Agenesia de incisivos laterais maxilares permanentes. Critrios e atitude teraputica na dentio mista.

Andreia Emanuela Martins Novais Fontes

Porto
2010

Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

Monografia

realizada

no

mbito

da

Unidade

Curricular

Monografia de Investigao/Relatrio de Actividade Clnica do Mestrado Integrado em Medicina Dentria

Orientadora: Prof. Doutora Maria Joo Ponces

Porto
2010

Aqueles que esto apaixonados pela prtica, sem a cincia, so iguais ao comandante que navega num navio sem leme ou bssola e que nunca tem a certeza para onde vai. A prtica deve basear-se sempre num perfeito conhecimento da teoria

Leonardo Da Vinci

Resumo
A ausncia congnita de um ou mais dentes a anomalia de desenvolvimento dentrio mais comum no Homem. A importncia clnica das agenesias dentrias est relacionada com a possibilidade de ocorrerem ms-ocluses associadas, alm de prejuzos estticos e funcionais. No caso particular das agenesias de incisivos laterais maxilares permanentes,

diagnosticadas na dentio mista, existem duas abordagens bsicas de tratamento: o tratamento precoce, realizado de forma interceptiva, em que se procede extraco cuidadosa dos dentes decduos com o intuito de estimular a erupo mesial dos caninos e dos dentes posteriores, ou, como alternativa, a no extraco dos dentes decduos e subsequente manuteno do espao para futura reabilitao prottica. A instituio de uma deciso geral vlida favorecendo uma ou outra opo torna-se difcil de estabelecer dada a variedade de factores a considerar em cada situao. , portanto, fundamental no processo decisrio da opo de tratamento partir de um diagnstico cuidadoso baseado na anlise de critrios como a esttica facial, a esttica dentria, a ocluso, a sade e esttica periodontais e a estabilidade do tratamento. A presente monografia apresenta como objectivo descrever as consideraes clnicas e sistematizar os critrios preponderantes no diagnstico de pacientes com agenesia de incisivos laterais maxilares permanentes na dentio mista, de modo a auxiliar o mdico dentista generalista a adoptar um protocolo na avaliao da situao clnica destes pacientes.

Palavras-Chave: agenesia de incisivos laterais superiores, ausncia congnita de incisivos laterais, fecho ortodntico dos espaos, dentio mista, tratamento interceptivo, tratamento precoce.

Abstract
The congenital absence of one or more teeth is the most common dental development anomaly in humans. The clinical importance of tooth agenesis is related with the possibility of associated malocclusions, as well as esthetic and functional damage. In particular case of maxillary permanent lateral incisors agenesis diagnosed in the mixed dentition, there are two basic treatment approaches: the early treatment, performed in an interceptive way, where the conduct is the extraction of deciduos teeth to promote the mesial drift of canines and posterior teeth. The other option is deciduos teeth non-extraction and subsequent spaces maintenance for an ulterior prosthetic rehabilitation. The imposition of a valid general decision favoring one or another option becomes difficult to establish given the variety of factors to be considered in each situation. Therefore in the treatment decision-making process its primordial to build up a careful diagnosis based on

criteria analysis such as facial esthetics, dental esthetics, occlusion, periodontal health and esthetics and treatment stability. This paper aims to describe the clinical regards and to systematize the diagnosis prevalent criteria of maxillary permanent lateral incisors agenesis patients in the mixed dentition in order to assist the general dentist to adopt a protocol in these patients clinical evaluation.

Key-Words: maxillary lateral incisors agenesis, congenitally missing lateral incisors, orthodontic space closure, mixed dentition, interceptive treatment, early treatment.

Propsito do trabalho
A seleco do tema a desenvolver nesta monografia visa descrever as consideraes clnicas a ponderar na avaliao de pacientes com agenesia de incisivos laterais maxilares permanentes na dentio mista. Procurou sistematizarse os critrios preponderantes no diagnstico, de modo a auxiliar o mdico dentista generalista a adoptar um protocolo na avaliao da situao clnica do paciente.

