Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada

Karl Leonhard
Prefacio Las palabras de Kurt Kolle, expresadas hace ya medio siglo, acerca de un orculo de Delfos de las psicosis endgenas no han perdido nada de su significacin y de su adecuada descripcin de la situacin presente de la investigacin a pesar de todos los progresos innovadores y tecnolgicos en las ltimas dcadas. Las enfermedades mentales y afectivas pertenecen a las grandes enfermedades del pueblo, cuyo peso en cuanto a la poltica sanitaria tiene una dimensin extraordinaria para toda la comunidad. En consecuencia, algunas naciones apoyaron con generosidad los esfuerzos de investigacin tanto de las ciencias de la psiquis como de la naturaleza, para alcanzar objetivos tangibles en la prevencin, en el diagnstico preciso, pero tambin en la rehabilitacin. Tales esfuerzos han llevado, entre otros, a la declaracin de la Decade of the Brain en los Estados Unidos, ltimamente tambin a la World Decade of the Brain, en la que todas las sociedades internacionales que se ocupan del problema de la salud psquica y la rehabilitacin, se han impuesto como objetivo introducir y aplicar pasos ms efectivos. Sin embargo, no hay que sobrevalorar el fomento pblico. En comparacin con las enfermedades circulatorias, el reuma y las enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple, entre otras, el apoyo a la investigacin de las neurosis es comparativamente bajo y en muchos Estados del mundo ni siquiera existe. La psiquiatra en sentido propio logr progresos objetivos slo a partir del momento en que, comenzando con la poca de la Ilustracin, se aproxim cada vez ms a las ciencias naturales y fue vinculada a las Facultades de Medicina por la presin de algunos representantes prominentes, como Pinel en Francia y Griesinger en Alemania. Esta situacin deseable slo se logr en una parte del mundo, y experimenta una y otra vez retrocesos o muestra notables amalgamas entre las ciencias naturales y el chamanismo. En la 7 nueva edicin de la Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada, la World Decade of the Brain proclamada en 1990 se acerca ya a su mitad. En lo que respecta a las as llamadas psicosis endgenas los resultados hasta ahora son escasos. Si bien se ha logrado en una parte de las enfermedades aligerar los sntomas por medio de neurolpticos, no se han logrado curaciones. No se sabe nada acerca de una prevencin efectiva. En las enfermedades afectivas la introduccin del litio como medida profilctica es digna de nota, pero ste tampoco es totalmente confiable y en parte est ligado a Begleitumstnden adversos que debe sufrir el paciente. El tratamiento de las psicosis endgenas prcticamente se ha paralizado en las ltimas tres dcadas. Todava debemos conformarnos con las sustancias originales, slo efectivas en parte, que no son suficientemente confiables. A pesar de todas las seducciones de las modernas estrategias de marketing, no se han encontrado hasta ahora medicamentos mejores. Hay que recordar que ya en el siglo pasado, por ejemplo por Kahlbaum y varios autores franceses, se describi una multitud de entidades nosolgicas en las psicosis endgenas. En contra estaban, tambin en el siglo XIX, investigadores como Heinrich Neumann y Wilhelm Griesinger, que postulaban una psicosis unitaria. Emil Kraepelin (1856-1925) propuso una especie de compromiso, al establecer una separacin entre el gran crculo de la dementia praecox con pronstico desfavorable y el crculo de las formas manaco-depresivas con pronstico favorable. De esa manera se cre un concepto bimodal cuya dicotoma ha resultado hasta el da de hoy poco fecunda para la investigacin. Si bien Kraepelin, a

pesar de esa subdivisin, describi magistralmente muchas formas subordinadas en una sintomatologa transversal y longitudinal diferenciada, de manera tal que conservan su validez hasta el da de hoy, perdi hacia el final de su vida las fuerzas para una clasificacin ulterior vlida. Eugen Bleuler (1857-1939) retom el concepto de la dementia praecox/enfermedad manaco-depresiva, pero dej totalmente de lado los aspectos del pronstico, a los que Kraepelin (salvo unas pocas excepciones) haba dado un gran valor. Fue as que mezcl una gran parte de las psicosis que Kraepelin haba clasificado bajo la enfermedad manaco-depresiva, en el crculo de las enfermedades que denomin esquizofrenias y tambin esquizofrenia. Bleuler estaba convencido de que se trataba de varias entidades nosolgicas; de todos modos es un elemento trgico de su obra como investigador el que haya buscado durante toda la vida las as llamadas perturbaciones bsicas de la esquizofrenia, que por supuesto no encontr, pues no existen. En virtud de su actitud conciliadora frente al psicoanlisis de Freud, al que no rechaz tajantemente, fue bienvenido en la psiquiatra anglo-norteamericana, gracias a Adolf Mayer. Tambin su descripcin sintomatolgica transversal, que dejaba de lado el pronstico, encontr all un fcil acceso gracias a Meyer-Gross. Ahora los psiclogos y psiquiatras elaboran cada tanto y con buena intencin esquemas de clasificacin por medio de votacin y consenso, y retornan a la psiquiatra como normas obligatorias en forma constante y regular. Con demasiada facilidad se pasa por alto all que detrs no se esconde un progreso de la investigacin, sino que slo se trata de cambios en la estructura. stos no han surgido de la investigacin de probandos observados durante toda la vida y por lo tanto son cuestionables, por lo menos cientficamente. La alta Interrater-Reliabilitt que se destaca siempre se paga cada vez ms sensiblemente con la prdida de validez clnica. Podra ocurrir as que las investigaciones que exigen una gran medida de conocimientos y experiencia y corresponderan slo a los ms experimentados, sean delegadas a estudiantes entrenados, psiclogos y asistentes cientficos en los primeros aos de aprendizaje. Desde ya que los resultados logrados as, frecuentemente muy atractivos desde el punto de vista de las matemticas, no pueden satisfacer. La esterilidad de nuestra investigacin de dcadas es un testimonio vivaz de esa situacin. Simultneamente con los esfuerzos de Kraepelin, Carl Wernicke (1848-1905) trabaj en Berln, Breslau y por ltimo Halle, tanto en el campo de la neurologa central (teora de la afasia) como en el mbito de la psiquiatra descriptiva. Para sus hallazgos psicopatolgicos supuso una y otra vez una teora de la sejuncin, es decir, una interrupcin de las uniones entre sistemas neuronales que conduca a una prdida de funciones o a una sobre o parafuncin. As, por ejemplo, la sejuncin en el campo de la psicomotricidad lleva a la aquinesia, a la hiperquinesia o a la paraquinesia. Wernicke reclam lo mismo para el pensamiento y las perturbaciones de la voluntad. Por ello encontr en Karl Jaspers, que lo seal como mitlogo del cerebro, a un poderoso opositor. Pero era evidente que Jaspers haba pasado por alto lo esencial en la investigacin de Wernicke: la cuidadosa elaboracin de los cuadros psicopatolgicos tanto en el corte transversal como en el curso a largo plazo, que por su precisin tienen validez hasta el da de hoy. Wernicke acu, entre otros, conceptos tan duraderos como aquinesia, hiperquinesia, psicosis de angustia. Su alumno, Karl Kleist (1879-1960) fue tanto neurlogo en el sentido de Wernicke como tambin psiquiatra y psicopatlogo que profundiz y ampli enormemente las observaciones de Wernicke sobre la base de estudios extensos que pudo realizar en pacientes con traumas de cerebro (Hirntraumen) (Teichmann, 1990). Ya en la poca de Wernicke haban aparecido diferencias con la teora de Kraepelin y haban llevado a una cierta enemistad entre ambas personalidades. Esa enemistad se prolong tambin en Karl Kleist, que nunca haba aceptado una divisin tan grande como la que haba sido emprendida por Kraepelin y sus alumnos. Kleist dud tambin de la unidad de la enfermedad manaco-depresiva e hizo que su alumna Edda Neele trabajara cientficamente sobre las depresiones

monopolares/bipolares (1949). Tambin separ del campo de la enfermedad manaco-depresiva y de una parte de las esquizofrenias las psicosis cicloides. De sus observaciones surgen descripciones psicopatolgicas magistrales que apenas pueden ser superadas. Lamentablemente no tuvo tiempo para integrar todas las investigaciones psicopatolgicas, de manera que hay que buscarlas en diferentes trabajos originales. Karl Leonhard fue alumno de Kleist. En 1936 pas de la clnica Gabersee a Frankfurt/Main y trajo el concepto de cuadros esquizofrnicos de defecto. Con esto obtuvo su habilitacin con el acuerdo total de Kleist en la Universidad de Frankfurt. Encontr aqu por primera vez una ntida separacin de una gran parte de las enfermedades esquizofrnicas que no haban sido incluidas por Klei st y tampoco por Leonhard en el grupo de las esquizofrenias, sino que eran para ellos enfermedades del sistema del cerebro. Pensaron que esas esquizofrenias sistemticas surgan del terreno de una debilidad sistemtica heredada constitutivamente o causada por el medio. Tienen un comienzo crnico sigiloso y toman un curso progresivo de pronstico desfavorable. De hecho, las investigaciones de dcadas, introducidas ya en la clnica de Kleist, han demostrado tambin que se trata aqu de enfermedades evidentemente poco gravadas por la herencia y con curso deletreo (deletr), pero todas muestran una caracterstica nosolgicamente bien delimitada. Luego de mezclarse al principio con sntomas accesorios (alucinaciones, percepciones alucinatorias [Wahnwahrnehmungen], etctera) se estabilizan despus de algunos aos y despus de distintos procedimientos teraputicos siempre pueden volver a identificarse. Las hebefrenias, parafrenias y catatonas constituyen (en conjunto) cuadros extremadamente diferenciados cuyo aprendizaje y reconocimiento exige sin embargo una gran medida de esfuerzo intelectual. Igualmente ste debera valer la pena, pues tenemos ante nosotros formas no hereditarias de enfermedades mentales y de esa manera se puede evitar una fuente de errores en la terapia y la investigacin. Se pueden tomar las consideraciones etiolgicas de Karl Leonhard, que expone de una manera muy diferenciada para cada uno de los grupos de enfermedades tambin en este libro, en parte como especulacin ingeniosa. Sin embargo, se apoyan en el terreno de concienzudas observaciones de dcadas y reflexiones penetrantes y agudas. A pesar de eso, Leonhard reconoce que se podran encontrar otras explicaciones posibles para los hallazgos proclamados por l. Sin embargo, la comparacin entre las catatonas infantiles con las que se encuentran en la literatura otorgan a sus reflexiones un peso casi oprimente y actualidad para el aprendizaje de las generaciones futuras. Las as llamadas esquizofrenias no sistemticas (catatona peridica, parafrenia afectiva, catafasia) tienen una gran significacin cientfica, pues poseen una parte hereditaria notable y se ofrecen aqu a la investigacin moderna de la gentica. Por lo general tienen un comienzo impetuoso, pero luego suelen tomar un curso schubfrmig con formas de defecto ms o menos pronunciado. Los sntomas se reducen - en la medida en que tienen un fuerte acento afectivo - por medio de los neurolpticos modernos y ofrecen de esa manera un buen campo teraputico para la farmacoterapia moderna. De todos modos tambin hay que hacer la objecin crtica de que las verdaderas curaciones apenas son posibles. Las enfermedades permanecen, aunque con sntomas pobres, en su tpico cuadro de defecto (catatona peridica: embotamiento [Stumpfheit]; parafrenia afectuosa: desconfianza, suspicacia; catafasia: confusin, indiferencia). Tambin aqu expres Leonhard, junto a los notables hallazgos genticos, pensamientos significativos sobre el rol de los padres y de los hermanos durante el desarrollo infantil de los enfermos, que si bien no son concluyentes, por lo menos son dignos de consideracin. En las psicosis cicloides (psicosis de angustia/felicidad, psicosis de confusin excitada-inhibida, psicosis de movimiento hiperquintica-aquintica) Leonhard ve, construyendo sobre las investigaciones de sus predecesores Wernicke y Kleist, muchas otras cosas. Por eso hay que reconocerle el mrito de la delimitacin respecto de las dems formas de psicosis. Aqu encuentra Leonhard cuadros psicopatolgicos pregnantes que a veces muestran superposiciones temporarias

con las otras psicosis cicloides, de manera que a veces tampoco el experto puede reconocerlas de inmediato en el corte transversal. A veces se producen tambin superposiciones, por lo menos de tipo corto, con las esquizofrenias no sistemticas, tambin con la enfermedad manaco-depresiva. Sin embargo, este problema de diagnstico se puede resolver casi siempre si se analiza cuidadosamente tambin el desarrollo a largo plazo. Es importante para la terapia el que aqu los medicamentos prcticamente muestran slo un carcter moderado y en realidad no ejercen ninguna influencia sobre el desarrollo de la psicosis. Las psicosis cicloides se curan tambin espontneamente y no dejan cuadros de defecto. La medicacin de neurolpticos que se sigue tomando en tiempos de salud impiden ms bien y llevan a fenmenos txicos que obstaculizan fuertemente al paciente en su vida cotidiana y lo marcan como psquicamente enfermo. De aqu surge el llamado vehemente de Leonhard a una cuidadosa delimitacin entre las psicosis cicloides y las otras psicosis. Tambin el pronstico, que es sumamente importante para el paciente pero tambin para su familia, puede producir un aporte valioso, ya que sabemos hasta qu punto las enfermedades mentales deben ser soportadas por toda la familia. Desde ya que hay que ser muy prudente en cuanto a la duracin de una fase, pues hay psicosis cicloides que duran pocos das y otras que duran varios aos. A pesar de todo, hay fundamentos para sostener en ltimo trmino un pronstico favorable. La acumulacin familiar es, al contrario de las psicosis no sistemticas, baja (ca. 4%). Tambin aqu son interesantes las consideraciones de Leonhard respecto de la etiologa en el campo de la familia y de la serie de hermanos, y slo pueden entenderse en el terreno de su obra completa (Biopsychologie der endogenen Psychosen, 1970; Biologische Psychologie, 1993). Muchos las rechazarn completamente. Esto no disminuye en lo ms mnimo el valor de las descripciones y condiciones de herencia descriptas aqu con exactitud. Tanto Kleist como Leonhard toman de Kraepelin el concepto de la enfermedad manaco-depresiva con su curso por lo general bipolar, y no le agregan nada esencial. Sin embargo, Leonhard delimita claramente la enfermedad manaco-depresiva de la melancola pura y de las depresiones puras. A decir verdad, se trata de algo que Kleist intuy siempre, pero que slo pudo confirmarse en el trabajo de Edda Neele (1949); luego fue probado por Leonhard y sus colaboradores no slo en su entidad fenomenolgica, sino tambin gentica mediante amplias investigaciones de familias. Por lo tanto no queda ninguna duda de que en ltimo trmino fue Leonhard quien prob el primer descubrimiento de la dicotoma monopolar-bipolar de la enfermedad manaco-depresiva en su carcter fenomenolgico y gentico. Angst (1966), Perris (1966) y Winokur (1969) verificaron esto en sus investigaciones sin haber emprendido los anlisis fenomenolgicos transversales y longitudinales necesarios. En base a sus propias investigaciones, Leonhard supone para la enfermedad manaco-depresiva, delimitada de esa manera por l, una gran Hereditt, que equivale a una herencia (Erbgang) dominante. Leonhard no pudo encontrar en su abundante material una unin con los cromosomas X, propuesta por algunos autores. Leonhard explica la discrepancia que existe a veces en algunos mellizos univitelinos por medio de una labilidad afectiva diferente, que no necesariamente debe ser heredada genticamente, pero que en ltimo caso puede favorecer o impedir la irrupcin de la enfermedad en uno u otro de los mellizos. Leonhard seala esto como una hiptesis para estimular la discusin. La separacin de una mana fsica ha sido reconocida igualmente en todo el mundo. Sin embargo, en trminos generales se trata de enfermedades raras a las que habra que prestar atencin por separado, porque ocurren muy pocas cosas. Es completamente independiente la separacin de Leonhard de cinco depresiones puras (agitada, hipocondraca, autotorturada, paranoide, fra), as como cinco euforias puras (improductiva, hipocondraca, exaltada, confabulatoria, fra). Sin embargo, estos cuadros en s poco frecuentes los ve el clnico experimentado una y otra vez, y la mayora de las veces son diagnosticados errneamente como sndromes depresivos atpicos o como neurosis. Pero han sido delimitados por Leonhard con tanta exactitud que no pueden escapar a una

observacin minuciosa. Es totalmente incomprensible que estos cuadros caractersticos sean llevados de un lado a otro en cuanto al diagnstico. Leonhard postula aqu la enfermedad de un determinado nivel de la sensibilidad (Gefhl), donde la formacin enfermiza de ideas es determinada por el tipo del afecto enfermizo. Leonhard corrobora esto en su obra Biologische Psychologie, para lo cual obtiene puntos de vista muy valiosos tomados de las depresiones puras y las euforias puras, pero tambin de las esquizofrenias sistemticas, como si vinieran de la enfermedad y la perturbacin. Esos puntos de vista podran ayudar tambin a una psicologa cientfica moderna a salir del callejn sin salida de la investigacin estril. Se ha planteado la cuestin de por qu la escuela de psiquiatra Wernicke-Kleist-Leonhard no pudo imponerse internacionalmente. Aparte de la circunstancia mencionada de que Wernicke muri muy joven y que por lo tanto no pudo defender su obra frente al poderoso Kraepelin, hubo tambin crticos como Jaspers (que en total haba trabajado unos pocos meses en la psiquiatra), pero tambin muchos otros que estigmatizaron a Wernicke y a su discpulo Kleist como mitlogos del cerebro y por as decir los pasaron por alto. Se han levantado tambin numerosas objeciones contra la nosologa de la escuela de WernickeKleist-Leonhard por crticos que en lo esencial no conocan la obra. De parte de la psiquiatra moderna se le reprocha a Leonhard que sus entidades nosolgicas sean demasiado subjetivas, por as decir elaboradas por el ojo clnico experto y carezcan de una verificacin objetiva poste rior. Tambin se objeta que carezca de escalas de rating que permitiran a terceros encontrar los cuadros individuales en forma operacionalizada. Aqu hay que aclarar que cada una de las unidades nosolgicas expuestas por Leonhard fue elaborada por l mismo en varios cientos, a veces miles, de pacientes, que investig personalmente con sus colaboradores. Slo la exposicin por escrito de las exploraciones realizadas durante dcadas y conducidas por l personalmente alcanza en su Serie de Frankfurt varios cientos de casos, y en su Serie de Berln 1465 casos. Por supuesto que el nmero de los distintos cuadros vara mucho entre la muy frecuente enfermedad manacodepresiva, las psicosis cicloides y algunas formas individuales de las esquizofrenias no sistemticas y sistemticas. Algunas formas subordinadas fueron observadas por Leonhard slo ocasionalmente, circunstancia que ste seala en cada caso. En algunos pocos casos (euforia fra) Leonhard incluye poca casustica. Las formas sistemticas de composicin compleja, que a causa de su dificultad se encuentran casi sin excepcin bajo tratamiento psiquitrico, fueron observadas por l slo en relativamente pocos casos. Esta circunstancia ha llevado a que se le reprochara que algunas categoras las haya modelado por as decir en el tablero. De las experiencias de aos que mis colaboradores y yo pudimos hacer con l en las exploraciones, no puedo recordar un solo caso en el que Leonhard no estuviera en condiciones de exponer un tipo de enfermedad en todas sus diferenciaciones psicopatolgicas, tal como se exponen en su trabajo. Por esa razn se pudo entender cada vez por qu su forma de diagnstico sigue siendo inaccesible para muchos. El diagnstico de las formas nosolgicas subordinadas de Leonhard slo es completo cuando se pueden diagnosticar en el paciente todos los sntomas que se encuentran en sus descripciones. Bastan algunas modificaciones, sobre todo cualitativas, para excluir el diagnstico correcto. Por lo tanto en sus descripciones no se trata slo de impresiones clnicas, descripciones artsticas, recuerdos o suposiciones, sino de descripciones psicopatolgicas modificadas durante dcadas para lograr la exactitud emprica y que presentan lo ms importante del modo ms certero. Se trata de operacionalizaciones sumamente cuidadosas que describen conjuntos (Verbnde) de sntomas firmes. Tampoco se puede pensar que los sntomas, tal como los ve Leonhard, se dejen separar de los conjuntos (Verbnde) y formen otras unidades de enfermedades. Cada perturbacin del pensamiento, por ejemplo en las parafrenias sistemticas, tiene una forma caracterstica propia y slo se encuentra en esa forma subordinada. Lo mismo vale para las alucinaciones acsticas, que en s aparecen en casi todos los cuadros psiquitricos, pero para Leonhard reciben su significacin

nosolgica slo en un conjunto de sntomas determinado, fijo, regular, en un sndrome. Si nos apartamos de esa regularidad fija o no prestamos atencin, nos equivocamos irremediablemente en el diagnstico. Numerosos cientficos han tratado de operacionalizar a Leonhard, y fracasaron siempre, porque slo lograron un cuadro inexacto, poco certero. Por supuesto que esto aumenta la dificultad de la apropiacin y transmisin. Pero si slo en la neurologa, en la que esencialmente se trata de fenmenos de la motricidad y sensibilidad, surgen dificultades tan grandes en el diagnstico diferencial, por qu habran de ser menores en las ms elevadas funciones humanas, sobre todo si los hallazgos neurolgicos se facilitan notablemente gracias a los hallazgos somticos accesorios (Bildgebung, laboratorio, etctera). Es de esperar aqu que tambin en la psiquiatra se encuentre pronto, con el auxilio de los procedimientos de las ciencias biolgicas modernas, un diagnstico accesorio que aporte mayor seguridad en ese campo. Hasta ahora slo tenemos el dificultoso camino de la separacin psicopatolgica para lograr grupos de investigacin lo ms homogneos posible. Ya se han mostrado en forma impresionante los primeros xitos en la clnica gentica gracias a esta separacin nosolgica (Franzek y Beckmann, 1991). Tambin los mtodos de terapia diferenciales encuentran as una explicacin con mayor sentido que si fueran aplicados en medida indiferenciada en un continuo psictico unitario (Beckmann y col., 1992). En cuanto al pronstico, la clasificacin de las psicosis endgenas de Leonhard aporta enormes ventajas y evita de esa manera los juicios errneos, que han dado tanto descrdito a nuestra profesin. Por otro lado preserva de las ilusiones engaosas, alienta tambin los compromisos teraputicos y modifica las exageraciones que se encuentran aqu con tanta frecuencia. En la investigacin etiolgica de las psicosis endgenas, una psicopatologa diferenciada en el sentido de Leonhard es imprescindible. Tambin aqu se muestran ya los primeros resultados alentadores, que fueron descriptos en parte por el mismo Leonhard (Ungvari, 1993). Las posibilidades de peligro por aislamiento infantil temprano en los matrimonios con un solo hijo o por una ubicacin diferente en la serie de hermanos son sealadas insistentemente. Otros investigadores encontraron incluso diferentes influencias del medio en la poca prenatal en diferentes grupos nosolgicos secundarios (Stber y col., 1993, 1994). Tambin los procedimientos por imgenes aportaron hallazgos totalmente diferentes en algunas formas nosolgicas secundarias (Becker y col., 1993). Se puede decir lo mismo respecto de las investigaciones electroencefalogrficas (Strik y col., Warkentin y col., 1992). El autor de este Prefacio conoci la validez del concepto de Leonhard durante aos a su lado. Con sus colaboradores Ernst Franzek y Gerald Stber emprendi trabajos de validacin durante aos y logr altos coeficientes de Reliabilitt en series de investigaciones independientes (Cohen's Kappa 0.90). Puesto que tambin una serie de otros clnicos experimentados pudieron validar la clasificacin de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard, existe la perspectiva fundada de que este concepto, lamentablemente muy difcil, pero nico posible, se impondr en el futuro, a pesar del dominio de las clasificaciones internacionales (ICD y DSM). Recordemos aqu la confirmacin de la dicotoma monopolar/bipolar por Angst, Perris y Winokur, luego la confirmacin del concepto de psicosis cicloides (Perris, 1974; Brockington y col, 1982; Beckmann y col., 1990) y de la forma de esquizofrenia no sistemtica de la catatona peridica por Gjessing (1974), luego los trabajos de apoyo de Astrup (1979) sobre las esquizofrenias sistemticas. Algunos cuadros fueron publicados por Stber y col. (depresin autotorturada) o Stber y col. (1993) (catatona prosquintica). El predominio de la psiquiatra anglo-norteamericana despus de la Segunda Guerra Mundial, que, basndose en Kraepelin, Kurt Schneider y Bleuler, ofreci un sistema de dos diagnsticos en forma muy simplificada, fue, como es natural, recibida con mayor gratitud que el ordenamiento nosolgico altamente diferenciado de Leonhard. Las continuas modificaciones del ICD o DSM transmiten la

sensacin de que nos encontramos en el camino del progreso, a pesar de que nos alejamos cada vez ms del diagnstico transversal/longitudinal de los clnicos ms experimentados. Es de temer que ese camino producir todava muchas dcadas de investigaciones estriles y por lo menos no aportar ningn buen servicio a la World Decade of the Brain. Incluso ahora se han levantado voces crticas contra el esquema de diagnstico actual (van Praag, 1993; Brockington, 1992; Franzek y Beckmann, 1991). Durante la vida de Leonhard no falt en absoluto la consideracin internacional. Es as que su obra principal fue traducida a varios idiomas y editada tambin repetidas veces. Tambin sus otros libros tuvieron varias ediciones, que, condicionadas probablemente por la publicacin en Alemania Oriental, fueron siempre en cantidades limitadas y hoy ya no aparecen ms en los anticuariados. La resonancia cientfica encontr su expresin en una considerable cantidad de trabajos, de los cuales se nombran algunos al final de este Prefacio. Los hallazgos sobre mellizos, que no estaban contenidos en la ltima edicin del libro, fueron incluidos en razn de su importancia, ya que fueron totalmente descuidados en la bibliografa internacional, pero por otro lado son importantes como punto de partida de las consideraciones de Leonhard sobre la etiologa diferenciada. Por otra aparte subrayan una vez ms de manera efectiva las relaciones hereditarias formuladas tambin sin esos hallazgos en las distintas entidades nosolgicas. Por ltimo agradezco cordialmente a Ernst Franzek y a Gerald Stber por ordenar y revisar el manuscrito. Tienen tambin grandes mritos por la continuacin del trabajo cientfico de Leonhard. Bruno Pfuhlmann realiz un trabajo muy valioso en la correccin del manuscrito . Wrzburg, abril de 1995 Helmut Beckmann

Prlogo de la 6 edicin En ninguna edicin de mi Clasificacin de las psicosis endgenas tuve que hacer tantos agregados como en esta 6 edicin. Gracias a las amplias investigaciones que pude realizar en los ltimos aos, obtuve conocimientos nuevos e inesperados sobre la etiologa de las psicosis endgenas, de manera que me veo motivado a ampliar el ttulo del libro y agregar y su etiologa diferenciada. A causa de los numerosos conocimientos nuevos la extensin del libro hubiera aumentado considerablemente. Pude evitarlo abreviando la parte clnica. Antes haba sido necesario introducir muchas historias clnicas para ilustrar mis descripciones y darles una forma lo ms concreta posible. Ahora puedo descartar varias historias clnicas; stas, para el caso de que se quiera conocerlas, se pueden encontrar en las ediciones anteriores. De esta manera creamos espacio para que junto a las descripciones clnicas se exponga detalladamente la etiologa. Siempre que describ las formas de las psicosis endgenas vi enfermedades independientes; ahora refuerzo mucho ms este concepto en sus fundamentos, pues puedo probar diferentes etiologas. Algunas formas son preponderantemente hereditarias, otras preponderantemente psicosociales, pero condicionadas psicosocialmente en forma distinta. La influencia entre hermanos o su falta obtiene aqu una significacin especial. La esquizofrenia de la infancia temprana muestra una etiologa completamente diferente, que en las ediciones anteriores no haba sido descripta. Slo pude conocerla en los ltimos aos. Karl Leonhard Introduccin

La psiquiatra se esfuerza desde hace muchas dcadas por una explicacin de las psicosis endgenas. Nos hemos alejado de la sobreacentuacin de la herencia; en vez de eso ponemos en primer plano como causa los factores psicosociales, pero no sabemos cmo son. Las teoras propuestas no se confirmaron. En razn de este conocimiento ahora la rueda vuelve a girar hacia atrs: otra vez aparecen con ms fuerza en las explicaciones las causas hereditarias. En vista de la falta de progreso, muchos autores se han resignado desde hace tiempo y opinan que habra que abandonar una investigacin etiolgica de tipo clnico y esperar hasta que se hayan encontrado causas fsicas. Mi opinin es todo lo contrario. A mi criterio, la falta de xito hasta ahora en la investigacin clnicoetiolgica se debe a que se han clasificado las psicosis endgenas de manera burda, en slo dos formas. De esa manera se concentra una cantidad de enfermedades y por lo tanto es natural que no se encuentre una etiologa unitaria. Sobre todo la as llamada esquizofrenia (en singular) es, tomada como unidad, totalmente inadecuada para una investigacin etiolgica. Ya desde el punto de vista clnico veo aqu las ms grandes diferencias. Cmo es posible juntar una parafrenia fantstica con una hebefrenia torpe o una catatona negativa en una unidad? La divisin de Kraepelin en slo dos formas de psicosis endgenas ha tenido en este sentido un efecto muy desfavorable. Si bien es cierto que Kraepelin realiz, ms all de la divisin en dos formas, muchas separaciones ms sutiles, sus continuadores no le prestaron atencin, pues slo vieron la gruesa divisin en dementia praecox o esquizofrenia y enfermedad manaco-depresiva. La teora de las enfermedades psquicas en las que no se encontraba una causa exterior fue simplificada as de una manera aterradora. Mientras que la disciplina neurolgica hermana conoce tal vez cientos de enfermedades endgenas y siempre describe enfermedades nuevas, la psiquiatra slo conoce dos, ahora tal vez tres o cuatro. Y mientras los neurlogos buscan determinar la herencia de cada una de las formas hereditarias de las enfermedades endgenas e incluso en las formas que clnicamente aparecen como una unidad distinguen a menudo varias formas hereditarias, los psiquiatras siguen discutiendo sobre la herencia de la esquizofrenia, como si en los cuadros tan variados, a veces extremadamente diferentes, se pudiera esperar una enfermedad unitaria y ms all todava una herencia unitaria. El desarrollo de la psiquiatra habra seguido seguramente otro camino si Wernicke, el gran opositor de Kraepelin, no hubiera fallecido tan joven. Wernicke, que como ningn otro supo extraer y describir de la multiplicidad de las psicosis endgenas cuadros individuales caractersticos, hubiera sido muy parcial sin el modo de consideracin etiolgica de Kraepelin, pero seguramente hubiera logrado por medio de sus descripciones clsicas que el inters en la clnica psiquitrica se mantuviera tambin en los numerosos cuadros individuales. Hoy son muy pocos los psiquiatras que han ledo su Grundri. El que se decide a leerlo obtiene una idea de cunto ms le importaba a Wernicke la clnica de las psicosis endgenas que a los psiquiatras de hoy, que slo buscan la esquizofrenia y la enfermedad manaco-depresiva y tal vez tambin la psicosis esquizoafectiva. Desde ya que el lector no se detendr en los conceptos tericos de Wernicke, que terminan siempre en la teora de la sejuncin, sino que leer las descripciones de las enfermedades. Wernicke, que tena tantos discpulos en el campo de la patologa del cerebro, lamentablemente no los tuvo en el campo de la psiquiatra. Slo Kleist tom y continu su teora. Los lectores encontrarn el espritu de estos dos grandes psiquiatras en mi exposicin. Si debemos diferenciar no unas pocas, sino muchas psicosis endgenas, la psiquiatra se convierte en una ciencia difcil. Pero las diferenciaciones son inevitables si queremos salir del callejn en el que se encuentra desde hace mucho tiempo la teora de las psicosis endgenas. En las psicosis fsicas, despus de las investigaciones de Angst, Perris, Winokur y otros, se ha llegado por fin al concepto de que las depresiones endgenas monopolares y bipolares deben separarse genticamente, pero con ello slo se ha dado un pequeo paso adelante.

En el campo de la esquizofrenia existe desde hace dcadas una contradiccin singular. La mayora de los psiquiatras estn de acuerdo con Eugen Bleuler, que una vez habl no de una esquizofrenia, sino de un grupo de esquizofrenias, y de esa manera puso en duda la unidad; pero la mayora de las publicaciones cientficas hablan como si hubiera una sola esquizofrenia. Con esta actitud contradictoria no podremos acercarnos a la solucin de los numerosos problemas que nos presentan las esquizofrenias. Si no queremos tomar en cuenta cada una de las formas individuales de la psicosis endgena, por lo menos deberamos separar los grupos, cada uno de los cuales parece constituir por lo menos una unidad laxa. Se pueden distinguir cinco grupos de este tipo: psicosis fsicas monopolares, enfermedad manaco-depresiva, psicosis cicloides, esquizofrenias no sistemticas, esquizofrenias sistemticas. Debemos prestar la mayor atencin al grupo nombrado en ltimo trmino, pues contiene las psicosis ms graves y a pesar de eso muestra una carga particularmente pequea de enfermos entre los parientes. Por suerte en los ltimos tiempos pude hacer precisamente aqu importantes comprobaciones etiolgicas. Las investigaciones en mellizos con diagnstico diferenciado me aportaron importantes conocimientos etiolgicos. Investigaciones posteriores con nios esquizofrnicos me llevaron ms adelante. Investigaciones con presuntos idiotas, que ya Kraepelin haba considerado esquizofrnicos de la infancia temprana, me aportaron recientemente, tanto en la clnica como en la etiologa, resultados importantes. Puedo adelantar ahora que los hallazgos que voy a comunicar son de tipo concreto y, en la medida en que parecen esenciales, tienen significacin estadstica. Kraepelin consider una vez su clasificacin como etiolgica, pues en un pronstico diferente supona con razn una etiologa diferente. Sin embargo, no se logr mantener sus conceptos pronsticos. A decir verdad, por un lado nos quedamos con la enfermedad manaco-depresiva benigna, pero en los casos que ahora incluimos como esquizofrnicos encontramos tanto formas que remiten como formas que terminan con un defecto. As, hoy el diagnstico de esquizofrenia no nos dice nada respecto del pronstico. En cambio con un diagnstico diferenciado obtenemos junto con el diagnstico el pronstico. Podemos decirles a los pacientes y a sus familiares que la presente psicosis de la motilidad (que por el cuadro hemos diferenciado de una catatona), que una psicosis de felicidad (que hemos diferenciado de una esquizofrenia paranoide), que una psicosis de angustia, que una psicosis confusional, que todas estas psicosis llegarn a una remisin completa de la fase de la enfermedad. Tambin la terapia adquiere una forma diferente segn se trate de psicosis en las que se puede predecir una remisin espontnea o psicosis en las que amenaza un defecto si no intervenimos teraputicamente. Lamentablemente, veo hoy a muchos pacientes cicloides que son mantenidos en una condicin txico-patolgica por una medicacin continua, mientras que sin la medicacin estaran completamente sanos. El dao se agrava porque despus de una medicacin continua de largo tiempo, como comprob Albert (1986), se produce un acostumbramiento que tambin en las psicosis fsicas produce una regresin cuando se retira el medicamento. Por eso, en mi concepto una psicosis cicloide slo debe ser tratada psicofarmacolgicamente en un cuadro agudo. Despus de la remisin del cuadro el medicamento debe ser retirado de inmediato, aunque reduciendo gradualmente la dosis, para que no se produzca ningn acostumbramiento. Cuando diriga la Clnica, para estar seguro de la supresin, daba de alta a los pacientes slo una vez que haba sido retirado el medicamento. De esa manera no experiment recadas. Es seguro que el acostumbramiento se produce porque el metabolismo se ajusta a la recepcin del medicamento y vuelve a perder el equilibrio logrado una vez que se lo retira. Cuando daba de alta a los pacientes slo cuando estaban libres de medicamentos, chocaba contra la exigencia moderna de un alta temprana. Esto no me preocupaba en lo ms mnimo, pues por un lado el alta temprana de pacientes que slo enferman fsicamente no tiene mayor significacin. Por otro lado lo que importaba era proteger a los enfermos para que no sufrieran un dao permanente

causado por medidas mdicas. Personalmente no poda confiar en que los medicamentos fueran retirados a tiempo despus del alta. El dao producido por este descuido es grande. La reduccin txica en los impulsos (Antrieb), en la afectividad y a menudo sntomas extrapiramidales adicionales representan una grave enfermedad txica. Esta enfermedad amenaza innecesariamente a no pocos pacientes, pues aproximadamente un tercio de los casos que en el amplio concepto de hoy se denominan esquizofrnicos, son cicloides y remiten. Podemos ver por lo tanto qu importan te es tambin en la terapia el diagnstico diferenciado. Si la psiquiatra se convierte en una profesin difcil a causa de las delimitaciones pronsticas con diferenciacin de numerosas formas especiales, es, en mi opinin, para su ventaja. Precisamente la facilidad con la que hoy un psiquiatra puede hacer su diagnstico - apenas puede equivocarse si de dos posibilidades elige una - ha llevado a que muchos hayan dejado de aprender ya a ver y describir correctamente un cuadro psiquitrico. En vez de eso encontramos conceptos psiquitricos rutinarios con los que se seala y juzga la enfermedad (la mayora de las veces es una esquizofrenia). Podemos obtener una prueba de que un cuadro psquico endgeno incipiente pertenece a una forma de enfermedad independiente observndolo cuando vuelve a aparecer. Si la psicosis aparece siempre en la misma forma, ya sea en pacientes con estados de enfermedad repetidos, ya sea en pacientes que se volvieron psicticos, esto indica una enfermedad independiente. De todos modos hay que tomar en cuenta aqu la amplitud de los sntomas en la misma enfermedad. Ha ocurrido que algunas enfermedades psquicas se repiten siempre en la misma forma, mientras que otras muestran una considerable amplitud de los sntomas. Precisamente para mostrar aqu las pruebas concluyentes, en las ediciones anteriores de este libro he expuesto numerosos casos de enfermedad que padecan tambin otros pacientes dentro de la familia y que pudieron ser comparados mutuamente. Los casos de enfermedad a los que me refiero debieron ser evaluados tambin estadsticamente; por eso no pude elegirlos a voluntad, sino que tuve que partir de determinadas condiciones previas. En cuanto a las psicosis fsicas tom los casos que fueron aceptados en 1938-1942 en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. He evaluado esos casos junto con Neele y luego los complement estadsticamente. Neele (1949) ha expuesto ya varios conocimientos que surgieron de all. En las esquizofrenias deb aceptar casos cuyo comienzo haba ocurrido largo tiempo atrs, o sea que podan ser examinados bien en cuanto al desarrollo. No he evaluado estadsticamente mis investigaciones en la Clnica Gabersee (Leonhard, 1936). Pero logr casos porque Kleist hizo que sus discpulos emprendieran numerosas investigaciones catamnsicas y me agreg a ellas. Inclu todos los casos en los que particip. A ellos se agregaron 55 enfermos que en los aos 1937-1940 estuvieron en la Clnica y para entonces ya tenan un desarrollo de la enfermedad de 10 o ms aos. Luego, gracias a la amabilidad de Bruno Schultz, pude examinar un nmero mayor de esquizofrnicos crnicos en clnicas bvaras. En total 526 psicosis fsicas, entre las cuales se entienden estas mismas y las formas cicloides, y 337 esquizofrenias constituyeron en principio mis casos de partida. En Berln pude aumentar extraordinariamente el nmero. Examin en los ltimos 15 aos en clnicas psiquitricas, y en 1.465 casos (691 hombres y 774 mujeres) pude emprender junto con la seora von Trostorff una evaluacin estadstica. De esa manera, el nmero de esquizofrnicos a los que me remito se eleva a 1.450. El nmero de psicosis fsicas (incluso las cicloides) ascendi en un principio, gracias a los trabajos de mis colaboradores en la clnica, a 1.163. A ellos se agregan, a causa de mis investigaciones de los ltimos 15 aos, 352 pacientes (150 hombres, 202 mujeres), de manera que ahora me puedo referir a 1.515 psicosis fsicas evaluadas estadsticamente. Por supuesto que el nmero de casos observados clnicamente es mucho ms grande, pero no necesito decir que sola considerar las psicosis endgenas que vea diariamente, no con el inters de la rutina, sino con un inters cientfico. Las historias clnicas que expondr provienen sobre todo de mi poca de Frankfurt,

de manera que se trata de casos ms antiguos. Esto es una ventaja, pues en esa poca no se realizaban tratamientos farmacolgicos. Por lo tanto los cuadros no han sido modificados artificialmente. Si el lector es transportado por las expresiones de los pacientes a un mundo diferente, sobre todo a las condiciones de la poca entre las dos Guerras Mundiales, eso no perjudica la comprensin de los cuadros. En muchas psicosis endgenas la condicin hereditaria est en primer plano respecto de la etiologa, en las dems son predominantes los factores psicosociales. A pesar de eso no tengo ningn reparo en hablar en general de psicosis endgenas y dejar de lado el agregado usado hoy con tanta frecuencia de as llamadas (psicosis as llamadas endgenas). Las causas psicosociales no ejercen su influencia inmediatamente antes de la irrupcin de la enfermedad, sino en la infancia y la juventud; crean en esa poca una disposicin interior de la que luego surge la enfermedad. Cuando la enfermedad estalla, la disposicin endgena ahora existente es predominante. Clnica de la psicosis fsicas (sin las cicloides) Hasta hace algunos aos casi todos los psiquiatras estaban de acuerdo en que los cuadros manacos y depresivos deban incluirse en la enfermedad manaco-depresiva. Slo las investigaciones de Angst (1966) y Perris (1966) han ayudado a que se impusiera mi concepto de que las formas monopolares y bipolares deban separarse genticamente. Winokur (1969) y otros siguieron ese concepto. Hice mis primeras investigaciones junto con Neele. Kleist, con quien trabajbamos en ese entonces, se adhiri a nuestra idea. Hasta ese momento Kleist haba sido de la opinin de que no haba una enfermedad manaco-depresiva independiente, sino slo una melancola y una mana que tenan una cierta afinidad. Kleist se haba puesto ya a favor de la independencia de las formas monopolares, pero haba ido demasiado lejos, pues negaba la existencia propia de la enfermedad manacodepresiva. Pude probar la diferencia gentica de las formas monopolares y bipolares por medio de investigaciones de la biologa de la herencia, que en la enfermedad manaco-depresiva producan una carga con psicosis esencialmente mayor que en las formas monopolares. Sin embargo, ambas formas de enfermedad se diferencian tambin en su cuadro clnico. La forma bipolar ofrece un panorama esencialmente variado, no slo flucta entre dos polos, sino que muestra en cada una de las fases ya sea un cuadro u otro. Las formas monopolares, de las que hay varias - Angst, Perris y Winokur no estn de acuerdo - retornan en cambio siempre con la misma sintomatologa en un desarrollo peridico. Cada forma individual se caracteriza aqu por un sndrome que no posee ninguna otra forma. En cambio en los cuadros bipolares no se puede sealar sndromes precisos, pues hay muchos cruces entre formas diferentes y tambin se producen con frecuencia desplazamientos del cuadro en el transcurso de la misma fase. Por eso la pertenencia a las formas bipolares se reconoce por lo general ya en la primera fase. En consecuencia, estamos en condiciones de reconocer en general los casos que slo casualmente se dirigen hacia un polo, pero tambin poseen de hecho la disposicin para el otro polo, y entenderlos segn su esencia como bipolares. La diferenciacin se hace mejor en los casos multiformes (bipolares) y puros (monopolares). El nmero de casos multiformes que no permiten ver la enfermedad en el otro polo no es muy grande, si prestamos atencin tambin a los indicios ms leves. No pocas veces la fase contraria se manifiesta apenas, pero de manera tal que no puede confundirse. Los enfermos manacos pueden estar deprimidos durante horas, mientras que los enfermos depresivos pueden mostrar, en el momento en que desaparece la depresin, una excitacin notoria, con hilaridad y actividad mltiple. Es posible que ambos elementos no puedan ser evaluados como expresin de una fase propia, pero muestran la disposicin de la enfermedad hacia el otro polo. Luego los enfermos depresivos se dejan animar con frecuencia por medio de conversaciones estimulantes y salen de su actitud depresiva. Se vuelven vivaces y conversadores y ya no necesitan mostrarse abatidos. Incluso puede ocurrir que un enfermo se vuelva tan vivaz en el transcurso de una conversacin estimulante, que hasta se lo podra llamar hipomanaco. L uego

vuelve a caer de inmediato en su actitud depresiva. En las formas monopolares, por su esencia interior no se producen todos estos signos de labilidad hacia el polo contrario; una melancola monopolar por ejemplo nunca muestra un rasgo manaco, por ms larga y frecuente que sea, y una mana monopolar nunca muestra un rasgo de depresin. Hay que contar con estados de nimo reactivos cuando un enfermo manaco, una vez que ha pasado su psicosis, reconoce los daos que ha causado su enfermedad. Esos estados depresivos se pueden diferenciar, por lo general sin dificultad, de las fluctuaciones de las enfermedades manaco-depresivas, por medio de una motivacin normal. Enfermedad manaco-depresiva Es conocido el cuadro clnico de la locura manaco-depresiva descripta por Kraepelin. Pero puesto que siempre se la trat de diferenciar slo de las esquizofrenias y no se tuvo en cuenta las otras psicosis fsicas, es decir, las formas puras y las psicosis cicloides, los conceptos sobre la amplitud de los sntomas requieren una revisin. En una parte de los casos el cuadro sintomtico se limita al sntoma bsico manaco y melanclico. El primero consiste, como se sabe, en euforia, que pasa fcilmente a la irritabilidad, alta autoestima, fuga de ideas, locuacidad, actividad mltiple; el segundo consiste en un estado de nimo depresivo con cansancio de la vida, sentimientos de insuficiencia, inhibicin de ideas, inhibicin psicomotriz, dificultad para decidirse e ideacin depresiva. Volveremos a encontrar estos sntomas tambin en la mana pura y en la melancola pura, pues all son los cuadros caractersticos, mientras que en la enfermedad manaco-depresiva estos sntomas bsicos se encuentran puros slo en forma excepcional. Con ms frecuencia encontramos en la enfermedad manaco-depresiva casos en los que el sntoma bsico en la mana o en la melancola o tambin en ambas fases se ha modificado. Los sntomas individuales esenciales pueden faltar. Una mana se puede agotar en un estado eufrico donde faltan la fuga de ideas y la ocupacin mltiple. Surge as una mana improductiva. Si slo falta la actividad mltiple, los enfermos desarrollan, cuando se los estimula, una compulsin a hablar con fuga de ideas, pero no muestran agitacin de los movimientos. Al revs, puede faltar tambin el estado eufrico, mientras que estn presentes la fuga de ideas y la actividad mltiple. En la melancola, igualmente, se da en ocasiones el estado depresivo con slo las ideas de baja autoestima que surgen de all, mientras falta la inhibicin del pensamiento y la inhibicin psicomotora. Si por otro lado en una depresin falta el estado depresivo, de manera que slo se encuentran la inhibicin del pensamiento y la inhibicin psicomotora o tal vez uno solo de estos dos sntomas, surgen simplemente estados de inhibicin. La incompletud de las manas y melancolas - preferira hablar de estados parciales manacos y melanclicos - puede ir todava mucho ms all. En las euforias y depresiones puras veremos que hay diferentes formas de afecto y por lo tanto diferentes formas de perturbacin afectiva. Parece que las depresiones agitadas, las depresiones hipocondracas, las euforias exaltadas, las euforias confabulatorias, etctera, se producen porque slo un tipo de afecto se ha modificado patolgicamente. Se llega aqu a una disociacin todava dentro de la esfera del afecto. Tambin esas disociaciones son imitadas por la enfermedad manaco-depresiva, de manera que sus estados parciales pueden igualar una depresin agitada, una euforia improductiva, etctera. A decir verdad esto es muy raro en forma pronunciada, pero observamos con mucha frecuencia que en una fase de la enfermedad manaco-depresiva ha sido afectado con mayor intensidad uno u otro tipo de afecto, de manera que surgen por lo menos resonancias en una de las euforias o depresiones puras. Ms raros que los estados parciales son los estados mixtos, donde del sntoma faltante se ubica el sntoma del polo opuesto. Kraepelin los describi ampliamente. La euforia se puede combinar con la inhibicin psicomotora; esta ltima incluso puede ser de alto grado; luego surge el estupor

manaco. Las manas improductivas, que ya fueron nombradas como estados parciales manacos, pueden ser tambin estados mixtos. Cuando se llega a la euforia y la actividad mltiple y la inhibicin del pensamiento, aparece en lugar de la fuga de ideas manaca una improductividad en el pensamiento y en el habla. Al revs, la perturbacin del pensamiento manaca puede asociarse a una depresin, de manera que surge una depresin con fuga de ideas que va pareja con una compulsin a hablar. Por lo dems no es necesario que se produzca una excitacin; pues la excitacin en el pensamiento lleva, como sabemos por experiencia, a una compulsin a hablar. En cambio si a la depresin se le agrega una excitacin psicomotora, la mayora de las veces es difcil decidir si se trata de una angustia que busca descargarse y lleva a la excitacin o si en la excitacin se incluye un contenido manaco. Esto ltimo es seguro cuando puede reconocerse una actividad mltiple tambin sin relacin con el estado de nimo depresivo. Otras formas atpicas de la enfermedad manaco-depresiva surgen porque la enfermedad supera el marco habitual y crea sntomas que por lo dems son propios de las formas cicloides, es decir, tambin bipolares. La ms conocida es la mana confusional, donde la perturbacin del pensamiento tiene caractersticas que por lo dems son propias de la psicosis confusional. No es necesario que haya una perturbacin de la conciencia. En las manifestaciones hipercinticas se agregan al cuadro manaco rasgos de la psicosis de la motilidad; en las manifestaciones extsicas se agregan rasgos de la psicosis de felicidad. En la depresin estuporosa la inhibicin aumenta como en el mutismo de la psicosis confusional o en la acinesis de la psicosis de la motilidad. Una angustia fuerte responde a la perturbacin afectiva de la psicosis de angustia. El cuadro total de la enfermedad manaco-depresiva con toda la amplitud de sus sntomas aparecer visiblemente si presento enfermos individuales. Los casos ms ilustrativos son aquellos en cuyas familias aparecen otros cuadros ms. Por eso presentar preferentemente estos cuadros. Los enfermos presentados provienen en su mayora de mis investigaciones de Frankfurt. Si se trata de casos ms antiguos, es una ventaja, pues en esa poca no se realizaban tratamientos neurolgicos. En primer lugar voy a presentar a una enferma que muestra en s y en sus parientes slo el sntoma bsico de la enfermedad manaco-depresiva. En algunos casos de este tipo parecen faltar los rasgos atpicos slo porque las fases transcurren levemente. Una mayor intensidad del desarrollo de la enfermedad crea fcilmente pasajes a los cuadros de las psicosis cicloides. Caso 1. Elisabeth Kol, nacida en 1908, se volvi depresiva en septiembre de 1937: se haca reproches, se tena por incapaz; tema que su padre muriera; dej de hablar casi por completo. Desde enero hasta marzo de 1938 pas inadvertida, luego apareci una excitacin con compulsin a hablar y actividad compulsiva. Es as como lleg a la Clnica: tena fuga de ideas y un afecto en parte alegre, en parte irritado. Una vez que se tranquiliz fue dada de alta. En 1921 la hermana de su madre estuvo durante diez das en la Clnica T. a causa de un estado depresivo. Cavilaba sobre asuntos religiosos, se haca reproches y se quejaba de que se haba empobrecido el afecto que tena a sus hijos. La paciente no muestra nada atpico. Si en el cuadro clnico no se hubieran formado los dos polos, se hubiera supuesto una mana o una melancola puras. Esto no es frecuente. En algunos casos raros podra ocurrir una enfermedad manaco-depresiva engaosa, porque en una persona se encuentran una mana pura y una melancola pura y producen una unin casual. En el caso siguiente el cuadro familiar habla en ese sentido. Caso 2. Stefan Sud, nacido en 1900, que haba estado en la Clnica slo para un examen, sufri repetidamente ligeras manas con alta autoestima, riqueza de ideas, actividad y ligeras melancolas con falta de energa, algunos autorreproches y ligera inhibicin. En su familia no hay ninguna psicosis, pero informa lo siguiente acerca de sus padres: El padre era siempre muy activo, cofundador de varias sociedades, poseedor de muchos cargos honorficos y diez veces miembro de

honor. La madre es silenciosa, sensible, religiosa. Inmediatamente despus de casarse sufri una depresin, que desapareci despus de una cura con aguas termales. En la mayora de los casos de psicosis manaco-depresiva se muestra ya la sintomatologa atpica, de manera que no puede tratarse de una unin de una mana pura y una melancola pura. La siguiente paciente con sus numerosos rasgos atpicos servir como ejemplo. Caso 3. Maria Ma, nacida en 1901, sufri depresiones a partir de los 25 aos. En 1942 estuvo desesperada depresivamente durante dos das, luego mostr compulsin a hablar en parte bajo un estado depresivo, en parte eufrico. En la Clnica ese estado se mantuvo algunos das, luego sigui una fuerte inhibicin con un mutismo casi total. Pocos das despus pudieron observarse otra vez bromas provocativas. Siguieron das de irritacin, lgrimas, excitacin y estupor. Luego se agreg un estado mixto, donde la enferma estuvo en la cama todo el da con una actividad pobre, pero en sus exteriorizaciones entrecortadas mostraba fuga de ideas o incoherencia. Despus de otros cambios la fase desapareci, cuatro meses despus del comienzo. En las formas atpicas puede verse afectado con ms fuerza ya sea uno u otro de los tipos de afecto. Aparecen luego en el cuadro de manifestaciones resonancias de las depresiones puras, no la melancola pura. Caso 4. Dorothea Drus, nacida en 1890, sufri en 1926-27 un agotamiento nervioso. En 1938 estuvo durante cuatro semanas en la Clnica Neurolgica G. a causa de un estado neurastnicodepresivo con lamentos. En 1940 ofreci en la Clnica de Frankfurt, al principio, un cuadro parecido. Era ms lbil que depresiva. Los intentos de suicidio que emprendi tenan ms un carcter demostrativo. Pero luego apareci en lugar de la labilidad una fuerte angustia, que se mostr con ms fuerza en la Clnica G., donde fue trasladada en 1941. La enferma lloraba, se lamentaba, suplicaba, estaba llena de desesperacin y trataba de ahorcarse con la sbana. Una vez que desapareci la angustia comenz a preguntar, en forma montona e insistente, por el alta. En mayo san rpidamente y fue dada de alta con un nimo alegre. El padre sufri en 1918 una mana que era interrumpida con frecuencia por un estado lloroso, pero no mostr nada atpico. Si slo hubiramos observado la excitacin de esta enferma, hubiramos supuesto en sus expresiones de angustia uniformes una depresin agitada, tal como se describe ms adelante. Esa suposicin es refutada por la forma muy diferente del desarrollo ulterior. El cuadro muy cambiante nos permite reconocer la pertenencia a la enfermedad manaco-depresiva; la mana del padre confirma esa interpretacin. Caso 5. Anna Hell, nacida en 1914, sufri de excitacin angusti osa en 1931, tuvo alucinaciones (las paredes dicen que soy un estafador), era difcil de fijar. Luego se volvi cada vez ms estuporosa, y por ltimo qued completamente inmvil, con el rostro crico. Ya no se pudo reconocer un afecto depresivo; la enferma incluso sonrea a veces. Despus de un trimestre qued sana. En 1937 se mostr en la Clnica y ahora era hipomanaca, algo precipitada y sin distancia. En 1939 se deprimi de nuevo y se quej en la Clnica sobre todo de un extraamiento del afecto: ya no tena ni corazn ni sentimientos, el verde y las flores de la naturaleza ya no significaban nada para ella, todo era plido. Su hijo le pareca un extrao y su esposo tambin. Se senta cambiada por dentro, senta que era otra persona. A ello se le agregaba la sensacin de que era incapaz de hacer cosas. Despus de seis semanas la depresin desapareci. La seora Hell volvi a ser hipomanaca. Esta paciente pas despus de una breve angustia alucinatoria por un estado acintico que no permita reconocer nada depresivo. Todava voy a hablar de estados parecidos. Lo que me importa aqu es la segunda fase, que tena una forma completamente distinta y mostraba la multiplicidad de la enfermedad manaco-depresiva. En esa depresin, las manifestaciones de extraamiento estaban totalmente en primer plano. Tambin en el sndrome bsico melanclico es frecuente la queja sobre un enfriamiento subjetivo de los afectos; sin embargo, en la paciente la queja de que haba perdido el afecto normal representa casi el nico sntoma depresivo. Slo se le agrega un sentimiento de

insuficiencia. Podramos suponer en la segunda fase de la enfermedad, de acuerdo con este cuadro, una depresin fra, tal como resultar de la explicacin de las formas puras. Pero la primera fase y las fases hipomanacas intermedias muestran que la depresin de extraamiento slo representaba un episodio en la enfermedad manaco-depresiva. Caso 6. Otto Will, nacido en 1907, tuvo en 1938 sensaciones angustiosas y fue trado inconsciente a la Clnica despus de un intento de suicidio con somnferos. Aqu estuvo fuertemente inhibido, indeciso; se haca reproches, se quejaba por su falta de inters y pensaba que nunca ms sanara. A ello se agregaron quejas hipocondracas: todo estaba torcido en el cuerpo, todo colgaba hacia la derecha, las manos y los pies se le dorman, las piernas le temblaban, no funcionaba bien el bajo vientre, el intestino haba dejado de funcionar. Despus de seis meses las manifestaciones desaparecieron. En 1926, una hermana hizo un intento de suicidio fundado reactivamente; en 1934 se deprimi otra vez, sin motivo, e ingres en la Clnica M. Aqu ofreci ciertos rasgos hipocondracos y estuvo en parte inhibida, en parte con excitacin angustiosa. Despus de un ao se volvi manaca con compulsin a hablar y fuga de ideas. Al ir desapareciendo los sntomas mostr durante algn tiempo una compulsin a realizar movimientos mudos. Despus estuvo depresiva una vez ms, durante un corto tiempo. Una segunda hermana ingres en 1943 a la Clnica de Frankfurt con una depresin que al principio se manifest con inhibicin, desgano para trabajar, desesperanza, temores angustiosos y perturbaciones indeterminadas en el cuerpo, pero una semana despus pas a una fuerte excitacin, donde la enferma gritaba inarticuladamente, lanzaba golpes a su alrededor y hablaba de envenenamiento. Al mismo tiempo el afecto era angustiado, pero con un componente excitado. Muri en medio de la excitacin bajo las manifestaciones de una bronconeumona. El padre de las tres enfermas ingres a los 53 aos en la Clnica M. con una depresin. All estuvo estuporoso durante dos aos con ligeras vacilaciones; se quejaba a pesar de la fuerte inhibicin, se frotaba las manos y se lamentaba. Por ltimo la psicosis desapareci. Slo qued una forma algo silenciosa, tmida. Muri en 1933, sin haber enfermado de vuelta. El enfermo nombrado en ltimo trmino (el padre) nos interesa primero. Ofreci a la edad de 53 aos el cuadro que he descripto como caracterstico de la depresin involutiva, que desemboca a menudo en la depresin estuporosa retrgrada (Leonhard, 1937), es decir, en una actitud angustiosa-estuporosa donde, a pesar de la fuerte inhibicin, hay un movimiento intranquilo de las manos como haciendo nudos, con frecuencia acompaado de sonidos quejumbrosos. En mis enfermos con psicosis fsica confirm mi concepto en el sentido de que esa forma de depresin se produce casi slo en personas en la edad del climaterio. Sin embargo, no es necesario que se produzca un desarrollo hacia la depresin estuporosa retrgrada. En los pocos casos de una edad ms temprana o ms tarda hubo complicaciones por arteriosclerosis o enfermedades febriles. El hacer nudos podra ser aqu un indicio delirante. No alcanzo a determinar si el climaterio puede tener el efecto de una noxa exgena en el mismo sentido. En el caso del enfermo nombrado ms arriba, la psicosis en sus tres hijos muestra que se trata de una enfermedad manaco-depresiva. En la primera hermana del paciente es interesante el estado mixto en el que ofreca una agitacin muda de los movimientos, o sea una excitacin con inhibicin del pensamiento. Inmediatamente antes haba sufrido una excitacin con fuga de ideas. Sigui de inmediato el cambio hacia lo depresivo. Tambin la segunda hermana parece haber sufrido en su excitacin un estado mixto. A decir verdad, la angustia puede llevar a semejante excitacin, pero con el cambio repentino a partir de un estado anterior inhibido es ms verosmil que la excitacin sea de naturaleza manaca, mientras que el afecto se mantena an en la depresin. Ambas hermanas slo tenan rasgos hipocondracos leves. En el paciente en cambio stos eran notables; son precisamente el motivo por el cual presento la familia en este lugar. Las quejas notables, tal como las hemos expuesto aqu, nos ocuparn todava cuando tratemos la depresin hipocondraca. Si no hubiera al mismo tiempo sntomas melanclicos bajo la forma de

inhibicin, falta de decisin, autorreproches y desesperanza, deberamos suponer una depresin hipocondraca. No se trata de temores acerca del bienestar corporal - tambin a eso se lo denomina hipocondraco - , sino a falsas sensaciones corporales que nos recuerdan casi las alucinaciones hipocondracas de los esquizofrnicos. El cuadro total de la depresin nos dice que se trata en realidad de una enfermedad manaco-depresiva. La confirmacin la aporta la familia, que contiene tambin estados manacos. De manera que la depresin se ha apropiado aqu de un determinado tipo de afecto y ha creado por lo tanto el parecido con una forma pura. Caso 7. Marta Emm, nacida en 1907, haba tenido durante muchos aos, antes de su primera grave enfermedad, depresiones donde hablaba sobre la muerte. En 1936 ingres en la Clnica; al principio estuvo angustiada, se lamentaba, expresaba autorreproches en el sentido de que era una mala madre. Luego aparecieron curiosas quejas corporales: tena la sensacin de que su cabeza era demasiado grande y las manos demasiado largas; el estmago haba cambiado; los intestinos haban dejado de estar en orden. Pero no slo le pareca que haba cambiado su cuerpo, sino tambin el medio: le pareca que todo se haba vuelto ms grande. Tambin haba tenido la sensacin de que la gente se rea de ella. Despus de cuatro meses fue dada de alta, mejorada. En 1940 volvi a enfermar. Esta vez se present con ms fuerza una sensacin de insuficiencia, la sensacin de no poder emprender nada. A ello se agreg la desesperanza de que nunca ms volvera a sanar. Slo le faltaba el valor para suicidarse. Tena impulsos dbiles, estaba plida, inhibida. Adems volvieron a producirse las sensaciones falsas y los extraamientos: senta presin en el estmago, como si fuera a vomitar, y una sensacin en la cabeza como si se volviera ms grande. Todo lo exterior le era extrao, lejano. Tena la sensacin de que haba dejado de pertenecer a la raza de los hombres. Tampoco poda pensar correctamente. Despus de cuatro meses mejor y pudo ser dada de alta. Una hermana haba estado varias veces en la Clnica. Por lo general presentaba un cuadro melanclico con inhibicin; ocasionalmente haba tenido tambin excitaciones angustiosas. A menudo aparecan manifestaciones de extraamiento. Dos veces tuvo breves excitaciones manacas y una vez un estupor manaco en el que no deca una sola palabra, pero sonrea en silencio y buscaba embellecerse. El padre era de condicin lbil y en 1939 estuvo durante un breve tiempo en la Clnica de Frankfurt a causa de una depresin reactiva. En la paciente Emm se unen manifestaciones hipocondracas y de extraamiento. Pero estas ltimas son de tipo diferente de las del Caso 5. All tenemos un enfriamiento subjetivo del afecto, aqu en cambio una sensacin de extraamiento respecto del propio cuerpo y los acontecimientos exteriores. Al considerar las formas puras veremos que esta forma de extraamiento es una forma de manifestacin frecuente de la depresin hipocondraca. Esa unin puede ser imitada tambin por la enfermedad manaco-depresiva. Una vez ms los sntomas melanclicos, la inhibicin, la falta de energa con la sensacin de insuficiencia muestran que no se trataba de una autntica depresin hipocondraca, que se caracteriza ms bien por una agitacin. La enfermedad de la hermana confirma la existencia de una enfermedad manaco-depresiva. Su estado mixto estuporoso manaco merece inters. Caso 8. Hedwig Schab, nacida en 1905, se volvi depresiva por primera vez en 1932; crea que la espiaban, que escriban sobre ella en el diario, que la gente simulaba. Despus de un intento de suicidio ingres en la Clnica; aqu estuvo inhibida, hablaba poco y afnica sobre su intento de suicidio: He sido tan tonta, los hombres no mueren, no existe eso de que los hombres mueran. Confirmaba sus relaciones propias (Eigenbeziehungen) en el sentido de que la haban observado, pero ahora se quejaba ms sobre malestares hipocondracos. Era como si en su vientre se arrastraran gusanos; deba tener un nio en el vientre, pero ya no tena un cuerpo completo: le faltaba el estmago. Fue dada de alta despus de siete meses en un estado alegre y equilibrado. En 1936 volvi a enfermar; esta vez estaba ms llorosa que profundamente depresiva y tena con frecuencia una expresin sonriente. En el examen de inteligencia divag ligeramente con fuga de

ideas. Esta vez no aparecieron ideas hipocondracas, en cambio s muchas relaciones propias (Eigenbeziehungen). Crea que se decan cosas malas de ella, pero ella no haba matado a nadie, queran matarla, le daban veneno en la comida. Cuatro meses despus volvi a estar alegre y equilibrada, y pudo ser dada de alta. En 1938 ingres por tercera vez en la Clnica. Estaba muy lbil, lloraba y rea al mismo tiempo, expresaba otra vez sus ideas de relacin (Beziehungsideen), crea que el canto de la gente en la calle estaba dirigido a ella. Le pareca que el medio haba cambiado. Despus de tres meses tambin esa fase desapareci por completo. La madre pas por varias depresiones, luego, en la Clnica I., por un estado manaco con rasgos paranoicos-querulantes. En la primera depresin, que fue la ms profunda, se produjeron ideas hipocondracas unidas a su vez con manifestaciones de extraamiento. Entre otras cosas, Schab crea que le faltaba el estmago y que los otros hombres no podan morir. Ya en la primera depresin y ms ntidamente en las dos depresiones siguientes se produjeron ideas de relacin (Beziehungsideen) muy notorias y dominaron en gran parte el cuadro. Volveremos a encontrarnos con la unin de angustia e ideas de relacin en la psicosis de angustia. Cuando la angustia es leve y exteriormente no llama la atencin, recordamos la depresin paranoide (argwhnische Depression), de la que nos ocuparemos en detalle en las formas puras. De manera que otra vez la enfermedad manaco-depresiva imit una forma pura. Desde ya que el parecido slo es aproximado. En la primera fase la colocacin nihilistahipocondraca se dirige hacia una direccin completamente distinta y en las otras dos fases no hay que pasar por alto el afecto vacilante. Una vez lleg ntidamente a un estado mixto con fuga de ideas en un estado depresivo. La bipolaridad de la psicosis en la madre es mucho ms ntida. En algunos enfermos encontramos una coloracin anancstica de la depresin. Esto es muy frecuente en los indicios, sobre todo en las formas inhibidas, donde la dificultad para tomar decisiones favorece el pensamiento anancstico. Una coloracin ms ntida de este tipo se produce al parecer slo cuando junto a la enfermedad manaco-depresiva hay una disposicin neurtica compulsiva. Otra cosa es cuando los neurticos compulsivos se vuelven depresivos por reaccin a sus manifestaciones patolgicas, de las que tratan de liberarse intilmente. En esta forma de depresin compulsiva reconocemos, como lo reconocemos por otra parte en las depresiones reactivas, que la depresin est totalmente relacionada con su causa. Las depresiones con coloracin de neurosis compulsiva muestran en cambio su estado depresivo tambin con total independencia de sus pensamientos compulsivos. En la enfermedad manaco-depresiva se producen tambin cuadros que recuerdan a una de las euforias puras. Es as que una paciente ofreca en sus manas, que por lo dems eran tpicas, una forma exaltada que nos hizo recordar una euforia exaltada. La paciente explic, entre otras cosas, que haba realizado una misin secreta por encargo de Hitler, a quien haba prestado juramento. La madre de esta paciente pas por manas que en parte se exteriorizaban en una sencilla alegra y nos recordaban una euforia improductiva, de la que todava nos ocuparemos. Por ltimo menciono a un paciente cuya mana podra hacernos pensar en una euforia confabulatoria. El paciente peda 100.000 hombres para ocupar Offenbach, afirmaba que era el hombre ms rico, que haba tomado la representacin de innumerables firmas y haba escrito 25.000 cartas comerciales. Deca que haba estado en la Legin Extranjera, que haba combatido en Espaa como piloto y haba sido derribado tres veces. En los enfermos manaco-depresivos cuya psicosis nos recuerda una forma pura, deberamos indagar si en su personalidad se puede encontrar algn rasgo de carcter que posibilite una explicacin de la forma especial. En algunos casos de enfermedad manaco-depresiva aparecen cuadros que recuerdan una u otra psicosis cicloide. Se encuentra con frecuencia cuando la enfermedad toma una forma grave. La mana confusa nos hace recordar una psicosis confusional.

