Alcmen - Revista Argentina de Clnica NeuropsiquitricaALCMEON Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica ISSN 0327-3954 / ISSN 1514-9862 (Internet) www.alcmeon.com.

ar Volver a Inicio Responsablesndice por volmenes Contacto Alcmeon nmero 51Ao XV, vol. 13, N 3, noviembre de 2006 Breve consideracin histrica sobre las nosografas psiquitricas Mara Norma Claudia Derito Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 13, N 3, noviembre de 2006, pgs. 67 a 108. Resumen En el presente trabajo e intentado, desde la historia de la psiquiatra, ordenar las distintas concepciones que se han tenido sobre la enfermedad mental. A partir de ideas dismiles, se fueron revelando distintas maneras de clasificarla. Algunas veces desde un punto de vista cientfico, racional y otras desde una visin mgica, inspirada por los contradictorios sentimientos que despierta la presencia de la enfermedad mental. Haremos un breve recorrido desde los primeros tiempos de la escritura hasta nuestros das. Conocer el desarrollo histrico de una especialidad, es la nica forma de conocer la esencia de la materia que nos ocupa. nica manera de no caer en los errores del pasado y saber como utilizar los conocimientos que nos legaron para mejorar el futuro. Palabras clave Historia. Enfermedad mental. Nosografa. Introduccin Hay conceptos de Lain Entralgo, que nos aclaran sobre el porque de la necesidad de conocer la historia de la medicina, y como conocerla tomando en cuenta ciertos principios. Nos dice que ella, "contribuye tanto a dar razn de lo que se sabe, como a conquistar algo que no se sabe". Las razones son: a. "Incrementa el saber con algo que antes de existir nosotros se saba, y haba sido olvidado". b. "Incitando a la investigacin de hechos que antes haban sido investigados defectuosamente". c. "Pone ante los ojos del investigador, las diferentes actitudes intelectuales que se tomaron sobre el tema que le interesa". Historiografa mdica es el relato organizado de lo que sabemos, acerca de la tentativa de mdicos originales, para la resolucin de problemas tericos y tcnicos que plantea la ayuda al enfermo(10). Unidades histricas son grupos y escuelas de un mismo perodo temporal se parecen entre si. Se corresponden con el curso general de la historia. Cada unidad histrica se ordena alrededor de un punto de vista central, que est relacionado con la peculiaridad histrica de ese momento.　 Cada unidad histrica se relaciona con la que la antecede, y con la que la contina. No se rompe la continuidad histrica. "La historia nos ayuda a dar razn de lo que actualmente sabemos. Esto no es necesario para la tcnica, pero si para la teora, le permite crear". En razn de ello "investigar un tema supone un conocimiento profundo de todo lo que hasta ese momento se sabe sobre ese tema y consideracin profunda y metdica de la realidad a que se refiere" (10). El proceso madurativo del hombre desde los albores de la humanidad, se ha llevado a cabo gracias al poder del que lo dot la naturaleza de poseer raciocinio. El desarrollo de los lbulos frontales determino la presencia de una habilidad que no tienen las otras especies animales, y que esencialmente le ha brindado al hombre la capacidad de ser objeto y sujeto de la vivencia. De observarse y reflexionar sobre si mismo.

El lenguaje le permiti poner su experiencia en palabras que le sirvieron para comunicarse, creando grupos de individuos con un objetivo comn, sociedades que aumentaron la complejidad de las relaciones entre los miembros de la especie. Se necesitaron normas de convivencia, para que los individuos pudieran funcionar en grupos, y los grupos tambin tuvieron la capacidad de observarse y reflexionar sobre s mismos y sobre sus miembros. Las normas o reglas que apuntaban a armonizar la convivencia, tenan el sentido de expresar lo que la mayora consideraba que deba ser lo correcto, o como bien podramos decir: "lo normal". Es lgico pensar que todo suceso que se salga de la norma, ha dejado de ser considerado normal. Ahora, como es que las culturas han logrado establecer su concepto de "lo normal". Hay dos formas de considerarlo. Una es emitir un juicio de valor, teniendo en cuenta que los valores estn cargados de subjetividad y por lo tanto son poco confiables. La otra es establecer lo normal a travs de un clculo estadstico, si un suceso es aceptado como algo comn y cotidiano por el 80% del grupo, significa que para ese grupo ese suceso es normal, teniendo en cuenta que solo lo es para ese grupo, en ese momento histrico y en ese lugar geogrfico, lo que se llama relativismo cultural(21). Si trasladamos este anlisis a la medicina, podemos decir que "lo normal" es que ciertos parmetros que pueden ser medidos y reflejan el estado de nuestro cuerpo en un momento determinado, estn dentro de ciertos valores que consideramos normales, por ejemplo que la temperatura de nuestro cuerpo oscile entre los 36 y 37 Grados centgrados. Si la temperatura corporal est por encima o por debajo de esos valores, no es normal, por lo tanto es patolgico y estamos ante una enfermedad. Visto as parecera que determinar que es lo normal y que lo patolgico es tarea sencilla, siempre y cuando el parmetro dentro del que se mueva lo normal, se pueda cuantificar y medir tan fcilmente. Este es el pensamiento que consagr en el siglo XIX, el mtodo antomo-clnico aceptado por la Escuela de Pars, una concepcin altamente reduccionista, pero extraordinariamente eficaz en la prctica. En el plano de las deliberaciones sobre el estudio de las enfermedades mentales y de las construcciones nosogrficas psiquitricas, el enfrentamiento entre el modelo cientfico natural reduccionista que representa el modelo mdico, y las concepciones psicologstas, ha girado sobre un eje epistmico constituido por numerosas cuestiones que van desde el concepto de enfermedad mental, pasando por entidad versus sndrome, hasta lo justificado o no de una clasificacin(20). All es dnde se plantea el problema, cuando lo que tenemos que evaluar como normal o patolgico es la conducta humana, tropezamos con el problema ms grave de la psiquiatra, la conducta humana es un suceso que no podemos cuantificar, por lo tanto solo le cabe el razonamiento que hicimos al principio, o emitimos un juicio de valor o utilizamos un mtodo estadstico y decimos que lo normal es lo que hace y acepta la mayora y lo patolgico es lo que se evade de ese contexto. La psiquiatra, como especialidad de la medicina se dedica a cuidar y tratar de curar a las personas cuya conducta no es normal, pero cuanta imprecisin nos plantea, que sutiles y grises se vuelven los lmites entre lo normal y lo patolgico, al punto que hasta se puede poner en discusin la validez de la psiquiatra misma como ciencia. Tanto, que hasta se puede discutir si enfermo mental, esta realmente enfermo o no, y si hay que tratarlo. No en vano, de las tantas escuelas que encaran su estudio desde distintos marcos de referencia, tambin ha surgido la antipsiquiatra. An en la actualidad contina planteada la discusin de si el enfermo mental debe permanecer internado en una institucin que se ocupe de su cuidado, o es preferible que sea incluido en la sociedad y esta lo proteja y acepte que el "loco" viva en su mundo con sus propias y particulares reglas.

Luego si en tanto aprieto nos pone el determinar si existe la enfermedad mental, cuanto ms difcil se torna ponerle un nombre a cada una de sus formas de presentacin, o sea, hacer un diagnstico. La medicina cientfico natural no nos pudo ofrecer todava una solucin a este problema, porque an no ha podido establecer las causas de las enfermedades mentales que llamamos "endgenas", (esquizofrenia, psicosis manaco depresiva, delirios, etctera). No conocemos la etiologa, recurrimos a otros mtodos basados en la observacin, descripcin y evolucin de sntomas para identificarlas y ubicarlas en una clasificacin. El sntoma en psiquiatra no se puede cuantificar, no ofrece precisin. Por ejemplo un delirio es una idea falsa, e indica la presencia de psicosis, pero por ese sntoma nunca podramos decir que porcentaje de psicosis padece un individuo. Por otra parte hay sntomas psiquitricos que son signos cuantificables, por ejemplo la mioglobinuria en el caso de la catatona, un signo que se puede medir, un hecho que biolgico que relaciona la psiquiatra con las ciencias naturales. Quiz el problema ms grave que ha tenido que enfrentar la psiquiatra en lo referente a la clnica, la nosologa y la nosografa es que su estudio se ha separado en varios caminos que corren paralelos y no han podido articularse entre si. Ha quedado vedada hasta ahora la posibilidad de tomar el objeto de estudio que es la enfermedad mental en su integridad, quedando desmembrado en el fenmeno psicolgico, el cultural, el social, el econmico, el biolgico y hasta el geogrfico. La Salud Mental queda finalmente bajo el dominio de las ciencias naturales por un lado y por las de las ciencias del hombre por el otro. Una nosografa multiaxial como la que propone en la actualidad el DSM IV, desperdicia la posibilidad de estudiar profundamente en el lugar donde se articulan los diferentes niveles en los que se integra el objeto(20). De esto se trata nuestra breve historia, de contar los ingentes esfuerzos de muchos mdicos, que basndose en la observacin trataron de describir sntomas, reunirlos, diagnosticar enfermedades, establecer sndromes, y crear un andamiaje para que ese diagnstico tuviera lugar en una estructura ordenada que llamamos nosografia psiquitrica. Noso-: prefijo procedente del griego nosos que significa enfermedad. Nosologa: tiene como objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades. Nosografa: es una parte de la nosologa que trata de la clasificacin y descripcin de las enfermedades, en nuestro caso de las enfermedades mentales en particular. De lo que acabamos de exponer se desprende que lo que es considerado "locura" depende en gran medida de factores histrico - culturales. H. Siegerist (1951-1961) haba llegado a proponer una historia de la medicina ordenada socialmente, idea a la que se adscribieron no pocos historiadores de la medicina, pero tambin es cierto, y esto lo ha puesto de manifiesto G. Rosen (1968), que la dependencia cultural es especialmente importante en psiquiatra(25). Tal como lo hace notar Foucault (1965), en las pocas en que la humanidad se torn racional, la psiquiatra surgi como ciencia, tal fue el caso de la antigua Grecia o la Ilustracin. No en vano la antipsiquiatra surge en el momento de mayor irracionalidad, en la mitad del siglo XX, momento en que nos planteamos la locura, no como una enfermedad si no como una forma de ser, u otra forma de racionalidad(8). Desde un punto de vista antropolgico, Canguilhem escribi una tesis para su doctorado en medicina a la que denomin "Lo normal y lo patolgico", esta obra fue estudiada por varios autores, entre ello Guillaume Le Blanc quin afirma: "Arriba a sus conclusiones entre lo normal y lo patolgico mediante el anlisis de las relaciones entre la salud y la enfermedad. Sorprende cuando afirma que el concepto de la salud, antes que cientfico, es un

concepto comn, vulgar, y que su relacin con la enfermedad dista de admitir una representacin puramente mdica. Sentirse enfermo es una circunstancia ntima y nica, que sobreviene ante el acaecer de acontecimientos vitales experimentados por una persona. As toda reflexin sobre la enfermedad debe partir de experiencias individuales, y no se origina como se pretende, en el concepto mdico o biolgico. Canguihlem remite la idea de enfermedad a la propia subjetividad de la persona afectada, para quin ms all de constituir un saber, es un sentimiento de ruptura de su salud". Estas reflexiones apuntan a contradecir el dogma cientfico de que los fenmenos patolgicos en los seres vivos no son ms que variaciones cuantitativas de los fenmenos normales. Aceptar la existencia de cambios cualitativos, importa considerar en concepto de enfermedad como una experiencia personal del ser humano afectado por una dolencia. Esta concepcin es importante en psiquiatra, donde la enfermedad importa algunas veces cambios cuantitativos de la conducta, y otras veces cambios cualitativos de la misma(3). La antigedad Mesopotamia y Egipto La concepcin mgico religiosa Tres mil aos antes de nuestra era, en las civilizaciones del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya exista una medicina de inspiracin religiosa. En Babilonia, Idpa era el Dios de los enfermos mentales. El papiro de Hebars es el primer texto mdico encontrado escrito en jeroglficos hierticos. El cdigo de Hammurabi, contena escritos mdicos y hasta un juramento similar al hipocrtico. Si bien es cierto que como afirma Zilboorg, en su libro "The history of medical psychology", no haba en esa poca un lmite claro que separase las enfermedades del cuerpo de las del espritu. Por otro lado las enfermedades corporales eran atribuidas a causas no materiales. Era el imperio del pensamiento mgico. El lento recorrido hasta el pensamiento cientfico racional se manifiesta en forma incipiente en la civilizacin greco romana. En Babilonia, el loco que por su conducta causaba peligros o molestias era expulsado de la comunidad. Eran condenados a muerte, o escapaban a los bosques dnde se embrutecan. De ah el surgimiento de las historias de licantropa y boantropa(11). La concepcin monotesta La civilizacin hebrea se distingui por el paso del politesmo, con su culto a los dioses y sus creencias mgicas, al monotesmo. Con l aparece el sentimiento de culpa que se acompaa de la idea del castigo por los pecados cometidos. Aparece la concepcin de la enfermedad como castigo de las transgresiones concientes o cometidas por descuido. Segn varios pasajes del antiguo testamento, es Dios el hacedor de la enfermedad y la salud. Por ello tanto las enfermedades mentales como corporales eran tratadas por los sacerdotes (curanderos) o los profetas. Si todo era determinado por la voluntad divina, es lgico que en aquella civilizacin no hubiera una clasificacin de las enfermedades mentales, ni una investigacin de su etiologa. Sin embargo en la Biblia hay descripciones de enfermedades mentales, que podran asimilarse a sndromes psiquitricos de nuestros das. Describe la enfermedad de Sal, individuo con una personalidad inestable desde su juventud, que slo se calmaba cuando David tocaba su ctara. Se cuenta que Sal padeca estados depresivos, que eran luego seguidos de episodios de desconfianza y furia. En uno de ello intenta matar a David, que debe escapar al reino del rey Akish, para salvar su vida. Sal presentaba un sistema paranoide esquizo afectivo con intervalos lcidos(11). La cultura hebrea hizo un importante aporte a la medicina legal. Abandon la idea de que el delincuente o asesino deba ser ajusticiado o abandonado por la sociedad, y trat de buscar una explicacin a la conducta de estos