Introduo
Agenesia significa, em grego, ausncia de gerao.1 A ausncia congnita de um ou mais dentes a anomalia de desenvolvimento dentrio mais comum no Homem2,3, apresentando uma prevalncia, na dentio permanente e em diferentes grupos populacionais, que varia entre 3,5-6,5%, excluindo os terceiros molares.4,5 Os valores aumentam para 7-10% quando so considerados aqueles dentes.6 Apesar da citada variao, a prevalncia sistematicamente maior nos indivduos do sexo feminino.3,7 Abstendo-se de levar em considerao o terceiro molar, os autores no so unnimes quanto ao dente permanente mais frequentemente ausente. Para Muller et al8 o dente mais habitualmente ausente o incisivo lateral superior, seguido pelo segundo pr-molar inferior. Por outro lado, Langlade1 e Tavajohi-Kermani3 afirmam ser o segundo pr-molar inferior seguido pelo incisivo lateral superior. Relativamente s ausncias congnitas de incisivos laterais maxilares

permanentes a frequncia encontrada varia entre os diferentes autores e com a populao estudada, oscilando entre 0,8 e 2%. Na populao portuguesa os valores estudados apontam para 1,3%.7 Apesar dos recentes avanos, a etiopatognese da hipodontia permanece em grande parte desconhecida2, parecendo relacionar-se no s com causas ambientais mas tambm hereditrias, ou da interaco entre ambas.9 Jorgenson10 associa a hipodontia a um fenmeno evolutivo da espcie humana, devido elevada frequncia com que ocorre. Sabe-se, tambm, que a estrutura e o desenvolvimento da dentio humana esto sob um rgido controlo gentico e que se encontram identificadas as mutaes associadas a anomalias da gnese dos dentes, em particular nos genes MSX1 e PAX9.
2,11

Quando existe o envolvimento

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de vrios dentes, esto comummente associados sndromes especficos ou anomalias sistmicas.2 A importncia clnica das agenesias dentrias est relacionada com a possibilidade de ocorrerem ms-ocluses associadas, alm de prejuzos estticos e funcionais.5 Das ausncias dentrias, as que mais frequentemente motivam a solicitao de tratamento, provavelmente por imperativos estticos, so as agenesias de dentes maxilares anteriores, nomeadamente dos incisivos laterais.12 Nas opes de tratamento das agenesias de incisivos laterais, o profissional pode recorrer abertura ou manuteno dos espaos edntulos reabilitando-os proteticamente ou realizando auto-transplantes. Pode optar, ainda em alternativa, por fechar os espaos atravs da movimentao em direco mesial seguida de reabilitao esttica do canino e do pr-molar (fig. 1). 5,13,14,15,16,17,18 . A deteco e o diagnstico precoce das anomalias dentrias so essenciais na avaliao do paciente odontopeditrico e na elaborao do plano de tratamento.19 Esses procedimentos requerem, para alm de uma histria mdica e dentria, um exame clnico e radiogrfico completos.20 Sugere-se que, na presena de uma histria familiar de ausncias dentrias congnitas, de esfoliao assimtrica de dentes decduos, de persistncia de incisivos laterais temporrios e de sub-desenvolvimento da eminncia canina deva ser investigada a possibilidade de agenesia de incisivos laterais.21 Por outro lado, nas ausncias congnitas mltiplas tambm se podem encontrar outros sinais tais como: a atrio acentuada dos incisivos temporrios decduos persistentes, a migrao dentria atpica, a anquilose, a infra-ocluso de molares decduos, a supra-erupo dos molares permanentes ou a microdontia generalizada.22 O incio da calcificao dos incisivos laterais permanentes d-se prximo do primeiro ano de vida e geralmente acontece a erupo destes dentes por volta dos 8 anos.23 Deste modo, o exame radiogrfico deve ser usado como complemento do estudo do paciente, permitindo confirmar o nmero e a localizao das ausncias. A realizao protocolar de uma radiografia panormica foi defendida19 como metodologia a adoptar em crianas com 8 anos de idade, proporcionando o diagnstico precoce das agenesias24 e tornando, por vezes, possvel uma abordagem antecipada. O tratamento precoce, ou Fase I do tratamento ortodntico, tem incio no perodo da dentio decdua ou da dentio mista. Visa obter um resultado qualitativamente superior e mais estvel do que aquele que seria conseguido
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numa fase posterior da dentio, reduzindo o tempo e a complexidade de um tratamento ortodntico mais tardio.25 Dentre os principais objectivos do tratamento ortodntico precoce incluem-se no s a correco de problemas bvios mas tambm a intercepo de problemas de desenvolvimento e a preveno da progresso das anomalias.26 Nas agenesias de incisivos laterais maxilares permanentes, o tratamento precoce, se indicado, pode ser realizado de forma interceptiva. Nesse caso, procede-se extraco cuidadosa dos dentes decduos com o intuito de estimular a erupo mesial dos caninos e dos dentes posteriores, reduzindo a necessidade de tratamento com aparelho ortodntico.14,23 Contudo, torna-se necessrio entender as opes de tratamento viveis para cada caso, estabelecendo um plano de tratamento individualizado, tendo em ateno a idade, a atitude e as expectativas do paciente e dos pais.5 Apesar do auto-transplante constituir uma opo vivel de tratamento na dentio mista, esta alternativa teraputica vai ser excluda desta abordagem.

