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Pinto-Angulo VM, et al. Absceso heptico amebiano drenado a cavidad pleural.
100,000 habitantes, aproximadamente 1% de los casos pre-
senta como complicacin ruptura hacia peritoneo, trax o a
travs de la piel, 90% de los casos cursan de forma asintom-
tica y 10% restante presenta manifestaciones intestinales o
bien extraintestinales,
2
el pulmn es el segundo sitio de mani-
festacin extraintestinal despus del hgado,
3
generalmente
se afecta la cavidad pleural derecha y el lbulo inferior
INTRODUCCIN
El absceso heptico amebiano es un problema de salud
pblica, mundialmente se reportan 500 millones de casos al
ao con una mortalidad de 100,000.
1
En Mxico la incidencia
es de 8.5 casos/100,000 habitantes, aunque hay zonas end-
micas en las cuales la incidencia se eleva hasta 36 casos/
Absceso heptico amebiano drenado a cavidad pleural
Vctor Manuel Pinto-Angulo,* Pablo Miranda-Fraga,** Javier Garca-lvarez,*** Giuseppe Briceo-Senz*
* Residente de Ciruga General, Hospital Jurez de Mxico.
** Mdico de Base de Ciruga General, Hospital Jurez de Mxico. *** Jefe del Servicio de Ciruga General, Hospital Jurez de Mxico.
Amebic liver abscess drained pleural cavity
ABSTRACT
Thoracic complications of ruptured amebic liver abscess
although were common a few decades ago now submitting
a considerable decline, early recognition of these
complications and prompt treatment directly impacts on
morbidity and mortality. We report the case of a male
patient aged 52 who entered the Hospital Jurez de Mxico
for liver abscess open into pleural cavity. On admission
was placed chest tube draining pus, then improved ge-
neral conditions and was conducted thoracotomy, cavity
lavage pleural decortication, exploratory laparotomy and
liver abscess drainage, while staying amoebic etiology
was documented by serological test. The evolution was
satisfactory and was discharged with 12 days of hospital
stay. During follow-up in the outpatient clinic has
remained asymptomatic.
Key words: Complicated liver abscess, emphyema, pleural
effusion.
RESUMEN
Las complicaciones torcicas de la rotura de un absceso
heptico amebiano, aunque hace unas dcadas eran
frecuentes, actualmente han presentado un descenso con-
siderable, el reconocimiento temprano de dichas com-
plicaciones, as como el tratamiento oportuno, impacta
directamente en la morbimortalidad. Se presenta el caso de
un paciente masculino de 52 aos que ingres al Hospi-
tal Jurez de Mxico por absceso heptico abierto hacia
cavidad pleural. A su ingreso se coloc sonda endopleural
drenando material purulento, posteriormente se mejora-
ron condiciones generales y se realiz toracotoma, lava-
do de cavidad pleural, decorticacin, laparotoma
exploratoria y drenaje de absceso heptico. Durante su
estancia se document la etiologa amebiana mediante
pruebas serolgicas. La evolucin fue satisfactoria y
egres con 12 das de estancia intrahospitalaria. Durante
el seguimiento en la Consulta Externa permaneci
asintomtico.
Palabras clave: Absceso heptico complicado, empie-
ma, derrame pleural.
Revista Mexicana de Ciruga del Aparato Digestivo / Vol. 1, Nm. 2 / Octubre-Diciembre, 2012 / p. 100-104
Correspondencia:
Dr. Vctor Manuel Pinto-Angulo
Servicio de Ciruga General, Hospital Jurez de Mxico
Av. Instituto Politcnico Nacional, Nm. 5160, Col. Magdalena de Salinas, Del. Gustavo A. Madero, C.P. 06770, Mxico, D.F.
Correo electrnico: vpinto75@hotmail.com
CIRUGA GENERAL
CASO CLNICO
Ciruga del Aparato
Revista Mexicana de
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Pinto-Angulo VM, et al. Absceso heptico amebiano drenado a cavidad pleural.
derecho, aunque se puede afectar cualquier parte de la cavi-
dad torcica.
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El diagnstico de absceso heptico amebiano se realiza
mediante la exploracin fsica completa, estudios de imagen y
pruebas serolgicas; habitualmente en adultos cursa afebril,
aunque en nios no es rara la presencia de fiebre en abscesos
amebianos, los datos para sospechar ruptura hacia cavidad
pleural son dolor infraescapular derecho, tos productiva y
expectoracin mucosa, atelectasia, o bien, derrame pleural.
Los hallazgos radiogrficos fueron elevacin del hemidiafrag-
ma derecho, neumotrax, colapso pulmonar adems de nivel
hidroareo.