Caso 9. Therese Fick, nacida en 1912, pas por una mana confusa con confusin de personas y labilidad tmica, y una melancola con una fuerte inhibicin, sobre todo inhibicin del pensamiento. La abuela materna haba tenido varias melancolas con inhibicin, falta de decisin y una mana confusa. Dos hermanas de esta abuela materna enferma tambin haban sufrido enfermedades mentales transitorias. De una de ellas no se pudo obtener la historia clnica, la otra tena una mana con una grave confusin. De esta ltima enferma a su vez dos hijas sufrieron enfermedades mentales transitorias: una tuvo una depresin inhibida con algo de angustia, la otra tuvo dos manas con pensamiento totalmente incoherente y confusin de personas. Las manas confusas aparecen en forma pronunciada casi slo en las mujeres. La incoherencia del pensamiento representa aqu el ms alto grado de fuga de ideas. En la psicosis confusional encontraremos las cosas de otro modo. La mayora de las veces se produce simultneamente un alto grado de compulsin a hablar, ya que ste es determinado por la perturbacin del pensamiento con mucha mayor fuerza que la excitacin comn. En las manas confusas, con frecuencia el nimo ya no es ms puramente eufrico, sino lbil con una inclinacin a pasar fugazmente a la depresin. Tal vez esta labilidad ya no sea slo la expresin de la bipolaridad manaco-depresiva, sino comparable en parte con la labilidad de las psicosis sintomticas, o sea una seal de que la psicosis manaco-depresiva ha alcanzado un grado endotxico. Ocasionalmente aparecen en la confusin sensaciones falsas. Tambin all se podra ver un efecto endotxico del curso de la enfermedad que aumenta gradualmente, sobre todo porque la conciencia en la cima de la enfermedad ocasionalmente est algo perturbada. Una paciente escuchaba en su agitacin confusa, tal como lo relat despus de haber sanado, muchas voces, adems senta olor a cadveres y tena vivencias pticas. Vio un rayo dorado sobre la pared, vio a su prima fallecida vestida de blanco y vio a su confesor sentado en la cama. Puesto que la paciente tena tambin falsas percepciones pticas, podramos pensar en una perturbacin de la conciencia. Cuanto ms grave es la confusin, cuanto ms ntidamente aparecen las confusiones de personas y las percepciones engaosas, tanto ms debemos plantearnos la cuestin de si todava existe una mana confusa o habra que reemplazarla por el diagnstico de una psicosis confusional. Mucho ms difcil en esencia es el diagnstico diferencial en el estado estuporoso. El estupor confundido (ratloser Stupor) es caracterstico de la psicosis confusional inhibida; en la enfermedad manaco-depresiva se llega al estupor depresivo. En el caso siguiente, el diagnstico hubiera sido cuestionable si la ta no hubiese tenido fases manacas y melanclicas. Caso 10. Emilie Rusch, nacida en 1890, estuvo ocho veces en la Clnica a causa de depresiones. Entre tanto se intercalaban breves estados manacos con excitacin e irritacin. En la depresin tena algo de ideas de relacin (Beziehungsideen), pero apenas si tena contenidos. La inhibicin en cambio era muy pronunciada y se agrav en todas las fases hasta llegar al estupor. La enferma apareca luego algo confusa, pero en la expresin de su rostro se poda reconocer claramente el nimo depresivo. La hermana de la madre estuvo seis veces bajo tratamiento en la Clnica, cuatro veces a causa de una mana sin rasgos esenciales atpicos, dos veces a causa de una melancola que transcurri con una inhibicin moderada y pocos contenidos. A semejanza del cuadro de la psicosis confusional, la enfermedad manaco-depresiva puede pasar tambin al cuadro de la psicosis de la motilidad, como lo muestra este otro cuadro: Caso 11. Maria Bat, nacida en 1892, estuvo ocho veces en la Clnica de Frankfurt a causa de manas seguidas con frecuencia por oscilaciones inhibidas-depresivas. En su excitacin estaba por lo general confusa y ofreca rasgos hipercinticos. Por ejemplo bailaba, se arrojaba a la cama, se levantaba, corra por la habitacin, sacuda la cabeza de manera tal que le volaban los cabellos, daba golpes acompasados en la pared, extenda los brazos y haca muchos otros movimientos expresivos. Un

hermano pas en su casa por fases manacas y depresivas y en 1910 ofreci en la Clnica de Frankfurt el cuadro de una mana con rasgos expansivos-confabulatorios. A menudo no se puede comparar el estupor que acompaa a una depresin con el estupor confuso de la psicosis confusional, sino con la acinesia de la psicosis de la motilidad que conduce sobre todo a una rigidez de los movimientos expresivos. La perturbacin no est condicionada aqu por una inhibicin del pensamiento como en el estupor confuso, sino por una inhibicin en la psicomotricidad. El cuadro de la enfermedad del caso siguiente muestra otra vez que se trata de una paciente manaco-depresiva. Caso 12. Hildegard Mr, nacida en 1895, a partir de 1922 estuvo diez veces en la Clnica I. y una vez, en 1940, en la Clnica de Frankfurt. Tuvo manas que con frecuencia eran algo confusas, estados mixtos donde se una una condicin depresiva con una excitacin confusa o alegra y fuga de ideas con inhibicin psicomotora, despus depresiones con conductas estuporosas. Luego qued totalmente rgida, se resista, debi ser alimentada con la sonda, permaneca durante horas en la misma posicin. La madre pas en 1928 por una mana de 14 das que no es descripta con exactitud; en 1933 tuvo una depresin que en la Clnica I. pas rpidamente de un estado de irritacin a una mana, con confusin e ideas de grandeza. Una hermana de la madre pas en 1927 en la Clnica W. por una excitacin manaca, que es descripta incompleta; en 1928, en la clnica M., por una melancola con autorreproches, ideas de empobrecimiento (Verarmungsideen) y una ligera excitacin angustiada. Por ltimo se encuentran tambin pasos a la tercera psicosis cicloide, la psicosis de angustiafelicidad en sus dos polos. Caso 13. Hedwig Schleuss, nacida en 1906, enferm en 1942; crea ser perseguida por la Gestapo, pensaba que su subinquilina trabajaba con la Gestapo, se senta observada por la gente en la calle, afirmaba que un cochecito de nios en la calle haba sido colocado slo como camuflaje para poder observarla mejor. La daba otro sentido a los ruidos de la habitacin y buscaba un micrfono. Oa tambin voces y afirmaba haber odo a su hermana. En la Clnica confirm esas ideas, pero tambin se hizo reproches, en el sentido de que haba firmado con un nombre falso facturas, no tena valor para su amiga. Al principio tena pobreza de movimientos y estaba confusa, luego sufri una excitacin angustiosa, suplicaba para que la ayudaran, se aferraba a las personas. Despus de algunas semanas la angustia desapareci y fue reemplazada por un estado hipomanaco. Despus de una recada en la angustia, otra vez con ideas de relacin (Beziehungsideen), qued en un estado hipomanaco definitivo. La enferma era vivaz, locuaz, rea mucho y se volvi algo querulante cuando no se le concedi de inmediato el alta. Una hermana de la madre estuvo en 1917 en la Clnica de Frankfurt, deprimida, llorosa, tomada por ideas hipocondracas, en el sentido de que haba forzado un nervio, le haban desaparecido los nervios de los afectos, tena la cabeza como si le hubieran vertido plomo, el corazn le arda. A veces sufra una excitacin angustiosa. Fue dada de alta sana. En esta paciente las ideas de relacin (Beziehungsideen) juegan un gran rol en el estado bsico angustiado. Se podra pensar en una psicosis de angustia. Pero haba tambin sntomas melanclicos. El estado notoriamente hipomanaco fue el factor decisivo para incluirla en la enfermedad manaco-depresiva. Se puede dar por confirmado el diagnstico por la depresin de la ta, que no tena ideas de referencia. El siguiente paciente ofreci rasgos de la psicosis de felicidad: Caso 14. Josef Gpf, nacido en 1871, estuvo entre 1923 y 1940 cinco veces en la Clnica de Frankfurt. Slo tena ligeras depresiones y manas pronunciadas, que en parte eran tpicas, en parte estaban acompaadas por ideas de felicidad. Es as que en 1923 Gpf quera recorrer el mundo como predicador del Evangelio; afirmaba que era espritu y que no necesitaba comer. Una hermana estuvo en 1937 en la Clnica L., con un cuadro de depresin estuporosa, y ms tarde se suicid. Por el hecho de haber selecionado los casos que mostraban rasgos de otras formas de enfermedades endgenas, se pudo reconocer inequvocamente que la enfermedad manaco-

depresiva es multiforme en su cuadro de manifestacin. En la mayora de los casos se pudo tener un panorama de largos perodos de tiempo y se pudo confirmar el curso benigno. Resumen Con esto he expuesto, sobre todo en base a casos con carga, la sintomatologa de la enfermedad manaco-depresiva con la amplitud de sus sntomas. Es posible lograr un panorama de esa amplitud si partimos del sntoma bsico manaco y melanclico y vemos en las formas atpicas en parte estados mixtos, en parte estados parciales que a veces aparentan ser euforias puras y depresiones puras, y luego tenemos en cuenta una intervencin de la sintomatologa en la sintomatologa de las otras formas bipolares. Es posible considerar algunas semejanzas con las psicosis cicloides como un aumento de la gravedad, por ejemplo en los cuadros manacos confusos (verworren) y depresivos estuporosos. La exposicin ser ampliada por medio de hallazgos estadsticos. Sin embargo, algunos puntos de vista que seran de importancia en cuanto a la clnica, no sern tratados ni aqu ni all, pues no hay nada esencialmente nuevo que pueda aportar. Es as que no he obtenido ningn resultado nuevo sobre la duracin de cada una de las fases, que en las manas se suponen en promedio de tres a seis meses, en las melancolas de seis a nueve meses. El hecho de que algunas fases duren excepcionalmente slo unas horas, de que por otro lado duren aos e incluso se vuelvan crnicas, fue confirmado igualmente por mis hallazgos. He descuidado ahora los temperamentos normales pertenecientes a la enfermedad manaco-depresiva, no porque no haya visto ninguna posibilidad de ampliar lo conocido, sino porque se realizaron para esto investigaciones especiales (Leonhard, 1963a, 1963b; Leonhard y col., 1962; von Trostorf, 1970). Est claro el hecho de que los temperamentos hipomanacos, hipomelanclicos y ciclotmicos son frecuentes en las familias de los enfermos como una especie de atenuacin de la mana, la melancola y el estado mixto manaco-depresivo. Pero ms all de ellos, es de un gran inters hasta dnde se podran encontrar similitudes y diferencias con los temperamentos propios de las otras psicosis bipolares. Habra que examinar los hallazgos corporales en la enfermedad manaco-depresiva cuando existen exmenes corporales de las otras formas fsicas. Melancola pura y mana pura La significacin plena de las formas mltiples en la enfermedad manaco-depresiva aparecer slo si exponemos ahora las formas puras con sus cuadros sintomticos fijos; en primer lugar la melancola pura y la mana pura. Ya hemos adelantado algo, pues la enfermedad manaco-depresiva con sus sndromes cambiantes en ocasiones imita tambin las formas puras. Los sndromes bsicos, de los que se parti all, ofrecen al mismo tiempo el cuadro de la melancola pura y de la mana pura. Melancola pura El sntoma ms importante de la melancola es la opresin del nimo (Gedrcktheit der Stimmung). Puede haber contenida una angustia, pero la mayora de las veces la forma predominante es una apata de la opresin. En su actitud fra los enfermos pueden producir un efecto de tristeza, pero este concepto, que refleja un afecto ms elevado, no describe correctamente la opresin melanclica; sta aparece como algo ms que un hundimiento corporal de los afectos y no equivale a una tristeza anmica. Cuando K. Schneider habla de la depresin vital, se podra pensar especialmente en la melancola pura. En cambio no se puede describir la depresin con conceptos de tipo psicolgico normal: slo el concepto algo general de opresin se deja comprender en el

sentido de esta depresin carente de motivo, es decir, no comprensible desde lo anmico. En los casos ms leves los enfermos aparecen casi ms como apticos que como depresivos; en los casos ms graves se llega a una profunda disminucin del nimo. En las depresiones puras conoceremos ms adelante la angustia como un componente propio de la perturbacin del afecto: est contenida tambin en la depresin melanclica, aunque por regla general est oculta por otros componentes del afecto y por la inhibicin. A menudo se la supone subjetiva. Grados ms altos de angustia excluyen el diagnstico de una melancola pura; sobre todo no aparece aqu una angustia que conduzca a reacciones violentas. En la melancola se le agrega a la opresin una inhibicin psicomotora que puede mostrar un grado mayo o menor y en lo esencial corre paralela a la profundidad de la depresin. En la melancola pura la inhibicin no llega al estupor. Un modo de hablar lento, una voz montona y suave, un curso algo lento de todos los movimientos, una pobreza en movimientos expresivos: todo esto caracteriza la inhibicin melanclica. La capacidad para la actividad cotidiana no es perjudicada seriamente. Las depresiones estuporosas son, como hemos visto, frecuentes en el marco de la enfermedad manacodepresiva: aparecen tambin en las otras psicosis bipolares, pero no en las formas puras. La inhibicin del pensamiento, el tercer sntoma cardinal de la melancola pura, se reconoce cuando se le plantean al enfermo preguntas que requieren una cierta reflexin, aunque no sea mucha. Los tiempos de reaccin se prolongan claramente ms all de lo que puede explicarse por la inhibicin psicomotora. Mientras que las preguntas ms sencillas, por ejemplo los datos personales, son respondidas con relativa rapidez, se tarda un tiempo incomprensiblemente ms largo en obtener determinados datos que no estn a mano o hasta que se pueda obtener una informacin exacta sobre hechos complejos del pasado. Muchas veces se comprueba tambin que las preguntas difciles no son entendidas la primera vez. En los test de inteligencia las preguntas sencillas que normalmente apenas requieren reflexin, son contestadas con suficiente rapidez. Pero segn la inteligencia y la formacin escolar, en ste o aquel grado de dificultad se hace perceptible la inhibicin del pensamiento y se llega a largos tiempos de reaccin. La inhibicin del pensamiento no alcanza grados altos en la melancola pura; no se produce mutismo a causa de la inhibicin del pensamiento. Los dems sntomas de la melancola pura derivan de los tres sntomas cardinales ya nombrados. Tanto la inhibicin del pensamiento como la inhibicin psicomotora reducen la capacidad para tomar decisiones. Por eso la dificultad para tomar decisiones es un sntoma muy importante de la melancola pura. En los casos ms leves a menudo no es fcil probar una inhibicin evidente, pero entonces por lo general la dificultad para tomar decisiones sentida subjetivamente indica la presencia de la inhibicin. A los enfermos, que tal vez en una actividad que ya ha comenzado se mueven con bastante libertad, les resulta difcil comenzar una. Aun cuando no haya mucho que pensar, no llegan a una decisin. Es as como se produce una falta de actividad que en el medio hogareo salta ms a la vista que en la Clnica. A menudo por medio de la dificultad para tomar decisiones se pone de manifiesto un estado anancstico, tal como lo hemos visto en la depresin inhibida de la enfermedad manaco-depresiva. A decir verdad no aparece entonces ninguna compulsin a la actividad que se oponga a la inhibicin, pero s compulsin a la cavilacin. El sentimiento de insuficiencia, otro sntoma muy importante de la melancola pura, deriva tambin de la inhibicin psicomotora y de pensamiento; contiene sobre todo el sentimiento de la incapacidad para producir, que surge de la inhibicin. Los enfermos se lamentan de que no pueden llevar a cabo nada, no adelantan con su trabajo. Por otro lado, el lamento por la insuficiencia puede contener una idea de desvalorizacin sin fundamento objetivo en el sentido de haber cometido un pecado. Las relaciones son mutuas, pues, al revs, la idea de haber pecado puede estar fundada en parte en la insuficiencia para producir, sentida objetivamente. Tanto la dificultad para tomar decisiones como el sentimiento de insuficiencia son de gran significacin, sobre todo para el

diagnstico diferencial frente a las otras formas puras de depresin, pues faltan all, ya que tambin falta la inhibicin. Luego hay numerosas ideas depresivas que pueden caracterizar el cuadro de la melancola pura. Ms adelante, cuando estudiemos las depresiones puras, veremos de qu manera se crean en los diferentes niveles del afecto, por medio de una perturbacin patolgica, diversas ideas anormales. En la melancola pura son afectados todos los niveles, y por lo tanto surgen todas las formas de produccin de ideas. Se observan autorreproches, ideas de desvalorizacin, temores, ideas angustiosas, ideas hipocondracas, ideas de extraamiento e ideas de relacin (Beziehungsideen). Pero no aparecen de la manera insistente como las conoceremos en las depresiones puras. Una u otra forma de ideas patolgicas pueden aparecer con mayor fuerza tambin en las melancolas puras, aunque dependiendo de la forma particular de ser del paciente; pero considerada en su totalidad, la formacin de ideas aqu no es insistente. A menudo slo las encontramos cuando preguntamos concretamente por ellas. Parece que la inhibicin, sobre todo la inhibicin del pensamiento, obra en contra de la formacin de ideas anormales. De manera que encontramos muchas melancolas puras que muestran los tres sntomas cardinales en su forma caracterstica, pero apenas si tienen contenidos anormales. Los datos aportados por los enfermos pueden agotarse con las quejas sobre la falta de alegra de la vida, dificultad para tomar decisiones e incapacidad para producir. Tambin los enfermos niegan a menudo preguntas precisas sobre esta o aquella idea depresiva. Lo que menos falta son los autorreproches, tal vez porque son favorecidos por el sentimiento de insuficiencia. De manera que la depresin silenciosa, moderadamente inhibida, con pocos contenidos, representa el cuadro caracterstico de la melancola pura. Puesto que faltan sntomas marcados e incluso la misma depresin no aparece mucho en los enfermos parcos en palabras, tenemos a menudo la impresin de una enfermedad leve. En realidad se trata de una enfermedad grave. El peligro para el propio enfermo que representa la melancola pura es grande. Puesto que la totalidad de la esfera afectiva ha sido modificada en el sentido de la depresin, se pierde totalmente la capacidad para las reacciones afectivas normales, de manera que los enfermos dejan de tener el sentido de lo positivo en la vida. Por eso marchan a menudo con sorprendente naturalidad hacia la muerte; no son impulsados por fuertes excitaciones afectivas, como lo veremos en los psicticos angustiados. Tambin en los casos que segn la totalidad del cuadro consideramos leves, se producen en la melancola pura suicidios. Probablemente seran mucho ms frecuentes si no se opusiera la inhibicin con su dificultad para tomar decisiones. La capacidad insuficiente para las reacciones afectivas normales lleva tambin a un empobrecimiento de los intereses que se siente subjetivamente y se reconoce objetivamente. Sobre la misma base surge un sntoma que conoceremos en detalle cuando veamos la depresin fra: la queja del enfermo de que no tiene ningn afecto, y que tampoco puede sentir tristeza. La queja de no poder llorar corresponde casi necesariamente al cuadro, pues las lgrimas slo aparecen en las vacilaciones de los sentimientos, tal como he explicado en otro lugar (Leonhard, 1976b). En la enfermedad manaco-depresiva fue necesario presentar un nmero mayor de enfermos para lograr un panorama del cuadro clnico muy diversificado. En la melancola pura apenas si hay una amplitud de sntomas: los casos se parecen ampliamente; este hecho se incluye ya en el concepto de forma pura. De todos modos pueden producirse equvocos cuando la enfermedad manaco depresiva imita ocasionalmente una forma pura. Entonces el cuadro familiar nos avisa sobre el diagnstico errneo. Presento a continuacin un caso. Caso 15. Anna Schrei, nacida en 1867, se deprimi por primera vez en 1914 y se quej de una presin en la cabeza. En 1923 ingres con una nueva depresin en la Clnica de Frankfurt. No poda hacer frente a las tareas de la casa, no poda trabajar correctamente, no haba nada que le interesara y por eso se haca reproches. En parte estaba angustiada. Al parecer, en su casa estaba tambin algo

excitada. En la Clnica se quedaba sentada con expresin de vaco y depresin y pocos movimientos. Al principio manifest algunas ideas de suicidio, ms tarde explic que no senta nada, tampoco tristeza, era como un pedazo de madera. Tampoco poda llorar. Fue dada de alta contra el consejo de los mdicos, san en su casa y estuvo libre de la enfermedad durante casi veinte aos. En 1942 volvi a la Clnica: otra vez estaba depresiva y cansada de la vida. Esta vez se quejaba de que le haban atado la cabeza, como si le hubieran colocado un anillo alrededor; ya no tena inters en las cosas de su casa. Tampoco poda pensar ni leer. La depresin desapareci despus de unos tres meses; al ser dada de alta, Schrei todava era un poco silenciosa e insegura de s misma. Una hermana enferm en 1909, se volvi angustiada y explic que algo le haba cambiado en la cabeza. A ello se agregaban autorreproches, como que haba mentido de nia; no quera comer ms sino morir. Al parecer, en su casa estuvo durante un tiempo desesperadamente inquieta. En la Clnica de Frankfurt, en la que ingres, se quedaba sentada con la espalda inclinada y responda slo lentamente y con pocas palabras. Mantuvo sus ideas depresivas. Una vez afirm que oa voces, pero no se logr saber nada concreto sobre el contenido; tal vez lo que quera decir era que se trataba slo de la voz de la conciencia. Despus de tres meses pudo ser dada de alta. Desde entonces no volvi a enfermar. La madre de la paciente tambin tuvo depresiones y se colg en un estado de melancola. En el cuadro familiar de los pacientes con melancola pura slo se encuentra depresin que a menudo es acentuada aun ms por un temperamento hipomelanclico. Las psicosis de los familiares, en la medida en que estn bien descriptas, permiten reconocer una y otra vez el cuadro tpico de la melancola pura. En el caso de la hermana de la paciente mencionada se habl de manera algo indeterminada acerca de voces. Parece que en la melancola pura - encontraremos lo mismo en las otras depresiones puras - las ideas pueden tomar un carcter pseudoalucinatorio. Contra un verdadero engao de los sentidos habla el hecho de que los enfermos se quejan igual que en las dems perturbaciones subjetivas, por ejemplo las de tipo hipocondraco, y cuanto ms tienen el temor, pero no el convencimiento, de que las vivencias vienen de afuera. Luego hay que prestar atencin al hecho de que la paciente y su hermana estuvieron varias veces excitadas con angustia en su casa. En la Clnica ambas estuvieron inhibidas-deprimidas y no ofrecieron ninguna manifestacin de angustia. No slo en la melancola, sino tambin en los otros cuadros ocurre con frecuencia que en la casa se informa acerca de sntomas ms penetrantes que los que aparecen luego en la Clnica. Esto se explicara por el hecho de que en el medio familiar con su tratamiento con frecuencia inapropiado de parte de los familiares, se producen fcilmente reacciones anmicas que no se producen en la Clnica, porque no son expresin de la enfermedad. Si en una melancola pura no aparece ninguna otra psicosis en la familia, la mayora de las veces el cuadro familiar tiene un aspecto diferente que en los casos sin carga de la enfermedad manacodepresiva. En las familias se encuentran, en la melancola pura, muchas naturalezas calladas y serias, es decir, personalidades hipomelanclicas. Tambin se encuentran una y otra vez suicidios, sin que se haya podido reconocer una psicosis. Con frecuencia, el tipo de temperamento de las pacientes es tambin subdepresivo. Nuestras investigaciones sobre este tema fueron mencionadas en relacin con la enfermedad manaco-depresiva. Tambin ocurre que un temperamento subdepresivo pasa fluidamente a una fase de melancola pura. Luego nos enteramos con frecuencia que en un momento determinado se ha producido un descenso del temperamento, no hasta lo realmente patolgico, pero de manera tal que se llega a una falta de alegra general, frecuentemente tambin con ideas de suicidio. Esas hipomelancolas pueden durar aos y luego pasar tal vez a una fase ntida. Esas depresiones crnicas se producen tambin en la unin con fases de la enfermedad. El estado de carcter inequvocamente patolgico dura en la melancola pura en ocasiones un perodo de tiempo extraordinariamente largo. Pero por lo general suelen desaparecer, como las depresiones de la enfermedad manaco-depresiva, en

medio ao o hasta un ao. Volveremos a encontrar en las depresiones puras la inclinacin a un curso crnico: en la melancola pura esa inclinacin corresponde ms al estado subdepresivo que a las fases propias. El nmero de fases es en la melancola pura en promedio mucho menor que en la enfermedad manaco-depresiva. De ello hablaremos en la parte estadstica. Resumen Por medio de la descripcin clnica y el cuadro familiar creo haber probado la independencia de la melancola pura frente a la enfermedad manaco-depresiva. Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada manaco. No es posible en todos los casos una delimitacin clnica frente a la enfermedad manaco-depresiva; sin embargo, los diagnsticos errneos, tal como result de los controles por medio de un examen de la familia, son muy poco frecuentes. El cuadro clnico se destaca por la opresin, la inhibicin psicomotora, la inhibicin del pensamiento, la dificultad para tomar decisiones, el sentimiento de insuficiencia y las ideas depresivas cambiantes, pero que no son insistentes en ningn sentido. El peligro de suicidio es muy grande. Los sntomas corporales amplan, como en las melancolas de la enfermedad manaco-depresiva el cuadro clnico. Sin embargo, son de desear las investigaciones comparativas. Mana pura La mana pura representa en todos sus rasgos la contrapartida de la melancola. Sobre todo, a la opresin de la melancola corresponde una elevacin del nimo (Stimmung) en la mana. Se habla a menudo de una alegra; sin embargo, este concepto de un estado del afecto ms elevado no corresponde a la elevacin de la mana, que alcanza hasta lo fsico. En cambio se puede utilizar en ese sentido el concepto de euforia. As como se habla de una depresin vital, se justifica hablar tambin de una euforia vital que caracteriza el nimo bsico manaco. En los manacos-depresivos la euforia pasa a menudo a una irritabilidad. Tambin el manaco puro puede irritarse si se le resiste, pero se trata ms bien de reacciones del momento. Una irritacin como componente esencial del estado bsico contiene una parte depresiva y no aparece en la mana pura, mientras que es frecuente en las manas de la enfermedad manaco-depresiva. El pensamiento est modificado por la fuga de ideas. En los grados ms leve, el enfermo vuelve al tema despus de algunos desvos; en los grados ms graves pierde totalmente el hilo pasando por asociaciones superficiales. Paralelamente a esta desviacin interior se produce una desviacin por las impresiones exteriores. La fuga de ideas de la mana pura no llega hasta la confusin; las manas ntidamente confusas corresponden a la enfermedad manaco-depresiva. A la excitacin del pensamiento se agrega la excitacin psicomotora, que se expresa sobre todo en la actividad mltiple. Los enfermos se ocupan de todo lo que se les aparece y se meten en todo lo que ocurre a su alrededor. Muchos gestos y expresiones del rostro acompaan la agitacin de la ocupacin. En la mana la ocupacin conserva todava su motivacin; las acciones sirven a algn propsito, aunque sea superficial; por otro lado, a decir verdad los movimientos expresivos saltan ligeramente, pero corresponden al estado anmico de ese instante. En la mana faltan los movimientos reactivos ms primitivos, que pierden su finalidad, y los movimientos expresivos que aparecen independientemente: los encontramos en la psicosis de la motilidad. La compulsin a hablar, que encontramos siempre en la mana pura, es reemplazada en parte por la excitacin en el pensamiento, que lleva a una abundancia de ideas. La excitacin psicomotora aumenta notablemente la compulsin a hablar. La toma de decisiones est facilitada por la excitacin del pensamiento y de la psicomotricidad. Adems, la euforia no permite ver las dificultades. Es as que en la mana pura se llega a una instantaneidad en la elaboracin de planes y su ejecucin. La consecuencia de ello son negocios

fracasados, pedidos de mano incomprensibles, etctera. La facilidad con la que subjetivamente se hace todo, es seguramente y ante todo responsable del sentimiento de capacidad para producir, propia de todos los manacos puros. Tiene como consecuencia que los enfermos nunca se sientan tales, sino a menudo ms sano que nunca. La conciencia de s mismo depende a su vez en parte de este sentimiento de capacidad para la produccin, en parte es la consecuencia inmediata de la euforia, que slo deja ver cosas positivas en la propia persona. Por lo tanto las ideas de grandeza pertenecen al cuadro de la mana pura, y a decir verdad mucho ms de lo que estamos acostumbrados en la enfermedad manaco-depresiva. Seguramente se expresa all el hecho de que la mana pura posee tambin una forma ms pura de euforia. Otras ideas retroceden, tal vez porque la fugacidad del pensamiento es un impedimento al fijamiento de las ideas delirantes. Sin embargo, todas las ideas que surgen del afecto patolgico en las otras euforias puras, pueden aparecer tambin en la mana pura. Se producen fugaces ideas de felicidad y fugaces confabulaciones. Tambin pueden aparecer ideas hipocondracas a pesar del estado eufrico. Conoceremos las razones cuando tratemos la euforia hipocondraca. Las ideas de grandeza tampoco poseen el carcter de ideas delirantes fijas, sino que cambian todos los das y se acomodan as fcilmente en el cuadro total fluido de la mana pura. Presento un caso de mana pura. Caso 16. Gustav Roh, nacido en 1883, en un viaje realizado en 1926 pas repentinamente a un estado eufrico y gast mucho dinero. Al poco tiempo el afecto volvi a equilibrarse. En 1934 volvi a excitarse, manifest ideas de grandeza de tipo poltico: esperaba el cargo de von Papen, hablaba con su mujer tratndola de Excelencia. Adems tena muchos planes: por ejemplo quer a engendrar varios hijos con jvenes rubias. Fue internado en la seccin psiquitrica de un hospital y desarroll all sus planes amplios, con fuga de ideas y compulsin a hablar. Cuando hablaba del hecho de que le haban robado la libertad, se irritaba, pero por lo general lo olvidaba rpidamente en su euforia, en la que se senta ms sano que nunca. Despus de tres semanas se tranquiliz ms y pudo ser dado de alta. En 1937 volvi a enfermar y fue internado en el Sanatorio K. Otra vez estaba lleno de planes: quera abrir una pensin en Suiza, hacerse cargo de la Editorial Kosmos, crear la condecoracin de oro del deporte. En el sanatorio se senta bien, haca bromas con las jvenes, era amable, gracioso, en todas las ocasiones llevaba la palabra, tena compulsin para escribir y para hablar, mostraba fuga de ideas y otra vez se senta fuerte y capaz como nunca. Despus de cuatro semanas volvi a tranquilizarse, pero al ser dado de alta todava era hipomanaco. En 1939 apareci una fase nueva. Roh se compr esta vez un terreno y una casa antigua, luego imgenes de mujeres desnudas. Quera editar un libro de gimnasia con esas imgenes y de esa manera ganar mucho dinero. Hizo sus pagos por medio de cheques sin fondos. Volvi a ser internado en la seccin psiquitrica de un hospital, desarroll all sus planes y se vanagloriaba de su capacidad fsica e intelectual. Un da despus fue trasladado a la Clnica de Frankfurt, donde estuvo de muy buen nimo y sobre todo hablaba de sus planes erticos. Desarroll una compulsin para escribir y hablar, fuga de ideas, estaba siempre ocupado en alguna actividad y mostraba mmica y gestos vvidos. Esta vez la fase dur unos tres meses. Luego Roh pas a ser levemente hipomanaco, como en las pocas en las que estaba sano y pudo ser dado de alta. No sufre ninguna psicosis, pero al parecer sus hermanas eran algo exaltadas. Roh ofreci el cuadro de una mana pura en forma sumamente expresiva. Los rasgos depresivos faltan por completo; en cambio tambin los temperamentos sealan en el probando y sus hermanas la disposicin manaca. Todos los sntomas de la mana pura son pronunciados: estado de nimo eufrico, ocupacin mltiple, compulsin a hablar, fuga de ideas. El sentimiento de la capacidad de produccin es particularmente marcado e incluye tambin la esfera sexual. Las primeras fases pasan muy rpido, la ltima dura unos tres meses, es decir, el tiempo usual para una mana. Si incluyramos las vacilaciones hipomanacas posteriores, llegaramos a perodos esencialmente ms largos, pero aqu sera imposible una delimitacin segura respecto de un temperamento normal. En

el caso siguiente no podemos caracterizar el estado duradero como una caracterstica del temperamento: ms bien muestra inequvocamente grados patolgicos, de manera que debemos hablar de una mana crnica. Caso 17. Franz Misch, nacido en 1875, fue desde siempre algo excitado. En 1928 la excitacin aument. Molest a su supuesta prometida, que no lo quera, y se condujo desvergonzadamente. Ingres en la Clnica de Frankfurt y aqu se mostr vivaz, insultaba a otras personas, quera ocuparse de los derechos de los enfermos, mostr una alta autoestima y desarroll una compulsin a hablar. Fue trasladado a la Clnica H.; all se tranquiliz despus de medio ao y fue dado de alta. En 1934 volvi a excitarse. Frente al mdico oficial se mostr con nimo excitado, jovial, se vanagloriaba de sus ventajas y era muy fcil de distraer. En la Clnica, a la que volvi, se mostr consciente de s mismo, mostr una compulsin a hablar con fuga de ideas y gesticulaciones violentas. Fue trasladado de inmediato otra vez a la Clnica H., y all fue dado de alta en abril de 1935, algo ms tranquilo. Ya en julio de 1935 volvi a la Clnica de Frankfurt, pues en su casa haba molestado sexualmente a mujeres. Frente al mdico oficial habl casi sin interrupcin, se mostr ampuloso y fcil de distraer. En la Clnica volvi a aparecer su alta autoestima, se ocup de los otros pobres enfermos, volvi a insultar y a armar alboroto co n los enfermos, sin estar ms excitado, y se mostr orgulloso como ejecutante del acorden. Tres meses despus ingres en la Clnica W.: all fue dado de alta tres meses ms tarde, algo ms tranquilo. En su casa sigui excitado; en 1938 empeor; armaba alboroto en la casa, insultaba con palabras groseras, se exhiba ante nios. Volvi a la Clnica y all rest importancia a todo asumiendo una actitud de persona correcta. Era arrogante frente a los enfermeros. Otra vez estaba presente la compulsin a hablar, la fuga de ideas y la distraccin. Ingres en la Clnica H.; all estuvo excitado y se escap en 1939. Volvi a ingresar en la Clnica de Frankfurt e igual que antes, se mostr eufrico, conservador, con fuga de ideas y amable arrogancia. En la Clnica H. sigui manaco, sin cambio. Fue dado de alta en 1941, a modo de ensayo. En 1943 volvi a la Clnica, pues haba armado en su casa todo tipo de alboroto; tocaba el acorden por la noche y golpeaba en las ventanas de los vecinos. En la Clnica se comport como siempre: insultaba y alborotaba por haber sido internado all, pero se dejaba distraer: entonces rea y haca bromas, divagaba con fuga de ideas, proclamaba sus ventajas como fabricante de sombreros y quera mostrar de nuevo su arte como ejecutante del acorden. Fue trasladado otra vez a la Clnica. Misch es una personalidad primitiva por naturaleza. Por eso su arrogancia manaca y su ocupacin mltiple tambin manaca tienen un carcter algo pobre en fantasa. Sin embargo, todos los sntomas manacos son marcados, la euforia con alta autoestima, la ocupacin mltiple, la fuga de ideas, la facilidad para distraerlo y la compulsin a hablar. No hemos podido observar por nosotros mismos que Misch se senta sano y activo, pero lo podemos reconocer a partir de su actitud. Expongo este caso en razn de la particularidad de su curso. Al principio, despus de ataques manacos, se llegaba siempre a una tranquilizacin completa; luego, la condicin de una mana de grado moderado permaneci sin cambio. Al final de la observacin, haca ya diez aos que el paciente era manaco. Las manas crnicas se producen tambin en la enfermedad manacodepresiva, pero la he encontrado con mayor frecuencia en la mana pura. Las manas crnicas, tal como lo hemos visto en la melancola pura, pueden pasar aqu fluidamente a un tipo temperamental. Los temperamentos hipomanacos, que eran frecuentes tanto en mis probandos como entre sus parientes, acompaaban por lo general a los hombres durante toda la vida. De manera que parece que una disposicin manaca esencialmente ms ntida puede convertirse ocasionalmente en una caracterstica fija del hombre. En otro caso de mana pura, el estado al momento de ingresar en la Clnica dur tambin diez aos y no ha cesado. En muchos otros casos la mana apareci slo como la culminacin de un estado hipomanaco crnico. Resumen

La mana pura se caracteriza por la euforia, la actividad inquieta, la riqueza en movimientos expresivos, la compulsin a hablar, la alta autoestima, ideas grandilocuentes que cambian rpidamente. No se produce un aumento de la excitacin hasta la confusin o la hipercinesis. Por lo general las manas puras aparecen como ms leves que muchas manas de la enfermedad manacodepresiva. En cambio tienen mayor inclinacin que stas al curso crnico, con frecuencia slo bajo la forma de hipomanas. Los fenmenos concomitantes corporales son semejantes a los de las manas de la enfermedad manaco-depresiva, pero el aumento del estado fsico subjetivo fuerte surge ms aqu que all, pues faltan los excesos de la excitacin, que a su vez podran producir dao fsico. Depresiones puras y euforias puras La melancola pura y la mana pura no representan enfermedades afectivas puras: ms bien estn perturbados tambin el pensamiento y la voluntad. Pero tambin hay psicosis en las que slo se ha modificado patolgicamente el lado del sentimiento (Gefhl), aunque no en su totalidad, sino siempre slo en un estrato determinado. Por lo menos as interpreto las depresiones puras y euforias puras. La formacin patolgica de las ideas parece estar condicionada aqu por el tipo de afecto patolgico. El nmero de formas de la enfermedad anmica se eleva considerablemente por las depresiones puras y euforias puras. Esto podra dificultar el panorama; sin embargo, precisamente gracias a su formacin pura los cuadros se dejan delimitar con claridad. Tambin son del mayor inters para la psicologa de la vida afectiva normal, tal como pude mostrar en otro lugar (Leonhard, 1970a). La experiencia prctica produce la necesidad de considerar todas estas formas por separado. Depresin pura Las depresiones puras son lo suficientemente frecuentes como para observarlas una y otra vez. Una vez que se conocen los cuadros, es raro que se llegue a tener dificultades para diagnosticarlos correctamente. Depresin agitada Lo que se denomina melancola agitada puede corresponder tambin a la psicosis de angustia, pero es ms frecuente que se tenga ante los ojos casos de depresin agitada, que en mis publicaciones anteriores denomin psicosis de angustia pura (Leonhard 1937, 1939). Una angustia que lleva consigo una excitacin agitada domina aqu por completo el cuadro; incluso representa el nico sntoma esencial de la enfermedad. No hay que equiparar totalmente el estado afectivo de los enfermos con una angustia normal: eso lo muestran las ideas que crecen en el suelo de este afecto patolgico y cuyo contenido no slo son temores; tambin pueden ser, como veremos, autorreproches o ideas hipocondracas. Parece tratarse de un afecto de desagrado (Unlustaffekt) que a decir verdad la mayora de las veces est emparentado con la angustia, pero no se confunde totalmente con ella. Por las expresiones de los enfermos se puede reconocer siempre un profundo estado de sufrimiento que estremece toda la personalidad hasta llegar a lo corporal. Hasta tal punto se ubica en primer plano, que la formacin de ideas por lo general aparece como secundaria y en ocasiones tambin falta. Seguramente se trata otra vez de un estado del afecto que puede compararse poco con un estado afectivo normal.

La inclinacin al suicidio se presenta con frecuencia en la depresin agitada, aunque poco en el sentido de una negacin primaria de la vida, sino ms bien como huida del estado de sufrimiento. El suicidio puede producirse tambin a pesar del temor directo a la muerte y al castigo con el Infierno. Esto vuelve a mostrar la diferencia con una angustia normal. Luego, la diferencia se reconoce tambin porque la excitacin que la angustia normal desata a decir verdad con frecuencia, pero no necesariamente, est adherida con la mayor necesidad a esta angustia patolgica. Las depresiones agitadas, como ya lo dice el nombre, son impulsadas por la angustia, en constante desasosiego. Al faltar la excitacin exterior, el desasosiego puede cesar tambin por un breve tiempo, pero la ms mnima ocasin lo desata de nuevo. En particular la excitacin se manifiesta en que los enfermos gimen, se lamentan, lloran, gritan, suplican, se aferran a otras personas, corren de un lado para otro, se retuercen las manos, etctera. Al principio se pueden mezclar distintas expresiones de angustia, pero ms tarde se impone casi siempre una u otra forma y se repite de manera uniforme una y otra vez. Sobre todo las expresiones habladas pueden ser uniformes hasta lo iterativo. As, una enferma puede lamentarse con las mismas palabras, durante das, incluso semanas y meses, una y otra vez, diciendo que est perdida o pidiendo ayuda. Por lo general, los mdicos, al encontrarse con esa monotona, se inclinan a pensar en estereotipias esquizofrnicas. Sin embargo, no tiene nada que ver; por el contrario, confirma, cuando la angustia est detrs, que se trata de una forma benigna: la depresin agitada. En algunos casos raros, la psicosis de angustia imita este cuadro, como veremos. Los intentos de convencimiento en el desasosiego son totalmente intiles. Se puede hacer el intento con amistosidad o con severidad, con locuacidad o con amenazas: el desasosiego no se deja modificar. Por el contrario, las quejas y lamentos se hacen ms fuertes aun, tal vez porque los intentos de convencimiento slo obran como un nuevo estmulo. Se logra mucho ms cuando se evita al enfermo y no se escuchan sus lamentos. Es probable que los enfermos sufran ms subjetivamente cuando se accede a escucharlos, ya que as se los excita ms en vez de tranquilizarlos. Desde ya que al personal de servicio a menudo le es imposible ignorar los lamentos montonos, pues pueden llegar a ser extraordinariamente perturbadores. Sobre todo cuando persisten a la noche, tienen un efecto casi irritante sobre el medio. Por eso es fcil que los mdicos se inclinen a pasar por alto la angustia, que parece tener algo de extraordinariamente opresivo para los enfermos, y vean en la conducta perturbadora obstinacin o incluso maldad. Pero la regularidad con que aparece el fenmeno en todos los enfermos de este tipo muestra que es completamente independiente de los rasgos del carcter. Cuando la agitacin se calma y no vuelve a presentarse de inmediato, aunque se excite a los enfermos, stos parecen ms agotados que realmente tranquilizados. En ocasiones evitan las excitaciones para poder mantener el estado lbil-calmo. Sin embargo, no pocas veces de la tranquilizacin lbil surge la calma definitiva. En otros casos, al reducirse la angustia la excitacin toma una forma mucho ms grave. De los lamentos y quejas montonos puede surgir una urgencia (Drngen) montona. Con la misma constancia con que los enfermos se quejaron antes de sus terribles sufrimientos interiores, pueden exigir ahora su alta inmediata. En eso pueden parecer casi querulantes, pero se diferencian de otros enfermos querulantes en que su urgencia contiene siempre algo de sufrimiento. Tampoco es posible influir sobre esa urgencia, de manera que otra vez, y aun ms que cuando se presentaba una fuerte angustia, los mdicos sienten la tentacin de pensar en una obstinacin. La conclusin correcta aqu es seguramente que el desasosiego no se agrega a la angustia casual ni psicolgicamente, sino que el afecto patolgico encierra inmediatamente en s ese elemento impulsor, aun con poca profundidad. De all llego a la conclusin de que en la depresin agitada est enfermo un estrato profundo del sentimiento (Gefhl), donde la accin es impulsiva y apenas puede ser influida por la personalidad ms elevada.

A ello responde el hecho de que la angustia de la depresin agitada no necesita tener contenidos anmicos. Las expresiones del enfermo se agotan por lo general en un lamento montono sobre el terrible sufrimiento interior; incluso la nica expresin exterior de la angustia puede ser un puro gemido. Por supuesto que a veces la angustia se busca tambin un contenido, al comienzo, cuando an no se ha impuesto ninguna uniformidad, con frecuencia tambin un contenido variado. Los enfermos pueden expresar el temor de ser torturados, cortados en pedazos, quemados, solos o con su familia. Adems hay con frecuencia ideas de haber pecado, pero muestran la relacin con la angustia porque los pecados slo son vistos como las causas del castigo que los amenaza aqu o tambin en el Infierno. Tambin son frecuentes las ideas hipocondracas y muestran, segn su tipo, la relacin con la angustia, pues en parte representan temores por la salud fsica sin pseudosensaciones, en parte tienen como contenido un estrechamiento en el cuello y en el pecho, es decir, una opresin angustiosa. Sea como fuere, las ideas depresivas en la depresin agitada aparecen ms exteriormente, y carecen de significacin para la psicosis. El cuadro total sigue siendo el mismo, ya sea que el enfermo se queje de que sufre terriblemente, ya sea que se lamente de haber cometido un terrible pecado. Tampoco cambia nada en el cuadro de la depresin agitada cuando no existe ninguna idea. Cuando estudiemos la depresin autotorturada veremos con todo detalle cun esencial es esta circunstancia. En ocasiones los contenidos angustiosos toman tambin un carcter alucinatorio o tal vez ms bien pseudoalucinatorio. Los enfermos creen ver entonces los preparativos para las cosas terribles que todava les esperan o creen orlas por los ruidos y las palabras. Tambin estos engaos de los sentidos contienen algo perifrico: los enfermos no sufren las consecuencias de eso, tampoco quedan ms angustiados de lo que estaban. El afecto parece buscarse tambin aqu un nico contenido, tal vez de la misma forma como cuando el hombre normal, en medio de un afecto violento, ve ante s lo que tema. Tambin en el hombre normal se producen equvocos ilusorios. Encontraremos en la psicosis de angustia engaos de los sentidos completamente diferentes que significan mucho ms no slo para el enfermo angustiado, sino tambin desconfiado. Por lo dems no son frecuentes en la depresin agitada y es posible que presupongan una predisposicin individual. Ya sea que la angustia tenga muchos o pocos contenidos, es muy difcil fijar a los enfermos sobre algo que no sea lo que stos quieren manifestar desde su angustia. A menudo ni siquiera se llega a saber los datos ms elementales de su vida, pues en vez de ofrecer una respuesta con sentido, slo exteriorizan una y otra vez sus lamentos. Sin embargo, el hecho de que quieran dar una respuesta surge de que despus de repetidas preguntas ofrecen a menudo respuestas fugaces y como al pasar, como si tuvieran que aprovechar los breves instantes en que la opresin de la angustia retrocede un poco. Cuanto ms se tarde en obtener una respuesta, ms se cae en la tentacin de suponer una negativa obstinada, pero slo se trata de la angustia, que domina hasta tal punto el pensamiento y la accin, que no hay lugar para ninguna otra cosa. En nuestra actual era teraputica del tratamiento neurolptico, ya no vemos la agitacin de los enfermos en una forma tan grave. A decir verdad, no es posible suprimir por completo los lamentos monocordes por medio de medicamentos, pero es favorable que pueda presentar a mis pacientes tal como se comportaron sin medicamentos modernos. Caso 18. Irma Krei, nacida en 1912, enferm repentinamente en 1941 con una fuerte agitacin angustiosa y fue llevada a la Clnica. Aqu se escapaba de la cama, juntaba las manos, las pona sobre el pecho, se abrazaba a otras personas, se lamentaba en voz alta y en forma montona. En ocasiones gritaba atropelladamente que era inocente; por lo general slo emita sonidos inarticulados. Ese grave estado angustioso, apenas aliviado por el opio, dur ocho semanas; luego se produjo una rpida tranquilizacin y la enferma pudo ser dada de alta en condiciones de equilibrio. Una hermana

haba sido internada en la Clnica W. a causa de una enfermedad psiquitrica y luego sigui sana. Lamentablemente no se pudo obtener la historia clnica. Otra enferma se quejaba, lloraba y trataba de ahorcarse. Exclamaba: Qu pecado comet, que tengo que sufrir tan terriblemente? En estas dos pacientes la angustia apenas ten a contenidos: casi no tena objeto. En otros enfermos podemos encontrar a veces un contenido y a veces otro. Una paciente se llamaba a s misma criminal que quera ser inocente y no poda. Al mismo tiempo gritaba: Mtenme a tiros, dejen de torturarme tanto tiempo! Otra enferma se quejaba montonamente de que le haban envenenado el cerebro, que se iba a asfixiar. Una enferma afirmaba que se haba convertido en mendiga, que ni para ella ni para su hijo haba salvacin. Si le manifestbamos, en contra de su idea de empobrecimiento, el hecho objetivo de que posea una fortuna de 400 mil marcos, slo responda con nuevos lamentos y deca: Dios mo, es terrible! El hecho de que esta paciente haya llegado precisamente a una idea de empobrecimiento podr ser explicado con toda seguridad por la psicologa. Probablemente la pobreza era muy dolorosa para ella, ya que haba construido todo su plan de vida sobre su fortuna. El afecto patolgico, que en la depresin agitada toma los contenidos en forma ms casual, condujo por razones exteriores a esa idea. Presento a otro enfermo, porque aqu se lleg a engaos de los sentidos: Caso 19. Robert Schmelz, nacido en 1888, enferm en 1939 y fue llevado de inmediato a la Clnica. Corra de un lado para otro retorcindose las manos; haca muecas, gritaba que lo iban a detener y que sus parientes deban morir con l. Luego exclamaba montonamente, repitindose una y otra vez: Esto no tiene arreglo. Tema haber sido contagiado de sfilis y contagiar a otros. Con angustia ms fuerte aun, gritaba: Ni siquiera en mil aos se podr arreglar esto. Escuchaba cmo se preparaban las torturas para l; escuchaba cmo otro enfermo manipulaba las herramientas de tortura bajo la frazada, escuchaba tambin cmo deca otro: Esta noche le van a arrancar los testculos. Con el propsito de suicidarse, se tir desde una mesa. Seis semanas despus fue trasladado a la Clnica N. y permaneci all en excitacin angustiosa sin que se pudiera influir sobre l. Slo despus de medio ao se produjo una creciente tranquilizacin. Por ltimo, Schmelz recuper totalmente el equilibrio y pudo ser dado de alta. Una hermana haba sido internada en 1899-1900, a la edad de 24 aos, en una Clnica por enfermedad psiquitrica, y luego sigui sana. Lamentablemente, no se pudo saber el nombre de la Clnica. Los engaos de los sentidos de este paciente permiten reconocer la angustia ms grave, ya que entre otras cosas escuchaba que a la noche le iban a arrancar los testculos. En esta forma, las alucinaciones apenas si representan una complicacin de la enfermedad: son creadas por la fuerte angustia y pertenecen a la enfermedad misma. Tambin es significativo el hecho de que el paciente se haya tirado de la mesa con el propsito de suicidarse. El intento apenas si poda tener xito, pero el afecto de los enfermos de depresin agitada impulsa poderosamente hacia una descarga de la condicin insoportable. Los intentos de suicidio en la depresin agitada poseen por lo general un carcter diferente que en la melancola pura. Los que sufren de depresin agitada no van a la muerte por negacin de la vida, sino porque no pueden soportar ms los sufrimientos. Una paciente que se estrangul, lo hizo en presencia de las enfermeras, es decir, sin planearlo. Los suicidios poseen en parte el carcter de un rapto. Los enfermos pueden incluso exteriorizar su angustia ante la muerte y sin embargo arrojarse desesperados por la ventana. La siguiente paciente senta una gran angustia ante las penas del Infierno y a pesar de eso peda que la mataran. Adems nos permitir sealar una carga del mismo tipo y un curso crnico de la depresin agitada: Caso 20. Kath. Schrg, nacida en 1900, enferm por primera vez en 1932 y fue internada en la Clnica I. Estaba angustiada y se lamentaba ininterrumpidamente. Deca que era una pecadora y que estaba perdida y deba arder eternamente en el Infierno. No se poda interrumpir sus lamentos; la enferma se sujetaba a otras personas, rogaba que la mataran, trataba de abrirse las venas. La excitacin

sigui hasta el ao siguiente y luego vinieron serios intentos de suicidio. De manera montona, la enferma se lamentaba una y otra vez de que estaba condenada para siempre, que no se le poda ayudar, que era un cadver viviente. Slo un ao y medio despus de la internacin se produjo una mejora, pero qued un estado de nimo depresivo y ligeramente angustioso. La paciente estaba angustiada y era irascible sobre todo durante el perodo. En 1939 se produjo una recada. Schrg tuvo que dejar de trabajar a causa de su angustia. Volvi a ser internada en la Clnica de Frankfurt, estaba llorosa e inquieta. Por lo general se contena, pero si la excitaban desde afuera comenzaba a lamentarse. Cuatro semanas despus fue dada de alta, y medio ao despus fue internada de nuevo. Esta vez era ms lbil que realmente depresiva. Diez das despus fue trasladada a la Clnica W. y dada de alta all cinco semanas ms tarde. La abuela materna de la paciente enferm en 1889 durante el climaterio, al mismo tiempo que se lamentaba constantemente: Estoy enferma, no puedo cumplir con mis obligaciones, soy incurable, debo morir. En enero de 1890, despus que su estado hubo durado ocho meses en su propia casa, fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. Aqu gritaba: Dios mo, Dios mo, sean misericordiosos! Es cierto que me van a ejecutar hoy? Se llevaba desesperada las manos sobre la cabeza y segua gritando: Ahora me llevan, ahora me queman! Luego aparecieron ideas hipocondracas: deca que su cuerpo iba a reve ntar, que haba tomado veneno. Los aullidos, gritos y lamentos aumentaron; la enferma gritaba una y otra vez su sufrimiento: Es terrible, horrible, espantoso. Esto no ocurri nunca antes y no volver a ocurrir. Tema que la metieran en una olla con agua hirviendo. Las quejas se fueron haciendo poco a poco monocordes. Mientras realizaba una tarea en su Seccin, se quejaba sin parar: Oh Dios, oh Dios, no puedo evacuar el vientre! Diez meses despus fue dada de alta, sin aprobacin mdica, y volvi diez das ms tarde. Sin embargo, se retom la Historia Clnica slo en 1892; en ella consta que la enferma se quejaba en voz alta de que sera quemada y descuartizada. Luego consta que comenzaba a calmarse. Con ello se produjo por fin la curacin; cuatro semanas despus de esa anotacin la enferma fue dada de alta y permaneci sana durante veinte aos. Muri de 1961 de debilidad senil. En esta paciente, a la depresin agitada se agreg una conducta depresiva crnica de la que no logr salir del todo, por lo menos durante el tiempo en que la pude observar. Apenas se trataba de una verdadera psicosis: ms bien era un estado subdepresivo. Pero siempre se poda reconocer la depresin agitada, pues la paciente comenzaba a lamentarse de nuevo en cuanto se la excitaba. La enfermedad aparece en la familia, pues la abuela materna ofreci tambin el cuadro de una depresin agitada con rasgos particularmente ntidos. La duracin de tres aos corresponde con el curso prolongado de la nieta; luego se produjo una curacin total que dur hasta la muerte. En otros casos de depresin agitada en los que haba una carga, no pude obtener una descripcin exacta de las psicosis en la familia. Pero faltaban en general indicaciones sobre manas o hipomanas. En cambio se haban producido entre los parientes varios suicidios; eran ms raros que en la melancola pura. Resumen La depresin agitada se caracteriza por un estado depresivo y de sufrimiento, con matices de angustia, acompaado por un desasosiego constante con rasgos de agitacin angustiosa. Por lo general se agregan ideas angustiosas, frecuentemente tambin ideas de haber cometido pecados y temores hipocondracos. Al comienzo el desasosiego y la formacin de ideas pueden cambiar; cuando el sufrimiento dura mucho tiempo ambos se hacen montonos. Con frecuencia las quejas se suceden entonces en forma casi estereotipada, siempre con el mismo contenido. En todos los casos el desasosiego muestra una gran tenacidad que no se deja superar por nada. Los enfermos tampoco se dejan distraer de sus lamentos; a menudo ni siquiera es posible obtener una respuesta a preguntas indiferentes. Gracias a la imposibilidad de influir sobre las depresiones agitadas, stas

pueden despertar falsamente la impresin de una obstinacin. Con frecuencia, al ir cediendo la angustia, los lamentos angustiosos le ceden el lugar a una urgencia que tiene un efecto querulante pero en la que se puede reconocer un fondo de angustia y tortura. Las depresiones agitadas pueden desaparecer rpidamente, pero tienen una clara inclinacin al curso prolongado. Sobre todo en su forma ms leve, donde la urgencia supera a los lamentos, se prolongan ocasionalmente durante varios aos. Al parecer, los enfermos muestran tambin en su temperamento, o sea fuera de su psicosis, y con frecuencia, rasgos de agitacin angustiosa; sin embargo, mis investigaciones no son suficientes como para poder afirmarlo con seguridad. Tampoco pude reunir suficientes experiencias sobre la constitucin corporal. La constitucin pcnica parece ser frecuente; no hay que dejarse engaar por el adelgazamiento que se produce por lo general en el desasosiego angustioso. Depresin hipocondraca El estado de nimo de desagrado en la depresin agitada tiene algo de vital en s. La segunda depresin pura, que denomino hipocondraca, llega mucho ms all en el cuerpo, pero de una manera totalmente diferente. All el ser impulsado, imposible de ser influido por lo anmico, tiene efecto en lo corporal; aqu hay pseudosensaciones peculiares que tienen un efecto directo sobre los rganos corporales. El concepto de hipocondraco es utilizado en forma algo equvoca: unas veces seala temores por el bienestar fsico, otras seala pseudosensaciones corporales por las cuales no se puede hacer responsable a ninguna enfermedad orgnica. Slo estas ltimas se refieren a la depresin hipocondraca; las primeras se presentan tambin en otros estados depresivos. Las pseudosensaciones de la depresin hipocondraca pueden referirse a todo el cuerpo, tanto a su superficie como a su interior. Pero la localizacin tiene siempre algo de indeterminado en s: por lo general se sealan modificaciones en regiones mayores, no en lugares delimitados. Igualmente indeterminadas son las pseudosensaciones segn su tipo. Los enfermos pueden quejarse de que sienten dolor, quemazn, pinchazos, perforaciones, presiones, desgarramientos, etctera, pero no utilizan una sola de esas expresiones para la misma sensacin, sino ms bien todas al mismo tiempo. La sensacin tampoco suele ser de cualidad inequvoca. A menudo los enfermos rechazan todas las descripciones exactas que les proponen los mdicos y explican que no pueden describir exactamente las sensaciones porque no se parecen a los malestares que sienten en una enfermedad fsica. Por lo general buscan luego comparaciones de las que surge que las pseudosensaciones poseen un carcter realmente particular; explican por ejemplo que tienen la piel como si fuera de goma, como si la sangre fuera elctrica, como si los nervios se secaran, como si el intestino se hubiera deformado, etctera. Aun cuando hablan de quemaduras, pinchazos, etctera, agregan frecuentemente que se trata de pinchazos y quemaduras diferentes de las que se suele tener: ms bien se trata de un pinchazo interior. Gracias a las descripciones de los enfermos nos convencemos de que se trata de pseudosensaciones que el hombre normal no conoce. As como en las esquizofrenias hipocondracas surgen sensaciones desde el interior del cuerpo que el hombre sano no puede sentir, as ocurre tambin en esta forma de depresin. Desde ya que la causa es en ambos casos completamente diferente. En la depresin se puede suponer una forma particular de perturbacin del sentimiento (Gefhl) detrs de esas sensaciones. Ocasionalmente se localizan pseudosensaciones en la zona del corazn; puede surgir entonces la pregunta de si no se trata de una sensacin de opresin angustiosa, que hemos encontrado en la depresin agitada. Pero en la depresin hipocondraca las sensaciones del corazn nunca son aisladas, sino que siempre estn acompaadas por otras pseudosensaciones en el cuerpo. La mayora de las veces los enfermos responden negativamente cuando se les pregunta si estn angustiados, pero tambin pueden responder positivamente y referirse a las pseudosensaciones en la zona del corazn. Los depresivos hipocondracos parecen tambin angustiados por su agitacin,

cuando hablan quejndose y lamentndose de sus padecimientos. Pero nunca se trata de la agitacin apremiante y torturadora que encontramos en la depresin agitada. La inclinacin a lamentarse es tambin muy cambiante; cuando el afecto va ms hacia lo profundo, los enfermos pierden fcilmente las esperanzas y se quejan menos. Por lo tanto su agitacin es mucho ms comprensible desde el punto de vista psicolgico que en la depresin agitada. Tambin se comprende desde el punto de vista psicolgico cuando a las sensaciones engaosas se agregan temores hipocondracos. Tal como hemos dicho ya, los temores por el bienestar fsico no demuestran nada por s mismos, pero se los encuentra con frecuencia como agregados. Entonces los padecimientos no son manifestados como tales, sino que al mismo tiempo los enfermos expresan la sospecha de que la causa es una grave enfermedad fsica: cncer, tuberculosis, etctera. Algunos enfermos se inclinan a agregar semejantes conclusiones, mientras que otros toman las pseudosensaciones como tales y se quejan de ellas sin pensar en su origen. Otras formaciones de ideas faltan casi por completo en la depresin hipocondraca. Puede ocurrir que aparezcan ciertas ideas de desvalorizacin, tambin leves ideas de referencia, pero nunca alcanzan un valor afectivo esencial. Frente a las pseudosensaciones y a los temores relacionados con ellas, carecen de peso. Tambin pueden presentarse engaos de los sentidos, cuando los temores hipocondracos toman la forma alucinatoria de voces, pero esto supone una predisposicin individual. Las experiencias hipocondracas nunca son evaluadas como sensaciones engaosas, sino siempre como manifestaciones patolgicas, nunca como influencia externa. Esto es esencial para la delimitacin respecto de las esquizofrnicos hipocondracos, que no se sienten enfermos, sino asediados desde afuera. Junto a las pseudosensaciones desempean en la depresin hipocondraca un rol los fenmenos de extraamiento. Conoceremos al estudiar la depresin fra un tipo de extraamiento donde los enfermos afirman un enfriamiento del sentimiento (Gefhl), sobre todo el Mitgefhl respecto de otros hombres. Esta forma de extraamiento no se produce en la depresin hipocondraca; ms bien se trata de una forma que no puede negar la relacin con los padecimientos hipocondracos. Cuando los enfermos se quejan por ejemplo de que su cuerpo se ha modificado interiormente, podramos pensar incluso que slo quieren sealar sus pseudosensaciones. Pero con un examen ms preciso resulta a menudo que el enfermo no cree que su cuerpo se ha modificado en razn de las sensaciones de nuevo tipo, sino por el contrario, por la falta de sensaciones. Concretamente afirman que han dejado de sentir el cuerpo, los brazos, las piernas, que carecen de sensacin all, es como si todo estuviera muerto. Por lo tanto la sensacin fsica parece haber cambiado con las sensaciones y extraamientos en parte en ms y en parte en menos. A menudo la queja va ms all e incluye el mundo de las percepciones. Entonces los enfermos afirman que no son tocados normalmente por las impresiones, carecen del sentido del gusto y del tacto, no pueden sentir normalmente el fro, el calor y el dolor. Si el extraamiento avanza, tambin se modifican las ideas: los enfermos afirman que no pueden imaginar normalmente ni siquiera la disposicin de su habitacin, ni siquiera el rostro de una persona que acaban de ver. En cuanto a la totalidad del cuerpo, por lo general concluyen que est muerto, que no puede morir en el verdadero sentido del trmino porque ya est muerto. En cuanto a s mismos como personalidad, concluyen que se han convertido en otra persona, que no son ellos mismos, los que eran antes. Surge por lo tanto el sntoma de la despersonalizacin. Encontramos los fenmenos de extraamiento en la mayora de las depresiones hipocondracas como alusiones, en cuanto las depresiones alcanzan una cierta profundidad. De todas maneras, en trminos generales el afecto no alcanza en la depresin hipocondraca las profundidades de la melancola, de la depresin agitada o autotorturada, a pesar de que, como lo muestran las pseudosensaciones, son atacados sin duda alguna estratos vitales de la personalidad. A menudo los pacientes aparecen ms quejndose y lamentndose que estando profundamente

deprimidos. La inclinacin al suicidio es esencialmente menor que en las otras formas nombradas. A pesar de eso, una depresin hipocondraca, incluso de caractersticas leves, perjudica considerablemente el estado general. En las formas graves la condicin es muy dolorosa. El que los enfermos se lamenten mucho o poco depende de su personalidad, pero siempre falta un freno. Caso 21. Karl Web, nacido en 1908, a los 12 aos debi dejar la escuela por medio ao porque era muy nervioso. Enferm seriamente en 1938; manifestaba numerosos malestares fsicos y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu se quejaba de opresin cardaca, opresin en el estmago, debilidad y pesadez en las piernas. Era como si tuviera algo en el cuerpo que lo arrastraba. Tena una sensacin de agitacin interior, adems una sensacin sorda en los brazos y debilidad en las piernas. Senta los miembros inusualmente livianos, como si pudiera leva ntarlos en el aire con toda facilidad, y luego todo se volva otra vez pesado. Estallidos y estiramientos le recorran todo el cuerpo, como si la piel fuera a romperse. Web se lamentaba mucho, sufra mucho a causa de sus pseudosensaciones y adems sufra un estado depresivo. Cuatro semanas despus mejor, se lamentaba menos y fue llevado a su casa. All, en el transcurso de las semanas siguientes, recuper por completo la salud. Caso 22. Willi Rem, nacido en 1893, enferm en 1942; afirmaba que haba tomado Lysol por equivocacin. Deca que tena quemado el esfago y que en el cuerpo tena abscesos. Se quejaba y lloraba mucho; haba dejado de trabajar, hizo intentos de suicidio y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu se quejaba constantemente. Deca que tena dolores ardientes en el pecho y el vientre, que en la faringe haba una inflamacin, que senta pinchazos en los dientes, que no poda seguir soportando su estado y peda que terminaran con su vida, pues sin duda haba enfermado de cncer. Rem fue trasladado tres semanas despus a la Clnica E. y all sigui quejndose. Deca que tena temblores en el cuerpo, que la comida le fermentaba en el estmago, que se mora lentamente. A menudo rechazaba la comida, pues le produca ms dolores aun. Tampoco a la noche se tranquilizaba. Slo con un tratamiento para las contracciones pareci mejorar algo, luego volvieron las viejas quejas. Deca que senta hormigueos en el brazo, en los dedos, en la espalda y en el esfago. Deca que se le formaba demasiada saliva en el esfago y por eso tena que tragar constantemente. Ocho meses despus de su internacin en la Clnica y un ao despus de haber enfermado mejor rpidamente y pudo ser dado de alta sanado. Los dos casos expuestos muestran el cuadro caracterstico de la depresin hipocondraca con el estado de nimo depresivo y los notables malestares fsicos. En el primer caso (Caso 21) la depresin tiene poca profundidad, pero las molestias son abundantes. Son tomadas como tal, se sienten como una tortura, pero no son trabajadas intelectualmente. En el Caso 22 en cambio junto al malestar estn siempre los temores. El enfermo supone que las causas de sus molestias son un sufrimiento interior, una quemadura con Lysol, cncer, una produccin anormal de saliva. El enfermo expresa tambin el temor de morirse lentamente por los fenmenos corporales. El diagnstico de una depresin hipocondraca no se apoya en estos temores, sino en las pseudosensaciones sobre las que se construyen. La depresin ms profunda en el segundo caso lleva a quejas ms fuertes. En algunos momentos hay aqu un serio peligro de suicidio. En el Caso 21 hay signos de extraamiento porque a veces el enfermo siente una inusual liviandad en las piernas. El extraamiento aparece con mucha mayor claridad en los dos casos siguientes: Caso 23. Elise Gnt, nacida en 1889, sufri en 1933 por primera vez un estado depresivo con insomnio y malestar intestinal. En 1941 volvi a enfermar en el climaterio, se volvi angustiada, llorosa y se quejaba de malestar intestinal. Unos meses despus se sinti otra vez mejor. Pero 1942 volvi a producirse una depresin, que hizo que la enferma fuera internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu se quejaba de que no tena voluntad para trabajar y sufra malestares corporales. Tena la sensacin de que algo se le mova en el cuerpo, sobre todo entre los hombros. Senta presin en el estmago, tensiones y quemaduras en la cabeza. El estado empeor, las quejas se

hicieron ms penetrantes. Senta una terrible quemazn en el cuerpo; era como si le tironearan el estmago y los intestinos, la sangre arda, la piel era como de goma. Haba perdido en cambio las sensaciones normales; era como si los nervios del cuerpo se hubieran secado completamente, como si nada trabajara en ella, como si tuviera el cuerpo totalmente muerto. En el cuerpo y en las piernas tena una sensacin de vaco. Tampoco poda sentir el dolor, el calor y el fro. Si la exponan al fro del invierno, no se congelara. Incluso tampoco poda morir, porque en ella todo estaba ya seco y muerto. Tampoco senta correctamente los olores y los sabores; en cambio tena poco perturbadas la vista y el odo. Pero no poda representarse nada, ni a su marido ni a sus conocidos, prcticamente nada del mundo exterior. No tengo imgenes de nada, no puedo imaginar nada en la cabeza. A veces la enferma se quejaba esencialmente ms de esas experiencias de extraamiento que de las pseudosensaciones. La condicin torturante para ella desapareci a los siete meses; entonces Gnt qued libre de malestares, recuper el humor normal y fue dada de alta. Caso 24. Mildred Marsch, nacida en 1914, se volvi depresiva en 1937; su condicin empeor en marzo de 1938; esta vez era como si todas las cosas hubieran cambiado para la enferma: el pensamiento, el propio cuerpo, el medio. Al parecer, ya no haba nada que le interesara: para ella todo se encontraba en una remota lejana. El cuerpo le pareca tan carente de vida como si no le perteneciera. A ello se agregaban numerosas pseudosensaciones corporales, quemaduras en el cuerpo, hormigueos en la cabeza, sensacin de angustia en el corazn, dolores en la espalda. En agosto de 1938 Marsch fue admitida en la Clnica de Frankfurt y confirm todos los malestares, y agreg que cuando hablaba era como si se escuchara desde muy lejos, como si no fuera ella. Se quejaba mucho, a menudo estaba ms intranquila. Dos meses despus fue llevada de vuelta a su casa. El estado depresivo desapareci slo un ao despus, cuando su padre ya estaba en tratamiento aqu. El padre (tambin paciente) se volvi depresivo por primera vez en 1917, cuando estuvo internado en Inglaterra; lloraba, se quejaba de dolores y quemaduras bajo el pecho y en la espalda. En 1937 volvi a enfermar, perdi la energa y se quej de dolores en la espalda, en la zona del estmago y del corazn. En la Sanatorio H. su estado no mejor. Por eso, Marsch fue llevado en abril de 1939 a la Clnica de Frankfurt. Aqu gema mucho y rogaba que le ayudaran. Senta quemaduras en todo el cuerpo, en el cuello, en la cabeza, en el pecho. Senta puntazos y quemaduras, como si lo atravesaran con miles de cuchillos. Adems senta como que los miembros carecan de fuerza y estaban paralizados; tena la sensacin de que su cuerpo no era alimentado correctamente por el estmago y los intestinos. Marsch fue trasladado en mayo a su casa, en junio fue trado de vuelta a la Clnica. Se quejaba de malestares en todo el cuerpo, senta quemaduras, los dolores venan de la espalda pasando por la cabeza; tambin senta dolor en los huesos. A menudo senta tambin como si le presionaran el pecho desde la espalda. A ello se agregaban quejas de que no tena sensaciones, que todo estaba como ensordecido y que las piernas y tendones carecan de fuerza. En agosto, algo mejorado, fue trasladado a la Clnica H., y sigui quejndose de que senta desgarramientos en todo el cuerpo. El estado hipocondraco-depresivo se mantuvo tambin durante 1940; Marsch se quejaba de que apenas poda soportar los dolores. Pero poco a poco fue mejorando, se quejaba menos y por ltimo recuper el equilibrio. En octubre de 1940 fue dado de alta, curado. En el caso 23 los fenmenos de extraamiento aparecen junto a las pseudosensaciones de manera particularmente impresionante; se extienden hasta el mbito de las sensaciones fsicas, los rganos de los sentidos y la capacidad de imaginacin. En esta enferma se poda tener la sensacin de que la aparicin de fenmenos de extraamiento sealaba el grado ms alto de la enfermedad. En el caso de la paciente 24, stos fenmenos parecan existir antes que las pseudosensaciones; de todos modos esta paciente se quejaba tambin de ellos con una depresin leve. Es impresionante tambin aqu la carga de parte del padre. En l las pseudosensaciones estn en primer plano, mientras que los extraamientos slo se insinan. Esto corresponde tambin con mi observacin de que son

mucho ms raros en el hombre. Conozco todava una segunda familia, que no pertenece a la serie de investigaciones elaboradas aqu, donde una mujer sufra de una depresin hipocondraca con fenmenos de extraamiento muy impresionantes, mientras que su hijo sufra una depresin hipocondraca sin fenmenos de extraamiento. En este caso es de notar todava que el hijo tena en su depresin rasgos anancsticos; pues en los estados psicopticos de extraamiento el fenmeno es favorecido por una autoobservacin exagerada que crece sobre el suelo de una constitucin compulsiva. Al parecer, ste no es el caso en la depresin hipocondraca. Uno de mis colaboradores (Richter, 1968) pudo comprobar que los extraamientos hipocondracos eran favorecidos por una excitacin afectiva y una introversin del pensamiento. En algunos casos se presentan junto a las ideas hipocondracas y de extraamiento otros contenidos en forma fugaz. Una paciente expres repetidas veces autorreproches; sin embargo, su contenido consista en la afirmacin de la enferma de que ella misma era culpable de sus sufrimientos, pues tendra que haberse hecho tratar de otra manera. Aqu se puede hablar ms bien de una idea de explicacin del malestar hipocondraco. En otra paciente se informa acerca de voces y relaciones personales (Eigenbeziehungen), pero tambin aqu se reconoce la depresin hipocondraca como punto de partida, pues las voces de la enferma decan que iba a perder todos sus rganos, pero a pesar de eso seguira viviendo. Por otro lado, las relaciones personales consistan en que la enferma crea que los otros pacientes la evitaban en razn de su aspecto terrible. En consecuencia, tanto las voces como las relaciones personales tienen los malestares fsicos como contenido y a decir verdad en parte extraamientos, en parte pseudosensaciones. Cuando las experiencias hipocondracas se visten con voces, se trata de algo que depende de la disposicin individual, tal como lo encontramos en la depresin agitada y en la melancola pura. La forma caracterstica de la depresin hipocondraca no es perjudicada por estas particularidades, que por otra parte son raras. El cuadro inequvoco se da tambin en el caso siguiente, que se destaca por un curso crnico: Caso 25. Francisca Still, nacida en 1878, enferm en 1928, cuando estaba en el climaterio; estaba melanclica, se quejaba de dolores de cabeza y estmago. Mejor despus de una breve internacin en la Clnica K. En 1937 fue internada en la Clnica de Frankfurt, pero al parecer haca ya mucho tiempo que estaba enferma. Se quejaba y exteriorizaba numerosos malestares hipocondracos. Trece das despus fue dada de alta. El ao siguiente estuvo internada en una institucin asistencial. En 1939 volvi a la Clnica, despus de un intento de suicidio. Estaba depresiva, con frecuencia ms insatisfecha y se quejaba constantemente. Deca que tena dolores en todo el cuerpo, que no poda estar sentada y tampoco acostada, que tena los brazos hinchados, la espalda ensanchada, que senta picazn en los genitales, que el dolor le vena de la coronilla, que era como si la pincharan con agujas. Fue dada de alta cuatro meses despus, volvi dos meses ms tarde y se quej de que no poda soportar los dolores en los hombros, brazos, piernas. Luego estuvo durante algn tiempo en una asilo de ancianos, pero tampoco all pudo mantenerse. En 1942 volvi a la Clnica y se quejaba ahora de que tena terribles dolores en la espalda, de que le dola la cabeza entera, que senta como una llovizna en las piernas, como si adentro tuviera hielo, mientras que en los brazos un ardor como si tuviera fuego, que le temblaba todo el cuerpo, tironeos en el esfago. Deca que el estmago y los intestinos haban dejado de funcionar, que los alimentos permanecan durante das en el estmago. Estaba muy llorosa y quejumbrosa. Siete semanas despus fue trasladada a la Clnica E. y all sigui quejndose; en parte estaba claramente depresiva, en parte ms criticona. Un tratamiento antiespasmdico no cambi nada en su estado. Un ao despus de su internacin pareci tranquilizarse ms, las quejas hipocondracas desaparecieron, aunque no del todo, y tambin despus del alta, dos aos y medio ms tarde, estaban presentes. Otra paciente haca ya cinco aos que estaba enferma cuando fue internada en la Clnica de Frankfurt y cuando fue externada segua manifestando el cuadro tpico de una depresin hipocondraca. En ambos casos la depresin dur largos aos y es posible que no haya desaparecido

nunca. En el caso de la segunda enferma, el diagnstico deca psicopata hipocondraca, sin duda incorrectamente, pues hasta los 28 aos la enferma no manifest nada hipocondraco. Slo entonces se produjo el cambio. Al parecer, esos casos que se diagnostican como psicopatas hipocondracas, pero en realidad son depresiones hipocondracas crnicas, no son raros. Cuando hace aos que existe la hipocondra, resulta difcil establecer si existi desde siempre, o sea es de naturaleza constitutiva, o si se present en algn punto del tiempo de manera inesperada. Vi en mi consulta una enferma que ofreca una depresin hipocondraca con todos los sntomas, con una depresin moderada y muchas pseudosensaciones corporales. Tena 53 aos y haca 20 que tena la depresin. Antes en cambio, o sea hasta los 33 aos, era una personalidad vivaz y fresca sin ninguna inclinacin hipocondraca. Ya en la depresin agitada nos encontramos con cursos crnicos; en la depresin hipocondraca parecen ser ms frecuentes aun. El diagnstico no cambia por ello, ya que la enfermedad en el transcurso de los aos no modifica de ninguna manera su carcter: los fenmenos son progresivamente un poco ms moderados. Nunca se observa un progreso; la personalidad se mantiene por completo. Sin embargo, a pesar del curso crnico no es posible confundirla con una esquizofrenia hipocondraca, porque por un lado siempre se puede reconocer la depresin detrs de todas las quejas y porque por otro las pseudosensaciones nunca se entienden como influencia externa. En cambio en las neurosis hipocondracas falta la depresin. Hay que estar muy atento a esto, a fin de no confundir una neurosis senso-hipocondraca, como tambin la denomino (Leonhard, 1981b), con una depresin hipocondraca. La carga con psicosis es en la depresin hipocondraca, como veremos ms adelante, particularmente pequea. En ninguna de mis enfermas hipocondracas se encontr elementos para una psicosis genotpica bipolar, tampoco en base al temperamento. No se encontr un elemento manaco ni en las pacientes ni en sus familiares. Mi colaboradora E. Schulze (1968) pudo comprobar en 12 de 15 casos de depresin hipocondraca una disposicin prepsictica a pseudosensaciones corporales. Resumen La depresin hipocondraca se destaca por pseudosensaciones corporales, que por su descripcin son de una naturaleza muy particular. Con frecuencia se agregan temores por la salud corporal, pero no son esenciales para el diagnstico, sino slo las pseudosensaciones. La mayora de las veces en forma de alusiones y no raramente en forma considerable estn ligadas a experiencias de extraamiento que afectan las sensaciones corporales, las percepciones de los sentidos y la imaginacin. El extraamiento por falta de sentimientos (Mitgefhlen), como lo encontraremos en la depresin fra, no aparece en la depresin hipocondraca. Tambin faltan o cuanto ms slo son aludidos los contenidos depresivos. Por lo general, los enfermos se quejan sobre su malestar corporal, pero sin mostrar verdadera excitacin. El estado puede ser realmente doloroso, aunque la personalidad es afectada menos profundamente que en la melancola o en la depresin agitada. Por lo tanto, la inclinacin al suicidio es poca. No raras veces se llega a un curso crnico; en ocasiones al parecer el estado depresivo-hipocondraco no desaparece ms, sin que se produzca una modificacin esencial en el cuadro. En cuanto a la constitucin fsica, los depresivos hipocondracos son preferentemente pcnicos; sin embargo, no he podido realizar comprobaciones ms exactas.