Ausncia de Incisivo Lateral

Plano de tratamento

Fecho do espao

Manuteno/Abertura do espao

Dentisteria Operatria Prtese Reanatomizao canino e prmolar Prtese parcial removvel Prtese fixa convencional

Reposio do Incisivo Lateral Auto-transplante

Coroas sobre implantes

Figura 1 Estratgia de tratamento da ausncia de um incisivo lateral superior. Fonte: Extrado de Pinho 2001
5

Material e Mtodos
O estudo consistiu na reviso da literatura sobre o tema em questo. Para tal, foi realizada a consulta online de artigos cientficos dedicados ao assunto na PUBMED. Foram colocadas de forma isolada e em conjunto as palavras-chave maxillary lateral incisors agenesis, congenitally missing lateral incisors, orthodontic space closure, mixed dentition, interceptive treatment, early treatment. Numa primeira fase foram seleccionados os artigos atravs do contedo cientfico disponvel no resumo. Posteriormente, numa segunda fase, aps a leitura integral, eliminaram-se alguns artigos que no se contextualizavam com o tema. Foram tambm solicitados aos respectivos autores alguns artigos que se encontravam indisponveis. Deu-se prioridade aos trabalhos mais recentes. Por ltimo, como complemento bibliogrfico, realizou-se a consulta de livros de texto.

Reviso da literatura

FECHO DO ESPAO extraco dos dentes decduos

Atendendo s duas opes teraputicas bsicas disponveis no sentido de interceptar as ms-ocluses com agenesias de incisivos laterais maxilares permanentes na dentio mista, procedeu-se ao estudo dos critrios influentes no planeamento do tratamento. Considerando o resultado a longo prazo, que critrios podem influenciar o processo decisrio na opo teraputica pelo fecho dos espaos atravs da extraco dos dentes decduos?

ESTTICA FACIAL

- Perfil facial. A abordagem de tratamento implementada pode influenciar a posio dos tecidos moles do paciente alterando o perfil facial. O perfil facial convexo (fig. 2A) est geralmente relacionado com a m-ocluso de Classe II. Nestes casos, quando a reduo da sobremordida horizontal pela retruso dos incisivos centrais vai ser utilizada para camuflar um problema esqueltico, est indicado o fecho dos espaos.27 No entanto, o perfil deve ser
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apenas ligeiramente convexo.28 Efectivamente, tem sido descrito em casos de fecho bilateral dos espaos, um aumento no ngulo nasolabial e um lbio superior mais recuado como resultado da retruso dos incisivos centrais maxilares.27 Um perfil facial recto (fig. 2B) , geralmente, o ideal quando considerada a opo de fecho dos espaos.16,28 Contudo, se aps o fecho do espao se tornar necessrio recorrer mecnica ortodntica para os optimizar resultados, o perfil facial harmonioso condiciona os resultados ptimos quer se opte pela abertura ou pelo fecho completo.27 Nesse sentido, devem ser avaliados outros critrios com maior preponderncia no diagnstico.27 Os pacientes com um perfil cncavo (fig. 2C) representam um desafio mais marcante, uma vez que o fecho de espaos nestes pacientes acentua este perfil. Efectivamente, a abertura do espao e a consequente reabilitao prottica, devem ser ponderadas uma vez que promoveriam um suporte labial aumentado e camuflariam a Classe III, atravs da pr-inclinao dos incisivos.27,29 Segundo Kokich e Kinzer28, um paciente com um perfil moderadamente convexo, uma mandbula retruda e um mento pouco proeminente no um candidato favorvel ao fecho dos espaos.

