1. RECIEN NACIDO, CONCEPTO, RIESGO Y CLASIFICACION Dr. Javier Cifuentes R. Dr. Patrici !entura"Junc# T. 1.

Pecu$iari%a% %e $ s &r '$e(as %e$ reci)n naci% . Los cambios fisiolgicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las caractersticas del cuidado del recin nacido normal y de la patologa de este perodo. Esto requiere una adaptacin de todos los rganos y sistemas que incluye la maduracin de diversos sistemas enzimticos, la puesta en marc a del mecanismo de omeostasis que en el !tero eran asumidos por la madre y la readecuacin respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. "odos los problemas del recin nacido de alguna manera comprenden la alteracin de un mecanismo de adaptacin. A%a&taci*n es la palabra que define el perodo neonatal. # sta debemos agregar el carcter dinmico del proceso que ace variar el concepto de normalidad en el tiempo. $na bilirrubinemia de % mg & al nacer es anormal, pero no lo es a los ' das de vida. $na cierta dificultad en la regulacin de la temperatura en las primeras oras de vida no tiene la misma que si sta ocurre al segundo da. #daptacin y dinamismo evolutivo, le dan al recin nacido un carcter de gran fragilidad y dependencia del medio. Es la etapa mas vulnerable de la vida del ser umano en el perodo posterior al nacimiento. En esta se dan los mayores riesgos para su sobrevida, de presentar patologas y de que estas de(en alg!n tipo de secuelas, especialmente neurolgica. )esde el punto de vista estadstico, el perodo neonatal comprende los primeros *+ das de vida. # los primeros , das de vida se les llama perodo neonatal precoz. La mortalidad neonatal es el indicador ms bsico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio. Esta se define como el nmero de recin nacidos fallecidos antes de completar 28 das por cada 1.000 nacidos vivos. La -./ recomienda incluir como nacidos vivos a todos aquellos ni0os que tienen al nacer alguna se0al de vida1 respiracin o palpitaciones del corazn o cordn umbilical, o movimientos efectivos de m!sculos de contraccin voluntaria. En los fallecidos se considera slo a aquellos que pesan ms de 233 gramos. La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases seg!n el nivel econmico, sanitario y la calidad de la atencin mdica. La mortalidad neonatal es responsable de entre el %3 a ,3& de la muertes infantiles. En la medida que las tasas de mortalidad infantil descienden, las muertes neonatales son responsables de un porcenta(e mayor de las muertes totales del primer a0o de vida. En la dcada del 23, en 4 ile, en que la mortalidad infantil era de 5*3633, la mortalidad neonatal era responsable del %3 & de la muertes. En 5777 en que la mortalidad infantil a ba(ado a 53,5633, la muertes neonatales son el 83& de los fallecidos con menos de un a0o. # diferencia de la mortalidad postneonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena organizacin de la atencin perinatal y del tratamiento mdico que en algunos casos requiere de alta especializacin. En 4 ile, la mortalidad neonatal a descendido significativamente en los !ltimos *3 a0os. Los principales factores que an incidido en este fenmeno an sido, adems de la me(ora socioeconmica del pas, el buen control del embarazo y atencin profesional del parto9 la regionalizacin de la atencin perinatal9 el inicio del cuidado intensivo neonatal y la buena atencin del recin nacido al nacer, que incluye una adecuada reanimacin.

El indicador ms especfico del nivel de atencin neonatal es la letalidad neonatal por peso de nacimiento. Esta se define como el n!mero de muertes neonatales de un rango de peso determinado referidas a los recin nacidos vivos de ese mismo rango de peso expresado en porcenta(e. La prematurez es el principal factor de riesgo para la salud del recin nacido. /u prevencin y tratamiento depende de la organizacin y calidad del cuidado perinatal. La madre con riesgo de tener un ni0o prematuro debe ser controlado en un centro especializado al igual que su i(o prematuro. La mortalidad de los ni0os prematuros, en especial los de muy ba(o peso, es significativamente menor cuando nacen en un centro de nivel :::. Este es el que cuenta con los recursos de personal y equipamiento adecuados para su buena atencin. El ob(etivo primordial del equipo de salud para este perodo es supervisar que esta adaptacin se realice en forma normal. El control del embarazo es primordial para detectar los embarazos de alto riesgo. En esta etapa se puede prevenir un parto prematuro, detectar una diabetes y tratarla, y numerosas otras patologas que pueden afectar al feto y al recin nacido. #l momento del nacimiento se debe tener una completa istoria perinatal, para identificar los riesgos que pueda presentar el recin nacido, prevenir los problemas e intervenir oportunamente cuando estos se producen. El nacimiento de un prematuro, requiere que se este preparado para evitar que se enferme. +. C$asificaci*n %e$ Reci)n Naci% Los factores ms determinantes en la sobrevida del recin nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. 4onsiderando estos dos parmetros, los recin nacidos se an clasificado de la siguiente manera1

;<" =;ecin nacido de trmino>1 #quellos nacidos con ? '+ sem de gestacin y @ de %* sem de gestacin. ;<A; =;ecin nacido prtermino>1 #quellos nacidos con @ de '+ semanas de gestacin. En esto seguimos el criterio de la #cademia #mericana de pediatra, ya que la -./ considera pretrmino a los recin nacidos con @ de ', semanas. ;<A" =;ecin nacido postrmino>1 #quellos nacidos con ? %* semanas de gestacin. Luego, seg!n si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en1

#EB1 #decuados para la edad gestacional1 cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 53 y 73 de las curvas de crecimiento intrauterino =44:> AEB1 Aeque0os para la edad gestacional1 cuando el peso est ba(o el percentil 53 de la 44:. BEB1 Brandes para la edad gestacional1 cuando el peso se encuentra sobre el percentil 73 de la 44:.

;eferente al parmetro peso se utilizan tambin los conceptos de recin nacido de muy ba(o peso =@ 5.233 g.> y de extremo ba(o peso =@ 5.333 g.>. Estos dos grupos son responsables de alrededor de un 83 a ,3& de la mortalidad neonatal y representan el grupo de recin nacidos de mas alto riesgo. La clasificacin recin descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos seg!n la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuacin de ste a ella1

El prematuro presenta una gran variedad de problemas que refle(an el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van apare(ados con el grado de su prematurez. Los recin nacidos AEB son la mayora de las veces el resultado de una placenta insuficiente y estn sometidos a una ipoxia crnica, presentan con frecuencia, poliglobulia e ipoglicemia. )urante el traba(o de parto son ms susceptibles de sufrir ipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a problemas genticos.

Los recin nacidos BEB, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Aueden presentar tambin ipogolicemia y poliglobulia. Aor su tama0o puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia. El recin nacido de postrmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. 4on frecuencia presentan asfixia en el traba(o de parto y meconio en el lquido amnitico lo que puede resultar en un /ndrome de )ificultad ;espiratoria por #spiracin de meconio. +. ANA,NESIS PERINATAL Dr. Patrici !entura"Junc#

1. C nce&t %e ana(nesis &erinata$ Los ec os que permiten evaluar a un recin nacido comienzan con el perodo prenatal que va desde el momento de la fecundacin al nacimiento. Esta etapa est condicionada por los antecedentes genticos de los padres y las patologas que la madre tenga durante el embarazo. Luego, se requiere conocer y evaluar el traba(o de parto y la forma de resolucin de este. 4uando el recin nacido es visto en oras o das posteriores al nacimiento es indispensable conocer su condicin al nacer y su evolucin en las primeras oras de vida=perodo de transicin>. En este perodo se pueden detectar gran parte de los problemas de adaptacin que este pueda presentar como alteraciones de la termorregulacin, dificultad respiratoria y otros. La mayora de los embarazos tienen una evolucin fisiolgica y se trata de un evento normal. Aara los padres es siempre un evento extraordinariamente y sensible frente al cual se siente con dudas e inseguridades. Cemos definido que lo que caracteriza el perodo neonatal es la adaptacin a la vida extrauterina. Es por eso que la anamnesis del recin nacido est orientada a buscar todos aquellos factores que la puedan alterar. +. Princi&a$es fact res -ue a$teran $a a%a&taci*n ne nata$. +.1. Pre(ature. / 'a0 &es %e naci(ient . Estos son dos factores esenciales para definir el riesgo que un recin nacido tenga una adaptacin alterada. # menor peso de nacimiento y edad gestacional mayores problemas de adaptacin, y mayor riesgo de morbilidad y mortalidad =Digura 5.%.>. #l iniciar la presentacin de la istoria clnica de un recin nacido lo primero que se debe especificar es su edad gestacional, peso y la adecuacin de este a dic a edad gestacional. +.+ Las 1i& 2ia &erinata$. La ipoxia altera la adaptacin neonatal en diversos sitemas=4aptulo 7>. Cay diversas patologas del embarazo que favorecen la ipoxia crnica o aguda. Estas pueden ser enfermedades mdicas de la madre o propias del embarazo, malformaciones congnitas, infecciones y genetopatas. La evolucin del traba(o de parto y parto nos dar antecedentes para pesquizar una ipoxia aguda y el riesgo de que nazca deprimido. La ipoxia aguda en el momento de nacer se manifiesta generalmente en una depresin cardiorespiratoria, alterando el inicio de la respiracin y la readaptacin circulatoria. La gravedad de la ipoxia y de la depresin respiratoria se eval!a con diversos parmetros cnicos y de laboratorio. $no de estos es el "est de #pgar. Este a demostrado a travs de los a0os ser de gran utilidad para evaluar la condicin del recin nacido al momento de nacer. /e eval!a al minuto y a los 2 minutos de vida. El #pgar al minuto expresa principalmente la evolucin prenatal. El #pgar a los 2 minutos tiene

un mayor valor pronstico en cuanto a la normalidad o potencial anormalidad neurolgica y riesgo de mortalidad. El #pgar ba(o al minuto =3E'> es significativamente ms frecuente a ms ba(o peso y aumenta el riesgo de mortalidad. El test de #pgar es por lo tanto, una informacin esencial de la anamnesis perinatal.

ES34E,A DE P4NT4ACION DEL TEST DE APGAR SIGNO 5 P4NTAJE Drecuencia 4ardaca Esfuerzo ;espiratorio "ono .uscular :rritabilidad ;efle(a 4olor 6 #usente #usente Dlacidez "otal <o ay respuesta 4ianosis total 1 @ 533 )bil, irregular 4ierta flexin de extremidades ;eaccin discreta =muecas> 4uerpo rosado cianosis distal + F 533 Llanto Gigoroso .ovimientos #ctivos Llanto ;osado

+.7. Enfer(e%a%es ()%icas %e $a (a%re / &r &ias %e$ e('ara. . El desarrollo y maduracin fetal pueden ser alterados por diversas patologas de la madre y del embarazo. Es necesario conocer cuales son las patologas prevalentes en la realidad en que se traba(a, el mecanismo por el cual alteran el desarrollo y crecimiento fetal, y cuales son las limitaciones que ese recin nacido sufrir en su adaptacin neonatal. Las ms frecuentes en nuestro medio son la ipertensin gravdica, diabetes materna, colestasis intra eptica, incompatibilidad grupo ; , y cardiopatas. 4on menor frecuencia estn los problemas tirodeos, enfermedades del mesnquima, p!rpura trombocitopnico y otros. En la mayora de los casos estas patologas producen una insuficiencia placentaria con ipoxia crnica y menor desarrollo fetal. En otros, como la diabetes, la eritroblastosis fetal, y las alteraciones del tiroides, la adaptacin neonatal se altera en aspectos endocrinos e inmunolgicos ms especficos. )ebe agregarse que muc as veces la evaluacin del feto muestra insuficiencia placentaria, con retardo del crecimiento intrauterino sin poder encontrar una causa precisa. Aor !ltimo debemos agregar, que el embarazo m!ltiple, los sangramientos agudos del tercer trimestre y las presentaciones distcicas, tambin producen problemas de adaptacin. Garias de las patologas mencionadas se asocian con frecuencia a prematurez, e ipoxia perinatal. La anamnesis debe acer un recuento sistemtico y completo de estos datos. #s se podr identificar, prevenir y evaluar ordenadamente los problemas que puede presentar un determinado recin nacido. +.8. Infecci nes intrauterinas.

La infeccines en el feto y el recin nacido tienen una evolucin y consecuencias muy diferente a las que se dan en el lactante, ni0o mayor o adulto. Ello se debe a que los microorganismos atacan un organismo que est en el perodo de la organizacin y maduracin de sus sistemas y con un sistema inmunolgico inmaduro. Aor esto, seg!n la etapa del desarrollo en que ocurra la infeccin, esta puede producir diversos tipos de secuelas y malformaciones congnitas. Es el caso de algunas enfermedades virales y parasitarias como la rubeola, el erpes simple, el citomegalovirus, el parvovirus, la sifilis y la enfermefdad de 4 agas. Las infecciones bacterianas siguen un curso que tiende rpidamente a generalizarse en forma de una septicemia . Especialmente importante es la colonizacin vaginal de la madre con el Estreptococo H. En estos casos se debe estar atento para intervenir oportunamente seg!n si la madre a sido tratada adecuadamente. La rotura prematura de membranas, y signos de corioamnionitis son factores indispensables de precisar para sospec ar una infeccin, investigarla y tratarla oportunamente. La integracin con el equipo obsttrico es necesario para tener una informacin completa y complementaria. En determinados casos se requiere un interrogatorio dirigido acia factores epidemiolgicos. E(emplo de esto, son el caso de la rubeola, enfermedad de 4 agas y Cerpes. +.9. Antece%ente %e in:esti*n %e (e%ica(ent s / %r :as. Las drogas y medicamentos pueden alterar la adaptacin de cuatro maneras fundamentales1

Aroduciendo malformacin, cuando su administracin es en el primer trimestre del embarazo1 e(. talidoamida, inmunosupresores. Aroduciendo retardo del crecimiento intrauterino1 e(. cigarrillo, cocana. #lterando mecanismos fisiolgicos del recin nacido cuando son administrados generalmente en el tercer trimestre1 e(. anticoagulantes, propanolol, demerol y anestsicos. Aroduciendo sndromes de deprivacin en el neonato, cuando la madre a ingerido drogas que producen adiccin1 erona, cocana, L/), alco ol y otros.

+.;. ,a$f r(aci nes c n:)nitas, enfer(e%a%es 1ere%itarias / :enet &at<as. El progreso de la ecografa fetal permite actualmente pesquizar un alto porcenta(e de malformaciones congnitas como1 atresia esofgica o duodenal, ernia diafragmtica, idrocefalia, mielomeningocele, malformaciones renales y cardiopatas congnitas. El conocimiento anticipado de estos ec os permite una preparacin electiva para proveer el tratamiento oportuno. La madre debe ser trasladada a un centro con nivel apropiado de atencin mdicoEquir!rgico. #ntecedente de enfermedades ereditarias familiares ayudan a una pesquiza orientada. :gualmente en el caso de alteraciones cromosmicas. #lgunas de estas se pueden determinar prenatalmente por medio de estudios cromosmicos en el lquido amnitico o por sangre de cordn. )ecisin que debe ser (ustificada considerando que se trata de procedimientos que tienen riesgo para la vida del feto. 7. Antece%entes %e e('ara. s anteri res. Este es un aspecto muy importante ya que ay patologas que tienden a repetirse como son1 la prematurez, algunas enfermedades gentica y ciertas malformaciones. /i una madre a tenido un ni0o anterior con una cardiopata congenita el riesgo que esta se repita aumenta. -tras patologas como la isinmunizacin ; , tienden a ser mas graves en los embarazos posteriores. El antecedente de una mala istoria obsttrica con istoria de mortinatos o muertes neonatales anteriores tambin debe ser investigado. Esta informacin adems de tener una importancia para evaluacin y conducta que se tenga con el embarazo y el recin nacido son una gran carga emocional para los padres y un factor de incertidumbre y angustia. La anamnesis perinatal requiere una muy buena integracin obsttricoEneonatal. En los casos mas comple(os se requiere una evaluacin con(unta previa al parto.

8. Pauta &r#ctica &ara $a ana(nesis Perinata$. #ntes del nacimiento del ni0o deben conocerse y consignarse los siguientes datos1

Edad gestacional por !ltima regla y estimacin obsttrica del peso fetal #ntecedentes y caractersticas de embarazos previos. )atos biolgicos de la madre1 edad, peso y aumento de peso en el embarazo, talla. Enfermedades maternas y del embarazo. #ntecedente de ingestin de medicamentos y drogas. ;esultados de la ecografa fetal Evolucin del traba(o de parto. Dorma de resolucin del parto.

)espus del nacimiento. El peso, la edad gestacional, el #pgar y la condicin al nacer, la presencia de malformaciones congnitas y la evolucin en las primeras oras de vida, son ec os indispensables de consignar. En el momento de nacer, ellos son parte del examen fsico, pero despus constituyen parte esencial de la istoria clnica de todo recin nacido. Dic a clnica. En nuestra $nidad de <eonatologa utilizamos desde ace *3 a0os una fic a clnica codificada que est ordenada en forma de consignar los datos arriba mencionados. Ella a demostrado ser muy !til en lo asistencial y en la docencia. Est confeccionada como una pauta ordenada para el registro de los datos de la anamnesis perinatal. #dems permite tener una base de datos confiable para sacar datos estadsticos y de investigacin. 7. E!AL4ACION DE LA EDAD GESTACIONAL Y DEL CRECI,IENTO INTRA4TERINO Dra. Ga'rie$a Jue. " Dr. Patrici !entura"Junc# En captulos anteriores emos verificado la importancia que tiene el peso y la edad gestacional en para el riesgo de morbimortalidad del recin nacido. Aor esta razn es importante tener una edad gestacional confiable, una estimacin del crecimiento intrauterino y una evaluacin de la adecuacin del crecimiento, en especial del peso, a la edad gestacional. 1. Eva$uaci*n %e $a e%a% :estaci na$ 1.1. Eva$uaci*n &renata$=

Aor la fec a de la !ltima regla1 /e calcula por el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la !ltima menstruacin. El tiempo transcurrido se expresa en semanas. Esta es la estimacin mas utilizada y es muy apropiada en la medida que la fec a de la !ltima regla es confiable. Aor ultrasonografa1 /u precisin diagnstica para la edad gestacional es mxima si esta se efect!a antes de las *3 semanas de gestacin con un error de I , das. :nformacin obsttrica complementaria1 aumento de la altura uterina9 primeros movimientos fetales se sienten entre 58 y 5+ semanas9 deteccin de los latidos fetales1 a las 53 a 5* semanas con )oppler y a las *3 semanas con fetoscopio.

El control precoz de la madre embarazada es por lo tanto, fundamental para poder acer una buena estimacin prenatal de la edad gestacional 1.+. Eva$uaci*n &e%i#trica %e $a e%a% :estaci na$.

Esta se efect!a despus que el ni0o nace. Cay signos del examen fsico y del desarrollo neurolgico que tienen buena correlacin con la edad gestacional. Es un examen muy !til cuando no es posible tener una evaluacin prenatal confiable.
o o o o o o o o

Si:n s f<sic s %e (a%uraci*n1 E firmeza del cartlago de la ore(a E grosor y transparencia de la piel E palpacin y dimetro del ndulo mamario E presencia de pliegues plantares E aspecto de los genitales E cantidad y distribucin del lanugo Si:n s neur $*:ic s1 )esarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido caudal a ceflico, de manera que lo primero en aparecer es el aumento del tono de las extremidades inferiores. )esarrollo de refle(os o automatismos primarios. Estos maduran en sentido cfalo caudal, de manera que los primeros refle(os que aparecen son los de succin y b!squeda y los !ltimos que se completan son los de pre ensin y extensin cruzada de las extremidades inferiores.

Cay varios esquemas para estimar la edad gestacional que consideran los parmetros recin mencionados. En la parte neurolgica la descripcin original corresponde a la )ra. /aint #nne )argassies y el la parte de signos fsicos al )r. $s er. )uboJitz y col desarrollaron un punta(e que combina ambos aspectos y Hallard y col. an desarrollado un test abreviado de este que es el que muestra la Digura '.5. +. Eva$uaci*n %e$ creci(ient intrauterin . Aara evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino =44:$> que refle(e el crecimiento normal del feto en una determinada poblacin. Estas curvas se elaboran en base a un n!mero suficiente de ni0os nacidos a diferentes edades gestacionales y se determinan los percentiles 53, 23 y 73. Los ni0os que tienen su pesos entre los percentiles 53 y 73 se consideran adecuados para la edad gestacional =#EB>, los que lo tienen ba(o el percentil 53 se les considera peque0os para la edad gestacional =AEB> y los que estn sobre el percentil 73 se les considera grande para la edad gestacional =BEB>. Las curvas tambin incluyen el crecimiento de la talla y de la circunferencia craneana, lo que permite pesquisar a ni0os que tengan una talla fuera de los rangos normales =ba(o el percentil 53 o sobre el percentil 73> y en el caso de la circunferencia craneana, cuando los valores estn fuera de los percentiles 53 y 73 es necesario estudiar si tienen microcefalia o macrocefalia anormales. La primera 44:$ utilizada fue la elaborada por la )ra. Lubc enKo. /in embargo, esta fue realizada con ni0os que nacieron en un lugar de mas de 5333 m de altitud y en una poca en que no se excluyeron recin nacidos que tenan causas a ora conocidas de retardo del crecimiento intrauterino =;4:$>. Aor esta razn es que la -./ a recomendado que cada pas o regin elabore sus propias curvas de crecimiento intrauterino de manera de tener un diagnstico mas preciso del ;4:$. Aara estos efectos en la $nidad de <eonatologa se confeccion en base a un estudio prospectivo una 44:$ =Digura '.*> que result ser ms precisa que la de Lubc enKo en el diagnstico del ;< AEB con posible ;4:$ y tambin de los ;< BEB =Digura '.'>. Esta curva a sido considerada apropiada para 4 ile por la /ociedad 4 ilena de Aediatra y el .inisterio de /alud a recomendando su uso en 4 ile. El rango normal de crecimiento para un ni0o determinado es difcil de precisar. Las 44:$ dan un elemento estadstico de la dispersin de una poblacin aparentemente normal. Esta informacin

debe complementarse con los antecedentes clnicos perinatales que nos proporcionan informacin sobre el crecimiento intrauterino y se aban factores conocidos que lo podan alterar. En la curva recomendada en 4 ile, para una mayor precisin se determinaron los percentiles 2 y *. #quellos recin nacidos que caen ba(o el percentil * tienen riesgos significativamente mayores de morbilidad y mortalidad que los que se encuentran sobre este percentil. #quellos que estn entre los percentiles *E2 tienen un riesgo moderadamente ms alto que los #EB. En los que estn entre los percentiles 2 y 53, el riesgo no es significativamente mas alto que los #EB, aunque si se constat una tendencia a que fuera mayor. En todos los casos la evaluacin individual de cada ni0o debe completarse con informacin de la istoria perinatal y del examen fsico y comportamiento clnico. 8. EL RECIEN NACIDO NOR,AL= ATENCION IN,EDIATA, C4IDADO DE TRANSICION / P4ERPERIO Dr. Patrici !entura"Junc# T. Dr. J s) Luis Ta&ia I. El cuidado del recin nacido normal tiene como ob(etivo supervisar que el proceso de adaptacin del recin nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las caractersticas propias de este perodo y de fenmenos fisiolgicos que no ocurren en ninguna otra edad. # los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su i(o recin nacido. Cay un perodo de adaptacin clave en los primeros das entre la madre y el recin nacido que abarca funciones biolgicas, psicolgicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un i(o en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida. La supervisin del proceso de adaptacin implica deteccin de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresin de una patologa o una variacin del proceso normal. Aara esto se requiere una cuidadosa observacin de la alteracin y de las condiciones clnicas globales del recin nacido. $n e(emplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulacin. Estas pueden ser un ec o transitorio o un signo precoz de una infeccin. El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro momentos en el curso de los primeros das de vida1

la atencin inmediata al nacer, durante el perodo de transicin =primeras oras de vida>, al cumplir alrededor de 8 a *% oras previo a ser dado de alta con su madre del ospital.

