Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Plvica en Mujeres Mayores de 14 aos con Vida Sexual Activa

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-072-08

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Plvica en Mujeres Mayores de 14 Aos con Vida Sexual Activa

Gua de Referencia Rpida

A638 Otras Enfermedades de Transmisin Predominantemente Sexual A542 Pelvi peritonitis Gonoccicas y Otras Infecciones Gonoccicas Genitourinarias A561 Infeccin del Pelvi peritoneo y Otros rganos Genitourinarios Debida A Clamidias

GPC Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Plvica en Mujeres Mayores de 14 Aos con Vida Sexual Activa ISBN: 978-607-8270-11-8

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria plvica. (EIP) Sndrome clnico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infeccin ascendente de grmenes procedentes del crvix con mayor incidencia en las mujeres con prcticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, produciendo uno o ms de los siguientes trastornos inflamatorios: endometritis, salpingitis, peritonitis plvica o absceso tubo ovrico. Caso sospechoso: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas acompaantes como son: flujo vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin. Fiebre y ocasionalmente nuseas y vomito. Caso definitivo: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas acompaantes como son: flujo vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin y en quien se corroboren por cultivo, tcnicas de gabinete o pruebas de PCR los siguientes agentes: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gram. negativos, anaerobios y estreptococos.

FACTORES DE RIESGO
Practicas sexuales de riesgo. a las actividades en las que existe penetracin y/o contacto pene-ano, penevagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-ano-vagina; o con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relacin sexual, sin el uso correcto y sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de secreciones o lquidos potencialmente infectantes; as como mltiples parejas sexuales sin uso de preservativo, inicio de vida sexual durante la adolescencia y falta de medidas sanitarias durante las relaciones sexuales. Condiciones de riesgo. A cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas, tejidos, secreciones o lquidos potencialmente infectantes. Contagio. A la transmisin de una ITS por contacto directo o indirecto. Factores de riesgo para EIP. Edad menor de 25 aos, mltiples parejas sexuales, tanto de la paciente como de su compaero sexual, uso de DIU sin criterios de elegibilidad y cuadros previos de EIP