Figura 2 A- Perfil facial convexo; B Perfil facial recto; C- Perfil facial cncavo Fonte: Extrado de Proffit 2007
23

- ngulo nasolabial. A posio, o tamanho e a forma do nariz deve ser analisados. A posio dos dentes no modifica directamente a morfologia nasal mas, a sua aparncia relativa pode ser influenciada por procedimentos que afectem a posio dos lbios. A retruso excessiva do lbio superior pode
10

aumentar o ngulo nasolabial, transmitindo a percepo de um nariz pseudoaumentado.27

ESTTICA DENTRIA

- Linha do sorriso. A exposio excessiva de gengiva pode evidenciar a diferena de cor entre o canino e o incisivo central ou, por outro lado, destacar a reanatomizao do canino em incisivo lateral.14,27 Em pacientes que apresentam uma linha do sorriso alta, a eminncia canina pode tambm constituir um problema esttico.13,15,30 Por outro lado Zachrisson31 considera que, mesmo que o plano de tratamento inclua a abertura do espao, os pacientes com sorriso gengival devem ser sempre tratados com fecho dos espaos na zona esttica. Em alternativa este autor sugere tornar-se prefervel abrir espao e proceder reabilitao prottica na zona dos pr-molares. Zachrisson baseou-se em estudos sobre o efeito de implantes orais na zona esttica, relacionando-os com diversos graus de infra-ocluso (mesmo aps cessao do crescimento), com a retraco gengival, com a exposio do pilar e com a perda de osso marginal. Um tratamento preconizando o fecho dos espaos em combinao com uma linha do sorriso alta tornar mais evidente a arquitectura gengival anterior, que poder no ser a mais esttica,14,16,27,28,32 como posteriormente ser descrito.

- Caninos (cor, tamanho, forma, posio). Os caninos apresentam uma cor mais saturada,21,27,28,33,34 geralmente uma a duas tonalidades,28 do que os restantes dentes anteriores. Quanto forma, variam desde cnicos a trapezoidais, apresentam uma coroa mais larga mesio-distal e vestibulo-lingualmente, uma superfcie vestibular convexa e uma cspide pontiaguda (fig. 3). Estes parmetros inestticos podem comprometer uma futura reanatomizao destes dentes em incisivos laterais.13,21,27,28,33,34

Figura 3 Formas coronrias do incisivo lateral e do canino maxilares. Fonte: Extrado de Kokich 2005
28

11

Kokich e Kinzer28 defendem que a largura da coroa na juno amelocementria (JAC) deve ser avaliada antes da deciso definitiva do plano de tratamento, atravs de uma radiografia periapical para determinar o perfil de emergncia final. Um canino com uma largura diminuda na JAC origina um perfil de emergncia mais esttico. Estes autores tambm sustentam que, se a coroa do canino estiver posicionada em relao apical raiz do canino decduo aconselhvel extrair o incisivo lateral decduo para encorajar a erupo do canino permanente numa posio adjacente ao incisivo central. Kennedy21 considera que a discrepncia de tamanho entre os seis dentes superiores anteriores (incisivo central, canino e pr-molar) e os seis dentes anteriores inferiores (incisivos centrais, laterais e canino) pode conduzir a uma sobremordida horizontal aumentada, caso no seja realizada a reduo interproximal nos dentes superiores. Quando a alternativa teraputica o fecho bilateral dos espaos, Robertsson e Molhlin17 concluram que a discrepncia de cor entre os caninos e os dentes adjacentes, constituiu a maior causa de insatisfao por parte dos pacientes.

OCLUSO

- Relao antero-posterior, grau de apinhamento, relao vertical. Nos casos em que o paciente apresenta uma m-ocluso Classe I com ausncia de apinhamento ou apenas um apinhamento ligeiro, a manuteno dos espaos pode ser a opo prefervel.5,17,29 A arcada inferior deve ser avaliada e, se estiverem preconizadas extraces nesta arcada, estar mais indicado o fecho dos espaos na arcada superior.14,15,18,28,32 O alinhamento espontneo devido extraco dos dentes decduos tem a desvantagem por um lado de permitir o movimento de rotao dos pr-molares, evidenciando-se a cspide palatina, por outro de vir a ocorrer o deslocamento inadvertido da linha mdia.14 Na presena de uma m ocluso de Classe II as extraces interceptivas so menos apropriadas quando de trata de uma dentio mista com uma Classe II severa. O movimento mesial dos caninos pode comprometer as necessidades de espao e assim complicar o tratamento futuro da m-ocluso.14 Contudo, se a arcada inferior estiver alinhada aceitvel permitir o movimento molar mesial para uma Classe II completa (a relao molar vai manter-se em Classe II e os primeiros 12

