Progrs en Urologie (1999), 9, 50- 56

Les candiduries : du diagnostic au traitement

G. HUMBERT (1) et P. BRASSEUR (2)
(1) Service des Maladies Infectieuses et Tropicales ; (2) Laboratoire de Parasitologie -Mycologie - Hpital Charles Nicolle F 76031 ROUEN Cedex

RESUME Lincidence des candiduries a considrablement augment ces trente dernires annes en raison de nombreux facteurs incluant les cathtrismes vsicaux prolongs, les antibiotiques large spectre, les traitements immunodpresseurs, les pathologies dbilitantes tel que le diabte et lge avanc des malades. Contrairement aux infections urinaires bactriennes, il nexiste encore aucun critre absolu pour diffrencier simple colonisation et infection, localisation haute ou basse de la candidurie. Compte-tenu de ces incertitudes, le traitement des candiduries pose de nombreux problmes encore non rsolus : si les infections symptomatiques doivent tre traites, des incertitudes persistent en ce qui concerne le traitement des candiduries asymptomatiques.
Mots-Cls : Candidurie. Diagnostic. Traitement.

La prsence de levures dans les urines pose toujours un problme difficile pour le clinicien. Sagit-il dune simple contamination par un saprophyte ou au contraire est-ce le reflet dune infection mycosique systmique ou dune infection des voies urinaires hautes ou basses ? Selon les cas, lattitude thrapeutique sera diffrente, do lintrt de connaitre la signification pathologique dune candidurie [l]. A ltat normal, on ne trouve pas de levures dans les urines lorsquon les prelve proprement en milieu de miction [38] ou par ponction vsicale suspubienne. En effet, en plus des dfenses immunologiques cellulaires ou humorales, les proprits fungistatiques des secrtions prostatiques de lhomme et des glandes pri-urtrales chez la femme contribuent la protection des voies urinaires basses [l3]. Les levururies sont dues le plus souvent Candida albicans, plus rarement aux autres espces du genre Candida (en particulier Candida glabrata), encore que lincidence de ces dernires soit en augmentation en raison notamment de lutilisation de plus en plus large du fluconazole dans les traitements curatifs et prventifs des candidoses [33]. Les candiduries concernent environ 1 8 % des chantillons durine recueillis chez les malades hospitaliss [31] mais leur incidence a
50

considrablement augment en raison de multiples facteurs, en particulier les antibiotiques large spectre, les agents immunodpresseurs et les cathtrismes de lappareil urinaire. Les candiduries sont donc essentielle ment des infections iatrognes et nosocomiales : ainsi, aux USA, elles reprsentent environ 11 % des infections urinaires nosocomiales [19, 37].

PATHOGENIE Comme dans la majorit des infections urinaires bactriennes, la candidurie, en labsence de candidose systmique, rsulte dune infection rtrograde partir dune colonisation urtrale ; exceptionnellement une cystite candidosique peut tre secondaire une candidmie [9]. Lhistoire naturelle et la progression dune candidurie asymptomatique, et mme dune cystite, sont encore mal connues. Bien que des pylonphrites, des ncroses papillaires ou la formation de bzoards aient t rapportes une atteinte vsicale et bien quelle ait pu tre mise en vidence exprimentalement chez lanimal aprs inoculation intravsicale de Candida [34], linfection rtrograde du parenchyme rnal est une ventualit exceptionnelle et, dans une revue de la lit-

