ASPECTOS GERAIS DA MANOBRA DESCONGESTIONANTE IMEDIATA APS LIPOASPIRAO TUMESCENTE: MANOBRA DE WELL GENERAL ASPECTS OF THE IMMEDIATE MANEUVER

TUMESCENT LAXATIVE AFTER LIPOSUCTION: WELL MANEUVER

FBN Biblioteca Nacional Esc. Direitos Autorais - N007479 V02 - Palcio Gustavo Capanema 18 de maio 2009 Fisioterapia Ser. Vol.4 n1. 2009; p.14-17

Gerson Carvalho Well, 2Jos Anselmo Lofgo Filho, 3Eduardo Teixeira, Luciana Frana Oliveira, 5Elisabete Cristina, 6Fabio dos Santos Borges.
1 Fisioterapeuta, Especialista em Docncia do Ensino Superior, docente da Universidade Veiga de Almeida. 2 Mdico, Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ. Docente da Universidade Veiga de

Almeida. 3 Mdico, Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ. Coordenador do Curso de Ps-Graduao Lato sensu em Medicina e Cirurgia Plstica Esttica da Universidade Veiga de Almeida. Docente da Universidade Unirio-RJ. 4 Mdico, Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 5 Tecnlogo em Esttica , Cosmetologia e Docente do Senac . 6 Fisioterapeuta, Mestre em Cincias Pedaggicas, docente da Universidade Estcio de S-RJ .

RESUMO A tcnica de lipoaspirao tem passado por modificaes ao longo dos ltimos 40 anos. O aperfeioamento e inovao nos cuidados ps-operatrios tambm devem ser alvo de pesquisas. Em procedimento de lipoaspirao tumescente, pode-se adotar a drenagem aberta, onde os orifcios de introduo da cnula so deixados abertos para escoamento da soluo lquida introduzida antes do procedimento cirrgico. A manobra descongestionante de Well (MDW) aproveita estes orifcios abertos para potencializar o escoamento ainda no centro cirrgico. Portanto, o objetivo deste estudo descrever os aspectos gerais da manobra descongestionante de Well, assim como avaliar seus benefcios na recuperao dos pacientes no ps-operatrio de lipoaspirao tumescente ainda no centro cirrgico. Foi realizado um estudo experimental em 40 pacientes, com idades de. 18 a 72 anos, submetidas lipoaspirao tumescente de abdome, flancos e costas. Foi dividido em dois grupos equitativos, denominados G1 e G2. O G1 foi submetido manobra descongestionante (MDW) e o G2, grupo controle, no foi submetida a qualquer procedimento similar. Ambos foram encaminhados para o tratamento ambulatorial de ps-operatrio entre o 2 e 3 dia. Os parmetros utilizados para avaliao dos benefcios da MDW se constituram da anlise do tempo de resoluo do quadro lgico, do perodo do retorno das atividades de vida dirias e do uso da cinta, e da quantidade de sesses de tratamento necessrias para a recuperao aps a cirurgia. Verificamos que, no grupo tratado com a MDW, houve reduo do quadro lgico de forma significativa assim como no tempo de uso da cinta, no numero de sesses de tratamento, e no retorno s atividades de vida diria. Conclumos que os efeitos proporcionados queles que se submeteram a MDW ps-lipoaspirao tumescente foram de valia para uma recuperao acelerada em comparao queles que no se submeteram a manobra. Palavras-chave: Drenagem, Lipoaspirao, Manobra, Tumescente, Well.