pr-molares iro colocar-se na posio dos caninos).14,21,28 Por outro lado, nos casos com apinhamento inferior as extraces podem ser preconizadas nesta arcada em simultneo com o fecho dos espaos na arcada superior.14,21,29 Para Wexler,16 nas ms ocluses de Classe II, o ideal seria que a contabilizao da sobremordida horizontal conjuntamente com a deficincia no comprimento da arcada, igualasse o espao correspondente aos incisivos laterais. A abordagem de uma m ocluso Classe III com agenesia de incisivos laterais na dentio mista semelhante da Classe I.14 No entanto, pode tornar-se complicado tratar, na dentio permanente, uma m-ocluso Classe III com os espaos fechados e apresentando uma relao incisiva topo-a-topo ou inverso da sobremordida horizontal.14 A manuteno dos decduos at exfoliao e posterior substituio dos dentes ausentes poder ser uma soluo prudente.32 Por outro lado, quando as extraces mandibulares estiverem indicadas para atenuar o apinhamento, o fecho dos espaos superiores pode ser o tratamento de escolha para camuflar a m-ocluso de Classe III esqueltica.27 Zachrisson e Rosa34 consideram que uma Classe III (mesmo com um maxilar superior hipoplsico) no contra-indicao para fecho dos espaos. Relativamente relao vertical,29 em pacientes braquifaciais (apresentam o ngulo formado pelo plano mandibular e pelo plano de Frankfurt reduzido) prefervel optar pela manuteno dos espaos; em contra-partida o fecho dos espaos est mais indicado nos pacientes dolicofaciais (fig. 4).

Figura 4 Paciente braquifacial severo com agenesia de incisivos laterais maxilares cujo plano de tratamento implementado foi a manuteno dos espaos. Fonte: Caso clnico gentilmente cedido pela Prof. Doutora Cristina Pollmann.

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- Ocluso funcional. Quando a opo teraputica passa pela mesializao dos caninos no ser alcanada uma ocluso protegida pelo canino.15,21,27,32 Como resultado, as foras funcionais aplicadas so transmitidas s razes menos robustas do primeiro pr-molar que substitui o canino.15,30 Entretanto, a longo prazo possvel no se verificarem30,32 prejuzos oclusais no pr-molar, dado que uma funo de grupo lateral pode ser alcanada.21,27,32,33 Nestes casos, pretendese obter uma ocluso equilibrada de forma a reduzir os potenciais riscos de sobrecarga oclusal. Nordquist e McNeill18 no encontraram divergncias na funo oclusal dos pacientes em que foram fechados os espaos e naqueles em foram reabilitados proteticamente. Desse modo, no subsiste a evidncia de que o estabelecimento de uma Classe I canina deva ser a prioridade absoluta na opo de tratamento. Mais recentemente, Robertsson e Mohlin17 compararam indivduos que receberam tratamento com abertura dos espaos com indivduos em que os espaos foram fechados ortodonticamente e concluram no existir diferena entre os dois grupos quanto prevalncia dos sinais e sintomas de disfuno temporomandibular.

CONSIDERAES PERIODONTAIS

- Sade periodontal. Os caninos geralmente apresentam uma raiz longa e larga, ao contrrio do incisivo lateral que apresenta uma rea de osso alveolar estreita, reflectindo o formato da sua raiz. A combinao da raiz larga do canino com uma crista alveolar estreita na zona dos laterais pode indiciar a existncia de osso insuficiente naquele local para permitir o movimento adequado dos caninos, aumentando o risco de futuros problemas gengivais, tais como as deiscncias.14,27 Contudo, a sade periodontal de indivduos tratados com fecho dos espaos versus abertura dos espaos, apresentou-se significativamente melhor nos indivduos tratados com fecho dos espaos.17,21,34 Os tecidos gengivais e a papila interdentria modificaram-se em sincronia com as peas dentrias do paciente.34

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- Esttica periodontal. A arquitectura gengival anterior ideal27 apresenta as margens do incisivo central e do canino ao mesmo nvel e a margem do incisivo lateral deslocada aproximadamente 1mm para incisal (fig. 5).

Figura 5 Margens gengivais dos incisivos e caninos maxilares. Fonte: Extrado de Graber 2005
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Deste modo, a mesializao dos caninos para o local dos incisivos laterais, pode resultar numa anatomia gengival anterior inesttica, especialmente quando combinada com uma linha do sorriso alta.14,16,27,28,32

ESTABILIDADE

No tratamento de agenesias de incisivos laterais em pacientes jovens, a tendncia reabertura do espao no sector anterior na sequncia do fecho deste representa a maior desvantagem desta opo teraputica.15,36 Esta tendncia maior em pacientes com microdontia32 ou quando existe um apinhamento mnimo ou nulo.33 Rosa e Zachrisson34 recomendam o uso de uma reteno fixa lingual a longo prazo (mais de 10 anos) ou mesmo permanente, colada de pr-molar a pr-molar na maxila. No foram notificados efeitos colaterais com o uso desta tcnica num follow-up de 10 anos.36