individuos. En el perodo talmdico y pos talmdico Rish Lackish (siglo III), dice: "el hombre no transgrede los mandamientos ms que cuando se ha apoderado de l el espritu de la locura", aseveraba "quienes cometen pecados y envidian sin motivo, son de hecho enfermos mentales y hay que tratar de comprender sus mviles" (11). Maimnides en el siglo XII, defini as a la enfermedad mental: "no es loco slo el que va completamente desnudo, rompe objetos y arroja piedras, sino tambin aquel que tiene el espritu extraviado, cuyos pensamientos se enredan siempre acerca de un mismo tema, an cuando hable y pregunte normalmente en los dems campos. Este es inepto y hay que ponerlo entre los locos". De todas formas como no haba psiquiatras, eran los jueces quienes decidan si una persona era enferma mental y cual era su destino (expulsin, encierro, muerte)(11). 　 La antigedad Grecorromana La escuela dogmtica Siglo V a.c., Hipcrates de Cos. Nace la escuela hipocrtica y escriben el Corpus hippocraticum, es una coleccin de libros, compuesto por obras de diversos orgenes, unos de la escuela de cos, otros de la escuela de Cnido (Asia Menor) y otras posteriores. Estas escuelas, Sirene, Cos, Cnido surgieron en antiguos templos. El Corpus hippocraticum se compila en Alejandra. En l estn descriptas la psicosis puerperal; las psicosis sintomticas, por ejemplo las fiebres muy altas como la tisis y el paludismo, y al revs la propuesta teraputica de la curacin de enfermedades mentales por la produccin de fiebres muy altas. Su punto de vista plantea que la enfermedad es consecuencia del desequilibrio de los humores (sangre, flema, bilis amarilla, bilis negra) y de las cualidades que la acompaan (caliente, fro, seco, hmedo) esencialmente. Considera que en la enfermedad mental la parte del cuerpo afectada es el cerebro, pero no es el causante de la enfermedad, sino que pone de manifiesto los trastornos humorales, mediante su expresin psquica(11). La escuela metdica Su primer inspirador fue Asclepiades de Prusa, natural de Bitinia, avecindado en Roma en el siglo I a.c. El cuerpo es un conjunto de poros, y de partculas constantemente en movimiento, y recorren conductos por los que pasa el pneuma o spritus. El estado de salud o enfermedad depende del movimiento de estas partculas. Si haba menos poros que partculas era un Status Strictus, si haba ms poros que partculas se trata de un Status Lacius. La salud estara representada por un estado intermedio o Status Mixtus. Adison de Laudicea, su alumno que funda con Asclepiades la escuela metdica contribuye a la psiquiatra, dice que hay dos tipos de fenmenos: visun (las alucinaciones) y phantasia (las ilusiones). No se conoce directamente la obra de Asclepiades, pero sus opiniones se encuentran conservadas en Celio Aureliano, para la enfermedad llamada frenitis, propone una alteracin mecnica del cerebro. La escuela neumtica Propone que el pneuma o spritus, es un producto refinado del aire exterior, circula por el cuerpo humano y le da salud cuando el estado de tensin es el adecuado. El eclecticismo Tiene varios representantes. El primero de ellos, Celso surge en el siglo I d.c., acepta las ideas de Hipcrates y tambin las de Asclepiades. Para l los padecimientos mentales, al igual que las enfermedades generales, se dividen en generales y locales; agudas y crnicas. La frenesis forma parte de las enfermedades agudas generales, la melancola (que no se la llamaba con ese nombre) era una enfermedad crnica general; quedaban los delirios,

unos con alucinaciones - que pueden ser tristes o alegres los dems sin alucinaciones, pero clasificables en delirios generales y delirios parciales, entre los cuales hay que considerar la mana. El segundo es Areteo de Capadocia (Siglo I d.c.), en su tratado Sobre las causas y signos de las enfermedades agudas y crnicas, en el captulo dedicado a la Mana, distingue los trastornos manacos de otros padecimientos con los que habitualmente se los confunda. Es tambin uno de los autores ms antiguos que se acerc al conocimiento de la enfermedad manaco-depresiva: "si despus de un perodo de abatimiento, ocurre de vez en cuando que se produzca una mejora, la alegra se apodera de la mayora, pero los otros se convierten en manacos". El tercero y quizs el ms reconocido es Galeno, nacido en Prgamo en 130 d.c. fue mdico de los gladiadores de Prgamo. Tena su teora respecto a que los temperamentos se fundamentan en el predominio de los humores, el sanguneo en la sangre, el flemtico en la flema, el colrico en la bilis amarilla y el melanclico en la bilis negra. Consideraba que las enfermedades del alma, son en lo esencial, lesiones de la sensibilidad y de la inteligencia, o bien consecuencia de la lesin primitiva del cerebro o bien, por simpata, consecuencia de la afeccin primitiva de otro rgano. El cuarto y ltimo de esta serie, con el que finaliza la etapa de la antigedad greco-romana, es Alejandro de Tralles, en Bizancio en el Siglo VI de nuestra era. Contaba en esa poca con la ya elaborada teora de Galeno. Crea que la enfermedad mental era el resultado de la perturbacin de los humores a nivel del cerebro. Es el primero en proponer la idea de las localizaciones cerebrales, al considerar a propsito de la parlisis, que la sensibilidad tiene su asiento en la parte anterior del cerebro. Su clasificacin nosogrfica es en cierto sentido confusa, porque si la alteracin de cada humor puede hacernos enfermar, la enfermedad puede provenir tambin de las mezclas humorales. En el libro I (de sus doce libros), trataba de las enfermedades de la cabeza y distingua la frenitis, de la letargia, de la melancola. Deca que cada una de ellas tiene una forma perfecta si se altera un solo humor, pero imperfecta si es causada por una mezcla de humores. Todas podan tener una forma intensa y una forma crnica. La ms compleja era la melancola "porque no es un solo humor el que engendra esta afeccin y porque pueden verse afectados varios rganos sufrientes". La nosografa psiquitrica en la antigedad greco romana Los mdicos que sustentaron sus teoras en cuanto al origen de cada enfermedad, en el terreno de las enfermedades que afectaban el cuerpo y el espritu parecieron haber tenido un acuerdo tcito, casi todos ellos mencionaban las dolencias que pasamos a describir. Las dos primeras eran agudas y generales, afectando al cuerpo y al espritu (lo que probablemente hoy llamaramos psicosis sintomticas). Las otras dos eran especficas y crnicas; aunque esta concepcin mostrara pequeas variantes segn el autor. La frenesis (o frenitis): Es una enfermedad aguda que se presenta con delirio las ms de las veces agitado, con fiebre intensa y continua, anomalas del pulso, a menudo breve y rpido, insomnio o sueo agitado con pesadillas, temblores, espasmos, sequedad de lengua, sudores corporales, dolores de cabeza y a menudo dolores de la regin de los hipocondrios o del diafragma. La continuidad del delirio distingue a esta enfermedad, de las otras formas similares, en las que el delirio calma al bajar la fiebre. El nombre de la enfermedad proviene de la supuesta afectacin del diafragma, al que se le daba gran importancia en la produccin de enfermedades. Alejandro de Trelles afirmaba que la causa de la frenitis estaba en el cerebro, y no en la inflamacin del diafragma como opinaban otros autores. Distingua en la enfermedad un perodo previo, un perodo frentico y un perodo en el que el padecimiento se haca crnico.

 La letargia: Celio Aureliano consideraba a la letargia una enfermedad ms grave que la frenitis. Segn este autor consista en un debilitamiento y la obnubilacin de los sentidos, por el estado estuporoso, la fiebre aguda continua o remitente, el pulso espaciado y lento. En principio puede salir de este estado cuando se le hacen preguntas o se le solicite que efecte alguna accin, aunque lo har con lentitud y torpemente. Luego ingresa en un estado ms profundo, en el que ya no responde a los llamados, no orina y no evacua. En estado ms grave no se alimenta, los ojos estn hundidos, la orina y la defecacin son involuntarias. Se aprecia espasmo y convulsiones del cuerpo. Algunos mejoran hasta la normalidad, otros mejoran pero quedan padeciendo alienacin mental, otros liberados de la letargia, caen en frenitis simple y an llegan a sanar. Es por esto que Alejandro de Trelles afirmaba que la sede de las dos afecciones, estaba en el cerebro. La mana: Esta constituida por la agitacin y el delirio, por ello en lo comienzos, ms que una enfermedad era considerada un sntoma que poda estar presente en otros padecimientos. En tiempos de Asclepiades ya esta constituida como una entidad independiente, sin tener certeza en que momento se produjo tal separacin. Para Celio Aureliano la enfermedad tena su asiento en la cabeza. Era continua, aunque pudiera manifestar intervalos libres, la describe ms finamente, diciendo que es una alienacin crnica, sin fiebre, distinguindola de la freness. Si tiene fiebre, primero aparece la mana y despus la fiebre. Es ms frecuente en hombres jvenes y de mediana edad. Cuando la enfermedad se manifiesta visiblemente, hay alienacin del espritu sin fiebre. Areteo dice que hay miles de formas de la mana. La melancola: Todos coinciden en que esta compleja enfermedad tiene dos sentimientos que son propios, la tristeza y el miedo. Tambin hay acuerdo que esta alterada la bilis negra. Es Celio Aureliano el que las conecta, al afirmar que el melanclico vomita bilis negra. As queda definida "la melancola es una enfermedad que afecta el pensamiento, con tristeza y aversin por las cosas ms queridas, sin fiebre". "quienes estn afectados por una melancola en verdad declarada estn llenos de ansiedad y malestar, adems de mostrar tristeza acompaada de mutismo y de odio a lo que los rodea. Luego unas veces el enfermo desea morir, otras vivir y sospecha que se traman en contra de l maquinaciones. Al mismo tiempo llora sin motivo, pronuncia palabras incomprensibles, carentes de sentido y luego vuelve a la hilaridad". Para Areteo, los melanclicos se vuelven manacos. La edad media Alta edad media El cristianismo La edad media se extendi por un perodo que abarc un milenio, a pesar de su extensin en tiempo, escasa es la documentacin con la que se cuenta sobre el destino del loco. En la alta Edad Media, la medicina solo contaba con escasas aportaciones de la ciencia rabe y juda y la repeticin de la tradicin greco romana. Cae el imperio romano de occidente. Constantino lleva la capital del imperio a Bizancio. Por intermediacin de su madre Elena (Santa Elena), se convierte al cristianismo y se reconocen a los cristianos los mismos derechos que a otras religiones. La alta edad media es la ms alejada de nosotros y la ms cercana a la cada del imperio romano. Al ser invadida Italia por los brbaros, la ciencia cae en forma vertical, se refugia en los conventos, sobre todo en los pertenecientes a los monjes Benedictinos que indirectamente ejercan la

medicina. El papa Bonifacio VIII (el loco 1235 1303), fortaleci el pontificado y prohibi ejercer la medicina a los monjes. En la Edad Media se siguen conceptos errados en medicina y desde luego tambin en psiquiatra que se confunde con la demonologa. El culpable de la Histeria es el diablo. El tero se desplaza por todo el organismo, y los vapores que desprende son los que producen dao. Miguel Psellens escribe "La demonologa" libro en el que propona que haba demonios con ms o menos poder, para detectarlo un ayudante pinchaba con aguijones a la persona afectada, en los lugares en los que haba anestesia (histeria), estaba endemoniado. Johannes Nider, monje dominico alemn de comienzos del siglo XV, precursor de la demonologa, escribe "El Fornicariun" atribuye la creencia en la posesin a "una disposicin melanclica", en ese libro crea la existencia de dos personajes, uno es un telogo y el que lo contradice llamado Piger, pasan revista a supersticiones y fenmenos raros: uno trata de atribuirlos a causas naturales y el otro ve en ello la obra del demonio. El libro ms importante fue: "El Martillo de las Brujas". La bula papal ms influyente contra la brujera fue la Summis Desiderantes, promulgada por Inocencio VIII en 1484, que para ejecutarla nombr inquisidores regionales, y el Malleus maleficarum (el clebre Martillo de las brujas), fue escrito dos aos despus por los dominicos alemanes Heinrich Kraemer y Johann Sprenger. La persecucin se dio en toda Europa. El libro tuvo 19 ediciones latinas y en otros idiomas. En 1975 fue traducido al castellano. Da una metodologa para desglosar los casos que son y no son demonacos. Los primeros describen quienes son las brujas, los segundos seran los casos clnicos y la tercera parte es la legal, individualizacin y condenacin de las brujas. Evidentemente las brujas eran enfermas mentales, porque la histeria se la consideraba una enfermedad femenina. Sydenhan es el primero que dice que la pueden padecer los hombres y que puede imitar cualquier enfermedad. En la Edad Media los enfermos mentales se empezaban a recluir en manicomios. Unos sostienen que el origen de los manicomios est en Inglaterra, pero Vallejo Ngera dice que el primer manicomio fue el de Valencia, porque el de Inglaterra si bien es anterior, era una especie de zoolgico. En 1409 un fraile funda el primer hospital (manicomio) de Inocentes y Locos, (estos enfermos ya eran considerados inimputables). En 1425 se funda otro en Zaragoza, fue visitado por Pinel y all vio como se haca laborterapia. Baja edad media El Destino de los Locos De la oscuridad en que se sumi la locura en este perodo, se pueden rescatar las actitudes de la sociedad respecto de ella especialmente en la baja edad media. Es en estos tiempos cuando empez a surgir el Estado moderno, an cuando ste en ocasiones no era ms que un incipiente sentimiento nacional, y la lucha por la hegemona entre la Iglesia y el Estado se convirti en un rasgo permanente de la historia de Europa durante algunos siglos posteriores. Pueblos y ciudades continuaron creciendo en tamao y prosperidad y comenzaron la lucha por la autonoma poltica. Este conflicto urbano se convirti adems en una lucha interna en la que los diversos grupos sociales quisieron imponer sus respectivos intereses. Pareciera ser que los locos que contaban con parientes o vecinos que consentan en sostenerlos en su seno, corran mejor suerte que los que carecan de ellos. Si bien no eran expulsados del grupo, tambin es cierto que ello no inclua cuidados o tratamiento. Si el enfermo era tranquilo, era relegado a un cuarto alejado de la vivienda principal, pero de todas formas era objeto de burlas, erigindose en el centro de bromas y diversin que

muchas veces incluan tratos brutales. Si el loco era violento, frentico y peligroso, la misma familia peda su encierro, trmite que se decida por la va judicial con escasa o nula intervencin de la medicina. La internacin como solucin social: La poca clsica se caracteriza por la exclusin de todos aquellos que eran indeseables para la sociedad. As las enfermedades venreas eran producto del castigo por el pecado cometido, se encierra a quienes las padecen en hospitales junto con los locos, confundiendo as los orgenes de ambas. La edad media ha colocado a la locura en la jerarqua de los vicios. Los enfermos que no tenan referentes que se hicieran cargo, o los que estaba de paso en el pueblo, eran inmediatamente deportados, llevados fuera de los muros de las ciudades y abandonados a su suerte. En ocasiones se les pagaba a los mercaderes para que los trasladaran en jaulas hacia otra ciudad. Embarcarlos para bogar por los ros, tambin era una costumbre. Lo expresa el arte cuando "El Bosco" pinta "la nave de los locos", embarcacin que transporta todos los seres indeseables, que marcha por el mar sin arribar a ningn puerto, seres que han perdido su destino. Hacia el siglo XVII, el internamiento va ampliando cada vez ms sus fronteras. Se encierra a los que profieren blasfemias, a los que atentan contra su vida tratando de cometer suicidio, hecho al que se considera un sacrilegio. Personas que practican la hechicera o la magia, la adivinacin y tambin la alquimia. Todos caan en la regin de la locura, para la cual dice Michel Foucault "respecto a la cual el clasicismo se haba formado una sensibilidad lo bastante fina, para haber inventado un modo de reaccin original: el internamiento". Todos aquellos signos que a partir de la psiquiatra del siglo XIX, haban de convertirse en los signos inequvocos de la enfermedad, durante dos siglos han permanecido repartidos "entre la impiedad y la extravagancia, a medio camino de lo profanador y de lo patolgico: all dnde la sinrazn encuentra sus dimensiones propias". El objetivo del internamiento es reformar la moral del individuo. La locura ha tomado as una investidura social, la locura ha pasado a comprender otros vicios, el depravado, el disipador, el homosexual, el mago, el suicida, el libertino, la medida de la locura es el apartamiento de la norma social. Estas conductas se han deslizado de la esfera de lo cotidiano al campo de la locura y de all a la pertenencia a la enfermedad, por ello comparten el encierro con los insensatos y locos(8). La locura y la falla moral: En la poca clsica se va formando una experiencia moral de la locura, que segn Foucault, sirve de base a nuestro conocimiento cientfico de la enfermedad mental. Los hospitales que funcionaban para el encierro tenan el aspecto de crceles. Su finalidad era corregir la conducta y hacer que los blasfemos se arrepintieran. La dcima parte de las detenciones que se efectuaban en Pars para el Hospital General es de "insensatos", hombres "dementes", gentes de "espritu alienado", "personas que se han vuelto totalmente locas", "por la degeneracin de sus costumbres", "hombre que ha maltratado a su mujer". Como podemos ver se ha abandonado toda intencin de clasificar ordenadamente en el marco de una estructura las enfermedades mentales, en ese magma difuso y de lmites imprecisos en que se ha convertido el internamiento, solo se seala la causa sobresaliente de la conducta, como justificacin del encierro. Lo que hay que tener en cuenta, es el motivo que importa al marco jurdico del hecho, que es el comportamiento furioso, el "furor", trmino que utilizan el derecho y la medicina designa precisamente como una de las formas de la locura. En los registros de internamiento figuraban "diagnsticos" como: "iluminados", "visionarios", "visionarios que se imaginan tener apariciones

