Infecciones asociadas a la atencin en salud

Mdulo I:

Epidemiologa de las infecciones asociadas a la atencin en salud

1. GENERALIDADES Las infecciones asociadas a la atencin en salud son frecuentes, aumentan la morbilidad, mortalidad y los costos de atencin en salud, convirtindose en un problema de Salud Pblica. Al ao se presentan en Chile sobre 50.000 infecciones, prolongando la estada hospitalaria hasta sobre 10 das y produciendo mortalidad de hasta 20% en algunos sndromes clnicos. Estas infecciones pueden ser prevenidas en una importante proporcin. Estudios realizados en EUA en la dcada de 1970 demostr que se puede prevenir hasta 30%, en Chile el Programa Nacional de Control de Infecciones ha documentado disminucin de las tasas en ms de 60%. En algunos sndromes clnicos, tales como las bacteremias asociadas a catteres venosos centrales distintos grupos han propuesta reducir las infecciones a cero. Estas infecciones han tenido distintos nombres: infecciones nosocomiales, infecciones adquiridas en el hospital, infecciones intrahospitalarias (IIH), infecciones hospitalarias, infecciones cruzadas (cross infection) como trmino del Medical Subject Heading MeSH, entre otros. En la actualidad se prefiere denominarlas infecciones asociadas a la atencin en salud, reconociendo su epidemiologa en especial al hecho que aspectos relacionados con la atencin guardan relacin con el mecanismo de produccin y que se observan en distintos tipos de atencin: hospitalizados, ambulatorios, larga estada, etc.

2. INFECCIN ASOCIADA A LA ATENCIN EN SALUD (IAAS) Se considera infeccin la reaccin adversa localizada o generalizada producida por microorganismos o sus toxinas. Se entiende como Infeccin Asociada a la Atencin en Salud aquella que se contrae en un hospital u otro centro de salud que no estaba presente o en incubacin en el momento del ingreso del paciente o en el momento en que se produce la concurrencia del paciente al centro de salud. Algunas infecciones producidas como consecuencia de la hospitalizacin se pueden manifestar despus del egreso del paciente como son las infecciones tardas asociadas a implantes. Tambin se consideran IAAS las infecciones del recin nacido adquiridas como consecuencia del pasaje por el canal del parto. No se consideran IAAS: Las asociadas a complicaciones de otra infeccin presente o en incubacin al ingreso, a no ser que exista evidencia clnica o de laboratorio que se trata de un nuevo foco. Las adquiridas transplacentariamente o la infeccin ovular presente al ingreso de la madre en que la infeccin del recin nacido se manifiesta dentro de las primeras 48 horas despus del parto. Las colonizaciones que se define como la presencia de microorganismos de la piel, mucosas, secreciones sin evidencia de reacciones adversas en el husped. Las inflamaciones generadas por el trauma producido por la atencin en salud.

3. CADENA DE TRANSMISIN En la produccin de infecciones participan varios factores que deben estar presentes e interactuar ordenadamente y se denominan cadena de transmisin. La cadena de transmisin es distinta en cada uno de los tipos de infeccin y su conocimiento adquiere especial importancia para los programas pues las medidas de prevencin y control deben realizarse en uno o ms eslabones simultneamente a fin de interrumpir la cadena. Componentes de la cadena de transmisin: 1. Reservorio: Es el lugar donde los microorganismos se mantiene, crecen y multiplican. Pueden ser animados o inanimados. Algunos agentes etiolgicos tienen resevorios especficos (por ejemplo: slo en humanos) y otros pueden ser inespecficos. Para efectos de las IAAS, los principales reservorios son los pacientes con infecciones o colonizados con los agentes. De menor importancia son reservorios ambientales. 2. Agente infeccioso: Es el microorganismo causante de la enfermedad infecciosa. Son de distinto tipo, siendo los ms frecuentes las bacterias, virus y hongos., rickettsias. Caractersticas propias de cada agente (virulencia, patogenicidad, invasividad, dosis infectante, inmunogenicidad, toxigenicidad, especificidad) condicionan el tipo de infecciones y sus consecuencias para las personas. 3. Puerta de salida: Es el lugar donde el agente infeccioso abandona el reservorio. Las principales son: va respiratoria, genito urinaria, digestiva y ciertas superficies como la piel y conjuntiva. 4. Vas de transmisin: Es el mecanismo por el cual el microorganismo es transportado desde la puerta de salida del reservorio, a la puerta de entrada del husped susceptible. Puede ser transmitido por va directa (transferencia o proyeccin) y va indirecta (area, objetos o materiales contaminados, vector mecnico). 5. Puerta de entrada: es el sitio por donde el microorganismo entra al husped susceptible. Las puertas de entrada son las mismas de las puertas de salida y se agregan las soluciones de continuidad de la piel (ejemplos: heridas operatorias, sitios de insercin de catteres y drenajes, lceras en la piel). 6. Husped susceptible: Es un ser vivo que no tiene inmunidad especfica para un agente determinado que al ponerse en contacto con l puede desarrollar la enfermedad.

4. FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN La posibilidad de producir infeccin no solo depende de la agresividad del microorganismo sino que tambin de la susceptibilidad del husped y la dosis infectante, pues no todos los sujetos son susceptibles al mismo agente invasor. Todos los organismos tienen mecanismo de defensa naturales como la piel, mucosas entre otros para defenderse de los agentes infecciosos y existen otros mecanismos denominados qumicos presente en los fluidos orgnicos capaces de interferir su crecimiento o facilitando su eliminacin. Por ltimo existe un grupo de clulas que son capaces de fagocitarlos. Estos mecanismos reciben el nombre de inmunidad inespecfica. Existen otros mecanismos capaces de destruir sustancias en forma especfica y reciben el nombre de inmunidad especfica o adaptativa. Toda substancia (tejido, protenas, toxinas o enzimas etctera) que es capaz de generar una respuesta inmunolgica y que el sistema inmune reconoce como extraa recibe el nombre de antgeno. La respuesta a stos genera frecuentemente inmunidad especfica para el antgeno que le dio origen diferencindolo de la inmunidad innata. Las defensas del husped contra la infeccin, son de tres rdenes: 1. Las barreras mecnicas 2. Las defensas celulares 3. Las defensas humorales En trminos generales, las barreras mecnicas son las ms relevantes, en especial la indemnidad de la piel, la mantencin de los flujos naturales de salida sin obstrucciones y la mantencin de espacios y rganos estriles sin conexin a ambientes contaminados.

5. MICROBIOLOGA DE LAS INFECCIONES La microbiologa de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del siglo XIX, como consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que las infecciones pueden ser transmitidas entre pacientes y entre el equipo de salud y los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la fiebre puerperal que hoy se conoce como endometritis por Streptococcus beta hemoltico del grupo A. La dcada de 1950 se conoce como la era de los estafilococos, ya que el Staphyococcus aureus fue conocido como el principal agente de infecciones en hospitales. Su surgimiento coincidi con el uso cada vez ms generalizado de antibiticos y la paulatina aparicin de resistencia a penicilina. Las infecciones por S. aureus se caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en recin nacidos y pacientes quirrgicos. Esta situacin fue un importante incentivo a la creacin de los primeros programas de control de infecciones en Inglaterra y otros pases. Las IAAS pueden ser causadas por microorganismos provenientes de fuentes endgenas (sitios del organismo que normalmente albergan microorganismos como es el tracto digestivo) o exgenas (externas al paciente: personal de salud, equipos, ambiente) En la produccin de las IAAS se debe distinguir dos tipos de agentes. Los agentes patgenos que pueden producir infecciones especficas en la comunidad (Ejemplos: virus varicela zoster, Mycobacterium tuberculosis) y los agentes que normalmente no producen infecciones y que por condiciones propias de la atencin en salud lo hacen (Ejemplos: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii). Muchos de estos agentes se encuentran en el tracto digestivo o la piel y requieren ser transportados en dosis infectante a sitios en que normalmente no se encuentran (por ejemplo: aparato urinario, torrente sanguneo) para causar infeccin. Algunos incluso requieren que el husped tenga condiciones inmunitarias deficientes para generar infeccin.