SEVERIDADE DA HIPODONTIA

A combinao da agenesia de incisivos laterais maxilares com a ausncia congnita de outros dentes no incomum,27 e encontra-se comummente associada a sndromes especficos ou anomalias sistmicas.2 (fig.6). Quanto maior o nmero de dentes ausentes maior a tendncia para migraes dentrias, a sobremordida vertical tende a piorar e a necessidade de tratamento ortodntico
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aumenta. A opo de fecho dos espaos torna-se menos plausvel e um tratamento com o objectivo de distribuir o espao e as posies dentrias ptimas para subsequente reabilitao prottica torna-se necessrio.27,32 Nestes casos, o recurso a maquetas ortodnticas fornece informao importante para planear o tratamento e permite avaliar as diversas opes.21,27,38

Figura 6 Ortopantomografia de Paciente portadora de Displasia Ectodrmica. Presena de agenesias dentrias mltiplas. Fonte: Ortopantomografia gentilmente cedida pela colega Maria Martins.

AGENESIA UNILATERAL

A obteno de uma esttica aceitvel em casos de agenesia unilateral pode constituir um desafio (fig. 7). Fechar os espaos pode criar problemas em termos de cor, forma e tamanho do canino em relao ao dente contra-lateral.15,23,27,34 Tuverson37 sugere que nas agenesias unilaterais so alcanados melhores resultados estticos quando o espao aberto para reabilitao prottica do local da agenesia ou, em alternativa, uma outra opo seria a extraco do incisivo contra-lateral, fechando ambos os espaos. As agenesias unilaterais esto muitas vezes associadas a uma dismorfia ou a uma microdontia do dente contra-lateral.7 Se este apresentar uma coroa ou uma raz inadequadas para suportar uma restaurao, deve ser a preconizada a extraco.15,27 Na presena de apinhamento ou de uma sobremordida horizontal aumentada,33 pode ocorrer o desvio da linha mdia,21,33 e a extraco do incisivo contra-lateral
16

facilitaria a obteno de simetria, contribuindo para uma melhor harmonia dentria.27,33 Esta extraco, se realizada antes da erupo dos caninos, promoveria a respectiva erupo destes no local dos dentes ausentes.23 Pode, contudo, colocar-se a opo de movimentar os caninos para a posio original antes da erupo dos pr-molares.23

Figura 7 Paciente com agenesia unilateral de incisivo lateral direito permanente cujo plano de tratamento implementado foi o fecho unilateral do espao edntulo. Fonte: Caso clnico gentilmente cedido pela Prof. Doutora Maria Joo Ponces.

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MANUTENO DO ESPAO - Consideraes protticas futuras

Na sequncia da anlise dos critrios previamente descritos conducente a um

diagnstico meticuloso, uma outra opo de tratamento vivel seria a de no extraco dos dentes decduos, mantendo o espao para uma futura reabilitao prottica.38 Num paciente jovem, nem sempre exequvel saber qual a reabilitao definitiva que ser seleccionada no futuro. Quando se coloca a hiptese de manuteno/abertura dos espaos edntulos21, em idade precoces todas as hipteses deve ser consideradas pelo profissional como possveis16 incluindo os implantes dentrios j que representam a opo reabilitadora de eleio. A manuteno dos dentes decduos at colocao de futuros implantes, primordial para a preservao do osso alveolar.32,33,38 Efectivamente, os dentes decduos podem ser restaurados com resina composta de forma a mimetizar um dente definitivo,38 promovendo a manuteno do osso alveolar e do espao e possibilitando, tambm, uma esttica dentria razovel at reabilitao. Proffit23 considera que esta manuteno dos dentes decduos nem sempre praticvel uma vez que existe a possibilidade dos incisivos laterais serem reabsorvidos pelos caninos permanentes. Millar e Taylor14 defendem que o prognstico a longo prazo de um incisivo lateral decduo retido reservado. Segundo estes autores, se a esfoliao for tardia podem ser criados problemas protticos subsequentes e a oportunidade para o fecho espontneo perdida. A preparao ortodntica ideal de um paciente jovem que vai receber futuramente um implante para substituir o incisivo lateral requer a erupo do canino na zona adjacente ao incisivo central.39 medida que o canino erupciona no espao edntulo estabelece a espessura do alvolo. Aps a erupo, ao realizar a distalizao ortodntica do canino, a sua raiz vai promovendo uma largura ssea alveolar vestbulo-lingual
40

apropriada,16,23,38,39,40

atravs

do

alongamento do ligamento periodontal.

