PROTOCOLO DE CONTENCIN DE PACIENTES

ANA SEOANE LAGO THAMAR ALAVA CASCON MARGARITA BLANCO PRIETO HELENA DIAZ MORENO

ABRIL DE 2005

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS

INDICE 1- PROLOGO 2- CONTENCIN MECNICA 2a. Objetivo 2b. Indicaciones 2c. Contraindicaciones 2d. Procedimiento 2e. Observacin y seguimiento 2f. Aspectos legales 3- CONTENCIN VERBAL 3a. Objetivo 3b. Procedimiento y tcnica 3c. Precauciones 4- CONTENCIN FARMACOLOGICA 4a. Objetivo 4b. Seleccin del frmaco 4c. Contencin farmacolgica en situaciones especiales 5- BIBLIOGRAFA 6- RBOL DE DECISIN 7- ANEXOS I. II. IV. V. Formulario de indicacin Formulario de consentimiento del paciente Comunicacin al juez Normativa de mantenimiento del material

III. Formulario del consentimiento familiar

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS 1. PRLOGO La presente gua/protocolo pretende ser una herramienta que nos ayude a la hora de tomar decisiones, sin embargo estamos seguros que no existen respuestas para todas las cuestiones que se plantean en la prctica clnica diaria. Esperamos sirva como referente. Es frecuente en la mayora de los servicios de un Hospital General que se sucedan episodios de agitacin/violencia protagonizados por pacientes tanto con patologa orgnica como psiquitrica. La agitacin psicomotriz puede formar parte como sntoma de un numeroso volumen de enfermedades mdicas. Para el abordaje de este tipo de situaciones contamos, entre otras medidas teraputicas con la contencin fsica. Se trata de un acto sanitario, con indicaciones, contraindicaciones y procedimiento especfico. Es importante conocer dichos aspectos para su adecuada aplicacin. Sin olvidar que dicha medida teraputica sita al paciente en un estado de privacin de libertad con implicaciones legales. Esta circunstancia est regulada desde el Cdigo Civil, la Ley General de Sanidad y la Constitucin, por lo tanto actuaremos bajo su autoridad. Resultado de todas las anteriores reflexiones es la presente gua/protocolo, que pretende ser de utilidad, no solo a los profesionales que trabajan en el mbito de la Salud Mental, sino tambin a aquellos que realizan su trabajo en la Unidad de Urgencia o en otros servicios del Hospital General.

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS 2. CONTENCIN MECNICA 2a. OBJETIVO El objetivo bsico de la contencin mecnica es evitar que se produzcan situaciones que pongan en peligro la integridad fsica del paciente o la de su entorno (familia, otros pacientes o el propio personal sanitario e incluso de las instalaciones del centro). Para conseguir este objetivo se limita con procedimientos fsicos o mecnicos, los movimientos de parte o de todo el cuerpo del paciente. 2b. INDICACIONES La contencin mecnica no es un procedimiento que pueda aplicarse en cualquier situacin. Se trata de una medida sanitaria, por lo tanto deber ser decisin del personal sanitario, en un contexto sanitario (que suele ser el medio hospitalario) y ante una agitacin o conducta violenta que se considera originada por una patologa mdica (orgnica o psiquitrica). Las indicaciones por tanto seran: Prevencin de lesiones al propio paciente (golpes, autolesiones...) Prevencin de lesiones a otras personas (familiares, otros pacientes, personal sanitario) Para evitar interferencias en el plan teraputico del propio paciente o de los dems pacientes (la retira de vas, sondas naso gstricas...). Evitar daos materiales en el servicio donde se encuentra el paciente Como castigo negativo* en una terapia de conducta, siempre y cuando se haya pactado antes con el paciente. Para evitar la fuga del paciente si se considera que existe el riesgo y que el paciente corre peligro, no estando capacitado para tomar tal decisin. Si el paciente lo solicita voluntariamente y el mdico considera que existen criterios clnicos de indicacin.

*Tcnica enmarcada dentro del condicionamiento operante que se usa para disminuir conductas disruptivas haciendo que estas sean seguidas de la desaparicin de un reforzador. 2c. CONTRAINDICACIONES Las situaciones en las que no se debe aplicar la restriccin de movimientos son las siguientes: No exista indicacin Si la situacin se puede resolver por otros mtodos de contencin cmo el verbal y/o farmacolgico. Utilizar la contencin mecnica como castigo o pena. Cuando la decisin de contencin mecnica est condicionada por antipata hacia el paciente.

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS Si la conducta violenta es voluntaria, no justificable por una enfermedad sino con carcter delictivo (es en este caso competencia de las Fuerzas de Seguridad). Para el descanso del personal sanitario. Cuando no exista personal suficiente sea una situacin peligrosa, y tcnicamente imposible (paciente armado).