La microbiologa de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del siglo XIX, como consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que las infecciones pueden ser transmitidas entre pacientes y entre el equipo de salud y los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la fiebre puerperal que hoy se conoce como endometritis por Streptococcus beta hemoltico del grupo A. La dcada de 1950 se conoce como la era de los estafilococos, ya que el Staphyococcus aureus fue conocido como el principal agente de infecciones en hospitales. Su surgimiento coincidi con el uso cada vez ms generalizado de antibiticos y la paulatina aparicin de resistencia a penicilina. Las infecciones por S. aureus se caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en

recin nacidos y pacientes quirrgicos. Esta situacin fue un importante incentivo a la creacin de los primeros programas de control de infecciones en Inglaterra y otros pases. A comienzos de la dcada de 1970 se observ un incremento de infecciones por bacilos gramnegativos tales como enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Las infecciones por este tipo de agentes se asociaron fuertemente al uso masivo de dispositivos invasivos en hospitales, y coincide con la emergencia de cepas resistentes a varios antimicrobianos. En la dcada de 1980 surgieron varios patgenos nuevos como el Staphylococcus aureus resistente a meticillina, enterococos resistentes a vancomicina y especies de Pseudomonas multirresistentes, as como la emergencia de agentes distintos que afectan pacientes con procedimientos invasivos o inmunodeprimidos, como Staphyloccocus epidermidis, Candida albicans y citomegalovirus. Se observa con mayor frecuencia a Staphylococcus epidermidis como causa de infeccin relacionada con catteres, prtesis vasculares, heridas quirrgicas y bacteriemias. Los enterococos aumentaron su presencia en los hospitales a mediados de los 80; con frecuencia resistentes a las cefalosporinas. En las ltimas dcadas y en relacin con el aumento del nmero de pacientes inmunodeprimidos han surgido otros nuevos patgenos, como Aspergillus fumigatus, algunos fuertemente asociados a aspectos ambientales como es la presencia de polvo. La inmensa mayora de las IIH son producidas por agentes microbianos endgenos presentes en la flora normal de las personas, no patgenos en sus medios habituales. Con frecuencia las bacterias aisladas de infecciones nosocomiales tienen mayor resistencia a los antibiticos que las mismas bacterias aisladas de infecciones comunitarias. El medio hospitalario es muy propicio a la difusin de agentes resistentes a los antimicrobianos, puesto que con frecuencia los pacientes ms graves que requieren mayor uso de procedimientos y manipulacin por el personal son los que tienen mayor riesgo de infecciones y los que se han expuesto a mayor presin selectiva de antibiticos. La mayor resistencia de las bacterias a los antimicrobianos no se asocia consistentemente a mayor gravedad de las infecciones y no produce modificaciones en los mecanismos de transmisin habitual del agente. Otra fuente importante de infecciones proviene de los llamados agentes oportunistas que requieren condiciones de inmunidad muy deficientes en los pacientes o condiciones especiales para su inoculacin en dosis infectante. Estos agentes pueden ser inocuos para personas inmunocompetentes, encontrarse en el ambiente fsico normalmente y generar infecciones en grupos de pacientes muy especiales, por ejemplo: especies de Aspergillus.

6. EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES Y PROGRAMAS DE PREVENCIN Y CONTROL La mayora de las IAAS y especialmente las infecciones graves se observan en hospitales y se asocian a pacientes severamente enfermos, cuidados intensivos, ciruga y uso de dispositivos implantables o de larga duracin. La mayora de las IIH son endmicas y slo alrededor de 3% se asocian a brotes epidmicos. A diferencia de los brotes epidmicos, en que las medidas a adoptar deben ser tomadas con urgencia, en las infecciones endmicas se requiere de una concertacin de medidas de diversos grados de complejidad para enfrentarlas que, en general, precisan de tiempo, organizacin y recursos.