Deste modo, quer o objectivo de

tratamento seja manter o espao fechado ou a reabilitao prottica futura, verifica-se a formao de osso alveolar naquela regio.16,23,39,40 Adicionalmente, a erupo do canino contguo ao incisivo central permite determinar a forma e a cor do canino, podendo esta ter influncia no processo decisrio da opo de tratamento.23
18

O tratamento ortodntico para distalizao dos caninos no deve ser iniciado antes dos 13 anos de idade de forma a prevenir a recidiva e progresso da atrofia ssea. A idade de colocao dos implantes deve ser prxima do final do tratamento ortodntico40 e somente quando o crescimento maxilar, mandibular e alveolar se encontrar completo.5,16,21,38,39

Discusso
Desde os primrdios da Ortodontia como Especialidade da Medicina Dentria at dcada de 50, uma relao canina em Classe I de Angle, era considerado o principal objectivo do Tratamento Ortodntico. Acreditava-se, ento, que posicionar os caninos numa posio mesializada para substituir os incisivos laterais reduzia o tamanho das arcadas, originava um sorriso desarmonioso e comprometia o equilbrio facial. Entretanto, durante a segunda metade do sculo XX, o fecho dos espaos ganhou nfase motivado pelos resultados inestticos das reabilitaes protticas e pelos problemas de sade periodontal relacionados.27 Os defensores da abertura dos espaos aludiam ao comprometimento da esttica dentria, elevada tendncia de recidiva e ausncia de uma ocluso protegida pelo canino como as principais desvantagens do tratamento com fecho dos espaos.27 A previsibilidade e o prognstico dos tratamentos mdico-dentrios evoluram substancialmente e os procedimentos tm vindo a sofrer melhorias significativas em todas as especialidades. Procedimentos estticos, como branqueamentos dentrios, reconstrues dentrias com resinas compostas, facetas estticas ou coroas totais em cermica, tornam possvel ultrapassar os parmetros inestticos do canino, previamente citados. Tambm, o contorno gengival marginal natural, particularmente em pacientes com uma linha do sorriso alta, pode ser alcanado por procedimentos ortodnticos selectivos, atravs da extruso e intruso de caninos e primeiros pr-molares, respectivamente ou atravs da realizao de gengivectomia. A restaurao dos primeiros pr-molares intrudos, com resinas compostas ou facetas estticas, torna-os idnticos aos caninos que substituem e produz um sorriso equilibrado.34 A estabilidade oclusal pode ser alcanada atravs da reduo da cspide do canino para eliminar prematuridades com os incisivos mandibulares e do desgaste adequado da cspide palatina dos primeiros pr19

molares superiores para limitar as interferncias.14 Deste modo pode ser atingida uma ocluso com funo de grupo lateral, sem prejuzos oclusais de sobrecarga para o primeiro pr-molar. Um plano de tratamento, na dentio mista, que preconiza extraces interceptivas com o objectivo de mesializao do canino permanente, comportar uma de quatro condies na dentio permanente: subsistncia de espaos anteriores amplos em que ser requerida substituio prottica; permanncia de espaos mnimos aceites pelo paciente; ocorrncia de substituio dentria ideal dispensando tratamento adicional; necessidade de realizar tratamento ortodntico para optimizar os resultados. Torna-se, assim, essencial que o paciente e os seus responsveis tomem conhecimento que nem sempre as extraces culminaro num fecho completo dos espaos. Os responsveis, motivados por presses psico-sociais, anseiam um resultado rpido e simples, privilegiando a esttica do sorriso em detrimento de uma ocluso ideal colocando o mdico dentista perante um problema complexo. Em adio, o tratamento pode ser agravado por uma mocluso subjacente e os espaos que podero remanescer podem tornar-se complexos de manipular ortodonticamente. Existe, ainda, a possibilidade de incluso do dente canino, aps a extraco dos dentes decduos, j que perdida a sua guia eruptiva. Mesializar os caninos em pacientes jovens comporta, contudo, benefcios como a finalizao do tratamento numa idade precoce, a preservao da sade periodontal, a possibilidade da ocorrncia das modificaes fisiolgicas

subsequentes em sincronia com as peas dentrias do paciente, a permanncia do resultado final sem a necessidade de recorrer utilizao de reabilitaes protticas mais ou menos invasivas e os menores custos econmicos. Por outro lado a estabilidade do resultado final, considerada uma grande desvantagem deste tratamento, uma questo problemtica, e o uso de reteno prolongada aconselhado. Mesmo com o objectivo de proceder a uma posterior distalizao ortodntica, a mesializao dos caninos permitiria ainda o estabelecimento do osso alveolar para uma eventual colocao futura de implantes dentrios. Todavia, esta distalizao ortodntica pode tornar-se um procedimento delicado e a ancoragem natural do paciente deve ser cuidadosamente avaliada, pois pode inviabilizar este procedimento, originando recidiva com nova mesializao dos caninos.
20

Actualmente, as opes de tratamento para a agenesia de incisivos laterais maxilares so ainda alvo de ampla divulgao versando alguma
5,16,17,28,39

controvrsia.