1. Atenci*n in(e%iata La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El ob(etivo ms importante de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimacin =captulo 53>. Aara la atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recin nacido. El personal de enfermera debe tener formacin y entrenamiento requeridos para la supervisin y procedimientos requeridos en este perodo. El mdico que atiende al ni0o debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atender a un ;< probablemente normal o con

determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 5233g, a un gemelo que a un ;<" que proviene de un embarazo fisiolgico y de un parto espontneo. La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos1

Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color. /i estos estn alterados se sigue la pauta de reanimacin del ;< descrita en el 4aptulo 53. Test de Ap ar. #l minuto y 2 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina="abla *. 5> !escartar malformaciones mayores. #lgunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras oras y das de vida1 atresia de coanas, ernia diafragmtica, atresia esofgica, ipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforacin anal. La signologa clnica y el examen fsico orientado (unto a ciertos procedimientos=p. e(. paso de sonda nasogstrica> permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas Antropometra y primera evaluacin de edad estacionalE La edad gestacional, el peso y la adecuacin de este a la EB permitirn la clasificacin del ;<. Aara los padres es muy importante que tengan una informacin rpida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal. /eg!n el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido1

transicin abitual (unto a su madre. cuidado de transicin con una orientacin especfica. $n e(emplo es el caso del ;< AEB y del i(o de madre diabtica. En ellos se deber supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia. ospitalizacin a cuidado intensivo o intermedio, seg!n la gravedad del caso

La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Aara el detalle de estos, recomendamos ver el 4aptulo 51 #tencin de enfermera en el perodo de transicin del .anual de Enfermera, 4uidados :ntensivos <eonatales =Balleguillos L. y -lavarra .. 57+, Aublicaciones "cnicas .editerrneo>. Los aspectos ms importantes son1 a. b. c. d. e. f. g. . i. (. recepcin del ;< en la sala de parto9 aspiracin de secreciones1 ligadura y seccin del cordn9 secado del ni0o y cuidado de la termorregulacin9 identificacin del ;<9 antropometra9 paso de sonda nasogstrica9 administracin de vitamina M9 profilaxis ocular9 muestra de cordn para grupo sanguneo, ; y 4oombs directo.

Es responsabilidad compartida de la enfermera y el mdico el registro completo de los antecedentes del ;<, de la evaluacin inmediata y de los procedimientos y exmenes efectuados en este momento. +. Cui%a% %e transici*n.

Las primeras oras de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial de su temperatura, signos vitales y condicin clnica general. Este debe realizarse (unto a la madre si el ni0o no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vnculo madreE i(o en un perodo especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el dise0o y organizacin de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transicin se efect!e (unto a la madre /i las condiciones no lo permiten, el recin nacido debe quedar en una sala especial con una tN de alrededor de *,E*+N4 y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parmetros vitales normales. Esto ocurre abitualmente entre la primera y segunda ora de vida. )urante las primeras oras de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del ;< al medio extrauterino. Cay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. )urante los primeros 52 a '3 minutos de vida, es normal una taquicardia de asta 5+36min =primeros ' minutos> una respiracin de 83 a +36min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se a llamado primer perodo de reactividad =Digura %.5>. En las oras siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a mrgenes de 5*3E5%36min. y la respiratoria a cifras de menos de 836min. =cifras son vlidas sin llanto>. El ni0o se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura alrededor de * a 8 oras, luego ay un segundo perodo de reactividad. El ni0o est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos. #parecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. /e escuc an ruidos intestinales. Cay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiracin nasogstrica, generalmente produce bradicardia. Estos perodos se alteran significativamente cuando la madre a recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. La supervisin de estas primeras oras requiere el control frecuente cada O a 5 ora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el color, el tono y la actividad. "Emisin de orina y e#pulsin de meconio. /e debe pesquisar y anotar la emisin de la primera miccin y la expulsin de meconio y deposiciones. #lgunos de estos eventos ocurrirn cuando el ni0o est en puerperio. El 7*& de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras *% oras de vida, un alto porcenta(e lo ace en la sala de partos. "odos deben aberlo ec o a las %+ de vida. En caso contrario debe sospec arse una anormalidad del ri0n o vas urinarias. En cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 87 & lo acen en las primeras 5* de vida9 el 7%& en las primeras *% y el 77& en el curso de las %+ de vida. 7. Atenci*n %e$ RN en &uer&eri Aasado el perodo inmediato de transicin el ;< permanece (unto a su madre en puerperio. Este perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin !nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarn el cuidado posterior de su i(o.

Alimentacin natural. Las venta(as insustituibles que tiene la lec e materna son expuestos en el captulo 5%. Este es uno de los momentos para proporcionarle informacin a la madre respecto a la lactancia natural y sus venta(as, )ebe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estada en Auerperio es decisivo para una buena lactancia.

$enmenos fisiol icos %ue &ay %ue e#plicar a los padres. Cay una serie de ec os normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. Aspecto del meconio y deposiciones de transicin. Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 'er y %P da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pec o,. # partir del *P y 'er da es frecuente que el ni0o obre cada vez que es colocado al pec o con bastante ruido, expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atencin en estos aspectos. 'olor. ( piel . En las primeras *% y despus de las primeras * de vida es normal que los ni0os tengan un color ms rosado o ro(o. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y de color algo azulado. #l segundo o tercer da aparecen a menudo manc as eritemato papulares, a las cuales se les a mal llamado eritema t#ico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades. -casionalmente, alguna de las ppulas presentan una peque0a p!stula en el centro. El aseo con un (abn neutro disminuye la intensidad de este eritema. /e diferencia fcilmente de otras lesiones de la piel de carcter patolgico. )ctericia. La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. /in embargo, es tambin importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Aor esta razn debe explicrsele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. #l alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se eval!e su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia =4aptulo ,>. 'omportamiento y refle*os. "anto la posicin y tono del recin nacido como los movimientos refle(os, son ec os que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atencin especialmente el refle(o de .oro que se produce con muy variados estmulos. "odos estos ec os seran muy anormales en un adulto o ni0o mayor y es necesario explicrselos y tranquilizarla. Efectos &ormonales. Cormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tama0o mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 2P da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario. -casionalmente en las ni0itas puede aparecer una pseudo menstruacin. /on fenmenos normales que desaparecen espontneamente. Evolucin del peso. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este es un ec o fisiolgico dentro de cierto mrgen. /e acepta como normal un descenso entre el , y 53& del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del ,mo da. 4uando al dcimo da no se a logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno seg!n la importancia de la ba(a de peso y las condiciones clnicas del ni0o.. Los ni0os de menos de ' Kg. en general ba(an menos, y los de mas de % Kg. pueden ba(ar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. 'uidado del om+li o. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. #l cabo de 2 a 53 das ste se desprende. La umedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el ba0o asta dos das despus que ste a cado. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alco ol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo aya cierta umedad y secrecin amarilloEfibrinosa. <o es normal que aya secrecin purulenta o enro(ecimiento alrededor de l, lo que debe acer sospec ar de una infeccin. 4on frecuencia se presenta una ernia umbilical que se ace ms apreciable despus que a cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los % a0os.

,acunas y screenin meta+lico. En 4 ile se indica vacunacin H4B a todo recin nacido y se realiza un examen de sreening para el ipotiroidismo congnito y la fenilKetonuria. Estos exmenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informar al mdico y a la madre.

9. E>A,EN FISICO DEL RECIEN NACIDO Dr. A$var G n.#$e. ,. Dr. Patrici !entura"Junc# T. C nsi%eraci nes :enera$es El examen del recin nacido tiene ciertas peculiaridades por su dinamismo evolutivo y la progresiva adaptacin al medio extrauterino. Ra mencionamos en el 4apitulo ' SEvaluacin de edad gestacionalS la importancia y la metodologa para evaluar la edad gestacional. En el 4aptulo % S;ecin nacido normal1 atencin inmediataS especificamos los aspectos del examen fsico que se deben examinar y evaluar en el momento del nacimiento y los controles que se deben realizar en el perodo de transicin. "ambin se describieron aspectos peculiares del comportamiento y del examen fsico que llaman la atencin de la madre. En este 4aptulo nos referiremos al examen fsico general y segmentario que se debe realizar en forma sistemtica en todo recin nacido. Este se debe realizar alrededor de las 5* a *% rs., perodo en que el ni0o normalmente a estabilizado su adaptacin cardiorespiratoria y termorregulacin. :dealmente se debe realizar (unto a la madre de manera que esta aprenda a conocer a su i(o y pueda preguntar aspectos que le merezcan dudas. Es !til preguntarle a la madre, antes de iniciar el examen, sobre aspectos que a ella le llaman la atencin. La madre en la mayora de los casos a mirado y tocado a su recin nacido con bastante acuciosidad y preguntar sobre manc as, ScototosS, forma de la cabeza etc. El momento en que se examine al recin nacido puede cambiar sensiblemente su estado de conciencia y alerta1 es distinto si el ni0o est llorando (usto antes la ora de su prxima mamada o si se acabe de alimentar. En este !ltimo caso una manipulacin poco cuidadosa terminar produciendo un reflu(o de lec e. "ambin es importante considerar que un examen con el ni0o desnudo de ms de 53 minutos puede terminar enfriando a ste. La madre estar muy alerta a la forma como se le examina, a la delicadeza para acerlo y a las explicaciones que se le dan. Cay que aprovec ar antes de desvestir al ni0o, de evaluar aspectos de la inspeccin1 estado de alerta, postura, examen del crneo y de la cara, aspecto de las manos y los pies. )espus se puede ir desvistiendo progresivamente al ni0o evitando el llanto para poder examinar adecuada mente la frecuencia cardaca y la presencia de soplos. Cay varias partes del examen que ser difcil acer con el ni0o llorando1 palpacin del abdomen, en especial de los ri0ones. La madre puede participar desvistiendo y vistiendo al ni0o. /i no puede acerlo, nunca se debe de(ar al ni0o destapado despus del examen y debe ser vestido por personal de enfermera o mdico que an estado en el examen. #l terminar el examen debe informarse sobre el resultado de ste a la madre. En el examen se debe contar con buena iluminacin y temperatura. 4uidar que no aya corrientes de aire. /e consideran sistemticamente los siguientes aspectos1 P stura / Activi%a%

El recin nacido de trmino tiene una actividad variable seg!n su estado de sue0o, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo ipertnicas, manos empu0adas. En ocasiones adopta la posicin del refle(o tnicoEnucal1 la cabeza vuelta acia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contra laterales en flexin. La postura tambin est influenciada por la posicin intrauterina, por e(emplo, luego de un parto en presentacin podlica, presenta sus muslos flectados sobre el abdomen. El prematuro presenta una postura de mayor extensin a menor edad gestacional. Pie$

C $ r / Te2tura1 $sualmente es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmreo. "ambin puede presentarse cianosis localizada de manos y pies =acrocianosis> que normalmente desaparece despus de varios das. El te(ido subcutneo debe sentirse lleno. Es normal una descamacin discreta de la piel, pero en el ;< de post trmino es muc o ms marcada. /i se aprecia ictericia significa que la bilirrubina est al menos sobre 2 mg &. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, ro(a, con muy poco te(ido subcutneo. !er(i2 Case s 1 =$nto sebceo> Es un material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo, especialmente en el prematuro, en el ni0o de trmino usualmente est sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues. Lanu: 1 Aelo fino que puede estar presente sobre los ombros y dorso. En el prematuro puede ser ms abundante. ,anc1a ( n:*$ica1 .anc as de color azul pizarra, con frecuencia grande, se ubican en dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patolgico. La denominacin de SmonglicaS que se a popularizado es poco afortunada. ?e(an:i (as &$an s1 son comunes sobre el occipucio, prpados, frente y cuello. Erite(a t*2ic 1 Erupcin mculo papular con base eritematosa que puede confluir, con algunas vesculas peque0as en su centro de color amarillo que contienen eosinfilos. /u distribucin es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y extremidades, aparece en los ' primeros das y desaparece cerca de la semana. <o tiene significado patolgico. Pete-uias / e-ui( sis1 Aueden observarse petequias en cabeza y cuello asociadas a circular de cordn. /i son generalizadas y se presentan con equimosis, debe sospec arse trombocitopenia u otras alteraciones de la coagulacin.

Ca'e.a

F r(a / ta(a@ 1 Es grande en relacin al resto del cuerpo, abitualmente presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesrea. F ntane$as1 =Digura 2.5> La fontanela anterior vara en tama0o entre 5 y % cm. de dimetro mayor9 es blanda, pulstil y levemente depresible cuando el ni0o est tranquilo. La posterior es peque0a de forma triangular, abitualmente menos de 5 cm. $n tama0o mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin, ipotiroidismo o ipertensin intracraneana. Suturas1 )eben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. )ebe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis. -casionalmente la sutura longitudinal puede tener algunos mm de separacin. La sutura escamosa nunca debe presentar separacin. /i la ay, debe descartarse idrocefalia congnita. Ca&ut succe%aneu( ' $sa ser san:u<nea1 corresponde a edema del cuero cabelludo por la presin del traba(o de parto. /e extiende sobre las lneas de sutura y puede ser extenso. )ebe diferenciarse de los cefalo ematomas. Cefa$ 1e(at (as. Estos son de dos tipos1 el subperistico que consiste en acumulacin de sangre ba(o el periostio. /e caracteriza por estar a tensin y no sobrepasar las suturas. Es un fenmeno que puede ocurrir en un parto normal. <o requiere tratamiento ni tiene consecuencias para el recin nacido. El cefalo ematoma subaponeurtico es generalmente resultado de un

parto difcil con instrumentacin. Es de consistencia mas blando y sobrepasa ampliamente los lmites de las suturas. Auede contener gran cantidad de sangre, lo que resulta en anemia y potencial iperbilirrubinemia. En ocasiones se acompa0a de fracturas del crneo. Cara

O0 s1 4on frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve acia la luz y sombra en forma alternada. "ambin cuando el ni0o esta tranquilo succionando abre los o(os. <o se debe tratar de abrirle los o(os a un recin nacido que est llorando. El iris es abitualmente de color grisceo. Es frecuente la presencia de emorragias subcon(untivales, esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. -pacidades de la crnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la b!squeda del ro(o pupilar. Nari.1 El ;< es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. )ebe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica si se sospec a. Es frecuente observa peque0os puntos amarillos en el dorso de la nariz que se denominan milium sebceo. 4orresponde a glndulas sebceas. Es un fenmeno normal. A ca1 Los labios son ro(os, las encas muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener peque0os quistes como tambin dientes supernumerarios, que deben ser removidos si estn sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas Aerlas de Ebstein en la lnea media y que son peque0as ppulas blanquecinas de T 5 mm de dimetro. <o tienen significado patolgico. O<% s1 Ger la forma e implantacin del pabelln auricular. /us alteraciones se an asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

Cue$$ Es corto y simtrico. )ebe explorarse movilidad y la presencia de aumentos de volumen1 bocio, quiste tirogloso y ematoma del esternocleido mastoideo. -casionalmente puede presentarse asimetra con desviacin acia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada =asincletismo>. T*ra2=

-bservar su forma y simetra. La frecuencia respiratoria es peridica de alrededor de '3 a 83 por minuto. C$av<cu$as1 se palpan de superficie lisa y uniforme. )escartar fractura especialmente en los ni0os BEB. Esta se detecta por dolor a la palpacin, aumento de volumen o discontinuidad en el ueso y a veces un clic al movilizar la clavcula. N*%u$ (a(ari 1 Es palpable en los ni0os maduros, tanto en ombres como mu(eres, su tama0o est determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin. Pu$( nes1 La respiracin del ;< es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular =peridica>. Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Aueden auscultarse ruidos !medos en las primeras oras post parto. $n murmullo vesicular asimtrico o disminuido deben acer sospec ar patologa. C ra.*n1 Drecuencias cardacas ba(o 73 y sobre 572 6 minuto deben estudiarse. El apex est lateral a la lnea medio clavicular en el en el 'P o %P espacio intercostal izquierdo. 4on frecuencia pueden auscultarse soplos sistlicos eyectivos que son transitorios. "odo soplo que se acompa0a de otra sintomatologa o que persiste ms de *% oras debe ser estudiado.

A'% (en

F r(a1 )ebe ser ligeramente excavado en las primeras oras para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. $n abdomen muy deprimido asociado a dificultad respiratorio sugiere ernia diafragmtica. Los rganos abdominales son fcilmente palpables. )eben buscarse masas y visceromegalia. El gado con frecuencia se palpa a * cm ba(o el reborde costal. El bazo no siempre se palpa. La palpacin de su polo inferior no tiene significado patolgico. Los ri0ones se palpan cuando el ni0o esta tranquilo y rela(ado. Cay varias tcnicas para su palpacin que se aprenden en forma prctica. El polo inferior no debe descender ba(o el nivel de una lnea trazada a nivel del ombligo. /i se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un ni0o con peritonitis o sepsis. O('$i: / c r%*n u('i$ica$1 El cordn umbilical debe tener ' vasos1 * arterias y una vena, una arteria umbilical !nica se puede asociar con sndromes malformativos =sndrome de Gater, "risoma 5+, /irenomielia, UellJeger>. El cordn comienza a secarse oras despus del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca de los % E 2 das y cae entre el ,P y 53P da. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordn umbilical =ombligo cutneo.> Las ernias umbilicales son comunes y abitualmente no tienen significado patolgico, aunque se pueden asociar a sndromes =HecKJit >, trisomas, ipotiroidismo, etc.

An / Rect Examinar la ubicacin y permeabilidad del ano, especialmente si no se a eliminado meconio en %+ oras. Genita$es

,ascu$in s1 en el ;< de trmino el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testculos deben estar descendidos. El tama0o del pene es muy variable, el prepucio est ad erido al glande y el meato urinario es peque0o. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y los testculos con frecuencia no estn descendidos. Fe(enin s1 Cacia el trmino de la gestacin, los labios mayores cubren completamente a los menores y al cltoris. El imen debe verse y puede ser protruyente. )urante los primeros das despus del nacimiento, puede observarse una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre. -casionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo la vagina.

Ca%eras= )eben abducir en forma simtrica9 sospec ar luxacin congnita de cadera si ay limitacin a la abduccin o si se siente un resalte cuando el fmur es dirigido acia atrs y luego abducido =/igno de -rtolani>. E2tre(i%a%es= Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin. #lteraciones mayores incluyen1 ausencia de uesos, pie Hot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes malformativos. En ocasiones pueden palparse fracturas. E2a(en Neur $*:ic

#ctitud general y tono muscular. )ebe evaluarse la simetra de movimientos, postura y tono muscular. $na asimetra puede indicar lesiones neurolgicas. Los ni0os prematuros son ipotnicos respecto a los ni0os de trmino. La respuesta normal del recin nacido al ser manipulado es abitualmente el llanto. ;efle(os arcaicos1

o o o o

;efle(o de .oro1 se desencadena en respuesta a un estimulo brusco o a una deflexin brusca de la cabeza, tiene varias fases1 primero el ;< abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompa0ado de flexin del cuerpo y luego llanto. Are ensin palmar y plantar1 al aplicar presin en palmas y la planta del pie el ;< flexiona sus dedos empu0ando la mano o flectando los dedos del pie. H!squeda1 el ;< vuelve su cabeza acia al lado que se le aplica un estmulo en me(illa o peribucal, buscando el pezn de la madre. /uccin1 movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un ob(eto =c upete E dedo> dentro de ella. .arc a automtica1 al sostener al ;< desde el tronco e inclinando levemente acia adelante, da unos pasos en forma automtica.

E2a(en a$ A$ta #l alta de la madre de la maternidad =alrededor de %+ a ,* rs.> se debe volver a efectuar un examen completo del recin nacido. Especial cuidado se debe poner en los siguientes aspectos que pueden aber variado1

Aresencia de ictericia. Evaluar intensidad de acuerdo a pauta del 4aptulo ,, S:ctericia no emoltica del recin nacidoS. 4uidar de dar orientacin a la madre. -tras alteraciones de la piel. Aiodermia, erupciones. Examen cardaco, presencia de soplos, cianosis, pulsos. Cay que tener presenta que algunas cardiopatas estructurales no dan soplo en el primer da de vida. La ms frecuente es la comunicacin intraventricular. Evaluacin del peso y lactancia. ;eflu(o alimentario, dificultades en la lactancia, deposiciones. 4ordn umbilical. /ignos de infeccin. #bdomen, caderas. Gerificar concordancia con primer examen. Aresencia de fenmenos parafisiolpgicos.

