FERULIZACIN EN TRAUMA DENTOALVEOLAR

INTRODUCCIN Las causas ms comunes de trauma dentoalveolar son cadas, accidentes, altercados y actividades atlticas. Varan de acuerdo a la edad y al tipo de objeto que golpea. El tratamiento tradicional para una fractura no complicada de la corona es colocar hidr !ido de calcio pasta"pasta sobre la dentina e!puesta y restaurarlo con resina, para de esta manera proteger los tejidos lesionados y devolverle la esttica y funci n al dientes o dientes afectados. #uando la fractura se complica "relacionada con el grado de fuer$a de impacto y la posici n de la lnea de fractura" el segmento coronal deber ser inmovili$ado inmediatamente, para lo que se recomienda su fijaci n por medio de frulas. %ebido a la importancia de este tema, a continuaci n se reali$ar una revisi n bibliogrfica completa sobre el mismo, tratando de abordar los temas ms importantes en cuanto a las frulas y la feruli$aci n de dientes avulsionados traumticamente. 1. FERULIZACIN &lgunos dientes traumati$ados requieren inmovili$aci n en casos de fracturas radiculares, lu!aciones, e!trusiones y e!foliaciones. La feruli$aci n ser el tratamiento ms efica$ para mantener en posici n estos dientes que e!igen su fijaci n 1.1. DEFINICIN GENERAL La feruli$aci n es la instalaci n de un dispositivo de material rgido o semifle!ible, para restringir o anular los movimientos de partes movibles o despla$adas por alg'n motivo de su lugar original, hasta su completa consolidaci n y recuperaci n de la funcionalidad 1.2. DEFINICIN ODONTOLGICA Es la colocaci n de aparatologa fija, por medio de la cual dientes afectados de cierta movilidad (producida ya sea por medios traumticos, infecciosos o naturales" son sostenidos mediante un dispositivo que se fija en cada uno de ellos y toma anclaje en otros dientes bien implantados en sus alvolos, hasta que stos disminuyen o anulan su movilidad casi por completo, retornando as a un estado de normalidad. 1.3. OBJETIVO DE SU UTILIZACIN Es la estabili$aci n de dientes lesionados y la prevenci n de mayor da)o a la pulpa y a las estructuras periodontales, durante el periodo de curaci n de lesiones tales como fracturas radiculares, lu!aci n lateral, lu!aci n intrusiva, lu!aci n e!trusiva parcial o avulsi n, u otras complicaciones que requieran del uso de esta tcnica. &simismo, la inmovili$aci n de los segmentos separados puede permitir la reparaci n mediante calcificaci n o formaci n de tejido conectivo en el sitio de la fractura. 1.4. REQUISITOS DE LAS FRULAS Las frulas deben cumplir con ciertos requisitos para permitir una reparaci n completa de los tejidos periodontales involucrados* entre los requisitos ideales de las frulas se encuentran los siguientes+

 ,encille$ de aplicaci n en boca, sin demora, incluyendo una cantidad mnima de dientes. -ue distribuya bien las fuer$as oclusales para que minimice el dolor. ,u aplicaci n y uso no debe ser traumtico. -ue prevenga cualquier migraci n patol gica. -ue sea capa$ de inmovili$ar el diente lesionado en una posici n normal. -ue le de una inmovili$aci n al diente lesionado por todo el periodo de feruli$aci n. -ue sea higieni$able tanto la frula como la $ona afectada. .o haga da)o a la enca ni sea promotor de formaci n de caries. -ue no afecte la oclusi n o que afecte la &/0. -ue posibilite el procedimiento de apertura cameral para un posible tratamiento endod ntico. -ue sea esttica. 1cil de retirar. 1.5. TIEMPOS DE FIJACIN SEGN EL TIPO DE LESIN & pesar del gran desarrollo de las diferentes frulas para los traumatismos presentados, a'n no se ha estandari$ado un tiempo o periodo de feruli$aci n por lo cual esto es reali$ado empricamente, pero por supuesto, manejado bajo el criterio de un profesional. Los dientes temporales no son feruli$ados por lo cual esta indicaci n es solo para los dientes permanentes seg'n su tipo de traumatismo. Las recomendaciones de tiempo de feruli$aci n ms aceptadas son+ 2 a tres semanas es el tiempo normal de feruli$aci n en lesiones aisladas de ligamento periodontal, como por ejemplo e!trusiones. ,i se da una combinaci n de la lesi n anterior con una fractura de hueso se recomienda un periodo de tres a cuatro semanas. En lesiones que se presente una comunicaci n sea tal como se presenta en una lu!aci n lateral e intrusi n, es necesario un tiempo de 3 a 4 semanas ya que es preciso esperar la reabsorci n sea inicial de la $ona lesionada lo que demora la regeneraci n del periodonto. En caso de fracturas radiculares, de 4 a 52 semanas 1. . TIPOS DE FRULAS ,on varios los tipos de frulas que se han implementado en la actualidad, como lo son la frula con grabado cido, bandas de ortodoncia con acrlico, ligaduras interdentarias, arcos metlicos, frula de resina con arco completo y la frula de corona de plata colada. 1.6.1. Frula con grabado cido. Esta se aplica directamente tras grabar al cido en la mitad incisal de las superficies labiales de los dientes traumati$ados y de los dientes vecinos. Es muy fcil de construir y proporciona estabili$aci n ra$onable y esttica aceptable.

