Aula 1 e 2 Anamnese e exame fsico em urologia

Os sinais e sintomas obtidos atravs da conversa com o paciente so fundamentais para estabelecer diagnstico diferencial. LUTS

-So sinais e sintomas do trato urinrio inferior - Se dividem em: *Obstrutivos -disria: dificuldade para iniciar mico + dor -hesitao: dificuldade para inicar mico -diminuio do fluxo urinrio -fluxo intermitente -gotejamento ps-miccional -sensao de esvaziamento vesical incompleto -incontinncia urinria *paradoxal: por transbordamento, Volume to grande de urina que ultrapassa a capacidade de reteno que 100cm de H2O. Tosse ultrapassa 120 por isso algumas mulheres se mijam. *esforo *contnua

*Irritativos -nictria = noctria = + de 2x/noite -polaciria -urgncia miccional : necessidade imperiosa -urge-incontinncia: incapacidade de reter + desejo imperioso * Outros sintomas -Dor

* Renal : Tem irradiao caracterstica. Regio lombar para hipocondrio, desce em direo a flancos at atingir grandes lbios e testiculos. uma dor sbita, intensa, sem fatores de melhora ou piora pois dor isqumica. *ureteral: geralmente provocada por obstruo * vesical: dor suprapbica *prosttica: s dolorosa em quadro de prostatite aguda * testicular *peniana: associado a trauma ou doena chamada de doena de Peyroni

(fibrose) -HEMATURIA Quando tiver hematuria procurar saber sobre o individuo: diabtico? tem HAS? fez atividades fscas? tem deficincia de Ca++? Causas extrarenais: anemia falciforme, coagulopatias, idiosincrasias hematopoiticas, TB urogenital, atividade fsica. *micro e macroscpica -inicial- uretral -final- prstata(ca, infeces) e colo vesical -total- rim ,ureter e bexiga -silenciosa (a total geralmente silenciosa): caracterstica dos tumores mlignos de bexiga, ureter ou renal. Obs1: Disria leva a dificuldade de esvaziar a bexiga, logo a maior nmero de reflexos miccionais, logo a polaciria (> frequncia, = volume). Obs2: Poliria: aumenta volume total Obs3: Padro ouro para litase renal TC sem contraste. Para cistos, massas e tumor TC contrastada. Cuidado pois pacientes alrgicos a contraste da radiografia comum, tambm so ao da TC pois ambos so a base de iodo.

Em alguns casos podemos pedir RM em urologia como, avaliar tumores renais quem no aparecem na TC, estadiamento de invaso linftica. Mas no rotineiro, sempre se comea pela TC. O ultrassom no padro. Ningum opera baseando-se nisso. IPSS O IPSS um questionrio auto-aplicvel composto de perguntas que avaliam a freqncia de sete sintomas associados HPB, sendo quatro sintomas de esvaziamento (sensao de esvaziamento incompleto, jato urinrio intermitente, jato urinrio fraco e hesitao) e trs sintomas de enchimento (polaciria, urgncia miccional e nictria). As respostas recebem, ento, uma pontuao que varia de 0 a 5 de acordo com a freqncia destes sintomas. A soma destas pontuaes fornece o escore de sintomas, que pode variar de 0 a 35. Esses pacientes so, ento, classificados como possuindo sintomas leves (escore de 0 a 7,no necessita tto), sintomas moderados (escore de 8 a 19, tto clinico) ou sintomas severos (escore de 20 a 35, tto cirrgico ). possvel ainda avaliar separadamente a severidade dos sintomas de esvaziamento e dos sintomas de enchimento. Somando as pontuaes referentes s questes 1, 3, 5 e 6 obtm-se o escore de esvaziamento, que pode variar de 0 a 20. E, obtendo-se a soma das pontuaes referentes s questes 2, 4 e 7, tem-se o escore de enchimento, que pode variar de 0 a 15.