trature, LOURIA [30] na trouv aucun argument formel en faveur de ce mcanisme. Dans la majorit des cas, comme le suggrent les donnes autopsiques, les pylonphrites candidosiques sont la consquence dune candidmie originaire dun foyer infectieux distance et ne sobservent que chez les malades ayant des dfenses immunitaires amoindries avec une candidmie importante et prolonge [9]. Au cours des infections systmiques Candida, latteinte rnale apparat dans 80 % des cas [27] et HURLEY [22] en 1963 a montr exprimentalement que la prsence de Candida dans le sang entrane immanquablement sa prsence dans le rein. Latteinte rnale est presque toujours corticale avec formation de micro-abcs pouvant stendre et provoquer une ncrose papillaire. Dans ces cas, on peut observer la formation dagrgats fongiques appels Fungus balls ou bzoards dans les voies urinaires au niveau du bassinet, de luretre ou de la vessie [8, 4l] : leur constitution est favorise par la stase, un cathter urtral ou vsical, une ncrose papillaire, un diabte. De nombreux facteurs, plus ou moins intriqus, favorisent le dveloppement dune candidurie (tableau 1) : Parmi les facteurs iatrognes, le plus important est le cathtrisme vsical prolong (et les autres cathtrismes des voies urinaires) qui favorise la colonisation de la vessie par les levures. Le rle des antibiothrapies prolonges large spectre, des corticodes et des autres agents immunodpresseurs est galement bien connu : dans ces cas, les candiduries, provoques par la prolifration des levures au niveau des muqueuses digestive, vaginale ou cutane, sont souvent transitoires, ne saccompagnent daucun signe fonctionnel urinaire et disparaissent frquemment larrt du traitement. Parmi les facteurs lis lhte, il convient de citer [16] : Le sexe : les candiduries sont 4 fois plus frquentes chez la femme que chez lhomme [14]. Lge : les patients gs sont des sujets particulirement exposs aux candiduries [24] en raison de mulTableau 1 : Facteurs favorisants.
IATROGENES

tiples facteurs (diminution de limmunit, modifications des secrtions prostatiques, sondages vsicaux frquents, pathologie sous-jacente tels que diabte ou cancers ...) Le diabte : ainsi, dans ltude de RIVETT [35], 14 % des patients candiduriques taient diabtiques alors que lincidence de la candidurie ntait que de 1,7 % chez tous les autres malades hospitaliss. Les anomalies fonctionnelles ou anatomiques de lappareil urinaire : malformations congnitales, vessie neurologique et plus particulirement les pathologies obstructives (lithiase, tumeur ...). Les transplants rnaux, les sujets immunodprims (SIDA) ou neutropniques. Les hmopathi es malignes et les maladies auto-immunes. Manifestations cliniques Les candiduries ont des manifestations cliniques trs polymorphes incluant candidurie asymptomatique, cystite, pylonphrite, colique nphrtique, obstruction aigu, ncrose papillaire et insuffisance rnale aigu. La majorit des candiduries sont asymptomatiques, posant des problmes thrapeutiques encore non rsolus. La candidurie peut tre de dcouverte fortuite chez un sujet en bon tat gnral. Elle est alors faible, pouvant tre due soit une contamination des voies urinaires basses qui sera alors transitoire, soit une contamination dorigine gnitale [6]. A linverse, chez les diabtiques ou les porteurs de sondes demeure vsicales, ces levururies sont souvent persistantes. Ces candiduries asymptomatiques, plus frquentes chez le sujet g, peuvent disparatre soit spontanment chez le sujet sain non sond, soit aprs ablation du cathter, arrt dantibiotiques large spectre ou de corticodes, contrle dun diabte ...

TERRAIN OBSTACLE VOIES EXCRETRICES DIABETE NEUTROPENIE TRANSPLANTE RENAL SUJET GE SEXE (femme > homme) Hmmopathies malignes Maladie auto-immunes

