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TITULO DE TEMA: INTERVENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO RESPONSABLE: Ana Maria Carrillo Yamamoto

I.- INTRODUCCION La enfermera debe contar con los conocimientos y preparacin suficientes para orientar en forma oportuna todos sus esfuerzos, no solamente hacia brindar el tratamiento especfico a la persona con infarto, sino tambin hacia la prevencin y deteccin temprana de sus complicaciones. Los datos sobre los cuales se establece el diagnstico mdico son clnicos, electrocardiogrficos y de laboratorio, herramientas en las que se basa la enfermera para realizar su intervencin. La Intervencin de enfermera se presta al paciente y a su familia mediante elementos interactivos del proceso de enfermera: observacin, diagnstico de enfermera, planeacin, intervencin y evaluacin. La observacin y valoracin fsica realizada por la enfermera se inicia con la asistencia al dolor; debe valorar el tipo de dolor, localizacin, duracin y causa que lo desencadena. El significado del dolor para el paciente y el resultado de la respuesta emocional son factores esenciales para que la enfermera lo asista. El miedo y la ansiedad producida por el dolor pueden aumentar el trabajo y la frecuencia cardaca por estimulacin simptica El examen fsico revela informacin sobre la situacin actual del paciente. Los datos obtenidos son correlacionados con los hallazgos clnicos y de laboratorio sobre los cuales se establece el plan de cuidado de enfermera. Es importante que la enfermera valore minuciosamente la presin arterial, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura, ya que el paciente con infarto agudo del miocardio en la fase aguda presenta cambios muy especficos en relacin con ste e igualmente la enfermera debe estar en capacidad de realizar su anlisis e interpretacin. Respecto a los medios de diagnstico que se emplean para confirmar la presencia del infarto estn las enzimas cardacas y el electrocardiograma, siendo su control y anlisis responsabilidad de la enfermera. Igualmente est el control de gases arteriales el cual permite evaluar la oxigenacin y el balance cido-bsico, guiando el tratamiento y asegurando una oxigenacin ptima. Con base en los hallazgos y datos enunciados la enfermera identifica y define los problemas reales y/o potenciales que presenta el paciente con infarto agudo del miocardio en la fase aguda. Para cada uno planea actividades que conduzcan a su solucin y de esta forma prev 1

2 que la atencin proporcionada sea de calidad. VALORACION DE ENFERMERIA VALORACIN INICIAL: DATOS SUBJETIVOS La enfermera debe observar y llevar un registro escrito de todos los aspectos de las actividades del enfermo, en particular los que anteceden a los ataques de dolor anginoso y los desencadenan. Las preguntas adecuadas pueden ser las siguientes: 1. en qu momento tiende a surgir los ataques? Despus de ingerir un alimento? Luego de realizar algunas actividades? Despus de actividades fsicas en general? Luego de visitas de familiares u otras personas? 2. cmo describe su dolor el paciente? 3. comienza de manera gradual o repentina? 4. dura segundos, minutos u horas? 5. es constante y fijo? 6. se presenta acompaado por sntomas como sudoracin excesiva, obnubilacin, nauseas, palpitaciones o disnea? 7. Despus de la aplicacin de nitroglicerina sublingual, durante cuntos minutos persiste el dolor? 8. cul es la forma de combatirlo? Se describe como una molestia o dolor opresivo o quemante, situado en la parte anterior del trax, que puede irradiarse a uno o ambos hombros, alcuello y a la mandbula, garganta, brazo izquierdo o derecho, mueca, la boca del estmago o la espalda. El dolor es medianamente intenso, dura entre 1 y 15 minutos. Sensacin de mal estado general, mareo, nauseas. Las respuestas a estas preguntas, corroboradas mediante observacin, pueden sentar las bases para crear un programa lgico de prevencin. Cuando el individuo se percata que es inminente un ataque, debe suspender toda actividad para llevar al mnimo las necesidades de oxgeno del miocardio isqumico. Con esto, se pretende cubrirlas con su aporte, limitado por el momento, y abortar el ataque inminente. DATOS OBJETIVOS: Diaforesis Ansiedad Vmitos Palidez Xantomas Bradipnea Taquicardia Presin arterial disminuida: Sistlica: < 90 mmHg Diastlica: < 60 mmHg Presin arterial elevada: Sistlica: > 140 mmHg Diastlica: >90 mmHg EKG: la alteracin caracterstica es el descenso del segmento ST con o sin aplanamiento o inversin de la onda T. SIGNOS Y SNTOMAS:

Dolor torcico y sensacin de opresin aguda y sofocante, generalmente detrs del esternn, y a veces extendida a uno u otro brazo. El dolor torcico suele durar entre 1-2 minutos y 10-15 minutos (a veces se percibe una sensacin de pesadez u opresin en el pecho que no llega a dolor).

