I.

RESUMEN

El propsito de este trabajo es poder realizar una comparacin de las diferentes

patologas en relacin con la hemostasia en las intervenciones quirrgicas.

En la consulta odontolgica la mayor parte de casos que se nos presenta en el

consultorio dental son pacientes con algn tipo de patologa sistmica, el cual

nosotros podemos intuir el problema ya que se detecta en la historia clnica.

II.

INTRODUCCIN

Se puede entender que para cada estudio de las diferentes patologas sistmicas que se nos presentan debemos tener en cuenta si el paciente va tener buena coagulacin ante un

procedimiento quirrgico; si no fuere el caso entonces podemos decir cules son las causas que presenta el paciente y deducir que trastornos hemostticos puede generar este tipo de paciente.

En el examen extraoral

y exploracin fsica podemos ir observando la piel, la cara, cuero

cabelludo, cuello y cavidad oral pueden advertirse signos de hemostasia alterada. Para ello se necesita diferenciar entre los trastornos vasculares y de plaquetas, de los trastornos propios de la coagulacin. Las petequias, las equimosis superficiales y las hemorragias en excoriaciones y cortaduras superficiales de la piel, son caractersticas de problemas de plaquetas y vasos.Llos estudios de laboratorio para poder determinar conductas de tratamiento o favorecer la interconsulta con el mdico que evala su estado general del paciente y es ah donde determinaremos si realizamos o no la intervencin quirrgica y cules son los riesgos que puede presentar el paciente.

III.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar las diferentes patologas sistmicas en relacin a la hemostasia ante una intervencin quirrgica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Conocer las medidas previas ante una intervencin quirrgica.

Determinar cules son las patologas sistmicas en relacin con la hemostasia.

Identificar los principales trastornos de la hemostasia de inters en ciruga bucal.

IV.

CONTENIDO CAPITULO I ANTECEDENTES

Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, ChimenosKustner E. 2004.Hemostasia y tratamiento odontolgico.Se pudo decir que la hemostasia es un mecanismo de defensa cuya finalidad es conservar la integridad vascular y evitar la prdida de sangre. Actualmente la valoracin de un paciente con historia de hematomas y hemorragias es un problema clnico frecuente, por lo que el odontlogo debe ser capaz de realizar un correcto diagnstico y un tratamiento eficaz en los pacientes con alteraciones de la hemostasia. La mejor forma de evitar complicaciones hemorrgicas tras procedimientos quirrgicos bucales es siempre la prevencin y para ello es indispensable disponer de una historia clnica detallada del paciente. El propsito de esta revisin bibliogrfica es recordar la patologa ms comn en el rea de las coagulopatas, as como incidir en el tratamiento y manejo odontolgico de las alteraciones que se pueden encontrar (2) con mayor frecuencia en el gabinete odontolgico.

Susana Amado Cuesta, Eduardo Valmaseda Castelln, Leonardo BeriniAyts, Cosme Gay Escoda.2004.Complicaciones de la ciruga bucal ambulatoria en pacientes mayores de 65 aos. Realizaron un estudio en los pacientes mayores de 65 aos es comn la presencia de enfermedades sistmicas graves como la hipertensin arterial, accidentes cerebrovasculares, enfermedades cardacas, diabetes mellitus y las enfermedades mentales, lo que conlleva que consuman diversos tipos de medicamentos para su tratamiento. Este hecho puede repercutir sobre la salud bucodental de estos pacientes y hay que tenerlas en cuenta a la hora de efectuar cualquier tratamiento odontolgico. Se ha realizado un estudio retrospectivo en 196 pacientes mayores de 65 aos para constatar qu tipo de tratamiento quirrgico se practic en mbito ambulatorio bajo anestesia locorregional valorando la presencia de patologa sistmica, la polimedicacin, el estado bucodental, el motivo de consulta y el tipo de anestesia utilizada, con el fin de relacionarlos con la aparicin de complicaciones intra o postoperatorias sistmicas y/o locales. El 88,4% de los pacientes presentaba algn tipo de patologa sistmica; la hipertensin arterial fue la ms frecuente con un 44,9% de los pacientes afectados. El 78,6% acuda para realizar un tratamiento sobre tejidos duros (extracciones dentarias, remodelaciones seas, etc.) y el 64,8% del total de los tratamientos que se realizaron inclua extracciones de restos radiculares (54,3% de intervenciones del total de las realizadas en tejidos duros), de terceros molares sintomticos (15,3%) o de otras inclusiones dentarias. Del total de las intervenciones quirrgicas realizadas nicamente apareci algn tipo de complicacin de tipo leve o moderado en un 13,3%, ya fueran de carcter local ( 25 casos) o sistmico (1 caso). No se constat ninguna relacin significativa entre la aparicin de complicaciones intra o postoperatorias y el tipo de tratamiento realizado o la medicacin que tomaban estos pacientes. Slo en el caso de padecer diabetes mellitus se apreci un aumento (3) significativo de la incidencia de complicaciones locales intra y postoperatorias (p<0,003).

CAPITULO II MARCO TEORICO

2.1 INTERVENCION QUIRURGICA LA Intervencion quirrgica consiste en la realizacin de una serie de fases siguiendo unos principios cientficos bien definidos y aplicando una secuencia de gestos manuales adecuados, para asi conseguir unos fines u objetivos teraputicos preestablecidos. Consta de tres periodos perfectamente diferenciados: 1. Periodo Preoperatorio 2. Periodo Peroperatorio tambin llamado Intraoperatorio 3. Periodo Postoperatorio Errneamente hay quien cree que en una intervencin quirrgica se limita a una serie de gestos manuales operatorios; lejos de esta opinin, waite en 1984, ya nos recordaba que la fase operatoria o tcnica quirrgica que tiene lugar en el quirfano, aunque siendo importante, debe ser considerada como sobresaliente solo en algunas ocasiones ya que comnmente, representa el menor de los problemas dentro de la atencin y cuidados integrales que deben proporcionarse a (9) nuestros pacientes . 1. PERIODO PREOPERATORIO Abarca desde la realizacin de la anamnesis, de la exploracin clnica, de los estudios radiolgicos y complementarios que sean imprescindibles para efectuar un correcto diagnostico todo lo cual dar lugar o no a una indicacin quirrgica hasta la preparacin del paciente para la ejecucin del acto quirrgico. As pues comprender apartados tan distintos como una informacin, inteligible para el paciente de las circunstancias que motivan la indicacin de la intervencin quirrgica y de sus posibles repercusiones inmediatas y/o diferidas, su preparacin psicolgica o la prescripcin de una pre medicacin determinada y adecuada al caso particular de que se trate. El periodo preoperatorio se puede definir como cualquier procedimiento que el odontlogo deba realizar, desde una ciruga ambulatoria a casos ms complejos como procedimientos quirrgicos que requieren de admisin intrahospitalaria. La fase preoperatoria tiene como objetivo principal evaluar el estado de salud del paciente, de este modo se tomaran las decisiones ms acertadas en cuanto al procedimiento a realizar, su magnitud, va de abordaje(mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar, etc., consiguiendo as las mejores condiciones para la siguiente etapa, disminuyendo las posibilidades de riesgo o complicaciones y por lo tanto generando un postoperatorio exitoso. Al realizar la historia clnica, y antes de empezar una intervencin quirrgica, debemos de controlar signos vitales bsicos como son: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal. Entre los estudios complementarios destacamos lo siguientes: Estudio Radiogrfico de calidad. Examen psicolgico

Determinaciones de laboratorio: Biometra Hemtica: Recuento de glbulos rojos, leucocitos, plaquetas

Pruebas de Hemostasia. Examen de Orina. Bioqumica Sangunea: Enzimas, protenas, lpidos Estudios Electrolitos: sodio, potasio, cloro El odontlogo y el mdico debern valorar conjuntamente los resultados de los exmenes realizados, y decidirn, de acuerdo con el riesgo operatorio detectado, la conveniencia o no de efectuar la intervencin. Habitualmente el odontlogo ha tratado al individuo sano y por tanto con un estado general normal. Sin embargo actualmente las circunstancias socioculturales y sanitarias han cambiado y todo hace suponer que cada vez con mayor frecuencia los pacientes que requieren cuidados bucodentales sern de ms edad y con mayor probabilidad de tener alguna patologa sistmica. Si debemos actuar sobre un paciente con su estado general comprometido, ste ser ya previamente conocido por lo tanto estar bajo control y tratamiento mdico. El preoperatorio es importante evaluar el riesgo que en cada paciente puede representar el traumatismo propio que constituye una intervencin quirrgica, para as valorar la conveniencia de su realizacin. Todos los rganos y sistemas deben funcionar adecuadamente o de acuerdo con el riesgo quirrgico. Recomendamos para ello que el profesional estudie los siguientes apartados: Enfermedades cardacas Hipertensin arterial Enfermedades renales Enfermedades pulmonares Enfermedades hepticas Patologa psiquitrica Patologa neurolgicas Enfermedades endocrinas Pacientes inmunodeprimidos Pacientes con alteraciones de hemostasia

Se ha generalizado la costumbre de calificar al paciente segn su estado fsico con las categoras propuestas por la American Society of Anestesiologists (ASA):

CATEGORA ASA I

ESTADO FISICO PACIENTE SANO

GRADO - ENFEMEDAD

ASA II

ENF. SISTEMICA LEVE

NINGUN LIMITE FUNCIONAL LIMITACIN FUNCIONAL AMENAZA VITAL

ASA III

ENF. SISTEMICA GRAVE

ASA IV

ENF. SISTEMICA GRAVE

ASA V

PACIENTE MORIBUNDO

Una vez hecho el diagnstico, el profesional debe preguntarse: es necesaria la intervencin quirrgica? Si es as, se plantear se debe realizarse de forma urgente o podr diferirse hasta una fecha que convenga al cirujano bucal y al paciente. La preparacin del paciente para efectuar una intervencin quirrgica exigir una preparacin fsica, psquica y posiblemente tambin farmacolgica mediante distintos tipos de premedicacin.(7)

a) Preparacin Fsica:

Recomendar la ingestin de alimentos de forma moderada 2 3 horas antes de la intervencin quirrgica a menos que se piense aplicar algn tipo de sedacin (el paciente deber estar en ayuna). Tampoco se recomienda tomar comidas copiosas y alimentos de digestin difcil antes de cualquier intervencin. Adecuar la ropa o vestimenta del paciente, debiendo ser holgada y no calurosa, con los brazos descubiertos, aflojar el cinturn y el cuello de la camisa. Colocacin adecuada del paciente en el silln dental. Aunque esta puede variar segn la topografa del campo quirrgico, la postura idnea sera la equilibrada entre el decbito supino puro y la semirreclinada en la que la talla torcica del silln forma un ngulo de 30 respecto al plano del suelo. Esta posicin debe modificarse en paciente con reflejos nauseosos, pacientes cardipatas o mujeres

embarazadas de ms de tres meses ( en decbito lateral izquierdo para evitar la compresin de la arteria aorta y la vena cava inferior). Procuraremos que la habitacin donde se realiza la intervencin no existan ruidos innecesarios, y que no se perciban olores desagradables. Recomendaremos que el paciente antes de entrar en el quirfano vaya al lavabo ( evacuacinvesical,etc)

b) Preparacin Psquica. Informar al paciente previamente a fin de que conozca los detalles ms importantes o los que le puedan ocasionarle ansiedad o temor y la teraputica que se va a realizar. Nuestra conducta debe inspirar confianza. Es importante explicar y contestar convenientemente todas las preguntas que se nos formules y sobre todo debemos escuchar al paciente con atencin. Con la terapia verbal es fcil alcanzar una preparacin psicolgica adecuada y eliminar los temores que normalmente despiertan los tratramientos quirrgicos. El ambiente de la clnica no tiene que ser traumtico. Deben evitarse ruidos, colores chillones, reflectores luminosos potentes. Con todas estas acciones conseguiremos una correcta preparacin psquica disminuyendo el temor y la angustia; en caso de no ser as, ser muy conveniente recurrir a una medicacin preanestsica. c) Preparacin Medicamentosa. La preparacin medicamentosa se entiende por la administracin de cualquier tipo de frmacos en las horas precedentes a otro tratamiento. Los objetivos principales de esta premedicacin en Ciruga Bucal son: La reduccin los aspectos psicolgicos negativos, generalmente referidos a la ansiedad, la aprensin, el miedo, la hiperexitabilidad o la hipersensibilidad para el dolor.

La minimizacin de los fenmenos inflamatorios propios de todo postoperatorio. La amortiguacin de algunas funciones vegetativas que pueden suponer un riesgo vital (bradicardia, hipotensin). Si ha habido patologa infecciosa local reciente, normalmente deber hacerse una profilaxis antibitica para evitar un rebrote de sta. 1. Premedicacin Ansioltica. El hecho de reducir el estado de ansiedad no slo tiene importancia desde elpunta de vista de la relacin psicolgica que se establece entre odontlogo y paciente, y que sin duda facilita el tratamiento: no es lo mismo trabajar sobre un paciente tenso y que se nos queja " a la mnima" que sobre un paciente relajado y colaborador. Este inters se extiende tambin al mbito fsico ya que previene la posibilidad de que se generen reflejos vegetativos que comporten una serie de complicaciones sistmicas como son los sncopes vasovagales. La estrategia del tratamiento ansioltico en Odontologa se base en tres pilares: Haber dormido bien la noche anterior. Administrar dosis fraccionadas y obtener niveles estables, ms que dar una sola dosis: una toma la noche anterior, otra por la maana y otra tercera justo antes de la intervencin. Se procurar que los niveles hemticos del frmaco sean "mximos" no solamente en el momento de comenzar el tratamiento odontolgico, sino ya 1 hora antes. En nuestro mbito, la va de administracin ms aceptada tanto por el facultativo como por el paciente, es la oral. Actualmente las benzodiacepinas han desplazado casi totalmente a los barbitricos, ya que tiene una baja toxicidad y pocos efectos secundarios cuando son utilizadas debidamente. Entre los principales benzodiacepinas encontramos: Diacepam (Valium(r)) Clorazepato(Tranxilium(r)), Tienen un frmaco antagonista llamado flumacenil ( Anexate(r)) cuya utilizacin puede resolver las reacciones paradjicas. 2.- Premedicacin Analgsica y Antiinflamatoria.