Se:ui(ient %e$ reci)n naci% . )espus del examen de alta se debe enfatizar en la importancia del seguimiento. )ar una clara orientacin a la madre en caso de anormalidades o potenciales problemas. "ranquilizarla respecto a la normalidad del proceso de adaptacin y conocimiento de ella con su i(o. ;. TER,ORREG4LACIBN Dr. Patrici !entura"Junc# 1. Intr %ucci*n $na de las primeras observaciones realizadas por quienes primero se ocuparon de los problemas del recin nacido, fue la facilidad que este tena para enfriarse. El ec o era especialmente llamativo en los ni0os prematuros y de ba(o peso. El )r. Hudin a comienzos del siglo VV observ que los prematuros de menos de 5233g que se enfriaban tenan una mortalidad significativamente alta. Aosteriormente el )r. W /ilverman en estudios controlados de( establecida la importancia del ambiente trmico en la sobrevida de los recin nacidos. )e estas primeras observaciones surgi el uso de la incubadora destinada a proporcionar al prematuro un ambiente trmico adecuado que lo aislara de las variaciones de la temperatura ambiental. Estas medidas relativamente simples

significaron probablemente la ms importante me(ora en la sobrevida de ni0os prematuros en la istoria de la neonatologa. +. CP r-ue e$ reci)n naci% tiene faci$i%a% &ara enfriarseD Los seres vivos denominados omeotermos tienen la capacidad de mantener una temperatura corporal estable por medio de (ecanis( s -ue re:u$an $as &)r%i%as / $a &r %ucci*n %e ca$ r. En esto consiste la termorregulacin. La estabilidad de la temperatura corporal es expresin de un equilibrio entre la produccin de calor y la perdida de calor. /i el recin nacido, y especialmente el prematuro, tiene mayor facilidad para enfriarse que en etapas posteriores de la vida, esto tiene que explicarse /a sea & r-ue tiene (a/ res &er%i%as %e ca$ r (en r ca&aci%a% %e au(entar $a &r %ucci*n %e ca$ r en ambientes fros o una combinacin de ambas cosas. +.1. Las &)r%i%as %e ca$ r en e$ reci)n naci% . Este tiene mayores prdidas de calor que en etapas posteriores de la vida ="abla 8.5> y se debe a los siguientes factores1

A$ta re$aci*n %e su&erficie5v $u(en . Esta relacin depende del tama0o del recin nacido y de su forma. .ientras mas peque0o el recin nacido mas alta es esta relacin y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se pierde calor. El prematuro adems tiene una forma ms plana, lo que tambin influye en que esta relacin sea alta. ,en r ais$a(ient cut#ne . La piel y el te(ido subcutneo son tambin mas escasos en el recin nacido, lo que es mas notorio a mayor prematurez y ba(o peso. Los ni0os de muy ba(o peso =@5233g> tienen adems una piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporacin. C ntr $ vas ( t r. La forma como el organismo se asla del fro externo es por medio de la vasoconstriccin cutnea. Este mecanismo esta bien desarrollado en los ;<" a los pocos das de vida. En el caso de los prematuros el control vasomotor no es tan efectivo. Es ms inmaduro a mayor prematurez. P stura c r& ra$. La postura es un mecanismo de defensa frente al fro. Es la tendencia a SacurrucarseS que tienen todos los mamferos de manera de disminuir la exposicin de superficie corporal al medio ambiente. El ;<" no puede cambiar su posicin en flexin de las % extremidades. El prematuro de menos de '% semanas de gestacin, tiene una posicin con todos sus miembros extendidos y posteriormente presenta una postura con sus extremidades inferiores en flexin. )e tal manera que este es tambin una factor que limita sus defensa frente a ambientes fros.

+.+ La &r %ucci*n %e ca$ r en e$ reci)n naci% = Cay una produccin de calor que es el resultado del metabolismo basal, la actividad y la llamada accin trmica de los alimentos. Esta es la llamada Eter( :)nesis n ter( rre:u$a% raE. 4uando las perdidas de calor superan esta forma de produccin de calor el organismo responde con mecanismos que disminuyen las perdidas =postura y vasoconstriccin> y con una forma de produccin de calor que es una respuesta especfica a los ambientes fros. Esta es la Eter( :)nesis ter( rre:u$a% raE. El recin nacido tiene una forma especial y muy eficiente de termognesis termorreguladora que es realizada por el metabolismo de la llamada Sgrasa parda. Este es un te(ido graso especial muy vascular izado y con rica inervacin simptica tiene una alta capacidad para producir calor a travs de reacciones qumicas exotrmicas. La grasa parda se encuentra distribuida principalmente en la regin interescapular, alrededor de los vasos y m!sculos del cuello, en la axila, en el mediastino entre el esfago y la traquea y alrededor de los ri0ones =Digura 8.5> La capacidad termognica del recin nacido, es ba(a en las primeras oras de vida. La respuesta metablica al fro me(ora en el curso de las oras y das llegando en el recin nacido de trmino a cifras seme(antes a las del adulto. En el prematuro la respuesta termognica es menor ="abla 8.*>.

La termognesis termorreguladora est influida por diversos factores. )ebe existir una funcin tirodea normal. En el ipotiroidismo congnito ay dificultad para regular la temperatura. La asfixia, los bloqueadores beta adrenrgicos, el diazepam y algunos anestsicos, disminuyen la respuesta metablica al fro. En conclusin la labilidad trmica del recin nacido se debe principalmente a que este tiene mayores prdidas de calor y en menor grado a las limitaciones en la produccin de calor especialmente en las primeras oras de vida. "odos estos factores aumentan en el prematuro proporcionalmente al grado de su ba(o peso y prematurez. #s como el recin nacido tiene facilidad para enfriarse en ambientes fros, tambin tiene mayor facilidad para absorber calor en ambientes clidos. El principal mecanismo de defensa en estos casos es la su% raci*n. Esta funcin est limitada en el recin nacido a trmino y mas en el prematuro por inmadurez de las glndulas sudorparas. )e tal manera que estos tienen tambin dificultad para mantener su temperatura en ambientes clidos y por ende mayor riesgo de que suba su temperatura corporal en estas situaciones. 7. E$ (ane0 %e$ a('iente t)r(ic %e$ reci)n naci% . El buen mane(o del ambiente trmico es un aspecto fundamental en el cuidado del recin nacido, especialmente del prematuro. Aara comprender las medidas que se deben tomar debemos recordar las cuatro formas a travs de las que se pierde el calor1 7.1. L s (ecanis( s %e trans(isi*n / &)r%i%a %e ca$ r.

La c n%ucci*n es la perdida de calor a travs de dos cuerpos en contacto con diferente temperatura. En el recin nacido es la prdida de calor acia las superficies que estn en contacto directo con su piel1 ropa, colc n, sbanas, etc. La ra%iaci*n se da entre cuerpos a distancia por ondas del espectro electromagntico =e(. tpico, el sol, radiadores, vidrios, etc.> El recin nacido perder calor acia cualquier ob(eto ms fro que lo rodee1 paredes de la incubadora, ventanas. Banar calor de ob(etos calientes a los que est expuesto1 rayos solares, radiadores de calefaccin, fototerapia etc. La prdida de calor es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia. La c nvecci*n, es propia de los fluidos =e(. el aire, el flu(o sanguneo, etc.>, El recin nacido pierde calor acia el aire que lo rodea o que respira. Aor estos tres mecanismos tambin se puede ganar calor. La eva& raci*n. Es la prdida de calor por el gasto energtico del paso del agua a vapor de agua. $n gramo de agua evaporada consume 3.2+ caloras.

7.+. E$ a('iente t)r(ic neutra$. SEs el rango de temperatura ambiental en el cual el gasto metablico se mantiene en el mnimo, y la regulacin de la temperatura se efect!a por mecanismos fsicos no evaporativos, mantenindose la temperatura corporal profunda en rangos normalesS =definicin de la 4omisin :nternacional de /ociedades Disiolgicas>. Este concepto surgi del cuidado de ni0os prematuros en los cuales se constat que su sobrevida y crecimiento eran significativamente me(ores si estos eran cuidados en un ambiente trmico neutral. El ;<" normal no requiere de un ambiente trmico neutral y est preparado para mantener su temperatura y desarrollarse adecuadamente en condiciones de temperatura ambiental que estn por deba(o de este rango. /in embargo en las primeras oras de vida requiere tener una temperatura ambiental de alrededor de *, a *+ 4N por las razones ya expuestas. Aosteriormente este logra mantener una tN estable en ambientes con una temperatura ambiental de alrededor de *% a *2N. En el caso del ;<" enfermo, este debe ser cuidado en un ambiente trmico neutral.

En el mane(o del ambiente trmico ay que considerar siempre los siguientes factores9 P r &arte %e$ reci)n naci% =

Edad gestacional Aeso Edad postnatal Gestimenta /i est enfermo

El ambiente trmico adecuado y en especial el #"< varan con todos estos factores. )ebe tenerse en cuenta la importancia de la vestimenta adecuada, la cual crea un capa aislante frente a las variaciones de la temperatura ambiental =Digura 8. *> P r &arte %e$ a('iente=

La temperatura del ambiente La temperatura de las superficies radiantes cercanas1 sol, calefactores, paredes, ventanas etc... En las ventanas es importante que tengan doble vidrio para evitar que se enfren y aumenten las perdidas por radiacin. La presencia de corrientes de aire y la umedad ambiental.

Cabitualmente se toma solo la temperatura ambiental. Aero es importante tener presente que tambin influyen los otros factores recin mencionados, especialmente la temperatura de las superficies radiantes que se encuentran cerca del ;<. Aara el ;<" normal, basta en las primeras oras de vida una temperatura ambiental de alrededor de *, a *+N y luego en puerperio una temperatura de alrededor de *%N. En pocas muy calurosas es frecuente que los ;<" tengan alzas de tN por efectos del calor ambiental. /in embargo, debe siempre tenerse enguanta la influencia de las superficies radiantes y las corrientes de aire que pueden alterar el ambiente trmico aun cuando la temperatura ambiental =del aire> sea aparentemente adecuada. En el caso del prematuro, ay tablas de referencia que dan la tN a la que se debe colocar inicialmente la incubadora para que aproximarse al #"< considerando el peso, la edad gestacional y la edad postnatal ="abla 8.'>. La forma prctica de evaluar si el ni0o se encuentra en una ambiente trmico neutral es tomando su temperatura axilar y verificando que esta se encuentra entre '8.2 y ',N4. La temperatura rectal no es un buen indicador del #"<. La temperatura asolar es la primera que desciende frente a un ambiente fro debido a la vasoconstriccin de la piel. 4uando la temperatura rectal desciende, significa que los mecanismos de defensa frente al fro an sido sobrepasados y se produce un descenso de la temperatura corporal con los efectos negativos ella conlleva. 7.7. Las &ri(eras 1 ras %e vi%a. 4omo ya lo emos mencionado, es en las primeras oras de vida donde ay mayor riesgo de enfriamiento para el recin nacido. 4ontribuye a esto que los ni0os nacen desnudos y mo(ados. La sala de partos tiene generalmente una temperatura muy por ba(o de lo que es un #"<. )urante la vida intrauterina, el feto vive en un ambiente de estabilidad trmica. Este tiene una temperatura 3.2 4elsius ms alta que la de la madre. El calor producido por el metabolismo basal es disipado por el torrente circulatorio en la placenta. E$ siste(a ter( rre:u$a% r n es re-ueri% en $a eta&a intrauterina, ya que el feto no est sometido a mayores variaciones de temperatura. La primera

experiencia de fro para el ser umano es al nacimiento y su sistema termorregulador comienza por primera vez a funcionar, lo que probablemente explique la falta de una respuesta adecuada en la produccin de calor en las primeras oras. /i en el momento del nacimiento no se toman medidas especiales, el recin nacido se enfriar. Las mayores prdidas se producen por radiacin y evaporacin =Digura 8.'>. Aara evitarlas se deben tomar con todo ni0os las siguientes medidas1

/ecarlo y cubrirlo con sabanillas tibias. 4ambiar rpidamente la sabanilla mo(ada. /i el ni0o a nacido en buenas condiciones, puede ser colocado con su madre en contacto piel a piel y bien cubierto, lo que le dar un ambiente trmico adecuado en la mayora de las veces. :dealmente debe permanecer (unta a su madre en una pieza con una temperatura de alrededor de *8 a *+N con un control regular de su tN axilar verificando de que esta se estabilice entre '8.2 y ',N.

En el caso de un ni0o que nace con problema o que es prematuro, es de regla atenderlo ba(o un calefactor radiante, con lo cual el ni0o no se enfriar y podr ser evaluado y tratado sin necesidad que este totalmente cubierto. 8. Efect s %e$ a('iente t)r(ic en e$ Reci)n Naci% =

E$ enfria(ient 1 El caso extremo es cuando el ambiente trmico a superado la capacidad de termorregulacin del ;< y ba(a su temperatura corporal =temperatura rectal>. 4lnicamente esto puede producir en el ;<"1 que(ido y dificultad respiratoria, apnea, disminucin de la actividad, dificultad para alimentase, ipoglicemia y acidosis, apnea. En el prematuro, los signos son mas sutiles, pero sus efectos mas graves pudiendo ocasionar apnea e ipoglicemia que si no son detectadas pueden poner en peligro su vida. #dems el enfriamiento se a asociado con la incidencia de enterocolitis necrotizante y con un aumento de la presin en la arteria pulmonar. ?i&erter(ia1 Este es un evento mas raro pero que puede suceder tanto en el ;<" como en el prematuro. En el ;<" ay polipnea y aumento de la evaporacin. En el prematuro apnea y se a asociado se a asociado a emorragia intracraneana. /on eventos que no deberan ocurrir dada los sistemas de control que tienen las incubadoras y calefactores radiantes, los cuales presuponen siempre una buena enfermera. A('iente T)r(ic neutra$1 Este es muy importante en el cuidado de los prematuros y del ;<" enfermo. /e a comprobado que se asocia con una menor mortalidad y me(or incremento de peso en los prematuros. .e(ora la evolucin de cualquier recin nacido enfermo.

9. Pauta &ara eva$uar $a te(&eratura %e un RN .edir la temperatura axilar1 esta debe encontrarse entre '8.2 y '8.+N4. Esta se controla regularmente en todos los recin nacidos. .s frecuente en las primeras oras de vida. Cas en -ue esta (#s 'a0a %e 7;.9FC

/e debe evaluar porque esto a ocurrido considerando primero que todo si la temperatura ambiental es adecuada. Luego se debe revisar en la istoria si ay antecedentes que puedan alterar la termorregulacin como el antecedente de asfixia o la ingestin materna de derivados del diazepam o drogas anestsicas. /iempre que ba(a la temperatura axilar del rango normal se debe medir la tN rectal. /i esta est ba(o ',N significa que se superaron los mecanismos de termorregulacin, el ni0o se enfri y est mas propenso a presentar ipoglicemia y acidosis.

/eg!n el resultado de esta evaluacin, se tomarn las medidas que correspondan1 correccin de la tN ambiental, abrigar al ni0o, efectuar evaluaciones seg!n clnica1 glicemia, gases en sangre, pesquisa de infeccin. La inestabilidad trmica en el ;< sin causa aparente es un signo precoz de infeccin y de enterocolitis necrotizante.

Cas en -ue $a tF a2i$ar esta s 're 7GFC

/e debe evaluar las condiciones ambientales1 tN, grado de abrigo etc. /e debe medir la temperatura rectal. 4uando la gradiente axilo6rectal disminuye de 3.2N y especialmente si son iguales o se invierte, es un signo importante de que el alza trmica se debe probablemente a un ambiente demasiado clido. Es la situacin mas frecuente en verano en los ;<" que se encuentran en puerperio con sus madres. En caso contrario se deber evaluar las condiciones clnicas generales del ni0o y de acuerdo a esto descartar en primer lugar, una infeccin.

En todos los casos de alteracin de la tN debe efectuarse un seguimiento del ;< controlando su tN axilar cada media a una ora asta que sta se estabilice y evaluando las condiciones clnicas de ste.

G. ICTERICIA NO ?E,OLITICA DEL RECIEN NACIDO DE TER,INO Dr. Patrici !entura"Junc# T. $. I,PORTANCIA. #lrededor de un %3 a 83& de los recin nacidos a trmino =;<"> presenta ictericia =X> en los primeros das de vida. En el recin nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina srica sobrepasa los 8 a , mg6dl. /e trata del signo clnico ms frecuente en la vida del ombre. En el perodo neonatal precoz, la mayor parte de las veces, es un ec o fisiolgico, pero en cualquier otra edad es siempre un signo patolgico y as ser percibido por los padres si no reciben una explicacin. En el recin nacido, el problema a sido motivo de preocupacin dado que cifras altas de bilirrubinemia se an asociado a da0o grave del sistema nervioso central. En la gran mayora de estos casos ay una causa patolgica de iperbilirrubinemia. La principal causa es la emlisis y la primera conocida fue la Enfermedad Cemoltica por isoinmunizacin ; que dcadas atrs fue una de las principales causas de mortalidad y de da0o cerebral en el recin nacido. "ambin se a descrito, aunque como un ec o muy raro, da0o neurolgico en ;<" aparentemente normales que llegaron a niveles sricos de bilirrubinemia excepcionalmente alto. Los ob(etivos de este 4aptulo sern1 5. *. explicar por qu se produce ictericia en forma fisiolgica en el perodo neonatal9 definir cuando sospec ar que una ictericia puede tener una causa patolgica que requerir de una intervencin apropiada y oportuna9 '. definir como mane(ar la iperbilirrubinemia de ;<" aparentemente normales. II. ,ETAAOLIS,O DE LA AILIRR4AINA E ICTERICIA FISIOLOGICA. )urante la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el gado materno. En el momento del nacimiento este proceso se corta bruscamente y al igual que lo que ocurre con otros procesos fisiolgicos, debe ser asumida por los rganos y sistemas del recin

nacido los cuales deben adaptarse y madurar para asumir el proceso en forma eficiente. La Digura ,.5 muestra las distintas etapas del metabolismo de la bilirrubina. Ellas nos permitirn comprender las causas que llevan a la elevacin de la bilirrubina srica en los primeros das de vida. Pr %ucci*n %e $a 'i$irru'ina1 En el perodo neonatal, la produccin de bilirrubina est aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato = ematocritos de 85& I ,,%> y a que la vida media del glbulo ro(o es ms corta, alrededor de 73 das comparada con 5*3 das en el adulto. Trans& rte %e $a 'i$irru'ina1 La bilirrubina no con(ugada =H<4> circula en el plasma unida a la alb!mina. <ormalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera ematoenceflica. Auede aparecer H<4 libre =no unida a la alb!mina> en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la alb!mina. Esto puede ocurrir porque ay cifras muy altas de bilirrubina, ipoalbuminemia o presencia de substancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la alb!mina. La presencia de H<4 libre es siempre anormal y resulta en paso de esta al /<4 y eventual da0o del cerebro Ca&taci*n, c n0u:aci*n / e2creci*n 1e&#ticas1 La bilirrubina es captada por receptores especficos del polo sinusoidal del epatocito y luego transportada por protenas especficas al retculo endoplasma. #qu es con(ugada con cido glucurnico por accin de la enzima glucuronil transferasa. /e obtiene as la llamada bilirrubina con(ugada =H4> que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a travs de las membranas celulares. La actividad de la glucuronil transferasa es mas ba(a en los primeros das de vida El principal estmulo para aumentar su actividad son los niveles sricos de bilirrubina. "ambin puede ser estimulada con fenobarbital. La excrecin de la H4 es un proceso de transporte activo a travs de la membrana del epatocito acia los canalculos biliares. Luego es transportada como un componente de la bilis al intestino. Circu$aci*n enter 1e&#tica %e $a 'i$irru'ina1 La H4 que llega al duodeno es en parte eliminada por las deposiciones, previa transformacin en urobilingeno y similares, por la accin de las bacterias y en parte reabsorbida pasando nuevamente a la circulacin, luego de aber sido descon(ugada del cido glucurnico en el intestino por accin de la enzima betaglucuronidasa. En el recin nacido ay varios factores que favorecen la reabsorcin intestinal de la bilirrubina, especialmente en los primeros das de vida1

ausencia de bacterias. menor movilidad especialmente si ay ayuno. niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que idroliza la H4 en H<4, la cual puede ser reabsorbida.

En resumen los principales factores que explican la ictericia fisiolgica del recin nacido son1

#umento de la produccin de la bilirrubina Limitaciones en la captacin y con(ugacin de la bilirrubina #umento de la reabsorcin intestinal de la H<4

III. TO>ICIDAD DE LA AILIRR4AINA. La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. Esto ocurre en dos situaciones1

4uando aparece H<4 libre en el plasma, no unida a la alb!mina. 4uando ay aumento de la permeabilidad de la barrera ematoenceflica permitiendo el paso del comple(o H<4Ealb!mina. Esto puede ocurrir por efectos de administracin de soluciones ipertnicas, infecciones, asfixia e ipercapnia.

El paso de H<4 al cerebro, especialmente en el caso de la Hilirrubina libre, produce degeneracin celular y necrosis. /u mecanismo de accin no es a!n bien comprendido. Los estudios de autopsia demuestran que la bilirrubina impregna especialmente los ganglios basales, ipocampo, y algunos n!cleos en el tronco cerebral. El cuadro antomo patolgico fue denominado Mernicterus por / morl en 5732. El cuadro clnico correspondiente se a llamado Encefalopata bilirrubnica. En la prctica se abla de Mernicterus tambin para referirse al cuadro clnico. Los primeros traba(os que mostraron una correlacin entre niveles altos de bilirrubina y encefalopata bilirrubnica fueron ec os en recin nacidos con enfermedad emoltica por isoinmunizacin ; tambin denominada Eritroblastosis. Ystos mostraron que si la bilirrubina se mantena ba(o *3 mg6dl no aba da0o neurolgico o era muy ba(o. Estos traba(os tuvieron problemas de dise0o pero fueron de gran importancia en la prevencin del Mernicterus en los recin nacidos con Eritroblastosis fetal. Este fue una importante causa de mortalidad y da0o cerebral permanente. El tratamiento con exanguneo transfusin =recambio de la sangre del ;< con sangre compatible> permita remover la bilirrubina y los anticuerpos evitando que esta ascendiera a cifras cercanas a *3 mg. La cifra de *3 mg qued as acu0ada como la cifra peligrosa sobre la cual aba riesgo de da0o neurolgico. Aor razones ticas no se pueden acer estudios controlados prospectivos para precisar me(or los niveles peligrosos de bilirrubina para el recin nacido. Aor eso, la cifra de *3mg sigue vigente como indicacin de exanguineotransfusin para los ni0os con enfermedad emoltica u emlisis por otras causas patolgicas. Lamentablemente este concepto se extrapol sin fundamento acia los ;<" normales, lo que llev a tratamientos agresivos e innecesarios con fototerapia en recin nacidos aparentemente normales que llegaban a cifras de bilirrubina sobre 5*mg6dl. R a realizar una exanguineotransfusin si la bilirrubina llegaba a *3mg6dl. Este era causa de gran ansiedad en los padres, alteracin de la relacin madreE i(o y de la lactancia materna. $na extensa revisin de la literatura realizada por <eJman y .aisels y un grupo de estudio de la #cademia #mericana de Aediatra demostr que en ;<" aparentemente normales no ay ninguna evidencia de que cifras ba(o *2 mg produzcan da0o neurolgico permanente. Este fue el inicio para que se recomendarn nuevas pautas en el mane(o de la iperbilirrubinemia del ;<" normal. I!. LEC?E ,ATERNA, AAJA DE PESO E ICTERICIA. /e trata de dos situaciones clnicas que se an asociado con niveles altos de bilirrubina y que el mdico debe enfrentar con muc a frecuencia. <umerosos traba(os muestran que epidemiolgicamente, los ni0os alimentados al pec o, tienen cifras promedio ms altas de bilirrubinemia y ms prolongadas que los recin nacidos alimentados con frmula. La explicacin de esto no est totalmente dilucidada. :nicialmente se identific un metabolito de la progesterona que in ibe la con(ugacin de la bilirrubina en el gado. /in embargo este allazgo no a sido confirmado en estudios posteriores. La lec e de vaca de las frmulas lcteas peditricas tiene un efecto in ibitorio para la reabsorcin de la H<4 en la circulacin entero eptica. Esto no ocurre con la lec e umana que adems tiene alta actividad de HE glucuronidasa. En los ;< alimentados al pec o se a observado menor bilirrubina excretada en las deposiciones. Esto y la composicin lipdica de la lec e umana sera la explicacin para este ec o. El inicio precoz de la lactancia y las mamadas frecuente en los primeros das =mas de + en *% rs> an demostrado que disminuyen los niveles altos de bilirrubina y deben ser considerados en las prcticas abituales de lactancia. $n descenso de peso de ms del 53& en el perodo neonatal se a asociado con niveles ms de bilirrubinemia. <o es posible tener una informacin prospectiva controlada a este respecto, dado que ticamente no es posible dise0ar un traba(o de este tipo. Existe una experiencia clnica concordante por parte de quienes se an dedicado a este tema, de que una ba(a mayor del 53& del peso de

nacimiento y lentitud para recuperar el peso de nacimiento, que con frecuencia es expresin de una ipogalactia materna, se asocia con cifras altas de bilirrubina. El mecanismo probable es un aumento del crculo entero eptico por disminucin de la motilidad intestinal, a lo que se agrega un cierto grado de des idratacin. !. APRO>I,ACION CLINICA AL NIHO DE TER,INO CON ICTERICIA. El ob(etivo de las consideraciones siguientes es
o o o o

/aber cuando sospec ar que una iperbilirrubinemia puede tener una causa patolgica. "ener una orientacin sobre que acer frente al ;<" con ictericia que se ve clnicamente normal1 cuando evaluar la ictericia solo clnicamente. cuando tomar una bilirrubina. cuando mantener un control de la ictericia y bilirrubinemia posterior al alta y cuando intervenir con un determinado tratamiento.