celestiales", "iluminado con revelaciones", "imbciles", "imbcil por horribles excesos de vino", "imbcil que habla siempre dicindose emperador de los turcos y papa", "imbcil sin ninguna esperanza de recuperacin", "particular perseguido por gentes que quieren matarlo", "hacedor de proyectos descabellados", "hombre continuamente electrizado y al que se transmiten ideas de otro", "especie de loco que quiere presentar sus memorias en el parlamento". Los insensatos eran internados, y si bien por la forma en que eran nombrados tenemos una pista de cuales eran los sntomas que expresaban: alucinaciones, delirios de grandeza, delirios paranoicos, ausencia de inteligencia, nunca podremos a travs de esta informacin realizar un estudio de la patologa y mucho menos ordenarlos en una nosografa coherente. Otros casos que figuraban en los registros de internamiento eran: "alegador empedernido", El hombre ms pleitista", "hombre muy malvado y tramposo", "hombre que pasa noches y das aturdiendo a las otras personas con sus canciones y profiriendo las blasfemias ms horribles", "calumniador", "gran mentiroso", "espritu inquieto depresivo y turbio" es muy difcil reconocer en este conjuntos, quienes son realmente enfermos mentales y quienes son problemas morales. Se va acuando as la idea que cobrar vigor en el siglo XIX de "locura moral" (8). El loco y la justicia: Los que ordenaban las internaciones eran los jueces, en muy rara ocasin era acompaado de un certificado mdico, la determinacin de que era lo normal y que lo patolgico corra por cuenta de los magistrados. Es de ellos de los que se ve surgir algunas estructuras de la psicopatologa. Zachias en la antigua categora de la imbecilidad (retraso mental en nuestros das), distingue niveles que parecen presagiar la clasificacin de Esquirol y la psicologa de las debilidades mentales. En primer lugar coloca a los "tontos", que pueden testimoniar, testar, casarse, pero no ingresar en las rdenes sagradas ni administrar un cargo "pues son como nios que no han llegado a la pubertad". Despus vienen los "imbciles" propiamente dichos (fatui), a los que no se les puede confiar ninguna responsabilidad, su espritu est por debajo de la edad de la razn, como el de los nios menores de siete aos. En cuanto a los stolidi o "estpidos", no son ms ni menos que guijarros, no se les puede autorizar ningn acto jurdico, salvo quizs el testamento, si tienen discernimiento para reconocer a sus parientes. Luego del sujeto jurdico reconocido como alienado, del que el derecho se encarga de marcar los lmites con lo normal, para as decidir cuales capacidades puede ejercer libremente y cuales no, surge el sujeto social al que la sociedad margina y rechaza por no cumplir con las pautas de la mayora, imposibilitando la convivencia, de ellos lentamente se ir desprendiendo el enfermo mental objeto del estudio de la psiquiatra. Surgir la ciencia positiva de las enfermedades mentales, y con ella Pinel ser el primero (fines del siglo XVIII), que elevar a los enfermos mentales a la categora de seres humanos merecedores de atencin(9). La cultura rabe: Los rabes fueron los transmisores de la cultura antigua y tambin grandes sistematizadotes de los conocimientos mdicos, que dieron pi a la medicina cientfica. De las obras rabes traducidas al latn solo dos se ocupan de los trastornos mentales: el Tratado de la Melancola de Ishaq ibn Miran, y el que trata sobre la enfermedad del olvido, de Ibn al-Jazzar, cuya traduccin el latn la hizo Constantino el africano. En cuanto a las enfermedades mentales diagnosticadas, la lista era similar a la que se utilizaba en la antigedad. Describan un cuadro clnico y se contentaban con hacer una enumeracin de las enfermedades, pero no obedecan a ningn orden preestablecido.

Para Avicena las enfermedades de la cabeza se clasifican en tres grupos: Las apostemas o inflamaciones de una parte del cerebro (membranas, sustancia, etctera), como la freness y la letargia. Las enfermedades que traen perturbaciones de las facultades mentales, como las que provocan: alienacin del espritu; confusin de la razn; la estupidez o reduccin de la razn; la corrupcin de la memoria; la corrupcin de la imaginacin; la mana; la melancola, la licantropa y el amor. Las enfermedades que traen una perturbacin del movimiento: el vrtigo, la epilepsia, la apopleja. Explicacin de los procesos mentales: En la edad media la fisiologa y la filosofa haban tenido un entendimiento, y trataban de explicar los procesos mentales utilizando la teora de los humores. Los sentidos internos eran fuerzas o virtudes (sentido comn, imaginacin, conocimiento, memoria) que residan en los tres ventrculos cerebrales. Es el primer antecedente de la teora localizacionista del cerebro(11). Renacimiento El tiempo de la reflexin El renacimiento abarca un perodo de la historia europea, caracterizado por un renovado inters por el pasado grecorromano clsico y especialmente por su arte. El renacimiento comenz en Italia en el siglo XIV y se difundi por el resto de Europa durante los siglos XV y XVI. En este tiempo, la fragmentaria sociedad feudal de la edad media, caracterizada por una economa bsicamente agrcola y una vida cultural e intelectual dominada por la Iglesia, se transform en una sociedad dominada progresivamente por instituciones polticas centralizadas, con una economa urbana y mercantil, en la que se desarroll el mecenazgo de la educacin, de las artes y de la msica. Primera revolucin psiquitrica Se produjo en el renacimiento (1453 1600). Comienza con la toma de Constantinopla que marca el fin del imperio romano y termina en el 1600 con la iniciacin del Barroco. Este perodo marca el renacimiento de la medicina y tiene algunas particularidades. Constituy una renovacin. Los mdicos renacentistas, fueron mejores que los mdicos antiguos, el ms importante fue Vesalio, y en el rea de las enfermedades mentales se destacaron Juan Lus Vives, Paracelso, Cornelio Agripa y Johan Weyer. Juan Luis Vives era un sacerdote filsofo y humanista nacido en Valencia en 1492 y muerto en 1540. Fue discpulo de Erasmo de Rtterdam y preceptor de Catalina de Aragn, aport mucho a la educacin y abog por la educacin de las mujeres, lo echaron de Espaa y huy a Blgica. Escribi su "Tratado del Alma", se lo considera el precursor del inconsciente. Hablaba de asociaciones psicolgicas por semejanza, oposicin, etc. tambin hablaba de ambivalencias, sentimientos contrapuestos y mezclados. Dignificaba a la mujer desde el punto de vista social y deca que haba mujeres preparadas para la enseanza. Paracelso (1493 1541), nacido en una aldea Suiza, estudia medicina en Ferrara y se convierte en mdico errabundo. Trata de instalarse en Basilea dnde es profesor, pensaba que la medicina deba estar al alcance de todos en idioma vernculo y no en latn. El mismo realiz sus escritos en alemn. En la noche de San Juan quem todos los libros y tuvo que huir de Salzburgo. Deca que la medicina se basaba en cuatro pilares que eran: la filosofa, la astronoma, la alquimia, la virtud. La filosofa era toda la sabidura. La astronoma eran los conocimientos de astrologa, conocimientos mgicos y supersticiones. La alquimia era la verdadera investigacin fisiopatolgica de lo que se experimenta y se hace por propia cuenta. La virtud era fundamental. En cuanto a la etiologa de las enfermedades reconoca cinco grandes causas o entes: 1- Entes Astrales: sera algo as como la meteoropatologa.

2- Entes Veneno: enfermedades que se adquiran por la ingestin de comidas que vienen de afuera y hacen dao. 3- Entes Espirituales: son las maldiciones de los otros, seran las neurosis. 4- Entes Naturales: seran las disposiciones preter-naturales del organismo a padecer ciertas enfermedades, seran las ditesis. 5- Entes Dei o causas producidas por Dios o castigo divino (Ejemplo: la sfilis) Cornelio Agripa fue un mdico y jurista, que tambin se ocupa de reivindicar el rol de la mujer en la sociedad. Escribi el "Libro Prohibido". Es el primero que se da cuenta que dentro de la demonologa haba errores, tiene un punto de vista ms mdico. Si bien el cree en las brujas, no cree que tengan tanta importancia. Era un individuo extravagante, lleg a ejercer la mendicidad y se cas tres veces. Johan Weyer, de profesin mdico, se discute su origen, para algunos era alemn y para otros era holands. Es el primero que escribe sobre las enfermedades mentales y es ms objetivo y claro que Cornelio Agripa. Fue mdico del Duque de Cleves, y se dio cuenta que este sufra perodos de locura que eran seguidos por perodos de lucidez, primer acercamiento a la evolucin de la psicosis manaco depresiva. Desconfiaba de los pretendidos milagros, como el caso de la nia de Unna, que curaba a las personas y deca mantenerse en completo ayuno, Weyer descubri que se trataba de una superchera porque su familia le traa comida durante la noche. Escribi un libro que se llama "De prestigis Demoniun", en el que a pesar de todo, admite que existen las brujas (clases). El fracaso del Hospital General Como vimos los siglos XVI, XVII y parte del XVIII se caracterizaron por el confinamiento de todos los individuos que por cuestiones morales, de intolerancia, educacin, indigencia y enfermedad (a veces por enfermedad mental), se volvan molestos para la convivencia en sociedad. A mediados del siglo XVIII, el confinamiento de todos los seres indeseables haba resultado un xito. Pero en pleno siglo XVIII, ocurre el nacimiento de nuevas ideas que modifican la forma de comprender las necesidades de los semejantes. Uno de los ms conspicuos representantes de esta forma de pensamiento fue Jean Jackes Rousseau, nacido el 18 de junio de 1712 en Ginebra (Suiza), fue educado por unos tos, tras fallecer su madre pocos das despus de su nacimiento. Fue empleado como aprendiz de grabador a los 13 aos de edad, pero, despus de tres aos, abandon este oficio para convertirse en secretario y acompaante asiduo de madame Louise de Warens, una mujer rica y generosa que ejercera una profunda influencia en su vida y obra. En 1742 se traslad a Pars, donde trabaj como profesor y copista de msica, adems de ejercer como secretario poltico. Lleg a ser ntimo amigo del filsofo francs Denis Diderot, quien le encarg escribir determinados artculos sobre msica para la Enciclopedia (encarta). El movimiento filantrpico, apoyado en el pensamiento de Rousseau se caracteriza por "una repugnancia innata a ver sufrir a un semejante" (quetel pag 109). As es como en los ltimos decenios del Antiguo Rgimen, se piensa que el estado debe ser el proveedor de bienestar, por lo tanto es responsable de la miseria que aqueja a gran parte del pueblo. Nace la idea del estado que debe hacerse cargo de la Asistencia Pblica. De esta idea se apoderar la revolucin francesa. Los representantes de la Ilustracin, acusan a los hospitales generales de ser "mataderos", lugares en los que se apiaban las personas sin distincin de sus necesidades individuales, lugares de restriccin de la libertad. Se acusaba al Hospital General de Pars, de poner a los insanos, al lado de personas que haban sufrido operaciones crueles, que no podan descansar acosados por los gritos y movimientos de los locos. En Italia ya estaba la idea de separar a los locos, de las mujeres enfermas y de los nios, es

decir comenzar a separar las salas por especialidad. Despus del incendio del Hospital General de Pars en 1772, se hacen proyectos de reconstruccin en los que se reconoce que la segregacin de los enfermos es una necesidad. La organizacin de la Asistencia Pblica en Francia, cont con el controlador general Turgot desde 1774 a 1776, por primera vez se ve surgir a la categora de los insanos como una enfermedad mdica, que deba ser atendida en forma distinta y apartada de las otras disciplinas. Su sucesor Necker en 1776 nombr una comisin de inspeccin conformada por tres miembros, uno de ellos Colombier, se ocup de denunciar el triste estado en que se encontraban las personas confinadas, especialmente los insanos, y elabora una circular en 1785 redactada por Colombier y Doublet: "Instruction sur la manire de gouverner les insenss et de travailler leer gurison dans les asyles qui leer sont destins". La circular daba instrucciones para dar tratamiento a los insanos en establecimientos especiales subdivididos por salas de clasificacin. Se considera a este el texto fundamental que puso los cimientos de la psiquiatra en Francia, y que Pinel y Esquirol se ocuparon de ocultar cuidadosamente. Fue tambin en 1785, cuando el Rey dio la orden de remodelar los hospitales, habindose trazado el llamado "cuadro de la locura en Pars", hasta ese momento los locos furiosos eran recibidos en el Hospital General, si no tenan cura eran enviados para su reclusin a Bictre o La Salptrire, las casas de orates. Ya Tenon deca que la reclusin de lo insanos deba cumplir con una funcin de tratamiento, no deba contrariarse a los manacos, cuando estaban calmados se los deba sacar de sus celdas para que pasearan por el jardn; que deba ser tomado en serio el arte de curar a los manacos. Debido al quiebre econmico del Antiguo Rgimen, estos proyectos no podrn concretarse. Esquirol toma estas palabras y las hace suyas(11). Edad Contempornea El triunfo de la razn Tradicionalmente, la historiografa europea occidental, y en concreto la francesa, ha emplazado los orgenes de la contemporaneidad en el ciclo revolucionario iniciado en 1789 (Revolucin Francesa), enmarcndola ms adelante en los cambios estructurales asociados a la disolucin del Antiguo Rgimen. La asuncin de estos criterios, de cualquier modo, son vinculados por las diferentes historiografas nacionales a su propia singularidad histrica: 1808, en el caso espaol a partir de la guerra de la Independencia; 1848, en los pases de Europa central a raz de la oleada revolucionaria que tuvo lugar en aquella coyuntura (revoluciones de 1848); o el agitado periodo revolucionario entre 1905 y 1917 en la Rusia imperial que desemboc en la Revolucin Rusa. La transicin de una era a otra se asocia a dos procesos fundamentales: la aparicin de la sociedad capitalista, cuyos sntomas iniciales y primer modelo se forjaron en Gran Bretaa con la primera Revolucin Industrial; y las revoluciones burguesas, que irn jalonando la transicin hacia un modelo social y hacia frmulas de organizacin del poder diferentes de las del Antiguo Rgimen. En la historiografa anglosajona, los inicios de la contemporaneidad se sitan en el siglo XX, no sin disparidad de criterios a tenor de cmo se interprete el trmino. El historiador ingls Geoffrey Barraclough escriba en 1964 que la historia contempornea "empieza cuando los problemas reales del mundo de hoy se plantean por primera vez de una manera clara", y que "hasta 1945 el aspecto ms destacado de la historia reciente era el fin del antiguo mundo. 2 Revolucin Psiquitrica (siglos XIX y XX) Perodo que comienza con figuras representativas que producen grandes innovaciones en distintos campos de la medicina.