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DIAGNSTICO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de la Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) pueden ser inespecficas: desde un cuadro asintomtico hasta cuadros graves de pelvi-peritonitis potencialmente letales. Sus manifestaciones clnicas no siempre estn ligadas al grado de severidad, lo cual dificulta el diagnstico clnico sobre todo en los cuadros leves o atpicos. En un estudio de cohorte se demostr que los sntomas ms comunes fue el dolor abdominal (90%), leucorrea (70%) y sangrado irregular (40%) y el 30% de los pacientes presentaba antecedentes de dispositivo intrauterino (DIU) En un estudio realizado en mujeres en edad reproductiva se estim el riesgo de apendicitis contra EIP de acuerdo a las caractersticas del cuadro clnico, considerando un 95% de probabilidad de que no se trate de apendicitis (bajo riesgo) con probabilidad a favor del diagnstico de EIP. Con cuadro clnico de abdomen agudo se debe descartar otras entidades diagnsticas: apendicitis, embarazo ectpico y tumoracin anexial. Para realizar el diagnstico diferencial de la enfermedad inflamatoria plvica tomar en cuenta los antecedentes ginecoobstetricos relevantes: embarazo, parto aborto reciente, fecha de ltima menstruacin y la bsqueda intencionada de masa plastrn abdominal y datos de irritacin peritoneal para orientar la sospecha diagnstica de las entidades que cursan con dolor abdominal bajo, en las mujeres con vida sexual activa, se enumeran algunas: Entre los diagnsticos diferenciales sospechar: apendicitis aguda, embarazo ectpico, dolor funcional del periodo periovulatorio, tumores de anexos y endometriosis. En todo paciente con dolor abdominal buscar datos clnicos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) inestabilidad hemodinmica como signos de alarma. Las manifestaciones clnicas del SRIS que se debe buscar: temperatura corporal >38C o <36C, taquicardia y taquipnea. Para clnicamente: leucocitosis con neutrofilia. Abdomen agudo En caso de signos de alarma: como datos de SRIS con inestabilidad hemodinmica, abdomen agudo con datos de irritacin peritoneal se requiere atencin inmediata en un servicio de urgencia de primer segundo nivel de atencin Exploracin Son datos clnicos de EIP: dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea, sangrado transvaginal anormal y fiebre; al examen bimanual, .dolor a la movilizacin cervical. Se sugiere el uso de signos y sntomas apoyados en un auxiliar diagnstico para el diagnstico de probabilidad de EIP. No se cuenta con un estndar de oro para el diagnstico de EIP El diagnstico sindromtico se debe realizar en las unidades de atencin mdica que no cuenten con las pruebas de deteccin para las ITS. El diagnstico etiolgico se debe realizar cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atencin mdica cuenten con un laboratorio, en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS. Los hallazgos clnicos no son lo suficientemente especficos, sin embargo en los escenarios clnicos que no cuentan con el recurso de laboratorio, se recomienda iniciar el tratamiento emprico. Realizar examen bimanual en poblacin de riesgo con dolor plvico inespecfico, leucorrea, a la que se le practica examen ginecolgico. Escalas La enfermedad se clasific por Monif desde 1982 de acuerdo con la gravedad de los hallazgos clnicos, esta clasificacin fue modificada por el grupo de trabajo por medio de consenso en el grado I, ya que la original la describe con la posibilidad de presentar datos de abdomen agudo, lo cual se consider debe requerir manejo especializado en segundo tercer nivel de atencin. Grado I (Leve) No complicada, sin masa anexial ni datos de abdomen agudo ni irritacin peritoneal. Grado II (Moderada) Complicada presencia de: masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios. Con o sin signos de irritacin peritoneal. Modificada por el consenso del grupo que elabor la presente gua Grado III (Grave Severa) Diseminada a estructuras extra plvicas: absceso tubo-ovrico roto o pelvi peritonitis o con datos de respuesta sistmica.