2d. PROCEDIMIENTO DE LA SUJECCIN MECNICA La toma de decisiones. La decisin de sujetar a un paciente deber ser tomada siempre por el mdico responsable del mismo, o en su defecto por el facultativo de guardia. Si en el momento de decidir y siendo una situacin de urgencia, no se puede contactar con el mdico, el ATS/DUE esta expresamente autorizado para iniciar el procedimiento por su cuenta, pero debe comunicarlo al medico con la menor demora posible. Se debe cumplimentar y firmar por parte del medico y del ATS el formulario de indicacin de contencin fsica (Anexo I). Si la indicacin de SM la realiza el medico va telefnica, la enfermera lo registrara en el formulario, quedando pendiente el facultativo responsable de firmar el formulario lo antes posible. Personal y medios materiales. El personal mnimo para la contencin mecnica ser de cuatro personas, si bien lo ptimo serian cinco, en cuyo caso cada persona sujetara una extremidad y el quinto la cabeza. Se requerir la presencia de los celadores y, si es preciso, se puede recurrir a la colaboracin del personal de seguridad. La colaboracin para la contencin ser de todo el personal, sin embargo la presencia del mdico ser decisin del mismo en funcin de la posible interferencia en la posterior relacin teraputica. El material constar de una sujecin de trax, dos sujeciones de manos y dos de pies, cuatro alargaderas, as como del nmero de ganchos necesario para cada sujecin y al menos un imn, y por ultimo sin olvidar una cama con sistema de frenado. Deber existir al menos un juego completo de sujeciones en cada unidad asistencial de ingreso y en el servicio de urgencias. El mantenimiento del material citado quedar a cargo de la supervisora de enfermera de la unidad donde se requiera (Anexo V). Medidas generales Informacin al paciente

El uso de la medida excepcional y urgente de la contencin fsica en los supuestos planteados ser informado al paciente de manera comprensible y acorde con su nivel de atencin y con las circunstancias protagonizadas. Actitud del personal

Es importante evitar cualquier muestra de agresividad verbal o fsica con el paciente, hay que recordar que se trata de una medida sanitaria y no

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS de una venganza o pelea. No forzar en los movimientos. Apoyar la cabeza y las extremidades lejos de objetos lesivos como las esquinas de los muebles u objetos con los que pueda daarse. No cargar excesivamente nuestro peso sobre el paciente siendo tambin importante evitar el uso de la rodilla o el codo durante la reduccin.

Actuar con tranquilidad, serenidad pero con postura firme, segura y respetuosa. Seguridad y comodidad del paciente

En la medida de lo posible se le retirar la ropa y se le pondr el pijama del hospital lo que proporcionar comodidad al paciente y facilitar su identificacin en caso de intento de fuga. En el caso que fuese imposible desvestir al paciente, se debern retirar los cinturones, mecheros y otros objetos potencialmente peligrosos que puedan daar al paciente, o favorecer los intentos de fuga. La posicin de contencin ideal es en decbito supino, con la cabecera elevada para permitir al enfermo mantener contacto con el medio y disminuir el riesgo de aspiraciones. Hbitat de calma y confianza

Es imprescindible ofrecer al enfermo un lugar que le permita preservar su intimidad y dignidad como persona. La habitacin donde vaya a permanecer durante la contencin ser tranquila, con un nivel de iluminacin adecuado y bien ventilada. El paciente tendr la posibilidad de contactar con el personal, bien por la proximidad de la habitacin con el control de enfermera o por medio de un timbre, no hay que olvidar que se trata de un paciente inmovilizado. Antes de retirarse el personal debe asegurarse que las sujeciones estn adecuadamente colocadas, seguras, sin presionar al paciente, ni con riesgo de provocarle lesiones cutneas. 2e. OBSERVACIN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE SUJETO Lejos de lo que pueda parecer, la indicacin de sujetar y/o aislar a un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario que lo atiende, sino que lo aumenta. Dos razones nos hacen afirmarlo, la primera la obligacin de evitar y tratar complicaciones que pueden aparecer por la tcnica de sujecin en si misma, y la segunda por las necesidades y complicaciones en un sujeto inmovilizado. La valoracin mdica del paciente sujeto se realizar lo antes posible, aconsejable durante la primera hora desde el inicio de la contencin. Se dejarn anotadas las observaciones en la historia clnica. En el caso de encontrar necesario prevencin de riesgo tromboemblico se pautar heparina de baja peso molecular( Clexane o Fraxiparina ) a dosis de0,4 ml/d, va subcutnea.