Nadie ha dudado de la eficacia de los tratamientos farmacolgicos y fsicos efectuados en el postoperatorios, pero hoy en da al conocerse mejor las bases fisiolgicas de la inflamacin y del dolor, resulta lgico intentar actuar justo cuando se inician los mecanismos desencadenantes sin esperar a que se instauren. Cuando se quiera efectuar esta premediacin analgsica, lo nico que hemos de conocer del analgsico antiinflamatorio no esteroideo ( AINE), es el tiempo que tarda en alcanzar su pico plasmtico de accin, ya que nos indicar la hora de administracin. 3.- Premedicacin Antibitica Esta deber hacerse bien antes de una manipulacin odontolgica sobre un terreno infectado, o cuando el paciente tiene una patologa cardaca de base que comporte un elevado riesgo de produccin de una endocarditis bactriana (EB), cuya causa ms frecuente son los estreptococos del grupo viridans. La incidencia de EB en pases desarrollados es de 15-30 casos por milln de habitantes y ao, luego el terico nmero anual de episodios de EB en Espaa oscilara entre 600 y 1200. Entre las cardiopatas en las que SI est recomendada la PB: Cardiopatas de riesgo elevado: Prtesis valvulares mecnicas, bioprtesis y homoinjertos Endocarditis previa Cardiopatas congnitas cianticas (transposicin de grandes vasos, Tetraloga de Fallot) Cardiopatas de riesgo moderado: La mayora de las cardiopatas congnitas (Ductusarteriosus, CIV, CIA por defecto asilado del septum primum auricular, Coartacin artica, vlvula artica bicspide) Valvulopatas adquiridas (reumtica o conectivopatas) Cardiopata hipertrfica Prolapso mitral con insuficiencia mitral.

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Entre las cardiopatas en las que NO est recomendada la PB Cardiopatas de riesgo bajo o nulo: CIA (defectos aislados del septum secundum auricular) Ciruga reparadora de la CIA, de la CIV o del Ductusarteriosus Pontajes arto-coronarios Prolapso mitral sin insuficiencia mitral Soplos cardiacos funcionales, fisiolgicos o inocentes Enfermedad de Kawasaki previa sin afectacin valvular Fiebre reumtica previa sin afectacin valvular Marcapasos (intravasculares o epicrdicos) y desfibriladores. Los procedimiento en los que la PB Si est recomendada son: Extracciones dentales e inyecciones intraligamentosas. Higiene y tartrectoma de encas con sangrado Procedimientos periodontales que incluyan ciruga, raspado y alisado radicular, sondaje y visitas de mantenimiento periodontal Colocacin subgingival de fibras o tiras de antibiticos Insercin de implantes dentales Reimplantes de dientes avulsionados Instrumentacin endodntica Ciruga endodntica Colocacin de bandas ortodncica (no de bracket). Entre los procedimientos en los que No est recomendada la PB: Odontologa restauradora (conservadora y prtesis) El criterio mdico puede indicar profilaxis antibitica en circunstancias especiales que puedan ocasionar sangrado como la colocacin de hilo retractor) Inyeccin de anestsico local no intraligamentosa Tratamientos intraconductos (impresiones, insercin de postes, cementado de pernos)

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 Colocacin de dique de goma Eliminacin de suturas Toma de impresiones Insercin de prtesis fija o removibles Fluorizaciones Realizacin de radiografas intraorales

Enfermedades Cardacas:

Coronariopatas ( cuidado si toma antiagregantes/anticoagulantes !!) Angina de pecho (ASA III) I.A.M. (ASA IV) (esperar 6 meses para tto odontolgico) By-pass coronario (esperar 6 meses para tto odontolgico) Trastornos del ritmo Arritmias y disrritmias (las graves e inestables se consideran ASA IV) Pac. con marcapasos (Ningn problema con anestesia. No usar electrobistur) Insuficiencia cardiaca congestiva Si es marcada: ASA III (Tienen perfusin heptica disminuida: peligro intoxicaciones) Si tto con Digoxina: Reflejo nauseoso aumentado Valvulopatas (Analizar grado de insuficiencia cardiaca) Comprobar si tienen tratamiento anticoagulante Pac. con Estenosis artica: Si antecedentes de sncope o angor las maniobras RCP poco eficaces.

Valvulopata mitral: Profilaxis endocarditis bacteriana

Hipertensin Arterial:

En general se considera que un individuo es hipertenso si la TAS < 140 y/o la TAD < 90 mm Hg

El 20% de la poblacin es hipertensa.

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Pacientes > 45 aos: 33% hipertensos. La Hipertensin leve y moderada no contraindica la CB ambulatoriA. Si tto con -bloqueantes: hay riesgo de crisis hipertensivas si el anestsico contiene vasoconstrictor tipo catecolaminas.

La mayora de los hipotensores inhiben sistema simptico: Riesgo de hipotensiones ortostticas.

La Hipertensin grave (Estadio III). Sistlica >180 y diastlica > 120: Se considera ASA IV.

Enfermedades Renales:

Un enfermo renal compensado puede someterse a cualquier tto de CB Tener en cuenta que los frmacos tardan ms en eliminarse En muchas nefropatas es frecuente la H.A En pacientes dializados: Considerar las alteraciones hemostasia por la heparinizacin Valorar necesidad de profilaxis antibitica Frecuente hepatitis srica: Aumento riesgo de transmisin enf En pacientes trasplantados: Tienen tto. Inmunosupresor y corticoesteroides Por ello prescribir profilaxis antibitica

Enfermedades Pulmonares:

Slo los casos graves pueden contraindicar alguna tcnica de CB, por lo que se realizar en rgimen hospitalario.

Los factores emocionales pueden desencadenar crisis de broncoespasmos en pacientes asmticos.

Enfermedades Hepticas:

Muchos fmacos son hepatotxicos

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Reducir dosis de Opiceos, AINEs, Corticoides, Benzodiacepinas En pacientes con Hepatitis activa slo tratar urgencias Extremar medidas preventivas para evitar contagios.

Diabetes Mellitus: No recomendamos tratamientos de CB con cifras superiores a 1,8-2 mgr A veces las cifras de glucemia alta se controlan al eliminar el proceso infeccioso Problemas: Retraso en la cicatrizacin Mayor susceptibilidad a las infecciones Atencin a alteraciones provocada por la diabetes en otros rganos: corazn, rinn, hgado y cerebro. En dibticos en ayunas cuidado con el coma hipoglucmico: Respiracin profunda, piel seca, pulso dbil y rpido, Si olor del aliento a acetona pensar en precoma diabtico Una vez hecho el diagnstico, el profesional debe preguntarse: es necesaria la intervencin quirrgica? Si es as, se plantear se debe realizarse de forma urgente o podr diferirse hasta una fecha que convenga al cirujano bucal y al paciente. La preparacin del paciente para efectuar una intervencin quirrgica exigir una preparacin fsica, psquica y posiblemente tambin farmacolgica mediante distintos tipos de premedicacin. 1. Preparacin Fsica: Recomendar la ingestin de alimentos de forma moderada 2 3 horas antes de la intervencin quirrgica a menos que se piense aplicar algn tipo de sedacin (el paciente deber estar en ayuna). Tampoco se recomienda tomar comidas copiosas y alimentos de digestin difcil antes de cualquier intervencin.

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Adecuar la ropa o vestimenta del paciente, debiendo ser holgada y no calurosa, con los brazos descubiertos, aflojar el cinturn y el cuello de la camisa... Colocacin adecuada del paciente en el silln dental. Aunque esta puede variar segn la topografa del campo quirrgico, la postura idnea sera la equilibrada entre el decbito supino puro y la semirreclinada en la que la talla torcica del silln forma un ngulo de 30 respecto al plano del suelo. Esta posicin debe modificarse en paciente con reflejos nauseosos, pacientes cardipatas o mujeres embarazadas de ms de tres meses ( en decbito lateral izquierdo para evitar la compresin de la arteria aorta y la vena cava inferior). Procuraremos que la habitacin donde se realiza la intervencin no existan ruidos innecesarios, y que no se perciban olores desagradables. Recomendaremos que el paciente antes de entrar en el quirfano vaya al lavabo ( evacuacin vesical,etc) 2. Preparacin Psquica. Informar al paciente previamente a fin de que conozca los detalles ms importantes o los que le puedan ocasionarle ansiedad o temor y la teraputica que se va a realizar. Nuestra conducta debe inspirar confianza. Es importante explicar y contestar convenientemente todas las preguntas que se nos formules y sobre todo debemos escuchar al paciente con atencin. Con la terapia verbal es fcil alcanzar una preparacin psicolgica adecuada y eliminar los temores que normalmente despiertan los tratramientos quirrgicos. El ambiente de la clnica no tiene que ser traumtico. Deben evitarse ruidos, colores chillones, reflectores luminosos potentes... Con todas estas acciones conseguiremos una correcta preparacin psquica

disminuyendo el temor y la angustia; en caso de no ser as, ser muy conveniente recurrir a una medicacin preanestsica. 3. Preparacin Medicamentosa.

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La preparacin medicamentosa se entiende por la administracin de cualquier tipo de frmacos en las horas precedentes a otro tratamiento. Los objetivos principales de esta premedicacin en Ciruga Bucal son: La reduccin los aspectos psicolgicos negativos, generalmente referidos a la ansiedad, la aprensin, el miedo, la hiperexitabilidad o la hipersensibilidad para el dolor. La minimizacin de los fenmenos inflamatorios propios de todo postoperatorio. La amortiguacin de algunas funciones vegetativas que pueden suponer un riesgo vital (bradicardia, hipotensin). Si ha habido patologa infecciosa local reciente, normalmente deber hacerse una profilaxis antibitica para evitar un rebrote de sta. 1. Premedicacin Ansioltica. El hecho de reducir el estado de ansiedad no slo tiene importancia desde el punta de vista de la relacin psicolgica que se establece entre odontlogo y paciente, y que sin duda facilita el tratamiento: no es lo mismo trabajar sobre un paciente tenso y que se nos queja " a la mnima" que sobre un paciente relajado y colaborador. Este inters se extiende tambin al mbito fsico ya que previene la posibilidad de que se generen reflejos vegetativos que comporten una serie de complicaciones sistmicas como son los sncopes vasovagales. La estrategia del tratamiento ansioltico en Odontologa se base en tres pilares: Haber dormido bien la noche anterior. Administrar dosis fraccionadas y obtener niveles estables, ms que dar una sola dosis: una toma la noche anterior, otra por la maana y otra tercera justo antes de la intervencin. Se procurar que los niveles hemticos del frmaco sean "mximos" no solamente en el momento de comenzar el tratamiento odontolgico, sino ya 1 hora antes. En nuestro mbito, la va de administracin ms aceptada tanto por el facultativo como por el paciente, es la oral.

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Actualmente las benzodiacepinas han desplazado casi totalmente a los barbitricos, ya que tiene una baja toxicidad y pocos efectos secundarios cuando son utilizadas debidamente. Entre los principales benzodiacepinas encontramos: Diacepam (Valium(r)) Clorazepato(Tranxilium(r)), Tienen un frmaco antagonista llamado flumacenil ( Anexate(r)) cuya utilizacin puede resolver las reacciones paradjicas. 2. Premedicacin Analgsica y Antiinflamatoria. Nadie ha dudado de la eficacia de los tratamientos farmacolgicos y fsicos efectuados en el postoperatorios, pero hoy en da al conocerse mejor las bases fisiolgicas de la inflamacin y del dolor, resulta lgico intentar actuar justo cuando se inician los mecanismos desencadenantes sin esperar a que se instauren. Cuando se quiera efectuar esta premediacin analgsica, lo nico que hemos de conocer del analgsico antiinflamatorio no esteroideo ( AINE), es el tiempo que tarda en alcanzar su pico plasmtico de accin, ya que nos indicar la hora de administracin. 3. Premedicacin Antibitica. Esta deber hacerse bien antes de una manipulacin odontolgica sobre un terreno infectado, o cuando el paciente tiene una patologa cardaca de base que comporte un elevado riesgo de produccin de una endocarditis bactriana (EB), cuya causa ms frecuente son los estreptococos del grupo viridans. La incidencia de EB en pases desarrollados es de 15-30 casos por milln de habitantes y ao, luego el terico nmero anual de episodios de EB en Espaa oscilara entre 600 y 1200. Entre las cardiopatas en las que SI est recomendada la PB:

Cardiopatas de riesgo elevado: Prtesis valvulares mecnicas, bioprtesis y homoinjertos Endocarditis previa Cardiopatas congnitas cianticas (transposicin de grandes vasos, Tetraloga de Fallot)

Cardiopatas de riesgo moderado: La mayora de las cardiopatas congnitas (Ductus arteriosus, CIV, CIA por defecto asilado del septum primum auricular, Coartacin artica, vlvula artica bicspide)

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Valvulopatas adquiridas (reumtica o conectivopatas) Cardiopata hipertrfica Prolapso mitral con insuficiencia mitral.

Entre las cardiopatas en las que NO est recomendada la PB

Cardiopatas de riesgo bajo o nulo: CIA (defectos aislados del septum secundum auricular) Ciruga reparadora de la CIA, de la CIV o del Ductus arteriosus Pontajes arto-coronarios Prolapso mitral sin insuficiencia mitral Soplos cardiacos funcionales, fisiolgicos o inocentes Enfermedad de Kawasaki previa sin afectacin valvular Fiebre reumtica previa sin afectacin valvular Marcapasos (intravasculares o epicrdicos) y desfibriladores.

Los procedimiento en los que la PB Si est recomendada son:

Extracciones dentales e inyecciones intraligamentosas. Higiene y tartrectoma de encas con sangrado Procedimientos periodontales que incluyan ciruga, raspado y alisado radicular, sondaje y visitas de mantenimiento periodontal

Colocacin subgingival de fibras o tiras de antibiticos Insercin de implantes dentales Reimplantes de dientes avulsionados Instrumentacin endodntica Ciruga endodntica Colocacin de bandas ortodncica (no de bracket).

