A. Konsep Dasar Penyakit 1.

Definisi Pengertian Kata vertigo berasal dari Bahasa Latin yaitu vertere yang artinya memutar. Nama ini diberikan kepada orang yang biasanya merasa dunia di sekitarnya berputar sehingga hilang keseimbangan (Sugeng Santoso, 2 !". #ertigo adalah perasaan seolah$olah penderita bergerak atau berputar, atau seolah$olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. #ertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlan%ut sampai beberapa %am bahkan hari. &enderita kadang merasa lebih baik %ika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlan%ut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali (benign paroxysmal positional vertigo). Benign paro'ysmal positional vertigo merupakan penyakit yang sering ditemukan, dimana vertigo ter%adi se(ara mendadak dan berlangsung kurang dari ) menit. &erubahan posisi kepala (biasanya ter%adi ketika penderita berbaring, bangun, berguling di atas tempat tidur atau menoleh ke belakang" biasanya memi(u ter%adinya episode vertigo ini. &enyakit ini tampaknya disebabkan oleh adanya endapan kalsium di dalam salah satu kanalis semisirkularis di dalam telinga bagian dalam. #ertigo %enis ini mengerikan, tetapi tidak berbahaya dan biasanya menghilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu atau bulan, tidak disertai hilangnya pendengaran maupun telinga berdenging (Sugeng Santoso, 2 !". &ada dasarnya vertigo merupakan keluhan, bukan penyakit. Namun, keluhan ini bisa men%adi pertanda penyakit yang serius. *adi, sekalipun bukan penyakit, vertigo tidak boleh disepelekan. #ertigo bisa %adi merupakan pertanda penyakit$penyakit seperti tumor otak, hipertensi (tekanan darah tinggi", diabetes mellitus (ken(ing manis", %antung, dan gin%al. Semakin dini vertigo ditangani akan semakin (epat dapat diatasi (Sugeng Santoso, 2 !".

2. Epidemiologi/Insiden Kasus #ertigo adalah ge%ala yang sering pada populasi umum dengan prevalensi )2 bulan +, dan ),-, insiden pada orang de.asa. &revalensi meningkat dengan usia dan sekitar dua sampai tiga kali lebih tinggi pada .anita dibandingkan pada pria. /al ini menyumbang sekitar 2$0, dari kun%ungan ga.at darurat (1hia, 2 ))". #ertigo perlu dipahami karena merupakan keluhan nomor tiga yang paling sering dikemukakan oleh penderita yang datang ke praktek umum, bahkan orang tua usia

sekitar !+ tahun, + , datang ke dokter dengan keluhan vertigo. 2asa pusing (dizziness) dan vertigo adalah ge%ala$ge%ala yang paling umum menyebabkan pasien mengun%ungi dokter (sama umumnya dengan sakit kepala dan sakit punggung". 3nsidensi timbulnya pusing, vertigo, dan ketidakseimbangan adalah +$) ,, dan men(apai - , pada pasien$ pasien yang berusia lebih dari - tahun. 3nsidensi ter%adinya %atuh adalah 2+, pada pasien berusia lebih dari 4+ tahun. *atuh bisa merupakan suatu konsekuensi langsung dari rasa pusing di populasi ini, dan risiko ini ber(ampur dengan de5isit$de5isit neurologi lain (1hia, 2 ))". Kehilangan pendengaran ringan adalah bentuk ke(a(atan yang paling umum di 6merika Serikat. 3nsidensi hilang pendengaran adalah 2+, pada orang$orang yang berusia kurang dari 2+ tahun, dan men(apai - , pada orang berusia lebih dari - tahun. Sekitar 2+, populasi melaporkan ter%adinya tinnitus. 1innitus dan hilang pendengaran biasanya dihubungkan dengan penyakit$penyakit labirin, yang mendorong ke arah ter%adinya pusing dan vertigo (1hia, 2 ))". 7igren lebih la8im () ," dibandingkan penyakit 79ni:re (;),". Sekitar - , dari pasien$pasien dengan migren mengalami pusing, mabuk %ika naik mobil dan lain$ lain, dan kehilangan pendengaran ringan. <leh karena itu, kadang sulit membedakan migren dengan gangguan$gangguan telinga dalam primer (1hia, 2 ))". 3. Penyebab/Faktor Predisposisi #ertigo berbeda dengan dizziness, suatu pengalaman yang mungkin pernah kita rasakan, yaitu kepala terasa ringan saat akan berdiri. Sedangkan vertigo bisa lebih berat dari itu, misalnya dapat membuat kita sulit untuk melangkah karena rasa berputar yang mempengaruhi keseimbangan tubuh. 6danya penyakit vertigo menandakan adanya gangguan sistem deteksi seseorang (1hia, 2 ))". 1ubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. <rgan ini memiliki sara5 yang berhubungan dengan area tertentu di otak. #ertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam sara5 yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri. #ertigo %uga bisa berhubungan dengan kelainan penglihatan atau perubahan tekanan darah yang ter%adi se(ara tiba$tiba (1hia, 2 ))". &enyebab ter%adinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, in5eksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun. Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi men%adi 2 yaitu sistem

vestibular (pusat dan peri5er" serta non vestibular (visual= retina, otot bola mata, dan somatokinetik= kulit, sendi, otot" (1hia, 2 ))". &enyebab umum dari vertigo (1hia, 2 ))"> )" Keadaan lingkungan Motion sickness (mabuk darat, mabuk laut" 2" <bat$obatan 6lkohol ?entamisin 0" Kelainan sirkulasi Transient ischemic attack (gangguan 5ungsi otak sementara karena berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak" pada arteri vertebral dan arteri basiler -" Kelainan di telinga @ndapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam telinga bagian dalam (menyebabkan benign paro'ysmal positional vertigo" 3n5eksi telinga bagian dalam karena bakteri /erpes 8oster Labirintitis (in5eksi labirin di dalam telinga" &eradangan sara5 vestibuler &enyakit 7eniere +" Kelainan neurologis Sklerosis multipel &atah tulang tengkorak yang disertai (edera pada labirin, persara5annya atau keduanya 1umor otak 1umor yang menekan sara5 vestibularis. Aaktor predisposisi dari vertigo (&rasti &ira.ati, 2 a" &enyakit Sistem #estibuler &eri5er > 1elinga bagian luar > serumen, benda asing. 1elinga bagian tengah > retraksi membran timpani, otitis media purulenta akuta, otitis media dengan e5usi, labirintitis, kolesteatoma, rudapaksa dengan perdarahan. 1elinga bagian dalam > labirintitis akuta toksika, trauma, serangan vaskular, alergi, hidrops labirin (morbus 7eniere", mabuk gerakan, vertigo postural. -" >