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS El paciente debe ser observado por el personal de enfermera al menos cada 15 minutos, dejando constancia en las hojas de seguimiento. Adems cada turno tomar las constantes vitales, proporcionar la dieta adecuada en funcin del nivel de conciencia y de otros datos mdicos, controlar la ingesta hdrica y la diuresis as como los cuidados mnimos de higiene personal, cambios posturales y erosiones en las zonas de contacto de las banda de sujecin y piel. La finalizacin de la contencin se realizar tras la valoracin facultativa y tras la obtencin del efecto teraputico buscado. Se ejecuta de forma progresiva, se libera cada banda con un intervalo de 10 minutos, dejando siempre dos para retirar finalmente y a la vez. A continuacin se valora conjuntamente con el paciente los motivos que llevaron a la misma. Consecuencias perjudiciales de la inmovilizacin de los pacientes Daos severos o permanentes: compresin de nervios, contracturas y muerte (por asfixia, estrangulacin, PCR o fuego) lceras por presin, incontinencia urinaria o intestinal y aumento de la frecuencia de la tasa de infecciones nosocomiales.

Factores que pueden contribuir o aumentar el riesgo de muerte Inmovilizacin de pacientes fumadores Inmovilizacin en posicin supina sin elevacin de la cabeza, ya que predispone al riesgo de broncoaspiracin. Inmovilizacin en decbito prono, ya que predispone al riesgo de asfixia Inmovilizacin a pacientes que se encuentran en una habitacin en la que no hay observacin continua del personal sanitario. Inmovilizacin de pacientes con deformidades Inmovilizacin de mujeres embarazadas

2f. ASPECTOS LEGALES La inmovilizacin de un paciente y/o su aislamiento, es una medida teraputica preventiva que se suele aplicar para evitar que un enfermo, a quien, por definicin, la agitacin le hace incompetente, se lesione a s mismo o lesione a otros. As, en esta accin concurren dos circunstancias: se aplica un plan teraputico casi siempre sin el consentimiento del paciente y se le priva de libertad. La regulacin de estas acciones se encuentra recogida en el captulo de la Tutela del artculo 211 del Cdigo Civil y en el Art.763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (internamientos involuntarios) y en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad (consentimiento informado). 1.Privacin de la libertad del sujeto La legislacin vigente pretende cumplir el mandato constitucional por el que la privacin de libertad debe estar sometida a la tutela judicial. Esta es la razn por la que toda inmovilizacin de un paciente (no slo en sujeciones involuntarias, sino tambin en aquellas que son aceptadas por el paciente o la familia, e incluso cuando es el propio paciente quien la solicita), debe ponerse en conocimiento del juez. - Procedimiento general

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS Debe solicitarse una autorizacin judicial con anterioridad a la inmovilizacin del paciente. De acuerdo con el artculo 211 del Cdigo Civil, el mdico (no especifica la especialidad), ha de comunicar al juez las razones por las que considera necesario sujetar al enfermo, y el juez proceder a la autorizacin pertinente o a su denegacin. Procedimiento en caso de urgencia

En situaciones de urgencia en las que fuese necesaria la adopcin inmediata de la medida por el bien del paciente, la ley permite al personal facultativo ejercer la accin, pero dando cuenta a un juez en un plazo de 24 horas. El juez recabar entonces la informacin pertinente y podr aceptar la indicacin o revocarla. Si la necesidad de restringir los movimientos al enfermo cesaran antes de que el juez recabe informacin sobre el estado del mismo, el personal del hospital (del servicio implicado), deber comunicar la nueva situacin del enfermo.

2.Accin teraputica sin el consentimiento del paciente. Cualquier accin teraputica requiere el previo consentimiento escrito del usuario, excepto en los siguientes casos (recogidos en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad): a. Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica. b. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares o personas a l allegadas. c. Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

En los casos que requieren sujecin, lo frecuente es que se presenten simultneamente las condiciones a) y c) anteriores. En estos casos, salvo si se puede recabar el consentimiento informado de un familiar y las circunstancias nos lo permiten, el personal sanitario puede actuar sin l, amparado en la eximente de responsabilidad penal que surge del estado de necesidad del artculo 20.5 del Cdigo Penal, ya que se considera que la aplicacin del procedimiento es un mal menor frente a la no aplicacin del mismo. Tras superarse la situacin de urgencia, debe informarse inmediatamente al paciente, a sus familiares o personas allegadas sobre la intervencin teraputica aplicada. 3.Actuacin en la inmovilizacin de un paciente de vigente. Veremos los distintos supuestos: - Ingreso voluntario y consentimiento del paciente para su inmovilizacin. Si la contencin mecnica es voluntaria o es solicitada voluntariamente por el paciente competente que se encuentra ingresado con carcter voluntario, tendr que firmar el Formulario de consentimiento (II). Como se priva de libertad al enfermo, aunque consienta en ello, 8 acuerdo con la ley

