Guia Vacunas

Atencin Primaria de Calidad
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en

Vacunacin Infantil Comunitaria
Atencin Primaria de Calidad

Gua de Buena Prctica Clnica en
Vacunacin Infantil Comunitaria

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Dr. Julio Zarco Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del IMSALUD. Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina de la UCM. Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Asesor en Dr. Francisco de Ass Babn Vich la especialidad Director del Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid.
Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.
Autores Dr. Francisco de Ass Babn Vich Dra. Dolores Barranco Ordez
Director del Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid. Jefa de Seccin de Prevencin de Enfermedades Transmisibles. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin. Instituto de Salud Pblica. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
Dr. Joan Batalla i Clavell

Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Direccin General de Salud Pblica. Generalitat de Catalunya.
Dr. Fermn Garca Rodrguez

Pediatra. Tcnico de la Direccin General de Salud Pblica. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.
Dr. Ams Garca Rojas

Jefe de Seccin de Promocin de la Salud. Direccin General de Salud Pblica. Servicio Canario de Salud.
Dr. Jos A. Lluch Rodrigo

Jefe de Servicio de Promocin de la Salud. Direccin General de Salud Pblica. Consejera de Sanidad de la Comunidad Valenciana.
Dra. Isabel Pachn del Amo

Jefa de Servicio de Enfermedades Transmisibles. Direccin General de Salud Pblica. Ministerio de Sanidad y Consumo.
IM&C, S.A. Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro, sin permiso expreso del titular del copyright. ISBN: 84-689-1089-9 Depsito Legal: M-9574-2005
NDICE
Introduccin Vacunacin y salud pblica Calendario de vacunacin infantil del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Vacunas del calendario oficial vigente Difteria Ttanos Tos ferina Poliomielitis Sarampin Rubola Parotiditis Virus de la hepatitis B Enfermedad meningoccica por serogrupo C Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b Vacunas en estudio para su incorporacin al calendario vacunal vigente Varicela Enfermedad neumoccica Vacunacin en situaciones especiales 7 11
25 35 37 47 55 61 69 79 87 95 103 111
117 119 133 143
INTRODUCCIN
Histricamente el hombre ha intentado encontrar proteccin real contra las enfermedades infecciosas que diezmaban pueblos enteros. Los datos ms antiguos que se conocen sobre la historia de la vacunacin datan del siglo VII, cuando budistas indios ingeran veneno de serpiente con el fin de convertirse en inmunes a sus efectos. Pero, fue el ingls Edward Jenner, en el siglo XVIII, quien marc una nueva etapa en la historia de la inmunizacin con el desarrollo de la vacuna de la viruela, conocindosele mundialmente como el padre de la vacunacin. Inicialmente las vacunas se utilizaron como medida de proteccin individual ante una determinada enfermedad, pero hasta las primeras dcadas del siglo XX no empiezan a utilizarse en forma de programas dirigidos a la poblacin, especialmente infantil bien en forma de campaas masivas puntuales o peridicas o bien en forma de programas continuos y rutinarios. El objetivo ya no era tanto la proteccin del individuo frente a una enfermedad como la proteccin de toda una poblacin con la finalidad de reducir la morbilidad y mortalidad producida por la misma. A medida que los programas de vacunacin se iban consolidando, las metas se hacan ms exigentes, y ya no slo se marcaba el objetivo del control de la enfermedad, sino la eliminacin e incluso la erradicacin de la misma. 7
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN VACUNACIN INFANTIL COMUNITARIA
As, tras el logro conseguido con la erradicacin de la viruela en 1979, la Organizacin Mundial de la Salud marc otros objetivos como la erradicacin mundial de la poliomielitis, prxima a conseguir, la eliminacin del sarampin en algunas de sus regiones y el control de otras enfermedades prevenibles por vacunacin. La vacunacin es, sin lugar a dudas, la ms importante intervencin de salud pblica en la prevencin de las enfermedades infecciosas. Por ello, es de suma importancia que esta estrategia de intervencin se realice de forma coordinada y cohesionada en toda la poblacin, siguiendo unos criterios tcnicos uniformes y al margen de influencias sociales o mediticas. Este hecho es cada vez ms trascendente ante el avance vertiginoso en la comercializacin de nuevas vacunas o nuevas formas de presentacin y/o combinacin de las ya existentes, lo que exige una mayor cautela en la formulacin de recomendaciones y la necesidad de profundizar en el conocimiento de los efectos a corto, medio y largo plazo sobre la epidemiologa de la enfermedad tras la utilizacin de las mismas, as como las posibles interacciones en la administracin concomitante con las ya existentes y, en ltimo trmino, crear estrategias que agilicen el conocimiento y generen informacin para la futura toma de decisiones. Por ltimo, no debemos olvidar un aspecto trascendental que contribuir al xito de cualquier nue8
Introduccin
va recomendacin de vacunacin que se realice y es hacer llegar toda la informacin a los profesionales sanitarios que mantienen diariamente el contacto directo con la poblacin. El objetivo final debe ser la contribucin de todos para alcanzar estrategias de prevencin que garanticen la accesibilidad, calidad, seguridad y equidad.
Dr. Manuel Oorbe de Torre
Director General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y Consumo
Vacunacin y salud pblica