ABSTRACT The lipoaspiration technique has gone through changes throughout the last 40 years. The improvement and innovation in post-operative care must be the object of research, as well. The purpose of this study was to evaluate the benefits promoted by depleting maneuvers carried out upon completion of abdomen and back lipoaspiration, still in the surgical ward. The article describes the technique developed by the authors and the criteria used in result evaluation. It was concluded that the removal of liquid stored in the subcutaneous compartment immediately after lipoaspiration reflects on patient postoperative recovery, both at an early and a later phase. Key-words: Dranaige, liposuction, Maneuver, Tumescent, Well INTRODUO Em 1977, Ives-Gerard Illouz desenvolveu o que se pode denominar lipoaspirao clssica, combinando a infiltrao de lquido no compartimento gorduroso a ser aspirado com o uso de cnulas especiais com alto poder de suco1. A tcnica difundida por Illouz vem sofrendo modificaes ao longo do tempo. Estas modificaes visam facilitar o ato cirrgico e melhorar os resultados obtidos, alm de trazer segurana e conforto para o paciente2, 3. Duas evolues da tcnica original favoreceram os pacientes no ps-operatrio. A primeira, foi a utilizao da soluo de Klein para anestesia tumescente que, graas ao vasoconstrictora da adrenalina, reduziu consideravelmente as hemorragias induzidas pelo trauma e, consequentemente, equimoses, inflamao e edema3. Outra foi a reduo no calibre das cnulas que, alm de minimizar o traumatismo tecidual, possibilitou que o segmento aspirado se tornasse mais homogneo4. Segundo Klein5, um fundamento que deve ser abandonado pelos praticantes da lipoaspirao a sutura dos orifcios cutneos no trmino da cirurgia. Estes orifcios, quando deixados abertos, possibilitam o escoamento da soluo anestsica tingida de sangue, reduzindo, assim, a formao de edema, caracterizando verdadeira drenagem aberta. O autor relatou, ainda, que outro conceito a ser revisto o uso prolongado das cintas modeladoras de alta compresso, a partir do 5 dia de ps-operatrio. A alta compresso no aumenta o fluxo linftico. Ao contrrio, pode promover obstruo linftica, exacerbando o edema. A Manobra Descongestionante de Well (MDW) caracteriza-se por expurgar imediatamente os resduos retidos na regio operada, aps lipoaspirao tumescente ainda no centro cirrgico, bem como avaliar seus benefcios na recuperao psoperatria destes pacientes. Apesar do crescimento explosivo do nmero de lipoaspiraes ocorrido nos ltimos anos e do surgimento de diversas tcnicas fisioterpicas indicadas na recuperao destes pacientes, poucos so trabalhos cientfico disponveis na literatura. Relatando manobras fisioteraputicas no ps de lipoaspirao tumescente. MATERIAL E MTODOS Foi realizado estudo experimental em 40 pacientes do sexo feminino (18 a 72 anos), submetidos lipoaspirao de abdmen, flancos e costas. A amostra foi dividida de forma aleatria em dois grupos de 205 pacientes, denominados grupo 1 (G1) e grupo 2 (G2). O G1 foi submetido manobra descongestionante preconizada pelos autores e

encaminhado para o ambulatrio entre o 2 e o 3 dia de ps-operatrio. Os pacientes do G2, grupo controle, no foram submetidos manobra descongestionante, sendo encaminhados exclusivamente para tratamento de ps-operatrio, entre o 2 e 3 dia do ps-operatrio. O tratamento de ambos os grupos foi padronizado consistindo de argiloterapia com leos essenciais, ultra-som de 3MHz, drenagem linftica manual, vacuoterapia e carboxiterapia. Os parmetros utilizados para descongestionante foram os seguintes: avaliao dos benefcios da manobra

A - Quadro lgico. Uma escala numrica de classificao da intensidade da dor 6, foi submetida aos pacientes dos 2 grupos, na primeira sesso de tratamento de ps operatrio.O paciente foi informado sobre a necessidade de classificar sua dor em notas variando de 0 a 10, de acordo com a intensidade da sensao. A nota zero corresponderia ausncia de dor, enquanto a nota 10 maior intensidade imaginvel (Tabela1).
CLASSIFICAO DA DOR

( ( ( ( (

) ) ) ) )

Zero(0) Um a trs (1 a 3) Quatro a seis (4 a 6) Sete a Nove (7 a 9) Dez (10)

Ausncia de dor Dor de fraca intensidade Dor de intensidade moderada Dor de forte intensidade Dor de intensidade insuportvel

Tabela 1. Tabela de Classificao de dor 6. B - Retorno s atividades de vida diria (AVDs). Foi solicitado aos pacientes dos 2 grupos que informassem em qual dia de psoperatrio sentiu-se apto a retornar s suas atividades dirias. Uma tabela de classificao foi criada para avaliar o perodo do retorno (Tabela 2).
CLASSIFICAO DO RETORNO S AVDs