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Exmenes de laboratorio y gabinete Pruebas diagnsticas inespecficas de EIP: Presencia de abundantes leucocitos en secreciones vaginales con solucin salina vista al microscopio Aumento de la velocidad de eritrosedimentacin globular Elevacin de los niveles de protena c reactiva. Documentacin de la presencia de NG, o CT ya sea por cultivo, determinacin de anticuerpos o la prueba de amplificacin de ADN (NAAT por sus siglas en ingles) esta ltima no se realiza en el pas. La decisin teraputica con base en signos y sntomas es una alternativa til en escenarios clnicos que las pruebas no pueden implementarse tomando en cuenta las ventajas y desventajas. Pruebas diagnsticas especficas de EIP: Los criterios definitivos de EIP son: evidencia histopatolgica de endometritis en biopsia endometrial; ultrasonografa transvaginal o tcnicas similares que muestren inflamacin en tubas uterinas con o sin lquido libre en cavidad, y hallazgos laparoscpicos: de tumefaccin y eritema de las tubas uterinas Biopsia de endometrio con evidencia histolgica de endometritis. Estudio eco grfico plvico transvaginal, cuando se obtienen datos de engrosamiento o coleccin en el interior de las trompas de Falopio con o sin lquido libre en fondo de saco. Con equipo doppler inclusive se ha reportado aumento de la sensibilidad y especificidad en estos parmetros, Estudio de laparoscopia puede apoyar fuertemente un diagnstico de EIP pero no es justificado rutinariamente debido a su costo. Su mayor utilidad es para el diagnostico diferencial de patologas como embarazo ectpico, tumoraciones anexiales e incluso la apendicitis aguda. Si se elimina la posibilidad de EIP, descartar enfermedad renoureteral gastrointestinal, referir al especialista de segundo nivel de atencin mdica: mdico internista, mdico urlogo mdico gastroenterlogo en busca de enfermedad en vas urinarias a nivel gastrointestinal.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento mdico: Antibiticos Iniciar tratamiento en cualquier mujer con vida sexual activa y los siguientes datos: tumefaccin e hipersensibilidad del abdomen inferior tumefaccin e hipersensibilidad de anexos y tumefaccin e hipersensibilidad al movimiento cervical. Estos hallazgos aunque no son lo suficientemente especficos, en los escenarios clnicos que no cuenten con personal entrenado para la toma apropiada de las muestras clnicas y/ laboratorio (el recurso de los de cultivos) para procesar y reportar oportunamente, se recomienda decidir el tratamiento emprico sin auxiliares de diagnstico. La terapia parenteral y por va oral parece tener eficacia similar en mujeres con EIP de leve a moderada intensidad y no es diferente la tasa de recurrencia de EIP o de embarazo ectpico en relacin al tipo de tratamiento. La terapia oral se puede considerar para mujeres con EIP aguda grado leve a moderada. Se debe citar para evaluar respuesta a las 72 horas. En caso de falta de respuesta deber hospitalizarse para revaloracin diagnstica y teraputica. El tratamiento emprico de EIP debe iniciarse en la mujer joven (menor de 24 aos) sexualmente activa y otras mujeres con riesgo de enfermedad de transmisin sexual, con dolor plvico, sin otra causa que pueda ser identificada y con uno ms criterios en el examen plvico: dolor a la movilidad del crvix , dolor uterino y dolor anexial Realizar diagnostico oportuno en la poblacin de riesgo con exploracin bimanual y espculoscopia de EIP y otras ITS. El tratamiento debe incluir antimicrobianos tiles contra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Gramm negativos, anaerobios y estreptococos