Drente a todo ;<" con ictericia debe seguirse la siguiente pauta para descartar en primer lugar una posible causa anormal de iperbilirrubinemia1

1. Eva$uar antece%entes &erinata$es #dems de los antecedentes abituales que se requiere en todo ni0o en los casos de ictericia importante se debe preguntar en forma dirigida por1

<i0os anteriores con enfermedad emoltica, por incompatibilidad ;C, de grupo clsico o de subgrupo. <i0os anteriores con iperbilirrubinemia que requirieron tratamiento. #ntecedentes tnicos y geogrficos que orienten a algunas causas genticas de iperbilirrubinemia como la deficiencia de glucosa 8 fosfato de de idrogenasa, sndrome de 4riglerE<a((ar, "alasemia, Esferocitosis familiar #ntecedente de parto traumtico.

+. Precisar e$ ( (ent %e a&arici*n %e $a ictericia / ve$ ci%a% %e ascens %e $a 'i$irru'ina= "oda ictericia de aparicin precoz, antes de las *% oras debe considerarse patolgica asta no probarse lo contrario. .ientras ms precoz, es ms urgente evaluar la ictericia y considerar una eventual intervencin, de acuerdo a su etiologa. 4uando la ictericia aparece en las primeras seis oras de vida, debe postularse una enfermedad emoltica por incompatibilidad ; o de sub grupo en primer lugar. Los ascensos rpidos de la bilirrubina en los primeros das de vida, de ms de 2 a + mg en *% oras, deben considerar la posibilidad de una causa patolgica. 4uando este ascenso es de 3,2 mg 6 ora, debe descartarse inmediatamente alguna causa de emlisis. 7. Eva$uaci*n rienta%a %e$ e2a(en F<sic El examen fsico nos orientar si se trata de un ;< normal. /e ar nfasis en1

Huscar orientadamente detenidamente, presencia de ematomas, equmosis y de epato o esplenomegalia. Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su progresin cfaloEcaudal. Cay una correlacin de esta progresin con los niveles sricos de bilirrubina aunque con bastante

variabilidad seg!n el observador y las caractersticas de la piel del ni0o=Digura ,.*>. Esto es !til para evaluar la evolucin y para decidir cuando tomar una bilirrubinemia. /e trata de una percepcin sub(etiva que depende en parte de la experiencia del observador. En caso de duda es preferible tomar el examen. 8. E2#(enes %e $a' rat ri . C (en.ar c n $ s (#s Iti$es &ara %etectar causa &at $*:ica / t (ar %ecisi nes

Brupo ;C y 4oombs directo, son los exmenes de mayor rendimiento para pesquisar una enfermedad emoltica por isoinmunizacin ; o sub grupo. El 4oombs directo tiene menor sensibilidad y valor predictivo para el caso de la enfermedad emoltica por incompatibilidad de grupo clsico. Hilirrubinemia "otal. La decisin de tomar un examen de bilirrubina depende del momento de aparicin y de la evolucin de esta. /iempre debe acerse si la ictericia aparece en la primeras *% rs. La intensidad se apreciar por el progreso cfalocaudal de sta. En general, en toda ictericia que alcance a muslos y piernas se debe efectuar una bilirrubina total. La experiencia clnica es muy importante en estos casos. #nte la duda es me(or pedir el examen. La bilirrubinemia total es, (unto al grupo ; y 4oombs el examen mas !til para la evaluacin de una ictericia. <os informa sobre el nivel, la evolucin, y es indispensable para decidir la necesidad de tratamiento. <o es necesario, en los primeros das de vida, tomar una bilirrubina directa, en ni0os que se ven clnicamente sanos. La determinacin de bilirrubina total tiene problemas en su precisin. /e an comprobado importantes variaciones en un mismo laboratorio y entre distintos laboratorios. Es fundamental estar realizando controles de calidad y las calibraciones recomendadas para el mtodo que se use. Es necesario repetirlo en casos que aya discordancia con la clnica. Cemograma, Cemoglobina, ematocrito, recuento de reticulocitos, caractersticas del frotis y 4oombs indirecto son exmenes que pueden ayudar. "odos tienen poca sensibilidad y especificidad para acer el diagnstico de un sndrome emoltico. <o es !til acerlos de rutina en ni0os con iperbilirrubinemia, sino que de(arlos como una ayuda para iperbilirrubinemias importantes en que se sospec a emlisis, que no son detectadas por el 4oombs directo. El caso mas frecuente, es el de la enfermedad emoltica por incompatibilidad de grupo clsico para la cual no ay ning!n examen con buena sensibilidad y especificidad para diagnosticarla. La presencia de anemia, la precocidad de la ictericia y la velocidad de ascenso de la bilirrubina es lo mas importante para el diagnostico y la decisin de tratamiento. El coombs directo ayuda, pero es poco sensible y con limitado valor predictivo. El valor del 4oombs indirecto positivo se considera de escasa utilidad para la toma de decisiones.

!I. ICTERICIA PROLONGADA E ICTERICIA DE APARICION TARDIA. /e trata de dos situaciones que plantean la posibilidad de una ictericia patolgica. )e especial importancia es descartar una ictericia colestsica. Ysta es siempre patolgica. /e diagnostica por el ascenso de la bilirrubina directa sobre 5,2mg6dl. /e requiere de una acuciosa investigacin etiolgica y tratamiento especfico. En el caso de la atresia de vas biliares, el resultado del tratamiento quir!rgico depende de que este se efect!e antes de las + semanas de vida. #lrededor de un *3 a '3& de los ni0os alimentados al pec o presentan ictericia al 53P da de vida, por lo que este ec o no puede ser considerado anormal. /i en este momento o antes el ;< presenta coluria o acolia, se debe medir la bilirrubina directa. :gual conducta se debe tener si la ictericia dura ms de 52 das. La aparicin de una ictericia despus de la primera semana de vida tambin debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce la ictericia de los primeros das. En este casoy debe siempre tomarse una Hilirrubinemia total y directa y evaluar las condiciones generales del ni0o, signos de infeccin, presencia de coluria y acolia.

Los ni0os con ictericia colestsica no deben recibir fototerapia. En casos en que esto se a ec o se a descrito el llamado /ndrome del <i0o bronceado, cuya fisiopatologa es desconocida. /e presentaba con emlisis, s ocK y eventual fallecimiento. !II. OASER!ACION, TRATA,IENTO Y SEG4I,IENTO DEL NIHO ICTERICO La gran mayora de las veces la ictericia del ;<" aparentemente normal es un ec o fisiolgico que no requiere tratamiento. :ncluso se investigan los posibles efectos positivos que puede tener la bilirrubina como potente antioxidante en el perodo neonatal. /in embargo, cuando es necesario tratar una ictericia, es todava motivo de controversias. Las pautas que a continuacin damos se basan en las recomendaciones de la #cademia #mericana de Aediatra y en un estudio prospecto realizado en nuestra $nidad de <eonatologa. 4on la evidencia existente, no es posible precisar sobre que cifras de bilirrubina una ictericia debe considerarse patolgica. Las recomendaciones que presentamos tienen como ob(eto evitar que una iperbilirrubinemia en un ;<" aparentemente normal llegue a cifras que puedan significar riesgo para su cerebro. Drente a todo ni0o con ictericia ay que considerar lo siguiente1 5. *. '. Descartar 1e(*$isis e investigar posibles causas patolgicas de iperbilirrubinemia. Eva$uaci*n c$<nica / eventua$(ente %e La' rat ri de la evolucin de la ictericia. E%ucaci*n %e $ s &a%res / se:ui(ient &rec . %e$ reci)n naci% # todos los padres se les debe ense0ar como evaluar la progresin de la ictericia y de acudir a control si estas llega a las piernas y planta de los pies. En algunos de los pocos casos comunicados de Mernicterus en ;<" sin emlisis alimentados al pec o exclusivo se trat de ;< que fueron dados de alta sin ictericia clnica importante y que llegaron a cifras muy altas1 sobre '3 y %3 mg6dl. varios das posteriores al nacimiento. En el estudio realizado por nosotros, detectamos que un 23& de los ni0os que sobrepasaron *3 mg6dl en el curso de los primeros 53 das de vida, en el momento del alta, no tenan ictericia clnica como para indicar un control de bilirrubinemia, o si lo tuvieron, el nivel de bilirrubina estaba ba(o las cifras con que se abra indicado fototerapia con el criterio ms tradicional. )e a que el se uimiento preco- del recin nacido es indispensa+le en todos los ni.os. "odo recin nacido debe ser evaluado entre los , y 53 das de vida por personal de salud. Este control debe ser mas precoz si la madre se va de alta antes de la %+ rs.. #quellos ni0os que se van de alta con niveles de bilirrubina cercanos a la indicacin de fototerapia deben ser controlados a las *% o %+ oras despus del alta. %. Aa0a %e Pes . Cay una clara asociacin entre ipoalimentacin con descenso de mas del 53& del peso de nacimiento o dificultad para recuperarlo e iperbilirrubinemia importante. $n porcenta(e importante de los recin nacidos que reingresan con cifras cercanas a los *3mg6dl an tenido dificultades en la recuperacin del peso de nacimiento o presentan un descenso persistente ba(o el 53& o mas. Es por lo tanto, un factor importante a considerar y a advertir a la madre. F t tera&ia Las recomendaciones para el uso de fototerapia en el ;<" que aparece normal y que no presenta emlisis estn en la Digura ,.'. En ella estn representadas * curvas. La superior es indicacin perentoria de fototerapia y corresponde a la utilizada en nuestro estudio y validada como segura en nuestra poblacin de ni0os. La inferior considera cifras menores de bilirrubina en las cuales de acuerdo al (uicio clnico del mdico se decidir iniciar fototerapia o acer un seguimiento clnico del ni0o. En esta decisin debe considerarse adems de las condiciones clnicas del recin nacido, su situacin social, geogrfica y posibilidades de seguimiento. En el caso de existir factores de riesgo bien definidos como1 antecedente de ni0os anteriores con iperbilirrubinemia que requirieron tratamiento, incompatibilidad de grupo clsico con 4oombs directo positivo =sin incompatibilidad ; >,

presencia de equmosis importante, poliglobulia, estamos en situaciones que no se enmarcan en el ob(etivo de estas curvas. La indicacin de fototerapia o de seguimiento al alta con bilirrubinas la ar el mdico de acuerdo a la prudente consideracin de estos factores. La fototerapia consiste en el uso de luz con un espectro seme(ante al de la bilirrubina que descompone a esta en productos no txicos. La me(or luz es la azul en cuanto a efectividad, pero tiene el inconveniente de que altera el color de la piel del ni0o. La mayora de los aparatos de fototerapia usan luz blanca. La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de la luz y de la cercana de esta al ni0o. Cay que tratar de colocarla lo mas cerca que se pueda sin que pueda poner en peligro la temperatura del ni0o. /e recomienda que la distancia sea de 52 a *3 cm. Aara esto se requiere equipos seguros que prote(an al ni0o de un sobrecalentamiento./e deben cubrir los o(os para proteger la retina y estar atento a que no se produzca con(untivitis. El ni0o deben girarse cada % a 8 rs. de manera de ir actuando sobre toda la superficie corporal. La fototerapia provoca con frecuencia alteracin de las deposiciones que se acen mas lquidas y verdosas y erupcin cutnea, las que no requieren tratamiento. 4uando se est en cifras cercanas a indicacin de exanguneo transfusin se debe usar fototerapia intensiva. Esto se puede lograr de varias maneras1

4olocando equipos laterales de manera que cubran mas superficie corporal. Aoniendo en la cuna elementos que refle(en la luz. $sando una mantilla fibrptica que permite envolver al ni0o y proveerle luz alrededor de todo el cuerpo. 5. Sus&ensi*n %e $a $actancia (aterna. Es un tema controvertido. /e sabe que los ni0os alimentados al pec o tienen cifras de bilirrubina mas altas y prolongadas que los alimentados con frmula. "ambin se a comprobado que a recin nacido con cifras sobre 5, de bilirrubina, la suspensin del pec o produce un descenso mas rpido de la bilirrubina. En base a esta evidencia, recomendamos considerar la suspensin transitoria de la lactancia cuando las cifras de bilirrubinemia sobrepasan los *3 mg6dl. El n!mero de ni0os que llegan a estas cifras es muy ba(o, todos ellos ya estn en fototerapia y consideramos que los riesgos negativos que puede tener la suspensin transitoria del pec o, son menores que los riesgos de que el ni0o llegue a cifras sobre *2 mg6dl y requiera una exanguneo transfusin. Aara dar de alta a un ni0o en fototerapia se requiere que tenga al menos un valor en descenso de ms de 5 mg6dl que este ba(o la curva superior o inferior del grfico seg!n el caso. La decisin debe ser individual para cada ni0o, considerando los das de vida y las cifras mximas de bilirrubina y la tendencia de los niveles de esta. /iempre se debe informar a la madre de la posibilidad de un rebote moderado y considerar un control clnico o con bilirrubinemia, das despus del alta. *. E2an:u<ne Transfusi*n

La recomendacin de exanguneo transfusin, para el recin nacido aparentemente normal con una ictericia no emoltica, es realizarla en todo ni0o que a las *% oras tiene *3 mg6dl y que despus de las %+ oras tiene sobre *2 mg6dl. En los casos en que las cifras se encuentran entre *2 y '3mg6dl, algunos recomiendan acer una prueba con fototerapia intensiva y buena alimentacin e idratacin previo a decidir la exanguineotransfusin. Cay datos que muestran que el da0o de la bilirrubina depende no solo de la cifra ms alta en un momento determinado, sino que del tiempo que esta se mantiene en cifras sobre los niveles considerados no riesgosos. Aara comprobar esto, no ay posibilidad de acer estudios controlados en umanos.

El buen (uicio clnico y el seguimiento adecuado del recin nacido en los primeros das de vida no son reemplazables por ninguna pauta o recomendacin. En esta perspectiva debe considerarse el enfoque de este captulo. Cay una gran cantidad de factores determinan la decisin clnica y no todos pueden ser incluidos en una recomendacin. X :ctericia e iperbilirrubinemia son conceptos seme(antes. :ctericia es el signo clnico, iperbilirrubinemia se refiere al alza srica de la bilirrubina =examen de laboratorio>. J. ADAPTACION CARDIORRESPIRATORIA Dr. Patrici !entura"Junc# T. INTROD4CCION En el proceso de adaptacin neonatal, el inicio de la respiracin y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino. En la vida intrauterina, el feto respira por la placenta, y la circulacin fetal est estructurada para posibilitar el intercambio gaseoso a travs de la placenta. 4on el inicio de la respiracin pulmonar, es indispensable la readecuacin de la circulacin fetal para efectuar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. /i esto no ocurre, se estar ventilando alvolos ipoperfundidos. Los cambios de la circulacin fetal a neonatal son parcialmente reversibles en las primeras oras y das de vida ba(o la influencia de ciertos factores. Esto agrava cualquier patologa neonatal, especialmente respiratoria. En el prematuro muy peque0o la reversibilidad a un modelo de circulacin parcialmente fetal, es una eventualidad que puede ocurrir a!n semanas despus del nacimiento. "iene por eso un inters no slo fisiolgico puro, sino clnico prctico el comprender los factores que determinan la adaptacin cardiocirculatoria neonatal y los que pueden revertirla a un modelo de tipo fetal. LA I,PORTANCIA DE LA RESISTENCIA !ASC4LAR P4L,ONAR La circulacin fetal se caracteriza fundamentalmente por una alta resistencia vascular pulmonar =;GA> secundaria a un estado de vasoconstriccin de sus arteriolas que tienen una bien desarrollada capa muscular. Aor otro lado la circulacin sistmica cuenta con la circulacin placentaria, sector de muy ba(a resistencia vascular. 4omo consecuencia de esto se produce lo siguiente1

La presin de la arteria pulmonar es superior a la de la aorta, y por lo tanto, la mayor parte del dbito del ventrculo derec o pasa a la aorta a travs del ductus arterioso. La circulacin pulmonar recibe solo el 53& del dbito del ventrculo derec o. La mayor parte del dbito cardaco va a la circulacin sistmica y placentaria, lo que produce un gran retorno venoso a travs de la vena cava inferior. Esto resulta en una presin de la aurcula derec a superior a la de la izquierda. La disposicin anatmica del foramen oval, y la mayor presin que el flu(o de la cava inferior produce en la aurcula derec a, ace que cerca del 23& de l pase directamente a la aurcula izquierda. Esta es la sangre me(or oxigenada que viene del sector placentario y que irrigar las arterias coronarias y el cerebro antes de mezclarse con la sangre menos oxigenada proveniente del ductus.

FACTORES 34E DETER,INAN LA RESISTENCIA !ASC4LAR P4L,ONAR FETAL Y PER,EAAILIDAD DEL D4CT4S Estudios animales demuestran que el estado de vasoconstriccin pulmonar fetal est comandado por asta a ora tres factores conocidos1

La ba(a Aa-* fetal. El estado de semicolapso pulmonar. $n comple(o equilibrio de diversas sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Las mas importantes son las prostaglandinas y el oxido ntrico.

La permeabilidad del ductus, su estado de vasodilatacin en la etapa fetal, se deben fundamentalmente a la accin de las prostaglandinas E y a la ba(a Aa-* fetal. EL INICIO DE LA !ENTILACION P4L,ONAR FACTOR DETER,INANTE DE LOS CA,AIOS CIRC4LATORIOS NEONATALES. La figura +.5 ilustra como la expansin pulmonar y el aumento de la Aa-* ba(an la resistencia vascular pulmonar y al mismo tiempo, el aumento de la Aa-* y la disminucin de las prostaglandinas E, metabolizadas en el pulmn, provocan la constriccin del ductus. :nvestigaciones de los !ltimos a0os an demostrado el importante rol que tiene en este proceso el oxido ntrico. /u produccin aumenta al nacimiento estimulada por el aumento de la Aa 3*, el estiramiento del endotelio y la secrecin de bradiquinina y acetilcolina. La ba(a de la ;GA produce un gran aumento del flu(o pulmonar y del retorno venoso a la aurcula izquierda. La presin de la circulacin sistmica aumenta con la eliminacin del sector placentario y disminuye el retorno venoso sistmico. 4omo consecuencia de esto, aumenta la presin en la aurcula izquierda y que ba(a la de la aurcula derec a. Esto produce el cierre funcional progresivo del foramen oval que abitualmente se completa a los tres das de vida. 4omo resultado de los cambios en las presiones de la aorta y pulmonar el flu(o a travs del ductus se ace bidireccional, para luego acerse de izquierda a derec a. El aumento de la Aa-* produce vasoconstriccin de este. Lo normal es que entre las %+ y ,* oras de vida se produzca el cierre funcional del ductus. El cierre del ductus y del foramen oval es funcional y no anatmico en las primeras semanas de vida. Estos pueden reabrirse en determinadas condiciones. FACTORES 34E P4EDEN RE!ERTIR LOS CA,AIOS CIRC4LATORIOS NEONATALES. La ?i& 2ia / $a Aci% sis. La ipoxia y la acidosis aumentan la ;GA y en con(unto tienen un efecto potenciado =Digura +.*> 4on la ba(a de la Aa-* se puede reabrir el ductus. La Digura +1', muestra como la ipoxia, sobre todo si es mantenida, es capaz de producir cambios circulatorios que pueden acer volver a una circulacin fetal parcial, que ar muy insuficiente la ventilacin pulmonar. La ?i& v $e(ia, ?i&ervisc si%a% / Enfria(ient . La ipovolemia tiende a producir vasoconstriccin pulmonar por redistribucin de la sangre a rganos vitales =corazn y cerebro>. La iperviscosidad sobre todo con ematocritos sobre 82 y ,3& aumenta la ;GA, que tambin est determinada por la viscosidad de la sangre. El enfriamiento produce secrecin de catecolaminas que producen vasoconstriccin pulmonar. Infecci nes. #lgunas infecciones neonatales, en especial la neumona por Estreptococo H produce una gran vasoconstriccin pulmonar. Esto sera por efecto de algunas prostaglandinas que producen constriccin de la musculatura pulmonar.