Dr. Francisco de Ass Babn Vich
Director del Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.
RECUERDO HISTRICO En 1796, Edward Jenner, cirujano ingls, inocul material de lesiones de variola vaccinae, una enfermedad del ganado vacuno producida por un Orthopoxvirus similar al de la viruela, al nio James Phipps, demostrando posteriormente que haba quedado protegido contra esta enfermedad. La enfermedad inoculada dio nombre a la prctica de la vacunacin, que, extendindose por todo el mundo, fue introducida en Espaa por el mdico Francesc Piguillem, en Puigcerd, en 1800. El 30 de noviembre de 1803, parta del puerto de La Corua la goleta Mara Pita, con el encargo del rey Carlos IV de extender la variolizacin en las Amricas. Al frente de la misin figuraba Francisco Xavier Balmis. Esta expedicin, tanto por la envergadura de la campaa como por la planificacin y mtodos empleados, incluyendo la creacin de Juntas de Vacunacin en las ciudades visitadas para dar continuidad a la prctica, registros de vacunados y reglamentos para la vacunacin, puede considerarse, hoy da, como la prime11
ra campaa de vacunacin y precursora de un programa de educacin para la salud, as como de la institucionalizacin de un programa de salud pblica a nivel mundial. El 26 de octubre de 1977 se declar, en Somalia, el ltimo caso de viruela conocido. En 1979, la Organizacin Mundial de la Salud certificaba su erradicacin definitiva, constituyendo el mayor xito conseguido por la salud pblica. Desde la introduccin del uso de las primeras vacunas fue notable la capacidad protectora que inducan estos frmacos. Salvo desafortunados incidentes, como los ocurridos con la introduccin inicial de la vacuna antipoliomieltica, la investigacin de nuevos productos constituy una estrategia de desarrollo estable para los laboratorios farmacuticos. Las vacunas se caracterizaban por ser eficaces, baratas, de fcil administracin, casi carentes de efectos secundarios, siendo el elemento fundamental a considerar el mantenimiento de la cadena del fro a lo largo de todo el proceso de almacenamiento y distribucin. As se fueron estableciendo campaas de vacunacin en los distintos pases, que ms tarde dieron paso a calendarios vacunales que ostentan, hoy en da, el protagonismo principal. En Espaa, el comienzo de las campaas, en la dcada de los sesenta, ha supuesto que varias enfermedades de alta incidencia con posibles complicaciones deletreas, hayan desaparecido prcticamente. 12
En la dcada de los ochenta, la investigacin y desarrollo de vacunas eficaces para la proteccin frente al virus de la hepatitis vrica B, supone, a nuestro criterio, una revolucin en relacin con las dcadas anteriores. Efectivamente, una enfermedad prevalente, con capacidad de producir complicaciones por desarrollo de patologa crnica e incluso mortalidad fulminante, que, adems, afecta en determinada medida al propio personal sanitario y que es coinfeccin frecuente en pacientes de la otra gran patologa de la dcada, el sida, dispone, a partir de ese momento, como haba ocurrido antes con otras enfermedades, de un medio de prevencin eficaz. Pero esta vacuna no es como otras; supone una revolucin en la investigacin a travs de la sntesis por ingeniera gentica de nuevas vacunas, lo que conlleva la colocacin en el mercado de productos con precio elevado que obliga, a partir de este momento, a una medida del coste-efectividad de las acciones de vacunacin, previa a la introduccin de un nuevo antgeno en el calendario vacunal en un sistema que, como el sanitario, cuenta con recursos limitados. En la dcada de los noventa se desarrolla la percepcin de la ciudadana de que el riesgo cero es posible; la actitud pasiva, aunque colaboradora frente a las estrategias de prevencin, se transforma en una actitud activa y reivindicativa de proteccin, al lmite de la respuesta que el desarrollo de la ciencia es capaz de dar. 13
Al mismo tiempo, las tasas de cobertura alcanzan sus mximos histricos. Los laboratorios incrementan sus esfuerzos en I+D para el desarrollo de nuevas vacunas. El arsenal de vacunas se incrementa paralelamente y su introduccin en el calendario marca las mayores cotas de dishomogeneidad en el territorio del Estado, influido, a su vez, por el incremento de la capacidad de anlisis epidemiolgico de la realidad en cada territorio, por la realizacin de encuestas serolgicas sobre inmunoproteccin y por la situacin de desarrollo competencial de cada autonoma. Adems, como resultado de las estrategias de erradicacin y eliminacin de enfermedades, se introducen nuevamente estrategias de vacunacin masiva, conocidas como catch-up. OBJETIVOS DE LA VACUNACIN EN SALUD PBLICA El panorama de calendarios vacunales estticos y econmicamente asequibles ha cambiado radicalmente hoy. Se hace necesario retomar la perspectiva de un calendario de vacunacin estatal y planificar la introduccin en l de nuevos antgenos. Resulta obvio que la Salud Pblica, desde una perspectiva poblacional, ha de generar criterio previo a la introduccin del uso generalizado de cada vacuna. En ese proceso, la eficacia de cada vacuna, la disponibilidad de informacin epidemiolgica sobre la incidencia de la enfermedad y sus complicaciones, y el conocimiento del estado inmunitario natural de la poblacin frente a 14
cada enfermedad, ayudarn a valorar, en trminos de prioridad, la oportunidad de dedicar recursos a la implantacin de una vacunacin poblacional frente a cada patologa, para la cual se desarrollen y autoricen nuevas vacunas. Algunos elementos que deben presidir la poltica de vacunaciones incluyen la necesidad de mantener la gratuidad de acceso a aquellas vacunas que, por prevenir enfermedades con especial incidencia en la poblacin y tener efecto en la ruptura de la cadena epidemiolgica, incorporan en s mismas los aspectos esenciales de una actuacin poblacional; es decir, del significado ltimo de la vacunacin. Otras vacunas, sin embargo, deben quedar reservadas an dentro de nuestro sistema de servicios de salud, pblico y gratuito, para su administracin en el marco de la relacin mdico-paciente al suponer su indicacin la evaluacin expresa de una indicacin individual. La perspectiva de la inmunizacin desde la Salud Pblica supone, por tanto y en resumen, garantizar que la prctica vacunal alcanza el mayor efecto posible, superior en trminos de proteccin a la suma de los individuos directamente inmunizados, tendiendo a la eliminacin y erradicacin de la enfermedad, si ello es posible, y garantizando el acceso equitativo a cada vacuna en condiciones efectivas, de modo sostenible por el sistema de servicios de salud. 15
INMUNIDAD COLECTIVA Y TASA BSICA DE REPRODUCCIN La proporcin necesaria de individuos inmunizados en una comunidad para prevenir una epidemia, depende de cada enfermedad. Esta inmunizacin puede ser activa (mediante vacuna) o pasiva (por el desarrollo de defensas al entrar en contacto con el germen causal se llegue o no a padecer la enfermedad). Una importante proporcin de individuos protegidos permite evitar que una epidemia se presente en una comunidad. La generacin peridica de bolsas de individuos susceptibles, por escasa circulacin del agente patgeno o como resultado de fallos vacunales, explica las ondas epidmicas con que aparecen determinadas patologas entre la poblacin. As, en las enfermedades que cuentan exclusivamente con reservorio humano, si existe una buena inmunidad colectiva, la transmisin de la infeccin estar neutralizada, y un individuo no protegido por la vacunacin no resultar enfermo. Denominamos tasa bsica de reproduccin a la cifra media de personas infectadas producidas directamente por un caso infeccioso, durante todo su perodo de contagiosidad, cuando entra en contacto con una poblacin susceptible. As, si cada caso da lugar a ms de un contagio (tasa de reproduccin mayor que la unidad), tendr lugar una epidemia, que slo cesar cuando disminuya lo suficiente la susceptibilidad; pero si la tasa bsica de reproduccin es menor de la 16
unidad, la enfermedad tender a extinguirse y desaparecer. Si un programa vacunal es incorrecto o insuficiente, el tiempo hasta la acumulacin de una bolsa de individuos susceptibles puede ocasionar el cambio en la historia natural de la enfermedad, que aparecer afectando a personas ms mayores que no fueron vacunadas ni entraron en contacto con el agente en un momento anterior y, quiz, con mayor gravedad en sus complicaciones. De ah, la importancia de planificar adecuadamente los programas vacunales e incluso supeditar la vacunacin individual a la colectiva cuando estos efectos puedan tener lugar. TRANSPORTE, CONSERVACIN Y ADMINISTRACIN DE VACUNAS Calidad, seguridad e inmunogenicidad son caractersticas inherentes a la fabricacin de las vacunas que disponemos en la actualidad. Algunos de estos parmetros pudieran verse afectados en caso de no proceder de manera minuciosa a la observancia de las condiciones de conservacin de estos productos a lo largo de las etapas de almacenamiento en origen, distribucin, almacenamiento en destino y administracin. Aunque las distintas comunidades autnomas suelen incluir la distribucin dentro de las prescripciones a cubrir por las empresas adjudicatarias de los concursos pblicos para la adquisicin de vacunas de calendario, el profesional sanitario debe observar las siguien17
tes precauciones si es el encargado del transporte de vacunas hasta el centro de vacunacin: Considerar previamente el volumen y tipo de vacunas a trasladar y el tiempo mximo de recorrido. Asegurarse, de ser posible, un transporte isotrmico (vehculo) o, caso de no estar ste disponible, garantizar la disponibilidad de: nevera porttil, cajas isotrmicas, portavacunas, acumuladores de fro y termmetro. Es importante asegurar en la nevera de transporte que los acumuladores de fro no entren en contacto directo con las vacunas, evitando su posible congelacin. A la recepcin en el centro de vacunacin se debern comprobar que el tipo y nmero de vacunas corresponden a lo esperado, y que no se ha roto la cadena del fro; es decir, que los indicadores de temperatura garantizan la termoestabilidad y que las vacunas se encuentran en perfecto estado, procediendo a anotar el lote y la fecha de caducidad que figuran en el envase. Durante el almacenamiento en el centro de vacunacin han de observarse las medidas oportunas para garantizar la termoestabilidad, la accesibilidad y la no caducidad de las distintas vacunas, tanto si el almacenamiento se produce en una cmara de vacunas principal como si se realiza en neveras auxiliares (estas ltimas, para su administracin en un corto espacio de tiempo). Para ello se debern observar las siguientes cuestiones: 18
Disponibilidad de monitorizacin continua de la temperatura en cmara y existencia de termmetro de mxima y mnima en frigorficos, que sern de uso exclusivo sanitario. Seguimiento, a travs de la figura de un profesional responsable, de las temperaturas y confeccin de un registro de seguimiento. Control de existencias y fechas de caducidad para planificacin de nuevos pedidos. Almacenamiento de las vacunas, dejando ms accesibles las de ms prxima caducidad y preservando las ms termolbiles de la temperatura ambiente exterior, con aperturas planificadas y alejamiento de la puerta. Protocolizacin de actuaciones en caso de ruptura de la cadena del fro, valorando, junto con los correspondientes servicios administrativos, la pertinencia de someter las vacunas a valoracin de su actividad tras el incidente. En caso de sospecha de congelacin en cualquier fase de la cadena, se puede proceder a la realizacin del llamado test de agitacin de los toxoides, que consiste bsicamente en agitar con energa el vial sospechoso, colocndolo posteriormente sobre una superficie plana ante la luz, repitiendo el procedimiento con otro vial de la misma vacuna y fabricante para el que no se sospecha la congelacin. La vacuna no congelada permanece lisa y turbia, la congelada presenta grnulos y menor turbidez. Al cabo de treinta minu19
tos, la vacuna no congelada comienza a aclararse sin presentar sedimento, mientras que la vacuna congelada est casi totalmente clara y presenta un sedimento denso. Al cabo de una hora, la situacin se acenta y la vacuna congelada presenta un sedimento denso en el fondo del vial que apenas se mueve al inclinarlo. La termoestabilidad de las vacunas es muy variable; as, la vacuna antitetnica no se altera por exposiciones a temperaturas de 37 C durante varios meses, mientras que la vacuna del sarampin liofilizada reconstituida, slo mantiene su actividad unas horas. Por ello, en caso de corte del suministro elctrico se pondr especial cuidado en mantener cerrado el refrigerador. Por otra parte, las vacunas de virus vivos atenuados no deben ser expuestas a la luz solar. En cuanto a la congelacin, las vacunas con componente tetnico son especialmente sensibles a ella, por lo que, en caso de producirse, deben inmediatamente ser desechadas. En todo caso, cuando se registre un incidente en el mantenimiento de la cadena del fro, las vacunas debern permanecer inmovilizadas hasta la confirmacin de su actividad. El acto de administracin de una vacuna incluye: la preparacin del material de inyeccin adecuado, la disponibilidad de desinfectante no alcohlico para la limpieza de la piel, la administracin propiamente dicha, el registro del acto vacunal y el seguimiento y control de posibles efectos secundarios con la vigilancia de la aparicin de reacciones adversas. La for20
ma de registro vara en los distintos territorios de las comunidades autnomas e incluye desde sistemas informticos con registro nominal acumulativo de las distintas dosis administradas, hasta la tradicional cartilla vacunal. En todo caso, se pondr especial atencin a la anotacin del tipo y lote de vacuna administrada y la fecha de administracin. Todas las comunidades autnomas tienen implantadas la llamada hoja amarilla, para la notificacin de reacciones adversas a medicamentos. ENCUESTA PREVACUNAL En la vacunacin de poblaciones, tan importante es detectar aquellos individuos en los que est desaconsejada la aplicacin de una vacuna concreta, como garantizar que no se pierde ninguna oportunidad de completar el calendario vacunal que corresponda a la edad y circunstancias del nio que acude a la consulta. Lo obvio de la primera afirmacin, tener en cuenta las contraindicaciones, no puede suponer una desproteccin individual ni colectiva frente a enfermedades prevalentes, debiendo, por tanto, hacerse una adecuada anamnesis que garantice la prctica vacunal. Son oportunidades perdidas todas aquellas circunstancias donde no se aprovecha la consulta para verificar la adecuacin de la vacunacin efectuada hasta la fecha con las recomendaciones de vacunacin vigentes en ese momento, as como todas las contraindicaciones espurias que llevan a evitar o retrasar 21
una vacunacin respecto del momento indicado, con el consiguiente riesgo de que no se efecte tampoco en un momento posterior. Para identificar si el nio tiene alguna contraindicacin temporal o permanente, siguiendo a Picazo y cols., es muy importante incluir en la anamnesis, al menos, los siguientes puntos: Existencia de enfermedad infecciosa. Administracin reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre. Existencia de alteraciones inmunitarias. Existencia de anafilaxia a algn componente de la vacuna. Embarazo. Existencia de trastornos neurolgicos. Como modelo de anamnesis, proponemos el protocolo de Batalla y cols., que con leves modificaciones se recoge a continuacin y que debe ser efectuado al padre o tutor en persona o a travs de cuestionario antes del acto vacunal: Padece una enfermedad febril aguda?; desde cundo?; qu temperatura se le ha medido? Toma algn medicamento o recibe algn tratamiento especial? Est bajo cuidados mdicos a causa de alguna enfermedad? Ha padecido recientemente el sarampin? 22
Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis? Presenta diarrea, vmitos o trastornos intestinales? Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusin en los ltimos 3 meses? Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente? Padece algn tipo de inmunodeficiencia? Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o est en tratamiento a base de corticoides, quimioterapia o radioterapia? Es alrgico a la gelatina, antibiticos o protenas del huevo? Ha presentado alguna reaccin grave a anteriores vacunas? Por ltimo, cabe recordar que la vacunacin en Espaa no es obligatoria sino recomendada, y, por ello, aunque dentro de la buena prctica se deba fomentar la vacunacin, la oportunidad de la encuesta prevacunal debe aprovecharse para que quede constancia manifiesta de la voluntad de vacunar por parte de los padres o tutores legales del nio, que slo podr prestar su consentimiento, al margen de sus adultos, en el caso en que el profesional sanitario juzgue oportuno aplicar el criterio de menor maduro, concepto que tradicionalmente se asocia con una edad superior a los 16 aos. 23
BIBLIOGRAFA
Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. Salleras L. Vacunaciones preventivas. Principio y aplicaciones 2. ed. Barcelona: Masson, S.A.; 2003. Picazo J.J. y cols. Gua Prctica de Vacunaciones en http:// www.vacunas.net. Gil A. Principios bsicos de vacunacin. Madrid: Editorial Centro de Estudios Ramn Areces, S.A.; 2004.
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Calendario de vacunacin infantil, del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
Jefa de Servicio de Enfermedades Transmisibles. Direccin General de Salud Pblica. Ministerio de Sanidad y Consumo
La historia de la vacunacin, como medida de proteccin individual, se remonta al siglo XVII, pero hasta las primeras dcadas del siglo XX no se implanta en forma de programas dirigidos a la poblacin, especialmente infantil. La gran ventaja de estos programas es que adems del efecto directo que tienen en la poblacin vacunada produciendo proteccin frente a la infeccin, disminuyen la transmisin de la infeccin generando un efecto indirecto en toda la poblacin de inmunidad de grupo. En Espaa, la historia de la vacunacin se inici en 1800 con la vacuna frente a la viruela, aunque no se administra de forma general hasta las primeras dcadas de 1900. Pero la implantacin de campaas masivas de vacunacin dirigidas a poblacin infantil no se inicia hasta 1963 con la introduccin de la vacunacin frente a la polio, complementadas aos ms tarde con la incorporacin de la vacuna frente a difteriattanos-tos ferina (DTP). Por ltimo, en 1975 se implanta el primer calendario de vacunacin infantil, administrndose a partir de ese momento las vacunas reco25
mendadas de una forma continua y rutinaria. Desde este primer calendario hasta el momento actual se han ido incorporando nuevas vacunas o modificando su pauta de administracin, en funcin del patrn epidemiolgico de la enfermedad y de las caractersticas de la vacuna. El calendario de vacunacin infantil actual, vigente desde enero de 2004, incluye una importante modificacin sobre el anterior, la sustitucin de la vacuna con virus vivos atenuados de la poliomielitis (VPO) por vacuna con virus inactivados (VPI), que supone un importante cambio en la historia de la vacunacin en Espaa. Este cambio fue aprobado por la Comisin Delegada del Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) en noviembre de 2003,
Figura 1
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a propuesta de la Comisin de Salud Pblica de este organismo (figura 1). La Comisin de Salud Pblica del CISNS, celebrada el 26 de enero de 2005, ha aprobado, a propuesta de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, la inclusin en el calendario de vacunacin infantil de la vacuna de la varicela en una cohorte elegida por cada Comunidad Autnoma entre las edades de 10 y 14 aos (ambos inclusive), en aquellas personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Esta modificacin ser elevada al Pleno para su aprobacin definitiva, teniendo, a partir de esta fecha, vigor en el Calendario de Vacunaciones Recomendado para todas las Comunidades Autnomas. CRITERIOS PARA LA INTRODUCCIN DE VACUNAS EN EL CALENDARIO DE VACUNACIN INFANTIL Desde el inicio de los programas de vacunacin, dirigidos a la poblacin infantil, en 1963 con la vacunacin frente a la poliomielitis (VPO), la incorporacin progresiva de nuevas vacunas en Espaa ha configurado uno de los calendarios de vacunacin ms completos de Europa. Las altas coberturas alcanzadas en dicho programa, superiores al 95% en los ltimos aos, han producido en el ao 2003 una reduccin superior al 99% en la incidencia de la mayora de las enfermedades incluidas en el calendario, y del 100% en polio y difteria y la desaparicin de la mortalidad por estas enfermedades en los menores de 15 aos. 27
Debemos sealar un aspecto importante en la incorporacin de nuevas vacunas y es que, en dcadas anteriores, cuando se incorporaba alguna vacuna en nuestro pas llevaba muchos aos utilizndose en otros pases, fundamentalmente en Estados Unidos, por lo que se tena un buen conocimiento de cul era su efectividad, la duracin de la inmunidad y los posibles problemas de reacciones adversas que pudieran existir. Sin embargo, recientemente se han incorporado vacunas, como la vacuna frente al meningococo C, o est en discusin la incorporacin de algunas vacunas de las que se tiene an insuficiente experiencia de su efectividad o de los efectos sobre el patrn epidemiolgico de la enfermedad, especialmente a largo plazo. Por todo ello, cualquier decisin de incorporar una nueva vacuna o la introduccin de modificaciones al programa de vacunacin, deber garantizar el mantenimiento de la cobertura vacunal alcanzada a lo largo de los aos y el seguimiento de la evolucin y posible modificacin de las caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad, y se deber asegurar que los cambios en el calendario de vacunacin estn basados en criterios tcnicos previamente definidos, de forma que las influencias sociales, mediticas o polticas puedan ser minimizadas. Con este objetivo, la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, tras el trabajo realizado por los miembros de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y la Ponencia de Vigilancia Epidemiolgica, aprob el pasado 28 28
de octubre un documento que recoge los criterios antes mencionados. Esta misma preocupacin ha sido recogida y estudiada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ante el vertiginoso desarrollo de nuevas vacunas, las mejoras de otras ya existentes y las vacunas combinadas, elaborando documentos que ayuden en la toma de decisin con criterios tcnicos y operativos. Podemos sealar los siguientes criterios que se han de tener en cuenta antes de introducir modificaciones en el programa de vacunacin: Definir la prioridad de la enfermedad y su control como problema de salud pblica Es necesario tener un completo conocimiento de la incidencia y epidemiologa de la enfermedad, de la mortalidad y discapacidad que produce en la poblacin y mbito geogrfico en el que se desea implantar la nueva vacuna. Esta informacin permitir cuantificar cul es la carga de la enfermedad, y para ello uno de los mtodos que se proponen actualmente se basa en medidas sintticas que intentan evaluar simultneamente las consecuencias mortales (mortalidad prematura) y no mortales (tiempo vivido con discapacidad) atribuibles a las distintas enfermedades y factores de riesgo, la suma de las cuales nos estima los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). La Organizacin Mundial de la Salud ha publicado estimaciones de los AVAD atribuibles a las distintas causas en todas las regiones del mundo, que permiten realizar comparaciones internacionalmente. 29
La informacin necesaria para estimar las medidas anteriores se obtendrn de los sistemas de vigilancia disponibles y de las estadsticas de mortalidad o se disearn estudios especficos que permitan obtener la informacin precisa. Conocer las caractersticas de la vacuna Las Agencias del Medicamento, tanto espaola como europea, son las responsables de garantizar la eficacia y seguridad de las vacunas autorizadas. La ficha tcnica de cada vacuna recoge toda la informacin referente a la misma en cuanto a su composicin, forma de administracin, contraindicaciones, precauciones, interacciones con otras vacunas o medicamentos y reacciones adversas. As mismo, incluye informacin sobre estudios de evaluacin de la eficacia clnica, inmunogenicidad y duracin de la respuesta inmune. http://www.agemed.es/Index.htm; http://www.eudravigilance.org/. Pero los estudios de eficacia describen la proteccin en condiciones ideales, en estudios controlados. Se deber realizar seguimiento de la experiencia de uso de la vacuna en otros pases que podr aportar estudios de efectividad, los cuales describen la proteccin en condiciones habituales de uso en la poblacin y que, en general, es menor que la eficacia. Deber existir un sistema de frmaco-vigilancia que sea capaz de identificar, notificar e investigar cualquier efecto adverso de una nueva vacuna y especial30
mente si se incorporan vacunas que no han sido probadas previamente en condiciones reales o no han sido administradas en poblaciones de gran tamao, como es el caso de la vacuna frente a la Neisseria meningitidis tipo C, recientemente introducida. Estudiar el impacto de la incorporacin de la vacuna en la epidemiologa de la enfermedad y en el calendario de vacunacin El patrn epidemiolgico de la enfermedad se modifica tras la incorporacin de un programa de vacunacin en la poblacin y deben valorarse estas modificaciones antes de la introduccin de la vacuna y establecerse los sistemas de vigilancia adecuados que permitan hacer un seguimiento de dichos cambios tras la incorporacin de la misma. As, un efecto esperado tras la inmunizacin infantil, con diversas vacunas, es el desplazamiento en la edad de la infeccin, lo que puede llevar a un aumento de la carga de enfermedad si sta es ms grave en adultos que en nios. Por otra parte, la introduccin de una nueva vacuna debe tener en cuenta la interaccin con las vacunas incluidas en el calendario vigente, en cuanto a: compatibilidad con las otras vacunas, administracin simultnea sin interferir en la respuesta inmunitaria, posible incremento de reacciones adversas o posible rechazo en la administracin de vacunas por aumento en el nmero de inyecciones. As mismo, se deber valorar el incremento en la complejidad logstica del programa (administracin, almacenamiento, transporte, etc.). 31
Estudiar el coste-efectividad de la vacuna Los estudios de coste-efectividad son los ms utilizados en el mbito sanitario para medir el impacto de las intervenciones sobre la salud. En ellos se compara los costes y la efectividad de dos o ms estrategias de intervencin. Para su realizacin se tendr en cuenta, por un lado, la incidencia, mortalidad y discapacidad de la enfermedad en la poblacin y los costes sanitarios que ocasiona (consultas mdicas, das de hospitalizacin, medicinas) y, por otro lado, la incidencia esperada tras la vacuna en funcin de la cobertura de vacunacin y la eficacia de la vacuna, as como los costes asociados a la vacuna y la administracin de la misma. Otros aspectos que deben tenerse en cuenta Reforzar los sistemas de vigilancia de la enfermedad, vigilancia de reacciones adversas y vigilancia de la cobertura de vacunacin, de tal forma que sea posible evaluar el impacto que la vacuna produce en la epidemiologa de la enfermedad y los cambios en la dinmica de la infeccin y, en base a ello, revisar peridicamente las estrategias de vacunacin. Asegurar el mantenimiento e incluso mejorar la cobertura alcanzada en el programa de vacunacin infantil. Garantizar el suministro adecuado de la vacuna por parte del fabricante. 32
Garantizar que los profesionales sanitarios tengan la informacin suficiente para conocer las razones por las que se realiza una determinada recomendacin. BIBLIOGRAFA
Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 8th ed. Washington DC: Public Health Foundation; 2004. Metodologa para fundamentar criterios de cara a la potencial modificacin de los programas/calendarios de vacunas. Documento de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004. World Health Organization. Assesing new vaccines for the national immunization programmes. A framework to assist decision makers. WHO 2000. http://www.wpro.who.int/pdf/vaccines.pdf. Pereira J, Can J, lvarez E, Gnova R. La medida de los problemas de salud en el mbito internacional: los estudios de carga de enfermedad. Rev. Administraciones Sanitarias 2001; (19): 441-6. World Health Organization. The world health report 2002. Quantifying Selected Major Risks to Health. http://www.who.int/ whr/2002/chapter4/en/. Drumond M, Torrange G, Stoddard G. Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de atencin a la salud. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1991.
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VACUNAS DEL CALENDARIO OFICIAL VIGENTE
Difteria
JUSTIFICACIN Es una enfermedad producida por el Corynebacterium diphteriae, que es un bacilo Gram-positivo, inmvil, no esporulado, resistente a la desecacin y a la luz. Es sensible al calor y a los desinfectantes habituales. Su patogenicidad viene derivada fundamentalmente de la elaboracin de una exotoxina (muy antignica), responsable del cuadro clnico. Posee, adems de la toxina un antgeno somtico (O) y un antgeno K, proteico y termolbil, que desempea un importante papel en la inmunidad antibacteriana (aporta a la bacteria propiedades antifagocitarias), y que nos permite diferenciar al germen en serotipos. La difteria se transmite por ntimo contacto con enfermos o portadores a travs de secreciones. Sus manifestaciones clnicas varan segn la localizacin anatmica de la enfermedad: difteria nasal, angina diftrica, crup diftrico o difteria cutnea. Desde la introduccin de las vacunas, en 1926 contra la difteria, primero las monovalentes y ms tarde en 1940 las combinadas con el toxoide tetnico y con la vacuna antipertussis, la epidemiologa de la difteria se 37
ha modificado de forma espectacular. En la actualidad esta infeccin est prcticamente erradicada de los pases industrializados, y slo supone un problema importante en los pases en vas de desarrollo. En Espaa, la vacunacin antidiftrica se introdujo con carcter obligatorio en 1945, pero no fue hasta 1965 cuando se inici la prctica sistemtica de la vacunacin antidiftrica, coincidiendo con la aparicin en nuestro pas de las vacunas combinadas contra la difteria, ttanos y tos ferina (DTP). En 1986 se registraron los ltimos casos de difteria en Espaa, y ello fue posible gracias a las altas tasas de vacunacin conseguidas en nuestro pas. As, en el ltimo estudio de seroprevalencia realizado en Espaa en 1996, se obtuvo una tasa de prevalencia del 96% en los nios menores de 10 aos. En la dcada de los ochenta se detectaron importantes brotes de difteria en los pases de la antigua Unin Sovitica, con tasas de incidencia de hasta 10 casos por 100.000 habitantes y con una letalidad de entre el 3 y 5%. Los ltimos casos en pases miembros de la UE se dieron en Francia en 2002 en una nia china inmigrante, y en Italia, en ese mismo ao, en un nio de 14 aos. Actualmente, es Letonia el pas que mayor incidencia presenta, con 1.288 casos y 96 muertes entre 1993 y 2001. CARACTERSTICAS GENRICAS DE LAS VACUNAS La vacuna antidiftrica est constituida por toxoide diftrico, y existen dos formulaciones: infantil y 38
Difteria
de adultos. Se administra habitualmente combinada con la de ttanos y tos ferina (vacuna triple bacteriana). Hasta hace pocos aos, para la inmunizacin en los primeros aos de vida, slo se dispona de una vacuna preparada con toxoides tetnico y diftrico y una suspensin de clulas enteras de Bordetella pertussis (DTPe), pero a partir de 1981 aparecieron en Japn las primeras vacunas con componentes acelulares de Bordetella pertussis (DTPa), que son las que se utilizan actualmente por su menor capacidad reactiva. Posteriormente han ido apareciendo nuevas vacunas que combinan tanto la DTPe como la DTPa con la vacuna de la polio inactivada (VPI), hepatitis B (VHB) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib), hecho que sin duda puede facilitar el cumplimiento del calendario vacunal sistemtico. Las vacunas pentavalentes actualmente empleadas contienen: DTPa, Hib y la VPI. Las hexavalentes comercializadas incorporan la VHB. La vacuna DTPe, al igual que las dems combinaciones con estos tres componentes, es muy inmungena. Se ha comprobado que la eficacia protectora tras la primovacunacin es superior al 95% para difteria. Para la vacunacin del nio mayor de siete aos y adultos se dispone de la Td que presenta una dosis de anatoxina diftrica inferior a la dosis utilizada en nios. La inmunidad tanto natural, por haber pasado la enfermedad, como adquirida por la vacunacin desa39
parecen con el tiempo, siendo necesarias dosis de recuerdo. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Indicaciones Todas las combinaciones que aportan el componente de difteria infantil D (DTPe, DTPa, pentavalentes, hexavalentes...) se emplean para la inmunizacin activa sistemtica de lactantes y nios hasta los 18 meses de edad frente a la difteria, ttanos y tos ferina. A partir de los 7 aos se emplea la difteria de adultos d (Td, Tdpa). Contraindicaciones y precauciones 1. Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y precauciones generales para todas las vacunas. 2. Adems, la vacuna DTPe tiene una serie de contraindicaciones principalmente relacionadas con el componente antipertussis y, por tanto, sern detalladas en el apartado correspondiente. 3. Se necesita considerar la vacunacin de manera individualizada cuando exista alguna de las siguientes contraindicaciones relativas: 40
Difteria
Fiebre alta (temperatura rectal o timpnica superior a 40,5 C) tras una dosis previa de la vacuna. Crisis de hipotona/hiporreactividad, irritabilidad o agitacin de ms de tres horas en los das posteriores a una dosis de la vacuna. Convulsiones en los tres das posteriores a una dosis de la vacuna. Antecedentes personales de convulsiones. Reacciones locales graves. En principio puede administrarse simultneamente con cualquier otra vacuna, aunque siempre en jeringas y lugares distintos. Deber comprobarse previamente la existencia de estudios de inmunogenicidad cuando se desee combinar distintas vacunas. Efectos secundarios Las reacciones adversas de las vacunas DTPe suelen ser atribuidas al componente de clula completa de pertussis. Con esta vacunacin pueden aparecer efectos secundarios con una frecuencia de hasta el 50%. Entre ellos, se encuentran: reaccin febril breve. Reacciones generales: anorexia, vmitos, somnolencia, irritabilidad y malestar general. Reacciones locales como dolor local, eritema, tumefaccin y a veces la aparicin de un ndulo que desaparece con el tiempo. 41
Las vacunas DTPa poseen, en comparacin con la vacuna de clulas enteras, muchsima menor reactogenicidad, tanto en intensidad como en frecuencia. Las complicaciones ms graves son poco frecuentes. Entre ellas destacan: fiebre alta, colapso, hipotona/hiporreactividad o la encefalopata aguda, cuyo posible y no comprobado riesgo mximo es de 10,5 por milln de vacunaciones. Tambin es muy poco frecuente la reaccin anafilctica, que se presenta dentro de las primeras 48 horas a partir de la administracin de la vacuna. PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIN En el mercado se encuentra combinada con otros antgenos: (DTPe) (DTPa) (DT) (Td) (DTPaHib) (DTPeHib) (DTPaHB) (DTPeHB) (DTPaHib +VPI) (DTPeHib +HB) (DTPa+ Hib +VPI+HB) (Tdpa)1. Los calendarios de vacunaciones de las diferentes Comunidades Autnomas de Espaa, recogen una vacunacin durante el primer ao de vida a los 2, 4 y 6 meses, con una dosis de refuerzo durante el segundo ao (15 18 meses). Tambin se administrar una quinta dosis de vacuna DT o DTP a los 4 a 6 aos y una Td a los 1416 aos, con revacunaciones cada 10 aos (esta revacunacin est siendo objeto de estudio en nuestro pas).
1 D= difteria; T= ttanos; Pe = tos ferina de pared entera; Pa = tos ferina acelular; d = difteria de adultos; Hib = haemophilus influenzae; HB = hepatitis B; VPI = polio inactivada de potencia aumentada; pa = tos ferina acelular de adultos.
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Difteria
La va de administracin de esta vacuna, al igual que las otras precipitadas con AlOH, debe ser preferentemente intramuscular en el muslo (cara anterolateral del vasto externo) en menores de 18 meses o en deltoides por encima de esa edad. Su aplicacin en el msculo glteo o la administracin subcutnea de esta vacuna tiene tendencia a producir reacciones locales y formacin de ndulos con ms frecuencia. Adems, se procurar aplicar el producto bien agitado, para conseguir su homogenizacin y a temperatura ambiente. Su administracin, sobre todo por debajo de 4 C, produce mayor nmero de reacciones locales. En este apartado hacemos un resumen de las principales caractersticas de las vacunas que contienen el componente diftrico. Para un mayor conocimiento se deben consultar las fichas tcnicas de los preparados comerciales y la disponibilidad real de ellos. Los preparados comerciales infantiles disponibles actualmente en nuestro pas, que incorporan la BorTabla 1.
Anatoxina diftrica Anatoxina tetnica Bordetella pertussis Hidrxido de aluminio Tiomersal ClNa 0,95 o agua
Lf: unidad de floculacin.
Composicin de la DTPe
Por dosis 25 Lf 10 Lf 15 x 109 (4 UI) (inactivadas por formol) 1,25 mg de Al (mximo) 0,01% csp 0,5 ml
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN VACUNACIN INFANTIL COMUNITARIA Tabla 2. Composicin de la vacuna tipo infantil (DT)
Por dosis 25 Lf 10 Lf 1,25 mg de Al (mximo) 0,01%
Anatoxina diftrica Anatoxina tetnica Hidrxido de aluminio Tiomersal

Tabla 3.
Composicin de la vacuna tipo adulto (Td)