Entre los procedimientos en los que No est recomendada la PB:

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Odontologa restauradora (conservadora y prtesis) El criterio mdico puede indicar profilaxis antibitica en circunstancias especiales que puedan ocasionar sangrado como la colocacin de hilo retractor)

Inyeccin de anestsico local no intraligamentosa Tratamientos intraconductos (impresiones, insercin de postes, cementado de pernos) Colocacin de dique de goma Eliminacin de suturas Toma de impresiones Insercin de prtesis fija o removibles Fluorizaciones Realizacin de radiografas intraorales

La Profilaxis Antibitica en procesos dentales y orales se resume:

4. Premedicacin Hemosttica. La accin del odontlogo queda reducida al intra y postoperatorio en forma de una serie de maniobras que favorecern la hemostasia: tcnica atraumtica, compresin, sutura adecuada, aplicacin de fro, dormir con la cabeza alta ,etc., y del uso correcto de los materiales hemostticos a fin de evitar situaciones de gravedad variable durante estos perodo

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2.- PERIODO INTRAOPERATORIO Es el acto quirrgico propiamente dicho en el se incluyen todos los pasos preparatorios del campo quirrgico la tcnica quirrgica indicada en cada caso y la reparacin de los tejidos. Uno de los pilares bsicos de la ciruga es que se realice con asepsia por ello debern aplicarse una serie de medidas destinadas al paciente, al cirujano y sus ayudantes, al instrumental y al mobiliario y local. La intervencin quirrgica representa una agresin o injuria sobre los tejidos del paciente que de este modo sufren una lesin. Ello obliga a que nuestra decisin teraputica deba siempre fundamentarse sobre una base cientfica y que la tcnica a realizar sea lo mas conservadora y atraumatica posible. En el acto operatorio propiamente dicho es de gran importancia que el cirujano bucal y su equipo tengan un plan quirrgico bien diseado (protocolos teraputico y organizacin) y que en caso de que surjan imprevistos tengan los conocimientos y el juicio necesarios para tomar decisiones acertadas con rapidez y precisin. Clsicamente en la intervencin quirrgica se distinguen tres grandes tiempos: Diresis o incisin de los tejidos Tcnica quirrgica propiamente dicha Sntesis ( sinresis) o sutura de los tejidos La ciruga bucal por sus caractersticas especiales siguetambien estos tiempos, si bien normalmente comprende unos pasos muy concretos que sern comentados con minuciosidad ms adelante inicindose siempre con la aplicacin de la tcnica

anestsica adecuada a cada caso. 3.- PERIODO POSTOPERATORIO Comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervencin quirrgica y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente ya ha recuperado su estado normal. En ciruga bucal varan mucho la importancia y la envergadura de las manipulaciones quirrgicas por lo que es difcil homogenizar las medidas postoperatorias.

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Vara en funcin de la complejidad, importancia y envergadura del procedimiento quirrgico, aunque podemos admitir que en ciruga bucal suele finalizar a los 7-10 das, coincidiendo con la retirada de los puntos de sutura. Sin embargo, el periodo de convalecencia puede ser mayor dependiendo del estado general del paciente y del tipo de intervencin. El paciente debe conocer todo lo que le puede acontecer (dolor, trismo, drenaje, entre otros) y debe ser informado de los signos y sntomas de las posibles complicaciones y de la eventual posibilidad de que se presenten secuelas. TRATAMIENTO LOCAL Y GENERAL LOCAL Tras limpiar el alveolo (suero fisiolgico) y suturar se colocar una gasa estril, para que el paciente realice compresin durante 20-30 minutos. Si pasado ese tiempo persiste la hemorragia volver a hacer compresin con la gasa durante 20 minutos ms. Debemos advertirle que la saliva puede estar manchada de restos de sangre, para que el paciente no se alarme. El paciente no debe escupir ni enjuagarse en las primeras 24 horas, pues el cogulo se elimina y puede comenzar a sangrar. Debe evitar irritantes como el tabaco y el alcohol. Puede beber y comer (iniciar la ingesta entre 6-12 horas tras la intervencin quirrgica), pero la dieta debe ser lquida o semiblanda y no estar excesivamente caliente, sino tibia o fra. La higiene y el uso de antispticos (clorhexidina) podr realizarlos a partir de las 24 horas, ayudando a la limpieza y cicatrizacin de la herida. Existe en el mercado cepillos dentales quirrgicos para usarlos durante este perodo. Es muy recomendable aplicar fro (bolsas de hielo) localmente para conseguir efecto antiinflamatorio. Aplicarlo envuelto en un pao para evitar que produzca quemaduras (mayor riesgo por la falta de sensibilidad producida por la anestesia). Cada 5 minutos descansar 10 minutos, hasta una hora. Cuanto antes comencemos a aplicarlo mejor efecto antinflamatorio conseguiremos. El paciente debe estar con la cabeza ligeramente ms alta y puede realizar actividades normales que no impliquen esfuerzos bruscos. CUIDADO DE LA HERIDA Si le hemos colocado una gasa, murdala firmemente hasta que llegue a casa, luego retrela con cuidado.

No fume durante las primeras doce horas, pues puede provocar sangrado e interferir con la curacin de la herida.

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SANGRADO Es normal que algo de sangre rezume de los bordes de la herida. Puede encontrar a la maana siguiente la almohada con algn resto de sangre.

No sople ni aspire a travs de una paja, pues esto provoca el sangrado.

Si por cualquier causa la herida vuelve a sangrar, coloque sobre ella una gasita doblada y murdala fuertemente durante media hora.

Evite permanecer tumbado. Sintese en un silln, y durante la noche, coloque varias almohadas que eleven su cabeza en la cama.

MOLESTIAS Unas ligeras molestias son normales despus de la ciruga. Pueden ser controladas, aunque no eliminadas por completo, con la medicacin que le hemos recetado.

No conduzca ni beba alcohol si ha tomado pastillas para el dolor.

COMIDAS Es importante tomar gran cantidad de lquidos. No los tome con paja porque ello podra desencadenar el sangrado.

Tome comidas normales lo antes posible despus de la operacin. Las comidas fras y blandas como helado, batidos, zumos, flan o yogur son las ms cmodas durante el primer da.

HIGIENE ORAL No se enjuague la boca ni cepille sus dientes las primeras 24 horas despus de la ciruga, para evitar que se disuelva el cogulo de la herida y pueda volverle a sangrar. Despus de ese tiempo, enjuguese suavemente conagua templada y sal (media cucharadita de sal en un vaso de agua templada) cada cuatro horas.

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Cepille sus dientes, evitando los tres primeros das la zona de la operacin. Despus cepille con mucha suavidad tambin dicha zona. La limpieza y la eliminacin de todo resto de comida y placa bacteriana es la mejor garanta para que su enca cicatrice rpidamente.

INFLAMACION La inflamacin es un proceso normal despus de toda ciruga. Alcanza su mxima intensidad 48 horas despus de la operacin y suele durar de 4 a 6 das . Aplicar bolsas con hielo sobre la zona de la cara correspondiente a la zona operada durante las primeras doce horas disminuye la intensidad de la inflamacin y alivia las molestias. REPOSO Evite actividades intensas las doce primeras horas despus de la operacin. AMORATAMIENTO, CARDENALES Puede aparecer una zona amoratada sobre la regin operada. Es una respuesta normal que aparece en algunas personas; no se asuste, desaparecer entre 7 y 14 das .

TRISMUS (DIFICULTAD PARA ABRIR LA BOCA) Despus de la operacin puede sentir cierta dificultad para abrir la boca por inflamacin de los msculos de la masticacin. Esto es normal y desaparecer entre 5 y 10 das.

PUNTOS Pueden ser reabsorbibles, y en este caso se caern solos en 2-3 semanas. Si no lo son, le citaremos para retirarlos, aprox. 12-15 das.

GENERAL

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Las actitudes y prescripciones postoperatorias de carcter general van encaminadas a minimizar las reacciones de los tejidos intervenidos, que son en cierto modo reacciones fisiolgicas (tratamiento antilgico, antiedema y de la infeccin) PROBLEMAS POSTOPERATORIOS Trataremos de evitarlos o minimizarlos. Incluye: Dolor Postoperatorio. Inflamacin Postquirrgica. Infeccin Secundaria. Hemorragia Postoperatoria. Hemorragia Postoperatoria. 1.- DOLOR POSTOPERATORIO El dolor se define como una "experiencia desagradable que nosotros asociamos inicialmente con daos en los tejidos o describimos en trminos de tejidos daados o ambas". El dolor postoperatorio es normal y su intensidad variar segn la tcnica quirrgica aplicada, la naturaleza de la operacin y de las caractersticas psicolgicas del paciente. Produce ansiedad en el paciente y puede ser el causante de alteraciones secundarias de las constantes vitales, como la hipertensin (sistlica) y taquicardia. Tratamiento Se recomienda iniciar el tratamiento antilgico antes de que se presenten los sntomas (planteamiento preventivo). El medicamento elegido debemos pautarlo de forma adecuada y pertinente. Evidentemente el tratamiento prescrito se podr reforzar cuando sea insuficiente para calmar el dolor (analgesia de rescate). Frmacos analgsicos

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Analgsicos narcticos (opiceos): mayores, que actan a nivel del sistema nervioso central (Morfina) y menores, que tienen menor potencia y no crean tanta dependencia (Codena). Analgsicos no narcticos Analgsicos no antiinflamatorios: ej. paracetamol, metamizol (Nolotil(r)) Analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): ej. ibuprofeno, diclofenaco.

2.- INFLAMACION POSTQUIRURGICA El edema postoperatorio es una reaccin fisiolgica tras la agresin quirrgica, principalmente si ha existido reseccin sea. La hinchazn o edema, que a menudo se acompaa de equimosis subcutnea o de un verdadero hematoma, suele aparecer a las 12 horas de la intervencin y puede progresar hasta las 48 horas. La prevencin del edema postoperatorio la realizamos habitualmente con: reposo de la zona operada, aplicacin de fro en la zona operada, y prescripcin de frmacos antiinflamatorios. Otros autores recomiendan: aplicacin de rayos infrarrojos, de rayos ultravioletas y laserterapia. Crioterapia Recomendamos la aplicacin de bolsas de hielo o bolsas sobre la cara del paciente, lo cual evita la congestin local, previene la hemorragia y disminuye el dolor y el edema. Lo utilizamos a intervalos con el fin de no enfriar demasiado la piel de la zona operada. Es efectivo durante las primeras 18 horas postoperatorias, aunque su mayor efecto se produce en la primeras 6-8 horas. Frmacos antinflamatorios - Se recomienda la utilizacin de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) teniendo en cuenta que la actividad antiinflamatoria se consigue con dosis ms altas que la puramente analgsica. Son los frmacos ms usados en CB, tanto por su efecto analgsico como antiinflamatorio. Se absorben bien por va oral, se metabolizan en hgado y se excreta por va renal. Traspasan la placenta y pasan a la leche materna. Tienen efectos secundarios gastrointestinales (no podemos prescribirlos en pacientes con antecedentes de lcera), de

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hipersensibilidad (reacciones cutneas menores), y riesgos hepticos y hematolgicos (todos tienen actividad antiagregante plaquetaria. Acido acetilsalislico y derivados: AAS: 500-1000 mg/6h (v.o.) Derivados del ac. Fenilactico : Diclofenaco: 50 mg/8h (v.o.) Orudis(r) Derivados del ac. Fenilpropinico : Naproxeno: 500 mg/8h (v.o.) Antalgin(r) e Ibuprofeno: 400-600 mg/6h (v.o.) Neobrufen(r), Atriscal(r), Derivados del ac. Arilpropinico: Ketoprofeno: 50 mg/8h (v.o.) Fastum(r) y

Dexketoprofeno: 25 mg/6h (v.o.) Enantyum(r). - Los corticoides (antiinflamatorios esteroideos) deben reservarse para casos ms graves o para pacientes sometidos a intervenciones muy largas y traumticas (ostectomas, injertos seos, implantes, entre otros). Su prescripcin rutinaria en Ciruga Bucal es controvertida. Algunos autores recomiendan emplearlos por va parenteral en una sola dosis justo antes o de forma intraoperatoria: Metilprednisolona 80-125 mg (Solu-Moderin (r) 125, Urbasn (r)). 3.- INFECCION SECUNDARIA La prescripcin de antibiticos en el postoperatorio depende de dos criterios: la prevencin de la infeccin de la zona intervenida y de las indicaciones de la profilaxis de una enfermedad infecciosa a distancia. Dentro de las infecciones secundarias tenemos la alveolitis y la bacteriemia postextraccin. A la hora de recomendar antibiticos el profesional debe valorar: Existencia de enfermedades sistmicas en el paciente (Susceptibilidad del husped) Naturaleza del proceso nosolgico en tratamiento Existencia o no de infeccin previa, o previsin de su probable aparicin Caractersticas de la intervencin quirrgica: Grado de traumatismo operatorio Duracin de la intervencin Exposicin de los huesos maxilares

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Tratamiento antibitico 1. Pacientes no alrgicos a penicilina - Amoxiciclina + Acido Clavulmico Adultos: 2.000 mg+125 mg/12 horas VO 875 mg+ 125 mg /8 horas VO Nios: 40-80 mg/Kg peso/da en 3 dosis 500 mg+125 mg/8 horas VO 2. Pacientes alrgicos a la penicilina Clindamicina Adultos: 150-450 mg/6 horas VO Nios: 25 mg/kg peso/da en 3-4 dosis VO Eritromicina Adultos: 500-1000 mg/6 horas VO Nios: 50 mg/Kg peso/da en 3 dosis VO 3. Profilaxis antibitica de la endocarditis bacteriana (la estudiamos en el periodo preoperatorio). 4.- HEMORRAGIA POSTOPERATORIA Para evitar el indeseado sangrado postoperatorio tendremos que conseguir una adecuada hemostasia intraoperatoria, realizando una correcta tcnica de sutura y a continuacin ejercer compresin con una gasa, evitando los enjuagues en las primeras 24 horas y la realizacin de ejercicios y esfuerzos bruscos. Incluye:

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1. Hemorragias de causa local. 2. Hemorragias de causa general. HEMORRAGIAS DE CAUSA LOCAL Son aquellas que se presentan despus de la intervencin y se deben a: Lesin de los tejidos mucosos Lesin del hueso subyacente No coaptacin de los bordes de la herida Dehiscencias de la herida o perdida precoz de puntos de sutura Presencia de lesiones granulomatosas intraseas no cureteadas o legradas Presencia de lesiones arteriales o venosas Exceso de enjuagues postoperatorios Sangrado en las primeras 12-24 horas - Es a menudo el resultado de un efecto rebote, siendo algunas veces difcil de controlar. - Solicitar al paciente que se apriete la herida con una gasa hmeda. - Si no cede que intente averiguar el sitio exacto de sangrado y que presione con una bolsa humedecida en te. - Si aun as no cede, es mejor que acuda a la consulta: tendremos que anestesiar de nuevo y comprimir intensamente. Si no cede, el colgajo debe ser reabierto, revisar los vasos limpiar el alveolo o el defecto y colocar algn producto hemosttico (esponjas de fibrina, gasa de gelatina, cogulo texturado, Surgicel(r), Gelfoam(r)). Si sangra el hueso presionar el punto o colocar cera de hueso. Finalmente volveremos a suturar cuidadosamente y presionar de nuevo. Sangrado importante incontrolado y contnuo - Podemos dar medicacin hemosttica cido epsiln-aminocaproico (Caproamin Fides(r))

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Hemocoagulasa (Reptilase(r)) cido tranexmico (Anchafibrin(r)), en colutorio, por su accin antifibrinoltico - Enviar a centro de urgencias hospitalario

HEMORRAGIAS DE CAUSA GENERAL Cuando existen problemas de hemostasia se pueden presentar hemorragias incluso das despus - Pacientes con alteraciones de la coagulacin por dficit de factores. - Pacientes anticoagulados con: acenocumarol (Sintrom(r)), heparina y antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Ticlopidina, Dipiridamol (Persantin(r)). - Pacientes sin conocimiento de tener problemas de coagulacin: pediremos una analtica de urgencia y referiremos al paciente a un centro de urgencias.

CAPITULO II ESTUDIOS PREOPERATORIOS En el captulo 1 ya hemos comentado ampliamente la necesidad ycmo se hace un concienzudo y amplio estudio clnico y radiolgico delpaciente antes de ser intervenido quirrgicamente; asimismo, segn lapatologa actual o previa, debern indicarse distintos tipos de estudiospreoperatorios con el fin de garantizar la adecuacin y necesidades denuestra teraputica quirrgica. Con el gran avance existente en las Cien-cias de la Salud, cada vez ms el odontlogo y el cirujano bucal debe-rn tratar a pacientes con patologa sistmica, lo que exigir que realicen -en colaboracin con los especialistas de la Medicina- los estudiospreoperatorios que confirmen la oportunidad, o no, de efectuar el actoquirrgico y las precauciones que hay que tomar en cada caso.

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Por este motivo es importante valorar cuando se haya comprobadocualquier patologa preexistente:

La gravedad y cronicidad de los sntomas, y la estabilidad del estadogeneral del paciente ante la posible descompensacin que pueda in-ducir el acto quirrgico.-

La capacidad fisiolgica de respuesta del paciente frente al estrs f-sico y psicolgico.-

La medicacin farmacolgica o cualquier otra medida teraputicaque est realizando para controlar su enfermedad.Se ha generalizado la costumbre de calificar al paciente segn su es-tado fsico de acuerdo con las categoras propuestas por la ASA (Ame-rican Society of Anesthesiologists); as tenemos 5 categoras o estatusASA (I, II, III, IV y V). A cada clase se le atribuye un riesgo de morta-lidad peroperatoria. Tngase presente que estos datos estn evidente-mente extrados de intervenciones quirrgicas importantes, pero son v-lidas como informacin paralela de lo que puede pasar, a menor escala,durante un tratamiento odontolgico, razn por la cual invitamos al lec-tor a hacer el esfuerzo mental correspondiente (tabla 3.7).

Como es de suponer, nuestros tratamientos odontolgicos van diri-gidos a individuos que se integran dentro de las tres primeras categoras,pero no puede excluirse que muy ocasionalmente se tenga que practicaralguna exodoncia a un paciente perteneciente a las dos ltimas catego-ras; pinsese que este acto humanitario comporta siempre un cierto riesgo que se ha de asumir, previa advertencia y firma de consentimientopor parte de los familiares.

Las enfermedades sistmicas que se presentan con ms frecuenciaen la praxis diaria de la Ciruga Bucal sern enumeradas brevemente yaque su estudio pormenorizado escapa de nuestro objetivo; no obstante,intentaremos resumir los gestos teraputicos que deben conocer el odon-tlogo y el cirujano bucal. 3 . 2 . 1 .E N F ER M E DA DESCA RD A CA S

Los problemas cardacos que con ms frecuencia tienen relacin conla Ciruga Bucal comprenden:

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Coronariopatas: Angina de pecho, infarto de miocardio.-

Trastornos del ritmo cardaco (arritmias, disritmias).-

Insuficiencia cardaca congestiva.-

Valvulopatas (enfermedad cardaca valvular), especialmente las es-tenosis y/o regurgitacin artica y mitral; aqu tambin debera con-siderarse la problemtica de la endocarditis infecciosa.Existen un conjunto de normas generales para el manejo del pacientecardipata. En el estudio preoperatorio debemos hacer:

La evaluacin del tipo de tratamiento o tcnica quirrgica que re-quiere el paciente.-

La identificacin de los problemas potenciales que puede inducireste tratamiento. Desde el punto de vista prctico suelen acontecerdos problemas distintos:

Descompensacin de la funcin cardaca, y cada en un estado deinsuficiencia cardaca aguda; el propio estrs del preoperatorio puedeser capaz por s solo de inducir dicha descompensacin.

Fracaso, o resultados postoperatorios deficientes, de nuestra inter-vencin; pueden deberse a la aparicin de una infeccin, de trastor-nos de la hemostasia, o de una cicatrizacin defectuosa.-

El establecimiento de un plan de tratamiento adecuado al estado bu-cal y general del paciente.-

Procurar una buena relacin con el paciente -suelen ser bastanteaprensivos- y contactar con el especialista que controla su patologacardaca, pidindole un informe escrito.-

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La preparacin adecuada y pertinente del paciente, de acuerdo conlas medidas que estn indicadas a su caso.A continuacin detallaremos las medidas generales de inters prctico a tener en cuenta para estos pacientes:

Su colocacin adecuada para la intervencin quirrgica. El pacientecardipata aunque est compensado suele tolerar mal la posicin de de-cbito supino puro. Por ello, lo colocaremos en la posicin llamada "posicin cardaca" (figura 3.4) en la que la talla torcica del silln dentalo de la mesa operatoria est ms levantada -forma un ngulo entre 45y 60 con el plano del suelo-, lo que le facilita la respiracin; debe vi-gilarse que los pies estn muy poco elevados para que el retorno venosode las extremidades inferiores no sea excesivo.-

Utilizacin de medicacin ansioltica. Ya se ha mencionado el com-ponente de aprensin y ansiedad del cardipata; la administracin deuna benzodiacepina -generalmente diazepam 5 mg, va oral- puede sermuy til en los tratamientos ambulatorios, aunque hay que recordar quesu prescripcin debe contar con el consentimiento del mdico que trataal paciente.-

Empleo de tcnicas de sedacin. Si decidimos aplicar tcnicas desedacin o si el paciente presenta problemas cardacos inestables, hayque contar con la colaboracin de un mdico anestesilogo y con unainstalacin adecuada -equivalente a un quirfano hospitalario-,-

Aplicacin de oxgeno por cnula nasal, gafas nasales o mascari-lla (figura 3.5). El aporte suplementario de oxgeno facilita su presenciaen los tejidos -dbilmente perfundidos en el cardipata-, muy en especial en el miocardio; la oxigenacin miocrdica ser mejor y ser me-nos probable su isquemia, pero adems redundar en asegurar un buendbito sin necesidad de que se aumente la frecuencia cardaca. Tambinsu aporte es necesario si se deben aplicar medidas de resucitacin car-diopulmonar, ya que el paciente tiene que estar bien oxigenado con elfin de evitar la isquemia cerebral y la acidosis metablica.

- Utilizacin de anestesia local. Hay dos razones para temer el usode los anestsicos locales: la principal es la presencia dentro de la so-lucin anestsica de catecolaminas que actan como vasoconstrictores;este miedo es tan exagerado que hasta ha motivado estudios para

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saberqu repercusin puede tener su presencia en los hilos retractores gin-givales. En segundo trmino, ya mucho ms hipotticamente, cuandohay una insuficiencia cardaca, el anestsico local no se vehiculizatan rpidamente hacia sus lugares de metabolismo y excrecin -hgadoy rones respectivamente-, razn por la cual puede haber una acumu-lacin del frmaco y dar lugar a manifestaciones txicas. De acuerdocon Bennett, ante toda patologa cardiovascular, debera tenerse pre-senteque:

La anestesia conseguida ha de ser tan profunda como se pueda; re-cordemos que cualquier estmulo doloroso desencadena taquicardia.En principio, si no se est en fase aguda o tras un episodio infla-matorio reciente, se preferir la anestesia local.-

En cuanto a la eleccin del vasoconstrictor, parece prudente que laadrenalina se use a su concentracin ms baja que es la de 1:200.000;si en el individuo sano se tolera una dosis mxima total de adrena-lina de 0,2 mg, la dosis para el paciente de riesgo es de 0,04 mg.Puede afinarse esta dosis en razn de la patologa de base y as setolera para el hipertenso leve o moderado una dosis total de 0,1 mgpero no se transigir para el caso de una coronariopata donde no sesobrepasarn los 0,04 mg bajo ningn concepto. Partiendo de la baseque la dosis mxima de epinefrina a emplear en un paciente card-aco es de 0,04 mg, pueden fijarse los lmites de cartuchos sealadosen la tabla 3.8.Sin embargo en el manejo del cardipata, adems de estas normasgenerales, deben tenerse en cuenta otras especficas que estn en rela-cin con su patologa de base: Coronariopatas

Un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio se incluye enla categora ASA IV durante los 6 primeros meses despus del ataque-hay quien lo reduce a 3 meses- y se considera inadecuado hacerle cual-quier tratamiento odontolgico. En cambio el que ha presentado una an-gina de pecho est dentro de la categora ASA III -siempre y cuando estbien controlado y asintomtico- s que puede recibir atencin odonto-lgica. Este lapso de tiempo tambin se ha de respetar en los interveni-dos quirrgicamente de un by-pass coronario. En el caso de que sea imprescindible el tratamiento odontolgico dentro de este "perodo deseguridad", se deber hacer hospitalizado, en quirfano, conveniente-mente monitorizado, controlado

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por mdicos especialistas, y evidente-mente actuando de la forma ms atraumtica posible.

La administracin preoperatoria de nitroglicerina -sublingual, 15 mi-nutos antes- adems de sus efectos beneficiosos reportar tambin una"tranquilidad suplementaria"; si pensamos utilizar esta estrategia ten-dremos que contar con el visto bueno del cardilogo.

Recordemos que algunos pacientes pueden tomar antiagregantes pla-quetarios como el cido acetilsaliclico a dosis mnimas pero suficien-tes para provocar complicaciones hemorrgicas.

3.2.1.2. Trastornos del ritmo

Siempre se requerirn la valoracin preoperatoria y la autorizacindel cardilogo; las disritmias graves e inestables a pesar de que sean tra-tadas correctamente pertenecen a la categora ASA IV, y merecen un tra-tamiento en mbito hospitalario con las mismas consideraciones que lashechas para el caso del postinfarto de miocardio.

Cuando son portadores de un marcapasos no suele haber ningn tipode problemas con la administracin de anestsicos locales con vaso-constrictores del tipo catecolamina; el riesgo suele quedar reducido a laprovocacin de interferencias en el marcapasos ocasionados por el electrobistur, algunos aparatos de ultrasonidos, y tambin si se quiere uti-lizar la anestesia dental electrnica. Insuficiencia cardaca congestiva

Los pacientes con una marcada insuficiencia cardaca -que podra-mos clasificar dentro del grado ASA III- tienen una perfusin hepticabaja, y de hecho se comportan como insuficientes hepticos; la vida me-dia de todos los frmacos que se metabolicen en el hgado estar alar-gada, y por tanto habr ms peligro de reacciones txicas sistmicas: as pues, se debern rebajar las dosis. Segn Malamed, en este estado el reacerebral est mejor irrigada que el resto del organismo ya que recibe un30% del volumen sistlico -en el individuo sano slo un 15%-; esto in-crementa tambin el riesgo de reacciones por sobredosis originadas enel sistema nervioso central.

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Muchos de estos pacientes estn en tratamiento con glucsidos di-gitlicos ya que mejoran la contractibilidad miocrdica, alargan el tiempode conduccin nodal aurculoventricular y el perodo refractario. El fr-maco de uso ms comn es la digoxina, pero hay que tener presente quesu margen teraputico es estrecho, es decir que hay poca diferencia en-tre la dosis eficaz y la dosis txica; en los pacientes digitalizados es con-veniente evitar la manipulacin en la zona posterior de la cavidad bucalya que tienen un reflejo nauseoso muy acentuado. 3.2.1.4. Valvulopatas

Se han de analizar los problemas que pueden suscitarse por variasrazones:

Estado de descompensacin hemodinmica (comprobar el gradode insuficiencia cardaca). Los pacientes que deben preocuparnos msson los que padecen estenosis artica con antecedentes de sncope o an-gor, puesto que en caso de producirse una parada cardaca, las medidasteraputicas de resucitacin sern poco eficaces.-

Posible tratamiento con antivitaminas K (dicumarinas como el Sin-trom); se debe conocer el mantenimiento (INR o la ratio de protrom-bina) y actuar con el consentimiento del hematlogo, sobre todo si hasido intervenido quirrgicamente y lleva una prtesis valvular.-

Recordar que en la patologa de la vlvula mitral -entre otras- de-ber hacerse la profilaxis de la endocarditis bacteriana, inexcusablecuando el tratamiento

odontolgico comporte un sangrado; recurdeseque la anestesia intraligamentosa obliga a efectuar la profilaxis en todopaciente susceptible. 3.2.2.HIPERTENSINARTERIAL

Para diagnosticar a un individuo de hipertensin, sle debe tener unatensin arterial sistlica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, o bien unatensin arterial diastlica (TAD) igual o superior a 90 mmHg; sin em-bargo estas cifras deben calcularse tras hacer el promedio de tres lec-turas efectuadas en tres visitas distintas- de su tensin arterial. La cla-sificacin del Fifth Report of the Joint Committee on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood

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Pressure ya no considera lostres grados clsicos de hipertensin (leve, moderada, severa) sino queconsidera varias categoras (tabla 3.9).