Samuel Hahnemann (1755 1843), nacido en Sajonia, hijo de un pintor de porcelanas estudia en Leipzig. Inventa un mtodo que descubre la falsificacin de los vinos. Se convierte en un mdico errabundo, regresa a Leipzig y traduce al alemn obras de Cullen. En 1810 publica "El Organn". Luego va a Pars y comienza a difundir la homeopata. William Cullen (1712 1790), mdico escocs crea un sistema al que llama Neuropatologa. Acua la palabra "neurosis" cuyo concepto es etimolgico (destruccin del sistema nervioso) y las divide en: Comas. Adinamias. Espasmos. Vesanias. El pronstico era malsimo, eran enfermedades que cursaban sin fiebre. En la primera escuela mdica del Ro de la Plata (Protomedicato), se utilizaba el libro de Cullen. Fue el primero que tradujo los libros mdicos al ingls (como Paracelso en su momento al alemn). Mesmer (1734 1815) era mdico y abogado, nacido en Austria, estudia en Viena, all un sacerdote jesuita le informa que al acercar imanes al cuerpo, la enfermedad pasa al imn. Mesmer toma esta idea y la populariza ponindole como nombre a su mtodo: "Magnetismo Animal" (Mesmerismo). Lleg a usar grandes imanes, tratando varios enfermos a la vez, los enfermos entraban en trance, probablemente hipntico. La reina Mara Teresa de Austria lo llama para que trate a una sobrina ciega, pero no tiene xito y cae en desgracia en Viena. Por esta circunstancia se traslada a Pars con gran xito. Tambin all fracasa con algunos casos, y la Academia de Medicina de Pars nombra una comisin formada por los mdicos Francklin, Guillotein, Bailly y otros, para que investiguen la validez del mtodo, estos no lo consideran vlido. Mesmer se retira a un balneario. Consigue volver a Pars, pero la revolucin francesa lo hace huir y se dedica a mdico rural. En verdad se puede considerar a Mesmer como el iniciador de la psicoterapia moderna por el trance que lograba inducir en los pacientes, para otros utilizaba el hipnotismo colectivo. Jhon Brawnn se haba inspirado en Cullen. Deca que lo fundamental en la realidad biolgica es el principio estmulo excitacin, hasta que se agota, cuando esto sucede produce astenia. Otras enfermedades son la consecuencia de poco estmulo, por ejemplo la estenia. Las enfermedades por estenia seran el aumento de presin arterial, los clculos, etctera. Brawnn se hizo morfinmano y termin en la crcel, pero su libro fue muy valorado. Gall y Spurzhein fueron los creadores de la frenologa, un sistema particular propuesto hacia finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, teora formulada por el mdico alemn Franz Joseph Gall, quien crea que del examen del crneo poda extraerse informacin sobre las funciones mentales. Gall siendo estudiante observa que algunos de sus compaeros tenan nariz y orejas muy grandes. Relacionando esto con el desarrollo del cerebro, pens que las partes ms prominentes eran las de mayor funcionamiento, por ejemplo el que tena temporales prominentes, tendra odo fino. Esto por supuesto no era verdad, pero fue el primero que trat de localizar determinadas funciones en reas del cerebro, fue el primer localizacionista. Siglo XIX: Escuela Francesa La Revolucin Francesa Con el advenimiento de la revolucin, el proyecto de construccin de dos hospitales, destinados a los enfermos mentales qued en suspenso. En tanto en el marco de los acontecimientos sociales acaecidos durante ese perodo, los locos en las provincias quedaron asignados a los asilos y en Pars se mantuvo el funcionamiento de Bictre y La Salptrire. Los que se encontraban en conventos, a cargo econmico de sus familiares, pasaron a habitar en pensiones. Luego el loco destinado a ser tratado y curado queda

bajo la responsabilidad de las familias y de las comunidades. Esta situacin no encuentra solucin institucional hasta 1830. En este marco contradictorio nace la psiquiatra como especialidad. La filosofa positivista El Sensualismo: haban llegado a Francia las ideas filosficas de Locke, el empirismo tuvo en ese pas insignes representantes, idelogos de la revolucin francesa. Etienne Bonnot, abate de Condillac fue uno de ellos. Nacido en una familia antigua, comenz estudiando teologa para luego abandonar y dedicarse a la filosofa influido por las doctrinas de Locke y de Newton. En 1758 se vio obligado a abandonar Pars por acusaciones de hereja y atesmo. Residi diez aos en Parma, volvi a Pars y se dedic a los estudios de lgica, pedagoga y economa agraria. El problema que se planteaba era dnde y como nace el conocimiento. La tesis afirma que el conocimiento deriva de la experiencia. Todas las facultades humanas, incluidas las denominadas superiores, como la memoria y la inteligencia, nacen y se desarrollan exclusivamente a partir de las sensaciones. Condillac formula una teora totalmente materialista y sensualista: en la mente humana no hay otra cosa que las percepciones que recibe del exterior en todo momento. La doctrina sensualista considera que cualquier contenido de la mente es un producto ms o menos refinado de las sensaciones, o sea el conocimiento se reduce al sentir y a las operaciones de transformacin que la mente realiza sobre los contenidos de la percepcin. Este principio fue la razn misma de la filosofa de Condillac. Pinel, a su llegada a Pars concurre a los salones dnde el sensualismo era la moda y contaba con el apoyo de la intelectualidad de la poca. Admirador de Condillac, aplicar su doctrina al estudio de la enfermedad mental. Sus alumnos tambin continuaran en esta lnea de pensamiento. Philippe Pinel (1745-1826) Philippe Pinel naci el 30 de abril de 1745 en Rascas, al sur de Francia, siendo el mayor de siete hermanos, su padre era el mdico del lugar. Estudi en el colegio de l Esquile en Toulouse, dnde adquiri una educacin basada en la literatura, latn y griego; recibi las influencias filosficas de la poca, Newton y los primeros enciclopedistas, obteniendo el grado de "Matre des arts". Pas luego a la facultad de teologa, pero en 1770 abandona el estado religioso y decide estudiar medicina en la misma ciudad. Tena una precaria situacin econmica por lo que se dedic a actividades por dinero (dar clases de anatoma, preparar nios, hacer tesis para otros). Influido por la obra de Newton aplica el pensamiento racionalista a todos sus estudios, desde la biologa hasta el derecho. Sobre esta base se asienta en la filosofa de Condillac. En 1778 marcha a Pars, en malas condiciones econmicas no puede ejercer la medicina porque tiene que revalidar su ttulo en la Facultad de Medicina de Pars. En esa poca la ciudad atravesaba por una crtica situacin socioeconmica. No es de extraar que Pinel se sintiera identificado con los necesitados y desvalidos sin oportunidades. Utiliza esos aos para profundizar sus estudios, hace amigos dentro del pensamiento sensualista y critica el mal funcionamiento de la medicina en Pars. De 1784 a 1786 intenta llegar a Doctor Regente de la facultad, pero fracasa en sus presentaciones porque los mdicos de la Academia conocan sus simpatas polticas. En 1783, un amigo abogado de 24 aos enloquece y se suicida, este hecho despierta el inters de Pinel por las enfermedades mentales. Comienza en 1784 a trabajar en una clnica privada para locos hasta 1789, publica varios artculos dedicados a la psiquiatra. En 1789 participa activamente en los eventos de la revolucin francesa, luego toma distancia para dedicarse a la actividad cientfica. Escribe varios artculos de carcter social y poltico. Afirma el carcter esencialmente social del hombre, pero tambin reconoce que la revolucin al excitar las pasiones produce enfermedades, se reciben mas pacientes en la

Salptrire y en Bictre. Si bien sostiene los ideales de la revolucin, como girondino no esta en todo de acuerdo con la violencia surgida durante el terror. Se dice que el 11 de septiembre de 1793 obtiene el permiso de la Asamblea para quitar las cadenas a los locos. Nombrado director en Bictre, es all en dnde con la observacin directa y continua de los enfermos mentales comienza a gestar el Tratado sobre la Mana. Desde su lugar dar empuje a la medicina cientfica, que en el rea de la psiquiatra significar su nacimiento como especialidad de la medicina. En 1798 publica por primera vez la Nosographie Philosophique de la que se realizaran seis ediciones hasta el final de su vida. En esa obra acepta la clasificacin de las enfermedades mentales y concibe las causas de la enfermedad como alteraciones de la estructura y la funcin del cerebro, pero considera al sntoma como signo de lesin, mantenindolo como clave para clasificar las enfermedades. Pinel interesado en los temas psiquitricos lleva a cabo grandes cambios en la Salptrire y en Bictre, en 1801 publica su Tratado Mdico Filosfico sobre la mana, su obra cumbre y que marca el comienzo cientfico de la psiquiatra. Tambin plasma en el libro un anlisis histrico de la evolucin de los conocimientos mdicos en psiquiatra, dando lugar al primer intento cientfico de hacer una historia de la psiquiatra. Aplica la estadstica a la medicina basada en la observacin sobre el clculo de probabilidades de curacin de la enfermedad mental. (Pinel tratado) Como para Cabanis, para Pinel la mente es una manifestacin del funcionamiento del cerebro y "las relaciones de lo fsico y lo moral del hombre" (Cabanis memorias publicadas en volumen en 1802). Concibe la locura como consecuencia del desarreglo de las facultades cerebrales En su clasificacin, las neurosis comprendan todas las enfermedades mentales. Su ordenamiento de las mismas figura en sus dos libros: Nosografa filosfica y el Tratado. Las clasifica en: 1. Mana peridica o intermitente en la que el delirio es general. Distingue una subvariedad a la que llama "Mana sin delirio" o "Mana razonante", en la cual las funciones del intelecto estn intactas, pero est alterada la efectividad y hay excitacin. 2. Melancola o delirio exclusivo sobre un objeto, en la que las facultades mentales estn conservadas, salvo por un ncleo delirante nico y el estado afectivo que lo acompaa. 3. Demencia o abolicin del pensamiento, estado en el que las facultades mentales se han tornado incoherentes. 4. Idiotismo u obliteracin de las facultades intelectuales y afectivas. (Bercherie y Pinel tratado) 　 Jean tienne Dominique Esquirol (1772-1840) Esquirol naci el 3 de febrero de 1772 en Tolosa, siendo el noveno de una familia de diez hijos. Su padre era negociante en la bolsa de comercio. Su primera inclinacin fue hacia la carrera eclesistica que sigui en Issy, al estallar la revolucin francesa volvi a Tolosa y decidi seguir la carrera de medicina en la universidad de Grave que era administrada por su padre, all haba internados una cantidad de enfermos mentales. En 1799, despus de que la familia sufriera la prdida de un hermano que fue ejecutado, y reveses de fortuna, llega a Pars frecuentando el servicio de Pinel en La Salptrire. Esquirol se convirti en "el alumno ms fiel y ortodoxo de Pinel" (14). En cuanto a la teora referente al origen de las enfermedades mentales, sostiene la ideologa de su maestro que la locura era la consecuencia alteraciones del funcionamiento del cerebro. Define la locura como "una afeccin cerebral ordinariamente crnica, sin fiebre, caracterizada por desordenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad". Profundiza el estudio de la clnica y consigue una mayor distincin entre los sndromes psicopatolgicos, atribuyendo importancia a la atencin voluntaria que consigue el dominio del yo sobre los automatismos

psicolgicos. Esta concepcin ms bien "monrquica constitucional" del funcionamiento psquico, es simptica a Napolen Bonaparte que haba arribado al poder en Francia. Uno de los problemas que preocup a Esquirol fue el de la evolucin y el pronstico de la locura. Veremos que en su nosografa contempla la terminacin de la idiotez, la naturaleza terminal de la demencia crnica, la incurabilidad de las demencias seniles y por otra parte tiene en cuenta las locuras curables, criticando los tratamientos morales de estas enfermedades de las pasiones, da a conocer su preferencia por los tratamientos somticos. En cuanto a la causa de la locura, sostiene la tesis de su maestro con algn agregado personal. Pone el acento en las causas fsicas y morales, y en cuanto a las causas fsicas destaca el papel de la herencia separndola en causas predisponentes y causas precipitantes. Como Pinel considera la sede de la locura, especialmente la de causas morales en el sistema visceral: el sistema nervioso y el aparato digestivo, el hgado y sus dependencias. Sigue con la obra de su maestro en cuanto a la aplicacin de normas morales y legales de proteccin de los enfermos mentales, que deben ser considerados hombres, a pesar de su enfermedad. La nosologa de Esquirol marca un neto progreso sobre la de Pinel: 1-Idiotismo congnito o adquirido, es definitivamente separado de otro tipo de idiotez adquirida en la juventud, por personas antes sanas a la que llamar "demencia aguda", en verdad ni Pinel ni Esquirol pudieron individualizar la esquizofrenia. Describe los diversos grados de esa enfermedad en: Imbecilidad, Idiotez propiamente dicha y Cretinismo. Dice del Idiotismo: "no es una enfermedad, es un estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron desarrollar suficientemente". 2-Demencia: las divide en dos grupos. Una forma aguda curable y dos formas crnicas e incurables. La demencia senil que evoluciona hacia la muerte y la demencia crnica muy raramente curable. La demencia le parece un debilitamiento general de las facultades mentales, en especial de la atencin voluntaria. 3- Mana: la describe pero excluye de ella la forma "sin delirio" a la que considerar una monomana. Define la mana como una exaltacin de todas las facultades mentales y un delirio total que obstaculiza la atencin voluntaria. Ve como primaria a la alteracin intelectual. 4- Monomanas: quedan comprendidas en las monomanas todas las enfermedades mentales que afectan la mente solo en forma parcial, conservndose todas las otras facultades mentales. Parecen asimilarse a las originadas en una pasin patolgica que acta sobre la inteligencia fijando su atencin. Las divide en: a- Lipemanas: o melancola basada en una pasin triste o depresiva. b- Monomanas propiamente dichas, basadas en una pasin alegre y expansiva. c- Mana razonante: individuos con alteraciones del carcter y de la conducta que justifican sus acciones con explicaciones en apariencias razonables, pero no por ello menos delirantes. En principio piensa que el enfermo pasa por momentos en los que esta delirante, mientras que en otros est lcido y puede criticar sus actos. Luego cambia de opinin y reconoce que el yo puede obedecer a impulsos contra los que no puede luchar. Finalmente divide las monomanas segn la facultad mental alterada y distingue: a- Monomanas intelectuales: en las que el delirio, las ilusiones y alucinaciones estn en primer plano. b- Monomana afectiva o razonante: son las que sufren alteraciones del carcter, la afectividad y la conducta, conservando intacta la capacidad de razonar. (Muchos de estos casos corresponden a la mana sin delirio de Pinel, o bien a la locura moral de Pritchard). c- Monomana instintivas o sin delirio: el paciente tiene conductas que son reprobadas por la conciencia, pero que el enfermo no puede reprimir. El

raciocinio y los sentimientos no determinan estos actos. Esta ltima entidad que describe en muchos casos a perversos, o a criminales homicidas, dar lugar a una gran controversia en el campo de la medicina legal, puesto que con ella quedaban catalogados como enfermos muchos asesinos y violadores. A partir de ello quedar por costumbre designar como monomanas, conductas delictivas como asesinato, robo, suicidio, piromana, etilismo. Esto provoca cierto rechazo por evidenciarse fallas conceptuales, implican la necesidad de una revisin (hay autores como Griesinger o Falret que expresan sus reservas ante esta nosografa). Acepta tambin la existencia de casos que presentan alucinaciones y delirios como epifenmenos de enfermedades generales como epilepsia, locura puerperal, a las que considera Psicosis sintomticas(14). Es de destacar que observando las dos nosografias salta a la vista que ni Pinel, ni Esquirol pudieron describir la Demencia Precoz, fueron los psiquiatras del centro europeo los que tuvieron esa visin. An as Esquirol observ y describi casos de jvenes que llevaban una vida normal y que de pronto se transformaban en cuadros de obtusin y torpeza. Esquirol describe algunos casos en los que resalta sntomas como negativismo, estupor, apata, estereotipias, verbigeracin y actitudes especiales. En algunos casos los nombra dentro de la demencia crnica y en otros en el idiotismo accidental o adquirido. El filsofo Auguste Comte afirma "No tuvo tiempo el gran Esquirol de afinar una nosografa que pretenda ser simple y moderna, superadora del conocimiento teolgico y metafsico". Tanto Pinel, como Esquirol y sus discpulos se movieron en el plano de la fenomenologa descriptivo, siguiendo el pensamiento de Condillac de "no dejarse llevar por ninguna idea general". Nosologa clsica Los alumnos de Esquirol no pudieron superan el edificio nosogrfico creado por su maestro. Pasaron varios aos en los que la contribucin hecha por este autor se mantuvo vigente. Aos despus surgieron nuevos autores, y un descubrimiento en particular puso en marcha la corrosin desde sus cimientos de la ideologa de Pinel y Esquirol. Bayle hace su tesis en 1822 y la publica en 1826 en la primer parte de su "Tratado de las enfermedades del cerebro" totalmente dedicado a la parlisis general, provocando una unnime reaccin de rechazo a resultas de lo que Bayle abandon la psiquiatra, el objetivo de su tesis era llegar a descubrir la causa de la alienacin. Al descubrir las lesiones cerebrales (antomo-patologa) de la parlisis general, trata de extender su descubrimiento a todas las enfermedades mentales. Tuvieron que pasar 30 aos para que su teora fuera tomada en cuenta y produjera una revolucin en la psiquiatra, tal que la etiologa y la evolucin de las enfermedades mentales cobraron valor nosolgico. Parchappe es el primero de los alumnos de Esquirol que acepta que la parlisis general es una entidad clnico-evolutiva y antomo-patolgica, acepta una concepcin dualista dividiendo las enfermedades en: - Formas simples: las entidades nosolgicas de Esquirol. - Formas compuestas: enfermedades que reconocen una etiologa orgnica conocida, (epilepsia, parlisis general, tumores cerebrales, infecciones, hemorragias, etctera). Finalmente, sobre esta concepcin dualista se impone la nosografa de Baillarger, derivada de Parchappe: 1- Vesanias Puras: a- Delirio general a1) con excitacin: Mana b- Delirio parcial a2) con depresin: Melancola c- Demencias a3) Monomana 1 - Vesanias asociadas entre ellas 1 a) Mana y Melancola (Mana a doble forma)

