Acceso y calidad de servicios de la salud en Guatemala

Para mejorar la salud materno-infantil guatemalteca y reducir la desnutricin en los nios menores de dos aos
Documento de Plan de Evaluacin de Impacto (PR-3549)

El objetivo del programa Mejoramiento del Acceso y Calidad de Servicios de Salud y Nutricin, en su primera fase, es mejorar el acceso, la utilizacin y la calidad de los servicios de salud y nutricin del primer y segundo nivel de atencin, para contribuir a mejorar la salud maternoinfantil y reducir la desnutricin crnica de nios menores de dos aos.

El programa est focalizado en, al menos, 77 de los 147 municipios guatemaltecos priorizados por el programa de transferencias condicionadas. Entre sus actividades principales se considera ampliar la cobertura y fortalecer el modelo de prestacin del programa de nutricin preventiva Atencin Integral a la Niez y a la Mujer Comunitaria (AINM-C), con la creacin -en cada jurisdiccin- del Programa de Extensin de la Cobertura, un equipo de tres educadoras, que deber enfocarse en actividades claves como la consejera individual y las visitas domiciliarias para nios que no estn ganando peso o que no concurren a la sesiones de peso.

Tambin se va a ampliar la cobertura y mejora de la calidad de los servicios bsicos de salud del primer nivel de atencin mediante el uso de Grupos Mviles Institucionales (GMI), que son grupos itinerantes que viajarn, al menos una vez al mes, a las comunidades rurales aisladas para prestar un paquete bsico de servicios de salud. Los GMI incluyen tambin dos educadoras para realizar actividades de nutricin preventiva.

Para ambas intervenciones, los indicadores de inters son: peso y talla; anemia; y el conocimiento y adopcin de prcticas (lactancia materna exclusiva, alimentacin complementaria, micronutrientes, inmunizacin, higiene, cuidado de nios enfermos, atencin general de nios, bsqueda de atencin oportuna, planificacin familiar). Adems, como indicadores para el modelo GMI se incluyen la inmunizacin, la atencin prenatal y la atencin postnatal.

La estrategia de evaluacin de impacto del programa se centrar en el fortalecimiento del AINMC y la expansin del GMI. En el primer caso, se utilizar un diseo de asignacin aleatoria, mediante el cual la mitad de las jurisdicciones cubiertas por cada proveedor sern atendidas al iniciar el programa (despus de levantada la lnea de base) y la otra mitad ser cubierta en el

cuarto ao de ejecucin. Con este esquema sencillo se podr estimar el impacto de la intervencin (comparando los cambios en los indicadores en ambos grupos al final del tercer ao, que sern atribuibles al fortalecimiento de los equipos AINM-C), y se contarn con insumos importantes para mejorar el diseo e implementacin del programa.

En el caso de los GMI, en la primera fase se atendern 47 municipios y en la segunda fase los 30 restantes. Debido a que los municipios fueron priorizados de acuerdo con sus niveles de pobreza, no es posible aplicar, en este caso, la seleccin aleatoria. Por tanto, la evaluacin tiene un diseo no-experimental, pero altamente riguroso al definir ex-ante los criterios para formar el grupo de comparacin (se realizar un proceso de emparejamiento estadstico con base en la informacin del Censo de Poblacin 2002 y del censo del programa Mi Familia Progresa) as como la estrategia para medir los impactos (comparacin entre el cambio de indicadores en comunidades beneficiarias y no beneficiarias). Para esto tambin se levantar una lnea de base cubriendo todos los municipios y, al final de la primera fase, se realizar otra encuesta.

Seguridad alimentaria y nutricional, incluyendo la creacin del Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional, el Consejo de Seguridad Alimentaria y Nutricional y la Secretara de Seguridad Alimentaria y Nutricional de la Presidencia. Estas instancias trabajan de manera intersectorial para garantizar el derecho de toda persona a tener acceso fsico, econmico y social, oportuna y permanentemente, a una alimentacin adecuada en cantidad y calidad, con pertinencia cultural, de preferencia de origen nacional, as como a su adecuado aprovechamiento biolgico, para mantener una vida saludable y activa.

Seguridad alimentaria y nutricional Los problemas nutricionales en el pas son de larga data y se han comportado con una tendencia ascendente y hacia un mayor nivel de complejidad. A la ya secular desnutricin crnica y aguda se agregan problemas de sobrepeso y obesidad en un contexto en el que la disponibilidad de alimentos se retrae, el acceso a los mismos se hace ms difcil para la poblacin y los patrones de consumo y utilizacin se modifican no siempre en la mejor va. Los abordajes nacionales del problema que tradicionalmente se seguan en el pas, ms all de la investigacin y el diagnstico, han visto en la primera dcada del siglo XXI un despegue desde el abordaje de poltica pblica. Como resultado de la comprensin intersectorial del problema de inseguridad alimentaria y nutricional, se promulg la Ley del Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional, Decreto 32-2005. Esta Ley avanza en la creacin del Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional, en el cual se logra integrar a las instituciones del Estado, al sector privado y a la sociedad civil que