Pr ce%i(ient s %e Enfer(er<a )iversos procedimientos de enfermera producen aumento de la ;GA1 la succin endotraqueal, las punciones venosas y arteriales, y en general cualquier procedimiento que al ni0o le produzca dolor. C nsecuencias c$<nicas 4ualquier patologa neonatal, especialmente respiratoria se puede agravar si no se cuida de evitar los factores que aumentan la ;GA. )e especial importancia es evitar episodios de ipoxia y acidosis. En estos casos, un recin nacido que tiene un determinado requerimiento de oxigeno si sufre un episodio de ipoxia, para recuperar la normalidad de su Aa3* requerir una fraccin inspirada de oxigeno mayor que la que reciba antes de este. Esto, debido a que por la ipoxia se pueden reabrir parcialmente los cortocircuitos extrapulmonares propios de la circulacin fetal =Digura +. '>. La persistencia de una ;GA alta se manifiesta en Cipertensin Aulmonar que se traduce encuadro tpico que en la mayora de las veces se asocia a algunas patologas respiratorias =4aptulo 55>.

K. ASFI>IA PERINATAL Dr. ?ern#n G n.#$e. I. CONCEPTO E INCIDENCIA #sfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire. 4lnicamente es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en ipoxemia, ipercapnia e ipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va a menudo acompa0ada de isquemia, la cual agrava a su vez la ipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular. Cablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el traba(o de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento. La asfixia afecta todos los rganos y sistemas en diverso grado seg!n su intensidad y duracin. Es en el /istema <ervioso 4entral donde se produce la in(uria mas relevante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. El da0o causado por la asfixia depender en ultimo trmino de la medida en que se altera la entrega de oxgeno a los te(idos, la cual depende de1

la cantidad de oxigeno de la sangre arterial, que est determinada por la concentracin de emoglobina, tipo de emoglobina y Aa3* y de una circulacin adecuada

La incidencia de la asfixia vara seg!n los diferentes centros y la definicin diagnstica que se le da. /e puede estimar en alrededor de 3,* a 3,%& de los recin nacidos. II. ETIOLOGIA La gran mayora de las causas de ipoxia perinatal son de origen intrauterino. #proximadamente el 2& ocurre antes del inicio del traba(o de parto, +2& durante el parto y expulsivo y el 53& restante durante el perodo neonatal. =Golpe>. La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa. -tras causas que pueden presentarse como una depresin cardiorrespiratoria, son1 las malformaciones

congnitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del /<4 administradas a la madre durante el parto. Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes1 Fact res &re&art Cipertensin con toxemia gravdica #nemia o isoEinmunizacin Cemorragia aguda :nfeccin materna )iabetes ;otura Arematura de membranas Bestacin postEtrmino Fact res intra&art )istocia de presentacin #ctividad fetal disminuida Drecuencia cardaca fetal anormal .econio en lquido amnitico Cipertona uterina Arolapso de cordn 4irculares irreductibles

III. FISIOPATOLOGIA La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. Ystas son seme(antes en el feto y el recin nacido. 4omo consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los te(idos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una me(or capacidad adaptativa a situaciones de ipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del m!sculo cardaco9 esto les permite mantener la funcin cardaca por perodos mas prolongados que el adulto. La ipoxia produce una sucesin de eventos ilustrados en la Digura 7.51 5. *. Aerodo inicial de respiraciones profundas =boqueo> 4ese de los movimientos respiratorios1 #pnea primaria, ay cianosis pero el tono muscular est conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos tctiles y administracin de -*.

/i la asfixia contin!a se produce1 '. %. Aerodo de respiraciones profundas y (adeantes #pnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, ipotensin y ausencia de tono y refle(os. En este periodo en ;< responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida con oxigeno.

Cay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flu(o acia cerebro, corazn , suprarrenales y placenta =feto>, en detrimento del flu(o acia los pulmones, ri0ones, intestino y m!sculo esqueltico =S)iving reflexS.> La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta mas la oxigenacin del ni0o con ventilacin asistida. I!. C4ADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa depende del grado en que a sido afectado cada rgano. En algunos casos solo ay manifestaciones en un solo rgano. Los mas afectado son el ri0n, el /<4, el cardiovascular y el pulmn. Siste(a Nervi s Centra$. Es el rgano mas vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se an englobado ba(o el trmino de Encefalopata ipxica isqumica. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstica de la asfixia, por lo que se describen la "abla 7.5 En el ;< prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es aplicable, en este grupo de ;< se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral. Las encefalopatas grado :, son de buen pronstico, el grado :: esta asociado con un *3 E '3& de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave, grado :::, tiene un 23& de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 72& de ellos quedan con secuelas graves.

Siste(a car%i vascu$ar # nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. /e presentan signos de insuficiencia cardaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y epatomegalia en diverso grado. Es mas frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo derec o, en que puede aber compromiso del m!sculo papilar con regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde izquierdo del esternn. Cay aumento, de 2 a 53 veces, de la isoenzima cardaca de la creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado. Siste(a Res&irat ri . El cuadro mas frecuente es el /ndrome de #spiracin de meconio asociado con frecuencia a diverso grado de Cipertensin Aulmonar Aersistente =Ger 4aptulo Z>66 Ri@*n / v<as urinarias. La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin deldbito cardaco y la ipoxemia explican el compromiso renal que se observaen un gran porcenta(e de los ;< asfixiados. Las lesiones que se observanson de necrosis tubular y depsito de mioglobina, derivado de la destruccin tisular. Auede presentarse un sndrome de secrecin inapropiadade ormona antidiurtica. 4lnicamente se detecta oliguria, retencin nitrogenada e ipertensin. La atona de las

vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical. La #sfixia es probablemente la causa ms frecuente de :nsuficiencia renal aguda en el perodo neonatal. Siste(a Di:estiv . )isminucin del trnsito intestinal, !lceras de stress y necrosis intestinal an sido descritos en ;< asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante. La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante. Siste(a 1e(at $*:ic e ?<:a% . Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden observarse como consecuencia de ipoxia y stress medular. En las asfixias graves el da0o del endotelio capilar produce consumo de productosde coagulacin lo que es agravado por la menor produccin eptica9 esto lleva a coagulacin intravascular diseminada. Es frecuente la elevacin de transaminasas =/B-", /BA">, gamma glutamil transpeptidasa y amonia sangunea. La protrombina puede estar disminuida. C (&r (is ,eta'*$ic . La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de ipoxia y6o isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante la medicin de pC en una muestra de arteria umbilical. /e consideran acidticos los ;< cuyo pC arterial es inferior a ,.55, #cidosis grave se considera a un pC inferior a ,.3E El gran consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis anaerbica, y el aumento de la secrecin de calcitonina observados en ;< asfixiados explican la ipoglicemia e ipocalcemia que puede presentarse en las primeras *% a %+ oras de vida. El diagnstico clnico de asfixia a sido motivo de muc as definiciones diferentes. "radicionalmente se a utilizado la puntuacin de #pgar. /in embargo, tiene limitaciones dado que este puede estar ba(o en prematuros sin asfixia y en ni0os deprimidos por drogas maternas. El #pgar 5 tiene tambin escaso valor en la predictivo de secuelas neurolgicas. En la $nidad de ;ecin <acidos de la $niversidad 4atlica, emos ampliado este criterio, consideramos como asfixiados a aquellos ;< que presenten por lo menos dos de los siguientes antecedentes1 5. *. '. %. /ufrimiento fetal agudo #cidosis fetal =pC de arteria umbilical @ ,.55 > #pgar [@ ' al minuto y6o [@ 8 a los 2 minutos .anifestaciones asfcticas clnicas =encefalopata ipxica isqumica, aspiracin de meconio, ipertensin pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, s ocK cardiognico>.

Prevenci*n / Trata(ient . La prevencin incluye todas las medidas de un buen cuidado prenatal y de atencin del parto. Los antecedentes perinatales permiten identificar a la mayor parte de los ni0os que nacern con asfixia y depresin cardiorrespiratoria, de manera de estar preparado para una buena reanimacin y a un eventual traslado del ni0o a una $nidad de 4uidados :ntensivos. En el mane(o que sigue a la reanimacin es !til clasificar las asfixias, en tres categoras, seg!n el grado de compromiso clnico1 Leve en las siguientes condiciones1 5. *. '. %. /ufrimiento fetal agudo. #pgar @ de ' al minuto y F , a los 2 minutos. pC de arteria umbilical F ,.55 #usencia de sntomas.

La conducta en estos casos es control de signos vitales por %E8 rs y si se mantiene asintomtico se enva con su con su madre. .oderada # las condiciones anteriores se agrega1 X #pgar entre ' y 2 a los 2 minutos y6o pC de arteria umbilical @ ,.55 =en ausencia de sntomas>. En estos casos los ni0os deben observarse por al menos 5* a *% oras. /i ay compromiso del sensorio se debe ospitalizar. )eben postergarse la alimentacin asta que se estabilice la parte cardiovascular, se restablezca el refle(o de succin y se ausculten ruidos intestinales. Brave /e considera grave cuando el #pgar a los 2 minutos es @ ', el pC @ ,.3 y6o aparecen manifestaciones clnicas de asfixia =aspiracin de meconio encefalopata ipxica isqumica, etc.> Estos ni0os requieren siempre ser tratados oportunamente en una $nidad de 4uidados :ntensivos ya que requieren control permanente de signos vitales y tratamientos especficos de acuerdo a los rganos afectados. #lgunos de ellos presenta convulsiones precozmente y requieren que precozmente se le administre una dosis inicial de fenobarbital de *3mg6Kg ev lento. E2#(enes c (&$e(entari s=

Ecografa cerebral, la primera, dentro de las ,* rs de vida y luego semanal asta la ' semana. "#4. a las ,* y 'P semana de vida. EEB Examen neurolgico precoz y en el momento del alta. :soenzimas cerebrales y cardacas. Aruebas de coagulacin, electrolitos, calcemia, nitrgeno ureico, gases arteriales Cemograma.

Trata(ient = a. Beneral1
1. .antener la funcin cardiorrespiratoria en rangos normales mediante -* y6o Gentilacin 2. 3. 4. 5.

b.
1. 2. 3. 4.

.ecnica. .antener la presin arterial mediante drogas vaso activas para favorecer la perfusin cerebral. 4orregir la acidosis metablica e ipoglucemia. 4orregir la ipovolemia y6o anemia. $so de anticonvulsivantes. Especifico = son terapias experimentales> Cipotermia general y selectiva del crneo ;emovedores de radicales libres = #llopurinol> Hloqueadores del calcio. #ntagonistas de aminocidos excitatorios =glutamina>

Pr n*stic

El pronstico de la #sfixia Aerinatal es difcil de precisar. /lo el seguimiento a largo plazo permite asegurar normalidad psicomotora. Dactores de mal pronstico son1

Encefalopatas Cipxica grado :: y ::: de /arnat. 4onvulsiones precoces y prolongadas. :nsuficiencia cardiorrespiratoria. EEB y E4- cerebral anormales. Examen neurolgico anormal en el momento del alta.

Las secuelas ms caractersticas son la parlisis cerebral, convulsiones, retardo psicomotor y dficit perceptuales 16. REANI,ACION DEL RECIEN NACIDO Dr. J. Fa'res A. " Dr. Patrici !entura"Junc# T. INTROD4CCION La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar al nacer es un emergencia mayor en Aediatra. <o ay otro perodo de la vida en que la probabilidad de requerir reanimacin sea mayor1 #lrededor de un 2 a 53& de los recin nacidos requiere alg!n grado de reanimacin y de 5 a 53& de los nacimientos intra ospitalarios requieren de alguna forma de ventilacin asistida . El tratamiento del ni0o deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y calidad de vida. )ebe ser realizado con el ms alto nivel de competencia, lo que incluye personal calificado, equipamiento y medicamentos. Estas condiciones deben existir en todos los partos. La principal causa de depresin cardiorespiratoria al nacer es la ipoxia perinatal =Ger 4aptulo 7>. Esto puede ser anticipado en la mayora de los casos por los antecedentes perinatales. -tras causas son1 E la prematurez9 E las malformaciones congnitas9 E las drogas administradas a la madre y las enfermedades neuromusculares. En cualquiera de estos casos si no se interviene oportunamente, se producir asfixia con todos los efectos deletreos en los distintos rganos y sistemas.

PREPARACION PARA LA REANI,ACION Lu:ar f<sic = Este debe quedar contiguo a la sala de parto. )ebe contar con red de oxgeno, aire y aspiracin, salidas de electricidad , temperatura de alrededor de *+P, buena iluminacin y un tama0o adecuado. /i est dentro de la sala de parto debe considerarse un rea de alrededor de ' a % m*. /i es una pieza separada requiere de alrededor de , a 53 m* por cada cuna de reanimacin. )ebe adems contar con lavamanos, lugar de almacenamiento de material y equipos, mesa para escritura y superficies para acomodar equipamiento. E-ui&a(ient = 4alefactor radiante, relo( de pared y equipos para realizar examen fsico y para e(ecutar la resucitacin1 estetoscopio, respiradores manuales con mascarillas para ;<" y prematuros, laringoscopio y tubos. Equipo de cateterismo con catteres umbilicales <N ',2 y 2Dr. y tubos de drena(e pleural. Es deseable tener monitores de frecuencia cardaca, respiracin y presin. ,e%ica(ent s= )eben estar disponibles1 adrenalina, bicarbonato, solucin fisiolgica, naloxona. En un lugar visible debe aber una tabla con la concentracin en que vienen los medicamentos y las dosis a administrar.

Pers na$= En todo parto debe existir una persona designada con capacidad para realizar la reanimacin. En partos en que se anticipa una reanimacin por los antecedentes perinatales, debe considerarse personal especialmente entrenado con clara asignacin de roles y responsabilidades. OAJETI!OS DE LA REANI,ACION El ob(etivo primario de la reanimacin es el que universalmente se denomina el #H4. A. Establecer una va area permeable. B. Iniciar una respiracin eficiente (del ingles Breathing) . !antener una circulacin adecuada. La reanimacin, debe lograr estos ob(etivos en forma oportuna ordenada y eficiente. # estos ob(etivos centrales deben agregarse los siguientes1

/inimi-ar las prdidas de calor. Esto se obtiene secando al ni0o y colocndolo ba(o un calefactor radiante que permite acceder al recin nacido desnudo sin que se enfre, minimizando las prdidas de calor que son fundamentalmente por evaporacin y radiacin. Evitar las infecciones. Esto se refiere tanto al ni0o como al personal que lo atiende. Aara estos efectos todo el material utilizado debe estar estril o limpio, seg!n de qu se trate.

El personal debe tomar las precauciones universales de riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales. Estos deben ser tratados como potencialmente infecciosos. Aor esto el personal que realiza la reanimacin debe utilizar guantes, no efectuar respiracin boca a boca y no utilizar sta como fuente de succin de las secreciones a travs de una pipeta de Lee u otro dispositivo de aspiracin. DESARROLLO DE LA REANI,ACION. La reanimacin es un procedimiento que slo se adquiere a travs de la prctica. Aara esto recomendamos el .anual de ;eanimacin <eonatal publicado por la #cademia #mericana de Aediatra y recientemente traducido al castellano con participacin de varios neonatlogos latinoamericanos. #qu nos limitaremos a destacar los aspectos que nos an parecido ms relevantes Es fundamental para el xito de la reanimacin seguir una pauta clara que implica un proceso continuo de E,A01A')23"!E')4)23"A'')23, en el que debe estar entrenado todo el personal que participa en ella. Pas s inicia$es %e $a Reani(aci*n.

#l emerger la cabeza del canal del parto no es necesario aspirar al ni0o cuando el lquido amnitico es claro. En el caso del lquido con meconio la aspiracin es perentoria como detallaremos mas adelante. ;ecepcin del ;< en sbanas tibias. 4olocar ba(o calefactor radiante /ecar y cambiar sbanas mo(adas Aosicionar con cuello ligeramente extendido #spirar boca y nariz

El secado y la aspiracin de secreciones sirven de estmulo al inicio de la respiracin. Estos pasos iniciales son seme(antes a los que se acen con un ;<" normal que llora y respira vigorosamente. Estos ni0os pueden ser colocados (unto a su madre en contacto piel a piel cubiertos con sabanillas tibias, sin necesidad de ser colocado ba(o un calefactor radiante. Inici %e $a Reani(aci*n. Esta se lleva a efecto siguiendo el ciclo1

Eva$uaci*n= Las decisiones y acciones de la reanimacin se basan en la evaluacin sucesiva de ' signos clnicos. " Esfuer. Res&irat ri = /i es normal se pasa a evaluar la1 " Frecuencia Car%<aca= /i est sobre 533 se pasa a evaluar el1 "C $ r 5ol del punta*e de Ap ar. El #pgar fue durante un tiempo recomendado para evaluar la necesidad de reanimacin y tomar decisiones. Esto se a abandonado fundamentalmente por las siguientes razones1 El #pgar se toma clsicamente al minuto y 2 minutos. La reanimacin debe iniciarse antes del minuto basado en los parmetros que directamente tienen que ver con la necesidad de reanimacin pues comprometen la vida e indemnidad del recin nacido9 esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y color. El #pgar considera 2 parmetros de diferente importancia pero a los cuales les asigna igual punta(e. Estos parmetros tiene tienen distinto valor en cuanto a tomar la decisin de reanimar. El test de #pgar es siempre !til para tener una evaluacin ob(etiva del estado del ni0o y del resultado de la reanimacin. <o debe ser efectuado por la persona que e(ecuta la reanimacin. 4uando este es @ , a los 2 minutos, se debe continuar evalundolo cada 2 minutos durante *3 minutos o asta que se tenga un punta(e F , estable. Decisi*n / Acci*n= El resultado de la evaluacin del esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y color comanda decisiones y acciones despus de la cuales se efect!a una nueva evaluacin como se puede apreciar en el diagrama de flu(o de la Digura 53. 5, al cual nos referiremos brevemente. Eva$uaci*n %e$ Esfuer. Res&irat ri 1 Es el primer signo que se eval!a. E /i el ni0o tiene respiracin espontnea y eficiente, se pasa a evaluar la frecuencia cardaca. E /i el ni0o est en apnea o con respiracin irregular tipo (adeo1 se efect!a estimulacin tctil=decisinEaccin>. /i no responde=nueva evaluacin>con respiracin espontanea efectiva en los primeros '3 segundos de vida se inicia Gentilacin con Aresin Aositiva=GAA> con bolsa autoinflable o bolsa de anestesia a travs de una mascarilla, con una frecuencia de %3 a 83 por minuto ='3 por minuto si se realiza simultneamente masa(e cardaco> y con presiones de asta '3 %3 cm de agua en las primeras insuflaciones. )espus de '3S se procede a evaluar la frecuencia cardaca. La persona que realiza la reanimacin deber evaluar la gravedad de la depresin respiratoria de acuerdo a los antecedentes y aspecto del ni0o. La ausencia de esfuerzo respiratorio, la presencia de

cianosis plida y flacidez completa, son signos de gravedad. )e acuerdo a la experiencia y (uicio clnico de quien reanima puede GAA usando mascarilla o a travs de un tubo endotraqueal, intubando al ni0o. La GAA se realiza con bolsas autoinflables que tienen una vlvula de seguridad de manera de no sobrepasar una presin de insuflacin de mas de %3 cm de C*-. 4uando se usa bolsa de anestesia es necesario tener una manmetro de presin para mantener la presin en este rango. /e debe utilizar solo la presin suficiente para mover la ca(a torcica. $n alto porcenta(e de ni0os responde iniciando la respiracin espontnea despus de las primeras GAA. En estos casos lo ms probable es que se aya tratado de una apnea primaria. Eva$uaci*n %e $a Frecuencia Car%iaca= Esta se eval!a a continuacin de la respiracin. /i est ba(o 533 aunque el ni0o respira espontneamente se debe iniciar GAA. La frecuencia cardaca ba(o 533, especialmente si no responde a la GAA, comanda la urgencia de las acciones1 el eventual inicio de masa(e cardaco, uso de medicamentos y la posibilidad de intubacin endotraqueal. En el ni0o que respira bien y tiene frecuencia cardaca sobre 533 se pasa a evaluar1 Eva$uaci*n %e$ C $ r= 4ianosis distal de las extremidades es una condicin que afecta a la mayora de los ni0os en los primeros minutos de vida. <o requiere de ninguna accin. /i presenta cianosis central, se debe administrar -* en la mayor concentracin posible. /i bien existen datos de los posibles efectos txicos del oxgeno en altas concentraciones, no ay evidencia suficiente de peligro en administrarlo en exceso durante el corto tiempo que dura la reanimacin. En recin nacidos que tienen buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardaca sobre 533 y que presenten una cianosis persistente que no responde a la administracin de oxigeno libre ay que estar alerta a que se alteren la respiracin y la frecuencia cardaca y que eventualmente requieran GAA. "ambin se debe descartar la posibilidad de una 4ardiopata 4ongnita 4iantica. )e acuerdo a la Digura 5 la reanimacin continuar con procedimientos que requieren de un conocimiento, formacin y entrenamientos especiales y que se da en los casos de depresin mas graves1 (asa0e car%<ac , us %e (e%ica(ent s e intu'aci*n en% tra-uea$, RESP4ESTA A LA REANI,ACION. Si:n s %e una reani(aci*n e2it sa s n=

;pida recuperacin de la frecuencia cardaca sobre 5336min. :nicio de la respiracin espontnea. .e(ora del color. )esaparece cianosis central.

