio sin fiebre. Las adenopatas suelen ser no supurativas, a veces dolorosas y de carcter crnico. Generalmente es autolimitada y no suele precisar tratamiento especfico.
Exmenes complementarios: En linfadenopatas subagudas o crnicas: Biometra hemtica, VSG, PCR, serologa para Virus de Epstein Bar, Citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH. Prueba de tuberculina. Hemocultivo, cultivo de exudados. Radiografa de trax. Biopsia por aguja fina. Estudios para Artritis Reumatoidea y LES.
Diagnstico diferencial: Debe descartarse otros procesos que pueden causar masas en el cuello: - Quiste tirogloso. - Quiste branquial. -Quistes dermoides.
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-Hematomas del esternocleidomastoideo. - Procesos tiroideos como neoplasias o infiltrativas. - Hemangiomas. - Laringocele. - Higroma qustico. Pronstico: En general el pronstico es bueno porque en el 85-90% son de origen reactivo. Los tumores malignos se desarrollan en cabeza y cuello hasta en un 25% de los casos. Tratamiento mdico: Depende de la causa etiolgica. Antiinflamatorio. antibiticos empricos para cubrir los dos agentes ms comunes (S. aureus y S. pyogenes). Son vlidos en manejo ambulatorio: Cefadroxilo (30 mg/kg/da cada 12 h). Cefalexina (25-100 mg/kg/da en 3 4 dosis) va oral. Si la causa es odontolgica: Es til amoxicilina-clavulnico va oral (50 mg/kg/da en 3 dosis). Clindamicina (30 mg/kg/da en 3 4 tomas). La duracin media es de 10 das*. Se recomienda aplicar calor local, se debe realizar la incisin y drenaje quirrgico.
En pacientes hospitalizados El ms utilizado es amoxicilina-clavulnico (100 mg/kg/da cada 6 h).
Otras opciones son: Cefazolina (50-100 mg/kg/da cada 8 h). Dicloxacilina o Cloxacilina (50-100mg/kg/da en 4 dosis). Clindamicina (40 mg/kg/da cada 6-8 h). Tratamiento quirrgico: Biopsia escicional es el tratamiento de eleccin en linfadenitis tuberculosa. Drenaje quirrgico si la adenopata se ha abscedado y existe fluctuacin.
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Complicaciones: 1. Abscesos. 2. Fistulizacin. Criterios de hospitalizacin: Falta de respuesta al tratamiento antibitico inicial en 48-72 h. Afectacin del estado general. Intolerancia a lquidos o a la medicacin oral. Entorno familiar que no garantice el cumplimiento teraputico y los cuidados generales. Sospecha de enfermedad de Kawasaki. Sospecha de enfermedad neoplsica. Criterios de referencia: Procesos neoplsicos. Complicaciones. Diagnstico presuntivo de enfermedad inmunolgica. Causa odontolgica. Criterios de alta mdica: Buen estado general. Afebril ms de 72 horas. Buena tolerancia oral. Que se haya tratado la causa etiologica en el caso en que se halla realizado drenaje quirurgico en la zona debe de haber ausencia de signo de infeccin (eritema, aumento de calor local y secrecion purulenta).
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CAPITULO 10 10.1.- DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal es un sntoma inespecfico de multitud de procesos que si bien suele ser originado por causas intra-abdominales, tambin puede ser provocado por procesos extra-abdominales o por enfermedades sistmicas. Abdomen agudo se puede definir como un sndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusin del estado general. FISIOPATOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL. El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de propagacin, as distinguimos: 1. Dolor visceral: Originado en las vsceras y el peritoneo visceral, los estmulos dolorosos se transmiten por el sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y de aqu al asta posterior medular por donde llegaran hasta el tlamo. Es un dolor de carcter sordo y de localizacin poco precisa, se puede acompaar de sintomatologa vagal. 2. Dolor somtico o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal: los estmulos se transmiten por los nervios perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde aqu a las fibras contra-laterales del haz espinotalmico lateral. A nivel medular puede establecerse un reflejo autnomo a travs de las vas eferentes simpticas y tambin pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular) es un dolor agudo, intenso y bien localizado. 3. dolor referido: se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se produce por que esta zona de estimulacin comparte segmento neuronal sensorial con rea dolorosa.
CARACTERSTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL Ante un dolor abdominal debemos considerar: a) EDAD Y ANTCEEDENTES PERSONALES: es orientativo ya que numerosas enfermedades se presentan en grupos de poblacin de una determinada edad. Importante valorar anTCEedentes personales (Enfermedad de base, recurrencia, ciruga previa traumatismo, estreimiento, medicamentos, txicos, etc.).
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b) LOCALIZACIN CRONOLOGA DEL DOLOR: debe de establecerse con exactitud y valorarse: b.1 Localizacin (fija difusa, cambiante, a ms distancia de la zona peri umbilical mas probabilidades de organicidad) irradiacin, intermitencia. b.2 Caractersticas del dolor: Dolor constante continuo en el tiempo y permanencia con la misma intensidad, puede ser caracterstico de patologa inflamatoria. Dolor intermitente presenta intervalos no dolorosos. Dolor Clico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal, es tpico de procesos obstructivos.
b.3 Intensidad del dolor: El dolor ser tanto ms intenso cuanto mayor sea el dao visceral, tambin interfieren factores psquicos (umbral doloroso del paciente). b.4 Factores que modifican el dolor: Factores que aumentan o desencadenan (postura, movimientos, alimentacin, miccin, tos, respiracin, deposicin, etc.). As el dolor por irritacin peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta alivio del dolor al indicarse el paciente hacia delante. Un dolor clico que se alivia con la deposicin puede ser indicativo de patologa en el colon, el vmito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc. b.5 Sintomatologa acompaante: Vmitos: persistente y/o biliosos es causa obstructiva, hematicos en enfermedad pptica,- esofagitis, tambin es importante ver la relacin del vomito en el dolor (aparece rpidamente en la estrangulacin y es mas rpidamente en la oclusin, alivia el dolor en la retenciones gstricas, etc. Habito intestinal: cambios en el ritmo intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisin de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso; diarrea con dolor clico, vmitos y febrcula encamina al diagnostico de gastroenteritis. Anorexia: Con causa quirrgica es raro el apetito conservado. Sintomatologa urinaria y trastornos ginecolgicos: es importante historia menstrual; anTCEedente de infeccin de vas urinarias, posibilidad de embarazo. Fiebre (virosis, gastroenteritis, peritonitis. Sntomas respiratorios. En general el dolor de causa quirrgica tiene localizacin fija, con aumento progresivo de intensidad y procede al esto de la sintomatologa acompaada.
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PADECIMIENTOS MS FRECUENTES SEGN LOCALIZACIN

PATOLOGAS MAS FRECUENTES SEGN LA LOCALIZACIN
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda. lcera duodenal perforada Pancreatitis aguda. Hepatitis. Hepatomegalia Pielonefritis aguda. Angina de pecho. Apndice retrocecal. Neumona con reaccin pleural. Clico nefrtico. CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstruccin intestinal Salpingitis aguda. Pancreatitis aguda. Trombosis mesentrica. Hernia estrangulada. Aneurisma artico complicado. Diverticulitis aguda. Uremia. Cetoacidosis diabtica. Angor intestinal. CUADRANTES SUPERIOR IZQUIERDO Ulcus pptico Rotura de bazo Esofagitis Ulcera gstrica perforada Perforacin gstrica Pancreatitis aguda. Infarto de miocardio Perforacin de colon. Pancreatitis aguda. Neumona con reaccin pleural. Neumona con reaccin pleural. Pielonefritis aguda. Infarto agudo de miocardio. Clico nefrtico.. CUADRANTES INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda. Rotura de folculo Embarazo ectpico roto Quiste ovrico complicado. Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada. Ileitis regional. Ciego perforado. Absceso de psoas. Calculo ureteral. Epididimitis. Torsin de testculo. Pielonefritis. Hidronefrosis. Retencin urinaria. CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO. Diverticulitis sigmoidea. Salpingitis aguda. Rotura de folculo Embarazo ectpico roto Quiste ovrico complicado. Hernia inguinal estrangulada. Absceso de psoas. Calculo ureteral Epididimitis. Torsin de testculo Pielonefritis. Hidronefrosis Colitis isqumica. Retencin urinaria. EPIGSTRIO
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LOCALIZACIN DEL DOLOR - IRRADIACION