1 b) Monomana y Demencia 1 c) Melancola y Demencia 1 d) Mana y Demencia 2- Vesanias asociadas a 2a) con lesin orgnica: Parlisis general Lesiones del movimiento 2b) sin lesin orgnica: Epilepsia Histeria Catalepsia Corea Locura alcohlica Pelagra 3- Estados congnitos 3a) Idiotez 3b) Imbecilidad 3c) Cretinismo En esta clasificacin, las lesiones del movimiento agrupan las entidades sintomticas, es decir que son consecuencia de etiologa orgnica por lesin anatmica del cerebro o por alteracin funcional del mismo. Por otra parte se reconoce la Mana y la Melancola como fases de una misma enfermedad(14). Bendict Augustin Morel (1809-1873) Naci en Viena en 1809, su padre lo confi al abate Dupont en una casa de educacin de Luxemburgo. Hacia 1831 lleg a Pars, trabaj como preceptor de una familia americana, estudi medicina. Conoci a P. Falret quin lo llev consigo porque necesitaba un traductor del alemn, idioma que Morel manejaba a la perfeccin, as se encamin hacia la psiquiatra comenzando casi inmediatamente sus primeros trabajos. Era un amante de la libertad y poco apegado a lo administrativo. Fue mdico forense(25). Morel cargaba sobre si la educacin catlica en la que se haba formado y que influy en su concepcin sobre la etiologa de las enfermedades mentales, construyendo una clasificacin basada en ella. En su Tratado de las Degeneraciones propone que el hombre ha sido creado segn un tipo primitivo perfecto, esa correccin natural se expresa en que lo moral domina lo fsico, se impone la fuerza del deber a cumplir. Toda desviacin de ese tipo perfecto, constituye una degeneracin. Tal degradacin se pone en evidencia cuando la inteligencia queda encadenada a las aberraciones de un cuerpo enfermo. La enfermedad mental es la cabal demostracin del extravo moral del hombre que queda convertido en una bestia. Por otra parte afirma que tal degeneracin se transmite a las prximas generaciones, en un grado mayor an. Esta teora, que a la fecha puede sonar un tanto primitiva por la importancia que atribuye a los mandatos bblicos, debemos reconocer la importancia que tiene en cuanto a que por primera vez se habla de la herencia de estas enfermedades. Para Morel las causas de las degeneraciones eran: 1. Intoxicaciones: epidemias, alcoholismo, hambrunas, opio, alimentos. 2. Medio social: industrias, profesiones insalubres, miseria. 3. Afeccin mrbida anterior o temperamento enfermizo. 4. Mal moral: la inmoralidad es causa de degeneracin en la descendencia. 5. Invalidez congnita o adquirida en la infancia. 6. Influencias hereditarias. Se desprende de esto que para Morel existan causas primitivas (adquiridas) y causas predisponentes. As la nosologa de Morel, basada en la etiologa divide las enfermedades mentales en: 1. Locuras hereditarias. 2. Locuras por intoxicacin. 3. Locuras histricas, epilptica e hipocondraca. 4. Locuras simpticas. 5. Locuras idiomticas.

6. Demencia. No se puede ignorar que Morel describe por primera vez un cuadro que ataca a jvenes, adolescentes brillantes los convierte en seres obtusos, extravagantes y torpes, a los que por una cuestin cronolgica lo llama "Demencia Precoz" (14). Jacques Joseph Valentn Magnan (1835-1916) Naci en Perpin, estudi medicina en Montpellier, en La Salptrire fue alumno de Baillarger y de J.P. Falret. En 1866 present su tesis "De la lesin anatomique de la Paralysie genrale", dedic su vida a la psiquiatra. Su experiencia clnica la obtuvo cuando tuvo a su cargo la Oficina Central de Admisin y Distribucin de Sainte-Anne. Uno de los temas que preocup a Magnan fueron las intoxicaciones, en especial de alcohol y ajenjo cuyas consecuencias surtan de enfermos los manicomios. Desde 1881 le preocup la clasificacin de las enfermedades mentales(25). Muy influido por la teora de la degeneracin de Morel, tambin por las teoras de Claude Bernard y la teora de la heredabilidad de Prosper Lucas (su profesor en Bictre). Pudo conciliar estos pensamientos y simplificar los conceptos, alejndose de la moralina de Morel, para dar lugar a la teora Darwinista que adquira vuelo en la poca. Deca Magnan: "La degeneracin es el estado patolgico del ser que, en comparacin con sus generadores ms inmediatos, muestra una resistencia psico-fsica lastimada en su constitucin, y solo de manera parcial propicia las consideraciones biolgicas de la lucha hereditaria por la vida" (7). Amigo de Charcot adhiere tambin a la idea de que los tipos clnicos y sus formas mixtas eran fundamentales en una nosografa. En su clasificacin de 1882 propone la existencia de los estados mixtos y las locuras propiamente dichas: Estados mixtos: a- trastornos mentales secundarios a afecciones orgnicas del cerebro (demencia, Parlisis general, lesiones cerebrales). b- neurosis (histeria, epilepsia). c- intoxicaciones (alcoholismo, cocainismo, morfinismo). d- cretinismo mixedematoso. Locuras propiamente dichas o Psicosis: a- Psicosis (predisposicin sin degeneracin): 1. Mana y Melancola puras. (sin yuxtaposicin de organicidad ni delirios). 2. Delirio crnico de evolucin sistemtica. (eje de su clasificacin que reconoce cuatro perodos: de incubacin, de persecucin, de grandeza, de demencia). 3. Locuras intermitentes. (Psicosis agudas en individuos sanos predispuestos). (transicin entre Psicosis no degenerativas y locura de los degenerados). Los degenerados: se dividen en tres grupos: 1. Idiotas morales. (inteligentes, instruidos sin sentido moral). 2. Idiotas intelectuales. (inteligencia profundamente afectada) 3. Individuos en apariencia normales (reaccionan ante una emocin, fiebre, debilidad fsica u hormonal). Las locuras de los degenerados hereditarios se dividen en cuatro clases: 1. Idiotez, imbecilidad, debilidad mental. 2. anomalas cerebrales (estado mental de los desequilibrados). 3. Sndromes episdicos o Locuras intermitentes (de transicin). 4. Delirios propiamente dichos que pueden presentar cuatro tipos clnicos: a. Estados de excitacin manaca o de depresin melanclica. La mana razonante que exhibe actos de perversin o inmoralidad. La melancola es una depresin con conciencia de enfermedad (neurtica). b. Sobre los temperamentos degenerados de la locura moral y la mana razonante puede surgir el delirio de los perseguidos- perseguidores (estudiado por Falret). c. El delirio sistematizado nico sin tendencia evolutiva. (anlogo a la

idea obsesiva). d. Bouffe Delirante: "Delirio primario mltiple polimorfo, a veces de corta, a veces de larga duracin, pero sin sucesin evolutiva determinada". (Germen de las Psicosis Cicloides de Leonhard). La obra de Magnan rene en una sntesis el marco etiolgico y clasificatorio sacado de Baillarger y Morel junto al aislamiento de las entidades clnico evolutivas. Posteriormente estos intentos nosogrficos sern criticados en la misma Francia a principios del siglo XX(14). La Escuela de La Salptrire Opuesta a la escuela se Sainte-Anne dnde estaba Magnan, la escuela de La Salptrire critica el dogmatismo de Magnan. En ese momento el inters de los psicopatlogos estaba dirigido a tratar de discriminar los mecanismos ntimos del delirio y en base a ellos se construyeron nuevas categoras. El delirio de interpretacin y el delirio de reivindicacin de Serieux y Capgras(1). El delirio imaginativo, imaginacin y mitomana delirante de Dupr y Logre(1). La Psicosis Alucinatoria Crnica, alucinaciones y delirio secundario de Gilbert Ballet(1). Los delirios pasionales de Clerambault(7). Escuela alemana Somatistas versus Psiquistas En la primera mitad del siglo XIX y como fruto del romanticismo alemn, se instala en "romanticismo psiquitrico". Basados en esa ideologa sus representantes consideraban a la enfermedad mental como una enfermedad del alma. Recibieron el nombre de "psiquistas" y su actitud haca la enfermedad era ms moralista que psicologista. Los principales fueron: J.J. Langermann, J.Ch. Reil y J.Ch. Heinroth (1773-1843). Reil luch por la humanizacin de las instituciones psiquitricas y public el primer tratado de psicoterapia: "Rapsodia sobre la aplicacin de los mtodos de tratamiento". Heinroth era un "psiquista religioso", consideraba a la enfermedad mental como producto del pecado. Expone las primeras ideas sobre la comprensin de los conflictos interiores. Distingue un "ello" que comprende los instintos y los sentimientos, un yo y una instancia descripta como "super-nos" que es la conciencia. Fue el primero en acuar el trmino "psicosomtico". Por lo expuesto se lo puede considerar en este sentido como el precursor del psicoanlisis. K.W. Ideler (1795-1860) "psiquista tico" en su "Compendio de teraputica del alma" (1835) menciona por primera vez la realizacin de la anamnesis de los enfermos mentales. Sostiene que las fuertes pulsiones instintivas insatisfechas provocan una declinacin psquica que conduce a la enfermedad mental. Por otro lado y en permanente enfrentamiento con los "psiquistas" estaban los "somatistas". stos se interesaban en las modificaciones corporales que se observaban en los enfermos mentales. Sus representantes eran directores de instituciones psiquitricas como H. Damerow (1798-1866); K. Flenig (1799-1880); Ch. Soller (1802-1878). Practicaban la psiquiatra de asilo y tenan por ello una orientacin ms filosfico antropolgica o ms somtica. A mediados del siglo XIX los conocimientos anatmicos y fisiolgicos y las observaciones clnicas fueron modificando las concepciones imperantes. La psiquiatra del asilo fue reemplazada por la psiquiatra universitaria y es Griesinger quin desde los claustros universitarios introduce la Psiquiatra Clnica Orgnica. Wilhenl Griesinger (1817-1869) Griesinger naci el 29 de julio de 1817 en Stuttgart. Comenz sus estudios de medicina en 1834 en Tubinga, los continu en Zurich para finalmente obtener su titulo de mdico en 1838, tena 21 aos de edad. Fue ayudante en

el asilo de alienados de Winnenthal. Se traslad a Tubinga donde fue ayudante de Wunderlich, nombrado como "privat-dozent" y luego profesor sin ctedra en 1847, junto con Wunderlich funda los "archivos de Medicina Fisiolgica" un importante antecedente en la reforma de la medicina alemana, tambin en este perodo publica su "Patologa y Terapetica de las enfermedades mentales". En 1849 era profesor en Kiel. En 1950 acept el puesto de asesor de sanidad en El Cairo, y mdico particular de Abbas-Pach. En 1854 volvi a Alemania, donde obtiene la ctedra de clnica mdica de Tubinga, en reemplazo de Wunderlich. En 1860 acepta la ctedra de clnica mdica en Zurich y la direccin de la clnica psiquitrica de Burghlzli, es all donde comienza la enseanza de la psiquiatra. En 1865 regresa a Alemania y dirige en Berln la ctedra de clnica mdica hasta su muerte el 26 de octubre de 1868. Griesinger comienza su trabajo en un particular momento histrico. La revolucin francesa haba marcado un cambio filosfico y social, que no dej de lado a las ciencias. En medicina, P. Pinel haba surgido en las ciencias mdicas, aliado a la filosofa positivista, vio a la enfermedad mental como una enfermedad nica, diferente de todas las otras afecciones que conoca la medicina, pero que poda tener distintas formas de presentacin. Estas ideas ingresaron a Alemania, y fueron mayormente aceptadas. An as estaban divididos en dos escuelas: 1. Los "psiquistas" basados en la filosofa romntica de Schiller y en la tradicin de la Reforma, afirmaban que la enfermedad mental era consecuencia de los pecados cometidos por el hombre (Heinroth), o bien por la violacin de los principios ticos (Ideler), era una enfermedad del alma inmortal que daaba la razn y no poda ya dirigir la conducta del hombre. 2. Los "Somatistas", no negaban la existencia del alma, pero crean que los sntomas de la locura eran consecuencia de enfermedades orgnicas, que de una u otra forma afectaban al cerebro, o bien por un dao idiomtico del mismo,( Jacobi, Nase, Friedrich). Griesinger si bien toma mucho de los somatistas, adopta una posicin original, es el introductor de las ideas de Pinel en Alemania, inaugurando la tradicin clnica y medico experimental en su pas. Su frase ms clebre es la afirmacin al comienzo de su Tratado: "Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afeccin del cerebro", es por ello que se lo recuerda como un acrrimo organicista, sin embargo sus anlisis psicolgicos poseen profundidad y sutileza, elaborando una teora del "yo", toma sus principales tesis de Herbart. Herbart era filsofo y pedagogo, estudi la conciencia y deca que todo fenmeno mental proviene de la interaccin de ideas elementales, que las ideas cuando son fuertes pueden existir como "estados de realidad" (estados concientes) y al debilitarse pasan un umbral de conciencia para transformarse en "estados de tendencia" (estados inconscientes). De aqu nace la nocin de subconsciente freudiano. A travs de la lectura del tratado de Griesinger no se puede negar su influencia en autores posteriores como Blondel, Guiraud y Jaspers, y especialmente en Freud que tena el Tratado "cuidadosamente subrayado con lpiz", especialmente en las partes que habla del "yo" y la metarmofosis del "yo" en la locura, idea que retomar Freud en su concepcin de los delirios. Apoyndose en los conocimientos de neurologa de la poca concibe el cerebro como un inmenso centro de acciones reflejas, en el que las excitaciones sensoriales se transforman en intuiciones de movimiento. Dice que en el medio de la sensacin y el impulso motriz estn las funciones psquicas superiores, una esfera que es la inteligencia en donde estn las representaciones. Ellas resultan de las sensaciones que provienen de nuestro organismo, especialmente el hambre y la excitacin sexual. Luchan en la oscuridad de la conciencia contra los obstculos que se oponen a su realizacin, cuando estn claras en la conciencia, ejercen su influencia

