4.

2 A Clnica Ampliada na Sade Pblica No mbito da Sade pblica localizam-se dois aspectos ao se questionar o trabalho clnico ampliado em sade. Um deles que, dentre as vrias correntes te ricas e!istentes que au!iliam o trabalho em sade, podemos destacar tr"s #randes en$oques% o biomdico, o social e o psicol #ico. Sendo que cada um desses en$oques te ricos se comp&e de mltiplas $acetas e valorizando mais ou menos cada tipo de problema ou solu'(o. ) proposta da *lnica )mpliada busca se inserir nesse contraponto, buscando se constituir como uma $erramenta de articula'(o e inclus(o dos di$erentes en$oques e disciplinas, reconhecendo que a escolha de um en$oque te rico para tratar dos problemas n(o deve desconsiderar os demais en$oques e as possibilidades de interven'(o +,-)S./, 01123. 4utro aspecto diz respeito 5 ur#ente necessidade de compartilhamento com os usurios dos dia#n sticos e condutas em sade, tanto individual quanto coletivamente. 6uanto mais lon#o $or o se#uimento do tratamento e maior a necessidade de participa'(o e ades(o do su7eito no seu pro7eto terap"utico, maior ser o desa$io de lidar com o usurio enquanto su7eito, buscando sua participa'(o e autonomia em seu pro7eto terap"utico +,-)S./, 01123. Nesse conte!to, no plano da sade coletiva, 8ampliar e compartilhar a clnica construir processos de sade nas rela'&es entre servi'os e a comunidade de $orma con7unta, participativa, ne#ociada9. )ssim, :rabalhar com di$erentes en$oques, 7unto 5s equipes de sade compartilhando saberes e poderes tambm trabalhar com con$litos +,-)S./, 0112, p.;13. N(o obstante, quando pensamos em clnica, ima#inamos um pro$issional prescrevendo ou comprovando determinada doen'a. ) clnica, portanto, precisa ser ir alm, pois o indivduo n(o se limita 5s e!press&es da doen'a. <eri$ica-se atualmente, por e!emplo, problemas relacionados 5 bai!a ades(o a tratamentos, as iatro#enias +danos3, os pacientes re$ratrios +ou 8poliquei!osos93 e a depend"ncia dos usurios dos servi'os de sade, entre outros, evidenciando a comple!idade dos su7eitos que utilizam servi'os de sade e os limites da prtica clnica centrada na doen'a. =videntemente, n(o se trata de desconsiderar que o dia#n stico parte de um princpio universalizante, #eneralizvel, sup&e al#uma re#ularidade e produz uma i#ualdade. >orm tal de$ini'(o representa uma parte da realidade da doen'a e isto pode supor que apenas bastaria um dia#n stico para de$inir todo o tratamento de um indivduo. =ntretanto, considera-se

aqui o 8caso a caso9, e esta considera'(o pode mudar, ao menos em parte, a conduta dos pro$issionais de sade +,-)S./, 01123. >arece relevante, chamar aten'(o para o $ato de que a clnica ampliada n(o se pretende anular a cnica tradicionalmente e!ercida no trabalho em sade, busca uma inte#ra'(o das prticas vi#entes, con$i#urando um espa'o de discuss(o possibilitando uma interdisciplinaridade.
) *lnica ampliada, no entanto, n(o desvaloriza nenhuma aborda#em disciplinar, ao contrrio, busca inte#rar vrias aborda#ens para possibilitar um mane7o e$icaz da comple!idade do trabalho em sade, que necessariamente transdisciplinar e, portanto, multipro$issional. :rata-se de colocar em discuss(o 7ustamente a $ra#menta'(o do processo de trabalho e, por isso, necessrio criar um conte!to $avorvel para que se possa $alar destes sentimentos em rela'(o aos temas e 5s atividades n(o-restritas 5 doen'a ou ao ncleo pro$issional +,-)S./, 0112, p.;?3.