ORGANO Esfago Estomago Duodeno Yeyuno Ileon Ciego y apndice Colon Recto y ano Hgado Vas biliares Pncreas Bazo SITIO DE DOLOR Retroesternal Epigastrio Epigastrio Peri umbilical Fosa iliaca derecha Hipogastrio Ano y fondo plvico C.S.D. y epigastrio C.S.D. y epigastrio Epigastrio C.S.I. IRRADIACIONES POSIBLES Precordial, hombro, brazo y mano izquierdos. Hemitorax derecho (cara anterior) Fosa iliaca derecha, dorso lumbar. Hemitorax derecho (cara anterior). Todo el abdomen. Muslo derecho y epigastrio. Todo el abdomen. Hipogastrio Dorso lumbar y hombro derecho. Dorso lumbar en hemicinturon izquierdo. Sin irradiaciones.
EXPLORACIN FSICA Sistmica: completa, valorar estado general, observar posicin espontnea y actitud (agitada con crisis de dolor) sugiere obstruccin, inmvil y flexionado, proceso inflamatorio), temperatura, Facies, coloracin, hidratacin, exantemas, adenopatas, trax, ORL. Abdomen: a) Inspeccin: movilidad espontnea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (procesos que cursan con irritacin peritoneal producen respiracin superficial por inmovilidad durante la respiracin, presencia de cicatrices de intervenciones anteriores. Simetra abdominal. Masas protuberantes. Distensin abdominal. Presencia de circulacin colateral. Existencias de vesculas (Herpes zoster) Signos cutneos como la equimosis peri umbilical (signo de Cullen) y en flancos. (signo de Grey Turner). b) Auscultacin: valorar la intensidad y caractersticas de los ruidos intestinales. Se realiza durante 2 minutos y normalmente se escucha ruidos finales. Pudiendo encontrar ausencia de ruidos (leo paraltico o reflejo por peritonitis, leo metablico). Ruidos metlicos (caractersticas de la obstruccin intestinal). Soplos intra-abdominales (caractersticas de aneurismas y articos).
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c) Palpacin superficial, comenzando en fosa iliaca izquierda en sentido inverso a las agujas del reloj y despus profunda. Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecnico, de tipo inflamatorio y de tipo isqumico. 1. Mecnicos: Son la traccin, la distensin y estiramiento sobre las capas musculares de las vsceras huecas, el peritoneo y la cpsula de la Vsceras masivas, es importantes que se produzca de modo brusco pues una instauracin progresiva puede no ocasionar dolor. 2. Inflamatorias: La liberacin de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto fsico como infecciosos es un poderoso estmulo doloroso. 3. Isqumicos: El cese de riego sanguneo a una vscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsin de su pediculo vascular, provoca dolor debido a la irritacin que provoca la concentracin de determinados metabolitos tisulares Hay que tener en cuenta tambin la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, as por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensacin dolorosa, las vsceras huecas son ms sensibles al aumento de presin, el peritoneo visceral es prcticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas reas silenciosas (cmara gstrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritacin peritoneal u obstruccin. Palpacin superficial: se apreciar la existencia de zonas de hiperestesia cutnea. Palpacin profunda: buscamos la existencia de organomegalias (hgado, bazo, rin) y de mas (hidrops vesicular, Pseudo-quistes pancreticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias). Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritacin peritoneal y aparece en cuadro que suelen requerir ciruga urgente. es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploracin, a veces es difcil diferenciarla sobre todo en nios, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc. Signo de Murphy: valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiracin profunda, producindose un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hgado y a la vescula inflamada. Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa iliaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda. Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar sobre la fosa iliaca izquierda. Tambin es indicativo de apendicitis aguda.
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Signo de Cope o del dolor contra-lateral: consiste en presionar sobre la zona contra-lateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. si la lesin es intra-abdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta, en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torcico), no se modificar. Signo de psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa iliaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponindose a dicha flexin con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritacin del msculo psoas en proceso retro-peritoneales. Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin interna y externa, producindose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis plvica, abscesos intra-plvicos, etc. Maniobra de San martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatacin del esfnter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la prstata y vesculas seminales, tero, se buscaran masas rectales. ocupacin del fondo de saco de Douglas y exacerbacin del dolor a la presin. Es sangre, moco o pus en la mismas. Tacto vaginal: Exploramos el tero y anexos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpacin del cuello, etc. Es importante realizar una exploracin bimanual: tacto vaginal abdomen.
d) Mediante la percusin abdominal valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Una matidez fisiolgica es el reborde heptico, si esta matidez se extiende mas de 2 traveses de dedo por debajo del reborde costal se considerar la existencia de hepatomegalia. Una distensin abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensin abdominal, sin embargo una distensin abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de timpanismo y matidez segn los diferentes decbito. Matideces en localizaciones anmalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intra-abdominales. EXMENES COMPLEMENTARIOS DATOS ANALTICOS: Disminucin de hematocrito y hemoglobina. Por perdida sangunea (lesin de vasos sanguneos bien traumticos o espontneos, trauma, hgado, bazo, embarazo extrauterino) . Hemoconcentracin: grado de deshidratacin (perdida de lquidos extracelular) motivado por vmitos, atrapamiento de lquidos en asas intestinales dilatadas o falta de aporte. Leucocitosis con neutrofilia: proceso inflamatorias. Recuento leucocitario normal no excluye infeccin activa. Neutropenia: sepsis.
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Eosinofilia: linfomas, gastritis eosinfilica, etc.
Bioqumica sangunea: Amilasa Glucemia, Urea. Creatinina. Ionograma CPK. EGO: Leucocituria y nitritos: IVU. hemorrgica. Test. De embarazo. Rx. trax: neumona bsales, Atelectasia laminares, derrame pleural, hernia diafragmtica. Rx. de Abdomen simple en decbito supino y lateral. Sombras de los psoas. Patrn areo intestinal. Calcificaciones: apendicolito. Ausencia de gas distal. Hematuria: litiasis renoureteral, vasculitis, cistitis
Ecografa: tiene su principal utilidad en la identificacin de patologa a nivel de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogstrico. A nivel plvico, patologa urolgica, identificacin de colecciones lquidas (abscesos, hematomas, quistes), identificacin de lquidos libres a nivel de espacios sub.-frnicos, sub.-heptico, correderas parietocolicas y fondo de saco de Douglas. TAC: Si est disponible. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL 1) Ingreso a observacin. Durante esta fase se debe evaluar repetidamente al paciente para buscar modificaciones sutiles en los signos clnicos que permitan orientar el estudio hacia determinada posibilidad diagnostica. 2) NVO + SOG: El reposo intestinal debe mantenerse hasta tanto no exista un diagnostico establecido.Esto permite la descompresin del trato digestivo y mejora los sntomas. 3) Lquidos IV. : Para hidratar y restaurar la volemia, en este caso debe hidratarse con SSN. O Hartman posterior a la hidratacin colocar lquidos de mantenimiento sea Sol. 30 y/o 50, debe colocarse un catter venoso perifrico. 4) Analgsicos: No uso de analgsico hasta que exista un diagnostico claro, pues suprimir el dolor se pierde el sntoma cardinal que orienta al diagnstico.
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5) Antibiticos: si hay sospecha de contaminacin peritoneal se debe iniciar antibitico-terapia de amplio especto. Orientada a cubrir los grmenes mas conveniente. Ceftriaxone 100 mg/k/d. Amikacina 15 mg/k/d. Clindamicina y/o metronidazol. 6) Enviar exmenes pertinentes ejemplo EGO., BHC., Rx. Abd., Ultrasonido; segn datos clnicos y laboratorios manejo ser medico o quirrgico. 7) Valoraciones subsecuentes C/2 4 horas 8) De establecerse diagnostico abdominal Quirurgico Trasladar segn normas: a. Canalizado con lquidos. b. Estable. c. Con nota de traslado que detalle: Historia Corta. Examen fsico. Exmenes. d. Acompaado de personal. e. Firmada nota de traslado.
BIBLIOGRAFA
1. Nelson. Tratado de Pediatra. Volumen # 1.Decimoquinta edicin. Capitulo 252. Pag. 1300 1307.Capitulo 289. Pg. 1395 1398. 2. Dr. Thomas M. Holders et al Ciruga Peditrica Editorial Interamericana. 1987 Capitulo # 41, Pag. # 547. 3. Manual Dolor Abdominal agudo Hospital Monforte (Espaa). 4. Meneghelo. Pediatra 3era. Edicin Volumen II 1988, Dolor Abdominal Agudo. Capitulo 138, Pag. 953 966. 5. Pereira C. Epidemiologa Evolucin y Manejo del dolor abdominal. Urgencias Peditricas. HEODRA, en nios menores de 1 aos. Octubre Diciembre 1998. Tesis para optar al Ttulo de Especialista en Pediatra. BiblioTCEa HEODRA, UNAN Len. 6. Mollins T., Aznal E., Sanchez-Valverde F. Dolor Abdominal en Pediatra. Libro electrnico de Temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro electronico de temas de Urgencia/21.Pediatricas/Dolor abdominal en pediatria.pdf Consultado: 14-04-11.
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CAPITULO 11 PROTOCOLO DE ATENCIN DE TRASTORNOS NEUROLGICOS 11.1.- CONVULSION FEBRIL DEFINICIN: Crisis o eventos convulsivos desencadenados por un proceso febril agudo, no relacionado con una neuroinfeccin. Otros lo definen como un evento convulsivo, generalmente inofensivo en un nio, precipitado o inducido por fiebre y en ausencia de una infeccin cerebral, de la mdula espinal o de cualquier otra causa neurolgica subyacente. Las convulsiones febriles usualmente ocurren en menos del 5% de nios entre las edades de 6 meses a 5 aos. Ocurren comnmente en menos de 5% de los nios, entre las edades de 6 meses a 5 aos. ETIOLOGA Infecciones virales de vas respiratorias. Otitis media. Exantema sbito. Enfermedad diarreica aguda infecciosa. CLASIFICACIN: Simples. Complejas.
Convulsiones febriles simples: (Criterios) 1- Hipertermia mayor de 38.5 grados. 2- Edad: 3meses a 5aos. 3- AnTCEedentes familiares de convulsin febril (Predisposicin gentica: Cr 2q23,19p13 y recientemente Cr 8 y 5). 4- No anTCEedentes familiares de epilepsia. 5- Son generalizadas: tnicas o tnico-clnicas. 6- Duracin menos de 15minutos, se presentan el primer da de la fiebre, no repiten. 7- Examen fsico neurolgico despus del evento normal. 8- Electroencefalograma normal 7 das despus del evento. Convulsin febril compleja: 1- Crisis focalizadas. 2- Duran ms de 15minutos.
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3- Repiten el mismo da de la fiebre. 4- Examen fsico anormal. FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIAS 1234Edad menor de 18m. Historia familiar de epilepsia. Examen fsico anormal. Crisis con temperatura menor a 38 grados.
EVALUACIN Es importante realizar un buen interrogatorio y examen fsico adecuado del paciente con especial atencin en los aspectos neurolgicos, descartndose una neuroinfeccin, trastornos electrolticos, intoxicaciones y traumatismos crneo enceflicos. ESTUDIO DE GABINETE: A su ingreso. De acuerdo a patologa de base. Puncin lumbar siempre que se sospeche de una neuroinfeccin o en los casos donde no hay una causa clara del proceso infeccioso. Por la consulta externa de Neurologa. EEG si se trata de Crisis febriles complejas. TAC de acuerdo a hallazgos neurolgicos. TRATAMIENTO: Agudo: Colocar al paciente sobre una superficie plana y firme. Lateralizar la cabeza. Colocar baja lengua para evitar mordeduras de la lengua. Bajar la temperatura de inmediato con medios fsicos o antitrmicos como Acetaminofen rectal. Diazepam 0.25-0.5mg/kg/dosis cda 8 horas. IV, Rectal. Las convulsiones febriles complejas deben ser valorado por neurlogo pediatra. Manejo profilactico: Fenobarbital 3-5mg/kg/da. cido valproico 20mg/kg/da.
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Bibliografa
1. C. Waruiru, R. Appleton: Febrile seizures: an update In: Arch Dis Child 2004; 89:751-756. 2. Jorge Nogales-Gaete Tratado de Neurologa Clnica (en espaol). Publicado por Editorial Universitaria, 2005; pg 216. ISBN 956-11-1798-3. 3. Richard A. Polin, Mark F. Ditmar Pediatra (en espaol). Publicado por Elsevier Espaa, 2006; pg 54. ISBN 84-8174-888-9. 4. Jorge Nogales-Gaete Tratado de Neurologa Clnica (en espaol). Publicado por Editorial Universitaria, 2005; pg 216.ISBN 956-11-1798-3. 5. J. Q. Kang et al.: Why does fever trigger febrile seizures? GABAA receptor gamma2 subunit mutations associated with idiopathic generalized epilepsies have temperature-dependent trafficking deficiencies (artculo completo disponible en ingls). J Neurosience 2006; 26:2590-2597 ltimo acceso 10 de abril de 2009. PMID: 16510738. 6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (marzo de 2009). Convulsiones Febriles (en espaol). Publicacin de NIH 98-3930. Consultado el 11 de julio de 2010.
11.2.- PROTOCOLO DE MANEJO TRAUMA CRANEO ENCEFLlCO (TCE). DEFINICION Se considera traumatismo craneano, toda lesin abierta o cerrada causada por diversos mecanismos al sistema nervioso central (cerebro, cerebelo, tallo cerebral y/o mdula espinal). OBJETIVO: Obtener la menor tasa de mortalidad y minimizar las secuelas neurolgicas CLASIFICACIN: Segn el tipo de lesin enceflica los TCE pueden ser: a.- Focales: Contusin: lesin localizada, necrtica, necrtica o hemorrgica, causada por transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve en las regiones temporales y/o frontal por contacto directo del encfalo con protuberancias seas. Hematomas: Epidural: coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Pueden ser de origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas de la suturas, a menos que coexista con fracturas. Subdural: coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la corteza bajo la duramadre. Generalmente est asociado a dao cortical por vasos lacerados o contusin cortical directa. Intracerebral: cogulo solido de sangre dentro del parnquima cerebral.
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Hemorragias: Hemorragia intraventricular. Sangre al interior de los ventrculos. Hemorragia subaracnoidea: Sangre en el espacio subaracnoideo. b.- Difusos: Dao axonal difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a los ncleos hemisfricos profundos, tlamo, ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo calloso). Segn la indemnidad menngea pueden ser: TCE abierto: Lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y comunicacin del enclalo con el medio externo. TCE cerrado: Lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior.
Segn el tipo de fractura pueden clasificarse como: TCE con fractura de la base del crneo. TCE con fractura de la bveda craneal: lineal, con minuta, deprimida o con hundimiento, diastsica.
Segn compromiso neurolgico (de mayor relevancia clnica) el TCE puede ser: Leve: Puntaje de escala de Glasgow 13 -15. Moderado: Puntaje escala de Glasgow 12- 9. Severo: Puntaje escala de Glasgow menor de 8. MANIFESTACIONES CLNICAS. TCE leve: Incluye a los nios con Glasgow entre 14 - 15, exploracin neurolgica y fondo de ojo normal, sin signos de fractura de base de crneo. Lcido o somnoliento, no dficit neurolgico, adems se incluyen los que han presentado prdida de la conciencia de 1 minuto o menos en relacin con el traumatismo, vmitos menor de 3 en 1 hora, cefalea y obnubilacin de muy corta duracin. Examen fsico normal. TCE Moderado:Presentan Glasgow entre 9 13. Paciente luce desorientado, confuso, irritable, puede presentar amnesia de minutos, cefalea, vmitos menos de 3, llanto, convulsin, prdida del conocimiento por menos de 5 minutos y dficit neurolgico. Traumas faciales, crisis convulsivas inmediatas (aparecen antes de una hora tras el trauma y no tienen mucho valor pronstico*). En todos se debe realizar TAC craneal por el riesgo de lesin intracraneal (26% de los casos).
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Valorar: Hemotimpano. Otorrea. Otorraquia. Rinorrea de LCR. Y Equimosis periorbitaria. TCE grave: Glasgow entre 3 y 8. Paciente en agitacin psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo. Puede presentar amnesia de horas a das, vmitos, convulsiones, dficit neurolgico, signos de focalizacin y lateralizacin as como compromiso de funciones vitales. Se incluyen pacientes con fracturas deprimidas de crneo o mltples, nio maltrtado, o sndrome de nii batuqueado. Cuando el edema y la hipertensin intracraneal son intensos se presenta la trada de Cushing (bradicardia, hipertensin arterial, apnea o respiracin irregular) disminuye el flujo sanguneo cerebral, pudiendo conducir a la muerte, si no se trata inmediatamente. En estos pacientes disminuye rpidamente el nivel de conciencia, las pupilas se contraen y son puntiforme o se dilatan uni o bilateralmente, aparece la triada de Cushig (bradicardia, HTA, apnea o respiracin irregular) y finalmente cuando el tronco est afectado aparece la flacidez, pupilas fijas midriticas, parada respiratoria y la muerte. ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Puntaje 4 3 2 1 Respuesta motora Espontnea, normal Localiza al tacto Retiro del miembro Flexin de miembros (decorticacin) Extensin de miembros (descerebracin) Ninguna Puntaje 6 5 4 3 Respuesta verbal Orientada Confusa Palabras sin sentido Sonidos incomprensible Ninguna Puntaje 5 4 3 2
2 1
Total
E.- Exmenes complementarios:

RAYOS X DE CRANEO: A todos los pacientes con TCE moderado o grave se indicar RX de crneo, AP y lateral derecho o izquierdo. Proyeccin Towne, en caso de TCE occipital.
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RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensin cervical traumtica. Tomografa Axial Computarizada (TAC) Cerebral con ventana sea, sin contraste. En los casos de TCE moderado o grave es un examen preferente. En menores de 7 aos y en los agitados psicomotrices se solicitar la concurrencia del anestesilogo para realizar la tomografa. TCE Con Glasgow 15 si presenta alguno de los siguientes: Fractura de crneo deprimida Signos de focalizacin Crisis comiciales Cefaleas, vmitos Prdida de la conciencia. IRM Cerebral, con o sin contraste. Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras enfermedades que no tengan relacin al TCE. Angiografa Carotidea. Indicacin excepcional, cuando no se cuenta con el tomgrafo, para los casos de TCE grave. Sirve para diagnosticar los he-matomas yuxtadurales que producen ausencia o silencio vascular y/o desplazamiento vascular cerebral. Puncin Lumbar. Contraindicado en todo tipo de TCE. Exmenes de Laboratorio Clnico. A los pacientes que tengan indicacin operatoria o segn caso clnico. Especialmente hemoglobina y hematocrito.
PRONSTICO: Los pacientes de TCE grave tienen pronstico reservado, lo que mejorar si no tienen lesiones neurolgicas estables, siendo necesarios controles mensuales en la consulta externa de la Unidad. TRATAMIENTO MDICO:
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO

AnTCEedentes de traumatismo encfalo craneal
Evaluacin mdica TAC cerebral basal *
TCE
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Leve
(Glasgow 15 - 13)
Moderado
(Glasgow 12 9)
Cada de Glasgow 2 puntos en 1 hora
Severo
(Glasgow 8)
Hospitalizacin en Observacin Monitorizacin no invasiva
Hospitalizar UIP
en
Hospitalizacin en UIP Monitorizacin invasiva Monitorizacin de PIC
Monitorizacin inicialmente no invasiva Monitorizacin de PIC en 9 GCS < 13 (UCIP) bajo efecto de sedacin o anestesia
* TAC Cerebral Basal No Determina Conducta, solo en TCE Moderado y Severo

UIP: Unidad de Cuidados Intermedios Peditrico Nota: Si se trata de un TCE moderado a severo (requiere TAC cerebral) y el hospital no cuenta con el equipo, este debe ser trasladado a un centro que lo posea
DIAGNSTICO CLNICO - HISTOLGICO Concusin o Conmocin Cerebral, en el TCE: Leve a Moderado Clnica:lcido o somnoliento, amnesia de minutos, cefalea, vmitos, irritable, llanto, ausencia de dficit neurolgico. Fontanela tensa en nios menores de 1 ao. Histologa: edema cerebral vasognico leve, microhemorragia cerebral. Grave Clnica: agitacin psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo
Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo e irreversible, microhemorragia cerebral.
Contusin Cerebral, en el TCE: Moderado Clnica:desorientado, confuso, amnesia de minutos a horas,cefalea, vmito, llanto, irritabilidad, convulsin y dficit neurolgico. Fontanela tensa en menores de 1 ao de edad. Histologa: edema cerebral moderado, microhemorragia cerebral, hematomas pequeos, hemorragia intra aracnoidea o sub pial.
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Grave Clnica:
agitacin
psicomotriz,
estupor,
coma
estado
vegetativo
Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo e irreversible, con microhemorragia cerebral, hematomas pequeos y hemorragia intra aracnoidea o sub pial. MANEJO DEL TCE. Objetivos: 1.- Obtener la menor tasa de mortalidad. Y 2.- Minimizar las secuelas neurolgicas. Procedimientos Especiales