Prlogo al Tratado de Psiquiatra de Carl Wernicke (#)

Hace treinta aos, cuando comenz mi vida de psiquiatra, muy pocos conocan - en nuestro medio - las magnficas observaciones que Carl Wernicke haba realizado en el crculo de las psicosis. Mi maestro Diego L. Outes - que ahora, a sus 76 aos, realiza el esfuerzo de traducir el Grundriss de Wernicke - tena el ejemplar que haba pertenecido a Braulio Moyano. En aquel entonces iniciamos la tarea de traducir algunas descripciones y agrupaciones nosogrficas de Karl Kleist, en especial las referidas a las psicosis marginales. Una de stas es la psicosis aguda de revelacin, como la llamaba el propio Kleist, sealando que ya haba sido descrita por Wernicke. Fue en ese momento que, llenos de curiosidad, buscamos en el viejo ejemplar de don Braulio. Y all estaba. Era una pintura clnica impresionante, plena de claridad, que coincida completamente con el cuadro que presentaba una joven paciente nuestra, quien se senta llamada por la Gracia Divina, y cuya evolucin no mostr ningn signo de esquizofrenia. Rpidamente advertimos que muchos estados delirantes transitorios, ajenos a la esquizofrenia, se diagnostican corrientemente como cuadros esquizoparanoides; la tradicin Wernicke-Kleist vena sealando el error de diagnosticar esquizofrenia slo porque aparecen manifestaciones delirantes. Comprender el lector cunta dificultad nos traa el hecho de querer introducir esta visin en un ambiente psiquitrico que en lo nosogrfico se inspiraba casi exclusivamente en la tradicin francesa, o bien en Emil Kraepelin que, justamente, ha sido el rival de Wernicke. Debe sumarse a esto que tanto Wernicke como Kleist pensaban solamente en trminos neurobiolgicos y que nuestro ambiente se caracteriza por su elevada densidad psicoanaltica. Es as que, tanto en lo descriptivo como en lo explicativo, estbamos realmente solos, en una lucha que aun no termin. Con el estilo de separar y purificar las formas clnicas - propio de Wernicke y opuesto al estilo de las amalgamas kraepelinianas - , Kleist consigui aislar muchas configuraciones esquizofrnicas. Nosotros estudiamos detenidamente las descripciones de Kleist y en pocos aos las hemos podido reconocer en incontables casos. En el universo aparentemente homogneo de los defectos se poda ver, siguiendo las enseanzas de Kleist, una inagotable heterogeneidad. Esto nos mostraba que el sendero abierto por Wernicke conduca a un terreno colmado de riquezas. Pero, lo cual nos acercaba aun ms a Wernicke, lo mismo sucede en el crculo de los cuadros agudos confusionales o delirantes. Los colegas que nos acompaaron ms tarde - en especial los doctores Oscar Higa, Daro Rojas y Alberto Monchablon - consiguieron, por ellos mismos, apreciar la grandeza desconocida que se encierra en las pginas del Grundriss. Hace pocos aos nos visit un discpulo de Karl Leonhard, el gran colaborador de Kleist. Fue as que, por vez primera, tuvimos ocasin de examinar pacientes junto a un especialista alemn (Prof. Helmut Beckmann) formado en el ncleo mismo de la tradicin Wernicke-Kleist. Y, claro est, coincidimos en casi todos los diagnsticos. Hemos sentido en carne propia que una particular visin de la naturaleza no pertenece a nadie, sino que a ciertos hombres le pertenece en un consensus. Ha sido Diego Outes quien nos descubri la luz de Kleist, y siguiendo esta gua nos llev a Wernicke. Quien esto escribe slo lo ayudaba fascinado, con el entusiasmo de los jvenes. Hoy, cuando han pasado tres dcadas, puedo ver claramente la grandeza de mi querido maestro, que siempre ha sabido correr el velo de lo convencional y penetrar en terrenos desconocidos. En la dcada de los sesenta, cuando Outes era el famoso neuropatlogo del Hospital Borda, mostraba una facultad especial para detectar lo que, hasta ese momento, nadie haba visto. He sido testigo de innumerables descubrimientos efectuados por l. Pero su ejemplar seriedad lo conduca a postergar numerosas publicaciones, aparte de practicar como muy pocos el arte de la duda. Como un hombre superior de la cultura, Outes respeta religiosamente las obras de los viejos sabios. Qu podemos decir despus de Dejerine?, me respondi una cierta vez que lo incit a publicar un hallazgo. Actualmente, casi nadie vive segn estos principios, que son formas de santidad.

Esta traduccin que tanto me honra prologar, muestra a las claras la virtud de Outes. El maestro todava nos sigue diciendo que la riqueza est en el pasado, en aquellos momentos en que el espritu se agitaba en un afn irrefrenable por captar el fondo de todo lo creado. Y as es, pues el alma mecanicista ha muerto con la primera mitad del siglo veinte, y hoy se sigue llamando ciencia a un mero deporte tecnolgico, vaco de concepciones originales, infectado por una moral de vanidad. En estos tiempos lo profundo slo se puede alcanzar por la va del retorno. Volver a Wernicke. Esto nos dice Diego Outes. All, casi olvidado, en la Salta de sus antepasados, con su vista agotada, con su sacra pobreza, inclinado en su escritorio como un Fausto que no quiere pactar, traduce con infinita devocin los prrafos de un libro que perteneci a su venerado maestro. Cuando yo era nio se deca hacer patria. Ahora, mientras leo conmovido esta traduccin, recin la comprendo. Deseo, finalmente, expresar mi eterno agradecimiento al Dr. Jos Vctor Tabasso, que desde el inicio de esta obra acompaa tenaz e incondicionalmente al Dr. Outes en la traduccin, correccin, composicin y bibliografa y todo lo referido a la realizacin de esta obra. Asimismo a la Sra. Ursula Maier y a mi colaborador Mariano Outes, que han puesto lo mejor de ellos para aliviar la soledad del Maestro. Depresin autotorturada Mientras que en la depresin agitada el malestar fundamentalmente carece de objeto y en la depresin hipocondraca existe una unin con las sensaciones corporales, el malestar de la depresin autotorturada est unido primariamente a ideas espirituales ms elevadas. Incluso parece desarrollarse en esas ideas. El estado de nimo depresivo al principio apenas si necesita mostrarse al exterior: los enfermos pueden permanecer en silencio con expresin depresiva. Si les dirigimos preguntas indiferentes, no se producen cambios en esa actitud. Pero en cuanto comenzamos a hablar sobre sus ideas patolgicas, el afecto se manifiesta con violencia; los enfermos manifiestan con tortura creciente sus convicciones patolgicas. En medio de esa tensin afectiva es difcil desviar a los enfermos; pero si se logra, el afecto tambin vuelve al estado anterior. Las depresiones agitadas en cambio son igualmente torturadas, tengan o no un contenido anmico; cuando los pacientes se quejan montonamente de sus terribles tormentos interiores, se encuentran en el mismo estado que si expresaran ideas de pecado. En las depresiones autotorturadas en cambio se acumula continuamente en la idea de pecado, en la idea de inferioridad, en la idea angustiada el afecto depresivo. Esa estrecha unin con determinados complejos de ideas muestra que ha sido afectado aqu un nivel del sentimiento de naturaleza espiritual claramente superior al nivel del sentimiento afectado en la depresin agitada y tambin en la depresin hipocondraca, en la que apenas se puede hablar de contenidos espirituales, sino casi slo de sensaciones corporales. La angustia desempea tambin en la depresin autotorturada un gran rol, pero slo bajo la forma de temores perfectamente determinados. Si desviamos de esos temores a los enfermos, dejamos de reconocer la angustia; por lo tanto sta no existe sin objeto. Son muy acentuadas las ideas de pecado y otras formas de ideas de inferioridad. Las ideas de empobrecimiento no desempean ningn rol esencial en forma independiente; el empobrecimiento exterior no contiene como idea el tono afectivo inmediato como la amenaza personal, la desvalorizacin o la culpa. En la depresin agitada la idea de empobrecimiento puede aparecer ms bien en primer plano, pues el afecto busca en su falta de objeto fundamental un contenido ms hacia puntos de vista exteriores. La idea de empobrecimiento en la depresin autotorturada retorna slo en un contexto muy determinado que le otorga un tono afectivo extraordinariamente profundo: no es el enfermo el que debe sufrir el empobrecimiento eso no estara mal, sino que deben ser afectados sus familiares ms cercanos;

deben sufrir los nios, que necesitan una proteccin especial. Por lo tanto aqu se mezcla la compasin con el sufrimiento de los familiares y lleva a una idea caracterstica de la depresin autotorturada. Vemos que precisamente las ideas que normalmente estn dotadas de un alto valor afectivo son sobrevaloradas patolgicamente en la depresin autotorturada. El tono afectivo adquiere incluso mayor profundidad por el hecho de que las ideas tienen como contenido los extremos. Los enfermos no han cometido segn su conviccin un pecado mayor o menor, sino el pecado ms terrible. No creen ser inferiores como muchos otros hombres, sino ms despreciables que cualquiera, tal vez ms despreciables que un animal. En su opinin no slo debern sufrir y morir, sino soportar los peores tormentos del infierno. Y en su opinin sus familiares deben sufrir junto con ellos los terribles castigos. En medio de esos excesos aparecen numerosas ideas; a menudo los enfermos nunca terminan de describir los hechos terribles que los mueven interiormente. Si los contradecimos, aseguran con vehemencia que todo es tal como lo han dicho. Tambin intentan por s mismos, una y otra vez, convencer al mdico de la exactitud de sus ideas. Gracias a ese continuo remover las ideas profundamente depresivas, los enfermos aparecen marcadamente autotorturados. Es como si tuvieran que torturarse a s mismos una y otra vez por medio de ideas terribles. Muchas ideas tienen tambin una forma tal que transportan al mismo tiempo diferentes valores afectivos. Por ejemplo, los enfermos exponen ideas de angustia y de pecado cuando explican que en el infierno los esperan terribles castigos a causa de sus graves faltas; la afirmacin de muchos enfermos en el sentido de que su mera presencia debe producir horror a su medio manifiesta una idea de pecado y una idea de inferioridad; la idea de otros enfermos de que por su culpa su familia deber sufrir una muerte horrible expresa angustia, culpa y compasin. Es comprensible que por medio de semejantes vinculaciones se profundice tambin el valor afectivo de las ideas. El hecho de que en un enfermo ocupe el primer plano un tipo u otro de idea depende de las inclinaciones individuales. Por lo general las ideas de autodesvalorizacin superan a las ideas de angustia. En la depresin autotorturada no se encuentran otros contenidos depresivos que los sealados. Tambin apenas si se presentan bajo la forma de temores por la salud corporal, tal como los encontramos no slo en la depresin hipocondraca, sino tambin en la depresin agitada. En la depresin autotortura faltan tambin las ideas de extraamiento: no existe la sensacin de que se han producido cambios en el cuerpo, y tampoco el medio parece alejado del afecto. Sin embargo, el inters en el medio disminuye, ya que los enfermos estn ocupados en sus propias ideas. Las ideas de relacin pueden aparecer en cuanto muchos enfermos creen confirmada su vileza por las actitudes y las palabras de las personas que los rodean. Pero incluso esa forma de ideas de relacin, donde habra que hablar ms bien de una idea de desvalorizacin, es rara en la depresin autotorturada. Igualmente raras son las alucinaciones, pero en ocasiones sucede que los enfermos creen or o ver cmo se prepara la tortura para ellos o para sus familiares. Es posible que haya en juego una disposicin particular cuando se presentan ideas de relacin y alucinaciones. Pero en el cuadro general carecen de peso. Cuando los enfermos exponen sus ideas, pueden caer en una notable excitacin, pueden lamentarse, llorar, incluso gritar con fuerza sus afirmaciones. Tambin se dejan desviar de mala gana de sus ideas, pero no muestran una persistencia tan obstinada como en la depresin agitada. Falta tambin el estar inmediatamente apremiados. Una vez que han expresado con toda insistencia sus ideas, se tranquilizan por un tiempo y pueden parecer apticamente encerrados en s mismos e incluso inhibidos. Sin embargo, no se trata de una autntica inhibicin, ya que una ligera incitacin es suficiente para que de la apata vuelva a surgir la excitacin. As como falta la inhibicin psicomotora, falta tambin la inhibicin del pensamiento. Por eso es imposible la confusin con una melancola pura. All las ideas que en s pueden ser parecidas, no se encuentran con tanta riqueza y con tanto exceso. De todos modos nos recordar con frecuencia la melancola, as como tambin la

depresin agitada. Por consiguiente es posible que Wernicke y Kleist en su concepto de la melancola angustiada hayan tenido a la vista un buen nmero de estos casos. La inclinacin al suicidio es en la depresin autotorturada algo menor que en la melancola, pero el peligro inmediato es ms grande, porque no hay nada que se oponga a la realizacin de la intencin. Caso 26. Mara Klin, nacida en 1888, enferm por primera vez en 1908 e ingres en la seccin psiquitrica de la Clnica St. En el ingreso estaba muy excitada, luego se qued tranquila en la cama. Cuando se la interrog, relat que haba cometido el pecado contra el Espritu Santo, que el Salvador la haba abandonado. A menudo estaba totalmente desesperada pensando en su culpa. Por la noche gema ocasionalmente; de da refera, por lo general lamentndose, sus ideas. Cuatro meses despus fue dada de alta en un estado algo ms libre. En su casa pronto qued totalmente libre y sigui as en las dcadas siguientes. Slo en 1939 volvi a enfermar: se quejaba de una presin constante en el pecho, quera quitarse la vida, volva a referir ideas religiosas. Ingres en la Clnica de Frankfurt y explic all que era mala, abyecta, que haba sido abandonada por Dios, que un ejrcito de demonios habitada en ella y quera seducirla para que cometiera depravaciones. Deca que iba a ser llevada por el diablo y castigada. Rezaba mucho, refera sus ideas lamentndose, buscaba describir una y otra vez con nuevos trminos su perversidad. Pero si no se la incitaba, permaneca tranquila y reservada. Despus de tres meses fue trasladada a la Clnica W. All se mantuvo al principio tranquila, casi no hablaba, tena una expresin facial depresiva rgida. Pero en la exploracin comenz tambin a excitarse, y refiri sus ideas depresivas con lamentos. La enferma explic que haba hecho cosas depravados y que su hermana deba sufrir por ello. Deca que era probable que azotaran y torturaran a esa hermana, que tal vez estaba tambin en la Clnica. Esto es terrible, terrible. Era terrible que su hermana tuviera que sufrir por sus (los de la paciente) pecados. Una vez que se desahogaba, volva a tranquilizarse. Al mdico al que refiri sus ideas le pareci por lo general excitada, mientras que las enfermeras describen en sus informes casi slo una conducta tranquila. Despus de 6 semanas fue trasladada a la Clnica G. All, en los meses siguientes, se condujo de la misma manera: lloraba y gema cuando expresaba sus ideas, y si no, estaba hundida en s misma, deprimida. Un ao y cuatro meses despus de su ingreso en la Clnica de Frankfurt qued libre rpidamente, corrigi sus ideas y pudo ser dada de alta restablecida. La madre tuvo tres veces en su vida depresiones, que al parecer eran muy parecidas a las de la paciente. Sin embargo, no fue internada en ninguna clnica u hospital. En esta paciente tenemos ante nosotros el tpico cuadro de la depresin autotorturada; la enferma est totalmente ocupada por sus ideas anormales. Otra enferma exclamaba suplicando que no asesinaran a sus hijos. Una enferma manifest, en un exceso extremo de sus ideas, que haba cometido lo ms terrible que poda cometer un ser humano; la criatura ms abyecta era mejor que ella; no mereca que la miraran o que le hablaran. A menudo los enfermos aluden a ideas de relacin. Una enferma deca que iba a ser castigada con la muerte a causa de su perversidad y afirmaba que los diarios estaban llenos de informaciones sobre eso. Otra enferma deca que haba matado con sus pecados a sus familiares y agregaba que escuchaba voces que le sealaban sus pecados y le anunciaban la muerte. Se reconoce que las ideas de relacin y los fonemas carecen de valor patolgico propio, pues slo son expresin del fuerte sentimiento de culpa. Los cursos crnicos apenas si parecen producirse en la depresin autotorturada. He observado cronicidad una sola vez en una mujer mayor. En las familias de mis casos se producan suicidios, pero ms raramente que en la melancola pura y en la depresin agitada. No puedo decir si es casual; en los probandos era grande la inclinacin al suicidio. Resumen

En el centro de la depresin autotorturada hay ideas patolgicas que tienen como contenido autorreproches, autodesvalorizacin, angustia por la propia persona y ms aun por los familiares. El afecto patolgico parece desarrollarse continuamente en las ideas. Con frecuencia las ideas se van hacia un extremo, los enfermos se exceden en sus afirmaciones de ser los seres humanos ms viles y despreciables y de ser castigados terriblemente. Vuelven continuamente a sus ideas de una manera autotorturante y buscan convencer a otros de su veracidad, con lo cual se excitan. Pero cuando falta un estmulo para expresar sus ideas, se conducen tranquilamente, parecen hundidos en s mismos y siguen en silencio sus ideas. Falta el impulso, propio de la depresin agitada; pero por otra parte no hay inhibiciones. A partir de una conducta aptica y tranquila se puede producir en cualquier momento una excitacin, cuando se expresan las ideas. En cuanto a la constitucin fsica, en la depresin autotorturada el porte leptosmico no es menor tal vez que en las otras enfermedades depresivas. Depresin paranoide Ya en las depresiones descriptas hasta ahora nos hemos encontrado ocasionalmente con ideas de relacin, pero siempre aparecieron fugazmente no tenan una posicin independiente, sino que se podan comprender a partir de otras ideas depresivas, que aparecan ms en primer plano. Las cosas son muy diferentes en la depresin paranoide. Aqu las relaciones propias dominan el cuadro junto con el estado de nimo oprimido. Kleist distingui una psicosis de relacin depresiva, mientras que yo mismo cre durante algn tiempo que todos los casos correspondan a la psicosis de angustia. As como el humor patolgico (Verstimmung) de la depresin autotorturada parece renovarse continuamente en las ideas de baja autoestima, lo mismo ocurre con el humor paranoico en las relaciones consigo mismo (Eigenbeziehungen). A ello se le agregan falsas percepciones acsticas, que por lo dems no se pueden separar de las ideas de relacin, con cuyo contenido se corresponden totalmente. A menudo los enfermos escuchan en las conversaciones reales slo algo falso. Se producen con seguridad autnticas alucinaciones. Las ideas de relacin muestran siempre una base depresiva; los enfermos hacen sus observaciones anormales oprimidos y angustiados, no con irritacin y enemistad, como es de rigor en las ideas de relacin esquizofrnicas. No siempre se ve en qu suelo ha crecido la idea. Si un enfermo observa que las dems personas se alejan de l con desprecio, puede estar dominado por un afecto hostil contra el medio, pero puede ver tambin, a la inversa, en las supuestas agresiones del medio, slo la reaccin justificada a su propia culpa. En esta segunda forma se insinan ocasionalmente las ideas de relacin, como hemos visto, en la depresin autotorturada. En la depresin paranoide tienen una forma parecida, pero el fondo depresivo no se manifiesta siempre con tanta nitidez, ya que la depresin en s no es profunda. Sin embargo, el depresivo paranoide siempre sufre, no provoca discusiones. El contenido depresivo exacto de las ideas de relacin puede ser diverso. En el ejemplo que acabamos de citar manifiesta un sentimiento de culpa. Eso es muy frecuente en la depresin paranoide. La diferencia frente a una verdadera idea de pecado consiste en que el contenido patolgico se desarrolla desde el comienzo en relacin con los hechos del medio. sa es la caracterstica de toda la formacin de ideas en la depresin paranoide. Frente a esto es de importancia subordinada si el contenido depresivo tiene una forma u otra. Junto al sentimiento de inferioridad y a la culpa, la angustia desempea un rol importante; luego el paciente concluye una amenaza de la conducta de las otras personas. Tambin muchas otras cosas que mueven afectivamente al hombre pueden convertirse en el contenido de las ideas de relacin: desgracia de la familia, prdida del empleo, prdida de un bien. Vemos aqu que se trata de formas secundarias que difieren individualmente. Lo principal es que los sucesos del medio son comprendidos con

contenidos depresivos y son malinterpretados en consecuencia. Por lo tanto la depresin est ligada a hechos intelectuales. Eso muestra que debe resultar afectado aqu un nivel muy alto del sentimiento, un nivel que no se basa en lo corporal, sino que se subordina a los hechos intelectuales. Con ello se corresponde el que la depresin se quede atrs respecto de las formas que hemos visto hasta ahora en cuanto a la profundidad del afecto. Pero por otro lado el humor patolgico no debe dominar el cuadro total, el estado debe ser siempre el de una depresin, si el diagnstico ha de ser correcto. La inclinacin al suicidio de ninguna manera es pequea en la depresin paranoide. Durante el examen los enfermos aparecen en primera lnea depresivos, estn oprimidos y en silencio o tambin ms angustiados, segn se sientan ms despreciados y deshonrados o ms amenazados. Tambin se pueden producir ligeras excitaciones angustiadas. En cambio los estados de angustia ms profundos con una fuerte excitacin sealan, en la medida en que se presentan con ideas de relacin, la psicosis de angustia. Tambin un cambio rpido entre una conducta relativamente libre y una fuerte angustia habla en favor de la psicosis de angustia, pues la depresin paranoide presenta, como todas las formas puras, un estado ms equilibrado, que slo vacila reactivamente, pero no muestra el grueso cambio de las dos enfermedades polares. En el medio hogareo ms que en la clnica, la depresin paranoide ofrece excitaciones de tonalidad angustiada, pues all el tratamiento cambiante y a menudo inadecuado provoca fcilmente reacciones violentas. Caso 27. Anna Ml, nacida en 1909, enferm en 1942; se volvi angustiada; cuando la gente se reuna crea que hablaban sobre ella, que decan que haba robado y que era mala. Debido a que quera ahogarse con sus dos hijos, se intern en la Clnica de Frankfurt. All explic que se la culpaba injustamente; si bien era cierto que una vez le haban dado un vuelto de ms en el negocio, haba regresado de inmediato y lo haba restituido. Deca que a pesar de eso la atendan muy mal en los comercios y la acusaban de robar, que todo el mundo la miraba con curiosidad, en los diarios haban publicado algo sobre ella, aqu en la Clnica la llamaban tambin delincuente. Si se le preguntaba si realmente lo haba odo, la paciente se echaba atrs: No s, ellos estn siempre juntos, yo no mat a nadie. En su casa pens siempre que vendran a buscarla; finalmente no pudo dominar su angustia y viaj con sus hijos al ro Main. Su esposo tambin quera desprenderse de ella para poder casarse con otra. Ml estaba al principio muy excitada, peda ayuda, se empeaba en regresar a su casa; ms tarde se contuvo ms. Tres meses despus el estado angustioso se extingui. Ml fue dada de alta. En su casa al principio estuvo un poco angustiada y desconfiada, luego se normaliz. En 1943 volvi a enfermar. El marido, que realmente quera divorciarse de ella, inform acerca de escenas de celos, mientras que en la enferma volvi a presentarse la depresin. Antes de su ingreso en la Clnica volvi a meterse con sus dos hijos en el agua, pero fueron salvados todos. En la Clnica confirm que quera morir, que la vida haba dejado de tener sentido para ella y que no quera dejar a sus hijos solos. Deca que la gente la asediaba continuamente porque haba estado internada en la Clnica. Que siempre le decan idiota. Deca tambin que una vez se haba expresado contra Hitler, y ahora lo saban todos. Ml estaba tambin esta vez muy angustiada y torturada. Cuatro semanas despus fue trasladada a la Clnica W. All lloraba, afirmaba que no se poda hacer nada por ella, que siempre tena miedo de la polica, que todo era tal vez un castigo porque no frecuentaba mucho la iglesia. Tres meses despus, es decir, a principios de 1944, la depresin volvi a extinguirse. Ml dej de quejarse, corrigi sus ideas depresivas y se le dio una ocupacin domstica en la Clnica, pues su marido no vino a buscarla. En agosto de 1944 pas por una ligera depresin que se extingui rpidamente. En 1945 y a principios de 1946 volvi a sufrir depresiones que se describieron poco, pero que siempre se presentaron con ideas de relacin. Luego el estado se mantuvo normal. Ml era trabajadora, con un humor equilibrado, y en julio de 1946 fue dada de alta. Su padre enferm en 1927, sufri una depresin, crey que el gerente de una empresa agrcola lo oprima. Despus que ese estado hubo durado meses en forma mitigada, la depresin aument en agosto y el enfermo crey que no poda ingresar su trigo, que la gente quera quitarle algo; se

mantuvo durante el da entero sin proteccin a pleno sol en el campo, regres confuso a su casa y tuvo que ser internado en la Clnica L. All estuvo desorientado en el tiempo y el espacio, perseveraba, se resista y se tomaba fuertemente de las personas que pasaban. Si lo ponan de pie se dejaba caer; fue necesario alimentarlo con una sonda. Ocho meses despus su estado mejor, pero sigui la desorientacin. Tampoco poda reconocer a la gente que lo rodeaba, aunque a veces en sentido angustiado, porque crea que en la sala haba un juez. En el tiempo siguiente qued libre rpidamente y result amnsico respecto del tiempo que dur la enfermedad aguda. Recordaba sin embargo que estaba en el campo bajo el sol; todo lo dems no haba dejado ningn recuerdo en su memoria. Ahora haba dejado de llamar la atencin; tampoco se informa acerca de fenmenos depresivos. Seis meses despus de su ingreso fue dado de alta con un diagnstico de amentia provocada por una fuerte exposicin al sol. En su casa se mantuvo sano; al parecer tampoco se hizo notar su angustia anterior a la amentia. En 1939 se lo revis y se lo encontr normal. En esta paciente el cuadro de la depresin paranoide se presenta de manera impresionante. La enferma es depresiva, hasta una punto tal que quiere ahogarse con sus hijos; sin embargo, sus ideas depresivas se visten con la forma de las ideas de relacin. Tiene temores e ideas de haber pecado, pero stos no aparecen simplemente como tales, sino que en las palabras de la gente, en las insinuaciones de los diarios se la acusa de haber cometido crmenes y se le anuncian castigos. Probablemente tambin su padre sufra una depresin paranoide: se senta oprimido por el gerente de la empresa, y en el temor de que la gente le robara su trigo si no lo guardaba rpidamente, sufri una insolacin. El breve estado amencial en la Clnica, que dej una amnesia total, fue sin duda alguna de naturaleza exgena. La psicosis endgena, que era anterior, parece haber sido interrumpida por el efecto exgeno, tal como se observa no slo despus de un shock teraputico, sino tambin en otras intervenciones en el cerebro, como por ejemplo en los intentos de estrangulacin. Por la frecuencia con la que se produce el sndrome de relacin tambin en otras psicosis adems de la depresin paranoide, a menudo es difcil el diagnstico diferencial. Esto es cierto sobre todo cuando el curso no muestra una mejora inequvoca. Y sin embargo, un curso crnico de ninguna manera contradice la existencia de una depresin paranoide, tal como se supone en paralelo a los cursos crnicos de otras formas puras y como ha de mostrar el siguiente caso: Caso 28. Hans Ler, nacido en 1902, se torn angustiado y desconfiado en 1936; crea que la gente lo desvalorizaba, hizo un intento de suicidio y se intern en junio de 1936 en la Clnica H. All se quej de que tena que relacionar todas las cosas consigo; cuando vea un reloj, deba pensar: Tu hora ha transcurrido. Entre otras cosas crea que se le quera acusar de un crimen; escuchaba tambin voces con un contenido parecido y se reprochaba de haber vivido ms all de sus posibilidades. Tena un estado de nimo oprimido e hizo el intento de colgarse. En diciembre de 1936 fue dado de alta sin haber mejorado esencialmente. Tambin en su casa permaneci angustiado y desconfiado; sigui relacionando consigo mismo cosas inofensivas; crea que todo ocurra por su causa. En noviembre de 1937 fue aceptado en la Clnica M. All se quej de que todos le exigan que se matara. Se senta espiado e interpretaba de manera absurda las observaciones inofensivas de otros pacientes. En enero de 1938 fue dado de alta otra vez. La sensacin de ser observado se mantuvo. Crea siempre que la gente quera darle a entender algo por medio de movimientos y signos. A pesar de eso, pudo seguir trabajando como funcionario de finanzas. En julio de 1939 ingres en la Clnica de Frankfurt para ser examinado. All explic que segua viendo que la gente haca signos en contra de l. No poda superar la idea de que la gente le era hostil. Deca que en las conversaciones con sus colegas escuchaba expresiones hostiles, que su estado de nimo segua oprimido y muchas veces quera poner fin a su vida. En este caso tenemos el cuadro de una depresin paranoide completa. Aparecen ideas de desvalorizacin, autorreproches, temores, bajo la forma de autorrelaciones. El estado de nimo es

muy oprimido, se llega a varios intentos serios de suicidio. Sin embargo, la psicosis toma un curso crnico; a decir verdad, el estado se suaviza, pero no sana. Si en un sndrome de relacin agudo pensamos en el comienzo de una esquizofrenia, tanto ms entonces si la psicosis no se extingue. Pero en las esquizofrenias que comienzan con ideas de relacin de tipo depresivo, por lo general la depresin se convierte enseguida en una excitacin hostil. Lo encontraremos particularmente en la parafrenia afectiva. En cambio no se observa en las esquizofrenias que un estado de nimo depresivo se mantenga crnicamente y slo sea acompaado de ideas de relacin de contenido depresivo, es decir, de desvalorizacin, pecado, temor. El curso crnico deja de llamar la atencin si recordamos lo que hemos encontrado en las otras depresiones puras. Se trata de una caracterstica que se agrega en forma ms o menos general a las formas puras. En las familias de depresivos paranoides se observ varias veces una inclinacin a la desconfianza, lo que seala una disposicin a la depresin paranoide. Posiblemente tambin aqu el carcter represente una especie de adelgazamiento de la verdadera psicosis. Encontramos el suicidio en varios pacientes; parece ser relativamente frecuente en la depresin paranoide. Resumen En la depresin paranoide se unen al estado de nimo oprimido o tambin ms angustiado ideas de relacin que tienen contenidos depresivos. De los hechos del medio que los rodea los enfermos obtienen seales de que son considerados inferiores o pecadores y de que les espera algn mal. Junto a las ideas de relacin hay ocasionalmente voces que reproducen los contenidos depresivos. Igual que otras depresiones puras, tambin las depresiones paranoides toman de vez en cuando un curso crnico. Cuando se mantiene la unin del estado de nimo depresivo con autorrelaciones de contenido depresivo, no hay motivo para cambiar el diagnstico. Pero en una observacin ms breve se producen fcilmente equvocos con sndromes de relacin de una gnesis diferente. La inclinacin al suicidio es al parecer muy grande en la depresin paranoide. Entre los familiares se encuentran temperamentos desconfiados que corresponden a la depresin paranoide como tipos de amplitud normal. En cuanto a la estructura corporal, segn lo puedo decir slo por la impresin que tengo, el porte leptosmico no parece ser infrecuente. Depresin fra En la depresin hipocondraca se habl detalladamente de fenmenos de extraamiento relacionados con las percepciones del propio cuerpo y del medio. Ahora voy a presentar una forma de extraamiento totalmente diferente. Por eso se podra hablar de dos significaciones de la depresin de extraamiento en el sentido de Kleist. El extraamiento sobre el que vamos a hablar ahora no tiene nada que ver con la forma hipocondraca; ms bien parece producirse aqu una especie de enfriamiento de la vida afectiva; se reconoce menos objetivamente que subjetivamente; subjetivamente es sentido en forma muy desagradable. El contenido de las quejas continuas de los enfermos es la falta de sentimientos. Hemos encontrado ya ese extraamiento en la melancola, slo que all ingresa en otros sntomas depresivos. En la depresin fra en cambio domina todo el cuadro de la enfermedad. Cuanto ms impulsivos o corporales son los sentimientos, menos afectados sern por el extraamiento; cuanto ms elevados y finos sean, ms sufren. Es as que los enfermos no se quejan de que por ejemplo el hambre, la sed, el placer, el fro, el dolor, etctera, hayan perdido la fuerza correcta como sentimientos, sino que ya no sienten ms la alegra y el dolor. Parecen ser precisamente los sentimientos de naturaleza espiritual, es decir, los movimientos que surgen slo con una elaboracin humana ms elevada de las vivencias. Por lo tanto es afectado un nivel particularmente alto del sentimiento. Cuanto ms egostas son los sentimientos, con mayor

facilidad se mezclan movimientos ms profundos, es decir, ms corporales, y tanto mejor se conservan; cuanto ms altruistas son los sentimientos, cuanto ms espirituales son, ms inequvocamente son afectados por la depresin fra. En consecuencia, el sentir con en la alegra y en el sufrimiento se modifica fuertemente en la depresin fra. Los enfermos se quejan de que todo les es indiferente, que no son tocados por nada; pero se quejan sobre todo de que no tienen ningn sentimiento clido hacia otros hombres, hacia sus familiares, sus hijos; que no pueden alegrarse con otros y tampoco sufrir con otros. El concepto de participacin pobre expresa este hecho, permite pensar en la falta de participacin espiritual en los hechos, sobre todo en el sentido de sentir con. La denominacin es ms exacta que el concepto de extraamiento, que no dice nada acerca de en qu sentido algo que antes estaba cerca, ahora parece como extrao. En un nivel ms alto, la participacin pobre lleva a la despersonalizacin, en cuanto los enfermos dicen que ya no son los mismos hombres que antes, pues han perdido todo sentimiento. Pero la despersonalizacin puede surgir tambin, como hemos visto, de la forma hipocondraca del extraamiento. Es necesario valorar de manera diferente el extraamiento en los psicpatas o en los estados crepusculares. El enfriamiento del sentimiento en la depresin fra es al principio puramente subjetivo; el mismo enfermo afirma que la padece; objetivamente no se detecta. Los enfermos se preocupan ms bien exageradamente antes que demasiado poco por sus familiares. Tal vez se manifieste all el esfuerzo de reemplazar con hechos y palabras el cuidado que en sus sentimientos, segn sus declaraciones, ya no poseen ms. Si tenemos en cuenta esto, encontraremos tambin objetivamente una cierta falta de participacin. En la clnica se observa que los pacientes se preocupan poco por su medio y aparentemente tampoco son tocados por l. De parte de sus familiares escuchamos que en sus hogares se mostraban poco interesados, que realmente haban dejado de preocuparse por nada, que haba que llamarles la atencin sobre todo y que haba que empujarlos para todo. Se podra pensar que se trata tal vez de una inhibicin, como la que es propia de los enfermos melanclicos. Pero ste no es el caso. Cuando los enfermos hablan de sus fenmenos de extraamiento, pueden volverse muy vivaces, pueden quejarse con precipitacin y sufrimiento, lo que nunca ocurre en la verdadera inhibicin. La falta de iniciativas es tambin la consecuencia de la pobreza de participacin. Tambin se da ese hecho, segn las declaraciones de los enfermos. A la queja de una falta de sentimientos se une regularmente la queja de una falta de voluntad. Los enfermos no afirman como los melanclicos que han perdido la capacidad de producir, que no pueden lograr nada, sino reconocen directamente que les falta la voluntad. Parecen sentir esa falta de una manera tan directa como la falta de sentimientos. Es posible que se trate en lo fundamental del mismo sntoma. Los sentimientos espirituales ms elevados, que estn perturbados en la depresin fra, representan al mismo tiempo un punto de salida para la pulsin voluntaria ms elevada. Algunos enfermos acentan ms la falta de fuerza de voluntad que la falta de sentimientos. Por eso su conducta exterior no es diferente. En tanto no nos ocupamos de los enfermos, estn en silencio, tienen impulsos pobres; pero si los motivamos y preguntamos por su estado, casi siempre comienzan a lamentarse, e incluso pueden quejarse violentamente de su estado de sufrimiento. Nos recuerdan as a los depresivos autotorturados, que tambin pueden pasar de su conducta ms aptica a un lamento excitado si les preguntamos por su estado. Desde ya que los depresivos fros nunca se excitan tanto como los autotorturados. Es posible que el hecho de que en algunos enfermos se manifieste un compulsin a cavilar se deba al descenso de la voluntad. Otros sntomas se pueden agregar en forma libre. La mayora de los enfermos se hacen reproches por el enfriamiento de sus sentimientos. Esto se explicara patolgicamente. Tambin se manifiestan ocasionalmente ideas de relacin; se muestran tambin otras llenas de reproches, pero nunca son esenciales. En la depresin fra falta la angustia; el estado

de nimo es ms bien el de una simple opresin que puede aumentar hasta convertirse en una tortura interior. A menudo hay una inclinacin al suicidio, aunque por regla general no se llega a intentos de suicidio serios. Por lo general la depresin fra no llega profundamente. Esto podra tener relacin con el hecho de que segn las declaraciones de los enfermos, stos sienten no slo la alegra, sino tambin el dolor con poca profundidad. Esto ltimo diferencia la depresin fra de las otras depresiones puras, pues en todas stas los sentimientos de placer pierden profundidad, pero en ninguna declaracin encontramos que tambin el displacer sea sentido menos. Esta caracterstica depende de la particularidad del estrato del sentimiento afectado en la depresin fra. En el pro y contra del pensamiento superior esos sentimientos superiores oscilan como movimientos de la voluntad y adquieren mayor profundidad. Si falta el polo del placer, se paraliza tambin el polo contrario del displacer. He explicado detalles ms precisos sobre este tema en mi Biologische Psychologie (Leonhard, 1972). En la melancola pura son afectados todos los estratos del sentimiento; por eso se puede encontrar en ella, aunque con menor espectacularidad, datos parecidos a los de la depresin fra. El nmero de casos en mi serie de investigaciones es, como veremos ms adelante, esencialmente menor que en las otras depresiones puras. No s si esto responde a lo que se produce objetivamente o porque estos enfermos tal vez son internados raras veces en las clnicas. Caso 29. Nikolaus Traut, nacido en 1906, se sinti oprimido por primera vez en 1937 y fue tratado por un neurlogo. En 1940 enferm seriamente y fue internado en la Clnica de Frankfurt. All se quej de que se senta como si interiormente no existiera ms, como si no pudiera sentir nada. Crea que era intil, pues ya no se interesaba por nada, todo le era indiferente; incluso crea carecer de sentimientos para sus familiares. No senta ni la alegra ni la tristeza. Prefera no tener ms vida que vivir una que no lo era. Nada podra cambiar su estado; aun cuando fuera hasta la luna, el gran vaco seguira permaneciendo en su interior. El enfermo se conduca en silencio, mostraba poca participacin en el medio, pero se volva ms vivaz cuando se expresaba acerca de su vaco interior. Unos 5 meses despus la depresin retrocedi, despert el gusto por el trabajo y Traut pudo ser dado de alta en una condicin equilibrada. Su padre haba tenido depresiones varias veces: vea en ellas el futuro con pesimismo y se senta incapaz de producir. Las depresiones volvan a desaparecer sin que fuera necesario internarlo en una clnica. Caso 30. Maria Web, nacida en 1878, se deprimi por primera vez en 1927 y fue internada en un sanatorio. No se pudo encontrar su historia clnica. Diez meses despus la depresin se extingui. En 1941 Web pas por una breve depresin. En 1942 enferm seriamente y fue internada en la Clnica de Frankfurt. All manifest que estaba cansada de la vida y de preocuparse demasiado. Pero sobre todo se quejaba de que no senta correctamente. Deca que para ella era lo mismo si viva o no; no poda sentir alegra y tampoco tristeza. No poda compartir los sentimientos con su hijo, que acababa de regresar del campo de concentracin. Deca que era como si en ella hubiera muerto algo. Deca tambin que haba perdido la voluntad y que no poda llegar a una decisin. Se haca reproches por todo, sobre todo en cuanto a su conducta respecto de su hijo, pero a pesar de todo no poda ser de otra manera. La enferma se conduca en silencio, se mantena ensimismada, pero se quejaba vehementemente ante quien se ocupara de ella. Tres meses despus la condicin mejor, de manera que pudo ser dada de alta. Un ao ms tarde se present en la Clnica y estaba en perfecto estado. Una hermana, que siempre haba sido un poco angustiada, pasaba cada dos aos por una depresin, en la que, segn se deca, se comportaba igual que la paciente. No se pudo obtener una descripcin ms precisa. En ninguna fase fue internada en una clnica. Ambas pacientes muestran el cuadro caracterstico de la depresin fra. El empobrecimiento subjetivo de los sentimientos y la dificultad para tomar decisiones se presentan en forma impresionante. Prcticamente no hay nada que se pueda informar acerca de rasgos inusuales en la depresin fra. Una paciente deba cavilar siempre acerca de su futuro, deba pensar siempre en

forma compulsiva si tena que suicidarse con su hijo. En el trasfondo de ese fenmeno no se poda pasar por alto la depresin fra, pues la paciente se quejaba insistentemente de que no tena ms sentimientos hacia su marido y su hijo; dentro de ese contexto se quejaba de la rudeza de los sentimientos. Se manifiestan as autorreproches por el enfriamiento de los afectos, sentido subjetivamente. Tambin pueden aparecer pasajeramente ideas de relacin en un contexto parecido. El caso siguiente muestra de manera particularmente impresionante el cuadro de la depresin fra. Sin embargo, no lo presento por eso, sino por el curso crnico: Caso 31. Alfred Puck, nacido en 1909, fue por primera vez al neurlogo en 1931, quien no encontr nada patolgico. En 1932 estuvo, por agotamiento nervioso y depresin anmica, en un parque termal. En los aos siguientes trabaj, pero sin alegra, sin ningn sentimiento interior. No haba en l algo as como una vibracin del alma. En 1937 se apag por completo la luz de la vida. Ahora, como afirmaba, careca totalmente de sentimientos; ni siquiera era capaz de producir la tensin interior para estar triste. Tena la sensacin de que no exista ms. Le faltaba tambin toda fuerza de voluntad; deba juntar toda su energa si quera ir a la maana al trabajo; se senta totalmente incapaz de tomar una decisin. En 1938 fue internado en la Clnica de Frankfurt, manifest las quejas que hemos descripto y encontraba siempre nuevas descripciones para su vaco interior. Deca que su alma estaba realmente muerta, que haba perdido totalmente el sentimiento respecto de otros hombres. Hablaba vivazmente cuando describa su estado; en caso contrario permaneca sentado con pulsiones pobres. Fue dado de alta dos meses despus, algo ms libre. Sin embargo, el estado anormal se mantuvo; Puck segua sintindose oprimido y falto de energa, pero se mantuvo en su profesin. En 1940 se produjo un deterioro, de manera que debi ser internado en la Clnica Privada K. All volvi a quejarse de falta de sentimientos, vaco interior, falta de relacionamiento con otras personas y cosas. Era vivaz en sus descripciones, que haca de una manera muy plstica; aplic a su estado interior el verso de Schiller: El lugar ha sido devastado por las llamas y est vaco. Luego volva a quedar aptico y falto de energa. Tres meses despus se sinti ms libre y realiz algunas ocupaciones espontneamente. Cuatro meses despus fue dado de alta. Puck sigui entonces con su profesin de vendedor, pero el estado depresivo continu, aunque con ciertas oscilaciones. En 1946 Puck ingres otra vez en la Clnica de Frankfurt para ser examinado, porque a fin de estimular su energa se haba procurado caf ilegalmente. Cuando se le hacan preguntas, responda de manera muy vivaz sobre su estado: Veo la belleza, la naturaleza, las montaas, pero no puedo sentirlas. A menudo me siento interiormente muerto; en esas ocasiones no tengo fuerzas para levantarme de la cama. No tengo pasiones como tiene la gente. Puedo hablar y dar rdenes, pero mi alma est muerta y mi cuerpo sigue viviendo como si no hubiera pasado nada. Tampoco sent como el resto de la gente los horrores de la guerra. Cuando deca todas estas cosas, se tornaba vivaz y locuaz. Pero si no se lo motivaba, volva rpidamente a encerrarse en s mismo y se conduca apticamente. Su humor era siempre oprimido. Muchas veces pens en suicidarse, pero sin llegar a un intento. En 1947 recibi un leve castigo por su delito y se mantuvo sin modificaciones en su estado depresivo y carente de alegra. Este paciente describe cada vez con palabras y comparaciones nuevas su falta de sentimientos y tambin su falta de voluntad. El estado oscilaba en cuanto a la profundidad; Puck ingres en 1940 en la Clnica K. en un estado de notable deterioro; en cambio, cuatro meses despus, al ser dado de alta, estaba casi libre. Por lo tanto se presentan oscilaciones fsicas indudables, pero en la totalidad el estado es crnico. No es posible fijar con seguridad el comienzo, puesto que Puck, como todos los depresivos fros, se inclinaba a contemplar su vida anterior como carente de alegra, ya que ahora, en la retrospectiva, le pareca sin alegra. Es seguro que aqu slo faltaba el recuerdo de los tonos del sentimiento propios de las vivencias de su poca. A partir de 1937 el paciente no sana ms. A decir verdad, en 1947 la depresin no era tan profunda como en 1938 y 1940, pero se

mantena. Tampoco cambi su carcter en todos esos aos; ningn sntoma desapareci y tampoco se presentaron sntomas nuevos. Por esa razn slo es cuestin de una nica enfermedad: la depresin fra. La depresin es demasiado profunda para un estado psicoptico. Ms bien quisiera suponer que numerosos estados de extraamiento que fueron descriptos como psicopticos, eran en realidad depresiones fras de curso crnico. La situacin es la misma que en las depresiones hipocondracas crnicas, que se confunden fcilmente como psicopatas si no se sigue con cuidado la historia previa y se pasa por alto el hecho de que la anormalidad comenz en un punto determinado del tiempo. Pero puede producirse tambin que los fenmenos de extraamiento se hayan producido desde siempre en una persona, de manera que no deben valorarse como enfermedad, sino como caracterstica psicoptica. Tambin entonces es posible una relacin con la depresin fra. En todas las depresiones puras la caracterstica propia desde siempre de los enfermos aparece a menudo como un adelgazamiento de la enfermedad misma. Por eso es posible que haya personas que no hayan pasado nunca por una depresin fra, pero manifiestan la constitucin subdepresiva de esa forma de enfermedad. Tambin se encuentran con frecuencia en los pacientes casos de enfermedad ms leves. El estado depresivo no alcanza la profundidad de otras depresiones. Los intentos de suicidio, que son raros en los enfermos, no se sealan en las familias de mis casos. Result de un particular inters para m un paciente que mostraba de manera excepcional ambas formas de extraamiento: tanto la hipocondraca como la fra. La investigacin de su familia clarific los hechos. El hermano del paciente sufra de una enfermedad manaco-depresiva. En su forma mltiple haba afectado selectivamente dos estratos del sentimiento y de esa manera haba creado el cuadro inusual. Resumen La depresin fra se caracteriza por una opresin del estado de nimo, acompaada por un empobrecimiento de los sentimientos y de la voluntad que en esencia se siente ms subjetivamente y se reconoce menos objetivamente. Los sentimientos espirituales ms elevados, no slo en el sentido de la alegra, sino tambin en el sentido del sufrimiento, pierden su profundidad. Sobre todo se pierde subjetivamente la capacidad de acompaar en el sentimiento a otras personas. Los enfermos pueden quejarse vivazmente, pero en la totalidad se advierte tambin objetivamente una falta de participacin y un empobrecimiento de la iniciativa. Otros sntomas depresivos no desempean ningn rol en el cuadro de la enfermedad; slo se llega a autorreproches prximos a lo psicolgico a causa de la pobreza en la participacin. La profundidad de la depresin es menor que en las otras formas puras; los intentos de suicidio son raros. Se produce un curso crnico, pero nada cambia en el cuadro. En cuanto a la constitucin fsica no he observado ninguna particularidad: he visto enfermos de depresin fra tanto pcnicos como leptosmicos. Euforias puras Las euforias puras son enfermedades muy raras, tal comosurgir de la exposicin estadstica. En razn de esa rarezano sera posible en s lograr la prueba de una forma deenfermedad propia, a pesar de que en parte los cuadros sonrealmente impresionantes. Pero obtienen un gran apoyo de parte delas depresiones puras, pues as como a la melancola pura se leenfrenta la mana pura, a cada depresin pura se le enfrentauna euforia pura. Las enfermedades no poseen dos polos como laenfermedad manaco-depresiva, pero se las puede denominarde polos opuestos, pues cada forma corresponde a unaforma opuesta. Tambin la mana pura, en razn de su rareza, necesita un cierto apoyo de su polo contrario, la melancolapura. Los cuadros de las euforias puras se muestran

tambinocasionalmente en la enfermedad manaco-depresivavolveremos a verlo en la psicosis deangustia-felicidad, pero en su cuadro total las vemosimitadas por las psicosis polimorfas ms raramente aun que lasdepresiones puras. Euforia improductiva El cuadro de la euforia improductiva es dominado por unbienestar profundo que pone a los enfermos en un estado detranquila satisfaccin. Tiempo atrs describ en la psicosisde angustiafelicidad estados de una sencillaalegra. Por lo general slo representan breves episodiosen el curso de la enfermedad; sin embargo, en ese plazoreproducen el cuadro propio de la euforia improductiva en todo sudesarrollo. Los enfermos aparecen ya por su expresin facial felices ysatisfechos; por lo general muestran una sonrisa amistosa. Si lespreguntamos, confirman que se sienten bien, como nunca antes. Unenfermo asegur que slo en la poca de su noviazgo se habasentido tan bien. No es necesario que el sentimiento de alegratenga un contenido; ms bien parece venir de lo corporal, tieneun carcter vital. All reconocemos que la euforiaimproductiva constituye el polo opuesto de la depresin agitada,que tambin se caracteriza por un tono de sentimiento vital ycarente de contenido. Tambin la irradiacin psicomotriz esproporcionalmente opuesta; all encontramos la agitacin comosurgiendo de un profundo sentimiento de desagrado; aqu unatranquilidad uniforme en la alegra sin deseos. Como hemos visto, el desagrado en s carente de objetivo sebusca determinados contenidos; lo mismo encontramos en la euforiaimproductiva. Aqu las ideas se expanden; su contenido es laautoelevacin en una forma cualquiera: la riqueza, una altaposicin; tambin puede ser una felicidad ertica. Un enfermoque era un simple soldado afirm que era oficial; otro pidi lamano de una joven que apenas lo conoca, y a pesar de su rechazoesper con feliz satisfaccin el pronto casamiento. Siconversamos con los enfermos acerca de sus ideas, reconocemos queen su estado total stas carecen de importancia. Si dejamos quelas manifiesten, la euforia no se modifica, no aumenta. Losenfermos tampoco le dan mayor importancia a que se las reconozca.A decir verdad, siguen sostenindolas si se los contradice, perotambin pueden afirmar, sin que cambie nada en su estado denimo, que si las cosas son as, tampoco tiene mayorimportancia. Es as que las ideas recuerdan las ideas manacasde grandeza, que poseen en s algo de un juego y que tampoco sontomadas muy en serio por los mismos enfermos. En la euforiaexaltada en cambio aparece una vinculacin completamentediferente del afecto con las ideas y slo as permite reconocercon toda claridad su falta de significacin en la euforiaimproductiva. Siempre son muy pocas las ideas que se manifiestan. Aparecencon el comienzo de la perturbacin afectiva; en el perodo detiempo siguiente se fijan con holgura y slo se les agregan muypocas otras. De manera que esas euforias se mantienen siemprecomo improductivas, aun cuando el sentimiento de bienestar,reconocido objetivamente y confirmado subjetivamente, seaperfectamente patente. Los rasgos de la euforia improductiva se mantienen tambincuando las ideas tienen como contenido hacer felices a otros, talcomo lo veremos con mucho mayor detalle en la euforia exaltada.El hombre puede encontrar su felicidad tambin haciendo felicesa otros, segn su disposicin. Se comprende as que loseufricos improductivos afirmen ocasionalmente que quieren daralgo bello a los dems hombres, por ejemplo la paz. Los enfermosse comprometen slo muy libremente con esas ideas, de manera queno hay razn aqu para una confusin con los eufricosexaltados.

Ocasionalmente los enfermos buscan realizar alguna actividaden el sentido de sus ideas; es as que el enfermo que hemosmencionado pidi la mano de la joven. El enfermo que vamos apresentar a continuacin con todo detalle, realiz tambinalgunas acciones en consonancia con su idea eufrica. Pero engeneral la pulsin es poca. La feliz satisfaccin no permiteque surja un impulso de accin. Tambin en la Clnica losenfermos se comportan ms bien tranquilamente, hablan conlibertad, pero sin necesidad apremiante; apenas si piden que losden de alta. Un enfermo afirm que quera quedarse, pues sesenta mejor en la Clnica que en cualquier otro lugar. Losenfermos se diferencian de las manas puras quedesarrollan compulsin a hablar, fuga de ideas y siempre algunaactividad gracias a su conducta tranquila. Por lo general las euforias improductivas desaparecen enalgunas semanas hasta algunos meses, pero tienden a regresarperidicamente. No puedo decir si se producen casos crnicos ycambios a temperamentos normales, que encontramos en lasdepresiones puras. Presento un caso de euforia improductiva. Caso 32. Karl Gerst, nacido en 1896, enfermpor primera vez en 1938. En su carcter de polica pidi a loshuspedes de un hotel, sin fundamento, sus datos personales yfue internado en la Clnica B. Aqu actu con ciertapresuncin, se ocup de otros enfermos y como no mostr nadaparticular, fue dado de alta a las 8 semanas. En 1941 volvi allamar la atencin. Como polica tena servicio de patrulla,pero se hizo cargo adems del ordenamiento del trnsito y ledio la mano en la calle a todos los que pasaban. Fue llevado a laClnica de Frankfurt y all manifest que desde haca tressemanas se senta ms libre, de mejor humor y ms sano, y quenunca se haba sentido tan feliz como ahora. Con su ordenamientodel trnsito quera ofrecerle un servicio a la gente. Decaque era bueno que fuera llevado a la Clnica Neurolgica, puesaqu poda ocuparse de los enfermos y tambin estaba dispuestoa donar sangre. Animaba a los otros enfermos al trabajo,conversaba con gusto, aunque sin desarrollar una compulsin, ytena siempre una expresin facial que irradiaba satisfaccin.Seis semanas despus la euforia desapareci y Gerst pudo serdado de alta en una condicin equilibrada. En la primera enfermedad de Gerst no se describidetalladamente el estado de nimo eufrico: no llam laatencin su conducta improductiva. Su conducta en el hotelseala que en esa poca era algo expansivo. Tambin en lasegunda enfermedad se arrog derechos que no le correspondan,pero esta vez se pudo reconocer que lo hizo a partir de su estadode nimo eufrico. En la Clnica la euforia estaba ubicada enel primer plano del cuadro; el enfermo se senta tan bien comonunca antes. Su actividad y sus ideas slo eran una expresinligera de su estado de bienestar. Sumario La euforia improductiva se caracteriza por un bienestar sinmotivo que parece surgir de un nivel del sentimiento ms biencorporal. Se agregan muy pocas ideas en el sentido de la euforia, pero que para el enfermo no poseen mayor importancia. Encorrespondencia con su feliz bienestar, los enfermos sienten muypoca impulsin a actuar. Ocasionalmente tratan de convertir enrealidad sus ideas eufricas, pero muestran poca insistencia. Euforia hipocondraca La euforia hipocondraca representa un cuadro patolgiconotable al que prest atencin por primera vez en ocasin dedos exmenes. En la serie de exmenes de la que part enaquella poca

haba 8 de tales casos, que en principio debseparar de otros diagnsticos (hipocondra o psicopatahipocondraca). Los padecimientos de los enfermos son parecidos a los de ladepresin hipocondraca; a menudo las descripciones son msnotables aun. Las pseudosensaciones ms variadas y mspeculiares se producen en el cuerpo, y los pacientes, ms quedescribirlas, las comparan por medio de indicaciones decomprensin normal como pinchar, quemar, agujerear, etctera. Eso se hace claro cuando estimulamos a los enfermos aque hagan una descripcin ms detallada de sus padecimientos yentonces nos dicen que es como si les hubieran cortado elcerebro, como si se les extendiera el estmago o la garganta, etctera. La afirmacin de que se han desplazado los rganosinternos es ms frecuente en la euforia hipocondraca que en ladepresin hipocondraca. Nos recuerdan mucho las sensacionesesquizofrnicas, sin embargo tambin en los casos de euforiahipocondraca con curso crnico se puede hacer con seguridad eldiagnstico diferencial, como veremos ms adelante. Los enfermos se quejan mucho de esas pseudosensaciones; esevidente que sufren; incluso pueden afirmar que a la larga lospadecimientos son insoportables; y sin embargo, en su estado denimo fundamental estn eufricos. Entre sus lamentos aparecesiempre un estado de nimo elevado; incluso es cubierto en formaincompleta por las quejas; a menudo los enfermos, mientras sequejan vehementemente, tienen una expresin facial alegre. Aveces son conscientes de la contradiccin y explican que a pesarde todos los padecimientos pueden seguir alegres. Laspseudosensaciones muestran que seguramente est enfermo el mismoestrato del sentimiento que en la depresin hipocondraca.Parece que tanto la perturbacin eufrica del sentimiento comola perturbacin depresiva hacen que de lo somtico surjansentimientos que el hombre normal no conoce. He tratado sobreeste tema en otro lugar (Leonhard, 1970a). Puesto que laspseudosensaciones no pueden ser ordenadas ni elaboradas por lapersonalidad psquica, sino que quedan como un cuerpo extrao,son tambin perturbadoras y gravosas cuando el sentimiento se havolcado hacia el lado eufrico. En la depresin hipocondraca, en relacin con lassensaciones patolgicas se llega a abundantes fenmenos deextraeza en el mbito del sentimiento corporal. He encontradopocas veces esa extraeza en la euforia hipocondraca; entrminos generales parece pertenecer menos al cuadro que en lasdepresiones. Al exponer sus padecimientos, los enfermos hipocondracoseufricos con frecuencia se vuelven muy vivaces y locuaces;describen con vehemencia lo que deben sufrir y piden ayuda.Cuando pasan a hablar sobre un tema diferente, siguen vivaces yexcitados, pero ya no muestran una ntida compulsin a hablar.Es difcil desviarlos, sobre todo de sus padecimientos; nomuestran fuga de ideas. Cuando se quejan vehementemente de suspseudosensaciones, puede que derramen algunas lgrimas teatralesy parezcan superficialmente perturbados. Sin embargo, esosestados depresivos (Verstimmungen) reactivos comprensibles pasanrpidamente y dejan su lugar al estado fundamental eufrico. Amenudo los enfermos tienen algo de querulante en s, pero estovale ms para los casos de curso crnico, a los que mereferir ms adelante. A continuacin presento un casocaracterstico. Caso 33. Betti Rot, nacida en 1896, tuvopadecimientos nerviosos en el cuerpo por primera vez en 1924;para sanarse permaneci durante un tiempo en un parque de aguastermales y luego volvi a sentirse bien. En 1937 enferm denuevo y fue internada en la Clnica S. Aqu se quej de sentirgolpes en toda la espalda, dolores de cabeza y de tener unaherida en la columna vertebral. Era vivaz y

rebosante en susquejas. Tres meses ms tarde, en enero de 1938, fue trasladada ala Clnica de Frankfurt y explic aqu, con expresinsonriente, que haba muerto en vida. Afirm quetena una sensacin extraa en la cabeza, tironeos violentosen los dedos, golpes en la espalda, estiramientos en los ojos,contracciones en el cerebro. Deca que tena un nudo en lacabeza y una hendidura en el crneo. Se mantuvieron tanto elafecto alegre como las quejas hipocondracas. La enferma sedenomin a s misma una floreciente candidata a lamuerte. Una vez manifest tambin que ya no tenasentimientos normales, que no poda sentir normalmente. Diezsemanas despus fue trasladada a la Clnica W. Tambin allmanifest muchos lamentos hipocondracos manteniendo unaexpresin superficialmente alegre. Unos diez meses ms tardemejoraron ambos. Rot pudo ser dada de alta en un estadoequilibrado. En el caso de esta enferma, el contraste entre las quejashipocondracas y el estado de nimo alegre se manifest enforma muy impresionante; llega a un punto tal que la enfermapuede hacer bromas sobre s misma y llamarse unafloreciente candidata a la muerte. Se manifiestanfenmenos de extraeza. Su afirmacin de que era una muertaviviente seala una extraeza del cuerpo; su posteriorafirmacin de que no tena sensaciones normales es laconfirmacin. Slo 4 de los 8 casos de mi primera serie tuvieron este cursofavorable; los restantes 4 casos fueron crnicos. Si no hubieraencontrado siempre en las formas puras algn curso crnico,tendra grandes dudas en el diagnstico. Pero aun cuandorefiramos estas observaciones a las otras formas puras, esnotable el hecho de que tantos casos adopten un curso crnico.Presento a continuacin un caso: Caso 34. Helene Fis, nacida en 1874, nollam la atencin hasta los 50 aos. Desde 1924 se quejaba depadecimientos corporales. En 1932 ingres por primera vez en laClnica de Frankfurt. Entretanto haba sido operada repetidasveces a causa de sus padecimientos sin que se encontrara nada.Ahora se quejaba de dolores en los pulmones, en el cuerpo y en elcuello, palpitaciones, debilidad en el estmago, picazn en lacabeza y en el cuello. Era como si en el estmago se leextendiera algo, como si el nervio de la lengua se le debilitara,como si en el estmago se levantara un bocado, como si se leextendiera algo en la garganta. Deca que en la nuca tena unasensacin como si estuviera acostada sobre alambres. A pesar detodos sus lamentos, que expona ampliamente y en detalle,pareca alegre y de buen humor. Ella misma explicaba que era unmilagro que sintiera alegra de la vida a pesar de losterribles dolores y que pudiera seguir sonriendo. Unahernia en el vientre, que le haba quedado de una operacin, nola molestaba para nada. Cinco das ms tarde fue dada de altaotra vez. En 1936 apareci en la Clnica y se quej de que nose esforzaban mucho para aliviarle sus padecimientos. Dirigi lamisma queja la Ministerio de Salud de la ciudad. No se produjouna mejora, tampoco ms tarde. En 1939 la enferma fue recibidanuevamente en la Clnica de Frankfurt. Ahora se quejaba dedolores y de una sensacin torpe en la cabeza, dolores desde el cuello hasta la zona del estmago, presin enel cuerpo, etctera, y exigi que la operaran. A pesar de quese quejaba entre gemidos de sus terribles dolores, estaba de buen humor, hablaba vivazmente y adems estaba muyexcitada y alegre. Tres meses despus muri de unabronconeumona, a los 65 aos, sin que nada cambiara en suestado. Hasta los 50 aos Fis estuvo sana y se ocup como esposa delas tareas de la casa. Luego comenz el cambio, que dur hastasu muerte a los 65 aos. El comienzo en una determinada pocade la vida contradice, tal como lo vimos tambin en los casoscrnicos de depresin hipocondraca, el supuesto de que sepoda haber tratado de una psicpata hipocondraca. Contra unaenfermedad esquizofrnica habla el hecho tanto aqu como allde que en todo el curso no se pudo reconocer ningn progreso, sino que se mantuvo el mismo cuadro desde el comienzo hasta elfin. Adems, su

estado de nimo eufrico crnico sinachatamiento de los afectos no encuadrara nunca con unaesquizofrenia. Las pseudosensaciones recuerdan por su forma, porlo general grotesca, las sensaciones esquizofrnicas; sinembargo, nunca fueron sentidas como influencia de afuera. Loseufricos hipocondracos, igual que los depresivoshipocondracos, no dudan jams que sus pseudosensacionesrepresentan procesos patolgicos. En los casos crnicos elcuadro corresponde completamente al que ofrecen las euforiashipocondracas con curso fsico. Por eso no parece posible otrainterpretacin. La inclinacin al curso crnico, que hastacierto grado le corresponde a todas las formas puras, al pareceres particularmente grande en la euforia hipocondraca. Por otrolado tambin podra ser que los casos crnicos obtengan confrecuencia relativamente mayor un tratamiento clnico, pues porlo general exigen en forma querulante ayuda para suspadecimientos. Por la gravedad de las pseudosensaciones, esaforma de reaccin no es sorprendente; por eso es ms propia dela euforia hipocondraca que de la depresin hipocondraca, pues el estado de nimo eufrico busca la culpa ms bien enlos otros, al contrario del depresivo. Tambin en lasquerulaciones los eufricos depresivos jams llegan a la ideade hacer responsables por sus pseudosensaciones a quienes losrodean, como lo hacen los esquizofrnicos; slo piden ayuda ensu enfermedad. Si incluimos los casos crnicos, la euforiahipocondraca no es tan rara como para no aparecer de tanto entanto. Varias veces tuve que examinar tales casos; quieneshaban hecho los exmenes anteriores por lo general no sabancmo juzgar a estas personas que se quejaban tanto y a pesar deeso parecan alegres y satisfechas. Sumario En la euforia hipocondraca se unen pseudosensaciones de tipovariado con un estado de nimo elevado. Los enfermos se quejanvivazmente de sus padecimientos y es evidente que sufren, peropor su conducta, su expresin facial y sus propias afirmacionestienen un estado de nimo eufrico que apenas si se dejaperturbar pasajeramente por los padecimientos. Las euforiashipocondracas se inclinan con ms frecuencia que otras formaspuras a un curso crnico. Entonces las quejas adquierenfcilmente un tono querulante, pero se mantiene el estado denimo fundamental eufrico. Euforia exaltada En la euforia improductiva y en la euforia hipocondraca elestado de nimo elevado pareca fundarse en lo corporal: lesfaltaba un vnculo con contenidos espirituales ms elevados. Enla euforia exaltada las cosas ocurren a la inversa. As como enla enfermedad del polo contrario depresivo, o sea en ladepresin autotorturada, el estado de nimo depresivo(Verstimmung) se aviva una y otra vez con las ideas depresivas,en la euforia exaltada el estado de nimo se aviva una y otravez en unin con las ideas eufricas. Y mientras en ladepresin autotorturada las ideas de pequeez suelen no tenermedida, tambin carecen de medida las ideas de grandeza de laeuforia exaltada. Eso indica que tanto all como ac estenfermo un estrato del sentimiento en el que tienen su raz nolos procesos corporales, sino los espirituales. Las ideas de laeuforia exaltada nos recuerdan mucho las que hemos visto en lapsicosis de angustia-felicidad. En ambos casos los enfermosafirman de tanto en tanto que sus convicciones les han sidoinspiradas por un poder superior. Es as que las ideas exaltadastienen un carcter completamente diferente que las ideas ms omenos triviales de la euforia improductiva. La psicosis deinspiracin de Kleist que corresponde a la autopsicosisexpansiva por medio de ideas autctonas de Wernicke, se puederelacionar tanto con la euforia exaltada como con la psicosis deangustia-felicidad.

Los eufricos exaltados se encuentran continuamente en unestado de nimo elevado, pero no se trata de un sentimiento defelicidad tranquilo y uniforme como en la euforia improductiva:ms bien el sentimiento asciende poderosamente cuando seexteriorizan las ideas. Los enfermos poseen entonces algo deentusiasmado, algo de exaltado en s y se expresan conconmocin interior. Si nos apartamos o desviamos laconversacin hacia un tema indiferente, el estado de nimoexaltado se apaga y los enfermos aparecen ahora menos elevadosque los eufricos improductivos. En los temas indiferentes sereconoce ms que la euforia la actitud algo solemne y el modo dehablar algo pattico. En este carcter la euforia tiene en salgo que fluye lentamente. El concepto de alegra, que a pesarde su inexactitud aplicamos a la euforia de los eufricosmanacos e improductivos, ya no es enteramente aplicable a laelevacin de los eufricos exaltados, pues a estos enfermos lesfalta por completo la ligereza que contiene el concepto dealegra. Ms bien estn repletos hasta lo extsico con susafectos alegres. Segn su contenido, las ideas de los eufricosexaltados son al mismo tiempo egostas y altruistas; en primerlugar porque los enfermos se sienten poderosos, ricos yerticamente favorecidos; y en segundo lugar porque quisieranemplear su poder para hacerle el bien a otros. Es as queregularmente se declaran no slo influyentes, sino que seproclaman conductores de la humanidad, personas que no sloquisieran aportar la felicidad a s mismos, sino tambin atodos los otros, tal vez la beatitud en el aquende o el allende, tal vez una paz eterna o una salud eterna. A menudo atribuyen suvocacin a Dios, por quien se creen iluminados y que les haotorgado sus ideas. En pocas menos religiosaspueden sentirse llamados por s mismos y capaces de realizargrandes cosas. En una forma ms leve se conforman con apareceren su medio ms ntimo como aportadores de la felicidad, paralo cual anuncian por ejemplo a los familiares la salvacin de lanecesidad, y en la Clnica la curacin a los otros enfermos.Una forma puramente egosta de la idea, o sea un puro delirio degrandeza, no aparece entre los enfermos: ms bien surge unaforma puramente altruista. Los enfermos pueden afirmarexpresamente que no les importa su propia posicin: sloqueran ayudar a los dems. Parece que de los afectospatolgicos del tipo que se presenta en estos enfermos, lasexcitaciones de tipo altruista son puestas en primer plano, y nolas de tipo egosta. De todos modos, las ideas de la euforiaexaltada son en primer lugar ideas de hacer feliz, y slo ensegundo lugar delirios de grandeza. Lo mismo vale para las ideasde la psicosis de angustia-felicidad o de la psicosis deinspiracin, como lo seala Kleist. La afirmacin de los enfermos de que las ideas les soninspiradas por Dios se apoya a menudo en vivencias alucinatoriasque pueden aparecer en la cima del afecto. Son preponderantementede naturaleza ptica y recuerdan vivencias traumticas. Dios oun santo aparece a los enfermos y por medio de su mera aparicino tambin por medio de palabras produce el estmulo paragrandes hechos. A pesar de que los enfermos presentan lasapariciones como reales, se trata ms de pseudoalucinaciones quede verdaderos fenmenos engaosos. Nunca son percibidos comoextraos al yo, sino que reflejan lo que los enfermos llevandentro de s en su afectividad exaltada. Por eso hablan de lasapariciones sin ningn asombro: slo lo hacen con el entusiasmocon el que exponen tambin sus otras ideas. Los otros sntomas no son propios de la euforia exaltada; lesfalta una excitacin psicomotriz que es muy frecuente en lapsicosis de angustia-felicidad. El pensamiento se ve perjudicadoslo en el sentido de que es difcil fijar la atencin de losenfermos a algo que no sean sus ideas. Un caso clarificar elcuadro patolgico de la euforia exaltada. Caso 35. Heinrich Horch, nacido en 1907, enferm en 1940. Por la noche escuchaba la voz de Dios.Eres un infiel, hombre lleno de vicios, pero me revelarespecialmente para ti. Fue internado en la Clnica deFrankfurt y explic que tena que escribir un libro sobre laBiblia y que gracias a l se

veran cosas ms grandes aun.Ms tarde se declar hombre universal que poseafuerzas extraordinarias, incluso fsicas. Pidi que serepartiera por partes iguales a los pacientes la sangre que lehaban extrado, a fin de que sanaran. Quera hacer el bien atodos los hombres. Tres semanas ms tarde san y pudo ser dadode alta. Su padre haba sido muy religioso desde siempre, a la manerade los sectarios. A la edad de 60 aos ese carcter seconvirti en patolgico. Se hizo muy notable, quera convertira todos los hombres y les deca a muchos: Dios me lo hainspirado. Ms tarde volvi a tranquilizarse. El paciente muestra de manera caracterstica el cuadro de laeuforia exaltada. La actitud pattica, el modo de hablar solemnepermiten reconocer que sus ideas lo dominan. El sentimiento defelicidad sobre su propio poder y grandeza se mezcla siempre conel sentimiento de felicidad de poder hacer el bien a los otros.Al comienzo aparecen vivencias pseudoalucinatorias. Es notablesobre todo la carga desde el lado del padre. Es evidente queste pas tambin por una fase de euforia exaltada, de maneraque existe una carga igual. Adems parece haber ofrecido durantetoda la vida los rasgos de esta psicosis en forma leve, puessiempre fue un sectario. Por lo tanto su enfermedad slorepresentaba un exceso patolgico de su particular forma de ser.En las depresiones puras encontramos varias veces algo parecido.Otro enfermo, que en el transcurso de 20 aos pas por 4euforias exaltadas, expres entre otras cosas: La alegrapor lo que vamos a vivir es indeciblemente grande. Necesitovuestra ayuda, necesito la ayuda del mundo entero. Alemania serms grande y ms poderosa, y yo me har cargo de lapresidencia del gobierno. Voy a estar bajo la proteccin delPadre Celestial. La libre eleccin del pueblo decidir si voy aser el sucesor de Hindenburg; seguir gustosamente el llamadodel pueblo. S que tengo que cumplir una gran misin. Enun estado ms leve de la enfermedad el paciente se llamaba a smismo maestro y prom eta construir el rgano msgrande del mundo. En mis primeros casos de euforia exaltada no seencontr la inclinacin de las depresiones puras a tomarocasionalmente un curso crnico. Pero en mi serie deinvestigaciones de Berln encontr un paciente con euforiaexaltada de curso crnico. Sumario En la euforia exaltada el sentimiento de felicidad se vinculacon ideas que tienen como contenido simultneamente unaautoelevacin y hacer felices a otros. En esas ideas losenfermos se manifiestan de manera exaltada, con frecuencia hastaalcanzar un grado extsico del sentimiento. En cambio, si sedesvan las ideas, el afecto disminuye, de manera que la euforiano necesita aparecer en primer plano. De todos modos los enfermosmantienen tambin en los temas indiferentes una actitud solemney elevada, que seala el tipo particular del afecto. Confrecuencia reconocen que las ideas les fueron inspiradas por unpoder superior y sealan vivencias pseudoalucinatorias. Euforia confabulatoria En la depresin paranoide tuvimos ante nosotros una formapura donde la formacin de ideas depresivas se producamediante la creacin de relaciones que sealaban una funcinintelectual. Algo parecido vemos en la euforia confabulatoria, descripta por Kleist como confabulosis expansiva.Tambin aqu parece participar continuamente el entendimiento yllenar con contenidos el afecto patolgico. Pero se crean menosrelaciones que complejos de ideas libres. All se expresa sinduda alguna el diferente efecto de los dos sentidos del afecto,pues el afecto depresivo lleva al pensamiento hacia unareflexin sobre lo dado, mientras que el afecto eufrico llevaa una actividad libre de la fantasa.