Por dosis De 2 Lf a 2,5 Lf De 5 a 10 Lf 1,25 mg de Al
Anatoxina diftrica Anatoxina tetnica Hidrxido de aluminio Tiomersal o timerfonato sdico

detella Pertussis acelular (DTPa, DTPa-Hib, DTPa-HB, DTPa-VPI-Hib, DTPa-VPI-Hib-HB) poseen de 25 a 30 Lf de anatoxina diftrica. El preparado dTpa para adolescentes y adultos contiene 2,5 Lf de anatoxina diftrica OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA Aunque la situacin es muy buena en la edad infantil, las tasas de seroprevalencia en adultos son mucho ms bajas, no llegando al 30%. Por tanto, esta baja tasa de proteccin, unida a los casos importados de Europa del Este, aconseja seguir en nuestro medio una estrecha vigilancia epidemiolgica y recomendar la revacunacin tanto a los 6 y 14 aos de edad como de forma peridica (cada 10 aos) durante la edad adulta. 44
Difteria
Cuando exista una sospecha de difteria debe ser declarada urgentemente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, a travs de las unidades autonmicas existentes al efecto. En los contactos directos de un caso se debe emplear la antitoxina diftrica y antibioterapia. BIBLIOGRAFA
Arstegui J, editor. Vacunaciones en el nio. De la teora a la prctica. Bilbao: Ciclo Editorial SL; 2004. Curso de Actualizacin en vacunas de la AEP 2004. Disponible en http:// www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/Index_Modulo2.htm. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta seroepidemiolgica. Espaa 1996. Kelly C, Efstratiou A, on behalf of DIPNET. Eurosurveillance Monthly 2003; 8: 189-195. Seventh International Meeting of the European laboratory Working Group on Diphteria-Vienna, June 2002. Plotkin SA, Orenstein WA: Vaccines. 3. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999.
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Ttanos
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Direccin General de Salud Pblica. Generalitat de Catalunya
JUSTIFICACIN El ttanos es una enfermedad de origen telrico (es decir, su reservorio principal es el suelo). Esta circunstancia nos indica, a diferencia de las otras vacunas del calendario, que esta enfermedad no es erradicable y, por tanto, acompaar al hombre de forma perpetua. En vista de que el ttanos no puede compartir los mismos objetivos que las enfermedades erradicables, la actividad preventiva debe limitarse a proteger a las personas vacunndolas de forma individual. Actualmente la incidencia de casos de ttanos en Espaa es baja. Entre 1983 y 2003 las tasas variaron de 0,24 a 0,05 casos por 100.000 habitantes, lo que representa, en nmeros absolutos, 90 y 25 casos, respectivamente. Prcticamente todos estos casos ocurren en adultos no vacunados o vacunados de forma incorrecta. A pesar del bajo nmero de casos que se registran, su importancia en salud pblica radica en dos hechos fundamentales: En primer lugar, la gravedad de su cuadro clnico. Se trata de una enfermedad con una letalidad impor47
tante que requiere un tratamiento hospitalario muy largo. Adems, los que sobreviven, pueden quedar con secuelas importantes. En segundo lugar, las cohortes de poblacin de mayor edad tienen tasas de cobertura vacunal bajas y, en consecuencia, son susceptibles de padecer la enfermedad. Por estos motivos es prioritario mantener la correcta vacunacin en los nios e incrementar las coberturas vacunales en la poblacin adulta. Adems, el hecho ya comentado de que se trata de una enfermedad que no es erradicable y cuya vacunacin requiere recuerdos cada 10 aos, implica la necesidad de obtener, de esta vacuna, una ptima aceptacin poblacional. CARACTERSTICAS GENRICAS DE LAS VACUNAS Se trata de un toxoide obtenido de la toxina tetnica, altamente inmungeno y que genera anticuerpos que neutralizan la accin de esta toxina, que es la responsable del cuadro clnico de esta enfermedad. En la actualidad esta vacuna se presenta en el mercado sola o combinada con otros antgenos como el diftrico, pertsico, hepattico B, poliomieltico o el haemophilus influenzae. La vacuna del ttanos goza de grandes virtudes, y ello lo avala el hecho de que se est utilizando desde su introduccin en 1925 sin apenas variacin. Entre las cualidades de esta vacuna destaca, en primer lugar, su eficacia. Despus de una serie primaria de 48
Ttanos
vacunacin (3 dosis), prcticamente el 100% de los vacunados adquieren ttulos de anticuerpos protectores. Es la ms inmungena de las vacunas. Ttulos muy bajos de anticuerpos son suficientes para conferir inmunidad. Tradicionalmente se ha considerado como protectora una concentracin en sangre de 0,01 UI/mL de antitoxina tetnica, medida por ensayo de neutralizacin en animales. Sin embargo, actualmente, la determinacin de anticuerpos se realiza habitualmente mediante tcnicas de ELISA. El nivel que se considera protector mediante estas tcnicas es ms elevado que el anterior, aceptndose valores entre 0,1 y 0,15 UI/mL. La respuesta que se obtiene tras la vacunacin, pese a que tiende a disminuir con la edad, es muy alta. La inmunidad que confiere esta vacunacin es muy duradera. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Indicaciones Inmunizacin activa contra el ttanos y otros antgenos que se combinan en esta vacuna. Contraindicaciones y precauciones Padecer una enfermedad aguda moderada o grave. Hipersensibilidad a algn componente de la vacuna. Haber presentado un trastorno neurolgico tras la administracin de una dosis previa. Fiebre alta. 49
Efectos secundarios y reacciones adversas Los ms frecuentes son de tipo local: dolor, enrojecimiento e inflamacin en el punto de inyeccin, que suelen aparecer en las primeras 48 horas de la vacunacin y curan sin dificultad en menos de 10 das. En los adultos ya vacunados, con mayor frecuencia que los nios, se puede producir una reaccin local mediada por inmunocomplejos, denominada reaccin de Arthus. Las reacciones de tipo general, como fiebre o cefalea, tienen una menor incidencia. La aparicin de trastornos neurolgicos, neuritis braquial, sndrome de Guillain Barre o de reaccin anafilctica, son excepcionales. PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIN En el mercado se encuentra sola (T) o combinada con otros antgenos: (DTPw) (DTPa) (DT) (Td) (DTPa HIB) (DTPwHIB) (DTPaHB) (DTPwHB) (DTPaHIB+PI) (DTPwHIB+HB) (DTPa+HIB+PI+HB) (Tdpa)1. La pauta de administracin consiste en una primovacunacin (3 dosis separadas por intervalos de dos meses), una dosis de refuerzo a los 18 meses, un recuerdo entre los 4 y 6 aos y otro recuerdo a los 1416 aos, al finalizar el calendario vacunal infantil. A partir de este momento, se administrar una dosis de recuerdo cada 10 aos.
1 D = difteria; T= ttanos; Pw = tos ferina de pared entera; Pa = tos ferina acelular; d = difteria de adultos; HIB = haemophilus influenzae; HB = hepatitis B; PI = polio Salk; pa = tos ferina acelular de adultos.
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Ttanos
La va de administracin de esta vacuna, al igual que las otras precipitadas con AlOH, debe ser preferentemente por va intramuscular en el deltoides o en el muslo (cara anterolateral del vasto externo). Su aplicacin en el msculo glteo o la administracin subcutnea de esta vacuna tiene tendencia a producir reacciones locales y formacin de ndulos con ms frecuencia. Adems, se procurar aplicar el producto bien agitado, para conseguir su homogenizacin y a temperatura ambiente. Su administracin, sobre todo por debajo de 4 C, produce mayor nmero de reacciones locales. Una correcta manipulacin de esta vacuna la convierte en un producto muy bien tolerado por la poblacin. Por ello, un objetivo que deben perseguir los programas de vacunacin antitetnica es que su reactogenicidad sea mnima. Esto se consigue bsicamente siguiendo cuatro requisitos: 1. Una correcta va de administracin de la vacuna. 2. No aplicarla fra. 3. No aplicar la vacuna a individuos con un ttulo alto de anticuerpos antitetnicos, a fin de evitar la aparicin de reacciones mediadas por inmunocomplejos, principalmente la reaccin de Arthus. Dado que en la prctica es imposible determinar el ttulo de anticuerpos a todos los individuos, es conveniente respetar los intervalos entre las dosis de recuerdo y no reiniciar 51
pautas vacunales nuevas en individuos que no han finalizado su primovacunacin. 4. Anotar siempre en el carn vacunal del paciente y en el registro vacunal del centro las dosis de vacuna administradas. Aunque esta actividad es bsica en todas las vacunas, en sta, tiene un especial inters, ya que el individuo debe revacunarse durante toda su vida contemplando intervalos entre estas dosis muy amplios (10 aos). Adems, en casos de accidentes esta informacin permite al profesional sanitario peritar una profilaxis postexposicin adecuada y evitar la administracin de gammaglobulina antitetnica e inducir hiperestimulaciones innecesarias. En caso de heridas, principalmente en poblacin vacunada incorrectamente o no vacunada, hecho muy poco frecuente en la poblacin infantil y juvenil en nuestro pas, se recomienda la siguiente profilaxis postexposicin:
Profilaxis postexposicin antitetnica
Herida pequea limpia Td o T IGT Sa Nob No No Otras heridas Td o T IGT Sa Noc S No
Antecedentes vacunales Desconocidos, no vacunacin o vacunacin incompleta Vacunacin correcta
a: comenzar o completar la vacunacin. b: s, si hace ms de diez aos de la ltima dosis. c: s, si hace ms de cinco aos de la ltima dosis. Td: vacuna antitetnica y antidiftrica para adultos. T: vacuna antitetnica. IGT: Inmunoglobulina antitetnica.
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Ttanos
OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA El hecho de que el ttanos sea una enfermedad que no se transmite de persona a persona, hace que se trate de un problema que no puede ser erradicado. En consecuencia, tras la aplicacin de esta vacuna, se produce slo un beneficio individual. Al tratarse de una vacuna muy eficaz, ya que prcticamente el 100% de los vacunados desarrollan anticuerpos protectores, la vacunacin se presenta como una medida preventiva de primer orden. En los pases industrializados, como el nuestro, las cohortes no vacunadas corresponden a las de ms edad y en ellas inciden con ms frecuencia los casos de enfermedad. Sin embargo, en los ltimos aos, la vacunacin del adulto ha prosperado mucho, habindose mejorado las coberturas vacunales de forma significativa. Con la vacunacin sistemtica infantil y con las altas coberturas vacunales que se obtienen en estas edades, se est colaborando, por un efecto cohorte, a que en aos futuros no haya casos de esta enfermedad. BIBLIOGRAFA
Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. CDC. Diphteria, Tetanus, and Pertussis: Recommendations for Vaccine Use and Other Preventive Measures Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991; 40 (RR10): 1-28. Pachn I, Amela C, De Ory F, Len P, Alonso M. Encuesta nacional de seroprevalencia de enfermedades inmunoprevenibles. Ao 1996. Bol Epidemiol Semanal 1998; 6: 93-100.
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Vidal J. Quaderns de Salut Pblica. 10. Guia per a la prevenci i control del ttanus. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona: Editorial Doyma Libros, S.A.; 1994.
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Tos ferina
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Direccin General de Salud Pblica. Generalitat de Catalunya
JUSTIFICACIN Se trata de una enfermedad infecciosa y transmisible causada por una bacteria (Bordetella pertussis) que se ubica en las clulas ciliadas epiteliales del aparato respiratorio, donde se multiplica y libera toxinas que son las responsables de muchos sntomas de esta enfermedad. Esta infeccin se transmite por contacto directo a travs de gotas y secreciones respiratorias de los enfermos. Clsicamente era una enfermedad infantil que afectaba la primera dcada de la vida, si bien su tendencia era concentrar el mayor nmero de casos en el primer lustro. Despus de padecer la enfermedad, el paciente quedaba inmunizado de forma natural por un perodo no superior a los 10-12 aos. En medio de este escenario, la tos ferina tena su mxima incidencia en los primeros aos de vida, durante la lactancia y la infancia. En la segunda mitad de los aos cuarenta se empez a introducir la vacuna de clulas enteras en muchos calendarios de vacunacin infantiles, porque en estas edades la tos ferina cursa con ms agresividad clnica y tiene un peor pronstico. En la poblacin menor de 55
6 meses, cursa con un mayor nmero de crisis de apnea, de complicaciones respiratorias y neurolgicas y tiene una mayor letalidad. Esta vacuna era muy reactgena, aconsejndose no administrarla despus de los 2 aos de edad. Este hecho provocaba que en la adolescencia, la inmunidad fuese muy pobre o inexistente apareciendo a partir de estas edades casos de tos ferina. En 1991, la FDA autoriz la primera vacuna acelular para su administracin en nios. sta se puede administrar desde la lactancia hasta los 7 aos, con una pauta de cinco dosis en el calendario vacunal. CARACTERSTICAS DE LA VACUNA Hasta fechas recientes se ha utilizado sistemticamente, las vacunas de clulas enteras o de pared completa (Pw), por ser la nica que estaba disponible. Se trataba de una vacuna compuesta por suspensiones de B. pertussis e inactivada con calor, formaldehdo o glutaraldhedo y particulada con hidrxido o fostato de aluminio. En la actualidad esta vacuna est todava comercializada en Espaa, pero su uso es y estar cada vez ms limitado porque la aparicin de las vacunas acelulares (Pa), constituidas con varios componentes vacunales [toxina tosferinosa (TP), hemaglutinina filamentosa (HAF), pertactina (PER), etc.], con mucha menor reactogenicidad, estn desplazando a sta casi de forma total. En la actualidad se utilizan las vacunas acelulares, que pueden ser monocomponentes, bicomponentes, tri56
Tos ferina
componentes o multicomponentes, segn contengan toxina pertsica, hemaglutinina filamentosa, pertactina y una o ms protenas de las fimbrias. Estas vacunas acelulares tienen una inmunogenicidad similar a la de las vacunas de pared completa (entre un 70 y un 90% de eficacia). Tienen la ventaja de ser menos reactgenas y mejor toleradas que la de pared entera; sin embargo, cuando existe una contraindicacin para esta vacuna, es comn para los dos tipos. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Indicaciones Inmunizacin activa y sistemtica de los lactantes y nios a partir de los dos meses de edad contra la tos ferina. Contraindicaciones y precauciones Esta vacuna est contraindicada si el paciente est en el curso de una enfermedad grave o moderadamente grave, en fase aguda, con o sin fiebre; si existe hipersensibilidad a uno o varios componentes de la vacuna; si el paciente sufre algn trastorno neurolgico evolutivo o si presenta un cuadro de encefalopata aguda dentro de los siete das siguientes a la administracin de una dosis de la vacuna. Debern ser vacunados con precaucin los nios que durante los dos das posteriores a la vacunacin 57
presenten fiebre superior a 40,5 C, los que hayan padecido un episodio de hipotona y los que irrumpan con llanto persistente o inconsolable de tres horas o ms de duracin. Tambin se tendr una atencin especial con los que hayan presentado una convulsin, acompaada o no de fiebre, en los 3 das siguientes a la vacunacin. En estos casos, se debera valorar de forma individual los riesgos y beneficios de continuar la vacunacin. PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIN (VA Y DOSIS) Estas vacunas se presentan en Espaa en forma combinada con los toxoides diftrico y tetnico (DTPa). Tambin se presenta en forma de vacuna tetravalente, combinndose con las vacunas antiaemophilus influenzae tipo b (Hib) o la vacuna frente a la hepatitis B (HB), (DTPaHib, DTPa HB). En forma de vacunas pentavalentes aadindose la vacuna de la polio (VPI), (DTPa Hib VPI) y tambin en forma hexavalente (DTPa Hib HB VPI). En la pauta de administracin se distinguen tres partes: primovacunacin, refuerzo y dosis de recuerdo a los 2-4-6 meses, 18 meses y 4-6 aos, respectivamente. Esta vacuna se administra por va intramuscular en la parte superior del brazo (msculo deltoides) y tambin en la parte anterolateral de la pierna (msculo vasto externo del cudriceps. Como en las dems vacunas, no se recomienda su administracin en la 58
Tos ferina
regin gltea por el riesgo que comporta lesionar el nervio citico. OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA La importancia que tiene la tos ferina en salud pblica es derivada de su gravedad y de la existencia de cursar con complicaciones y secuelas durante la infancia. La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa y que al padecerla deja una inmunidad limitada. En la era prevacunal, esta enfermedad, incida en los 10 primeros aos de vida. El gran nmero de bacterias circulantes, provocaba muchos contagios y consecuentemente refuerzos y recuerdos inmunitarios. Muy probablemente el grado inmunitario que exista en la poblacin adulta como consecuencia de estos mltiples contactos, era superior al actual. En este perodo, slo el 20% de los casos de tos ferina incidan en los nios menores de un ao. Cuando se inici la vacunacin sistemtica en la poblacin espaola, esta vacuna se administraba durante el primer ao de vida, combinada junto con la del ttanos y difteria, y dejaba, como ocurre con todas las vacunaciones, a las cohortes vacunadas con un grado de proteccin inmunitaria inferior al que se obtiene con la infeccin natural. La vacunacin masiva en la poblacin supuso una disminucin de la circulacin de Bordetella en la poblacin y la consecuente aparicin de importantes bolsas de susceptibles en los adultos. A 59
partir de este momento el nmero de casos de tos ferina empez a incrementarse en los menores de un ao. A principio de la dcada de los noventa la tos ferina incida en ms de un 40% en este grupo poblacional. Recientemente ha aparecido una vacuna contra la tos ferina para adultos (Pa) que se comercializa combinada con la difteria de adultos y la tetnica (Tdpa). Su indicacin es a partir de los 14-16 aos en forma de dosis de recuerdo cada 10 aos. Con esta nueva vacuna se espera la aparicin de anticuerpos en la poblacin adulta, y consecuentemente una disminucin de casos de tos ferina tanto en esta poblacin como en las cohortes menores de un ao. BIBLIOGRAFA
Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. CDC. Pertussis-United States, 1997-2000. MMWR 2002; 51 (n. 4). CDC. Pertussis Vaccination. Use of Acellular Pertussis Vaccines Among Infants and Young Children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46 (N. RR-7). American Academy of Pediatrics. Report of the National Multicenter acellular pertussis trial. Pediatrics 1995; 86 (Supl): 547603. Baxter DN. Pertussis immunization of children with histories of neurological problems. BMJ 1994; 309: 1619. Mortimer Jr EA. Pertussis and pertussis vaccines: 15 years of change. Sem Pediatr Infect Dis 1991; 2: 82-90.
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Poliomielitis
JUSTIFICACIN La poliomielitis (polio) es una enfermedad infecciosa causada por los poliovirus 1, 2 y 3, con manifestaciones clnicas que pueden variar desde una enfermedad asintomtica en el 90-95% de los casos, hasta una parlisis flccida e irreversible, entre el 0,1-1% de las infecciones, e incluso la muerte. Hasta los aos 1950, la polio afectaba a miles de nios cada ao en pases industrializados. Tras la introduccin de vacunas muy efectivas, al final de los aos 1950 la vacuna de polio inactivada (VPI) y al principio de los aos 1960 la vacuna de polio atenuada (VPO), la enfermedad fue controlada y prcticamente eliminada como problema de salud pblica en los pases industrializados. En Espaa, la vacuna de Salk inactivada, VPI, se utiliz entre los aos 1959 y 1963 con una baja y desigual cobertura de vacunacin; se logra un beneficio individual pero no repercute en una disminucin de la incidencia de enfermedad en la poblacin. A partir de 1963 se inicia el uso de VPO en forma de campaas masivas de vacunacin, logrando una dis61
minucin de la incidencia de la enfermedad superior al 95%, y en 1988 se detect el ltimo poliovirus salvaje autctono. El proceso de erradicacin de la polio en el mundo aprobado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1988, ha logrado la interrupcin de la transmisin del poliovirus salvaje en tres de sus regiones, una de ellas la Regin Europea y se ha marcado el ao 2005 como objetivo para alcanzar la erradicacin mundial. As, en los ltimos aos estamos asistiendo a un creciente inters en el uso de la vacuna inactivada, debido fundamentalmente a los logros alcanzados en el proceso de erradicacin mundial de la poliomielitis, con una progresiva desaparicin del poliovirus salvaje y de la poliomielitis como enfermedad epidmica y, sin embargo, la aparicin de casos de parlisis, tanto espordica como en forma de brotes, causados por la administracin de la propia vacuna VPO o por la circulacin de los poliovirus derivados de la vacuna. Ante el objetivo de evitar el riesgo, aunque mnimo existente, de la posibilidad de casos de polio tras la vacunacin de VPO, en enero de 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprob el cambio de la vacuna de polio VPO por la VPI, y el 11 de noviembre de 2003 la Comisin Delegada del CISNS incluy la vacuna VPI en el calendario de vacunacin infantil. 62
Poliomielitis
CARACTERSTICAS DE LA VACUNA La vacuna inactivada VPI es una mezcla de tres cepas de poliovirus obtenidos de sobrenadantes de cultivos celulares adecuados: tipo 1 (cepa Mahoney), tipo 2 (cepa MEF1) y tipo (cepa Saukett), inactivados con formaldehdo. Cada dosis inmunizante de vacuna trivalente contiene concentraciones de 40 unidades D para el tipo 1, 8 unidades D para el tipo 2 y 32 unidades D para el tipo 3. Contiene trazas de neomicina, estreptomicina y polimixina B. La mayora de los estudios de eficacia de la vacuna VPI son bsicamente de respuesta inmunolgica frente a los tres tipos de poliovirus en funcin de las dosis que se administren y el intervalo entre las dosis. Tras la administracin de dos dosis de VPI, el 90-100% de los nios desarrollan anticuerpos a los tres tipos de poliovirus, y el 99-100% desarrollan anticuerpos despus de tres dosis. La persistencia de anticuerpos a largo plazo en personas vacunadas con VPI se ha demostrado en diversos estudios. En Suecia, personas que haban recibido cuatro dosis de VPI, mantenan anticuerpos en ms del 90%, despus de 25 aos de recibir la cuarta dosis. Por otra parte, varios pases de la Unin Europea (Finlandia, Holanda, Suecia e Islandia), que siempre han vacunado de forma exclusiva con VPI, han conseguido eliminar la enfermedad. Existen estudios sobre seguridad e inmunogenicidad de la administracin conjunta de vacuna VPI con 63