CATHTRISME VSICAL ++ Antibiotiques large spectre Corticodes - immunodpresseurs

51

Parmi les candiduries symptomatiques, les plus frquentes sont les CYSTITES Candida, avec une symptomatologie identique celle des cystites bactriennes : pollakiurie, brlures mictionnelles, dysurie, pyurie, parfois hmaturie, avec de nombreuses levures lexamen des urines ( 10.000/ml). Dautres symptmes ont t rapports : nocturi e, douleurs sus-pubiennes, pneumaturie [9, 18, 35]. La fivre est inconstante. Les cystites sont souvent lies la pose dun cathter vsical, une endoscopie ou un acte chirurgical. On les observe aussi chez les malades ayant une malformation des voies urinaires ou chez les diabtiques. Les ATTEINTES RENALES PARENCHYMA TEUSES se manifestent le plus souvent par un tableau de pylonphrite aigu dont la symptomatologie est galement identique celles de pylonphrites bactriennes : fi vre, frissons, douleurs lombaires ou lombo-abdominales. Leur volution est parfois svre avec atteinte des papilles et suppuration du parenchyme rnal. Dautres formes symptomatiques moins frquentes ont t dcrites : colique nphrtique, obstruction aigu [2, 5, 18], ncrose papillaire [43] et insuffisance rnale [36] dues la prsence de bzoards ou de fungus balls au niveau du bassinet, de luretre ou la vessie. Lurographie intra-veineuse, lchographie ou la cystoscopie permettent aussi de les suspecter. Les infections Candida albicans et Candida glabrata ont une symptomatologie clinique identique: toutefois Candida glabrata ne produisant pas de pseudo-filaments, il est ainsi rarement responsable de la formation de fungus balls[26]. Diagnostic Contrairement aux infections urinaires bactriennes, les candiduries manquent de critres diagnostiques fiables (telle la bactriurie quantitative) et la biologie est souvent incapable elle seule, en labsence de confrontation clinique, de distinguer une simple contamination dune vritable infection levures et, en ce cas, de dterminer son sige vsical ou rnal. Si les prlvements sont effectus correctement en milieu de miction ou par ponction vsicale sus-pubienne, une levururie suprieure ou gale l0 000 ml durine peut avoir une signification pathologique [27, 28], surtout si elle est retrouve sur plusieurs prlvements ou par ponction sus-pubienne. Mme dans ce cas, la pyurie nest pas constante et la constatation de pseudo-filaments accompagnant les levures ne

constitue en aucun cas un signe de gravit. A linverse, une levururie infrieure ou gale 1.000/ml chez un sujet asymptomatique oriente vers une contamination ou un saprophytisme. Il est encore plus difficile de prciser la localisation haute ou basse de la candidurie. Il ny a pas de relation vidente avec limportance de la candidurie. Si une candi durie supri eure 15.000/ml est suggestive dune atteinte rnale [47], ce critre est loin dtre absolu, en particulier chez les sujets porteurs dune sonde vsicale demeure ; on peut observer des candiduries gales ou suprieures 100.000/ml sans quelles aient ncessairement de signification pathologique. La mise en vidence des anticorps fixs sur les bactries, qui permet de distinguer une pylonphrite dune cystite, nest pas applicable aux levures. En effet, HARDING en 1975 a montr que les levures du germe Candida taient souvent recouvertes danticorps quelque soit leur site dlection dans lappareil urinaire. La constatation dhmoculture(s) positive(s), dune sroconversion des anticorps spcifiques ou la prsence dantignes fongiques circulants sont trs en faveur dune atteinte rnale. Aussi, TOKUNAGA et coll. [42] ont constat que la prsence des antignes mannames tait plus souvent dtecte chez les malades candiduriques fbriles et pour lesquels une pylonphrite tait suspecte. En pratique, il faut bien reconnatre que la dtection des anticorps et des antignes circulants de Candida manque encore de sensibilit et de spcificit et leur ngativit ne permet nullement dexclure une atteinte parenchymateuse. Limagerie mdicale (chographie et tomodensitomtrie rnales, UIV) est le plus souvent muette, hormis la dtection assez rare de fungus balls au niveau du bassinet ou de luretre. Le test du lavage vsical (wash-out) lamphotricine B a t propos pour distinguer une infection rnale dune localisation vsicale mais il sagit dune procdure invasive, techniquement difficile et peu utilise en pratique. Dans lexprience de FONG [ 12], si la sensibilit dune uroculture positive aprs instillation unique damphotricine B est de 100 % pour prdire une infection rnale ou une candidose invasive, la spcificit de ce test nest que de 81 % avec une valeur prdictive positive seulement de 44 % (tableau 2).