Las variaciones de los pasos bsicos permiten que la tcnica sea aplicada a diferentes situaciones tales como dentici n mi!ta o cuando e!isten espacios entre los dientes que deben ser feruli$ados. 1.6.2. Frula con bandas de ortodoncia y acrlico. Las bandas ortod nticas prefabricadas soldadas entre si despus de adaptarlas se han recomendado para la feruli$aci n de dientes traumati$ados. 6uede obtenerse un efecto similar por medio del uso de bandas ortod nticas preformadas con brac7ets o de brac7ets individuales cementados directamente a la superficie labial, los cuales son unidos in situ con resina autopolimeri$able. 8na variante de esta frula consiste en unir los brac7ets con un alambre de acero. 9eneralmente se incluyen en la frula uno o dos dientes sanos a cada lado de los dientes lesionados. En el caso de fractura de corona se pueden incluir en la frula coronas de acero ino!idable. 1.6.3. Ligaduras interdentarias. &lambres de acero ino!idable finos y blandos :;.2 mm, calibre <2= se utili$an para este tipo de fijaci n. 6ara lograr suficiente fijaci n de la $ona de trauma se puede e!tender la fijaci n a varios dientes adyacentes para lograr suficiente estabili$aci n. ,i se quiere una estabili$aci n adicional se puede colocar acrilico autopolimeri$able alrededor de las ligaduras interdentarias. Las propiedades de estabili$aci n de estas ligaduras interdentarias son limitadas por su falta de rigide$, en especial cuando los alambres empie$an a estirar. &dems los alambres pueden despla$ar dientes flojos mientras se aprietan las ligaduras interdentarias. 6or ello se debe limitar su uso solo en ciertos casos como el de fijaci n temporal o la fijaci n de un solo diente que ha sufrido trauma. 1.6.4. Arcos metlicos. ,on de uso frecuente los que se fijan a la arcada dentaria y se ligan a cada diente. En la mayora de los casos se forma manualmente un arco metlico blando, semicircular, que se ajusta a la arcada dentaria, en otros casos se utili$a un modelo de yeso para su conformaci n. 8na modificaci n que ha surgido es refor$ar los arcos metlicos blandos con acrlico. La ventaja de este mtodo de feruli$aci n es la fijaci n rgida. ,in embargo, la posici n correcta de inmovili$aci n puede ser dudosa debido a las dificultades de la adaptaci n e!acta de la frula a la arcada dentaria. 1.6.5. Frula de resina con arco completo. En el pasado, la resina autopolimeri$able era una materia popular para la feruli$aci n. ,e aplicaba directamente o con tcnicas de impresi n en la cual se obtena un modelo de yeso para hacer el encerado de la frula, la cual se procesaba con acrlico autopolimeri$able al calor. >ecientemente se ha dise)ado un aparato de adaptaci n al vaco de vinilo termoplstico al modelo. Este tipo de frulas y su fabricaci n suponan una prdida de tiempo, la impresi n a)ada una lesi n al periodonto traumati$ado. Esta parece ser una e!plicaci n para las frulas en la actualidad. 1.6.6. Frula de corona de plata colada. Este tipo de frula ha sido utili$ado con bastante frecuencia en el pasado. ,u aplicaci n consume bastante tiempo y requiere que se efectu una impresi n de los dientes lesionados, lo que puede a)adir ms lesiones. ,u utili$aci n puede ser poco indicada hoy en da. 1.!. TCNICA DE FERULIZACIN CON GRABADO "CIDO