Se#undo o @inistrio da Sade +01123 a proposta da *lnica ampliada en#loba os cinco ei!os $undamentais% a compreens(o ampliada do processo sade-doen'aA a constru'(o compartilhada dos dia#n sticosA a amplia'(o do 8ob7eto de trabalho9A a trans$orma'(o dos 8meios9 ou instrumentos de trabalho e suporte para os pro$issionais de sade. :ais ei!os s(o% ) compreens(o ampliada do processo sade-doen'a% ,usca evitar uma aborda#em que privile#ie e!cessivamente al#um conhecimento espec$ico. *ada teoria $az um recorte parcialmente arbitrrio da realidade. Na mesma situa'(o, pode-se 8en!er#ar9 vrios aspectos di$erentes% patolo#ias or#nicas, correla'&es de $or'as na sociedade +econBmicas, culturais, tnicas3, a situa'(o a$etiva, etc., e cada uma delas poder ser mais ou menos relevante em cada momento. a *lnica ampliada busca construir snteses sin#ulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar. ela coloca em primeiro plano a situa'(o real do trabalho em sade, vivida a cada instante por su7eitos reais. este ei!o traduz-se ao mesmo tempo em um modo di$erente de $azer a clnica, numa amplia'(o do ob7eto de trabalho e na busca de resultados e$icientes, com necessria inclus(o de novos instrumentos. ) constru'(o compartilhada dos dia#n sticos e terap"uticas% a comple!idade da clnica em al#uns momentos provoca sensa'(o de desamparo no pro$issional, que n(o sabe como lidar com essa comple!idade. 4 reconhecimento da comple!idade deve si#ni$icar o reconhecimento da necessidade de compartilhar dia#n sticos de problemas e propostas de solu'(o. =ste compartilhamento vai tanto na dire'(o da equipe de sade, dos servi'os de sade e da a'(o intersetorial, como no sentido dos usurios. ou se7a, por

mais que $requentemente n(o se7a possvel, diante de uma compreens(o ampliada do processo sade-doen'a, uma solu'(o m#ica e unilateral, se aposta que aprender a $azer al#o de $orma compartilhada in$initamente mais potente do que insistir em uma aborda#em pontual e individual. ) amplia'(o do 8ob7eto de trabalho9% as doen'as, as epidemias, os problemas sociais acontecem em pessoas e, portanto, o ob7eto de trabalho de qualquer pro$issional de sade deve ser a pessoa ou #rupos de pessoas, por mais que o ncleo pro$issional +ou especialidade3 se7a bem delimitado. )s or#aniza'&es de sade n(o $icaram imunes 5 $ra#menta'(o do processo de trabalho decorrente da revolu'(o industrial. nas or#aniza'&es de sade, a $ra#menta'(o produziu uma pro#ressiva redu'(o do ob7eto de trabalho atravs da e!cessiva especializa'(o pro$issional. =m lu#ar de pro$issionais de sade que s(o responsveis por pessoas, tem-se muitas vezes a responsabilidade parcial sobre 8procedimentos9, 8dia#n sticos9, 8peda'os de pessoas9, etc. a m!ima or#anizacional 8cada um $az a sua parte9 sanciona de$initivamente a $ra#menta'(o, individualiza'(o e desresponsabiliza'(o do trabalho, certo que o dia#n stico de uma doen'a sempre parte de um princpio universalizante, #eneralizvel para todos. @as esta universalidade verdadeira apenas em parte. ) *lnica ampliada convida a uma amplia'(o do ob7eto de trabalho para que pessoas se responsabilizem por pessoas. a proposta de equipe de re$er"ncia e apoio @atricial contribui muito para a mudan'a desta cultura. >oder pensar seu ob7eto de trabalho como um todo em intera'(o com seu meio uma das propostas e desa$ios aqui colocados. ) trans$orma'(o dos 8meios9 ou instrumentos de trabalho% os instrumentos de trabalho tambm se modi$icam intensamente na *lnica ampliada. S(o necessrios arran7os e dispositivos de #est(o que privile#iem uma comunica'(o transversal na equipe e entre equipes +nas or#aniza'&es e rede assistencial3. @as, principalmente, s(o necessrias tcnicas relacionais que permitam uma clnica compartilhada. a capacidade de escuta do outro e de si mesmo, a capacidade de lidar com condutas automatizadas de $orma crtica, de lidar com a e!press(o de problemas sociais e sub7etivos, com $amlia e com comunidade etc. Suporte para os pro$issionais de sade% a clnica com ob7eto de trabalho reduzido acaba tendo uma $un'(o protetora - ainda que $alsamente protetora - porque 8permite9 ao pro$issional n(o ouvir uma pessoa ou um coletivo em so$rimento e, assim, tentar n(o lidar com a pr pria dor ou medo que o trabalho em sade pode trazer. C necessrio criar instrumentos de suporte aos pro$issionais de sade para que eles possam lidar com as