otras vacunas del programa de vacunacin infantil, bien de forma separada o combinada, que demuestran que no hay diferencias en la respuesta de anticuerpos frente a los tres tipos de poliovirus. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS La vacuna VPI est indicada en nios como inmunizacin activa para la prevencin de la poliomielitis. Es la vacuna de eleccin en individuos inmunocomprometidos (incluidos personas infectadas por el virus VIH) de todas las edades y en los contactos familiares de dichos individuos. Deben tenerse en cuenta las siguientes precauciones y contraindicaciones: Reacciones alrgicas severas a dosis anteriores de VPI o a la administracin de estreptomicina, polimixina B o neomicina. El embarazo no es una contraindicacin para la vacuna; sin embargo, slo se administrar en caso de que el riesgo de exposicin sea muy elevado. Cuando la VPI se usa como vacuna separada, se pueden observar las siguientes reacciones adversas locales: eritema (0,5%-1%), induracin (3%-11%), y tumefaccin (14%-29%). Es poco frecuente la aparicin de fiebre mayor de 38 C. No se han observado reacciones adversas graves tras la administracin de 64
Poliomielitis
VPI. Si la VPI est combinada o se administra con otras vacunas, las reacciones adversas son debidas a las otras vacunas administradas simultneamente con la VPI o a otras vacunas/antgenos contenidos en la vacuna combinada. PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIN (VA Y DOSIS) La vacuna VPI se presenta como suspensin inyectable en ampollas de 1 ml. La vacuna VPI puede presentarse como vacuna separada o combinada con otras vacunas, en forma de vacunas tetravalentes (DTP-VPI), pentavalentes (DTP-IPV/Hib o DTPa-IPV/Hib) o vacunas hexavalentes (DTPa-IPV-HB/Hib). El uso de estas vacunas combinadas aporta una gran ventaja en la administracin de las vacunas incluidas en el calendario infantil, disminuyendo el nmero de inyecciones necesarias para cumplimentar dicho calendario. En el momento actual no se aconseja la administracin de vacunas hexavalentes, como medida de precaucin, debido a reacciones adversas graves ocurridas en algunos pases de Europa hasta que la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) y la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMyPS) no presenten los estudios que se estn realizando para esclarecer estas reacciones y siempre que se pueda descartar su relacin causal. La vacuna VPI se administra subcutneamente. La pauta de administracin recomendada es de tres dosis separadas 8 semanas, a los 2-4 y 6 meses y una 65
cuarta dosis de recuerdo entre los 15 y los 18 meses de edad. OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA Un aspecto importante desde el punto de vista de salud pblica es la capacidad de generar inmunidad de grupo o colectiva de la vacuna VPI, que implica la extensin de la proteccin conferida por los programas de vacunacin mas all de los sujetos vacunados. Esta inmunidad de grupo es consecuencia de los efectos de la vacuna sobre la excrecin de poliovirus, por va oral y fecal. En estudios realizados durante las campaas de vacunacin con vacuna inactivada, se observ que en los vacunados en contacto con casos de poliomielitis, se encontraban virus en orofaringe con una menor frecuencia que en individuos no vacunados. As mismo, se ha comprobado que la vacuna VPI reduce la excrecin del virus por la va fecal-oral, generando una reduccin en el ttulo del virus y el tiempo de excrecin en el caso de que el virus se hubiera implantado en el intestino. La evidencia de la inmunidad de grupo se pone de manifiesto al observar una reduccin en el nmero de casos observados, mayor de lo que cabra esperar en funcin del porcentaje de vacunacin alcanzado en pases que han utilizado de forma exclusiva VPI. As mismo, en dos brotes de poliomielitis ocurridos en Holanda en 1978, en grupos de religiosos opuestos a la vacunacin, los casos quedaron circunscritos a estos grupos sin extenderse al resto de la poblacin. 66
Poliomielitis
Por ltimo, una ventaja importante de la vacuna inactivada sobre la atenuada es la ausencia de casos de poliomielitis paraltica asociada a la vacuna, reaccin adversa rara que puede presentarse tras la administracin de la vacuna VPO debido a la mutacin o reversin de los virus vacunales. BIBLIOGRAFA
Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines (4. ed). Philadelphia: Saunders Company; 2004. Organizacin Mundial de la Salud. Erradicacin de la poliomielitis. http://www.polioeradication.org/ Introduction of inactivated poliovirus vaccine into oral poliovirus vaccine-using countries. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2003; 78: 241-250. http://www.who.int/vaccinesdocuments/PP-WER/wer7828.pdf Gua de vacunacin de adultos. Documento de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004.
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Sarampin
Dr. Ams Garca Rojas
JUSTIFICACIN El sarampin es una enfermedad aguda de origen vrico muy contagiosa, que presenta sntomas prodrmicos de fiebre, conjuntivitis, coriza, bronquitis y manchas de Koplik en la mucosa bucal. Entre el 3.er y 7. da de la enfermedad aparece una erupcin caracterstica que comenzando por la cara se va generalizando, hasta durar aproximadamente de 4 a 7 das. Como consecuencia de una superinfeccin bacteriana o replicacin vrica puede dar lugar a complicaciones, principalmente del tipo de otitis media, neumonas y encefalitis. El virus del sarampin pertenece a la familia de los Paramyxovirus, gnero Morbilivirus. Es rpidamente inactivado por el calor, la luz, un pH cido, el ter y la tripsina, es destruido en el estmago y tiene una corta supervivencia (menor de 2 horas) en el aire, o en objetos y superficies contaminadas. El reservorio es el ser humano enfermo, y no se ha demostrado el estado de portador asintomtico. El mecanismo de transmisin es fundamentalmente de persona a persona por diseminacin de gotitas de 69
Pflge. La transmisin area en forma de aerosoles ha sido descrita en lugares cerrados durante 2 horas despus de que una persona infectada haya estado en la zona (p. ej. consultas peditricas). El perodo de incubacin vara de 7 a 18 das desde la exposicin al comienzo de la fiebre, generalmente pasan 14 das hasta que aparece el exantema. La transmisibilidad dura desde el inicio del perodo de incubacin hasta cuatro das despus del comienzo de aqul. Los enfermos inmunodeprimidos pueden estar eliminando virus hasta varias semanas despus. En la poca prevacunal tena carcter endmico y describa un componente cclico bianual tpico, era habitual en la niez y presentaba unas tasas medias que oscilaban entre los 400 y 450 casos por 100.000 habitantes. Con la administracin sistemtica de la vacuna, y tras un ltimo pico epidmico en el ao 1986, se va verificando un progresivo descenso en la incidencia, hasta llegar a las cifras actuales que son un 95% inferior a las de la poca prevacunal. En zonas templadas como la nuestra, la enfermedad se verifica principalmente al final del invierno y en primavera. La susceptibilidad es general para todas las personas que no han padecido la enfermedad o que no han sido inmunizadas. El sarampin contina siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en la regin de frica y en la del Sudeste Asitico. 70
Sarampin
En 1996, y en el transcurso de una reunin internacional promovida por la OMS1, la OPS2 y el CDC3, se concluy que con las vacunas existentes, la erradicacin del sarampin era posible y se recomend un objetivo de erradicacin global de esta enfermedad para el perodo 2005-2010. As, la Oficina Regional para Europa de la OMS aprob en 1998 un plan estratgico de eliminacin del sarampin. Por otro lado, la OMS ha estimado cul debera ser la proporcin de susceptibles recomendada para alcanzar y mantener la interrupcin de la transmisin del virus del sarampin. Dicha proporcin no deba superar, en cada grupo de edad, el 15% en nios de 1-4 aos, el 10% en nios de 5-9 aos, el 5% en nios de 10-14 aos y el 5% en cada cohorte de adultos por encima de esta edad. Para alcanzar los objetivos especficos y generales propuestos, la OMS organiz una reunin en Andorra, del 24 al 27 de noviembre de 1999, para algunos pases del este y sur de Europa. Al final de la misma se recomend a esos pases elaborar un Plan Nacional para el ao 2000 siguiendo las lneas del Plan de Accin de la Regin Europea. CARACTERSTICAS DE LAS VACUNAS La vacuna frente al sarampin se instaur en Espaa en el ao 1978 en forma monovalente (cepa
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Organizacin Mundial de la Salud. Organizacin Panamericana de la Salud Centros para el Control de Enfermedades. Atlanta. EE.UU.
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Schwartz), introducindose en el Calendario Vacunal a los 9 meses de edad. Sin embargo, la aceptacin de esta vacuna, tanto por los pediatras como por la poblacin general, fue muy escasa. Es a partir de la dcada de los ochenta, con la aparicin de la Triple Vrica (sarampin-rubola-parotiditis) cuando se empieza a generalizar la vacunacin frente a esta enfermedad. En 1981, el Calendario Vacunal incluy la administracin de una dosis de Triple Vrica a los 15 meses de edad. Posteriormente, varias Comunidades Autnomas fueron incorporando una segunda a los 11 aos, hasta que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud modific el Calendario Vacunal incorporando esta segunda dosis a una horquilla de edad comprendida entre los 11 y 13 aos. sta sustitua a la vacuna que frente a la rubola se pona desde 1979 slo a las nias. Ms tarde, despus de analizar los resultados de la Encuesta Seroepidemiolgica Nacional, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud tom el acuerdo en 1999 de adelantar la administracin de la segunda dosis de Triple Vrica, a una horquilla de edad que oscilara entre los 3 y los 6 aos, mantenindose la de los 11 hasta que la cohorte de nios/as que recibieron la segunda dosis en aquellas edades, cumplieran dicha edad. TIPOS DE VACUNAS ANTISARAMPIN a) Vacunas atenuadas: la primera vacuna antisarampin se obtuvo a partir de la cepa Edmonston; otras cepas posteriores y atenuadas de sta fueron la Schwarzt y la Moraten. 72
Sarampin
b) Vacunas inactivadas: en Estados Unidos se estuvo usando una vacuna inactivada desde 1963 a 1967. sta tena muy pocos efectos secundarios; sin embargo, produca una respuesta inmunitaria ms baja que la causada por las vacunas atenuadas, por lo que se dej de recomendar. c) Vacunas combinadas: hoy se emplea un producto atenuado que combina las vacunas frente al sarampin, la rubola y la parotiditis, conocido con el nombre de vacuna Triple Vrica o Sarupa. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Inmunizacin universal salvo contraindicaciones personales: la mayora de los estudios indican que los nios/as vacunados a los 15 meses de edad o mayores, desarrollan proteccin con una sola dosis, en el 95% de los casos. La necesidad de una segunda viene determinada por los posibles fallos vacunales primarios, y por recuperar aquellos nios/as que no se vacunaron a los 15 meses. Si por circunstancias epidemiolgicas la vacuna se administra antes de los 12 meses de edad, las tasas de seroconversin suelen ser menores, previsiblemente por la persistencia de los anticuerpos maternos. En estos casos hay que revacunar a los 15 meses. A pesar de que en Espaa podemos considerar la inmunidad de la poblacin adulta como muy elevada, todava quedan bolsas de susceptibles localizadas preferentemente en adolescentes y adultos jvenes, por 73
lo que sera razonable inmunizar frente al sarampin a estos sectores poblacionales con una pauta de dos dosis de Triple Vrica separadas entre s como mnimo un mes, siempre y cuando no exista constancia de que hayan pasado la enfermedad o hayan sido vacunados previamente. Especial consideracin merecen los inmigrantes, ya que las polticas vacunales frente al sarampin en los pases no desarrollados e incluso en varios industrializados, no han conseguido ptimas coberturas vacunales frente a esta enfermedad, lo que permite considerar que varias de estas personas carecen de anticuerpos protectores. Como reacciones adversas se pueden presentar las generales de las vacunas inyectables. Entre ellas, la ms frecuente es la fiebre, que aparece con intensidad variable entre los 4 y 12 das posteriores a la administracin de la vacuna. Las contraindicaciones y precauciones se corresponden con las generales de las vacunas atenuadas. As, no deben administrarse a embarazadas ni a inmunocomprometidos, adems de a las personas con antecedentes de reaccin anafilctica a neomicina o a otros componentes del producto. La mujer vacunada en edad frtil debe evitar el embarazo durante el mes siguiente a la administracin de la vacuna. El transporte y almacenamiento debe hacerse a una temperatura comprendida entre los 2 y los 8 C y evitando la exposicin a la luz. Estas vacunas no se afectan por la congelacin. En cuanto a la termoestabilidad, con un almacenamiento correcto pueden durar entre 18 y 36 meses, aunque con una disminucin pro74
Sarampin
gresiva y lenta de su potencia. Entre los 22 y los 25 C mantienen una potencia ptima durante un mes, mientras que entre los 35 y 37 C, la actividad puede ser adecuada durante una semana. A ms de 37 C se verifica una prdida de un 50% de potencia al pasar 2 3 das. PRESENTACIONES, PAUTAS DE ADMINISTRACIN Existen formas monovalentes y otras combinadas con rubola y parotiditis, todas ellas de virus atenuados. La vacuna monovalente est indicada en aquellas circunstancias epidemiolgicas en las que fuera recomendable vacunar a los nios/as menores de 12 meses de edad, si bien es cierto que en estas situaciones tambin podramos vacunar con Triple Vrica. En cuanto a esta vacuna, cada dosis (0,5 ml) contiene virus del sarampin, de la rubola y de la parotiditis. Las pautas de administracin en calendario vacunal engloban una primera dosis entre los 12 y los 15 meses de edad, y una segunda entre los 3 y 6 aos. Se puede mantener una dosis a los 11 aos para todos aquellos nios/as que puedan llegar a esta edad con solamente una o ninguna vacuna previa de Triple Vrica. Se administrar una dosis de 0,5 ml de vacuna combinada por va subcutnea, preferentemente en la regin externa del deltoides, limpiando la piel con clorhexidina con agua estril y secando antes de la aplicacin. No debemos usar alcohol, ya que las vacunas de virus atenuados se pueden inactivar. Una vez reconstituidas deben ser administradas inmediatamente. 75
OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA El sarampin forma parte en Espaa del circuito de Enfermedades de Declaracin Obligatoria desde el ao 1901. Posteriormente, y tras el Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, se sigue manteniendo la declaracin numrica y semanal ante sospecha, aadindose un informe anual en el que a los casos numricos declarados durante el ao considerado se les deben aadir determinadas variables descriptivas de inters epidemiolgico. La puesta en marcha del Plan de Eliminacin del Sarampin, y la necesidad de aumentar la vigilancia epidemiolgica sobre esta enfermedad con la finalidad de detectar rpidamente la circulacin del virus en la poblacin, han determinado que los casos sospechosos de sarampin pasen a ser de declaracin individualizada y urgente. Actualmente son tres las regiones de la OMS que han planteado eliminar esta enfermedad. As, en 1994 la Regin Americana aprob este objetivo para el ao 2000, en 1997 la Regin del Este Mediterrneo lo plante para 2010, y en 1998 la regin Europea para 2007. En el ao 2001 se crea en nuestro pas el Plan Nacional de Eliminacin del Sarampin con el objetivo de eliminar esta enfermedad para 2005, disendose a tal fin en cada Comunidad Autonmica los respectivos Planes Autonmicos. Las lneas estratgicas establecidas se basan en el incremento de los esfuerzos de control, incluyendo el refuerzo de la vacunacin sistemtica, la vigilancia epidemiolgica y campaas de 76
Sarampin
vacunacin suplementarias sobre las bolsas detectadas de susceptibles. Desde esta perspectiva las actuaciones se caracterizan por el desarrollo de: a) Estrategias de vacunacin. b) Estrategias de vigilancia epidemiolgica. c) Estrategias de laboratorio: recogiendo muestras en los primeros das tras la aparicin del exantema, para conseguir aislar el virus en los laboratorios de referencia, y lograr confirmar por test de laboratorio al menos un caso de cada cadena de transmisin. d) Respuesta a brotes epidmicos. En el ao 2003 se produjo un importante aumento en el nmero de casos de sarampin, con respecto a los dos aos anteriores de vigencia del Plan de Eliminacin. Se declararon 518 casos sospechosos, de los cuales se constataron 255 casos confirmados/compatibles, la mayora de los cuales estaba asociado a los brotes verificados ese ao, especialmente al desarrollado en Almera a partir de un caso importado de Argelia. Esto subraya la importancia de incrementar los esfuerzos tendentes a consolidar los diferentes aspectos fijados en las distintas lneas estratgicas definidas en el Plan. BIBLIOGRAFA
Amela Heras C, Pachn del Amo, I. La Vigilancia Epidemiolgica del Sarampin en el contexto del Plan de accin para la Eli-
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minacin del Sarampin en Espaa. Bol. Epidemiol. Semanal 2000; 8 (16): 169-80. Amela Heras C, Pachn del Amo, I. Sanz Ortiz M.C. Pea-Rey I. Plan de Eliminacin del Sarampin. Evaluacin del ao 2001 y primer semestre del ao 2002. Bol. Epidemiol Semanal 2002; 10 (18 ): 185-88. Comentario epidemiolgico de las Enfermedades de Declaracin Obligatoria y Sistema de Informacin Microbiolgica. Espaa. Ao 2003. Servicio de Vigilancia Epidemiolgica: Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. Bol. Epidemiol Semanal. 2004; 12 (10): 101-06. Estudio seroepidemiolgico: Situacin de las enfermedades vacunables en Espaa. Amela C. Pachn I. Instituto Carlos III; Madrid: 2000. Centro Nacional de Epidemiologa. Protocolos de las Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1996. Rodrigo C, Arstegui J. Sarampin, Rubola y Parotiditis (Vacuna Triple Vrica). En: Arstegui J. Vacunaciones en el nio. De la teora a la prctica. 1. ed. Bilbao; 2004. p. 608-33. Salleras L, Domnguez A. Vacuna anti-antisarampin. En Salleras Ll. Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones. 2. ed., 2003. p. 217-43. World Health Organization. Measles. A strategic framework for the elimination of measles in the European Region. The Expanded Programme on Immunization in the European Region of WHO. Copenhagen; 1999. Redd SC, Markowitz LE and Katz SL. Measles vaccine. In: Plotkin-Orestein. Vaccines. Ed W.B. Suanders Company. 3rd. Ed. 1999. p. 222-66.
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Rubola
JUSTIFICACIN Es una enfermedad producida por el virus de la rubola, que pertenece a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus, y son virus icosadricos, con membrana lipoprotena y ARN monocatenario. La rubola en una enfermedad generalmente leve, caracterizada por un exantema eritematoso maculopapular discreto, adenopatas y febrcula. Un problema mucho ms importante es la rubola congnita, con graves alteraciones, entre las que destacan: las oftlmicas, cardacas y neurolgicas. Antes de la vacunacin, la rubola se presentaba en epidemias menores cada 6 a 9 aos, alternando con otras mayores a intervalos de 30 aos. En Estados Unidos, la mayor epidemia se produjo en 1964 y afect a 12.500.000 personas. Desde que en 1969 se autoriz una vacuna elaborada con virus atenuados, el descenso de la incidencia fue espectacular en los pases donde se us. No obstante, sigui habiendo brotes localizados en contextos como escuelas e instituciones militares. Incluso en los pases desarrollados falta mucho por hacer hasta que se erradique el 79
sndrome de rubola congnita por culpa de la incompleta cobertura de la vacunacin y de la inmigracin de personas sin vacunar. Aunque esta enfermedad es una de las candidatas para poder ser eliminada en los pases desarrollados, e incluso quizs erradicada del mundo. En este sentido la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha indicado que la incidencia de la rubola en Amrica se ha reducido en un 99,5% entre 1998 y 2003. En Espaa se comenz a vacunar de rubola en 1979, inicialmente a nias de 11 aos para prevenir la rubola congnita. En 1981 se introdujo la triple vrica a nios de 12-15 aos. Desde 1982 se considera enfermedad de declaracin obligatoria y no se conocen datos de incidencia con anterioridad. Por aquellas fechas se registraban unos 400 casos por 100.000 habitantes anualmente. Desde entonces se ha producido una rpida disminucin de la incidencia tras la vacunacin. As, en el ao 2001 se declararon 168 casos, siendo la tasa de incidencia de 0,42 por 100.000 habitantes. CARACTERSTICAS GENRICAS DE LAS VACUNAS Aunque existen preparados monovalentes y bivalentes de rubola y sarampin, la vacunacin se realiza habitualmente con la vacuna trivalente (sarampin, rubola y parotiditis). Se utilizan vacunas de virus vivos atenuados. En concreto es la vacuna de la cepa WISTAR RA 27/3 la nica 80
Rubola
comercializada en Espaa. Esta vacuna se obtiene tras varios pases del virus en clulas diploides humanas. Los resultados de la vacunacin son muy buenos; as ms del 98% de las personas vacunadas a partir de los 12 meses de edad desarrollan anticuerpos protectores. Una dosis confiere inmunidad prologada en ms del 90% de los vacunados. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Indicaciones 1. Inmunizacin universal con dos dosis de vacuna triple vrica, excepto en los casos de contraindicacin individual. En Espaa la primera dosis se administra a los 15 meses y la segunda se ha adelantado desde los 11 aos a un intervalo entre los 3 y 6 aos, segn cada Comunidad Autnoma. 2. Inmunizacin selectiva de las mujeres en edad frtil seronegativas. Se recomienda aprovechar cualquier contacto con el sistema sanitario de una mujer no vacunada o que no haya padecido la enfermedad para conocer su estado inmunolgico. Las mujeres susceptibles que acepten no quedarse embarazadas durante tres meses deben ser vacunadas, con una dosis de triple vrica. Si la mujer est embarazada, se deber aprovechar despus del parto o aborto para ofertarle la vacunacin. 81