4
En cuanto a los laboratoriales se puede presen-
tar leucocitosis leve, elevacin de la velocidad de sedimenta-
cin globular y elevacin de la fosfatasa alcalina, en 50% de
los casos no hay alteraciones gastrointestinales y 50% de los
pacientes con absceso heptico amebiano tienen pruebas
serolgicas negativas.
5
La ruptura del absceso heptico hacia la cavidad pleural
se traduce como una exacerbacin sbita de la sintomatolo-
ga seguida de dificultad respiratoria y sepsis, ocasionalmen-
te llegando hasta el choque sptico. La ruptura hacia el peri-
cardio no es necesariamente fatal, aunque s es una condicin
crtica que requiere de tratamiento inmediato.
4
La incidencia
de complicaciones intratorcicas es la siguiente: ruptura de la
va area con fuga area persistente (5.2%), invasin a cavi-
dad pleural (60%), cavidad pericrdica (14%) y neumotrax
(23%).
6
La amebiasis extraintestinal amerita indudablemente trata-
miento con nitroimidazoles; el metronidazol es el amebicida
ms utilizado, la dosis ponderal como amebicida es de 30 mg/kg,
actualmente no hay casos reportados de resistencia a
metronidazol, aunque de forma alternativa tambin se ha
utilizado cloroquina.
7
El tratamiento incluye dos fases: la inicial, o de prepara-
cin, que se basa en antibioterapia con metronidazol asocia-
do o no a cloroquina. La segunda fase es el tiempo quirrgico
y de resolucin de complicaciones, las indicaciones para so-
meter a un paciente a toracotoma y lavado y decoticacin
son falla a tratamiento mdico, apertura a bronquios, fuga
area persistente, neumotrax, o bien, derrame pleural que no
se resuelve con sonda de pleurostoma, invasin a pericar-
dio, colapso pulmonar persistente, loculacin extensa, inca-
pacidad para la reexpansin pulmonar.
Los objetivos al someter a un paciente a toracotoma son
establecer drenaje adecuado, favorecer expansin pulmonar,
obliterar el espacio pleural infectado y acortar la estancia in-
trahospitalaria.
8
Es importante reconocer de forma temprana
al paciente que requiere de tratamiento quirrgico, puesto
que su retraso puede influir directamente en la morbimortali-
dad, as como en la estancia intrahospitalaria y los costos de
la atencin mdica.
CASO CLNICO
Paciente masculino de 52 aos de edad, originario del es-
tado de Morelos, obrero, catlico, con antecedente de alco-
holismo ocasional. Neg tabaquismo y toxicomanas, as como
la ingesta de pulque. Antecedente de colecistectoma abierta
un ao previo por litiasis vesicular.
Acudi al Servicio de Urgencias el 16 de noviembre 2012
por padecimiento de tres meses de evolucin, caracterizado por
aumento de volumen sobre regin lumbar derecha; dolor
abdominal tipo clico localizado en hipocondrio derecho,
prdida de peso no intencionada de 10 kg en cuatro meses.
Dos das previos a su ingreso se intensific el dolor y se
agreg fiebre y ataque al estado general, por lo que se trasla-
d al Hospital Jurez de Mxico.
A su ingreso a Urgencias se encuentra con TA 120/80 mmHg,
Fc 78x, Fr24x. Temp. 37.8C, SO
2
93%, adecuada coloracin
de tegumentos, a la exploracin torcica se encuentra asime-
tra en los movimientos de amplexin y amplexacin, ausencia
en la transmisin del murmullo vesicular, estertores crepitan-
tes a nivel basal derecho, trax contralateral normal, abdomen
con hgado de 10 x 12 x 14, hepatodinia, Murphy ausente,
peristalsis normoaudible, tacto rectal normal. Laboratoriales
con leucocitos 15.64, neu 87%, Hb 8.6, Hto 27, PLT 415, Na
128, K 3.6, Cl 94, TP 18.0 s 48%, TPTa 33 s.
Se solicit Rx de trax (Figura 1A) que demostr elevacin
de hemidiafragma derecho, nivel hidroareo sobre hemitrax
ipsolateral, as como desplazamiento pulmonar. Posteriormente
se solicit TAC de abdomen simple y contrastada (Figura 2),
documentndose gran absceso heptico con comunicacin a
cavidad pleural, derrame pleural derecho, hepatomegalia y con-
densacin parahiliar derecha. Se coloc sonda endopleural
(Figura 1B) y se ingres a piso de ciruga para mejorar condi-
ciones generales y planear procedimiento quirrgico.