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El tratamiento para la EIP leve debe otorgarse en primer nivel de atencin por el mdico familiar; los casos moderados y graves en segundo y tercer nivel por parte del un equipo multidisciplinario: mdico gineclogo e infectlogo. La seleccin del tratamiento deber considerar la disponibilidad, el costo, la aceptacin del paciente y la susceptibilidad antimicrobiana. El tratamiento debe incluir siempre antimicrobianos contra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Gramm negativos, anaerobios y estreptococos. El tratamiento incluir alguna de las siguientes alternativas: En pacientes ambulatorios: levofloxacina 500 MG diario por 14 das ms metronidazol 500 MG VO cada 12 horas por 14 das o clindamicina 450 MG VO cada 6 horas por 14 das. El tratamiento incluido en esta gua es el sugerido en la norma oficial mexicana NOM-039-SSA2-2002, 2003. Aunque la informacin en relacin a otros regmenes para el paciente externo est limitada, el uso de azitromicina como monoterapia o con metronidazol ha demostrado cura teraputica a corto plazo. Recientemente se ha reportado el uso de monoterapia con moxifloxacina y aunque ha mostrado tasas de efectividad similar a los regmenes de tratamientos combinados por la CDC, an no se respalda su uso y se requieren estudios para evaluar su eficacia para tratamiento de anaerobios y en la prevencin de secuelas En guas publicadas a nivel internacional se recomiendan el uso de cefoxitina (2g IM dosis nica) ms probenecid 1g VO administrado conjuntamente con la dosis nica, ms doxiciclina 100mg VO 2 veces al da por 14 das para el manejo ambulatorio de mujeres con EIP de intensidad leve, sin embargo sin ofrecer mayor efectividad que el rgimen propuesto por la OMS y NOM Se recomienda efectuar cultivos y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, al menos para ceftriaxona, espectinomicina, azitromicina y cualquier otro rgimen que localmente se utilice como tratamiento para gonorrea. Informar al paciente o familiar que se requiere nueva consulta mdica si el dolor abdominal persiste por ms de 48-72 h despus de iniciado el tratamiento. Se recomienda al clnico: buscar intencionadamente datos de abdomen agudo e irritacin peritoneal. Si en 72h no existe mejora clnica se sugiere hospitalizar en un segundo nivel de atencin para revaloracin diagnstica y teraputica. Identificar en la evolucin clnica de la paciente datos de alarma para envo inmediatamente al servicio de urgencias de segundo nivel. Educar y capacitar a la mujer en el reconocimiento de los datos de alarma, el cuidado en el hogar y el desarrollo de habilidades que les permitan tomar decisiones y expectativas realistas para que en forma oportuna se solicite atencin mdica Falla al tratamiento se define como la recurrencia de los sntomas dentro de los 10 a 14 das de completar el tratamiento con antibiticos. Las causas posibles incluyen falta de apego al tratamiento, exposicin repetida al o los agentes, resistencia a antibiticos y la existencia de co patgenos reinfeccin, se incluyen tratamiento antibitico inapropiado, dosis o duracin inadecuados, se requiere enviar a segundo nivel para su reevaluacin. La decisin de hospitalizacin se puede basar en los siguientes criterios clnicos. En caso de sospecha de una emergencia quirrgica Embarazo Falta de respuesta a tratamiento oral Cuadro clnico severo Nausea o vmito Fiebre elevada En caso de absceso tubo-ovrico.