 Nervus #333 (vestibula koklearis" > in5eksi, trauma, tumor. 3nti #estibularis > in5eksi, trauma, perdarahan, trombosis arteria serebeli posterior in5erior, tumor, sklerosis multipleks. b" &enyakit SS& > /ipoksia, 3skemia otak > /ipertensi kronis, arteriosklerosis, anemia, hipertensi kardiovaskular, 5ibrilasi atrium paroksismal, stenosis dan insu5isiensi aorta, sindrom sinus karotis, sinkop, hipotensi ortostatik, blok %antung. 3n5eksi > meningitis, ense5alitis, abses, lues. 1rauma kepalaBlabirin. 1umor. 7igren. @pilepsi. (" Kelainan endokrin> hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor medula adrenal, keadaan menstruasi, hamil, menopause d" Kelainan psikiatrik> depresi, neurosa (emas, sindrom hiperventilasi, 5obia. e" Kelainan mata> kelainan proprioseptik. 5" 3ntoksikasi (penyakit yang disebabkan oleh masuknya toksin melalui bahan pangan ke dalam tubuh". . Patofisiologi #ertigo timbul %ika terdapat ketidak(o(okan in5ormasi a5eren yang disampaikan ke pusat kesadaran. Susunan a5eren yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang se(ara terus$menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan (&rasti &ira.ati, 2 -".

Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro$prioseptik, %aras$%aras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. 333 (okulomotorius", 3# (troklearis" dan #3 (abdusens", susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis (&rasti &ira.ati, 2 -". 3n5ormasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik= reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari + , disusul kemudian reseptor visual dan yang paling ke(il kontribusinya adalah proprioseptik (&rasti &ira.ati, 2 -".

Calam kondisi 5isiologisBnormal, in5ormasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, %ika semuanya dalam keadaan sinkron dan .a%ar, akan diproses lebih lan%ut. 2espon yang mun(ul berupa penyesuaian otot$otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Ci samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar (&rasti &ira.ati, 2 -".

*ika 5ungsi alat keseimbangan tubuh di peri5er atau sentral dalam kondisi tidak normalBtidak 5isiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan in5ormasi akan terganggu, akibatnya mun(ul ge%ala vertigo dan ge%ala otonom. Ci samping itu, respons penyesuaian otot men%adi tidak adekuat sehingga mun(ul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus (gerakan mata yang (epat dari kiri ke kanan atau dari atas ke ba.ah", unsteadiness (keadaan yang tidak tenang", ataksia (ge%ala berupa pudarnya kemampuan koordinasi atas gerakan otot" saat berdiriBber%alan dan ge%ala lainnya (&rasti &ira.ati, 2 -".

7enurut teori Sinap yang merupakan pengembangan teori sebelumnya yang menin%au peranan neurotransmisi dan perubahan$perubahan biomolekuler yang ter%adi pada proses adaptasi, bela%ar dan daya ingat. 2angsang gerakan menimbulkan stres yang akan memi(u sekresi D2A (corticotropin releasing factor). &eningkatan kadar D2A selan%utnya akan mengakti5kan susunan sara5 simpatik yang selan%utnya men(etuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistem sara5 parasimpatik. 1eori ini dapat menerangkan ge%ala penyerta yang sering timbul berupa pu(at, berkeringat di a.al serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang men%adi ge%ala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan sara5 parasimpatis (Sugeng Santoso, 2 !".

PA!"#A$ %E&!I'(

). Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya vertigo dapat dibagi men%adi + klasi5ikasi yaitu (&rasti &ira.ati, 2 -" >

a" #ertigo 5isiologik Keadaan ini ter%adi bila >

 <tak menghadapi ketidakseimbangan di antara berbagai sistem sensorik. Sistem vestibular dihadapkan pada gerakan kepala yang tidak la8im dan tidak pernah diadaptasi sebelumnya, seperti ketika seseorang mengalami mabuk laut. &osisi kepalaBleher yang tidak la8im, seperti ekstensi yang berlebihan ketika seseorang menge(at langit$langit rumah. b" #ertigo patologik Kedaan ini ter%adi akibat lesi pada sistem visual, somatosensorik atau vestibuler. #ertigo visual disebabkan oleh pemandangan yang baru atau tidak tepat atau karena timbulnya paresis otot ekstraokuler yang tiba$tiba dengan diplopia= pada keaadaan lainnya, kompensasi sistem sara5 pusat menetralkan vertigo se(ara (epat. #ertigo somatosensoris, %arang dalam isolasi, biasanya disebabkan oleh neuropati peri5er yang menurunkan masuknya sensoris yang perlu untuk kompensasi sentral %ika terdapat dis5ungsi sistem vestibuler atau visual (&rasti &ira.ati, 2 -".

&enyebab vertigo patologik yang paling sering ditemukan adalah dis5ungsi vestibuler. #ertigo tesebut biasanya disertai dengan ge%ala nausea, %erk nistagmus, ketidakstabilan postural dan ataksia ber%alan (&rasti &ira.ati, 2 -".

#ertigo yang disebabkan oleh masalah dengan telinga bagian dalam atau sistem vestibular disebut Eperi5erE, Eotologi(E atau EvestibularE. &enyebab paling umum adalah benign paroxysmal positional vertigo (B&&#", tetapi penyebab lain termasuk penyakit 79ni:re, sindrom kanal dehis(en(e unggul, labyrinthitis dan vertigo visual. Setiap penyebab peradangan seperti pilek, in5luen8a, dan in5eksi bakteri bisa menyebabkan vertigo transien %ika mereka melibatkan telinga bagian dalam, seperti trauma kimia (misalnya, aminoglikosida " atau trauma 5isik (misalnya, patah tulang tengkorak". Motion sickness kadang$kadang diklasi5ikasikan sebagai penyebab dari vertigo peri5er (&rasti &ira.ati, 2 -".