La prevalencia estimada de la hipertensin arterial en la poblacinadulta es aproximadamente de un 20%; si afinamos ms, observaremosque en nuestro mbito por encima de los 45 aos una cuarta parte de loshombres y ms de una tercera parte de las mujeres son hipertensos. Sutrascendencia es importante puesto que una hipertensin no controladapuede inducir una insuficiencia renal, un agravamiento de una enfer-medad cardiovascular, y est estrechamente relacionada con la pro-duccin de accidentes vasculares cerebrales.

Cuando el paciente est compensado, interesa mucho conocer el tipode tratamiento que sigue; los hipotensores betabloqueantes pueden pro-ducir crisis hipertensivas severas cuando la solucin del anestsico lo-cal contiene un vasoconstrictor tipo catecolamina; por otro lado, la mayora de hipotensores acta inhibiendo el sistema simptico con loque queda aumentado el riesgo de hipotensiones ortostticas -viglenselos cambios bruscos de postura-. Adems en estos pacientes tambin esmuy importante la reduccin del estrs aplicando todas las estrategiasdel protocolo de reduccin de ansiedad pero tambin complementn-dolo con una premedicacin ansioltica.

La hipertensin ligera y moderada (estadios I y II) no contraindicanla ciruga bucal ambulatoria, mientras que la hipertensin grave (esta-dio III) condiciona a que slo pueda actuarse en situaciones urgentes;aqu es imprescindible la autorizacin del mdico especialista y su co-laboracin, as como la del anestesilogo ya que es conveniente sedaral paciente. Evidentemente el estadio IV comporta una situacin de ur-gencia o de emergencia que invalida cualquier tipo de manipulacin den-tal o quirrgica.

Porotrolado,deberecordarsequeestcontraindicadoelusodeanes-tsicos locales con vasoconstrictores del tipo catecolaminas en pacien-tes dentro del estadio III, que se consideran dentro de la categora deriesgo ASA IV.

Hay que mencionar aqu tambin al paciente que ha sufrido un ac-cidente vascular cerebral (AVC). La causa primaria en un 85% de loscasos corresponde a un trombo, un 60% de los cuales radica en el te-rritorio extracraneal de la arteria cartida, mientras que el restante

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15%tiene por causa una hemorragia; sin embargo, ambas etiologas suelentener en comn que el paciente es hipertenso.

Tambin ha de haber un tiempo de respeto en relacin al ataque: 6meses; antes de este trmino estn considerados como categora ASAIV. Es muy importante tener monitorizado al paciente ya que se debeprevenir cualquier subida de tensin arterial -son muy lbiles en este aspecto a pesar del tratamiento-, 3 . 2 . 3 .E N F ER M E DA DESR ENA LE S

Las causas y manifestaciones de las nefropatas son muy numero-sas y variadas. La insuficiencia renal puede ser crnica o aguda, y sucontrol se efecta con estudios bioqumicos bsicamente mediante elaclaramiento de la creatina que permite conocer la tasa de filtracin glo-merular; son tambin tiles otras determinaciones como la urea en san-gre, el ionograma y el equilibrio cido base, el estudio cualitativo y cuan-titativodelaproteinuria, laspruebasdesecrecin yreabsorcindel tbulorenal, etc.

Un enfermo renal compensado puede ser sometido a cualquier in-tervencin de Ciruga Bucal; en cambio ante un cuadro de insuficienciarenal aguda debe actuarse de forma muy prudente, y demorar el acto qui-rrgico hasta que se estabilice el problema renal.

Habra que distinguir al insuficiente renal segn precise o no dili-sis; en todos los casos -en mayor o menor medida- concurren unos pro-blemas derivados de la acumulacin de productos propios del organismo,como la urea, que pueden interferir en nuestra tarea debido a la altera-cin de la funcin plaquetaria que provoca pero tambin en los resultados que van a obtenerse puesto que la cicatrizacin de las heridas severperturbada.

Debe tenerse en cuenta que los frmacos que administramos van atardar a ser depurados. La acumulacin del anestsico local y de sus me-tabolitos, en caso de insuficiencia renal grave, puede dar lugar a mani-festaciones txicas sistmicas; Ayoub y Coleman llegan a decir que, endeterminadasnefropatas que requieran tratamiento con dilisis, los anes-tsicos locales estn contraindicados, lo cual es realmente desaforado. Laanestesia locorregional es la de eleccin para este tipo de pacientes; hayque recordar que -si se dializan- el da ideal para hacer el tratamientoodontolgico es el siguiente al de la dilisis, nunca el mismo da.

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Hay que evitar, en lo posible, los frmacos que no sufren ningn tipode degradacin y que son excretados de forma inalterada por va renal;tambin se despreciarn aquellos que sean declaradamente nefrotxi-cos; y finalmente se intentar no utilizar los que tienen un margen de se-guridad estrecho, es decir, cuando la diferencia entre las concentracio-nes teraputicas y las txicas es pequea. Por regla general, casi siemprenuestra estrategia consistir en reducir la dosis o bien alargar el intervalo de administracin en el caso de que la eliminacin se haga sobretodo por va renal. Cuando se quiera ser ms escrupuloso, hay tablas quepermiten ajustar la dosis en relacin al aclaramiento de la creatinina. Porlo que respecta a los frmacos que nos interesan para el control del dolor, nuestra conducta queda expuesta en la tabla 3.10.

Otros riesgos que deben conocerse es la posibilidad de la coexis-tencia de una hipertensin arterial que puede ser severa y de una ane-mia; muchos de los pacientes que han seguido programas de dilisis hanpasado una hepatitis srica lo cual no suele representar ms problemaque el incremento del riesgo de la transmisin de esta enfermedad.

Si el paciente sigue un programa de dilisis, se plantean otros dosproblemas suplementarios: en primer lugar, hay que considerar las alte-raciones de la hemostasia inherentes a la heparinizacin. En segundo,debe valorarse la necesidad de realizar un tratamiento antibitico de tipoprofilctico; con ste se intenta evitar que las bacterias colonicen y afec-ten la fstula arteriovenosa (arteria radial-vena ceflica) que se efectaa los pacientes sometidos a dilisis crnica.

Si el paciente ha sufrido un trasplante renal, estar durante un tiempobajo tratamiento con inmunosupresores y corticosteroides; por ello de-ber hacerse una profilaxis antibitica que se prolongar al perodo pos-toperatorio ya que estar aumentada la susceptibilidad a las infeccionesy al retraso de la curacin de las heridas.

3 . 2 . 4 . E N F E R M E D A D E S P U L M O N A R E S

El normal funcionamiento del aparato respiratorio es fundamentalpara asegurar el aporte de oxgeno a la sangre y a todos los tejidos, yla eliminacin del anhdrido carbnico (CO2). La retencin de CO2 pro-ducir una acidosis respiratoria; al contrario, la hiperventilacin indu-cir una alcalosis respiratoria.

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Para estudiar la funcin respiratoria pueden indicarse:

Anlisis de los gases en sangre arterial.-

Pruebas funcionales respiratorias.Slo los problemas respiratorios graves pueden contraindicar algunatcnica de Ciruga Bucal que, por lgica precaucin, deber desarrollarsecon el paciente hospitalizado.

Como norma general, en el paciente con patologa broncopulmo-nar, debe irse con suma cautela cuando se quieran administrar frma-cos que puedan producir una depresin respiratoria; en este mismo sen-tido puede decirse que se beneficiarn del aporte de oxgeno, pero siste es excesivo, el resultado ser contraproducente puesto que la eli-minacin del estmulo hipxico puede inducir una hipoventilacin e in-cluso una apnea

Opiceos menores: reduccin de la dosis.-

Paracetamol: alargar el intervalo.-

Acido acetilsaliclico: alargar el intervalo (1).-

AINEs: reduccin de la dosis.-

Corticosteroides: reduccin de la dosis.-

Benzodiacepinas: reduccin de la dosis. Tabla 3.10. Modificaciones a seguir en el tratamiento farmacolgico delinsuficiente renal. (1) Prohibido en la insuficiencia grave

Existen dos tipos de pacientes con problemas respiratorios que me-recen ser considerados tanto por la prevalencia de dicha patologa comopor la problemtica que suscitan: se trata del asmtico y del paciente quesufre una broncopata obstructiva crnica.

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El asma tiene un substrato alrgico, pero est bien establecido queuna crisis asmtica se puede desencadenar por factores emocionales -utilizar toda la estrategia ansioltica- pero tambin por frmacos comoel cido acetilsaliclico y sus derivados, as como por los AINEs. Algu-nos autores recomiendan no utilizar anestsicos locales con vasocons-trictor -en los asmticos- ya que la presencia de los bisulfitos puede de-sencadenar una crisis; sta ha de ser la nica razn ya que lascatecolaminas actuaran de forma beneficiosa por su efecto broncodila-tador. En todo caso, siempre hay que tener a mano la posibilidad deadministrar oxgeno as como algn broncodilatador en esprai -gene-ralmente salbutamol- para solventar la aparicin de una crisis asmtica.

En cuanto al paciente que sufre una broncopata obstructiva crnica,el aspecto de su trax enfisematoso- es muy sugestivo, aunque es unsigno que puede no existir. En esta patologa cualquier frmaco que de-prima los centros del sistema nervioso central ha de ser evitado comopuede ser el caso de las benzodiacepinas o de los analgsicos opiceosmenores. Siempre se ha de investigar si el broncpata crnico -y tam-bin el asmtico- han seguido recientemente -en los ltimos 6 meses-tratamiento con corticosteroides ya que podran estar en un estado de in-suficiencia suprarrenal secundaria; pinsese que para llegar a esta si-tuacin slo se requiere un tratamiento diario con 20 mg de hidrocorti-sona durante 15 das. La ignorancia de ello se traducir en una mayorpropensin a sufrir una hipotensin o un sncope vasovagal, desenca-denables por la situacin de estrs.

Recordemos, por ltimo, que la aspiracin de cuerpos extraos o l-quidos biolgicos es excepcional en Ciruga Bucal si se trabaja bajo anes-tesia locorregional. Sin embargo, este riesgo est aumentado si se em-plea cualquier tcnica de sedacin profunda que anule o disminuya estereflejo protector, o bien si el paciente sufre alguna lesin del sistema ner-vioso central -por ejemplo, entre otros, en bastantes disminuidos ps-quicos-.

3 . 2 . 5 .E N F ER M E DA DESH EP T I CA S

Se ha de partir de la base que muchos frmacos -y entre ellos los em-pleados en la anestesia generalson hepatotxicos; sta es una de las ra-zones que hacen aconsejable la anestesia locorregional en el pacientecon insuficiencia heptica. Cuando hablamos de insuficiente hepticoentendemos esencialmente el paciente cirrtico y el que sufre una he-patitis

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crnica activa, enfermedades estrechamente relacionadas con elantecedente de una hepatitis srica y el hbito alcohlico; con esto que-remos desmarcar otras entidades como la patologa biliar, y muy espe-cialmente el paciente que ha pasado una hepatitis ya que no obligatoriamente quedar despus con una insuficiencia hepatocelular.

Uno de los problemas que ha habido hasta ahora es que no dispo-namos de ninguna prueba que nos informase sobre el estado funcional del parnquima heptico tal como sucede por ejemplo con el aclara-miento de la creatinina para el caso del rin. El progreso teraputicoque ha significado el transplantamiento del hgado ha obligado a buscaralgn parmetro eficaz, entre los cuales est curiosamente implicadala lidocana. La lidocana inyectada endovenosamente a dosis subtera-puticas -1 mg/kg- es rpidamente metabolizada, en su paso por el h-gado, por una oxidasa hacia un metabolito que se conoce como mono-etilglicinxilidido (MEGX); la determinacin de este MEGX en intervaloscontrolados, durante los 15 primeros minutos, permite efectuar una curvaque es indicadora de la actividad funcional heptica.

Las benzodiacepinas no estn indicadas en insuficiencias marcadasya que se metabolizan en el hgado; en el caso de que su uso sea nece-sario se preferirn las de corta accin, y se reducir la dosis a la mitad.Esta precaucin tambin se ha de tener con los analgsicos que sufrenuna transformacin en su paso por el hgado como el cido acetilsali-clico y el paracetamol, que se evitarn; lo mismo podemos decir, perode forma no tan drstica, con los opiceos menores -codena- que vernaumentada su biodisponibilidad y por tanto se deber rebajar su dosis.Por tanto, los recomendados sern los AINEs, pero con moderacin porla posibilidad de generar hemorragias en el tracto digestivo; una opinin-no compartida de forma unnime- es que el ibuprofeno sera el que pre-sentara menos peligro. Tambin debe mantenerse una cierta precaucinen la administracin de los anestsicos locales ya que los que utilizamosnormalmente -tipo amida- se metabolizan en el hgado; no obstante, alas dosis que se emplean habitualmente, el riesgo que suponen es m-nimo.

Generalmente el estado de insuficiencia heptica se acompaa dedeficiencias ms o menos graves de la hemostasia ya que es en el hgadodonde se sintetiza la mayora de factores que intervienen en la coagula-cin -tiempo de protrombina bajo- situacin a la que se suma un hipe-resplenismo -por su plaquetopenia-; estas deficiencias se debern de te-ner muy presentes antes de efectuar cualquier tratamiento odontolgico.