52

Tableau 2 : Test au Wash-out aprs irrigation vsicale unique damphotricine B (30 mg/100 ml) (12)
ATTEINTE RENALE ou CANDIDOSE INVASIVE ABSENTE PERSISTANCE ERADICATION 10/18 (56%) 44/62 (71%) PRESENTE 8/8 (100%) 0

Ce traitement local entrane une disparition de la candidurie dans 72 92 % des cas [21, 23, 46, 49] mais ces bons rsultats sont souvent de courte dure, notamment en cas de maintien du cathtrisme vsical. La tolrance est excellente avec toutefois un risque de bactriurie li aux manipulations de cathter. Le miconazole [50] et plus rcemment le fluconazole [40] aux posologies respectives de 50 mg/l et de 1 mg/l ont t galement proposs mais sur des sries de malades trs limites. Traitement systmique Les anciens antifungiques, miconazole et ktoconasole nont plus gure dintrt en raison de leur faible limination urinaire et leur mdiocre tolrance. Avec le ktoconasole oral peine 50 69 % des candiduries sont radiques [15, 20]. La flucytosine a galement une efficacit limite [39, 48] et, depuis lintroduction en thrapeutique du fluconazole, ses indications se rsument au traitement des candidoses invasives en association avec lamphotricine B. En effet, ce produit prsente deux inconvnients majeurs : lmergence de mutants rsistants, ce qui contre indique son emploi en monothrapie, une toxicit hmatologique, lie au risque daccumulation du produit (qui est limin 98 % par les urines), notamment chez les insuffisants rnaux ncessitant ajustements posologiques et surveillance des taux sriques. Le fluconazole reprsente actuellement lantifungique de choix en raison de nombreux avantages : excellente activit sur Candida albicans, pharmacocintique adapte, prsentation commerciale sous forme orale et IV, bonne tolrance habituelle mme en traitement prolong. De nombreuses tudes cliniques ont confirm lefficacit du fluconazole, aussi bien dans les candiduries asymptomatiques que dans les formes compliques, avec un taux de gurison de 71 100 % dans les 9 sries rapportes par VOSS [45] et portant sur 99 patients (tableau 3). Trois tudes ont compar lefficacit du fluconazole celle des lavages vsicaux lamphotricine B : dans 2 essais [7, 25], les rsultats ont t comparables alors que LEU [29] conclut une supriorit du fluconazole : le traitement systmique par le fluconazole oral (ou lamphotricine B en injection IV unique) entrane une clearance prolonge de la candidurie et une diminution rapide du compte de levures, alors que des lavages vsicaux ont des effets immdiats rapides mais de courte dure (tableau 4).

Traitement En labsence dtudes contrles et prospectives et de critres uniformes pour valuer une infection urinaire fongique, le traitement des candiduries est encore mal codifi [51], notamment en ce qui concerne les candiduries asymptomatiques. Nanmoins, un consensus sest tabli sur 4 points essentiels : Chaque fois possible, ablation du cathter vsical Chaque fois que possible, arrt des antibiothrapies large spectre, des corticodes et autres immunodpresseurs Contrle dun diabte lorsquil existe Traitement des infections symptomatiques et des candiduries asymptomatiques chez les sujets risque. Moyens thrapeutiques Il existe deux modalits thrapeutiques [9, 11, 51] : le traitement local le traitement gnral ou systmique Traitement local Il consiste en des instillations ou lavages vsicaux dantifungiques. Le produit le plus utilis est lamphotricine B avec des modalits diffrentes dun auteur lautre : irrigation continue ou intermittente (1 3 fois par jour) posologie variable de 5 200 mg/litre (moyenne 50 mg/l), dure de traitement galement variable de 1... 11 jours.FISHER [9] conseille une irrigation de 200-300 ml dampho. B dilue dans leau strile la concentration de 10 mg/l et de clamper le cathter pendant 60 90 minutes intervalles rguliers et ce pour une dure de traitement de 5 7 jours; en cas dchec, un traitement systmique est alors indiqu. GUGLIEMO [17] propose deux schmas thrapeutiques : lavages vsicaux lampho. B, 5 - 25 mg/l dilue dans 200 - 300 ml deau strile et instille via un cathter urtral avec clampage pendant 60 90 minutes, ou ampho. B aux mmes concentrations mais instille de faon continue via un cathter urtral triple lumire raison de 40 ml/h pendant 3 jours.
53