*ika vertigo mun(ul dari pusat keseimbangan otak, biasanya lebih ringan, dan memiliki de5isit neurologis yang menyertainya, seperti bi(ara (adel, penglihatan ganda atau nistagmus patologis . &atologi otak dapat menyebabkan sensasi disekuilibrium yang merupakan sensasi ketidakeseimbangan. Se%umlah kondisi yang melibatkan sistem sara5

pusat dapat menyebabkan vertigo termasuk> sakit kepala migrain, sindrom meduler lateralis, multiple s(lerosis (&rasti &ira.ati, 2 (" #ertigo psikogenik Selain penyebab dari segi 5isik, penyebab lain mun(ulnya vertigo adalah pola hidup yang tak teratur, seperti kurang tidur atau terlalu memikirkan suatu masalah hingga stres. #ertigo yang disebabkan oleh stres atau tekanan emosional disebut vertigo psikogenik (&rasti &ira.ati, 2 d" #ertigo neurologik #ertigo neurologik adalah gangguan vertigo yang disebabkan oleh gangguan sara5. Keluhan vertigo yang disebabkan oleh gangguan mata atau berkurangnya daya penglihatan disebut vertigo ophtalmologis sedangkan vertigo yang disebabkan oleh berkurangnya 5ungsi alat pendengaran disebut vertigo otolaringologis (&rasti &ira.ati, 2 -". -". -".

e" #ertigo sistemik #ertigo sistemik adalah keluhan vertigo yang disebabkan oleh penyakit tertentu, misalnya diabetes mellitus, hipertensi dan %antung (&rasti &ira.ati, 2 -".

Berdasarkan ge%ala klinisnya, vertigo dapat dibagi atas beberapa kelompok (&rasti &ira.ati, 2 -" >

a" #ertigo paroksismal #ertigo paroksismal adalah vertigo yang serangannya datang mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, kemudian menghilang sempurna= tetapi suatu ketika serangan tersebut dapat mun(ul lagi. Ci antara serangan, penderita sama sekali bebas keluhan (&rasti &ira.ati, 2 -". #ertigo %enis ini dibedakan men%adi >

Fang disertai keluhan telinga > 1ermasuk kelompok ini adalah > 7orbus 7eniere, 6rakhnoiditis pontoserebelaris, Sindrom Lermoyes, Sindrom Dogan, tumor 5ossa (ranii posterior, kelainan gigiB odontogen (&rasti &ira.ati, 2 -".

 Fang tanpa disertai keluhan telinga > 1ermasuk di sini adalah > Serangan iskemi sepintas arteria vertebrobasilaris, @pilepsi, 7igren ekuivalen, #ertigo pada anak (#ertigo de LGen5an(e", Labirin pi(u (trigger labyrinth" (&rasti &ira.ati, 2 -".

Fang timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi > 1ermasuk di sini adalah > #ertigo posisional paroksismal laten, #ertigo posisional paroksismal benigna (&rasti &ira.ati, 2 b" #ertigo kronis #ertigo kronis adalah vertigo yang menetap, keluhannya konstan tanpa serangan akut, dibedakan men%adi> Fang disertai keluhan telinga > <titis media kronika, meningitis 1b, labirintitis kronis, Lues serebri, lesi labirin akibat bahan ototoksik, tumor serebelopontin (&rasti &ira.ati, 2 -". -".

1anpa keluhan telinga > Kontusio serebri, ense5alitis pontis, sindrom pas(a komosio, pelagra, siringobulbi, hipoglikemi, sklerosis multipel, kelainan okuler, intoksikasi obat, kelainan psikis, kelainan kardiovaskuler, kelainan endokrin (&rasti &ira.ati, 2 -".

#ertigo yang dipengaruhi posisi > /ipotensi ortostatik, #ertigo servikalis (&rasti &ira.ati, 2 -".

(" #ertigo yang serangannya mendadakBakut, kemudian berangsur$angsur mengurang, dibedakan men%adi > Cisertai keluhan telinga > 1rauma labirin, herpes 8oster otikus, labirintitis akuta, perdarahan labirin, neuritis N.#333 (vestibula koklearis", (edera pada auditiva internaBarteria vestibulokoklearis (&rasti &ira.ati, 2 -".

1anpa keluhan telinga > Neuronitis vestibularis, sindrom arteria vestibularis anterior, ense5alitis vestibularis, vertigo epidemika, sklerosis multipleks, -". hematobulbi, sumbatan arteria serebeli in5erior posterior (&rasti &ira.ati, 2

*. 'e+ala Klinis &erasaan berputar yang kadang$kadang disertai ge%ala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, na5su makan turun, lelah, lidah pu(at dengan selaput putih lengket, nadi lembut atau seperti senar dan halus (&rasti &ira.ati, 2 -". #ertigo adalah sensasi berputar sementara stasioner, hal ini umumnya terkait dengan kegoyangan, dan berlebihan keringat. @pisode berulang pada mereka dengan vertigo yang umum dan mereka sering merusak kualitas hidup. &englihatan kabur, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, kesulitan berbi(ara, menurunkan tingkat dari kesadaran, dan tingkat kehilangan pendengaran %uga dapat ter%adi. Sistem sara5 pusat dapat menyebabkan gangguan ge%ala permanen (&rasti &ira.ati, 2 ,. Pemeriksaan Fisik &emeriksaan 5isik ditu%ukan untuk meneliti 5aktor$5aktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau neurologi( vestibuler atau serebeler= dapat berupa pemeriksaan 5ungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola mataBnistagmus dan 5ungsi serebelum (1hia, 2 ))". &endekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab= apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan sara5 pusat korteks serebri, serebelum, batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibulerBotologik= selain itu harus dipertimbangkan pula 5aktor psikologikBpsikiatrik yang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut (1hia, 2 ))". Aaktor sistemik yang %uga harus dipikirkanBdi(ari antara lain aritmi %antung, hipertensi, hipotensi, gagal %antungkongesti5, anemi, hipoglikemi. Calam menghadapi kasus vertigo, pertama$tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang sesuai (1hia, 2 ))". -".