La va de administracin indicada, tanto para la monovalente como para las combinadas, es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Embarazo: las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el riesgo que podra suponer para el feto. Se debe evitar el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunacin. Actualmente, la vacunacin accidental de una mujer embarazada no es indicacin de aborto teraputico. Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas: los infectados por el VIH asintomticos deberan recibir la vacuna triple vrica, y debe considerarse su aplicacin en nios sintomticos que no presentan inmunosupresin severa. Tratamientos inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia...): la administracin de corticoides durante un perodo inferior a 2 semanas no es una contraindicacin para la administracin de la vacuna frente a la rubola. Trasplante de mdula sea: algunos autores recomiendan la vacunacin triple vrica, a los 2 aos del trasplante alognico, si no presentan enfermedad injerto contra husped activa y no reciben tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, en la actualidad no se recomienda la vacuna contra la rubola ni la parotiditis en estos casos, salvo en mujeres en edad frtil y en 82
Rubola
nios (menores de 15 aos), siempre que se cumplan las condiciones anteriores. Hipersensibilidad: antecedentes conocidos de reacciones alrgicas a la neomicina. Enfermedad febril grave: no constituye contraindicacin la lactancia, ni la existencia de una mujer embarazada en el entorno familiar de la persona vacunada. Administracin de hemoderivados: si el nio ha recibido previamente gammaglobulina o hemoderivados, la vacunacin se retrasar de 3 a 5 meses debido a la posibilidad de fallo de la vacuna por los anticuerpos antirrubola adquiridos pasivamente. La administracin de inmunoglobulina humana antiRh (D) o sangre durante el parto o posparto inmediato no constituye una contraindicacin para la vacunacin, si bien en esta situacin debe verificarse la seroconversin a los 6 u 8 meses de la administracin de la vacuna. La vacuna de la rubola con virus atenuados puede deprimir temporalmente la sensibilidad cutnea a la tuberculina; por tanto, esta prueba deber hacerse antes o simultneamente con la administracin de la vacuna antirrubelica. EFECTOS SECUNDARIOS La vacuna de la rubola es generalmente bien tolerada. Los escasos efectos adversos son fiebre, lin83
fadenopatas, exantema y artralgias; aparecen ms frecuentemente en mujeres en edad frtil. Se han descrito casos de trombopenia transitoria, sin prpura. PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIN Las vacunas monovalentes existentes en el mercado se presentan en forma liofilizada con 0,5ml/vial de producto. Todas ellas contienen neomicina, y la del laboratorio Berna incluye polimixina en su composicin. Han de conservarse entre 2 y 8 C, preservndolas de la luz; en dichas condiciones su perodo de caducidad es de dos aos desde la fecha de fabricacin. En la inmunizacin sistemtica se utiliza vacuna Triple Vrica. Cada dosis (0,5 ml) contiene virus del sarampin, de la rubola y de la parotiditis. Las pautas de administracin en calendario vacunal engloban una primera dosis entre los 12 y los 15 meses de edad, y una segunda entre los 3 y 6 aos. Se administrar una dosis de 0,5 ml de vacuna combinada por va subcutnea, preferentemente en la regin externa del deltoides, limpiando la piel con clorhexidina con agua estril, y secando antes de la aplicacin. No debemos usar alcohol, ya que las vacunas de virus atenuados se pueden inactivar. Una vez reconstituidas deben ser administradas inmediatamente. 84
Rubola
OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA La rubola es una enfermedad que cumple los condicionantes para poder ser erradicada del mundo o eliminada de extensas poblaciones. Estos condicionantes son: biolgicos (inexistencia de reservorio animal, disponibilidad de una prueba diagnstica sensible y presencia de una vacuna efectiva), econmicos (no es una vacuna de las ms costosas) y polticos (existe una voluntad poltica para eliminar la enfermedad, como se demuestra por el hecho de que en los pases desarrollados se produce una elevada cobertura de vacunacin). Entre todos estos aspectos destaca que la vacuna RA 27/3 es eficaz y segura, y que su aplicacin sistemtica en los calendarios de vacunaciones es fundamental para la eliminacin del sndrome de rubola congnita y para la reduccin de la incidencia de la rubola postnatal y de la circulacin del virus de la rubola en la poblacin. En nuestro medio ser necesario realizar una vigilancia de aquellas personas que inmigran procedentes de pases con escasa cobertura de vacunacin frente a esta enfermedad. BIBLIOGRAFA
Arstegui J, editor. Vacunaciones en el nio. De la teora a la prctica. Bilbao: Ciclo Editorial SL; 2004. Curso de Actualizacin en vacunas de la AEP 2004. Disponible en http:// www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/Index_Modulo2.htm.
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Salleras L. Vacunaciones Preventivas. Principio y aplicaciones. 2. edicin. Barcelona: Masson, S.A.; 2003. Rubola perspectiva de eliminacin de las Amricas Comunicado de ProMED-mail 5 de noviembre de 2004 www.promedmail.org. Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999.
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Parotiditis
JUSTIFICACIN El virus de la parotiditis es un Paramyxovirus que tiene una nucleocpside, que contiene bsicamente el RNA viral, y una envoltura en la que destacan una hemaglutinina-neuraminidasa y una protena de fusin que permiten la adsorcin del virus por la membrana celular y su penetracin en la clula. Parece que son los anticuerpos generados contra la hemaglutinina-neuraminidasa los que generan proteccin frente al virus. El virus tiene una distribucin mundial, y el nico reservorio conocido es el hombre, por lo que sera factible su erradicacin. La transmisin del virus se produce fundamentalmente a travs de la va respiratoria o por contacto directo con la saliva infectada y, aunque menos transmisible que otros virus como el del sarampin, suele aparecer en forma de brotes epidmicos que afectan a nios en edad escolar, con una incidencia mxima entre los 6 y 14 aos. El perodo de contagio normalmente se limita desde dos das antes de la aparicin de la tumefaccin 87
glandular hasta una semana despus. Tras un perodo de incubacin de unas dos a tres semanas suele aparece un cuadro de infeccin respiratoria con fiebre discreta, desarrollndose una tumefaccin de las glndulas salivares, especialmente de la partida. La afectacin del sistema nervioso central es frecuente, demostrndose alteraciones del lquido cefalorraqudeo en la mitad de los casos, si bien la aparicin de cuadros clnicos, como la meningitis o la encefalitis, es mucho menos frecuente. Tambin se ha demostrado la afectacin de otras glndulas, como el pncreas o las gnadas. Un porcentaje relativamente elevado de casos, que se estima en un 20%, cursan de forma subclnica. Dado que la clnica puede ser inespecfica y que existen otros virus e incluso bacterias capaces de producir inflamacin de las glndulas salivares, el diagnstico se realiza mediante aislamiento del virus o mediante la determinacin de anticuerpos especficos. La enfermedad es ms grave en los adultos que en los nios, donde las complicaciones, como la orquitis o la sordera, e incluso la muerte son ms frecuentes. No se ha demostrado que produzca malformaciones congnitas cuando la enfermedad se produce durante el embarazo, si bien s hay datos que parecen indicar que la tasa de abortos es discretamente mayor en las embarazadas que padecen la enfermedad. 88
Parotiditis
La utilizacin de la vacuna est ocasionando un cambio del patrn epidemiolgico consistente, bsicamente, en la aparicin de brotes en colectivos con baja cobertura vacunal y el desplazamiento de la edad de aparicin de los casos con el consiguiente incremento del riesgo de aparicin de complicaciones. CARACTERSTICAS DE LA VACUNA Si bien en un primer momento se utiliz una vacuna de virus inactivados, la escasa duracin de la proteccin que alcanzaba hizo que se pasase a utilizar vacunas formadas por virus atenuados mediante pases tanto en huevos como en cultivos celulares. Se han desarrollado numerosas lneas de virus vacunales en distintos pases, pero en nuestro entorno son tres las que tienen ms inters: la cepa Rubini, la Urabe y la Jeryl Lynn. La cepa Rubini fue desarrollada en Suiza a mediados de los aos setenta y formaba parte de la nica vacuna comercializada en Espaa fabricada mediante cultivos celulares y, por lo tanto, utilizable en nios con alergia al huevo. Sin embargo, diversos estudios epidemiolgicos demostraron que su eficacia era claramente inferior a las otras dos cepas, no slo desde el punto de vista de la respuesta inmunitaria, sino tambin desde el punto de vista de la proteccin frente a la enfermedad. Esto llev a que la OMS recomendase que no se utilizase en programas de vacunaciones. 89
En cuanto a la cepa Urabe, fue desarrollada en Japn, obtenindose con ella buenos resultados en cuanto a respuesta inmunolgica (alrededor del 95%) y buena proteccin frente a la enfermedad (por encima del 75%). Si embargo, a principios de los aos 90 se observ que la incidencia de meningitis aspticas asociadas con la administracin de la vacuna eran mayores que las esperadas, por lo que tambin fue retirada de aquellos pases, como el nuestro, en los que existan alternativas vacunales con otras cepas. Por ltimo, la cepa Jeryl Lynn, obtenida por pases sucesivos en embrin de pollo y cultivos celulares, consegua seroconversiones del 97% o superiores y ha demostrado una eficacia vacunal que oscila segn los estudios entre un 70 y un 96% acompaado de efectos secundarios menores. A partir de esta cepa se han desarrollado otras, como la RIT 4385, que mantienen elevada eficacia y que parece que tiene menos efectos secundarios. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Indicaciones La vacuna est indicada en la inmunizacin activa frente a la parotiditis en poblacin general. La vacuna no se ha demostrado eficaz para reducir los sntomas cuando ha habido un contacto con el virus, pero s que puede ayudar a controlar brotes epi90
Parotiditis
dmicos al inmunizar a susceptibles antes de que entren en contacto con l. La vacuna debe administrarse por va intramuscular, preferentemente en el deltoides o en la cara anterolateral del muslo. En los casos en los que existan problemas de coagulacin la vacuna debe administrarse subcutnea. Contraindicaciones La vacuna slo est contraindicada cuando existen antecedentes de reacciones alrgicas graves a alguno de los componentes de la vacuna. En estos casos debe o bien utilizarse vacunas alternativas cuando es posible o bien administrarla bajo estricta supervisin y contando con medios adecuados para hacer frente con xito a una reaccin anafilctica. Precauciones En los casos de enfermedad aguda debe posponerse la administracin de la vacuna, salvo que el riesgo de contraer la enfermedad sea elevado. Tambin debe posponerse cuando se administra tratamiento inmunosupresor, inmunoglobulinas o hemoderivados. Como con otras vacunas de virus vivo, en pacientes inmunodeprimidos y portadores del VIH debe vacunarse cuando la situacin inmunolgica sea lo ms estable posible, valorando siempre el riesgo de que aparezca la enfermedad como consecuencia de la vacunacin. 91
En el embarazo slo debera administrarse si el riesgo de contraer la enfermedad es elevado. Efectos secundarios En cuanto a las reacciones adversas, stas suelen ser leves y predominantemente de carcter local. Ocasionalmente se han descrito cuadros similares a la parotiditis alrededor de dos semanas despus de administrar la vacuna. Tambin se han descritos casos de encefalitis o meningitis postvacunales, especialmente cuando se utiliza la cepa Urabe, que generalmente se resuelven sin complicaciones. Los efectos secundarios ms frecuentes son de carcter local e incluyen dolor en el punto de inyeccin, enrojecimiento y tumefaccin. PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIN No existen en Espaa preparados autorizados con vacuna que contengan slo virus frente a la parotiditis; slo se comercializan vacunas combinadas con el virus del sarampin y el de la rubola. Las vacunas disponibles en el mercado espaol para inmunizaciones de calendario contienen neomicina y trazas de protenas de huevo. Los calendarios de vacunaciones recomendados tanto por las administraciones sanitarias (Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud; Comunidades Autnomas) como por las organizaciones pro92
Parotiditis
fesionales (Asociacin Espaola de Pediatra) incluyen la vacunacin frente a la parotiditis mediante la administracin de dos dosis de vacuna, la primera durante el segundo ao de vida, generalmente a los 15 meses de edad, y la segunda entre los 4 y los 6 aos. En realidad, no existen datos que justifiquen la segunda dosis de vacuna por un descenso en la inmunidad alcanzada con la primera dosis, pero la segunda dosis aumentara el nmero de protegidos tanto al mejorar la cobertura vacunal, como la respuesta de los que no respondieron a la primera dosis de vacuna. En general, los jvenes y adultos que no hubiesen recibido al menos una dosis de vacuna deberan ser inmunizados con una sola dosis. BIBLIOGRAFA
Gallart A y Rodrigo C. Vacuna antiparotiditis. En: Salleras Ll. editor: Vacunaciones Preventivas. Principios y aplicaciones 2. edicin. Barcelona: Editorial Masson; 2003. Plotkin SA & Wharton M. Mumps vaccine. En: Plotkin & Orestein editors. Vaccines. 3. edition. Saunders Company Philadelphia; 1999. http://www.fisterra.com/vacunas/rsp.asp http://sinaem.agemed.es:83/presentacion/principal.asp CDC. Measles, mumps and rubella-Vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome and control of mumps. Recomendations of the ACIP. MMWR 1998, 47-RR8.
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Virus de la hepatitis B
JUSTIFICACIN Se trata de un virus perteneciente al grupo de los Hepadnavirus (virus DNA con tropismo heptico) que posee una cubierta externa y un ncleo central o nucleocpside. Esta ltima contiene el antgeno del core o HbcAg y otro antgeno, el HBeAg, as como el DNA y dos enzimas (proteincinasa y DNA-polimerasa) que tienen inters clnico. En la cpside se han identificado tres protenas, la primera corresponde al antgeno de superficie HBsAg, elemento fundamental en las vacunas actuales, mientras que las otras dos son conocidas como pre-S1 y pre-S2. El nico reservorio es el hombre, lo que le hace candidato a ser eliminado. El virus tiene distribucin mundial, con ms alta prevalencia en el sudeste asitico. La incidencia en Espaa, a partir de los datos recogidos por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, es de un 2 por 100.000 habitantes. La transmisin se realiza por va parenteral (usuarios de drogas que comparten material de inyeccin, 95
punciones no controladas tatuajes, piercing), va sexual (parejas de portadores del virus o personas con mltiples parejas que no mantienen prcticas seguras) o va vertical de madre a hijo. Esta ltima se produce casi de forma exclusiva durante el parto y tiene especial trascendencia, ya que el porcentaje de nios en los que persiste la infeccin de forma crnica es muy elevado. La infeccin por el virus de la hepatitis B cursa desde formas asintomticas (ms del 60% de los casos en determinados grupos de poblacin) hasta formas fulminantes que suponen menos de un 1% de los casos y que cursan con elevada mortalidad. El cuadro clnico que podramos llamar clsico consiste en un cuadro gripal (fiebre moderada, mialgias, astenia...), acompaado de ictericia y coluria. Desde un punto de vista analtico destaca el elevamiento de las enzimas hepticas. El diagnstico se basa en la determinacin de los marcadores de la hepatitis B: HBsAg, HbcAg, HBeAg y los anticuerpos correspondientes. En un porcentaje variable no se produce el aclaramiento del virus, lo que se traduce en una persistencia del HBsAg. Cuando esta situacin se mantiene por encima de los 6 meses, se considera al paciente como portador crnico del virus. Esta circunstancia se da en el 5% de los adultos sanos, pero puede darse hasta en el 90% de los nios infectados en el nacimiento. La evolucin de estos casos es muy variable, desde casos asintomticos hasta casos en los que las reagudizaciones son frecuentes, llevando incluso a la muerte por 96
la inflamacin o la cirrosis heptica. En un porcentaje elevado de casos de portadores crnicos del virus, el DNA se integra en el genoma celular provocando, con el paso de los aos, la aparicin de un hepatocarcinoma. El objetivo de las medidas preventivas, y en especial de la vacunacin, es el evitar los casos de infeccin, pero de manera especial la aparicin de casos de hepatitis fulminante y de casos de portadores crnicos para eliminar el riesgo de desarrollar el hepatocarcinoma secundario a la infeccin por el virus de la hepatitis B. CARACTERSTICAS DE LA VACUNA La evidencia de que los anticuerpos frente al HBsAg protegan contra la infeccin y, por lo tanto, contra las consecuencias ya mencionadas de la enfermedad, llev, a desarrollar vacunas que contuviesen el HBsAg como antgeno vacunal. En las vacunas inicialmente comercializadas el HBsAg se obtena a partir de sueros de sujetos portadores de ese antgeno, eran las que se denominaron vacunas plasmticas. Posteriormente, las tcnicas de recombinacin de DNA permitieron la obtencin de HBsAg a partir de levadura sacaromices. La incorporacin del gen S (responsable de la formacin del HBsAg) en el genoma de la sacaromices hace que se sintetice gran cantidad de HBsAg en el interior de la levadura, obtenindose despus mediante lisis de la levadura y filtrado selectivo para separar el HBsAg del resto de elementos. 97
La vacuna es altamente eficaz, habindose demostrado que consigue anticuerpos protectores (>10 mU/ml) en el 98% de las personas sanas que reciben pautas de vacunacin completas. La respuesta es ms baja en personas mayores, en obesos y cuando se administra en el glteo. INDICACIONES DE LA VACUNA Inicialmente, durante el perodo en el que slo se dispona de la vacuna de origen plasmtico, las estrategias de vacunacin se dirigan a prevenir la enfermedad en los grupos considerados de riesgo (personas sometidas a punciones no controladas, parejas sexuales de portadores del HBsAg, receptores frecuentes de sangre o sus derivados, hemodializados, personas que tienen prcticas sexuales de riesgo, etc.); sin embargo, estas estrategias fracasaron en buena medida porque cuando se captaba a estos sujetos ya haban padecido la enfermedad. Una vez asegurado el suministro de las vacunas, se pas a estrategias de vacunacin universal, ofreciendo la vacunacin a cohortes completas, bien en la adolescencia o bien en los primeros meses de vida. Hay numerosas pautas de vacunacin que han demostrado ser eficaces respecto a la generacin de anticuerpos protectores contra la enfermedad. De entre ellas, la ms utilizada es la pauta de tres dosis de vacuna con el esquema 0, 1, 6 meses. Con esta pauta se ha demostrado que ms del 98% de los sujetos adultos 98
jvenes sanos desarrollan anticuerpos protectores. Con una pauta de 0, 1, 2, 12 meses, se obtienen resultados similares, pero con seroconversiones ms precoces, por lo que se ha recomendado cuando existe la necesidad de alcanzar respuestas rpidas. En el momento actual, el calendario recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y los calendarios de las distintas Comunidades Autnomas incluyen tanto la vacunacin frente a la hepatitis B en los primeros meses de la vida con 3 dosis de vacuna, administradas en el recin nacido, al mes o los dos meses de vida y a los 6 meses o pautas a los 2, 4 y 6 meses de edad, como la vacunacin en la adolescencia con tres dosis de vacuna con pautas 0, 1, 6 meses. Es previsible que aquellas comunidades en las que se inici la vacunacin de recin nacidos hace ya ms de 10 aos revisen prximamente sus recomendaciones respecto a la vacunacin en la adolescencia. Cuando se utiliza como prevencin de la hepatitis B en los recin nacidos hijos de madres portadoras del HBsAg, se recomienda iniciar la vacunacin en las primeras 24 horas de vida, siguiendo la pauta 0, 1, 6. La necesidad de asociar en la primera dosis inmunoglobulina especfica para garantizar la proteccin es cuestionada en la actualidad. La va de administracin debe ser intramuscular y en el deltoides o en la cara anterolateral del muslo, si no se ha desarrollado suficiente la masa muscular deltoidea, ya que la respuesta es peor cuando se inyecta 99
en el deltoides. Slo en los casos en los que existan problemas de coagulacin sangunea se deber administrar subcutnea profunda. En cuanto a la necesidad de administrar dosis de recuerdo, inicialmente modelos matemticos establecieron que a partir de los 5 a 10 aos los niveles de anticuerpos dejaran de ser protectores en la mayor parte de los vacunados, por lo que se recomend la administracin de una dosis de recuerdo transcurrido este tiempo. Actualmente parece suficientemente claro que aunque desaparezcan los anticuerpos conseguidos tras la vacunacin, la memoria inmunolgica generada protege frente a la enfermedad y evita el paso a portador crnico, con lo que no sera necesario administrar dosis de recuerdo. CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS La vacuna slo est contraindicada cuando existen antecedentes de reacciones alrgicas graves con alguno de sus componentes. Tampoco existen precauciones especiales relacionadas con la utilizacin de la vacuna. Puede utilizarse durante el embarazo, preferentemente en el 2. o 3.er trimestre. La vacunacin frente a la hepatitis B de sujetos que padecen la enfermedad en cualquiera de sus fases no supone un riesgo adicional. Los efectos adversos son en general leves y transitorios. Suele aparecer enrojecimiento y dolor en el 100
punto de inyeccin y, con menor frecuencia pueden aparecer sntomas generales, como la astenia, febrcula o malestar general. Actualmente no se considera que esta vacuna pueda ocasionar cuadros de tipo neurolgico, como el Sndrome de Guillain Barr. PRESENTACIONES Las vacunas disponibles actualmente las comercializan dos laboratorios. La principal caracterstica diferencial entre ellas es que las presentaciones comercializadas por los laboratorios Sanofi Pasteur MSD contienen 5 mcg de HBsAg en la presentacin peditrica y 10 mcg en la presentacin de adultos y la comercializada por GSK contiene 10 mcg y 20 mcg, respectivamente. Adems, la vacuna se presenta combinada con otros antgenos (difteria, ttanos, pertussis, Hib, polio inyectable; hepatitis A), lo que facilita su uso en los programas de vacunaciones. BIBLIOGRAFA
Mahoney Fj, Kane M. Hepatitis B vaccine. En: Plotkin & Orestein, edit. Vaccines. 3rd edition. Saunders Company; 1999. Bayas JM, Bruguera M. Vacuna hepatitis B. En: Salleras LL, editor. Vacunaciones preventivas. Principios y Aplicaciones 2. edicin. Masson; 2003. Bayas JM, Bruguera M. Hepatitis B. En: Arstegui J, editor: Vacunaciones en el nio: 1. edicin. Ciclo Editorial SA; 2004. ACIP. Protection Against Viral Hepatitis Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1990; 39 (RR-2); 1-26.
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Enfermedad meningoccica por serogrupo C