El 23 de noviembre 2012 pas a quirfano para manejo
conjunto por parte de Ciruga General y Ciruga de Trax, se
realiz inicialmente toracotoma derecha + drenaje de cavidad
torcica y absceso heptico; posteriormente, decorticacin
pleural, cierre de fugas de lbulo inferior y lavado de cavi-
dad pleural. Los hallazgos en el tiempo torcico fueron salida de
material purulento verde amarillento con volumen aproxima-
do de 500 cc, defecto diafragmtico de 7 x 4 cm hacia la por-
cin posterior, paquipleuritis de aproximadamente 2 cm, pleu-
ra lisa blanco nacarado, parnquima pulmonar atrapado y
adherido hacia mediastino posterior y diafragma, necrosis de
la porcin basal del lbulo inferior, fuga area a este nivel,
neumona basal, as como necrosis diafragmtica. Se realiz
lavado con 6,000 cc de solucin salina, lavado pleural por
abrasin con yodopovidona y cierre de fugas de forma ma-
nual con vicryl 3-0 y pegamento biolgico con base en fibri-
na. Se colocaron dos sondas endopleurales 36 Fr hacia ante-
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Pinto-Angulo VM, et al. Absceso heptico amebiano drenado a cavidad pleural.
Figura 1. A. Ingreso. B. Colocacin de sonda endopleural. C. Control posquirrgico. D. Posterior a ciruga. E. Un mes postoperado.
rior y posterior y drenaje flexible de succin negativa (dreno-
vac) hacia defecto diafragmtico (Figura 1C).
Posteriormente, en tiempo abdominal se realiz laparoto-
ma exploratoria, localizando absceso heptico dependiente
de segmentos 5, 6 y 7 de Couinaud, mismo que se dren sin
contaminar la cavidad, se obtuvieron aproximadamente 600 cc
de material purulento. Se realiz lavado de cavidad con 10 L de
solucin salina, se enviaron muestras de material purulento y
pared del absceso para cultivo.
El paciente evolucion satisfactoriamente hacia la me-
jora, la sonda endopleural se retir primero anterior y ulte-
riormente posterior al cuarto y sexto da, respectivamente
(Figura 1D), ambas con gasto menor a 150 cc en 24 h.
Diariamente se explor mediante maniobras en busca de
fuga area persistente sin demostrarse. La alimentacin
por va oral se inici a las 48 h de postoperado sin compli-
caciones, el drenaje de succin negativa se retir el spti-
mo da. Los cultivos enviados, tanto de secrecin purulen-
ta como de pared del absceso, se reportaron negativos, la
prueba srica para deteccin de ameba fue positiva. El es-
quema antimicrobiano con el que se cubri al paciente se
bas en imipenem 500 mg IV cada 8 h y metronidazol 750
mg IV cada 8 h, hasta completar 12 das. Egres el 29 de
noviembre 2012 con 12 das de estancia intrahospitalaria
sin secuelas aparentes.
Durante el seguimiento en Consulta Externa por un mes
(Figura 1E), en Ciruga General y Ciruga Cardiotorcica el
paciente permaneci en buenas condiciones generales, reali-
zaba sus actividades de forma independiente y se reintegr a
sus labores en la construccin.
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Figura 2. TAC de trax y abdo-
men con contraste oral en in-
travenoso.
CONCLUSIONES
El absceso heptico amebiano an es un problema de sa-
lud pblica en Mxico, aunque en el Distrito Federal y rea
metropolitana la incidencia ha disminuido de manera consi-
derable. El Hospital Jurez de Mxico es un centro de referen-
cia de todo el centro y norte de la Repblica, no es raro que el
retraso en la atencin mdico-quirrgica traiga consigo pa-
cientes con patologa compleja y de larga evolucin. El xito
al tratar dicha problemtica depende en gran medida de la
atencin oportuna de un equipo multidisciplinario, en nues-
tro caso de la participacin de Ciruga General, Ciruga de
Trax, Apoyo Nutricio, Infectologa, Imagenologa, etc.
La experiencia del Hospital Jurez de Mxico en el trata-
miento de absceso heptico es amplia y se pueden consultar
numerosas publicaciones, tales como la revisin Abscesos
hepticos pigenos y Absceso heptico secundario a abs-
ceso renal publicados en 2011 y 2012, respectivamente, a
cargo del Dr. Javier Garca-lvarez.
A pesar de numerosas publicaciones que favorecen el tra-
tamiento mdico (farmacolgico nicamente) del absceso he-
ptico, en nuestra experiencia el tratamiento quirrgico tem-
prano ha mostrado buenos resultados en cuanto a la
disminucin de la estancia intrahospitalaria y la morbilidad
general.
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