RAYOS X. A todos los pacientes con TCE moderado o grave se indicar RX de craneo, AP y lateral derecho izquierdo. En casos de TCE leve, si as lo considera el neurocirujano. Proyeccin Towne, en caso de TCE occipital. RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. RX de torax, en los casos de TCE moderado o grave. RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensin cervical traumtica. TAC Cerebral con ventana sea, sin contraste. En los casos de TCE leve, si lo considera el neurocirujano. En los casos de TCE moderado o grave es un examen preferente. En menores de 7 aos y en los agitados psicomotrices se solicitar la concurrencia del anestesilogo para realizar la tomografa. IRM Cerebral, con o sin contraste.Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras patologas que no tengan relacion al TCE. Ecografa Transfontanelar Sectorial. En algunos menores de 1 ao de edad, sospechosos de hematoma subdural frontal. Ecografa Transperitonal. Uso exepcional en los casos de hematoma yuxtadural fronto parietal investigando el ecopulso del III ventrculo. Puncin Lumbar. Contraindicado en todo tipo de TCE. Exmenes de Laboratorio Clnico. A los pacientes que tengan indicacin operatoria o a los que considere el neurocirujano. Especialmente hemoglobina y hematocrito. RiesgoQuirrgicoRealizado por el clnico pediatra.Excepcionalmente, solicitar la evaluacin del cardilogo con EKG. Evaluacin de Otros Especialistas. Todo politraumatizado, adems de la evaluacin por el cirujano pediatra (descartar hemorragia oculta, o trauma abdominal cerrado), tiene la posibilidad
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de requerir la evaluacin del traumatlogo (por sospecha o evidencias de fractura no craneal), oftalmlogo (por infeccin o lesin directa ocular o hipertensin ocular mayor de 10 22 mm Hg), urlogo (sospecha o evidencia de lesin del aparato urinario), cirujano plstico (en severas lesiones cutneas preferentemente faciales), intensivista (en casos de glasgow menores de 8 y en los TCE grave), cardilogo (encasos de TCE asociado a cardiopatas congnitas o adquiridas, arritmias, hipertensin arterial, soplos cardacos, etc), neumlogo (en casos de neumopatas, atelec-tasias, EPOC, asma, etc), cirujano de trax (en casos de neumotrax, hemotrax, cuerpo extrao etc.), neuro-cirujano (cuando se sospecha de TCE o TVM). Y de otros especialistas que se consideren necesarios, para cada caso. TRATAMIENTO INMEDIATO ABCDE Intubacin orotraqueal con oxigenacin adecuada. Normovolemia, normotermia. Exploracin neurolgica. Nivel de conciencia: escala de Glasgow, postura, simetra, tamao y reactividad pupilar (el examen neurolgico debe repetirse peridicamente) Ante una situacin de deterioro neurolgico se debe hiperventilar moderadamente y valorar el uso de soluciones hiperosmolares (manitol o salino hipertnico). TAC Craneal. Valorar si precisa ciruga urgente. Valorar lesiones asociadas. Rx lateral de columna cervical y AP de trax. Ingreso a UCIP. Control del dolor y agitacin. Monitorizacin sistmica.
1.- Terapia especifica para neonatos, lactantes,preescolares y escolares. Garantizar adecuada y libre ventilacin. Use tubo de mayo si es necesario. Se recomienda oxigenacin con mscara venturi o carpa a un promedio de 3 a 5 lt/m. En caso de puntaje glasgow menor de 8, colocar de inmediato tubo endo traqueal. Se maneja conventilacin mecnica modalidad volumen, si la saturacin de oxgeno arterial est debajo de 80%. Es ideal la posicin corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa posvmito (sndrome de Mendelhson). 1.1 Saturacion de Oxigeno. Utilizar sistema de oximetra de pulso,transcutnea digital, o dosaje de sangre arterial (AGA) con los preza pack, para todo paciente de TCE grave.
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1.2 Va endovenosa perifrica y central. Todo paciente con TCE moderado o grave, tendr una va endovenosa perifrica. En caso de neonatos o lactantes se recomienda microgotero y/o bomba de infusin. A los casos muy graves, se instalarn en la UCIPUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos una va central para medir PVC, perfundir expansores plasmticos, dopamina o realizar alimentacion parenteral con participacin de la USNA- Unidad de Soporte Nutricional. 1.3 Frecuencia Cardiaca.
EDAD 5-7 8-11 12-15 2% 65 62 60 98% 133 130 119 F.C. media/minuto 100 91 85
Bradicardia: Frecuente en el TCE con lesin dienceflica final, mortalidad 40%. Taquicardia: Frecuente en el TCE con lesin bulbar de ncleos prximos al obex. 1.4 Tension Arterial: Mantener en todo momento normotensin arterial. La tensin arterial vara segn la edad:
EDAD 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 TA en mmHg sistlica/ diastlica 116/74 117/76 119/78 120/80 121/81 123/82 125/83 127/83 130/84 132/85 135/86 138/87 140/89
Con el objetivo de mantener presin arterial media igual o mayor al percentil 90 segn talla /edad, usar: o Dopamina
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o Presentacin: Amp. 40 mg/ml. Recin nacidos: 1-20 microgramos/k/minuto. Nios: 5-20 mcg/k/min , adicionar otra amina si persiste PAM disminuda. o Interaccin con anestsicos generales, fenitoina, agentes bloqueantes alfa, inhibidores de la MAO. o Efectos colaterales: latidos ectpicos, taquicardia, nusea, vmito, disnea, cefalea. 1.5 Analgesia Todo paciente con TCE requiere analgesia inmediata. Si es necesario se realizar inmovilizacin de fracturas. Se indicar analgsicos va IM o EV preferentemente.La anestesia local, con sedacin, no es el mtodo de eleccin. Los cateterismos invasivos pueden necesitar en la piel una dosis de lidocana 2% sin epinefrina. DIPIRONA: Uso restringido en menores de 15 aos y riesgo de hipotensin. ACETAMINOFEN: Presentacin: tab., liq. con y sin codena, supositorio de 325 y 650 mg.No debe administrarse ms de 5 dosis, tampoco ms de cinco das. Puede producir necrosis heptica con dosis nica por razones idiosincrticas del paciente, (tngase disponible el antdoto: acetilcistena). DOSIS: cada 4 6 horas, segn la edad prescribir:
Edad 4a5 6a8 9 a 10 +11 Dosis mg 240 320 400 480 a 650
Meperidina, Clorhidrato de: Presentacin: amp. de 100 mg/ml Tab de 50 mg. Dosis: 1 a 2 mg/k PO o subcutnea o IM175 mg/m2/da q.4.h. Riesgo de hipotensin ortosttica y depresin respiratoria. Morfina, Sulfato de: Presentacin: amp: 4-8-10-15-25 mg/ml lq. 20 mg/5 cc. Supositorio de 5-10-20/mg. Tab. 15-30 mg. Dosis: 0,05 a 0,2 mg/k/dosis q.4.h. IM o subcutnea.Riesgo de depresin respiratoria desproporcionada. Mareo, sedacin, alteraciones visuales. Euforia, nusea, vmito, disforia, debilidad, desmayo, agitacin, desasosiego,nerviosidad,convulsiones, delirio, insomnio, coma.
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1.6 Antilcera de estrs-hemorragia digestiva y gastritis RANITIDINA Presentacion: amp 25 mg/ml Tab. de 150 y 300 mg. Dosis: 2 mg/k/dosis q.8.h. PO 0,5mg/k/dosis q.6.h. IV Raro riesgo de trombocitopenia, elevacin de enzima heptica, leucopenia y bradicardia. METOCLOPRAMIDA Favorece la motilidad intestinal. Presentacin: Amp. 5 mg/ml lq.: 1 mg/ml. Concentracin de 0,1 mg/ml. Dosis: 0,03-0,1 mg/k PO o EV. q.8.h. Incompatible con ampicilina, gluconato de calcio, clorhidrato de calcio, cloranfenicol, furosemida, penicilina G, y bicarbonato de sodio. 1.7 Presion Intracraneal (PIC) Es imprescindible la posicin semifowler para evitar mayor incremento de la presin intracraneal.En algunos casos de TCE grave, en sala de operaciones se colocar al paciente un cateter intraventricular o transductor, para realizar el monitoreo de presin intraventricular. Segn la edad: la PIC Normal es as:
PIC Normal NEONATO 10 a20 mm. H2O LACTANTE 20 a 82 PREESCOLAR 41 a 102 ESCOLAR 136 ADULTO 68 a 195
1.8.
Medio interno: evitar hiponatremia y acidosis metablica.
Control seriado del sodio sanguneo y de AGA.Desde su ingreso al servicio de emergencia, todo paciente con TCE debe recibir: 1ra opcin 2 3 - CLORURO DE SODIO 0,9% (volumen segn el peso corporal) -LACTATO DE RINGER -DEXTROSA AL 5% AD. Con 2 amp. De sodio 20% y 1amp de cloruro de Potasio 20%.
187
1.9
Diurticos
Contraindicados todos los diurticos, especialmente los de asa como la furosemida.Excepcionalmente se indicar el manitol en los minutos pre- operatorio, previa evaluacin de la TAC CEREBRAL, y control del sodio srico. MANITOL 20% DOSIS nica: 0,3 g/k, se puede repetir cada 4 horas. DOSIS txica: > de 2 g/k. Necrosis glomerular renal. Contraindicado: en Choque con oliguria, acidosis, desequilibrio hidroelectroltico y ruptura de la barrera hematoenceflica. 1.10 Corticoides En el TCE no existe requerimiento de corticoterapia. El frmaco que puede tener un discutible efecto antiedema cerebral, es la dexametason, que tiene una potencia 25 veces mayor que la prednisona. DEXAMETASONA. Presentacin: amp., de 4 mg Dosis: 1 mg/k/da. EV o IM. q.4.h. Tiene efecto neurolgico a las 14 horas de administrado, y reduce la accin de la fenitona. So lo tiene utilidad en Trauma Medular. 1.11Anticonvulsivantes Est indicado solo en los casos que tienen anTCEedente mediato o inmediato de convulsin o epilepsia. Se debe prescribir slo un anticonvulsivante. DIAZEPAN Presentacin: amp. de 10 mg/ml tableta de 5 y 10 mg. Dosis: nica en bolo: 0,2 a 0,5 mg/k IV. Se puede repetir cada 5 -10 min. Dosis mxima: 5 mg en nios de 1 mes a un ao de edad y 10 mg en nios mayores por dosis. Dosis rectal Efectos adversos: hipotensin arterial, depresin respiratoria en el 13% de casos. FENITONA SDICA Presentacin: Amp. de 50 mg/ml cap. de 100 mg lq. de 125mg/5 ml Ph 12, por eso es muy irritante en intravenoso; requiere dilucin. No se acepta ruta intramuscular. Prefiera va lnea central por el riesgo de su precipitacin. Incompatible: su dilucin con dextrosa 5% y perfusin con: amikacina, clindamicina, dobutamida, enalapril, heparina, insulina, ranitidina, pentobarbital, morfina, lidocana, bicarbonato de sodio. No est indicada en los casos de convulsin por hipoglucemia, petit mal, en los pacientes sensibles puede darse hepato toxicidad, mareo, insomnio, visin borrosa, confusin mental, nistagmus, disfagia, constipacin, prdida del sentido
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del gusto, ataxia cerebelosa, disartria, linfadenopata, trombo-citopenia, leucopenia, vasculitis cutnea, hiperplasia gingival, artralgia, fiebre, encefalopata, psicosis, delirio. Ademas, puede elevar la glicemia por inhibicin de la liberacin de insulina. EFECTO: anticonvulsivante y bradicardia. Dosis: nica de inicio: 10 a 15 mg/k infusin a 1 mg/k/minuto. Dosis de mantenimiento: Neonatos: 5 mg/k/da q.8-12h. Lactantes y nios: 5-7 mg/k/da q.8.h. q.12.h. Dosis txica: mayor. Dosis mxima: 1000 mg/da. Interaccin: eleva niveles de cimetidina, cloranfenicol, trimetroprim, INH. Disminuye los efectos de quinidina, cido valproico, teofilina. Contraindicado en pacientes con bloqueo cardaco y bradicardia sinusal. Concentracin plasmtica; 10 a 20 microgramos/ml. Tiempo de vida media: 6 a 30 horas. FENOBARBITAL SDICO(Slo si fuese necesario, como en el estatus convulsivo). Presentacin; Amp de 200 mg,Tab. 100 mg. Muy hiperosmolar. Requiere dilucin con Dext 5 %, AD, Sol. Salina, compatible su perfusin con acyclovir, amikacina, aminofilina, cloruro de calcio, gluconato de calcio, enalapril, heparina y bicarbonato de sodio. Incompatible la perfusin de fenobarbital con: clindamicina, hidralazina, insulina, morfina, ranitidina y vancomicina. EFECTO: por incremento de neurotransmisores inhibidores tiene accin sobre todas las formas clnicas de convulsin, efecto mximo a los 30 minutos. DOSIS: De Carga: en neonatos, infantes y nios: 15-20 mg/k/dosis q.15-30 minutos IV. Mximo a 30 mg/k dosis. No exceder infusin de 1 mg/k/minuto. De Mantenimiento: PO/IV. monitoreando niveles plasmticos. Neonatos: 3 a 5 mg/k/24 h b.i.d. > 12 aos: 1 a 3. Efectos adversos: sedacin, espasmo infantil, metahemoglobinemia (antdoto: azul de metileno). Depresin respiratoria (concentraciones sobre 60 mcg/ml) hiperreactividad, irritabilidad, insomnio. Contraindicado en pacientes con falla renal o heptica, porfiria.
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LORAZEPAN. Presentacin: Amp. 2 mg/ml. Usado en epilepsia refractaria Accin a los 5 minutos; concentracin pico a los 45 minutos. Duracin de 3 a 24 h Dosis: 0,05 a 1 mg/k/dosis IV lento. Dosis maxima: 5 mg/cc de solucin salina en infusin Observe el estado respiratorio, flebitis y extravasaciones. Efecto adverso: depresin respiratoria, mioclonias. Compatible su perfusin con: DW 5%, AD, sol. salina. Incompatible su perfusin con: acyclovir, pancuronium, ranitidina, fentanyl y cimetidina. PENTOBARBITAL (Slo en casos necesarios, como en el estatus convulsivo). Presentacin: Fco.-amp. tiopental sdico 1 g. pH 9,5 irritante venoso. Dosis de carga: 20 mg. Goteo continuo IV: 1-2 mg/k/h. Dosis: 2 a 7 mg/k/da. Requiere control horario de concentracin plasmtica: 30 a 40 mcg ml. 1.12Agitacin psicomotriz CLORPROMAZINA Presentacin: AMP. 25 mg uso IM exclusivo. Dosis: 2 a 3 mg/k/da q.3.h. Contraindicado en coma barbitrico, enfermedad orgnica grave, estado etlico. 1.13 Infecciones cutneas Evitar las lesiones cutaneas por compresion y las infecciones en lesiones propias de los accidentes que son motivo de ingreso del paciente. Los antibiticos de eleccin son: CEFAZOLINA Presentacin: Fco. amp. de 1000 mg Dosis: en nios que pesan 40 kg o menos use: 50 mg/kg/da. En nios que pesan 40 kg o ms use 500 mg q.6.h IV. CLOXACILINA U OXACILINA Presentacin: fco-amp de 500 mg. Dosis: 100 mg /kg/da. IV o IM. Efectos adversos: rash en los hipersensibles, nefritis intersticial, hematuria, albuminuria. Compatible con soluciones de DW 5% AD., Sol. Sal y NPT.
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Compatible la perfusin con: acyclovir, cloranfenicol, dopamina, heparina, morfina, cloruro de potasio, bicarbonato de sodio. Incompatible la perfusin con aminoglucsidos. SULFAMETOXAZOL Presentacin: Tab. peditrica de 20 mg trimetoprim y 100 mg de sulfametoxazol. Fco. de 60 ml susp. peditrica de 40 mg trimetoprim y 200 mg de sulfametoxazol. Contraindicado en prematuros y neonatos. As como en hipersensibles a las sulfas. Prolonga la vida media de la fenitona, warfarina. Asociado con rifampicina, acorta la vida media del trime-toprim despus de una semana. Dosis: 6 mg de trimetoprim y 30 mg de sulfametoxazol 1.14 Radiografas De otros huesos que no sean craneales se interconsultar con el traumatlogo. Rx de crneo debe ser AP y Lateral, excepcionalmente incidencias Towne y tangencial al rea de impacto. Se operan todos los casos que tengan fractura conminuta de la bveda craneal. Se indicar slo RX Lateral de columna cervical a todos los pacientes de TCE Grave. Se analizar y diagnosticar las listesis anterior o posterior, utilizando la tcnica Morlan de los cuadrantes, los que se obtienen trazando dos segmentos que se cruzan en su punto medio, los que se superponen sobre el conducto auditivo radiogrfico, cuidando que el segmento vertical est alineado debajo de la lnea orbitaria formndose as cuatro cuadrantes, dos anteriores y dos posteriores.
1.15 TAC Cerebral Indicaciones de TAC TCE Con Glasgow menor a 14. TCE Con Glasgow 15 si presenta alguno de los siguientes: Fractura de crneo deprimida. Signos de focalizacin. Crisis comiciales. Cefaleas, vmitos. Perdida de la conciencia. En casos de TCE moderado a grave, solicitar TAC Cerebral sin contraste y con ventana sea. Se observarn los casos de hematoma yuxtadural laminar pequeo.
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Se operan los casos de hematoma epidural y subdural de volmenes mayores a 5 cc con o sin fractura y los que tengan cuerpo extrao, de manera preferente los de facil abordaje. Se observarn los casos de hematoma intracerebral, de volmenes menores de 50 cc. Algunos casos que tuvieran TCE con evolucin trpida o drenaje ventricular externo para monitoreo de PIC pueden requerir TAC de control. Todos los nios menores de 7 aos, requieren apoyo anestesiolgico para el procedimiento de TAC. Se usar la TAC CEREBRAL en la escala de Marshall para analizar la gravedad del TCE. 1.16. Fstula de LCR Secundario a fractura de base de crneo. Rinorraquia u otorraquia. A veces asociado con rinorragia u otorragia. De excepcin rinorraquia por Fx. de peasco odo medio. Obliga a posicin de 45 a 80 grados, semi Fowler. Excepcionalmente antibioterapia profilctica con: PENICILINA G - sdica. DOSIS: 100 000 U/k/da q.2-3 h IV. CLORANFENICOL DOSIS: 50 mg/k/da q.8-12 h IV. No intentar taponamiento directo, va nasal u tica. El paciente requerir tratamiento neuroquirrgico, en diferido, con abordaje intracraneal, ante la persistencia de la fstula de LCR. 1.17 Hematoma Epicraneal Clasificacin: Tipo I Tipo II Tipo III Hematoma Subperistico. Hematoma Subgaleal. Hematoma De Cuero Cabelludo.
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Est contraindicada la evacuacin o puncin de estos tipos de hematoma, cualquiera sea su volumen. Se recomienda compresas heladas de inmediato, 5 a 10 minutos cada hora, en 5 o ms oportunidades. Asimismo, el uso de vendajes elsticos. Control de hematocrito y hemoglobina: reponer sangre si es necesario, por Hb < de 8. 1.18 Fractura Vertebral Cervical Se indicar Rx de columna cervical lateral en los casos de TCE Grave. En casos de prdida total de la escoliosis cervical, y de alinearse, a la lnea Morlan (que une los cuerpos vertebrales en sus bordes posteriores) se indicar el uso de collarn semirgido graduable centimetrado Morlan-Daz. En los casos de listesis cervical se inmoviliza con el collarn y se referir a especialista para tratamiento quirrgico de artrodesis intervertebral autloga. Cuidados Intensivos. Medidas Generales y Terapia Coadyuvante en el TCE en Pediatra Para los pacientes procedentes de regiones lejanas se requiere la activa participacin de trabajo social, que permita integrar a la familia con la atencin mdica de emergencia. Para los pacientes, que tuvieran anTCEedente inmediato de accidente por armas de fuego o de trnsito es conveniente la participacin de la Polica Nacional para los fines a que hubiere lugar, desde el punto de vista legal. Los pacientes con TCE grave, requerirn luego del tratamiento neuroquirrgico, la participacin activa de otros especialistas peditricos, como los neurlogos, psiquiatras, fisiatras, psiclogos, traumatlogos, urlogos, etc. Los pacientes de TCE grave tendrn pronstico reservado, lo que mejorar si no tienen lesiones neurolgicas estables, siendo necesarios controles mensuales en el consultorio externo de la Unidad. 2. 2.1. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA, y CONTRARREFERENCIA Alta
Se otorgar cuando los pacientes estn lcidos o con leve amnesia de fijacin, desorientacin o secuela deficitaria motora de menor grado; luego de un tiempo prudencial para lograr el mximo porcentaje de su recuperacin sin o con intervencin quirrgica.
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2.2.
Control
Se realizar a los 10 das y 30 das post TCE moderado o grave, en el consultorio externo de la Unidad de Neurociruga Peditrica. 2.3. Referencia
Los pacientes peditricos con TCE moderado o grave sern referidos de los hospitales o unidades, hacia el Hospital Nacional de referencia que cuente con un Servicio o Unidad de Neurociruga Peditrica-UNCIP y una Unidad de Cuidados IntensivosPeditricos-UCIP. 2.4. Contrarreferencia
Los pacientes con TCE que requieran tratamiento mdico y/o quirrgico, de alta por UNCIP en el consultorio externo sern contrarreferidos a sus hospitales de origen, para los controles que requieran por otras especialidades peditricas, precisndose, fecha de una prxima evaluacin por neurociruga peditrica; as, como las limitaciones fsicas o mentales que tuviera y el perodo del descanso mdico necesario. 3. DESCANSO MDICO
Se otorgar a todos los pacientes escolares que tuvieran TCE moderado o grave, a fin de que justifique su inasistencia o impedimento, ante las autoridades de su colegio, por un tiempo no mayor de 30 das. TRATAMIENTO POR SISTEMAS VENTILATORIO GLASGOW DE 9 o menos puntos, o disminucin del escala de coma de Glasgow (SCG) de 2 puntos en 1hora realizar intubacin endotraqueal. Sedacin para la intubacin: Normo tenso: Lidocana 1 a 2 mg /Kg iv. Tiopental 4 a 7 mg/Kg iv (puede provocar hipotensin). Hipotenso: Lidocana 1mg/Kg. Fentanyl 2 mcg/Kg iv. Tiopental 1_ 2 mg /Kg Rx trax post intubacin: valorar lesiones pleuropulmonares y/o posicin de tubo orotraqueal.
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MODO VENTILATORIO Modalidad asistida SIMV (presin control) mas presin soporte si el paciente tiene automatismo respiratorio o presin control si paciente est en coma. Con los siguientes parmetros: PIP mnima necesario para expansin pulmonar. PEEP 2 a 4 cmH2O. Relacin: 1:2 _ 1:2.5. Fio2 0.6% O MENOR PARA MANTENER SATO2 mayor de 95%. Ciclos por minuto (CPM) adecuados para mantener PCO2 30 A 35 mmHg. Gasometra arterial cada 12 horas. NEUROLOGICO: Cabeza con respaldo a 30 sin flexin cervical, posicin neutra: Soluciones hiperosmolares: Manitol 20%: 0.25-0.5 g/kg cada 4-6 horas si no hay compromiso de la barrera hematoenceflica y sin inestabilidad hemodinmica. Suero salino hipertnico (SSN 3%): 3 a 5 CC / Kg c/ 4 a 6 horas. Se puede utilizar en pacientes con rotura de la barrera hematoenceflica valorando riesgobeneficio. Mejora el edema cerebral por efectos osmticos y no provoca poliuria a la vez tiene efectos cardiovasculares al disminuir la resistencia vascular sistmica y elevar el gasto cardiaco, es ms eficaz que los cristaloides isotnicos y que los coloides para restaurar el volumen intravascular. Debe limitarse su cantidad de administracin para no aumentar el sodio srico por encima de 160mEq/l. Sedoanalgesia: Fentanyl 1mcg/Kg en infusin continua. Midazolan a 2mcg/Kg/min o ambos si es necesario. Anticonvulsivantes: Diazepam: 0.3mg/Kg dosis por convulsin. Difenilhidantoina: 20mg/Kg dosis de impregnacin y luego 5 mg/Kg da cada 8 o 12 horas si hay anTCEedentes o presenta convulsin. Lidocana 1mg/Kg/dosis previa aspiracin, disminuye la presin intracraneal. Valorar la escala de Glasgow cada hora en las primeras 4 horas y despus cada 4 a 6 horas segn la evolucin y el tamao pupilar y respuesta a la luz.