sobre los msculos para cumplir con el objetivo, eso es la voluntad. Griesinger tiene una concepcin de la conciencia y del "yo" que fue tomada en parte de las ideas de Herbart. Las tendencias o instintos aparecen como representaciones que luchan por llegar al campo de la conciencia, para transformarse en acto, gana la ms fuerte. De todas formas a lo largo de nuestra vida se entablan alianzas entre tendencias asociadas: "en el curso de nuestra vida se forman grandes complejos de ideas cada vez ms solidamente encadenados. La naturaleza de esos complejos depende de cada uno, de su historia personal, de los acontecimientos exteriores que le sucedieron, y tambin de la influencia de su organismo entero, devenidas persistentes", esos complejos dominantes constituyen el "yo", las representaciones que le son conformes son "reforzadas" y pueden abrirse paso a la conciencia, las otras son "reprimidas", el trmino es de Herbart. El "yo" puede modificarse en el curso de la vida, nuevas tendencias, sensaciones e ideas invaden los complejos de ideas antiguas, se integran y modifican el yo "y el sentimiento de s mismo sufre una metamorfosis radical". "Cuanto ms compacto y homogneo es el yo, ms firme es el carcter y ms marcada est su afirmacin o su veto respecto de la puesta en prctica de las ideas que se encuentran en estado de fusin". De este modo propone "La verdadera libertad consiste en la limitacin". Propone como causa de la locura que cuando una idea extravagante logra tener suficiente fuerza como para que estas disposiciones de nimo, estas ideas logren integrarse al yo en forma permanente, es la explicacin de ciertos estados mrbidos. En el mismo sentido dice que todas las ideas que penetran el "yo y traban su libertad provocan dolor moral. Sumido en el dolor moral el individuo evita todo contacto con el mundo exterior y se concentra cada vez ms en s mismo. Dado que todo lo que viene del exterior es penoso, da lugar a sentimientos como la desconfianza y el odio y busca en el exterior las causas de su dolor moral que en realidad es interno, pero como esas causas en el mundo externo no existen, sus juicios, sus razonamientos son falsos, resulta que el enfermo est delirando. Estos falsos juicios pasan a formar parte del "yo". Este es el germen de los conceptos de "vivencia delirante primaria" y de "autorreferencia" y de influencia externa. Las nuevas formacin es de ideas tienden a corromper, falsear el antiguo "yo, merced a sus ideas falsas, haciendo reprimir los contenidos de la vieja personalidad y volviendo la curacin imposible. Habla de una "divisin de la personalidad" Con respecto a su nosografa no olvidemos que aceptaba el concepto de Esquirol de Psicosis nica, y que las distintas formas se deban a como reaccionaba el cerebro. Para Griesinger la psicosis siempre comenzaba con anomalas del sentimiento de si mismo y del humor, y con los estados emocionales resultantes de ello, porque las nuevas ideas y tendencias que se producen como resultado de la afeccin cerebral y esos nuevos elementos que vienen a invadir el yo, son sentidos en un principio como una modificacin general de las disposiciones de nimo. Dice que las causas de enfermedad mental son las morales, las mixtas y las fsicas, pero que: "las predisposiciones tienen una influencia mucho ms real, ms frecuente y ms grave sobre el desarrollo de la locura que las causas ocasionales". Distingue los siguientes estadios de su Psicosis nica: Melancola: Estado que toma como forma inicial de todas las enfermedades mentales. Hipocondra

 Melancola propiamente dicha Melancola con estupor: (Catatona) Melancola con tendencia a la destruccin: Suicidio Melancola con sobreexcitacin permanente de la voluntad: Melancola agitada Estado de exaltacin mental (Mana) Mana Monomana exaltada Estados de debilitamiento intelectual: 1. Locura sistematizada: Delirios crnicos. Defecto esquizofrnico 2. Demencia agitada 3. Demencia aptica 4. Idiotismo y cretinismo El empuje dado por Griesinger a la psiquiatra universitaria llev a la creacin de nuevas ctedras. Los esfuerzos apuntaron a crear un sistema psiquitrico nosolgico de las enfermedades mentales, en ese camino terminaron por alejarse del concepto de "Psicosis nica" (22-23). Aparecieron en Alemania dos tendencias diferentes: La psiquiatra del cerebro La escuela clnica La psiquiatra del cerebro Sus representantes ms importantes fueron el austraco Th. Meynert (1833-1893) y su discpulo K. Wernicke (1848-1905). Ambos se ocuparon de investigar las afasias y en base a la teora de las localizaciones cerebrales, crearon un esquema de los trastornos psquicos. Este habra de ser luego modificado y perfeccionado por el discpulo de Wernicke, K. Kleist (1879-1961) quin cre una nosografa psiquitrica. Tambin lo hizo el seguidor de esta escuela: Leonhard. Carl Wernicke (1848-1905) Naci en la Silesia superior perteneciente en ese tiempo a Alemania. Se recibi de mdico en Breslau en 1871. Viaj a Viena para estudiar con T. Meynert, permaneciendo seis meses al lado del gran maestro que caus en Wernicke una profunda impresin, especialmente en el estudio de las afasias. Inspirado en su maestro describe en 1874 la afasia de comprensin, hoy llamada Afasia de Wernicke. En 1876 es alumno de Westphal en la Charite de Berln, all publica su primer trabajo cientfico sobre el origen filtico de las circunvoluciones cerebrales. En 1885 Wernicke fue nombrado profesor extraordinario de psiquiatra en Breslau y en 1890 ya era profesor titular de esa misma ctedra. Ya en 1874 consideraba que ciertos sntomas de la psicosis, especialmente los sntomas motores eran "sntomas psquicos de foco". Wernicke consideraba que la superficie entera de la corteza cerebral estaba ocupada por campos de proyeccin, resultar entonces que el sistema de las fibras de asociacin (fibras transcorticales) sera el verdadero rgano de los fenmenos de la conciencia. l buscaba la localizacin de las psicosis y la encontr en las fibras transcorticales, pero no pudo descubrir que clases de fibras ni que fascculos. Para este autor la conciencia estaba constituida por todas las imgenes de la memoria depositadas en la corteza cerebral, y suministradas por el mundo exterior, y tambin por los conceptos concretos. Por ello la actividad de la conciencia comienza con la percepcin sensorial y termina con el acto motor, el contenido de la conciencia, esttico seran todos los elementos depositados en la corteza cerebral durante la actividad de la conciencia. De esta concepcin se desprende su Teora de la "Sejunktion" mediante la que trata de explicar el proceso patolgico comn a todas las psicosis al que defina como una ruptura de las lneas asociativas. sta ruptura asociativa traera como consecuencia un relajamiento de la arquitectura de la personalidad que podra llevar a la disociacin de un individuo lcido, permitiendo la existencia de trminos incompatibles entre ellos para un sujeto normal. Para Wernicke todos los

sntomas de las psicosis agudas son la consecuencia del fenmeno de Sejunktion, que generara soluciones de continuidad en las lneas asociativas. La energa circulante quedara atascada, por as decirlo en algn sector del cerebro, su acumulacin provocara el fenmeno de la excitacin. De su teora se desprende que era eminentemente localizacionista. Wernicke reconoce las grandes dificultades que ofrece realizar una clasificacin de las enfermedades mentales debido a la escasez de los conocimientos que se tienen sobre el funcionamiento cerebral. Indica que la clasificacin que utiliza ha surgido de la necesidad de ensear, siendo indispensable desde el punto de vista prctico, aunque las enfermedades psquicas en esa poca eran en su mayora desconocidas. Rechaza la idea de Griesinger de la Psicosis nica. Reconoce la importancia y los esfuerzos realizados por Kahlbaum para construir una nosografa, pero aduce que esta es muy complicada, pero en su esencia siguen describindose cuadros clnicos reconocibles como Mana, Melancola, Confusin, y Demencia. Critica a la clasificacin de Kraepelin, por considerarla, aunque el mismo Kraepelin lo negara, como una clasificacin etiolgica, apareciendo as como un sucesor de Morel. Esta clasificacin no tendra sentido segn Wernicke, ya que distintas etiologa tendran una misma manifestacin clnica. Desde la clnica divide las alteraciones del contenido de la conciencia en tres tipos: alteraciones de las representaciones del mundo exterior, representaciones del propio cuerpo, alteraciones de la personalidad o individualidad, que daran origen a tres categoras de psicosis crnicas: Alopsicosis. Somatopsicosis. Autopsicosis. Combinaciones entre ellas. Para esta clasificacin asume como condicin las diferentes alteraciones del contenido de la conciencia. Segn Wernicke, la misma clasificacin debe utilizarse para las psicosis agudas. La alteracin del contenido de las imgenes de la conciencia tambin demostr ser til en la clasificacin de las Psicosis agudas, teniendo la mayora de ellas sntomas fundamentales como el desconcierto y la perplejidad y dividindolas en: Alopsicosis agudas (Ejemplo: Delirium tremens) Somatopsicosis agudas (Ejemplo: Psicosis hipocondacas). Autopsicosis agudas (Ejemplo: Mana, Melancola) Combinaciones de las mismas. (Tratado de psiquiatra de Wernicke) Karl Kleist (1879-1960) Naci en la regin de Alsacia, lugar que sufri varios avatares histricos, perteneciente a Alemania por la poca del nacimiento de Kleist. En 1870 despus de la guerra Franco-Germana, por el Tratado de Versalles esa regin es cedida al gran imperio germnico. Al perder la primera guerra mundial Alemania cede ese territorio a Francia por el Tratado de Locarno, en 1933 Hitler no reconoce esos tratados y toma nuevamente esa regin hasta que se desencadena la segunda guerra mundial. La vida de Kleist queda relacionada a estos sucesos. Se puede considerar a Kleist como uno de los padres de la neuropsiquiatra moderna. Se gradu de mdico en 1897. Cuando Alsacia fue anexada al imperio germnico, se fund la universidad de Strassburg dnde realiz sus primeros estudios, se creo la primera ctedra de neuropsiquiatra, siendo su primer titular Richard von Krafft-Ebing, esta poca marc el auge de la neuropsiquiatra. Posteriormente se traslado a continuar sus estudios a Heidelberg donde fue alumno de Emil Kraepelin. La universidad de Heidelberg tuvo representes ilustres en psiquiatra como Karl Jaspers, Hans W. Gruhle y Mayer-Gross, quienes fueron grandes en la fenomenologa descriptiva y realizaron el acercamiento a la investigacin psicopatolgica como hoy la conocemos. Como estudiante en Berln presenci la construccin de la nueva clnica de

La Charite. En Munich complet sus estudios de mdico, llev a cabo la especialidad en el Hospital de Halle, siendo sus formadores Theodor Ziehen, Carl Wernicke y Gabriel Antn. Kleist qued impresionado por las ideas de Wernicke y si bien fue su alumno por solo un ao, debido a la trgica muerte prematura de Wernicke en un accidente, Kleist se convirti en su fiel seguidor y sembr las bases de la escuela Wericke-Kleist-Leonhard(13). Estudi el cerebro y la histopatologa de las enfermedades mentales junto a Alzheimer y a Edinger. Kleist realiz mapas cerebrales, basados en la teora de Brodmann, en estos mapas diferenci entre esferas y zonas (sensorial, motora, psicolgica), as como la existencia de zonas mixtas (sensorio-motora, sensorio-psicolgica). Atribuy a distintas zonas del cerebro algunos sntomas, grupos de sntoma y sndromes completos, por lo que fue muy criticado. Sin embargo en la actualidad, aplicando la tecnologa de la neuroimgen funcional a determinados complejos sintomticos, se comprueba el acierto de muchas de sus conclusiones finales. En 1916 fue nombrado en la ctedra de psiquiatra en Rostock, dnde permaneci cuatro aos. En 1921 ya deca que la enfermedad manaco-depresiva no era una enfermedad homogenea. Kleist hablaba de varias formas y no de una sola entidad, tambin seal su carcter hereditario. Describi dentro de ellas a las que llam en un principio psicosis degenerativas, de buen pronstico a las que designa como Psicosis constitucionales autctonas, cuya sintomatologa era distinta a las formas manaco-depresivas, las llama psicosis cicloides, luego describe otras formas de igual evolucin y grupos de sntomas diferentes y colaterales a otras grandes entidades(24). En su primera clasificacin de 1928, Kleist coloca a las Psicosis degenerativas al lado de los grupos nosolgicos ya establecidos(6): Aos despus, en 1947 Kleist revis sus ideas en cuanto a las formas atpicas y consider que deban dejar de ser "atpicas", y que se podan reunir en un grupo de entidades que compartan criterios en comn y las llama "Esferas sindrmicas de dolencias episdicas y fsicas". En el centro de una de las esferas se encuentra la epilepsia y los trastornos epileptoides emparentados con ella. Enfermedades paroxsticas y episdicas Epilepsia Genuina Picnolepsia. Narcolepsia Estados Impulsivos Episdicos (poriomana, dipsomana) Estados crepusculares episdicos y estados episdicos del sueo Apndice: Psicopata epileptoide La otra esfera es la de las enfermedades fsicas, cuyo ncleo es la Psicosis manaco-depresiva, rodeada por numerosas psicosis cicloides marginales. Es as que en un trabajo de 1947, clasifica de esta forma las psicosis fasofrnicas(6): Karl Leonhard en un trabajo publicado en 1960 llamado "Die Atypischen Psychosen und Kleists Lehre von den endogenen Psychosen" incluye una ltima clasificacin de las fasofrenias que correspondera a un trabajo de Kleist y Seige y que Leonhard lo cita como "en preparacin" (6): En 1919 Kleist engloba todas las formas que Kraepelin llamaba Demencia Precoz y las denomina "Demencias o desmoronamientos endgenos". Consideraba que an pudiendo tratarse de una sola enfermedad con un decurso comn a todas sus formas, desde el punto de vista clnico era necesario distinguir cada forma segn un grupo de sntomas fundamentales que se mantenan inalterables durante todo el tiempo. Tambin consideraba que para esos sntomas caractersticos deban ser utilizadas nuevas designaciones que los