Disfuno ertil Incapacidade de ter ou manter ereo para relao sexual satisfatria. Mais comum entre 40 e 70 anos (45% tem algum problema).

Exame de urina (urinlise) Urina tipo I = EQU ou urinlise : um exame que tem vrios segmentos, por isso nenhum diagnstico ou significativo separadamente, tem que ser avaliado sempre em conjunto. Avaliao fsico-qumica*ph: normal entre 5 e 6, urinas com ph acima de 7 so urinas infectadas por bactrias que desdobram urease, ou o exame est errado. *densidade: a densidade da urina varia de 1010 a 1030, pacientes com densidade urinaria muito baixa sinal que a urina no est sendo concentrada. Ento o rim no est funcionando direito pois a grande funo do rim concentrar a urina. Urina clara, cuidado, o bom urina amarela. A densidade j nos d uma idia, pode ter um comprometimento de parenquima. *cor: o normal amarela citrino (amarelo claro transparente). Urina de cor carregada pode ser colria (excesso de urobilinognio na urina), urina vermelha (hematria macroscpica) *proteinria: se for traos leves podemos pensar numa infeco ou hematuria. A proteinria s detectada com certeza no exame de 24h (valor normal 150mg/24h). ,glicosria,bilirrubinria e *nitritos: nitritos positivos, a bactria que degrada urease est presente isso leva o ph a alcalino. Nitritos negativo, a bactria que degrada urease no est presente. Nitrito no sinal de infeco e sim caracterstico de um tipo de atividade bacteriana. P.ex. E.colli no degrada urease. Alguns enterococos, estrepto, pseudomonas, proteus e estafilo. *Sedimento urinrio: - eritrcitos(at 2 normal),leuccitos (at 10 normal), - picitos(no pode ter), -bacteriria ( considerado sugestivo de infeco quando ela for caracterizada como instensa ou moderada. Dever haver piria e leucocitria, s assim se tem a hiptese de o individuo estar fazendo uma ITU. Se der bacteriria moderada ou leve, no sugestivo de infeco. Se vier eritrcito junto, no muda nada. Se foi sugestivo de infeco no exame tipo 1 ento devemos pedir o tipo 2 exame bacteriolgico de urina (urocultura). -cilindros *Hialinos: o nico tipo que pode ser encontrado em indivduos normais. a descamao normal do epitlio. *Hemticos: quando encontrados significa problema de parnquima renal ou vascular.

*Granulosos: so geralmente associados a doenas tubulares renais -Cristais *Oxalato,fosfato ou urato : no tem significado patolgico, ocorre em indivduos desidratados, que no urina frequentemente ou que no ingere quantidade suficiente de gua. *Cistina: cistinria Esse indivduo geralmente tem uma incapacidade de solubilizar bases puricas e pirimidicas e apresenta clculo no rim (cristal de cistina).

Urina Tipo II Para ter diagnstico de certeza de infeco urinria o exame tem que dar mais de 100.000 bact/ml. A urocultura pode ser pedida com ou sem antibiograma. A vantagem dele ver a sensibilidade da bactria naquele momento(isso muda com o tempo). Disfuno sexual D.E. Ejaculao precoce Ejaculao retrgrada: comum em indivduos submetidos a cirurgia de prstata Priapismo: se no revertido em 6h leva a D.E.