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No hay que olvidar la realizacin de medidas preventivas adecua-das para evitar el contagio de las hepalitis B y C entre profesional ypaciente, o tambin entre pacientes a travs del instrumental contami-nado. Si bien es recomendable no efectuar ninguna intervencin de Ci-ruga Bucal cuando la hepatitis est en fase activa, si las circunstanciasnos obligan a ello debern extremarse las medidas de autoproteccin yde asepsia quirrgica. 3 . 2 . 6 .PA T O L O G AP S I Q U I T RI CA

En este tipo de pacientes hay que temer alteraciones de la conductaimportantes -y a veces imprevisibles- as como interacciones medica-mentosas variadas tanto con los frmacos que el paciente toma habi-tualmente como con los que nosotros podemos usar o prescribir. Los pa-cientes dentofbicos -bajo este trmino quedaran englobados desde losque sufren simples neurosis reactivas hasta los psicpatas- precisan unapremedicacin adecuada al tipo de intervencin a realizar; siempre sedeber ser muy prudente y contar con el asesoramiento del psiquiatra -o del internista-. Hay que recordar que estos pacientes suelen exigir aveces extracciones dentarias o intervenciones quirrgicas de muy di-versa ndole para solucionar "algias" cuyo origen no es orgnico y sutratamiento es solamente psiquitrico.

Dentro de este apartado podemos ver pacientes afectados por las si-guientes patologas:

Fobias. Ataques de ansiedad o pnico.-

Depresin, ya sea reactiva, endgena o iatrognica.-

Psicosis manaco-depresiva, en sus formas manaca, depresiva o c-clica.-

Esquizofrenia. En estos pacientes psiquitricos hay que conocer la medicacin queestn tomando, que es rica en efectos secundarios; stos son los gru-pos farmacolgicos de ms inters:

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 Antidepresivos tricclicos como la imipramina (Tofranil), clo-mipramina (Anafranil), etc. Las propiedades anticolinrgicas puedenprovocar distintas alteraciones: xerostoma, taquicardia, glaucoma, re-tencin urinaria, hipotensin ortosttica, etc.

Se han descrito numerosas interacciones medicamentosas con losantidepresivos tricclicos; as, pueden interferir con los antihipertensi-vos, potenciar la epinefrina y los vasoconstrictores de los anestsicos lo-cales, y tambin el efecto de los ansiolticos. Los barbitricos aumentansu metabolismo heptico y potencian sus efectos txicos, mientras queel alcohol tiene una accin sedante bajo su influencia pero potencia tam-bin sus efectos txicos. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la moclobe-mida (Manerix). Sus efectos secundarios ms habituales son somno-lencia, xerostoma, hipotensin

ortosttica, alteraciones visuales, etc.Como precaucin importante debe vigilarse que la dieta no contenga ali-mentos ricos en tiramina (queso, chocolate, vino tinto, yoghourt, etc.)porque induciran un episodio de hipertensin. Las interacciones msimportantes se producen con la tiramina y con la dopamina o sus pre-cursores, y van desde hipertensin con cefaleas, nuseas y vmitos, hastaedema pulmonar, hemorragia intracraneal, prdida de conciencia y sn-cope. Esta clnica se trata con fentolamina y propanolol.

Asimismo, los medicamentos adrenrgicos de accin indirecta (an-fetaminas o aminas simpaticomimticas en tratamiento prolongado) sonpotenciados y deben proscribirse; la epinefrina contenida en la solucinanestsica tambin supone un riesgo potencial aunque mnimo. Existen muchas otras interacciones con la levodopa, triptfano, meperidina,anestsicos generales, insulina, etc., de escaso inters en nuestra prc-tica.

Litio. La administracin de preparados de litio, como el Plenur,exige controles peridicos por sus efectos lesivos sobre el rin, quepueden llegar a ser irreversibles. En ocasiones produce diarrea y vmi-tos que pueden provocar deshidratacin y desequilibrio electroltico. Ellitio est contraindicado en pacientes con patologa renal y cardaca, yen el primer trimestre de la gestacin. Existen interacciones con la in-sulina y los medicamentos que contienen yodo.

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Neurolpticos. Estos frmacos, de los que el haloperidol es el msconocido, pueden producir efectos secundarios como somnolencia, psi-cosis txica, alteraciones extrapiramidales (parkinsonismo, etc.); tienentambin accin sobre el sistema nervioso autnomo aumentando las res-puestas alfaadrenrgicas y anticolinrgicas. Asimismo pueden obser-varse efectos adversos cardacos, hematolgicos (agranulocitosis), ma-nifestaciones alrgicas, y reacciones idiosincrticas. 3 . 2 . 7 .PA T O L O G AN EU R O L G I CA

Dentro de este apartado destacaremos los pacientes epilpticos, tantopor la prevalencia no despreciable de esta enfermedad como porque pre-sentan una patologa caracterstica -hipertrofia gingival inducida por hi-dantonas- que puede motivar nuestra intervencin. Son pacientes algolbiles que, ante una intervencin quirrgica, pueden desencadenar unacrisis aguda; su presentacin est favorecida por el estrs, frmacos em-pleados en la anestesia, etc.

Un ataque epilptico puede hacer peligrar la vida del paciente -si nose resuelve dentro de un lmite de tiempo razonable- sobre todo por laslesiones cerebrales que puede inducir la hipoxia; sta es consecuenciade:- Prdida de la funcin de la musculatura torcica y espasmo de la

glotis, ambos durante la fase de contracciones tnicas

Obstruccin de las vas areas superiores por cuerpos extraos (pr-tesis del paciente, instrumental con el que trabajbamos, etc.) y se-creciones (saliva, sangre producida al morderse la lengua).-

Aspiracin del contenido gstrico.No obstante, el paciente epilptico bien controlado soporta bien laCiruga Bucal de rutina. Se ha de indagar de cuando data la ltima cri-sis, y saber esperar si sta ha sido reciente; muchas veces, la premedi-cacin con diacepam es muy aconsejable, ya que el estrs favorece eldesencadenamiento de los ataques, pero lo ms importante es que man-tenga el tratamiento antiepilptico durante el mismo da. Hay que saberque los ansiolticos pueden potenciar el efecto -somnolencia exagerada-de los medicamentos antiepilpticos.

No hay que asociar rgidamente convulsiones y epilepsia; las con-vulsiones son un signo inespecco cuya observacin exige hacer -concierta premura- un diagnstico diferencial a veces complicado. Por ejem-plo, algunos pacientes no epilpticos pueden presentar convulsiones si-milares a

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las que se observan durante una crisis epilptica, es decir, unperodo corto de contracciones tnicas al que sigue otro de contraccio-nes clnicas; se trata de una clnica inespecfica que traduce un sufrimiento cerebral -por hipoxia- y que puede deberse a varias causas; la li-potimia y la hipoglucemia, son sin duda, las ms frecuentes.

La inyeccin de un anestsico local puede dar lugar tambin a con-vulsiones, pero para que stas se produzcan deber llegar una cantidadimportante -sobredosis- del anestsico local al sistema nervioso central.Evidentemente habr sido la consecuencia de una mala praxis: inyec-cin intravascular, exageradamente rpida, y a altas dosis. El pacientenota una sensacin vertiginosa, una cefalea intenssima, acfenos, al-teraciones visuales y gustativas, sudoracin, etc., a lo que sigue la apa-ricin de convulsiones -que pueden confundirse con una crisis epilp-tica- y una prdida de la consciencia. Se trata de una situacin de sumagravedad y de difcil reversin a pesar de que se instaure rpidamenteel tratamiento pertinente que entra ya dentro de las medidas de la rea-nimacin cardiopulmonar.

La mayora de pacientes epilpticos detecta la eminencia de una cri-sis, y algunos de ellos incluso pueden evitarla.

Cuando se presenta una crisis epilptica debe actuarse de la siguientefo r m a :

Colocar adecuadamente al paciente con el fin de evitar que la ac-tividad motora descontrolada e involuntaria le pueda producir lesioneso heridas. Se pondr un abrebocas o una cua de goma -con cadena paraevitar su posible deglucin- a fin de impedir que se muerda la lengua olos labios (figura 2.2).-

Evitar la obstruccin de las vas areas; en los casos severos puedeser necesaria la colocacin de una cnula bucofarngea (tubo de Mayoo cnula de Guedel) o una mscara larngea, y hasta incluso indicar unatraqueostoma.-

Posicionar la cabeza y el cuello de forma que se evite la cada dela lengua hacia detrs. Deben retirarse las prtesis dentarias removibles,siesposible.-

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Si la crisis epilptica se soluciona de forma espontnea y rpida,no hace falta administrar ningn medicamento. Es prudente no prose-guir con la intervencin quirrgica ya que el riesgo de que sobrevengaotra crisis es importante. Se remitir el paciente al mdico que le tratahabitualmente a fin de que ste ajuste su rgimen teraputico o intro-duzca las modificaciones que crea pertinentes.-

Si el cuadro adquiere gravedad -dificultad en recuperar la cons-ciencia, persistencia de convulsiones, aparicin de cianosis- debe avi-sarse de inmediato a un servicio de urgencias; el tratamiento consistiren la administracin de diacepam -10 mg por va endovenosa- como

anticonvulsivante, aporte de oxgeno, etc. y en casos extremos puedeser necesario efectuar una anestesia general para cohibir la crisis epi-lptica.

Dentro de las enfermedades neurolgicas tambin hay que comen-tar la problemtica inherente a la enfermedad de Parkinson. Son pacientesdifciles a la hora de trabajar debido a sus movimientos incontrolados,pero el riesgo radica en teora en la posible interaccin -en forma de cri-sis hipertensiva- de la levo-dopa y de sus derivados con la adrenalina;puede ser una buena indicacin para la felipresina como vasoconstric-tor de la solucin anestsica.

Referente a la patologa neuromuscular, analizaremos nicamentela problemtica asociada a la distrofia muscular y a la miastenia gravis;la principal complicacin de estas enfermedades ser la depresin pe-rifrica de la funcin respiratoria, razn por la cual se evitar en lo posible el uso de las sedaciones profundas y de la anestesia general. 3 . 2 . 8 .E N F ER M E DA DESE ND O C R I NA S

Dentro de este apartado repasaremos distintas enfermedades:

3.2.8.1. Diabetes mellitus

En estos pacientes existe una alteracin en el metabolismo de los hi-dratos de carbono y los lpidos que puede agravarse por la realizacinde una intervencin quirrgica.

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La diabetes es una enfermedad producida por un defecto en la pro-duccin o secrecin de insulina lo que dificulta mantener una gluce-mia normal. La diabetes puede tener una gravedad muy variable, desdela forma del adulto que se controla con una dieta adecuada, hasta la formasevera juvenil que exige la inyeccin de insulina.

En los diabticos, el desequilibrio metablico induce graves com-plicaciones: retinopata, nefropata, neuropata y arteriopata oclusivaacelerada.

El diabtico exige un control metablico adecuado que, en el adultoo en el que est bien compensado con tratamiento farmacolgico -insu-lina, hipoglucemiantes orales-, no demandar ms medidas que mante-ner, en el perodo quirrgico, su rgimen y la dosificacin habitual dedichos frmacos.

Los pacientes mal controlados o con cuadros graves debern ser hos-pitalizados siendo tributarios de la modificacin de su pauta habitual, eneste caso generalmente de la insulina. Estos cambios deben ser efec-tuados por el endocrinlogo quien controlar estrechamente al paciente,en especial si la intervencin quirrgica a practicar debe ser realizadabajo anestesia general; en esta situacin, el perodo de ayunas obli-gado implica todava una mayor dificultad en el control del diabtico in-sulinodependiente.

Desde nuestro punto de vista los problemas que suelen presentarsepueden deberse a un retraso en la cicatrizacin, a una mayor suscepti-bilidad a las infecciones, o a las alteraciones que la diabetes ha causadoen otros rganos o sistemas (lesiones cardacas, neuropatas, nefropa-tas, hepatopatas, etc.).

El diabtico puede presentar alteraciones de la cicatrizacin moti-vadas por la mala perfusin de los tejidos ya que la microcirculacin destos est afectada por la presencia de vasculitis y ateroesclerosis; noobstante, la cavidad bucal posee una vascularizacin muy rica, y difcilmente van a acontecer tales complicaciones.

Respecto al riesgo de infeccin, puede afirmarse que el diabticobien controlado no tiene ms complicaciones de este tipo que un pacientenormal ante una misma intervencin quirrgica. Por el contrario, un dia-btico mal controlado tiene ms riesgo de infeccin que un paciente sano,y dado los

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efectos nocivos de sta, algunos autores recomiendan insti-tuir una cobertura antibitica preoperatoria

Lo que s es cierto es que una infeccin puede tener efectos impor-tantes sobre el grado de compensacin de una diabetes, lo que frecuen-temente se traduce por un aumento de la glucemia y por un incrementonotable de las exigencias de insulina.

Referente a la presencia de vasocontrictor en la solucin anestsica,Prusse y cols. creen que, teniendo presente que la epinefrina tieneuna accin opuesta a la insulina, la utilizacin de esta catecolamina re-presenta una "contraindicacin absoluta" para el diabtico incontrolado;esta opinin es a nuestro juicio un tanto exagerada ya que la elevacinde la glucemia que se produce -empleando dosis razonables de solucinanestsica- es poco relevante e incapaz -por s sola- de inducir una des-compensacin en el diabtico aunque ste est mal controlado.

Por todo lo comentado, es evidente que lo primero que nos inte-resa conocer del diabtico es el alcance real de su patologa, el tipo deteraputica que realiza, su grado de compensacin actual, y si cumplelas pautas de tratamiento correctamente.

La complicacin ms grave que puede sucedernos es que se presenteuna prdida de consciencia por coma, ya sea hipo o hiperglicmico. An-tes de entrar en coma, se observar durante un cierto perodo precoma-una serie de signos y sntomas premonitores; es en este momento cuandodebemos adelantarnos y hacer el diagnstico preciso, para lo cual efec-tuaremos el estudio de la glucemia capilar mediante tiras reactivas (fi-gura 3.6).