&emeriksaan 5isik (<desya5ar, 2 ))" > &emeriksaan mata &emeriksaan alat keseimbangan tubuh &emeriksaan neurologik &emeriksaan otologik &emeriksaan 5isik umum. &ada pemeriksaan 5isik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik= tekanan darah diukur dalam posisi berbaring, duduk dan berdiri= bising karotis, irama (denyut %antung" dan pulsasi nadi peri5er %uga perlu diperiksa (<desya5ar, 2 ))". &ada pasien$pasien dengan rasa pusing, pengu%ian umum perlu ditekankan pada tanda$tanda vital, pengukuran tekanan darah se(ara terlentang dan berdiri, dan evaluasi sistem neurologi dan (ardiovas(uler. 7engu%i telinga$telinga untuk adanya in5eksiBperadangan telinga tengah atau luar yang dapat terlihat. 1est pendengaran menggunakan satu garpu tala atau berbisik. 7engu%i leher untuk %angkauan pergerakan (1hia, 2 ))".

Karakteristik nistagmus Nistagmus, apakah spontan, diakibatkan tatapan, atau tergantung posisi, harus sepenuhnya ditandai agar dita5sirkan dengan tepat. Karakteristik ini meliputi 5aktor$ 5aktor propokati5, latensi, arah, e5ek dari tatapan, pro5il temporal, kebiasaan, 5atigabilas, pandangan yang ter5iksasi, dan diiringi dengan rasa pusing. Kegagalan untuk menandai nistagmus dapat mendorong ter%adinya salah diagnosa (1hia, 2 ))".

1es yang berhubungan dengan panas 1es yang berhubungan dengan panas bisa dilakukan sebagai bagian dari pengu%ian di sisi tempat tidur. Setelah menge(ek kedua kanal telinga untuk pelubangan tympani( dan lilin, tuang ) ml air dengan suhu 0 HD. 6mati nistagmus menggunakan ka(amata hitam Aren8el atau satu sistem video in5ra merah. Cengan (ara ini, rasa pusing, %angka .aktu dan intensitas nistagmus, dapat dievaluasi (1hia, 2 ))".

1es re5leks vestibulospinal #estibulospinal re5leks (#S2s" dapat dievaluasi dengan gaya ber%alan tandem, 2omberg, dan I%i langkah Aukuda. 1est$test ini menyediakan in5ormasi tentang stabilitas postural pasien bila input propriosepti5 dan visualnya dipindahkan. Cokter yang berpengalaman dapat mengamati stabilitas postural pasien, batas stabilitas, dan strategi dari pergerakan pada batas stabilitas. I%i klinis stabilitas postural adalah kualitati5,dan memerlukan pengalaman pemeriksa serta kooperasi pasien (1hia, 2 ))".

1est #estibular /amid 1es vestibular /amid terdiri atas komponen motoris dan sensoris yang dilakukan menggunakan satu bantalan busa (/DA&". &engu%ian sederhana, mudah silakukan, dan dapat digunakan untuk 2 ))". &ada komponen sensoris, pasien berdiri di atas /DA& dengan mata terbuka dan lengan diregangkan selagi pemeriksa mengamati tingkat mengayunkan. &asien kemudian memiringkan kepalanya ke belakang dan menggerakannya ke kiri dan kanan (dengan mata terbuka dan kemudian dengan mata yang tertutup". &emeriksa harus siap untuk menangkap pasien %ika mereka %atuh (1hia, 2 ))". 7engalami dengan pengu%ian ini sudah ditun%ukkan bah.a pasien$pasien tidak bisa berdiri di atas /DA& dengan mata yang tertutup dan kepala yang dimiringkan ke belakang ke(uali %ika mereka mempunyai vestibular yang baik dan sistem keseimbangan (1hia, 2 ))". Komponen motoris lebih menantang dibanding komponen sensoris dan dikenal sebagai pengu%ian impuls badan. &emeriksa menempatkan tangannya di bagian atas dada pasien, dan pasien diminta untuk mendorong ma%u mela.an tangan pemeriksa dalam ) hitungan. &emeriksa kemudian melepaskan tangannya, mengamati tanggapan pasien, dan menangkap pasien %ika perlu (1hia, 2 ))". &asien$pasien dengan kelainan 5ungsi tubuh sentral dan peri5er memiliki pola$ pola yang tidak meliputi pergerakan yang benar dan (epat, mengayunkan pinggul, atau pasien$pasien dengan ketidakseimbangan dan pusing (1hia,

mengambil langkah. 1entu sa%a, test$test ini k.alitati5 dan tergantung pada pengalaman pemeriksa dan kondisi mus(uloskeletal pasien serta kemampuan untuk beker%a sama (1hia, 2 ))".

I%i /iperventilasi *ika hasil$hasil dari tes vestibular normal, u%i hiperventilasi selama 2 menit sangat menolong dalam mengidenti5ikasi pasien$pasien dengan sindrom hiperventilasi. /al ini harus dilaksanakan dalam posisi duduk. /iperventilasi harus dilakukan selagi pemeriksa memonitor nistagmus dengan menggunakan ka(amata hitam Aren8el atau sistem video in5ra merah. /iperventilasi dapat mengenali keduanya, baik dis5ungsi vestibular peri5er dan sentral serta timbulnya rasa pusing dan ge%ala$ge%ala neurologi yang berkaitan dengan sindrom hiperventilasi (1hia, 2 ))".