Sentimiento de ansiedad o de muerte inminente. Sudoracin profusa. Palidez.

La angina es un sntoma, no una enfermedad. Es el resultado directo de la falta de sangre en el msculo cardaco, lo que se conoce con el nombre de isquemia. FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES El tabaco.

La dislipemia: alteraciones en el colesterol y triglicridos. Hipertensin arterial. Diabetes Mellitus La obesidad La historia familiar de cardiopata isqumica.

DIAGNOSTICO El diagnostico de la Angina Inestable se basa en: a) b) El cuadro clnico del paciente: se basa en la semiologa del dolor torcico Antecedentes: Se investiga la existencia de factores de riesgo para enfermedad coronaria, como diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, hiperlipoproteinemia y tabaquismo. Hallazgos electrocardiogrficos transitorios. Exmenes complementarios que suelen destinarse a descartar la presencia de IMA. EXAMEN FISICO Puede ser normal. Sin embargo, los hallazgos positivos corresponden a cambios en: Presin arterial: elevada puede deberse a hipertensin arterial sistmica o aparecer despus del inicio del dolor, ya que el cuerpo intenta aumentar el flujo sanguneo de las arterias coronarias, y la hipotensin indica una insuficiencia cardiaca severa o un probable infarto en curso. Examen del pulso: es posible que revele datos de causas valvulares de angina, como el ascenso retrasado de la onda de pulso de la estenosis artica. En muchos estados de gasto alto puede haber taquicardia. Examen cardaco: probablemente revele impulso anormal de la punta del corazn por hipertensin o infarto previo del miocardio.

c) d)

4 Si se examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria presenten xantomas o xantelasmas. LABORATORIO Y ECG Enzimas sricas. La elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK) no es especfica de infarto agudo del miocardio. Algunos casos de angina inestable suelen presentar una elevacin, aunque nunca mayor de dos veces el valor normal. Se solicitan exmenes como cuadro hemtico, glicemia y electrolitos sricos, puesto que la angina se exacerba por anemia, hipoglicemia, hipertensin grave o infeccin. Electrocardiograma. El 80% de los pacientes presentan EKG sin alteraciones, pudiendo encontrarse alteracione sinespecificas de ST. Un hemograma completo puede determinar si la anemia es causante de la angina de pecho.

OTROS ESTUDIOS La radiografa de trax casi siempre es normal. El examen de los campos pulmonares puede demostrar causas posibles de dolor torcico (neumotrax, infiltrados). Es probable que haya datos de calcificacin de las vlvulas artica o mitral. El diagnstico definitivo de la cardiopata isqumica se lleva a cabo medianteangiografa coronaria. TRATAMIENTO El tratamiento implica modificar el estilo de vida y hacerlo saludable, eltratamiento farmacolgico y el tratamiento de revascularizacin coronaria.

Angina estable. La nitroglicerina, eficaz agente que mejora el flujo en la circulacin coronaria, utilizada por va sublingual constituye el fundamento del tratamiento farmacolgico cuando se inicia el dolor.

Angina inestable, angina pre-infarto y angina de Prinzmetal. Se administra oxgeno, 5 litros por minuto, mediante mascarilla o cnula nasal. En caso de no haberse indicado una pausa determinada, la administracin de un flujo de 2 litros es bastante segura como medida de urgencia. El paciente debe ser hospitalizado de inmediato, se repite el ECG y se miden los niveles enzimticos (LDH y CPK). Se administra morfina, 2 a 3 mg por va IV cada 10 minutos, para aliviar el dolor prolongado. Se monitoriza la presin arterial y la frecuencia cardaca. Entre los medicamentos ms efectivos y recomendados se encuentran:

Nitroglicerina: dilata las arterias coronarias y el dolor suele revertir en minutos. Se toma colocando una pastilla debajo de la lengua o tambin en spray. Puede dar dolor de cabeza como efecto secundario.

Calcioantagonistas o bloqueantes de los canales del calcio:impiden la entrada de calcio en las clulas del corazn. Esto disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y el esfuerzo que realiza del corazn, por lo que sus necesidades de oxgeno tambin disminuyen.