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Tratamiento parenteral El tratamiento parenteral esta indicado en las pacientes con EIP de moderada intensidad con falla al tratamiento y la EIP con una intensidad severa La terapia parenteral y por va oral parece tener eficacia similar en mujeres con EIP de leve a moderada intensidad y no es diferente la tasa de recurrencia de EIP o de embarazo ectpico en relacin al tipo de tratamiento. El tratamiento parenteral deber continuarse hasta 24 horas despus de la mejora clnica y deber ir seguido de tratamiento oral para completar el esquema de 14 das. De los esquemas de medicamentos propuestos en la gua original CDC, se encontr diferencia en relacin con las recomendaciones realizadas en el uso de amino glucsidos y cefalosporinas por lo propuesto por la OMS; de acuerdo a esto se tom en cuenta diversos estudios clnicos, con resultados equivalentes con amikacina versus gentamicina y cefotetan versus ceftriaxona. Se recomienda en estos casos de EIP moderada con falla al tratamiento y EIP grave, la toma de cultivos antes iniciar el tratamiento y modificar el rgimen de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de los grmenes aislados a los antibiticos. Diversos estudios de cohortes y ECC han evidenciado que de acuerdo a la etiologa poli microbiana y monomicrobiana, el tratamiento se modifica demostrando que la cefotaxima, cefuroxima y gentamicina puede ser utilizado para aerobios Gramm negativos bacilos; dicloxacilina, eritromicina y cephaloridine para cocos Gramm positivos aerobios y amikacina, ceftazidima para Pseudomonas aeruginosa. Se recomienda para una terapia ptima de EIP tener en cuenta los principales cambios epidemiolgicos en nuestra poblacin Los amino glucsidos ms comnmente utilizados en ginecologa son gentamicina, tobramicina y amikacina. Estos son principalmente activos contra bacilos aerobios Gramm negativos. Pueden ser administrados por va intramuscular o intravenosa y generalmente se utilizan en combinacin con otros frmacos para el tratamiento de trastornos como la pielonefritis, corioamnionitis, endometritis puerperal, y enfermedad plvica inflamatoria. En la ltima dcada, ha aumentado la etiologa poli microbiana en la infeccin inflamatoria plvica por lo que se debe sospechar clnicamente. Uno de los principales cambios teraputicos dirigidos contra anaerobios Gramm negativos ha sido la sustitucin por antibiticos ms eficaces como clindamicina o metronidazol por los derivados de la penicilina en combinacin con un amino glucsido. En consecuencia, en muchos casos, la terapia sola con una cefalosporina (por lo general, cefoxitin) es adecuado, si se combina con drenaje quirrgico cuando se indique. Cuando las bacterias anaerbicas estn involucrados, el metronidazol o clindamicina son opciones aceptables; en presencia de organismos Gramm negativos aerobios se recomienda el uso de un aminoglucsido. Estudios recientes sugieren que la amikacina puede ser la mejor opcin, ya que se asocia con un bajo nivel de resistencia bacteriana y se ha demostrado una reduccin en los niveles de resistencia a otros amino glucsidos. La amikacina se ha convertido en el "patrn de oro" para la combinacin con las nuevas cefalosporinas o penicilinas. De acuerdo a la evolucin epidemiolgica de cada unidad se sugiere modificar el uso de amino glucsidos en el futuro. En un ECC doble ciego sesenta y dos mujeres con diagnstico de enfermedad inflamatoria plvica se aleatorizaron y recibieron uno de los dos regmenes de antibiticos para su tratamiento. Treinta de los 31 pacientes (96,8%) que recibieron una combinacin de cefoxitin con doxiciclina y 28 de 31 (90,3%) que recibieron una combinacin de clindamicina con amikacina respondieron al tratamiento, sin encontrar diferencia estadsticamente significativa. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, o ambos fueron aislados de las pacientes. De las cuatro pacientes que no respondieron al tratamiento, todas presentaron respuesta inflamatoria. Rgimen parenteral Los esquemas de: Cefoxitin / doxiciclina y clindamicina y amikacina son a la vez eficaz en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica. En pacientes hospitalizados: Ceftriaxona 250 MG IM ms doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 das, o Cefotetan 2 g IV cada 12 horas ms doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 das, este tratamiento recomendado esta incluido en la norma oficial mexicana. NOM-039-SSA2-2002, 2003. El orden de los medicamentos se podr adecuar para su aplicacin dentro del Instituto Mexicano Del Seguro Social de acuerdo al cuadro bsico y las caractersticas clnica de la paciente. El tratamiento parenteral debe continuarse hasta 24 horas despus de la mejora clnica y debe continuar con tratamiento oral hasta completar 14 das.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Tratamiento No Farmacolgico Se debe considerar la exploracin quirrgica en los siguientes casos: Si se presenta los siguientes datos potencialmente se requiere manejo quirrgico Fiebre persistente y bacteriemia, abdomen agudo, leo persistente, falla del tratamiento conservador (48 a 72 horas), Peritonitis generalizada, leo persistente, Absceso tubo-ovrico roto, Persistencia de abscesos tuboovricos a pesar de tratamiento antibitico, sepsis que no mejora con la antibitico terapia. La nutricin inadecuada puede contribuir a la progresin de la enfermedad heptica.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Prctica sexual protegida. A aquella en la cual se utiliza correctamente una barrera mecnica, como el condn de ltex (masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre. Prctica sexual segura. A aquella en la cual no existen ni penetracin ni traspaso de secreciones sexuales (lquido pre-eyaculatorio, semen y secrecin vaginal) o de sangre. Educacin integral: sexual, reproductiva y promocin de la salud, busca orientar sus actividades a aumentar la auto responsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que colaboren activamente en el cuidado de su salud. Los pacientes y/o familiares debern recibir informacin acerca de signos de alarma para reevaluacin clnica Promocin del sexo seguro y protegido; acciones que evitan prcticas sexuales de riesgo. Pacientes y familiares deben recibir informacin para fomentar el apego al tratamiento, reconocer signos de alarma, las acciones a seguir en caso de que se presente y cmo evitar el contagio de otros miembros de la familia

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Algoritmos
A lgoritm o para D iagnstico de E IP

D olor abdom inal bajo agudo

H istoria clnica y exam en fsico

Existe datos de R IS inestabilidad hem odinm ica ?

Si

No

R eferir al servicio de urgencias quirrgicas ginecolgicas

V er algortim o 2

Em barazo , parto o aborto reciente, tum or abdom inal, irritacin peritoneal?

Si

No

Dolor a la exploracin ginecolgica secrecin vaginal

Si

M anejo am bulatorio de EIP. Educacin para la salud y prevencin

No

D escartar enferm edad renoureteral o gastrointestinal envo a 2do nivel

M ejora? reevaluacin en 72h, datos de alarm a

Si

No S eguim iento CE 1er nivel

V er algoritm o 2

R eferir a 2do nivel