En la recuperacin de estos parmetros influye la intensidad y duracin de la ipoxia. El inicio de la respiracin espontnea es inversamente proporcional a la duracin de la ipoxia, ="abla 53.5>. Res&uesta n es satisfact ria= Esta se considera como tal fundamentalmente cuando la frecuencia cardaca se mantiene ba(a. "ambin en los casos en que estando esta satisfactoria, el ni0o se mantiene plido y ciantico, flcido y sin retomar la respiracin espontnea. En estos caso se debe considerar lo siguiente1

/iempre revisar tcnica de reanimacin6 #lgunos puntos claves1 Que ventilacin sea efectiva por el movimiento del trax. /i est intubado, verificar que tubo est en la trquea en buena posicin. "cnica del masa(e cardaco adecuada. Aresencia de / ocK ipovolmico o acidosis grave que requieren de correccin apropiada. )escartar malformaciones con nitas y neumotra#1 Cernia diafragmtica e ipoplasia pulmonar son las ms frecuentes. El neumotrax ocurre con frecuencia en estas patologas pero puede ocurrir en cualquier caso en que se usa ventilacin con presin positiva. Aor !ltimo ay casos, creemos que los menos, en que se trata de una asfixia grave y prolongada que no responde a una buena reanimacin

El resultado de una buena reanimacin es consecuencia de la accin coordinada de un equipo umano con responsabilidades y asignacin bien definida. La persona que realiza la reanimacin requiere de un entrenamiento actualizado para realizar los procedimientos oportuna y eficazmente. Cas %e$ ,ec ni . Los ni0os que tienen el antecedente de meconio en el lquido amnitico, sea este fluido o espeso, deben ser aspirados cuidadosamente en boca faringe y nariz =siempre en ese orden> en los momentos en que emerge la cabeza por el canal del parto y en lo posible antes que inicien la respiracin. La aspiracin se realiza con un catter 4ole 53 D o ms grande con una presin negativa de alrededor de 533mm Cg. "ambin se puede utilizar una pera de goma en esta etapa. En los ;< que tienen meconio espeso o fluido y que nacen deprimidos se procede a aspirar la trquea mediante intubacin. Estros ni0os requieren observacin cuidadosa en las primeras oras para evaluar la presencia de dificultad respiratoria y potenciales complicaciones del procedimiento. Cas %e$ Pre(atur . Los principios y ob(etivos de la reanimacin son los mismos para todos los recin nacidos. En los prematuros ay que tener en cuenta algunas consideraciones y precauciones especiales1

El parto de un prematuro puede siempre anticiparse y tener disponible un equipo con personal especialmente entrenado. El prematuro nace con mas frecuencia deprimido pues tiene una distensibilidad pulmonar disminuida, menor musculatura y esfuerzo respiratorio. La depresin se asocia menos con asfixia que en el ;<". "ienen ms facilidad para perder calor por lo que deben extremarse los cuidados para evitarlas1 #umentar tN de la sala de parto, tener sabanillas tibias y el calefactor radiante prendido con anticipacin. La succin de la faringe posterior y el paso de una sonda por el esfago producen con frecuencia apnea y bradicardia. En ni0os @ 5*27gr. Cay que considerar intubarlos precozmente si nacen deprimidos. 4on alta probabilidad requerirn un tiempo de ventilacin mecnica y eventual administracin de surfactante.

CCu#n% n se %e'e reani(arD. Es una pregunta controvertida. En general el momento del nacimiento no es adecuado para tomar decisiones vitales ya que se debe actuar con rapidez. Las dos situaciones en que esto se plantea son fundamentalmente en recin nacidos extremadamente inmaduros =menores de *' semanas o %33 gramos> o con malformaciones incompatibles con la vida. En caso de duda la decisin no debe tomarse en la sala de partos. CCu#n% sus&en%er $a reani(aci*nD Esta es tambin una pregunta difcil de contestar en forma simple. Aor eso se plantea en general orientaciones generales que abr que aplicar a la situacin clnica individual del recin nacido. En el caso de un prematuro peque0o ay evidencia que si no ay

una respuesta sostenida, fundamentalmente en cuanto a frecuencia cardaca, despus de 53 minutos de reanimacin adecuada se debe plantear el discontinuar la reanimacin. En el caso del recin nacido de mayor edad gestacional y especialmente en ni0o a trmino, se considera suspender la reanimacin cuando no ay respuesta despus de *3 minutos. 4uando ay respuesta a la reanimacin aunque sea pobre y aunque se piense que ay alto riesgo de secuelas o se sospec e la presencia de una malformacin grave, no es este tampoco el momento de tomar decisiones tico clnicas que comprometen la sobrevida. Esto se puede realizar mas tarde en que ser posible reunir informacin y tener un diagnostico y pronstico ms ob(etivos que permitan evaluar la proporcionalidad de los tratamientos empleados. 11. PROALE,AS RESPIRATORIOS DEL RECIEN NACIDO Dr. J s) Luis Ta&ia I. Dr. Patrici !entura"Junc# T. INTROD4CCION Los problemas respiratorios constituyen una importante causa de mortalidad y morbilidad en el recin nacido. El cambio de la respiracin intrauterina por la placenta a la extrauterina pulmonar le da una caracterstica !nica a estos problemas que en gran medida se producen por una alteracin de la adaptacin cardiopulmonar. Cay problemas respiratorios propios del prematuro =A<Ar> y otros que ocurren principalmente en el recin nacido a trmino =;<">. En el caso del ;<Ar la inmadurez en los mecanismos de adaptacin respiratoria se expresa en problemas especficos. En el ;<" los mecanismos de adaptacin son principalmente alterados por la asfixia y las malformaciones congnitas. Las infecciones perinatales ocurren tanto en el ;<" como en el ;<Ar y son una causa frecuente de problemas respiratorios. La conversin cardiocirculatoria que ocurre al nacer es reversible en determinadas condiciones=4aptulo +> y debe tenerse presente en cualquier patologa respiratoria del recin nacido. 4lasificacin de los problemas respiratorios del recin nacido1 :. ::. :::. :G. G. Pr '$e(as res&irat ri s re$aci na% s c n $a asfi2ia &erinata$. Pr '$e(as res&irat ri s c n%ici na% s & r $a &re(ature. / $a rea's rci*n %e$ $i-ui% &u$( nar. Pr '$e(as res&irat ri s c n%ici na% s & r trast rn s %e $a circu$aci*n &u$( nar. Infecci nes res&irat rias %e$ reci)n naci% = neu( n<a Pr '$e(as res&irat ri s cr*nic s= %is&$asia 'r nc &u$( nar I. PROALE,AS RESPIRATORIOS RELACIONADOS c n $a ASFI>IA PERINATAL. 5. )EA;E/:-< 4#;):- ;E/A:;#"-;:# )EL ;E4:E< <#4:)- #L <#4E;. Ysta es tratada en el 4aptulo 53, ;eanimacin del recin nacido. *. #/D:V:# AE;:<#"#L R /:<);-.E )E ):D:4$L"#) ;E/A:;#"-;:# A-; #/A:;#4:-< )E .E4-<:El sndrome de dificultad respiratoria por aspiracin de meconio es una complicacin frecuente y a veces grave de la asfixia perinatal. /e presenta en recin nacidos a cercano al trmino de la gestacin, especialmente en el ;< postrmino. /u prevencin depende de un buen control y mane(o perinatal.

Eti &at :enia. La asfixia intrauterina estimula la motilidad gastrointestinal y la rela(acin del esfnter anal provocando el paso de meconio al lquido amnitico. Esto es poco frecuente antes de las ', semanas de gestacin. 4on menos de '% semanas el esfnter anal no se rela(a con la asfixia. La ipoxemia induce tambin a que el feto aga esfuerzos respiratorios profundos, producindose la aspiracin de lquido amnitico con meconio en las vas areas superiores. En el momento de nacer, como consecuencia de las primeras respiraciones, es cuando se produce el mayor riesgo de aspirar lquido amnitico meconial. El meconio es aspirado a bronquios, bronquiolos y alvolos, impactndose en diversos niveles de las vas areas mas fina. Esto ocurre especialmente si el meconio es espeso. El resultado es un cuadro respiratorio obstructivo con atrapamiento de aire, alteracin de la estabilidad alveolar y una reaccin inflamatoria de ste. El atrapamiento de aire es una de las causas de la alta incidencia de neumotrax que presenta este cuadro. En alrededor de un 23& de los casos, la insuficiencia respiratoria se asocia y complica con un grado importante de ipertensin pulmonar. La circulacin vuelve a presentar cortocircuitos de derec a a izquierda a travs del foramen oval y o ductus producindose una ipoxemia que no responde bien al aumento de la fraccin inspirada de oxigeno, lo que agrava el cuadro clnico y dificulta su tratamiento. La mecnica ventilatoria se altera1 ay un aumento de la resistencia de la va area, aumento de la capacidad residual funcional por el atrapamiento de aire, disminucin de la distensibilidad pulmonar y compromiso de la relacin ventilacin6perfusin. El resultado es un cuadro de dificultad respiratoria con ipoxemia e ipercapnia. Cua%r c$<nic . Beneralmente se trata de un recin nacido a trmino o post trmino, a veces AEB, con antecedente de asfixia perinatal certificada por los antecedentes de lquido amnitico con meconio, alteracin de los latidos cardiofetales y depresin cardiorrespiratoria al nacer que a requerido de reanimacin. El recin nacido puede presentar impregnacin de la piel y el cordn umbilical con meconio. Arecozmente ay polipnea y signos de dificultad respiratoria1 retraccin costal, que(ido y aleteo nasal. El trax se aprecia abombado con aumento de su dimetro nteroE posterior. Cay cianosis marcada, que abitualmente al inicio del cuadro responde a un aumento de la fraccin inspirada de oxigeno salvo que se complique de ipertensin pulmonar grave. # la auscultacin puede aber disminucin del murmullo vesicular y estertores !medos. Cay que considerar y pesquisar la presencia de otras complicaciones de la asfixia que requerirn tratamiento especfico como la encefalopata ipxicoEisqumica, la insuficiencia renal, el s ocK cardiognico y alteraciones de la coagulacin=4aptulo 7>. El diagnstico es generalmente claro si se consideran cuidadosamente la istoria y los signos clnicos mencionados. E2#(enes %e $a' rat ri . Los exmenes de laboratorios tienen por ob(eto corroborar el diagnstico de aspiracin de meconio, evaluar la existencia de otras complicaciones de la asfixia y controlar los efectos del tratamiento. /e deben practicar los siguientes exmenes1

;adiografa de trax nteroEposterior y lateral. Ysta muestra opacificaciones irregulares de aspecto nodular o cordonal que siguen la distribucin del rbol bronquial (unto a zonas de iperinsuflacin. Los diafragmas estn a veces aplanados. Es importante descartar la presencia de neumotrax. Bases arteriales. Los gases arteriales evidenciarn el grado de insuficiencia respiratoria. El control seriado de ellos c6%E+ rs seg!n necesidad, es clave para proporcionar oportunamente el tratamiento adecuado, evaluar su eficacia y la evolucin de la enfermedad. Cemograma completo. Es importante para tener valores de ematocrito y pesquisar una posible infeccin. El meconio es un buen caldo de cultivo.

-tros exmenes que debern practicarse seg!n los problemas adicionales y la evolucin que presente un paciente con asfixia y aspiracin de meconio son1

Blicemia y calcemia.

:soenzimas cardacas y cerebrales 4ultivo de sangre y secrecin bronquial Aruebas de coagulacin Ecografa cerebral. Ecocardiografa si se sospec a una ipertensin pulmonar importante.

Prevenci*n / Trata(ient . La prevencin considera dos aspectos1

El buen control del embarazo y parto, que incluye todos los mtodos para detectar y tratar oportunamente la asfixia perinatal. /e debe evitar el embarazo prolongado. Ystas medidas an demostrado disminuir la incidencia de aspiracin de meconio. La buena integracin perinatal es clave para el buen mane(o de este problema. El servicio de -bstetricia debe avisar oportunamente al de <eonatologa para que se implemente con anticipacin la atencin oportuna y especializada que requieren estos ni0os al nacer. En especial alguien con entrenamiento en reanimacin con intubacin endotraqueal. La buena atencin del recin nacido al nacer. La aspiracin oportuna del meconio al nacer debe efectuarse de acuerdo a las pautas establecidas en el 4aptulo 53. Ysta, en muc os casos previene o aten!a la dificultad e insuficiencia respiratoria por aspiracin de meconio. Los recin nacidos con este problema deben ser derivados a una $nidad de 4uidados :ntensivos. El ideal es que nazcan en un 4entro perinatal que cuente con estas facilidades. En caso contrario deben ser trasladados precozmente antes de que se descompense la insuficiencia respiratoria o se produzcan complicaciones. .ientras se espera el traslado, el ni0o debe quedar en un ambiente trmico neutral con rgimen 3 y oxigenoterapia y soporte ventilatorio seg!n la gravedad que presenta. El tratamiento oportuno de la ipoxemia y la acidosis son importantes para evitar el agravamiento de una posible ipertensin pulmonar.

II. PROALE,AS RESPIRATORIOS CONDICIONADOS & r $a PRE,AT4REL / $a REAASORCION DEL LI34IDO P4L,ONAR. 5. E<DE;.E)#) )E .E.H;#<# C:#L:<# =E...C> C nce&t , inci%encia / eti &at :enia /e denomina E.C a un cuadro de dificultad respiratoria propio de los ;<Ar que es la principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio. /u incidencia se estima en alrededor de un 2 E 53& de los ;<Ar. Ysta aumenta significativamente a menor edad gestacional. La enfermedad se produce por falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como funcin reducir las fuerzas de tensin superficial de los alvolos y as mantener la estabilidad y volumen de los pulmones en la espiracin. 4omo resultado de la deficiencia de surfactante ay una tendencia al colapso alveolar, lo que produce una atelectasia progresiva con un corto circuito circulatorio intrapulmonar que lleva a una ipoxemia creciente. Las alteraciones funcionales caractersticas de la E.C son1 disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad residual funcional con alteracin de la relacin ventilacinEperfusin. Estas alteraciones de la mecnica pulmonar llevan a una insuficiencia respiratoria global con ipoxemia e ipercapnia acrecentada tambin por la fatiga de los m!sculos respiratorios. La ipoxemia y acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar, lo que agrava ms el cuadro.

Entre los factores que aumentan el riesgo de presentar E.C, se an comunicado los siguientes1 menor edad gestacional, cesrea sin traba(o de parto, antecedentes de E.C en ni0o anterior, emorragia materna previa al parto, asfixia perinatal, i(o de madre diabtica, eritroblastosis fetal, sexo masculino, segundo gemelar. Dactores que se an asociado a una disminucin del riesgo de E.C son1 mayor edad gestacional, parto vaginal, antecedente de prematuros sin E.C, enfermedad ipertensiva del embarazo , desnutricin intrauterina, rotura prolongada de membranas, adiccin a erona, de H mimticos, estrgenos y prolactina. El uso de corticoides prenatales a demostrado disminuir significativamente la incidencia de la E.C. Dia:n*stic . La E.C se caracteriza por una dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz, abitualmente desde el nacimiento o en las primeras 8 oras de vida. Ysta se presenta con que(ido respiratorio abitualmente audible, aleteo nasal, retraccin, polipnea y requerimientos de la Di-* que van en rpido aumento. El murmullo vesicular suele auscultarse disminuido. El dimetro anteroposterior del trax est disminuido. En los caso graves, la respiracin puede acerse parado(al, o sea en la inspiracin se unde el trax y sobresale el abdomen. Beneralmente existe edema y la diuresis est disminuida. La istoria natural de la enfermedad tena un curso caracterstico. /e produca una agravacin progresiva llegando a un mximo acia el tercer da de vida, en que ocurran la mayora de las muertes. Aasadas las ,* a 78 oras el cuadro comenzaba a me(orar paulatinamente, a menos que surgieran complicaciones. El conocimiento de la fisiopatologa de la E.C a permitido el desarrollo de tratamientos apropiados como la presin positiva continua, la ventilacin mecnica y la administracin de surfactante exgeno. 4on esto se a cambiado el curso natural de la enfermedad y me(orado significativamente la sobrevida. El estudio de madurez pulmonar fetal en lquido amnitico es de valor para predecir el riesgo de que un prematuro aga la enfermedad. Los exmenes ms com!nmente empleados son el de 4lements o / aKe test, el ndice de lecitina6esfingomielina, y la determinacin de fosfatidilglicerol. "odos ellos refle(an la presencia de surfactante en el lquido amnitico, la cual se correlaciona con el grado de madurez pulmonar del feto. La radiografa de trax es esencial en el diagnstico. La imagen radiolgica caracterstica pero no patognomnica, muestra un aumento de la densidad pulmonar omognea, descrita como en vidrio esmerilado sobre la cual contrastan imgenes de broncograma areo. Los gases en la sangre demuestran requerimientos de oxgeno que rpidamente necesitan una fraccin inspirada de oxgeno=Di-*> sobre '3E%3&. )ependiendo de la gravedad del caso puede aber acidosis respiratoria y6o metablica. El diagnstico diferencial ms importante y difcil es con la neumona connatal producida por el Estreptococo grupo H. El cuadro clnico y radiolgico puede ser idntico. #yudan a diferenciarlos, los antecedentes perinatales y la evolucin ms rpidamente progresiva y con mayor tendencia al compromiso cardiovascular en el caso de la neumona. En las primeras oras tambin puede ser difcil la diferenciacin con taquipnea neonatal transitoria. El curso benigno y con buen volumen pulmonar de este !ltimo cuadro permiten diferenciarlos. Prevenci*n= La E.C es de mane(o eminentemente perinatal. El siguiente esquema de referencia es !til. Arenatal

)erivacin de embarazos de riesgos a centros especializados. Arevencin y mane(o del traba(o de parto prematuro. )eterminacin de madurez pulmonar fetal seg!n caso.

#celeracin de la madurez pulmonar fetal seg!n caso.

)esde el estudio pionero de Liggins y CoJie en 57,*, numerosos estudios an comprobado que el empleo de corticoides prenatales se asocia a una disminucin significativa de la incidencia de E.C. Las recomendaciones actuales son las siguientes1

Los beneficios del uso prenatal de corticoides en fetos en riesgo de parto prematuro claramente sobrepasan sus riesgos potenciales. Estos beneficios incluyen no solo una reduccin en el riesgo de E.C sino de mortalidad y de emorragia intraventricular. "odos los fetos entre *% y '% semanas en riesgo de parto prematuro son candidatos a requerir terapia con corticoides antenatal. )ado que el tratamiento con corticoides a!n por menos de *% est asociado con reduccin significativa en la mortalidad neonatal, E.C y C:G, deben administrarse siempre al menos que se anticipe un parto inmediato. En la rotura prematura prolongada de membranas, en los fetos con menos de '3 a '* semanas en la ausencia de corioamnionitis clnica, el corticoide antenatal se recomienda por el gran riesgo de C:G a esas edades de gestacin. En embarazos complicados en que el parto antes de las '% semanas de gestacin es probable, se recomienda el corticoide prenatal, al menos que exista evidencia que pueden tener un efecto adverso o el parto sea inminente. La decisin de usarlos no debe estar influenciada por el sexo o raza del feto, ni por disponer de surfactante exgeno. Los pacientes elegibles para uso de tocolticos tambin deben serlo para corticoide antenatal. El tratamiento consistente en un curso de * dosis de 5* mg de betametasona :. *% aparte o % dosis de 8 mg de dexametasona :. 5* aparte. Los beneficios ptimos comienzan *% despus de iniciar la terapia y asta , das despus.

C nc$usi nes=

La terapia con corticoide antenatal est indicada para mu(eres en riesgo de parto prematuro, con pocas excepciones, y significa una disminucin sustancial en morbilidad y mortalidad, como tambin sustanciales a orro en el costo de la salud. El empleo de corticoides prenatal para la maduracin fetal es un raro e(emplo de una tecnologa que ofrece un sustancial a orro en costos sumado a la me(ora de la salud.E /i bien nadie ob(eta estas recomendaciones, lo que actualmente est en discusin es cuntos cursos de corticoide prenatal deben indicarse si el parto no se produce luego de ,E53 das de administrarse. Existe preocupacin por datos recientes que revelan un menor crecimiento craneano luego de repetidas cursos de corticoide prenatal en animales, y no se a demostrado la utilidad de emplear ms de 5 curso de tratamiento. Esto nos exige cautela con el empleo de ms de un curso de esta terapia.

Trata(ient Estos ni0os deben ser tratados en una $nidad de 4uidados :ntensivos. El ideal es que nazcan en un centro perinatal especializado o en su defecto que sean trasladados precozmente a un centro neonatal terciario.

El tratamiento considera todas las recomendaciones para el mane(o y evaluacin del recin nacido de muy ba(o. La asistencia respiratoria se efect!a concordante con la fisiopatologa de la enfermedad. :ncluye el aumento de la Di-*, el uso de presin positiva continua y ventilacin mecnica seg!n el caso. La terapia con instilacin de surfactante exgeno, es sin duda el avance teraputico ms significativo de la !ltima dcada, en relacin a la E.C. Cay surfactantes naturales y artificiales. Los primeros son extrados de extractos de lquido amnitico de animales y los segundos son sintetizados incluyendo fundamentalmente los fosfolpidos del surfactante pero no sus protenas. )iversos estudios an demostrado que tanto el uso de surfactante exgeno natural como artificial an resultado en una disminucin significativa en la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Lo mas efectivo es usarlo en los paciente con alta sospec a de E.C en las primeras * rs de vida. En metaanalsis de diversos estudios el surfactante natural se asoci con me(or sobrevida y menor incidencia de ruptura alveolar. Aatologas asociadas a la E.C. Existe una variedad de patologas agudas y crnica que se an asociado a la E.C. Entre las agudas cabe mencionar1 ruptura alveolar, infeccin, ductus arterioso persistente, emorragia intraventricular, ipertensin pulmonar Es posible que con la prevencin o tratamiento adecuado de la membrana ialina, ellas se puedan prevenir o atenuar. La patologa crnica que se asocia con ms frecuencia a la E.C es la displasia broncopulmonar, que se ver ms adelante. # pesar de la me(ora del pronstico de la E.C luego de la introduccin del cuidado intensivo neonatal, sta sigue siendo una de las principales causas de mortalidad neonatal En el largo plazo, los recin nacidos sobrevivientes a la E.C, parecen tener una mayor frecuencia de enfermedades respiratorias durante los primeros a0os de vida. *. #A<E# )EL ;E4:E< <#4:)C nce&t e inci%encia. /e denomina apnea del recin nacido a la ausencia de flu(o areo en la va respiratoria durante un perodo de al menos *3 segundos, o menor si ste se acompa0a de bradicardia y6o cianosis. /e entiende por respiracin peridica un patrn irregular de respiracin en el que se alternan pausas cortas con perodos de ventilacin regular. Ysta no produce ipoxemia ni bradicardia y es un ec o normal en el ;<. La apnea neonatal compromete especialmente al recin nacido prematuro y se presenta en aproximadamente en el 23& de los menores de '* semanas de edad gestacional. Eti $ :<a / c$asificaci*n )e acuerdo a su etiologa se clasifican en1 E #pnea primaria o idioptica del prematuro. /e caracteriza por no ser causado por otra patologa, y es la forma ms frecuente. /e postula que es consecuencia de una inmadurez en los mecanismos centrales del control de la respiracin. E #pnea secundaria a otra patologa. /e puede presentar en el recin nacidos prematuro y de trmino. En estos caso la apnea se presenta en relacin a otras patologas del recin nacido. Las ms frecuentes son 1 problemas metablicos = ipoglicemia, ipocalcemia, iponatremia>, alteraciones neurolgicas, = emorragia intracraneana, asfixia, convulsiones>, infecciones, cuadros de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, ductus arterioso persistente, ipotermia, infecciones y anemia. Es necesario tener presente que la ipoxemia en el ;<, especialmente en el prematuro tiene un efecto depresor del centro respiratorio. )e acuerdo a su forma de presentacin, se clasifican en 1