Clnicamente pueden presentarse estas dos posibilidades:

Coma hipoglucmico. Existe respiracin superficial, piel fra y su-dorosa, y pulso muy lleno y rpido. Puede haber un estado de agitacin,convulsiones e hipertona. El tratamiento es la administracin de glu-cosa.-

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Coma hiperglucmico o coma diabtico. Existe respiracin pro-funda, piel seca y caliente, pulso dbil y rpido, y un caractersticoolor cetnico en el aliento. Su tratamiento consiste en la administracinde insulina.En resumen, debe siempre solicitarse la colaboracin del mdico en-docrinlogo, y extremar nuestras medidas con el fin de evitar las posi-bles complicaciones, entre las cuales destacamos la infeccin postope-ratoria.

3.2.8.2. Obesidad

Es indiscutible que la obesidad es un factor de riesgo para la anes-tesia general y para la sedacin consciente, pero demasiado a menudoolvidamos que tambin lo es -en menor grado, evidentemente- para laanestesia locorregional. La respiracin diafragmtica est disminuida yade por s, pero la posicin en el silln dental reduce an ms la capaci-dad ventilatoria: de hecho, hemos de considerar al obeso como un "in-suficiente respiratorio" en el que la presin de oxgeno arterial (PaO2)est -dentro de la normalidad- cerca de su lmite bajo. A esto hemos deaadir toda una serie de condiciones asociadas, de las que destacaremoslas que corresponden al sistema cardiovascular: hipertensin, insufi-ciencia cardaca, alto riesgo de coronariopata, etc., y adems tambines fcil que sea diabtico.

Otros peligros corresponden a las interacciones medicamentosas, yasean ocasionadas por el tratamiento de las enfermedades asociadas o porla propia obesidad; viglese en este sentido, por ejemplo, los agentessimpaticomimticos utilizados como anorexgenos -las anfetaminas ha-ban sido usadas para tal fin- o los extractos tiroideos, todos ellos des-tinados a aumentar el metabolismo basal. 3.2.8.3. Insuficiencia crtico-suprarrenal

A la situacin de insuficiencia suprarrenal crnica puede llegarse pordos vas distintas: de forma primaria por lesin destructiva de la cpsula Suprarrenal -enfermedad de Addison-, o de forma secundaria por insu-ficiencia de la adenohipfisis; sin embargo la etiologa ms frecuente esla frenacin iatrognica, provocada por un tratamiento crnico con do-sis importantes de glucocorticoides. En todas estas situaciones, bien diferentes desde el punto de vista clnico, el peligro es similar ya que lospacientes tolerarn muy mal la situacin de estrs. Ello puede prevenirsedoblando la dosis habitual de corticosteroides, y

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mantenindola hastacuatro das despus caso de estar en tratamiento continuo; si en el mo-mento actual lo han suprimido, deber reanudarse segn el criterio delmdico especialista. Pinsese que esta situacin iatrognica, ya comen-tada para el enfermo respiratorio crnico, puede verse en patologas muydiversas como la dermatolgica -psoriasis, dermatosis, pnfigo, lque-nes, etc.-, gastrointestinal -colitis ulcerosa, esprue, algunos tipos

dehepatitis crnicas-, reumatolgica -artritis reumatoide, lupus eritema-toso sistmico, polimiositis-, en la insuficiencia renal crnica, etc.

Sealamos a continuacin los principales problemas que pueden pre-sentarse en estos pacientes:

Mayor propensin a sufrir lipotimias y sncopes, hecho que se veadems favorecido al ser hipotensos y tener niveles de glucemia bajos.-

Retraso en la cicatrizacin y mayor susceptibilidad a las infec-ciones. Se hacen necesarios la profilaxis antibitica y un ms estrictocontrol postoperatorio.-

Presentacin de una descompensacin aguda o crisis addisoniana,generalmente desencadenada por una situacin de estrs, una infeccin,un traumatismo, una hemorragia, etc. Aparecen vmitos, diarreas, do-lor abdominal, anorexia, hipotensin importante con tendencia a deri-var hacia un sncope, etc. Su solucin pasa por la reposicin de electro-litos yde lquidosmedianteunasolucinglucosalinao sangre -si la causadesencadenante es una hemorragia importante-, y con la administracin de glucocorticoides (hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona) a dosisde 100-200 mg, va endovenosa, dosis que luego se ir disminuyendopaulatinamente.

3.2.8.4. Hiperfuncin crtico-suprarrenal

Para Commissionat y Rimet, el paciente afecto de hiperfuncin dela corteza suprarrenal (enfermedad de Cushing) presenta una gran la-bilidad psquica, fragilidad vascular -de los capilares- y alteraciones car-diovasculares como hipertensin arterial e hipertrofia cardaca; estas l-timas representanunaraznparanoutilizarvasocontrictoresenlasolucinde la anestesia local. 3.2.8.5. Hipertiroidismo

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El

paciente

hipertiroideo,

sobre

todo

cuando

est

descompensado(estado

de

tirotoxicosis), presenta un importante riesgo quirrgico. Enestos individuos, el estrs emocional, los traumatismos, las infecciones,y la propia ciruga pueden desencadenar una crisis tirotxica. Esta se caracteriza por la aparicin de nuseas, vmitos, dolor abdominal, ner-viosismo exagerado, fiebre, taquicardia y sudoracin profusa; en los ca-sos graves pueden existir edema pulmonar e insuficiencia cardacacongestiva que pueden conducir a un coma txico. El tratamiento con-sistir en la administracin de un antitiroideo como el propiltiouracilo,yoduro potsico, propanolol -para antagonizar el componente adrenr-gico-, hidrocortisona, suero glucosado, y complejo vitamnico B.

El uso de vasoconstrictores del tipo catecolamina en la solucin anes-tsica es controvertido; para algunos como Prusse y cols. sera mo-tivo de contraindicacin absoluta, cuando el paciente no est compen-sado. Adems se aduce una especial sensibilidad del miocardio frente alas catecolaminas cuyo empleo puede desencadenar taquicardias, arrit-mias e incluso dolor precordial. Otros autores como Malamed indicanque se pueden usar soluciones con adrenalina teniendo una serie de pre-cauciones: utilizar concentraciones bajas, inyectar el mnimo volumende solucin anestsica y aspirar de forma sistemtica.

3.2.8.6. Hipotiroidismo

El paciente hipotiroideo presenta a menudo, de forma asociada, pa-tologa cardiovascular y adems es muy sensible a la accin de cualquierfrmaco, muy en especial a los depresores del sistema nervioso central.As pues, aunque se utilicen dosis ajustadas, el bajo ritmo metablico delos sistemas cardiovascular y renal condicionar que la excrecin se veaenlentecida; ello dar lugar a altos niveles plasmticos del psicofrmacoen cuestin con una posible repercusin en forma de depresin respi-ratoria, cardiovascular o ambas. Se recomienda, ante la existencia designos y sntomas sugerentes de hipofuncin tiroidea (bradilalia, apata,mareo, etc.), posponer el tratamiento odontolgico. El tratamiento, siem-pre a cargo del endocrinlogo, consistir en la administracin de levotiroxina(T4). 3.2.9.INMUNODEPRESIN

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Los estados de inmunodepresin pueden obedecer a diversas etio-logas, lo que nos lleva a distinguir dos grandes grupos: las inmunode-ficiencias primarias con una serie de subeategoras segn el tipo de c-lulas que estn comprometidas -linfocitos B, linfocitos T, fagocitos, etc.-;la entidad ms representativa es el Sndrome de Inmunodeficiencia Ad-quirida (SIDA). El otro grupo lo constituyen las inmunodeficiencias secundarias,oseaaquellasqueformanpartedeunaenfermedadcomopuedeser la diabetes, la tuberculosis, etc. Pero tambin encontraremos esta-dos de inmunodepresin iatrognicos, es decir, consecuencia de trata-mientosoncolgicos-quimioyradioterapia-ytambincuandosehaque-ridoanularlarespuesta derechazoenelcasodelostrasplantesderganos.. De forma un tanto genrica, en todos estos pacientes se tendr quehacer una profilaxis antibitica, y contemplar que la hemostasia puedeestar tambin comprometida; por otro lado, recordemos las posibles in-teracciones medicamentosas: por ejemplo, el paciente oncolgico puedeseguir tratamiento paliativo con psicofrmacos y analgsicos opiceosmayores.

CAPITULO III HEMOSTASIA 3.1. Concepto

La hemostasia engloba el conjunto de mecanismos que impiden la perdida de sangre. Es el resultado de un grupo de acciones cumplimiento de dos funciones importantes: Mantener la sangre sanguneos . Facilitar la formacin de un tampn hemostticos de manera localizada y rpida en caso de producirse lesin vascular, para prevenir o detener la hemorragia. Durante un acto quirrgico, dado que necesariamente se seccionan y lesionan tejidos orgnicos, se producen soluciones de continuidad en el sistema vascular. En nuestra especialidad esta rara vez se producen en la microcirculacin (arteriolas, capilares y vnulas). La consecuencia inmediata es la hemorragia operatoria, es decir, el flujo de la sangre fuera del sistema vascular, sea arterial o venoso, y los fenmenos generales consiguientes a esas hemorragias, que sobrepasan cierto lmite sin ser controladas, son ya conocidos: hipovolemia e hipoperfusin estado de shock constituido. de los tejidos que puede llegar hasta el en estado fluido, libre de coagulos dentro de los vasos finamente reguladas que persiguen el

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De estas consideraciones iniciales se deduce la gran importancia

que tiene para el

odonto-estomatologo el conocimiento preciso de la hemostasia en sentido amplio, es decir, del conjunto de procesos biolgicos y de procedimientos tcnicos quirrgico que sirven para detener y controlar la hemorragia. La hemostasia puede ser considerada en su aspecto espontaneo o natural o bien desde el punto de vista de la tcnica quirrgica. La hemostasia espontanea o natural puede ser definida como el conjunto de procesos biolgicos, precisamente integrados, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular, obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos. La hemostasia quirrgica agrupa todos los procedimientos tcnicos que el odontlogo emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio ( ligaduras, coagulacin trmica, presin mantenida, etc.)

3.2.

Fisiologia de la Hemostasia

a accin quirrgica, dado que necesariamente secciona y lesiona los tejidos orgnicos, produce soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de la macrocirculacin y siempre en la microcirculacin (arteriolas, capilares y vnulas). La consecuencia es la hemorragia operatoria, es decir, el flujo de la sangre fuera del sistema vascular, sea arterial o venoso, y los fenmenos generales consiguientes a esas hemorragias, cuando sobrepasan cierto lmite sin ser controladas, son ya conocidos: hipovolemia e hipoperfusin de los tejidos que puede llegar hasta el estado de shock hemorrgico constituido. De estas consideraciones iniciales se deduce la gran importancia que tiene para el cirujano dental y maxilofacial el conocimiento preciso de la hemostasia en sentido muy amplio, es decir, del conjunto de procesos biolgicos y de procedimientos tcnicos quirrgicos que sirven para detener y controlar la hemorragia. La hemostasia puede ser considerada en su aspecto espontneo o natural o bien desde el punto de vista de la tcnica quirrgica.

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La hemostasia espontnea o natural puede ser definida como el conjunto de procesos biolgicos, precisamente integrados, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular (hemostasia natural esttica), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora). La hemostasia quirrgica agrupa todos los procedimientos tcnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio. En toda intervencin quirrgica para dominar la hemorragia son precisas las dos formas de hemostasia, ya que mientras las tcnicas de la hemostasia quirrgica (ligaduras, coagulacin trmica, presin mantenida, etc.) cierran los vasos macroscpicos, la hemostasia natural o espontnea detiene, de modo preferente, la hemorragia que se produce en la extenssima microcirculacin lesionada en el campo operatorio. La hemostasia natural tiende a conseguir la formacin de un cogulo resistente que cierre la solucin de continuidad y detenga la salida de la sangre. La hemostasia efectiva depende de unas complejas interacciones entre: 1. pared vascular 2. plaquetas 3. protenas plasmticas implicadas en la coagulacin (factores plasmticos) Ante una lesin vascular, se producen sucesivamente tres fases: 1. Fase vascular 2. Fase plaquetaria 3. Fase de la coagulacin plasmtica Si bien esta distincin sirve a los propsitos de la comprensin y exposicin didctica, todo el proceso debe ser considerado como una serie de secuencias ntimamente relacionadas e integradas, constituyendo la trada de la hemostasia. A esto se aade un complejo sistema de inhibidores fisiolgicos y mecanismos de control que permiten delimitar cualquier activacin excesiva o inadecuada del proceso hemosttico.

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Fase vascular Producida la solucin de continuidad en la pared de un vaso, se inicia rpidamente (en dcimas de segundo) una respuesta vasoconstrictora, debida en parte a reflejos nerviosos locales (axnicos) y espinales, y tambin a la accin de ciertas aminas vasoactivas liberadas por la accin traumtica, entre ellas la serotonina. Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia: por una parte disminuya la prdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado y por otra inicia la segunda fase, plaquetaria, facilitando la adhesin de las plaquetas. En esta accin facilitadora influye, probablemente, una alterqacin en la carga elctrica de la ntima (hacindola positiva) y tambin la exposicin de las fibras colgenas de la pared vascular lesionada, denudada de su endotelio. Las conexiones entre la fase vascular y la plaquetaria se acentan si recordamos que las plaquetas poseen tambin una funcin protectora del endotelio, caso por medio de su incorporacin al citoplasma de las clulas endoteliales; precisamente en los estados trombopnicos se suelen presentar lesiones endoteliales. Existe una unidad funcional endotelio-plaquetas que relaciona ntimamente las dos primeras fases de la hemostasia. Por otro lado, la sntesis de la sustancia intercelular del endotelio, precisa de la vitamina C, lo que explica las manifestaciones purpricas del escorbuto. Fase plaquetaria En esta fase se realiza la constitucin del trombo o clavo plaquetario ("cabeza blanca" del trombo definitivo), al mismo tiempo que en la agregacin plaquetaria tiene lugar la concentracin de una gran cantidad de factores necesarios para la tercera fase de la coagulacin plasmtica. Las plaquetas son los elementos formes ms pequeos de la sangre circulante (un tercio del tamao de los hemates) de forma discoide y sin ncleo. Son producidas por la fragmentacin del citoplasma de los megacariocitos de la mdula sea y acaso tambin de los situados en el pulmn. Los megacariocitos son las clulas ms grandes de la mdula sea. Derivan de la clula madre pluripotencial que, bajo el influjo de hormonas trombopoyticas o "trombopoyetinas", son inducidas en la lnea megacarioctica.

