CAPTULO

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Concepto actual y
Dr. Alejandro Daz Bernier Dr. Carlos Olimpo Mendivil A. Prof. Dr. Ivn Daro Sierra A.

fisiopatologa

CONCEPTO ACTUAL Y FISIOPATOLIGA

Concepto actual y fisiopatologa

Qu es la diabetes? La diabetes ms que una enfermedad, es un sndrome heterogneo, que se caracteriza por hiperglucemia. Cul es la causa de la diabetes? La diabetes tiene un origen multifactorial, en el que participan varios factores genticos y varios factores medioambientales. La diabetes siempre se acompaa de un dficit de accin insulnica. Este dficit de accin puede deberse a dos defectos bsicos: dficit absoluto o relativo de secrecin de insulina y resistencia a la insulina (pobre respuesta tisular a la insulina an en presencia de concentraciones normales de la hormona). Cmo afecta al organismo la diabetes? La diabetes altera el metabolismo de los carbohidratos, de los lpidos y de las protenas. A corto plazo la diabetes origina complicaciones agudas amenazantes para la vida. A largo plazo la diabetes genera complicaciones crnicas severas, inhabilitantes y que pueden causar la muerte. Las complicaciones crnicas se pueden clasificar en microvasculares y macrovasculares. Las microvasculares son: - Nefropata diabtica. - Retinopata diabtica. - Neuropata diabtica (existe un componente de dao directo a los nervios y un componente de alteracin en los vasos que nutren a los nervios: vasa nervorum). Las macrovasculares son todas derivadas de la aparicin de aterosclerosis prematura y difusa en los pacientes con diabetes: - Enfermedad coronaria. - Eventos cerebrovasculares. - Enfermedad arterial perifrica. Por ltimo tenemos al llamado pi diabtico, que es una patologa en la que se conjugan elementos neuropticos, isqumicos, metablicos y ortopdicos.

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Con respecto a las complicaciones crnicas vale la pena citar: - La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) en el mundo, por encima de la hipertensin y las glomerulonefritis. Se estima que el 3050% de los casos de IRCT son debidos a nefropata diabtica. - La diabetes es la primera causa de ceguera adquirida en el mundo. Es decir, si excluimos las personas que nacen sin el sentido de la visin, la Diabetes es la principal causa de ceguera, por encima del trauma y de la oncocercosis. - La diabetes es la primera causa de amputacin no debida a trauma en Colombia y en el mundo. - La diabetes es uno de los 4 factores de riesgo mayores clsicos para aterosclerosis y enfermedad coronaria. Los otros 3 son el tabaquismo, la hipertensin y las dislipidemias. Al respecto es importante anotar que 80% de los diabticos fallecen a causa de una de las complicaciones de la aterosclerosis (Infarto miocrdico, evento cerebrovascular o enfermedad arterial perifrica). Cmo evoluciona la diabetes a lo largo del tiempo? Diabetes tipo 1 En la Diabetes tipo 1, el individuo nace con una susceptibilidad genticamente determinada para desarrollar autoinmunidad contra las clulas beta, dada por presencia de alelos de riesgo y ausencia de alelos protectores. Posteriormente un desencadenante ambiental, generalmente una infeccin entrica viral o la infeccin por un virus

pancreotrpico, hace que se inicie un proceso autoinmune contra las clulas beta. A medida que se van destruyendo clulas beta, la secrecin de insulina es cada vez menor, hasta que el individuo desarrolla intolerancia a los hidratos de carbono (IHC); es decir, su glucemia se eleva exageradamente pero slo despus del ingreso de glucosa al organismo. El proceso contina, y el individuo desarrolla alteracin de la glucemia de ayuno (AGA), es decir; su glucemia est anormalmente elevada sin siquiera haber ingresado glucosa al organismo. El proceso sigue adelante hasta que el paciente desarrolla diabetes. Si esta diabetes no se trata adecuadamente, el paciente comienza a desarrollar complicaciones crnicas; que en el diabtico tipo 1 aparecen rpidamente. En especial la nefropata y la retinopata son muy prematuras en el paciente con Diabetes tipo 1 que no es adecuadamente controlado. La Figura No. 1 esquematiza la historia natural de la Diabetes tipo 1.

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Desencadenante ambiental
100%

Prdida 1er. pico de secrecin de insulina

-Aumento en la produccin heptica de glucosa. Estudios metablicos recientes, realizados en la comunidad indgena Pima de Estados Unidos, han encontrado que la secuencia se da al parecer de la siguiente manera:
Compl.

% clulas beta indemnes

Susceptibilidad gentica

Auto Inmunidad IHC AGA DM 1

0%

tiempo

Figura No. 1: Historia Natural de la Diabetes tipo 1. IHC=Intolerancia a los hidratos de carbono, AGA=Alteracin de la Glucemia de Ayuno, DM1=Diabetes tipo 1, Compl.=Complicaciones crnicas.

1- La persona nace con una clula beta genticamente programada para no resistir grandes exigencias de secrecin.

Diabetes tipo 2 Existen 4 condiciones fisiopatolgicas que suelen estar presentes en la Diabetes tipo 2, sin embargo slo hasta hace poco se pudo determinar experimentalmente el orden en que se presentan. Dichas condiciones son: - Obesidad (o sobrepeso). - Resistencia a la insulina en msculo y tejido adiposo. - Disfuncin en la secrecin de insulina por la clula beta.