describieran adecuadamente. Opinaba que se trataba de varias formas de enfermedad que a su vez podan ser sub-divididas en base a sntomas elementales o a grupos de sntomas, as distingue: Demencia psicomotora (Catatona). Demencia afectiva (Hebefrenia). Demencia incoherente (Esquizofrenia). Esquizofasia. Psicosis paranoica degenerativa. Psicosis progresiva de referencia alucinatoria. Esquizofrenia fantstica. (Karl Kleist, un pionero de la neuropsiquiatra, Alcmeon) Dado que eran enfermedades que se mantenan estables a travs del tiempo, pens que se trataba de un sistema de enfermedades mentales. Realiz y public muchos trabajos de investigacin tratando de correlacionar la neuropsiquiatra clnica con la patologa cerebral. Explica Leonhard con respecto a la concepcin que tena su maestro de las esquizofrenias, que haba notado un grupo que presentaba una tendencia a propagarse hacia otras estructuras neuropsiquitricas, sin mantenerse en sus lmites iniciales y expresndose con otra forma, otro aspecto. Kleist les haba asignado la denominacin de extensivas, Leonhard las llam asistemticas. Se interes por el estudio de las alteraciones del lenguaje del esquizofrnico, sntomas que consideraba eran la demostracin de su parecido con los trastornos del lenguaje de origen orgnico, para Kleist eran verdaderas afasias, de una expresin ms sutil que las formas neurolgicas. Negaba la creencia de otros autores que pensaban que las alteraciones del lenguaje eran provocadas concientemente por el paciente, Kleist aceptaba esto de los manierismos pero no de las otras fallas. De la misma forma interpret los trastornos del pensamiento o "paralogias". Tambin se plante si el trastorno del lenguaje era el resultado del trastorno del pensamiento. Para Kleist existan los dos tipos de fallas por separado. La diferencia podra apreciarse en cuadros como la Esquizofasia, que sera un trastorno del lenguaje a diferencia de la Parafrenia Incoherente que sera la consecuencia de una profunda alteracin del pensamiento con continuas alucinaciones auditivas. El rea que ms le interes en sus investigaciones fue la de los trastornos psicomotores. Estudi las enfermedades motoras de los ganglios de la base y su vnculo con las enfermedades psicomotoras como la catatona. A continuacin una tabla con la ltima clasificacin de las esquizofrenias realizada por Kleist(6). Divisin de las esquizofrenias segn Kleist: Sistemticas Asistemticas Las investigaciones microscpicas del cerebro no aportaron grandes adelantos a la nosologa psiquitrica, los grandes logros en esas reas los realizaron Alois Alzheimer y A. Pick. La escuela clnica Los investigadores clnicos trataron de observar los sntomas y el curso para poder aislar los tipos de enfermedad. Sus representantes fueron: Snell (1817-1892) quin postul que al lado de la mana y la melancola exista una tercera enfermedad mental primaria, que ms tarde se convertira en la paranoia de Kraepelin. K. Kahlbaum (1828-1899), quin describi la catatona y la heboidofrenia. E. Hecker (1843-1901) aisl la hebefrenia ya decripta por su maestro Kahlbaum. Emil Kraepelin (1856-1926) Naci en la ciudad de Neustreliz, en Prusia, hijo de un actor teatral y

profesor de msica lo imbuy de amor por las artes. Un hermano mayor zologo y botnico le transmiti su inters por las ciencias naturales. Un amigo de su padre, el Dr. Krueger lo inici en la lectura del psiclogo Wundt y lo interes en la medicina. Termin sus estudios en Wurtzburg en 1875 y en 1877 toma un trabajo de mdico interno teniendo su primer contacto con los enfermos mentales. Inici la carrera docente en Leipzig, pero sus aspiraciones se vieron truncadas porque trabajando en la clnica privada de Flechsig se enemista con l. En 1883, publica la primera edicin del Compendium der Psychiatrie (origen del gigantezco Lehrbuch), lo hizo para mejorar su situacin econmica y curricular. Vuelve a Munich dnde obtiene un nombramiento de Privatdozent, pero muy pocos alumnos concurran a sus clases. Finalmente renuncia a la carrera acadmica y obtiene un puesto de mdico adjunto en Leubus, y en 1885 obtiene un puesto similar en Dresde. En 1886 consigue ser nombrado profesor extraordinario de psiquiatra en la clnica universitaria de Dorpat, en territorio ruso. Se encuentra all con problemas econmicos y polticos y debe regresar a Alemania. En 1891 es nombrado profesor ordinario de psiquiatra en Heidelberg, trabajando en condiciones adversas se sostiene hasta que en 1903 obtiene la ctedra de Munich, al ao siguiente inaugura la Clnica Real de Psiquiatra. en 1917 funda la Fundacin Alemana de Investigacin en Psiquiatra, muere en 1926 cuando estaba redactando la novena edicin de su Lehrbuch(15-16). Su Manual de Psiquiatra tuvo nueve ediciones, cre una nosologa que tiene validez hasta nuestros das. Su sistema reconoce la existencia de Psicosis exgenas y endgenas. Las primeras comprenden los trastornos psquicos que aparecen por trastornos metablicos, estados febriles, agotamiento, envenenamiento. Infecciones y tumores cerebrales, tambin comprende a la Demencia Precoz a la que consideraba como una secuela de autointoxicacin. Las psicosis endgenas comprenden las psicosis de involucin, la locura manaco-depresiva, la paranoia, los estados psicopticos, la idiocia y la imbecilidad. Kraepelin imbuy a la psiquiatra alemana un fuerte espritu clnico descriptivo y las escuelas que nacieron en el siglo XX no se alejaron de l. La octava y ltima edicin de su tratado, enfrenta una reestructuracin de su sistema. Su clasificacin nosolgica inicial se ve profundamente modificada(15-16): 1. Locura de las heridas del cerebro. 2. Locura de las enfermedades del cerebro. 3. Intoxicaciones. 4. Locuras infecciosas. 5. Debilitamientos sifilticos. 6. Demencia paraltica. 7. Locuras seniles y preseniles. 8. Locuras tiroidgenas. 9. Demencias endgenas. (Demencia Precoz). 10. Epilepsia. 11. Locura Manaco-.Depresiva. 12. Enfermedades psicgenas. 13. Histeria. 14. Paranoia. 15. Estados patolgicos constitucionales. 16. Personalidades psicopticas. 17. Detencin del desarrollo psquico (oligofrenias). De la 1 a la 7, las considera de origen exgeno. De la 11 a la 17, las considera de origen endgeno-constitucional. Las 8, 9 y 10 son psicosis de causa obscura, probablemente de origen auto-txico, por lo tanto seran asimilables a las psicosis exgenas del primer grupo, pero se necesitara una predisposicin como en el segundo grupo. Escuela Austraca

Igual que en Alemania la psiquiatra cientfica estuvo dividida por dos concepciones opuestas, una psicoantropolgica y la otra somtica. El representante de a primera fue F. A. Mesmer (1734-1815) quin crea en las curas magnticas como una forma de psicoterapia. La escuela somtica estuvo representada por J. Gall (1758-1828) que quera localizar las enfermedades mentales en partes precisas del cerebro y elabor la teora llamada "frenologa", la cual sostena que la forma del cerebro permita distinguir los rasgos del carcter. Su mrito fue haber distinguido con un nuevo mtodo la sustancia blanca de la sustancia gris, y que dio lugar a la teora de que cada aptitud estaba localizada en un centro cerebral. Ms tarde Brocca confirm esta teora al localizar el centro del lenguaje. Es de destacar que estos tres cientficos estudiaron y trabajaron en Viena, y luego debieron marcharse de Austria porque sus mtodos se hicieron sospechosos para las normas de la poca. Theodor Meynert (1833-1892) comenz siendo patlogo, luego se introdujo en la psiquiatra, aplic las teoras de Rokitansky (anatomista) a la psiquiatra y se lo puede considerar como el padre de la ciencia citoarquitectnica. Muchos psiquiatras fueron alumnos y deben su inspiracin a Meynert, entre ellos es importante mencionar a su discpulo V. von Ecnomo, C. Wernicke, A. Forel y S. Freud. Su teora afirmaba que exista una relacin entre la maduracin de los tejidos y sus funciones, esboz la idea de una cerebracin progresiva. Deca que os ganglios de la base son filogenticamente ms antiguos. El tronco cerebral era para l el centro de los actos involuntarios, instintivos y automticos, en tanto la corteza era el "centro funcional de la formacin del yo". Distingue un "ego primario" que contiene las percepciones sensitivas y las sensaciones corporales y un "ego secundario" que comprende los pensamientos tradicionales y las motivaciones ticas. Distingui dos tipos de afectos bsicos: el ataque y la huida. Pero el problema fue que los estudios cientficos de Meynert lo alejaron del cuidado directo de los pacientes psiquitricos. Este fue el motivo por el que Rokitansky lo desplaza de la ctedra y se la otorga a Leidesdorf, quin siendo adepto de Griesinger, fue el iniciador de una enseanza de clnica psiquitrica slida (psiquiatra descriptiva). El representante de la escuela clnica que adquiri ms renombre en Viena fue Krafft-Ebing (1840-1902). De todos modos l tambin consideraba que la enfermedad mental era una enfermedad del cerebro, pero vislumbr una clasificacin de las enfermedades mentales basada en la etiologa y en la descripcin clnica. Fue influido por la teora de la degeneracin de Morel y Magnan. Escribi el primer tratado sobre las desviaciones sexuales, su "Psicopata sexual", cabe mencionar que cre una serie de nociones como el "estado crepuscular", "sadismo", "masoquismo", "fetichismo", y pblico el primer manual de psicopatologa legal. Wagner-Jauregg (1857-1940), profesor en Graz, introdujo en la psiquiatra el modo de pensamiento de la medicina interna, observa que los enfermos de parlisis general mejoraban cuando tenan fiebre. Introduce as el tratamiento de la "malarioterapa" por la que le otorgan el premio Nobel. M. Sakel introduce en 1933 los choques de insulina. Los continuadores de Krafft-Ebing fueron J. Berze y E. Stransky, quienes gracias a sus constantes contactos con E. y M. Bleuler hicieron importantes aportes a la nosologa y a la sicopatologa de la esquizofrenia y la psicosis manaco-depresiva(11). Escuela Suiza A principios del siglo XIX comenz la historia de la psiquiatra Suiza, para poder comprenderla hay que tener una idea de su estructura poltica y su ubicacin geogrfica en el corazn de Europa. Suiza fue siempre una federacin de pequeos estados, que a travs de los siglos conservaron su completa autonoma. Recin en 1848 se promulg la constitucin helvtica,

pero an as los cantones conservaron su total independencia en cuanto a salud, instruccin pblica y finanzas. Se crearon asilos que tenan como finalidad no solo albergar a los enfermos mentales, sino tambin a los indigentes y delincuentes. Esta actitud al decir de Foucault, intentaba mejorar la situacin de estos individuos que eran rechazados por la sociedad, no enmascarando ninguna otra intencionalidad poltica. Las escuelas de medicina en Suiza se crearon a fines del siglo XIX. Sin embargo fue Griesinger, que trabaj unos aos en Zurich, quin tuvo la idea de sustituir los asilos por comunidades para insanos en las ciudades; tambin en Suiza es donde escribe su famoso tratado. Es de hacer notar que en tanto que en el resto de los pases Europeos la neurologa formaba parte de la medicina interna, solamente en Suiza la neurologa y la psiquiatra estuvieron separadas. Como imperaba la concepcin de que la enfermedad mental era producto de una lesin del cerebro, los enfermos se mantenan en los asilos sin hacerse ningn intento de rehabilitacin. En Suiza no haba grandes maestros de la psiquiatra, por lo tanto la clnica psiquitrica universitaria de Burgholzli, tuvo entre sus miembros muchos psiquiatras alemanes, que luego de hacer "sus armas" en ese pas, regresaban a Alemania. De origen suizo, el que adquiri mayor importancia fue Auguste Forel (1848-1931), se form en Alemania y volvi a Suiza, donde fue nombrado rector de la clnica psiquitrica de universitaria de Zurich. Excelente psiquiatra clnico e investigador en entomologa, se retir joven. Su sucesor fue Eugene Bleuler. Bleuler haba sido director de un hospital de campaa, dnde pudo observar y estudiar gran nmero de esquizofrnicos crnicos; en 1911 publica su libro sobre la esquizofrenia. Con Eugene Bleuler como rector, la clnica psiquitrica universitaria de Burghzli se convirti en el centro de la psiquiatra Suiza. Bleuler reuni a su alrededor muchos personajes importantes de la poca y se interes por el psicoanlisis. A su lado estuvieron C.G. Jung, Abraham y Brill. Tuvo el acierto de nominar a la Demencia Precoz de Kraepelin con el trmino "Esquizofrenia" con el que trata de traducir lo que considera la esencia de la enfermedad (divisin de la mente). J. Klsi implant la cura de sueo inaugurando as la era de la terapia biolgica. Rorschach present los primeros resultados de sus test. El hijo de Eugene Bleuler, Manfred Bleuler continu en Zurich la obra de su padre y se interes por la evolucin de la esquizofrenia. En esta poca hubo entre Suiza y Francia un activo intercambio cientfico en la psiquiatra gracias a las iniciativas de E. Minkowski y de H. Ey. E. Minkowski (1885-1972), naci en San Petersburgo de origen judeolituano, su familia huye de las persecuciones de 1905, y l logra terminar sus estudios de medicina en Munich. En 19l4 lo sorprende la guerra y escapa a Zurich donde se convierte en discpulo de Bleuler (discpulo de Hsserl y de Bergson en cuanto a su posicin filosfica). En 1915 se enrola en el ejrcito francs y finalmente se instala en Pars. Minkowski fue uno de los principales representantes en Francia del la corriente de pensamiento fenomenolgico en materia de patologa mental. L. Binswanger adscripto a las corrientes filosficas de Hsserl y de Heidegger, cre el anlisis existencial, public importantes trabajos sobre la esquizofrenia y marc toda una generacin de psiquiatras suizos(11). Siglo XX Las tres corrientes cientficas esenciales 1- La Escuela Clnica mantuvo su inters por la investigacin de la evolucin de las enfermedades mentales y produjo modificaciones y ampliaciones al sistema nosolgico de Kraepelin, la ms conocida fue la introduccin de los "sndromes exgenos agudos" por K. Bonhoeffer (1868-1948). Tambin dentro de esta escuela se distinguieron en la creacin de nosologas: a- La escuela de Hamburgo considera una parte de las psicosis atribuidas

clsicamente a la esquizofrenia como "estados manaco-depresivos mixtos de alternancia rpida" (Burguer-Prinz, 1897-1976). b- En la repblica Democrtica Alemana K. Leonhard, como su maestro K. Kleist, descendiente de la psiquiatra localizadora, opone a la dicotoma entre psicosis esquizofrnicas y afectivas la idea de que existe un gran nmero de psicosis endgenas diferentes. Karl Leonhard (1904-1988) Psiquiatra alemn, alumno de Kleist y continuador de la escuela que hoy se conoce como Wernicke-Kleist-Leonhard. En 1936 lleg a Frankfurt y pudo ingresar a la universidad de ese lugar presentando un trabajo sobre su concepto de los "cuadros clnicos de defecto esquizofrnico". Tanto Kleist como Leonhard consideraban a las esquizofrenias enfermedades de sistemas cerebrales, pensaban que se originaban sobre la base de una debilidad preexistente del sistema, ya sea condicionada constitucionalmente por una debilidad hereditaria, o por una debilidad causada por el medio ambiente. Son de inicio sigiloso y tienen un curso progresivo con pronstico desfavorable. Leonhard se dedic especialmente a investigar la carga familiar de estas enfermedades realizando seguimientos de varias dcadas a las familias de los enfermos. Pudo, gracias a ello arribar a algunas conclusiones sobre la herencia de cada una de las formas de psicosis endgenas. En el caso de las llamadas esquizofrenias asistemticas pudo demostrar su baja carga gentica y su curso funesto Con respecto a las esquizofrenias asistemticas, el seguimiento familiar le permiti comprobar la alta carga gentica de estas enfermedades, que por otra parte son de comienzo ms bien abrupto, evolucionando por brotes que dejan defecto apreciable. En el caso de las Psicosis Cicloides, Leonhard tiene el mrito de haberlas delimitado perfectamente, separndolas del resto de las psicosis endgenas y reconocindole su independencia. Estas entidades de muy buen pronstico, tienen restitucin completa sin dejar defecto y la repeticin familiar es baja (menos del 4%). Por ltimo en el rea de la Psicosis Manaco-Depresiva, no agrega demasiado a lo visto por Kraepelin o Kleist, el mrito de Leonhard es haber delimitado la existencia de las formas puras monopolares, mana pura, melancola pura y diferenci la carga hereditaria de ambas formas. Se le ha criticado a Leonhard el que la delimitacin de sus formas de psicosis endgenas es puramente devenida de una minuciosa observacin clnica. Sin embargo, hoy que contamos con medios de neuroimgen y especialmente la neuroimgen funcional, se revaloriza esa clasificacin a la que no se le puede negar su operatividad. Juzgo importante mencionar las causas por las que la valiosa clasificacin de Leonhard no se ha hecho popular y no accedi a ser tenida en cuenta cuando se confecciona el Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales confeccionado por la Asociacin Americana de Psiquiatra, de influencia Kraepeliniana. No debemos olvidar que los sucesos histricos y los acontecimientos geopolticos han influido siempre notablemente en la historia de la ciencia. Durante la segunda guerra mundial Leonhard vive en la Alemania de Hitler, como otros tantos cientficos que an no comulgando con la ideologa del Tercer Reich, se quedaron en su patria. Ni Kleist, ni Leonhard fueron partidarios de que se realizara la eugenesia en los enfermos mentales. Se oponan a su esterilizacin y mucho ms a hacerlos desaparecer en la cmara de gas, pero habitaban en esa Alemania y suponemos el costo personal y cientfico que supona oponerse abiertamente a la ideologa del rgimen. El silencio de estos cientficos se debi probablemente a la necesidad de preservar la vida de su familia y de ellos mismos. Al fin de la segunda guerra mundial, Alemania es partida en dos. Leonhard queda en Berln Oeste bajo la gida de Rusia, se levanta el muro de Berln, el psiquiatra y su esposa quedan separados de occidente y tambin de sus