7. FACTOR DE RIESGO/FACTOR PROTECTOR Los factores de riesgo son caractersticas que se asocian (no son necesariamente la causa) con la aparicin de enfermedad o determinado hecho en salud. No todas las personas con el factor de riesgo presentarn la enfermedad y no todas las personas que carecen del factor estarn libres de la enfermedad. En poblaciones con determinado factor de riesgo se ver con mayor frecuencia la enfermedad que en poblaciones sin ste. Cuando el factor se asocia a menor frecuencia de enfermedad en quienes lo tienen se denomina factor protector. Factores de Riesgo de IAAS: Con fines didcticos clasificaremos los factores de riesgo de adquirir una IAAS en aquellos que estn relacionados con el husped, el ambiente y la atencin clnica. Cada tipo de infeccin tiene factores de riesgo propios que sern analizados en los captulos correspondientes.
Factores del husped Se trata de factores muy importantes para las IAAS, sin embargo muchas de ellos no son modificables. Ejemplos Edad extremas de la vida Sexo Inmunosupresin Enfermedades crnicas debilitantes Enfermedades graves Factores del ambiente Se trata de factores que si bien son muy modificables, tienen escasa asociacin con la aparicin de infecciones. Ejemplos Aire en pabellones y unidades de pacientes con trasplante de mdula Agua: en hemodilisis, circuitos de apoyo ventilatorio Superficies: fmites, espacios donde los agentes viven un tiempo determinado en ellos. Clostridium difficile, virus sincicial respiratorio, Legionella entre otros. Como principio sobre aspectos ambientales se puede simplificar empleando el concepto que tiene importancia cuando el ambiente contaminado se pone en contacto con la puerta de entrada del husped susceptible. Factores de la Atencin Se trata de factores muy importantes fuertemente asociados a las IAAS y relativamente modificables. Ejemplos Uso de dispositivos invasivos Tcnica de instalacin de procedimientos Induccin de inmunosupresin Esterilizacin del material Capacitacin del personal Existencia de polticas, organizacin, actividades y liderazgo institucional sobre prevencin Experiencia del personal que realiza procedimientos.

A lo anterior se debe agregar que hay factores relacionados con la biologa, virulencia y patogenicidad de los agentes etiolgicos especficos que se relacionan con su capacidad de producir infeccin con bajas dosis, capacidad de generar factores de adherencia a los catteres, entre otros.

8. IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGA DE LAS IAAS EN LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES El concepto IAAS incluye mltiples sndromes clnicos con diversa epidemiologa que comparten el hecho de generarse en la interaccin entre los pacientes y los servicios de atencin en salud (con caractersticas propias de los sistemas de atencin, personal de salud y tecnologa). Para fines de los programas de prevencin y control de infecciones cada uno de los sndromes o tipo de infeccin debe analizarse separadamente considerando los factores especficos de cada infeccin. Programas generales y medidas especficas:
Programas generales Una importante proporcin de las IAAS pueden disminuirse con la aplicacin de medidas generales que deben cumplirse siempre para todos los pacientes y que se han denominado Precauciones Estndar. Se considera que estas precauciones son el mnimo que debe tener un programa de prevencin de IAAS. Los componentes de las precauciones estndar son Higiene de manos Tcnica asptica Uso de antispticos Aislamiento de pacientes Higiene de la tos y estornudo Inyecciones seguras Uso de equipos de proteccin personal Prevencin de pinchazos y cortes Medidas especficas La vigilancia epidemiolgica de cada establecimiento puede detectar que ciertas infecciones se encuentran por sobre niveles aceptables para el tipo de poblacin que se atiende y procedimientos que se realizan. En esos casos se verificar el cumplimiento de las precauciones estndar y se realizar anlisis de los factores de riesgo para esa infeccin especfica, se identificarn intervenciones que hayan demostrado impacto en la infeccin y se llevarn a la prctica en la poblacin de riesgo. El impacto de estas medidas se observar slo en la poblacin en que se realizaron. Ejemplos: uso de antimicrobianos profilcticos en ciruga, tcnica asptica para la aspiracin de secreciones en pacientes intubados, mantencin del sitio de insercin de catteres venosos centrales.