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MANIPULACIN MNIMA Los procedimientos de enfermera, la aspiracin de tubo orotraqueal, la toma de exmenes y la movilizacin elevan la presin intracraneana. HEMODINAMICO Si hay datos choque con hipotensin al ingreso, administrar SSN0.9% o Lactato de Ringer 10 a 20 cc Kg. intravenoso y valorar cargas subsecuentes (hasta 2 o 3), se puede administrar SSN3% (hipertnico) 5_- 10cc/Kg para expansin. Si persiste hipotenso o mal perfundido con volemia adecuada, valorar la trasfusin de paquete globular de 15_20 cc/KG para alcanzar hematocrito de 35% y uso de aminas vaso activas: Dopamina si hipotensin arterial es leve (5 a 10 mcg/kg/min). Dobutamina: Normo tenso, con datos de mala perfusin (5 a 10 mcg/kg/min). Adrenalina: hipotenso (0.3 a 0.5 mcg/kg/min). PVC: 12_ 14 mmHgEVITAR HIPERGLICEMIA > 125 MG/DL. METABOLICO: La osmolaridad debe mantenerse en lmite normal 310 a 320mOsm/L, realizar ionograma frecuente porque la hper o la hiponatremia empeoran el edema cerebral y puede deberse a la secrecin inadecuada de la hormona anti diurtica (hiponatremia dilusional o sndrome cerebral perdedor de sal). La hipernatremia puede deberse a diabetes inspida la cual se debe a fallo en la secrecin de ADH y es un signo de mal pronstico. Normoglucemia: La hiperglucemia aumenta en la situacin de estrs por mala oxigenacin tisular, anaerobiosis produciendo dao tisular y mayor formacin de edema. Si la Glucemia o glucosa al pie de la cama es menor de 125 MG administrar lquidos IV de mantenimiento con Dextrosa al 5% solucin 77. > 125 mg/dl: SSN 0.9% mas Kcal, a requerimientos solucin 77. Glucosa al pie de la cama C/6 HRS. Lquidos IV por mtodo HOLLIDAY SEGAR (restando los medicamentos y las solucin salina al 3%). Balance hidromineral neutro. MANTENER Prsin Arterial Media (PAM)> entre 80 a 100 mmHg: para mantener la presin de perfusin cerebral (PPC). Que es la diferencia entre la PAM y PIC. La PPC debe permanecer en nios mayores encima de 60, en lactantes encima de 50 esto es con el objetivo que el flujo cerebral y el oxigeno se mantengan constante.
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GASTROINTESTINAL Ayuno por 24 HRS ms colocacin de SNG. Soporte nutricional enteral precoz (24 hrs) con leche y colados para alcanzar progresivamente un aporte entre 70 y 90 Kcal /kg. PproTCEtores de la mucosa gstrica: Ranitidina a 1 mg/Kg/dosis cada 8 horas y omitir al obtener adecuada tolerancia oral. Pruebas de funcin heptica c/ 3 das. HEMATOLGICO HTO cada 24 horas inicialmente: ya que su descenso puede orientar a sangrado del SNC. Biometra hemtica mas plaquetas c/48 horas. Tiempos de coagulacin c/ 24 hrs inicialmente. Manejo de coagulopata RENAL Mantener diuresis de 1- 3 ml/kg/hrs. Anlisis: de sedimento urinario. Qumica sangunea c/ 24 horas. Ionograma c/ 24 horas. Osmolaridad calculada c/ 24 hs. Vigilar por IRA. OTROS CUIDADOS Empleo de profilaxis infecciosa dependiendo de la localizacin y tipo de la lesin Cuidados oculares ungento de Oxitetraciclina oftlmica y oclusin con gasas hmedas. Cambios de posicin si no hay Hipertensin intracraneal. Inter-consultas: oftalmologa, nutricin, fisioterapia, psicologa, ciruga plstica, trabajo social referente a su patologa de base. Prevencin y manejo de la hipertermia: antipirticos ms bajar fiebre por medio fsico. Tratamiento quirrgico: Criterios para Ciruga de Hematoma Epidural Un hematoma epidural mayor de 30cc debe ser evacuado independiente del Glasgow del paciente. La craneotoma es el mtodo de eleccin y debe realizarse lo ms pronto posible especialmente en pacientes con Glasgow menor de 8 y signos de focalizacin.
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Criterios para Ciruga de Hematoma Subdural Agudo Los hematomas subdurales con espesor mayor de 10mm y desviacin de lnea media mayor de 5mm deben ser intervenidos inmediatamente independiente del Glasgow del paciente. Criterios para Ciruga de Hematoma Intraparenquimatoso: Pacientes con lesiones parenquimatosas asociadas a efecto de masa en el TAC, deterioro neurolgico secundario a la lesin hipertensin intracraneana refractaria al tratamiento mdico deben ser llevados a ciruga. Pacientes con Glasgow entre 6 y 8 con contusiones frontales o temporales mayores de 20cc con desviacin de lnea media mayor de 5mm, obliteracin de las cisternas con cualquier lesin mayor de 50cc deben ser llevados a ciruga. Complicaciones: Las encontradas a corto plazo fundamentalmente son: 1. Neumocfalo. 2. Hemorragia subaracnoidea. 3. Hemorragia intraventricular. 4. Aneurisma cerebral traumtico. 5. Isquemia cerebral. 6. Hidrocefalia. 7. Lesiones de pares craneales. 8. Epilepsia postraumtica. 9. Higroma subdural. Las complicaciones que pudieran encontrarse a largo plazo son: 1. Psico sndrome pos traumtico. 2. Fstula de lquidocefalorraqudeo. Entre las complicaciones infecciosas que se pueden presentar estn: 1. Osteomielitis. 2. Meningitis. 3. Empiema subdural. 4. Empiema epidural. 5. Absceso Cerebral. 6. Aracnoiditis. Criterios de hospitalizacin. 1. Unidad de observacin: Traumatismo mayor (gran violencia del impacto: objetos contundentes, accidentes automovilsticos o de bicicletas, cadas de altura superior a 2 metros) No focalidad, Glasgow de 15 pero prdida de conciencia menor de 5 minutos o amnesia o sntomas persistentes (cefalea, vmitos) No focalidad, Glasgow 13 14 y TAC normal. Fracturas aisladas de crneo, asintomtica, sin focalidad y TAC normal.
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Existencia de coagulopata de base. Problemtica social: No se puede garantizar una supervisin adecuada de su evolucin en domicilio o existen dificultades para volver al hospital si empeora, en las primeras 24 horas. 2. Hospitalizacin: Sospecha de mal trato que no precisen UCIP. Fracturas craneales aisladas en menores de un ao. Persistencia de sntomas ms de 24 horas. 3. UCIP: Glasgow menor de 13, o focalidad neurolgica, independientemente del resultado de la TAC. Lesin intracraneal, precise o no ciruga.
Criterios de referencia: Los pacientes peditricos con TCE moderado o grave sern referidos a hospitales o unidades que cuenten con un Servicio o Unidad de Neurociruga Peditrica-UNCIP y/ o Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos-UCIP. Control y seguimiento: Se realizar a los 10 das y 30 das post TCE moderado o grave, en el consultorio externo de la Unidad Hospitalaria. Criterios de contrarreferencia: Los pacientes con TCE que requieran tratamiento mdico y/o quirrgico y estn de alta por UNCIP en el consultorio externo sern contrarreferidos a sus hospitales de origen, para los controles que requieran por otras especialidades peditricas. Criterios de alta mdica: Se otorgar cuando los pacientes estn lcidos o con leve amnesia de fijacin, desorientacin o secuela deficitaria motora de menor grado; luego de un tiempo prudencial para lograr el mximo porcentaje de su recuperacin. Se otorgar constancia de reposo a todos los pacientes escolares que tuvieran TCE moderado o grave, a fin de que justifique su inasistencia o impedimento, ante las autoridades de su colegio, por un tiempo no mayor de 30 das.
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CAPITULO 12 PROTOCOLO DE ATENCIN DE INTOXICACIONES 12.1.- INTOXICACIONES
1. Introduccin
En Nicaragua, en los ltimos cinco aos se han reportado al Centro Nacional de Toxicologa, 9016 casos de intoxicaciones, correspondiendo el 23% (2075), al grupo de edad entre 6 a 17 aos. De estas intoxicaciones el 49% son intencionales y 39% accidentales, segn la sustancia involucrada el 30% corresponde a plaguicidas, 27% a medicamento y 14% a mordeduras de serpientes. El 6% de los casos fallecieron, en un 84% por plaguicidas. Los SILAIS con mayor frecuencia de casos son Managua (41%), Rivas (14%), Jinotega (10%) y Matagalpa (8%). CUANDO SOSPECHAR UNA INTOXICACION: Se debe sospechar una intoxicacin cuando un individuo previamente sano, sbitamente enferma y durante el interrogatorio se encuentra anTCEedentes de exposicin a una sustancia txica y en el interrogatorio se encuentran sntomas clnicos compatibles con la sustancia especificada y sobre todo pensar en intoxicacin cuando haya dos o ms personas con igual sintomatologa. Las intoxicaciones se clasifican segn la causa: en intencional y no intencional, dentro de las intencionales tenemos el intento de suicidio e intento de homicidio, suicidio u homicidio consumado; en las no intencionales: el modo accidental y el laboral. Entre los factores de riesgos relacionados a la ocurrencia de intoxicaciones estn: el mal uso de sustancias txicas o medicamentos, la automedicacin, manipular plaguicidas sin equipo de proteccin y tener accesibilidad a productos altamente peligrosos, adems en el caso de intoxicaciones intencionales se debe tomar en cuenta el estado psicosocial del paciente, ya que la impulsividad, la poca tolerancia, el abuso, violencia intrafamiliar y la depresin incitan a la autoeliminacin. En este captulo se establecen las pautas para tratar las intoxicaciones ms importantes en nios(as) de cinco a dieciochos aos. El objetivo es identificar parmetros clnicos, de laboratorio y gabinete que permitan hacer un diagnstico temprano; establecer conductas diagnsticas y teraputicas adecuadas; disminuir las complicaciones y reducir la mortalidad en los nios menores de 18 aos. 2. Diagnstico 2.1 Realizar un buen interrogatorio a fin de obtener informacin tratando de responder lo siguiente: o Que: Identificar la sustancia (nombre del producto, uso, forma o presentacin etc).
201
o Como: se refiere a la va de entrada del producto como ingestin, inhalacin y contacto drmico, y a especificar el modo si es accidental, laboral o intento de suicidio u homicidio. o Cuando: se refiere desde el momento de contacto con la sustancia hasta su evaluacin en la unidad de salud, nos sirve para evaluar efectividad de descontaminacin y aplicacin de antdotos. o Cunto: Cantidad ingerida expresada en mg/kg o volumen en el caso de lquidos, dicha informacin nos sirve para valorar dosis txica en caso de medicamentos y comparar con Dosis Letal 50 en caso de plaguicidas. o Donde: lugar donde ocurre la intoxicacin, importante para relacionar con la sustancia que pueda estar involucrada (campo agrcola con plaguicida, discoTCEa con drogas, bebidas energizantes o alcohol, en casa con medicamentos o productos de uso domstico).
2.2 DIAGNSTICO INTOXICACIN DIAGNOSTICO Plaguicidas DIFERENCIAL DEL NIO(A) TRADO A CONSULTA CON
Medicamentos
Sospechar si existe Coma o convulsiones Miosis Broncorrea, sudoracin, diarrea Fasciculaciones Alteraciones de la coagulacin Hipotensin o Choque, arritmias Quemaduras locales Olor aliceo (ajo o pescado descomposicin) Alteraciones renales Alteraciones hepticas Alteraciones pulmonares Manifestaciones alrgicas Vive en zona rural Miosis o midriasis Arritmias Acidosis metablica Ictericia Coma Convulsiones Distonas musculares culo giros Hipotensin Ataxia Hablar enredado Bradipnea o taquipnea
en
202
DIAGNOSTICO Serpiente viperidae
Serpiente elapidae
Sospechar si existe Dolor edema marcas de colmillo Pruebas de coagulacin alteradas Evidencia de sangrado Palidez piel y mucosas Alteraciones renales Poco dolor Ptosis palpebral Disminucin de frecuencia respiratoria Parlisis de msculos respiratorios Diplopa No edema No alteraciones de coagulacin ni sangrado
2.3 El manejo de toda intoxicacin debe ir orientado a: o Establecer la secuencia del ABCD de la reanimacin. o Descontaminar evitando la absorcin del txico o aumentando su eliminacin. o Administrar antdoto antagonizando efecto del txico. o Manejo sintomtico. A continuacin se describe cada uno de las diferentes intoxicaciones segn sustancia involucrada. 3. INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS Definicin Intoxicacin aguda por plaguicidas es cuando se presentan efectos dainos a la salud en las primeras 24 horas despus de la exposicin a plaguicidas por cualquier va (digestiva, inhalatoria, drmica). Los plaguicidas ms frecuentemente involucrados en intoxicaciones son inhibidores de colinesterasas (organofosforados y carbamatos), Fosfuro de aluminio y Paraquat. Diagnstico Se basa en el cuadro clnico compatible y la realizacin de pruebas especficas. 3.1 Manifestaciones Clnicas de plaguicidas inhibidores de colinesterasa (rganos fosforados y carbamatos). o Los plaguicidas inhibidores de colinesterasa son insecticidas que inhiben a las enzimas acetilcolinesterasas (plasmticas y eritrocitaria). o Una enzima fosforilada o carbamilada impide la hidrlisis de acetilcolina prolongando su efecto sobre los receptores. La unin a la enzima en el caso
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de rganos fosforados es irreversible mientras que para los carbamatos es reversible. o El cuadro clnico agudo se denomina sndrome colinrgico que es causado por la sobreestimulacin de acetilcolina sobre los receptores muscarinicos, nicotnicos y del Sistema Nervioso Central. Segn el receptor estimulado las manifestaciones son: o Muscarnicos: aumento de secreciones como broncorrea, sialorrea, sudoracin, rinorrea, diarrea, lagrimeo. Miosis, bradicardia, hipotensin, edema pulmonar. Los sntomas muscarnicos son las manifestaciones que con mayor frecuencia se observan. o Nicotinicas: HTA, midriasis, fasciculacin, debilidad muscular. o SNC: confusin, cefalea, mareos, coma, convulsiones, depresin de centro cardiorespiratorio. En general los plaguicidas rgano fosforados son ms txicos que los carbamatos, aunque existen carbamatos de alta toxicidad. Para conocer la toxicidad y letalidad del producto recuerde comunicarse al Centro Nacional de Toxicologa. (22894700, ext. 1464). 3.2 Severidad de intoxicacin aguda por Carbamatos y Organos fosforados. Clasificacin
Severa
Signo o Sntoma
Paro cardiorrespiratorio por depresin central. Convulsiones tnico clnicas generalizadas Cianosis generalizada Hipersecrecin bronquial e insuficiencia respiratoria Incontinencia de esfnteres Midriasis (si el paciente est hipxico) Edema pulmonar no cardiognico Coma Fasciculaciones Bradicardia Miosis Sudoracin profusa Broncorrea Sialorrea Diarrea. Rinorrea Lagrimeo Cefalea Miosis Visin borrosa Fasciculaciones Bradicardia
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Moderada
Leve
Dificultad respiratoria moderada Broncoconstriccin Dolor abdominal Mareos Nuseas Cefalea Vmito Dolor abdominal Diarrea Sudoracin
En el caso de intoxicaciones severas por organofosforados, se pueden presentar dos cuadros clnicos adicionales: a) el sndrome intermedio y, b) la poli neuropata retardada. SNDROME INTERMEDIO POLI NEUROPATA RETARDADA
Aparece sbitamente 24 a 96 horas Inicia de 1 a 3 semanas despus de la despus de haber resuelto la intoxicacin aguda. intoxicacin aguda. Se caracteriza por presentan Se caracteriza por debilidad y parlisis calambres, sensacin de quemadura y de nervios craneales, debilidad de dolor sordo o punzante simtrico en msculos proximales de extremidades y msculos peroneos y menos frecuente flexores del cuello. debilidad y parlisis en tobillos y pies; parestesias en pies y de msculos respiratorios con paro piernas, luego debilidad de msculos respiratorio. peroneos, con cada del pie, seguida de disminucin de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura en extremidades inferiores y en menor grado, en extremidades superiores y atrofia muscular. Signo de Romberg (+), prdida de reflejos aquileanos y contractura de tobillo.
3.3 Exmenes complementarios Colinesterasa eritrocitaria o plasmtica: en general tiene que estar disminuida en relacin al valor normal de referencia. El mtodo que se utiliza en el Ministerio de Salud, es el de consumo de hidrxido de sodio, cuyo valor normal es 0.35 a 0.5 ml de hidrxido de sodio consumido. Un valor menor a eso es diagnstico de exposicin o intoxicacin por inhibidores de colinesterasa. En base al porcentaje de actividad de enzima colinesterasa, se clasifica la severidad de intoxicacin: o < 10% actividad: intoxicacin severa. o 10-20% actividad: intoxicacin moderada. o 21-50% actividad: intoxicacin leve. o 51-70% intoxicacin. o > 70% actividad: valor normal.
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Biometra hemtica completa: leucocitosis con predominio de neutrfilos.
3.4 Tratamiento Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de intoxicaciones son: a. ABC. b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de eliminacin. c. Antdoto. d. Manejo sintomtico. 3.4.1 ABCD Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin. En el caso de intoxicacin por rganos fosforados y carbamatos debe asegurarse una buena oxigenacin previa al uso de atropina para evitar el riesgo de arritmia. Valorar estado de hidratacin, en caso de estar hidratado dejar con lquidos de mantenimiento a 1500 cc/ mt2. 3.4.2 DESCONTAMINACIN Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del vmito, el lavado gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado. o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 2 horas posterior a la ingesta, colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico, posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua corriente limpia, con una cantidad de lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin, hasta que el contenido gstrico salga limpio. ( total: 2000 a 5000 ml). o Despus de lavado gstrico administrar, Carbn activado a 1 g/kg de peso corporal diluidos en 200 ml de agua. o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabn neutro (jabn de lavar ropa), haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. El aumento de eliminacin o Mantener una adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento a 150 cc/kg 1500 cc/mt 2 en 24 horas.
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o En el caso de intoxicaciones severas se puede usar carbn activado cada 4 horas, a razn de 0.5 gr/kg. Recuerde asegurarse de agregar un catrtico y que el carbn sea eliminado por recto. o Como catrtico, Manitol 3 cc/kg por va oral cada 4 horas. Si el paciente tiene diarrea no se usa catrtico. 3.4.3 ANTDOTO Se utiliza atropina para revertir los sntomas muscarnicos, el objetivo fundamental de esta medida es secar las secreciones bronquiales evitando insuficiencia respiratoria y tratar bradicardia. o Atropina: 0.01 0.05 mg/kg /de peso administrar muy lentamente por la va IV. Aplicarse cada 5 a 10 minutos hasta obtener la atropinizacin (rubor facial, sequedad de las mucosas, sequedad de secreciones, taquicardia, midriasis). En nios mayores utilizar de 1-3 mg dosis de atropina. o Nunca retirar sbitamente la atropina. El destete de atropina se hace paulatinamente, se recomienda incrementar los intervalos de tiempo hasta el retiro total. En caso de presentar datos de re intoxicacin retornar a la dosis previa de atropina antes de presentar sntomas. o En casos severos se puede usar atropina en infusin a 0.02 mg - 0.08 mg/kg/hora, o de 10 a 20% de dosis totales a pasar en una hora.
3.4.4 SINTOMTICO De acuerdo a lo que el paciente presente. o En caso de convulsiones utilizar diazepn a dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg. No ms de 10 mg por dosis. o En el caso de intoxicaciones intencionales solicitar evaluacin psicolgica. 3.5 COMPLICACIONES: se pueden observar las siguientes: Neumona aspirativa. Sepsis. Neuropatas. 3.6 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin al plaguicida. Presencia de signos o sntomas de intoxicacin. 3.7 CRITERIOS DE REFERENCIA o Necesidad de ventilacin mecnica. o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico.
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o El paciente debe ser trasladado canalizado y en caso necesario entubado o con oxigeno por catter, si hay disponibilidad de atropina debe recibirla durante el traslado. 3.8 CRITERIOS DE ALTA MEDICA Dar de alta a nios hospitalizados, cuando: o Haya mejora de su cuadro clnico y tenga adecuada hemodinamia, estado de conciencia adecuado, no afectacin orgnica. o Alimentacin adecuada. o Buen estado general e hidratacin. o No hayan datos de reintoxicacin. o No haya de datos de sndrome intermedio. 3.9 CONSEJERA o Orientar a la familia sobre la evolucin del paciente. o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes, evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente. o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas. o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas. o Consulta mdica de seguimiento para descartar Polineuropata retardada. 4. FOSFURO DE ALUMINIO-FOSFINA (plaguicida fumigante) La intoxicacin por fosfuro de aluminio es muy grave, es la segunda causa de mortalidad por plaguicidas. La fosfina es un compuesto gaseoso formado al reaccionar el fosfuro de aluminio o zinc (tabletas o sachet) con la humedad del ambiente.. Los nombres comerciales de fosfuro de aluminio son Phostoxin, Gastoxin, Celfos, Detia Gas, Delicia, entre otros. Es un producto de alta toxicidad y letalidad. La mayora de las intoxicaciones con este producto son intencionales y en menor caso laborales. Se caracteriza por el olor sui generis (pescado en descomposicin), las alteraciones digestivas, la vasopleja que lleva al Choque rpidamente y las arritmias secundarias a pericarditis. 4.1 Diagnstico Manifestaciones Clnicas: o No alteracin de la conciencia en los primeros momentos. o Olor a pescado en descomposicin. o Nuseas. o Vmito. o Sensacin quemante. o Frialdad generalizada.