En los enfermos confabulatorios la euforia no llega a tantaprofundidad como en la euforia exaltada. Tambin esto correparalelamente con lo que vimos en el enfermo depresivo, pues enel depresivo paranoide el afecto se queda de manera gradual ynotable detrs del depresivo autotorturado. La euforia delconfabulatorio tiene algo de leve en s, pero no es tan fluidacomo la euforia de los manacos. No podemos denominarldicos los relatos ntidamente penetrados por elafecto. Las confabulaciones tienen siempre vivencias alegres comocontenido. Podemos reconocerlo de diversas maneras en laautoelevacin que contienen. Luego los enfermos relatan que hantratado con algn personaje de elevada posicin o que poseen ungran poder o grandes honras o tambin que han recibido unariqueza o que fueron homenajeados por el pueblo, etctera.Cuando falta ese tono expansivo, es el deseo de sensaciones loque nos ilumina desde las confabulaciones: recibimos informessobre viajes con aventuras, viajes peligrosos por el mar, luchascon salteadores, animales salvajes, etctera. Tambin puedenaparecer en las confabulaciones encuentros con Dios y losenfermos pueden llegar a afirmar que han recibido inspiracionesde l. Luego los enfermos se entusiasman y recuerdan as laseuforias exaltadas. Pero si los dejamos hablar, reconocemosrpidamente la diferencia. Mientras que los exaltados seempecinan en sus ideas y se apoyan en ellas con todo su afecto, los confabulatorios cambian rpidamente y tienen para agregarmuchos otros relatos fantsticos. En lo esencial esos relatospueden basarse en engaos de la memoria, tal como lo expresa elconcepto de confabulacin, pero a menudo se trataslo de ocurrencias fantsticas a las que les falta elcarcter vivencial. Sobre todo cuando los enfermos se arroganalguna posicin elevada, no es necesario que un tono visual nosindique que el origen de esas ideas proviene de un supuestorecuerdo. Es posible que en la actividad aumentada de lafantasa se mezclen autnticas confabulaciones de carctervivencial con ocurrencias fantsticas de naturaleza racional. Aellas pueden agregarse tal vez pseudopercepciones, pero esdifcil diferenciarlas frente a las percepciones sloconfabuladas. Los enfermos relatan gustosamente; al relatar se vuelvenvivaces y conversadores; pasan fcilmente de las preguntas queles planteamos a sus confabulaciones, con las que tienen mayorproximidad desde el punto de vista del afecto. Por su carctervivaz recuerdan a los manacos; no se parecen en cambio a losesquizofrnicos. A decir verdad, los parafrnicosconfabulatorios muestran, tal como lo veremos ms adelante, unamanera de ser relativamente natural, pero no la vivacidad de loseufricos confabulatorios. Las confabulaciones en losesquizofrnicos poseen algo de rgido en s: sonfalsificaciones firmes de los recuerdos expuestas siempre de lamisma manera y complementadas slo muy lentamente por otrasnuevas. Las confabulaciones de los eufricos en cambio son msfluidas, en particular poco fijadas y llenas de ocurrenciasfugaces a las que les falta el carcter vivencial. Es as quecon slo el cuadro de estado, sin tener que esperar el curso, podemos establecer con seguridad el diagnstico correcto. Seproducen tambin enrarecimientos de la euforia confabulatoriaque aparecen slo como particularidades del carcter ycorresponden al temperamento subdepresivo y subeufrico de losque se habl repetidamente en las formas puras. El padre de uneufrico confabulatorio que no pertenece a la serie deinvestigaciones elaborada aqu, tena esa manera de serconfabulatoria. Se dedicaba a realizar clculos para determinarel comienzo del reino de Cristo, describa los fenmenosnaturales que lo anunciaran, anunciaba la anarqua y lanecesidad, clasificaba las naciones segn su valor religioso, etctera. Estas caractersticas se comprobaron en formapuramente accesoria en razn de la enfermedad de su hijo. Por lodems, se dedicaba a su trabajo y no pareca enfermo. Ademsno tena nada esquizoide en s, sino que era abierto y atento.Presento ahora el caso de un enfermo:

Caso 36. Hans Fers, nacido en 1903, enfermpor primera vez en 1917, o sea a los 14 aos; deca cosas sinsentido, por ejemplo que tena una mansin, poda cabalgar,que una joven gorda lo haba llevado al bosque, que era doctor ymdico jefe de profesin. Fue internado en la Clnica y setranquiliz aqu muy rpidamente, de manera que despus de 4semanas pudo ser dado de alta. Al parecer, dijo cosas sin sentidodurante un perodo de tiempo en todos los aos siguientes. En1926 fue internado de nuevo en la Clnica. Esta vez hablacerca de animales salvajes que haba visto: No s si eraun sueo o si era realidad. Deca que haba visto signoscomo Juana de Arco y que oa dentro de s una voz: Parala reconstruccin del imperio alemn como en la edad deoro. Deca que da y noche tena apariciones que veacon toda claridad. Deca que iba a ser rey de la repblicamundial. Yo mismo me pondr la corona sobre mi noblecabeza. Ser coronado aqu, en Frankfurt, por la nobleza deFrancia y Alemania. Los soldados seran formados entoncespara ser juguetes, no para la guerra. Deca que secasara con la mujer ms bella y que haba pasado por medio delas llamas con su caballo para la reconciliacin de Alemania yFrancia. El monumento a los pueblos en Leipzig estenterrado ahora. Fers llamaba a un paciente Richardvon Lwenherz con el labio mordido. Hablaba mucho yexaltado. En tres meses desapareci el estado. Fers comprendi,declar que sus ideas no tenan sentido y fue dado de alta. En1929 enferm de nuevo; quera enrolarse en la LeginExtranjera y fue internado otra vez en la Clnica. Aquafirm, entre otras cosas: No puedo evitar que me hayacado un tesoro en el castillo maldito; debo cargar con el ejedel mundo; los meteoros chocan contra la Tierra. Escuchabavoces que le decan que Prusia se haba reconciliado con losjudos; deca que se haba establecido en Norteamrica, queel rey Fuad quera cerrar tratativas de paz en Berln. Tressemanas despus fue trasladado a la Clnica E.; all siguiconfabulando y entre otras cosas dijo: He cruzado por elfuego como espritu, como una Juan de Arco alemana. Tresmeses ms tarde volvi a tranquilizarse, pero debido a que alparecer tena recadas leves (la historia clnica carece dedetalles), permaneci un ao entero en la Clnica. Luego dejde llamar la atencin y fue dado de alta. En 1932 se cas. En1934 volvi a la Clnica y dijo, entre otras cosas: Soyel kiser Federico III, rey de la repblica mundial; en loslagos de Mazuria los muertos resucitan, nadan hacia arriba ydespiertan con vida; pondr la quilla de un nuevo barco enmemoria de la guerra turca de los persas contra los rabes;luego se construirn tambin cruces de aire en el Bodensee; hayun jardn en el desierto, el ferrocarril pasa por los nios deldesierto. Siete semanas despus estuvo nuevamente libre yfue dado de alta. En 1939 estuvo de nuevo en la Clnica yexpres, entre otras cosas: He visto ahora que elmovimiento de la tierra ha girado, que todo se ha desplazado; loscaballos que yacen en el campo de batalla de Verdun resucitarn:eso me lo dice Dios; debo conquistar frica y losBalcanes. Cuatro semanas despus recuper el equilibrio yfue dado de alta. En su casa estuvo completamente sano. En 1941fue enrolado, pero dado de baja a causa de una nueva irrupcinde la enfermedad e internado de nuevo en la Clnica. Ahoraexpres, entre otras cosas, que deba hacer planes para tenderun alambrecarril hacia Francia, que haba hecho la guardia en laLegin Extranjera en frica, que la artillera pesada alemanahaba arrancado con su fuego un pedazo de sol y disminuido lafuerza de los rayos. Cuando se realiz la feria deFrankfurt, cayeron esferas rojas y verdes, rayos que iluminaronlas nubes oscuras. Tres meses ms tarde volvi a darsecuenta de sus actos, corrigi sus ideas e intent explicarlaspor el hecho de que lea mucho y al enfermarse haba mezcladolo ledo con la realidad. Dijo que haba llegado a su vivenciade los caballos de fuego por los caballos alados de un teatro deFrankfurt. Dijo que cuando estaba enfermo tena siempre unsentimiento de felicidad, con frecuencia tambin el sentimientode haber sido iluminado por Dios. Fue dado de alta, volvi adedicarse a su profesin y no llam la atencin. En 1944volvi a la Clnica y explic, entre otras cosas, que a laluna le faltaba un pedazo y que poda ocurrir que se produjeranorificios y grietas en la esfera terrestre. Los cohetesllegan hasta el reino de la tierra y all se unen a la masagnea: luego la corteza terrestre se disolver lentamente; eltiempo se ha reducido algo tambin y corre mal. Tressemanas ms tarde estaba otra vez

equilibrado y fue dado dealta. Pero regres ocho meses ms tarde, pues en su casa habavuelto a confabular. Sin embargo, en la Clnica apenas llam laatencin y fue dado de alta tres semanas despus. En 1940volvi a la Clnica, y entre otras cosas relat que habaestado una vez en Roma, luego haba seguido viaje al frica yde all haba pasado a Amrica. El caballo utilizado lo habaexpuesto en Frankfurt como agradecimiento. Relataba con unaevidente compulsin a hablar y con frecuencia segua hablandocuando ya nadie lo escuchaba. Seis semanas despus recuper elequilibrio. Al menguar su estado, Fers se volvi levementehosco; no quera que le recordaran sus relatos; era evidente queestaba de mal humor por haber relatado tales cosas sin sentido.Durante la enfermedad en cambio tena una expresin facialdesde alegre hasta entusiasta. En 1946 regres a la Clnica yrelat un supuesto viaje a frica y Arabia. Catorce das mstarde fue trasladado a la Clnica E. All fue dado de alta,pero regres repetidas veces a la Clnica, siempre en lasmismas condiciones confabulatorias, que duraban algunas semanas yluego cedan el lugar a un estado normal. La psicosis de este paciente es impresionante, pues un grannmero de fases presenta siempre el cuadro caracterstico de laeuforia confabulatoria. Las primeras veces que enferm, Ferstena a menudo algo de extsico en s, de manera que sehubiera podido pensar en una euforia exaltada si no hubieranaparecido ya en esa poca tantas confabulaciones. Ms tardeconfabulaba expansivamente sin una nota extsica esencial; porltimo las confabulaciones fantsticas dominaban por completoel cuadro de la enfermedad. Tal vez se manifieste all elenvejecimiento del paciente, que en su madurez no era tanexuberante como en la juventud. El largo tiempo de observacinque permite reconocer la cura de cada fase, impide la confusincon una enfermedad esquizofrnica. Pero tambin as el cuadropermite excluir una esquizofrenia. En otro lugar (Leonhard, 1981a) he descripto un enfermo con uncuadro patolgico igualmente impresionante: su madre tambinsufra una euforia confabulatoria. Sumario La euforia confabulatoria se destaca por sus relatosfantsticos con un estado de humor elevado. En parte se trata deengaos de la memoria, en parte slo de ocurrenciasfantsticas. El contenido es de tipo alegre; con frecuenciarefleja una autoelevacin; con frecuencia es tambin excitantegracias a su carcter fantstico y sensacional. Tambin puedendesempear un papel las pseudopercepciones. Sin embargo, ladecisin consiste en que en el caso individual es difcil quealgo pueda ser percibido patolgicamente en vez de confabulado. Euforia fra La suposicin de una euforia fra se basa ms en unaexigencia terica que en una experiencia prctica. Si a cadadepresin pura le corresponde, como hemos visto, una euforiapura, es seguro que la depresin fra tiene tambin su polocontrario. De todos modos parecer ser muy raro. La depresinfra no es frecuente: es mucho ms rara que las otrasdepresiones. Si la euforia fra es ms rara en la mismaproporcin que las otras euforias, apenas si encontraremos uncaso para la observacin. Es as que en la primera serie deinvestigaciones tuve una sola paciente. De acuerdo con las consideraciones tericas que expuse enotro lugar (Leonhard, 1970a), creo que la enfermedad en el polocontrario de la depresin fra se vincula igualmente con undebilitamiento del sentimiento y de la iniciativa. Ambas formasdeberan diferenciarse por el sentimiento fundamental, no porlos contenidos, as como la depresin hipocondraca y laeuforia hipocondraca

se diferencian no por los contenidos, sinoslo por el estado del afecto. El caso siguiente responde a esesupuesto terico: Caso 37. Hermine Os, nacida en 1905, enfermen 1941 y perdi la energa. No poda hacer ningn esfuerzo, ni para trabajar, ni para escribir, ni para leer. Tambin a smisma pareca muy paralizada. Ingres en la Clnica deFrankfurt y se quej aqu sobre todo de que era completamenteindiferente, que reciba las cosas muy diluidas y no sentanada por sus hijos. Pero al quejarse no estaba depresiva, sinopareca satisfecha. Cuatro semanas ms tarde fue trasladada alSanatorio H. Aqu tambin se quej, manteniendo el buen humor, de que careca de energas. Tres meses ms tarde mejor ypudo ser dada de alta. En su casa se sinti bien durante variosmeses, luego se produjo una recada, de manera que Os debi serinternada por segunda vez en la Clnica de Frankfurt, un aodespus de su primera internacin. Ofreca el mismo cuadro queantes: se quejaba de que no poda hacer nada, de que no podahacer ningn esfuerzo y de que no tena sentimientos correctos.Tambin objetivamente se mostr pobre en pulsiones; la mayorparte del tiempo la pasaba en la cama. Pero siempre sonrea consatisfaccin cuando se hablaba con ella. Ocho semanas ms tardevolvi a sentirse libre, tuvo ms energas y pudo ser dada dealta. En este cuadro patolgico quisiera suponer una euforia fra, pues las quejas sobre empobrecimiento de los sentimientos y de lavoluntad iban a la par de un estado de nimo eufrico. La faltade inters era objetivamente ms fuerte que en las depresiones, seguramente porque un humor satisfecho la favorece ms que unodepresivo. En contra de la suposicin de una hebefrenia, dejandode lado la avanzada edad de la paciente, habla el curso fsico yen el cuadro sintomtico la actitud natural de la enferma, que apesar del enfriamiento subjetivo de los sentimientos, mantuvo unacierta calidez e hizo pensar ms bien en un tranquilo estadohipomanaco que en uno hebefrnico. Por lo dems, loshebefrnicos apenas si se dan cuenta del empobrecimiento de sussentimientos. Caso 38. En mi serie de investigaciones deBerln volv a encontrarme con una euforia fra. Marie Sch., nacida en 1937, de profesin asistente farmacutica, era denaturaleza equilibrada. No le era fcil hacer amistades, perosiempre tena amigas. En 1962 fue a verme porque, tal como seexpres, haca medio ao que senta de manera diferente a lohabitual. El cambio se produjo repentinamente. Sequej de que no poda sentir interiormente. Estaba siempre conel mismo humor, ya sea que relatara algo alegre o algo triste. Adecir verdad, reciba todo lo que escuchaba o tomaba con lasmanos; tambin poda determinar si una cosa era bella, perotodo le resultaba tan extrao, que era como si le faltara elsentimiento correcto. Cuando deca algo, era como si pensarainteriormente, pero como si las cosas sobre las que hablabaestuvieran muy lejos. Si refera algo lleno de sentimiento, eracomo si el rostro careciera de expresin, y si acompaaba unrelato con gestos de las manos, tambin era como si las manoscarecieran de expresin. Cuando hablaba con otros hombresreconoca en los movimientos de stos la vivacidad interior, pero se senta a s misma como que no participaba. Sin embargo, la gente nunca haba manifestado nada sobre eso: al parecer nolo notaban. Tampoco sus padres notaban el estado anormal.Mientras la paciente me ofreca este informe, se mostraba vivaz, despejada y alegre. Le aconsej que se internara en la Clnicapara seguir con las observaciones; pero Sch. no se sintidispuesta a ello porque en realidad no se senta enferma. Cuandoquise tener noticias suyas un ao ms tarde, me escribidiciendo que otra vez se senta bien. Entretanto se habacasado. No acept mi invitacin para una entrevista personal. Tambin en esta paciente se reconoce la falta departicipacin. Todo lo que tuviera sentimiento estaba alejado deella. Si crea que su expresin facial y sus gestos carecande naturalidad, tena a la

vista tambin aqu un trasfondo desentimiento deficiente de los movimientos expresivos. Sinembargo, la paciente tena al mismo tiempo una actitud vivaz yun humor alegre. A pesar de la descripcin muy efectiva queofreci de sus padecimientos, no se senta seriamente enferma.Es posible que su carcter alegre haya ocultado en la nicaentrevista una presunta falta de pulsin. Tal vez la razn porla que se ven tan pocas euforias fras sea que los enfermos nose sienten motivados como para recurrir al mdico. Al parecer,la paciente no llamaba la atencin en su medio. Sumario Si he logrado delimitar correctamente la euforia fra, stase caracteriza por un debilitamiento de los sentimientos y de lavoluntad, sentido tanto subjetiva como objetivamente, conmantenimiento de un estado de humor eufrico. Clnica de las psicosis cicloides Encontramos los sndromes psicticos en el mbito de las psicosis cicloides descriptos ya por Wernicke (1900) y Kleist (1928), aunque muchas cosas las veo de otra manera. La psicosis de angustia-felicidad aparece en Wernicke en dos formas patolgicas separadas: por un lado la psicosis de angustia, por otro lado la "autopsicosis expansiva por ideas autctonas". El concepto de "psicosis de la motilidad" fue creado tambin por Wernicke, pero ste no separ de all la catatona peridica. El diagnstico diferencial frente a las formas psicticas fue ofrecido ms tarde por Kleist y Fnfgeld (1936). Wernicke comprendi los dos polos de la enfermedad bajo la denominacin de "psicosis cclica de la motilidad". La psicosis confusional aparece en l como "alopsicosis peridica manaca" o tambin como "confusin agitada". Reconocemos la psicosis confusional inhibida en su concepto de "acinesia intrapsquica". Kleist habl en este caso de un "estupor desorientado". El concepto de "confusin" viene de Meynert. Kleist inclua la psicosis de angustia y la psicosis de felicidad, que denominaba "psicosis de inspiracin", en sus "psicosis paranoides perifricas", y la psicosis de motilidad y la psicosis confusional en las "psicosis perifricas cicloides". Las psicosis cicloides, de las que hay que diferenciar tres, se curan en cada fase por completo. Si en un caso ocurre algo diferente, se trata de un diagnstico errneo. Slo en casos muy raros hay que contar con cursos crnicos correspondientes a una mana crnica. Luego se puede observar que los enfermos cicloides despus de fases y hospitalizaciones repetidas padecen a menudo una cierta reduccin de la tensin interior. Lo mismo vale para la enfermedad manaco-depresiva y se puede interpretar reactivamente. La curacin de las psicosis cicloides fue confirmada por medio de investigaciones exhaustivas que realic junto con la seora von Trostorff (Leonhard y Trostorff, 1964). La indicacin de esas investigaciones posteriores es importante, pues los casos sobre los que informamos aqu a decir verdad pudieron ser observados hasta la curacin de sus fases, pero slo en parte durante perodos ms largos. En los ltimos tiempos se ocup Perris (1974) detalladamente de las psicosis cicloides y confirm su posicin especial. A pesar de la curabilidad, hay que acentuar que hay un cierto parentesco entre ellas y algunas formas especiales de la esquizofrenia, concretamente las esquizofrenias no sistemticas. A las tres psicosis cicloides se enfrentan tres esquizofrenias no sistemticas que muestran diversas similitudes en el cuadro sintomtico. Es posible que el proceso patolgico aqu y all afecte a las mismas funciones del cerebro; sin embargo, desde el punto de vista gentico hay que considerar segura la

separacin. A esto me referir en detalle. Las psicosis cicloides no muestran ninguna relacin con otras esquizofrenias que no sean las formas no sistemticas; las formas sistemticas y sistemticas combinadas son completamente diferentes segn el cuadro de estado y el curso. Psicosis de angustia-felicidad Las psicosis de angustia-felicidad son esencialmente ms raras que las psicosis de angustia. Se muestra all un paralelo con la enfermedad manaco-depresiva, que igualmente es ms frecuente bajo la forma de una depresin que bajo la forma de una mana. Sin embargo, cuanta ms atencin prestemos a esto, comprobaremos con mayor frecuencia que aun faltando las verdaderas fases extsicas, la angustia se interrumpe durante un corto perodo de tiempo, tal vez slo una hora o menos, y es reemplazada por un estado de felicidad donde aparecen ideas de llamamiento y salvacin. Esos estados pasajeros son muy valiosos para la confirmacin de la bipolaridad de la psicosis. Pero no son necesarios para el diagnstico. Es posible reconocer la psicosis de angustiafelicidad por medio del cuadro de estado de la fase de angustia solamente. Las ideas angustiosas, por ejemplo ser torturado, asesinado o perder familiares, configuran el cuadro en la psicosis de angustia. Pero raras veces se dan en forma pura, sino que aparecen casi siempre en unin con sntomas paranoides. Se trata de una angustia con desconfianza y autorreferencias. Los enfermos no slo tienen angustia desde adentro, sino que la ven fundada continuamente en los hechos que se suceden en el medio. Creen por ejemplo que son seguidos por funcionarios de la polica, que un hombre se les cruza amenazante en el camino, que su casa ha sido rodeada, que los otros enfermos en la Clnica los evitan, que el personal habla sobre su inminente detencin. A estas ideas de referencia se agregan ocasionalmente interpretaciones erradas donde los sucesos del medio aparecen como amenazantes, sin que haya una constatacin precisa. Si prevalece esta ltima forma de construccin de las ideas, que indica una desorientacin, el diagnstico diferencial se inclina hacia la psicosis confusional, donde volveremos a encontrar las ideas de significacin. Tambin en un rasgo confusional el estado emocional bsico de la psicosis de angustia sigue siendo en primera lnea angustioso. De las ideas de referencia hay transiciones a vivencias ilusorias y alucinatorias. Si los enfermos afirman por ejemplo que han deducido de los gestos de personas que estn conversando, que estn tratando su inminente ejecucin, se trata de ideas de referencia; cuando suponen que han escuchado las palabras correspondientes, parece que estamos en presencia de ilusiones; por ltimo cuando oyen hablar de su ejecucin, aunque no se haya hablado nada, debemos suponer la presencia de alucinaciones. Todas estas cosas ocurren en la psicosis de angustia y con frecuencia no se pueden separar. A menudo los enfermos suponen tambin vivencias olfativas donde es particularmente difcil distinguir si los olores han sido interpretados errneamente o si fueron alucinados. Lo mismo vale para la afirmacin de que la comida ha sido envenenada. Esta falta de determinacin de los sntomas, esta vacilacin entre ideas de referencia y alucinacin es caracterstica de la psicosis de angustia. Encontramos con gran frecuencia vivencias hipocondracas: un hormigueo, una sensacin de calor, algo como un temblor del cuerpo, etctera. A menudo los enfermos afirman tambin que fueron corporalmente influenciados. Pero raras veces quedan fijados en que se trata de fenmenos creados desde afuera, sino que describen un nmero mayor de pseudosensaciones como las que se presentan en la depresin hipocondraca. Cuanto mayor es la claridad con la que los enfermos afirman que han sido influenciados desde afuera, tal vez incluso que han sido hipnotizados, tanto ms hay que pensar, como veremos, en una parafrenia afectiva. Las pseudosensaciones simples en cambio son apenas ms raras en la psicosis de angustia que las ideas de referencia. Incluso pueden

dominar el cuadro. El hecho de que prevalezcan alternndose estos o aquellos sntomas se debe a la esencia del "polimorfismo" de todas las psicosis bipolares. Luego aparecen en diversa medida ideas de desvalorizacin, autorreproches y ocasionalmente tambin ideas de extraeza. Para muchos psiquiatras los sntomas paranoides valen como desfavorables para el pronstico, incluso como particularmente caractersticas para una esquizofrenia incipiente. Sin embargo, cuanto ms clara sea la angustia fundamental, tanto menos se justifica ese pronstico desfavorable. La angustia vivaz, incluso extraordinariamente vehemente, tambin diferencia la enfermedad de la depresin paranoide, como se mencion all. La expresin inmediata de la angustia es muy diversa. Los enfermos pueden lamentarse, gemir, gritar, suplicar en medio de la ms grande excitacin y rechazar todo acercamiento, de manera que en ocasiones dejan detrs de s la excitacin de las depresiones agitadas. Pero tambin pueden quedarse rgidos hasta la inmovilidad y delatar la angustia slo por medio de la expresin facial. De la rigidez puede surgir de repente una nueva excitacin. No siempre se puede decidir hasta qu punto se trata de diferentes tipos de reaccin psicolgica a la angustia o hasta qu punto hay sntomas psicomotores propios. Con toda seguridad se producen ambos. As como en la enfermedad manaco-depresiva hemos visto continuamente una extensin de los sntomas a una de las otras psicosis polimorfas, encontramos esto mismo tambin en la psicosis de angustia-felicidad. Los sntomas psicomotores representan una superposicin con la psicosis de la motilidad. En la psicosis de angustia se producen tambin acinesias, aunque por lo general slo durante breves episodios intermedios, sin que un grado ms alto de la angustia permita explicar psicolgicamente semejante rigidez. Adems encontramos formas confusas de estupor que indican una extensin a la psicosis confusional. Los sntomas que distinguen el polo excitado de la psicosis de la motilidad o de la psicosis confusional pueden acompaar la psicosis de angustia. Surgen entonces estados que podemos comparar con los estados mixtos de la enfermedad manacodepresiva. A menudo no se puede decidir en el momento qu forma de psicosis polimorfa se est manifestando. Pero por lo general, al retroceder las manifestaciones retroceden tambin los sntomas inusuales, y entonces aparece con toda claridad la psicosis de angustia con su cuadro propio. Las formas ms leves de la enfermedad pueden parecerse a las melancolas, sobre todo porque aparece junto a la angustia una depresin general. Puede haber ideas de desvalorizacin y de pecado. De manera que tambin por el lado de la enfermedad manaco-depresiva se muestra el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Tal como ya hemos sealado all, de las formas puras es imitada en primer lugar la depresin agitada. De todos modos es raro que los fenmenos paranoides concomitantes retrocedan hasta un punto tal que podamos suponer definitivamente una depresin agitada. Por ltimo, si hay poca angustia y predominio de las ideas de referencia, podemos confundirnos con una depresin paranoide. El otro polo, la psicosis de felicidad, recuerda la euforia exaltada. En medio de un sentimiento de felicidad que frecuentemente tiene carcter extsico, aparecen ideas semejantes a las de la euforia exaltada. Los enfermos se sienten elevados, por lo general sin lmite, incluso hasta la divinidad, pero no slo quieren gozar de ese poder, sino sobre todo hacer felices tambin a otros. De manera que se trata de ideas de llamamiento, beatitud y salvacin. El llamado a una misin elevada se retrotrae con frecuencia a Dios, y la idea misma es sentida como una inspiracin proveniente de Dios. Pero en una efervescencia menos vehemente de los afectos los enfermos pueden ofrecerse para auxiliar

a otros, por ejemplo para ayudarlos en las enfermedades, sin relacin con una misin ms elevada. Podemos comprender la formacin total de las ideas de estos enfermos bajo el concepto de ideas de felicidad, lo que nos obliga a pensar tanto en la felicidad propia como en la ajena. En ocasiones las mujeres no quieren obrar por su propia cuenta, sino por medio de su hijo, como Mara por medio de Jess, o junto con un hombre, por lo general de posicin elevada, cuyo pedido de mano esperan en medio de un sentimiento de felicidad subordinado erticamente. Incluso los hombres contrarios a la religin pueden expresar ideas religiosas en la psicosis de felicidad. Por otro lado es muy frecuente que los enfermos se sientan llamados a la poltica o a lo social y quieran aportar una justicia general o la paz eterna. El cuadro de la psicosis de felicidad se complementa, tal como lo hemos visto en la euforia exaltada, con vivencias pseudoalucinatorias, que preferentemente tienen como contenido encuentros con Dios o con un santo. En esas manifestaciones, que en parte son pticas, en parte acsticas, en parte ambas a la vez, se produce con frecuencia el supuesto llamado de los enfermos a su elevada misin. A menudo los enfermos tergiversan observaciones reales, de manera que surgen ideas de referencia extsicas que corresponden a las vivencias angustiosas. Una observacin inocua puede ser tomada como un llamado. En la cima de la enfermedad se agrega con frecuencia en alusiones o tambin en una medida mayor una incoherencia en la marcha del pensamiento, de manera que, igual que en la fase de angustia, podemos hablar de una extensin a la psicosis confusional excitada. Tambin pueden agregarse rasgos hipercinticos en el sentido de la psicosis de motilidad. Por otro lado no es rara en la psicosis de felicidad una persistencia en determinadas posiciones. Si expresa un gesto pattico cualquiera, por ejemplo el de la bendicin, se comprende como manifestacin consecutiva de la situacin extsica del afecto. Puede ocurrir tambin que los enfermos permanezcan durante largo tiempo casi inmviles y no hablen, sin que se pueda reconocer un sentido detrs de esa actitud. Podemos suponer entonces que al afecto extsico, que advertimos todava en la expresin facial de los enfermos, se agregue un estupor como manifestacin independiente de la enfermedad, ya sea que interpretemos ese estupor en el sentido de la psicosis acintica de la motilidad o de la confusin inhibida. Una confusin junto con la euforia puede sealar el ltimo surgimiento, mientras que la acinesia se puede reconocer por la actitud rgida. En una forma ms leve tambin puede ser imitada la enfermedad manaco-depresiva. Se pueden ver como inestabilidad postrera y tambin como fases intermedias de mayor duracin, imgenes que por medio de un estado de nimo elevado, ocupacin mltiple y fuga de ideas se asemejan a las manas o hipomanas. Por medio de la preferencia de determinados estratos del sentimiento tambin pueden ser imitadas euforias puras diferentes a la forma exaltada, por ejemplo la euforia improductiva o la euforia confabulatoria. El afecto tanto de la psicosis de angustia como de la psicosis de felicidad tiene la particularidad, adems de la inclinacin hacia grados elevados, de aumentar repentinamente y descender con la misma rapidez. Tanto la angustia como el xtasis tienen ese carcter vacilante. Durante una hora los enfermos pueden correr por la sala sumidos en la ms grande angustia, y en la hora siguiente dar explicaciones con tranquilidad e incluso esforzarse con una sonrisa para demostrar que se han tranquilizado. En el grado ms alto del xtasis pueden quedar inmviles en una postura pattica o predicar a los otros enfermos, para sumarse inmediatamente despus, sin muestras de estar interiormente conmovidos, a las tareas de la seccin. Hemos visto en la euforia exaltada y en la depresin autotorturada que el afecto aumenta cuando se habla de las ideas. Encontramos lo mismo tambin en las psicosis de angustia-felicidad, pero en una medida menor. Cuando se provocan vacilaciones en el estado de nimo, se provocan menos por las ideas que por cualquier

otra excitacin. Los acontecimientos inusuales en la sala, como una extraccin de sangre o una inyeccin, pueden provocar un ataque de angustia; la visita de un sacerdote en la sala o las quejas de un enfermo al que hay que auxiliar pueden provocar agitaciones extsicas del sentimiento. Pero en trminos generales la afectividad de la psicosis de angustia-felicidad es interiormente lbil. Esa labilidad puede llevar no pocas veces al sorprendente fenmeno de la manifestacin de las ms graves ideas angustiosas sin excitacin interior, y que lo mismo ocurra con las ideas extsicas. Cuando los enfermos sonren al expresar sus ideas angustiosas, por lo general slo buscan ocultar su angustia, pero tambin cuando sabemos eso, la sonrisa contrasta frecuentemente con el contenido de las ideas, segn las cuales una sonrisa no sera posible. Por otro lado los enfermos expresan en ocasiones las ideas extsicas con el rostro ligeramente contrariado. Tambin aqu la expresin podra tener el propsito de ocultar cun importantes son en realidad esas ideas para los enfermos. Pero esa inclinacin a disimular seala que el afecto ya no est enteramente detrs de las ideas. La explicacin de este fenmeno sorprendente resulta del hecho de que los enfermos llegan a sus ideas, tanto angustiosas como extsicas, en sus afectos extremos, pero en la desaparicin por lo general rpida que se produce luego no pueden corregirlas, sino que se vuelven algo inseguros. El xtasis dura en su forma ms pronunciada mucho menos que la angustia, de manera que el contraste con las ideas aparece con mayor claridad que en la angustia. En las formas puras no hay semejante vacilacin del afecto. En la enfermedad manaco-depresiva encontramos con gran frecuencia una labilidad del estado de nimo, pero no en la misma medida como en la psicosis de angustia-felicidad. La vacilacin del estado de nimo no necesita moverse slo entre un polo y la medida media normal: tambin puede pasar de un polo al otro; incluso puede moverse entre los extremos de la ms grande angustia y el ms grande xtasis. Es as que los enfermos que acaban de exteriorizar los ms graves temores pueden adoptar inesperadamente actitudes extsicas y explicar que los han superado, que ahora viene para ellos y para todos los hombres la salvacin. Semejante cambio de afecto influye a su vez de manera particular la construccin de las ideas. Las convicciones construidas bajo los afectos patolgicos se disuelven progresivamente cuando detrs de ellas no est el afecto, como acabamos de ver. Puesto que por otro lado no es posible unir ideas angustiosas con un afecto extsico e ideas extsicas con un afecto angustioso, se llega tpicamente a una formulacin de las ideas que les otorga un doble rostro. Los enfermos creen entonces que se dirigen hacia un gran destino que consistir en un gran sufrimiento, pero tambin en una gran recompensa. Segn el estado de nimo del momento aparecer en primer plano una forma u otra. Para este tipo de ideas la religin con su dogma del castigo y de la redencin ofrece un contenido apropiado. El sentido angustioso y extsico simultneo se muestra de manera particularmente impresionante cuando los enfermos creen que deben morir "en sacrificio" por otros. Con frecuencia encontramos la tonalidad religiosa en las psicosis de angustia tambin all donde no podemos reconocer un cambio del afecto hacia lo extsico. Aparentemente dicho cambio se insina tambin aqu y conduce el sentido religioso de las ideas de angustia. Ni en la enfermedad manaco-depresiva ni en las dems depresiones reciben tanto las ideas angustiosas y de autodesvalorizacin el carcter de un pecado contra Dios como en la psicosis de angustia. A pesar del polimorfismo de la psicosis, debemos sealar que una angustia con manifestaciones paranoides e hipocondracas o un sentimiento de felicidad con ideas de hacer feliz dominan el cuadro total.

Caso 39. Helene Hem, nacida en 1884, enferm por primera vez en 1931, al entrar en el climaterio. Se deprimi, tuvo sentimientos de angustia y se quej de intranquilidad interior y tendencia a la cavilacin. Despus de un tratamiento de 6 semanas en el Instituto K. fue dada de alta mejorada. Sin embargo, 9 meses ms tarde fue internada de nuevo. Esta vez se quej de falta de fuerza de voluntad, sentimientos de angustia, intranquilidad interior, pinchazos en los ojos. Adems llam la atencin su expresin facial algo rgida. Dos semanas ms tarde pudo ser dada de alta. Luego sigui sana, pero padeca una depresin casi todos los otoos hasta comienzos del ao siguiente. En 1940 enferm luego de una infeccin de gripe; esta vez estaba excitada y debi ser internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu explic que no estaba enferma: "Soy ms feliz que la persona ms feliz". Deca que una cierta seora K. que la haba perseguido y le haba contagiado la enfermedad nerviosa, haba sido llevada al Infierno por el diablo. El estado de nimo elevado tom una forma solemne notable. La enferma hablaba slo en estilo elevado, como si recitara letanas, y cantaba himnos religiosos con los ojos cerrados. Si se le preguntaba si haba sido inspirada, asenta transfigurada. Entre otras cosas declar: "El Santo de los Santos vendr enseguida. Se me ha aparecido la Madre de Dios: llevaba un vestido celeste, estaba en el cielo y me hizo una sea; el Juicio Final tendr lugar maana: os sorprenderis por las cosas que sucedern: las estrellas caern del cielo, la luna dejar de ofrecer su brillo, el sol se oscurecer, los muertos resucitarn, soy tan feliz como nunca". Invit a los dems enfermos a ponerse de rodillas y esperar el Santo de los Santos. El xtasis dur en ese grado slo unos das; luego desapareci progresivamente. Sin embargo, el estado de nimo elevado dur ms tiempo. Por ltimo tambin desapareci; la enferma comprendi su situacin, corrigi sus ideas y explic que no pudo evitarlas. Dijo que haba visto a la Madre de Dios y haba recibido el conocimiento de que deba salvar a los hombres. Ocho semanas despus de haber sido admitida la enferma pareci ms bien deprimida y fue dada de alta en ese estado. En su casa la depresin fue aumentando progresivamente. Medio ao despus de haber sido dada de alta fue internada de nuevo en la Clnica de Frankfurt, pues haba expresado la intencin de suicidarse. Ahora estaba muy angustiada y senta desconfianza; crea que la gente hablaba sobre ella y que quera hacerle dao. Luego se quejaba de dolores en el pecho, pinchazos en la cabeza, como si tuviera fuego, y pinchazos en el resto del cuerpo. Lloraba y se quejaba mucho. Luego manifest escasas pulsiones. Cinco semanas despus se sinti algo ms libre y fue dada de alta. En su casa se sinti bien, aunque con frecuencia estaba algo deprimida. En 1944 volvi a enfermarse: senta angustia, crea que la gente la persegua, quera quitarse la vida y fue internada de nuevo en la Clnica. Aqu se quej de que no poda trabajar ni pensar correctamente. Afirm que senta en todo el cuerpo algo as como fuego, como pinchazos de espinas o agujas. Estaba angustiada, pero no saba por qu. A veces se quejaba vivazmente, a veces se mantena con pobreza de movimientos. Cuatro semanas ms tarde fue trasladada a la Clnica W. Aqu al principio todava se senta angustiada, lenta e hipocondraca, pero mejor rpidamente. Tres meses despus se la describi como que haba sanado completamente y haba dejado de llamar la atencin. Mostraba tambin una comprensin completa de su enfermedad. Por su propio deseo sigui en la Clnica y reemplaz a una enfermera. En marzo de 1946, despus de una gripe, estuvo algo deprimida, pero luego dej de llamar la atencin por completo y fue dada de alta. Una hermana enferm en 1925: tres meses despus de un parto sufri una excitacin angustiosa, no poda trabajar, se quejaba de intranquilidad interior y quera suicidarse junto con su hijo. Ese estado dur medio ao; luego la enferma fue trasladada a la Clnica M. Aqu era ms lbil en el afecto que depresiva; se quejaba de haber cambiado interiormente, de sentir rechazo hacia su hijo; deca que senta como si algo estuviera raspndole la cabeza. La depresin pareci haberse

extinguido en lo esencial. El estado de nimo se equilibr rpidamente, de manera que pudo ser dada de alta. La psicosis de felicidad de esta paciente es muy impresionante. El afecto extsico se reconoce por las actitudes solemnes y la formacin de ideas exaltadas religiosas. En el grado ms alto de la enfermedad se lleg a engaos pticos de los sentidos, donde la paciente vio a la Madre de Dios. Las psicosis de angustia constituidas de manera caracterstica con ideas de referencia y fenmenos hipocondracos se destacan fsicamente de la fase de felicidad. Otra enferma en cambio mostr la psicosis de angustia-felicidad con afectos rpidamente cambiantes. Peda que no la fusilaran, pero inmediatamente despus dejaba de tenerle miedo a la muerte e incluso quera sacrificarse para eliminar el odio en la tierra. Una paciente se seal a s misma como pecadora, pero al mismo tiempo quera redimir el mundo por medio de su muerte en sacrificio y otorgar la paz a los hombres. Un enfermo crea que tena la culpa de la destruccin del mundo, pero al mismo tiempo escuchaba una voz divina que le encomendaba altas misiones. Cuando falta el polo extsico, la investigacin de la familia confirma que est presente genticamente. En el caso siguiente la enfermedad del hermano muestra que la paciente que slo pasaba por fases de angustia, en realidad tena una psicosis de angustia-felicidad. Caso 40. Katharina Klin, nacida en 1905, enferm por primera vez en 1936; no tena ms ganas de trabajar, crea que la gente la segua con la mirada, pensaba que crean que haba abortado un nio. Explic que se haba hecho mala frente a la gente y que deba ser fusilada. A causa de una excitacin angustiosa creciente fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. Aqu se quejaba mucho; deca que quera morir, que el mdico escriba todo al revs, que los enfermos se rean de ella, que la consideraban una delincuente y que tambin sera electrocutada. En alternancia con la excitacin tena a menudo y en forma transitoria un comportamiento estuporoso. Klin se tranquiliz cuatro meses ms tarde y fue dada de alta. En 1942 volvi a enfermar, expres ideas de suicidio y fue internada otra vez en la Clnica. Ahora estaba desesperada; explic que era una gran pecadora; durante largo tiempo no contestaba a las preguntas, sino que miraba hacia adelante con expresin vaca, luego volva a moverse por la Clnica con intranquilidad angustiosa. Tres semanas ms tarde fue trasladada a la Clnica G., y aqu mostr una alternancia parecida entre excitacin y tranquilidad. Pero siempre estaba angustiada; hizo intentos de suicidio tanto en estado de excitacin como de rigidez exterior. En la remisin explic que todo le haba parecido diferente y que relacionaba todas las cosas consigo. Tambin a partir de su expresin facial confundida se hubiera podido deducir entonces que captaba mal el medio. Unos 9 meses ms tarde el estado angustioso se extingui, el nimo se equilibr y Klin fue dada de alta. Un hermano enferm en 1934 despus de una apendectoma y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu explic que el mundo haba cambiado, que estaba inmvil. Al mismo tiempo tena un estado de nimo elevado, desconoca el medio, crey que uno de los pacientes era Hitler. Poco tiempo despus el estado de nimo cambi hacia lo angustioso; ahora el paciente explicaba que las chimeneas haban dejado de echar humo y que probablemente l tena la culpa. Poco tiempo despus sigui una nueva fase extsica, donde supuso que sus manos irradiaban rayos, que haba en l un poder divino y que iba a fundar una nueva religin. Durante un tiempo desarroll una compulsin a hablar incoherentemente, cantaba, silbaba y haca movimientos gimnsticos. Hablaba de figuras de ngeles y de un rostro divino que haba visto. A pesar de que exteriormente pareca eufrico y sonrea, volva a hablar entretanto de un pecado que haba cometido. Ocho meses despus comenz a tranquilizarse, de manera que pudo ser dado de alta. Sin embargo, una semana

ms tarde fue internado de nuevo en la Clnica y relat que en su casa la gente lo haba saludado de manera extraa, que en un puente todo pareca dorado, como si viniera de otra parte de la tierra, y que un tronco sobre el que se haba sentado haba comenzado a latir desde abajo. Dijo que tena la sensacin de estar flotando. El paciente vacilaba entre un estado de nimo elevado y la depresin; a veces tena miedo de ser arrojado a una fosa. Tres meses despus dej de llamar la atencin y fue dado de alta. Dos meses ms tarde fue internado en la Clnica G., y aqu estuvo preponderantemente extsico: el mundo le pareca maravilloso. Cuatro meses despus comenz a estar ms libre y pudo ser dado de alta. Luego en su casa permaneci varios aos sano. En 1940 volvi a enfermar: estuvo sexualmente muy activo en la relacin con su esposa; estaba excitado. Explic que senta una quemazn extraa en el cuello. Fue internado de nuevo en la Clnica G. y aqu explic que en todas partes haba ruidos terribles: el tic-tac del reloj y el crujido de la almohada eran muy extraos, y que en la boca tena un sabor dulce. Tambin tena la sensacin de que el sistema csmico de Coprnico no era correcto para l. Senta en el cuerpo rayos provenientes de las cosas. Al relatar todo esto estaba todava angustiado, pero enseguida se torn eufrico y algo pattico. Explic esta vez que quera seguir siendo un alemn. Tres meses despus se sinti ms libre y explic que haba tenido ideas extraas y haba escuchado voces, y que se trataba de una recada en su enfermedad mental anterior. Fue dado de alta en un estado de nimo equilibrado y con una total comprensin de su enfermedad. En el caso de los pacientes presentados, no hubo ningn sntoma que permitiera dudar de una psicosis de angustia-felicidad. Sin embargo, son frecuentes las superposiciones con las otras dos psicosis cicloides. Podra presentar casos donde no se poda determinar de qu psicosis cicloide se trataba. Esto puede apreciarse de la manera ms clara en el caso de dos hermanas, una de las cuales se convirti en paciente con psicosis de angustia-felicidad, y la otra en una paciente con psicosis confusional. No se pudo determinar cul de las dos psicosis tena presencia gentica. Sin embargo, esto no debe llevarnos a la idea de que no hay ninguna diferencia desde el punto de vista gentico. Tampoco debera motivarnos fcilmente a diagnosticar slo una psicosis cicloide, sino que en cada caso deberamos esforzarnos para determinar la forma precisa. Pues slo si podemos establecer los sndromes caractersticos a pesar de las superposiciones nos aseguraremos la pertenencia al grupo total. De ninguna manera debemos suponer formas cicloides en las psicosis slo porque ofrecen cuadros poco claros: ms bien deben contener los sndromes tpicos. En primer lugar no est permitido suponer ulteriormente una psicosis cicloide porque ha tenido lugar un curso favorable. El curso slo trae la confirmacin del diagnstico realizado con anterioridad. Junto a las superposiciones dentro de las psicosis cicloides hay que tener en cuenta otras. Las superposiciones de la psicosis de angustia-felicidad con los cuadros de la enfermedad manaco-depresiva fueron descriptas detalladamente. El diagnstico diferencial respecto de la parafrenia afectiva nos ocupar todava. Sumario La psicosis de angustia-felicidad se caracteriza en uno de sus polos por la angustia, que coincide con desconfianza, autorreferencias, ideas hipocondracas, ideas de desvalorizacin y no pocas veces con engaos de los sentidos y vivencias de influencia; en su otro polo se caracteriza por un estado de humor extsico e ideas de felicidad a las que pueden agregarse ideas de referencia y engaos de los sentidos. No siempre es necesario que los sntomas bsicos estn en primer plano: tambin pueden presentarse cuadros que sealan rasgos ms o menos claros de la enfermedad manaco-depresiva, de la psicosis confusional o de la psicosis de la motilidad. All se muestra el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Las fases angustiosas son ms frecuentes que las extsicas, de manera

que las psicosis de angustia con frecuencia vienen solas, mientras que las psicosis de felicidad son raras. La duracin de cada estado de la enfermedad es semejante a la de la enfermedad manacodepresiva; sin embargo, con frecuencia se produce en la misma fase un cambio rpido entre los estados de humor angustioso y extsico. Desde el punto de vista prepsictico encontramos con frecuencia rasgos que sealan la enfermedad posterior, por ejemplo una inclinacin a una fuerte excitacin de los afectos. Hablo de temperamentos excesivos (Leonhard, 1970b). Psicosis confusional excitada inhibida La perturbacin bsica de la psicosis confusional se encuentra en el pensamiento, que en la excitacin se vuelve incoherente y en la inhibicin no avanza. La incoherencia aqu es de tipo diferente que en las manas confusionales: no se puede concebir como un grado ms elevado de la fuga de ideas como all. A decir verdad tambin se producen giros propios de la fuga de ideas, pero en un grado menor de la perturbacin son ms raros. En cambio los enfermos confusionales en grado menor llaman la atencin por el hecho de hablar continuamente de cosas que no tienen nada que ver con el tema, de alguna vivencia en su casa o en la Clnica que no corresponde al tema sobre el que se est conversando. No se entiende por qu se refieren a esas cosas, pero podemos reconocer que en el tema que han elegido en ese instante no hay una perturbacin de los pasos lgicos. El mdico viene por ejemplo de visita y espera que el paciente hable de su estado o sobre los acontecimientos en la sala o sobre la visita de sus familiares. En vez de eso, el enfermo ofrece un informe sobre una vivencia que tuvo en algn lugar aos atrs. No se sabe por qu ocurre eso. Tampoco es posible saberlo intercalando preguntas. Lo ms probable es que el enfermo intercale el relato de otra vivencia cuya relacin con la situacin de ese momento no queda clara. Denomino a este tipo de perturbacin del pensamiento incoherencia en la eleccin de los temas. Reconocemos de inmediato que la psicosis confusional no se deja desviar por los acontecimientos momentneos del medio. Cuando la perturbacin del pensamiento todava es leve los casos leves son frecuentes, el tema no es dejado de lado por completo: con una parte conceptual de su contenido determina ms bien el tema siguiente. Podemos reconocer ese proceso del pensamiento de la mejor manera haciendo preguntas inteligentes. Si preguntamos por ejemplo la diferencia entre un rbol y un arbusto, podemos obtener en vez de la respuesta lgica un informe sobre los arbustos de bayas en el jardn de la casa. Si preguntamos la diferencia entre regalar y prestar el enfermo nos puede hablar sobre los regalos en las fiestas. Denomino a esto eleccin desviada de temas. La diferencia con el desvo propio de la fuga de ideas consiste en que cada idea es retenida y tratada durante algn tiempo, mientras que la fuga de ideas progresa hacia representaciones siempre nuevas. La excitacin en el pensamiento lleva inmediatamente a una excitacin del habla, de manera que la compulsin incoherente a hablar constituye el sntoma ms esencial de la psicosis confusional. Por otra parte, cuando se detiene el pensamiento en grados ms elevados de la inhibicin, se detienen tambin las expresiones del habla, de manera que se produce el mutismo. Podemos deducir la inhibicin del pensamiento como causa de un estupor por el hecho de que los enfermos slo son pobres en movimientos cuando faltan movimientos ms complicados que presuponen una produccin propia de pensamientos. En cambio se mantienen los movimientos sencillos cuando se los ordena, y los movimientos automticos. Es as que los enfermos, si se les ordena, se visten y desvisten solos e incluso van solos al bao. Sea como fuere, todos los movimientos son algo lerdos, tal vez porque no llega desde el pensamiento ningn impulso de voluntad propio. En cuanto a la

mmica y a los dems movimientos de expresin slo hay un empobrecimiento, comprensible por el vaco del pensamiento, pero no hay estupor. Todo esto es importante para diferenciar este estupor de la acinesia, sobre la que hablaremos detenidamente al tratar la psicosis de la motilidad. En razn de la insuficiencia de su pensamiento los enfermos de la fase inhibida no estn en condiciones de juzgar correctamente y ordenar los acontecimientos del medio, de manera que se vuelven confusos. Las pocas veces que se expresan por medio del habla es para decir que no se dan cuenta qu ocurre, qu significa todo. Desde el punto de vista de la mmica reconocemos la confusin por la mirada inquisidora e interrogativa a la que con frecuencia se agrega un rasgo angustioso. Tanto la excitacin como la inhibicin del pensamiento lleva a ideas anormales. En la excitacin los enfermos confunden con preferencia a las personas, pero la mayora de las veces transitoriamente y con frecuencia slo ldicamente. No nos recuerdan las sorprendentes afirmaciones de muchos esquizofrnicos que slo tienen por conocidos a las personas del medio. Tambin hay con frecuencia ideas de referencia fugaces y alucinaciones acsticas. En el estupor en cambio al principio no podemos saber nada acerca de contenidos patolgicos, pero luego los enfermos informan sobre sus vivencias. En las formas ms leves, cuando los enfermos no han entrado todava en un mutismo completo, sino slo son parcos en palabras, podemos reconocer tambin durante la enfermedad ideas patolgicas. Puesto que los pacientes no entienden las vinculaciones de los acontecimientos del medio, todo les parece sorprendente, buscan la significacin de los hechos que ya no comprenden. Cuando se quedan en esas preguntas confusas sobre el significado, se trata de ideas de significacin. Sin embargo, lo incomprendido genera con frecuencia una cierta angustia, de manera que los enfermos temen que se est tramando algo contra ellos. De modo que las ideas de significacin se convierten en ideas de referencia. Esto es particularmente cierto cuando a la confusin se le agrega la angustia como sntoma independiente. En ese caso las ideas de referencia surgen tambin en una inhibicin leve. Es necesario que nos cuidemos entonces de diagnosticar errneamente una esquizofrenia. Las ideas de referencia y de significacin hablan a favor de una esquizofrenia slo cuando no hay una inhibicin grave ni una angustia profunda. Los enfermos de psicosis confusional inhibida afirman con actitud angustiada que se prepara algo, pero se les oculta, todo est oculto, todo es slo una prueba, se hace magia, la comida tiene un gusto raro, entran y salen muchas personas, los autos corren demasiado rpido, etctera. Se agregan a menudo engaos de los sentidos. Sobre todo son alucinaciones acsticas, pero tambin pueden ser pticas y somatopsquicas. En el polimorfismo de la psicosis volvemos a encontrar numerosas formas inusuales. Si la intensidad del proceso patolgico es poca, puede que est imitando la enfermedad manaco-depresiva. Se producen cuadros que parecen totalmente manacos. En un cuadro de mana confusional a menudo no se puede determinar en el momento si la fase pertenece a la enfermedad manaco-depresiva o a la psicosis confusional. Si los enfermos son accesibles, asienten a todo, siguen observando el medio a pesar de la confusin, todos estos elementos hablan a favor de la mana, pues los enfermos confusos pierden fcilmente la orientacin con sentido hacia el medio. Tambin un afecto levemente alegre habla a favor de la mana. La confusin de personas en cambio indica casi siempre una psicosis confusional. A menudo es mucho ms difcil aun diferenciar entre una confusin inhibida y la depresin estuporosa de la enfermedad manaco-depresiva. A decir verdad, la depresin habla a favor de una,

la confusin a favor de la otra, pero por un lado es difcil juzgar la situacin del sentimiento en el estupor, y por otra parte no es raro un matiz depresivo en la psicosis confusional. A menudo el afecto es ms angustioso que simplemente deprimido, de manera que se produce una superposicin de la psicosis confusional con la psicosis de angustia. La formacin de ideas de la psicosis confusional toma aqu una tonalidad acentuadamente angustiosa. Las ideas de referencia y de significacin reciben el carcter de una amenaza. Los acontecimientos llenos de significacin del medio aparecen al enfermo como preparacin para una persecucin, tal vez un arresto o un maltrato. Tambin pueden agregarse otros contenidos, propios de la psicosis de angustia, ideas hipocondracas, ideas de desvalorizacin. Cuando la angustia se agrega no a la psicosis confusional inhibida, sino a la excitada, surge una especie de estado mixto. Esas psicosis confusionales angustiosas son frecuentes, mucho ms que las psicosis de angustia confusionales, por ejemplo los casos que por su esencia son psicosis de angustia pero muestran rasgos de la psicosis confusional. Por lo dems, la mayora de las veces la angustia es pasajera, ya que es reemplazada por estados del sentimiento elevados y tambin indiferentes. Ocasionalmente se produce en las psicosis confusionales inhibidas, por corto tiempo, un estado de nimo levemente extsico, que podemos reconocer por las escasas exteriorizaciones y por la expresin facial alegre. Mucho ms frecuentes son las agitaciones extsicas de los sentimientos en las psicosis confusionales excitadas. Y a la inversa, puesto que las psicosis de felicidad, como hemos visto, pueden ser incoherentes, a menudo es imposible el diagnstico diferencial en el momento. Pero en las psicosis de felicidad la incoherencia tiene a menudo corta duracin; en las psicosis confusionales el xtasis es de un grado menor, de manera que podemos llegar a la clarificacin. Sin embargo, el diagnstico diferencial se hace ms difcil aun a causa del rpido cambio de los afectos que hemos encontrado en la psicosis de angustia-felicidad y que aparecen tambin con frecuencia en las psicosis confusionales. Pero es menos el cambio entre la angustia y el xtasis que la simple labilidad del afecto entre el disgusto y la alegra. Bajo esta forma el cambio de afecto es particularmente caracterstico de la psicosis confusional. A menudo la psicosis confusional pasa a la sintomatologa de la psicosis de la motilidad. Al estupor pueden agregarse sntomas acinticos, y a la incoherencia pueden agregarse sntomas hipercinticos. Los rasgos de la psicosis de la motilidad pueden incluso dominar temporariamente el cuadro. Ocurre que los enfermos muestran primero el cuadro caracterstico de una psicosis confusional excitada y poco tiempo despus el cuadro de una psicosis de la motilidad hipercintica. El diagnstico diferencial es entonces imposible e incluso puede ser inseguro si consideramos la fase completa de la enfermedad. Ocasionalmente se produce tambin una mezcla de polos contrarios. La rigidez de la actitud y de la mmica en una excitacin incoherente con compulsin a hablar puede sealar una acinesia concomitante; en un estupor confuso los movimientos sin sentido pueden, sin que cambie nada en la confusin, incluirse como expresin de una hipercinesia. Si poseen una gran uniformidad pueden sealar la inhibicin existente del pensamiento. La frecuente superposicin de la psicosis confusional y la psicosis de la motilidad en su cuadro sintomtico podra despertar la sospecha de que slo se trata de dos formas de expresin de la misma enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vista de la estadstica surgirn diferencias claras. La consideracin de la familia muestra que la carga en general es del mismo tipo y que no

sigue un cambio arbitrario entre el cuadro de la psicosis confusional y el cuadro de la psicosis de la motilidad. Por ltimo result en nuestras investigaciones sobre gemelos, como veremos, una actitud opuesta caracterstica de la psicosis confusional y la psicosis de la motilidad. En lo que sigue describimos dos casos de psicosis confusional, con carga: Caso 41. Margarete Hil, nacida en 1913, enferm en 1941; se torn excitada, hablaba mucho, rompi un vidrio y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu se mostr alegre, verborrgica, con fuga de ideas. Se confunda en el reconocimiento de las personas del medio y confabulaba que tres aos atrs haba conocido al mdico en una taberna. Luego el estado de humor se hizo ms irritado y en adelante vacil entre la alegra, la irritacin y el lloro. La marcha del pensamiento se torn totalmente incoherente; la enferma expresaba por ejemplo: "Te rasgar tambin las piernas; s, una joven cada; amo la libertad; ayer estaba Kurt ante la puerta, tiene el corazn en el lugar apropiado; no, no debemos morir..." Le dio al mdico un nombre falso y afirm que haba tenido antes una relacin con l. De otras personas afirm que posean diversos nombres. De una enfermera dijo que era su hermana carnal. Insultaba a menudo, confusamente. Cuatro meses despus la excitacin se apag, de manera que pudo ser dada de alta. En su casa se tranquiliz por completo. Una hermana, que tambin es paciente, Katharina Mark, nacida en 1909, enferm en 1949, deambul desorientada por la ciudad, molest a los transentes con su habla confusa y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu se defendi de todos, lanzaba golpes a su alrededor, afirmaba que su marido estaba abajo en el jardn; su estado de humor cambiaba continuamente entre la irritacin y la amabilidad; no daba una respuesta ordenada a las preguntas que se le hacan y desarroll en cambio una compulsin a hablar confusional: "Alemania, Alemania sobre todo; el emperador tiene mala conciencia; dnde est mi marido, dnde est el emperador, dnde est el prroco, quin ha visto a Dios? Beatos son los que no ven y sin embargo creen; quiero tener un anillo, aunque slo sea de hojalata; entonces me visto mi ropa y me voy; dme agua para lavarme las manos..." Se quejaba y lloraba, para volver a tener al poco rato un estado de nimo elevado, en parte satisfecho, en parte extsico. Una vez afirm: "Soy Hitler" y qued rgida haciendo el gesto del juramento. Con un tratamiento basado en un shock con cardiazol mejor rpidamente y pudo ser dada de alta 6 meses despus de su internacin. En las dos hermanas enfermas encontramos los cuadros caractersticos de una forma excitada de la psicosis confusional. Una de ellas parece haber pasado por una breve agitacin extsica, pues se denomin a s misma "Hitler". Por lo dems slo hubo leves vacilaciones del estado de nimo, pertenecientes al cuadro de la psicosis confusional. Otra paciente se denomin a s misma "hija de Hitler" y tuvo su breve fase extsica durante una psicosis confusional inhibida. Su descripcin es la siguiente: Caso 42. Helene Heus, nacida en 1914, enferm en 1940; senta una gran angustia; escuchaba que hablaban sobre ella y la insultaban. Fue aceptada en la Clnica de Frankfurt y aqu permaneci estuporosa. Raras veces se obtena una respuesta, de la que se poda deducir un estado de nimo confuso-angustioso. Permaneci en ese estado estuporoso y slo miraba a su alrededor con expresin confusa en vez de dar una respuesta. Con un tratamiento de shock basado en cardiazol comenz a mejorar. Cuatro meses despus de su internacin, Heus qued equilibrada y pudo ser dada de alta. En su casa volvi a ejercer su profesin. Diez meses despus volvi a enfermar y fue internada otra vez en la Clnica de Frankfurt. De nuevo estaba estuporosa, muy raras veces deca una palabra y mostraba tambin confusin en la expresin facial, pero no estaba angustiada. Ms bien pareca alegre y elevada. Sus parcas expresiones sealaban ideas de felicidad. Se denomin a

s misma "hija de Hitler" y afirm que se sabra en toda Alemania. Ese estado desapareci con un tratamiento basado en un shock con cardiazol. Al principio Heus era tmida, cohibida, pero luego qued libre y dej de llamar la atencin. Fue dada de alta apenas 3 meses despus de su internacin. La primera fase inhibida de esta paciente coincidi con la angustia; la segunda con un estado extsico. Puesto que durante todo el tiempo estuvo casi muda, apenas si se pudo conocer ideas patolgicas. Parece que despus del alta no se le pregunt acerca de ellas. La paciente siguiente ofrece un ejemplo de curso bipolar: Caso 43. Elisabeth Schrib, nacida en 1889, enferm por primera vez en 1932 y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Estaba excitada, desarroll una compulsin a hablar y declamaba en un tono afectado. El estado de nimo cambi y aparecieron inclinaciones erticas. Luego comenz una intranquilidad hipercintica con movimientos de danza y gesticulacin, pero tambin con golpes uniformes e iteracin de palabras aisladas. Por ltimo Schrib se torn casi mutista, pareca angustiada y se quejaba de las mscaras que deca que haba por todas partes; tambin las hermanas slo eran mscaras. Luego sigui una nueva excitacin: esta vez casi slo del habla, con fuga de ideas e incoherencia. Cinco meses despus de su internacin se produjo una tranquilizacin y Schrib fue dada de alta. En 1939 volvi a enfermar; tuvo un "ataque de frenes" y fue internada otra vez en la Clnica de Frankfurt. Lloraba, gritaba, saltaba con expresin angustiosa de la cama y desarroll una compulsin incoherente a hablar. Luego se torn inhibida y confusa; afirm que no quera saber nada de cosas elctricas. Luego sigui cambiando entre estados excitados incoherentes e inhibidos confusos. Diez semanas despus se produjo una tranquilizacin. Schrib era todava algo lbil en su estado de nimo y fue dada de alta. Pero apenas 6 das despus volvi a la Clnica. Ahora estaba inhibida y relat que en su casa todo le resultaba extrao, vaco, y que haba encontrado rara la publicidad de la calle. Su marido haba cambiado. El cristal de sus anteojos haba girado. "Lo raro fue que cuando quise abrazarlo estaba vaco; la gente camina de una manera tan peculiar; y cada tanto confundo a las personas". Para ella era un enigma cmo se haba producido todo eso. Deca tambin que tena la sensacin de que tanto ella como otras personas eran dirigidas. Cuatro semanas ms tarde se extingui ese estado inhibido confuso; Schrib se hizo amable, abierta, dej de llamar la atencin y fue dada de alta. Un hermano enferm en 1929; tema haber sido envenenado y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu estuvo depresivo, se quejaba de que haba cometido un error, que su cerebro haba fracasado, que de repente haba visto fantasmas. Deca que su amigo lo haba perseguido y que sus hermanas, por el color del rostro, no eran sanas. Deca que lo tomaban por homosexual y lo consideraban judo. Que la comida tena un olor extrao. Estaba desconfiado e inhibido. Luego estuvo libre, casi de repente, ordenado y consciente de su enfermedad. Fue dado de alta dejando una garanta 10 semanas despus de su internacin. En su casa sigui mejorando y se mantuvo sano durante muchos aos. En 1939 volvi a enfermar y se suicid antes de que pudiera ponrselo bajo observacin clnica. Esta paciente mostr al principio rasgos hipercinticos; luego no se produjo nada que se saliera del marco de una psicosis confusional excitada-inhibida. Su ltima fase fue descripta particularmente bien y permite reconocer en forma impresionante la psicosis confusional inhibida con sus numerosas ideas de significacin. La paciente relataba cuando todava conservaba la conciencia de su enfermedad, cuando la inhibicin todava era leve. Su afirmacin de que a veces se senta "dirigida" entra en el sndrome confusional de significacin.

El hermano al parecer tena una confusin inhibida con angustia. Al describir la psicosis de angustia-felicidad mencion a dos hermanas, de las cuales una era paciente de esa psicosis y la otra paciente de la psicosis confusional. Tampoco en el caso siguiente hubiera podido establecer un diagnstico diferencial si las dos hermanas no hubieran sido religiosas desde siempre. Una perteneca a una orden y la otra a una congregacin. La actitud religiosa que traan cuando se volvieron psicticas pudo explicar en parte sus ideas religiosas exaltadas, de manera que los sntomas confusionales como expresin de la enfermedad adquirieron un gran peso. Caso 44. Mathilde Wig, maestra y hermana en un convento, nacida en 1901, enferm por primera vez en 1936; se torn excitada, crea que haba sido elegida por Dios; afirmaba que deba cumplir una misin encomendada por el Santo Padre, que poda predecir el futuro y profetizar y que era una nueva estigmatizada. Deca que su cuerpo haba cambiado, y que puesto que estaba enferma de angina, de sus huesos flua mdula. Fue internada en la Clnica R.; aqu estuvo alegre, excitada, hablaba casi sin interrupcin de manera confusa, gritaba, bailaba con frecuencia y afirmaba que tena las heridas de Cristo. Seis semanas despus se tranquiliz rpidamente, se torn amable, ordenada y fue dada de alta. Volvi a la enseanza, pero 3 meses despus del alta volvi a llamar la atencin. Volvi a hablar de la eleccin divina, haca alusiones misteriosas, siempre pareca or algo y para sealarlo cruzaba el dedo sobre los labios. Luego se torn muy excitada y 7 meses despus del alta fue internada otra vez en la Clnica. Tambin aqu estuvo angustiada al principio, senta temor ante los otros enfermos y ante la muerte, se defenda de todo, estaba muy excitada, gritaba durante horas de manera confusa, asenta a voces que escuchaba, hablaba tambin de pseudosensaciones fsicas. Poco a poco se fue tranquilizando, pero qued angustiada y ahora pareca algo confusa. Medio ao despus de la internacin se le otorg una licencia, pero en su casa volvi a excitarse y fue internada de nuevo. Hablaba de signos divinos, escuchaba la voz de su superiora, explicaba que todo vena de la zona del vientre, mostraba una compulsin a hablar con fuga de ideas e incoherencia. La excitacin confusional dur aproximadamente medio ao, con vacilaciones, luego la paciente se tranquiliz en forma duradera. Estuvo sana durante 3 aos. En 1941 volvi a enfermar, se excit, hablaba mucho, mostraba un estado de nimo elevado y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu corra sin direccin por la sala, no responda a ninguna pregunta, hablaba en forma totalmente confusa. El estado de nimo era por lo general alegre, pero de vez en cuando tambin angustioso. Una vez estaba en medio de una excitacin confusa y angustiosa y grit: "Estoy llena de piojos". Tres meses despus de la internacin, entre vacilaciones, se lleg a una tranquilizacin, de manera que Wig pudo ser dada de alta en estado equilibrado. Su hermana, Aloisa Wig, nacida en 1911, tambin es paciente. Enferm en 1941; rezaba en la iglesia con un patetismo que llamaba la atencin, explicaba que se haba ofrecido a Dios como expiacin y que morira. Fue internada en la Clnica de Frankfurt, donde desde un comienzo estuvo violentamente excitada. Se levantaba de la cama, lanzaba golpes a las enfermeras, se dejaba desviar por todas las impresiones del medio, desarroll una compulsin a hablar incoherente pero que contena muchas expresiones religiosas, entre otras que estaba en medio de la catedral, que deba sacrificarse por el mundo, que esperaba al que vendra y que se pondra de novia con l. El estado de nimo era cada vez ms elevado. La excitacin se redujo con un tratamiento de shock con cardiazol; lo que ms dur fue el habla compulsiva, que poco a poco dej de ser incoherente para volverse divagante. Luego la paciente se torn ligeramente inhibida, algo confusa y dedujo del

nombre del mdico un vnculo con su congregacin religiosa. Por ltimo, unos 3 meses despus de su internacin, la psicosis se extingui. Wig qued equilibrada y fue dada de alta. A decir verdad la coloracin religiosa de un cuadro patolgico puede haber sido creada por la psicosis de angustia-felicidad, pero cuando la disposicin religiosa domina a la persona sana, no podemos considerarla seriamente como consecuencia de la enfermedad. Es as que las dos hermanas pudieron ser pacientes de la psicosis confusional. En una de ellas y en muchos otros pacientes se menciona en la Historia Clnica una fuga de ideas. En parte puede tratarse aqu de un pasaje a estados manacos; lo ms frecuente es que los mdicos no hayan limitado la fuga de ideas respecto de la incoherencia. Sumario La psicosis confusional coincide en la fase excitada con una incoherencia del pensamiento; en la fase inhibida con una inhibicin del pensamiento. En los grados leves de la excitacin del pensamiento slo se llega a una "incoherencia en la eleccin de los temas". A la excitacin del pensamiento se le une una compulsin a hablar, y a la inhibicin del pensamiento un empobrecimiento del habla hasta llegar al mutismo. En los contenidos anormales se produce en la excitacin preferentemente una confusin de personas, a la que se agregan con frecuencia ideas de referencia y engaos de los sentidos, sobre todo de naturaleza acstica. En la fase inhibida aparecen en la confusin numerosas ideas de referencia y de significacin, mientras que son ms raras las alucinaciones. Con frecuencia el cuadro de estado no es puro, ya que de acuerdo con el polimorfismo de la psicosis aparecen rasgos propios de la psicosis de la motilidad, de la psicosis de angustia-felicidad o de la enfermedad manaco-depresiva. El curso es cambiante, a menudo se forma uno solo de los polos, a veces se suceden los dos polos. El carcter prepsictico muestra con frecuencia, como lo determin la seora von Trostorff (1966), un pensamiento divagante en la extensin del temperamento, y un pensamiento lento en el caso contrario. No hemos realizado otras investigaciones ms detalladas sobre las dems caractersticas. En cuanto a la constitucin fsica, parece dominar la forma pcnica. Psicosis de la motilidad hipercintica-acintica La hipercinesia de la psicosis de la motilidad representa una forma psicomotora de la excitacin; por lo tanto no depende de una perturbacin del pensamiento o del sentimiento, como la excitacin de la confusin o de la psicosis de angustia-felicidad. Se explica as que aumenten aquellas formas de movimientos que no tienen como presupuesto un efecto psquico ms elevado, sino que surgen involuntariamente, es decir, los movimientos expresivos y reactivos. Los primeros aparecen subordinados a determinadas condiciones psquicas; los ltimos, que Kleist denomina movimientos en cortocircuito en razn de su exceso patolgico, se producen como reaccin inmediata a las impresiones de los sentidos. En la psicosis de la motilidad dominan a veces los primeros, a veces los ltimos, a veces participan ambos por partes iguales en la agitacin de los movimientos. Es as que los enfermos gesticulan, realizan movimientos que tienen como contenido una seal, una amenaza, una atraccin, un rechazo, una prohibicin, una animacin, etctera. Muestran movimientos de la cabeza y de los hombros que expresan otros contenidos psquicos. Dan patadas en el piso como si expresaran impaciencia. Ofrecen un juego de muecas que expresa alegra, dolor, rabia, erotismo, preocupacin, desengao y otras muchas cosas ms. Los enfermos muestran con movimientos reactivos la hipercinesia, tomndose la cabeza, los cabellos, las ropas, haciendo volar la ropa de cama, arrojndola lejos y juntndola, rasgando los colchones, moviendo de lugar las camas,

subindose a las sillas y mesas, sacudiendo las puertas, golpeando las paredes, aferrndose a otros enfermos, etctera. A muchos movimientos gimnsticos y de danza se unen movimientos de expresin y reaccin. Cuando la hipercinesia tiene un grado moderado, los movimientos de expresin y de reaccin tienen un carcter totalmente natural. Cuando aumenta la excitacin, los movimientos pierden algo de naturalidad: se vuelven exagerados, aunque no claramente deformados. Slo en la hipercinesia grave se producen las "muecas" y otros desrdenes parecidos del resto del cuerpo. En esas condiciones el pronstico en cuanto a la vida se vuelve a menudo desfavorable, pues la excitacin puede agravarse hasta llegar al cuadro de la "catatona mortal" (Stauder) o mejor dicho de la "hipercinesia amenazante" (Neele), pero el pronstico de la enfermedad mental sigue siendo favorable. Los movimientos de expresin y reaccin deformados ofrecen un pronstico desfavorable cuando se producen en una agitacin del movimiento menos violenta. Conoceremos esto en la catatona peridica. El habla tiene poca participacin en una hipercinesia pura. Las expresiones del habla requieren una preparacin del pensamiento, por lo tanto no son impulsadas por la excitacin psicomotora. En cambio son frecuentes los gritos inarticulados, por lo general con un carcter expresivo, por ejemplo el gritero, las expresiones de furia. El habla puede incluso verse impedida por los movimientos expresivos y reactivos, de manera que los enfermos estn mudos. Wernicke haba descripto ya la "hipercinesia muda". Por otro lado, observamos ocasionalmente en la psicosis de la motilidad que los enfermos lanzan sin parar frases breves carentes de relacin. Tal vez se trate aqu de expresiones desatadas por la hipercinesia, de la misma manera que los sonidos inarticulados, sin preparacin del pensamiento. No hay que suponer en esta forma de la incoherencia una superposicin con la psicosis confusional. En la psicosis confusional la falta de relacin aparece en un habla continua. El polo contrario de la hipercinesia, la acinesia, representa la forma psicomotora pura de la inhibicin y se reconoce porque precisamente se ven afectados los movimientos involuntarios. En la confusin inhibida nos llaman la atencin los actos, que necesitan una preparacin del pensamiento, mientras que los movimientos reactivos se mantienen, y los movimientos de expresin slo son ms escasos, porque hay un empobrecimiento de los contenidos del pensamiento. En la acinesia en cambio se produce una eliminacin de los movimientos reactivos y una paralizacin de los movimientos motores expresivos. En los casos graves los enfermos no siguen las rdenes ms sencillas, que normalmente son obedecidas en forma automtica; no se levantan, no se visten, no van por s solos al bao. Tampoco reaccionan a los estmulos de la piel, salvo que sean muy violentos y pongan en movimiento reflejos ms profundos. La actitud es rgida; en el tronco, en la cabeza y en los brazos falta el juego expresivo; la expresin facial es rgida. En la acinesia incompleta los enfermos realizan todava los movimientos voluntarios; a pesar de eso reconocemos la acinesia por la rigidez de la actitud y de la mmica y por el retardo de los movimientos reactivos. De manera que por lo general podemos realizar en los casos de acinesia leve el diagnstico diferencial frente al estupor de la psicosis confusional. Las acciones por iniciativa propia y el habla, que faltan en el estupor, faltan tambin en la acinesia, pues los impulsos que tal vez surgen centralmente en forma correcta, en razn de la perturbacin psicomotriz no se realizan con xito.