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS deber comunicarse al juez enviando el Formulario de comunicacin (IV), acompaado del ejemplar del Formulario de consentimiento que le corresponde. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento. En este caso, se valorar de nuevo la situacin y la indicacin de inmovilizacin del paciente. - Ingreso voluntario y ausencia del consentimiento del paciente para su inmovilizacin. Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica contencin mecnica contra su voluntad era voluntario, pasar a ser automticamente involuntario (pues la sujecin en contra de su voluntad no estaba contemplado en el pacto previo entre la institucin y el enfermo), debindose comunicar esta circunstancia al Juzgado (Formulario de cambio del tipo de ingreso). As mismo, se enviar el correspondiente Formulario de comunicacin de contencin fsica (IV). Al no obtenerse el consentimiento del paciente, siempre que sea posible, habr que recabar el consentimiento informado de un familiar, tenindose tambin que enviar en este caso el Formulario de consentimiento (III). Cuando no sea posible recabar el consentimiento familiar, el facultativo podr actuar directamente.

- Ingreso involuntario. Si el rgimen de internamiento del paciente previamente a la aplicacin de contencin fsica ya era involuntario se remitir al juzgado, que tiene conocimiento, nicamente el correspondiente Formulario de comunicacin de contencin fsica (IV). - Se avisa al juez antes de actuar. La opcin de avisar al juez antes de actuar es prcticamente irreal. Si la ocasin se diese, se enviara al juez el Formulario de comunicacin (IV) (que en este caso es una solicitud de autorizacin). Tambin se enviara, si procediese, el Formulario de consentimiento (III) (consentimiento informado de un familiar). En estos casos slo se actuara cuando se recibiese la autorizacin del juez de guardia. Si la situacin se agudizase sin haber recibido respuesta, se actuara como en los casos 1, 2 o 3.

RGIMEN DE INTERNAMIENTO
C O N S E N T I M I E N T O P A C I E N T E

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VOLUNTARIO 1. Formulario de consentimiento (II). 2. Formulario de comunicacin (IV) 1. Comunicacin al juzgado del cambio del rgimen de internamiento a involuntario 2. Formulario de comunicacin (IV). 3. Formulario de consentimiento familiar (III). Si es posible recabarlo.

INVOLUNTARIO

1. Formulario de comunicacin (IV)

NO

1. Formulario de comunicacin (IV).

Los formularios deben ser firmados por cuadruplicados, un ejemplar para la historia clnica, otro para el servicio, otro para los servicios centrales pertinentes del hospital y otro para el juez.

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3. CONTENCIN VERBAL Es una medida teraputica til en aquellos casos en los que la prdida control no sea total. Para afrontar adecuadamente situaciones donde un sujeto puede tener comportamiento hostil, existen estrategias que pueden facilitar profesional pasar de ser un estimulo potencialmente amenazante, a ser apoyo ms o menos inocuo. 3a. OBJETIVO Lograr una alianza con el paciente que nos permita realizar una evaluacin diagnstica de presuncin. Negociar soluciones teraputicas en base a las propuestas que haga el paciente y a las que puede brindarle la Institucin. Disminuir la hostilidad y la agresividad. Prevenir posibles ataques violentos. Informar del carcter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su autocontrol. de un al un

3b. PROCEDIMIENTO Y TCNICA Pautas para mantener la seguridad del profesional, del paciente y de los que les rodean - Antes de hablar con el paciente, informarse lo mximo posible sobre l: antecedentes, situacin clnica..., para conocer las posibilidades de manejo que ofrece la situacin - Colocarse fuera del espacio personal del paciente (algo ms lejos del alcance de sus brazos), y del lado no dominante del paciente (el lado en el que no lleva reloj) - Asegurarse una va de salida accesible. Si es posible, hablar en un despacho que d intimidad, pero con la puerta abierta o semiabierta y el profesional cercano a ella. No habr obstculos para salir del despacho, ni para el paciente ni para quien hable con l. Una mesa interpuesta entre ambos aumenta la seguridad. - Evitar que el paciente se interponga entre el profesional y la puerta. - No realizar las intervenciones en solitario, siempre que sea posible. Pautas de actuacin no verbales - Los gestos no han de ser amenazantes, ni defensivos. Evitar gestos bruscos y espontneos. - La actitud ha de ser abierta, tranquila, que invite al dilogo y a la privacidad. - No mirar de forma directa y continuada al paciente. Las miradas fijas aumentan la hostilidad de cualquier individuo, sin embargo, evitarlas lo puede interpretar como signo de debilidad y miedo. Mantener al paciente dentro del campo visual. - Intentar que paciente y profesional estn sentados a la misma altura, siempre que sea posible Pautas ambientales - Invitar a otras personas, especialmente si irritan al paciente, a abandonar el despacho - Reducir los posibles factores de irritacin: luz, ruido, corrientes de aire...