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o o o o o o o o o
Hipotensin que evoluciona en menos de una hora a Choque. Opresin torcica. Disnea. Estupor. Angustia extrema. Oliguria. Edema pulmonar agudo. Arritmias. Puede presentarse ictericia hemoltica y tos con esputo de un color verde, fluorescente.
4.2 Exmenes complementarios Pruebas hepticas y renales: Elevacin de transaminasas, bilirrubina, creatinina, nitrgeno de urea. EKG: Con datos de pericarditis, en las primeras horas con alteraciones inespecficas del ST: supra desnivel en derivaciones positivas, posteriormente con alternancia elctrica en todas las derivaciones, con extrasstoles, arritmias supra ventriculares, ventriculares, bloqueos AV. 4.3 Tratamiento Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de intoxicaciones son: a. ABC. b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de eliminacin. c. Antdoto. d. Manejo sintomtico. 4.3.1 ABC Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin. En el caso de intoxicacin por fosfina, dada la vasopleja severa que se presenta los lquidos a utilizar de preferencia deben ser Hartman o expansores de volumen. Administrar vasopresores como dopamina cuando se confirme el diagnstico, independiente de la presin arterial inicial, con control estricto de la presin venosa central. La dosis inicial de dopamina es de 5 a 10 g/kg/minuto, que se puede aumentar en forma gradual segn dosis respuesta. En lugares donde no haya dopamina y si norepinefrina, valorar su uso para manejo de hipotensin o Choque.
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En unidades de salud donde no haya posibilidad de colocar catter central iniciar aminas vasopresores en venas perifricas (valorar riesgo-beneficio), siempre y cuando el tiempo de traslado a una unidad de mayor resolucin sea mayor a una hora. 4.3.2 Descontaminacin Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del vmito, el lavado gstrico, el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado; y debe utilizarse previo al lavado gstrico (donde sea posible) entubacin endotraqueal para evitar mayor absorcin del gas fosfina. o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primera hora posterior a la ingesta, colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico, posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin, recuerde que en intoxicacin por fosfina primero proteger vas areas con entubacin endotraqueal, concluido el lavado gstrico, se debe administrar una dosis de carbn activado, en casos severo puede repetirse la dosis cada 4 horas. o Carbn activado a 1 g/kg de peso corporal diluidos en 200 ml de agua. o Si la exposicin es por piel o mucosas (colocacin de plaguicida intravaginal), retirar residuos y lavar con abundante agua y jabn, haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. El aumento de eliminacin se consigue con aumento de la frecuencia respiratoria y una buena diuresis manteniendo un adecuado aporte de lquidos. Carbn activado cada 4 horas por 24 horas, en este caso recuerde usar un catrtico, dado que el carbn activado es un astringente. Como catrtico podemos utilizar manitol por va oral de1-3 cc/kg. En la intoxicacin por fosfina se aumenta la eliminacin entubando al paciente y colocando un ventilador mecnico con aumento de la frecuencia respiratoria, a PEEP mayor de 4 cm H2O. 4.3.3 Antdoto Fosfuro de Aluminio no tiene antdoto. 4.3.4 Sintomtico De acuerdo a lo que el paciente presente. o En caso de convulsiones utilizar diazepn a dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg. No ms de 10 mg por dosis.
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o Hidrocortisona 500 mg IV cada 6 horas o metilprednisolona 1-2 mg/kg. (manejo de pericarditis). o En caso de arritmias tratar de acuerdo al tipo que se presente. En caso de intoxicaciones intencionales realizar evaluacin psicolgica. Para mejorar la funcin endotelial y celular se recomienda utilizar: o N- Acetil Cistena 25 mg/kg de peso cada 6 horas, por 3 das o Silimarina 188 mg cada 8 horas, durante 3 das (Cuando est disponible).
4.4 Complicaciones: se pueden observar las siguientes: Arritmia supraventricular y ventricular. Choque refractario.
4.5 Criterios de Hospitalizacin Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin al plaguicida. Presencia de signos o sntomas de intoxicacin. 4.6 Criterios de Referencia o Necesidad de ventilacin mecnica. o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico. o El paciente debe ser trasladado canalizado y en caso necesario entubado o con oxigeno por catter, si hay disponibilidad de vasopresores debe recibirla durante el traslado. 4.7 Criterios de Alta Mdica Dar de alta a nios hospitalizados, cuando o o o o o Resolucin de su cuadro clnico. Consciente y signos vitales normales. Con alimentacin adecuada. Buen estado general de hidratacin. No hayan datos de re intoxicacin.
4.8 Consejera o Orientar a la familia sobre la evolucin del paciente. o Debe indicarse las medidas para prevenir este tipo de accidentes, evitando dejar al alcance los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente. o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas. o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas.
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5. PARAQUAT 5.1 Definicin Es un herbicida de contacto, producto de alta toxicidad y letalidad para el ser humano. Es una sustancia corrosiva, que interacta con oxgeno produciendo radicales libres, provoca peroxidacin lipdica y dao celular. Su rgano blanco fundamental es el pulmn donde produce fibrosis pulmonar, tambin provoca dao heptico y renal. El cuadro clnico se desarrolla despus de ser ingerido o al ser aplicado en piel erosionada. No se absorbe por va pulmonar o piel indemne. 5.2 Diagnstico Manifestaciones Clnicas por exposicin drmica o Deja la piel de las manos secas y fisuradas. o Puede ocasionar deformidades y estriaciones blanquecinas de las uas y cada de ellas. o El contacto prolongado con la piel produce ampollas y ulceraciones con la subsecuente absorcin de la sustancia en cantidades suficientes como para causar una intoxicacin sistmica. o La inhalacin de gotitas puede irritar las vas respiratorias superiores y producir sangrado nasal. o El contacto del paraquat con los ojos causa conjuntivitis y si no se retira de inmediato, puede traer como consecuencia la opacidad tarda de la crnea. Manifestaciones Clnicas por ingestin Por ingestin se presentan 3 fases, una fase local en el rea de contacto, una segunda fase de afectacin heptica y renal y, finalmente la etapa terminal con afectacin pulmonar que se caracteriza por fibrosis pulmonar. Primera fase: Se provoca por el efecto local a nivel del tracto digestivo Inflamacin, edema y ulceracin de las mucosas de la boca, faringe, esfago, estmago e intestino. Estas manifestaciones tempranas no necesariamente son inmediatas, sino que pueden aparecer hasta despus de 24 horas. Vmitos reiterados, ardor y dolor orofarngeo, dolor retroesternal, epigstrico y abdominal; disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva. Enfisema subcutneo secundario a perforacin esofgica. La pancreatitis, si se presenta, produce intenso dolor abdominal.
Segunda fase: o Se presenta de 24 a 48 horas despus de ingestin.
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o Se caracteriza por hepatitis txica e insuficiencia renal aguda, se manifiesta por aumento de transaminasas, bilirrubinas y creatinina, acompaado de oliguria. Puede presentarse hipocalemia y arritmia. Tercera fase o delesin pulmonar: o Generalmente se evidencia despus de 2 a 21 das de la ingestin del txico, aunque en algunos casos, el edema pulmonar se ha presentado solo unas horas despus de la exposicin. Los espacios alveolares son infiltrados por hemorragia, lquidos y leucocitos, despus de lo cual hay una rpida proliferacin de fibroblastos provocando fibrosis. La muerte sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce anoxemia y anoxia tisular. Clnicamente lo que se presenta es un incremento en la frecuencia respiratoria inicialmente y posteriormente insuficiencia respiratoria secundario a fibrosis pulmonar evolucionando a la muerte. Exmenes complementarios: Prueba de ditionita: a 5 ml de orina, agregar 0.1 gr de bicarbonato de sodio y luego 0.1 gr de hidrosulfito de sodio, mezclar suavemente, coloracin azul prueba positiva para paraquat. Pruebas hepticas y renales. BHC: leucocitosis con predominio de neutrfilos. Radiografa de trax: edema pulmonar y fibrosis pulmonar. Gasometra: hipoxemia. 5.3 Tratamiento Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de intoxicaciones son: a. ABC. b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de eliminacin. c. Antdoto. d. Manejo sintomtico. 5.3.1 ABC Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin. En el caso de intoxicacin por Paraquat est contraindicado administrar Oxgeno en las primeras fases de intoxicacin, dado que favorece la toxicidad por produccin de radicales superxidos. Mantener una adecuada hidratacin.
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5.3.2 Descontaminacin Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del vmito, el lavado gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado. o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 2 horas posterior a la ingesta, colocar sonda nasogstrica muy gentilmente por el riesgo de perforacin, aspirar el contenido gstrico, posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin. El lavado se concluye hasta que la salida de lquido sea clara. o Concluido el lavado gstrico, se debe administrar una dosis de carbn activado a un gramo por kilo, y repetir la dosis cada 4 horas a 0.5 gr/kg diluido en 200 ml de agua. o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabn, haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. El aumento de eliminacin se consigue con una buena diuresis manteniendo un adecuado aporte de lquidos. Paraquat puede ser removido por hemodilisis. Administrar carbn activado cada 4 horas por 24 horas, en este caso recuerde usar un catrtico, dado que el carbn activado es un astringente. Como catrtico podemos utilizar manitol por va oral de 1-3 cc/kg. 5.3.3 Antdoto Paraquat no tiene antdoto. 5.3.4 Sintomtico De acuerdo a lo que el paciente presente. o En el caso de quemaduras bucales por Paraquat utilizar solucin DAP (un frasco de difenhidramina, 2.5 gramos de amoxicilina y 20 mg de prednisona), mezclar todo y hacer enjuagues cada 8 horas. o En el caso de intoxicacin por paraquat para ayudar a prevenir el dao renal, heptico y pulmonar: o o N- Acetil Cistena 25 mg/kg/dosis de peso cada 6 horas, por 10 das y luego 10 mg/kg/dosis por 10 das. Silimarina 188 mg cada 8 horas, durante 10 das. (Cuando est disponible).
o Metilprednisolona 15 mg/kg/da diluido en 200 ml de DW 5% a pasar en 2 horas, cada 24 horas por tres das, seguido de Dexametazona 5 mg IV cada 6 horas por tres das.
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o Vitamina E 300 mg PO dos veces al da. (Cuando est disponible). o Manejo de hipocalemia. o En caso de insuficiencia respiratoria uso de ventilacin mecnica. o En caso de convulsiones utilizar Diazepan a dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg. No ms de 10 mg por dosis. 5.4 Complicaciones: segn el tipo de plaguicida, se pueden observar las siguientes: Neumona aspirativa. Insuficiencia respiratoria. Hepatitis txica. Insuficiencia renal. Enfermedad pulmonar restrictiva. Choque. Miocarditis. Perforacin esofgica.
5.5 Criterios de Hospitalizacin Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin al plaguicida. Presencia de signos o sntomas de intoxicacin. 5.6 Criterios de Referencia o Necesidad de ventilacin mecnica. o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico. 5.7 Criterios de alta mdica Dar de alta a nios hospitalizados, cuando: o o o o o Resolucin de su cuadro clnico. Consciente y signos vitales normales. Con alimentacin adecuada. Buen estado general de hidratacin. No hayan datos de re intoxicacin.
5.8 Consejera o Orientar a la familia sobre la evolucin del paciente. o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes, evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente. o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas.
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o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas. 6. PIRETROIDES Son insecticidas de menor toxicidad, sus principales sntomas son alrgicos al contacto con la piel y alergia respiratoria con tos y broncoespasmo. A dosis altas afectan el sistema nervioso central.
6.1 Diagnstico
Manifestaciones Clnicas o La dermatitis de contacto, caracterizada por irritacin, sensacin de quemazn, inflamacin y eritema maculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alrgicas (rinitis, hiperreactividad bronquial), son las manifestaciones ms frecuentes, luego de exposiciones a estas sustancias. o Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinacin, temblor, sialorrea, rinitis, vmito, diarrea, hiperexcitabilidad a estmulos externos, debilidad general, parestesias y prurito en reas descubiertas de la piel de cara, manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por ms de 24 horas, hipotensin, bradicardia y neumonitis alrgica. 6.2 Tratamiento Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de intoxicaciones son: a. ABC. b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de eliminacin. c. Antdoto. d. Manejo sintomtico. 6.2.1 ABC Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin 6.2.2 Descontaminacin Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del vmito, el lavado gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado. o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 4 horas posterior a la ingesta, colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico, posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua
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corriente limpia con una cantidad de lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin, hasta que el contenido gstrico salga limpio. (2000 a 5000 ml). o Despus de lavado gstrico adiministrar, Carbn activado a 1 g/kg de peso corporal diluidos en 200 ml de agua. o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabn neutro (jabn de lavar ropa), haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. El aumento de eliminacin o Mantener una adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento a 150 cc/kg 0 1500 cc/mt2 en 24 horas. 6.2.3 Antdoto Los piretroides no tienen antdoto. 6.2.4 Sintomtico De acuerdo a lo que el paciente presente. o En el caso de bronco espasmo se puede utilizar broncodilatadores. o Valorar uso de corticoides y antihistamnicos para reacciones alrgicas. 6.3 Complicaciones: Neumona aspirativa.
6.4 Criterios de hospitalizacin Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin al plaguicida. Presencia de signos o sntomas de intoxicacin. 6.5 Criterios de referencia o Necesidad de ventilacin mecnica. o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico. 6.6 Criterios de alta medica Dar de alta a nios hospitalizados, cuando o Haya mejora de su cuadro clnico y tenga adecuada hemodinamia, estado de conciencia adecuado, no afectacin orgnica. o Alimentacin adecuada. o Buen estado general e hidratacin. o No hayan datos de reintoxicacin.
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6.7 Consejera o Orientar a la familia sobre la evolucin segn sea el plaguicida. o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes, evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente. o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas. o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas. 7. MORDEDURA DE SERPIENTE ACCIDENTE OFDICO. Definicin Es un proceso que se presenta cuando al ser mordido por serpiente venenosa, hay inoculacin de veneno y sintomatologa derivada de esa inoculacin. 7.1 Diagnstico Manifestaciones Clnicas Viperidaes: Las serpientes viperidaes se caracterizan por ser serpientes de gran tamao (1 a 3 metros de longitud), tienen colmillos y presencia de foseta loreal (depresin entre ojos y nariz). Las ms comunes son barba amarilla o terciopelo (Botrophs asper), cascabel (Crotalus durissus). El veneno de serpientes viperidaes tienen una gran cantidad de enzimas que explican sus efectos como las metaloproteinasas hemorrgicas y dermonecrosis, la fosfolipasa A2 que provoca mionecrosis y proteinasas que estimulan la cascada de coagulacin e igualmente factores que favorecen el dolor y edema como mediadores endgenos (histamina, kininas, leucotrienos, MMPs, prostaglandinas, PAF, citokinas, C3a, C5a). Las manifestaciones clnicas de mordedura por serpientes viperidaes podemos resumirlas en manifestaciones locales como edema, dolor, equimosis, marcas de colmillos, sangrado local y la presencia de manifestaciones sistmicas con alteraciones de coagulacin con prolongacin de tiempo de coagulacin, TP , TPT y consumo de fibringeno. Elapidaes: El cuadro clnico se explica por Bloqueo del receptorcolinrgico de la placamotora de fibras musculares. Los sntomas que se presentan son alteraciones neurolgicas, con ptosis palpebral, disfona, disfagia, diplopa, debilidad o parlisis de msculos respiratorios. A nivel de mordeduras hay poca o ninguna manifestacin local.
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7.2 Exmenes complementarios En las mordeduras por serpiente viperidae los exmenes a realizar son: o o o o Tiempo de protrombina: prolongado (VN 11-15 seg.) Tiempo de coagulacin: prolongado (VN 3-7 minutos). Tiempo Parcial de Tromboplastina: prolongado (VN 35-45 seg.). Fibringeno disminuido (VN 200-400 mg/dl).
7.3 Tratamiento o Administracin de suero antiofdico especfico: Para las mordeduras por serpiente viperidaes se utiliza el suero polivalente. Para las mordeduras por serpiente elapidae se usa el suero especfico anticoral. Se debe tener la precaucin de revisar fecha de caducidad antes de aplicar el suero y asegurarse que se aplique el suero especfico segn tipo de familia venenosa. Las dosis a indicar son: Ver anexo para clasificacin de la severidad Envenenamiento leve: 5 frascos. Envenenamiento moderado: 10 frascos. Envenenamiento severo: 15 frascos. o La cantidad de suero calculada se diluye en 100 200 mL de Solucin Salina Normal, se inicia a goteo lento en 15 minutos, si no se presentan reacciones alrgicas, se pasa el resto de la infusin completando una hora. Si se presenta rash, prurito o escalofros, se detiene el paso de la infusin y se trata con: Difenhidramina: 1-3 mg/kg dosis y, Hidrocortisona: 10 mg/kg dosis.
Posterior a la aplicacin de medicamentos se reinicia la infusin a un goteo ms lento, completndolo en dos horas. o En el caso de mordedura por viperidae el paciente debe ser reevaluado a las 8, 12 y 24 horas en base a las pruebas de coagulacin. Se indicar una dosis adicional de suero antiofdico solamente si no hay mejora de las pruebas de coagulacin. El cuadro local tarda un poco ms en resolver y debe buscarse infecciones agregadas que expliquen la no mejora. Limpieza de la zona con agua y jabn. Debe aplicarse una dosis de dT (la boca de serpiente tiene bacterias, incluidas Clostridium).
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o o o
o o
Si hubo manipulacin de la zona de mordedura como colocacin de emplastos de cualquier tipo, debe agregarse al manejo antibiticos tales como penicilina cristalina a 50,000 UI/kg cada 6 horas y gentamicina a 5 mg/kg dividida en tres dosis. Si hay dolor insoportable utilizar analgsico. Recuerde medir extensin y dimetro del edema y comparar con lado contralateral.
7.4 Complicaciones o o o o o o o Infeccin del sitio de inoculacin. Insuficiencia renal aguda. Necrosis de tejidos. Falla respiratoria. CID. Sndrome compartimental. Enfermedad del suero: la enfermedad se puede presentar entre 5-15 das despus de aplicacin del suero antiofdico, se caracteriza por urticaria, prurito, edema, artralgia, fiebre y linfadenopata. Se debe manejar con antihistamnicos y corticoides.
7.5 Criterios de hospitalizacin Presencia de signos o sntomas de envenenamiento. Los casos moderados y severos deben ser ingresados en Unidad de Terapia Intensiva. 7.6 Criterios de referencia o Necesidad de ventilacin mecnica. o Cuando no se cuenta con suero antiofdico. 7.7 Criterios de alta mdica o o o o Nios asintomticos con pruebas de coagulacin normal. Nios asintomticos con una adecuada respiracin. Nios con tolerancia adecuada de los alimentos. Buen estado general e hidratacin.
7.8 Consejera o o Explicar la evolucin de la patologa. Orientar medidas de prevencin de mordeduras por serpiente.
220
CLASIFICACIONE DE ENVENENAMIENTO POR VIPERIDAES