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El megacariocito es la nica clula de la mdula sea que tiene capacidad de reproducir su DNA sin sufrir divisin celular (endocitosis). Se ha estimado que un megacariocito da lugar a 1.000 plaquetas. La secuencia madurativa dura cuatro a cinco das. Siendo las plaquetas de forma aproximadamente esfrica, su dimetro vara entre 2 y 4 micras, con 7 a 8 micras cbicas de volumen. Su membrana protoplsmica, de estructura lipoproteica, con un espesor aproximado de 20 a 30 milimicras, es rica en la enzima ATP-asa (adenosintrifosfatasa). Alrededor de esta membrana se dispone una "atmsfera plasmtica periplaquetaria" rica en factores de la coagulacin. La cantidad normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 300.000 por mm3. Se encuentran acumuladas en el bazo y en el pulmn y son destrudas en el sistema reticuloendotelial (hgado y bazo). No se encuentran plaquetas en la linfa del conducto torcico. La vida media de las plaquetas oscila entre 9 y 11 das. Fase de la coagulacin plasmtica En este estadio del proceso de la hemostasia se distinguen, a su vez, dos periodos: primero, la formacin del cogulo y despus su lisis. El resultado es que una protena soluble en el plasma, el fibringeno, se convierte en una protena insoluble, la fibrina. Esta reaccin es catabolizada por una enzima, la trombina. Esta no est presente en el plasma o la sangre circulante, pero s su precursor inerte, la protrombina. La hiptesis de "cascada" introdujo el concepto de que los factores de coagulacin existiran de una forma "inactiva" o procoagulante, y de una forma "activa". La forma activa de un factor activara especificamente el siguiente de una forma secuencial, dando lugar a la llamada "cascada". El proceso de activacin para la mayora de los factores se lleva a cabo por la "divisin" de una pequea parte de la forma inactiva. La mayora de los factores activados son serina-proteasas, las cuales son una familia de enzimas proteolticas con una serina en su centro activo. Los factores serina-proteasa tienen un alto grado de especificidad en el sustrato. Son excepciones el factor V, el factor VIII y el fibringeno.

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El sistema fibrinoltico El sistema fibrinoltoco est constituido por el plasmingeno, una pro-enzima inactiva, y aquellas sustancias que lo convierten en una forma activa, la plasmina o fibrinolisina, una enzima proteoltica responsable de la lisis de la fibrina. Aunque el sistema fibrinoltico es el responsable de la disolucin del cogulo, sus componentes tambin influyen en otros procesos biolgicos como la ovulacin, implantacin embrionaria, activacin del SMF, neoplasias, reparacin de tejidos y neovascularizacin. El plasmingeno es una protena plasmtica, pero tambin est presente en muchos fludos del organismo. El lugar de sntesis es el hgado. Se convierte en plasmina por la accin de enzimas especficos llamados "activadores del plasmingeno". Los activadores naturales del plasmingeno pueden proceder de los lquidos orgnicos, de los tejidos (activadores hsticos) o de la sangre. En estos casos se trata de proactivadores que, a su vez, son activados por otras sustancias casi siempre de origen bacteriano (estreptoquinasas, por ejemplo). Algunos tejidos son especialmente ricos en activadores como el pulmn, cuya manipulacin quirrgica excesiva puede llegar a liberar grandes cantidades de estas sustancias potenciadoras del plasmingeno; esto explicara la relativa frecuencia de las hemorragias postoperatorias por fibrinolisis, en la ciruga pulmonar. En la orina se contienen tambin grandes cantidades de un activador muy potente al que se ha denominado uroquinasa: las hemorragias postoperatorias tras una reseccin transuretral de la prstata pueden ser debidas a la presencia de esta uroquinasa en la orina. Por el contrario, el hgado contiene pocos activadores, por lo que se estima que el aumento de la actividad fibrinoltica despus de una exresis heptica sera la consecuencia de un fracaso en el mecanismo normal de eliminacin por el tejido heptico de los activadores del plasmingeno.

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El activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos sanguneos, siendo las paredes venosas ms ricas que las arteriales. Este hallazgo podra explicar por qu jlas venas se recanalizan y las arterias no. Los traumatismos vasculares reducen localmente la cantidad de activador, lo que favorecera la persistencia de las trombosis en estas zonas. Las sustancias de procedencia bacteriana capaces de transformar los proactivadores sanguneos en activadores completos son, fundamentalmente, la estreptoquinasa, producida por el estreptococo hemoltico y la estafiloquinasa, formada a partir del estafilococo coagulasa positivo. Farmacologa de la Hemostasia:

La hemostasia es importante en nuestra profesin porque: - Existen frmacos de uso profesional que afectan la hemostasia y nos pueden ayudar a cohibir hemorragias. - Atendemos pacientes que pueden estar bajo tratamiento con frmacos que afectan la hemostasia y alteren la coagulacin.

Frmacos hemostticos: por definicin, estos frmacos implican el uso local o tpico de un agente til para cohibir la hemorragia.

Soluciones de trombina1: en forma de ampollas para uso local o tpico, por que de forma parenteral generara trombosis masiva. Se usa en pacientes con severas alteraciones de la hemostasia. En un paciente sano no es necesario.

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Esponjas de gelatina: No es un frmaco, es slo una estructura fsica que retiene la hemorragia luego de una exodoncia. Es una estructura slida de forma cbica confeccionada con una esponja de gelatina que se introduce el alveolo y detiene la hemorragia de forma fsica, la sangre se retiene dentro de las celdas de la esponja y se favorece la hemorragia. Adems, es un elemento reabsorbible, por lo que no deben ser retirados luego de cumplir su funcin. Se usa en exodoncias dificultosas, no en todas por su alto costo.

Celulosa oxidada: estructura slida, similar a la anterior, pero fabricada de celulosa. Tambin es un mecanismo fsico que constituye un ncleo al rededor del cual la sangre se deposita y coagula.

Frmacos que favorecen la hemostasia: no son hemostticos, porque se administran por la va sistmica, no corresponden a la definicin.

cido ascrbico: - El cido ascrbico es necesario para la sntesis de colgeno, el cual se ubica formando parte, entre otras estructuras, de la pared vascular. - En una carencia de Vit. C la pared vascular es deficiente y no genera vasoconstriccin, que es el primer paso de la hemostasia que ayuda a cohibir la hemorragia (fase vascular). - La carencia sistmica de Vit C. genera Escorbuto, y una de las manifestaciones clnicas de esta enfermedad son las hemorragias espontneas. - Hoy en da es difcil encontrar un paciente con escorbuto, prcticamente todos tienen acceso a verduras frescas y ctricos, pero en clnica podemos encontrar pacientes con carencias leves de Vit. C generadas por una absorcin deficiente. Esta deficiencia se manifiesta como fragilidad capilar, y en estos pacientes traumas leves generan grandes hematomas, por lo tanto, en una intervencin habr sangramientos profusos. Para corregir estas anomalas, se administra Vit.C en forma de comprimidos de 100-200 mg.

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Flavonoides: - Su mecanismo es idntico al de la vitamina C, tambin son necesarios para la sntesis de colgeno. - La industria farmacutica vende asociaciones comerciales de vit. C y flavonoides. - Los flavonoides son la quercetina y la rutina C.

Vitamina K: - Est relacionada con la 3 etapa de la hemostasia, la coagulacin.

- Es una vitamina liposoluble necesaria para la sntesis heptica de 4 protenas de la coagulacin, los factores II (protrombina)VII, IX y X.

- Hay dos tipos de Vit. K: la K1 o Fitoquinona que es liposoluble y la K3 o Menadiona (de origen sinttico) que es hidrosoluble. Ambas actan de igual forma en la sntesis heptica de factores de la coagulacin.

- La vit. K1, por ser liposoluble, necesita de la presencia de sales biliares para absorberse en el duodeno cuando se administra por va oral, en cambio la menadiona,al ser hidrosoluble, no

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- Lo anterior es importante en casos de hipoprotrombinemia. La vitamina K se consume en la dieta, en carnes y protenas, por lo que por muy mala que sea la dieta de una persona, es imposible que no consuma protenas y siendo difcil desarrollar una hipovitaminosis K por esta va. Lo que puede suceder es que por una litiasis biliar u otra enfermedad que afecte la llegada de las sales biliares, estas no estn presentes en el intestino y no se pueda absorber la vitamina K. Por lo tanto, en estos casos, una persona con litiasis biliar podra tener un sangramiento aumentado por una alteracin en la coagulacin. En estos pacientes, lo que se puede hacer es administrar vitamina k1 por va parenteral, o menadiona por va oral.

Globulina antihemoflica (Factor VIII) - Ausente en hemofilia tipo A o clsica.2 - Falla la coagulacin por que se interrumpe la cascada enzimtica que la precede. - Existen hemofilias leves, moderadas y severas (ausencia total de factor VIII), y dependiendo del tipo de hemofilia, se pueden generar hemorragias espontneas importantes (usualmente en articulaciones). - Cuando un paciente hemoflico sangra se pueden hacer 2 cosas: 1- Una transfusin de sangre fresca con factor VIII. 2- Administrar un concentrado de factor VIII3. - El factor VIII no se ha podido sintetizar farmaceuticamente, por lo que se obtiene por medios naturales, es decir, la sangre de dadores. El problema de esto es que dicha sangre puede contener virus como el de la hepatitis B, C y el VIH, teniendo entonces los hemoflicos mayor riesgo de contraer estas enfermedades.

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cido Tranexmico: - Frmaco antifibrinoltico.

- La fibrinolisis es el proceso de lisis de la fibrina (estructura principal del cogulo), en el cual se transforma en productos solubles gracias a la accin de la plasmina.

- La plasmina no est en la sangre en condiciones normales, proviene del plasmingeno, el cual se transforma en plasmina gracias a diversos activadores del plasmingeno.

- Existen activadores que son elementos son propios del organismo (activadores endgenos), y estn presentes en diversos rganos, por ejemplo, el endotelio vascular (que secreta ciertas cantidades de activadores a la sangre para evitar los cuadros de trombosis) pulmones, ganglios linfticos, ovarios, prstata y en la orina (uroquinasa).

- Tambin existen activadores exgenos, como la estreptoquinasa, que es sintetizada por el estreptococo betahemoltico.

- En medicina, la funcin de los frmacos antifibrinolticos es evitar hemorragias fibrinolticas o hiperfibrinolticas, que ocurren cuando los activadores rompen el cogulo y por esto vuelve la hemorragia. Estas hemorragias pueden ocurrir cuando en cirugas extensas de los rganos antes mencionados, pasan sus mediadores a la sangre, y disuelven los cogulos. - Para el tratamiento de estas hemorragias hiperfibrinolticas es que existe el cido tranexmico, el cual inhibe la activacin del plasmingeno, y tambin inhibe la funcin de la plasmina ya formada.

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- Existe un preparado de cido tranexmico llamado Espercil (que viene en ampollas) que se usa en odontologa para inhibir hemorragias locales en pacientes normales. Se usa embebiendo un algodn en este frmaco y aplicndolo sobre la hemorragia. Es difcil explicar la razn por la que funciona este frmaco, pero est demostrada su efectividad.

- Tambin en medicina se usan estos frmacos en pacientes hemoflicos, en los cuales la carencia principal es la de factor VIII, pero tambin existe fibrinolisis exagerada. En estos pacientes es excelente el uso de cido tranexmico en conjunto con factor VIII para generar la hemostasia. En odontologa, lo anterior ayuda a que las exodoncias en este tipo de pacientes sean realizadas ambulatoriamente.

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Acetato de desmopresina: - Protena anlogo estructural de la ADH, hormona antidiurtica secretada por la hipfisis posterior. - La ADH ayuda a favorecer la sntesis de factor VIII en los hemoflicos moderados y leves, en los severos no ayuda mucho.

CAPITULO III MARCO CONCEPTUAL

INTERVENCIN QUIRRGICA.Se denomina ciruga a la prctica que implica manipulacin mecnica de las estructuras anatmicas con un fin mdico, bien sea diagnstico, teraputico o pronstico.

PATOLOGAS SISTMICAS.Es la que analiza las alteraciones de rganos y tejidos especializados.

HEMOSTASIA.La Hemostasia es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrgicos.

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V. ANLISIS

Estudios realizados por diferentes autores se puede decir que la hemostasia es un problema clnico frecuente por lo que el odontlogo debe ser capaz de realizar un correcto diagnstico y un tratamiento eficaz.

Antes de ser intervenido el paciente quirrgicamente se le deber evaluar su historia clnica y as mismo poder reconocer con qu tipo de patologa sistmica nos estamos enfrentando, para poder as nosotros garantizar una adecuada intervencin quirrgica previo a ello se le deber realizar las interconsultas

necesarias con el medico con el fin que me confirmen la oportunidad o no de efectuar dicha intervencin y as tomar en consideracin las precauciones en cada caso.

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VI.

CONCLUSIONES

En la consulta odontolgica tratamos pacientes que presentan algn tipo de patologa

sistmica y que debemos de pensar que lo ms importante es realizar una correcta historia clnica adecuada ante cualquier otro procedimiento, con la finalidad de poder actuar en forma segura y efectiva.

En los pacientes con alteraciones de la hemostasia se debe tener en cuenta la gravedad

de su alteracin as como la localizacin y causa desencadenante en una intervencin de la cavidad oral que se pueda pretender realizar.

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VII.

BIBLIOGRAFA

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