Precoce Normal Prolongado

Quando dentro de 3 dias De 4 a 7 dias Maior que 8 dias

Tabela 2. Tabela de Classificao do retorno das AVDs C - Quantidade de sesses de tratamento ps-operatrio, necessrias para a recuperao dos pacientes D Uso da cinta modeladora. Buscamos avaliar a quantidade de dias de utilizao da cinta modeladora no ps-operatrio. Descrio da tcnica Aps a finalizao da cirurgia, com o paciente em decbito dorsal ou ventral, refazse a antissepsia da regio com soluo degermante a base de iodo (Povidine), que

tambm propicia melhor deslizamento manual (figura 1). Em casos de alergia a iodo recomenda-se a utilizao de clorexidina degermante. Como rotina, inicia-se o descongestionamento com o paciente em decbito dorsal. O tempo necessrio para a completa execuo das manobras descongestionantes oscila entre 20 e 30 minutos, dependendo da rea lipoaspirada.

Figura 1 Antissepsia

Manobra 1 - A primeira manobra tem como ponto de partida a cicatriz umbilical. Inicia-se a manobra com as duas mos espalmadas, posicionadas ao nvel da cicatriz umbilical, fazendo movimentos deslizantes das mos, pressionando suavemente os dedos no sentido crnio-caudal, mantendo a presso das mos sobre a pele.. Desliza-se o tecido da cicatriz umbilical em direo aos orifcios da introduo da cnula cirrgica, situados na regio supra pbica. A presso dos dedos sobre a pele deve aumentar para moderada, quando o carreamento dos resduos estiver prximo dos orifcios da introduo da cnula. (Figuras 2a, 2b, 2c)

Figura 2a Inicio da manobra na cicatriz umbilical

Figura 2b Deslizamento em direo aos orifcios da cnula

Figura 2c Aumento da presso ao termino da manobra (prximo ao orifcio da cnula)

Manobra 2 - Para o descongestionamento pelos acessos laterais, o paciente deve manter-se ainda em decbito dorsal. As mos do terapeuta devero ser posicionadas da seguinte forma: mo espalmada, iniciando a manobra e realizando movimentos ondulares simultneos, direcionando o contedo subcutneo dos flancos tanto para o orifcio supra-pbico, quanto para aquele situado prximo crista ilaca ipsilateral (Figuras 3)

Figura 3 - Movimentos ondulares simultneos direcionando o contedo do flanco para o orifcio prximo a crista ilaca (notar expulso de substncia sanguinolenta)

Manobra 3 - Realizar o mesmo procedimento da manobra n. 2, com o paciente em decbito lateral. Direciona-se o resduo contido nas regies infra-umbilical e flanco para o orifcio localizado prximo crista ilaca, bilateralmente. (Figura 4).

Figura 4 Paciente em decbito lateral direcionando o resduo para o orifcio localizado na Crista Ilaca

Manobra 4 - Posicionando o paciente em decbito ventral e por meio dos mesmos movimentos manuais descritos anteriormente, promove-se o descongestionamento da regio lombo-sacra pelos orifcios circunvizinhos. (Figura 5).

Figura 5 Retirada do resduo pelos orifcio na regio do Lombo-sacra (Notar a expulso de substncia sanguinolenta)

Quando houver resduo retido acima da cicatriz umbilical, pode ser evacuado pelos orifcios localizados no sulco submamrio, quando existirem.

RESULTADOS Dos 40 pacientes que iniciaram o estudo, todos responderam s perguntas, no havendo reduo da amostra inicialmente programada. Os resultados foram sintetizados nas tabelas 1 e 2.

Grupo 1

Quadro lgico no 1 dia de tratamento no ambulatrio 3 3 3 2 4 3 3 3 3 3 2 4 3 2 3 2 3 3 2 1

Retorno as AVDs

Sesses psoperatrias

Uso da cinta (dias) 14 14 14 14 16 14 14 14 14 14 14 16 14 14 18 14 14 15 14 14

Paciente 01 Paciente 02 Paciente 03 Paciente 04 Paciente 05 Paciente 06 Paciente 07 Paciente 08 Paciente 09 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 Paciente 16 Paciente 17 Paciente 18 Paciente 19 Paciente 20

precoce precoce precoce precoce normal precoce precoce precoce precoce precoce precoce normal precoce precoce precoce precoce precoce precoce precoce precoce

10 10 10 10 12 10 10 10 10 10 10 12 10 10 12 10 12 12 10 10

Tabela 1Grupo submetido manobra descongestionante preconizada pelos autores. ( Grupo 1)