Tableau 3 : Rsultats du traitement des candiduries par le fluconazole (50 600 mg/jour PO/IV) (45)
Auteurs NITO (1989) Mc GUIRE (1992) PHILIPPS (1991) WANG (1993) CASTIGLIA (1993) FAN-HA VARD (1992) RALPH (1991) FISHER (1987) IKEMOTO (1989) Nombre de patients 7 14 20 14 11 7 6 7 13 99 Dure 14-24 j 1 j => 2,5 ans 21 j 7j 30 j 7 - 56 j 7j Gurison clinique 86% 93% 85% 71% 100% 92% 71-100% Eradication 86% 71% 64% 71,4% 71,4% -

Tableau 4 : Efficacit compare du fluconazole et de lamphotricine B (29)

Clearance (< 103 CFU/ml) Contrle Fluconazole 4j n = 29 Ampho. B 15 mg/IV dose unique n = 29 55,2% 72,0% LAV AGE AMPHO. B (8 h/3 j) 5 mg/l n = 28 82,1% 42,9% 100 mg/l n = 30 86,7% 68,4% 200 mg/l n = 30 83,3% 68,2%

J1 aprs Tt J2

40% -

58,6% 77,3%

Linconvnient majeur du fluconazole rside dans sa moindre efficacit sur les espces de Candida non albi cans qui reprsentent environ 20 30 % des levures isoles dans les urines. De plus lusage de plus en plus intensif du fluconazole a eu pour effet de slectionner de tell es souches, notamment Candida gl abrata vis--vis de laquelle le produit na quune activit marginale alors que Candida kruzei lui est naturellement rsistant. Litraconazole na pas encore fait lobjet de publications, dautant que sa faible limination urinaire est un obstacle majeur au traitement des candiduries non systmiques. Lintrt potentiel de cette molcule rside dans son activit sur certaines souches de Candida, albicans ou non, rsistantes au fluconazole (en particulier C. Aglabrata et C. Kruzei). Chez 15 patients ayant une candidurie de l0 5 levures/ml, DEMONTROND et coll [4] ont obtenu avec la nitroxoline (600 mg/jour pendant 21 jours) une strilisation des urines chez 12 malades. Si ces rsultats se confirmaient, la nitroxoline reprsenterait une alternative thrapeutique intressante dans le traitement des candiduries basses en raison de son faible cot et de sa bonne tolrance. Linjection IV unique damphotricine B la dose de 15 mg (soit environ 0,3mg/kg) a t prconise par certains auteurs [10, 29] mais ce traitement dont les rsultats ne portent que sur un nombre trs limit de

patients - nest pas dpourvu deffets secondaires et ncessite une hospitalisation. Lintrt dune dose unique de fluconazole reste valuer. INDICATIONS THERAPEUTIOUES Elles dpendent de la localisation de la candidurie, de son caractre symptomatique ou asymptomatique et de lexistence dune ventuelle pathologie sousjacente. Les candiduries symptomatiques doivent tre traites : Pour les cystites, il est conseill de prescrire : - les lavages vsicaux lamphothricine B si un cathter est en place et, en cas dchec, le fluconazole, - le fluconazole en labsence de sonde vsicale ou si celle-ci peut tre enleve. Les atteintes rnales parenchymateuses tant le plus souvent secondaires une candidmie, leur traitement est identique celui des candidoses systmiques, bas sur la classique association amphotricine B IV et flucytosine. Le fluconazole (PO ou IV) a donn galement de bons rsultats dans les pylonphrites candidosiques [3, 44] avec lavantage dune meilleure tolrance. Il peut tre galement utilis en relais oral aprs un traitement parentral.

54

CANDIDURIE (enlever le cathter si possible)

SYMPTOMATIQUE

ASYMPTOMATIQUE

TRAITEMENT

*RISQUE ELEVE

FAIBLE RISQUE

CATHETER ENLEVE ?