pr prias di$iculdades, com identi$ica'&es positivas e ne#ativas, com os diversos tipos de situa'(o. ) principal proposta que se en$rente primeiro o ideal de 8neutralidade9 e 8n(o-envolvimento9 que muitas vezes coloca um interdito para os pro$issionais de sade quando o assunto a pr pria sub7etividade. a partir disto, a #est(o deve cuidar para incluir o tema nas discuss&es de caso +>ro7eto terap"utico sin#ular3 e evitar individualizarDculpabilizar pro$issionais que est(o com al#uma di$iculdade -por e!emplo, enviando sistematicamente os pro$issionais que apresentam al#um sintoma para os servi'os de sade mental. )s di$iculdades pessoais no trabalho em sade re$letem, na maior parte das vezes, problemas do processo de trabalho, bai!a #rupalidade solidria na equipe, alta con$litividade, di$iculdade de vislumbrar os resultados do trabalho em decorr"ncia da $ra#menta'(o, etc. C 7ustamente no marco das mudan'as das polticas pblicas, com >oltica Nacional Eumaniza'(o +EumanizaSUS3 que *unha +011?3 trabalha e discute a prtica clnica na aten'(o bsica, acentuando que esta clnica, quali$icada como ampliada, en$renta o desa$io de encarar com seriedade os su7eitos% o cuidadorDpro$issional e o que cuidado. Um dos es$or'os da >oltica Nacional de Eumaniza'(o +>NE3 est na possibilidade de retomar o papel central do su7eito en$ermo dentro das prticas terap"uticas do sistema de sade, e dos trabalhadores como prota#onistas que t"m como responsabilidade operar no sistema, mediando rela'&es e construindo prticas que estimulem a participa'(o. 4 termo humaniza'(o no interior da >NE en#loba as se#uintes perspectivas% valoriza'(o dos di$erentes su7eitos implicados no processo de produ'(o de sade% usurios, trabalhadores e #estoresA $omento da autonomia e do prota#onismo destes su7eitosA aumento do #rau de co-responsabilidade na produ'(o de sade e de su7eitos. C nesse cenrio que *unha +011?3 aponta para o $ato de que a $ormula'(o de uma clnica ampliada opera com os dois nichos cruciais da >NE% o ei!o do su7eito en$ermo e o ei!o do processo de trabalho do pro$issional que dedica-se ao cuidado da sade humana. =sse autor sintetiza essa tare$a que reencontra os su7eitos, o que cuida e o que cuidado. Na dimens(o desse encontro entre usurio e trabalhador de sade no conte!to da aten'(o bsica reside um dilema entre comple!idade do trabalho e simpli$ica'(o da tare$a. Sem dvida, se ao conte!to da aten'(o bsica que este autor se reporta, embora o conceito de clnica ampliada remonte de uma $orma mais #eral ao territ rio da sade