Grupo 2

Paciente 01 Paciente 02 Paciente 03 Paciente 04

Quadro lgico no 1 dia de tratamento no ambulatrio 4 5 5 7

Retorno as AVDs

Sesses psoperatrias 12 12 15 15

Uso da cinta (dias)

normal normal normal prolongado

21 21 21 21

Paciente 05 Paciente 06 Paciente 07 Paciente 08 Paciente 09 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 Paciente 16 Paciente 17 Paciente 18 Paciente 19 Paciente 20

7 6 8 4 5 4 8 6 7 8 5 5 6 6 7 6

prolongado normal prolongado normal normal normal prolongado normal normal prolongado normal normal normal normal prolongado normal

15 12 15 15 15 15 15 15 15 15 12 15 15 15 15 15

21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21

Tabela 2 Grupo no submetido manobra descongestionante. (Grupo2,controle) DISCUSSO Os fatores que mais produzem edema, inflamao e dor no ps-operatrio de uma lipoaspirao so a soluo residual sanguinolenta e o tecido adiposo traumatizado e/ou necrosado, no aspirado. Depois da lipoaspirao tumescente, o fludo residual subcutneo contem excesso de macromolculas osmoticamente ativa. Estas macromolculas no podem ser absorvidas em funo do rompimento generalizado dos capilares linfticos subcutneos, e permanecem dentro da ferida subcutnea. Em funo do gradiente osmtico, ocorre difuso ainda maior de fludo do espao intravascular para dentro da ferida subcutnea. O efeito clnico deste meio hipertnico e persistente um insidioso e prolongado edema linftico5. Diante disso preconizado com a Manobra Descongestionante de Well (MDW) o expurgo imediato dos resduos acima-citados para acelerar a recuperao no psoperatrio. E a validade disso ficou evidenciada nos nossos resultados, onde houve menor incidncia de dor nos ps operatrio imediato, menor tempo para retorno s AVDs, menor numero de sesses de tratamento no ps-operatrio e menor tempo de uso da cinta em cerca de 80% dos pacientes tratados com a MDW. Na tentativa de minimizar a formao do edema aps a lipoaspirao, muitos cirurgies abandonaram a realizao de sutura nos orifcios criados para acessar a gordura. As incises so deixadas abertas, promovendo um escoamento do fludo serohemtico, caracterizando uma verdadeira drenagem aberta5. A manobra descongestionante de Well segue o mesmo princpio, cujo objetivo reduzir a presena de lquido e detritos celulares retidos no espao, outrora preenchido pela gordura subcutnea. Manobra com o mesmo intuito j foi descrita anteriormente, E a Tcnica de Pizzaiolo7, onde o tecido comprimido com o prprio instrumental cirrgico (cnula de lipoaspirao). Esta tcnica consiste no deslizamento da cnula de

lipoaspirao sobre a pele da rea aspirada, visando detectar ondulaes no vistas a olho nu. A presso externa exercida sobre o tecido aspirado, til no refinamento da lipoaspirao, acaba por evacuar parte do lquido retido no subcutneo. No entanto, esta manobra costuma ser feita por tempo exguo, proporcionando uma evacuao mais eficaz dos lquidos e resduos. Ambas as tcnicas ajudam a reduzir a resposta inflamatria tecidual, a dor e o edema caractersticos do ps-operatrio da lipoaspirao. A Manobra de Well, quando comparada de Pizzaiollo, conta com duas grandes vantagens. A primeira se deve manipulao direta do tecido, enquanto a tcnica de Well apropria-se da sensibilidade ttil digital, como recurso adicional para maior eliminao do resduo aprisionado. A segunda vantagem da tcnica de Well se refere ao tempo de execuo das manobras, que varia de 20 a 30 minutos, de acordo com o nmero de regies lipoaspiradas. Segundo Altomare & Machado8 no ps-operatrio de uma lipoaspirao podemos observar seromas, equimoses, hematomas e edema tecidual intenso, que ceder entre 18 a 21 dias com tratamento adequado. . Verificamos em nossa prtica clinica que a Manobra de Well contribui para a reduo da intensidade do edema tecidual e dor do ps-operatrio, e no encontramos nenhum caso de seroma. Com tcnica adequada de tratamento os sinais e sintomas cederam entre 14 a 18 dias. Segundo alguns autores8,9,10,11 , a utilizao da utilizam cinta compressiva no psoperatrio compreende um perodo de 1 a 3 meses, entretanto Com a manobra de Well reduzimos esse tempo de utilizao foi reduzido para 14 a 21 dias. H relatos de que inicia-se o tratamento ps-operatrio iniciado aps uma semana de cirurgia12, em nossa prtica clnica iniciamos o tratamento ps-operatrio em um perodo de 24 a 48 horas quando associamos a MDW.