Ocasionalmente hay en la acinesia rigidez en la actitud y hay contencin, pero por otro lado puede haber una laxitud general de los msculos. Probablemente el hecho de que haya o no tensin muscular reflexiva depende del estado afectivo. El cuadro caracterstico de la psicosis de la motilidad hipercintica-acintica se confunde a menudo por el hecho de que se mezclan rasgos de alguna de las otras psicosis polimorfas. Sobre todo hay con frecuencia sntomas confusionales. Una hipercinesia puede estar unida a una compulsin a hablar incoherente si se agrega una excitacin del pensamiento en el sentido de la psicosis confusional. Tambin se produce la confusin de personas, ideas de referencia y alucinaciones. Por otro lado una acinesia puede asociarse con confusin y, tal como resulta del cuestionamiento posterior, con formacin confusa de ideas. Tambin una inhibicin del pensamiento puede llegar a una hipercinesia bajo la forma de un "estado mixto", con lo que, como ya lo hemos mencionado en la psicosis confusional, los movimientos se vuelven uniformes. A la inversa, a una acinesia se le puede asociar una excitacin del pensamiento, que en ocasiones puede superar una acinesia de grado moderado, de manera que con una actitud rgida clara y una mmica tambin rgida se produce una compulsin incoherente a hablar. Tambin los sntomas en el sentido de la psicosis de angustia-felicidad acompaan no pocas veces la psicosis de la motilidad. La hipercinesia puede coincidir con un estado de nimo elevado e ideas de felicidad, pero tambin con angustia e ideas de referencia angustiosas. En la acinesia se puede mezclar tambin la angustia, y ms escasamente el xtasis. Ambas son difciles de reconocer por la rigidez mmica, de manera que ocasionalmente slo el cuestionamiento posterior ofrece indicios de las vacilaciones del afecto. Por ltimo se producen tambin cuadros que recuerdan las manas y melancolas. Cuando a una hipercinesia de grado moderado se le une un afecto alegre, lo que no es raro, es difcil hacer el diagnstico diferencial respecto de una mana. Esos estados se producen sobre todo en el momento en que crecen y disminuyen las psicosis de la motilidad. Pero por lo general se mantiene la separacin entre la compulsin a obrar de las manas y la hipercinesia esencialmente ms primitiva. Por otro lado las acinesias pueden mostrar pasajes a depresiones estuporosas. Por ltimo el diagnstico diferencial respecto de la catatona peridica nos ocupar detalladamente. A los efectos de una ilustracin presentamos algunos enfermos, en primer lugar una paciente con hipercinesia, luego una paciente que durante dcadas ofreci ms acinesias que hipercinesias. Caso 45. Maria Streub, nacida en 1914, enferm en 1938. Tena un estado de humor elevado, cantaba mucho, mostraba una compulsin a hablar, pero perda el hilo. Fue internada en la Clnica de Frankfurt, donde ofreci una hipercinesia grave. Cantaba, bailaba, se arrojaba al piso, exhiba gestos de conjura y otros gestos patticos, lanzaba golpes a su alrededor, golpeaba en el piso con los pies, haca muecas, guios, golpe al mdico en la frente y se arroj en sus brazos. En el juego vivaz de movimientos se mostr alegre, ertica y tambin furiosa. Mejor rpidamente con un tratamiento de shock de cardiazol; se mostr recidiva al interrumpirse el tratamiento, pero luego mejor y 3 meses despus de la internacin se tranquiliz en forma permanente. Mantuvo el temperamento vivaz y alegre que tuvo desde siempre.

Caso 46. Kthe Dint, nacida en 1897, enferm por primera vez en 1910; en parte hablaba mucho, y en parte quedaba totalmente muda. Fue internada en la Clnica M., y aqu se mostr con fuga de ideas, arrogancia e impertinencia. Se la consider psicoptica y fue dada de alta a los 2 meses. Su estado sigui cambiando en su casa. En 1919 volvi a la Clnica M. Otra vez se mostr vivaz, verborrgica, pero entretanto ligeramente depresiva. En 1920 volvi a la Clnica con un estado parecido. En 1923 enferm ms gravemente. Al parecer, en su casa haba estado excitada, mientras que en la Clnica M. al principio estuvo gravemente inhibida. Se quedaba acostada rgida, mantena los ojos cerrados y ofreca resistencia en los movimientos pasivos, dejaba que la orina fluyera por debajo y debi ser alimentada con la sonda. Pocos das despus se torn repentinamente excitada, daba saltos alrededor, se trepaba hasta la ventana, deca cosas ininteligibles, pero gritaba con gestos de angustia. Luego se produjo otra vez un estado de rigidez con catalepsia. La enferma cambi repetidas veces de la misma manera. Cinco meses despus de la internacin comenz una mejora continua, de manera que pudo ser dada de alta. En su casa Dint sigui vacilando en forma leve. En 1925 fue internada otra vez en la Clnica M. Nuevamente estaba rgida; se quedaba acostada sin decir nada. Pocas semanas despus se torn excitada, corra desnuda por la sala, se lavaba durante horas. Luego comenz una tranquilizacin. Dint relat entonces que haba desconocido su medio y que en su inhibicin haba vivenciado muchas cosas terribles, pero tambin muchas cosas bellas; una vez haba hecho 5 juramentos y otra haba escuchado voces de ngeles. Tres meses despus de su internacin Dint fue dada de alta sana. En su casa no llam la atencin durante un ao. En 1926 fue internada otra vez. En parte estaba de nuevo muda y acintica, en parte equilibrada. Relat sus vivencias en la acinesia. Es as que una vez tuvo la sensacin de ser el espacio, y quiso suprimir el aire para volver a ser hombre. Despus de haber alternado durante medio ao la inhibicin, la excitacin y una conducta razonable, Dint fue dada de alta "curada de su enfermedad". Luego estuvo normal durante un ao, diligente y dispuesta a ayudar. En 1927 volvi a excitarse, quiso saltar de la ventana para poner fin a su vida pecadora y fue internada otra vez en la Clnica M. Aqu estuvo en parte estuporosa, en parte alegre. En 1928 estuvo la mayor parte del tiempo en un "estupor catatnico", pero entretanto siempre se mantuvo alegre y abierta. En 1929 pas por un estado acintico de larga duracin, luego se liber lentamente. En 1930 estaba "mentalmente libre y satisfecha". Luego comenzaron otra vez depresiones leves, pero Dint pudo ser dada de alta en buenas condiciones. Luego trabaj en su casa diligentemente y tena muchos intereses. Medio ao despus volvi a deprimirse y se quej de pseudosensaciones en el cuerpo. En la Clnica estuvo acintica, sepultada bajo las frazadas, muda, apretaba los dientes y mantena los ojos cerrados. Luego se torn excitada, lanzaba golpes a su alrededor, saltaba por la sala. Tres semanas despus de la internacin estaba otra vez equilibrada y haba dejado de llamar la atencin totalmente. Relat que en su enfermedad crey que el mundo se destruira. Ese mismo ao, 1931, fue internada otra vez: se mantuvo rgida, inmvil y debi ser alimentada por medio de una sonda. Ese estado dur algunas semanas, luego comenzaron otra vez leves vacilaciones. En 1932 se le otorg una licencia; en su casa al principio no llam la atencin, pero a las 6 semanas volvi a ser internada en la Clnica, pues haba dejado de hablar. Al ser internada estuvo un poco ms libre y relat que nuevamente haba credo que estaba en otro mundo, en parte en uno ms oscuro, en parte en uno ms iluminado. Luego altern estados leves de inhibicin y excitacin. En 1933 fue dada de alta. Estuvo varios aos sana; aparte de estados depresivos, Dint no ofreci nada que llamara la atencin. En 1936 estuvo otra vez en un "estupor catatnico" durante 2 meses en la Clnica. Luego estuvo 8 meses en su casa sin llamar la atencin. En 1937 estuvo de nuevo en la Clnica con estupor y postura y mmica rgidas. La acinesia, que hizo necesaria la alimentacin por medio de una sonda, dur varios meses. Luego Dint estuvo de buen nimo, diligente y fue dada de alta. En 1939 fue internada otra vez en la Clnica y esta vez estaba excitada y corra por la sala, y luego qued estuporosa. En 1940 cambi, estuvo en parte estuporosa, en parte hiperactiva, vivaz, accesible. En 1941 todava hablaba

mucho, pero pudo ser dada de alta. Cinco meses ms tarde fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu estuvo muda, pero se defenda con violenta excitacin contra la extraccin de sangre. Por ltimo padeci una acinesia profunda, qued rgida, mantena la cabeza levantada sobre la almohada y debi ser alimentada con la sonda, lo que dej hacer sin reaccionar. Algunas semanas despus la acinesia se extingui, pero despus de un breve tiempo de una condicin libre volvi. Tres meses despus de la internacin Dint qued libre en forma duradera. Era vivaz, hablaba con gusto, tena una expresin facial vivaz, bromeaba y escriba cartas a su casa llenas de naturalidad y afecto. Despus no se pudo determinar ningn cambio de personalidad. La enferma descripta en ltimo trmino merece un inters particular, pues en el transcurso de 2 dcadas pas por graves acinesias que comprensiblemente eran consideradas catatnicas. Sin embargo, 26 aos despus de su primera psicosis no tuvo el menor defecto. Por el contrario, despus de la extincin de la acinesia que pas en la Clnica de Frankfurt, estuvo particularmente vivaz, abierta, amable, es decir, con un tipo de temperamento levemente hipomanaco. Presento ahora una enferma que muestra la superposicin de la psicosis de la motilidad con el cuadro sintomtico de la psicosis confusional. Caso 47. Paula Tom, nacida en 1921, enferm por primera vez en 1938 y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Ofreca una compulsin a hablar que coincida con incoherencia. El estado de nimo era alegre, pero pasaba fcilmente a las lgrimas. La motricidad era vivaz, pero no haba una verdadera hipercinesia. Diez semanas ms tarde Tom qued equilibrada y fue dada de alta. En 1941 enferm de nuevo y fue internada nuevamente en la Clnica. Esta vez ofreca una grave hipercinesia, lanzaba golpes a su alrededor, tiraba las cosas de su cama, gesticulaba, haca muecas, rodaba por el piso y slo hablaba palabras y frases aisladas sin sentido. Por medio de un tratamiento de shock se fue tranquilizando y qued como en la primera internacin, desarroll una compulsin a hablar incoherente y con fuga de ideas y estuvo alegre, aunque alternando con lgrimas. Sigui una recada en la hipercinesia, que slo dur unos pocos das. Luego se produjo una tranquilizacin definitiva. Tom fue dada de alta 6 semanas despus de la internacin. Una hermana fue internada en 1927, a la edad de 17 aos, en la Clnica de Frankfurt y ofreci una hipercinesia con gritos, pataleos, rodadas por el piso y muchos gestos y muecas. A los pocos das se tranquiliz y fue retirada por sus familiares. En su casa san por completo. En este caso el cuadro se pareci en la primera fase ms bien a una psicosis confusional. En la segunda fase surgi el cuadro puro de una psicosis de la motilidad excitada. La hipercinesia era de forma grave. Ms grave aun se mostr en la hermana. El hecho de que se haya extinguido a los pocos das no es inusual. Las psicosis de la motilidad muestran con frecuencia fases muy breves, pero por otro lado tienen inclinacin a la acumulacin. Wernicke describi una psicosis de la motilidad menstrual recidivante. Por ltimo siguen dos casos que permiten reconocer la superposicin de la psicosis de la motilidad con la psicosis de angustia-felicidad. En el primer caso se produjo una angustia con desconfianza, en el segundo la enfermedad comenz con un estado extsico. Caso 48. Elisabeth Dor, nacida en 1908, se torn angustiosa, crey que queran envenenarla y fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. Aqu estuvo desesperada, miraba angustiada a su alrededor y deca confusa: "Qu se est tramando en contra de m?" Senta desconfianza hacia su

esposo, deca que era infiel y haba incitado a otras personas contra ella. Deca que su esposo quera sacarla de la casa. La paciente se torn cada vez ms intranquila, se lamentaba, sala de la cama, corra por la sala, se retorca las manos, gesticulaba continuamente, se abrazaba a otros enfermos, se suba a la ventana para salir. Despus que este estado excitado hubo durado 3 meses, sigui un cambio casi repentino a una acinesia total. La enferma estaba acostada totalmente inmvil, mantena los ojos cerrados, debi ser alimentada y para ello apenas abra la boca; si la sentaban, dejaba caer la cabeza. Despus que este estado hubo durado 4 semanas, apareci una nueva excitacin, pero se mantuvo dentro de lmites moderados y pas gradualmente a un estado tranquilo. Seis meses despus de la internacin, Dor estaba de nuevo sana, satisfecha, vivaz y diligente, y fue dada de alta. Caso 49. Maria Trs, nacida en 1923, enferm en 1941, tena un estado de humor elevado, embelesado y manifest que haba escuchado la voz de la Madre de Dios y que quera morir por Alemania. Fue internada en la Clnica de Frankfurt, aqu rea o lloraba, manifest todava algunas ideas de felicidad, pero sobre todo estuvo desde un principio hipercintica. Silbaba, cantaba, haca movimientos gimnsticos, lanzaba las piernas al aire, gesticulaba con las manos, lanzaba golpes a su alrededor, realizaba muchos movimientos de mmica. A las 3 semanas el estado se extingui. Trs estuvo ahora tranquila, equilibrada y fue dada de alta 5 semanas despus de la internacin. Una hermana sufri en los aos de desarrollo una "enfermedad igual". Estuvo durante un tiempo "loca", confundida y excitada. Recuper la salud sin pasar por una Clnica. En la paciente nombrada en primer trmino, el cuadro de la enfermedad, junto con la manifestacin afectiva concomitante es particularmente impresionante, pues una hipercinesia grave se convirti casi repentinamente en una acinesia gravsima. En todas las psicosis cicloides, cuando la enfermedad alcanza un grado particularmente elevado se puede llegar a una perturbacin de la conciencia. Las pseudosensaciones pticas y escnicas de la enferma siguiente, con una psicosis de la motilidad acintica grave, lo indican. Es seguro que se podran interpretar de la misma manera las condiciones onricas que tuvo la paciente Dint, descripta en detalle, en sus graves acinesias. Caso 50. Friedrich Hoff, nacido en 1901, enferm en 1940, se torn silencioso, dej casi de hablar, no reaccionaba a las preguntas, quera llorar pero no poda, y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu se mova muy lentamente, no hablaba nada, luego, en forma progresiva, se fue inhibiendo ms, de manera que qued totalmente rgido, en actitud de oposicin, amimia y rostro extasiado. La acinesia dur 4 semanas, luego se extingui rpidamente. Hoff relat entonces que durante la falta de movimientos haba sentido siempre angustia, y temor de que a su familia le pasara algo. Luego haba visto muchas imgenes. Una vez haba visto todo un juicio donde haba sido condenado con el fundamento de que ya no era til para el mundo. Hoff qued luego en un estado equilibrado, libre en el aspecto psicomotriz, y fue dado de alta. La acinesia en este enfermo fue muy breve. Parece que particularmente las hipercinesias y acinesias graves de la psicosis de la motilidad se inclinan hacia ese curso breve. Tambin los enfermos con "hipercinesia amenazante" suelen curarse rpidamente, si evitamos que mueran de agotamiento. Sumario

La psicosis de la motilidad se destaca en su polo excitado por una agitacin del movimiento que se construye preponderantemente con movimientos expresivos y reactivos. En el polo excitado son tomados tambin los movimientos expresivos y reactivos, y los movimientos voluntarios slo en la medida en que tambin necesitan la psicomotricidad. En los casos leves podemos reconocer la perturbacin a pesar de los movimientos voluntarios, que todava se producen, por la rigidez de la posicin y de la mmica. De esa manera tambin se puede diferenciar en los casos leves entre una acinesia y el estupor de la psicosis confusional. A los sndromes centrales de la psicosis de la motilidad se le agregan con frecuencia rasgos de alguna de las dems enfermedades bipolares. Con especial frecuencia se le agrega a la hipercinesia una compulsin a hablar incoherente. Una incoherencia consistente en que el enfermo lanza expresiones sin relacin, con interrupciones, es propia ya de la psicosis de la motilidad, pero el agregado de la compulsin a hablar nos seala un rasgo de la psicosis confusional. Con frecuencia encontramos una vacilacin circular de la psicosis entre los dos polos. Las acinesias son ms raras que las hipercinesias. En cambio la duracin de las primeras es con frecuencia ms larga: puede extenderse a meses, mientras que es caracterstica de las hipercinesias una duracin de pocas semanas. En cuanto a la constitucin fsica, en la medida en que lo podemos decir sin investigaciones ms detalladas, el elemento leptosmico se presenta con ms fuerza que en la psicosis confusional. En el aspecto prepsictico encontramos con frecuencia un "temperamento de movimiento" con una riqueza en movimientos expresivos y por lo general con habilidades para la danza (von Trostorff, 1966). Clnica de las esquizofrenias no sistemticas Las esquizofrenias sistemticas y no sistemticas nada tienen que ver entre s en su esencia. El nombre comn slo puede justificarse por la tradicin, pues a partir de Kraepelin y Bleuler nos hemos acostumbrado a incluir en el concepto de "esquizofrenia" todas las psicosis endgenas que conducen hacia un defecto. Las vinculaciones interiores de la esquizofrenia no sistemtica corren en un grado mucho ms alto hacia las psicosis cicloides que hacia las esquizofrenias sistemticas. El parentesco se acenta sobre todo por el hecho de que a cada una de estas formas curables corresponde una esquizofrenia no sistemtica; de la psicosis de angustia-felicidad surge una relacin con la parafrenia afectiva; de la psicosis de la motilidad con la catatona peridica; de la psicosis confusional con la catafasia. Con frecuencia es difcil lograr aqu un diagnstico diferencial. En cambio es raro tener dificultad para decidirse entre una esquizofrenia sistemtica y una no sistemtica. No slo el cuadro sintomtico, sino tambin el curso es completamente diferente aqu. Las formas sistemticas progresan insidiosamente, mientras que las no sistemticas remiten en gran parte o incluso son claramente peridicas. Una catatona peridica puede manifestar tantos ataques como una enfermedad manaco-depresiva. Tambin la bipolaridad es tan caracterstica de la esquizofrenia no sistemtica como de las psicosis cicloides. Parafrenia afectiva Entre las parafrenias descriptas por Kraepelin se encuentra una parafrenia sistemtica, que se caracteriza por el hecho de que un sndrome que al principio es de referencia se convierte paulatinamente en un grave estado con percepciones engaosas, recuerdos engaosos e ideas de grandeza. La parafrenia afectiva tiene claras relaciones con este cuadro patolgico, que en mi modo de expresin por supuesto no puede denominarse "sistemtico". De acuerdo con mi modo de expresin, "sistemtico" debe sealar sistemas cerebrales. Kraepelin en cambio tiene en vista una sistematizacin de las imgenes delirantes que encontramos en la parafrenia afectiva. Si slo

tomamos en cuenta los casos ms leves, la parafrenia afectiva responde tambin a la psicosis de referencia progresiva de Kleist. Sin embargo, no debemos dirigir la mirada slo a lo delirante: ms bien es de particular significacin la perturbacin del afecto. Por medio de esa perturbacin se establece la relacin sealada con la psicosis de angustia-felicidad; en ella se encuentra, incluso en los estados crnicos, el centro de gravedad del diagnstico. El afecto patolgico que Specht (1901) descubri en la paranoia es decisivo para la parafrenia afectiva, mientras que en otras formas de la esquizofrenia paranoide apenas si juega un rol. Al comienzo la perturbacin del afecto aparece con frecuencia en forma muy masiva. El cuadro de la enfermedad puede estar dominado por una angustia grave, ligada a ideas delirantes, tal como lo hemos visto en la psicosis de angustia. Las ideas de referencia y las percepciones engaosas le dan un contenido a la angustia. Sin embargo, la mayora de las veces no es posible efectuar una separacin entre la formacin de ideas y la angustia. Las ideas de referencia pueden tener en s algo ilgico, tal vez absurdo, y sealan as el comienzo de un defecto. Las percepciones engaosas pueden contener al principio no slo amenazas o deshonras, sino tambin simples insultos o informaciones indiferentes. En lo hipocondraco la alucinacin hipocondraca, referida al mundo exterior, reemplaza el temor simple o la pseudosensacin simple. Hemos conocido tambin una actitud de duda en la psicosis de angustia, pero el pronstico resulta perturbado cuando los enfermos estn convencidos de que su cuerpo padece influencias desde el exterior. Cuanto ms grande es la angustia, tanto ms podemos pensar que es el origen de la anormalidad de las ideas; pero si la anormalidad de las ideas es considerable a pesar de la levedad de la angustia, debemos suponer no una psicosis de angustia, sino una parafrenia afectiva. Por otro lado la parafrenia puede comenzar con un estado extsico, de manera que se producen confusiones con la psicosis de felicidad. Cuando los enfermos alucinan apariciones o llamados divinos, esto no significa un pronstico desfavorable. Tambin las ideas de referencia en el sentido del xtasis son propias de la psicosis de felicidad. En cambio el comienzo de la parafrenia afectiva se muestra porque las percepciones engaosas pierden su relacin con el xtasis y las ideas de referencia toman una forma ilgica. La afectividad de la parafrenia afectiva se modifica en el transcurso del proceso. La angustia se convierte paulatinamente en irritacin; en consecuencia, las ideas de referencia dejan de tener un contenido angustioso para contener tergiversaciones irritadas y hostiles de los acontecimientos del medio. Se puede hablar de un sndrome de referencia irritado al que con frecuencia, aunque no necesariamente, se agregan otras ideas anormales y percepciones engaosas. Se producen tambin desarrollos donde desde un comienzo hay ms una irritacin que una angustia. Si al principio el afecto era extsico, puede seguir movindose en esa direccin, pero disminuye su profundidad, mientras que aumenta la formacin de ideas. El carcter expansivo de las ideas, del que hablaremos enseguida, puede vincularse con una tonalidad extsica, pero como fenmeno de defecto se encuentra con frecuencia tambin en las formas angustiosas o irritadas. Igual que en la psicosis de angustia-felicidad, en la parafrenia afectiva ocurre que los dos polos afectivos se alternan: consecuentemente se mezclan tambin las ideas extsicas con las de una sndrome de referencia angustioso-irritado. A medida que progresa, el cuadro de estado deja de depender de la direccin que ha tomado el afecto al comienzo. A decir verdad, con frecuencia encontramos durante todo el curso el predominio de un estado de humor desagradado-irritado o alegre-elevado, pero las ideas patolgicas son en esos estados avanzados tanto aqu como all fantsticas. Las percepciones engaosas pueden aparecer ahora masivamente en todos los mbitos; los enfermos son acosados por voces y

sensaciones fsicas; tambin pueden producirse manifestaciones pticas. Las alucinaciones olfativas y gustativas no son raras. Las personas del medio reciben nombres y posiciones incomprensibles para las personas normales, puesto que objetivamente no hay ninguna relacin entre la persona real y la persona supuesta. Con frecuencia se nombran personalidades en altas posiciones y conocidas en general. Luego encontramos en estos estados avanzados ideas de grandeza. Se agregan a menudo falsos recuerdos. Todo esto indica que a la perturbacin del afecto se le ha agregado una modificacin profunda que perjudica sobre todo la capacidad de pensar lgicamente. En un cuadro tan fantstico parece que tenemos ante nosotros lo que ms adelante conoceremos en detalle al estudiar la parafrenia fantstica, dentro de las esquizofrenias sistemticas. Y sin embargo siempre es posible trazar los lmites. Kraepelin opinaba que en los casos que denominaba "parafrnicos", la personalidad total se mantena mejor que en las otras esquizofrenias. Esto es vlido para la parafrenia afectiva en los estados leves, pero apenas si vale en los casos graves. Los enfermos pueden volverse muy torpes; luego pierden el inters en todo y son indiferentes en cuanto a su estada en la Clnica. Ya no se puede hablar de una personalidad conservada. Sin embargo, es correcto que las parafrenias afectivas llegan ms tarde que la mayora de las dems esquizofrenias y con frecuencia no llegan en absoluto a estas graves condiciones de destruccin de la personalidad. Sin embargo, es ms importante otro aspecto: lo que importa no es si la vida afectiva que constituye en primera lnea el fundamento de lo que denominamos "personalidad" se ha mantenido bien o mal, sino la relacin del afecto con los contenidos anormales. As como las ideas al principio tienen un carcter angustioso o extsico, mantienen en la parafrenia afectiva incluso en los cuadros fantsticos un trasfondo afectivo. Aunque los enfermos sean torpes, siempre expresan sus ideas con afecto. Si no lo reconocemos de inmediato, slo necesitamos contradecir al enfermo y observaremos enseguida el crecimiento del afecto. Entonces los enfermos pueden hablar irritados de las supuestas persecuciones que sufren y entusiasmados de su autoelevacin. De esta manera reconocemos que el afecto patolgico tambin ahora es el que da sentido a la enfermedad, aunque la naturaleza fantstica de las ideas pruebe tambin que los defectos incluyen el pensamiento. Esta manifestacin en primer plano del afecto en las ideas me justifica para hablar de una parafrenia afectiva. Puesto que las excitaciones del sentimiento estn disminuidas en circunstancias normales, pero en relacin con las ideas saltan siempre de la misma manera, tenemos la impresin de una afectividad petrificada y que marcha por un solo carril, no de una afectividad capaz de modular. Los enfermos se diferencian muy claramente de los esquizofrnicos sistemticos fantsticos por el modo en que expresan sus ideas. Las exponen sin una participacin afectiva profunda de su mundo interior patolgico; exponen sus ideas de grandeza casi con el mismo tono que sus ideas de persecucin. Y si los contradecimos, los enfermos entran tal vez en un arrebato algo superficial, pero nunca se produce una excitacin profunda. Por eso la mayora de las veces podemos hacer bromas sin inconvenientes sobre la formacin fantstica de sus ideas: en los parafrnicos afectivos obtenemos reacciones de una leve irritacin, igual que en un paranoide, con el que, como veremos en seguida, estn emparentados. La irritabilidad de la parafrenia afectiva disminuye tambin por medio de un moderno tratamiento psicofarmacolgico. Los enfermos slo en parte estn dispuestos a aceptar la contradiccin; si la aceptan, ocurre con una tensin interior que se reconoce con claridad. A menudo niegan ms tarde haber afirmado las ideas delirantes que realmente afirmaron antes. Tambin esto seala un afecto interior. Pero puesto que se ha reducido gracias a la medicacin, no surge inconteniblemente, aunque todava existe en la medida suficiente como para impedir que las ideas sean puestas en

duda por medio de una discusin. La mentira hace imposible una conversacin. Sin embargo, en trminos generales hay que reconocer que la moderna terapia medicamentosa dificulta el diagnstico de la parafrenia afectiva ms que en el caso de las otras psicosis endgenas. La medicacin apaga el afecto y hace retroceder precisamente el sntoma ms importante de la enfermedad, desde el punto de vista del diagnstico diferencial. Lo que marca la diferencia entre la parafrenia afectiva en un estado fantstico, dejando de lado la afectividad, y una forma sistemtica de carcter fantstico, puede cambiar. Raras veces los contenidos paranoides que encontramos en los enfermos sistemticos son todos inequvocos. Tal vez se produzcan percepciones engaosas, pero no demasiado formadas o que slo afectan un mbito del sentido, tal vez el acstico, mientras que no podemos probar sensaciones. O las ideas delirantes de este o aquel tipo retroceden visiblemente, en el cuadro total, frente a las percepciones engaosas. O un sntoma se encuentra en primer plano mientras que los dems rasgos slo se insinan. Por medio de estas particularidades del cuadro alucinatorio-paranoide podemos por lo general encontrar los lmites respecto de la forma sistemtica, pero lo decisivo es siempre la conducta del afecto. Los grados graves del defecto son mucho ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. Entre varias psicosis en una familia, a menudo el enfermo varn es simplemente paranoide, mientras que la mujer enferma es fantstica. No puedo determinar si es posible interpretar esto desde el punto de vista de la psicologa, ya sea porque la razn masculina con su tendencia lgica ms fuerte ofrece resistencia durante ms tiempo o porque el proceso en s se detiene antes. La parafrenia afectiva es en trminos generales ms frecuente en las mujeres. En la totalidad, la formacin fantstica de los sntomas se alcanza aproximadamente en un tercio de los casos de parafrenia afectiva. En el segundo tercio el desarrollo de la enfermedad se detiene en el paso del sndrome de referencia al cuadro fantstico. Por ms pronunciados y cambiantes que sean los sntomas individuales en la formacin fantstica, cualquier rasgo fantstico puede proporcionar una indicacin en ese sentido, antes de que se haya producido ese desarrollo. Finalmente, en el ltimo tercio la parafrenia afectiva se detiene en el estado de un cuadro paranoide simple. Puede quedar entonces un sndrome de referencia irritado como estado duradero o tambin cuando el estado de nimo fundamental es ms elevado un delirio de grandeza crnico. Si el desarrollo de la enfermedad se detiene antes, puede surgir un delirio de persecucin o un delirio de grandeza con una estructura sistemtica, o sea el cuadro de una paranoia en el sentido de Kraepelin. Puesto que la perturbacin del afecto de la parafrenia puede orientarse hacia los dos polos, el desarrollo del delirio puede producirse fcilmente en ambas direcciones, de manera que con frecuencia existe al mismo tiempo un delirio de persecucin y un delirio de grandeza. En forma caracterstica, el delirio de grandeza en la paranoia de Kraepelin suele poseer una coloracin extsica, pues los enfermos se manifiestan preferentemente como profetas o sanadores milagrosos, tal como lo encontramos en la parafrenia afectiva. En consecuencia creo que los casos de paranoia de Kraepelin pertenecen a la parafrenia afectiva. Las otras formas esquizofrnicas no producen esos cuadros; en la parafrenia afectiva en cambio observamos todas las transiciones desde las formas fantsticas hasta las ms leves, que si las consideramos aisladamente no parecen esquizofrenias seguras. Esta comprobacin result de manera particularmente inequvoca en el caso de la familia Stot, que describ con sus 18 parafrenias afectivas (Leonhard, 1950). De todos modos no entran en este concepto las formas psicopticas de la paranoia, es decir, los desarrollos simples a partir de una constitucin psicoptica a los que pertenecen la mayora de los casos de delirio querulante.

La doble direccin de la construccin delirante que observamos en la estado de la paranoia es igualmente caracterstica de los estados posteriores de la parafrenia afectiva. En el desarrollo de la enfermedad, que ha progresado en sentido fantstico, encontramos casi siempre juntas ideas de grandeza e ideas de persecucin. Desde ya que algunos enfermos llegan ms fcilmente a esos estados tardos con irritacin, mientras que otros lo hacen con entusiasmo, si hacemos hablar sus contenidos fantsticos. La diversidad de los cuadros sintomticos en el transcurso del desarrollo de una parafrenia afectiva muestra ya el carcter no sistemtico de esta enfermedad. Obtenemos la confirmacin por el hecho de que no pocas veces se han mezclado rasgos de las formas psicticas emparentadas. Los sntomas confusionales no slo se mezclan con el sndrome de angustia paranoide de los estados agudos, sino tambin y no raras veces con los estados finales. Entonces surgen parafrenias con confusin, que por eso nos hacen recordar la catafasia. En el marco de la parafrenia afectiva se producen tambin rasgos catatnicos. Luego no son raros los enfermos que por el impulso a hablar y la fuga de ideas poseen en s algo de manaco, y no slo en ataques agudos, sino tambin en el estado final. Los sntomas melanclicos en cambio slo son frecuentes en los ataques agudos; en el estado final ya no se los encuentra. Frente a las esquizofrenias sistemticas no slo encontramos la similitud ya nombrada con la forma fantstica, sino que en ocasiones encontramos tambin una coloracin confabulatoria. El curso de la parafrenia afectiva es en parte crnico, en parte remitente. Voy a ilustrar el cuadro preferentemente por medio de casos con carga; en primer lugar presento un caso con un leve defecto. Caso 50. Luise Kin, nacida en 1888, enferm en 1922; crey que haba cometido un delito, que era buscada por la polica y que sera guillotinada. Fue internada en la Clnica de Frankfurt y aqu relat que la gente haba actuado de una manera rara respecto de ella, que le haban gritado insultos, que haban aludido a ella en los diarios, que era probable que un seor la haya observado durante un acto de onanismo. Adems de angustiada estaba malhumorada y senta rechazo. Fue llevada a un hogar y en 1923 internada de nuevo en la Clnica. Tambin ahora esperaba una sentencia de muerte porque se haba comportado de manera deshonesta; afirmaba que la observaban, que la saludaban de manera rara, etctera. Ahora estaba claramente irritada. Durante 1924 permaneci en la Clnica y trabaj en una oficina; era diligente, pero sin iniciativa. En 1925 estaba a veces irritada, relacionaba consigo observaciones inofensivas, quera presentarse ante el tribunal. Ahora fue trasladada a la Clnica H. Aqu sigui expresando sus ideas de referencia y que sus enemigos eran la polica y el tribunal. Afirmaba que tena "muchas pruebas secretas". Se excitaba cuando hablaba de sus ideas, pero en caso contrario era amable, aunque algo apagada. En 1926 estuvo varias veces deprimida, pero trabaj en una oficina. Fue cuidada por una familia. En 1928 regres a la Clnica, pues haba lanzado muchos insultos, pero al poco tiempo fue cuidada por otra familia. Puesto que la mayora de las veces estaba insatisfecha, pero adems era impertinente y arrogante, en 1930 fue internada definitivamente en la Clnica. Aqu, en los aos que siguieron, estuvo la mayora de las veces amable, pero ante la menor oportunidad se senta ofendida y se excitaba. Luego se supo que segua con sus viejas ideas de referencia: que la casa haba sido rodeada, que haba sido constituido el tribunal por la causa de onanismo y que haba sido pronunciada su sentencia de muerte. En 1938 dijo que era una vulgaridad de la polica el que la hubieran enviado durante aos a la Clnica en vez de interrogarla de inmediato por la acusacin. Adems, los cambiantes acontecimientos diarios daban ocasin a interpretaciones paranoides. La enferma deca que le daban una comida mala, que la acusaban de quedarse en la cama por pereza, etctera. "Cada da una impertinencia diferente". En

1939, cuando la examin junto con Schwab, haba que dirigirle las preguntas con mucho cuidado, porque enseguida se irritaba. La paciente relataba acerca de las supuestas persecuciones: "pura irona, burla y desprecio", o "impertinencias y vulgaridades". Deca por ejemplo que las enfermeras se rascaban la cabeza de una manera que llamaba la atencin y que le decan muchas cosas "indirectamente". Segua afirmando que estaban a punto de juzgarla y de condenarla a muerte. Un hermano, Rudolf Kin, nacido en 1879, enferm en 1912 y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Estaba angustiado, temblaba, deca que los jesuitas lo perseguan, que una voz le haba anunciado la desgracia. Luego una voz le haba dicho que era el salvador de la humanidad. A veces gritaba con fuerza pidiendo ayuda, a veces se quedaba acostado en la cama, rgido. Despus de tranquilizarse un poco fue dado de alta, pero tres meses despus fue internado de nuevo, porque en su casa haba demolido una habitacin. Ahora hablaba en forma suave y afectada, y fue trasladado a la Clnica H. Aqu tom en 1913 actitudes militares; afirm que le haban dado ropa equivocada; era muy ampuloso. En 1914 estaba irritado, lanzaba golpes; al estar irritado contraa los hombros y tena un modo de expresin defectuoso. Afirmaba por ejemplo: "No estoy para gastar mi riqueza", y exiga sus "derechos". A veces gritaba irritado contra la pared: "Imbciles!". La historia clnica menciona continuamente los insultos con las voces, una agresividad y expresiones del habla sorprendentes. Una vez afirm: "Reclamo mis derechos espirituales totales sobre mis pensamientos. Lo que digo es cultura. Estoy totalmente en la orientacin". En 1915 comenz a sacudir la cabeza, lo que tal vez era una defensa contra las falsas sensaciones. En 1916, adems de sacudir la cabeza, realizaba movimientos bruscos con los brazos. Una vez afirm: "Mis pensamientos son alto alemn, pero los pensamientos respecto del alta son ingls, francs, bajo alemn". Deca que su sobrino haba estado all y le haba metido un pensamiento ingls, francs y alemn. Lanzaba insultos con frecuencia y tambin le gritaba furioso al mdico. Muri de un infarto. Una hermana, Therese Ju, nacida en 1885, cambi en 1932; relat acerca de un to supuestamente rico en Norteamrica. Poco a poco sus ideas se fueron haciendo ms fantsticas. Afirmaba que Hitler era un hermanastro de su marido, que sus hijos llegaran a ser grandes hombres, que un primo era el "guardin principal de Alemania", que su esposo haba creado el trabajo de servicio para que las jvenes fueran educadas moralmente. A pesar de ese estado, Ju permaneci al principio en su casa. Sin embargo, en 1941 se excitaba con frecuencia, hablaba "en xtasis" y por eso fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu relat que su marido y Adolf Hitler ya haban estado juntos en 1890 en la frontera con Holanda, y que conoca a Hitler de nio. Un tal Dr. K., como miembro de una banda organizada, haba perpetrado ya ataques contra su madre. "Le mostraron a mi madre la matriz para que tuviera ms hijos". Hablaba con mucho afecto, se entusiasmaba y se volva casi extsica cuando se refera a los grandes hechos que deca que sus familiares haban realizado con Hitler. En la sala llam la atencin su carcter arrogante. Cinco semanas despus fue trasladada a la Clnica W. y all sigui fantstica y paranoide. En la paciente la parafrenia afectiva progres en lo esencial slo hasta alcanzar el estado de un cuadro simplemente paranoide. La ideacin delirante qued como puramente persecutoria, despus que un estado angustioso hubo introducido la psicosis. La enferma interpretaba continuamente los acontecimientos del medio en una tesitura irritada y los relacion consigo, de manera que se dio el sndrome de referencia irascible. En forma notable surgi el indicio de una sistematizacin. De su estado angustioso la enferma tom el temor de ser llevada ante un tribunal por onanismo, y lo traslad a su delirio de persecucin; cada vez estaba ms excitada y afirmaba ms que queran juzgarla. Su permanencia en la Clnica la llev de vuelta y de manera permanente a la supuesta acusacin. Su hermana tena un cuadro fantstico con rasgos confabulatorios. Faltaron

las sensaciones engaosas. En su hermano aparecieron tambin rasgos fantsticos. Adems tena sntomas catafsicos y mostraba rasgos de la otra esquizofrenia no sistemtica. Lo que mantiene juntas las psicosis a pesar del cuadro diferente es el afecto, que se uni a las ideas patolgicas. La paciente y su hermano se irritaban profundamente cuando exponan sus malestares, y su hermana se volva casi esttica en sus relatos. Igual que la paciente anterior, pero de una manera diferente, la paciente que sigue ofrece un cuadro leve de parafrenia afectiva. Aqu se produjo una sistematizacin que en la paciente anterior slo se insinu. Caso 51. Antonie Daf, nacida en 1874, haba sido desde siempre sensible y desconfiada. En 1907 crey que le haban enviado personas para obtener informacin. Crea que en el teatro popular, que entonces frecuentaba, el director la miraba continuamente durante la representacin. Tambin toda una serie de percepciones raras la afirm en la sospecha de que la gente del teatro popular estaba tramando algo contra ella. Crea que los espectadores del teatro la fastidiaban intencionalmente, porque trataban de ocupar su lugar, y que en determinados pasajes la mujer del director la miraba siempre. Por eso comenz a odiar a esa mujer. Escribi cartas al director y acus a la mujer de serle infiel con un abogado judo, que al parecer haba visto juntos en una fotografa. Slo en 1912 fue internada en la Clnica M. Aqu relat lo siguiente: "S., el director del teatro, la saludaba de una manera llamativa, y luego pareca que se pona a escribir en su palco y que quera darle la seal para que ella tambin le escribiera. El director la miraba siempre cuando actuaba o cuando saludaba despus de actuar. Por eso observ que cada vez se interesaba ms en ella. Una vez, cuando lo mir, el director se excit tanto que debi secarse la transpiracin. Mientras tanto la mujer del director la miraba fijamente desde su palco. El director no siempre estaba presente en el teatro, pero cuando lo estaba, el teatro era mucho ms bello. La seora S. trataba de alejar a su esposo de la paciente, y por eso en lo posible se sentaba delante de l. Por esa razn el director mir a la paciente una vez con tristeza mortal. Luego S. comenz a publicar avisos en el diario que tenan relacin con ella. Los reconoca por la belleza del diseo. Para ver siempre a S. iba con tanta frecuencia al teatro, que no le alcanzaba el dinero que ganaba con masajes y bordados. Sus ingresos se reducan tambin a causa de las molestias a las que aparentemente estaba expuesta. Venan seores que no tenan dinero o se rean de ella o se desvestan en seguida, todo para herirla. Al principio no saba cmo se producan esas molestias. Pero como en el teatro la gente la miraba tambin en las pausas y se empujaba, se dio cuenta de que las cosas se originaban en S. Por eso le escriba continuamente para que pusiera fin a la situacin. Un seor la segua siempre. La paciente escribi a S., y el que la segua desapareci. Por eso supo que haba actuado por encargo de S. Puesto que S. no responda a sus numerosas cartas, pero la invitaba a visitarlo mediante los avisos, fue a verlo una vez en su oficina. Pero S. se alej de ella, como si fuera veneno. Puesto que sigui escribiendo, fue denunciada a la polica y debi prometer que no escribira ms. Dado que no pudo mantener esa promesa, fue llevada al mdico oficial, que le explic que S. crea que estaba mal de la cabeza. A pesar de eso, S. segua envindole mensajes mediante los avisos, de manera que la paciente supuso que S. la amaba sin lmites. S. haba insinuado tambin que quera divorciarse. Pero puesto que no quera divorciarse a causa de su hijo, la paciente crey que tena la obligacin de informarle que ese hijo no era suyo. Lo haba visto una vez en el palco y lo haba encontrado muy parecido al abogado K., en cuya casa trabajaba como ama de llaves su amiga. Ms tarde haba visto una fotografa del abogado con la seora S." Despus de stas sus ltimas afirmaciones fue internada por la polica en la Clnica K. Aqu le llam la atencin un olor extrao. Tambin en su casa haba notado olores extraos. Catorce das ms tarde fue trasladada a la Clnica E. Aqu protest contra la internacin y le escribi a S. pidindole que la liberara. Fue dada de alta 4 meses ms tarde.

En 1926 fue internada en la Clnica S. a causa de malestar estomacal. Aqu afirm que el director S. la amaba desde haca muchos aos y que quera casarse con ella, pero sus familiares se lo impedan. La paciente fue trasladada a la seccin psiquitrica. Aqu afirm que despus del alta de 1912 le pareci que las celebraciones catlicas haban dejado de ser dignas. Por eso le haba escrito al cardenal, que corrigi lo que estaba mal. Dijo que gracias a su intervencin haba sido elegido un cardenal alemn, despus que hubo fallecido el ltimo. En 1917 se le comunic que S. estaba en Weimar, pero la paciente afirm que era mentira, porque siempre que iba al teatro, S. interpretaba algn papel. "Todos los guardias que lo rodean le informan cuando ella va al teatro, y entonces S. acta para ella, porque la ama". Deca tambin que S. vena a menudo a su casa como mensajero o vendedor ambulante, y que ella no lo reconoca y slo ms tarde se daba cuenta de que era l. Tambin la visitaba con otros disfraces. Por lo dems se entenda con ella mediante avisos en los diarios, como antes. Por ltimo le pareci que la cosa se alargaba demasiado, de manera que escribi enrgicamente, pero recibi a cambio avisos inamistosos. Entonces exigi un resarcimiento por los aos perdidos, se dirigi a todos lados, hasta el ministro de Justicia, pero en todas partes fue rechazada. Mientras tanto el director S. estaba decidido a casarse, pero esperaba todava un reconocimiento para ella, para que tuviera el mismo nivel social. El Papa se haba alegrado tanto por las propuestas que haba hecho respecto de la Iglesia, que quiso otorgarle el reconocimiento. Pero esa carta haba sido interceptada por el cardenal B. Desde 1918 sabe que hasta Dios quiere que se le haga justicia. En esa ocasin Daf menciona que al comienzo de su perturbacin, es decir aproximadamente en 1907, haba sido influida telepticamente. Dijo que en 1923 la haban envenenado. Haba recibido de parte de una familia, en la que subalquilaba, algo en la comida, por cuyo efecto se haba vuelto fea y deforme. Daf relataba vivazmente y con un afecto adecuado y algo de humor. Si se le observaba la falta de verosimilitud de su relato, se pona de mal humor y deca: "Usted dice tonteras", y dejaba de relatar. Se neg a irse a su casa y aceptar un trabajo: ms bien quera casarse de una vez por todas con el seor S. Fue trasladada a la Clnica E. Aqu quiso hacer responsable a la Clnica por una enfermedad de la articulacin de la mueca. Si iba al teatro, siempre crea reconocer al seor S. representando algn papel. Lo vea tambin en las personas que pasaban por su ventana, y lo oa hablar por la radio. A Daf le gustaba discutir; represent los intereses de otros enfermos. Aproximadamente a partir de 1935 ocupa el lugar del director S. el actor de cine Hans Albers, con quien quiere casarse ahora. Una vez Daf mencion que haban irradiado sobre sus nervios "ultrarrayos"; otra vez dijo haber visto en la iglesia una cruz. Escriba todos los domingos a "su Hans Albers", pero por lo dems era diligente. Cuando la examin en 1939 junto con B. Schultz (Schultz y Leonhard, 1940), mantena sus ideas. Result que al pensar en Hans Albers en realidad estaba pensando slo en el director S. Afirm que le haban dicho que el director haba fallecido, pero en realidad haba sido Hans Albers. A pesar de que Daf tena ahora 65 aos, todava quera casarse con l, porque "era el verdadero amor". Si ella se senta infeliz, S. anunciara el programa en la radio, para que Daf supiera que S. existe. Daf estuvo vivaz, conversadora, abierta durante el dilogo, se desviaba con facilidad, aunque sin mostrar una fuga de ideas clara. Los gestos y la mmica eran naturales. El estado de humor era bueno; se alegraba con la idea de que el seor S. vendra pronto para liberarla. No pudimos comprobar un debilitamiento afectivo: su manera de ser tena algo de hipomanaco en s. Varios de sus familiares eran enfermos mentales. Pude obtener ms datos slo de parte de un hermano de la madre, Mathias Halb, nacido en 1840. Fue internado en la Clnica M., pero haca ya 6 aos que estaba enfermo. "La enfermedad comenz con una confusin mental total, que a veces terminaba en locura, de manera que su mujer tena que apartarse de su camino". En la Clnica tuvo excitaciones, con el vaso de noche rompi una ventana y trat de escapar. Por lo general tena la mirada vaca, indiferente. Si se le hacan preguntas, responda confusamente. Muchas veces debi

ser aislado a causa de "excitacin frentica". Permaneci as los aos siguientes. La Historia Clnica dice en 1875: "Imbecilidad; se queda sentado todo el da en un banco, con expresin imbcil, casi sonriente, totalmente tranquilo, aptico e indiferente. Si se le hacen preguntas no contesta o dice en voz baja cosas incomprensibles". En los aos siguientes la Historia Clnica informa continuamente que desgarraba la ropa y las sbanas. En 1878 fue trasladado a su casa, en el estado terminal de una tuberculosis pulmonar. En el caso de la paciente Daf, descripta con todo detalle, podemos hablar de una autntica paranoia en el sentido de Kraepelin. Por mi parte no podra aportar nada que pudiera contradecir ese diagnstico. Si Daf en los aos de su vejez reemplaz al director S. con Hans Albers, se entiende suficientemente desde el punto de vista psicolgico. Cuando S. falleci, tal como lo supo ella, debi buscar un reemplazante. Lo que llama la atencin es el hecho de que crea ver a S. en diferentes disfraces, pero eso no ocurra bajo la forma de una falso reconocimiento, sino que Daf llegaba siempre ms tarde a la idea de que el visitante poda ser S. Desde ya que las ideas eran bien fantsticas, pues Daf espera un reconocimiento personal del papa y cree que el cardenal no lo permite y ha interceptado la carta. Pero lo mismo vemos en los paranoicos. No quisiera extraer ninguna significacin del hecho de que ocasionalmente se habla de sensaciones olfativas. Puesto que Daf, tal como lo reconoci, tuvo desde siempre una nariz muy sensible, no se trata aqu de verdaderas alucinaciones, sino de falsas interpretaciones de verdaderas sensaciones olfativas. Por lo dems, nunca hubo alucinaciones. Lo que Daf ofreci en el curso de una enfermedad de dcadas fue el cuadro de un delirio sistemtico con la afectividad, la actividad y la inteligencia conservadas, es decir, se conserv la totalidad de la personali dad. Por lo tanto se cumplen los criterios que ofrece Kraepelin para su paranoia. La sistematizacin en torno al director S. se conserva desde el principio al fin. Cuando la enferma comenz con planes de reforma religiosa, pareci al principio que iba a comenzar un nuevo delirio. Es posible que en ese momento haya padecido una leve vacilacin extsica que condicion esa direccin. Pero la ubicacin en el viejo sistema delirante se hizo con mucha rapidez. Como recompensa por sus propuestas, Daf esper un reconocimiento de los dignatarios eclesisticos que le dara el nivel social necesario para casarse con el seor S. De manera que la coherencia se conserv aqu tambin. En su totalidad el delirio es ms expansivo que persecutorio, pues arriba de todo est la creencia de ser amada por S., que en su nivel social estaba muy por encima de ella. Pero las ideas de persecucin de ninguna manera fueron condicionadas secundariamente por la falta de xito: ms bien las autorreferencias y las falsas interpretaciones muestran que el delirio de persecucin tiene una significacin patolgica propia. El hecho de que semejante cuadro patolgico pertenezca a la parafrenia afectiva, que por otro lado crea graves cuadros fantsticos, surge de que estn presentes todos los pasajes de los casos ms leves a los ms graves. Es frecuente tambin que los pasajes se encuentren dentro de la misma familia. La mencionada familia Stot contena varios cuadros que respondan o por lo menos se parecan ampliamente a la paranoia de Kraepelin, adems de casos de psicosis referencial irritada y crnica, y por ltimo formaciones notablemente fantsticas. La catatona en los familiares de la paciente Daf no tiene relacin nosolgica con la psicosis de la misma familia. Puesto que varios familiares de Daf eran enfermos mentales, se podra pensar que en la familia haba una catatona peridica como segundo componente, que muestra una fuerte carga con psicosis. De los 18 esquizofrnicos en la familia Stot hubo 3 que yo mismo denomin "catatnicos". Pero ahora slo

hablara de rasgos catatnicos, pues en sus vacilaciones entre excitacin e inhibicin reconocemos continuamente en los pacientes vacilaciones depresivas, angustiosas, de coloracin manaca y extsicas. Si los casos de paranoia pura en el marco de la parafrenia afectiva son raros, debemos pensar que la paranoia en trminos generales representa una enfermedad extraordinariamente rara. Si sobre todo apenas la observamos en las mujeres, eso responde al hecho de que la parafrenia afectiva se inclina en las mujeres a formas ms graves que en los hombres y con frecuencia progresa hacia cuadros fantsticos. Si en una parafrenia afectiva se llega a una sistematizacin, no deben presentarse entretanto ataques agudos. Las vacilaciones ms profundas hacia uno u otro lado destruyen la coherencia, pues siempre aportan algo nuevo. Al comienzo de sus ideas religiosas Daf tuvo tal vez una vacilacin extsica, pero careca de profundidad. El delirio ertico respondi a decir verdad a un sentimiento de felicidad parecido, pero no tuvo vacilacin. En contraste con la parafrenia leve en la paciente descripta, presento ahora una formacin marcadamente fantstica. Caso 52. Berta Dieh, nacida en 1872, escribi ya en 1900 una carta injuriosa a una mujer de quien crea que se burlaba de ella. Ms tarde siguieron otras acusaciones frecuentes del mismo tipo, que tenan su origen en ideas de referencia. Los fenmenos patolgicos graves aparecieron slo en 1929: la enferma crey entonces que sera eliminada por sus familiares. En 1930 escribi unacarta a la polica, donde entre otras cosas pidi informacin acerca de "si era cierto que el presidente del Reich, von Hindenburg, me haba anotado en los libros de la iglesia y tambin en el registro civil como su esposa, y en qu fecha ocurri". A causa de eso fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu exigi el alta inmediata y se remiti al hijo de Hindenburg. Acus a su esposo de tener relaciones con su sobrina y otras mujeres. Dijo que Hindenburg la haba declarado aos atrs como su prometida y que los nietos de Hindenburg haban cometido incesto con sus familiares. Afirm que aos atrs haba conocido a la reina de Holanda. Dieh fue trasladada 4 semanas ms tarde a la Clnica H. Aqu tuvo pseudosensaciones fsicas y afirm que tena cncer en la boca. Estaba irritada, golpe a la enfermera, dio nombres falsos al mdico y afirm que Hindenburg estaba en prisin preventiva. En 1931 insultaba mucho. En 1932 afirm que la Clnica era un burdel, que las mujeres eran explotadas con fines sexuales y que en la comida haba veneno. Amenaz con ejecutar al mdico. En 1933 declar que Hindenburg quera desprenderse de ella y haba prometido a los mdicos 10.000 marcos si la asesinaban. En 1934 afirm que haba contrado una "enfermedad de los hongos" en las facciones a causa del atentado de un dentista de Frankfurt. En 1935 el diario Beobachtungsposten le deca continuamente algo, por ejemplo que iba a ser asesinada. En 1936 tena terribles dolores a causa de la comida envenenada. En 1937 vio a su esposo en la Clnica, tuvo sensaciones olfativas y querulaba por su alta. En 1938 se quejaba constantemente por los "venenos". En 1939 insultaba mucho. En 1940 la examin junto con Schwab. Dieh relat acerca de un supuesto encuentro con el emperador Guillermo II; confunda a las personas del medio, crea que estaba rodeada de prncipes que al parecer haban sido encerrados en la Clnica. Inform acerca de voces que venan desde arriba y sobre muchas sensaciones que en parte describi en forma fantstica. As, por ejemplo, afirmaba que las flatulencias eran producidas por las glndulas de la cabeza. Desarroll mucho afecto, defendi con vehemencia sus derechos a ser dada de alta, se senta herida si no la dejaban expresarse, rompa en lgrimas cuando se deca algo sobre sus expresiones y se negaba a seguir hablando si la ignoraban y ofendan de esa manera.

Una hermana, Friederike Ma, nacida en 1871, fue internada de 1905 en la Clnica A., despus de haber molestado a un seor con declaraciones amorosas. Al ser internada estaba alegre, afirm que se senta como un pez en el agua, sostena conversaciones erticas, lloraba e informaba sobre ideas de referencia. Deca que los clientes de su negocio la haban molestado intencionalmente porque siempre tenan deseos diferentes y no compraban nada. El estado de humor cambiaba ampliamente, pero por lo general era alegre, aunque entremedio pasajeramente depresivo. Firmaba con el nombre de su amante y agregaba: "Esposa de millonario". Entretanto insultaba mucho y afirmaba que la molestaban intencionalmente. En 1906 se mantuvo en su delirio amoroso e insultaba a los mdicos como "pillos de la Direccin". En 1907 escribi una carta al emperador para que la sacara de all y crey que le daban veneno y que estaba hipnotizada. En 1908 estaba enemistada contra el medio. En 1909 se llam "princesa Luise Friederike aus Pfalz-Zweibrcken beim Rhein und Meisenheim". Se quejaba mucho de malestares fsicos. En 1910 pregunt en una carta acerca de su "tesoro", es decir, su supuesto novio de antes. En 1912 era reservada e insultaba mucho. Afirmaba que le haban robado dinero. En 1913 exigi la presencia de su supuesto esposo y escribi una carta a la esposa del emperador tratndola como "querida cuada". En 1914 escribi al emperador y lo denomin "su hermano". Durante los aos siguientes fue reservada y estuvo irritada; en 1920 tuvo una actitud ms amistosa y se crey la hermana del emperador. En 1921 estaba otra vez ms irritada, y afirm que el mdico teja intrigas contra ella. Se defenda con expresiones obscenas contra supuestos atropellos sexuales. Se denominaba a s misma "princesa de Prusia" y estaba irritada y arrogante. En ese estado fue trasladada en 1922 a su casa. Ms tarde fue internada en una institucin que no llevaba Historia Clnica y muri all. La paciente lleg a un cuadro fantstico despus de tener durante largos aos un sndrome de referencia. Encontramos por lo tanto el desarrollo caracterstico de la parafrenia afectiva. Varios rasgos del estado fantstico nos permiten reconocer la diferencia frente a las parafrenias fantsticas del grupo sistemtico. Es as que faltan las ideas absurdas con imposibilidades fsicas. Ms importante es la conducta de la afectividad. La paciente era extraordinariamente sensible, rompa en lgrimas si sus ideas no se tomaban con la suficiente seriedad y se negaba a seguir hablando. Pero el afecto estaba relacionado slo con su mundo de ideas delirantes; por lo dems estaba muy embotada, se acomodaba con indiferencia a su vida en la Clnica y slo manifestaba un inters esencial en sus ideas delirantes. La consideracin de la familia confirma la existencia de la parafrenia afectiva. La hermana de la paciente ofreca una cuadro paranoide con ideas de persecucin y delirios amorosos. Ms tarde el desarrollo fantstico se insinu en la falta de medida de sus ideas. Los rasgos angustiosos y extsicos se insinuaron varias veces en los casos descriptos hasta ahora, pero en el caso siguiente aparecen con toda nitidez. Adems el paciente muestra rasgos que recuerdan la catafasia. Caso 53. Josef Ho, nacido en 1892, enferm en 1933 y fue internado en la seccin psiquitrica de la Clnica S. Estaba angustiado y manifestaba numerosas ideas de referencia. Deca que lo haban espiado, que los amigos se haban reunido y haban hablado sobre l; afirmaba que le haban hecho sentir de manera indirecta que entre l y su mujer haba algo que estaba mal; entre otras cosas, lo haba deducido de un movimiento de la mano de un colega. Deca que la polica ferroviaria haba diseminado al parecer rumores sobre l, pues una vez un polica ferroviario lo haba sealado y haba dicho: "ste est por perder su trabajo". Deca que era probable que perdera su profesin y sera castigado, y que por esa razn se haba excitado tanto que haba querido quitarse la vida (2 intentos de suicidio). Afirmaba que tambin en la sala aparentemente se hablaba mal de l y se lo culpaba

de haber cometido una gran falta contra el secreto profesional. En los das siguientes se torn muy irritado y agredi a los pacientes por los que se crea perjudicado. Ahora escuchaba de da y de noche voces que le anunciaban el alta. Luego volvi a sufrir un grave estado de angustia, se tir de cabeza contra una ventana y se produjo heridas cortantes. Diez semanas despus de la internacin fue trasladado a la Clnica E. Aqu estaba muy angustiado, escuchaba voces que le decan que haba sido condenado a muerte por el tribunal del Reich. Ese estado dur 3 meses; luego el enfermo se tranquiliz un poco, pero segua alucinando. Fue dado de alta contra el parecer del mdico. Medio ao ms tarde fue internado en la Clnica Psiquitrica M. Nuevamente estaba depresivo, expresaba ideas de referencia y escuchaba voces que lo culpaban. Fue trasladado a la Clnica E. Aqu estuvo todava medio ao con angustia, luego se torn extsico. Se senta como un "hombre de Dios" y deca que haba sido enviado por Cristo. Deca que tambin estaba dispuesto a ofrendar su vida como apstol y mrtir. Escuchaba ahora tambin la voz de Dios. Este estado dur algunos meses; luego Ho estuvo irritado otra vez, insultaba a las voces y manifestaba un "habla confusa". En 1935 estaba irritado, tena ideas de referencia, se haba vuelto agresivo. En 1936 estaba irritable, opona resistencia, crea que la comida estaba envenenada. En 1937 lo perseguan voces que lo insultaban. Sus estados de irritacin se interrumpan continuamente por una actitud ms libre y amabilidad. En 1938 las voces lo acusaron de provocar un aborto. En relacin con esto estuvo irritado con frecuencia. Luego volvi a ser amable. En 1939 estaba irritado y alucinaba. Cuando lo examin en 1939 con B. Schulz, estaba algo pattico, exhiba una autoestima elevada, crea que haba sido elegido por Dios y que escuchaba la voz de Dios. Pero reconoci que tambin escuchaba otras voces. Sus palabras a menudo eran muy poco claras, y tampoco se lo poda fijar con preguntas. En la prueba experimental mostr una grave perturbacin de la palabra. (Cajn y canasta) "Cajn, depende si es cuadrado, de madera, si todo es 6 por 6 igual 36, llegamos a 150 hasta 300 decimales". (Se le repite la pregunta). "Es una pregunta, es una cosa nueva, tambin se podra decir, cul es la diferencia entre una mesa y una silla". (Mesa y silla) "Lo otro es cuadrado, otras mesas son redondas, as como la silla, diversas sillas y bancos, hacen distintos pensamientos, no puede decir con qu tiene que ver". (Escalera y escalera de mano) "Escalera, cuando subo por una escalera, pienso en los escalones o en el Monte de los Olivos, una escalera de mano por ejemplo para meditar en el Monte de los Olivos". (Proverbio: "Ninguna rosa sin espinas") "S, rosa, conozco las rosas, se necesitan diferentes rosas para el altar de gradas, para el altar elevado, rosas sin espinas". Un hermano, Alois Ho, nacido en 1882, fue internado en 1936 en la Seccin Psiquitrica del Hospital S. Padeci durante algn tiempo sentimientos de inferioridad, tena temores angustiosos, muchas veces no se animaba a comer. A la noche se quedaba durante horas restregando el botn del cuello en el brazo. Tambin haba hecho 2 intentos de suicidio. Explic que frotaba el botn porque pensaba que en l haba transpiracin. Todas sus cosas tenan que ser muy ordenadas. Adems era irritable y sensible. Dijo que en la oficina un superior lo haba maltratado. Estaba angustiado, pero no ofreca ninguna psicosis grave y 8 das despus fue dado de alta con el diagnstico de "reaccin anormal". En el caso del hermano de este paciente se trata posiblemente de una psicosis parafrnica leve. La angustia y la irritabilidad coinciden con los cuadros que ofreci el enfermo. En ste la parafrenia afectiva coincidi con vacilaciones angustiosas y extsicas graves, una irritabilidad y un estado paranoico-alucinatorio. Adems haba una perturbacin del pensamiento que recordaba una catafasia. Hemos visto adiciones catafsicas ms arriba, en el hermano de la paciente 50 (Luise Kin). Hay superposiciones entre las tres esquizofrenias no sistemticas. Raras veces se llega a una situacin en la que no se puede determinar el diagnstico diferencial. El curso en el paciente Ho fue remitiendo junto con las vacilaciones afectivas.

Sumario La parafrenia afectiva transcurre remitiendo o insidiosamente, para lo cual por lo general presenta primero un sndrome de referencia. Por otro lado se encuentran con frecuencia al comienzo y no raras veces en el correr del desarrollo posterior vacilaciones afectivas en el sentido de angustia o xtasis. Los afectos coinciden siempre con una formacin patolgica de ideas. En la angustia se encuentran autorreferencias, con frecuencia tambin alucinaciones; en el xtasis igualmente pseudopercepciones, pero sobre todo ideas de felicidad. Al comienzo puede ser difcil la diferenciacin con una psicosis de angustia-felicidad leve, pero por lo general pronto se reconoce que las ideas delirantes y los engaos de los sentidos no derivan de la angustia y del xtasis, sino que se hacen ilgicos. Las pseudosensaciones fsicas, que en los enfermos de la psicosis de angustiafelicidad se originan esencialmente en su estado anormal, tienen con frecuencia en la parafrenia afectiva desde un principio un carcter alucinatorio en el sentido de una influencia exterior. Frecuentemente las vacilaciones afectivas estn unidas a una irritabilidad que con preferencia se desarrolla a partir de la angustia. Luego encontramos un sndrome de referencia irritado que contiene ms interpretaciones inamistosas del medio que angustiosas. La parafrenia afectiva puede mantenerse en ese estado por un tiempo ilimitado. Tambin pueden mantenerse como estado duradero leves depresiones extsicas y crear un delirio de grandeza crnico. Con ms frecuencia aun la enfermedad se modifica patolgicamente en ambas direcciones, de manera que hay ideas de persecucin y de grandeza al mismo tiempo. Con frecuencia se insina una sistematizacin de las ideas delirantes; en ocasiones es marcada, de manera que surge un cuadro en el sentido de la paranoia de Kraepelin. Con frecuencia la parafrenia afectiva no se detiene en este estado, sino que progresa. Lo ilgico, que puede insinuarse en el comienzo, aparece con una nitidez cada vez mayor en la formacin delirante, de manera que por ltimo slo surgen formaciones fantsticas con ideas de grandeza, falsos recuerdos, falso reconocimiento de personas, ideas absurdas y percepciones engaosas en todos los mbitos de los sentidos. Raras veces estos rasgos son simultneamente tan marcados como en la forma sistemtica de la esquizofrenia fantstica. Algunos pueden faltar, mientras que otros pasan de manera anormalmente grave a un primer plano. Lo decisivo para el diagnstico es la conducta del afecto. Mientras que las parafrenias fantsticas del grupo sistemtico no tienen una ligazn profunda con su mundo delirante de manera que los enfermos relatan sin afecto sobre l, en la parafrenia afectiva siempre hay un enraizamiento afectivo de las ideas delirantes. Los enfermos hablan por un lado con irritacin o con orgullo. En consecuencia tambin en una formacin absurda de ideas se mantiene el afecto paranoico. En cambio los parafrnicos afectivos pueden volverse embotados independientemente de su mundo delirante.
Trabajo realizado en la Maison Nationale de Charenton, Clnica anexa a la Facultad de Medicina y al Laboratorio de Psicopatologa Experimental de la Escuela Prctica de Altos Estudios (director: Prof. H. Baruk). Original: Semaine des Hpitaux, ao 46, N 25, 26 de marzo de 1970, pgs. 1.6971.729. Traduccin especialmente autorizada para la revista ALCMEON. La 1 parte de este trabajo fue publicada en ALCMEON 17, ao VII, vol. 5, N 1, pgs. 61 81. Traductora: Lic. Nora Portes de Ucha Udabe. Henri Baruk: Miembro de la Academia de Medicina, Pars, Francia.