Exame fsico (no foi dado) Inspeo Sinal de Giordano Pontos reno-ureterais Palpao

No individuo considerado normal o rim no palpvel e no percutvel, porque posteriormente ele est protegido pelo quadrado lombar, ele est protegido pelo gradeado costal, cavidade abdominal. Ento o rim normal ns no vamos conseguir palpar. Ns vamos conseguir palpar quando? Quando o rim estiver muito aumentado, ou o individuo caqutico. Quais so as condies medicas que fazem os rins aumentarem de tamanho: tumores renais, e a trade caracterstica : dor lombar, emagrecimento, hematuria. Essas 3 caracteristicas. A hematuria uma situao clinica microscpica aparece em 10-20%. Ento como vocs podem ver muito pobre em sintomas. A outra grande causa de aumento do tamanho renal so as chamadas hidronefroses. Estas so provocadas por obstruo ureteral ou obstruo infrarrenal. Tumores, clculos localizados ao longo do ureter ou da pelvis renal impedem a excreo de urina fazendo com que o rim comece a aumentar de tamanho podendo at sofrer uma atrofia do parnquima por compresso. O quadro clinico ns vamos ver quando estudarmos clica renal. Hoje ns estamos falando rapidamente sobre as situaes que causam ... Bom, o rim Tb pode dar um tipo de dor lombar, quando ns temos um processo inflamatrio -infeccioso que o acomete geralmente de etiologia bacteriana, chamado de pielonefrite. Na pielonefrite ento, ns temos um processo inflamatrio, geralmente bacteriano compromete tanto ? como o parnquima renal, da nefrite de parnquima e pielo do canal??? Quando eu quero investigar pielonfrite eu vou fazer um sinal de Giordano. Ns vamos fazer punhopercusso no paciente e vamos tentar desorientar o paciente. O paciente com pielonefrite eu comeo ao nvel da regio lombar, o paciente com pielonefrite, quando eu comeo a percutir e chego a regio lombar ele vai sentir dor, da eu vou dizer que o sinal de Giordano positivo. O sinal positivo preferencialmente em pielonefrite, litase urinaria ou obstrues ou .... quando tiver um processo inflamatrio, obstrutiva A palpao do rim feita geralmente com o paciente em decbito dorsal, chamada de palpao bimanual. O examinador coloca a mo homolateral elevando a loja renal e a mo contralateral a gente coloca no abdome da paciente e pede para que este inspire, tentando ali palpar o rim, anatomicamente tentando palpar a regio chamada loja renal. Existe ainda outra especificidade do trato urinrio superior e inferior, eles so chamados de ponto Reno-ureterais, estes dividem-se em anteriores e posteriores. Os pontos Reno-ureterais anteriores so subcostal, superior e mdio e inferior, so 4. os pontos so locais que ao estimular com o dedo indicador esteja o paciente em p, ou esteja o paciente em decbito dorsal, se houver algum processo obstrutivo, inflamatrio o paciente vai fazer defesa Como a gente vai achar esses pontos? Ns vamos traar uma linha imaginria na borda lateral dos retos abdominais, a esta linha longitudinal eu trao outra linha imaginria transversal passando pelo rebordo costal... Ento aonde a linha transversal atravessar o rebordo costal e se inter-seccionar com a borda lateral do reto abdominal, eu tenho o ponto Reno-ureteral anterior subcostal. Quando eu traar uma linha transversal que passe pela cicatriz umbilical, e ela se cruzar com a linha que passa pela linha que corta o reto abdominal eu tenho o ponto Reno-ureteral anterior superior. E quando eu traa uma

linha imaginria na altura da espinha ilaca e ela cruzar com a linha que passa pelo reto abdominal eu tenho o ponto Reno-ureteral anterior mdio. E, o ponto Reno-ureteral anterior inferior, ele se localiza na poro intramural do ureter, aquela poro do ureter que entra sobre a musculatura vesical, que passa na regio vesical, chamada de trgono vesical. Esse ponto Reno-ureteral anterior inferior, eu vou acess-lo atravs do toque retal ou atravs do toque vaginal. Estimulando uma regio que fica a cinco horas a direita e a sete horas a esquerda. Eu vou palpar aqui a juno mais estreitada fisiologicamente do ureter, a juno uretero-vesical. O dimetro dessa regio aqui tem 4 mm, ento vocs j comeam a enxergar que clculos de 5mm ou maiores daro problema O que significa ento o ponto Reno-ureteral anterior subcostal e superior? Significa que ali pode ter uma pielonefrite, uma estenose de juno pielo-ureteral, um calculo obstrutivo ou tumores...