TIPO DE SERPIENTE VIPERIDAES MANIFESTACIONES CLNICAS CLASIFICACIN GRAVEDAD DE LA
Dolor e inflamacin en el lugar de la mordedura. (Causante del 90% de Equimosis los accidentes ofdicos) Orificios sangrantes y a. Bothrops Asper sangrado en otros (Terciopelo o barba lugares del cuerpo amarilla) (encas, orina, heces, estmago, pulmn y cerebro). El lugar de la mordedura puede infectarse y haber muerte del tejido. En ocasiones hay falla de riones. b. Crotalus durissus (segunda ms frecuentemente: Cascabel, vbora de chischil)
Grado 0: No envenenamiento: AnTCEedente de mordedura sin sntomas ni signos clnicos despus de la mordedura. Grado I: Envenenamiento Leve: Marca de colmillos. Sangrado en el lugar de los orificios de los colmillos,edema local, eritema perilesional. Dolor local tolerable, sudoroso, Necrosis y equimosis en el lugar de mordedura. No hay sntomas sistmicos No hay alteracin en los exmenes de laboratorio. Grado II: Envenenamiento Moderado Edema abarca 2 0 mas segmentos, diferencia de 4 cms comparado con el lado sano. Pruebas de coagulacin prolongadas. Equimosis o hematomas. Dolor moderado. Grado III: Envenenamiento Severo: Sntomas locales y sistmicos marcados. Dolor intenso. Eritema y edema se extiende hasta tronco, necrosis muscular, cefalea, vrtigo, vmito, diarrea. Hipotensin, Hemorragia sistmica (gingivorragia, hematemesis, melena, sangrado pulmonar, sangrado cerebral y hematuria, petequias, equimosis). Sangre incoagulable Choque. Alteraciones progresivas de las pruebas de funcin renal, con insuficiencia renal.
221
c. Lachesis muta (son poco frecuentes: Mata buey, cascabel mudo, verrugoso, mazacuata)
Puede haber convulsiones y coma. Sndrome compartimental (disminucin de pulsos perifricos, frialdad, palidez, mal llenado capilar en lugar afectado, cambios de coloracin).
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CLASIFICACIN DE ENVENENAMIENTO ELAPIDICO