E #pnea central . #usencia de flu(o areo y cese de movimientos respiratorios. E #pnea obstructiva. Existen movimientos respiratorios, pero no ay flu(o areo. E #pnea mixta . )urante un mismo episodio se combinan ambas formas9 por lo general se presenta como una apnea central prolongada, en la que al final se agregan esfuerzos respiratorios sin flu(o areo. La apnea idioptica del prematuro se generalmente al *do o 'er da de vida en un prematuro sin allazgos patolgicos que la expliquen. El ni0o se encuentra en buenas condiciones, con examen fsico normal, entre las crisis. Es raro que se presente por primera vez pasado las dos o tres semanas de edad. /i no se presentan estas caractersticas o si el recin nacido es de trmino , debe sospec arse que se trata de una apnea secundaria. /e recomienda monitorizar rutinariamente a todo recin nacido menor de '% semanas, dado el alto riesgo de apnea, con el ob(eto de diagnosticarlas precozmente. Cay que tener presente que la apnea de tipo obstructiva no es detectada por el monitor respiratorio. El diagnstico debe sospec arse en los recin nacidos que presentan crisis de bradicardia y6o cianosis sin etiologa aparente. Trata(ient . 4uando la apnea es secundaria a otra patologa, es primordial tratar la causa originaria. 4uando se establece el diagnstico de apnea idioptica del prematuro, se deben tomar las siguientes medidas teraputicas1 E .onitor cardiorrespiratorio y de saturacin de -* permanente . E .antener cuello en posicin neutra y aspirar secreciones. E .antener la temperatura corporal lo ms estable posible, cercana al rango ms ba(o de termoneutralidad. E 4orregir la ipoxemia E "eofilina. Ysta estimula el centro respiratorio y me(ora la contractibilidad del diafragma. Es el tratamiento ms usado y con me(ores resultados para la apnea del prematuro. 4omo alternativa al tratamiento con teofilina, se puede usar la cafena. E "ambin se an empleado otros medios en el tratamiento de las apneas, como ser estmulos propioceptivos. En aquellos casos de apnea grave que no responden a las medidas anteriores y que, por su frecuencia y6o intensidad producen un deterioro importante del ni0o, se debe puede usar de presin positiva continua. )e no aber resultado se debe iniciar ventilacin mecnica. En general, la apnea idioptica del prematuro desaparece cuando el prematuro alcanza las '2 a ', semanas de edad gestacional. '. "#Q$:A<E# ";#</:"-;:# <E-<#"#L =".".<>

C nce&t . Este cuadro clnico resulta de una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. /e presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea, abitualmente de curso corto benigno y autolimitado Es ms frecuente en los recin nacidos de trmino o cercanos a trmino y nacidos por cesrea. Eti &at :enia. /e piensa que esta enfermedad se debe a una demora en la reabsorcin del lquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal. La asociacin a cesrea especialmente electiva, es porque durante el traba(o de parto se estimulara la reabsorcin del lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas. Dia:n*stic . /i bien existen ec os clnicos y radiolgicos que caracterizan a la ""<, ste debe ser un diagnstico de exclusin. El diagnstico diferencial es principalmente con enfermedad de membrana ialina, neumona, cuadros post asfixia y cardiovasculares. En el cuadro clnico de dificultad respiratoria destaca primordialmente la taquipnea. Los requerimientos de oxgeno son abitualmente ba(os y son especialmente importantes para el diagnstico diferencial. 4uando estos superan una Di-* de 3.% se debe dudar del diagnstico. Yste es un elemento fundamental para su diferenciacin con una membrana ialina. El trax presenta un dimetro nteroposterior normal o aumentado. La auscultacin puede ser normal o bien el murmullo vesicular est algo disminuido. La evolucin es abitualmente acia la me(ora dentro de las primeras *% a %+ oras pudiendo en algunos casos tener una evolucin algo mas prolongada. La radiologa puede ser normal o mostrar congestin vascular y lquido en las fisuras y a veces en espacio pleural. =pulmn !medo>. Trata(ient . /e administra oxgeno para mantener una Aa-* normal seg!n los requerimientos determinados por los gases en sangre. /e de(a en rgimen cero por boca mientras la Di-* est cercana a 3,%3 y la frecuencia respiratoria por sobre ,3 por minuto.

III PROALE,AS RESPIRATORIOS CONDICIONADOS & r TRASTORNOS %e $a CIRC4LACION P4L,ONAR. Los dos problemas mas relevantes que alteran la circulacin pulmonar son la Cipertensin Aulmonar Aersistente y el )uctus #rterioso Aersistente. 5. C:AE;"E</:-< A$L.-<#; AE;/:/"E<"E =CAA>. C nce&t . /e caracteriza por una alteracin en el paso de la circulacin fetal a la neonatal. La presin de la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar se mantienen alta como ocurre en el periodo fetal, lo que se traduce en ipoperfusin pulmonar y cortocircuitos de derec a a izquierda a travs del ductus y foramen oval. 4lnicamente esto se manifiesta por cianosis e ipoxemia que no responden al aumento de la fraccin inspirada de oxgeno. Este cuadro puede presentarse como condicin aislada=CAA idiomtica>, pero lo mas frecuente es que se asocie a otras patologas, especialmente a la asfixia y aspiracin de meconio. Eti &at :enia. El rol central en la conversin de la circulacin fetal a neonatal, est dado por el descenso de la resistencia y presin de la arteria pulmonar en las oras inmediatas al nacimiento=4aptulo +>. Dactores que predisponen a esta situacin son1

Cipoxia crnica y aguda.

#cidosis e ipercapnia $so prenatal de in ibidores de las prostaglandinas en la madre para frenar el parto prematuro Dalta de desarrollo anatmico en casos de ipoplasia pulmonar de diversas etimologas1 Cernia diafragmtica, /. de Aotter. /ndromes de dificultad respiratoria, especialmente por aspiracin de meconio.

En la anatoma patolgica de ni0os con CAA se a encontrado un aumento de la capa media muscular de las arteriolas pulmonares, y una extensin anormal de la capa muscular en las arterias intraacinares. Este ec o se a aducido como explicacin a la gran sensibilidad y labilidad de la vasculatura pulmonar que tienen estos ni0os frente a la ipoxia, acidosis y factores que act!a sobre ella. Leves episodios de ipoxemia se traducen en cambios importantes en la presin de la arteria pulmonar y en los requerimientos de oxgeno. Dia:n*stic . E 4uadro clnico. En la mayora de los casos se trata de un ;ecin <acido a "rmino con antecedente de asfixia perinatal y aspiracin de meconio. "ambin puede presentarse como entidad aislada en ;<". En estos casos se a encontrado una asociacin con antecedentes de ipoxia crnica fetal o ingestin de antiprostaglandnicos por la madre. /e presenta tambin asociada a ipoplasia pulmonar, a neumona connatal y a membrana ialina. Aor !ltimo en algunos casos se presenta como consecuencia de una falla cardaca resultado de una in(uria isqumica. El signo clnico cardinal es la cianosis que no me(ora significativamente a la administracin de oxgeno. Cay una gran labilidad de la Aa-* a!n sin variar significativamente la Di-*. Aeque0as disminuciones de sta, pueden producir a veces ba(as muy grandes en la Aa-* difciles de recuperar. /i se asocia a patologa pulmonar se encontrarn los signos propios de sta. Aueden tambin existir signos de falla cardaca. La signologa no es especfica, y puede ser difcil evaluar cuando ay una patologa pulmonar asociada. En algunos casos, especialmente en la forma idioptica, es indispensable acer el diagnstico diferencial con una cardiopata congnita. E Exmenes de laboratorio. Aara precisar diagnstico, ayudan los siguientes exmenes1 E Aa-* inferior a 533E523 mm. de Cg respirando 533& de -xgeno. E Aa-* o "cA-* preEductal ms ba(a que la postEductal. E ;adiografa de trax. 4uando ay patologa pulmonar, mostrar los signos particulares de la enfermedad asociada. En la forma idioptica mostrar campos pulmonares libres y ms oscuros por la disminucin del flu(o pulmonar. En los casos de falla ventricular izquierda ay congestin venosa pulmonar. E La Ecocardiografa con )oppler es el examen ms importante para el diagnstico. .uestra los cortocircuitos de derec a a izquierda a travs del ductus y foramen oval y excluir en la mayora de los casos la presencia de alteraciones estructurales del corazn que es el diagnstico diferencial mas importante. E 4ateterismo cardaco. Est indicado cuando se sospec a una cardiopata congnita que no se a podido descartar con la ecocardiografa. Prevenci*n. )eben tenerse en cuenta todos los factores que aumentan de la resistencia y la presin de la circulacin pulmonar pre y post natales1

E Huen cuidado prenatal para evitar o tratar la ipoxia fetal. <o usar antiprostaglandnicos en sntomas de parto prematuro. E En el perodo postnatal debe cuidarse de los siguientes aspectos1 si ay asfixia, efectuar una buena reanimacin al nacer y prevenir la aspiracin de meconio en la forma indicada en el 4aptulo 53. . Evitar la ipoxemia y la acidosis. :dentificar y corregir las siguientes alteraciones1 ipoglicemia, ipocalcemia y poliglobulia. .antener un ambiente trmico neutral. Estas medidas tienen un carcter tanto preventivo pero una vez instalado el cuadro de CAA deben estar consideradas como parte del tratamiento. Trata(ient = Yste est orientado a evitar o corregir los factores que aumenten la ;GA y a cuidar de mantener una buena presin arterial sistmica. #dems se usan medidas que produzcan vasodilatacin pulmonar.

'orreccin de factores %ue aumentan la presin en la circulacin pulmonar. .antener una Aa-* ne el rango alto del margen normal y un A en los alrededores de ,.%3. 4onsiderar todo los factores ya mencionados que pueden aumentar la presin de la arteria pulmonar. .encionamos especialmente el fro, y evitar la manipulacin frecuente del ni0o. ,entilacin /ec7nica y 2#ido 3trico. Cay diversas tcnicas de ventilacin mecnica que se an usado con cierto xito. #ctualmente stas an sido reemplazadas por el uso de -xido <trico =<-> in alatorio que produce vasodilatacin selectiva del territorio vascular pulmonar. /e usa con ventilacin mecnica convencional, y cuando sta no resulta, combinado con ventilacin de alta frecuencia. Cay estudios concluyentes respecto al xito de esta terapia. Yste es variable seg!n la patologa asociada. 8ar7lisis muscular y sedacin. Can demostrado ser de gran ayuda para estabilizar la oxigenacin. En estos ni0os, tanto la luc a contra el ventilador como los estmulos dolorosos afectan muc o ms la oxigenacin que en otras patologa. Evitar o corre ir la &ipotensin sistmica. /eg!n sea la causa se administrar volumen o drogas del tipo de la )opamina o )obutamina. La )opamina tiene efectos diferentes seg!n la dosis. 1so de mem+rana de o#i enacin e#tracorprea. 4on esto se de(a a los pulmones en reposo por algunos das y permite una buena oxigenacin asta que se recuperen. Es un procedimiento de alta comple(idad costo y riesgos que se realiza actualmente en algunos centros de 4uidado :ntensivo <eonatal en $/#. 4on la introduccin del <- in alatorio son menos los ;< que requieren de esta terapia.

*. AE;/:/"E<4:# del )$4"$/ #;"E;:-/- =A)#> C nce&t / fisi &at $ :<a. El ductus arterioso es un vaso sanguneo propio de la circulacin fetal que comunica el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente. )urante la vida fetal, permite que la mayor parte del dbito del ventrculo derec o, se diri(a a la aorta, ya que la presin de la arteria pulmonar es mayor que la de sta !ltima. Esta funcin es normal e indispensable para la circulacin fetal. Cistolgicamente, el ductus es un vaso con caractersticas !nicas distintas a las dems arterias. "iene una t!nica media pobre en fibras elsticas y rica en fibras musculares lisas dispuestas en forma elicoidal, que le permiten contraerse y dilatarse. La permeabilidad del ductus en la etapa fetal, est condicionada por la ba(a presin parcial de oxgeno y un alto nivel de prostaglandinas vasodilatadoras del tipo E. El ductus arterioso se cierra normalmente en la mayora de los ;<" entre la *% y %+ rs de vida, y a las ,* rs de vida lo abitual es que est funcionalmente cerrado en todos los ni0os de trmino

normales. En los prematuros ste es mas tardo especialmente cuando presenta patologa pulmonar. Este proceso est comandado por los cambios emodinmicos neonatales y ms especficamente por la accin constrictora del oxigeno y el descenso de las prostaglandinas tipo E. Este cierre es funcional, pudiendo reabrirse en condiciones de ipoxia y acidosis. El cierre anatmico se completa entre las * y + semanas de vida en la mayora de los casos. Inci%encia La persistencia del ductus est relacionada fundamentalmente con la prematurez, aumentando en proporcin inversa a la edad gestacional. La sensibilidad del ductus para contraerse frente a la Aa-* es menor a menor edad gestacional, as como es mayor para vasodilatarse con las prostaglandinas E. La me(ora en la sobrevida de los ni0os de muy ba(o peso a aumentado el n!mero de casos con ductus persistente, aciendo ms relevante el problema. El uso de la ecocardiografa bidimensional con )oppler a permitido diagnosticar casos en que no se ausculta soplo. El allazgo de A)# en un ;<", est generalmente asociado a un defecto anatmico del )uctus o de otras partes del corazn. -tros factores que influyen en la persistencia del ductus en los prematuros, son la presencia de enfermedades respiratorias agudas, especialmente la enfermedad de membrana ialina, la excesiva administracin de lquidos y la altura sobre el nivel del mar. En poblaciones que viven a ms de %233 mts la persistencia del ductus aumenta '3 veces. La persistencia del ductus altera la mecnica pulmonar y el intercambio gaseoso como resultado de una insuficiencia cardaca izquierda. Cua%r C$<nic . La istoria abitual, es la de un prematuro de muy ba(o peso que con frecuencia tiene una membrana ialina, por lo cual est en ventilacin mecnica y que en el curso de los primeros ' das de vida presenta un soplo sistlico de eyeccin, menos frecuente continuo, que se ausculta me(or en la regin infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo y que con frecuencia se irradia al dorso. /u intensidad puede variar en poco tiempo, de un da a otro. La aparicin del )uctus puede ir acompa0ado de los siguientes signos 1

Arecordio iperactivo. El latido cardaco se aprecia por el movimiento de la regin precordial en forma muy caracterstica . "aquicardia de ms de 5,36min. Aulsos saltones en la regin postductal. El pulso es fcil de auscultar en distintas arterias. # veces se siente el latido cardaco en la palma de la mano del ;<. "aquipnea de ms de 836min #pnea. #gravamiento de un prematuro en ventilacin mecnica que estaba en me(ora. #parecen retencin de 4-* y aumento de los requerimientos de -* y de los parmetros ventilatorios.

La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia y signos de congestin pulmonar. La ecocardiografa bidimensional con )oppler confirma el diagnstico y permite apreciar la magnitud del flu(o a travs del A)#. La presencia de signos asociados, en especial el requerimiento de ventilacin mecnica, indica el grado de significacin emodinmica del ductus. En los prematuros de menos de 5.333g, en nuestra experiencia ste siempre adquiere significancia emodinmica. Trata(ient .edidas generales1

#decuada oxigenacin y apoyo ventilatorio. .antener un ematocrito entre %3 y %2& ;estriccin de lquidos. Ysta es una medida que debe considerarse en todos los prematuros de muy ba(o peso en los primeros das de vida.

.edidas especficas1 )ndometacina. La eficacia del cierre farmacolgico del A)# con in ibidores de las prostaglandinas a sido comprobado en numerosos estudios. El mas utilizado es la :ndometacina. :G. :<DE44:-<E/ ;E/A:;#"-;:#/ del ;E4:E< <#4:)-1 <E$.-<\# 1. NE4,ONMA NEONATAL Inci%encia / eti &at :enia. El pulmn es el rgano que con mayor frecuencia se compromete en infecciones que se desarrollan en las primeras *% oras de vida. El 73& de las infecciones fatales estn acompa0adas de compromiso respiratorio. La va de infeccin connatal es abitualmente ascendente, asociada a ruptura de membranas , pero puede ocurrir con membranas intactas al contaminarse el recin nacido con la flora genital y6o anal materna durante su paso por el canal del parto. La otra forma frecuente de infecciones de la va respiratoria es la nosocomial en recin nacidos ospitalizados, especialmente prematuros. El recin nacido tiene gran susceptibilidad a desarrollar infecciones pulmonares por sus caractersticas anatmicas y limitaciones en la inmunidad. Los agentes microbianos ms frecuentes son1 E En las infecciones connatales bacterianas1 el /treptococcus grupo H, la E. coli, y la Listeria. En las infecciones connatales virales1 el Cerpes simplex, 4itomegalovirus, ;ubola, virus de la :nfluenza, #denovirus y Ec ovirus. )espus de los primeros das aparecen grmenes nosocomiales como1 Mlebsiella, Aseudomona, Enterococcus, /tap ylococcus y E. coli. "ambin el 4itomegalovirus, el Cerpes tipo ::, el $reaplasma y el Aneumocystis 4arinii, an sido identificados como agentes causales en neumopatas tardas, que pueden dar cuadros similares a la displasia broncopulmonar. La 4andida albicans complica a prematuros que reciben alimentacin parenteral y antibiticos de amplio espectro o que an sido sometidos a ciruga intestinal. La 4 lamydia trac omatis, un organismo que frecuentemente produce con(untivitis neonatal, puede causar una neumopata de aparicin tarda. =* a 5* semanas de vida>, a pesar de su adquisicin perinatal Dia:n*stic . Los sntomas fundamentales son polipnea, que(ido y cianosis, que se agravan rpidamente en ausencia de tratamiento. Las apneas precoces son sugerentes de infeccin connatal. Los crpitos y disminucin del murmullo vesicular, caractersticos del lactante, no son frecuentes de encontrar en el recin nacido. La presencia de acidosis metablica sin una etiologa clara y la tendencia al s ocK tambin son sugerentes de una infeccin. La radiografa de trax, puede revelar reas de infiltracin pulmonar, condensaciones y6o derrames pleurales. /in embargo, con frecuencia se ven de atelectasia y broncograma areo indistinguibles de una enfermedad de membrana ialina.

Los cultivos de secreciones de vas areas orientan sobre el agente etiolgico cuando se efect!an mediante aspiracin traqueal precoz, =en las primeras oras de vida>. Los emocultivos positivos en presencia de una radiografa alterada confirman el diagnstico. El emograma puede mostrar leucocitosis o leucopenia y desviacin a la izquierda. Estos cambios pueden tambin aparecer en casos de asfixia perinatal o en otras situaciones de stress. .s all de la primera semana de vida, los cambios en el emograma son ms especficos de infeccin. Trata(ient Estos ni0os requieren ser tratados en $nidades de 4uidado :ntensivo. /u tratamiento incluye1 medidas generales de control de sus signos vitales y estabilidad del medio interno=gases en sangre, glicemia, calcemia, ematocrito>. .uc os de ellos requieren soporte ventilatorio y emodinmico con drogas vasoactivas. El tratamiento especfico debe ser orientado seg!n el agente causal. En la sospec a de infeccin connatal bacteriana se debe iniciar precozmente el tratamiento antibitico previo toma de cultivos. En caso de ser referido a una unidad especializada debe iniciarse previo tomas de cultivos antes del traslado a sta. El esquema usado de acuerdo a los grmenes mas frecuentes es ampicilina y un aminoglicsido los cuales se modificarn si es necesario al identificar el germen o seg!n la respuesta clnica. G. A;-HLE.#/ ;E/A:;#"-;:-/ 4;-<:4-/1 ):/AL#/:# H;-<4-A$L.-<#;. C nce&t e inci%encia. Es un cuadro caracterizado por alteraciones crnicas de la funcin pulmonar, en ni0os que an requerido ventilacin mecnica y oxigenoterapia en la edad neonatal. Coy se emplean indistintamente los trmino =)HA> displasia broncopulmonar y =EA4> enfermedad pulmonar crnica. Este cuadro es expresin del compromiso grave que se produce en la morfologa pulmonar9 la arquitectura alveolar se ve muy alterada por fibrosis, con zonas atelectsicas y enfisematosas. Las vas areas tienen disminuido su calibre con metaplasia escamosa, ipertrofia muscular, (unto a edema y fibrosis. Existe importante edema intersticial y los linfticos estn dilatados y tortuosos. Aueden encontrarse evidencias de compromiso cardiovascular. La incidencia es variables en las distintas unidades. La mayora de las revisiones comunican una frecuencia que oscila entre un 53 a *3& de los recin nacidos prematuros que requieren de ventilacin mecnica. En nuestra unidad la incidencia es de 7,2& de los ;< ventilados en el perodo 57+'E57+,. La incidencia aumenta significativamente al aumentar la sobrevida de los recin nacidos de muy ba(o peso. #s en los recin nacidos de @5233g al nacer la presenta alrededor de un *2& de los sobrevivientes. Eti &at :enia. /u fisiopatologa es multifactorial . Los factores ms importantes asociados a ella adems de la inmadurez son1 el barotrauma y volutrauma de la ventilacin mecnica y la toxicidad del uso de altas concentraciones de oxigeno. 4recientemente, se a relacionado la )HA con factores inflamatorios. Dia:n*stic . Los criterios diagnsticos ms frecuentemente empleados =de acuerdo a Hancalari y col.> son1

#ntecedentes de ventilacin mecnica y empleo de oxgeno por un perodo mayor de *% oras. ;equerimientos de oxgeno por un plazo mayor de *+ das o despus de las '8 semanas de edad gestacional. 4ambios crnicos en la radiografa pulmonar caracterizado por reas de mayor densidad e imgenes radiol!cidas.

Prevenci*n / trata(ient . En la prevencin son importantes las siguientes medidas1

Arevencin del parto prematuro y corticoides prenatales.

En el tratamiento neonatal son importantes1 el uso apropiado de la ventilacin mecnica y del oxigeno9 el uso de surfactante y la restriccin drica. La buena nutricin es importante para superar el problema al permitir el buen desarrollo de la va area. $na vez que se a superado el perodo agudo del problema respiratorio, lo que mas ayuda en la me(ora de la enfermedad son una buena oxigenacin y nutricin. Es frecuente que durante el primer a0o de vida tengan infecciones respiratorias graves por lo que es importante su prevencin y tratamiento oportuno. -tros tratamientos incluyen el uso de broncodilatadores, Kinesioterapia, estimulacin y diurticos, lo cual se determina caso a caso. "ambin se a empleado corticoide como antiEinflamatorio1 sus efectos agudos son favorables en la prevencin y evolucin de la )HA, sin embargo sus efectos adversos en especial a largo plazo =puede producir da0o neurolgico> no lo acen recomendable salvo casos excepcionales. .ayores detalles ver en referencias. 1+. PRE,AT4RIDAD Y AAJO PESO DE NACI,IENTO Dr. Patrici !entura"Junc# CONCEPTO Y DEFINICION Hiolgicamente el feto requiere de un cierto n!mero de semanas en el !tero para que su organismo est (a%ur &ara a%a&tarse a $a vi%a e2trauterina. 4uando nace antes de aber completado este ciclo de maduracin decimos que 1a naci% &re(atura(ente y por lo tanto puede presentar &r '$e(as en su a%a&taci*n a esta nueva situacin. En el 4apitulo 5 quedaron definidos los conceptos de Arematurez y ba(o de peso de nacimiento.