CONCLUSO Quando bem indicada, a cirurgia tem o seu melhor resultado associado,principalmente, a dois fatores: tcnica cirrgica adequada e cuidados psoperatrios. Os cuidados ps-operatrios minimizam o edema e o desconforto do paciente, acelerando seu retorno s atividades de vida diria. A Manobra de Well, caracterizada pela remoo do lquido armazenado no compartimento subcutneo, instantaneamente aps a lipoaspirao tumescente, reflete na evoluo ps-operatria do paciente, tanto na fase precoce quanto tardia. Essa manobra descongestionante imediata elimina, alm da soluo anestsica, clulas sangneas e fragmentos do tecido adiposo traumatizado e necrosado, tornando a resposta inflamatria no local menos exuberante. Conclumos que a Manobra descongestionante de Well obteve um excelente resultado em todos os aspectos que o estudo se props a avaliar e acelerou ainda mais a recuperao dos pacientes. E em virtude inovador da manobra, no deveriam ter a sua importncia desprezada ao trmino da cirurgia, a atuao de um fisioterapeuta ou mesmo de um profissional da rea de sade, capacitado para atuar com a equipe mdica no centro cirrgico, pode acelerar a recuperao do paciente e contribuir para que um melhor resultado esttico seja alcanado em cirurgia de lipoaspirao tumescente. Nota do autor: Os fisioterapeutas e mdicos que tiveram a oportunidade de ouvir o relato da tcnica e alguns comentrios sobre os resultados que vinham sendo obtidos,

mostraram-se entusiasmados com o carter inovador desta modalidade teraputica. Propuseram que a tcnica fosse batizada como Manobra Descongestionante de Well, e que os critrios institudos para avaliao dos benefcios proporcionados por ela fossem denominados Critrios de Avaliao de Well. Conscientes que o objetivo exclusivo dessa pesquisa o avano da cincia, que traz consigo, sade e bem estar aos pacientes, no nos constrange o uso destes epnimos. REFERNCIAS 1- Illouz YG. Body contouring by ipolysis: a 5 years experience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983: p.72-511. 2- Gasparotti M. Superficial liposuction: a new application of the technique for aged and flaccid skin. Aesthetic Plast Surg. 1992 Spring;16(2): p.141-53. 3- Klein J. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large volume liposuction. Plast Reconst Surg 1993: p.92-1085. 4- Collins P. Selection and utilization of liposuction cannulas. J Dermatol Surg Oncol 1988: p.14-1139. 5- Klein JA. Postliposuction Care: Open Drainage and Bimodal Compression. In: Tumescent Technique Tumescent Anesthesia and Microcannular Liposuction.St. Louis: Mosby; 2000. p. 281-293. 6- Quadro Escala de Dor http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/14098 7- Souza Pinto EB, Erazo PJ, Muniz AC, Abdalla PCSP. Tcnica Cirrgica. In: De Souza Pinto EB. Lipoaspirao Superficial. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 59-92. 8 - Altomare M, Machado B. Cirurgia Plstica: teraputica pr e ps. In Borges FS. Modalidade Teraputica nas Disfunes Estticas. So Paulo: Phorte, 2006, p. 413-57. 9- Pereira, LH, Santana KP, Sabatovich O, Picano R. Lipoaspirao. In: Franco Talita. Princpios de Cirurgia Plstica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. p. 841-54. 10- Castro I. O Guia da Cirurgia Plstica. So Paulo: O Nome da Rosa, 2002, p.p. 11- Toledo, LS. Lipoplastia. So Paulo: Ed. Santos, 2007: p. 77-90 12 Mauad, R (Organizador). Esttica e Cirurgia Plstica. Ed.Senac So Paulo: 2000 p: 15-32