tal como re$erido por *ampos +011F3, esse dilema n(o se resume apenas a esse conte!to. ) rea da sade envolve um campo comple!o de rela'&es no qual se situam diversos atores, com pro7etos que podem parado!almente revelar-se contradit rios e complementares. Nesse parado!o uma das possibilidades de trabalho reside no reconhecimento de que o con$lito entre posi'&es tambm motor da hist ria, lo#o nele reside a possibilidade da constru'(o de pactos, ne#ocia'&es e dilo#os. )s ideias de *unha +011?3 tomaram como base as re$er"ncias de Gast(o Ha#ner de Souza *ampos. C interessante observar que ao buscar as apro!ima'&es entre as correntes te ricas que contribuem para a constru'(o do conceito de clnica ampliada, o autor torna possvel tambm di$erenciar o @todo da -oda I base estrat#ica de en$rentamento e a'(o na clnica e na #est(o ampliada I dos mtodos psicanaltico e esquizoanaltico. Nesse sentido, n(o interessam nem as a'&es que interv"m muito pouco, respeitando uma suposta 8liberdade associativa9, nem muito menos a idia de que e!iste uma 8produ'(o de sub7etividade9 como nico paradi#ma acerca dos su7eitos. 4 autor destaca que na *lnica )mpliada na )ten'(o ,sica as interven'&es no plano biol #ico se combinam aos impactos sub7etivos, disparando produ'&es e abrindo caminhos terap"uticos para o su7eito doente. *ampos +;22Jb3 trabalha com o conceito de uma clnica centrada no Su7eito. 4 mesmo autor de$ende a ideia que a re$orma da clnica moderna deve assentar-se sobre um deslocamento da "n$ase na doen'a para centr-la sobre o Su7eito concreto, no caso, um Su7eito portador de al#uma en$ermidade. Uma amplia'(o do ob7eto de saber e de interven'(o da *lnica. Ka en$ermidade como ob7eto de conhecimento e de interven'(o, pretende-se tambm incluir o Su7eito e seu conte!to como ob7eto de estudo e de prticas da *lnica. <ale ressaltar que se trata de amplia'(o n(o de uma substitui'(o de um por outra. *abe nesse momento do estudo tomar como questionamentos os mesmos pontos re$eridos por *ampos +;22Jb3 ao re$letir acerca do tema da *lnica% haveria mais de uma *lnicaL 4 que seria a *lnicaL Eaveria uma *lnica somente *lnica, uma *lnica sem ad7etivos que a quali$icassemL ) re$er"ncia que Gast(o Ha#ner *ampos +;22Jb3 prop&e em A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada parece esclarecedora ao abordar o sentido #eral da clnica. :rata-se de uma postura ideol #ica a$irmar que e!ista uma nica clnica, talvez assentada na ideia de racionalidade. N(o que este7a ima#inando uma situa'(o ideal em

que a racionalidade clnica pudesse desenvolver-se de $orma pura. .sso seria idealismo, seria n(o reconhecer o conceito de prtica social, que a$irma que toda a'(o de sade uma prtica sempre submetida a determinantes sociais, polticos e econBmicos. 4 que o autor pretende destacar essa *lnica do Su7eito. =m teste ela deveria ampliar e en$rentar as quest&es da clnica tradicional n(o tem conse#uido abarcar, articulando ao processo de trabalho dentro do espa'o na qual e!plora a possibilidade de e!ecu'(o de uma clnica ampliada or#anizando a a'(o e o apoio matricial combinando especializa'(o e interdisciplinaridade. C relevante a supera'(o da $ra#menta'(o entre a biolo#ia, sub7etividade e sociabilidade na constru'(o de pro7etos terap"uticos amplos, colocando o indivduo $rente a seu processo sade-doen'a. :rata-se, en$im, de uma desconstru'(o reconstruindo vias de saberes e pr!is% uma clnica ampliada. >ara$raseando Gast(o Ha#ner *ampos, haveria mais de uma *lnica no mbito da >sicolo#iaL 4 que seria a *lnica 8:radicional9L Eaveria uma *lnica somente *lnica, uma *lnica sem ad7etivos que a quali$icassemL 4 que seria a *lnica )mpliada em >sicolo#iaL /on#e de pretender responder qualquer uma dessas quest&es que, alis, di#na de estudos posteriores. =ste estudo levantou at aqui, um panorama entre o conte!to da Sade >blica, na )ten'(o ,sica especi$icamente, considerando as implica'&es do processo sade-doen'a que supera a dicotomiza'(o das dimens&es inerentes ao indivduo e, por $im, perpassando pela consolida'(o da *linica >sicol #ica discutindo a luz dos conceitos da *lnica )mpliada, t(o discutida no mbito da sade coletiva. *abe a#ora apro!imar os recentes debates do que vem a ser a *lnica )mpliada na >sicolo#ia, buscando as contribui'&es te ricas que tan#e 5 Sade @ental.