A instituio de uma deciso geral vlida torna-se difcil de

estabelecer dada a variedade de factores a considerar em cada situao. Contudo, certos critrios podero favorecer uma ou outra opo (Quadro I). No apropriado incluir a esttica como uma vantagem ou desvantagem de cada uma das opes de tratamento dado que a avaliao esttica do sorriso varia de pessoa para pessoa e at mesmo de profissional para profissional.42 Em pacientes jovens, fundamental considerar um crescimento craniofacial contnuo. O tamanho dos dentes imutvel com o crescimento mas, existe a possibilidade de as posies dentrias alcanadas poderem ser desviadas por modificaes sseas e/ou dos tecidos moles. Controlos constantes da dentio e da ocluso, durante o crescimento, devem integrar o plano de tratamento destes pacientes.

Fecho dos espaos

Classe I com apinhamento na arcada inferior (extraces) Classe II com a arcada inferior alinhada Classe II com apinhamento na arcada inferior (extraces) alguns casos Classe III DDM (desarmonia dento-maxilar) negativa ngulo nasolabial normal pequenos espaos a serem fechados crescimento favorvel perfil convexo margens gengivais ocultas pacientes dolicofaciais condicionantes econmicos

Manuteno dos espaos

m-ocluso no significativa, com Classe I alguns casos Classe III DDM maxilar positiva, com diastemas mltiplos microdontia generalizada ngulo nasolabial aberto perfil cncavo sorriso gengival boa intercuspidao pacientes braquifaciais

Quadro I. Critrios de seleco de cada opo de tratamento.

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Consideraes finais
Da realizao da presente monografia conclui-se que: - a monitorizao de um paciente com agenesia de incisivos laterais maxilares superiores na dentio mista possibilita oportunidades interceptivas e permite resguardar as diferentes opes de tratamento prottico para o futuro; adicionalmente, faculta um ptimo controlo da ocluso em desenvolvimento; - a manuteno ou o fecho dos espaos a deciso de tratamento, e ambas so opes de compromisso; - os critrios que favorecem a opo de fecho dos espaos incluem: Classe I com apinhamento na arcada inferior, Classe II com a arcada inferior alinhada, Classe II com apinhamento na arcada inferior, alguns casos classe III, DDM negativa, ngulo nasolabial normal, pequenos espaos a serem fechados, crescimento favorvel, perfil convexo, margens gengivais ocultas, pacientes dolicofaciais; - os critrios que favorecem a opo de manuteno dos espaos incluem: mocluso no significativa com Classe I, alguns casos Classe III, DDM positiva com diastemas mltiplos, microdontia generalizada, ngulo nasolabial aberto, perfil cncavo, sorriso gengival, boa intercuspidao, pacientes braquifaciais; - permitir a mesializao dos caninos comporta benefcios como: a finalizao do tratamento numa idade precoce, a preservao da sade periodontal e a possibilidade de ocorrncia das modificaes fisiolgicas subsequentes em sincronia com as peas dentrias do paciente; por outro lado a tendncia reabertura dos espaos uma desvantagem; - manter os dentes decduos/espaos edntulos apresenta como vantagens: a possibilidade de estabelecimento de uma Classe I canina e a no erupo do canino adjacente ao incisivo lateral (ultrapassar parmetros inestticos); como principal inconveniente salienta-se a reabilitao prottica mais ou menos invasiva; - a previso do resultado final pelo Mdico Dentista generalista nem sempre possvel e a cooperao com a Especialidade de Ortodontia pode tornar-se uma mais-valia; - torna-se essencial adoptar um protocolo de diagnstico meticuloso e adequado, integrado numa equipa multidisciplinar e baseado na anlise conjunta de factores funcionais, estticos e econmicos; s assim pode ser alcanada uma actuao apropriada que ser aquela mais conservadora possvel e que satisfaa as necessidades e expectativas do paciente.
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