Dra. Dolores Barranco Ordez
Jefa de Seccin de Prevencin de Enfermedades Transmisibles. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin. Instituto de Salud Pblica. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
JUSTIFICACIN La enfermedad meningoccica contina siendo un importante problema de salud en todo el mundo y crea una gran alarma social dado que el meningococo es capaz de ocasionar la muerte, en pocas horas, a nios, adolescentes y adultos jvenes previamente sanos, incluso en los pases industrializados. La enfermedad meningoccica engloba un conjunto de cuadros clnicos, siendo las formas ms comunes de presentacin la meningitis, la septicemia o la combinacin de ambas. La tasa de letalidad documentada es del 5% para la meningitis, aumentando hasta un 20% cuando en su presentacin est implicada la forma de sepsis. CARACTERSTICAS DE LAS VACUNAS Las primeras vacunas, que empezaron a usarse desde la dcada de los setenta, eran vacunas de polisacridos capsulares con importantes limitaciones por el tipo de inmunidad que generan, si bien siguen emplen103
dose actualmente para la prevencin de los serogrupos A, Y, W-135. Desde el ao 1999 se dispone de vacunas conjugadas frente al meningococo serogrupo C (MnC), a las que nos vamos a referir en este captulo. Las vacunas conjugadas frente al MnC utilizan como antgeno un oligosacrido de la cpsula del MnC al que se une, de forma covalente, una fraccin proteica (protena transportadora) para aumentar su capacidad inmungena. Esta unin transforma el comportamiento timo-independiente del polisacrido en timodependiente, originando as una elevada respuesta inmunognica en nios a partir de los 2 meses de edad. En lactantes de 12 a 18 meses de edad, tras una nica dosis de cualquiera de las vacunas conjugadas disponibles, el 91-100% de los nios presentaron un ttulo de actividad bactericida srica (SBA) 8. As mismo, se ha demostrado memoria inmunolgica; cuando se administra una dosis de vacuna de polisacridos el 89100% tienen un incremento 4 de los ttulos previos. Los ltimos datos han demostrado la persistencia de memoria inmunolgica a los 4 aos de la vacunacin. La vacuna conjugada es altamente efectiva. En adolescentes, la efectividad vacunal ha sido estimada en el 93% (CI 95%: 39-99%). En un estudio previo, la efectividad vacunal fue estimada en el 96% (CI 95%: 8599%) en adolescentes, y en el 88% (CI 95%: 67-95%) en nios pequeos. En Espaa la efectividad vacunal en menores de 6 aos a los 3 aos de la introduccin es del 97,8% en nios vacunados en campaa y de 95,2% en los vacunados por calendario sistemtico. 104
Las vacunas anti-meningoccicas conjugadas reducen las tasas de portadores nasofarngeos de MnC. En una poblacin de adolescentes de 15 a 17 aos tras una campaa de vacunacin en la que se alcanz una cobertura del 70%, un ao despus se pudo comprobar una reduccin de la tasa de portadores nasofarngeos de MnC del 66%. La vacunacin con vacuna conjugada en individuos que han recibido anteriormente la vacuna de polisacridos, no muestra prdida de eficacia (en contraste con la menor respuesta observada tras la revacunacin con vacuna no conjugada en individuos vacunados con anterioridad con cualquier vacuna). La vacuna conjugada induce inmunidad de grupo; la tasa de ataque de la enfermedad invasora por MnC se reduce en un 67% (CI 95%: 52-77%) en los individuos no vacunados de una poblacin objeto de una campaa de vacunacin. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES, EFECTOS SECUNDARIOS En Espaa, a partir del ao 2001, la vacuna conjugada est incluida en el calendario de vacunacin infantil con la pauta 2-4-6 meses. Por tanto, se recomienda la vacunacin de todos los nios desde los 2 meses de edad. As mismo, se aconseja la inmunizacin de todas las personas con riesgo elevado de enfermedad menin105
goccica por serogrupo C. Como profilaxis postexposicin se recomienda la inmunizacin de contactos de casos confirmados de enfermedad meningoccica por serogrupo C no vacunados previamente con vacuna conjugada. Las contraindicaciones son las generales para todas las vacunas. Personas con hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna. La inmunizacin debe posponerse en presencia de una enfermedad aguda severa. No ha sido establecida la seguridad de estas vacunas en mujeres embarazadas, pero ya que la vacuna es inactivada, el riesgo se considera bajo. En cuanto a efectos secundarios se han comunicado los siguientes datos: efectos secundarios muy frecuentes (>10%): reaccin local (dolor, eritema, induracin) generalmente autolimitada y leve. Efectos secundarios frecuentes (1 al 10%): fiebre (los estudios hacen referencia a la administracin de varias vacunas simultneamente, por lo que no es posible atribuir la fiebre a un antgeno en particular). Manifestaciones inespecficas como irritabilidad, llanto, hiporexia en nios. En adolescentes y adultos cefalea, mialgia, somnolencia. En todos los casos esta sintomatologa ha sido considerada leve y autolimitada. Efectos secundarios infrecuentes (0,1 a 1%) o muy infrecuentes (< 0,1%): convulsiones o episodios sincopales (2 por cada milln de dosis), anafilaxia (incluyendo exantemas, urticaria y angioedema) (3 por cada milln de dosis). 106
PRESENTACIN. PAUTA DE ADMINISTRACIN (VA Y DOSIS) En Espaa hay tres vacunas conjugadas disponibles en la actualidad: dos conjugadas con una protena diftrica mutante atxica CRM197 que se presentan una como suspensin en vial y otra liofilizada, y una conjugada con toxoide tetnico que se presenta como suspensin en jeringa precargada. La pauta de vacunacin en nios a partir de los 2 meses de edad y menores de un ao consiste en la administracin de tres dosis separadas al menos 4 semanas. En el calendario de vacunacin infantil se administran a los 2-4-6 meses de edad. La vacuna conjugada con protena tetnica parece ser capaz de producir respuestas de mayor intensidad (medidas por la tasa de anticuerpos con actividad bactericida e ndice de avidez) que la conjugada con protena diftrica, por lo que la vacunacin en menores de un ao se realiza con dos dosis de vacuna a partir de los 2 meses de edad y con un intervalo de al menos 2 meses entre ambas. Si no se ha seguido la pauta anterior, en el caso de nios entre 7 a 11 meses de edad se administran 2 dosis, con un intervalo entre dosis de al menos 4 semanas. Para todas las vacunas en nios mayores de 12 meses, adolescentes y adultos la pauta de vacunacin es una dosis nica. En la actualidad no existen datos suficientes que justifiquen la necesidad de dosis de recuerdo, si bien este aspecto est actualmente en revisin. 107
Todas las dosis de vacuna son de 0,5 ml. La conservacin de las vacunas frente a meningococo se debe realizar entre +2 C y +8 C de temperatura. Nunca congelar. Se administran por va intramuscular, en nios pequeos en zona anterolateral del muslo y en nios mayores en la regin deltoidea. Nunca debe ser inyectada en glteo. OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA La vacunacin, en principio, no va a afectar las recomendaciones de actuacin ante un caso de enfermedad meningoccica. Los contactos debern seguir recibiendo quimioprofilaxis antibitica, ya que, por una parte, el caso ndice puede ser debido a diferentes serogrupos y, por otra, la informacin sobre el efecto de la vacuna en el estado de portador habla de la reduccin del porcentaje poblacional de portadores, no de la eliminacin del estado de portador en quien reciba la vacuna, por lo que para romper la cadena de transmisin es preciso seguir utilizando la quimioprofilaxis. Adems, la necesidad de intervencin rpida ante la aparicin de un caso de meningitis hace que, en la mayora de los casos, no se pueda esperar a la determinacin del serogrupo causante. El haber presentado previamente enfermedad por meningococo C no es una contraindicacin de la vacunacin. Adems, como la respuesta inmune a la infec108
cin puede ser inferior a la observada tras la vacunacin con vacuna conjugada, los pacientes no vacunados podran beneficiarse de dicha vacunacin, tras la resolucin del cuadro clnico. Debido a la corta experiencia que se tiene en la administracin de estas vacunas, todava se desconoce cunto dura su proteccin y si ser necesario revacunar. Su capacidad para inducir memoria inmunolgica hace presumir que la proteccin pueda ser duradera. Estudios realizados recientemente en el Reino Unido han constatado una disminucin de la efectividad de la vacuna conjugada en nios vacunados en los programas de rutina, despus de 1 ao desde la vacunacin. Los autores describen que las cohortes vacunadas de mayor edad presentan niveles de efectividad vacunal superiores y una mayor duracin de la proteccin vacunal con el tiempo, que los nios vacunados en los primeros meses de vida. Los datos recientemente presentados en Espaa a los 3 aos del inicio de la vacunacin evidencian tambin una prdida de proteccin vacunal cuando se considera el tiempo transcurrido desde la vacunacin. Sin embargo, la prdida de proteccin es considerablemente mayor en Reino Unido que en Espaa, existiendo como diferencia fundamental que en RU se utiliza la pauta de vacunacin acelerada (2, 3 y 4 meses). En estos momentos se est valorando la conveniencia de incluir una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida. 109
BIBLIOGRAFA
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Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b