-. Pemeriksaan Diagnostik/Penun+ang a. !es/tes diagnostik 0estibular @valuasi pasien dengan rasa pusing dimulai dengan menanyakan ri.ayat dengan seksama dan lengkap= pemeriksaan 5isik yang lengkap, termasuk u%i vestibular. Selama mengevaluasi pasien$pasien dengan gangguan vestibular dan keseimbangan, tes$tes tambahan yang biasanya dipertimbangkan meliputi audiometri, u%i vestibular, tes darah, D1, dan 723. 1est$test ini, terutama u%i vestibular harus disesuaikan menurut temuan 5isik dan ri.ayat (1hia, 2 ))". /asil 723 pada pasien$pasien muda yang berusia kurang dari + tahun adalah rendah (; ),". 3nsidensi adanya tumor pendengaran atau batang otak dan lesi$lesi 5ossa posterior %uga rendah. &enilaian klinis, pengu%ian neurotologi( yang seksama, dan dilakukannya penelitian$penelitian audio dan vestibular sangat menolong dalam menyingkirkan 723 (1hia, 2 ))". &entingnya, hasil dari tes$tes ini bukan diagnostik dalam hal medis. Sebagai (ontoh, kehilangan vestibular yang unileteral dapat berhubungan dengan vestibular neuronitis atau suatu tumor pendengaran. <leh karena itu, klinisi harus menghindari keinginan untuk menginterpretasikan hasil$hasil ini sebagai kesatuan patologis. Cokter$ dokter yang bertanggung %a.ab atas pena5siran medis hasil$hasil ini %uga perlu mempunyai latar belakang dan pelatihan yang sesuai di dalam elektro5isiologi dan

neuro5isiologi untuk mampu menggunakan hasil$hasil ini se(ara e5ekti5. 7ereka %uga harus sadar akan batas$batas dan variabilitas yang tidak bisa dipisahkan dalam test$test tersebut. 1es$tes vestibular yang paling sering adalah electronystagmography (@N?", u%i kursi berputar atau akselerasi selaras sinusoidal (S/6", dan posturography dinamis terkomputerisasi (DC&" (1hia, 2 ))". I%i @N? 1est baku @N? terdiri atas sa((adi(, tatapan, penge%aran, pergerakan optokineti($ mata, nistagmus dengan menggoyangkan kepala, nistagmus yang tergantung posisi, nistagmus an(angan, dan tes$tes bithermal yang berkenaan dengan panas (1hia, 2 ))". 1es Sa((adi( 1es sa((adi( digunakan untuk mengevaluasi gerak mata yang (epat se(ara 5akultati5. 1est harus dilakukan dengann merekam masing$masing mata se(ara terpisah, terutama %ika di(urigai terdapat diskon%ugasi gerak mata. Satu saluran tunggal test sa((adi( tidak menghasilkan in5ormasi klinis yang berarti dan hanya digunakan sebagai isyarat kalibrasi untuk gerak mata horisontal. Kelainan$kelainan sa((adi( umum meliputi dysmetria, per(epatan sa((adi( lambat, dan dys(on%ugate sa((ades (1hia, 2 ))". I%i 1atapan 1es tatapan digunakan untuk mengevaluasi kemampuan menghasilkan dan men%aga satu tatapan mantap tanpa gerak atau tatapan yang menimbulkan nistagmus. &erekaman @N? satu arus searah digunakan untuk membedakan elektronik dari gerak pathologis. Kelainan$kelainan yang paling umum yang dapat dideteksi oleh test tatapan adalah nistagmus yang ditimbulkan dan rebound nistagmus yang berkaitan dengan penyakit (erebellar (1hia, 2 ))". I%i &ergerakan mata ?erak mata penge%aran men(egah keselipan suatu gambaran pada retina selagi pasien sedang mengikuti %alanBob%ek yang bergerak (epat (1hia, 2 ))". &emeriksaan untuk nistagmus optokineti( Nistagmus <ptokineti( (<KN" adalah kompleks re5leks DNS yang diakti5kan dengan gambar$gambar yang bergerak pada retina. <KN menampakkan gerakan$gerakan mata yang vestibular dan sesuai untuk menstabilkan gambaran$gambaran retinal selama ke(epatan yang konstan (1hia, 2 ))".

&emeriksaan untuk nistagmus dengan menggoyangkan kepala ?erakan kepala menghasilkan respon vestibular dengan latensi yang sangat pendek (;)+ pengambilan gambar %arak sedang". 2espon$respon okulomotor lebih lambat dibanding ini, dengan latensi yang mendekati ) $2 mse(. Kompensasi untuk perla.anan sementara ini adalah kemampuan sistem vestibular pusat untuk mempertahankan satu memori atau gerakan kepala, sehingga gerak mata dapat disesuaikan dengan akurat dengan gerakan kepala (1hia, 2 ))". Kemampuan ini dikenal sebagai velo(ity storage, yang pada umumnya lemah dengan de5isit vestibular yang unilateral dan tidak ditutupi dengan tes menggoyangkan kepala (1hia, 2 ))". 1est posisional 1es posisional dilakukan dengan merekam gerak mata tanpa 5iksasi penglihatan dalam 0 posisi$posisi utama> terlentang, kepala ke arah kanan, dan kepala ke arah kiri. Nistagmus pada perubahan posisi pada umumnya peri5er dan satu tanda ob%ekti5 dari ketidaksamaan vestibular. 7eskipun itu hadir hanya di dalam ) posisi kepala (1hia, 2 ))". 1est &osisi Ci'$/allpike Nistagmus posisional adalah satu temuan klasik di dalam pasien$pasien dengan B&&#. /al ini ditimbulkan dengan memposisikan pasien dengan (epat dari duduk ke kepala ke arah kanan, kiri, dan posisi terlentang= dengan merekam nistagmus yang diinduksi= dan dengan men(atat ge%ala$ge%ala pasien. /yperekstensi leher tidak perlu dilakukan dan harus dihindarkan. Cua saluran$saluran @N? diperlukan untuk menentukan arah komponen putaran nistagmus. @N? kurang sensiti5 dibanding pengamatan se(ara klinis dari Benign &ositioning Nystagmus sebab @N? tidak dapat untuk merekam komponen$komponen putaran pada B&&# (1hia, 2 ))". Bithermal Dalori( 1est Barany memperkenalkan test kalorik ini di tahun )J 0. Se%ak itu, hal ini telah men%adi vestibular dihormati sepan%ang %aman dalam pengu%ian neurotology klinis. 1est Kalorik adalah standar untuk mengevaluasi de5isit vestibular se(ara sepihak (1hia, 2 ))". 1est Kalorik tradisional dilakukan pada pasien yang berbaring dengan kepala yang diangkat 0 H 6ir dingin (0 HD" hangat (--HD" digunakan untuk mengairi masing$