0uchos de los mtodos de feruli$aci n empleados a travs de los a)os no cumplen con los requerimientos mencionados anteriormente sobre las caractersticas ideales de una frula* en la actualidad, la tcnica que ms se acerca al cumplimiento de stos es la frula con grabado cido, que se e!plicar a continuaci n. 5. ,e posicionan y alinean los dientes traumati$ados. 2. Las superficies labiales y las estructuras de soporte adyacentes deben limpiarse con pulveri$aciones de agua y rollos de algod n con el fin de eliminar la sangre y todos los restos. <. ,e secan los dientes y se aslan con rollos de algod n. El sangrado se controla para evitar contaminar las superficies dentarias. ?. ,e establecen los dientes que sern feruli$ados. En trminos generales s lo suele ser necesario incluir los dos dientes inmediatamente adyacentes al diente lesionado, aunque no est contraindicado incluir ms dientes para lograr mayor estabilidad. @. ,e aplica la soluci n de grabado al cido al tercio incisal de las superficies labiales de los dientes. ,e reali$a en el ma!ilar superior en la mitad incisal de las superficies labiales y en el ma!ilar inferior con oclusi n normal en las superficies linguales. 3. ,e remueve el gelAacondicionador con pulveri$aciones de agua y se secan los dientes con aire. La superficie grabada debe presentar un blanco escarchado. B. ,e coloca el material para feruli$ar. ,e pueden utili$ar varias clases de materiales + C >esinas autopolimeri$ables C >esinas fotopolimeri$ables+ 9ran estabilidad* son las ms fciles de manejar, pero su remoci n es engorrosa. 4. El material elegido debe fluir hacia los espacios interpro!imales entre el diente lesionado y los dientes adyacentes, mientras que el diente lesionado se sostiene en su sitio* posteriormente se polimeri$a la resina. Day variaciones cuando e!isten diastemas o el diente adyacente no ha terminado de erupcionar* en estos casos se hace un refuer$o con alambre o arco de barra* la resina se aplica como ya se mencion y con ella a'n blanda, se coloca el alambre, se aplica luego ms resina para cubrir el alambre y se fotocura. El empleo de nylon monofilamente permite resultados ms estticos. E. #erciorarse de que no hay interferencias de la frula con la oclusi n. 5;. #ontornear y pulir la frula. 55. Fnstruir al paciente para que evite en lo posible el uso de los dientes que se encuentren feruli$ados. 6ara la remoci n de la frula se utili$a una fresa a baja velocidad, adelga$ando la resina y cortando a travs de ella por interpro!imal. Los restos pueden ser removidos por medio de golpecitos. %espus de la remoci n, deben pulirse las superficies labiales con piedra p me$ con el fin de eliminar los residuos de la resina. 1.#. ADAPTACIN PERIODONTAL En un estudio de 6olson y #aton :5E42=, reali$ado en dos monos >hesus, se crearon defectos periodontales :periodonto reducido= en un incisivo central inferior. La capacidad de regeneraci n de este periodonto reducido fue investigada e!trayendo los dientes periodontalmente involucrados y transplantndolos en el alveolo del incisivo contralateral con periodonto normal. El potencial para nueva inserci n conectiva a una superficie radicular periodontalmente e!puesta fue evaluada transplantando una ra$ e!puesta a un periodonto normal. #uarenta das despus, la ra$ e!puesta transplantada en el periodonto normal fue delineada con epitelio interpuesto entre la superficie radicular y el hueso alveolar.