tienen injerencia en los cuatro mbitos bsicos de la seguridad alimentaria y nutricional: la disponibilidad, acceso y consumo de alimentos, as como su utilizacin biolgica. Como rgano rector se conforma el Consejo de la Seguridad Alimentaria y Nutricional y como rgano coordinador se crea la Secretara de Seguridad Alimentaria y Nutricional de la Presidencia. Entre las responsabilidades institucionales, al MSPAS se le asignan bsicamente vigilar la inocuidad de los alimentos (tarea que ya se encuentra normada en el Cdigo de Salud) y el diagnstico, tratamiento y recuperacin de las personas afectadas por la desnutricin. El financiamiento de estas tareas queda a cargo del presupuesto regular del MSPAS y, como una posibilidad, los aportes que eventualmente puede recibir del Sistema de Seguridad Alimentaria y Nutricional provenientes del 0.5% del presupuesto nacional, monto asignado por esta Ley para las acciones de seguridad alimentaria y nutricional y bajo la discrecionalidad del sistema y sus rganos rectores. UNICEF/Anthony Asael26 CONTAMOS ICEFI UnICEF Si el MSPAS asume la tarea de tratar a las personas con desnutricin, prcticamente se necesita proveer servicios de este tipo a la mitad de la poblacin menor de 5 aos y en edad escolar: una clara implicacin en el gasto pblico. 1.5.4 atencin a grupos vulnerablesLa Ley de Desarrollo Social, Decreto 42-2001, logra avanzar en la inclusin de grupos poblacionales postergados en la agenda poltica y estipula un marco de intervenciones poblacionales. De esa cuenta, se dice que es la ley de poblacin de Guatemala. Esta Ley, en lo que respecta a la salud, logra incorporar la variable poblacional en la agenda de las polticas sociales. Esta variable, adems de su dimensin demogrfica, incluye la definicin de las poblaciones vulnerables bajo tutela de esta normativa, las cuales, segn el artculo 16, son las siguientes: a. Indgenas: dentro de la Poltica de Desarrollo Social y Poblacin se incluirn medidas y acciones que promuevan la plena participacin de la poblacin indgena en el desarrollo nacional y social, con pleno respeto y apoyo a su identidad y cultura. b. Mujeres: la Poltica de Desarrollo Social y Poblacin incluir medidas y acciones destinadas a atender las necesidades y demandas de las mujeres en todo su ciclo de vida, y para lograr su desarrollo integral promover condiciones de equidad respecto al hombre, as como para erradicar y sancionar todo tipo de violencia, abuso y discriminacin individual y colectiva contra las mujeres, observando los convenios y tratados internacionales ratificados por Guatemala. c. reas precarias: los Planes y Programas de Desarrollo Social y Poblacin destinarn acciones y medidas especficas para atender las reas precarias. Para su ejecucin, el Estado asignar los recursos humanos tcnicos y financieros necesarios para lograr el desarrollo de las personas y las familias que forman parte de estas reas.

d. Niez y adolescencia en situacin de vulnerabilidad: dentro de la Poltica de Desarrollo Social y Poblacin se considerarn disposiciones y previsiones para crear y fomentar la prestacin de servicios pblicos y privados para dar atencin adecuada y oportuna a la niez y adolescencia en situacin de vulnerabilidad y, de esta forma, promover su acceso al desarrollo social. e. Personas adultas mayores: la Poltica de Desarrollo Social y Poblacin considerar medidas especiales para incorporar al desarrollo y promover la salud y bienestar integral de los adultos mayores, protegiendo a la vejez. f. Discapacitados: la Poltica de Desarrollo Social y Poblacin considerar medidas especiales para incorporar al desarrollo y promover la salud y bienestar integral que proteja a estos grupos. g. Poblacin migrante: la Poltica de Desarrollo Social y Poblacin contemplar lineamientos en el tema de poblacin migrante. h. Otros grupos: el Organismo Ejecutivo, en su Poltica de Desarrollo Social y Poblacin, brindar atencin especial a otros grupos que lo requieran segn la dinmica demogrfica, econmica y social de Guatemala y aquellos que indiquen otras leyes. Las implicaciones de esta Ley, si bien matizan la universalizacin de las acciones en salud, implican un despliegue importante de recursos pblicos. La Ley de Maternidad Saludable tambin hace explcitas las acciones hacia dos grupos considerados vulnerables: las madres y los recin nacidos. Esta Ley es el resultado de un largo recorrido que inici con el reconocimiento de que la salud materna y neonatal es un elemento esencial y prerrequisito para el desarrollo de los pases. El inters nacional por enfrentar el problema ha visto cmo, a pesar de esfuerzos importantes, el problema de las muertes maternas y neonatales no logra reducirse al ritmo e intensidad deseados.27 Segn la lnea basal de mortalidad materna, en el ao 2000 ocurran 153 muertes por cada 100,000 nacimientos; en 2007, segn el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna, la cifra era de 139.7 muertes maternas por cada 100,000 nacimientos. Eso quiere decir que en siete aos nicamente se redujo en 14 el nmero de decesos, dato a todas luces alarmante. La Ley de Maternidad Saludable es un esfuerzo que, por la va de la legislacin, intenta revertir este problema. Otra normativa que define un grupo vulnerable es la Ley de Proteccin a Personas de la Tercera Edad, Decreto 80-96. Esta Ley establece acciones diferenciadas y especiales para este grupo poblacional, refrendando, entre otros, la atencin gratuita de la salud bajo responsabilidad del MSPAS. Los contenidos de esta atencin incluyen la atencin de sus enfermedades, la educacin nutricional, la salud bucal y la salud mental. Como podr colegirse, todas estas acciones generan un marco de gasto especfico que impacta el gasto pblico.

La Ley General de Combate al VIH-sida y la Promocin y Proteccin de los Derechos Humanos ante el VIH-sida, Decreto 27-2000, desarrolla una serie de acciones que implican la creacin de instancias coordinadoras, la implementacin de programas educativos, la dotacin de medicamentos anti retrovirales a precios accesibles (sin definir a qu le llaman accesible) y la proteccin de los derechos de quienes padecen la enfermedad. todo lo anterior, con el presupuesto regular del MSPAS.