JUSTIFICACIN Haemophilus influenzae es una bacteria que se encuentra en las vas respiratorias superiores de los seres humanos. Las cepas no encapsuladas causan mayoritariamente enfermedad no invasora, como otitis media, sinusitis y bronquitis. La enfermedad invasora est causada mayoritariamente por las cepas capsuladas del serotipo b. Los cuadros clnicos que produce incluyen: meningitis, sepsis, epiglotitis, neumona, artritis sptica, infeccin del tejido celular subcutneo, osteomielitis y pericarditis. Las meningitis representan generalmente el 50% de las enfermedades invasoras. El 95% de las infecciones sistmicas por Hib se producen en nios menores de 5 aos, siendo un 80% de los casos menores de 2 aos. CARACTERSTICAS DE LAS VACUNAS Las vacunas frente al Hib utilizadas en la actualidad son vacunas conjugadas, producidas por con111
jugacin del polisacrido capsular purificado polirribosil-ribitol-fosfato (PRP) con una fraccin proteica (protena transportadora). Esta conjugacin posibilita transformar el comportamiento timoindependiente del polisacrido en timodependiente y de esta forma conseguir una elevada respuesta inmunognica en nios a partir de los 2 meses de edad, a la vez que permite una respuesta anamnsica de anticuerpos (memoria inmunolgica). Las vacunas conjugadas de Hib producen reduccin de la tasa de portadores nasofarngeos de Hib en la comunidad, instaurndose inmunidad colectiva o inmunidad de grupo. La eficacia clnica est estimada en un 95% a 100%. La enfermedad invasora por Hib en personas correctamente vacunadas es extremadamente rara; es decir, la posibilidad de un fallo vacunal es excepcional. Todo indica que la eficacia vacunal no radica nicamente en el nivel de anticuerpos sricos alcanzados, sino en el desarrollo de memoria inmunolgica generada por la respuesta inmune celular y en el establecimiento de inmunidad de grupo en la comunidad. En el Reino Unido, donde utilizan tres dosis con un calendario acelerado y sin dosis de recuerdo en el segundo ao de vida, se observ un incremento de la enfermedad invasora a partir de 1998. Esto ha motivado una campaa de recuerdo en menores de 4 aos durante 2003 con el objetivo de interrumpir la transmisin del Hib en la comunidad. Este incremento de casos no se ha observado en los pases que utilizan 3 dosis en primovacunacin y una cuarta dosis de 112
refuerzo en el segundo ao de vida, como es el caso de Espaa. Las vacunas frente el Hib son slo eficaces en la prevencin de enfermedades invasoras producidas por cepas capsuladas de H. influenzae tipo b. No son eficaces en la prevencin de enfermedades invasoras producidas por otros serotipos de H. influenzae capsulados, ni contra las enfermedades ocasionadas por cepas no capsuladas (otitis, bronquitis, etc.). INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Todos los nios, incluidos los nacidos prematuramente, deben recibir la vacuna conjugada frente a Hib preferentemente en forma combinada. La vacunacin est indicada en todos los nios sanos de edad comprendida entre los 2 meses y los 5 aos de edad, ya que es la pertenencia a este rango de edad la variable factor de riesgo ms importante en la adquisicin de una infeccin invasora por Hib. En general, los nios mayores de 59 meses no necesitan vacunacin frente a Hib. A partir de esta edad se desarrolla la inmunidad natural contra el Hib, la cual se consigue a travs del estado de portador nasofarngeo o por haber padecido infecciones por esta bacteria. Tambin hay datos que sugieren la produccin de anticuerpos en nios que aparentemente no han sido colonizados, presumiblemente inducidos por microorganismos comensales del intestino o alimentos ingeridos que poseen eptopos con reaccin cruzada. 113
Las personas mayores de 5 aos no vacunadas previamente y pertenecientes a grupo de riesgo para la enfermedad invasora por Hib como: asplenia anatmica o funcional, inmunodeficiencias (especialmente dficit de IgG2), inmunosupresin por quimioterapia e infectados por VIH, tambin pueden necesitar una dosis de vacuna Hib. La vacunacin est contraindicada en personas con antecedentes de anafilaxia despus de una dosis de esta vacuna. As mismo, la vacunacin debe retrasarse en nios con una enfermedad severa o grave. Sin embargo, enfermedades menores no contraindican la vacunacin. Las reacciones adversas con estas vacunas son raras: reacciones locales (dolor, eritema, induracin) se declaran en un 5%-30% y normalmente se resuelven en 12-24 horas. Las reacciones sistmicas, como fiebre e irritabilidad, son infrecuentes. No se ha detectado ningn efecto secundario grave, lo que permite concluir que las vacunas conjugadas de Hib presentan una excelente seguridad. PRESENTACIN. PAUTA DE ADMINISTRACIN (VA Y DOSIS) En Espaa esta disponible en la actualidad una vacuna monovalente conjugada con toxoide tetnico que se presenta liofilizada y diversos preparados de vacunas combinadas tetravalentes que combinan la vacuna Hib con DTPe y DTPa, pentavalentes que con114
tienen DTPa-Hib-VPI y hexavalentes que a esta ltima combinacin aaden hepatitis B. Tambin existe la autorizacin de mezclar DTPe-HB con Hib. La pauta de vacunacin primaria consiste en tres dosis administradas a los 2-4-6 meses de edad y una dosis de recuerdo a los 18 meses de edad. Se administran preferentemente en forma de vacuna combinada. El intervalo ptimo entre dosis es de 2 meses, con un intervalo mnimo de 4 semanas. Al menos 8 semanas deben separar la dosis de recuerdo de las dosis previas (2. y 3. dosis). Las vacunas de Hib pueden administrarse simultneamente con el resto de las vacunas del calendario, pero en extremidades diferentes. Los ltimos datos sugieren que las vacunas Hib administradas antes de las 6 semanas de edad pueden producir tolerancia inmunolgica frente a dosis sucesivas de esta vacuna. Una dosis administrada antes de las 6 semanas de edad puede hacer a un nio incapaz de responder a dosis sucesivas. Por este motivo, las vacunas de Hib, incluidas las vacunas combinadas que incluyen Hib, nunca deben administrarse a nios menores de 6 semanas de edad. Cuando la vacunacin no se ha realizado de acuerdo con el calendario previsto, el nmero de dosis necesario vara en funcin de la edad de comienzo. As, los nios entre 6 y 12 meses deben recibir 2 dosis separadas 1 2 meses y a continuacin una dosis de recuerdo a los 18 meses de edad. En nios mayores de 1 ao se administrar una nica dosis de vacuna. La dosis de 115
inyeccin nica es de 0,5 ml. Debe administrarse por va intramuscular. OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA Los nios no vacunados que presenten una enfermedad invasora por Hib, si son menores de 24 meses, deben ser vacunados tras la enfermedad segn la pauta que les corresponda por su edad. Si son mayores de 24 meses no precisan vacunacin, ya que el padecer la enfermedad a partir de esa edad les induce una respuesta inmunitaria eficaz. BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. Red Book 2003. Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003. p. 293-301. Canadian Immunization Guide. Haemophilus Vaccine. Sixth Edition; 2002. p. 87-92.
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VACUNAS EN ESTUDIO PARA SU INCORPORACIN AL CALENDARIO VACUNAL VIGENTE
Varicela
Dr. Ams Garca Rojas
JUSTIFICACIN La varicela es una enfermedad vrica muy contagiosa causada por un herpes virus: varicela-zster, que comienza de forma repentina con fiebre moderada, sntomas generales leves y una erupcin de la piel que deja costras granulosas. Habitualmente, las lesiones son ms abundantes en las partes cubiertas del cuerpo que en las expuestas. Puede haber infecciones leves, atpicas e inaparentes. Los neonatos que contraen la varicela entre el 5. y 10. da, o los nacidos de madres que adquieren la enfermedad antes o en el trmino de 5 das despus del nacimiento, estn ms expuestos a una forma de varicela generalizada grave. Si la infeccin se produce en los primeros meses de la gestacin, puede asociarse a malformaciones congnitas. Por otro lado, el herpes zster es una manifestacin recurrente o reactivada del mismo virus. Las vesculas estn limitadas a zonas cutneas inervadas por nervios sensoriales de un grupo o grupos asociados de las races de los ganglios dorsales. Aparecen fundamentalmente en adultos, y cursan de forma habitual con dolor y parestesia. 119
La varicela presenta una distribucin mundial y es fcilmente transmisible por el aire inspirado. El ser humano es el nico reservorio y su mecanismo de transmisin puede ser de persona a persona por contacto directo, diseminacin de gotitas o transmisin area de secreciones de las vas respiratorias de los enfermos de varicela o del lquido de las vesculas, e indirectamente por objetos contaminados recientemente con secreciones de las vesculas y membranas mucosas de las personas infectadas. Las costras de las lesiones de varicela no son infectantes. El perodo de incubacin es de dos a tres semanas, generalmente de 13 a 17 das, mientras que la transmisibilidad comienza usualmente antes de la erupcin de la varicela y no excede de 5 das despus de que aparece el primer brote de vesculas. La susceptibilidad es general para todas las personas que no han padecido la enfermedad, la cual suele ser ms grave en los adultos. La infeccin confiere inmunidad prolongada. Es una enfermedad de elevada morbilidad, con altas tasas anuales, y su modo de vigilancia se reduce a la declaracin semanal numrica de los casos sospechosos. Esto limita a la hora de poder caracterizar el patrn epidemiolgico de esta patologa en funcin de las variables descriptivas, claves para el establecimiento de estrategias vacunales. Sin embargo, existen numerosos estudios epidemiolgicos, algunos de base hospitalaria, que describen y definen complicaciones y que, junto a diferentes encuestas de seroprevalencia, 120
Varicela
nos han permitido avanzar en el conocimiento de la epidemiologa de esta enfermedad. Varios de estos estudios demuestran que la percepcin existente de que esta enfermedad es un proceso banal, merece algunas consideraciones. Podemos aceptar que la varicela produce, en trminos generales, una hospitalizacin cada 1.000 casos de la enfermedad y 0,7 muertes por cada 100.000 sujetos que la padecen. Por otro lado, la sufren casi el 100% de las personas susceptibles, y la incidencia anual en una comunidad equivale prcticamente a una cohorte entera. Segn el Centro Nacional de Epidemiologa, los procesos declarados en el Estado Espaol al sistema de enfermedades de declaracin obligatoria desde 1980 hasta el ao 2003, van mostrando durante los aos ochenta un aumento progresivo en el nmero de casos, para a partir de 1991 producirse un descenso lento y continuado. La varicela presenta un comportamiento cclico con ciclos epidmicos cada 2 o 3 aos y una estacionalidad tpica de las reas templadas. En el CMBD1 correspondiente al ao 1999 se registraron 1.633 ingresos hospitalarios por esta enfermedad, de los cuales el 63% fueron en menores de 14 aos, con una estancia media de 7 das y una tasa de hospitalizacin de 2,6 por mil casos. En los mayores de 14 aos (37%), la estancia media fue de 9 das y la tasa de hospitalizacin de 15,5 por mil casos. En
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C.M.B.D.: Conjunto Mnimo Bsico de Datos al Alta Hospitalaria.
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ese mismo ao se produjeron 2.930 ingresos por herpes zster, con una estancia media de 13 das, siendo un 97,4% de ellos menores de 14 aos. As mismo, segn las estadsticas de mortalidad, las defunciones por varicela durante el perodo temporal comprendido entre 1981 y 2000 han oscilado entre las tres y las seis al ao, verificndose la mayora de ellas en personas de ms de cinco aos. A su vez, los resultados obtenidos en el Estudio seroepidemiolgico: Situacin de las enfermedades vacunables en Espaa, del Instituto de Salud Carlos III subrayan que la infeccin se adquiere principalmente por debajo de los seis aos de edad, mientras que de los 6 a los 9 aos es susceptible el 20,7% de los nios/as, el 9,1% de los de 10 a 14, el 4,9% de los de 15 a 19 aos, y el 2,6% de los de 30 a 39, lo que verifica un patrn tpico de la reas templadas, en las que los casos comienzan a producirse en el perodo invernal y alcanzan su acm en la primavera, con brotes epidmicos ms intensos cada dos o tres aos. En estas reas la mayora de la poblacin adulta ha padecido la enfermedad, ya que casi todos los procesos se desarrollan durante la infancia. Diferente comportamiento se produce en los pases tropicales, donde la varicela se contrae ms tarde, apareciendo la mayora de los procesos en los adolescentes y adultos. CARACTERSTICAS DE LAS VACUNAS La vacuna frente a la varicela fue desarrollada por el mdico japons Takahashi y su equipo de colabora122
Varicela
dores, en los primeros aos de la dcada de los setenta. En 1974 consiguieron aislar el virus de las vesculas de un nio enfermo de varicela llamado K. Oka. Posteriormente, a finales de esa dcada, ya se estaba en condiciones de vacunar a nios con riesgo. Las vacunas (dosis de 0,5 ml) presentan virus varicela-zster atenuados y pueden contener cantidades pequeas de sulfato de neomicina, lactosa, aminocidos, sorbitol y manitol. Son muy inmungenas, desarrollando inmunidad humoral y celular en ms del 95% de las personas receptoras. Sin embargo, en adolescentes, adultos y en nios/as inmunodeprimidos esta respuesta viene a ser de un 80% tras una dosis, y superior al 95% tras la administracin de una segunda. Habitualmente, comienza a ser eficaz desde el 5. da de la vacunacin, y alcanza su pico mximo a las 2 3 semanas. Los niveles de proteccin obtenidos con la vacunacin son inferiores a los verificados con la infeccin natural, aunque protegen adecuadamente frente a sta. La eficacia protectora de la vacuna es mayor frente a las formas graves de la enfermedad. Tambin es posible proteger frente a la infeccin aplicando la vacuna hasta las 72 horas posteriores a la exposicin. Si bien la duracin de la inmunidad no se conoce con exactitud, algunos estudios indican que puede ser de larga duracin. En el mercado mundial se dispone de tres vacunas procedentes de la cepa Oka, diferenciadas entre s por sus procesos de elaboracin, mtodos de conservacin y por algunas pequeas variaciones en sus 123
secuencias gnicas. Adems, existe otro preparado farmacolgico, una vacuna coreana no derivada de la cepa Oka. En el estado espaol existen actualmente dos vacunas registradas frente a la varicela: 1) vacuna de virus vivos atenuados de la cepa OKA-Merck propagados en clulas diploides humanas MRC5, compuestas por ms de 1.350 UFP2, con trazas en su composicin de sulfato de neomicina, liofilizada y en dosis de 0,5 ml; 2) vacuna de virus vivos atenuados de la cepa OKA-RIT propagados en clulas diploides humanas MRC5 compuesta por 103 UFP con menos de 0,25 mcg de sulfato de neomicina y 0,5 ml de agua, en dosis de 0,5 ml. Ambas vacunas se diferencian en las indicaciones, y en que la primera de las citadas verifica una atenuacin durante su desarrollo de 7 pases en clulas MRC5 infectadas (31 pases en total), y la segunda sufre una atenuacin con 1 pase en clulas WI-38,5 clonaciones de dilucin limitante en clulas no infectadas, y 4 pases en clulas MRC5 (con un total de 34 pases). INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Estas vacunas estn indicadas en la inmunizacin activa frente a la varicela de enfermos susceptibles
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UFP: Unidades Formadoras de Placa.
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Varicela
en riesgo y sus contactos ntimos sanos, que no hayan pasado la enfermedad. As: a) Pacientes con trasplante programado de rganos, en las semanas anteriores a la administracin del tratamiento inmunosupresor. b) Pacientes con enfermedades crnicas cardiovasculares, pulmonares, cutneas diseminadas y mucoviscidosis. Tambin podemos considerar la vacunacin de los nios/as en tratamiento crnico con salicilatos. c) Pacientes con leucemia aguda. Si la vacunacin se produce en la fase aguda de la leucemia, debe cesarse la quimioterapia de mantenimiento una semana antes y otra semana despus de la inmunizacin. Los pacientes en radioterapia no deben vacunarse durante el tratamiento. d) Pacientes en tratamiento inmunosupresor. Se deben vacunar cuando estn en remisin hematolgica completa de la enfermedad. La vacuna de virus atenuados de la cepa OKA-RIT tambin est indicada en adultos y adolescentes sanos de edad igual o superior a los 13 aos, seronegativos para el virus de la varicela zster. No est indicado su uso sistemtico en nios/as, aunque puede ser aplicada a los nios/as sanos y seronegativos con edades entre los 1 y 12 aos, que sean contactos ntimos con pacientes susceptibles de riesgo. La vacuna de virus atenuados de la cepa OKA-Merck est indicada en la inmunizacin activa para la prevencin de la varicela en los nios/as sanos con edades iguales o superiores a los 12 meses. A su vez, se puede administrar a los individuos susceptibles que 125
han estado expuestos, dentro de los 3 e incluso 5 das posteriores a la citada exposicin. Son vacunas seguras, con un porcentaje escaso de reacciones adversas. Ocasionalmente pueden presentar reacciones locales de carcter leve en el lugar de administracin y reacciones generales, como fiebre moderada o erupciones papulovesiculares, que, tras secarse, desaparecen rpidamente. Adems de las contraindicaciones generales de las vacunas, al ser productos atenuados no deben ser administradas a pacientes con inmunodeficiencias celulares o mixtas, adquiridas y nios/as con LLA, siempre y cuando no cumplan los requisitos referidos en el epgrafe de indicaciones de vacunacin. Tambin est contraindicada en pacientes con tratamiento inmunosupresor hasta que hayan pasado de 3 a 6 meses de finalizacin del tratamiento, embarazadas y en personas con hipersensibilidad sistmica a la neomicina. Las mujeres en edad frtil tienen que evitar el embarazo en los 3 meses posteriores a la vacunacin. Presentan las mismas interacciones generales de las vacunas atenuadas, debiendo retrasarse su aplicacin durante 5 meses tras una transfusin sangunea (excepto hemates lavados), inmunoglobulinas o plasma. Salvo en los pacientes de riesgo, pueden administrarse al mismo tiempo que otras vacunas de virus vivos, como la Triple Vrica, pero usando jeringas distintas y en lugares anatmicos diferentes. Si estas vacunas no se aplican al mismo tiempo, habra que esperar al menos 4 semanas entre la administracin de una y 126
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otra. Adems, se pueden poner simultneamente a las vacunas inactivadas. De manera excepcional, se ha observado la transmisin de la cepa vacunal desde sujetos sanos vacunados a sus contactos, aunque este proceso no se ha constatado en ausencia del exantema postvacunal. Su transporte y almacenamiento se debe realizar a temperaturas comprendidas entre los 2 C y los 8 C, y protegida de la luz solar. Entre estas temperaturas, conserva la estabilidad durante dos aos, mientras que entre los 22 C y los 25 C es estable durante una semana. PRESENTACIONES. PAUTA DE ADMINISTRACIN Aunque existe una vacuna tetravrica (sarampin, rubola, parotiditis, varicela) en fase de ensayos clnicos, en la actualidad no existen productos combinados frente a la varicela. Las pautas de administracin son de una sola dosis de 0,5 ml por va subcutnea para los nios/as de 12 aos o menos, y dos dosis de 0,5 ml subcutneas separadas entre s 4-8 semanas en las personas de 13 aos o ms y en los pacientes inmunodeprimidos. Si por cualquier motivo se vacuna antes de los 12 meses de vida, se pondr otra dosis entre los 12-18 meses, ya que al poder persistir anticuerpos maternos frente a la varicela en la sangre del nio, stos podran bloquear el virus de la vacuna. Tras la reconstitucin, la vacunacin se debe realizar rpidamente. 127
OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA La varicela forma parte en Espaa del circuito de Enfermedades de Declaracin Obligatoria desde el ao 1904. Tras el Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, queda como un proceso de declaracin numrica ante sospecha, lo que es un factor limitante a la hora de poder caracterizar el patrn epidemiolgico de esta patologa en funcin de las variables descriptivas, claves para el establecimiento de estrategias vacunales. Los estudios epidemiolgicos disponibles constatan que la incidencia de la enfermedad es muy elevada en la infancia, mientras que los ingresos hospitalarios y la mortalidad son superiores en los mayores de 14 aos. As, y segn el perfil seroepidemiolgico obtenido en el Estudio seroepidemiolgico: Situacin de las enfermedades vacunables en Espaa, del Instituto de Salud Carlos III, la mayor parte de la poblacin susceptible se encuentra situada por debajo de los 5 aos de edad. Son, por tanto, las personas de estas edades las que constituyen el mayor riesgo para la difusin y mantenimiento del problema. A partir de aqu, cada grupo de edad analizado va presentando una inmunidad superior. Por tanto, habr un porcentaje pequeo de nios/as que llegan a adultos sin haber desarrollado la enfermedad, con el consiguiente riesgo de complicaciones, y en mujeres embarazadas con el riesgo aadido de que si la infeccin se produce en los primeros seis meses del embarazo, el feto sufra un sn128
Varicela
drome de varicela congnita. Desde esta perspectiva, la falta de inmunidad en adultos jvenes y la incidencia de la enfermedad en este segmento poblacional, podra ser mayor en el futuro si como consecuencia de estrategias de vacunacin errneas no se consigue un resultado adecuado de cobertura vacunal. As, si la disminucin de la circulacin del virus salvaje es parcial como consecuencia de la obtencin de coberturas vacunales inadecuadas, los nios y nias no vacunados y que no han pasado la enfermedad por va natural, tendran menos posibilidades de entrar en contacto con el virus salvaje y se iran acumulando como susceptibles, por lo que habra una mayor probabilidad de infeccin en adultos jvenes, con el consiguiente aumento de las complicaciones y formas graves, ya que a estas edades aumentan tanto unas como otras. La vacunacin universal en la infancia modificara la epidemiologa de la varicela, disminuyendo, por un lado y de manera drstica, el nmero de casos. Por otro, existen modelos matemticos que explican que esta vacunacin universal podra verse acompaada de un aumento inicial en la incidencia del herpes zster, seguida de un descenso posterior. Tambin existen evidencias epidemiolgicas que asocian la circulacin del virus varicela zster con la incidencia del herpes zster. As, la circulacin del virus salvaje permite contactos peridicos con l, crendose un booster exgeno y consiguientemente un menor riesgo de padecer zster en las personas previamente infectadas. Desde esta perspectiva, al disminuir drsticamente con la vacunacin 129
universal la circulacin del virus salvaje, se perdera este booster natural, de manera que al cabo de los aos se podra incrementar la incidencia de herpes zster en adultos mayores que hubiesen pasado la varicela y no estuvieran vacunados. Adems, con la vacunacin universal en la infancia podra producirse un aumento en el nmero de adolescentes susceptibles, por lo que temporalmente se podra tener que unir esta vacunacin, a la de los preadolescentes de 11-12 aos. Esto permitira disminuir la proporcin de adultos jvenes susceptibles, ya que se inmunizara a los preadolescentes que llegan a esta edad sin haber pasado la infeccin por va natural o sin haber sido vacunados. Esta segunda dosis se mantendra hasta que la cohorte de nios/as inmunizados/as a los 15 meses, cumplieran los 11-12 aos. Otra posibilidad, dirigida a evitar este posible aumento en el nmero de adolescentes susceptibles, pero de escasa eficiencia y gran complejidad, consistira en la realizacin de una inmunizacin masiva al segmento poblacional de adultos jvenes. La vacunacin a adolescentes susceptibles disminuira los ingresos hospitalarios y las complicaciones, y al no modificarse la circulacin del virus salvaje no debera alterarse la incidencia del herpes zster. Sin embargo, no se producira un descenso en el nmero de casos de varicela en la infancia. De cualquier manera, hay que subrayar la necesidad de vacunar a todas las personas a riesgo que no hayan pasado la enfermedad y a todos sus contactos sanos susceptibles, y de incorporar variables de inters 130
Varicela
epidemiolgico a la vigilancia de la varicela, junto a la creacin de elementos que posibiliten un mejor conocimiento de la epidemiologa del herpes zster. BIBLIOGRAFA
Amela, C. Pachn, I. Estudio seroepidemiolgico: Situacin de las enfermedades vacunables en Espaa. Instituto Carlos III; Madrid: 2000. Centro Nacional de Epidemiologa. Protocolos de las Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1996. Salleras Ll, Domnguez A, Vidal J, Plans P, Salleras M, Taberner L. Seroepidemiologa de la infeccin por virus varicela-zster en Catalua (Espaa). Fundamento para programas de vacunacin universal. Vaccine 2001; 19: 183-8. Asano Y. Varicella vaccine: the Japanese experience. J Infect. Dis 1996;174 (Supl 3): S310-S313. Gershon AA, Takahashi M, Seward J. Varicella vaccine. En: Plotkin SA, Orenstein WA, dir. Vaccines. 4 ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 783-824. Ruiz J, Arstegui J. Varicela: En: Arstegui J. Vacunaciones en el nio. De la teora a la prctica. 1 ed. Bilbao; 2004 p. 677-88. Salleras Ll, Pujals JM, Salleras M. Vacuna anti varicela-zster. En: Salleras Ll. Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones. 2 ed.; 2003. p. 311-30. Plotkin AS. Vaccine for varicella-zster virus and cytomegalovirus: recent progress. Science 1994; 265: 1383-5. Committee of infectious diseases of the American Academy of Pediatrics. Recommendations for the use of live attenuated varicella vaccine. Pediatrics 1995; 95: 791-6
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Enfermedad neumoccica
JUSTIFICACIN La enfermedad neumoccica abarca un amplio rango de importantes patologas en el hombre desde enfermedades comunes del tracto respiratorio superior hasta formas graves invasoras, como neumona, meningitis o septicemia. El agente etiolgico es el Streptococcus pneumoniae (neumococo), del cual se han identificado 40 serogrupos que incluyen 90 serotipos diferentes, muchos de ellos con capacidad potencial para producir enfermedad invasora, pero slo unos pocos producen la mayora de las infecciones neumoccicas. Se estima que los 10 serotipos ms frecuentes producen aproximadamente un 62% de la enfermedad invasora en todo el mundo. La frecuencia y la prevalencia de cada serotipo vara en funcin de la edad y el rea geogrfica. Una amplia variedad de trastornos que alteran la capacidad inmunolgica del husped predisponen al desarrollo de una infeccin neumoccica o se asocian con un mayor riesgo de presentar formas graves: infeccin por VIH, anemias de clulas falciformes, asplenia y una gran variedad de procesos crnicos. 133
La mayor incidencia de infeccin se detecta en nios menores de 2 aos (siendo mxima entre los 6 y 12 meses de edad), disminuyendo de forma gradual conforme aumenta la edad. La forma clnica ms comn, en este grupo de edad, es la bacteriemia sin foco que alcanza entre el 60%-70%; siguen en importancia la neumona y la meningitis, si bien ste es el diagnstico con la mayor tasa de letalidad. En el ao 2000 se aprob en Estados Unidos una vacuna conjugada heptavalente (PVC-7), por la Food & Drugs Administration (FDA) indicada para enfermedad neumoccica invasora en menores de 5 aos. En el ao 2001 se autoriz dicha vacuna en Europa por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) con indicaciones para nios menores de 2 aos. SITUACIN ACTUAL La incidencia de enfermedad neumoccica descrita es menor en Europa que en Estados Unidos, probablemente debido a diferentes prcticas a la hora de obtener hemocultivos. As mismo, la distribucin de los serotipos causantes de enfermedad vara entre zonas geogrficas diferentes, y ello implica el diferente porcentaje de serogrupos que son cubiertos por la vacuna. As, Hausdorff describe que en Estados Unidos y Canad la vacuna cubrira un 88,7% de los serogrupos circulantes, en Europa un 74,4% y en Asia un 43,1%. Estudios en Espaa describen un 68,2% de serogrupos cubiertos por la vacuna. 134
Existe una gran variabilidad en los diferentes estudios realizados para describir la incidencia de la enfermedad que puede ser debida a la existencia de una variabilidad geogrfica real en la presentacin de esta enfermedad o bien a la diferente metodologa en la realizacin de los estudios o a diferencias en la prctica clnica o en los protocolos de diagnstico. En un reciente estudio (an sin publicar) coordinado por el Instituto de Salud Carlos III y el Ministerio de Sanidad y Consumo en 15 Comunidades Autnomas se ha puesto de manifiesto esta variabilidad en la incidencia entre diferentes comunidades. As mismo, se ha observado que la incidencia ms alta se detecta en menores de 1 ao, con mayor frecuencia en meningitis y sepsis, de peor evolucin, con ms secuelas y mayor mortalidad. La incidencia detectada en dicho estudio de meningitis neumoccica, indicador ms fiable para realizar comparaciones, ha sido de 9,6 por 100.000 habitantes en menores de 2 aos y de 12,02 en menores de 1 ao. En este grupo de menores de 1 ao, otros estudios realizados en nuestro pas han detectado una incidencia de meningitis neumoccica que vara desde un 9,7 en Galicia a un 22,4 en Pas Vasco y Navarra. En estudios realizados en otros pases en este mismo grupo de edad la incidencia detectada oscila entre 9,7 por 100.000 en Alemania, 10 por 100.000 en Estados Unidos y 19,6 por 100.000 en Inglaterra y Gales. En la actualidad la vacuna PCV-7 est incluida en el calendario de inmunizacin infantil en Estados Unidos, Canad, Austria y Blgica. Francia hace una recomen135
dacin a grupos de riesgo muy amplia, que implica prcticamente, su inclusin en el calendario de inmunizacin infantil. Slo Canad vacuna conjuntamente con PCV-7 y la vacuna conjugada antimeningoccica C. CARACTERSTICAS DE LA VACUNA La vacuna comercializada actualmente es una vacuna conjugada heptavalente (PCV-7), formada por el oligosacrido capsular del serotipo 18C y los polisacridos capsulares de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 19F, y 23F del S pneumoniae, cada uno conjugado con una protena transportadora (variante atxica de la toxina diftrica - CRM197) y adsorbida a fosfato de aluminio (0,5mg). No se ha determinado la concentracin mnima de anticuerpos protectora para cada serotipo. Se ha observado una respuesta significativa de anticuerpos contra todos los serotipos de la vacuna despus de tres y cuatro dosis de vacuna conjugada. Los serotipos 6B y 23F parecen ser poco inmungenos a pesar de la conjugacin, mientras que el 19F y el 4 inducen unas concentraciones de anticuerpos relativamente altas. No se ha evaluado la persistencia a largo plazo de anticuerpos despus de una inmunizacin completa en bebs y nios mayores. El nico estudio de eficacia frente a la enfermedad invasora se realiz en una poblacin multirracial en el norte de California (Northern California Kaiser Permanent NCKP). La eficacia encontrada para los 136
serotipos de la vacuna fue del 94% (IC95%, 80-99). La eficacia frente a neumona bacterimica debida a los serotipos incluidos en la vacuna fue del 87% (IC95%, 799). La eficacia en la prevencin de otitis media aguda (OMA) se evalu en un estudio finlands; dicha eficacia, para los serotipos incluidos en la vacuna, fue del 57% (IC95%, 41-64). INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS La vacuna est indicada en Espaa para inmunizacin activa contra las enfermedades invasoras (bacteriemia, sepsis, meningitis y neumona bacterimica) en nios entre 2 meses y 2 aos incluidos en los siguientes grupos de riesgo: Nios inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumoccica o sus complicaciones, debido a enfermedades crnicas (p. ej. enfermedades cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus o prdida de lquido cefalorraqudeo). Nios inmunocomprometidos con riesgo de enfermedad neumoccica o sus complicaciones (p. ej. asplenia anatmica o funcional, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, insuficiencia renal, sndrome nefrtico, anemia falciforme o trasplante de rganos). Nios con infeccin por VIH, sintomticos o asintomticos. 137
La nica contraindicacin es la hipersensibilidad a los principios activos o a algunos de los excipientes, o al toxoide diftrico. La vacuna deber posponerse en sujetos que padezcan enfermedad febril aguda de gravedad moderada o severa. No debe administrarse a nios con trombocitopenia o cualquier trastorno de la coagulacin. Se han descrito reacciones locales en un 10-20% de los receptores de la vacuna, que son ms frecuentes con la cuarta dosis. En un 15-24% se ha descrito fiebre > 38 C en las primeras 48 horas. No se han descrito reacciones graves. Cuando se administra con vacunas hexavalentes se ha observado un aumento de reacciones febriles. PRESENTACIN/PAUTAS DE ADMINISTRACIN (VA Y DOSIS) La vacuna debe ser administrada por inyeccin intramuscular con la siguiente pauta: Entre los 2-6 meses: tres dosis, separadas 2 meses y una dosis adicional a los 12-15 meses. Entre los 7-11 meses: dos dosis separadas 2 meses y una dosis adicional a los 12-15 meses. Entre los 12-24 meses: una dosis. OTROS ASPECTOS DE SALUD PBLICA Diversos estudios realizados tras la comercializacin de la vacuna en los Estados Unidos muestran un descenso 138
importante en la incidencia de enfermedad invasora. En el estudio de Whitney CG et al, se observa una disminucin global de enfermedad invasora del 69% para los nios menores de 2 aos, con un descenso en la incidencia de enfermedad causada por los serotipos contenidos en la vacuna del 78%. Es de destacar, sin embargo, que estos estudios han hallado un aumento no significativo en la incidencia de enfermedad causada por serotipos no contenidos en la vacuna. Sobre la posibilidad de proteccin cruzada entre serotipos del mismo serogrupo (lo que permitira un aumento de la cobertura de la vacuna de 7 valencias), no se han encontrado ms que dos ensayos clnicos en humanos, uno de ellos realizado con una vacuna experimental conjugada pentavalente. En ambos se encuentra una discreta proteccin cruzada entre el 6A y el 6B basada en el aumento de anticuerpos; sin embargo, no se encontr proteccin cruzada entre el 19A y el 19F. Los estudios que hablan de proteccin cruzada entre estos ltimos serotipos se han realizado en modelos murinos. En un estudio reciente de aplicacin de modelos para estimar el coste-efectividad de la vacuna, realizado en Inglaterra por Melegaro y Edmunds, sugieren que, si se excluyen los efectos indirectos de la vacuna (tanto de inmunidad de grupo como de reemplazamiento de serotipos) el uso de PVC-7 en nios no est justificado econmicamente con el actual precio de la vacuna. Sin embargo, esta conclusin es muy sensible a las asunciones sobre la carga de enfermedad actual 139
y al futuro impacto que la vacunacin puede ejercer sobre los no vacunados y sobre la distribucin de los serotipos. Todos los estudios recomiendan mantener una vigilancia continua de la enfermedad neumoccica que permita esclarecer las incgnitas existentes sobre los efectos a largo plazo de la vacunacin en la epidemiologa de la enfermedad (reemplazamiento de serotipos, posible inmunidad cruzada, etc.). BIBLIOGRAFA
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141
Vacunacin en situaciones especiales