TIPO DE SERPIENTE ELAPIDAES (Coral de 2 3 anillos) MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor Edema Parestesia Debilidad muscular Ptosis palpebral Prdida del equilibrio Debilidad de msculos respiratorios Disfonia Disfagia CLASIFICACIN GRAVEDAD DE LA
Grado 0: No envenenamiento: AnTCEedente de mordedura sin sntomas ni signos clnicos despus de la mordedura. Grado I: Envenenamiento Leve: Muy poco dolor. Leve edema. Grado II: Envenenamiento Moderado: Dolor local tipo neurtico en rfaga, de moderado a severo. Parestesias en el lugar de la lesin. Grado III: Envenenamiento Severo: Sensacin de fatiga, Debilidad muscular Ptosis palbebral Oftalmopleja con visin borrosa y diplopa, Disminucin de expansibilidad torcica, Debilidad de msculos respiratorios hasta parlisis. Prdida del equilibrio, disfona, disfagia, dificultad para deambular.
Coral de tres anillos
8. INTOXICACIN POR MEDICAMENTOS Definicin Es la entidad clnica que se presenta cuando al ingerir medicamentos en dosis superiores a las teraputicas, se desarrolla sintomatologa derivada de esa sobredosis o dosis txica. Los medicamentos ms frecuentemente involucrados son acetaminofn, carbamazepina y benzodiacepinas. En general la sintomatologa en las intoxicaciones por medicamentos, es un incremento del efecto clnico para lo cual se administran.
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Dosis Txica (en dosis nica) o Acetaminofn: 200 mg/kg en nios y 6-7 gramos en mayores. o Carbamazepina: 3 gramos. o Benzodiazepinas: 15-20 veces la dosis terapetica, en los de intermedia: 5 8 mg/kg. Clasificacin de la gravedad de la intoxicacin por medicamento Frmaco Acetaminofn Benzodiacepinas Carbamazepina Intoxicacin Severa Encefalopata heptica Insuficiencia heptica Intoxicacin Leve Alteraciones de pruebas de funcin heptica
accin
Coma, bradipnea, depresin Somnolencia respiratoria. Convulsiones, coma y arritmias Somnolencia y nistagmus
Diagnstico Manifestaciones Clnicas Dosis txica: ingestin de 150-200 mg/kg en dosis nica o 6-7 gr en nios mayores o adolescentes. 8.1 Acetaminofn Perodo inicial o 1ra fase: se presenta entre 12 a 24 horas, pueden haber nuseas, vmitos o ser completamente asintomtico. Perodo intermedio o fase de alteracin de pruebas hepticas: 24 a 48 horas posteriores a la ingestin, se caracteriza por aumento de transaminasas y bilirrubina. Puede haber dolor en cuadrante superior derecho y hepatomegalia. En casos severos la hepatotoxicidad inicia entre 12 -16 horas. Perodo de mxima hepatotoxicidad: 3 a 4 das posteriores a la ingestin , en l aparecen las manifestaciones de una insuficiencia heptica, ictericia, confusin, somnolencia, coma, manifestaciones de una encefalopata de origen heptico. Puede haber afectacin renal con oliguria y aumento de creatinina. Fase 4ta: Resolucin completa de disfuncin heptica muerte por hepatitis fulminante aguda, que puede presentarse desde el cuarto da hasta 2 semanas despus. 8.2 Exmenes complementarios
224
o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de acetaminofn. o Aumento de las transaminasas (VN: TGO hasta 37 UI/Lt, TGP hasta 37 UI/Lt). o Aumento de la bilirrubina (VN: Bilirrubinas totales menor de 1 mg/dL, Directa 0-0.2 mg/dL). o Tiempo de protrombina prolongado (VN: 11-15 seg). o Aumento de creatinina srica (Lactantes 0.2-0.4 mg/dL, Nios mayores 0.3-0.7 mg/dL). o Medir electrolitos, glucosa, gasometra. 8.3 Diagnostico diferencial o En el caso de intoxicacin por Acetaminofn, se deben diferenciar de aquellas patologas que cursen con afectacin heptica. 8.4 Tratamiento Todo nio con ingesta de dosis txica de cualquiera de los medicamentos debe ser ingresado para observacin. 8.4.1 ABC o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria. o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos. 8.4.2 DESCONTAMINACIN Disminuir absorcin: o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha ingerido una dosis txica. o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico. o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a travs de la sonda. o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas, cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis). o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo. Aumentar eliminacin o Mantener un adecuado flujo urinario con aporte adecuado de lquidos. o Adecuado aporte de lquidos. o No son tiles la alcalinizacin o acidificacin de la orina, ni la hemoperfusin, hemodilisis o dilisis peritoneal.
225
8.4.3 ANTDOTO o N-Acetilcistena en intoxicacin por Acetaminofn: a) Dosis inicial por va oral es de 140 mg/kg seguidas de 70 mg/kg cada 4 horas en 17 dosis, la solucin se diluye con jugos de frutas o agua hasta llegar al 5% y debe consumirse dentro de la primera hora de preparada. Tener en cuenta que la N-Acetilcistena viene en solucin estril al 10 20% en frasquitos que contienen 4, 10 y 30 ml. Una alternativa en nuestro caso es presentaciones de 200 mg y 600 mg. b) La dosis por va intravenosa de carga inicial es de 150 mg/kg administrada en 30 minutos, luego se pasarn 50 mg/kg diluidos en 500 ml de glucosa en 4 horas y luego en perfusin continua por 16 horas a dosis de 100 mg/kg. c) En sobredosis crnica, si hay alteracin de pruebas hepticas debe administrarse el antdoto.
8.4.4 SINTOMTICO o o o o o o Valorar y manejar hipoglicemia, sangrado, trastornos electrolticos etc. Nada por va oral. Lquidos parenterales de mantenimiento segn necesidades y edad. Oxigenacin adecuada por catter o mascarilla, segn necesidad. Si se usa antdoto, garantizar administracin y vigilar por reacciones adversas. Monitorizar los signos vitales, electrolitos, pruebas hepticas y hacer EKG peridicamente en busca de alteraciones cardacas durante hospitalizacin del paciente. o Si hay convulsin tratar con diazepam a dosis convencionales (0.25 mg/kg). 8.5 Complicaciones o Encefalopata heptica. o Alteraciones de funcin heptica y renal. 8.6 Criterios de hospitalizacin Ingesta de dosis txica con o sin sintomatologa. Presencia de signos o sntomas de intoxicacin. Alteraciones en funcin heptica y renal. 8.7 Criterios de referencia o Necesidad de asistencia ventilatoria. o Necesidad de cuidados intensivos. 8.8 Criterios de alta medica Dar de alta en emergencia.
226
o Nios asintomticos. o Nios sin ingesta txica. o Pruebas hepticas normales en el perodo de 24-48 horas posterior a ingesta de acetaminofn. Dar de alta a nios hospitalizados, cuando: o Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal. o Nios alimentndose adecuadamente. 8.9 Consejera: Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin clnica del paciente. La mayora de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con padres o tutores de las medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones en los nios pequeos. 9. Carbamazepina Dosis Txica: ingesta aguda de 3 gramos o ms en adolescentes, en nios ms de 10 mg/kg. 9.1 Manifestaciones Clnicas o Estupor o coma, irritabilidad, convulsiones. o Depresin respiratoria, respiracin irregular o apnea, puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas de la intoxicacin. o Arritmias: taquicardia sinusal, bradiarritmias o conduccin atrial retardada. o Visin borrosa. o Midriasis. o Pulso rpido, lento e irregular. o Vrtigo. o Boca seca. o Nuseas y vmitos. o Tendencia a la hipotermia. o Efectos neurolgicos: el estudio de una serie de pacientes sugiere cuatro estados clnicos: Coma y convulsin con nivel de carbamazepina mayor de 25 mcg/ mL. Alucinacin y movimientos coreiformes con nivel entre 15- 25 mcg/ mL. Ataxia con nivel de carbamazepina de 11- 15 mcg/ mL. Nistagmus con niveles de 10 mcg/ mL. 9.2 Exmenes complementarios Gasometra EKG: prolongacin de QT, arritmias.
227
9.3 Diagnostico diferencial o Las entidades clnicas que cursen con depresin del sistema nervioso central. 9.4 Tratamiento Todo nio o adolescente con ingesta de dosis txica de carbamazepina debe ser ingresado para observacin. 9.4.1 ABC o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria. o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos. o Garantizar una buena ventilacin. 9.4.2 Descontaminacin Disminuir absorcin: o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha ingerido una dosis txica. o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico. o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a travs de la sonda. o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas, cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis). o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo. Aumentar eliminacin o Mantener un adecuado flujo urinario. o Adecuado aporte de lquidos. o Carbn activado cada 4 horas por 24 h. (ver arriba). 9.4.3 Antdoto No tiene antdoto. 9.4.4 Sintomtico o En el caso de prolongacin de QT es til el bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg. 9.5 Complicaciones o Sepsis (neumona asociada a ventilador).
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o Coma. o Arritmias. 9.6 Criterios de hospitalizacin Ingesta de dosis txica con o sin sintomatologa. Presencia de signos o sntomas de intoxicacin. Coma o convulsiones. Depresin respiratoria. Depresin neurolgica. Arritmias.
9.7 Control y seguimiento Todo nio o adolescente con el diagnstico de intoxicacin moderada o grave debe ser ingresado en unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico: o o o o o Nada por va oral. Lquidos parenterales de mantenimiento segn necesidades y edad. Oxigenacin adecuada por catter o mascarilla, segn necesidad. Si se usa antdoto, garantizar administracin y vigilar por reacciones adversas. Monitorizar los signos vitales, electrolitos, pruebas hepticas y hacer EKG peridicamente en busca de alteraciones cardacas durante hospitalizacin del paciente. o Si hay convulsin tratar con diazepam a dosis convencionales (0.25 mg/kg). 9.8 Criterios de referencia o Necesidad de asistencia ventilatoria. o Necesidad de cuidados intensivos. 9.9 Criterios de alta medica Dar de alta en emergencia. o Nios o adolescentes asintomticos. o Nios o adolescentes sin ingesta txica. Dar de alta a nios hospitalizados, cuando: o Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal. o Nios alimentndose adecuadamente. 9.10 Consejera: o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin clnica del paciente.
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o La mayora de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con padres o tutores de las medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones en los nios pequeos. 10. Benzodiacepinas
Dosis Txica. En general el rango teraputico txico de benzodiacepinas es alto, se requiere hasta 20 veces la dosis teraputica para ocasionar coma o depresin respiratoria. Sin embargo se ha reportado depresin respiratoria con ingesta de 5 mg de triazolan y con inyecciones rpidas de diazepan y midazoln. 10.1 Manifestaciones clnicas o Depresin del SNC, puede ser observada entre 20 120 minutos despus de la ingestin, dependiendo del tipo de compuesto. o Letargia. o Ataxia. o Hipotona, hiperreflexia. o Somnolencia, estupor hasta llegar al coma, el cual es superficial y tranquilo. o Puede haber paro cardiorrespiratorio (ha ocurrido con las triazolobenzodiacepinas tales como triazolan, alprazoln y midazolan). o Miosis. o Hipotermia. o Las complicaciones severas se observan con las benzodiacepinas de accin corta o cuando se ha asociado la ingesta de otros depresores del SNC. o La mayora de los cuadros son leves con ataxia y somnolencia. 10.2 Exmenes complementarios o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de benzodiacepinas. o Glucosa, oximetra y gasometra. 10.3 Diagnostico diferencial o Las entidades clnicas que cursen con depresin del sistema nervioso central. 10.4 Tratamiento Todo nio o adolescente con ingesta de dosis txica de benzodiacepinas. 10.4.1 ABC o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria. o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos. o Lquidos de mantenimiento.
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10.4.2 DESCONTAMINACIN Disminuir absorcin: o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha ingerido una dosis txica. o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico. o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a travs de la sonda. o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas, cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis). o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo. Aumentar eliminacin o Mantener un adecuado flujo urinario. o Adecuado aporte de lquidos. o No son tiles la alcalinizacin o acidificacin de la orina, ni la hemoperfusin, hemodilisis o dilisis peritoneal. 10.4.3 Antdoto Flumazenil es un antagonista acta sobre receptores benzodiacepinicos y revierte rpidamente el coma y la depresin respiratoria. o Este se debe administrar lentamente en la vena a dosis de 0,1 mg -0.2 mg hasta un mximo de 3 mg. o Puede inducir convulsiones si el paciente adems asoci una sobre dosis de antidepresivos triciclicos. o Puede desencadenarse un efecto de rebote incluyendo convulsiones e inestabilidad autonmica en pacientes que son adictos a las benzodiacepinas. o La sedacin se presenta nuevamente despus de 1 a 2 horas de haber retirado el medicamento por lo que puede ser necesario administrar nuevas dosis o dejar en infusin. 10.4.4 Sintomtico o En el caso de prolongacin de QT es til el bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg. (intoxicacin por carbamazepina). o Nada por va oral. o Si se usa antdoto vigilar por reacciones adversas. o Si hay convulsin tratar con diazepam a dosis convencionales (0.25 mg/kg).
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10.5 Complicaciones o Sepsis (neumona asociada a ventilador). o Coma. o Paro respiratorio. 10.6 Criterios de hospitalizacin Ingesta de dosis txica con o sin sintomatologa. Presencia de signos o sntomas de intoxicacin. Coma. Depresin respiratoria. 10.7 Criterios de referencia o Necesidad de asistencia ventilatoria. o Necesidad de cuidados intensivos. 10.8 Criterios de alta medica Dar de alta en emergencia. o o o o Nios asintomticos. Nios sin ingesta txica. Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal. Nios alimentndose adecuadamente.
10.9 Consejera: o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin clnica del paciente. o La mayora de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con padres o tutores de las medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones en los nios pequeos. MEDICAMENTOS CATRTICOS
Catrtico Dosis Observaciones Sulfato de Magnesio o Menores de 12 aos: 250 Tener precaucin con los pacientes de Sodio mg/kg de peso corporal. que presentan alteracin de la funcin renal y cardaca. Sorbitol Nios: 0.5 g/kg de peso corporal. Manitol 3 4 mL/kg. de peso corporal. Jarabe de Ipecacuana 6 a 12 meses: 10 mL /kg. 13 meses a 5 aos: 15 mL / kg. 6 a 12 aos: 120 240 mL.
232
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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233
VIII.
INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS
100% de Expedientes Clnicos que cumplen con los Protocolos de los Principales Problemas Mdico Hospitalarios en pacientes peditricos y adolescentes, referidos en este documento. Componente Denominacin Indicador opcional, Descripcin Porcentaje de cumplimiento de los estndares bsicos de los protocolos hospitalarios en pacientes peditricos y/o adolescentes. Asegurar calidad en la atencin y satisfaccin de los failiare que acuden a las unidades de salud para la atencin. Nmero de pacientes atendidos por problemas quirrgicos a los que se les cumplen los estndares bsicos de los protocolos respectivos. Expedientes clnicos seleccionados. Nmero total de expedientes clnicos revisados en la muestra. Expedientes clnicos. 100
Objetivo
Numerador
Fuente del numerador Denominador Fuente del denominador Constante utilizada Frmula de clculo
Nmero de pacientes atendidos por problemas mdicos a quienes se les cumplen los estndares bsicos de protocolos multiplicados por 100, dividido por el total de expedientes examinados. Valoracin El valor debe ser cien por ciento. Medios de Acta de revisin de expedientes para valorar atencin de verificacin los problemas mdicos. Se muestrean 20 expedientes por mes Observaciones Los estndares bsicos en la atencin de los problemas quirgicos son: (i) Identificacin del problemas mdico; (ii) Indicacin de los exmenes complementarios o estudios de gabinetes pertinentes; (iii) Terapia antibitica (cuando corresponda); (iv) Abordaje mdico quirrgico en tiempo y forma.
234
IX.
MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS
El representante de todos los establecimientos de servicio de salud dar cumplimiento a lo descrito en el presente documento, realizando un informe de cumplimiento, el cual ser entregado mensualmente a la Direccin del SILAIS correspondiente. La Direccin del SILAIS vigilar el cumplimiento de estos protocolos en todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados de su territorio, para los cual realizar supervisiones y recibir mensualemnte los informes de cumplimientos de los indicadores correspondientes.
235
ANEXOS
236
1. SUSTENTO JURIDICO: Constitucion Politica Arto: 59 Los nicaraguense tienen derecho, por igual, a la salud. El Estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proTCEcin, recuperacin y rehabilitacin. Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas, servicios y acciones de salud y promover la participacin popular en defensa de la misma. Los ciudadanos tienen la obligacin de acatar las medidas sanitarias que se determinen. Ley General de Salud ley 423 Titulo I Disposiciones Fundamentales Capitulo I Disposiciones Generales Arto. 2 :El Ministerio de Salud es el rgano competente para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente Ley y su Reglamento; as como para elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas tcnicas, formular polticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicacin. Ley General de Salud Ley 423 TITULO II, COMPETENCIAS, DERECHOS Y OBLIGACIONES, Captulo I, DE LAS COMPETENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD, Artculo 7.- Son Competencias y Atribuciones del Ministerio de Salud: 12.- Regular, cuando resulte necesario para los principios de esta Ley, las actividades con incidencia directa o indirecta sobre la salud de la poblacin, que realice o ejecute toda persona natural o jurdica, pblica o privada. Reglamento a ley General de Salud TTULO IV Captulo nico Articulo 20: Conforme la competencia establecida por la Ley, el MINSA regular lo relacionado con: Numeral 2. Procedimientos tcnicos y administrativos en materia de salud de obligatorio cumplimiento para todos los integrantes del sistema. Por acuerdo Ministerial numero 19-2010, del Ministerio de Salud, se creo la Comision Nacional de Normas, Guias, Manuales y Protocolos del Sector Salud, siendo la instancia que se encarga de conducir, revisar y aprobar los instrumentos regulatorios que debe aplicar el personal de salud, en el proceso de atencion a los pacientes en establecimientos de salud pblicos y privados. Esta Comision conduce el proceso de elaboracion y actualizacion de Normas, Guias, Manuales y Protocolos, para el manejo clinico, administrativo y de procesos en materia de Salud Publica.
237

Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes Mayores de 5 Años y Adolescentes

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Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes Mayores de 5 Años y Adolescentes

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MINISTERIO DE SALUD

Managua, Septiembre 2011

DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD

EQUIPO QUE REVIS EL DOCUMENTO:

COMISIN NACIONAL DE NORMAS, MANUALES, GUAS Y PROTOCOLOS:

VII. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS ANEXOS

Cra. Sonia Castro Ministra de Salud

METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

SIHAD: SIMV: Sol: SD5%

Lado cncavo arriba

MANEJO DE LA CIRCULACIN Circulacin

asegrese de abrigar al nio.

administrar lquidos IV rpidamente a 20 ml/kg/dosis.

Asistencia del Coma y la Convulsin

Si la respuesta es Si, a algunos de los signos anteriores

En el nio Sin antecedente de trauma de cuello:

Cmo administrar glucosa por va intravenosa?

intratables Incapaz de beber. No micciona durante 6 hrs.

Escasa y/o Oscura

2- Observe: Aspecto General:

Inconsciente o somnoliento Secos y hundidos. Muy secas Muy rpida y profunda.

Ojos Boca y Lengua Respiracin

Secas Ms rpido que la normal

Pliegue desaparece Ms rpido

pierde 25100 grs. 10%

Normal o Moderadamente elevada Al menos 2 signos PLAN B

Normal o baja (extremidades fras) 2 ms signos PLAN C

No muestra deshidratacin PLAN A Diagnstico de laboratorio:

Buena diuresis. Conserva su peso.

Diarrea con algn grado de Deshidratacin.

y pH. Mantenga vigilancia continua y evale cada 5minutos. VIGILE DIURESIS.

Antimicrobianos.Tabla No. 3 Etiologa probable Antimicrobiano de eleccin segn cuadro clnico

COMPLICACIONES QUIRRGICAS: Invaginacin intestinal. Vlvulos. Perforacin intestinal. Manifestaciones Clnicas

Sudoracin, mareos, piel fra, cefalea, nauseas, convulsiones y coma.

Hiperventilacin con campos pulmonares limpios. Arritmias y letargia.

ALGORITMOS DE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS

EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN

SIN DESHIDRATACIN APARENTE

DH NO SEVERA OBSERVACIN 4 horas

TRATAMIENTO INICIAL Y ESTABILIZACIN: A, B, C 50x25x25 mL/Kg (1ras 3 horas)

TIENE CAPACIDAD DE RESOLVER

77 Meq. 1000 ml. x 775 ml -

X = 77 x 775 = 59.6 meq. 1000

Global Initiative for Asthma, GINA 2010 63

Una exacerbacin en alguna semana *

Postura Hablar Estado de conciencia

Puede estar recostado Oraciones Puede estar agitado

Inclinado hacia adelante Palabras Generalmente agitado Somnolencia o confuso

Frecuencia respiratoria Uso de msculos accesorios Sibilantes

Moderados al final de la espiracin Normal para su edad

Usualmente intensos Muy elevado

FEM post broncodilatador Pao2 Paco2 Sao2

>80% Normal <45mmhg >95%

60 a 80% >60mmgh <45mmhg 91 a 95%

<60% <60mmhg posibles >45mmhg <90%

Manejo de las exacerbaciones del asma a nivel hospitalario Figura 1

Ingreso a Terapia Intensiva

Ingreso a Terapia Intensiva

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