masing telinga, ) pada .aktu yang sama. 3rigasi dingin bersi5at menghambat stimulus, irigasi hangat adalah e'(itatory. 6rah nistagmus post(alori( ditentukan oleh 5ase (epat dengan mudah diingat oleh menggunakan mnemoni( D<KS (1hia, 2 ))". 0 temuan yang paling utama dari test kalorik adalah kelemahan unilateral kelemahan dari kedua bilateral, dan AAS dari nistagmus yang diinduksi dengan panas. 2 kelainan pertama adalah berkaitan dengan penyakit vestibular peri5er, dan yang ketiga berkaitan dengan penyakit (erebellar pusat (1hia, 2 ))". 1es Kursi Berputar, atau S/6 Barany memperkenalkan tes berputar di tahun )J !. Ci dalam praktek klinis, tes berputar tertinggal di belakang test kalorik. Bagaimanapun, dengan kema%uan teknologi komputer, sistem test kursi berputar dikembangkan di dalam tahun )J! akhir dan terus ditingkatkan. 7ereka kini digunakan dalam beberapa tes vestibular di laboratorium$ laboratorium (1hia, 2 ))". Satu alternati5 dari test kursi berputar adalah tes perputaran kepala, yang digunakan untuk mengevaluasi #<2 yang diperoleh pada 5rekuensi tinggi. 1est ini pada hakikatnya lebih murah dan lebih praktis dibanding tes kursi (1hia, 2 ))". 1es DC& &osturography dinamis sudah men%adi satu bagian integral dari tes vestibular di dalam banyak pusat$pusat pengu%ian vestibular. 6plikasi klinis posturography dalam neurotology diperkenalkan di tahun )J! $an. Sistem DC& terdiri dari satu komputer pengendali dan visual booth yang digunakan untuk mengevaluasi kedua$dua komponen motoris dan sensoris keseimbangan. 1est sensoris paling berman5aat se(ara klinis, terutama di dalam lesi$lesi peri5er, rehabilitasi vestibular, dan kasus$kasus medikolegal. &osturography bukan suatu pengganti untuk pengu%ian gaya ber%alan dengan teliti dan mungkin memiliki lebih banyak nilai dalam rehabilitasi dibanding dalam hasil diagnose (1hia, 2 ))". /asil klinis dari tes$tes vestibular Beberapa pengamatan$pengamatan yang dibahas di ba.ah diambil dari satu database dari ) , pasien yang mengalami 0 test (@N?, S/6 DC&" di tahun )JL+$ )JJ+ di ba.ah penga.asan langsung (1hia, 2 ))". &ertama, data$data yang mentah harus dilihat dan dievaluasi, terutama sekali yang diperoleh dengan menggunakan sistem terkomputerisasi, dan klinisi mestinya tidak

bersandar pada analisa terkomputerisasi yang dihasilkan oleh sistem so5t.are, sekalipun data yang mentah adalah mengganggu (1hia, 2 ))". Kedua, penemuan okulomotor adalah sering overinterpretasi, dan penyelidikan$ penyelidikan neurologi dan 723 yang tidak penting. Calam menguraikan database di atas, hasil untuk kelainan$kelainan gerak mata pusat, dysmetria sa((adi(, penge%aran sa((adi(, tanggapan optokineti( tidak simetris, dan tatapan menimbulkan nistagmus adalah kurang dari +,. <leh karena itu, pemba(a @N? diminta untuk dengan hati$hati menginterpretasikan gerak mata. <rang yang baru memakai @N? kadang$kadang memba(a hasil okulomotor sebagai hal yang normal untuk beberapa tahun selagi mereka menyimpan pola untuk pena5siran yang lebih akurat sebagai peningkatan pengalaman mereka (1hia, 2 ))". Ketiga, sistem @N? hanya men(etak gerak mata horisontal dan vertikal dan kemudian yang tidak dapat merekam gerak mata berputar murni yang sering dilihat dengan B&&#. @N? Berbasis #ideo (#N?" menguntungan untuk menggambar dan merekam se(ara digital putaran nistagmus murni untuk menyimpan dan mengedit kembali isyarat video yang ditangkap (1hia, 2 ))". Keempat, penemuan posturography dinamis adalah %arang menyimpang, dan penggunaan rutin tidak menghemat biaya (1hia, 2 ))". b. Pemeriksaan lainnya Intuk men(egah ter%adinya dampak yang lebih berat akibat serangan stroke yang dia.ali dengan serangan vertigo, pemeriksaan lainnya adalah D1 s(an atau 723 kepala, yang bisa menun%ukkan kelainan tulang atau tumor yang menekan syara5. *ika diduga suatu in5eksi, bisa diambil (ontoh (airan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang. *ika diduga terdapat penurunan aliran darah ke otak, maka dilakukan pemeriksaan angiogram, untuk melihat adanya sumbatan pada pembuluh darah yang menu%u ke otak (1hia, 2 ))". 1. Pemeriksaan tamba2an 3 Laboratorium 2adiologik dan 3maging @@?, @7?, dan @K?. 4. Diagnosis/Kriteria Diagnosis