hijos y nietos que quedaron residiendo en Berln Este. No se le permite ausentarse de Berln, le otorgaban el permiso pero la amenaza consista en que a su regreso no poda contar ms con su lugar de trabajo, tambin tema al ausentarse por la suerte de su esposa. Ese fue el motivo por el cual no poda acceder a que su trabajo se conociera en occidente. Tambin, debemos recordar era la poca de la guerra fra entre Estados Unidos y Rusia. (Comunicacin personal de la nieta de Leonhard, la Dra. Brbara Bollman). Cuando cae el muro de Berln ya era tarde para Leonhard. Hoy el mundo anuncia la globalizacin, pero los rencores nunca parecen acabar, mientras ello suceda el mundo siempre contar con creadores olvidados, solo porque estaban en el lugar equivocado, en el momento equivocado. Tambin siempre habr quienes corran al rescate de los valores de estos genios menos afortunados en el devenir de sus vidas. Mis respetos haca ellos, que siguieron pensando y trabajando con dedicacin y tesn, a pesar de no encontrarse en las mejores condiciones. 2- La escuela de Heidelberg se dedic al estudio de los fenmenos psicopatolgicos y esa orientacin le fue dada por K. Jaspers (1883-1962), alumno de Kraepelin. No cre una nosografa, su tarea fue describir y designar por su nombre los fenmenos psquicos patolgicos, sin relacionarlos con unidades nosolgicas. Uno de los ms conocidos representantes de esa escuela fue K. Schneider (1887-1967). Se lo conoce esencialmente porque mencion criterios de esquizofrenia, independientemente de su evolucin, los llamados: "sntomas de primer orden". No era intencin de Schneider que estos criterios fueran utilizados para diagnosticar esquizofrenia, como luego lamentablemente ocurri. 3- La escuela pluridimensional (1883-1962), tuvo su nacimiento en Tubinga y sus representantes ms clebres fueron R. Gaupp (1870-1953) y E. Kretschmer (1888-1964). Esta escuela se caracteriz por tomar en cuenta todos los factores que pueden intervenir en la gnesis y el curso de la enfermedad, tales como la constitucin, los mecanismos Clasificacin de las psicosis endgenas (Leonhard)(4) psicorreactivos, las modificaciones genticas y orgnicas de las funciones cerebrales. Situacin actual En 1951 se produce el advenimiento de la psicofarmacologa con el descubrimiento de la Clorpromazina. Tambin en esa fecha se realiza el primer congreso mundial de psiquiatra. Ambos sucesos imponen la necesidad de un lenguaje diagnstico comn a todos los psiquiatras, con el objetivo de poder realizar investigaciones en psicofarmacologa y comunicarlas a la comunidad internacional. Este nuevo enfoque neuropsicofarmacolgico permiti elaborar otro tipo de acercamiento a la clnica a travs de la fisiopatologa. Teniendo presente los mecanismos de accin de las drogas se han podido elaborar teoras y delimitar conceptos y entidades nosolgicas. Las nuevas concepciones apoyan la idea de sustentar la divisin en las dos grandes psicosis endgenas, la esquizofrenia y la psicosis manaco-depresiva. Pero estas formas contienen grupos heterogeneos de entidades, apoya esta observacin el hecho de que la respuesta a los psicofrmacos de las distintas entidades no es uniforme. Clasificaciones Multiaxiales Essen Moller (1961) vio la necesidad de las clasificaciones multiaxiales. Los primeros fueron desarrollados independientemente por Ottoson y Perris (1973) y Helmchen (1975). Ottoson y Perris proponen cuatro ejes: sintomatologa, gravedad, etiologa y curso. Los cinco ejes de Helmchen son: sintomatologa, tiempo, etiologa, intensidad y certeza. Otros son Wing y col. cuatro ejes: condicin psiquitrica, causa subyacente o factor desencadenante, subnormalidad mental y enfermedad fsica o

discapacidad adicional. Los cinco ejes de Strauss son: sntomas, duracin previa y curso de los sntomas, factores asociados, relaciones personales y funcin laboral. Seleccionar un paciente para una investigacin clnica utilizando un sistema de ejes multiaxiales, disminuye la heterogeneidad de la muestra, pero no garantiza el incremento de la homogeneidad biolgica. Kendell afirma que cada eje es un compartimiento y no una dimensin en el sentido matemtico. El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (actualmente en su IV edicin revisada), de la Asociacin Americana de Psiquiatra y la Clasificacin de las Enfermedades Mentales de la Organizacin Mundial de la Salud (actualmente en su X edicin) utilizan un enfoque multiaxial. Esta forma de arribar a grupos ms homogneos, an biolgicos es aterica. El DSM IV TR era una clasificacin eminentemente estadstica. La primera edicin, el DSM I se public en 1952, consista en un glosario de descripciones de las diferentes categoras diagnsticas y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clnica. El DSM III introdujo importantes variaciones metodolgicas como criterios diagnsticos explcitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretenda ser independiente de las teoras etiolgicas. El CIE-9 de la Organizacin Mundial de la Salud, no inclua criterios diagnsticos ni un sistema multiaxial, ya que su funcin primordial era establecer categoras con la finalidad de facilitar la obtencin de datos estadsticos sobre la Salud Mental. Creemos que a la fecha se necesita una nosologa que supere la concepcin Kraepeliniana tradicional. Una nueva clasificacin, segn Kendell deber presentar pruebas de que las nuevas categoras diagnsticas son vlidas y deber ser superior a los intentos realizados. Debemos reconocer que la clasificacin de las enfermedades mentales desarrolladas por Leonhard, trasciende el sistema tradicional de Kraepelin y contempla el desarrollo de las etapas de la enfermedad. Se apoya en cuatro ejes: sntomas, bipolaridad, curso y estado terminal. Discusin Hemos realizado un breve viaje a travs del tiempo, a travs de los avatares del pensamiento humano, que como un prisma se refleja en un crisol de colores. Cada color abarca un espacio del pensamiento, uno de ello corresponde sin duda a las ciencias que tratan de comprender el comportamiento humano, normal y patolgico. Profundizar en esta rea, implica profundizar en el conocimiento que tiene como nico objetivo mejorar la persona desde lo individual y desde la convivencia. Cuando el ser humano ha reflexionado sobre su conducta, es cuando ms valientemente ha reflexionado sobre s mismo. El comportamiento individual y de conjunto ha sido un tema analizado desde distintos marcos de referencia, pero en particular dos son los ms importantes, el de las ciencias naturales y el de las ciencias humanas. En el medio de estos dos siempre han tenido peso las consideraciones que de ello han realizado las religiones y la tica. Todos los anlisis convergen, an hoy, en tratar de dar solucin a las conductas que por salirse de la norma, por quedar fuera del contexto provocan en los otros temor y rechazo, al punto de no saber como reaccionar ni como actuar sobre ello. Seguimos discutiendo todava en como tratar a los enfermos mentales, si deben ser medicados contra su voluntad, o no. Si deben ser internados para protegerlo de ellos mismos y a la sociedad, o no. Todos estos profundos desacuerdos creo que provienen de dos hechos esenciales: 1) Una falta de conciencia inexplicable por parte de la sociedad en su conjunto, de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, y como cualquier otra enfermedad necesita ser estudiada, comprendida y tratada. 2) Una falla de la medicina, en cuanto se instruye en

una tcnica para tratar estas enfermedades, pero rara vez recurre a conocer su historia para poder conocer todos los intentos de comprensin y ordenamiento de las mismas, apuntando a poder seguir en el camino de la investigacin, ya que debemos reconocer que es la nica especialidad de la medicina en la que todava, la clnica es soberana. Como se mencionara en la introduccin respecto del pensamiento de Lain Entralgo, el cientfico que pretende investigar sobre un tema debe tener un conocimiento profundo de ese tema y eso incluye su devenir histrico a travs del tiempo. En psiquiatra la investigacin est en su mejor momento, los aportes de la tecnologa alumbran nuevamente el camino de la ciencia para que esta pueda adquirir nuevos conocimientos sobre el cerebro. Todas las teoras que trataron de explicar en su momento histrico, las causas de la alteracin del comportamiento pueden desecharse o reflotarse a la luz de los nuevos conocimientos. Para poder hacerlo, en principio hay que conocerlas. Tambin hay que saber el momento histrico y poltico en el que las mismas fueron desarrolladas, porque as sabremos porque tuvieron trascendencia o no. Los motivos las ms de las veces no tienen tanto que ver con la calidad de la produccin cientfica, sino tambin el contexto en el que las ideas fueron dadas a conocer. Por eso la importancia de la historia del pensamiento psiquitrico, en el momento de mayor trascendencia de las investigaciones en este sentido. El pensamiento psiquitrico, que cobra real importancia a comienzos del siglo XIX, se ha visto reflejado en los intentos de clasificacin de las enfermedades mentales. Los ensayos nosogrficos, algunos ms valiosos que otros, no han sido ms que la expresin del deseo de encontrar un ordenamiento que en el fondo nos explique cual es el origen de las fallas de la conducta. Ms profundamente este saber estado por la tendencia a la perfeccin que alienta la batalla cotidiana de todos los hombres. Conclusiones Muchos son los autores que han hecho denodados esfuerzos por comprender el funcionamiento de la mente humana, normal y patolgica. Muchos dejaron importantes aportes, otros, monumentales obras del pensamiento elaborando teoras y clasificaciones basadas en lo descriptivo, lo etiolgico, lo estadstico, que siguen teniendo valor no solo histrico sino tambin actual. Algunos simplificaron en pocas categoras, otros la diversificaron en numerosas categoras, otros tuvieron un pensamiento dimensional. En psiquiatra la historia apenas est comenzando a escribirse, es nuestra obligacin participar de ella. Bibliografia Antoine-Laurent Bayle*Jules Cotard/Philippe 1. "Alucinar y Delirar" Tomo 1 Chaslin-Jules Falret-Sigbert Ganser- Guislain- John Hughlins Jakson-Jaques-Joseph Moreaude Tours-Charles Lasegue-Augusto Tamburini-Theodor Meynert- Editorial Polemos- Buenos Aires 1998 "Alucinar y Delirar" Tomo II Paul Serieux- Joseph Capgras- Gilbert Ballet- Jules Sglas- Paul Abely- Henry Claude- Henry Ey- Jen Lhermithe- Henricus Cornelius Rnke- Ronald David Laing- Editorial Polemos Buenos Aires 1998 2. "Atlas Universal de filosofa" Editorial Ocano Barcelona Espaa 1992 3. "Antropologa Mdica" Federico Prgola Jos Mara Ayala Servicio Bibliogrficos S.A. Buenos Aires 2005 4. "Clasificacin de las Psicosis Endgenas y su Etiologa Diferenciada" Karl Leonhard- Presentacin Diego L. Outes, Victor Tabasso, Lus Florian Editorial Polemos Buenos Aires 1995 5. "Clasificacin de la Psicosis" Thomas A. Ban- Ronaldo Ucha Udabe Editorial Salerno- Buenos Aires octubre 1995 6. "Diez Comunicaciones""Introduccin a las Localizaciones Cerebrales en Neuropsiquiatra" Kart Kleist Prof. Dr. Diego Lus Outes y Dr. Jos V. Tabasso Dr. Lus Florian Editorial Polemos Argentina - 1997

7. "El Delirio en la Clnica Francesa" Ballet, Capgras, Clerambault, Falret, Lasegue, Magnan, Serieux. F. Colina y J.M. Alvarez Ediciones Dorsa Espaa 1994 8. "Historia de la Locura en la poca Clsica" Tomo I Michael Foucault Editorial Fondo de Cultura Econmica Argentina 1967 9. "Historia de la Locura en la poca Clsica" Tomo II Michael Foucault Editorial Fondo de Cultura Econmica Argentina 1967 10. "Historia de la Medicina" P. Lain Entralgo Editorial Masson Espaa 2003 11. "Historia de la Psiquiatra" Jaques Postel y Claude Qutel Fondo de Cultura Econmica Mjico 1993 12. "Introduccin a la nosologa psiquitrica" Ronaldo Ucha Udabe, Roberto Fernandez Cabriola" Ediciones Cangrejales Argentina - 1998 13. "Karl Kleist (1879-1960) un pionero de la Neuropsiquiatra" Klaus Jrgen - Neumrker-Andreas Joachin Bartsch- Revista Alcmeon n 48 ao XV volumen 12 n 4 Argentina - Noviembre 2005 14. "Los fundamentos de la clnica" "Historia y estructura del saber psiquitrico" Paul Bercherie Ediciones Manantial Argentina 1999 15. "La Demencia Precoz" 1 parte -Emil Kraepelin- Presentacin de Juan C. Stagnaro Editorial Polemos Argentina 1996 16. "La Demencia Precoz" "Parafrenias" 2 parte -Emil KraepelinPresentacin de Juan C. Stagnaro Editorial Polemos Argentina 1996 17. "La locura Manaco-Depresiva" "La Catatona" "La Hebefrenia" Emil Kraepelin Kalhbaum E. Hecker Presentacin de Juan C. Stagnaro Editorial Polemos Buenos Aires - 1996 18. "Manual diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales" DSM IV Editorial Masson Espaa 1995 19. "Nacimiento de la Psicopatologa en la historia de la psiquiatra" Graziela Napolitano Editorial de la Campana Cuaderno de Psicopatologa 3 septiembre de 2004 20. "Nosografas" B Feldman, Fernandez Bruno, Gabay, Guelfi, Mangone, Quemada y Rojas Revista "Vertex" Volumen 5 - n 17 noviembre 1994 21. "Patopsicologa Clnica" Kurt Schneider Editorial Paz Montalvo Madrid 1963 22. "Patologa y Teraputica de las Enfermedades Mentales" Wilhelm Griesinger 1 parte Presentacin de Juan C. Stagnaro Editorial Polemos Argentina 1997 23. "Patologa y Teraputica de las Enfermedades Mentales" Wilhelm Griesinger 2 parte Presentacin de Juan C. Stagnaro Editorial Polemos Argentina 1997 24. "Tratado de Psiquiatra" - Carl Wernicke Presentado por Dr. Diego L. Outes y Dr. Victor Tabasso Editorial Polemos Argentina 1996 25. "Tratado de Psiquiatra" Tomo I Vallejo Ruiloba y Carmen Leal Cercs Editorial Ars Mdica Espaa 2005 26. "Historia de la Psiquiatra"- Jacques Postel/Claude Qutel (compiladores) Editorial Fondo de cultura econmica Mjico - 1993