OBSERVATION - RECULTURE 72 h aprs ablation du cathter

OUI

NON

POSITIVE

NEGATIVE

TRAITEMENT SYSTEMIQUE FLUCONAZOLE

LAV AGES VESICAUX AMPHO. B

ENVISAGER FLUCONAZOLE

Tableau 5 : Traitement des candiduries [17]. *Risque lev : Uropathie obstructive, transplant rnal, diabte, neutropnie.

Il nexiste aucun consensus sur la dure du traitement : 3 6 semaines sont habituellement conseilles dans la littrature [9]. En cas dobstruction par fungus ball un geste chirurgical est souvent ncessaire, le plus souvent une nphrost omie per cutane associe une irrigation-drainage lamphotricine B et au traitement gnral des candidoses invasives [5]. Les candiduries asymptomatiques des sujets dits risque (groupe 2 de FISHER) [9] sont galement une indication de traitement, cest--dire chez les sujets ayant les facteurs prdisposants suivants : anomalies urologiques, et tout particulirement les uropathies obstructives, diabte mal quilibr, transplantation rnale, patients immunodprims ou neutropniques intervention gnito-urinaire rcente. En effet, comme le souligne GUBBINS [16], si ces candiduries contribuent rarement la mortalit des malades, elles persistent chez la majorit des patients dont les facteurs de risque ne peuvent tre minimiss. Pour JACOBS [24], la ncessit de maintenir en place
55

un cathtrisme vsical prolong, limpossibilit darrter une antibiothrapie large spectre ou un traitement immunodpresseur sont des situations cliniques pour lesquelles un traitement serait galement indiqu. A cette liste classique, il conviendrait dajouter les patients svres de ranimation : dans cette situation (scores APACHE II et APS levs), NASSOURA et coll. [32] ont montr que, dune part, la candidurie tait un marqueur prcoce dinfection dissmine (avant la positivit des hmocultures et/ou des srologies spcifiques) et que dautre part, contrairement au traitement local par irrigations vsicales lamphotricine B, un traitement au fluconazole IV tait capable de prvenir la dissmination sanguine dont on connat la pronostic redoutable chez de tels patients. En revanche, labstention thrapeutique est de rgle en prsence dune candidurie asymptomatique chez un sujet sain sans facteur de risque, en raison de son risque volutif faible et de son limination spontane frquente. En cas de persistance, notamment aprs ablation du cathter vsical, un traitement au fluconazole peut tre envisag. La conduite tenir en prsence dune candidurie peut tre rsume dans larbre dcisionnel suivant emprunt GUGLIELMO [17].