Ciagnosis dipermudah dengan dibakukannya kriteria diagnosis, yaitu (1hia, 2 ))" > ). #ertigo hilang timbul 2. Aluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli sara5 0. 7enyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral, misalnya tumor N.#333 (vestibula koklearis" 15. !erap2y/!indakan Penanganan 1atalaksana vertigo terbagi men%adi 0 bagian utama yaitu kausal, simtomatik dan rehabilitati5. Sebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehingga terapi lebih banyak bersi5at simtomatik dan rehabilitati5 (1hia, 2 ))". 1erapi simtomatik bertu%uan meminimalkan 2 ge%ala utama yaitu rasa berputar dan ge%ala otonom. Intuk men(apai tu%uan itu digunakanlah vestibular suppresant dan antiemetik. Beberapa obat yang tergolong vestibular suppresant adalah antikolinergik, antihistamin, ben8odia8epin, (al(ium (hannel blo(ker, 5enotia8in, dan histaminik (1hia, 2 ))". &engobatan khusus untuk pasien yang menderita vertigo yang disebabkan oleh rangsangan dari perputaran leher (servikal", ialah dengan traksi leher dan 5isioterapi, di samping latihan$latihan lain dalam rangka rehabilitasi. Neuritis vestibuler diobati dengan obat$obat simptomatik, neurotonik, anti virus dan rehabilitasi (1hia, 2 ))". 2ehabilitasi penting diberikan, sebab dengan melatih sistem vestibuler ini sangat menolong. Kadang$kadang ge%ala vertigo dapat diatasi dengan latihan yang teratur dan baik. <rang$orang yang karena pro5esinya, menderita vertigo servikal dapat diatasi dengan latihan yang intensi5 sehingga ge%ala yang timbul tidak lagi mengganggu peker%aannya sehari$hari, misalnya pilot, pemain sirkus dan olahraga.an (1hia, 2 ))". 1erapi rehabilitasi bertu%uan untuk membangkitkan dan meningkatkan

kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. 7ekanisme ker%a terapi ini adalah substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik untuk 5ungsi vestibular yang terganggu, mengakti5kan kendali tonus inti vestibular oleh serebelum, sistem visual dan somatosensorik, serta menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik yang diberikan berulang$ulang (1hia, 2 ))".

&ada kasus %arang dimana penyakit sudah kebal dengan terapi obat, diet dan diuretik, pasien terpaksa harus memilih intervensi bedah, misalnya endolim5atik shunt atau kokleosakulotomi. *ika vertigo sangat mengganggu dan ter%adi gangguan pendengaran yang berat, dilakukan labirintektomi yaitu pengangkatan koklea (bagian dari telinga tengah yang mengatur pendengaran" dan kanalis semisirkularis (1hia, 2 ))". 11. Komplikasi Komplikasi vertigo akibat obat dimana beberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang disertai tinitus dan hilangnya pendengaran. <bat$obat itu antara lain aminoglikosid, diuretik loop, antiin5lamasi nonsteroid, derivat kina atau antineoplasitik yang mengandung platina (&rasti &ira.ati, 2 -". -". Streptomisin lebih bersi5at vestibulotoksik, demikian %uga gentamisin= sedangkan kanamisin, amikasin dan netilmisin lebih bersi5at ototoksik (&rasti &ira.ati, 2 asam nalidiksat, metronida8iol dan minosiklin (&rasti &ira.ati, 2 -". 6ntimikroba lain yang dikaitkan dengan ge%ala vestibuler antara lain sul5onamid, 1erapi berupa penghentian obat bersangkutan dan terapi 5isik= penggunaan obat supresan vestibuler tidak dian%urkan karena %ustru menghambat pemulihan 5ungsi vestibluer (&rasti &ira.ati, 2 -". -". <bat penyekat al5a adrenergik, vasodilator dan antiparkinson dapat menimbulkan keluhan rasa melayang yang dapat dika(aukan dengan vertigo (&rasti &ira.ati, 2 6. Konsep Dasar Asu2an Kepera7atan 1. Pengka+ian a" 6ktivitasB3stirahat Letih, lemah, malaise Keterbatasan gerak Ketegangan mata, kesulitan memba(a 3nsomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala. Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (ker%a" atau karena perubahan (ua(a. b" Sirkulasi 2i.ayat hypertensi Cenyutan vaskuler, misal daerah temporal.

&u(at, .a%ah tampak kemerahan.

(" 3ntegritas @go Aaktor$5aktor stress emosionalBlingkungan tertentu &erubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi Kekha.atiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala 7ekanisme re5resi5Bdekensi5 (sakit kepala kronik".

d" 7akanan dan (airan 7akanan yang tinggi vasorektiknya misalnya ka5ein, (oklat, ba.ang, ke%u, alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, %eruk, saus, hotdog, 7S? (pada migrain". 7ualBmuntah, anoreksia (selama nyeri" &enurunan berat badan

e" Neurosensoris &ening, disorientasi (selama sakit kepala" 2i.ayat ke%ang, (edera kepala yang baru ter%adi, trauma, stroke. 6ura = 5asialis, ol5aktorius, tinitus. &erubahan visual, sensiti5 terhadap (ahayaBsuara yang keras, epitaksis. &arastesia, kelemahan progresi5Bparalysis satu sisi tempore &erubahan pada pola bi(araBpola pikir 7udah terangsang, peka terhadap stimulus. &enurunan re5leks tendon dalam &apiledema.

5" NyeriB kenyamanan Karakteristik nyeri tergantung pada %enis sakit kepala, misal migrain, ketegangan otot, (luster, tumor otak, pas(atrauma, sinusitis. Nyeri, kemerahan, pu(at pada daerah .a%ah. Aokus menyempit Aokus pada diri sendiri 2espon emosional B perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah. <tot$otot daerah leher %uga menegang, 5rigiditas vokal.

g" Keamanan

2i.ayat alergi atau reaksi alergi Cemam (sakit kepala" ?angguan (ara ber%alan, parastesia, paralisis Crainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus".

h" 3nteraksi sosial &erubahan dalam tanggung %a.abBperan interaksi sosial yang berhubungan dengan penyakit. i" Cata Sub%ekti5 > &using, kepala terasa ringan 2asa terapung, terayun 7ual

%" ?e%ala ob%ekti5 > Keringat dingin &u(at 7untah Sempoyongan .aktu berdiri atau ber%alan Nistagmus