Betabloqueantes:actan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazn. El resultado es que el corazn late ms despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial.

Ciruga:En caso de angina inestable o angina estable que se resiste al tratamiento con medicamentos, puede conseguir corregir la obstruccin de los vasos coronarios, bien mediante by-pass(derivacin) o, en algunos casos, mediante angioplastia coronaria. Cuadro Nro.:1 Los medicamentos usados en el tratamiento de la Angina: TIPOS NOMBRE BSICO DEL MEDICAMENTO Antiagregantes plaquetarios Acido acetil salicilico Clopidogrel Ticlopidina Betabloqueantes Atenolol Nadolol Antagonistas del calcio Verapamilo Diltiazem Nifedipino Nitratos Nitroglicerina spray Nitroglicerina sublingual Dinitrato de isososrbide Mononitrato isosorbide Nitroglicerina transdrmica de

6 VALORACION DE ENFERMERIA VALORACIN INICIAL: DATOS SUBJETIVOS La enfermera debe observar y llevar un registro escrito de todos los aspectos de las actividades del enfermo, en particular los que anteceden a los ataques de dolor anginoso y los desencadenan. Las preguntas adecuadas pueden ser las siguientes: 1. en qu momento tiende a surgir los ataques? Despus de ingerir un alimento? Luego de realizar algunas actividades? Despus de actividades fsicas en general? Luego de visitas de familiares u otras personas? 2. cmo describe su dolor el paciente? 3. comienza de manera gradual o repentina? 4. dura segundos, minutos u horas? 5. es constante y fijo? 6. se presenta acompaado por sntomas como sudoracin excesiva, obnubilacin, nauseas, palpitaciones o disnea? 7. Despus de la aplicacin de nitroglicerina sublingual, durante cuntos minutos persiste el dolor? 8. cul es la forma de combatirlo? Se describe como una molestia o dolor opresivo o quemante, situado en la parte anterior del trax, que puede irradiarse a uno o ambos hombros, alcuello y a la mandbula, garganta, brazo izquierdo o derecho, mueca, la boca del estmago o la espalda. El dolor es medianamente intenso, dura entre 1 y 15 minutos. Sensacin de mal estado general, mareo, nauseas. Las respuestas a estas preguntas, corroboradas mediante observacin, pueden sentar las bases para crear un programa lgico de prevencin. Cuando el individuo se percata que es inminente un ataque, debe suspender toda actividad para llevar al mnimo las necesidades de oxgeno del miocardio isqumico. Con esto, se pretende cubrirlas con su aporte, limitado por el momento, y abortar el ataque inminente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA De acuerdo con los datos de la valoracin inicial, entre los diagnsticos de enfermera principales tenemos los siguientes: 6

DOMINIO 12: COMFORT CLASE 1: confort fsico sensacin de bienestar o comodidad Cdigo: 00132 Dolor agudo relacionado con isquemia del miocardio evidenciado por la mscara facial, conductas expresivas (agitacin, gemidos, irritabilidad, suspiros.) OBJETIVO: El paciente ser capaz de tener un alcance positivo de comodidad fsica y psicolgica para mejorar el dolor. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: 1. Manejo de la medicacin: (antiarrtmicos, nitratos, beta-bloqueadores y terapia tromboltica). 2. Evaluar el dolor torcico: (intensidad, localizacin y la duracin) 3. Evaluar la monitorizacin hemodinmica no invasiva: Especialmente de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca. 4. Posicin: Semifowler a 30 5. Administracin de oxigeno: por cnula nasal o por mascarilla 5 litros por minuto. 6. Apoyo emocional: para establecer relacin enfermera paciente y adems de desarrollar empata, confianza y seguridad en el paciente y profesional de enfermera. DOMINIO 04: Actividad y Reposo CLASE 04: Respuestas cardiovasculares / respiratorias, mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo CODIGO: 00029 Disminucin del gasto cardaco: R/C Disminucin de la contractilidad miocrdica, evidenciado por aumento de la FC, aumento o disminucin de la PA, dolor precordial, diaforesis, piel fra y plida, presencia de arritmias, cambios electrocardiogrficos,. OBJETIVO: Mejorar La Perfusin Tisular Cardiaca: mantener un flujo adecuado de los vasos coronarios para mantener una adecuada funcin cardiaca. Evitar complicaciones y mejorar el estilo de vida del paciente. INTERVENCIONES: Administrar O2 por cnula nasal 2 a 3 Lt/min durante el inicio del dolor y dependiendo de las condiciones individuales de cada paciente. Proporcionar reposo absoluto en cama si no hay presencia de complicaciones hemodinmicas. Realizar monitoreo hemodinmico no invasivo durante la angina de pecho (si el paciente LO PERMITE), o inmediatamente despus de ocurrida el episodio de dolor Administrar antiarrtmicos de acuerdo a la orden mdica y evaluar la respuesta y la aparicin de efectos secundarios. Administrar otros medicamentos y valorar efectos secundarios de acuerdo a la orden mdica como son: Beta-bloqueadores, vasodilatadores, antiagregantes plaquetario (ASA, ya que disminuye la presencia de trombosis aguda), anticoagulante Tomar ECG completo en el momento de la angina, para determinar el tipo de angina, y monitorizar durante las primeras 12 horas para determinar arritmias.