Dr. Francisco de Ass Babn Vich
Director del Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.

EL NIO INMIGRANTE, ACTUALIZACIN DE CALENDARIOS VACUNALES Cuando hablamos de calendario vacunal nos referimos a las recomendaciones que establecen el nmero de dosis y la cronologa ms eficaz de administracin de las vacunas sistemticas. Estas vacunas son las recomendadas para determinados grupos de poblacin en base a unos objetivos epidemiolgicos de control, eliminacin o erradicacin de la enfermedad. En todo el territorio espaol son 10 las enfermedades frente a las que se vacuna sistemticamente en el marco del calendario oficial de vacunaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud; difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis, enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b y enfermedad meningoccica por serogrupo C. La poblacin a la que van dirigidos es la 143
infanto-juvenil, de 0-18 aos, si bien puede ser necesario hacer actualizacin de calendario en edades superiores dado el tiempo transcurrido desde que algunas vacunas estn recomendadas a nivel poblacional. Las pautas de actuacin que vamos a establecer para inmigrantes deben ir encaminadas a conseguir un nivel de proteccin igual que el resto de la poblacin en donde reside el individuo. Por tanto, los calendarios de vacunacin para inmigrantes son iguales que el calendario de vacunacin acelerado para cualquier poblacin que est incorrectamente vacunada. Segn los antecedentes de vacunacin nos podemos encontrar dos situaciones: nios parcialmente inmunizados y nios no inmunizados. Nios parcialmente inmunizados Sera el caso de las personas que presentan cartilla de vacunacin. Si bien algunos autores ponen en duda la validez de estos documentos, sobre todo si proceden de Asia y pases del Este, parece ms operativo aceptar que las vacunas que figuran como administradas en la cartilla de vacunacin son correctas, al margen del pas de procedencia y sin entrar en consideraciones sobre conservacin o manipulacin de stas. Por el contrario, el testimonio oral de vacunacin no garantiza la administracin ni posibilita conocer el tipo de vacuna administrado. Igualmente, la realizacin de serologa previa no se aconseja, dado que la inmunidad previa no contraindica la administracin de las 144
vacunas sistemticas, resulta muy compleja y costosa para algunas enfermedades y puede suponer la prdida de una oportunidad de vacunacin. As, pues, las dosis de vacuna que figuren en la cartilla de vacunacin sern consideradas como vlidas, no siendo necesario volver a comenzar el ciclo de vacunaciones, independientemente del tiempo transcurrido desde la ltima vacuna. En este sentido, no hay un intervalo mximo entre dos vacunas iguales; es decir, dosis puesta, dosis vlida. Sin embargo, s hay que mantener un intervalo mnimo entre dosis sucesivas de un mismo antgeno y se debe respetar la edad mnima a la que se pueden administrar para garantizar proteccin. Una vez analizada la informacin disponible, ante un nio parcialmente vacunado se proceder a administrar las dosis de vacuna que le falten por su edad para cumplir el calendario oficial de vacunaciones vigente, siguiendo las pautas recomendadas para las diferentes vacunas en cuanto a: intervalos entre mltiples dosis de un mismo antgeno, intervalos entre diferentes antgenos y administracin simultnea de vacunas. Intervalos entre mltiples dosis de un mismo antgeno Si bien la efectividad de los calendarios acelerados no ha sido evaluada en ensayos clnicos, se acepta su empleo cuando es necesario inmunizar lo antes posi145
ble. Como regla general, el intervalo mnimo entre dos antgenos iguales es de cuatro semanas, pero esto vara en funcin del nmero de dosis que represente para la persona. En la tabla siguiente se recogen los intervalos mnimos y la mnima edad recomendada entre las diferentes dosis de un mismo antgeno considerados suficientes para garantizar una adecuada proteccin.
Vacuna y nmero de dosis Hepatitis B Primera Segunda Tercera DTP/DTPa Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Hib Primera Segunda Tercera Cuarta VPI Primera Segunda Tercera Cuarta Meningococo C Primera Segunda Tercera Triple vrica Primera Segunda Edad mnima para dosis indicada Recin nacido 4 semanas 6 meses 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 4 aos 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 6 semanas 10 semanas 14 semanas 18 semanas 2 meses 3 meses 4 meses 12 meses 13 meses Intervalo mnimo para la siguiente dosis 4 semanas 8 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses 4 semanas 4 semanas 8 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas
146
Las vacunas no deben ser administradas a un intervalo menor ni a una edad inferior a la referida, ya que pueden ocasionar un nivel de respuesta inmune inadecuada, ocasionando fracasos vacunales. Si en la prctica se administra alguna dosis con un intervalo menor del recomendado o a una edad inferior, esta vacuna ser considerada no vlida y habr que repetirla. La dosis repetida se administrar contando el intervalo recomendado a partir de la dosis invalidada y siempre a la edad apropiada. Intervalos entre mltiples dosis de diferentes antgenos En el caso de vacunas diferentes, si no se administran conjuntamente, los intervalos de tiempo entre ellas dependen del tipo de antgeno. Cuando son dos o ms antgenos inactivados o antgenos inactivados y atenuados, se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis. La respuesta inmune a un antgeno atenuado puede verse disminuida si se administra durante los 30 das siguientes a otro antgeno atenuado. Para miniTipos de antgenos 2 o ms antgenos inactivados Antigenos inactivados y atenuados 2 o ms antgenos atenuados parenterales Intervalo mnimo entre vacunas Se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis. Se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis. Se pueden administrar simultneamente o separados al menos 4 semanas.
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mizar este efecto, las vacunas atenuadas parenterales que no se administren simultneamente deben separarse 4 semanas. Si se administran antes de este perodo, la segunda dosis no se considera vlida y debe ser repetida. La dosis repetida se administrar 4 semanas despus de la dosis invalidada. Administracin simultnea de vacunas Las vacunas del calendario infantil se pueden administrar conjuntamente en una misma sesin vacunal; pero en extremidades diferentes o separadas entre s lo suficiente para que no se solapen las posibles reacciones locales (2-3 cm). Las excepciones a esta regla suelen venir marcadas en las fichas tcnicas de las vacunas, encontrndonos, en ocasiones, limitaciones por falta de estudios que garanticen una correcta inmunogenicidad y seguridad de la administracin conjunta. Otro aspecto es, a nivel prctico, cuntos pinchazos pueden ser admitidos por los padres o por el individuo en una misma sesin. El consejo general es, en la medida de lo posible, administrar el mayor nmero de vacunas tolerable, siguiendo lo autorizado en la ficha tcnica con el fin de alcanzar proteccin lo antes posible y garantizar una cobertura vacunal ms elevada. Nios no inmunizados En el caso de nios no inmunizados previamente se seguirn los CALENDARIOS ACELERADOS indicados a 148
continuacin. Con el fin de simplificar lo ms posible las pautas de administracin, se elaboran slo dos calendarios de vacunacin diferentes (menores de 7 aos y mayores de 7 aos) en funcin de la indicacin de administracin de vacuna frente a la tos ferina, ya que actualmente sta no se aconseja en mayores de 7 aos e igualmente la difteria tipo infantil.
Menores de 7 aos Meses (contados a partir de la primera visita)
0 DTPa Hib VPI HB T. vrica Meningo C 1 2 DTPa VPI HB T. vrica 4 DTPa VPI HB 6 12 DTPa VPI 18 DTPa
Mayores de 7 aos Meses (contados a partir de la primera visita)

0 Td VPI HB T. vrica Meningo C 1 Td VPI HB T. vrica 2 4 Td VPI HB 6
EL NIO VIAJERO Aunque excedera de los objetivos de esta gua el desarrollar todas las eventualidades posibles segn las circunstancias personales del nio y el destino del via149
je, todo profesional sanitario debe conocer que en determinadas ocasiones est indicada la vacunacin o la quimioprofilaxis frente a determinadas enfermedades, bien por imperativo legal, mediante vacunacin obligatoria para acceder al territorio donde determinada enfermedad es endmica, o bien por recomendacin preventiva en aquellos otros casos en que, sin existir el requisito legal previo, la eficacia de una vacuna o de una quimioprofilaxis y su seguridad hacen de su utilizacin una herramienta vlida con un balance proteccin/riesgo positivo cuando en la zona visitada la enfermedad, frente a la cual se pretende proteger, constituya un riesgo real. La competencia exclusiva del Estado en materia de Sanidad Exterior condiciona la dependencia de los centros dedicados a dar consejo al viajero. Estos centros, dependientes de las Delegaciones del Gobierno en las distintas comunidades autnomas, estn en condiciones de valorar riesgos e indicar las estrategias ms oportunas para la proteccin frente a la enfermedad en funcin de las caractersticas de la persona a proteger y del tipo de viaje y territorio a visitar. As, no es lo mismo un viaje de placer en el que no se vayan a abandonar las grandes urbes del pas destino, teniendo acceso, por tanto, a agua y alimentos en perfectas condiciones de higiene, que el viaje a zonas del mismo pas, rurales o fuera de los circuitos tursticos, donde la seguridad en relacin con las condiciones de higiene del medio, el agua y los alimentos puedan ser deficientes. 150
En los casos en que sea conveniente adoptar alguna medida preventiva, ha de planificarse el viaje con la suficiente antelacin como para permitir implantar aqulla y que surta el correspondiente efecto protector, determinado por las caractersticas inmungenas o quimioprofilcticas del producto a utilizar. Cualquier profesional puede consultar la pgina web relacionada, dentro del sitio Web del Ministerio de Sanidad y Consumo, en la direccin http://www.msc.es/Diseno/proteccionSalud/proteccion_todos_ciudadanos.htm, en ella se puede acceder a la ubicacin de los distintos centros de vacunacin internacional autorizados, o consultar la situacin sanitaria de los distintos pases, sus enfermedades endmicas y las recomendaciones generales y especficas de proteccin. EL NIO INMUNOCOMPROMETIDO En el nio inmunocomprometido, el equilibrio entre agente infeccioso, ambiente y husped (el propio nio susceptible a la infeccin), se encuentra por definicin alterado. Esto condiciona la prctica vacunal no slo porque el uso de determinadas vacunas tenga que ser restringido para evitar que en l sean capaces de producir la enfermedad, incluso exacerbada, sino porque, como consecuencia de su inmunodeficiencia, el nio ser ms susceptible de padecer otras enfermedades frente a las cuales puedan estar indicadas vacunaciones especficas, en paralelo con las vacunas que resulten aplicables del calendario normalmente recomendado. 151
Por otro lado, cuando la inmunodeficiencia, temporal o permanente sea resultado de una accin teraputica frente a otra enfermedad (tratamientos corticoideos, por ejemplo), determinadas vacunas debern ser anticipadas o demoradas convenientemente, buscando en unos casos el mximo de respuesta (vacunando previamente a la instauracin de la accin teraputica si es posible), o manteniendo el perodo necesario tras la terapia para evitar complicaciones. Por ltimo, hay que tener en cuenta que en nios inmunocomprometidos, las respuestas a determinadas vacunas para las cuales no exista contraindicacin formal en su administracin pueden estar disminuidas, haciendo necesarias dosis de refuerzo aadidas a la pauta de vacunacin habitual. Con carcter general, la actitud ser distinta segn se trate de vacunas confeccionadas con agentes vivosatenuados o el resto: Las primeras pueden inducir alteraciones importantes en personas inmunocomprometidas, estando, por lo tanto, inicialmente contraindicadas en los sujetos que presentan cualquier tipo de inmunodeficiencia. Las constituidas por agentes muertos o inactivados, las anatoxinas y las vacunas polisacardicas, no plantean problemas de tolerancia y seguridad en el nio inmunocomprometido, pudiendo ser administradas siguiendo el calendario vacunal normal. 152
Los nios en tratamiento con inmunosupresores deben ser vacunados con una antelacin superior en dos semanas al inicio de la terapia, o retrasarse su vacunacin hasta transcurridos tres meses de la finalizacin de la misma. Si durante el tratamiento se administrara alguna vacuna, deber considerarse como una dosis invlida y proceder posteriormente a la revacunacin. La terapia con esteroides normalmente slo contraindica la administracin de vacunas vivas si se aplica por va sistmica, a dosis superiores a 2 mg/kg peso/da de prednisona o el equivalente de otros esteroides, o ms de 20 mg/da para nios de 10 o ms kg de peso, o cuando independientemente de la dosis se prev un tratamiento diario, de larga duracin. En estos casos, el perodo de espera tras la cesacin de la terapia sera de un mes antes de comenzar la vacunacin. En el nio con infeccin por VIH, las vacunas de virus vivos estn contraindicadas, a excepcin de la vacuna triple vrica, que slo lo estara en inmunodepresin grave dada la gran mortalidad con que cursa su padecimiento. La incidencia de infecciones est aumentada, mxime cuando su sistema inmune se destruye antes de que haya adquirido la capacidad de reaccionar a antgenos polisacridos. Igualmente, la capacidad de respuesta a antgenos proteicos que est aceptablemente conservada durante el primer ao de vida, se va a perder ms tarde. Por esta razn, en los nios con infeccin VIH, el calendario vacunal debe completarse rpidamente. 153
BIBLIOGRAFA
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Vacunacin Infantil Comunitaria

Dr. Joan Batalla i Clavell

Dr. Fermn Garca Rodrguez

Dr. Ams Garca Rojas

Dr. Jos A. Lluch Rodrigo

Dra. Isabel Pachn del Amo

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VACUNAS DEL CALENDARIO OFICIAL VIGENTE

Anatoxina diftrica Anatoxina tetnica Hidrxido de aluminio Tiomersal

Composicin de la vacuna tipo adulto (Td)

Anatoxina diftrica Anatoxina tetnica Hidrxido de aluminio Tiomersal o timerfonato sdico

Antecedentes vacunales Desconocidos, no vacunacin o vacunacin incompleta Vacunacin correcta

Enfermedad meningoccica por serogrupo C

Enfermedad meningoccica por serogrupo C

Enfermedad meningoccica por serogrupo C

Enfermedad meningoccica por serogrupo C

Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b

Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b

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VACUNAS EN ESTUDIO PARA SU INCORPORACIN AL CALENDARIO VACUNAL VIGENTE

C.M.B.D.: Conjunto Mnimo Bsico de Datos al Alta Hospitalaria.

UFP: Unidades Formadoras de Placa.

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Dra. Dolores Barranco Ordez

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