La superficie radicular normal puesta en el periodonto reducido tena reinserci n conectiva en el ligamento y en la regi n supracrestal. Greas de anquilosis y de reabsorci n radicular estuvieron presentes en todos los casos, como tambin nuevo cemento en la regi n del ligamento. Los resultados indican que las alteraciones de la superficie radicular inhibieron la nueva inserci n conectiva. /ambin en 5E42 6roye y 6olson tomaron 52 dientes de ? monos ardilla, los cuales fueron e!trados y reimplantados a los tres minutos, esto permiti que tresdientes pudieran ser observados tanto al primer, tercer, sptimo y vigsimo primer da luego del reimplante. 8n da despus del reimplante se encontr una ruptura en la continuidad de las fibras transeptales y del ligamento periodontal, las regiones bordeando la ruptura eran virtualmente acelulares. La repoblaci n de clulas en el rea transeptal ocurri a los < das y fue completa a los B das, en los cuales se comen$ a repoblar el ligamento periodontal, primordialmente del hueso alveolar adyacente. & los 25 das la regi n transeptal aparece normal. & pesar que hay repoblaci n y restauraci n de la continuidad de las fibras del ligamento no hay orientaci n normal. La reparaci n transeptal es similar a la de heridas incisionales, mientras que la reparaci n del ligamento periodontal depende primariamente de la repoblaci n :fibroblastos= del hueso alveolar adyacente. En la mayora de los alvolos dentales afectados por el trauma dentoalveolar se va a presentar una ruptura de una parte o la totalidad de las fibras del ligamento periodontal :avulsi n=, o en el mejor de los casos una tensi n e!agerada de estas. 6or los mecanismos anteriormente mencionados se produce sangrado en el espacio del ligamento periodontal, con la consiguiente migraci n de polimorfonucleares al sitio lesionado* stos se encargan de HlimpiarI el sitio y ejercer mecanismos de fagocitosis bacteriana adems de liberar productos bactericidas derivados del o!geno. Los polimorfonucleares tambin comien$an la degradaci n del colgeno da)ado, y producen quimiotcticos y factores de crecimiento necesarios para la migraci n de macr fagos y fibroblastos, encargados de la remodelaci n y regeneraci n de las fibras colgenas del ligamento periodontal. ,e dice que dependiendo de la e!tensi n o gravedad de la lesi n del ligamento periodontal se pueden dar tres patrones de regeneraci n distintos :&ndreasen=+ 5. La reabsorci n del sitio de la lesi n, con el posterior reempla$o de cemento y ligamento periodontal da)ados. 2. ,i la reabsorci n de la superficie radicular llega a los t'bulos dentinarios, y la pulpa est afectada, estos pueden transmitir to!inas bacterianas endod nticas, lo que lleva a una perpetuaci n o continuaci n del proceso cemento"dentinoblstico que derivar en una o varias $onas de reabsorci n e!terna de la ra$, esto se puede evitar con un tratamiento endod ntico oportuno. <. &nte una lesi n ms e!tensa se producirn mecanismos de reparaci n competitivos entre fibroblastos y osteoblastos siendo este 'ltimo de una mayor velocidad de migraci n y proliferaci n al sitio de la lesi n, lo que puede causar luego de dos semanas un proceso de anquilosis, cuya e!istencia y permanencia depende del movimiento funcional del diente durante el periodo de reparaci n, en el caso de que la lesi n sea peque)a y no se hubiera colocado frula, el movimiento estimular la reabsorci n de la anquilosis. En sitios de anquilosis ms grandes la estimulaci n funcional no ser capa$ de reabsorber la anquilosis.

/ambin se puede esperar fractura de las tablas seas durante los traumas dentoalveolares, estas se reparan luego de su reposici n y feruli$aci n de la pie$a a partir del coagulo de sangre que implique esta fractura, poco tiempo despus este ser invadido por osteoblastos, que depositarn matri$ sea que luego ser minerali$ada y remodelada, dando origen a un hueso nuevo. Los estmulos al hueso despus de cierto tiempo, pueden ayudar a mejorar su reparaci n, no obstante la utili$aci n de la frula es una gran ayuda para reposicionar tanto diente como hueso y para complementar el proceso de reparaci n normal mediante la inmovili$aci n. 1.$. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE FERULIZADO &lgunas recomendaciones a tener en cuenta para los pacientes feruli$ados son+ Fngerir una dieta blanda o lquida si se requiere, preferiblemente fra o tibia, para evitar el esfuer$o masticatorio. ,ugerir suplementos vitamnicos, en casos en que la ingesti n de alimentos se dificulta en gran magnitud. #apacitar acerca de los mecanismos de higiene oral, especialmente la limpie$a de los espacios interdentales con cepillos indicados, y sobre la importancia de controlar adecuadamente la acumulaci n de placa bacteriana, para permitir la recuperaci n periodontal. Emplear enjuagues bucales, con clorhe!idina, para reducir la concentraci n bacteriana en la $ona implicada. &sistir a los controles peri dicos con el odont logo para hacer ajustes a la frula y vigilar la evoluci n de la recuperaci n clnica y radiogrficamente. Fnstruir acerca de la conservaci n de los alambres incluidos en las frulas para evitar la lesi n de los tejidos blandos adyacentes y en caso de presentarse un elemento pun$ante acudir al profesional rpidamente para corregirlo. En pacientes fumadores, recomendar dejar de fumar mnimo @ das En los pacientes con problemas sicol gicos es aconsejable la e!tracci n porque no son capaces de manejar la frula