8 Tomar muestra para laboratorio: glicemia, qumica, enzimas cardacas, control de Troponina, segn orden mdica Palpar y controlar pulsos perifricos cada 4 horas. Realizar auscultacin cardiopulmonar cada 2 horas.

DOMINIO 4: actividad/ reposo CLASE 4: respuestas cardiovasculares/respiratorias, apoyan la actividad/reposo CDIGO: 00092

mecanismos cardiovasculares

que

Intolerancia a la actividad fsica R/C Desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 a nivel miocrdico evidenciado por Disnea, taquipnea, taquicardia, diaforesis, palidez, hipotensin, arritmias, fatiga y debilidad muscular, dolor precordial. OBJETIVO: Aumento de la actividad fsica de forma gradual y bajo supervisin Incrementar el aporte de oxgeno INTERVENCIONES DE ENFERMERA Proporcionar reposo absoluto durante las primeras 48 a 72 horas explicndole la razn y su importancia al paciente y a su familia. Asistir al paciente durante su movilizacin en la cama. Realizar cambios de posicin y lubricacin de la piel cada 2 a 4 horas. Incrementar la actividad fsica en forma paulatina y de acuerdo a la respuesta del paciente: dolor precordial; cambios en PA, FC, ritmo, fatiga: 12 horas iniciales........... Reposo absoluto 24 a 48 horas................Sentarse en la silla y usar el patio y Pasar al bao y Ducharse 72 horas.......................... Deambular por la habitacin Valorar y evaluar la respuesta al ejercicio teniendo en cuenta PA, FC, FR y ritmo cardaco. Administrar anticoagulacin profilctica teniendo encuentra la orden mdica y que es un paciente en reposos prolongado: Heparina Ensear y realizar ejercicios de relajacin usando guas imaginarias y/o controlando la respiracin. Hacer partcipe al paciente permitindole elegir la hora de actividades de cuidado, dieta, disposiciones del medio ambiente, aclarndole qu puede ser cambiado y qu no lo es. Administrar laxante o medicamentos ricos en fibra segn sea la orden mdica para prevenir el estreimiento. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS. CLASE 2: RESPUESTAS DEL AFRONTAMIENTO PROCESOS PARA MEJORAR EL ESTRS AMBIENTAL. CODIGO: 146 Ansiedad R /C Situacin actual de salud evidenciado por facies de angustia, desconocimiento de la situacin y del medio ambiente, sensacin inminentede muerte, disnea, equipos desconocidos, personalidad tipo A, dolor precordial, sensacin de prdida del control de su vida y de su independencia. OBJETIVO: 8