2. Diagnosa Kepera7atan Ciagnosa kepera.atan yang mungkin mun(ul > )" Nyeri akut berhubungan dengan tekanan sara5, vasospressor, peningkatan intrakranial ditandai dengan klien menyatakan nyeri. 2" 2isiko (edera berhubungan dengan gangguan keseimbangan berupa ataksia dan pusing. 0" 6nsietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan .a%ah klien tampak gelisah. -" Kekurangan volume (airan berhubungan dengan mual, muntah ditandai dengan kulit kering. +" Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake nutrisi oral ditandai dengan klien tidak na5su makan karena rasa mual. 3. &en1ana Asu2an Kepera7atan

8o )

Diagnosa Nyeri berhubungan dengan

!u+uan dan Kriteria akut Setelah "asil dilakukan

Inter0ensi N#C abel ! "ain Management karekateristik, dera%at dan skala nyeri klien. 2" 6mati tanda respon klien. 0" 6%arkan distraksi, relaksasi

&asional N#C abel ! "ain Management perkembangan dan skala nyeri klien.

tindakan kepera.atan

tekanan selama M' 2- %am )" 6mati dengan kriteria hasil> NOC abel ! dengan "ain Control klien dengan

lokasi, )" 7emantau

sara5, vasospressor, nyeri klien berkurang peningkatan intrakranial ditandai klien nyeri.

tanda$ 2" 7engetahui skala verbal nyeri nyeri melalui ditun%ukkan. teknik 0" 7embantu mengalihkan dan perasaan nyerinya dan akan analgesik. mengurangi obat ketergantungan klien klien tanda$

menyatakan Nyeri berkurang

skala $0 (sedang". Ka%ah klien tampak rileks dan tenang. 7enggunakan bantuan distraksi, non relaksasi, 5armokologi (teknik guided imagery". 7enggunakan obat analgesik.

tanda verbal yang

guided imagery.

-" 6n%urkan untuk obat dan

klien -" 7embantu mengurangi nyeri klien.

mentaati analgesik

dan penggunaan

2isiko berhubungan dengan

(edera Setelah

dilakukan

menga.asinya. N#C abel ! &nvironmental

N#C abel ! &nvironmental Management ! 'afety meningkatkan kesadaran anggota dan asuhan. klien, keluarga pemberi

tindakan kepera.atan diharapkan berkurang kriteria hasil > NOC abel ! $isk %etection &asien mengidenti5ikasi 5aktor$5aktor yang meningkatkan (edera. &asien membantu

gangguan selama ... ' 2- %am Management ! 'afety klien dengan 5aktor yang dapat berkonstribusi terhadap (edera.

keseimbangan pusing.

risiko )" <bservasi 5aktor$ )" Intuk

berupa ataksia dan (edera

2" 1ingkatkan keamanan lingkungan sesuai kebutuhan.

2" 1indakan tersebut akan koping mampu terhadap yang mengakti5kan lingkungan tidak 5amiliar.

. E0aluasi 8o. D9 ). Diagnosa Kepera7atan E0aluasi Nyeri akut berhubungan S > Klien mengatakan nyerinya berkurang dengan tekanan sara5, dengan skala ringan. vasospressor, peningkatan < > Ka%ah klien tampak tenang dan rileks.

intrakranial ditandai dengan 6 > 3ntervensi ter(apai sebagian. 2. klien menyatakan nyeri. & > Lan%utkan intervensi. 2isiko (edera berhubungan S > Klien mengatakan mampu mengontrol dengan dan pusing. gangguan pusingnya dan %atuhnya. tempat untuk %atuh. 6 > 3ntervensi ter(apai sebagian. 0. &> Lan%utkan intervensi. 6nsietas berhubungan dengan S > Klien tidak merasa (emas lagi akan kurang pengetahuan ditandai dengan .a%ah klien tampak gelisah. penyakitnya dan mengetahui kondisi penyakitnya. < > 2aut .a%ah klien tidak tegang lagi. 6 > 3ntervensi ter(apai sebagian. -. Kekurangan berhubungan kering. volume dengan & > Lan%utkan intervensi. (airan S > Klien mengatakan sudah tidak merasa haus mual, lagi. < > 1urgor kulit klien elastis dan mukosa bibir lembab 6 > 1u%uan ter(apai. & > &ertahankan kondisi klien dan lan%utkan +. Ketidakseimbangan berhubungan pera.atan. nutrisi S > Klien mengatakan sudah mau makan dengan %umlah yang ditentukan. dengan < > &era.at melihat klien makan dengan lahap. keseimbangan berupa ataksia < > &era.at meilhat klien mampu memilih

muntah ditandai dengan kulit

kurang dari kebutuhan tubuh

penurunan intake nutrisi oral 6 > 3ntervensi te(apai. ditandai dengan klien tidak &> &antau kondisi klien. na5su makan karena rasa mual. DAF!A& P:;!AKA

*oanne 7(Dloskey, dkk. 2 6meri(a> 7osby

-. N(rsing #ntervention Classification (N#C). Inited States o5

Nanda Ciagnosis Kepera.atan> Ce5inisi dan Klasi5ikasi 2

J$2 )). 2 ) . *akarta> @?D

<desya5ar. 2 )). #ertigo. http>BB....kalbe.(o.idB5ilesB(dkB5ilesB(dkN)--Ntht.pd5O6kses > )+ *anuari 2 )2P &rasti &ira.ati, L. Fvonne Siboe. 2 -. 1erapi 6kupunktur untuk #ertigo.

http>BB....kalbe.(o.idB5ilesB(dkB5ilesB)--N)+1erapi6kupunkturuntuk#ertigo.pd5B)--N)+1er api6kupunkturuntuk#ertigo.htmlO6kses > )+ *anuari 2 )2P Sue 7oorhead, dkk. 2 6meri(a> 7osby Sugeng *anuari 2 )2P 1hia. 2 )). #ertigo. http>BB....dr$thia.(omB2 ))B )Bvertigo.htmlO6kses > )+ *anuari 2 )2P Santoso. 2 !. !BppgbN2 &enyakit #ertigo. L. N(rsing O(tcame Classification (NOC) . Inited States o5

http>BB....usu.a(.idBidB5ilesBpidatoBppgbB2

!NaskarullahNaboet.pd5O6kses > )-