Catafasia (esquizofasia) El cuadro patolgico de la catafasia comprende la esquizofasia, tal como la describi por un lado Kraepelin y por otro Kleist. Kraepelin destac una grave confusin de las expresiones del habla junto

a un obrar comprensible. Kleist otorg mayor valor a la existencia de nuevas construcciones de palabras y confusiones entre los trminos, que en la descripcin de Kraepelin aparecen menos. Mis propias concepciones se acercaron en un principio ms a Kraepelin, pues ste describi un cuadro patolgico muy cerrado, como se ve siempre. Sin embargo, es seguro que su descripcin es demasiado estrecha. Adems aprend de mis investigaciones familiares, que dieron un margen de variaciones notable en el cuadro de estado y me llamaron la atencin sobre los errores del habla en el sentido de Kleist. Llegu a la delimitacin definitiva del cuadro patolgico gracias a que tambin pude reconocer y describir la forma inhibida de la enfermedad (Leonhard, 1961). Mi colaborador Otremba (1963) confirm ambas formaciones por medio de casos impresionantes. Puesto que la denominacin de esquizofasia pona el acento esencialmente en la formacin excitada, eleg el concepto de la catafasia, por medio del cual se seala la supresin de las funciones del habla tanto en los estados excitados como inhibidos. Por medio de la extensin hacia los dos polos la catafasia encuentra la plena conexin con las otras dos esquizofrenias no sistemticas, pues tanto en la parafrenia afectiva como en la catatona peridica encontramos la tendencia a expresarse hacia dos polos. El paralelo se completa en la medida en que tambin en la catafasia en el estado final puede acentuarse en parte uno u otro polo durante la enfermedad, en parte podemos tener el sndrome de defecto sin acento polar. No creo que en la catafasia el habla sea independiente del pensamiento, como opinaron Kraepelin y Kleist; ms bien es posible probar siempre una perturbacin del pensamiento. Cuando los enfermos se comportan en forma comprensible durante las tareas diarias, eso no quiere decir mucho, pues en las actividades habituales apenas si es necesaria una actividad del pensamiento. Casi siempre depende ms de la afectividad y de la actividad, que de hecho pueden estar muy bien conservadas. Veo como el sntoma central de la catafasia una perturbacin del pensamiento que compromete notablemente el habla. Con ello resulta una relacin con la psicosis confusional. Hemos visto que la parafrenia afectiva est relacionada con la psicosis de angustia-felicidad; vamos a confrontar la catatona peridica con la psicosis de la motilidad. De la misma manera podemos contemplar, sobre la base de la perturbacin del pensamiento, la psicosis confusional desde la catafasia. Al principio podemos tener dificultad para establecer el diagnstico diferencial entre estas dos enfermedades. Tambin en la catafasia encontramos excitaciones confusas y estados de inhibicin desorientada. Sin embargo, reconocemos en la excitacin, por lo general desde temprano, la perturbacin cada vez ms profunda del pensamiento, que parte de una incoherencia y contiene desvos lgicos. Por otro lado encontramos en la inhibicin, ms all de la desorientacin, un embotamiento de la disposicin a reaccionar. En la forma excitada de la catafasia el cuadro es dominado por una compulsin a hablar confusamente. En los casos graves el cuadro patolgico es impresionante. Los enfermos hablan vivazmente, se dirigen al examinador, parecen querer contarle cosas interesantes, pero no se les entiende una sola palabra. Es como si hablaran un idioma desconocido. Surgen continuamente palabras y conceptos nuevos cuya relacin mutua no reconocemos, y tampoco la relacin con lo que se dijo antes. Por regla general tambin queda perturbado el orden gramatical. Los enfermos comienzan las frases, pero no las terminan. Las declinaciones y la conjugacin son errneas; un sustantivo aparece inesperadamente en caso genitivo en vez de nominativo, un verbo en infinitivo cuando lo esperbamos en tercera persona. Tampoco podemos saber qu palabras componen una oracin, es decir, escuchamos un discurso fluido y no sabemos dnde termina una oracin y dnde

comienza la siguiente. A menudo, cuando leemos una transcripcin taquigrfica podemos colocar la coma y el punto en cualquier lugar. Por un lado vemos estas formas de catafasia en los estados terminales graves, por otro en los ataques excitados. Estos ltimos son comparables con las fases excitadas de la psicosis confusional, pero la mayora de las veces son mucho ms paralgicos. En varios de mis casos me llam la atencin una gran uniformidad de las expresiones del habla en los ataques agudos. Las mismas palabras podan aparecer una y otra vez en diferentes combinaciones, en su mayor parte carentes de sentido. Al principio pens en una mezcla con el cuadro de la catatona peridica, donde son frecuentes las iteraciones; pero parece que una uniformidad que llega casi hasta la verbigeracin puede representar un sntoma propio de la catafasia. Tal vez se mezclen aqu de alguna forma la excitacin y la inhibicin del pensamiento. Los enfermos a los que me refiero no ofrecan por lo dems nada catatnico. Cuando la confusin es expresin de un ataque agudo, los enfermos no estn capacitados para una actividad coherente. En el estado de defecto en cambio se comportan de manera ordenada, a pesar de su habla confusa, y realizan de manera comprensiva las actividades que se les proponen. Sin embargo, no debemos exagerar el contraste: slo se trata de trabajos sencillos. A menudo los enfermos pueden ser ilgicos en el obrar. Uno de mis pacientes, que quise presentar en una clase, no obr de conformidad con la situacin, sino que se acost de manera inesperada en el piso del aula. En otra ocasin se desnud en la sala de exmenes, a pesar de que de acuerdo con la situacin tendra que haberse dado cuenta de que no se iba a realizar una revisin fsica. Debemos comparar el obrar relativamente comprensible con otro hecho, que corresponde igualmente, en forma muy esencial, a la catafasia. A partir de contenidos concretos los pacientes pueden hablar en forma mucho ms ordenada que cuando hablan libremente. Cuando refieren algo sobre los acontecimientos del da, lo hacen por lo general de manera correcta. Parece como si el pensamiento fuera capaz todava de un orden suficiente cuando es excitado concretamente por las vivencias inmediatas del da. De manera que tenemos ante nosotros un rasgo caracterstico de la perturbacin catafsica del pensamiento. El mismo enfermo, que hace un instante ofreci respuestas ordenadas, puede hablar a continuacin en forma completamente confusa. A partir de la forma ms grave de catafasia excitada existen todo tipo de pasajes a modificaciones leves e incipientes. Segn el grado de perturbacin podemos llevar conversaciones ms breves o ms largas antes de que aparezcan giros ilgicos. En la conversacin sencilla a menudo la perturbacin se manifiesta slo aqu y all en modos de expresin algo inusuales. Luego podemos poner en claro el fenmeno planteando a los enfermos preguntas de inteligencia, por ejemplo haciendo que expliquen diferencias o refranes. Cuando les planteamos esas tareas de pensamiento, el orden lgico comienza a fallar mucho antes que en las conversaciones sencillas. Luego, las respuestas muestran con frecuencia que el trabajo intelectual en s se puso en movimiento correctamente, es decir, reconocemos a partir de las respuestas que los pacientes tenan la solucin en su interior, pero al mismo tiempo se producen desvos en una falsa direccin. Muchas veces tenemos tambin la impresin real de que el pensamiento slo se desvi en la formulacin del habla. No deberamos dejar de hacer este examen psquico-experimental que no debemos considerar falsamente como un examen de inteligencia si sospechamos una psicosis endgena, pues en todas las formas es importante determinar si existe una perturbacin formal del pensamiento y de qu tipo es. Yo mismo me he construido un esquema fijo y que planteo en cada caso:

6 preguntas sobre diferencias con conceptos concretos (cajn/canasta, escalera/escalera de mano, arroyo/laguna, montaa/cadena montaosa, rbol/arbusto, nio/enano), 3 preguntas sobre diferencias con conceptos abstractos (error/mentira, avaro/ahorrativo, prestar/regalar), 6 preguntas sobre productividad con formacin de oraciones a partir de 3 conceptos (nio/pradera/flores, campo/cazador/liebre, sol/cortina/habitacin, jinete/caballo/zanja, automvil/curva/rbol, campesino/cosecha/lluvia), 7 refranes. Si el paciente no ha escuchado an estos ltimos, no tiene importancia, pues un paciente sano en ese caso ofrecer a pesar de todo pensamientos razonables o simplemente explicar que no puede ofrecer ningn significado. Lo mismo ocurre cuando un paciente no puede responder a una pregunta por falta de inteligencia. En cambio, en una perturbacin formal del pensamiento los pacientes expresarn pensamientos ilgicos. Reproduzco algunas respuestas donde se puede demostrar por medio del examen experimental una grave perturbacin con confusin, deformacin de palabras y construccin de trminos nuevos, as como una falla gramatical. Caso: (Cajn y canasta) "Tienen otras propiedades en su terminacin". (Escalera y escalera de mano) "Hay que ponerlas en los propsitos". (Arroyo y laguna) "El arroyo tiene un ramal". (rbol y arbusto) "La salida del rbol y del arbusto es la misma". Otro paciente: "El arbusto es una planta perenne, una planta cerrada en s". (Nio y enano) "Un enano es un factor estable, un nio es un factor que transige". (Ahorrativo y avaro) "Un ahorrativo es un hombre que anda tranquilo, y un avaro es una manera de aspecto falso". A esta ltima pregunta respondi el paciente anterior: "Un hombre avaro es un hombre refinado, un hombre ahorrativo es un hombre suficiente". Respecto del refrn "La manzana no cae lejos del tronco" dice uno: "Tapar la manzana, para que no llegue a otros hombres, sin que la compren o la adquieran". El otro dice: "Al hombre le cae la herencia del padre y de la madre, no cae lejos". Las respuestas de un tercer paciente, con sus breves formulaciones, en las que a pesar del habla que llama la atencin reconocemos una solucin vlida en cuanto al pensamiento, son particularmente impresionantes: (Cajn y canasta) "Una canasta es un objeto cuadrado". (Escalera y escalera de mano) "La escalera es un paso". (Arroyo y laguna) "Una laguna es un estar quieto". (Montaa y cadena montaosa) "Una montaa es una subida nica". (Error y mentira) "El error es cubrir un material". Es posible que en esta ltima respuesta el paciente tenga la idea de que en el error, al contrario de la mentira, hay algo oculto, es decir, desconocido. Si la catafasia aparece bajo la forma de una inhibicin del pensamiento, las expresiones del habla fallan cada vez ms, de manera que ahora tampoco se pueden comprobar desvos del pensamiento. Si tenemos una forma inhibida grave de la catafasia, los enfermos dejan de hablar. El diagnstico y

el diagnstico diferencial es entonces muy difcil: lo que importa ahora es determinar la delimitacin con el estupor confuso de la psicosis confusional. En primer plano se encuentra, igual que all, el mutismo, mientras que los movimientos reactivos simples se conservan. Sin embargo, la expresin facial del enfermo muestra no slo la confusin de la psicosis confusional inhibida, sino que al mismo tiempo podemos reconocer un vaco o tambin embotamiento de la expresin. Los enfermos no siguen los acontecimientos del medio con una inseguridad interior, un cuestionamiento interior, sino que la mayora de las veces no los siguen en absoluto: estn embotados y replegados en s mismos. Tambin me sorprendi una forma de dirigir la atencin que no me pareci lgica, sino que tena en s algo de forzado. Si le hablaba a los enfermos, stos, en vez de dar una respuesta, comenzaban a mirar fijamente al examinador. Si me haca a un lado, me seguan con la mirada. En cambio, si yo los miraba fijamente, los enfermos no cambiaban su actitud: ambos nos mirbamos fijamente. En esa ocasin algunos mostraban una expresin facial donde se contraan las cejas, es decir, la expresin que adopta el hombre cuando quiere concentrarse interiormente en algo. Algunos enfermos tenan esa expresin facial como actitud constante. Probablemente es una consecuencia de la inhibicin del pensamiento, que obliga a los pacientes a un esfuerzo de pensamiento ms grande. Sin embargo, el vaco y el embotamiento en la expresin se mantiene en esos pacientes, pues persiste uniformemente, sin modulacin. Por lo tanto no existe un verdadero pensar. Los enfermos, a pesar de su conducta mutista, no tienen nada de catatnico. La psicomotricidad en sentido estricto no se ha modificado: los pacientes slo se mueven lentamente. As como el mutismo de la psicosis confusional inhibida no corresponde a la acinesia de la psicosis de la motilidad, el mutismo de la catafasia tampoco representa un estupor catatnico. Podemos probar adems que en ese estado no slo hay una inhibicin sino tambin una perturbacin lgica del pensamiento, si los enfermos estuporosos pueden decir algunas palabras, que entonces pueden ser totalmente incomprensibles. Particularmente impresionante para la perturbacin del pensamiento en el estupor fue para m una paciente que pude observar durante aos. Durante algunos perodos de tiempo desarrollaba una compulsin a hablar en la que era completamente incomprensible, y en otros perodos de tiempo se mantena estuporosa con la expresin embotada caracterstica de la catafasia inhibida. Sin embargo, a menudo produca desde el mutismo, en forma inesperada, algunas expresiones totalmente confusas. Se poda ver que la perturbacin del pensamiento se mantena en el estupor. Si describo en forma separada los estados excitados e inhibidos de la catafasia, reproduzco cuadros que se observan con frecuencia. Sin embargo, como estado de defecto simple debemos considerar una configuracin que se encuentra en el centro, donde no hay ni impulso a hablar ni pobreza del habla, y a pesar de eso la perturbacin del pensamiento y del habla domina el cuadro. En un principio la afectividad aparece bien conservada si conversamos con los pacientes sobre cosas indiferentes. La mayora de las veces son amables, abiertos y dirigen sus palabras con gusto a las personas del medio. Sin embargo, esa actitud libre oculta el hecho de que les faltan impulsos emocionales ms profundos. A menudo podemos tener, en razn de su forma de dirigir la atencin tranquila y aplanada, la sospecha de una catafasia, a pesar de que no hayamos encontrado todava la perturbacin del pensamiento y del habla, que no necesariamente aparece con las primeras palabras. Gracias a esa impasibilidad los catafsicos se diferencian en forma impresionante de los parafrnicos afectivos, en los que, incluso cuando no hay irritacin, reconocemos una cierta tensin

afectiva. No encontramos el estado de humor alegre en todos los casos: tambin aparece una actitud ms bien malhumorada. Pero entonces existe tambin el aplanamiento. Adems, la forma de dirigir la atencin amable y tranquila corresponde slo a las formas ms excitadas de catafasia. La actividad en las formas ms excitadas es la mayora de las veces buena. Los enfermos no esperan que se les imponga una tarea, sino que se buscan una ocupacin por s mismos. Pero a medida que el cuadro se traslada hacia el estado inhibido, a medida que la pobreza del habla reemplaza la locuacidad, ms se embota la actividad junto con la afectividad. Para los estados inhibidos de la catafasia son caractersticas las ideas de referencia, que aqu posiblemente tienen un fundamento parecido al de la psicosis confusional inhibida, cuya "pariente malvada" es la catafasia. Si las ideas de referencia se encuentran durante largo tiempo en el primer plano de una psicosis, no slo debemos pensar en una parafrenia afectiva. El hecho de que esas ideas sean en general ms raras en la catafasia que en la parafrenia afectiva se debe posiblemente al aplanamiento del afecto, que se opone a la formacin de ideas. En la forma excitada de la catafasia podemos encontrar confabulaciones, que por lo general tienen una nota expansiva. Los enfermos pueden informar que viajaron por todo el mundo, que vivieron situaciones sensacionales, que pertenecen a la realeza, que fueron cambiados cuando nios, etctera. Un paciente deca que haba luchado ya en la Primera Guerra Mundial con aviones atmicos, que haba expulsado a los norteamericanos del Mediterrneo y luego establecido plantaciones de algodn en frica. Otro paciente haca alarde de haber paseado como Jess durante media hora sobre el lago Genezareth. No debemos pensar que se trata de una superposicin con la formacin delirante de los parafrnicos afectivos. Encontramos las confabulaciones slo en los catafsicos vivaces y alegres, que no tienen nada de tenso en s. Es posible que surjan porque en el pensamiento excitado y confuso aparecen fantasas que son retenidas por un afecto que va desde alegre hasta extsico. Los cuadros caractersticos de la catafasia pueden obtener una coloracin particular por medio de rasgos de las otras esquizofrenias no sistemticas y tambin de las psicosis cicloides. Aparecen sntomas catatnicos autnticos bajo la forma de una agitacin paracintica de los movimientos y tambin bajo la forma de estados acinticos con rigidez. Incluso son muy frecuentes al principio las vacilaciones afectivas en el sentido de la psicosis de angustia-felicidad o de la parafrenia afectiva, es decir, angustia y xtasis con la correspondiente formacin de ideas. El curso de la catafasia es parecido al de la parafrenia afectiva. Son frecuentes los casos que progresan sigilosamente as como los casos que remiten. No son raras las remisiones donde los enfermos recuperan la capacidad para trabajar. Con el propsito de ejemplificar, reproduzco la versin taquigrfica que tom a un catafsico excitado. Muestra los grados ms altos de perturbacin del pensamiento y del habla, sobre todo en el aspecto gramatical. El trmino "dictador" en la primera frase apareci porque le ped al paciente que me dictara: Caso: "No siempre quiero hacer de dictador, ya era la tercera vez que haba sido despedido de la fbrica de pinturas Hchst, devolv tambin el men que no haba sido reintegrado. Veo mucho dinero y voy tras l. Gracias a su capacidad de gran industria estaba bien, tena 2 billetes. El alemn del Este exige 100 millones de marcos, propietario de un horno de ladrillos. Maestro Luzius debemos

pagar aqu, perdemos con frecuencia. Eso sera separacin. El patrimonio, el patrimonio extranjero pierde mucho, pregntale a la imprenta Wagner, 10 peniques en pequeo y tal vez 30 aos. A dos abonados les resulta muy difcil. Tengo a seores aqu, de raza pura, lobo en la exposicin, pierde el dinero para los gastos hogareos. El examen a causa de la raza y la mano de mujer sera tambin un animal seorial. Estoy en la casa desde hace un ao, vacunado a la izquierda y a la derecha, y el que no es un comehombres, es mayor de 30 aos. Pero esto a menudo es diferente, cuando est alimentado pobremente, el resto de la gente est insatisfecha. Tampoco ahora sabra qu pasa. Quiero decir que a las 4 hay por ltimo papas sin pelar en vez de pan. He dicho que si lo oculto y lo necesitamos, entonces s donde est. As no puedo servir la otra olla, dice l, se llama Arnold (otro paciente que trabaja en la limpieza de la cocina). No podra hacer ninguna declaracin, o sea que todava est aqu seis semanas y un intento de fuga, o sea que seran tres semanas aqu, eso sera tiempo. Es slo que tiene su domicilio aqu. En las fbricas de pintura Hchst la gente fue engaada, tiene malas camas o mquinas vacas. El que viaja mucho es cada vez ms tonto. As es. Mucha gente no quiere un billete en la altura. Yo tampoco le doy importancia al marco de oro en la altura. Cuatro mil millones de marcos de oro del ministro de la guerra, para 2 y 3 no alcanza. Si debe ser comprado, uno por lo menos la altura. S, no s de qu se trata aqu, no lo s para nada, con quin estoy aqu. El gobierno de la cruz gamada tiene mercancas de la cruz roja. ste era mendigo, no necesita arriesgarse a gobernar. Quiero decir que tambin tiene su cuaderno de notas, ha realizado su escrito. Tom el distrito 16, stos le quitaron tambin su escudo a Napolen, la cervecera Blum. Pequeo y grande tambin contra hombres altos. La gente tiene malos animales, en la calle. Esto es frecuente, uno dice que se trata de Arnold. Luther permiti, puede dormir en la sala. Si los ojos se cerraran a causa de los hombres altos. Necesita usted tres mquinas altas para tranquilizarse, entonces est ocupado. Siempre dije que si hay 2 mquinas altas, puedo tener mi colocacin. No, debera ser all. Recib de inmediato una ducha y no sal desnudo. A menudo quieren animales a causa de los animales de la ducha. A menudo son pauelos para frotar. El animal vive con nosotros. se es el refrn, que viene libre". (A quin se refiere?) "El perro que est enfermo y que ser operado. Calentar semejante comida de perro es difcil". Tres hermanos enfermos ofrecieron en diferente distribucin todos los sntomas esenciales de la catafasia: una confusin grave, por otro lado estupores, luego estados angustiosos en ataques agudos con ideas de referencia y estados extsicos con ideas de felicidad. Las confabulaciones por lo menos se insinuaron. Caso 54. Johannes Vog, nacido en 1880, enferm en 1924 y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Estaba muy angustiado y adems confuso. Le pareca que todas las cosas haban cambiado, que la gente tena ojos raros, que hablaban sobre l y que en el diario se escriba sobre l. Adems se senta influenciado e hipnotizado. A veces estaba muy angustiado, se lamentaba y retorca las manos. Fue dado de alta 8 meses despus, pero volvi pronto y nuevamente estaba confuso y angustiado. Ahora escuchaba tambin voces: "Dos voces se disputan mi cabeza". Se quejaba en forma montona y explic una vez que se senta como si fuera el centro del mundo. A menudo estaba confuso en sus expresiones; por ejemplo afirmaba: "Ay, seor profesor, slo tengo una cosa en el centro, yo y mi familia". Tambin en el examen experimental ofreca respuestas absurdas. (Proverbio: "El que le cava un pozo a otros, cae en l") "Eso es algo, quisiera decir, all han actuado fuerzas dobles". Fue trasladado a la Clnica H.; tambin all estuvo confuso y deca cosas sin sentido. Escap en 1926 y fue internado de nuevo en la Clnica de Frankfurt. Tambin ahora le pareca que todo era raro. Hablaba acerca de insinuaciones y alusiones, tena ideas de referencia y escuchaba voces. Trasladado a la Clnica H., volvi a escapar; fue internado de nuevo en la Clnica de Frankfurt y ahora estaba muy confundido. Senta que sufra influencias en el cuerpo, escuchaba voces y afirmaba: "Me

bast un gesto para que el mundo se detuviera. He detenido la lluvia". En la Clnica y en los aos siguientes se describe continuamente que Vog, con gestos y un estado de humor alegre produca un habla completamente confusa. Por ejemplo expres una vez en 1935: "No, comprendo que las cosas se pondrn en orden de inmediato cuando est afuera, que la familia es el concepto de todos los conceptos. Firmes en la fidelidad, se dice. Me han dicho que se sera el truco del amigo del teatro, de Caruso". A pesar de la confusin, Vog se ocupaba ordenadamente en las actividades de la Clnica. Cuando en 1939 lo examin junto con Meyer, Vog se dirigi a nosotros con expresin y gestos vivaces y habl como si tuviera algo importante que decirnos. De hecho no se pudo entender nada. (Por qu est aqu?) "La enfermera lo exigi, no podan bastarse a s mismos ante el error en el nuevo orden mundial, los animales estaban todos hechizados. Queremos alabarnos con nuevos meses". (Qu quiere decir eso?) "El asunto privado, el matrimonio razonable, la familia, nuestras historias reciben por la derecha". (Qu es eso?) "Pensar o ser, ser o no ser... Walter Hauch, lo embromaron, le hicieron una gran broma. Alfabticamente se dice 25, 172. Con la D no es as. Se la hicieron con la D, tendran que haberse disuelto, el fondo, el cereal, la primavera. Los aviadores se embroman siempre..." (Cajn y canasta) "Redondo y cuadrado; tambin hay canastas grandes y altas para la ropa, son los chistes del vino en botella dentro de una canasta". (rbol y arbusto) "El rbol es ms prctico que el arbusto". (Nio y enano) "sa es una comparacin tan tonta, el nio, los que se asombran, es decir, la inteligencia del pensamiento y del ser". (Proverbio: "La necesidad quiebra el acero") "sas son cosas desordenadas; eso era, creo, la cra de caballos, vacas y cerdos, todo eso no estaba en orden". Un hermano, Jakob Vog, nacido en 1878, enferm en 1912 y fue internado en la Clnica K. Exteriorizaba ideas de grandeza, se deca capitn y poseedor de grandes latifundios. Por lo general estaba alegre, pero entretanto irritado. Las ideas de grandeza se mantuvieron en los aos siguientes, tambin los estados de mal humor. Sin embargo, el enfermo se ocupaba diligentemente en el mbito de la Clnica. A veces se producan hechos absurdos. As, por ejemplo, una vez se alej de la Clnica y quiso comprar vacas y un caballo. Adems se informa acerca de un "habla confusa". A partir de 1918 dejaron de aparecer oscilaciones en el estado de nimo; las ideas de grandeza se mantuvieron. En 1922 se informa que manifestaba sus ideas de una manera totalmente confusa. En 1923 quiso comprarle un perro a un campesino. En 1924 se informa que no era posible ponerse de acuerdo con el enfermo, que apenas si contestaba correctamente a las preguntas ms sencillas, y a menudo deca las cosas ms extraas. En los aos siguientes se informa que en ocasiones hubo un estado de humor irritado. Pero por lo general estaba "contento y era inofensivo", aunque totalmente confuso. En 1930 se dice que era "levemente manaco", "dice cosas absurdas y a veces deja entrever alguna idea de grandeza". Tambin se informa que oa voces con frecuencia. En una ocasin se puso entender a partir de sus expresiones confusas que consideraba suyos los caballos de la finca. En los aos siguientes no cambi; sigui siendo diligente, pero al mismo tiempo tan confuso, que era imposible entenderse con l. Un segundo hermano, Heinrich Vog, nacido en 1893, enferm en 1921; se torn extsico, afirmaba que se le haba aparecido un ngel y que el mundo pecador deba convertirse. Dios llevara a Alemania a la victoria. Fue internado en la Clnica K. y explic que tena 4 dragones en su casa y que deba acuchillarlos. En la Historia Clnica se lo denomina "manaco", con estados confusionales y de excitacin. Luego sigui un estado depresivo con inhibicin, que se profundiz hasta llegar al estupor. Despus de algunas semanas sigui otra vez una excitacin con visiones religiosas y confusin. El enfermo oa tambin voces que venan del techo. Despus que la confusin alcanz un grado tal que no era posible entenderse con el enfermo, se lleg nuevamente a un estupor. En adelante el estado comenz a cambiar constantemente, las fases duraban de semanas a meses;

entretanto se llegaba tambin a un cambio brusco de una da para el otro. En la cima del estupor el paciente quedaba acostado inmvil en la cama, no deca una palabra, miraba rgidamente hacia adelante. Luego informaba ocasionalmente acerca de vivencias extsicas que haba tenido durante el estupor, por ejemplo que se le haba aparecido Dios. Por lo dems lo extsico apenas si se menciona despus de 1925; las excitaciones coincidan siempre con una fuerte confusin; en 1926 se las denomina una vez "levemente manacas". El estado de nimo ya no era extsico, sino amable y alegre. Una vez incluso sonri para s en medio del estupor. A partir de 1928 se habla de excitaciones catatnicas, pero tambin se destaca la grave confusin. En 1928 se pudieron entender una vez ms ideas de salvacin que surgan de las palabras confusas. A partir de 1931 Vog se volva con frecuencia violento en medio de la excitacin. En el estupor surgan fenmenos negativistas. Aproximadamente a partir de esa poca, tambin en momentos tranquilos, hablaba en forma confusa. Ahora ya no se poda distinguir con tanta claridad las fases excitadas de las inhibidas: ambas slo alcanzaban grados leves, pero Vog pareca cada vez ms embotado. A partir de 1937 haca muecas en medio del estupor y lanzaba pellizcos a su alrededor. Sus palabras confusas se producan ahora como monlogos. En los aos siguientes se mantuvo embotado, inaccesible, negativo; en ocasiones murmuraba solo y a menudo gritaba y provocaba molestias durante corto tiempo, ms bajo la forma de excitaciones impulsivas que bajo la forma de fases de larga duracin. Todava se poda reconocer los estados de estupor: ahora tenan un carcter marcadamente acintico. El enfermo, por ejemplo, se quedaba acostado en la cama con la cabeza erguida y haca muecas. A partir de ese momento se lo denomina "catatnico". El paciente era un catafsico excitado. Lo mismo vale, en lo esencial, para su hermano Jakob. Al principio surgieron aqu ideas de grandeza. En esas ideas y en su locuacidad produca tambin a menudo el efecto, como se informa en la Historia Clnica, de un "manaco leve". En el hermano Heinrich, que al principio estaba extsico, reconocemos un rasgo de la psicosis de angustia-felicidad. Tambin a l se lo denomina "manaco". En el desarrollo ulterior de la enfermedad cambiaba mucho ms que sus hermanos. En sus excitaciones estaba confuso; sus inhibiciones llegaban hasta el estupor. Mientras que aqu podemos suponer una catafasia con curso peridico, al final parece haber rasgos catatnicos autnticos, pues se quedaba acostado con la cabeza erguida y haca muecas. Parece que se produjo la superposicin de dos esquizofrenias no sistemticas: signos catatnicos que se asentaron sobre una catafasia inhibida. Las confabulaciones, que en los tres hermanos descriptos no eran muy evidentes, aparecen con mayor nitidez en el paciente siguiente: Caso 55. Adolf Roth, nacido en 1880, al parecer padeca desde antes estados anormales con ideas de referencia. Enferm ms seriamente en 1930 y vio a Dios sobre una nube. "A partir de ese momento supe todo; saba cmo surgen los volcanes, poda predecir los accidentes, las inundaciones, las catstrofes naturales. Desde el momento en que poda saber todo por medio de la inspiracin de Dios, escrib cartas de advertencia a todo el mundo, para prevenir a los hombres". Roth hablaba entusiasmado de su llamamiento y adopt la actitud de un predicador. A menudo se producan errores de pensamiento y del habla. (Isla?) "Una masa que puede encontrarse en los ros y en partes inmviles". (Radio?) "Un invento relacionado con los impulsos de la naturaleza". (El cuadro de Binet Paisaje desde la ventana) "Quiere hacer una broma, quiere que las mujeres se asusten". Roth explic: "El hombre debe volver a vivir segn la moda antigua, sin ferrocarril, como en la poca de Cristo, pero eso no puede ser por la invencin de la electricidad". Fue trasladado a la Clnica H. Aqu sigui hablando confusamente, con invencin de nuevos trminos. Al principio se mantuvo el estado de nimo elevado; luego, despus de algunos meses apareci un estado

levemente depresivo con inhibicin, que se extingui de inmediato. En 1936 Roth cambi: en parte estaba de buen humor, en parte malhumorado. Mientras correga sus ideas, se mantuvo la perturbacin del pensamiento. (Proverbio: "Las mentiras tienen piernas cortas") "Las mentiras son cosas que no producen nada perfecto y suponen que la verdad puede producir algo perfecto, en vez de las mentiras con piernas cortas. Esto no es una cosa por la mitad ni algo completo, por medio de la verdad no hay piernas cortas. Pero por la verdad tambin puede haber piernas cortas. No puedo pensar as. Slo ms tarde se me ocurren las cosas". Roth escap y fue internado nuevamente en la Clnica de Frankfurt. Inform acerca de visiones y voces nocturnas y fue trasladado de nuevo a la Clnica H. Volvi a escaparse y en razn de las siguientes fugas altern con frecuencia entre las dos clnicas. En parte estaba deprimido y expresaba ideas de referencia, en parte estaba extsico. En 1937, respondiendo a una encuesta, enumera sus cualidades: "Fabricante especializado en aviones y zepelines de juguete, independiente". En una carta desea ser considerado "no un chapucero en la construccin de aviones, sino un hombre hbil". Luego explica: "Ahora estoy pensando en el alta y en la realizacin de trabajos diferentes al trabajo en los aviones". Se ocupaba mucho de invenciones, construa modelos, escriba esquelas confusas y manifestaba sus ideas de grandeza tambin en las pocas tranquilas. En 1939 se escap definitivamente de la Clnica. Un hermano de su padre, Franz Roth, nacido en 1849, era un alcohlico que sufri dos estados de delirio alcohlico y que en su alcoholismo tambin padeca ataques epilpticos. Despus de haber sido tratado en su adiccin qued hipomanaco: por ejemplo a los 78 aos iba todava a bailar. Desde 1906 hasta 1931 estuvo internado en la Clnica W., con interrupciones. De tiempo en tiempo se produca un aumento de su excitacin, de manera que se poda hablar de leves manas. Entonces era inusualmente diligente, locuaz, deca tonteras, rea, haca todo tipo de bromas y malas pasadas. Luego volva a tranquilizarse y a hacerse ms razonable. Muri en la Clnica de una apopleja. Es de suponer que el hermano del padre tambin tena predisposicin a la catafasia, que en el paciente se present en forma tan grave. Luego es seguro que sus oscilaciones manacas no eran independientes de eso. Afirm precisamente que las psicosis cicloides en cierto sentido se apartan gradualmente de la enfermedad manaco-depresiva, es decir, muestran una perturbacin ms profunda. Ahora hay que poner en consonancia el hecho de que incluso una esquizofrenia no sistemtica con un curso inusualmente leve parece una oscilacin manaca. Dos de los hermanos Vog produjeron en un estado leve tambin el efecto de una mana. En el caso de los pacientes ni el estado de la excitacin ni el de la inhibicin fue muy profundo. En lo esencial, la perturbacin del pensamiento se mostr continuamente como el sntoma principal de la catafasia, de manera que el paciente sufra en trminos generales una catafasia, es decir, sin una excitacin clara y sin una inhibicin clara. Adems se le agreg una inclinacin a las confabulaciones en una actitud bsica extsica. Sumario La catafasia aparece bajo dos configuraciones: una excitada y una inhibida. La catafasia excitada se destaca por un impulso a hablar confuso; en los casos graves las expresiones del habla se tornan incomprensibles. Pero la mayora de las veces los enfermos son ordenados en sus conductas, su actividad se mantiene bien, mientras que la afectividad se aplana. En el estado inhibido la catafasia se destaca, en los casos graves, por un mutismo; en los casos leves por el laconismo. La perturbacin del pensamiento de la catafasia, su perturbacin central, permite reconocer un vnculo con la perturbacin de la psicosis confusional, pero en la excitacin va esencialmente ms all de una

simple incoherencia, y en la inhibicin va ms all de una simple inhibicin del pensamiento. Encontramos en la catafasia excitada una grave perturbacin lgica que comprende tambin el elemento del habla y coincide con equvocos de palabras, construccin de trminos nuevos y un orden gramatical defectuoso. En la catafasia inhibida tambin encontramos errores lgicos: sobre todo se produce aqu una inhibicin del pensamiento, que igual que la psicosis confusional, conduce a un estupor. En el juego expresivo facial reconocemos tambin un embotamiento interior. Adems los enfermos, en vez de responder, se inclinan a fijar la mirada en el examinador. En la catafasia excitada encontramos con frecuencia confabulaciones, y en la forma inhibida, ideas de referencia. Junto a la catafasia excitada e inhibida hay casos que a pesar de una perturbacin grave del pensamiento y del habla no son locuaces ni lacnicos, de manera que slo muestran el sntoma de defecto central de la enfermedad. Es frecuente que se mezclen con la catafasia, tal como lo vimos en la parafrenia afectiva, rasgos de las dems esquizofrenias no sistemticas, por ejemplo de las psicosis cicloides. Con gran frecuencia encontramos oscilaciones angustiosas y extsicas del afecto. En la catafasia el curso puede ser progresivo-insidioso, pero es ms frecuente que encontremos remisiones, incluso una periodicidad. Catatona peridica La catatona peridica, que he delimitado como forma independiente con una fuerte carga (Leonhard, 1942), tiene en comn con las psicosis polimorfas fsicas, ms aun que la parafrenia afectiva y la catafasia, la bipolaridad. Sus ataques presentan excitaciones e inhibiciones psicomotoras que se alternan con frecuencia. Vemos hipercinesias y acinesias del mismo tipo, tal como las conocemos en la psicosis de la motilidad, y vemos tambin cuadros que se asemejan ms al estupor confusional o a la confusin excitada. Son ms raros los estados angustiosos y extsicos, pero tambin se producen. Luego hay una mezcla de sntomas que hasta ahora no hemos visto. Las psicosis cicloides eran al mismo tiempo y en las misma reas siempre inhibidas o excitadas, pero no ambas a la vez. Nunca encontramos que un enfermo mostrara por su actitud rgida la acinesia, y al mismo tiempo una agitacin hipercintica de las extremidades. En cambio, con frecuencia podemos observar algo parecido en la catatona peridica. En semejante disgregacin de los sntomas ya no podemos hablar de un estado mixto: ms bien se muestra all que la perturbacin va ms all de lo gradual. Ya no se trata de una excitacin o de la inhibicin de un mbito psquico, sino ms bien de una modificacin cualitativa que conduce simultneamente a procesos excitados e inhibidos. De esa manera se insina el proceso destructivo de la catatona peridica, que falta en la psicosis de la motilidad, a pesar de varias semejanzas. Sin embargo, debemos conceder que las catatonas en sus primeros ataques pueden ser tan parecidas a las psicosis de la motilidad, que podemos equivocarnos en el diagnstico. Si no tenemos una hipercinesia pura y tampoco una acinesia pura, sino que junto al aumento de los impulsos motores se produce en otro sentido una inhibicin de la psicomotricidad, llegamos a una uniformidad. Los enfermos que en su actitud y en sus movimientos tienen en s algo rgido, es decir, muestran rasgos acinticos, son uniformes, aunque muestran la presencia simultnea de una agitacin de los movimientos. De esa manera, las estereotipias y las iteraciones se convierten en sntomas importantes de la catatona peridica. La unin de sntomas hipercinticos y acinticos puede mostrarse de manera tal que los enfermos se quedan rgidos en la cama pero golpean iterativamente con un brazo, o se quedan en medio de la sala con expresin facial rgida y actitud rgida y se mueven con el torso, o tienen una pose rgida

mientras que el rostro realiza muecas. El cuadro se traslada ms hacia la acinesia cuando de tiempo en tiempo surge de la actitud rgida un movimiento determinado, por ejemplo caminar brevemente con pasos cortos y rpidos. La hipercinesia puede retroceder ms aun cuando el impulso motriz slo lleva a determinadas posturas que no se modifican. De esa manera se producen estereotipias de la actitud, tambin muy caractersticas de la catatona peridica. Es igualmente caracterstico cuando a la acinesia se le aaden acciones impulsivas. Los enfermos acinticos pueden salir repentinamente de la cama, correr por la sala, derribar objetos, volverse agresivos o gritar inesperadamente, para retornar de inmediato a su actitud rgida. Luego, a la acinesia se le puede asociar una resistencia "impulsiva", donde el estmulo exterior conduce a un impulso contrario. Ese negativismo, como fenmeno concomitante de una acinesia es particularmente caracterstico de la catatona peridica. En las psicosis de la motilidad se producen contratensiones que surgen de una defensa angustiosa. No pasamos por alto la angustia, que se manifiesta en la mmica, de manera que no suponemos un negativismo. En los cuadros descriptos hasta ahora la acinesia estaba en primer plano, mientras que los fenmenos hipercinticos se acumulaban encima. Pero es posible que predomine la hipercinesia: entonces los rasgos acinticos determinan slo los resultados de los movimientos. stos reciben as algo rgido, incoherente; no se producen de manera rpida y graciosa, no fluyen. Por lo tanto el juego motriz es ahora paracintico. Reconocemos que se trata realmente de mezclas acinticas por el hecho de que las partes del cuerpo que en un momento determinado no muestran ningn movimiento, ofrecen un rigidez manifiesta. Cuando se mueven las extremidades, en ese momento el rostro puede estar rgido. Cuando el rostro muestra movimientos, los brazos pueden estar rgidos. Cuando se producen movimientos en el rostro y en las extremidades, podemos reconocer simultneamente una rigidez en el cuerpo. Al mismo tiempo los movimientos pierden el carcter expresivo. Los movimientos mmicos y gestuales poseen por lo general, tal como lo he demostrado en otro lugar (Leonhard, 1976b), una forma fijada rigurosamente. Cualquier desvo, por pequeo que sea, los destruye. En consecuencia se pierde de inmediato su carcter, cuando los movimientos se han modificado en su recorrido interior. La motricidad expresiva contribuye en s a la hipercinesia de los catatnicos peridicos; fundamentalmente la hipercinesia catatnica se apodera tambin de la motricidad expresiva y reactiva, es decir, de las formas de movimiento que se producen sin una impulsin muy alta de la voluntad, pero no podemos reconocer la expresin en razn de su transcurso perturbado. En los movimientos reactivos la perturbacin tiene un efecto menor; cuando los enfermos se ocupan de sus camas, se suben a las sillas, se lanzan hacia las puertas, a decir verdad todo esto ocurre tambin en el recorrido rgido del movimiento, pero reconocemos su carcter reactivo. Los movimientos del rostro en cambio carecen de contenido, o sea que aparecen como muecas; los movimientos de los brazos que surgen de los gestos aparecen como indeterminados. Se pueden agregar movimientos primitivos: golpes, empujones, giros, que ya no son ni expresivos ni reactivos. En el rostro y en el cuerpo pueden agregarse contracciones que contribuyen a otorgarle a la motricidad una configuracin paracintica. Fue muy notable la coincidencia de sntomas hipercinticos y acinticos en dos enfermos. Durante el examen se produjo un continuo cambio entre los estados opuestos. Los pacientes se quedaban sentados rgidamente durante un breve perodo de tiempo, es decir, unos minutos, y no se movan. Luego comenzaban a moverse, tambin por algunos minutos, en una agitacin violenta en la que hacan muecas, con numerosas iteraciones en el cuerpo y numerosos movimientos de la cabeza y

del tronco. El juego de movimientos estaba burdamente distorsionado. Era como si esos pacientes realizaran fases acinticas e hipercinticas en tiempos sumamente breves. La mezcla se mantiene tambin en el estado de defecto, que se desarrolla en forma creciente con las tandas. Junto a una disminucin de los impulsos encontramos tambin de alguna manera un aumento de los impulsos. Las que permanecen ms son las muecas, que al contrario de las hipercinesias medicamentosas, afectan ms la mitad superior del rostro. Se agrega una contraccin aqu y all en el cuerpo. Ocasionalmente observamos que los pacientes se toman y restregan las manos iterativamente. Con ms frecuencia constatamos un obrar impulsivo. Los enfermos se levantan repentinamente durante el examen y dirigen su atencin a un acontecimiento cualquiera del medio. Luego muchos se inclinan a responder impulsivamente y sin pensar; no sopesan las ideas, sino que dicen directamente lo que se les ocurre en el momento. Esto nos recuerda el habla elusiva. No es necesario que ante esas respuestas incoherentes pensemos en un rasgo catafsico. Los catafsicos suelen responder a las preguntas y hablar sobre ellas, aunque de una manera totalmente confusa. Los catatnicos en cambio responden elusivamente con una expresin sin sentido y luego se callan. A menudo simplemente repiten una palabra de la pregunta. Luego es posible que aparezca una impulsividad del habla, de manera tal que los enfermos realicen inmediatamente observaciones que no esperamos segn la situacin. Entonces se ponen a relatar; a pesar de eso reconocemos la pobreza de sus pulsiones, pues hablan dbilmente. Las excitaciones repentinas de los catatnicos peridicos, que los hacen salir de una actitud tranquila, podran deberse tambin a una disposicin impulsiva. Adems, la grave agresividad que se produce all nos permite reconocer tensiones afectivas violentas. Encontraremos las excitaciones agresivas con una forma parecida en la catatona negativista del grupo sistemtico, aunque en un cuadro total diferente. Las perturbaciones afectivas se producen tambin en la catatona peridica bajo la forma de angustia y xtasis. La angustia puede dominar totalmente los ataques agudos, incluso durante un perodo de tiempo. Slo ms tarde pude conocer una reaccin impulsiva de tipo particular. Los catatnicos peridicos, que por lo general no necesitan llamar la atencin en cuanto a la mmica, irrumpen ocasionalmente, sin motivo o por un motivo insuficiente, en una risa exagerada. Puede ser una risa ruidosa, pero ms frecuentemente tiene una expresin sonora dbil; se le agrega una risa exagerada del rostro y a veces una contraccin de todo el cuerpo. En ocasiones podemos decir, con total correccin: "Los enfermos se retuercen de la risa". Nos recuerdan una risa forzada. Por eso, al principio pens en el efecto de algn medicamento, pero deb convencerme de que el fenmeno se produce tambin sin medicacin; incluso se puede observar, aunque en forma moderada, en los familiares de los enfermos, considerados sanos. Pudimos observar que el padre "sano" de un catatnico peridico ofreca un informe acompandolo con una risa constante e inapropiada. En otra ocasin conversamos con un enfermo y escuchamos en el fondo las risas inapropiadas y continuas de su hermano, que a decir verdad tambin haba estado en tratamiento psiquitrico, pero ahora era considerado sano. Cuanto mayor es la cantidad de ataques padecidos, ms claramente se advierte el defecto. Por lo dems, los fenmenos residuales permanentes son con frecuencia pequeos en la catatona peridica; tambin despus de muchos ataques no es necesario que sean de alto grado. Por otro lado, en algunos casos la enfermedad progresa hacia residuos graves. Las acinesias parecen llegar ms profundamente y dejar un defecto con mayor rapidez que las hipercinesias. El estado de pobreza de pulsiones, que caracteriza sobre todo la condicin final, surge tambin de los ataques

hipercinticos. En los defectos ms leves encontramos slo una cierta inmovilizacin. Las pulsiones se reducen, los movimientos se ponen en marcha con una cierta dificultad y transcurren con alguna lentitud. La afectividad queda aplanada. Tambin queda una lentificacin del pensamiento, a la que se agregan los cortocircuitos ya mencionados. A partir de estos estados leves hay todo tipo de pasajes a los cuadros graves, incluso a los ms graves. Por ltimo, la pobreza de impulsos puede convertirse en un embotamiento gravsimo, de manera que los enfermos deben ser apoyados incluso para realizar las acciones ms primitivas. En todos los grados del defecto puede encontrarse una irritabilidad que carece de vnculo con las ideas, como en la parafrenia afectiva, y por lo tanto es impredecible en sus descargas. A causa de su irritabilidad impulsiva con agresividad, los catatnicos peridicos son contenidos por lo general con medicacin tranquilizadora permanente. De esa manera se destaca notablemente, a mi entender, junto a la pobreza de los impulsos, la pobreza del afecto. A decir verdad, con la reduccin de la iniciativa coincide siempre un cierto aplanamiento de la afectividad, pero bajo el efecto de la medicacin este ltimo aparece particularmente molesto. Cuando los enfermos responden con tanta indiferencia, sin decir nada, sin modular, pueden recordarnos a los hebefrnicos. A causa de esto se nos hace difcil el diagnstico diferencial, pues a veces se nos indica agregar al cuadro de estado el curso. Aqu no encontramos entonces ningn parentesco con una hebefrenia, sino el curso peridico con hipercinesias y acinesias, as como casi siempre con las excitaciones impulsivas, aunque bajo la medicacin sean ms moderadas. En mi exposicin he destacado hasta ahora los sntomas especficos decisivos para el diagnstico. A menudo encontramos desviaciones de este cuadro. Sobre todo en los primeros ataques, en los que todava no hay defectos claros, los ataques hipercinticos y acinticos pueden ser muy parecidos a los de una psicosis de la motilidad. Tambin se producen cuadros de las otras psicosis cicloides, de manera que surgen estados incoherentes-excitados, confusos-estuporosos, angustiosos y extsicos. Luego encontramos rasgos de la catafasia y de la parafrenia afectiva. Las perturbaciones del pensamiento, las ideas delirantes y las sensaciones engaosas pueden hacernos recordar esas esquizofrenias emparentadas. En lo que sigue presentar algunos casos de la Clnica de Frankfurt, en cuyas familias se ha producido tambin un caso de psicosis endgena. Sin embargo, no recibieron un tratamiento neurolptico, de manera que los cuadros pueden ser observados sin falseamientos. Caso 56. Lina Wei, nacida en 1892, se excit repentinamente en 1921: gema, gritaba, se pona furiosa, insultaba, quera lanzarse desde la ventana, cantaba cnticos religiosos y fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. Aqu corra por la sala, cantaba slabas incomprensibles, haca inclinaciones con la cabeza a un ritmo acompasado, se revolva el cabello, bata palmas, se tomaba de todo lo que estaba a su alrededor; tambin vaci su cama, hizo un agujero en el colchn y se acost en una postura extraa. En el bao gesticulaba con los brazos y las piernas y lanzaba insultos estereotipados. No ofreca ninguna respuesta. Como alternacin con esa excitacin, se torn acintica, se quedaba acostada en la cama totalmente rgida, no produca ningn sonido, pero mantena posiciones complicadas, la cabeza a un lado y hacia atrs, las piernas abiertas, mientras los dedos y las manos realizaban movimientos juguetones. Despus de las excitaciones aparecan siempre actitudes rgidas, a la manera de las estatuas, donde la paciente en parte haca muecas. Durante ciertos perodos de tiempo repeta, en una actitud que por lo general era acintica, las mismas frases durante horas. Tres meses despus fue trasladada a la Clnica E. Aqu fue impulsiva y violenta, luego volvi a provocar la "impresin de una excitacin manaca, aunque con confusin".

Luego se tranquiliz, pareca embotada y fue dada de alta. En su casa sola estar de mal humor y paranoica contra su marido. En 1928 se agrav su desconfianza, de manera que tuvo que ser internada otra vez en la Clnica. Aqu afirm que su marido tena dos hijos extramatrimoniales, que estaba casado secretamente con otra y que viajaba con ella en avin. Deca que su marido tena un olor raro a vino y cigarros, adems de viruela en el rostro. Deca que la gente hablaba sobre ella, que en la oficina de su marido los empleados haban realizado unos movimientos de danza raros. Durante el examen se acost repentinamente en la camilla y qued rgida, sin reacciones. Por lo general era cambiante, a veces estaba confusa y angustiada, a veces estaba rgidamente acintica, a veces excitada y locuaz. Continuamente surgan expresiones confusas y por lo general completamente incomprensibles: "Todo est verde por el veneno, astilla verde"; "Ahora viene la cesrea"; "Me succionaron toda la sangre"; "Ah sale la reina Luisa"; "Aqu ya se quema todo". Dos meses despus fue internada en la Clnica E. Aqu se mostr mutista y negativista, se quedaba sentada rgida, mantena la cabeza hundida. Durante las posturas rgidas ejecutaba movimientos corporales extraos y haca muecas. Dada de alta a pesar del consejo mdico contrario, durante los aos siguientes en su casa se mostr pendenciera y celosa. En 1940 volvi a sufrir una grave excitacin y fue internada otra vez en la Clnica. Aqu insultaba con un tono de salmodia y manifestaba ideas de referencia. Tuvo una fiebre alta que fue diagnosticada como angina. Al mismo tiempo era completamente inaccesible, se quedaba rgida en la cama, pero se restregaba iterativamente el vientre y sacuda continuamente la cabeza. Falleci de debilidad circulatoria. En la autopsia se encontr un hematoma subdural, que probablemente padeci en su casa, cuando estaba irritada. La hermana de la paciente, Johann Uff, nacida en 1878, comenz a escuchar voces en 1926, deca que tena relaciones con el perro y con su hijo, y que deba ser ejecutada. Fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt y tambin aqu se quej de las numerosas voces. Se quedaba sentada inmvil con los dedos entrelazados y la boca abierta y slo ofreca respuestas con vacilacin. Entretanto estaba excitada y angustiada, lloraba y temblaba. Las quejas sobre las voces se repetan continuamente. Cinco semanas despus fue trasladada a la Clnica E., donde se quejaba y lamentaba con voz suave. Fue dada de alta una vez que comenz a sentirse ms libre. En su casa dej de ocuparse de las tareas hogareas, dejaba las cosas abandonadas, ensuciaba y echaba a perder todo. Estaba "embotada, careca de inters y era flemtica". Ocasionalmente haca cosas absurdas, quemaba cosas, serruch los adornos de los muebles y escuchaba voces con frecuencia. Falleci en 1936 en un accidente (cada desde la ventana). Las hermanas presentadas muestran cun variado puede ser el cuadro de la catatona peridica. La paciente ofreci en su segunda internacin, durante algn tiempo, un sndrome de referencia con ideas muy extraas. Lo que la destaca sobre todo como catatnica peridica es la mezcla de sntomas acinticos e hipercinticos. Por ejemplo se quedaba acostada muy rgida, pero en posiciones complejas, o haca muecas o repeta en su acinesia las mismas frases durante horas. En la hipercinesia, al principio, la deformacin de los movimientos y la falta de un carcter expresivo nos permiten reconocer el contrario de una psicosis de la motilidad. En el caso de su hermana, el estado acintico nos indica una catatona peridica; sin embargo, durante algn tiempo nos ofreci el cuadro de una psicosis de angustia, aunque con un nmero inusual de alucinaciones. Por ltimo encontramos un estado de defecto embotado en el sentido de la catatona peridica. En la paciente siguiente y su hermana se observa la superposicin de los sntomas provenientes de los dos polos, sobre todo por las excitaciones impulsivas.

Caso 57. Pauline Ha, nacida en 1905, ya haba llamado la atencin a los 14 15 aos, pues olvidaba todo y hablaba consigo misma. En 1923 volvi a enfermar, se quedaba en su casa y no sala ms a la calle. Luego, por el contrario, se torn vivaz y hablaba mucho. Luego volvi a ser anormalmente callada y fue internada, en 1924, en la Clnica K. Aqu pareci muy retrada, hablaba lentamente y se quedaba en un mismo lugar sin hacer nada. Luego estuvo ms libre y pudo ser dada de alta. En 1934, en ocasin de un examen, estaba casi estuporosa y ofreca respuestas sin sentido; en 1939 estaba excitada, insultaba a los extraos que crea que estaban en su casa y explic que senta olor a paales. Fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu al principio estuvo irritada y arrogante, ms tarde acintica con un rasgo angustioso. Con frecuencia hablaba con un susurro. Adems, de tanto en tanto gritaba con voz penetrante algo que repeta estereotipadamente, por ejemplo "Pertenezco a mi madre" o "No soy tonta". Ocho semanas despus estuvo ms libre y pudo ser dada de alta. Un ao despus estuvo otra vez excitada en su casa, lanzaba insultos repentinamente de noche y fue internada de nuevo en la Clnica. Aqu se mostr pobre en movimientos, pero siempre gritaba algo con voz penetrante. En los intentos de influenciacin se resista negativistamente. Tres meses despus fue llevada de vuelta a su casa. En 1944 molestaba a la gente en la calle: al parecer quera salir a pasear con ellos y por eso fue llevada a la Clnica por un seor. Aqu hablaba vivazmente y deca que haba sido abordada en la calle por seores. Acompaaba sus palabras con gestos estereotipados de las manos. En el examen de inteligencia ofreci respuestas ilgicas. (Arroyo y laguna) "Hay una laguna de pasteles y hay una laguna donde nadan los patos". (Error y mentira) "Ah se puede ver un certificado". (?) "No hace falta mentir, se puede decir la verdad". (Proverbio: "El hambre es el mejor cocinero") "El que no ha vivido en el extranjero debe acostumbrarse". (Construir una frase con "cazador", "liebre" y "campo") "El cazador caza una liebre". (Campo!) "Debo construir 3 palabras..." La paciente no puede seguir, mira desorientada a su alrededor. Ha sigui en parte agitada, corra por la sala, se precipitaba angustiada hacia las puertas, mostraba a menudo una verborragia confusa, y en parte volva a quedarse inmvil en la cama, pero entremedio saltaba repentinamente, corra por la sala y luego se quedaba quieta, confusa. Adems de tanto en tanto lanzaba un grito penetrante. Se enferm de diarrea y su cuerpo comenz a declinar. Muri en 1946. No fue posible realizar una autopsia. Una hermana, Elisabeth Ha, nacida en 1910, cambi en 1931. Cavilaba mucho, crea estar enferma de los pulmones, crea que haba veneno en la comida, afirmaba que la gente en la calle la saludaba de manera extraa y que en el diario se escriba sobre ella. Fue internada en 1932 en la Clnica de Frankfurt y tambin aqu encontr todo extrao. Para ella era como si quisieran sugerirle algo, como si hablaran sobre ella. Estaba muy confundida: "He intentado encontrar un sentido". Le pareca que el prroco era su padre y que quera tomarla "como propia". En la oficina la gente iba y vena de una manera extraa, todo estaba relacionado con ella. Deca que las enfermeras se haban puesto de acuerdo para "perjudicarla en algo", que el mdico estaba disfrazado. Crea que era el punto de atencin de mucha gente. La paciente era lbil en el afecto y peda estereotipadamente que le dieran el alta. Cuatro semanas ms tarde fue llevada de nuevo a su casa. All se quedaba sentada indiferente y sin hacer nada, luego volvi a referir todas las cosas a s y por eso en 1933 fue llevada de nuevo a la Clnica. Aqu miraba sorprendida a su alrededor. Todo le pareca extrao; senta que le haba cambiado el rostro: una vez era gris, luego otra vez blanco, luego anormalmente ancho. En todas las cosas vea una referencia. Estaba dbil, inhibida, luego volva a correr irregularmente por la sala. Su desorientacin aument: deca que todo haba vuelto a cambiar, que el mdico haba cambiado, que tena ojos diferentes. Ahora escuchaba voces. Dos semanas despus de su internacin fue trasladada a la Clnica W. Aqu se quedaba sentada inmvil con el rostro como una mscara. Luego saltaba repentinamente y gritaba: "No quiero hacerle dao". En la prueba de inteligencia ofreci respuestas desviadas: (Avaro y ahorrativo) "Slo puedo decirle que avaro es

ms corto que ahorrativo, o sea el trmino avaro". En 1934 se torn excitada, saltaba por la sala, lanzaba golpes a otros enfermos y hablaba incoherentemente. En 1935 se qued la mayor parte del tiempo en la cama, acintica, pero entretanto siempre volva a ser impulsiva y excitada, beba el agua de la baera y de la palangana del retrete. Muri en 1935 entre decubitus, diarreas y vmitos. La paciente era en gran parte acintica y negativista. Sobre todo mostraba de manera impresionante, igual que su hermana, las excitaciones impulsivas a partir de una actitud tranquila. En la Historia Clnica se dice por ejemplo que la enferma estaba inmvil en la cama, pero entretanto saltaba inesperadamente, corra por la sala y luego se quedaba inmvil. La hermana se quedaba inmvil con un rostro como una mscara, pero luego saltaba repentinamente y gritaba. Luego es notable la perturbacin del pensamiento de la paciente. No podemos determinar hasta qu punto hablaba impulsivamente, sin pensar, hasta dnde haba un rasgo catafsico. En la hermana es notable el sndrome de referencia y significacin. Aqu obtenemos la confirmacin de que los estados inhibidos de la catatona peridica pueden parecerse al cuadro de la psicosis confusional inhibida. Pero a este diagnstico se opone el hecho de que a pesar de que la inhibicin era leve, las ideas se destacaban por su riqueza. El paciente que sigue muestra junto con sus numerosos familiares enfermos varias formaciones especiales, pero siempre el sndrome central de la catatona peridica con la mezcla de fenmenos acinticos e hipercinticos. La acumulacin de casos de enfermedad en la familia es caracterstica de la catatona peridica. Caso 58. Wilhelm Mn, nacido en 1898, enferm en 1915 y mostr en la Clnica de Frankfurt cmo estirar el cuerpo de un modo particular. Fue llevado a la Clnica H. y aqu estuvo durante varios meses excitado, luego se torn estuporoso. En 1917 recuper el orden y se le concedi una licencia. En 1920 volvi a la Clnica y estuvo acintico. Volvi a la Clnica H. All estuvo inhibido, pero entremedio lanzaba insultos. En 1921 estuvo en la Clnica con las mismas caractersticas, en 1922 estuvo amable, en 1923 otra vez estuporoso, pero asuma posturas extraas, haca muecas y se ensuciaba. Despert repentinamente de su estupor, pero al poco tiempo retorn a l. En 1924 tena un estado de nimo elevado y era pendenciero. En 1926 estuvo muy inhibido, pero haca muecas y susurraba para s. En los aos siguientes se produjeron cambios parecidos. Estaba en parte inhibido, pero haca muecas y movimientos estereotipados, en parte estaba equilibrado. En 1932 tena adems excitaciones con verborragia confusa y fuertes alucinaciones. En sus buenos momentos quedaba embotado. En 1937, cuando lo examin con Schwab, estaba acintico, se quedaba sentado con la cabeza inclinada hacia adelante y tena una expresin facial vaca. Mostraba flexibilitas cerea con rigidez de la postura. A pesar de ese estado acintico mostraba una verborragia que se destacaba por su elevada uniformidad: "Oh s, s, s, hermoso jardn, s, s, bonito jardn, s, ah s, s, s, entend perfectamente, s, dictar, as como est el doctor, tambin as, s, s, s, s, ah s, all tambin hay nombres,, s, Mn, Willi, s, s, correcto, se escribir eso, Willi, s, o Wille, s estimado seor, s amablemente, ah s, todo ser registrado, s, s, s, Willi, nombre, s, Willi Mn, s, s, s, s, Willi s, Willi s, Willi, uno habla tan bien, s, si uno considera la vida, s, s, ah s". El hermano Adolf Mn, nacido en 1901, crea en 1919 que la gente lo miraba de manera extraa y expresaba ideas de pecado. Fue internado en la Clnica de Frankfurt y aqu pas el tiempo quejndose. Fue dado de alta 4 meses despus, recuper la salud, slo que estaba algo excitado. En 1928 volvi a enfermar, se torn intranquilo, escuchaba voces. Regres a la Clnica y mostr aqu una verborragia incoherente con asociaciones sonoras, pero tambin muchas desviaciones del

habla. Luego estuvo estuporoso durante algn tiempo con posturas rgidas. Trasladado a la Clnica H., estuvo all, en 1928, puerilmente alegre y locuaz. En 1929 estuvo embotado y tonto, y se ensuciaba con excrementos, a menudo estaba excitado y confundido. En 1930 estuvo embotado y se ensuciaba; en 1931 ocurri lo mismo. En 1932 le quitaba la cama a otros enfermos; en 1933 gritaba mucho, se pona violento y rompa sus cosas. En 1934 se comport de la misma manera; en 1935 se describe que estaba alegremente excitado y "totalmente confuso". Muri ese mismo ao por debilidad cardaca y prdida de las fuerzas. La hermana Anna Mn, nacida en 1899, enferm en 1918 y fue llevada a la Clnica de Frankfurt. Aqu estuvo excitada, confundida, bailaba, rea y lloraba. Cinco meses despus fue dada de alta, mostr en su casa un "comportamiento impredecible" y tuvo un hijo extramatrimonial. En 1920 fue recibida en la Clnica K. y aqu se la describe como pueril, grosera y embotada. Fue trasladada a la Clnica H. Aqu estuvo en 1921 muda, se ensuciaba el rostro con excrementos, rompa la ropa de cama. En 1922 se ocultaba bajo las sbanas, pero saltaba de repente y atropellaba las personas que encontraba a su paso. Mostraba actitudes estereotipadas, por ejemplo la mano izquierda en la boca. Tambin en 1923 destrua cosas y se ensuciaba y muri de debilidad cardaca. La hija del hermanastro de la madre del paciente, nacida en 1891, estuvo desde 1915 en la Clnica B. Pareca embelesada religiosamente y slo hablaba lentamente. Luego se torn angustiada y escuchaba la voz del demonio. En 1916 fue acintica, pero tena excitaciones impulsivas. En los aos siguientes alternaba entre esos estados preponderantemente acinticos y excitaciones confusas. A partir de 1928 fue por lo general negativista, autista debajo de las sbanas; adems se ensuciaba y tena excitaciones impulsivas. Un hijo de la hermana del paciente, nacido en 1915, se torn desconfiado, fue llevado a la Clnica de Frankfurt y aqu era parco en palabras, arrogante, lento, dbil y pobre en afecto. Antes, por el contrario, haba tenido grandes aspiraciones. Fue dado de alta. Los fenmenos depresivos desaparecieron, pero, tal como result de un examen practicado 3 aos despus, qued pobre en impulsos y afectivamente aplanado. Aqu el paciente ofreci todos los sntomas que podemos esperar en una catatona peridica. En un curso peridica, la mayor parte del tiempo era acintico e hipercintico simultneamente. Son de particular inters las uniformidades del habla. Se escuch en forma estereotipada o iterativa una serie de palabras sin sentido. En su mayor parte se trataba de partculas expletivas, que permiten reconocer que no tena contenidos a su disposicin. Es evidente que haba una impulsividad del habla a pesar de la acinesia continua. Tanto en el caso del paciente como en el del hermano, las excitaciones recordaban en parte las psicosis confusionales. La hermana ofreci especialmente estados graves con negativismo, excitaciones agresivas, destrucciones y gran suciedad. Los tres, igual que la prima, progresaron hacia estados de embotamiento. En cambio, el sobrino del paciente slo tuvo un estado de defecto dbil, que por lo dems tom forma slo despus del primer ataque, aparentemente leve. Con esto he descripto la catatona peridica en su cuadro sintomtico y en su curso. Si bien en el cuadro sintomtico existen ciertas relaciones entre ella y la psicosis de la motilidad, no hay en cambio ningn parentesco entre la catatona peridica y las formas sistemticas de la catatona. Esto se ver con toda claridad una vez que haya expuesto las formas sistemticas, pero la sola descripcin de la catatona peridica y de su cuadro familiar ya es instructiva en ese sentido. Encontramos continuamente el curso peridico y la inclinacin hacia los dos polos, por lo general

en ataques agudos y violentos de la enfermedad. Casi nunca surgi un cuadro que hiciera pensar en una esquizofrenia insidiosa. No hay aqu transiciones. Por eso es lamentable que tanto la catatona peridica como la parafrenia afectiva y la catafasia sean incluidas dentro de las formas sistemticas bajo el concepto de la esquizofrenia. En la medida en que logremos un diagnstico preciso, el trmino "esquizofrenia" ser cada vez ms intil. La delimitacin de la catatona peridica respecto de otras esquizofrenias se nos facilita enormemente por el hecho de que la carga de esta psicosis es inusualmente alta. Slo esta comprobacin muestra su posicin particular, tal como veremos con mayor detalle aun en las estadsticas. Sumario La catatona peridica se desarrolla en estados hipercinticos y acinticos. Pero stos raramente se dan en forma pura: por lo general se mezclan sntomas pertenecientes al otro polo. La hipercinesia obtiene una cierta rigidez a causa de la mezcla de rasgos acinticos. Los movimientos son rgidos y bruscos, se pierde la armona natural. A causa de esa modificacin de los recorridos se pierde tambin su sentido original. Los movimientos reactivos en parte no se reconocen como tales; los movimientos expresivos pierden ms aun su contenido de sentido. Los gestos se convierten en movimientos indeterminados, los gestos faciales en muecas. A causa de estos rasgos, que modifican los movimientos en contra de los movimientos naturales, la excitacin de las catatonas peridicas se convierte en paracintica. Ms claramente aun reconocemos el efecto del polo contrario en la acinesia. A pesar de una rigidez general de la actitud y de la mmica, se puede producir un movimiento sin sentido de una extremidad, que entonces por lo general se hace uniforme, en parte estereotipado, en parte incluso iterativo. De esa manera se producen tambin estereotipias de la actitud, donde a pesar del empobrecimiento del movimiento, el paciente adopta activamente determinadas posturas. Los rasgos hipercinticos se mezclan de otra manera con la acinesia cuando el paciente produce acciones impulsivas, por lo general agresivas, a partir de la pobreza de movimientos. Luego muchos pacientes con impulsos pobres producen irrupciones repentinas de risa exagerada. Tambin una actitud negativista seala en la acinesia la mezcla de una tendencia motora. Despus de los ataques catatnicos agudos se llega regularmente a remisiones. Los estados hipercinticos tienen incluso un pronstico relativamente favorable, pues aun despus de varios ataques de la enfermedad, en ocasiones slo quedan defectos leves. Despus de las acinesias se llega ms rpido a defectos permanentes. Si los defectos son de tipo leve, se muestran en una inmovilizacin general, preponderantemente psicomotriz, pero que afecta tambin la afectividad. En los casos graves se puede hablar de un embotamiento. En todo caso puede quedar una irritabilidad que lleva fcilmente a las agresiones. Incluso en el estado final vemos juntos la mayora de las veces sntomas de los dos polos de la enfermedad. Junto a la pobreza de pulsiones encontramos muecas, acciones impulsivas y tambin una impulsividad del habla, de la que puede surgir un habla desviada. En los casos leves, la enfermedad puede imitar transitoriamente el cuadro de una psicosis de la motilidad. En el cuadro de estado pueden presentarse tambin relaciones con otras psicosis fsicas polimorfas, as como con las otras dos esquizofrenias no sistemticas. Clnica de las esquizofrenias sistemticas

Las esquizofrenias sistemticas se diferencian de las no sistemticas fundamentalmente por la agudeza de sus sntomas. Mientras que en la catatona peridica, en la catafasia y en la parafrenia afectiva debimos sealar continuamente el polimorfismo sintomatolgico, que no permita trazar lmites precisos, en las formas sistemticas encontramos cuadros firmemente delimitados. Parece haber aqu un cierto paralelo con lo que observamos en las psicosis fsicas. Junto a las formas polimrficas tenamos all las formas puras con su sintomatologa firme. El paralelismo surge del hecho de que son tomadas las reas de funciones descriptas tanto de las formas fsicas puras como de las esquizofrenias sistemticas, de cuyos lmites resultan tambin los lmites firmes de las psicosis. No debemos suponer mayor familiaridad, pues se trata all de cambios totalmente sanables, mientras que aqu son defectos permanentes. Las reas de funciones tomadas aqu y all no slo son diferentes, sino tambin de tipo completamente distinto. En las depresiones y euforias puras se trata, igual que en la enfermedad manaco-depresiva, de una enfermedad en el mbito de la psiquis del timo, prxima al mbito vegetativo nervioso. En la esquizofrenia en cambio son tomadas reas que sirven a decursos del pensamiento y de la voluntad ms elevados. Tampoco en las hebefrenias con su aplanamiento afectivo hay que pensar en una perturbacin de la psiquis del timo: se ha modificado aqu un nivel ms elevado de la afectividad, mientras que se mantiene el tipo ms corporal de los sentidos con sus procesos impulsivos. Tal como he probado en otro lugar con la mayor precisin (Leonhard, 1970a), en las esquizofrenias se han modificado las funciones de la psiquis humana ms elevadas, tal vez las ms jvenes desde el punto de vista de la filogentica. Puesto que la psiquis humana superior est extraordinariamente diferenciada, deberemos suponer que aqu interviene un gran nmero de funciones. Si es posible mostrar que pueden enfermar por separado a causa de enfermedades de defecto, como son las esquizofrenias, est prxima la idea de ver en ellas algo parecido a los sistemas neurolgicos, que tambin representan unidades de funciones. Debemos suponer esto tanto ms cuanto el sistema nervioso total se compone de "sistemas", es decir, uniones de clulas con las correspondientes fibras nerviosas. Por eso creo que las esquizofrenias se basan en enfermedades del sistema, tal como lo supuso Kleist desde siempre. Sin embargo, limito esta concepcin, que Kleist extendi a todo el grupo de enfermedades, a las esquizofrenias sistemticas. Debo separar de all las formas no sistemticas o, como las denomin antes, "atpicas", como configuradas de manera totalmente diferente. Aqu las reas funcionales son afectadas selectivamente, pero la causa de la enfermedad se encuentra fuera de las reas funcionales y por lo tanto puede afectar tambin otras reas. En la esquizofrenia sistemtica en cambio hay que buscar el proceso de la enfermedad primero en el sistema afectado. Encontramos los cuadros de estado sistemticos-esquizofrnicos, que se diferencian claramente unos de otros, en el estado final de la enfermedad. En los estados ms tempranos se mezclan por lo general sntomas accesorios del estado del proceso. Los estados depresivos con coloracin angustiosa o eufrica, las autorreferencias, las sensaciones engaosas pueden caracterizar el comienzo de todas las formas de esquizofrenia, y son al parecer la expresin de un efecto no especfico del proceso. Tambin juegan un rol las reacciones comprensibles desde el punto de vista psicolgico en base al comienzo de la enfermedad mental, sentido subjetivamente. Aqu corresponden las vivencias de catstrofes. Cada esquizofrenia interviene centralmente en la personalidad; no debemos sorprendernos si la personalidad, conservada todava al principio, reacciona de diferentes maneras, sobre todo con depresiones e ideas explicativas, a la irrupcin patolgica. Pero a menudo los sndromes de defecto se encuentran ya en primer plano con fuerza creciente desde el principio y posibilitan el diagnstico preciso, aun cuando sean gradualmente leves. Incluso se puede seguir los cuadros especficos hasta el mbito de las esquizofrenias latentes, que todava no son gravemente psicticas, tal como pude demostrar junto con Faust (Faust, 1953).