2- Un estilo de vida inadecuado lleva al desarrollo de sobrepeso u obesidad. 3- Ese aumento en la adiposidad lleva por varios mecanismos a desarrollar resistencia a la insulina en msculo y tejido adiposo. 4- Al haber resistencia a la insulina, la insulina secretada por la clula beta no es suficiente para estimular la adecuada captacin de glucosa. Esto constituye un estmulo para que la clula beta tenga que secretar ms insulina. 5- Este ciclo de resistencia a la insulina-mayor secrecin, se contina durante mucho tiempo, hasta que la clula beta no resiste ms y entra en falla.

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6- La falla secretoria inicialmente se manifiesta como prdida del primer pico secretorio de insulina, es decir, la insulinemia en ayuno o 2 horas postcarga es normal y muchas veces incrementada, pero la insulinemia 30 minutos postcarga es muy baja. All es donde suele aparecer la IHC.

8- Todos los factores progresan y aparece la Diabetes tipo 2. Qu sucede en el organismo del paciente con Diabetes?

El compromiso de la actividad insulnica se expresa con la aparicin gradual de una 7- La obesidad, la resistencia a la insulina y la disfuncin serie de fenmenos metablicos, los cuales secretoria siguen avanzando, hasta que no es posible se correlacionan de cierta forma con los controlar la produccin heptica de glucosa y sta se v niveles plasmticos de la hormona. Con incrementada. All es donde suele aparecer la AGA. concentraciones de 100 microunidades/mL se logran Sedentarismo todos los efectos insulniMalos hbitos cos, incluyendo la entrada alimentarios Prdida 1er. pico de potasio a la clula, miende secrecin de insulina 100% tras que niveles de 20 microunidades/mL logran solamente inhibicin de la liplisis. De ste hecho se deriva la explicacin al por % funcin Susceptib. Sobrepeso Resistencia AGA u a la de la clula gentica qu el paciente con Diabe Obesidad Insulina beta tes tipo 2 casi nunca hace IHC cetoacidosis: Estos pacienDM 2 tes tienen como dijimos, una insulinemia normal o Compl. 0% incrementada, y aunque la tiempo actividad hormonal est comprometida; los niveles Figura No. 2: Historia Natural de la Diabetes tipo 2. IHC=Intolerancia a los hidratos de carbono, AGA=Alteracin de la Glucemia de Ayuno, DM2=Diabetes de insulina garantizan, por tipo 2, Compl.=Complicaciones crnicas lo menos, la inhibicin de la

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liplisis. Si se inhibe la liplisis se inhibe la generacin de cidos grasos libres, la betaoxidacin y por ende la cetognesis. En contraste, el paciente con Diabetes tipo 1 no cuenta muchas veces con las concentraciones de insulina necesarias para inhibir la liplisis, de ah su tendencia a la cetoacidosis. La ausencia de un efecto insulnico mnimo lleva entonces a un aumento de cidos grasos libres en sangre, los cuales estimulan la beta-oxidacin. El proceso de betaoxidacin conduce a la formacin de una cantidad importante de Acetil-CoA, sustrato inicial de la va cetognica. El aumento en la concentracin de cuerpos cetnicos en la sangre recibe el nombre de cetonemia. Los cuerpos cetnicos son cidos moderadamente fuertes, por lo que producen un descenso en el pH y una acidosis que puede hacerse incompatible con la vida si no se corrige rpidamente (Figura No.3).
Poliuria Deshidratacin Polidipsia

DIABETES MELLITUS

Dficit de accin insulnica Hiperglucemia Glucosuria

Severa

Liplisis b -Oxidacin Cetognesis

Prdida de nutrientes Polifagia Prdida de peso

Cetonemia Acidosis Cetonuria

Figura No. 3:

Consecuencias del dficit de accin insulnica en la Diabetes

Los sntomas clsicos de la diabetes son: Aumento en el volumen urinario (Poliuria). Aumento en la sensacin de sed (Polidipsia). Aumento en el apetito (Polifagia). Prdida de peso (En muchas ocasiones el paciente es obeso o est en sobrepeso, pero viene perdiendo peso).

Cules son los sntomas de la diabetes? Los sntomas de la diabetes slo aparecen en algunos pacientes, y muchas personas pueden tener diabetes y encontrarse completamente asintomticas.

El paciente puede presentar uno o varios de ellos, no siempre estn presentes todos.

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Por qu se originan los sntomas de la diabetes? Todos los sntomas de la diabetes son consecuencia del mismo fenmeno: La prdida de glucosa por la orina (glucosuria). La glucosa es una molcula relativamente pequea, por lo que es filtrada libremente por el glomrulo renal. Sin embargo en condiciones normales, la totalidad de la glucosa filtrada se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal gracias a un sistema de transporte activo, de manera que en la orina no hay glucosa. El sistema de transporte que permite reabsorber la glucosa es saturable, de modo que si la glucosa en plasma est por encima de 180 mg/dL, la cantidad de glucosa presente en el filtrado glomerular es mayor que la capacidad de reabsorcin del sistema y aparece la glucosuria. Por ello se afirma que el umbral renal para la reabsorcin de glucosa es 180 mg/dL.

La glucosa es una molcula con muchos grupos hidroxilo, eso hace que tenga un gran poder osmtico y arrastre consigo agua, por sa razn la glucosuria causa poliuria. La poliuria conlleva a deplecin de lquidos, lo que desencadena el reflejo de la sed y aparece la polidipsia. La prdida de glucosa en la orina acarrea para el cuerpo menor disponibilidad de alimento, esto desencadena la polifagia y la prdida de peso. Cuando el paciente con diabetes mantiene constantemente glucemias por encima de 180 mg/dL, entonces es sintomtico. Pero si la glucemia est por debajo de 180 mg/dL, es posible que el paciente no tenga sntomas.

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