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS Evitar las interrupciones: administrativas... llamadas de telfono, dudas

Directrices comunicacionales - Escuchar con calma al paciente. Permitirle expresar los motivos de sus temores o enfados. No interrumpir el discurso del paciente. - Hablar con el paciente en tono suave, relajado y seguro, y no de forma intimidatoria o provocativa. No elevar el tono de voz. - Responder de forma tranquila, nunca con la misma hostilidad. - Se ha de ser flexible en el dilogo. Sin embargo, los lmites de la Institucin y del personal que trabaja en ella deben estar bien esclarecidos. - Reservarse los propios juicios acerca de lo que debera y no debera hacer el paciente. - No buscar la confrontacin de ideas, razones..., sino alianzas sencillas que lo tranquilicen y refuercen su sentido de la realidad. Ofrecerle salidas airosas y ayuda. - Ante el riesgo de violencia inminente: Advertir al paciente de que la violencia no es aceptable, Proponerle la resolucin de cualquier problema por la va del dilogo, Ofrecerle tratamiento farmacolgico que le ayude a ver las cosas ms Relajadamente, Informarle de que se recurrir a la sujecin mecnica si la ocasin lo Requiere, Hacer una exhibicin de fuerza (que el paciente vea personal sanitario, e incluso vigilantes de seguridad dispuestos a poner en prctica la sujecin) 3c. PRECAUCIONES (lo que nunca se debe hacer): Rechazar la irritacin. Negarse a escuchar. Avergonzar a la persona por su mal comportamiento. Continuar la confrontacin de gritos en un rea pblica.. Elevar el volumen de voz para hacerte oir. Continuar la negociacin, habiendo comprobado que no se poseen las habilidades necesarias y/o que el paciente rechaza al profesional. Ofrecer medicacin para que est ms tranquilo. Normalmente el paciente responde que ya est lo suficientemente tranquilo y provoca ms hostilidad. Por ello se aconseja ofrecer medicacin para ayudar a ver las cosas ms relajadas, para no pasar este momento tan desagradable sin apoyo, para lograr que dialogue con el suficiente bienestarpara disminuir el nivel de tensin y que pueda encontrarse psicolgicamente mejor...

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS 4. CONTENCIN FARMACOLOGICA Encontrar pacientes protagonizando una conducta agresiva o agitada puede suceder en cualquier centro, consulta o servicio hospitalario. Es necesario realizar una evaluacin del estado clnico del sujeto, siempre y cuando sea posible y sin correr riesgos lesivos. Determinar la causa de la agitacin nos orienta a la pauta farmacolgica a elegir. Si esto no fuera factible, seguiremos las recomendaciones generales expuestas a continuacin. 4a. OBJETIVO Su uso queda localizado en el momento que la contencin verbal no sea eficaz o suficiente frente a la conducta hostil del enfermo. El objetivo es tranquilizar al paciente lo antes posible, con el fin de evitar que se lesione a s mismo o a las personas que le rodean. En cualquier caso, debe utilizarse la menor dosis posible que permita tranquilizar al paciente lo suficiente para disminuir el riesgo de dao pero sin que pierda la conciencia. 4b. SELECCCION FARMACOLOGICA Seleccin farmacolgica segn: - Las caractersticas del frmaco (eficacia sedativa, farmacocintica y seguridad), destacando: - Rapidez en el inicio de la accin, - Admn. v.o e i.m; siendo v.o de eleccin, - Duracin de accin no prolongada, - Ausencia de metabolitos activos y de acumulacin del frmaco, - Bajo riesgo de aparicin de efectos adversos importantes, - Pocas contraindicaciones. BENZODIACEPINAS (BZD): Grupo de frmacos cuya administracin ofrece mayor margen de seguridad. Indicadas en cuadros de agitacin si el paciente no presenta actividad delirante o alucinatoria ni problemas respiratorios; predominante en las manifestaciones ansiosas de miedo y pnico. Pautas ms utilizadas: - Lorazepam v.o: 0.5-2mg. Puede repetirse a intervalos de 30min.- 2h. hasta que el paciente se calme, siendo recomendable no superar 46mg en hora y media, ni de 10mg/da. Existe la va sublingual, mayor rapidez de accin. - Diazepam: 5-10mg, repitindose cada 1-2h si fuera necesario. La va oral es la mas utilizada y de mejor absorcin. La va i.m se debe administrar en msculo deltoides, teniendo en cuenta una absorcin errtica, un efecto de larga duracin y la posibilidad de acumulacin. La va i.v. tambin es posible, pero atencin con la depresin respiratoria. - Clorazepato dipotsico: 25-50mg/da. Buena absorcin v.o e i.m, pero esta ltima con duracin de accin prolongada y riesgo de acumulacin. - Flunitrazepam: 2-4mg, va i.m. - Midazolam: 1-15mg, va i.m, i.v, intranasal