9 Que el paciente tenga conocimiento o sepa reconocer un episodio de la angina de pecho INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: Administrar sedante de acuerdo a prescripcin mdica (Benzodiazepinas: Explicar al paciente y a su familia su situacin actual de salud, proceso de la enfermedad, tratamiento, normas del servicio. Explicar al paciente todo procedimiento que se le realice y el por qu de cada uno de ellos, buscando brindarle seguridad. Tratar de que el personal de enfermera sea el mismo para proveer continuidad y confianza en el cuidado. Planear tiempo disponible para interactuar con el paciente y su familia, teniendo en cuenta que el aspecto emocional no debe dejarse de lado. Proporcionar al paciente y a su familia oportunidad de verbalizar sus inquietudes, dudas y preocupaciones y sentimientos respecto a su situacin actual de salud. Identificar las etapas emocionales de negacin, ira, negociacin, depresin y aceptacin, en el paciente para que las actividades planeadas para cada una de ellas sean las apropiadas. Permitir al paciente tomar decisiones sobre el plan de cuidado para proveerle un sentimiento de control. Prestar atencin especial a aquellos pacientes que se quejen de indigestin durante la noche o que estn levantados paseando por la habitacin y que nieguen la existencia del dolor torcico. DOMINIO 5: Percepcin/cognicin CLASE 4: Cognicin uso de la memoria, el aprendizaje, el pensamiento solucin de problemas, abstraccin, juicio, introspeccin, capacidad intelectual, clculo y lenguaje. CDIGO: 00126 Conocimientos deficientes de la naturaleza subyacente de la enfermedad y de los mtodos de prevencin de complicaciones relacionados con interpretacin errnea de la informacin o bien por limitacin cognitiva evidenciado por verbalizacin de dificultad para el tratamiento de la enfermedad. OBJETIVO: El paciente muestra conocimientos bsicos del proceso de la enfermedad. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: Enseanza del proceso de la enfermedad, explicando el proceso al paciente sin utilizar terminologa tcnica realizndolo durante 15 minutos en cada turno de trabajo y asegurndose de que ha comprendido en que consiste su enfermedad y como seguir correctamente el tratamiento. Facilitar el aprendizaje, haciendo uso de folletos explicativos que complementan la informacin verbal. Favorecer una actitud positiva, animando a la persona y la familia a participar en la bsqueda de informacin de la enfermedad y a tomar decisiones que favorezcan su recuperacin. Ayudar al paciente y ensear a identificar los signos de alarma que deben obligarle a solicitar asistencia mdica tales como la persistencia al dolor y cambios de las caractersticas del dolor. Se debe concientizar al paciente sobre la necesidad de modificar sus estilos y hbitos de vida para as evitar complicaciones. DOMINIO 7: Rol/relaciones CLASE 3 : desempeo del rol calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente esperados. 9

10 CDIGO : 00052 Deterioro de la relacin social relacionado con la movilidad fsica limitada y Presencia de dolor precordial, Evidenciado por incapacidad para establecer y mantener relaciones con las dems personas, facies de dolor, palidez, diaforesis, piel fra, taquicardia, inquietud, disturbios sensoriales, desorientacin, trastorno en el patrn del sueo, sobrecarga sensorial. OBJETIVO: El paciente ser capaz de relacionarse con las dems personas de su entorno Mejorar la autoestima del paciente. INTERVENCIONES DE ENFERMERA Administrar analgsico de acuerdo a prescripcin mdica: Morfina 2 a 5 mgr IV cada 5 a 30 minutos. Monitorizacin hemodinmica no invasiva, especialmente PA y FC mientras se administra analgsico. Valorar efecto y respuesta a la administracin del analgsico. Monitorizar electrocardiogrficamente en forma permanente. Monitorizar el dolor: aumento, disminucin o recurrencia durante el tiempo que el paciente permanezca en la UCI o en la UCC Proporcionar medio ambiente favorable para el descanso y disminuir el ruido. Evaluar la orientacin (persona, tiempo y lugar) del paciente cada 4 horas. Orientar frecuentemente al paciente respecto al sitio que se encuentra y la situacin que est pasando utilizando un reloj y un calendario visibles, tratar de que tenga una ventana cerca para orientase en el da y la noche. Explicar el ruido que producen los equipos que se utilizan especialmente el monitor y sus alarmas. Procurar proporcionarle largos periodos de sueo organizando las actividades de enfermera de tal forma que lo permitan. Velar porque el personal mdico y de enfermera hable suavemente y disminuir el ruido. -Apoyo Psicolgico: Orientar y brindar charlas a la paciente sobre autoestima -Organizar programas de recuperacin de relaciones que incluir: Personas de mayor afinidad. Formas o temas de inters comn Tcnicas de habilidades sociales que favorezcan la interaccin Estimular y acompaar en las primeras interacciones. Orientar sobre tcnicas en habilidades sociales para establecer relaciones positivas.

BIBLIOGRAFA JOHNSON, Marion, BULECHEK, Gloria, BUTCHER, Howard; INTERRELACIONES NANDA, NIC Y NOC; Editorial An Elsevier Imprimint S.A.; Espaa, 2007, pg. 225-229. OCENO; MANUAL DE LA ENFERMERA; Editorial Oceano/Centrum; Espaa, 2005; pg. 162. COTRAN K. Robbins; PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL; Editorial: interamericana McGraw Hill; 4 Edicin; Volumen 1; Madrid. 1990; pg. 638 y 639.

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