Por lo tanto, los cuadros sintomticos que voy a describir valen no slo para los estados de defecto, aun cuando aparezcan all en forma grave, como voy a exponer. Por lo general reconocemos que se trata de formas del grupo sistemtico por el comienzo insidioso, pobre en sntomas de proceso. No me ocupar de los sntomas de proceso porque contribuyen poco a la diferenciacin de las formas individuales. Pero los encontraremos con frecuencia en las historias clnicas presentadas. Esquizofrenias sistemticas simples En la mayora de los casos es afectado slo uno de los sistemas psquicos. Las formas de la enfermedad que resultan de all constituyen los sntomas bsicos en los que transcurren las esquizofrenias sistemticas. Tendran una gran significacin incluso si se discutiera su dependencia de determinados sistemas. Pues probaran siempre que el sistema nervioso no enferma en estas esquizofrenias en una mezcla arbitraria de sntomas aislados, sino en grupos de sndromes rigurosos, tal como lo expresa C. Schneider, aunque con un sentido diferente. En lo que sigue voy a documentar la descripcin sobre todo con las historias clnicas de los casos afectados con psicosis. En relacin con la carga menor de las esquizofrenias sistemticas no son muchas, pero son suficientes, pues los casos se parecen tanto entre s, que las historias clnicas, por lo menos en lo que respecta a la condicin final, apenas si se diferencian. He realizado mi clasificacin primero con los estados de defecto de la Clnica Gabersee, como muestra mi libro sobre los "cuadros patolgicos de las esquizofrenias de defecto". Cuando me traslad a Frankfurt, aprend mucho por medio de Kleist en cuanto a la clasificacin de las esquizofrenias. Por otra parte, Kleist reconoci mi divisin entre formas "atpicas", es decir, no sistemticas, y formas "tpicas", es decir sistemticas. La separacin del grupo no sistemtico permiti una precisin mucho mayor de la descripcin. Se trata siempre y esto hay que acentuarlo de uniones de sntomas. Admito una esquizofrenia fonmica no porque los fonemas estn en el primer plano del cuadro, sino slo cuando se trata de una forma determinada de voces y cuando se agregan una afectividad y una perturbacin del pensamiento caractersticas. La esquizofrenia fonmica y la hipocondraca se diferencian a decir verdad en la presencia o ausencia de sensaciones corporales, pero es igualmente fundamental el hecho de que el estado de nimo bsico en las dos formas es diferente. Una catatona parafmica no resulta slo del hecho de que los enfermos ofrecen respuestas elusivas, sino que al mismo tiempo deben ser pobres en impulsos, autistas y su mmica debe ser particularmente inexpresiva. La delimitacin de la forma individual se determina por el hecho de que siempre debe haber una unin firme de sntomas antes de que podamos establecer el diagnstico. Esto es lo que se va a dar en las formas que describir. Clnica de las formas catatnicas La naturaleza sistemtica de la enfermedad se destaca la mayora de las veces en las catatonas. Hay aqu formas muy "perifricas" que recuerdan las enfermedades neurolgicas, por ejemplo la corea y el temblor con rigidez. Encontramos aqu y all sntomas parecidos, pero en la catatona todo est un grado ms arriba que en las enfermedades neurolgicas. Esto habla extraordinariamente a favor de la naturaleza sistemtica de las catatonas. En la corea y en el temblor con rigidez (cualquiera que sea su etiologa) han enfermado determinados sistemas del sistema nervioso. En las catatonas "perifricas" parecen haber sido afectados los sistemas de conexin hacia arriba, es decir, sistemas que no slo tienen una significacin neurolgica, sino tambin psquica. Tambin la oposicin de los sndromes habla extraordinariamente a favor de un origen sistemtico, pues continuamente encontramos en el sistema nervioso que una funcin se asegura por medio de un par de sistemas

cuyas partes se equilibran mutuamente. Reconocemos el antagonismo tambin en las restantes catatonas, que no aparecen tan perifricamente, sobre todo en la catatona negativista y procintica; por lo tanto es seguro que no se trata de algo casual. En las hebefrenias encontraremos algo parecido, y podemos suponerlo en las parafrenias. Catatona paracintica La denominacin de catatona paracintica proviene de Kleist, pero Kleist incluy all no slo los casos de tipo sistemtico, que describir a continuacin, sino las catatonas generales, donde las paracinesias se encontraban en el primer plano del cuadro. Puesto que en estos casos se trat la mayora de las veces de enfermedades agudas, aparecan en su mayor parte catatonas peridicas cuya hipercinesia puede ser marcadamente paracintica, como vimos. La forma sistemtica, que originariamente denomin "payasesca" ofrece los movimientos paracinticos no en el marco de una excitacin aguda: las paracinesias se instalan ms bien de una manera tan progresiva y tan inadvertida en un comienzo, que al principio debemos estar muy atentos si no queremos pasarlas por alto. Pero puesto que he descripto suficientemente la catatona peridica como tal, de manera que se considerar una excitacin paracintica aguda en general slo como una de sus formas de manifestacin, puedo limitar la denominacin de la catatona paracintica a la forma sistemtica. Tambin Kraepelin conoca esta forma de enfermedad; pues describe bajo la denominacin de "necedad manerstica" la condicin final de una catatona paracintica. La imagen del enfermo que brinca confirma segn la actitud corporal la forma paracintica. Al comienzo de la enfermedad no debemos pensar en el cuadro de una agitacin paracintica grave, pues pasaremos por alto las modificaciones leves. Las muecas fugaces, un estremecimiento de los hombros, ligeros retorcimientos de los brazos, del tronco, un leve balanceo del cuerpo y otros movimientos semejantes no necesitan ser ms marcados que en una persona normal turbada. Cuando aparecen esas paracinesias fugaces, aunque nada indique por el comportamiento normal que hay una turbacin, es ms fundada la sospecha de una forma sistemtica de la catatona paracintica que si inmediatamente despus del comienzo de la enfermedad se manifiestan graves paracinesias. A menudo nos aseguraremos el diagnstico en esos casos incipientes por el tipo de las expresiones del habla, que son repentinas y saltantes, tal como las describiremos ms adelante. Incluso despus de largos aos de enfermedad el cuadro puede ser leve. Un observador meticuloso no pasar por alto ahora la paracinesias, pero tambin en estos casos es frecuente que no se mencionen en las historias clnicas. Ahora son ms frecuentes en el rostro los movimientos parecidos a las muecas pero que en realidad son deformaciones. Aqu la comisura de los labios se corre hacia un lado, la mejilla se levanta, aqu un ojo se contrae levemente, all la frente se estremece brevemente, etctera. La mano hace un movimiento, los dedos se abren fugazmente, los hombros se adelantan ligeramente, el tronco se inclina un poco, una pierna se levanta del piso por un instante, etctera. A menudo los movimientos parecen tener un sentido, por ejemplo tomar un objeto o dirigir la cabeza hacia un lugar. Pero tampoco entonces es natural el recorrido de los movimientos. Tampoco pasaremos por alto la totalidad de la perturbacin paracintica incluso en su forma leve si la conocemos en su forma grave, que se alcanza en el estado final. Ahora el cuadro es muy impresionante, pero, a pesar de las apariencias, difcil de describir, pues las historias clnicas a menudo no van ms all de la utilizacin de trminos generales como "manerstico" o "extravagante", de manera que segn las historias clnicas no advertimos que se trata de una grave

catatona paracintica. Incluso la motricidad involuntaria de los pacientes se ha modificado. Transcurre bruscamente, le falta la fluidez de un juego de movimientos normal. A causa de los movimientos involuntarios intermedios, que ahora carecen de finalidad, los movimientos siguen desfigurndose. Se destacan ms cuando los enfermos se excitan. Con una excitacin suficiente puede presentarse una agitacin paracintica vivaz de los movimientos. Por un lado se trata all de movimientos reactivos. Los enfermos se dirigen con sus movimientos bruscos a todas las cosas, miran en todos los rincones, toman de un modo sorprendentemente sinuoso todos los objetos y los manipulan; hablan a las cosas que ven, pero no bajo la forma de una verdadera toma de posicin, sino con observaciones breves para nombrarlas o determinarlas. Tambin pueden correr impulsivamente por la sala, excitados tal vez por la entrada del mdico o la agitacin de otro enfermo, etctera. Cuando pasan a un ambiente nuevo que los absorbe, los movimientos reactivos predominan. En cambio, en el ambiente al que estn habituados se acentan ms bien los movimientos pseudoexpresivos. Son stos sobre todo los que despiertan la impresin de lo payasesco. Aparecen los movimientos de amenaza, las seas, los gestos de sorpresa, enamoramiento, superioridad y muchos otros, y son reproducidos deformados. Participan tanto las muecas como los gestos. Sobre todo las primeras indican los ms diversos estados del sentimiento. Es frecuente una sonrisa que en razn de su deformacin paracintica parece ms una mueca. Hasta cierto grado las muecas, de acuerdo con su tipo, dependen de la disposicin afectiva original de los enfermos. Pero la coherencia puede perderse ampliamente. Podemos reconocer la perturbacin del desarrollo del movimiento tambin por las exteriorizaciones del habla, a las cuales falta toda redondez, toda modulacin. Las palabras son emitidas de manera sorprendentemente rpida, intermitentemente. Despus de cada breve frase aparece una pausa; luego, como en un nuevo borbotn, viene la siguiente. De acuerdo con su construccin, las paracinesias se componen en parte en forma parecida a las acciones arbitrarias: slo muestran un tipo torpe de ejecucin; en parte son de naturaleza ms simple: se asemejan a los movimientos coreticos. Tal vez en este ltimo caso se trate de fragmentos de movimientos pseudoexpresivos. Una salida del brazo, un ligero levantamiento de los hombros, un movimiento de la cabeza, un balanceo del tronco y muchos otros movimientos se asemejan a la corea, pero no se producen tan fugazmente, y sobre todo no vuelven tan rpido al punto de descanso. Un movimiento se dispara de manera inesperada, se detiene un instante, a menudo petrificado durante un breve tiempo, y luego es reemplazado por otro movimiento, tambin entrecortado. Sobre todo las muecas de la catatona payasesca recuerdan la corea de Huntington. No siempre es necesario que representen algn estado de nimo determinado: ms bien se producen numerosas deformaciones del rostro detrs de las cuales no podemos reconocer un contenido. Con esto he descripto la catatona paracintica preponderantemente en una forma muy grave, para que su conformacin se destaque con toda nitidez. Cuanto ms tiempo dura el defecto, ms uniforme se hace el juego de movimientos. Las que menos riqueza de variaciones pierden son las paracinesias sencillas, que recuerdan la corea, pero que en todo caso no son muy claras. Las que ms pierden son las secuencias de movimientos pseudoexpresivas y todas las complejas. Si observamos a los enfermos una sola vez en un examen, pueden parecer falsamente ricos en variaciones. Las series de movimientos tienen en cada enfermo un carcter individual y son nuevas para el observador en el primer examen, mientras que observaciones ms extensas nos permiten reconocer que en el mismo enfermo se presentan

siempre las mismas secuencias de movimientos, e incluso muchas tienen el carcter de estereotipias. Para acentuar ese carcter particular, podemos hablar de extravagancias, pues se diferencian de las estereotipias y manerismos de otros catatnicos precisamente por lo extravagante de la forma del movimiento. Presento a continuacin algunos ejemplos. Una enferma toma la cuchara slo con las puntas de los dedos y la lleva a la boca con un movimiento manerstico. Otra saluda al mdico en cada visita con una mueca llena de sorpresa y agrega gestos uniformes. Otra se pavonea frente al mdico con una actitud grotesca y muecas exageradas. Otra trata de escapar con gruidos y todo tipo de contorsiones por la puerta que se abre. Otra hace reverencias peculiares. Otra sonre continuamente mientras las manos sufren una agitacin paracintica. Un enfermo emite sonidos inarticulados mientras hace muecas. Otro brinca siguiendo las marcas del piso. Otro realiza, antes de salir por la puerta, todo tipo de inclinaciones y contorsiones. Otro salta de tiempo en tiempo de un pie al otro. Otro se dirige a las tareas externas corriendo varios metros hacia la izquierda, luego varios metros hacia la derecha. Otro arroja cada tanto la zapatilla del pie y luego la recoge. Podemos denominar esa maneras en parte "no maneras", pues es posible ocultarlas por medio de un trabajo teraputico adecuado. Pero entonces la enfermedad lleva a otras formas de uniformidad paracintica. Nada cambia en el cuadro caracterstico. Es posible que la incapacidad de emitir palabras si no es en forma intermitente dependa del hecho de que los enfermos slo construyen frases breves, adems por lo general de tipo no gramatical. Es muy caracterstica la siguiente expresin emitida por un catatnico payasesco en medio de la excitacin, acerca de otro enfermo: "El hombre debe irse! La voy a matar! No quiero verlo ms! El cuchillo aqu! Hay que matar! No me dejen agradar! No me es igual! All hay hombres! Fuera, fuera!" Desde el punto de vista del contenido las expresiones de los enfermos se presentan de diferentes maneras. Junto a observaciones correctas en plena coherencia con la situacin, se encuentran observaciones impulsivas que parecen sin sentido. Por ejemplo, esos enfermos me han preguntado en forma inesperada y fuera de contexto: "Tiene usted un perro? Anda en bicicleta? Viene hoy como testaferro? Estuvo en el Phbus o en el Caf Viena?" Un enfermo me salud con la observacin: "Las batallas de la guerra mundial!" Tenemos la impresin de que los enfermos siguen impulsos del habla desordenados. En muchos enfermos las exteriorizaciones del habla son frecuentes; otros en cambio hablan poco. Es algo que parece depender de las inclinaciones individuales. No es posible determinar, partiendo de esas exteriorizaciones, hasta qu punto est deteriorado el pensamiento. Lo que ms llama la atencin son los saltos bruscos de un tema a otro; por eso podramos denominar apropiadamente esa cualidad "brusquedad del pensamiento". En el fondo la perturbacin de la capacidad de pensamiento lgica no es importante, pues los enfermos comprenden perfectamente bien lo que ocurre a su alrededor, como lo prueban las observaciones concretas que intercalan con frecuencia. Estn muy bien orientados acerca de todo; las novedades no se les escapan. En las preguntas de inteligencia tambin pueden saltar de tema, pero por lo general ofrecen respuestas tiles. Es esencial la comprobacin de que tambin en las expresiones por escrito aparece la inclinacin por las frases breves, que slo en parte se pueden relacionar, dada la dificultosa articulacin. Es posible que los pensamientos cambien con la misma impulsividad y rapidez de los movimientos paracinticos. En la segunda mitad de la siguiente carta de una catatnica payasesca se destaca muy bien la brusquedad de la marcha del pensamiento en las breves formulaciones del habla:

"Querida seora madre. Muchas gracias por el amable paquete y la carta. Ya se ha acostumbrado a Munich? Yo tambin quisiera viajar alguna vez all, pues Munich es una bella ciudad. Muchos saludos para usted; quisiera volver a casa. Muchos saludos a los parientes y amigos. Cmo le va? Espero que bien. W. me dio muy amablemente manteca y pan, y estoy satisfecha. Cmo le va a Karl en su nuevo puesto? Espero poder ver algn da la fbrica nueva. Es lindo embarcarse. Si regresa, le agradecer que me visite. Traiga muchas cosas, vstase bien. El dinero est en la Clnica, tanto como quiera. Saludos a pap y mam. Estoy preocupada siempre. Adems vengan con auto, caballo y coche. Y principalmente tengan un poco de paciencia con los enfermos. Y cundo viaja usted, seor? Espero que pronto. Muchos saludos y hasta volver a vernos en 10 semanas. Felices Pascuas. Primavera. Hasta pronto. Envenme la carta. Traigan el paquete y algo ms. O con Berln o con la casa de reposo Nazareth? Que tal recorrer Berln con el auto? Algo as. Nunca hil. Adems hacia el centro de la ciudad o un viaje al exterior. Lo ms importante es dormir lo necesario. Saludos de Luise M. He recibido visita. Luise y todo lo dems sigue igual. Vuestra Elsa". En cuanto al afecto, los catatnicos payasescos todava vibran bien. Las enfermas muestran a menudo un erotismo vivaz, que a consecuencia de la desinhibicin general de la motricidad expresiva suele parecer crudo. Los enfermos estn mejor conectados con sus familiares que todos los dems catatnicos: por una visita pueden mostrar la alegra ms vivaz. El afecto general suele ser despreocupado-satisfecho, pero pueden aparecer tambin estados de mal humor e irritacin. Todos los movimientos afectivos son exteriorizados con una fuerza anormal por los paracinticos expresivos. En su vida volitiva los enfermos son tan saltarines como en el pensamiento y en el habla. Comienzan un montn de cosas, se interesan por todo, pero terminan muy pocas cosas y no pueden ser empleados en la realizacin de tareas constantes. En la catatona paracintica faltan los engaos de los sentidos y las ideas delirantes. Los casos con carga son en la catatona paracintica relativamente ms frecuentes, ms frecuentes incluso que en las otras formas. En ediciones anteriores de la serie de investigaciones de Frankfurt he presentado todos los casos con carga, pues en las esquizofrenias sistemticas se trata de probar que cuando aparecen varias veces en una misma familia, ofrecen siempre el mismo cuadro. Ahora slo puedo elegir una familia. Caso 59. Friedrich Dob, nacido en 1890, hijo del propietario de una fbrica, enferm en 1909, cuando se estaba formando en el extranjero. Se excit, comenz a hablar en voz alta en el teatro y afirm que su vecino tena la cabeza de un diablo. En los das siguientes fue mucho a la iglesia, afirm haber visto vivo a Cristo, haber luchado con el diablo y haber logrado la victoria. Luego volvi a sentirse angustiado y observado. Fue llevado de regreso a su pas y el 26 de junio de 1909 fue internado en el Sanatorio N. Aqu acompaaba cada una de sus palabras con una sonrisa socarrona. Afirmaba que se le haba presentado el diablo bajo la figura de un perro. Por lo dems, llamaba poco la atencin. Una vez apareci muy angustiado: dijo que haba visto arder el techo y tener cruces en la mano. La mayora de las veces mostraba poco inters y sonrea de manera estereotipada. A menudo deca "todo tipo de cosas sin sentido, acerca de la guerra, etctera". El 13 de agosto de 1909 fue dado de alta. En su casa estuvo la mayor parte del tiempo alegre y quera hacer bromas. El 2 de noviembre de 1909 fue internado en la Clnica Psiquitrica M. Aqu relataba satisfecho y sonriente acerca de sus fracasos en la escuela y haca chistes. El 15 de noviembre fue internado nuevamente en el Sanatorio N. Aqu sigui haciendo chistes, pero entretanto tambin estaba irritado. Molestaba a los dems enfermos con su conducta grosera. Si se le dirigan preguntas, con frecuencia ofreca respuestas sin sentido. Llamaron la atencin sus acciones impulsivas. El 15 de

febrero de 1910 fue dado de alta otra vez. En su casa deca muchas "tonteras". El 8 de julio de 1910 volvi a la Clnica Psiquitrica M. Haca chistes, rea y lanzaba salivazos a su alrededor despreocupadamente. Fue dado de alta en septiembre. En su casa tuvo muchos deseos. En enero de 1911 fue internado otra vez. Tena una sonrisa necia, divagaba constantemente y haca muecas al hablar. "Sus movimientos no carecan de un cierto manerismo". Su comportamiento era muy "necio". Deca muchos discursos, intervena en cada palabra, pero por lo general produca "un sin sentido florido". En marzo se dice que su modo de expresin es extravagante, excntrico; su habla trastornada. En mayo fue dado de alta de nuevo. En su casa estuvo en parte excitado, hablaba acerca de voces y en agosto fue internado de nuevo. Quiso fumar durante el examen y pidi un certificado para la licencia de conductor. Siempre tena la "sonrisa necia", que "apareca repentina y forzadamente". El 17 de noviembre de 1911 ingres en la Clnica E. Aqu habl de visiones, dijo haber visto su propia alma en espritu, pero no era claro si se trataba de una broma. En 1912 estuvo irritado con mayor frecuencia y afirm que era el conejillo de Indias de los malos espritus. En 1913 habl de voces y corrientes elctricas. En 1914 cavaba agujeros en la tierra, porque deca que all estaba "Stimmhansel". Pero es posible que haya bromeado en relacin con las expresiones de otro enfermo. En parte se quedaba sentado, sin realizar ninguna actividad, en parte estaba levemente excitado y haca "todo tipo de movimientos sin sentido", que por lo general repeta durante horas. Al mismo tiempo hablaba mucho. En 1915 segua haciendo "movimientos manersticos"; en caso contrario estaba embotado. Ms adelante, en razn de la Primera Guerra Mundial, la historia clnica de este paciente se hace muy escueta. En 1917 haca muecas y hablaba consigo mismo. A veces estaba excitado, lanzaba insultos "confusos" y se pona violento. En 1918 mostraba actitudes extravagantes y levantaba las cejas hacia la altura. En 1919 intent ahorcar a un enfermero y lanzaba terribles insultos. A menudo rengueaba de una manera notable o tena una mano en el bolsillo del pantaln, mientras sostena la otra atrs, en pronacin extrema. Le quitaba la comida a otros enfermos. En 1920, al saludar haca movimientos llamativos con las piernas y gestos con los brazos a su alrededor. En 1921 se coma todo lo que estuviera a su alcance. En 1922 estaba "gravemente manerstico, haca muecas muy deformadas" y estaba aturdido. El estado de nimo bsico era necio y alegre. En 1923 y 1924 estuvo "invariablemente necio". En 1926 se dice que sus movimientos eran "particularmente manersticos". En 1928 se dice lo mismo. En 1929 era "necio, alegre, lleno de muecas y gesticulaciones estereotipadas". En los aos siguientes se menciona continuamente su motricidad manerstica con muecas y gesticulaciones. Se dice que en caso contrario estaba embotado y sonrea neciamente. En 1939 lo examin junto con B. Schulz, con el siguiente resultado: agitacin paracintica continua, repeticin de las mismas secuencias de movimientos. Algunos de ellos son: se toca la boca con la mano izquierda, que sostiene torcida de una manera particular; se lame los dedos con la lengua. Durante un tiempo hace el mismo movimiento con la mano derecha. Una segunda secuencia de movimientos se relaciona en parte con la recin descripta y consiste en que se balancea con el tronco hacia adelante y hacia atrs, de manera que se levanta ligeramente de la silla. Otros movimientos: movimientos giratorios de recorrido antinatural de la mano izquierda, que en parte se unen a una leve elevacin del antebrazo izquierdo; una inclinacin de la cabeza y al mismo tiempo una sonrisa exagerada y desfigurada a la que se agregan a menudo los sonidos estereotipados "s, s". Muchos otros movimientos se mezclan de diferente manera entre estas formas estereotipadas. Tambin cambian segn el tema que se haya tocado, y reproducen en su mayor parte una puesta de atencin hacia afuera bajo movimientos expresivos exagerados. Es as que el paciente mira con una expresin facial de interrogacin y sorpresa hacia un lado segn uno de los cuadros, o escucha con una expresin exagerada de admiracin lo que el mdico lee de su historia clnica. Luego vuelve a hacer un gesto despectivo con un movimiento de la mano y vuelve a expresar desprecio con una mueca. Lo que aparece con ms frecuencia, por lo general simultneamente con otras exteriorizaciones mmicas, es la sonrisa exagerada. Si lo excitamos ms,

su sonrisa se convierte en una sonrisa irnica exagerada. El juego expresivo se produce de manera desmaada y desfigurada, de manera que de la totalidad surge un cuadro sorprendente. Las exteriorizaciones del habla son siempre breves, casi siempre no gramaticales. A menudo no llega a terminar una palabra, tropieza entremedio y agrega un sonido inarticulado. La sucesin de sonidos es siempre entrecortada, nunca acelerada. En cuanto al contenido, las respuestas son la mayora de las veces incompletas, a menudo saltarinas. (Nio y enano) "El nio es pequeo y el enano tambin es pequeo". (Cul es la diferencia?) "Que a uno le gusta". Un hermano, Alfons Dob, nacido en 1888, comerciante, tuvo dificultades desde siempre para relacionarse; tampoco pudo relacionarse con mujeres; compraba lo que se le ocurra en el momento, por ejemplo una vez compr 50 postales. A menudo hablaba mucho, sin que se le pudiera seguir el hilo. "Aqu y all haca movimientos rpidos sin sentido y saludaba en la calle a gente que no conoca, por la sencilla razn de que le produca placer". Puesto que cada vez llamaba ms la atencin, sus familiares lo internaron el 12 de abril de 1913 en la Clnica Psiquitrica M. Aqu deca "cosas absurdas en un estilo adornado". Si se le hacan preguntas, al principio responda correctamente, pero luego se iba del tema. Deca que sus familiares queran envenenarlo y haban instigado a su padre. Dob estaba la mayor parte del tiempo en un estado de necedad y alegra, pero a menudo tambin irritado y lloroso. En cuanto a las expresiones del habla era afectado, por ejemplo: "El conocimiento de s mismo es un medio que conduce a un mejoramiento". Surgan tambin nuevas construcciones de palabras que ms bien parecan bromas: "materialismo ideal", "magntico-terico", "Dichtik" en vez de "Dickicht". El 6 de octubre de 1914 fue trasladado a la Clnica E. Aqu estaba despreocupado y alegre, afectado en el habla y manerstico y ceremonioso en los movimientos. A causa de la Primera Guerra Mundial la historia clnica apenas si contiene alguna anotacin. Dob muri en 1918 de una inflamacin pulmonar. Una hermana, Marie Dob, nacida en 1892, haba sido al principio una joven silenciosa y tranquila que lea mucho. A partir de los 16 aos comenz a cambiar: se torn desconfiada, pendenciera y adems incontenible: tuvo un hijo extramatrimonial. El 20 de junio de 1922 fue internada en la Clnica Psiquitrica M. La historia clnica dice: "El diagnstico no es fcil, pues es evidente que faltan las seales de una enfermedad esquizofrnica (ideas delirantes y alucinaciones)". Pero al mismo tiempo se escribi en la historia clnica lo siguiente: "La enferma habla de una manera sorprendentemente precipitada, comienza una frase y no la termina. Hace muecas continuamente con los ojos y las cejas. Re de manera necia y torpe. Habla ampulosamente y ofrece siempre una respuesta elusiva; se interrumpe en la mitad de una frase y comienza algo nuevo". Fue dada de alta el 22 de julio de 1922. En su casa no pudo comportarse y tena muchas amistades masculinas. El 24 de octubre de 1926 fue internada de nuevo. La historia clnica dice ahora: "Habla a los tropezones, separa las palabras y las partes de la frase por medio de pausas sin respiracin. Nunca termina una frase, siempre comienza de nuevo, para volver a callar repentinamente". La historia clnica se refiere al habla ahora como "manerstica y brusca". Adems hay referencias cada vez ms frecuentes a sus muecas, a una risa necia, a su "pathos teatral manerstico" y un lamerse los labios que se ha vuelto estereotipado. Toda su persona se ha vuelto antinatural, rgida-alegre, manerstica. El 12 de noviembre de 1926 se produce el traslado a la Clnica H. Aqu sigui afectada y desordenada y fue dada de alta el 21 de noviembre de 1926. Desde el 7 de octubre de 1931 hasta el 6 de julio de 1932 estuvo de nuevo en la Clnica. Esta vez la historia clnica se refiere a gestos vivaces y mucha mmica, pero tambin a su habla manerstica y a la marcha inconstante de su pensamiento. Otra hermana, Josefine Dob, nacida en 1899, fue internada el 2 de agosto de 1916 en la Clnica E., despus de haberse tornado angustiosa en su casa y haber hablado de manera confusa. En la Clnica

hablaba a los tropezones, la mayor parte del tiempo estaba tranquila, pero entretanto tambin algo excitada. El 15 de abril de 1917 fue dada de alta. El 17 de agosto de 1917 fue internada de nuevo, pues haba comenzado a comprar cosas intiles y a coquetear con hombres. En la Clnica era erticamente agresiva, en parte tambin estaba irritada y era violenta. El 15 de diciembre de 1918 fue dada de alta. Veinte aos ms tarde la paciente fue examinada en la Clnica Psiquitrica M., pues deba ser puesta bajo tutela porque malgastaba el dinero y era dbil mental. Haba gastado dinero en cosas intiles; se haba escapado de asilos en los que aparentemente haba residido durante aos y haba entablado relaciones erticas. Un mdico escribe 6 aos antes de ese examen que la paciente sigue cualquier ocurrencia repentina, viaja de manera totalmente inesperada a Starnberg para aplicarse all irradiaciones. Dice ms adelante: "Puesto que deba poseer todo lo que imaginaba, tena una enorme cantidad de juguetes y baratijas por las cuales pagaba cualquier precio. Una vez anduvo por la ciudad con un extrao gorro de dormir". En el examen se dice: "Es difcil exponer el estado psquico. Es posible que Dob no llame la atencin en un breve encuentro, a pesar de que es notable su modo de presentarse. Todos sus movimientos tienen algo de torpe, su presentacin es de algn modo desmaada, y a veces es imposible pasar por alto un cierto manerismo de algunos movimientos con los que acompaa sus palabras, as como ligeras muecas". Ms adelante se dice: "Es as que sus ideas en cuanto a su futuro personal tienen el alcance de un da para otro. Los impulsos que la llevaran a lograr sus propsitos faltan por completo". Sus excitaciones afectivas son denominadas "bruscas, explosivas, inesperadas". Sobre la expresin del habla se dice, una vez que se ha advertido su debilidad para concentrarse: "Lo que dice recibe adems una coloracin particular por el manerismo de su expresin, que a menudo se convierte en un lenguaje que anda a las zancadas con una sustantivacin de todos los verbos". Por ltimo se menciona un desmantelamiento del pensamiento. Respecto de la madre de Dob se dice en una de las historias clnicas de sus hijos: "La madre habla manerstica y ampulosamente, no llega a la esencia de la cosa, no puede decir nada correctamente, produce una impresin de debilidad, se alaba a s misma continuamente, hace muecas". El paciente Dob ofrece un claro cuadro de catatona paracintica. Parece haber padecido al comienzo estados extsicos y angustiosos leves, pero luego el cuadro se manifiesta ms y ms claro. Desde un principio juega un gran rol la risa necia, la cual desde un comienzo es denominada "forzada" y se menciona junto con muecas. Al realizar mi examen la risa todava exista y mostraba la forma paracintica que seguramente le era propia desde antes. La alegra, que es frecuentemente mencionada, se dedujo en gran parte de la risa, pero seguramente no es indicadora de un estado de nimo alegre permanente, sino ms bien puede ser la expresin de la paracinesia de estados de humor alegres momentneos. De todos modos el estado de nimo bsico parece haber sido despreocupado-satisfecho, tal como se encuentra con frecuencia en la catatona paracintica. Luego, llaman la atencin en Dob desde el comienzo las acciones impulsivas, que se producen como reaccin a acontecimientos exteriores. Tampoco escapa a la observacin el "manerismo" de los movimientos. A ello se agregan las respuestas disgresivas y sin sentido que ofreca Dob. Por eso quisiera suponer que ya desde un principio exista el cuadro de una catatona paracintica, aunque slo en su forma leve, tal como la he descripto ms arriba para los casos incipientes. Ms adelante la paracinesia se describe en forma cada vez ms clara en los "movimientos sin sentido", en los "movimientos manersticos", en las "posiciones excntricas", etctera. El hermano, Alfons Dob, lamentablemente no fue observado durante mucho tiempo, pero a pesar de eso encontramos elementos claros de catatona paracintica. Su habla afectada, su forma de comportarse manerstica y ceremoniosa, sus movimientos sin sentido muestran la perturbacin. A

ello se agregan los saltos del pensamiento y los juegos de palabras, que he encontrado en numerosos catatnicos paracinticos, los que se explican posiblemente por el pensamiento saltarn, que lleva a todo tipo de ocurrencias, as como por la inclinacin a la alegra. Tambin el paciente anterior haca bromas. Tanto en l como en Alfons se describe la accin impulsiva sobre la base de estmulos casuales, de origen externo. Puesto que adems se describe una cierta excitacin motora, mientras faltan por completo los fenmenos paranoides, no tengo dudas de que tambin en la enfermedad de Alfons Dob tengo ante m una catatona paracintica. Tambin en el caso de la hermana Maria se trata de una catatona paracintica. Se describe aqu de una manera particularmente caracterstica el habla, la precipitacin, la brusquedad, que en los catatnicos paracinticos puede llevar hasta la falla de la articulacin. Adems se menciona el manerismo de toda su motricidad. Dira que, puesto que lo paracintico se reconoce claramente a partir de la Historia Clnica, es seguro que estaba presente; puedo decir por experiencia que en la descripcin de las Historias Clnicas aun una clara agitacin paracintica est limitada a unas pocas observaciones sobre un comportamiento afectado y manerstico, en contraste con los fenmenos paranoides, a los que generalmente se les presta ms atencin. Puesto que no se encontraron en la enferma fenmenos paranoides, al principio se dud incluso de la enfermedad esquizofrnica, a pesar de que ya se haban nombrado las paracinesias y el cambio de la personalidad era inequvoco. En el caso de la hermana Josefine lo paracintico se describe de manera tambin inequvoca en los movimientos manersticos y en las muecas. Puesto que se agregan aqu saltos en la marcha del pensamiento, que se denominan "interrupcin del pensamiento", y acciones impulsivas basadas en impresiones del momento, y puesto que hay una cierta excitacin motora pero faltan los fenmenos paranoides, me considero con razones para suponer aqu tambin una catatona paracintica de tipo leve. Destaco en particular la impulsividad ertica de esta enferma, as como la de su hermana Maria, pues por lo general el erotismo es irrefrenable en las mujeres catatnicas de tipo paracintico. Por lo tanto la familia Dob constituye una unidad en cuanto a su enfermedad. En el caso del primer paciente, Friedrich Dob, como en los tres hermanos, tengo buenas razones para suponer una catatona paracintica. En todo el curso progresa insidiosamente. En ninguno de los hermanos encuentro algo que se salga del marco de la catatona paracintica. La gran acumulacin de enfermedades en una serie de hermanos es muy llamativa. Se explica ms bien por el hecho de que tanto de parte de la madre como del padre hay una carga. Es posible que la madre haya sufrido una catatona paracintica leve, pues en las observaciones que sobre ella se mencionan ms arriba parece volver a encontrarse la motricidad paracintica y el pensamiento desconectado. Sumario La hipercinesia de la catatona paracintica, la cual al comienzo a menudo se manifiesta slo si se la estimula, obtiene su forma caracterstica del tipo de recorrido de los movimientos. Las acciones voluntarias se realizan de manera antinatural y entrecortada, y ms aun los movimientos involuntarios se realizan en forma brusca. Falta la unin fluida entre los recorridos: un movimiento comienza, se puede detener por un instante, y luego el siguiente comienza repentinamente. El recorrido motor es entrecortado y est como transformado, aunque no exista una aceleracin de los movimientos individuales. En cuanto al contenido, los movimientos involuntarios representan sobre todo movimientos reactivos y expresivos desfigurados, donde el rostro participa vivamente haciendo muecas. Movimientos ms simples recuerdan la corea. En el estado defectual las

paracinesias pueden continuar siendo variadas, ciertas formas se repiten como gestos bizarros. La particular perturbacin del recorrido de los movimientos se manifiesta tambin en las expresiones del habla. Las palabras se emiten entrecortadamente, como en accesos; la mayora de las veces slo se construyen frases breves que no siguen las reglas de la gramtica. Tanto en las expresiones habladas como en las escritas de los enfermos encontramos en parte afirmaciones correctas, y en parte observaciones bruscas que pueden carecer totalmente de sentido. Entre mis pacientes he encontrado con relativa frecuencia casos secundarios en las familias; la mayora de las veces se manifestaron como catatonas paracinticas. Catatona manerstica Anteriormente he denominado "rgida" a la catatona manerstica, pues en esa poca part de casos muy graves y todava no conoca la significacin que posean los manerismos para esa forma. A decir verdad, la motricidad tiene algo de rgido, aun en los casos ms leves, pero al pensar en el concepto de una catatona rgida pensamos demasiado en las formas acinticas, con las que no deben confundirse. Lo que Kleist denomina "catatona estereotipada o manerstica" corresponde a esta subforma tpica de mi clasificacin. En cambio su forma acintica debe considerarse en lo esencial dentro de la catatona peridica. En los casos graves la rigidez domina la mayora de las veces el cuadro; en los casos leves e incipientes en cambio se destacan con fuerza los manerismos. En un principio pueden recordarnos las acciones compulsivas. Entonces es particularmente importante prestar atencin a la motricidad para no pasar por alto la catatona incipiente. Emma Faust (1953) describi con la denominacin de "neurosis compulsiva" a familiares de catatonas manersticas que todava no haban sido reconocidos como catatnicos, pero segn el cuadro familiar deban considerarse catatonas manersticas latentes. Mis enfermos mostraron, entre otros, los siguientes manerismos: ponerse de rodillas, tocar el suelo, tocar a otros enfermos, torcer el cuerpo antes de pasar por una puerta, sostener la cuchara de una manera particular, dejar el tenedor entre dos bocados, juntar objetos sin valor, quitar las piedras y papeles de la vereda, evitar ciertos alimentos o negarse a comer hasta tener que ser alimentado con la sonda, mutismo eventualmente reemplazado por un lenguaje de signos. Los manerismos perduran si la rigidez no avanza demasiado. En caso contrario aparecen como "omisiones" estereotipadas, difciles de distinguir de la pobreza general de movimientos. Junto a los "movimientos manersticos" juegan siempre un rol las "omisiones manersticas", sobre todo bajo la forma de la negacin a alimentarse, del mutismo, de quedarse de pie en un determinado lugar. Tambin en los graves estados finales, en los que los enfermos apenas se mueven, juegan un rol las omisiones amaneradas. Por lo tanto se pueden impedir esos graves estados finales por medio de una terapia ocupacional continua. La movilidad, la cual los enfermos desarrollan continuamente, se conserva preservada aun cuando estn rgidos. Entonces para cada tarea del da hay una determinada secuencia de acciones; todo otro movimiento falta. Por as decir, la accin total de un da se ha petrificado. Si la secuencia fija de movimientos es interrumpida desde afuera, no es reemplazada por otros movimientos, sino que la accin se interrumpe totalmente. Cuando a una enferma que estaba bajo mi observacin se le impidi, al recoger su comida, venir desde el lado contrario del que venan los dems enfermos, como haca desde haca muchos aos, se qued parada y no hizo absolutamente nada.

La particular rigidez de estos catatnicos, en base a la cual los denomin antes, viene menos de una falla en la motricidad voluntaria, que de una falla en los movimientos involuntarios, sobre todo de los movimientos expresivos. Si un hombre se queda totalmente inmvil, pero en una actitud natural, no est rgido; en cambio s puede estarlo otro a pesar de un movimiento voluntario momentneo si los recorridos en vez de ser fluidos son duros y como "de madera". Conocemos estos fenmenos desde el parkinsonismo, la "rigidez con temblor", con el que he comparado la catatona rgida. Es posible la delimitacin respecto de una rigidez neurolgica, que hoy vemos con tanta frecuencia en razn del tratamiento neurolptico, pues en la catatona slo se encuentra afectada la motricidad expresiva, mientras que los movimientos voluntarios transcurren en un tempo normal. Desde ya que hay que observar que no podemos determinar la rigidez catatnica si se le agrega un claro parkinsonismo. Los catatnicos manersticos se quedan parados en forma sorprendentemente rgida, caminan con pasos particularmente bruscos. A decir verdad, al caminar los brazos se mueven para adelante y para atrs, pero les falta un acomodamiento ms fino, de manera que parecen "de madera". Tambin al hablar les falta una modulacin ms fina: no hablan pasando de una voz ms baja a otra ms alta, ms aguda o ms grave, ms rpida o ms lenta, segn como lo exija la expresin del contenido de lo que se dice, sino que el habla fluye montona, sin que la velocidad promedio del recorrido o la intensidad promedio sea anormal. A ello se agrega un empobrecimiento mmico. No encontramos los finos movimientos del rostro que ejecuta el hombre sano incluso en las conversaciones indiferentes. El tono de los msculos faciales cambia; pues a causa de la rigidez el rostro se diferencia tambin del rostro totalmente sereno del hombre normal. A pesar de que todos estos rasgos descriptos slo son leves y la motricidad voluntaria corre todava sin impedimentos, es posible suponer con seguridad una catatona rgida si podemos probar manerismos simultneos. Al progresar la catatona, la espontaneidad se limita cada vez ms. Pero los perjuicios ms graves se producen si no se cuida a tiempo por medio de una terapia de trabajo que estn allanadas las formas de movimiento ms importantes. Sin embargo, tambin a pesar de una terapia de trabajo continua se llega a que los enfermos dejen de hablar, a que no puedan realizar ms que algunas tareas simples y a que en cuanto dejan de ser estimulados se queden parados en algn lugar como cubos de madera y no realicen ningn movimiento. Tambin en los enfermos muy pobres en movimientos se producen en ocasiones acciones impulsivas. Esos catatnicos pueden aplicar inesperadamente una bofetada a otro enfermo. Por medio de una observacin ms precisa podemos comprobar la mayora de las veces que los pacientes se vuelven agresivos cuando se sienten perturbados en la ejecucin de un manerismo. Los catatnicos manersticos mantienen relativamente bien preservado el afecto. A decir verdad, tambin en los casos leves padecen la falta de una toma de posiciones afectiva respecto de los acontecimientos, porque a menudo estn involucrados enteramente en sus manerismos. Esa situacin empeora en la medida en que crece el empobrecimiento de los movimientos. Sin embargo, aun en los casos graves podemos observar profundos cambios afectivos, por ejemplo si decimos algo imprudente acerca de su enfermedad el paciente se sentir herido. El pensamiento no parece perturbado en los casos ms leves; en los graves el rendimiento intelectual mengua un poco, tal vez porque el pensamiento tambin se encuentra inhibido. No aparecen perturbaciones paralgicas. Si son conducidos adecuadamente, los enfermos son capaces de realizar un trabajo intelectual. En los estados graves, donde los enfermos no hablan, tambin elaboran de manera sensata los acontecimientos que se producen a su alrededor. Esto lo

reconocemos en la adecuada reaccin facial, que refleja la situacin. A pesar de la rigidez, que se apodera tambin de la mmica, la expresin sigue siendo comprensible para el examinador. Un rasgo leve en el rostro nos permite reconocer con seguridad la tristeza, la contrariedad, etctera. Lo que ms me llama la atencin es la sonrisa, la cual no pierde el sentido y aparece en relacin con lo que se hace se dice, tiene un carcter comprensible y a veces parece pcara, por lo que me atrevera a decir que en su interior el enfermo comprende ms cosas que las que exterioriza. En lo que sigue presento un caso de la serie de investigaciones de Frankfurt:

Caso 60. Viktoria Nied, nacida en 1891, haca varios aos que estaba enferma cuando vino a tratarse por primera vez en nuestra Clnica. En 1929 escribi cartas al Ministerio de Bienestar Social en las que hablaba de s misma en tercera persona e informaba acerca de vivencias fantsticas. Deca que la polica quera quitarle la pensin y que se haba sentido como si alguien le hubiera puesto un hacha en el pecho. Deca que alguien haba mamado tres veces de su pecho, que un seor se haba parado frente a ella desnudo y le haba vaciado el estmago. Afirmaba que tena relaciones sexuales en las que senta como que le desgarraban el cuerpo, como si dentro de ella tuviera el cuerpo de un hombre. Deca que dos hombres haban sido atados juntos y colgados del ano, que albergaba diferentes animales en el vientre, que el mdico tena gatos en el cuerpo. Deca que dos mdicos haban sido atados juntos y arrojados al patio de un juzgado. En 1930 Nied fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu habl de experimentos e hizo alusiones misteriosas. Explic en forma estereo tipada: "La seora Nied desea ser dada de alta". Fue trasladada a la Clnica W. y aqu sigui mostrando la misma forma de hablar. Durante un tiempo dej de comer y de hablar y slo se haca entender por medio de afirmaciones y negaciones con la cabeza. A menudo se quedaba inmvil en medio de la sala con los ojos cerrados. En 1931 se aliment slo con galletitas y leche y por ltimo debi ser alimentada con la sonda. Por lo general se quedaba en el mismo lugar con los ojos cerrados. Expresaba sus deseos nicamente por escrito. En 1932 mostr una actitud rgida estereotipada y mantena los ojos cerrados. A menudo alcanzaba al mdico una hoja escrita que contena quejas estereotipadas, por ejemplo que "era una persona confirmada bajo juramento", que las persecuciones deban interrumpirse. En 1933 se pona frente a la ventana en actitud estereotipada, con la mirada ausente y las manos en la cintura. En 1934 se orinaba todas las noches en la cama y no responda si se le hacan reproches, pero haca el gesto de escribir. Ahora inclinaba estereotipadamente la cabeza hacia un lado y la sostena con la mano. En 1935 mostr el siguiente movimiento estereotipado: se restregaba la mejilla izquierda varias veces, apoyaba el mentn y emita algunos sonidos sibilantes. A la noche ensuciaba regularmente la habitacin con orina. En 1936 mostr una actitud catatnica: la mano izquierda presionando el rostro. Preferentemente caminaba hacia atrs con los ojos cerrados. Su manerismo con los sonidos sibilantes se mantuvo. En 1937 se le ense a realizar trabajos de costura. Responda a las preguntas por escrito, correctamente. En cambio sus expresiones escritas espontneas carecan de sentido. En 1939 la examin junto con Schwab. En 1940 la paciente muri de enteritis. El examen de 1939 dio los siguientes resultados: no dice una sola palabra, siempre mantiene la misma actitud, la mano izquierda apoyada en la mejilla, la derecha oculta detrs del delantal. Tampoco se sienta. Retrocede si la apremiamos, sacude vigorosamente la cabeza. Si seguimos apremindola, muestra una expresin facial torturada y de rechazo. Segn los informes de las enfermeras no dice una sola palabra, pero entiende todo y responde por escrito. Escribe con la mano en el aire o en la pared. En la sala se queda sentada siempre en la misma posicin, pero por lo dems se comporta de manera razonable y provee a sus necesidades independientemente.

Una hermana, Johanna Kon, nacida en 1887, tena al principio muy buen humor y buenos certificados en la escuela y como mucama. Durante la Primera Guerra Mundial sufra de angustia durante la noche. A partir de 1918 comenz a llamar la atencin en forma indudable. Ocasionalmente vea en los hombres a su padrastro fallecido. En 1923 se excito repentinamente y quiso arrojar a sus hijos por la ventana. Por eso fue internada el 16 de julio de 1923 en la Clnica Estatal A. Aqu apenas si ofreca respuestas concretas, y explicaba estereotipadamente: "Una no se conoce ms". Ms tarde agregaba a todas las respuestas la expresin "Lo creo". Hablaba con cierta lentitud, mostraba catalepsia y una "resistencia leve y suave" en los movimientos pasivos. Fue trasladada a la Clnica K. Aqu estuvo aptica y afirmaba que oa a sus hijos. Fue retirada el 28 de septiembre de 1923, contra el parecer del mdico. En su casa pasaba ocasionalmente por crisis de lgrimas y mostraba celos. En 1925 se excit y comenz a romper los vidrios de las ventanas. Fue internada de nuevo en la Clnica A. Aqu no hablaba o por lo menos se bloqueaba largamente antes de ofrecer una respuesta; pareca depresiva o indiferente. Pocos das despus fue retirada de nuevo, pero en su casa volvi a excitarse y por eso fue internada otra vez 10 das ms tarde. Estaba deprimida, se rea sin fundamento y pareca bloqueada. Fue trasladada a la Clnica K. Aqu ofreca informacin reticentemente, inclinaba siempre la cabeza hacia un costado; pareca carente de afecto y embotada. Seis semanas ms tarde fue retirada otra vez. Cuatro meses despus fue internada nuevamente en la Clnica A., luego de haberse excitado otra vez en su casa. De nuevo estaba "bloqueada", apenas responda, tena una "conducta antinatural, extravagante", se acostaba al revs en la cama y arrojaba el pijama debajo. Fue trasladada a la Clnica K. Aqu fue negativa y responda estereotipadamente: "No me quedar aqu, no me dejar encerrar". Una vez afirm que una noche su marido haba sido cambiado por otra persona. En 1926 estaba inhibida, no responda, no quera levantarse de la cama. En enero de 1927 fue dada de alta, pero en marzo fue internada de nuevo en la Clnica A. Aqu mostr una conducta torpe y extravagante, y fue trasladada a la Clnica K. Aqu se neg totalmente a alimentarse, de manera que tuvo que ser alimentada por medio de una sonda. Tragaba de repente varias rebanadas de pan y luego volva a estar embotada. Salivaba en las manos y en el suelo. En 1928 no responda a las preguntas, sino asenta o negaba con la cabeza. En 1929 haca ocasionalmente observaciones torpes, y por lo dems estaba muda. En 1930 estaba "llena de extravagancias", no responda, miraba rgidamente delante de s. En 1931 estaba muda, pero haca lo que se le peda. Con frecuencia sonrea "pcaramente". Mostraba manerismos durante la comida, quera tener un plato determinado o rechazaba la comida para luego sacar pan del cubo de desperdicios. En 1932 volvi a sus excentricidades. Por ejemplo no tomaba la vajilla directamente de la mano de la enfermera, sino que haba que depositarla primero en el suelo. Tambin haca muecas. En 1933 sonrea con frecuencia y tena "muchas excentricidades". En 1934 mostraba construcciones manersticas de frases, por ejemplo en una carta: "Una puede pensar en todas las cosas que se le recomiendan, si es el salario de su voluntad". En 1935 hablaba con frecuencia para s. En 1936 era aplicada y sonrea torpemente. En 1937 mostr muchas cosas invertidas, se lavaba con los trapos de la limpieza y limpiaba con su ropa el piso. Ocult varios de sus utensilios. Su habla era extravagante y elusiva. En 1938 era extravagante y mostraba manerismos en el trabajo de la casa. En 1939 y 1940 estaba igual. Durante la comida estaba irritada. En 1941 cay vctima de la cruel "eutanasia". La paciente Nied mostraba una forma grave de catatona manerstica. Haba adoptado desde haca aos actitudes estereotipadas; su actitud era rgida e inmvil, por lo general no hablaba, en algunas pocas tampoco coma, de manera que deba ser alimentada por medio de la sonda. En el estado final sus movimientos consistieron en manerismos o en una ocupacin uniforme cuya realizacin se estimulaba. La pobreza de movimientos estaba condicionada por los manerismos. Es as que se

mantena completamente muda, a pesar de que poda hacerse entender por escrito. La asociacin de la rigidez con el amaneramiento es una prueba de esta catatona. Llaman la atencin los fenmenos fantsticos que ofreca antes de su internacin en la Clnica. Por lo general no suelen aparecer en una catatona manerstica. Se podra pensar en una combinacin con una catatona hipofmica, en cuyo comienzo son frecuentes los fenmenos fantsticoconfabulatorios. Pero puesto que la enferma no manifest en la Clnica nada parecido, a pesar de haber escrito sobre eso poco tiempo antes, me parece ms verosmil que se haya tratado slo de fantasas erticas que la paciente ampliaba manersticamente. Es posible reconocer tendencias sdicas y masoquistas con figuras toscas. Su fuerte actitud ertica fue especialmente mencionada en la Historia Clnica. Tambin su hermana tena una catatona manerstica. Al principio las excitaciones llamaban un poco la atencin, pero se producan en su casa y estaban condicionadas reactivamente. Adems parecen deberse en parte a una irritacin menstrual. Por lo dems se describen estereotipias a las que se agrega la pobreza de movimientos con las "interrupciones". Igual que su hermana, tuvo ms tarde el manerismo de no hablar, pero se haca entender por medio de movimientos de la cabeza. Ms tarde, cuando se le dieron ocupaciones, su actividad estaba llena de manerismos. Es notable tambin la sonrisa "picara", caracterstica de la catatona rgida. Supongo en consecuencia que las dos hermanas padecan la misma forma de catatona sistemtica. Sumario En la catatona manerstica se produce un creciente empobrecimiento de la motricidad involuntaria, de manera que resulta una rigidez en la actitud y en el movimiento. A ello se agregan amaneramientos que al comienzo se destacan ms que la rigidez. En el curso del desarrollo la motricidad se limita cada vez ms hacia las formas de movimiento conservadas estereotipadamente; las tareas de todo el da pueden fijarse manersticamente. El empobrecimiento de los movimientos se hace ms grande aun cuando los "movimientos manersticos" retroceden y comienzan a dominar los "manerismos de omisin". Entonces puede producirse un empobrecimiento particularmente grave de los movimientos, hasta el punto de que los enfermos se pueden encontrar siempre en el mismo lugar con actitud y expresin facial rgidas. Una terapia ocupacional adecuada impide estos estados graves, pues las formas de movimiento que se ejercitan durante largo tiempo se conservan. Catatona proscintica En la catatona proscintica hay una relacin anormal con los movimientos automticos que se producen reactivamente como respuesta a un estmulo exterior. Vemos que los enfermos prestan atencin a los acontecimientos exteriores, se ponen a manosear objetos y realizan movimientos de acompaamiento o nos dan repetidamente la mano cuando se la ofrecemos, todo de manera llamativa. Luego es caracterstica de estos catatnicos la "murmuracin". Cuando los enfermos todava prestan atencin y no tienen la marcada falta de iniciativa que luego les es propia, podemos pasar por alto que se trata de catatnicos. Encontramos tal vez algunas ideas de referencia que por lo dems son propias tambin de las esquizofrenias incipientes, y podemos creer que tenemos ante nosotros una forma paranoide. La manipulacin de objetos falta todava en este estado, el habla por lo general ya es algo suave, pero todava se puede entender. En cambio ya en esta poca pueden existir en forma caracterstica los sntomas de dar la mano repetidamente y los movimientos

acompaantes. Por eso no debemos pasar por alto los exmenes correspondientes. En el curso del desarrollo ulterior la iniciativa se reduce cada vez ms, de manera que podemos reconocer la catatona por la pobreza de impulsos. El lenguaje se hace ms suave. Se agrega el manoseo de objetos. El cuadro total en el estado final es muy caracterstico. Los enfermos prestan atencin si se les habla. Nos dirigen la mirada si les hablamos, miran al examinador directamente a la cara y no se cansan de mirarlo todas las veces que ste se ocupa de ellos. Pero el rostro muestra poca expresin, a pesar de que se puede reconocer casi siempre una cierta amistosidad y con frecuencia inters. Por lo general simultneamente con la atencin se producen tambin expresiones del habla. Los enfermos comienzan a mover los labios y a emitir sonidos en un murmullo. Con mayor o menor intensidad dicen algo que por lo general no se entiende; hablan con pausas breves mientras nos ocupemos de ellos. Si se callan, por lo general es suficiente un leve asentimiento, una mirada estimuladora para que el murmullo vuelva a producirse. No susurran, sino que hablan con un sonido muy suave, o sea un murmullo. Cuando muestran inters en el rostro, al principio podemos llegar a suponer que quieren comunicarnos algo. Pero no pueden comunicarnos nada. Si escuchamos con mucha atencin, podemos llegar a entender lo suficiente como para hacernos una idea del contenido. Encontramos entonces repeticiones de algn giro en formulaciones breves que en parte tienen relacin con los acontecimientos del medio, y en parte parecen sin sentido. A menudo siguen una secuencia simplemente iterativa, y a menudo tambin se alternan con expresiones del mismo tipo. Del murmullo de un enfermo pude entender por ejemplo la siguiente verbigeracin: "Los cuadros robados de las mujeres, los cuadros robados de las mujeres deben volver a la prisin, los cuadros robados..." Otro paciente verbigeraba: "Tiene usted un delantal, delantal, tiene usted un delantal, tiene usted...?" Si la enfermedad no comenz mucho tiempo atrs, podemos entender mucho ms, sobre todo si estimulamos y alentamos un poco a los enfermos. En un caso as he tomado la siguiente versin taquigrfica, que permite reconocer claramente las repeticiones: (Edad?) "Cuatro aos ms joven que mi hermana, cuatro aos ms joven que mi hermana, s, cuatro aos ms joven que mi hermana". (Siga!) "Que siga? Qu ms? Si soy cuatro aos ms joven que mi hermana, cuatro aos ms joven que mi hermana, y ahora qu? Y ahora qu es estar mal? Estar mal, ir a la cama, est usted tambin mal? Y ahora, y ahora?" (Cundo naci?) "Cundo naci, cundo naci, cundo naci?" (Usted!) "Yo no nac, yo no nac, yo no nac, y qu?" (Cmo se llama su madre?) "Yo no nac, yo no nac, yo no nac". (Cmo se llama su madre?) "Ella no naci, ella no naci". (Cmo se llama su hermana?) "No va a la escuela, es tonta cuando corre hacia los muchachones en la escuela, es tonta, es tonta, es tonta, no ha nacido, no existe". Mientras las murmuraciones con las voces se producen de manera tal que los enfermos miran hacia un lado u otro con expresin facial distrada, los proscinticos dirigen la mirada siempre hacia el examinador, como si tuvieran algo que decirle. El murmullo aumenta de intensidad con las preguntas, mientras que las murmuraciones alucinatorias son ms marcadas cuando no hay perturbaciones externas. De manera que no hay dificultad para establecer la diferencia. Mientras que la murmuracin de los enfermos se produce por lo general a consecuencia de una leve estimulacin, el manoseo de objetos se produce slo despus de una excitacin ms fuerte. Consiste en que el enfermo se apodera de los objetos que estn al alcance de su mano y comienza a manosearlos; los da vuelta en las manos o manosea un botn, las ropas o las hebras de lana, etctera. Cuando el sntoma es claro, lo que no ocurre en todos los casos, la mejor forma de comprobarlo es poner frente al enfermo diferentes objetos sin decirle nada. Al poco tiempo el

enfermo comienza a manosearlos. En ocasiones el manoseo es tan marcado, que nos hace recordar a los enfermos de Alzheimer. Si sospechamos una catatona proscintica, es posible confirmar el diagnstico por medio de pruebas adecuadas o excluirlo. Si le ofrecemos la mano al enfermo, el enfermo la estrecha. La primera vez esto no nos llama la atencin, pues los pacientes estn dispuestos a dar la mano. Pero podemos darles la mano 10 o 20 veces seguidas, y nos la estrechan sin cansarse. Podemos preguntarles: "Por qu hace eso? No ve que no quiero darle la mano?" Podemos indicarles que no nos estrechen la mano. As podemos lograr que se produzca una vacilacin temporaria, pero es suficiente una palabra de distraccin para que los enfermos vuelvan a darnos la mano repetidas veces, sin cansarse. Por ltimo se produce una cierta reduccin del movimiento si el intento se repite muchas veces. Mientras que al principio los enfermos toman toda la mano del examinador, luego slo la tocan levemente. Por lo dems no cambia nada en el recorrido; despus de 20 o 30 repeticiones el gesto no es esencialmente ms vacilante que la primera vez. Si tocamos las manos de un paciente que tiene los ojos vendados, no se produce el gesto de respuesta. Eso confirma que no tiene nada que ver con un reflejo de aprehensin. Los catatnicos no retienen la mano, como sera el caso de un reflejo de aprehensin. No debemos hablar de un reflejo sino slo de un recorrido automtico del movimiento. La mejor manera de reconocerlo es despertar en el enfermo tendencias contrarias. Si les decimos en forma insistente que no deben estrecharnos la mano cada vez que se la ofrecemos, podemos desatar una ambitendencia. Es posible que no nos estrechen la mano, pero no es que simplemente dejen de estrecharla, sino que sostienen la mano de una manera evidentemente contrada, apoyada en el cuerpo u oculta detrs. Si ahora les volvemos a tender la mano, reconocemos que hay dos tendencias simultneas. Por un lado la mano es sostenida contrada y por otro hace el movimiento de estrechar nuestra mano, en cuanto distraemos al enfermo de su intencin de no estrecharnos la mano dicindole algunas palabras. Por medio de esa conducta podemos ver cmo la voluntad superior puede reprimir el movimiento, aunque slo sea pasajeramente. El movimiento de acompaamiento de la catatona proscintica complementa el gesto de estrechar la mano. Si tomamos por abajo el brazo del enfermo y ejercemos una leve presin hacia arriba, el brazo comienza a elevarse activamente de inmediato. Por medio de un toque tan leve podemos llevar el brazo a cualquier posicin, incluso una posicin incmoda, sin que movamos el brazo del paciente. Ms bien el movimiento es realizado totalmente por el paciente. Podemos realizar esta prueba con cualquier miembro del cuerpo. Por ejemplo, si tocamos la pantorrilla de un enfermo sentado, la pierna se eleva hasta donde es posible. Si ejercemos una leve presin sobre la frente, la cabeza retrocede. Una vez que la cabeza ha alcanzado el punto de extensin ms lejano, si la leve presin sobre la frente contina, el tronco sigue retrocediendo hasta que el enfermo amenaza con caerse de espaldas. Si ejercemos una leve presin sobre la nuca, el enfermo se inclina hacia adelante hasta que las manos tocan el suelo despus de haber doblado las rodillas. Si presionamos en cambio levemente el hombro, se produce un movimiento de torsin. De esta manera podemos provocar movimientos de torsin continuos sobre el propio eje con slo una ligera presin en el hombro del paciente, que se tuerce con sus propias fuerzas. Si provocamos a los enfermos por medio de observaciones para que dejen de hacer esos movimientos notables, los movimientos se interrumpen durante un breve tiempo, como en el gesto de estrecharnos la mano, pero en cuanto decimos una palabra de distraccin y volvemos a tocarles el cuerpo, los movimientos comienzan de nuevo. En todo caso debemos dar sugestiones contrarias para el asentimiento del enfermo a los estmulos del mdico no se confunda con los sntomas.

Es seguro que el movimiento de acompaamiento y el gesto de estrechar la mano tienen el mismo fundamento; podemos comprenderlos bajo el trmino de dar la mano automticamente. Si bien este sntoma es impresionante, lamentablemente me equivoqu al pensar que slo se encontraba en la catatona proscintica, pues lo descubr tarde en el marco de mis investigaciones y ya no pude verificar su existencia en otras catatonas. En mi serie de investigaciones de Berln repar esa falta y comprob que se encuentra tambin, aunque con un fundamento diferente, en la catatona negativista, que se opone a la catatona proscintica. Aparece tambin en las otras dos catatonas que todava voy a describir, aunque en forma menos marcada. El dar la mano automticamente es adecuado para un diagnstico diferencial slo en referencia a la catatona paracintica y manerstica en las que no se encuentra. A decir verdad, por medio de un mtodo parecido podemos motivar a los catatnicos paracinticos para que realicen semejantes movimientos, pero no nos estrechan la mano y no hacen movimientos de acompaamiento, sino que configuran el sntoma con todo tipo de movimientos intermedios como si fuera un juego. Tampoco he encontrado el impulso automtico en la catatona peridica. A decir verdad, aqu los enfermos nos estrechan repetida y gustosamente la mano y tambin se dejan motivar para realizar movimientos de acompaamiento; pero en cuanto les aclaramos que deben dejar de hacerlo, dejan de estrechar la mano y ejercen una resistencia a la presin sobre sus hombros. En cambio podemos ordenarles a los catatnicos proscinticos todas las veces que queramos que no nos estrechen la mano y que no se dejen torcer el tronco, y lo nico que conseguiremos es una breve interrupcin de la actitud. A partir de las expresiones del habla en voz baja de los catatnicos proscinticos no es posible deducir hasta qu punto est perturbado el pensamiento, pues esas expresiones slo representan un automatismo motor. As como los estmulos exteriores llevan al manoseo de objetos, el gesto de estrechar la mano y los movimientos acompaantes, los estmulos exteriores que estimulan a los enfermos a hablar llevan a movimientos automticos del habla, aunque stos carezcan de contenido. Tal vez es por esta razn que se repite con tanta frecuencia, a la manera de una verbigeracin, el mismo contenido. Tambin la baja intensidad del habla nos indica que slo se trata de un movimiento automtico detrs del cual no hay una voluntad ni un pensamiento activo. Seguramente el pensamiento est mejor conservado de lo que se podra deducir a partir de la verbigeracin. Si logramos mantener a los enfermos ocupados, se comportan de una manera relativamente razonable. A veces ofrecen una respuesta independiente de la murmuracin; en ese caso la respuesta suele tener sentido. En los estados tempranos de la enfermedad por lo general podemos conversar con los enfermos en forma concreta. A decir verdad, su produccin de pensamiento en las pruebas de inteligencia resulta disminuida, pero no podemos comprobar procesos ilgicos. Incluso en las verbigeraciones murmuradas puede haber respuestas llenas de sentido. Por lo general la frase que constituye una verdadera respuesta es dicha con un poco ms de volumen, incluso en los estados ms tardos. En una de mis pacientes se podan reconocer de manera impresionante los dos tipos de habla. La enferma ofreca una respuesta razonable con una intensidad de voz suficiente, pero entre las respuestas segua murmurando a la manera de una verbigeracin, por ejemplo repeta 20 veces "Dnde est pues el carnicero?" A pesar de su disposicin anormal para el movimiento, los catatnicos proscinticos son pobres en movimientos cuando se trata de realizar una accin razonable. Su iniciativa, es decir, su impulso voluntario superior, ha disminuido. Sin estmulos, pasan el da embotados. Sin embargo se los puede emplear bien en la realizacin de trabajos uniformes: los ejecutan del modo automtico propio de sus movimientos. Una de mis pacientes senta predileccin por planchar; sin embargo haba que vigilarla porque olvidaba a menudo correr la prenda y segua planchando siempre sobre el mismo

lugar. En cuanto al afecto, los enfermos estn embotados y no es posible reconocer en ellos excitaciones del afecto ms profundas. Su aplanamiento muestra regularmente la nota particular de una satisfaccin despreocupada, que se opone en forma impresionante a la irritacin frecuente de los catatnicos negativistas. Son raras las excitaciones en el estado de defecto de la catatona proscintica, pero se producen bajo la forma de breves insultos o golpes. Parece que su fundamento son estados de mal humor que interrumpen la normal satisfaccin. En los estados agudos la agitacin proscintica de los movimientos puede elevarse hasta llegar a una ligera excitacin: los enfermos corren por la sala, manosean todo, se suben a las sillas, molestan a otros enfermos, tratan de escaparse por la puerta, etctera. Se puede reconocer el carcter proscintico de los fenmenos de agitacin en la creciente atencin a los acontecimientos del medio. En lo que sigue presentamos a un enfermo con carga psictica: Caso 61. Martin Ile, nacido en 1890, fue tratado por primera vez en una Clnica en 1918, pero al parecer su psiquis ya haba cambiado en forma gradual en los aos anteriores. Ya en 1913 haba expresado ideas hipocondracas e intentado un suicidio. A pesar de eso particip en la guerra. En 1917 llam la atencin al alejarse del cuartel a una distancia no permitida. En la prisin vea figuras y escuchaba voces que hablaban desde su propio pecho. Al ser examinado por los mdicos militares estaba embotado y mostr ecopraxia y flexibilitas cerea. En marzo de 1918 fue internado en la Clnica H. Aqu se mostr embotado y carente de inters. Ms tarde insultaba y quera hacerse operar porque deca que tena algo en el estmago, un abejorro o una tenia. Rompi sus zapatos y arroj su ropa por la ventana. En 1919 estaba embotado y slo ofreca respuestas breves. En 1920 sola correr sin motivo hacia la ventana o rea en forma tonta y ensuciaba su cama con excrementos. Si se le hacan preguntas, responda con breves respuestas concretas. En 1921 se dejaba sacar la comida. En 1922 se ensuciaba con orina. En 1923 estaba embotado y sola hablar a media voz consigo mismo. En 1924 adoptaba posturas extravagantes; otro paciente se entretena hacindole realizar ejercicios gimnsticos, que ejecutaba automticamente. Caminaba de un lado para el otro restregndose las manos y murmurando. A menudo tambin gritaba. En 1925 defecaba en los pantalones. En 1926 hablaba para s y haca pldoras con excrementos. En 1927 y 1928 estaba embotado y si se le hacan preguntas slo hablaba para s. En 1929 "murmuraba todo tipo de cosas ininteligibles". En 1930 no daba ninguna respuesta, sino slo hablaba en voz baja para s. Si se lo presionaba con preguntas, saltaba de la cama y corra hacia la ventana. En 1932 ofreca una respuesta correcta a las preguntas sencillas, pero "con una voz montona, apenas audible". Se frotaba continuamente los dedos de una mano con los dedos de la otra. En los aos siguientes se lo describe otra vez como embotado, inaccesible y mutista. En 1939 lo examin junto con B. Schultz. Ile no responda a ninguna pregunta. Despus de insistir mucho dio por lo menos sus nombres y la ciudad de su nacimiento; esta ltima cuando en realidad se le haba preguntado su fecha de nacimiento. En vez de una respuesta produca algunos sonidos murmurados, en parte slo con la forma de un "hm, hm". Si se lo excitaba un poco ms, comenzaba a hacer cosas con las manos, las frotaba en forma iterativa o las limpiaba en el saco o se frotaba en el muslo o se pinzaba aqu o all. Si se lo dejaba en paz, se tranquilizaba y por ltimo se quedaba sentado casi sin hacer ningn movimiento; slo miraba aqu y all. El comienzo del dictado era suficiente para provocar de nuevo todo tipo de movimientos con los dedos y las manos. Si se le hablaba, levantaba siempre la mirada, prestaba atencin, mostraba en el rostro un cierto inters, pero a pesar de todo tena una expresin facial muy vaca. El gesto de estrechar la mano era muy

pronunciado. Si le dbamos la mano, responda todas las veces dndonos la suya. En los movimientos pasivos era suficiente la presin ms leve para provocar un movimiento acompaante. Si le dbamos la orden, se pona de pie y se sentaba repetidas veces. Una hermana del paciente era enferma mental, pero no pude conseguir la Historia Clnica. En cambio consegu la de su primo (hijo del hermano de su padre). Max Ile, nacido en 1896, se desarroll normalmente, pero era poco vivaz. En 1918 realiz, sin razn evidente, un intento de suicidio; en el tiempo siguiente al parecer no volvi a llamar la atencin. Slo en 1928 se torn claramente anormal. Hablaba ahora acerca de voces y se senta perseguido. Rompi una vidriera y fue internado en la Clnica E. Aqu ofreca informacin con una voz suave y montona; mantena el rostro inmvil y no mostraba ninguna iniciativa. Su estado de nimo era en parte alegre y en parte angustioso. Fue dado de alta tres meses despus y pocas semanas ms tarde fue internado de nuevo, luego de haber roto en su casa la puerta de una alacena. En la Clnica volvi a hablar de persecuciones y quera fundar un partido poltico. Tena una manera de ser amistosa pero forzada y una mirada rgida. Si se le dirigan preguntas, se explayaba con frases banales y hablaba con voz muy suave. Luego la Historia Clnica dice: "Cuando habla apenas abre la boca". En 1929 mova los ojos agitadamente de un lado para otro y ofreca respuestas evasivas. Fue dado de alta y en 1931 fue internado otra vez. Esta vez tena una "sonrisa congelada" y corra incansablemente por los pasillos. En 1932 habl varias veces de su "urgencia sexual" y solicit ayuda. Deca que su enfermedad haba surgido por la falta de relaciones sexuales. Las manifestaciones eran estereotipadas y producidas con una voz "suave, algo misteriosa". En 1933 se irritaba con frecuencia y deca que a menudo le haban inspirado ideas extraas. Tena poca mmica y hablaba en voz baja. En 1934 era obediente y se mostraba humilde. Saludaba al mdico con una inclinacin y lo mirada con expectativa, pero no tena nada que decirle. En 1935 volva a irritarse con frecuencia. En 1936 lanzaba frecuentes insultos. En 1937 y 1938 careca de iniciativa y hablaba poco. En 1941 se ocup un poco en el trenzado de canastos, pero por lo dems estaba "muy rgido y tirante". Tambin en los aos siguientes se ocup con trabajos sencillos y en la Historia Clnica se dice que estaba embotado. En 1946 estaba embotado y no mostraba inters; muri de una tuberculosis pulmonar. En el caso del paciente Ile la descripcin de los primeros aos de la enfermedad es poco abundante. El hecho de que a pesar de su enfermedad haya podido participar en la guerra se explica por la buena docilidad de los catatnicos proscinticos. Lo catatnico, tal como lo explicamos ms arriba, se manifiesta poco en el comienzo. En 1918, cuando rompi sus zapatos y tir su ropa por la ventana, es posible que se haya tratado de fenmenos de agitacin proscintica. Ms tarde se describen repetidas veces los movimientos de frotacin y manipulacin de objetos. Posiblemente la inquietud explique tambin la fabricacin de pldoras con excrementos, lo que seala al mismo tiempo el grave embotamiento. A partir de 1923 se menciona continuamente un habla a media voz. En 1924 se describe una influenciabilidad anormal, ya que otro paciente le haca realizar ejercicios fsicos. De acuerdo con mi examen de 1939 Ile ofreca todos los rasgos de una catatona proscintica. Manoseaba objetos, prestaba atencin, mostraba movimientos acompaantes y daba la mano. Tambin en el caso de su primo el comienzo de la enfermedad fue igualmente insidioso, de manera que durante largo tiempo no recibi tratamiento en ninguna Clnica. Luego, a lo largo de toda su Historia Clnica podemos comprobar que hablaba con una voz particularmente suave. Cuando no estaba irritado, era dcil y humilde. Al mismo tiempo estaba embotado y careca de iniciativa. Ante tal unin de sntomas es de suponer una catatona proscintica como en el caso de Martin Ile, aun cuando ,ocasionalmente se mencionen sntomas paranoides.