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS Efectos secundarios: Reacciones paradjicas (en pacientes con enfermedades psiquitricas): sueos vvidos, irritabilidad, hostilidad. Tratamiento: haloperidol. Intoxicacin: somnolencia, obnubilacin e hipotona. Tratamiento: flumacenilo (0.3mg) i.v en perfusin lenta. ANTIPSICTICOS (AP): Junto a las BZD es el grupo ms empleado en situaciones de urgencia. Indicados en las agitaciones psicticas y, en general, ante la presencia de delirios, alucinaciones, confusin marcada y dificultades respiratorias. AP tpicos: - Haloperidol: 5-10mg, va i.m (puede repetirse cada hora, hasta un mximo de 6-8 ampollas de 5mg/da). Es posible complementar dosis globalmente menores de haloperidol con BZD (diacepam 10 mg o cloracepato 25-50 i.m). Efectos secundarios: SEPlas reacciones distnicas agudas no son necesariamente dependientes de la dosis, puede producirse entre la 1 y 48h. despus de la dosis. Tratamiento con anticolinrgicos: ampolla de biperideno 2mg i.m.la acatisia (puede confundirse con un empeoramiento de la agitacin). Tratamiento con BZD. - Clorpromacina: 25-50mg, va i.m. Inconvenientes respecto a haloperidol: mayor accin anticolinrgica e hipotensora, adems de los posibles SEP. - Zuclopentixol: en forma de Acetato (Clopixol o Cisordinol Acufase), que mantiene concentraciones plasmticas eficaces tras una aplicacin durante 3 das (50-150 mg i.m). Indicado en agitaciones psicticas. Como inconveniente la sedacin de larga duracin que no permitir una inmediata colaboracin del paciente. AP atpicos: - Olanzapina: i.m. y va oral. Dosis inicial: 10mg (ancianos 2.5-5mg; si alteracin renal o heptica 5mg). Dosis mx. (incluyendo olanzapina v.o): 40mg. Mximo de 3 inyecciones en 24h. y hasta 3 das de tratamiento. NOTA: La inyeccin simultnea de olanzapina i.m y BZD parenterales no est recomendada. Si fuera imprescindible administrar BZD se recomienda dejar pasar un intervalo de una hora entre un farmaco y el otro. Si el paciente ha recibido BZD parenterales, la admn. de olanzapina i.m se debe considerar cuidadosamente slo despus de la evaluacin de su estado clnico. Risperidona: 3-6 mg, v.o. Comienzo gradual. Inicio de 3 mg, incremento de 2 mg/da. Reducir dosis en ancianos e insuficiencia renal y heptica. Ziprasidona i.m: 20-80 mg (datos de bajo perfil de SEP, a considerar posible interaccin con frmacos que prolongan el intervalo QTc). Indicado para el control rpido de la agitacin en pacientes con esquizofrenia, cuando el tratamiento v.o no es apropiado, durante un mximo de 3 das consecutivos.

ANTIPSICTICOS + BENZODIACEPINAS Puede ser til para algunos pacientes, con menos efectos secundarios que las dosis altas de cualquiera de los dos grupos por separado. Adems, los AP disminuyen el riesgo de desinhibicin Benzodiacepnica, y las BZD el riesgo de acatisia por AP. La BZD mejora la tolerancia del neurolptico.

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS - La etiologa de la agresividad De forma muy general podramos decir: - Casos de agresividad aguda y especialmente cuando el diagnstico es incierto , se recomienda el uso de BZD solas. - Pacientes con sintomatologa de estirpe psictica, utilizar Antipsicticos solos (efecto sedante) o BZD + AP (mayor rapidez en el inicio de accin, admn. de menor dosis y, por tanto, menor riesgo de aparicin de efectos adversos, especialmente SEP).

4c. CONTENCION FARMACOLOGICA EN SITUACIONES ESPECIALES - Gestante Siempre intentar el control de la situacin mediante medios no farmacolgicos. En caso de requerirse tratamiento con frmacos: AP:De eleccin, Haloperidol (a pesar de que su seguridad en el embarazo no ha sido establecida). BZD debern evitarse. De utilizarse preferible de vida media corta (lorazepam).