BIBLIOGRAPHIE
1. BRASSEUR P . La levururie: quelle est sa signification pathologique ? Comment la traiter ? Med. Malad. Infect., 1991, 21, 157-159 2. COHEN G.H. Obstructive uropathy caused by ureteral candidiasis. J. Urol., 1973, 110, 285-287 3. DAVE J., HICKEY M.M., WILKINS E.G.L. Fluconazole in renal candidosis. LANCET, 1989, 1, 163-164 4. DEMONTROND D., STEINMETZ P., BERNARD Ph.F. Infections urinaires levures. Traitement par la nitroxoline chez 15 patients. Bull. Soc. Fr. Mycol. Med., 1986,15, 307-310 5. DOMART Y ., DELM AS V., CORNUD F., BOUCHAMA A. , CHASTRE J., GIBERT C. Obstruction des voies urinaires par des bzoards candidosiques ou fungus balls. Presse Mdicale, 1986, 15, 153-156 6. DUPONT B. Fongluries. Pathognie et conduite thrapeutique. Bult. Soc. Fr. Mugol. Med., 1986, 15, 307-310 7. FAN-HAVARD P., ODONOVAN C., SMITH S.M., OH J., BAMBERGER M., ENG R.H.K. Oral fluconazole versus Amphotericin B bladder irrigation fort treatment of candidal funguria. Clin. Inf. Dis., 1995, 21, 960-965 8. FISCHER J.F., MAYHALL C.G., DUMA R.J., SHADOMY S., SHADOMY J., WALLINGTON C. Fungus ball of the urinary tract. South Med. J., 1979, 72, 1281-1284 9. FISHER J.F., CHEW W.H., SHADOMY S., DUMA R.J., MAYHALL C.G., HOUSE W.C. Urinary tract infections due to Candida albicans. Rev. Infect. Dis., 1982, 4, 1107- 1116 10. FISHER J.F., HICKS B.C., DIPIRO J.T., VENABLE J., FINCHER R.M.E. Efficacy of a single intravenous dose of Amphotericin B in urinary tract infections caused by Candida. J. Infect. Dis., 1987, 156, 685-686 11. FISHER J.F, NEWMAN C.L., SOBEL J.D. Yeast in the urine : solutions for a budding problem. Clin. Infect. Dis., 1995, 20, 183-189 12. FONG I.W. The value of a single Amphotericin B bladder washout in candiduna. J. Antimicrob. Chemother., 1995, 36, 1067-1071 13. GIP L., MOLIN L.On the inhibitory activity of human prostatic fluid on Candida albicans. Mykosen, 1978, 13, 61-63 14. GOLDBERG P.K., KOZINN J.P. Incidence and significance of candiduria JAMA, 1979, 241, 582-584 15. GRAYILL J.R., GALG1ANI J.N., JORGENSEN J.H., STRANDBERG D.A. Ketoconazole therapy for fungal urinary tract infection. J. Urol., 1983, 129, 68-70 16. GUBBINS P.O., PISCITELLI S.C., DANZIGER L.H. Candidal urinary tract infections: a comprehensive review of their diagnosis and management. Pharmacotherapy, 1993, 13, 110-127 17. GUGLIELMO B.J., STOLLER M.L., JACOBS R.A. Management of candiduria Intern. J. Antimicrob. Agents, 1994, 4, 135-139 18. GUZE L.B., HALEY L.D. Fungus infections of the urinary tract. Yale J. Biol. Med., 1958, 30, 292-305 19. HAMORY B.H., WENZEL R.P. Hospitat-associated candiduria : predisposing factors and review of the literature. J. Urol., 1978, 120, 444-448 20. HEEL R.C. Systemic candidosis and candiduria. In LEVIN H.B., Ed. Ketoconasole in the management of fungal disease. New York, NY, ADIS Pres, 1981, 115-118 21. HSU C.C.S., UKLEJA B. Clearance of candida colonizing the urinary bladder by a two-day Amphotericin B irrigation. Infection, 1990, 18, 280-282 22. HURLEY R., WINNER H.I. Experimental renal moniliasis in the mouse. J. Pathol., 1963, 86, 75-82 23. JACOBS L.G., SKIDMORE E.A., CARDOSO L.A., ZIV F. Bladder irrigation with Amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections Clin. Infect. Dis., 1994, 18, 313-318 24. JACOBS L.G. Fungal urinary tract infections in the elderly. Drugs & Aging 1996, Feb 8 (2), 89-96 25. JACOBS L.G., SKIDMORE E.A., FREEMAN K., LIPSCHULTZ D., FOX N. Oral fuconasole compared with bladder irrigation with Amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections in elderly patients. Clin. Infect. Dis., 1996, 22, 30-35 26. JOSEPH C.L., STRAUSBAUGH L.J. Funguria in the nursing home : infections caused by Candida species and Torulopsis glabrata. Nurs.