Sumario Los catatnicos proscinticos se dirigen a quien les habla con una expresin facial que a pesar de su vaco mmico muestra un cierto inters en el examen. Al mismo tiempo o tambin despus de una cierta estimulacin, los enfermos comienzan a emitir una murmuracin incomprensible, que si la escuchamos atentamente, resulta ser una verbigeracin de frases aisladas. En la fase incipiente del estado de la enfermedad el habla es a media voz, pero todava se puede comprender bien. El enfermo puede ofrecer todava respuestas razonables, aunque con numerosas repeticiones. Si los excitamos, los pacientes comienzan a tomar y manipular objetos, a tironearse de la ropa, a frotarse la piel, etctera. Por medio de un experimento adecuado se puede comprobar un cierto impulso automtico. Los enfermos estrechan la mano que se les tiende, tantas veces como se les tienda, incansablemente. Por medio de una leve presin en algn lugar del cuerpo se los puede estimular a que acompaen el movimiento y de esa manera es posible llevarlos a que adopten cualquier postura. Si se les oponen contrasugestiones, los enfermos dejan de dar la mano y de acompaar el movimiento temporalmente, pero en cuanto se produce una interrupcin de la atencin, vuelven automticamente a la situacin anterior. La iniciativa de los catatnicos proscinticos es muy limitada, de manera que en su conducta total, a pesar de su disposicin motora, aparecen como muy pobres en movimientos. Pero si se los motiva intensamente, trabajan muy bien. La afectividad est muy aplanada, por lo general toma la forma de una satisfaccin despreocupada. Sin embargo, algunos enfermos se irritan y pueden descargarse con insultos y agresiones. No es posible examinar el pensamiento en los estados finales, donde los pacientes slo murmuran verbigeraciones. Cuando los enfermos todava ofrecen respuestas, comprobamos que por lo general son incompletas, aunque sin ser ilgicas. Catatona negativista A la catatona proscintica, preponderantemente asentidora se le enfrenta la catatona negativista, preponderantemente negadora. El sntoma esencial de esta forma de enfermedad, delimitada tanto por Kraepelin como por Kleist, es, como lo dice su nombre, el negativismo. Por lo general se hace notar ya en los casos leves e incipientes. Los enfermos ofrecen todava respuestas correctas y realizan las tareas que se les encomiendan, pero por su manera de obrar reconocemos que hay una oposicin. Tal vez cuando el mdico hace preguntas concretas, el enfermo le presta atencin, pero su mirada se dirige a un lado, sin participar. A menudo se aprecia la postura caracterstica, donde la cabeza mira en una direccin diferente a la que correspondera por la posicin del cuerpo. Cuando el enfermo est irritado, el negativismo se hace ms evidente. Los estados de irritacin pueden presentarse tempranamente, y por sus caractersticas impulsivas y bruscas hablan a favor de una catatona negativista. Si el negativismo no es reforzado en un momento dado por un estado de nimo irritado, no es necesariamente acompaado por toscos signos de rechazo. En su forma pura representa menos una resistencia que una simple omisin. Si nos dirigimos a los enfermos, slo nos miran fugazmente o no levantan la vista; si les damos la mano parecen no advertirlo; si simplemente les tomamos la mano, nos dejan hacer sin participar y sin reaccionar. Si les encomendamos una tarea, por lo general no la cumplen. Si les hacemos una pregunta, por lo general no contestan. En esas circunstancias la expresin facial puede aparecer inmvil. Pero por lo general desde un principio, cuanto ms nos ocupamos del enfermo, por lo general desde el principio, la conducta puede sufrir la influencia de un estado de nimo claramente irritado. Slo entonces aparecen los signos toscos de la resistencia. Si nos dirigimos entonces al enfermo, ste se da vuelta; si le damos la mano, retira la suya; si a pesar

de eso insistimos en tomarla, el enfermo nos la retira bruscamente. Al mismo tiempo es posible que el paciente lance insultos, se escape o haga ademanes para atacar. En esas circunstancias la expresin facial muestra la irritacin. Es caracterstica una expresin dura e inamistosa que precede a las reacciones ms toscas. El juego mmico no es antinatural, aunque en su totalidad parece poco vivaz. A menudo los enfermos tambin sonren, con alguna timidez si nos ocupamos de ellos. La sonrisa es la expresin de que no se identifican totalmente con su negativismo. Tambin podemos provocar esa resistencia interior si nos esforzamos por llevar al enfermo a un estado de buen humor. Si somos muy amables con ellos, por ejemplo si les decimos un pequeo cumplido a las mujeres, es posible que se pongan de buen humor, siempre que en ese mismo momento no estn irritadas. Los enfermos no pierden as su negativismo, pero se resisten ahora con su sonrisa tmida tan caracterstica, que en cierto modo pide disculpas por la resistencia. La sonrisa y la conducta ambivalentes son mejor prueba de la catatona negativista que una sencilla resistencia, que tambin puede provocarse por medio de una simple irritacin. El negativismo aparece muy disminuido en la ambitendencia. Los enfermos nos dirigen ahora ms la mirada y se dan vuelta en forma menos marcada; si bien antes no decan una sola palabra, ahora en cambio es posible que nos digan por lo menos sus datos personales. No he vuelto a ver enfermos con la forma tosca de resistencia que he descripto. Parece que los pacientes a partir de los cuales comenc este estudio se encontraban en una tensin permanente de la cual pasaban muy rpidamente a la irritacin. Es posible que haya tenido que ver all un tratamiento inadecuado, como veremos de inmediato, cuando hable de las excitaciones negativistas. Por otro lado podra ser que el tratamiento neurolptico haya logrado que los enfermos sean ms accesibles. Todos mis pacientes negativistas de la serie de Berln ofrecen respuestas, aunque slo sean monosilbicas y por lo general de rechazo. No es difcil preguntarles sus datos personales; por lo general responden tambin correctamente a cuestiones de la vida diaria. Slo cuando se les plantean preguntas que no son fciles de responder o se los presiona con preguntas, se resisten claramente. Entonces dejan de responder o dicen: "No s". La sonrisa ambivalente se confirm tambin en mis observaciones posteriores. Por lo general es significativa la postura de los enfermos. Suelen estar sentados algo torcidos; la orientacin del tronco es diferente a la orientacin de las piernas, y la cabeza a su vez tiene otra orientacin; adems es frecuente que uno de los hombros est levantado. Es posible que esa postura resulte de que los movimientos realizados siempre quedan a medio camino en razn del negativismo. Los enfermos se dirigen a quien les habla, pero slo por la mitad, tal vez con la cabeza, mientras que el cuerpo se queda donde estaba; o el cuerpo se vuelve mientras que las piernas se quedan donde estaban. Adems es seguro que los acontecimientos del medio provocan diversos movimientos reflejos como por ejemplo el de prestar atencin, pero el negativismo los detiene a medio camino. Es posible que el impulso automtico, sobre el que voy a hablar enseguida, y el negativismo se opongan aqu. Hasta aqu se justifica la denominacin "negativista". Pero de manera particular comprobamos un sndrome que fue descripto en la catatona proscintica, pero que en la catatona negativista advert slo en mis pacientes de Berln. A pesar del negativismo, los enfermos tienen inclinacin a una disposicin anormal del movimiento: el dar la mano automticamente. Pueden darnos la mano incansablemente y acompaar el movimiento si ejercemos una leve presin contra su cuerpo, aun si se lo prohibimos. Es difcil de entender cmo dos catatonas opuestas como la proscintica y la

negativista puedan tener la misma disposicin motora. Slo es posible sealar sutiles diferencias. En los enfermos proscinticos el movimiento acompaante se acomoda ms estrechamente a las excitaciones exteriores; el movimiento se detiene cuando se detiene la presin exterior. En cambio los catatnicos negativistas por lo general siguen movindose; si ejercemos por ejemplo una leve presin en un hombro, realizan un movimiento de torsin completo. A menudo no siguen la excitacin en forma inmediata, es decir, no se dan vuelta, a pesar de que ejercemos presin sobre un costado superior del tronco, sino que dan algunos pasitos cortos hacia adelante. Por lo tanto la presin tiene ms un efecto de disolucin que de desatar un movimiento de acomodacin. El movimiento acompaante tampoco es tan completo. Si ejercemos una leve presin en la nuca, la cabeza se dirige de inmediato hacia adelante, pero el cuerpo se queda rgido, mientras que los enfermos proscinticos siguen inclinndose, por lo general hasta un punto tal que doblan las rodillas y tocan el piso con las manos. Luego, no podemos realizar el experimento en los catatnicos negativistas sin ms ni ms: cuanto ms tiempo tocamos y presionamos su cuerpo, ms se irritan y dejan de reaccionar. Finalmente se produce una resistencia, de manera que si aumentamos la presin, tampoco logramos un movimiento. En los catatnicos proscinticos esto no ocurre: mantienen su disposicin sin importarles cuntas veces hacemos el experimento. Sin embargo, es seguro que la gnesis del sndrome es diferente en las dos catatonas, a pesar de su parecido exterior. Parece que en los catatnicos proscinticos hay una dificultad para resistir a los estmulos que vienen del exterior, mientras que en la catatona negativista, a consecuencia de la tosca prdida de la motricidad voluntaria, es posible que se exciten anormalmente mecanismos motores ms profundos. Esto lo confirmamos particularmente cuando los enfermos siguen movindose despus de un nico y breve impulso inicial. Tambin el hecho de que en las dos catatonas pobres en impulsos que todava voy a describir la catatona parafmica y la hipofmica se observe un impulso automtico, nos indica que se excitan inespecficamente mecanismos ms profundos. Cuando al describir el negativismo dijimos que los enfermos tal vez no nos dan la mano cuando los saludamos dndoles la nuestra, esto no est en contradiccin con su gesto de dar la mano. En situaciones naturales, por ejemplo cuando queremos saludarlos al pasar, no levantan la mirada y tampoco nos ofrecen la mano. Las cosas cambian un poco cuando les extendemos la mano demostrativamente y volvemos a extenderla una y otra vez. En este caso el estmulo exterior es inmediato. Luego hay que pensar que los enfermos se orientan ms hacia lo exterior durante las situaciones de examen que cuando se quedan embotados en un rincn y no son estimulados por nada exterior hasta el momento en que se los saluda. Aqu es donde se hace valer la omisin negativista: la accin automtica no es excitada lo suficiente. Con el impulso automtico estn emparentadas la ecopraxia, la ecolalia y la catalepsia. Estos sntomas pueden aparecer en distintas catatonas, cuando la iniciativa superior se ha empobrecido mucho. Dependen tambin de que el enfermo considere el estmulo exterior como una exigencia para imitar un movimiento, repetir una palabra o mantener un miembro levantado en una posicin dada. Por eso, para un diagnstico diferencial de las catatonas no es posible utilizar estos sntomas. En el caso del impulso automtico excluimos los componentes subjetivos impartiendo expresamente sugestiones contrarias, es decir, exigimos u ordenamos continuamente que no nos den la mano o que no giren el tronco. Cuando exigimos a los catatnicos negativistas que realicen una accin que no quieren, los pacientes se irritan cada vez ms y no pocas veces llegan, si insistimos, a una excitacin negativista. Por ejemplo una enferma no quiere ir al jardn; tratar de convencerla no sirve para nada, pues se da vuelta mientras lanza insultos. Si la tomamos de la mano para conducirla, se nos escapa. Si

intentamos llevarla con la ayuda de algunas enfermeras, irrumpe la excitacin. La paciente se defiende con todas las fuerzas, trata de sacarse de encima a las enfermeras, lanza golpes con los brazos, tira patadas, araa, muerde, insulta, etctera. Esas excitaciones negativistas pueden aparecer tambin con las ocasiones ms insignificantes. Incluso se puede perder la relacin con la resistencia, pues aparecen esas excitaciones violentas sin una causa exterior reconocible. Los pacientes corren repentinamente por la sala, voltean cosas, atropellan a otros pacientes, rompen ventanas, etctera. En la Historia Clnica de una enferma se dice: "Tira la comida, ataca a una paciente tranquila que no tiene nada que ver, lanza una bofetada a la enfermera, desgarra el delantal". Si los enfermos no tropiezan con una resistencia, las excitaciones se apagan por lo general rpidamente; las excitaciones se distinguen por su violencia, inclinacin a la agresividad y corta duracin; pero no siempre contienen una irritacin: otros estmulos afectivos pueden ser los dominantes. Los enfermos pueden ponerse a cantar, saltar, batir palmas, moverse en crculo, dar volteretas. Son descargas motoras producidas por estados de nimo de cualquier tipo. A menudo las excitaciones son tan breves, que habra que denominarlas mejor acciones impulsivas. Los enfermos gritan de repente, lanzan una bofetada inesperada, rompen rpidamente una ventana y de inmediato vuelven a la conducta tranquila: es lo que encontramos no pocas veces en la catatona negativista. En los hombres las excitaciones son por lo general menos intensas, pero ms peligrosas por la agresividad. El recorrido de los movimientos es rpido, repentino. En la catatona negativista por lo general la motricidad no es armoniosa; en la excitacin se vuelve brusca, torpe. Sin embargo, no se producen deformaciones claras. Si los enfermos son sometidos a un tratamiento neurolptico, se mueven con mayor lentitud, aunque es posible reconocer la falta de armona de su motricidad. Las excitaciones se hacen ms apagadas, pero a pesar de la medicacin siguen producindose. Tambin se mantiene la inclinacin a la agresividad, en el caso de que no se haya elegido una medicacin en dosis muy altas. El mejoramiento es gradual. No vemos en el tratamiento neurolptico irrupciones de violencia como las que hemos descripto. En los catatnicos negativistas se ha perdido ampliamente la afectividad en el sentido de una vida interior. Encontramos todava un inters primitivo que se extiende a la alimentacin y en la medida de lo posible, al erotismo. Por lo general le quitan la comida a otros pacientes y la engullen vidamente. No existe una iniciativa que vaya ms all de los impulsos; la perturbacin del pensamiento parece poca. Cuando los enfermos acceden a responder preguntas de inteligencia sencillas, podemos encontrarlas incompletas, pero no hay grandes paralogias. De las catatnicas negativistas de la serie de investigacin de Frankfurt haba una que tena otros casos en la familia. La presento ahora: Caso 62. Emilie Au, nacida en 1890, haba sido sensible, tomaba todo con dificultad y no era alegre como los otros. En mayo de 1911 enferm psquicamente y fue internada de inmediato en la Clnica Neurolgica M. Pens que haba sido conducida aqu para casarse; el Salvador la haba solicitado. Se quedaba sentada inmvil y si se le planteaban preguntas, responda estereotipadamente: "He jurado a mi amado amor y fidelidad eterna". Mostr persistencia en la conducta y en parte tambin ecolalia y obediencia automtica. A menudo se rea en forma inesperada, pero no daba informacin sobre los motivos. Se masturbaba sin sentir vergenza. Cinco semanas ms tarde fue trasladada a la Clnica D. Aqu no dijo una sola palabra, pero rea a menudo de manera inesperada. Cuando el mdico intent examinarla fsicamente, le arranc el estetoscopio de la mano. Luego comenz a excitarse, corra por la sala, gritaba, rea, bata palmas. Esa condicin se repiti: la enferma

alborotaba en el jardn, intent tener una relacin ertica con otra paciente a la que tom por un hombre y se puso varias veces agresiva. Luego volvi a tranquilizarse, se hizo arrogante, dej de hablar, se escapaba si alguien le diriga la palabra, rea sola. A principios de 1912 se hizo ms razonable y pudo ser llevada a su casa. Pudo ser mantenida 3 aos. No se sabe ningn detalle acerca de su estado. En 1915 volvi a cambiar, esta vez ms gravemente, y fue internada otra vez en la Clnica D. No daba respuestas, miraba fijamente, pero a menudo tambin se rea de manera inesperada. Entretanto corra por lo general hacia la puerta y la golpeaba. En 1916 se acostaba la mayora de las veces en el piso, no se dejaba convencer y nunca daba una respuesta. Entretanto se irritaba continuamente, aunque por poco tiempo, gritaba, aullaba, golpeaba contra las puertas y corra por la sala. En 1917 tena una actitud de rechazo, pasaba la mayor parte del tiempo bajo las sbanas, miraba hoscamente y no daba ninguna respuesta. De tanto en tanto lanzaba insultos y golpeaba a otros enfermos. En 1918 tambin pasaba la mayor parte del tiempo bajo las sbanas y "vegetaba embotada". Entretanto alborotaba, desgarraba la ropa de cama y trataba de volcar la mesa. En 1919 y 1920 se quedaba la mayor parte del tiempo en cuclillas sobre el piso, embotada, no responda nunca, pero entretanto volva a gritar y se pona violenta. En 1921 las excitaciones fueron ms frecuentes, pero slo eran breves y acompaadas de agresividad. En 1922 atacaba brutalmente. Una vez, sin motivo exterior, salt repentinamente, golpe con todas las fuerzas contra las puertas, derrib un pesado banco de roble y arranc la tapa de una mesa. Otras veces maltrataba a otras pacientes o atacaba sin motivo a la enfermera. En 1923 y 1924 debi ser aislada con frecuencia debido a su violencia. Cuando estaba tranquila era totalmente inaccesible. En 1925 arm una batalla en su celda contra su jergn de paja, que revolva continuamente al mismo tiempo que profera insultos. En 1926 y 1927 merodeaba en cuclillas en actitud estereotipada y tena inclinacin por las agresiones impulsivas. En 1928 se sentaba a menudo a la mesa, bajo la influencia de la terapia ocupacional, pero mantena sus estados de excitacin con gritos y agresividad. En 1929 los estados de excitacin no eran tan graves como antes. En 1930 pudo realizar trabajos de tejido, pero sola romper las agujas. En las comidas se mostraba muy inapetente. De tanto en tanto se volva agresiva. Mantuvo su conducta tambin en los aos siguientes. En 1933 rompi una ventana. En 1934 se levantaba la pollera cuando estaba excitada. Tambin se ensuciaba con orina. En 1939 la examin con B. Schultz. La paciente inclinaba la cabeza hacia adelante, pero al mismo tiempo la mantena girada hacia un costado y tena los brazos pegados en forma algo crispada contra el cuerpo. Miraba con hostilidad y no responda a las preguntas. Si queramos tomarle la mano, la arrancaba lanzando insultos y trataba de alejarse. Luego se ri una vez en forma inesperada. Cuando intentamos acercarnos a ella con palabras amables, la resistencia se redujo visiblemente; la enferma sonri tmidamente, dej de retroceder, pero no accedi a nada ms. En esa poca yo no conoca todava el sndrome del impulso automtico. Un primo de segundo grado, Georg Brum, nacido en 1886, fue internado en 1906 en la Clnica M. con el siguiente certificado: "Es seguro que B. padece desde hace dos aos de dementia praecox, en la que se alternan perodos de tranquilidad aptica total con perodos de excitacin y movimientos impulsivos. Desde hace unos das se encuentra en un grave estado de excitacin como nunca antes; rompe todas las cosas, las ventanas, la vajilla, las herramientas, agrede a la gente; ayer mordi a un hermano en el brazo..." En la Clnica estaba embotado, pero sonrea si alguien le hablaba, aunque no responda a ninguna pregunta. Si alguien se ocupaba de l, retroceda. Por lo general mantena la cabeza hundida entre los hombros y adems, como dice expresamente la Historia Clnica, "girada hacia un costado". A menudo haca movimientos bruscos con el cuerpo. En 1907 se negaba a todo, ofreca resistencia a los movimientos pasivos, daba vuelta la cabeza cuando alguien le hablaba. La

mayor parte del tiempo la pasaba con los hombros levantados y sonriendo tmidamente. Fue llevado de regreso a su casa, sin sanar. La paciente Au tena una catatona negativista caracterstica. Al comienzo haba mezclados sntomas que ya no se encontraban en el estado final, pero entonces ya dominaban el cuadro los sntomas de esa forma de enfermedad. Cuando la examin, Au era negativista y estaba levemente irritada. Sin embargo logr producir una ambitendencia, aunque slo fuera como insinuacin. Lamentablemente su primo Brum fue poco descripto, pero de manera tan caracterstica, que no quisiera dudar de la existencia de una catatona negativista. Se describen tpicamente tanto el rechazo como las excitaciones impulsivas. La descripcin del grave estado de excitacin en su casa es particularmente caracterstica. En la Clnica no se produjeron esos estados, pero se producan en algunos momentos movimientos bruscos del cuerpo que respondan a esas condiciones impulsivas. En la Clnica se describe con toda claridad la actitud caracterstica de la catatona negativista. El paciente mostr tambin la sonrisa confundida, que aqu es llamada "tmida o tonta". Sumario La catatona negativista se caracteriza por una resistencia. Cuando no se agrega ninguna irritacin, no es necesario que aparezcan toscos signos de rechazo: el negativismo se manifiesta entonces preponderantemente por omisiones. Si se presiona a los enfermos, stos se ponen cada vez de peor humor y con ello aumenta el rechazo: retiran la mano que queremos tomar, se escabullen, lanzan sonidos involuntarios, salen corriendo o tambin se vuelven agresivos. Si queremos combatir la resistencia con severidad, se desata fcilmente una excitacin negativista que puede llegar a ser muy violenta. Tambin sin causa exterior se producen en los enfermos estados de excitacin que por lo general son breves y violentos. Toda la motricidad tiene algo de impulsivo y por eso parece brusca y rgida. La postura de los enfermos suele ser particularmente contorsionada. Junto con el alto grado de empobrecimiento de la motricidad voluntaria se llega a una excitabilidad anormal de mecanismos motores ms profundos, de manera que surge una automaticidad impulsiva. No se llega a reconocer en los catatnicos negativistas una actividad y afectividad superiores; mantienen en cambio una impulsividad vivaz que se manifiesta en la forma vida de alimentarse y en las inclinaciones erticas. El pensamiento no est muy perturbado. Catatona parafmica Si he denominado "parafmica" a esta forma particular de catatona, ocasionalmente algunos han interpretado mal el trmino, en el sentido de que se supona en los enfermos una disposicin a hablar. Pero la disposicin de los enfermos los lleva a hablar slo cuando llega el estmulo correspondiente desde afuera. Los enfermos no tienen una disposicin espontnea. Por el contrario, por s mismos no hablan casi nada. Slo en los estados iniciales, cuando la falta de iniciativa todava es pequea, se puede observar ocasionalmente una leve compulsin a hablar. Las respuestas que ofrecen voluntariamente a las preguntas tampoco llevan a una compulsin a hablar, sino que por lo general son breves, e incluso la mayora de las veces no siguen las reglas de la gramtica. Lo anormal en lo parafmico no es la compulsin a hablar, sino la particular disposicin a ofrecer una respuesta prematura. Las respuestas sin sentido, que caracterizan a esta catatona, aparecen por lo general ya en los comienzos de la enfermedad. Sin embargo, en esa poca se encuentran diseminadas en medio de

muchas respuestas lgicas. A menudo las respuestas incorrectas no tienen nada de irracional en s, sino que no dicen nada, no son pensadas. Hay que prestar atencin a esto si queremos reconocer la catatona parafmica ya en su comienzo. El autismo, sobre el que todava vamos a hablar, suele ser evidente ya en el comienzo. Muchas respuestas son concretas tambin en los estados finales de la catatona parafmica. Si comenzamos con las preguntas ms simples, por ejemplo nos informamos acerca de los datos personales, puede que no haya nada que nos llame la atencin. Pero cuanto ms preguntamos, tanto ms incorrectas se vuelven las respuestas. Por ejemplo, si le preguntamos a un enfermo que ha dado correctamente sus datos personales, la duracin de su internacin, obtendremos la mayora de las veces una respuesta absurda o por lo menos muy indeterminada, como por ejemplo: "Hace mucho tiempo". Si queremos datos ms precisos, lograremos pocas veces nuestro objetivo; ms bien suele producirse un habla elusiva de aspecto negativista que puede llevar por ejemplo a la afirmacin de que el enfermo hace 80 aos que est internado, a pesar de que haya dicho antes correctamente que su edad era de 50 aos. Tanto las respuestas de carcter general como las completamente elusivas son caractersticas de la catatona parafmica. Algunos enfermos ofrecen slo respuestas indeterminadas o falsas; otros ofrecen muchas correctas. Lo ms probable es que las respuestas sean imprecisas y carentes de sentido cuando tocamos temas que les desagradan a los enfermos. Por eso apenas si podemos conocer correctamente la duracin de la internacin en los pacientes ms antiguos. A menudo tambin es posible provocar el habla elusiva preguntando en forma breve y muy concreta. Los enfermos responden entonces en forma igualmente rpida y al mismo tiempo sin sentido. Tambin en las dems ocasiones las respuestas no slo no son pensadas interiormente, sino que los pacientes suelen darlas con extrema rapidez, en cuanto hemos puesto en movimiento a los enfermos por medio de un juego de pregunta-respuesta. Al principio las manifestaciones del habla pueden ser vacilantes. Esto se explica seguramente por la pobreza general de impulsos de estos enfermos, de la que todava hablaremos y que seguramente es responsable tambin de que no digan nada por s mismos. En las Historias Clnicas se los suele denominar "mutistas", pero es porque no se les han hecho preguntas, que los enfermos hubieran contestado al principio con vacilacin, pero luego con rapidez. A continuacin reproduzco un dilogo con una catatnica parafmica de la Clnica Gabersee: (De dnde es usted?) Da su lugar de nacimiento correctamente. (Dnde vivi la ltima vez?) "Aqu en Gabersee". (Antes?) "En mi casa". (Dnde?) "Con mi familia, en mi casa". (Dnde era eso?) "En mi casa". (En qu lugar?) "Gabersee". (En qu lugar vivi antes?) "Antes? No puedo acordarme tan rpido". (Cundo naci?) La respuesta es correcta. (Cundo vino a Gabersee?) "Hace 3 aos, 3 o 4 aos". En realidad vino hace 10 aos. (En qu ao vino?) "No lo s". (Aproximadamente?) "1908". Cuntos aos son entonces?) "Son muchos aos". (Cuntos?) "Cuatro". (Desde 1908?) "S". (Qu ao es ahora? "1900". En realidad es el ao 1934. (Qu ao fue el ao pasado?) "Tambin 1900". (Hace dos aos?) "Tambin". (Siempre 1900?) "S". Lo que tenemos aqu es un habla elusiva. Las respuestas dadas no parecen surgir de una voluntad negativa activa, sino que los enfermos por lo general parecen lanzar simplemente lo primero que se les ocurre. Precisamente solemos tener esa impresin en las respuestas generales, no siempre incorrectas. El hecho de que los enfermos digan lo primero que les viene a la mente se debe a que las preguntas ms simples, cuya respuesta correcta aparece de inmediato en el pensamiento, por lo

general son respondidas correctamente, mientras que una voluntad negativa se delatara tanto en las respuestas simples como en las difciles. Pero luego parece que los enfermos se niegan a responder, pues cuanto ms los presionamos, ms incorrectamente responden. Obsrvese en el dilogo tomado taquigrficamente y reproducido ms arriba hasta qu punto fue imposible conocer el ltimo lugar en el que vivi la enferma, cmo la paciente respondi elusivamente una y otra vez a esa pregunta. Otra caracterstica del habla elusiva de estos catatnicos no aparece en el ejemplo dado. A menudo las respuestas son tan absurdas, que no podemos pensar en respuestas voluntariamente falsas. En muchas expresiones no entendemos cmo se pudo llegar a semejante contenido. Esto se comprender si enfrentamos a las expresiones de la enferma anterior las expresiones totalmente carentes de sentido de otra paciente de la Clnica de Gabersee: (Cmo le va?) "Bien". (Qu hace siempre?) "No hay nada en el corzo". (Qu quiere decir eso?) "No lo puedo reconocer". (Dnde realiz tareas hoy?) "En Feldfrsten". (Qu es eso?) "En la tabla". (En la tabla?) "S". (Ya comi?) "S". (Qu comi?) "Techo de velas". (Techo de velas?) "S". (Qu tal le gust?) "Bien". (Qu suele comer?) "Sbado". (Qu da de la semana es hoy?) "Estircol". (Qu fecha?) "88, 83". (Estacin?) "Hermana Ludwila". (En qu ao la admitieron aqu?) "No lo s, en el 45". (En qu ao naci?) "Ya no lo s". (Qu planes tiene para el futuro?) "En un barrio con calles de obreros". (Qu quiere hacer all?) "No, no lo s". (De dnde es?) "En el barrio de Ludwila". (Qu es eso?) "En Bohemia". (Usted es de Bohemia?) "S". (Dnde naci?) "En Beln". (Dnde queda eso?) "En el establo". (Acaso es Jess?) "S, a veces". (Est casada?) "S". (Con quin?) "Incluso en el precio". (Cmo se llama su esposo?) "Ludwila". (Para usted todo se llama Ludwila?) "S". (Tiene hijos?) "No". (Sin embargo tiene un hijo!) "No lo conozco". (Dnde estamos?) "En la calle Ludwil". (Dnde estuvo antes?) "Antes estaba tambin en mi casa, eso mismo y Staufen". (Vivi con su esposo?) "No conozco a nadie, nunca me cas". (No se cas?) "No". (S!) "No, nunca me cas". (Pero usted acaba de decirlo!) "No estuve casada". (Cmo era su nombre de soltera?) "Ludwila". (Qu ms?) "Eso es todo". (Cmo se llama ahora?) "Schmidt". (La primera respuesta correcta!) A partir de esta versin taquigrfica se puede reconocer que en gran parte faltaba la voluntad para dar respuestas correctas. Cuando otras pacientes presentes se rean de las llamativas respuestas, la enferma se irrit y slo entonces pareci perder la buena voluntad; pero lo notable es que en ningn momento hizo el intento de negarse a responder, sino que al estar irritada lanzaba las respuestas ms rpido que antes. Luego se puede reconocer en esta versin taquigrfica que la enferma deca lo primero que se le ocurra, sin que le importara si tena algo que ver con la pregunta. Cuando responda con "s" o con "no", la respuesta no tena un fundamento concreto, sino que dependa de que en la entonacin de la pregunta tuviera preponderancia el "s" o el "no". En una enferma que examin con Schwab podamos inclinar la respuesta en un sentido o en otro. Si le preguntbamos qu le gustaba ms, alemn o francs, responda "francs"; pero si preguntbamos "francs" o "alemn", obtenamos "alemn" como respuesta, porque ahora esa palabra estaba al final de la oracin y por eso resaltaba ms. Lo mismo ocurre en los "s" y "no" cambiantes de las respuestas de la enferma de ms arriba. Kleist denomina "ecolgicas" las respuestas que simplemente se limitan a repetir la pregunta con un cambio en la forma. Esas respuestas "ecolgicas" son frecuentes en la catatona parafmica. Luego es posible reconocer la inmediatez de las respuestas de la versin taquigrfica por la constante repeticin del nombre "Ludwila". Esas repeticiones son tambin muy caractersticas para el cuadro de esta enfermedad. "Ludwila" era el nombre de una hermana de una orden que aos atrs haba trabajado en la Clnica. Tal vez haya contenido alguna carga afectiva para

la enferma. Sin embargo, es seguro que ese nombre apareca continuamente porque despus de la primera aparicin ya estaba preparado y se ofreca cuando no apareca ninguna otra respuesta. Encontramos esta caracterstica regularmente en los catatnicos parafmicos y podemos hablar casi de perseveracin, aunque tenga un origen totalmente diferente al de la perseveracin de los enfermos orgnicos. El hecho de que los enfermos digan de inmediato lo primero que se les cruza por la mente surge de las expresiones estimuladas por una asociacin exterior. En ese sentido pudo haber surgido la observacin de que Beln est en el establo. Lo que parece estar ms all de una respuesta elusiva inmediata son las respuestas incomprensibles como "En Feldfrsten", "Barrio de Ludwila", "Nada en el corzo". A pesar de su extraeza son igualmente caractersticas de los catatnicos parafmicos. Para explicarlas debemos subrayar que nunca sabemos qu recuerdos pasaban por el pensamiento de los enfermos, de los cuales haba un fragmento preparado, cuando una pregunta estimul el habla. Cuando por casualidad haba a disposicin varios conceptos, podran brotar simultneamente y producir falsas composiciones de palabras. De contaminaciones slo podemos hablar en forma condicional, pues no se trata de pensamientos, sino slo de palabras sin sentido. Lo agramtico que poseen muchas respuestas se puede explicar en el sentido de que el impulso del habla recoge lo que est preparado, sin poder ordenarlo primero. Tambin la brevedad de las respuestas, como se comprueba la mayora de las veces, habla a favor de que acta un impulso que se agota rpidamente. Creo por consiguiente que en el fondo del habla elusiva de la catatona parafmica hay una inmediatez particular segn la cual despus de una pregunta no se pone en actividad el pensamiento para proporcionar la respuesta, sino que hace or lo que casualmente estaba a su alcance. Esta solucin es facilitada tambin por la actitud exterior de los enfermos. Una vez que hemos superado su pobreza de iniciativas, las respuestas se suceden con tanta rapidez que no hay tiempo para una preparacin del pensamiento. Es lo mismo si la respuesta es fcil o difcil, si exige pensar o no. Tambin a preguntas muy difciles o sin sentido, por ejemplo sobre la cantidad de estrellas o de granos de arena en el mar, obtenemos respuestas donde los pacientes dicen un nmero cualquiera, por lo general un nmero pequeo, ya que los nmeros pequeos estn ms al alcance que los nmeros grandes. De esta manera se entiende que en su mayor parte las respuestas simples sean respondidas correctamente; aqu la respuesta correcta est tan al alcance, que es disparada por la pregunta sin que intervenga el pensamiento. En el caso de que tambin las respuestas simples sean respondidas incorrectamente, se pueden precisar por lo general fundamentos afectivos. En cuanto los enfermos comienzan a hablar elusivamente, de una manera negativista, se trata por lo general de preguntas que les resultan penosas. Es seguro que aqu la represin consciente o inconsciente se ocupa de que lo desagradable no est al alcance. Una vez que ha sido dada una respuesta falsa, es raro que obtengamos la respuesta correcta continuando con el interrogatorio. Tambin aqu reconocemos claramente el rechazo afectivo, que no quiere reconocer que lo que se dijo una vez es falso. Si retrotraemos el habla elusiva parafmica a un cortocircuito del pensamiento, resulta un paralelo con otra subforma catatnica. En la catatona proscintica vimos cmo los estmulos que vienen del exterior se convierten con anormal facilidad en los movimientos correspondientes. Por lo tanto las acciones parecen ser excitadas con la misma inmediatez que las respuestas en la catatona parafmica. Por lo tanto hay dos catatonas con cortocircuito: aqu est en la accin, all en el habla o en el pensamiento. Hemos visto hasta ahora cmo es posible reconocer en las catatonas las oposiciones, por ejemplo entre la catatona proscintica y la negativista. Se agrega ahora el hecho

de que las formas que estn del mismo lado tienen entre ellas algo de parentesco. En la forma parafmica y en la proscintica encontramos de manera emparentada una facilitacin de los recorridos de la voluntad. Podemos comprobar lo mismo en la catatona paracintica. Del otro lado encontramos el impedimento tanto en la catatona manerstica como en la negativista. Podremos comprobar lo mismo en la catatona hipofmica. Estas oposiciones sealan insistentemente que tenemos aqu enfermedades especficas de mbitos de funciones especficos. Si observamos con todo detalle la notable habla elusiva, tal como lo hemos hecho aqu, queda claro que nos enfrentamos con un fenmeno que representa algo muy especfico y que no se produce en otro lugar. Sera totalmente equivocado extraer conclusiones de las expresiones de los catatnicos parafmicos en el sentido de un tipo de perturbacin "esquizofrnica" del pensamiento. Hasta ahora se ha hecho esto con frecuencia, se ha investigado la perturbacin del pensamiento de uno u otro esquizofrnico y se ha trasladado falsamente el resultado a la esquizofrenia en general. En el cuadro del habla elusiva se trata exclusivamente de una perturbacin de la catatona parafmica. No es seguro que podamos hablar all de una perturbacin del pensamiento en sentido estricto, pues al parecer los enfermos no piensan para nada antes de hablar. En consecuencia la perturbacin se encuentra ms en el mbito de los recorridos de la voluntad y se muestra as como catatnica. Apenas si podemos juzgar cmo es el pensamiento de los enfermos. En los trabajos sencillos de la Clnica se comportan ordenadamente, de manera que no podemos obtener aqu ningn punto firme a favor de una grave perturbacin del pensamiento. Otros sntomas prueban tambin la pertenencia de esta forma de enfermedad al grupo de las catatonas. Sin que surjan verdaderas anomalas de la actitud, los enfermos muestran una notable rigidez de la psicomotricidad. Cuando hablan les faltan los gestos que por lo menos deberan insinuarse en una situacin normal, y el rostro se mantiene notablemente inexpresivo; no reproduce nada de lo que reproduce un rostro normal: slo es como una mscara. No se trata de una rigidez mmica como en la catatona manerstica o en los estados metencefalticos, sino de una falta de expresin. Los enfermos pueden rer y sin embargo no sabemos si su estado de nimo es de risa. Pueden ofrecer respuestas que podramos considerar intencionalmente falsas, y sin embargo en su juego facial no hay nada que indique su voluntad negativa. La expresin facial siempre es incomprensible, extraa, impenetrable. Sobre todo parece faltar la expresin de los ojos, mientras que en la metencefalitis los ojos pueden conservar algo de expresin. La falta de expresin mmica de la catatona parafmica llama tanto ms la atencin cuanto los enfermos por lo general prestan atencin al interrogador y lo miran en el rostro. Surge as un particular contraste entre una accesibilidad puramente exterior que se expresa tambin en la disposicin a hablar, y una inaccesibilidad en el orden afectivo. La relacin entre las personas, que sin duda alguna depende estrechamente de las expresiones mmica inconscientes, en ninguna otra esquizofrenia est tan marcadamente perturbada como en sta. De manera particular, los enfermos prestan atencin slo cuando les hacemos preguntas. En caso contrario carecen de una disposicin pronta frente al medio, sino que parecen no preocuparse por nada, como si nada los tocara. No se renen con otros enfermos, no hablan con ellos si no son interrogados. De acuerdo con su actitud exterior, no se interesan para nada por la visita del mdico. Se mantienen con una falta total de participacin si hablamos a su lado con otros enfermos. Slo cuando les dirigimos la palabra parece despertar su inters. De esa manera surge a su vez un contraste particular. A pesar de que prestan atencin cuando se les habla, los enfermos encarnan lo que denominamos "autismo", de una manera casi clsica. Por ejemplo, la enferma a la que

pertenece la segunda versin taquigrfica reproducida ms arriba, caminaba de un lado al otro de la sala, no miraba a la izquierda ni a la derecha, tampoco levantaba la vista si alguien se le cruzaba en el camino, sino que lo evitaba mecnicamente y segua su paso. Cuando comenzaba la distribucin de la comida y todo el mundo en la sala se pona de pie, la enferma ocupaba su lugar en la fila sin preocuparse para nada de la actividad, hasta que era llamada a comer. El autismo recuerda lo que vamos a encontrar en la hebefrenia, que denomino "autista", slo que falta all el contraste con el gesto de prestar atencin inmediata cuando se les habla. Ya en la falta de inters autista parece manifestarse una notable falta de iniciativa. La vida volitiva normal, y la vida afectiva tambin normal, que apenas puede separarse de la anterior, parece haber sido ampliamente desmantelada. En el estado final nunca tenemos la sensacin de que los enfermos estn ligados con fuerza a algo; nunca preguntan por sus familiares, nunca expresan deseos o emprenden algo por iniciativa propia. Las tareas cotidianas a las que estn habituados son realizadas mecnicamente; cumplen los trabajos sencillos que se les encomiendan, pero nunca hacen nada por iniciativa propia. Tal como lo hemos sealado repetidas veces, nunca dicen nada de s mismos. A pesar de que muchas cosas quedan ocultas detrs del autismo, es seguro que el desmantelamiento de la vida volitiva y afectiva es muy grande en esta catatona. En la catatona parafmica se producen excitaciones, pero son poco caractersticas. Los enfermos lanzan a menudo insultos en el vaco y parecen escuchar voces. Pero nunca se dejan llevar por su excitacin, como lo veremos en la catatona hipofmica, sino que generalmente se dejan apaciguar con palabras. En ocasiones se producen agresiones al medio, aparentemente como resultado de impresiones engaosas. En algunos enfermos no se producen para nada las excitaciones. No podemos conocer ms detalles sobre las falsas sensaciones o sobre las ideas alucinatorias de parte de los enfermos. Una enferma en la Clnica de Gabersee me deca con frecuencia que yo era su hijo, pero no hubo forma de saber si se trataba de una idea delirante o de un habla elusiva. Las falsas sensaciones y las ideas delirantes no juegan un rol importante, pues tambin en los estados iniciales de la enfermedad hay pocas seales de eso. Entre mis catatnicos parafmicos hay uno que sufre la carga de una psicosis. Lo presento a continuacin: Caso 63. Rudolf St, nacido en 1887, estudiante de derecho, al principio no llamaba la atencin, le gustaban tambin las reuniones sociales y pas con facilidad por la escuela secundaria. A partir de 1909 cambi gradualmente, fracas en el estudio, se torn silencioso y pensativo, caminaba de un lado a otro en su habitacin y responda con irritacin. En 1911 quiso dormir con la sirvienta, rompi una ventana y fue internado en la Clnica Psiquitrica M. Aqu se mantuvo rgido como una estatua, tena el rostro como una mscara y manifest catalepsia y ecopraxia. Si se le hacan preguntas, contestaba con monoslabos. Se dejaba convencer de todo y responda con preferencia con un "s". Fue trasladado a la Clnica E. Aqu rea con frecuencia para s mismo y corra por todos los rincones de la sala. En 1912 la Historia Clnica lo denomina "mutista". Slo en 1914 volvemos a encontrar una entrada en dicha Historia Clnica. St responda ahora con frecuencia y ocasionalmente se rea para s mismo. En 1915 responda a menudo correctamente, haca muecas y hablaba consigo mismo. La entrada siguiente se encuentra en 1919. St se quedaba ahora en la cama y era inaccesible. En 1920 no hablaba casi nada y en ocasiones se ensuciaba. En 1921 se pona a manosear los botones de su ropa. En 1922 se desgarraba con frecuencia la camisa. En 1922, a raz de sus recorridas estereotipadas por el jardn, se le produjeron ampollas en los pies. En 1923 se ocultaba, estuporoso, bajo las sbanas. En 1924 arrojaba repetidamente la vajilla en la sala. Mantuvo con el mdico el

siguiente dilogo: (Cmo le va?) "Gracias, bien". (Qu lugar es ste?) "Bellevue". (Fecha?) "27 de julio de 1918". Respuesta correcta: 27 de julio de 1924. (Le gusta?) "S". (Le gustara volver a salir?) "No". (Cmo se siente de nimo?) "Bien". En 1925 la Historia Clnica dice de l que no participa y que est atontado. En 1926 y 1927 estaba estuporoso, en parte excitado y agresivo contra los enfermeros. En 1928 pasaba la mayor parte del tiempo en la cama. En 1929 corra en medio de alucinaciones y haciendo muecas por la sala. En los aos siguientes se lo describe como aptico, autista, ocasionalmente excitado y violento. En 1938 se mostraba tonto, se ensuciaba y rea si alguien le diriga la palabra. En 1939 lo examin junto con B. Schultz. Responda rpidamente a las preguntas, pero siempre en forma muy breve, y en parte eludiendo las cuestiones. Aun cuando se le planteaba una pregunta sin sentido, tena a mano una respuesta. En todas las expresiones su juego facial segua siendo el mismo, vaco. La frente estaba contrada con arrugas uniformes, las manos plegadas contra el cuerpo. La mano levantada se mantena breve tiempo; por medio de gestos muy ostentosos se poda provocar algo de ecopraxia. El dilogo se desarroll de la siguiente forma: (Hace cunto tiempo que est aqu?) "Hace mucho tiempo". (Cuntos aos tiene?) "Treinta aos". (Qu fecha es hoy?) "1937". (Qu edad tiene?) "28". (Antes dijo 30!) "De acuerdo". (Cun antigua es la Clnica?) "Hace mucho tiempo". (Hace cunto tiempo que existe el mundo?) "Hace mucho ya". (Cuntas estrellas hay en el cielo?) "Todas". (Cuntas?) "Dos". (Cuntos soles hay?) "Tres". (Cuntas lunas?) "No hay ninguna". (Cajn y canasta) "El cajn es pequeo". (rbol y arbusto) "Arbustos, matorrales". (Nio y enano) "Enano es correcto". (Proverbio: "La necesidad quiebra el acero") "Que la necesidad se come el acero". (Proverbio: "No hay rosas sin espinas") "Rosa, eso es catlico". (Proverbio: "El amanecer lleva oro en la boca") "Buenos das, amanecer". Un hermano, Friedrich St, nacido en 1886, estudiante de derecho, antes era tranquilo y trabajador, y pas sin dificultad por la escuela secundaria. En 1908 se torn aptico, no coma nada, se senta hipnotizado, escuchaba voces. Por eso fue internado en la Clnica Psiquitrica M. Aqu se mantuvo totalmente rgido, adoptaba posturas forzadas, ofreca flexibilitas cerea y rea a menudo sin motivo. Se quejaba de escuchar voces que lo insultaban. Se anot el siguiente dilogo: (Dnde estamos?) "En la Clnica de Ojos". (Por qu?) "Porque padezco de los ojos". (Por qu est tan deprimido?) "Porque debo concentrar mi fuerza de voluntad en los ojos". (Por qu?) "Porque me duele, y no puedo aguantar el dolor". (Qu da es hoy?) "No lo s". (Ao, mes?) "No lo s". El paciente respondi al saludo del mdico con la siguiente observacin: "No vamos a seguir jugando, no quiero seguir siendo estudiante de la corporacin". Ms tarde explic: "Pienso en el medio". (Y a qu resultado lleg?) "Al crculo vicioso". Entretanto el enfermo se excit y comenz a declamar en voz alta; en otra oportunidad saltaba estereotipadamente en la cama. Fue trasladado a la Clnica E. Aqu fue en 1909 negativista, casi no responda, sonrea pcaramente. Tena excitaciones frecuentes, gritaba, cantaba, pataleaba y se pona violento. A menudo se golpeaba a s mismo con los puos en la cabeza. En 1910 se quedaba la mayor parte del tiempo bajo las sbanas y emita un gruido particular. Cuando sala de la cama, corra con un paso caracterstico por la sala. En 1911 lanzaba en ocasiones sonidos inarticulados y haca muecas. Sus pasos eran particularmente bamboleantes y entrecortados. En 1913 sola hablar a media voz para s mismo y miraba para otro lado si alguien le hablaba. En 1914 molestaba con gritos, cantos y corridas por la sala. Tambin se pona violento. En 1915 estuvo en parte alegre y hablaba mucho con una sonrisa necia. En 1916 hablaba consigo mismo. En 1918 se ensuciaba, hablaba consigo mismo y le gustaba aplicarle un golpe desde atrs al enfermero. Los aos siguientes estuvo por lo general tranquilo pero embotado, y se ensuciaba. En 1924 caminaba sin descanso de un lado para el otro y desgarraba sus ropas. En 1925 rea y haca muecas y no deca nada. En 1926 estaba mutista, rea neciamente y sola cantar a media voz para s

mismo. En los aos siguientes la Historia Clnica lo denomina siempre "embotado". En 1931 adoptaba una actitud flccida y sola rer. En 1933 hablaba ocasionalmente consigo mismo. En los aos siguientes estuvo embotado, se ensuciaba y no deca nada. En 1937 no responda, y si se le exiga que mostrara la lengua, slo abra la boca un poco. En 1939 estaba encorvado y dejaba colgar las manos flccidas. En 1940 muri de una neumona. El paciente St tena de tiempo en tiempo excitaciones que posiblemente hayan sido condicionadas alucinatoriamente. Por lo dems la Historia Clnica dice muy poco. Lamentablemente es lo que encontramos en la mayora de las catatonas parafmicas. Por lo general los mdicos no hablan con estos catatnicos autistas; lo que llama la atencin en ellos es el embotamiento y las excitaciones que aparecen ocasionalmente. Slo en 1924 se reproduce un breve dilogo que permite suponer de inmediato la catatona parafmica; pues adems de algunas observaciones generales el enfermo afirm que se encontraba en Bellevue y que el ao era 1918. Cuando lo examin, ofreca en todos los aspectos el cuadro de la catatona parafmica. Su hermano tambin es descripto como embotado y con excitaciones ocasionales. Pero adems se encuentran rasgos que sealan en otra direccin. El enfermo apareca negativista, se ocultaba la mayor parte del tiempo bajo las sbanas. Sus excitaciones tampoco parecen simplemente alucinatorias, sino que coincidan con cantos y gritos inarticulados. A ello se agregaba una agresividad impulsiva. De manera que encontramos los rasgos que fueron descriptos ms arriba al tratar la catatona negativista. El paso entrecortado seala tal vez la motricidad desgarbada de este enfermo. A ello se agrega la "risa necia", que posiblemente representa la risa ambivalente de la catatona negativista. Sin embargo, el caso no se esclarece slo con una catatona negativista, pues los negativistas no estn tan embotados como este enfermo; tampoco hablan solos consigo mismo, lo que indicara falsas sensaciones. En cambio tenemos ante nosotros rasgos que se encuentran tambin en el hermano con catatona parafmica. Por suerte, por lo menos al comienzo se han reproducido literalmente algunas expresiones del enfermo. Muestran una indudable habla elusiva, pues el paciente afirma estar en la Clnica de Ojos y habla sin sentido acerca de un circulus vitiosus, probablemente porque la pregunta contiene el trmino Schluss (cierre), emparentada con circulus por el sonido. Hemos visto ya de qu manera esas asociaciones completamente exteriores pueden determinar el contenido del habla elusiva. Es muy caracterstica del habla elusiva la respuesta totalmente carente de sentido al saludo del mdico: "No vamos a seguir jugando, no quiero seguir siendo estudiante de la corporacin". Por lo tanto creo que el hermano del paciente sufra una catatona combinada negativista-parafmica. En consecuencia la relacin con la forma de la enfermedad del hermano se da por medio de uno de los componentes. Sumario El sntoma esencial de la catatona parafmica lo constituye el habla elusiva. Los enfermos suelen dar todava una respuesta correcta a las preguntas ms simples e indiferentes. Sin embargo, cuanto ms difciles y cargadas de afecto son las preguntas, ms seguro es que stas sean respondidas elusivamente. El anlisis detallado da como resultado la existencia de un particular cortocircuito en el habla, por lo que las respuestas no son preparadas en el pensamiento, sino que el paciente dice ms o menos lo que casualmente tiene ms a mano. A menudo vuelven las palabras dichas momentos antes, pero en pasajes completamente incorrectos, de manera que por lo menos surge el cuadro exterior de una perseveracin. Con frecuencia son las asociaciones exteriores completamente casuales, a veces tambin sonoras, las que determinan el contenido de la respuesta. A menudo los enfermos expresan tambin palabras totalmente incomprensibles que tal vez se

produzcan porque tienen a mano contenidos casuales diferentes que se unen de manera incorrecta. A veces podemos comprobarlo porque se crean neologismos. Cada pregunta lleva a un breve impulso del habla que se agota de inmediato, de manera que la mayora de las respuestas son muy breves. Por lo general el paciente no construye frases largas, sino que lanza algunas palabras sin orden gramatical. Sin embargo, los pacientes responden a todas las preguntas, cualquiera que sean. Con ello se confirma la parafemia anormal. En cambio nunca hay un impulso para hablar. Si dejamos a los enfermos solos, por lo general no hablan, de manera que se los suele denominar "mutistas". La iniciativa superior de los enfermos se ha apagado ampliamente, as como la afectividad superior. La motricidad tiene algo de forzado en s. La mmica es particularmente vaca, no dice nada, de manera que tampoco le dice nada al examinador sobre los procesos interiores de los enfermos. La insuficiencia se acenta adems por un marcado autismo, pues los enfermos jams parecen preocuparse por su medio, en la medida en que no son estimulados para expresarse inmediatamente por medio del habla. Catatona hipofmica La catatona hipofmica se opone a la forma parafmica pues las exteriorizaciones del habla se producen con particular indolencia, y en los estados finales por lo general desaparecen por completo. En ocasiones he denominado tambin "distrada" a esta forma, pues la distraccin es muy distintiva. Igual que la forma parafmica, la catatona hipofmica muestra una falta de iniciativa. En la catatona que Kleist denomin "pobre en impulsos" estaban contenidas la catatona parafmica, la hipofmica y en parte la forma proscintica de mi clasificacin. Kraepelin incluye en la "imbecilidad negativista" el cambio, caracterstico de nuestras catatonas, de actitud parca en palabras y excitacin del habla con falsas sensaciones. En los estados finales los enfermos son por lo general tan poco accesibles, que no podemos saber nada sobre su vida interior. Con frecuencia ofrecen ya en el comienzo el cuadro de una pereza e inaccesibilidad general. En otros casos los pacientes hablan ms en los estados iniciales y no es infrecuente que expongan ideas fantsticas. Un enfermo relat que se haba comprometido con la hija del emperador y que reciba del Landtag (Dieta) 50 mil marcos por autos, tranvas y telfonos magnticos. Deca que haba hecho desfilar a los militares, y que una vez haba tenido jvenes demonios en el pecho. Otro paciente afirm que haba viajado en una nave espacial al planeta Jpiter y haba arrojado meteoros a la Tierra. Una enferma relat que haba sido besada elctricamente repetidas veces, que la haban embarazado y le haban introducido en el cuerpo ratones y un perro. Deca que haba viajado a Munich para que le sacaran todo y que haba retorcido la antena, pero a pesar de eso no haba logrado tranquilizarse. Los informes poseen un carcter confabulatorio, pero es posible que no representen confabulaciones primarias, sino reproducciones de vivencias alucinatorias. Esto se insina por el hecho de que la catatona hipofmica, como veremos, representa una forma de enfermedad marcadamente alucinatoria. Tambin encontramos diseminadas en las confabulaciones informes sobre voces y sensaciones corporales. Pero los relatos recuerdan sobre todo vivencias onricas y podran estar condicionados por alucinaciones escnicas visuales. Con frecuencia tienen una coloracin expansiva. Es posible que jueguen tambin un rol en los estados finales de los enfermos, pero no se pueden comprobar por la inaccesibilidad general. Si no podemos saber nada sobre confabulaciones, a pesar de eso podemos reconocer por lo general desde un principio que los enfermos alucinan. Su expresin facial distrada, dirigida hacia adentro, puede ser determinante para el diagnstico desde un principio. Esto vale sobre todo cuando los

enfermos hablan poco desde el comienzo. Cuando la enfermedad progresa, todos los enfermos se vuelven inaccesibles y alcanzan en el estado final el cuadro caracterstico. Si intentamos comunicarnos con los enfermos, stos nos miran con algo de pereza, pero por lo general no contestan. Tambin si les preguntamos repetidas veces, por lo general no dan ninguna respuesta o una respuesta que no dice nada. A veces parece como que se disponen a hablar, pero se traban antes de que les llegue a los labios el primer sonido. Sin embargo, si en vez de ceder preguntamos insistentemente, lograremos la mayora de las veces una respuesta, por lo menos el nombre o el lugar de nacimiento. Esto muestra que los enfermos no se niegan a hablar por negativismo; ms bien parece que el habla se logra con una extraordinaria pereza y slo con un estmulo intenso. Sorprendentemente, los enfermos hablan sin inhibicin cuando est excitados, como veremos ms adelante. Con menor fuerza que las expresiones del habla, pero con claridad suficiente, las reacciones de los enfermos tienen algo de perezoso en s. Para empezar, levantan la cabeza lentamente si les dirigimos la palabra. De la misma manera, cumplen con retraso las tareas que se les encomiendan, pero correctamente si se las planteamos con la insistencia suficiente. Fuera de esta pereza, los movimientos se desarrollan normalmente; no se reconocen tendencias contrarias como en la catatona negativista. La pereza psicomotriz se complementa con una pereza mmica. La expresin facial es vaca. Pero contiene algo en s que es particularmente importante para el diagnstico de la catatona distrada. A pesar de que el rostro muestra poco movimiento, tiene sin embargo una expresin determinada, que surge sobre todo de los ojos. Los enfermos nos miran con ojos algo desorientados y vacos cuando les preguntamos algo. Antes de que se hayan dado vuelta por completo, la mirada se ha vuelto a desviar. Pasa perezosamente de un lado a otro y se detiene entretanto apuntando a direcciones en las que no hay nada importante que ver. Comprobamos todo esto si nos ocupamos con los enfermos, es decir cuando stos deben dirigirse objetivamente al examinador. Por el juego mmico reconocemos que la atencin de los enfermos no se instala en el examinador y tampoco en el medio, sino que est distrada porque se dirige continuamente hacia el interior. Esa expresin facial distrada, que puede reconocerse ya en el comienzo de la enfermedad, nos indica la direccin correcta cuando las alucinaciones de los enfermos no consisten en dilogos con voces. Pero por lo general el caso es ste. Mientras la expresin facial delata la direccin de la atencin hacia adentro, los labios se mueven susurrando. A veces slo se ve el movimiento de los labios, a veces escuchamos el susurro, a veces los enfermos emiten palabras claras, e incluso gritos, como veremos todava en la excitacin. Tambin cuando se trata de un susurro audible no es posible confundirlo con el murmullo del catatnico proscintico, si prestamos una adecuada atencin. No se trata de un murmullo donde el enfermo se dirige a nosotros, sino de un susurro con una expresin facial distrada. Parece tratarse de una alucinacin continua, pues los enfermos ofrecen siempre el cuadro de la distraccin. Si observamos esta actitud, estamos dispuestos a considerar la pereza del habla como expresin de que los enfermos no estn presentes cuando se les hacen preguntas, y que no escuchan para nada lo que se les pregunta. Se explicara as el hecho de que ocasionalmente ofrecen respuestas breves que parecen casuales, para dejar de reaccionar de inmediato y mirar distrados a un lado. Al mismo tiempo reconocemos aqu una vez ms la oposicin con la catatona parafmica. En sta la atencin se vuelve de inmediato a la pregunta y lleva precipitadamente a la reaccin; en la catatona distrada los enfermos no nos prestan atencin y la reaccin se retrasa o falta por completo.

La distraccin aparece de manera particularmente impresionante junto con las alucinaciones en las excitaciones, que aparecen de tiempo en tiempo en la catatona distrada. En los estados iniciales de la enfermedad las excitaciones pueden llevar a agresiones al medio, que se relacionara con las alucinaciones; en los estados finales los enfermos se excitan consigo mismo y sus falsas sensaciones. Se apartan y hablan o lanzan insultos al vaco, es decir, de manera inequvoca contra las voces. A ello se agregan gesticulaciones y movimientos del rostro que tambin se pueden reconocer como reacciones vivaces frente a voces con contenido afectivo. Los movimientos del rostro son amenazantes, despectivos o inamistosos. Esas excitaciones pueden producirse cada par de semanas y durar uno o ms das. En otros casos, sobre todo en los enfermos masculinos, el cambio entre tranquilidad y excitacin es menos claro; ms bien el dilogo con las voces se eleva entretanto a un habla en voz alta, sin que podamos decir realmente que se trata de una excitacin. Tambin puede ocurrir que los enfermos griten de tanto en tanto algunas palabras y luego vuelvan a tranquilizarse por algn tiempo. En todas esas formas las excitaciones son caractersticas, se descargan siempre con palabras, a pesar de que se trata de una catatona de habla perezosa. De esta manera parece confirmarse que la dificultad de las exteriorizaciones del habla se vinculan con el hecho de que los enfermos estn distrados siempre para adentro y por lo tanto no comprenden las preguntas. Cuando se excitan desde adentro, all donde se dirige su atencin, las expresiones del habla pueden ser fluidas. En sus ataques alucinatorios los enfermos hablan rpidamente. Tampoco son perezosos en el resto de sus movimientos durante la excitacin alucinatoria, sino por ejemplo dan patadas en el suelo como reaccin a las voces, golpean contra la pared, amenazan, gesticulan, todo rpidamente. Lamentablemente, la mayora de las veces no se puede comprender qu es lo que gritan los enfermos durante su excitacin, pues por lo general se trata de palabras confusas. Sin embargo, por regla general es posible comprender el contenido hasta un punto tal como para probar la relacin con ilusiones sensoriales. Presento a continuacin la versin taquigrfica de la excitacin de una paciente: "Eso est bien, si no los golpear. Si a cada aprendiz... (re) ...o los golpear... No lo quisiera. No puedo temer a Dios ni a ningn demonio, no s lo que es... No s qu deberan darme de comer. Eso es lo que hago. Crees que entrego gratis mi corazn... Ahora digo yo, ahora quiero mi tranquilidad. Si vuelvo a escuchar algo... Si N. tiene que bajar de nuevo hasta aqu. No voy a viajar intilmente a lo de P. Ahora quisiera opinar... quisiera mi sopa de pan y mi tranquilidad, si no lo derribo de un golpe... Ustedes me sacan todo... si me hacen tan rebelde... Que creen en realidad, cun pobre construyen a un hombre, soy una nia pobre... qu creen en realidad?..." Las pausas intercaladas en las frases permiten determinar los puntos donde los enfermos reciben nuevos llamados. De todos modos, las pausas no son claras en todos los casos. Se pueden observar enfermos que lanzan insultos durante largo tiempo, es decir, no tienen tiempo para alucinar entretanto. Pero a partir de esas expresiones se puede deducir tambin que se oponen a las ilusiones sensoriales. No est claro si los enfermos reaccionan a alucinaciones previas y no permiten que su supuesto oponente tome la palabra o si pueden hablar y alucinar al mismo tiempo. La versin taquigrfica siguiente muestra con gran claridad en cuanto al contenido la relacin con ilusiones sensoriales, a pesar de que la enferma hablaba casi sin pausas. Los vacos slo indican los lugares en los que no pude entender nada:

"No quiero tanto a Hans... ella tiene un nio de l, que es... En lo de Haselberger ya no ramos nios... El chico ni siquiera tiene una camisa... La hermana tiene ojos agrandados... Que sepas que los zapatos me pertenecen y que tambin tengo un vestido... El hombre habla sin ton ni son, estoy condenada a muerte. Por qu no podemos dormir? Nunca trabajaste bien como zapatero... No tengo catarro de pecho... Quisiera frazadas calientes, no es cierto?... que t siempre acusas a los nios..." No afirmamos que las alucinaciones sean lo primario para las excitaciones. Esto es rebatido por el hecho de que los enfermos alucinan casi continuamente y slo se excitan durante algn tiempo. Son relevantes sin duda alguna para la aparicin de un estado de excitacin los procesos ubicados en la psicomotricidad. Las catatonas acompaadas por una prdida de los movimientos se inclinan en trminos generales hacia excitaciones transitorias donde tal vez se descarga la energa acumulada de alguna manera por la inhibicin o el encierro. Esto lo encontramos de la manera ms impresionante en la catatona negativista, pero tambin en la forma hipofmica. Las excitaciones ms leves que encontramos en la catatona parafmica y proscintica podran entenderse tambin como un movimiento opuesto al empobrecimiento general de la iniciativa. Las excitaciones de la catatona negativista e hipofmica son comparables en cuanto a la fuerza, pero no en cuanto a su tipo particular. En la catatona negativista se trata de ataques por lo general breves y repentinos que se dirigen preferentemente contra el medio; en la catatona hipofmica en cambio encontramos siempre formas del habla pura que se producen sin relacin con el medio. Cuando se llega a la agresividad, sta slo se da incluida en la excitacin del habla. Ms tarde encontraremos todava entre las formas paranoides una forma de excitacin emparentada, concretamente en la esquizofrenia incoherente. No podemos conocer ms detalles sobre la naturaleza de las alucinaciones de parte de los catatnicos distrados, pues no responden a las preguntas que les planteamos sobre ese aspecto. En los estados iniciales hablan sobre voces, sensaciones y fenmenos pticos, pero en su mayor parte slo como alusiones indeterminadas. Como vimos, los relatos confabulatorios al principio sealan con frecuencia vivencias pticas. Es posible que los enfermos no slo vean sino que tambin oigan a las personas con las que se ocupan alucinatoriamente. Una indicacin de eso podra ser el hecho de que en medio de la excitacin miran fijamente durante algn tiempo en una misma direccin. De los insultos que lanzan las mujeres se podra deducir a menudo que se sienten sexualmente molestas. Un enfermo masculino tena evidentemente sensaciones gustativas y olfativas, pues salivaba a menudo y una vez exclam: "Siempre estas manchas de betn!" Es as que en el estado final todas las formas de ilusiones sensoriales juegan un rol, pero las voces se encuentran en primer plano; pues lo que se reconoce siempre son precisamente los dilogos alucinatorios de los enfermos. La postura de los enfermos muestra aspectos claramente llamativos. Preferentemente se sientan esto lo encontramos en particular en las mujeres con la espalda encorvada e inclinada levemente hacia adelante. Pero la postura no tiene nada de rgido en s; por eso nos recuerda la postura de los parkinsonianos. El juego mmico est ampliamente empobrecido, pero tampoco muestra rigidez. Falta una vez ms la expresin anmica, tal como lo encontramos en la catatona parafmica. Sin embargo, en la insuficiencia general de la forma hipofmica la pobreza de expresin del juego mmico tiene un efecto menos notable que en la catatona parafmica. La iniciativa superior est totalmente apagada. Los enfermos pueden realizar tareas simples en forma continuada, pero si no se los estimula apenas se mueven, salvo que se encuentren en medio de una excitacin alucinatoria.

Tambin el recorrido de los movimientos es perezoso, tal vez porque la atencin se dirige slo parcialmente a los acontecimientos exteriores que llevan a la actividad. Los enfermos muestran una afectividad slo en las excitaciones, en las que con frecuencia lanzan insultos y gritan muy irritados. En caso contrario no muestran ningn movimiento afectivo. Es difcil decir algo concreto sobre la perturbacin del pensamiento de la catatona hipofmica. Cuando los enfermos todava ofrecen informacin, las respuestas pueden ser ordenadas si las preguntas son simples. Sin embargo, con frecuencia llaman la atencin ciertas interrupciones en la marcha del pensamiento. En el estado final slo obtenemos respuestas cuando los enfermos se encuentran en medio de una cierta excitacin, o sea cuando estn ms distrados por las ilusiones sensoriales que lo usual. Por lo tanto las expresiones no deben considerarse en su mayor parte como respuestas, sino que son motivadas desde adentro. De todos modos es muy notable la amplia falta de coherencia de las expresiones. En una ocasin mantuve el siguiente dilogo con una enferma levemente excitada: (Cmo se llama usted?) "Mara". (Qu ms?) "S, hm, madre de los dolores". (Cul es su apellido?) "No es cierto, no, no". (Cundo naci?) "S, no lo s, qu piensan pues ustedes? Acabo de saludar". (Dnde naci?) "No". (Dnde fue a la escuela?) "Eso lo habra conseguido gratis. Qu es lo que hacen? Totalmente pequeo". (Dnde fue a la escuela?) "Ella me regal mi primer idioma. Ah viene mi madre. S. Si voy de nuevo all, a las seis y cuarto todava no. As son las enfermedades". (Qu edad tiene?) "Entonces lo abre desde atrs. Es publicidad con los grandes. S, hace poco se ri. Yo slo dije: no es jueves o algo por el estilo. No sirve quedarse sentada, es mejor ir a la cama". (Cmo le va?) "Hm, hm, en esta ocasin a la cama. No quisiera toda la mano. Por lo tanto tomen lo que tengo, lo dems la dama lo recibir regalado. Ella tambin puede esperar. Si eso no cansa tanto. Cmo sali de all? No es cierto? Hay que tener tanto cuidado?" Comprobaremos que el ejemplo nos permite observar ms ilusiones sensoriales de los enfermos que la perturbacin del pensamiento; reconocemos una y otra vez de qu manera la enferma responde a las falsas sensaciones y no a las preguntas. A pesar de esto es de suponer que la incoherencia total de las respuestas refleja tambin la incoherencia del pensamiento. Si escuchamos a los enfermos durante largo tiempo, no slo percibimos la falta de relacin con las preguntas planteadas, sino tambin la falta de relacin de las expresiones entre s. Los temas parecen cambiar continuamente, por lo tanto el pensamiento parece ser tambin incoherente en s mismo. La objecin de que precisamente las ilusiones sensoriales cambian de tema continuamente no es vlida, ya que stas por su tipo y curso dependen sin duda del tipo de pensamiento y su perturbacin. Creo por lo tanto que la perturbacin del pensamiento de la catatona hipofmica se caracteriza sobre todo por su incoherencia. Me apoya el hecho de que la esquizofrenia incoherente con el predominio de esta forma de perturbacin del pensamiento tiene tambin muchas semejanzas en el tipo de alucinacin con la catatona distrada. Caso 64. Therese Geig, nacida en 1873, ya antes de su primera internacin en una Clnica era desconfiada, caprichosa, irritable y vulgar. En 1902 afirm que escuchaba voces que salan de la tubera del horno y de las paredes. Ms tarde crey que tena un cable en la cabeza. Una vez habl acerca de un misterio universal y por eso fue a visitar al obispo. A ello se agregaron ideas hipocondracas: Geig deca que ya no poda ir de cuerpo, que la sangre se le haba espesado, que los huesos se le haban hinchado. En 1904 fue internada en la Clnica B. La paciente se quedaba sentada apticamente, murmuraba para s embotada y haba que sacarle las palabras una por una. Deca que haca 3 aos que no iba de cuerpo y que su pulso no marchaba ms. En 1905 estuvo embotada

y afirm que la maltrataban como a una sirvienta. Entretanto se excitaba una y otra vez, y profera insultos. A menudo se pona gritando de rodillas y se restregaba las manos. Reconoci que escuchaba voces que la llamaban "puerca" o "sucia". A menudo tambin hablaba consigo misma. En 1906 alternaba entre actitudes embotadas, mutistas y excitaciones con insultos, gesticulaciones y muecas. Afirmaba que la gente la atacaba y la atropellaba. En 1907 sola quedarse hablando y gesticulando en los rincones. Fue llevada a su casa y afirm, al dejar la Clnica, que no conoca a su madre. En su casa se excitaba a menudo y ocasionalmente era internada en una institucin donde no se llevaba una Historia Clnica. En 1911 fue internada en la Clnica Psiquitrica M. Aqu no habl en absoluto, a menudo murmuraba para s y ofreca resistencia. A veces jugaba con los dedos y se golpeaba el pecho. Fue trasladada a la Clnica K. Aqu estuvo embotada, sonrea si alguien le diriga la palabra y no responda. Luego entr en una excitacin donde lanz continuos insultos. En 1912 agreda a otros enfermos al excitarse. En 1913 no respondi jams a las preguntas y a veces se excitaba. Durante los aos siguientes estuvo embotada, no responda, pero sola rer de repente y lanzar gruidos. En 1918 no reaccionaba si alguien le diriga la palabra, murmuraba para s y entre palabras restregaba las manos en las sbanas. Entretanto estaba excitada y lanzaba insultos: "Cerdo, cerdo, cerdo", etctera. En 1919 susurraba y sonrea para s. En 1920 lanzaba de tiempo en tiempo violentos insultos; en caso contrario gesticulaba y susurraba para s con frecuencia. A menudo agreda a otros enfermos. Tambin en los aos siguientes estuvo embotada, pero hablaba con frecuencia consigo misma y de tiempo en tiempo gritaba insultos violentos. Aproximadamente a partir de 1927 las excitaciones se hacen ms raras; sin embargo la Historia Clnica seala que susurraba para s con frecuencia y adems gesticulaba y rea. A partir de 1930 las gesticulaciones, que aparecen estereotipadas, se mencionan con ms frecuencia que los susurros. En 1931 de tiempo en tiempo gritaba, insultaba, gesticulaba y haca muecas. En 1933 murmuraba para s y chasqueaba con los dedos. En 1934 chasqueaba continuamente con los dedos, sacaba la lengua y haca muecas. En 1937 murmuraba confusamente para s y adems se rea. En 1939 la examin junto con B. Schultz. La enferma no responda, sino miraba sonriendo y susurrando para s. Si enfatizbamos una pregunta para reforzarla, nos miraba fugazmente, pero de inmediato volva a ocuparse de s misma. Acompaaba los movimientos de los labios con distintas exteriorizaciones mmicas: miraba repentinamente hacia un lado y murmuraba algo con una mueca levemente irritada, o miraba distrada de un lado a otro. Una vez sac la lengua con una mueca involuntaria. Entretanto golpeaba continuamente con una mano sobre la otra. Despus de preguntarle enrgicamente dio su apellido. Por ltimo pudimos saber tambin su nombre; por lo dems no pudimos obtener ninguna otra respuesta. Una hermana de su madre, Maria Ml, nacida en 1843, enferm en 1874, despus de dar a luz y haber perdido a su marido de muerte repentina. Ml se torn cada vez ms depresiva, se crey abandonada por Dios y culpable de todo. Fue internada en la Clnica M., pero se escap al da siguiente y se la mantuvo en su casa encerrada durante un ao y medio. Estaba muy excitada, quera matar a todo el mundo, desgarraba la ropa, alborotaba, gritaba, se golpeaba la cabeza contra la pared y estaba sucia. Por ltimo san y dej de llamar la atencin. Slo en 1893 volvi a enfermar. Crea que sus nietos eran demonios y se torn peligrosa. Por eso fue internada en la Clnica H. Aqu expres que las cosas haban dejado de tener sentido para ella, que todo estaba por desaparecer. Luego relat que se le haba aparecido un enviado de Dios. Deca que poda salvar el mundo rezando y que su rango era inmediatamente inferior a la Madre de Dios. Deca que sin embargo no le haba entregado al enviado de Dios la firma requerida, y por eso ahora estaba todo perdido y ella tena la culpa de todas las desgracias. Deca que el Espritu Santo acababa de desaparecer, que Dios Padre y Dios Hijo estaban enfermos, que el mundo desaparecera a ms tardar en 6 o 7 aos y Dios volvera

a hundirse en el mar del infinito. La enferma estaba desesperada, lloraba y rezaba mucho. En 1894 mantena sus ideas. Se consideraba la destructora del mundo. Cuando se hablaba con ella, estallaba en lamentos y sentimientos de culpa. A fines de 1895 el estado de nimo cambi; ahora la enferma estaba feliz, solemne y locuaz, y afirm que se le haba aparecido el Nio Jess y le haba anunciado que todo haba sido perdonado, tambin ella. Nadie estaba condenado, el mundo se haba vuelto a redimir, era una gran felicidad. En enero de 1896 sola arrodillarse en actitud extsica y afirmaba con gestos de arrobamiento que vea afuera una multitud de ngeles protectores. A los pocos das el estado de nimo volvi a cambiar. La enferma estaba otra vez angustiada, gritaba, se lamentaba, peda que la dejaran morir. Corra lamentndose por la sala y exclamaba que haba destruido el cielo. Intent ahorcarse con su bufanda y peda constantemente que tuvieran piedad con ella. En febrero dej de hablar casi por completo, se mantuvo tranquila y afirm resignada que ya estaba muerta. Hasta mayo permaneci casi muda. Luego estuvo algunos das ms libre, para finalmente volver a expresar ms ideas angustiosas. Deca que las estrellas caeran del cielo, que llovera sin parar hasta que todos se ahogaran. En agosto rezaba todo el da. Luego fue recuperndose progresivamente. Hasta enero de 1897 la Historia Clnica informa slo acerca de una infeccin pulmonar que fue superada por la enferma. Al parecer la enferma llamaba tan poco la atencin, que no haba nada que informar. Luego la Historia Clnica dice que la enferma se torn jovial, locuaz, amigable y agradecida y fue dada de alta. La paciente Geig no est bien descripta en el comienzo de su enfermedad. Sin embargo se mencionan voces desde muy temprano. A ello se agregan quejas hipocondracas que tal vez hayan sido condicionadas por sensaciones fsicas. Por lo dems, Geig ofreci ya desde el comienzo de su tratamiento en la Clnica, segn todas las apariencias, el cuadro caracterstico de una catatona hipofmica. Alucinaba continuamente, gesticulaba y haca muecas para s y tena de tiempo en tiempo excitaciones en las que lanzaba insultos a sus voces. Durante un tiempo fue tambin agresiva en sus estados de excitacin. Ms tarde las excitaciones retroceden claramente y slo se reconoce la ocupacin en parte ms tranquila y en parte tambin ms vivaz con las voces. Cuando la examin, ofreca el cuadro caracterstico de la catatona hipofmica. Llamaba algo la atencin el golpeteo estereotipado de las manos, que tambin se menciona en la Historia Clnica. Es posible que slo se trate de una forma de defensa contra las ilusiones sensoriales, afinada notablemente. Puesto que los catatnicos hipofmicos gesticulan mucho en sus estados alucinatorios, no nos sorprende que se haya afinado mucho una forma de movimiento que se vuelve contra las voces. En el caso de su ta el cuadro es completamente diferente. Ml enferm por primera vez al dar a luz con un estado depresivo y luego excitado y san aproximadamente un ao y medio ms tarde. Falta una descripcin ms detallada de la psicosis; la conducta agresiva, autoagresiva y sucia fue creada seguramente por el hecho de que la paciente fue mantenida encerrada. Ml enferm por segunda vez 19 aos ms tarde y ofreci ahora un cuadro angustioso que se alternaba con otro extsico con ideas de redencin. Tambin las ideas de desvalorizacin de las pocas de angustia tenan una coloracin religiosa. Por lo tanto se ha dado el cuadro de una psicosis de angustia-felicidad. Despus que la enfermedad se hubo extendido con vacilaciones durante ms de tres aos, la enferma recuper la salud. Por lo tanto el diagnstico de una psicosis de angustia-felicidad benigna se confirma tambin segn el curso. En consecuencia falta la posibilidad de establecer una relacin con la psicosis de la primera paciente. Sumario

Los catatnicos hipofmicos ofrecen respuestas perezosas en los estados iniciales de la enfermedad; en los estados finales no ofrecen casi ninguna. En vez de eso miran distradamente de un lado a otro y con frecuencia mueven los labios susurrando. De tanto en tanto se excitan con mayor fuerza durante un breve tiempo. Entonces hablan en voz alta consigo mismo o padecen excitaciones marcadas donde lanzan insultos en el vaco, es decir, visiblemente contra voces, y gesticulan. En los estados iniciales los informes de los enfermos confirman que sufren numerosas alucinaciones. Adems producen en ese tiempo numerosas confabulaciones fantsticas que probablemente juegan un rol tambin en el estado final, pero que no se pueden comprobar a causa de la inaccesibilidad de los enfermos. Los catatnicos hipofmicos no slo se ven lentificados en el mbito del habla, sino tambin en las dems reacciones. Pero puesto que por otro lado hablan mucho durante las excitaciones y muestran una motricidad vivaz, es de suponer que sus reacciones perezosas se explican por su continua distraccin, por la cual apenas prestaran atencin a los estmulos que vienen del exterior. La iniciativa est apagada en los enfermos; slo se puede reconocer un impulso propio contra las ilusiones sensoriales. Tambin el afecto slo puede reconocerse en los enfrentamientos excitados con las voces. Es difcil juzgar el pensamiento de los catatnicos hipofmicos, ya que son inaccesibles, pero parece caracterizarse sobre todo por la incoherencia.

Cuadro familiar de las catatonas sistemticas Es conveniente repasar una vez ms el cuadro familiar completo de las catatonas sistemticas. En primer lugar los casos de Frankfurt: si pude constatar con una cierta verosimilitud una psicosis en la familia, la psicosis tena la mayora de las veces la misma forma o se combinaba con la misma forma. Esto vale particularmente para el parentesco estrecho, es decir, para los hermanos. Las pocas psicosis de los padres no fueron descriptas con el suficiente detalle. Pude presentar al hermano del paciente St, que padeca una catatona parafmica que posiblemente era parafmica-negativista combinada. Luego pude presentar a la hermana de la paciente manerstica Nied, tambin con una forma manerstica, y por ltimo tres hermanos paracinticos del paciente paracintico Dod. Luego, un catatnico tambin paracintico tena una hermano que segn la Historia Clnica tambin era catatnico paracintico. Me falta la Historia Clnica de la hermana de un enfermo proscintico. En ningn caso tuve motivos para suponer en uno de los hermanos una catatona de tipo diferente a la del paciente principal o incluso una esquizofrenia de tipo no catatnico. Tambin pude considerar en parte las psicosis de los parientes lejanos como las mismas formas de los pacientes principales. Pude considerar a los parientes del paciente proscintico Ile tambin como proscinticos y a los parientes de la paciente negativista Au tambin como negativistas. Como excepcin se encontr en una pariente de la paciente hipofmica Geig una psicosis de angustia-felicidad; en la pariente de una paciente manerstica un cuadro patolgico fantstico; en la pariente de una paciente paracintica una catatona peridica. Presento luego las psicosis que se encontraron en los parientes en mi serie de investigaciones de Berln.

Un paciente negativista tiene un hermano enfermo que segn un examen personal tambin es catatnico negativista. Un segundo paciente negativista tiene una hermana enferma que segn un examen personal tambin es catatnica-negativista. Una paciente proscintica tiene una madre enferma que en la Historia Clnica se describe como paranoide, de manera que no se puede reconocer ninguna relacin con la psicosis de la paciente mencionada en primer trmino. Un paciente parafmico tiene un abuelo materno (padre de la madre) enfermo, que segn un examen personal muestra una parafrenia confabulatoria. Es el nico paciente en cuya familia encontr una parafrenia sistemtica junto a una catatona sistemtica. Una paciente parafmica tiene una ta enferma que sufri una psicosis de angustia en el climaterio y que muri de una myodegeneratio cordis. No se puede reconocer una relacin con la psicosis de la paciente principal. Una paciente hipofmica tiene una madre enferma en la que segn la Historia Clnica es de suponer tambin una catatona hipofmica. Una paciente hipofmica tiene una abuela materna (madre de la madre) enferma mental que nunca fue tratada en una Clnica. Una paciente manerstica tiene una ta abuela (hermana de la madre del padre) enferma que estuvo repetidamente internada en clnicas neurolgicas. No se pudo encontrar una Historia Clnica. Segn la descripcin de sus familiares, padeca de sntomas compulsivos, de manera que se puede pensar en una relacin con la catatona manerstica de la paciente principal. Un catatnico manerstico tiene un hermano enfermo, que segn exmenes personales tambin es catatnico manerstico. Una paciente manerstica tiene una hermana enferma que estuvo internada dos veces en una Clnica Psiquitrica. Tena presin alta y tomaba mucho; no es seguro que sufriera de una psicosis endgena. Un paciente paracintico tiene dos hermanos enfermos que estuvieron internados repetidas veces en una Clnica. Pudimos examinar a uno que tambin padece una catatona paracintica. Una paciente paracintica tiene una hermana enferma que segn un examen personal sufre tambin una catatona paracintica. Un paciente paracintico tiene un padre enfermo que segn un examen personal padece tambin de una catatona paracintica. Un paciente paracintico tiene una prima (hija del hermano de la madre) enferma que era psictica peridica y sanaba siempre. No se puede reconocer una relacin con la enfermedad de la paciente principal.

Un paciente paracintico tiene una madre enferma que segn un examen personal sufre una catafasia. No se pudo comprobar una relacin con la psicosis de la paciente principal. Por lo tanto aqu tambin se demuestra que en los parientes de los enfermos encontramos la mayora de las veces la misma forma de esquizofrenia. Igual que en mis primeras investigaciones, la catatona paracintica result, entre las formas sistemticas, la que posea la mayor carga de psicosis. Hay un segundo elemento a considerar en la catatona paracintica. No pocas veces encontramos en los parientes sanos una motricidad que llama la atencin, que parece paracintica y recuerda la enfermedad paracintica. Si ms arriba se habl de "esquizofrnicos latentes", podemos decir lo mismo, de manera muy particular, respecto de la catatona paracintica. De todos modos es cuestionable si esa expresin vale ms para la catatona paracintica que para otras formas; tal vez sea ms fcil reconocer la paracinesis "latente" que otras manifestaciones esquizofrnicas. Por lo dems, en ocasiones encontr la rigidez de la catatona manerstica slo en los parientes sanos. Presento los casos donde encontr una motricidad paracintica entre los parientes de un catatnico paracintico. Con esto no quiero decir que considero enfermas a esas personas, sino quiero sealar slo una disposicin existente. Tres padres y dos madres tenan una motricidad no armoniosa con gestos y movimientos desgarbados. A menudo presentaban tambin diferentes temblores en el cuerpo. La mmica tena en parte el efecto casi de una mueca, la sonrisa tena en s algo de desfigurado. Lo mismo se encontr en dos hermanas, dos nietos y un sobrino segundo de catatnicos paracinticos. De las dos madres, una mostraba realmente una catatona paracintica leve. Haba tenido hijos con cuatro hombres diferentes; haba estado casado con dos de los hombres. No se ocupaba de su hijo enfermo y ni siquiera saba la direccin de otro de sus hijos. Cuando la vimos, estaba en agitacin continua con movimientos en todo el cuerpo. Se levantaba bruscamente de la silla y volva a sentarse, varias veces, sin motivo aparente. Los movimientos del rostro parecan ms deformaciones que gestos. Sin embargo, nunca haba tenido manifestaciones serias de la enfermedad y actualmente se ocupa bien de su marido y de sus dos ltimos hijos. Segn estos hallazgos en las familias de los enfermos debo considerar probado que las catatonas sistemticas tienen como fundamento disposiciones especficas que siempre llevan a sus cuadros propios, ya sea que aparezcan puros o en combinacin con otras formas. Sin embargo, las disposiciones solas raramente condicionan una enfermedad manifiesta. Esto se ver en detalle al considerar la rareza de las psicosis en los parentescos de las esquizofrenias sistemticas. Debe agregarse una causa exterior, la que todava nos ocupar mucho.