- Cuadros sindrmicos confusionales Como regla general, de eleccin los antipsicticos y evitar las BZD. Estas ltimas por su poder para disminuir el nivel de conciencia pueden aumentar la confusin del enfermo y empeorar la agitacin (agitacin paradjica por BZD de los ancianos dementes). No obstante, s estn indicadas en aquellos cuadros de delirium con alto riesgo de convulsiones (pacientes con dao cerebral previo), y en los causados por abstinencia a alcohol o hipnosedantes (incluidas las propias BZD) - Demencia senil, demencia-SIDA: Risperidona:2-6mg v.o. ; Olanzapina:5-20mg v.o.;Quetiapina 100-200mg - Delirium: Tratamiento etiolgico de la causa orgnica sintomtico de la inquietud/agitacin en su caso. responsable y

Una alternativa interesante en Delirium con agitacin moderada-severa y patologa respiratoria intercurrente: Tiapride (Tiaprizal, comp. y amp 100 mg) 200-300 mg v.o o parenteral/4-6h, i.v lentamente en 50 ml suero fisiolgico. Delirium tremens. De eleccin las BZD. Una de las siguientes pautas: Diazepam iv, de 5-10mgr en bolus, continuando con dosis de 5mgr cada 5 o 10 minutos hasta llegar a la sedacin. Clorazepato im, de 50-75mgr cada 30 minutos hasta sedacin. Posteriormente,50mgr cada 6 horas, reduciendo progresivamente.

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS 5. BIBLIOGRAFIA 1. Calcedo Barba, A. Derechos de los pacientes en la prctica clnica. Edit. Entheus. 2005 2. Caas de Paz, F. Urgencias Psiquitricas. Monografas de Salud Mental. CAM. 1995 3. Daz Gonzlez, R.; Hidalgo, I. Prctica Clnica Psiquitrica: Gua de Programas y Actuaciones Protocolizadas. Edit Mosby. 1999 4. Fernndez, R. La contencin. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 1990. 5. Kaplan & Sadocks. Synopsis of Psychiatry. Ninth Edition. Sadock, B.J. ; Sadock, V.A. 2003. 6. Lavore, F.W. Consent, involuntary treatment, and the use of force in a urban emergency department. Ann Emerg Med 1992; (1):25-32. 7. Ramos Brieva, J.A. Contencin mecnica, restriccin de movimientos y aislamiento. Edit. Masson. 1999 8. Sullivan, M. La entrevista psiquitrica. Ed. Psique. 1974

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6. RBOL DE DECISIN

PACIENTE CON INDICACION DE CONTENCION POSIBILIDAD DE MEDIDAS ALTERNATIVAS

SI
ABORDAJE VERBAL

NO
DECISION DE CONTENCION MECANICA INFORMACION AL PACIENTE / FAMILIA PROCEDIMIENTO

NO

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

RESOLUCION DEL PROBLEMA

MEDIDAS AMBIENTALES Y/O CONDUCTUALES

SI

CUMPLIMENTAR FORMULARIOS

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

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7. ANEXOS I. CONTENCIN FSICA : FORMULARIO DE INDICACIN Nombre:........................................................................................................ ................. Apellidos:...................................................................................................... ................ NHC:............................................................................................................. ................ Servicio:........................................................................................................ ................ Fecha indicacin:......./......../......... Turno: Maana Tarde Fdo.:............................................. Fdo.:......................................... DUE responsable Indicaciones de la contencin Riesgo de lesiones a terceras personas Riesgo de lesiones a si mismo Riesgo de disrupcin grave de procesos teraputicos (arranque de vas, sondas...) Para evitar daos fsicos significativos en las instalaciones del servicio (mobiliario...) Refuerzo negativo de un tratamiento previamente o solicitud voluntaria. Otros conductual pautado Noche

Mdico que indic la contencin

Tipo de sujecin Miembros superiores Miembros inferiores Trax Todos otro

Un miembro superior y otro inferior Situacin clnica del paciente

Un miembro superior inferior y un torax

Diagnstico:.................................................................................................. ...... Estado: Agitado Violento/agresivo Confuso/desorientado Impulsividad suicida

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Medios fracasados antes de la contencin Contencin verbal Contencin farmacolgica Distraccin con una actividad Conversacin con un familiar No fue posible intentar otra alternativa Neuroleptizacin rpida Si No Cual:............................................................................................................. ........................ Comunicacin al juez Enviada la comunicacin al juez con fecha ........../........../........... a las ..........horas

Fdo.: .................................................... Mdico Enviada comunicacin al juez de fin de la contencin con fecha.........../........./......... a las horas.