Home Med., 1994, 4, 161-166 27. KOZINN P.J., TASCHDJIAN C.L., GOLBERG P.K., WISE G.J., TONI E.F., SEELIG M.S. Advances in the diagnosis of renal candidiasis. J. Urol., 1978, 119, 184-187 28. LEBEAU B., GRILLOT R., AMBROISE-THOMAS P . Valeur diagnostique dune candidurie. Microbiologie, 1979, 3, 17-23 29. LEU H.S, HUANG C.T. Clearance of funguria with short-course antifungal regimens : a prospective, randomized controlled study. Clin. Infec. Dis., 1995, 20, 1152-1157 30. LOURIA D.B., FINKEL G. Candida pyelonephritis. In E. H. KASS (ed.) - Progress in pyelonephritis. F.A. DAVIS Co., Philadelphia, 1965, 179-184 31. MICHIGAN S. Genito urinary fungal infections. J. Urol., 1976, 116, 390-397 32. NASSOURA Z., IVATURY R.R., SIMON R.J, JABBOUR N., STAHL W.M. Candiduria as an early marker of disseminated infection in critically surgical patients : the role of fluconasole therapy. J. Trauma, 1993, 35, 290-295 33. OCCHIPINTI D.J., GUBBINS P.O., SCHRECKENBERGER P., DANZIGER L.H. Frequency, pathogenicity and microblologic outcome of non - Candida albicans candiduria. Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis., 1994, 13, 459-469 34. PARKASH C., CHUGH T., GUPTA S, THANIK K. Candida infection of urinary tract : an experimental study. J. Assoc. Phys. India, 1970, 18, 497-502 35. RIVETT A.G., PERRY J.A., COHEN J. Urinary candidiasis : a prospective study in hospital patients. Urol. Res., 1986, 14, 183-186 36. SCERPELLA E. G., ALHALEL R. An unusual cause of acute renal failure : bilateral ureteral obstruction due to Candida tropicalis fungus balls. Clin. Infect. Dis., 1994, 18, 440-442 37. SHABERG D.R., CULVER D.H., GAYNES R.P. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am. J. Med., 1991, 91, (suppl. 3B), 72-75 38. SHONEBECK J., ANSEHN S. The occurrence of yeast-like fungi in the urine under normal conditions and in various type of urinary tract pathology. Scand. J. Urol. Nephrol., 1972, 6, 123-128 39. SCHONEBECK J., STEEN L., TARNVIK A. 5- flucytosine treatment of Candida albicans infections of the urinary tract and other sites. Scand. J. Urol. Nephrol., 1972, 6, 37-43 40. SIMSEK U., AKINCI H., OKTAY B., KAVRAMA I., OZYURT M. Treatment of catheter-associated candiduria with fluconazole. Brit. J. Urol., 1995, 75, 75-77 41. STENING S.G., CHRISTIE W.J. Fungus ball of the urinary bladder. Med. J. Aust., 1972, 1, 372-373 42. TOKUNAGA S., OHKAWA M., TAKASHIMA M. Diagnostic value of determination of serum mannan concentrations in patients with candiduria. Eur. J. Microbio. Infect. Dis., 1993, 12, 542-545. 43. TOMASHEFSKI J.F., ABRAMOWSKY C.R. Candida-associated renal papillary necrosis. Am. J. Clin. Pathol. 1981, 75, 190-194 44. VANT WOUT J.W. MATTIE H., VAN FURTH R. A propective study of the efficacy of fluconazole (UK-4, 853) against deep-seated fungal infections. J. Antimicrob. Chemother, 1988, 21, 665-672 45. VOSS A., MEIS J.F.G.M., HOOGKAMP-KORSTANJE A.A. Fluconazole in the management of fungal urinary tract infections. Infection, 1994, 4, 247-251. 46. WISE G.J., WAINSTEIN S., GOLDBERG P., KOZINN P.J. Candidal cystitis :management by continuous bladder irrigation with Amphotericin B. JAMA, 1973, 224, 1636-1637. 47.WISE G.J., GOLDBERG P., KOZINN P.J. Genite urinary candidiasis :diagnosis and treatment. J. Urol. 1976, 116, 778-780 48. WISE G.J, KOZINN P.P., GOLDBERG P. Flucytosine in the management of genito urinary candidiasis : 5 years of experience. J. Urol., 1980, 124, 70-72 49. WISE G.J, KOZINN P .P., GOLDBERG P. Amphotericin B as a urologic irrigant in the management of non invasive candiduria. J. Uro., 1982, 128, 82-84 50. WISE G.J., GOLDMAN W.M., GOLDBERG P., ROTHENBERG R.G. Miconazole : a coat-effective antifungal genito urinary irrigant. J. Uro., 1987, 138, 1413-1415. 51. WONG-BERINGER A., JACOBS R.A., GUGLIELMO B.J. Treatment of funguria. JAMA, 1992, 267, 2780-2785

56