Fdo.: ......................................................... Mdico

II. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE __ Da contencin D./Da. edad, Con DNI __ ____ mes ao Del inicio de la _mayor de

, internado en el Servicio de del Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares DECLARA: Consentir ser sujetado temporalmente con correas a la cama y/o aislado en una habitacin preparada para ello, aceptando, si procede, el tratamiento farmacolgico adecuado. Mis mdicos me han informado que

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS es el nico medio de conseguir controlar mi agitacin y/o violencia y que ser liberado inmediatamente despus de recuperar mi control. Que solicita voluntariamente ser sujetado con correas a la cama y/o aislado en una habitacin preparada para ello. Bien entendido que as como acepto voluntariamente dicha limitacin de movimientos, sta podr suprimiese en cuanto los mdicos lo consideren oportuno o yo se lo solicite voluntariamente. Que acepta ser sujetado con correas a la cama y/o aislado en una habitacin preparada para ello como parte de una terapia de conducta previamente acordada con los mdicos que me atienden. Quienes me han explicado detalladamente las indicaciones de ese procedimiento, sus fundamentos y objetivos a alcanzar, aplicados a mi caso, as corno la existencia de otros tratamientos diferentes al mismo. Bien entendido que as como acepto voluntariamente dicha limitacin de movimientos, sta podr suprimiese en cuanto los mdicos lo consideren oportuno o yo se lo solicite voluntariamente. ALCALA DE HENARES_ de_ _de 20

Fdo.:_ El paciente (firma, nombre y apellidos) Los abajo firmantes, hemos puesto en prctica el tipo de sujecin referida por el paciente arriba firmante, por considerar que existen razones clnicas que justifican as hacerlo.

Fdo.:_ Fdo.:_ Mdico/a DUE o ATS

ILMO. SR. JUEZ DE l INSTANCIA N_

DE ALCALA DE HENARES

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS III. FORMULARIO DEL CONSENTIMIENTO FAMILIAR __ da contencin D./Da. edad, Con DNI DECLARA: Haber sido informado/a por el personal sanitario del Hospital Universitario Prncipe de Asturias de la situacin clnica de su falmiliar D./Da. internado/a en el Servicio de , y de la necesidad de controlar la misma mediante contencin fsica y/o aislamiento en una habitacin, de forma temporal Se me ha informado que tal situacin precisa una observacin cuidadosa realizada por el personal sanitario. Ser finalizada dicha medida teraputica en el momento que la situacin clnica as lo permita. A todo lo cual doy mi conformidad. Fdo.:_ El familiar (firma, nombre y apellidos) __ ____ mes ao del inicio de la _mayor de ,

ALCALA DE HENARES_

de_

_de 20

Los abajo firmantes, hemos puesto en prctica el tipo de sujecin por considerar que existen razones clnicas que justifican as hacerlo.

Fdo.:_ Fdo.:_ Mdico/a DUE o ATS

ILMO. SR. JUEZ DE l INSTANCIA N_

DE ALCALA DE HENARES

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS IV. COMUNICACIN AL JUEZ

ILMO. SR. D./Da. , Licenciado Medicina, mdico del Hospital Universitario Prncipe de Asturias, con el debido respeto

COMUNICA A V.I. Que en el da de la fecha se ha procedido a la restriccin temporal de los movimientos del paciente D./Da de aos de edad, en contra de su voluntad, y con carcter urgencia, por estar facultativamente indicado al encontrarse incluido en uno de los supuestos contemplados en el Protocolo de Contencin Mecnica de Movimientos de este Hospital.

La finalizacin de dicha restriccin involuntaria de movimientos se realizar cuando la situacin clnica del paciente as lo permita.

Lo que informo a V.I. para su conocimiento y efectos oportunos. En ALCALA DE HENARES Fdo: Dr/a._ de de 20

ILMO. SR. JUEZ DE l INSTANCIA N_

DE ALCALA DE HENARES

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS V. NORMATIVA DE MANTENIMIENTO DEL MATERIAL 1.- Siempre tiene que estar un juego completo: 2 manos, 2 pies, 4 alargaderas, un trax, los pinchos correspondientes, 1 imn y tijeras. 2.- En caso de uso de este juego, ser repuesto (lo antes posible) en la pared, desde el cajn donde se almacena el material. 3.- Siempre que sea necesario lavar este material, se enviar a lencera en una bolsa debidamente rotulada, haciendo constar EL HOSPITAL Y LA UNIDAD DE DONDE PROCEDE. 4.- SE RETIRARN las chinchetas de sujecin: EN NINGN CASO podrn ser enviadas a favor. 5.- Cuando la unidad de Psiquiatra haya prestado un Set de sujecin (completo o no) lo dejar reflejado en el libro de incidencias, para su posterior reclamacin. 6.- Se realizar el recuento y revisin de material un da o la semana: LOS MIERCOLES, comunicando a la supervisora: deterioro y/o perdida de algn elemento de los juegos.

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