I,PORTANCIA Y ,AGNIT4D DEL PROALE,A Las dos varia'$es (#s i(& rtantes y determinantes de la ( rta$i%a% / ( r'i$i%a% de los recin nacidos son la &re(ature. / e$ 'a0 &es de nacimiento. Esto es fcilmente visible al cote(ar edad gestacional o peso con mortalidad =Digura 5.%>. #unque ay variaciones seg!n los pases y el desarrollo de la <eonatologa, alrededor de un '3 a 83& de las muertes neonatales es causada por los ni0os de menos de 5.233 gr. y entre el 83 a +3& de todas las admisiones a las $nidades de 4uidado :ntensivo <eonatales estn condicionadas por problemas derivados de la prematurez. /e calcula que en el mundo nacen al a0o alrededor de +6 (i$$ nes %e ni@ s c n &es (en r %e +.966 :. =53 a *3& de los recin nacidos vivos>, de los cuales un %3 a ,3& son prematuros. En muc os casos, el tratamiento de ellos requiere de 1 s&ita$i.aci nes &r $ n:a%as y costosas, a lo que se debe agregar que un porcenta(e de ellos puede quedar con secue$as neur $*:icas y de otro tipo, especialmente si no an tenido un cuidado adecuado. 4onsiderando el impacto que esto tiene en la morbibilidad y mortalidad de la infancia, este debe ser reconocido como un &r '$e(a %e Sa$u% PI'$ica %e &ri(era (a:nitu%, en el cual se debe invertir recursos para prevencin primaria y secundaria y en centros capacitados para su tratamiento.

CONDICIONANTES DE LA PRE,AT4REL Y AAJO PESO DE NACI,IENTO La prematurez y el ba(o peso se asocian a variables socioeconmicos E culturales, a condiciones biolgicas de la madre y a diversas patologas que afectan a la madre y al feto. Las varia'$es s ci ec n*(icas " cu$tura$es / 'i $*:icas asociadas al parto prematuro an sido estudiadas especialmente en los pases desarrollados ="abla 5*. 5>. Cay diversos antecedentes y n patologas de la madre, del feto, de la placenta y del !tero que se asocian con la prematurez y el ba(o peso de nacimiento1 Ta'$a 1+.1 Dactores socioeconmicos y biolgicos que se asocian con parto prematuro y ba(o peso de nacimiento. 4lase social ba(a #nalfabetismo o escolaridad insuficiente .adre soltera Largas (ornadas de traba(o con esfuerzo fsico Gia(es largos sin confort Escaleras para llegar al ogar Edad materna @ 5+ F %3 "alla ba(a =@ 523 cm> Dumadora en la gestacin )rogadiccin PDalta de 4ontrol Arenatal

E$ antece%ente %e un &art &re(atur &revi . El riesgo de un nuevo parto prematuro aumenta progresivamente con cada nuevo parto de pretrmino. S<nt (as %e &art &re(atur R tura &re(atura %e (e('ranas. Inc (&etencia cervica$ Aa0 &es &rec nce&ci na$, insuficiente au(ent %e &es en e$ e('ara. . E('ara. (I$ti&$e.

Cay un porcenta(e importante de partos prematuros en los que no es posible identificar factores de riesgo previo. En aquellas embarazadas en que se a identificado el riesgo de parto prematuro se debe evaluar me(or el riesgo estudiando1 la dilatacin y largo del cue$$ uterin 9 el screening de &r %uct s %e$ c ri n / %eci%ua =fibronectina, prolactina y leucotrienes> y la b!squeda de infecci*n va:ina$ por =vaginosis> por Bardnerella vaginalis. 4on esto mtodos se puede determinar con ms precisin el riesgo de parto prematuro y tomar conductas oportunas para su prevencin. En los pases en desarrollo, uno de los factores ms determinantes del ba(o peso de nacimiento y del peso inadecuado para la edad gestacional, es el 'a0 &es &rec nce&ci na$ de la madre y un aumento de peso insuficiente durante el embarazo. En el caso de los ni0os &e-ue@ s &ara $a e%a% :estaci na$, su peso insuficiente se puede deber tambin a diversas enfermedades maternas y del embarazo que llevan a una insuficiencia &$acentaria con desnutricin del feto, como es el caso de la ipertensin gravdica y otras. En los casos ms graves, ay que considerar como causa las enfermedades genticas, infecciones congnitas y malformaciones, las cuales pueden ser estudiadas durante el embarazo.

PRE!ENCION Y ENFO34E PERINATAL DE LA PRE,AT4REL Y AAJO PESO DE NACI,IENTO La prevencin de la prematurez y del ba(o peso de nacimiento, debe ser una de las &ri ri%a%es en $a sa$u% &I'$ica de los pases, por su frecuencia, por el i(&act que tiene en salvar vidas con una larga e2&ectativa %e vi%a intacta. # esto se agrega el alto costo que tiene el cuidado neonatal del prematuro. 4omo ya se mencion, ay una gran variedad de factores socioEeconmicos y culturales que influyen sobre las condiciones y estilos de vida de la mu(er que inciden en este problema y que deben ser considerados. La intervencin sobre ellos escapa muc as veces a la accin mdica directa. Cay otros factores que si son responsabilidad directa de la atencin mdica1

C ntr $ &renata$. Este debe cubrir a todas las embarazadas. Esta es una (e%i%a fun%a(enta$ para la prevencin de la prematurez. Aermite i%entificar & rtuna(ente los factores de riesgo, intervenir antici&a%a(ente y derivar consecuentemente los casos calificados a centros de nivel secundario y terciario. Re:i na$i.aci*n %e$ Cui%a% Perinata$. La atencin perinatal en la mayor parte de los casos, se atiene a la supervisin de una situaci*n fisi $*:ica como es el embarazo y el nacimiento. /in embargo ay un porcenta(e que requiere de a$ta c (&$e0i%a% en su cuidado pre y post natal. Esto es lo que (ustifica diversos nive$es %e atenci*n en cada uno de los cuales debe existir el equipamiento y el personal capacitado correspondiente. La regionalizacin del cuidado perinatal se basa en una re% %e centr s de atencin primaria y secundaria conectados con un centro terciario de alta comple(idad, que atiende una determinada regin de un pas. Esta organizacin permite darle la mayor se:uri%a% a $a (a%re / a$ reci)n naci% con una eficiente inversin de costo beneficio =Digura 5.2> /e evita que se desarrollen centros de alta comple(idad con peque0o n!mero de pacientes que son de alto costo y en los cuales es difcil mantener la capacitacin del personal. $na buena regionalizacin sirve adems de base para la formacin de mdicos y enfermeras y para la realizacin de traba(os de investigacin. Aara que ella funcione, es necesario que las autoridades de salud acrediten los centros de atencin precisando $ s re-uisit s en &$anta f<sica &ers na$ / e-ui&a(ient que debe tener cada nivel de atencin y los criterios para una %erivaci*n & rtuna. <o es aceptable que oy da un prematuro, especialmente si es de muy ba(o peso, nazca en un lugar sin cuidado intensivo neonatal. El traslado oportuno de la madre es muc o mas fcil y seguro que el traslado de un prematuro despus del nacimiento1 En 1a/ (e0 r incu'a% ra %e trans& rte -ue e$ Iter (atern E. Eva$uaci*n &erinata$, inte:raci*n 'st)tric ne nata$. Es indispensable considerar la continuidad del proceso del embarazo con el nacimiento. En los casos en que se presentan problemas comple(os como es la eventualidad de un parto prematuro o la necesidad de decidir la interrupcin de un embarazo debido a que las condiciones del feto en el !tero, comienzan a ser ms peligrosas que el nacer prematuramente, es necesario que sean conocidas y discutidas por obstetras y neonatlogos. En el caso de un parto prematuro, permite al equipo de atencin neonatal prepararse anticipadamente para recibir al ni0o, conociendo las patologas concomitantes que puedan existir. 4uando se trata de decidir la interrupcin del embarazo, se requiere conocer cules son la expectativas de vida que tienen los prematuros en la $nidad donde va a nacer y evaluar con(untamente con los obstetras si stas son me(ores que el riesgo que est teniendo dentro del !tero. C rtic i%es &renata$es= Este debe ser considerado un ito en la prevencin de uno de los mayores problemas de la prematurez =4aptulo 55>. Ces#rea &art va:ina$. La va de resolucin del parto es ( tiv %e c ntr versia en cuanto a cul es aquella forma que tiene menos riesgos para el ni0o prematuro. #lgunos estudios comunican menor incidencia de ipoxia, trauma y emorragia intracraneana en los ni0os de ba(o peso cuando stos nacen por cesrea. /in embargo, estudios posteriores no an demostrado que la operacin cesrea de rutina proporcione venta(as para el prematuro. <o existen estudios prospectivos con resultados concluyentes.

Es importante que cada centro eval!e su propia experiencia. 4omo recomendacin general, se considera conveniente frecer un &art va:ina$ cuando el traba(o se inici espontneamente, la presentacin es ceflica de vrtice y las c n%ici nes (aternas / feta$es s n n r(a$es, siempre que se trate de un fet Inic . Esto exige un especial control del desarrollo del traba(o de parto. ,ORAILIDAD DEL PRE,AT4RO Y RN DE AAJO PESO DE NACI,IENTO. La caracterstica que define la patologa del prematuro es la in(a%ure. %e sus %iferentes siste(as, los cuales no estn preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina. )e acuerdo a esto, a menor edad gestacional ms graves y frecuentes son los problemas de adaptacin y ms comple(o su tratamiento. Arcticamente no ay ning!n rgano o sistema que no requiera de una adecuacin a las nuevas condiciones que demanda la vida extrauterina y que en el caso del prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado ="abla 5.5 y 5.'>. Los problemas ms crticos se dan en el sistema respiratorio y cardiocirculatorio, los cuales, ponen rpidamente en peligro la vida del ni0o. Aroblemas frecuentes y de gravedad variable, se relacionan con1 la regulacin de su temperatura9 la nutricin y alimentacin9 las infecciones9 la emorragia intracraneana y la iperbilirrubinemia.

Pr '$e(as %e a%a&taci*n res&irat ria. Estos fueron tratados en el 4aptulo 55. Ter( rre:u$aci*n. $no de los primeros avances i(& rtantes en el cuidado del prematuro fueron las observaciones sobre las dificultades que este tiene para mantener su temperatura y la relacin de esto con la ( rta$i%a%. El tema est tratado en el 4aptulo 8. Nutrici*n. La nutricin del prematuro presenta desafos tanto desde el punto de vista de tener re-ueri(ient s (#s a$t s de algunos nutrientes comparado con el ni0o a trmino, como por las limitaciones que tiene para alimentarse por la in(a%ure. anat*(ic funci na$ de su tubo digestivo.

El lograr una nutricin adecuada tiene impacto en el desarrollo de todos los rganos y sistemas del prematuro y por ende en facilitar la resolucin de sus principales problemas de adaptacin. El momento de iniciar $a a$i(entaci*n enteral en el prematuro, a sido motivo de controversia. 4omo norma general, se requiere que antes de iniciarla se aya logrado la esta'i$i.aci*n de funciones bsicas como son el estado respiratorio, cardiocirculatorio y la termorregulacin. En los ni0os de menos de 5.233 gr., esta estabilizacin es ms demorosa y lo abitual es que se requiera de(arlos en rgimen 3 por *% a ,* oras. <o es posible establecer normas rgidas en este aspecto. /e requiere balancear las venta(as que tiene la alimentacin precoz con los problemas que ella puede producir. El aporte enteral, especialmente si es $ec1e 1u(ana fresca %e $a &r &ia (a%re, aunque sea en peque0as cantidades, estimula la maduracin intestinal, disminuye la ictericia colestsica que se asocia a la alimentacin parenteral y aporta factores de inmunidad. En esta decisin ay que considerar las facilidades de enfermera, la experiencia de cada $nidad y las posibilidades de administrar alimentacin parenteral completa. El alimento de eleccin para el prematuro es la lec e fresca de la propia madre. Esta tiene una c (& sici*n ms rica en protenas y sodio que la lec e madura, y es as ms concordante con las necesidades nutricionales del prematuro. /us venta0as in(un $*:icas son imposibles de reproducir con una frmula artificial. En el caso de los ni0os de menos de 5.233 g. se requiere adicionar algunos nutrientes que estn contenidos en forma insuficiente en la lec e umana1 calcio9 fsforo9 vitaminas #, 4 y )9 protenas y algunos oligoelementos. Esto se a visto facilitado por la existencia de productos comerciales denominados suplementos de la lec e umana, que cumplen con aportar los nutrientes arriba mencionados.

La mayora de los ni0os de menos de '% semanas y de peso inferior a 5.+33 g. tienen una funcin de succi*n / %e:$uci*n in(a%uras y requieren ser alimentados por sonda nasogstrica. 4omo criterio general, mientras ms prematuro un ni0o se debe ser ms cuidadoso en el inicio de la alimentacin y en su tcnica. 4omenzando con vol!menes peque0os fraccionados en 5 a ' rs. seg!n el caso, y evitando aumentos bruscos en el volumen administrado. Esto !ltimo se a asociado a enterocolitis necrotizante. " Infecci nes= La alta incidencia de infecciones en los prematuros es un ec o descrito desde los comienzos de la <eonatologa. Estas evolucionan con ra&i%e. acia una generalizacin con carcter de se&tice(ia. Esto se debe principalmente a una inmadurez en su inmunidad celular. El prematuro puede tener infecci nes &arasitarias, vira$es / 'acterianas. Las virales y parasitarias son adquiridas en su gran mayora dentro del !tero. Las bacterianas son las ms frecuentes =4aptulo 5'>. " ?e( rra:ia Intracraneana. La emorragia intracraneana que se ve especialmente en el prematuro es la &eriventricu$ar. Esta es una complicacin grave, ms frecuente en los ni0os de 5.233 g., y que aumenta a menor peso. /u incidencia a disminuido desde la dcada de los ,3, cuando en los prematuros con pesos inferiores a 5.233 g. era de '7 a %7&. En la dcada de los +3 a disminuido a alrededor de un *3&, seg!n datos de estudios colaborativos en los Estados $nidos de #mrica. /in embargo, ay una gran variabilidad entre las distintas unidades. Es necesario que cada centro tenga su propio registro al respecto. En nuestra unidad, la incidencia periventriculares en ;< de menos de 5233g ba(o de un *'& en la dcada del +3 a un 5%& en la dcada de los 73. En reci)n naci% s %e 966 a G96 : se 1an re& rta% inci%encias %e 1asta G6N. La emorragia intraventricular, puede dar escasas signologa clnica, o signos clnicos sugerentes, tales como un 'rusc %eteri r :enera$ y6o %escens %e$ 1e(at crit . Es la u$tras n :raf<a cere'ra$ la que permite el diagnstico preciso y su gravedad. La clasificacin ms utilizada es la descrita por Aapile1 Gra% I= Cuan% 1a/ s*$ 1e( rra:ia %e $a (atri. :er(ina$ su'e&en%i(aria sin -ue &ase a $ s ventr<cu$ s $atera$es. Gra% II= ?a/ &as %e san:re a $ s ventr<cu$ s sin &r v car %i$ataci*n. Gra% III= ?a/ san:re -ue cu&a $ s +57 %e $ s ventr<cu$ s c n %i$ataci*n %e )st s. Gra% I!= ?a/, a%e(#s %e $ anteri r, 1e( rra:ia intra&aren-ui(at sa. L s :ra% s III / I! s n $ s (#s :raves en cuant a &r n*stic vita$ / es&ecia$(ente en $a inci%encia %e secue$as. Los principales factores que condicionan el que los prematuros presenten esta complicacin son1 una anatoma vascular ms lbil en la regin subependimaria y limitaciones en su capacidad para la aut rre:u$aci*n %e$ f$u0 cere'ra$. Esto implica que todos los factores que alteran la presin arterial repercuten en el flu(o cerebral y por ende en el riesgo de emorragia. Aara su prevencin es de especial importancia la esta'i$i%a% 1e( %in#(ica del paciente. La administracin cuidadosa de lquidos evitando su infusin rpida a demostrado disminuir la incidencia de emorragia. Aor !ltimo ay que evitar episodios de 1i& 2ia e 1i&erca&nia que alteran el flu(o cerebral y su regulacin y pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la coagulacin.

" ?i&er'i$irru'ine(ia La iperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la inmadurez de su sistema de con(ugacin y excrecin eptico. En $ s reci)n naci% s &re(atur s e$ &asa0e %e 'i$irru'ina a$ siste(a nervi s centra$ &ue%e currir c n cifras 'astante (#s 'a0as -ue en e$ ni@ a t)r(in . Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina libre no con(ugada, es decir no unida a la alb!mina srica, capaz de atravesar la barrera ematoenceflica. Entre estos ay que mencionar los siguientes1 ba(as protenas sricas, acidosis, enfriamiento. Aor estas razones se trata de prevenir el problema utilizando la f t tera&ia &reventiva precozmente, con cifras de bilirrubina bastante mas ba(as que las peligrosas. Estas varan seg!n el peso y las condiciones del ni0o. La bilirrubina debe controlarse diariamente en los primeros das de vida. " Otras Causas %e , r'i( rta$i%a% L s &re(atur s &resentan c n frecuencia a$teraci nes %e $a 1 (e stasis %e$ ca$ci / %e $a :$uce(ia, especialmente en los primeros das de vida. La glucemia y la calcemia deben ser controladas durante este perodo, especialmente en los prematuros de muy ba(o peso que pueden tener ipoglucemia e ipocalcemia sintomticas. Ta('i)n s n frecuentes $as a$teraci nes %e $a c a:u$aci*n / $a ane(ia. Estas patologas deben ser consideradas para su oportuna pesquisa y eventual prevencin. Los prematuros requieren su&$e(ent %e 1ierr cuando cumplen * meses de edad postnatal o cuando duplican el peso. /e les administra * a %mg6Mg.6da de ierro elemental. La enter c $itis necr ti.ante =E4<> es otra complicacin temible que afecta especialmente a los prematuros. "iene una alta mortalidad y morbilidad. /u fisiopatologa es multifactorial. Est condicionada fundamentalmente por la inmadurez anatmicaEfuncional e inmunolgica del intestino sobre el cual act!an factores predisponentes como son1 la 1i& 2ia, la 1i& &erfusi*n %e$ intestin , la a$i(entaci*n (u/ &rec . c n v $I(enes a$t s y la invasi*n %e $a (uc sa intestina$ & r %iferentes :)r(enes. En los !ltimos a0os se estudia el rol que (uega el factor activador de plaquetas en su etiopatogenia. Este se a encontrado elevado en los recin nacidos con E4<. En estudios animales, el uso de antagonistas de este factor a frenado la enfermedad En su &revenci*n ay que considerar todos los factores antes mencionados y usar lec e materna, teniendo precaucin de no alimentar en forma muy precoz y con aumento brusco de vol!menes. Cay que estar alerta a sus primeros sntomas, que son poco especficos1 alteraciones de la termorregulacin, apnea, ipotona, ba(a reactividad. .s especficos y tpicos es la triada de residuo gstrico bilioso, distensin abdominal y deposiciones con sangre. La confirmacin del diagnstico se ace con la radiografa de abdomen donde se observan imgenes tpicas de gas intraluminal1 neumatosis intestinal aire en la circulacin portal. Aor !ltimo mencionaremos la fibroplasia retrolental, importante causa de ceguera en los ni0os. El sustrato fundamental para su gnesis es la inmadurez de los vasos retinianos y la exposicin a altas presiones parciales de oxgeno. , r'i$i%a% %e$ Reci)n Naci% Pe-ue@ &ara $a E%a% Gestaci na$.

Estos ni0os tienen una ( r'i$i%a% &r &ia relacionada con la %esnutrici*n e 1i& 2ia crnica que sufren dentro del !tero. Esta se agregar a los problemas propios del prematuro en caso de que se trate de ni0os pretrmino AEB. Los problemas que mencionaremos se ven especialmente en aquellos ni0os AEB que estn ba(o el percentil 8 y con mayor frecuencia si estn ba(o el * de las curvas de crecimiento intrauterinas utilizadas en nuestra $nidad. E .ayor incidencia de asfi2ia &erinata$ y en algunos casos se a descrito ipertensin pulmonar persistente. E ?i& :$uce(ia1 la falta de reservas de glicgeno condiciona que en las primeras *% a %+ oras de vida estos ni0os tengan mayor riesgo de ipoglucemia. /e debe controlar sistemticamente durante este perodo c6%E8 rs. Aara su prevencin, se debe iniciar precozmente la alimentacin oral o en los ;< AEB de muy ba(o peso, iniciar una infusin de suero glucosado, con una carga de % a 8 miligramos de glucosa por Mg. por minuto. La ipoglucemia se acompa0a a veces de ipocalcemia. E P $i:$ 'u$ia= como resultado de la ipoxia crnica, estos ni0os presentan con frecuencia poliglobulia, que se define como un ematocrito venoso mayor de 82&. Esta debe tratarse con un recambio parcial de sangre por plasma o suero fisiolgico, cuando presenta sntomas o si el ematocrito excede el ,3&. E Enter c $itis Necr ti.ante= En todos los ni0os ba(o el percentil *, esta es una complicacin que se debe tener presente. Cay que considerar las medidas preventivas anteriormente mencionadas, en especial el ser muy cuidadoso en el inicio de la alimentacin y en el aumento de sta.

,a$f r(aci nes, estigmas de infecci nes virales congnitas y :enet &at<as. Los

;< con este tipo de problemas son con frecuencia ;< AEB severos. Este ec o debe tenerse presente cuando se est evaluando a este tipo de ni0os.

E$ &re(atur / sus &a%res. "odo el perodo neonatal es un tiempo muy importante para la relacin de los padres con su i(o. Aara la madre es un momento especialmente sensible e importante para el fortalecimiento de sus vnculos maternales. Esto adquiere gran relevancia para el ni0o muy prematuro que requiere de perodos largos de ospitalizacin. Los estudios de Mlaus demostraron como este vnculo se debilitaba radicalmente cuando las madres estaban impedidas de visitar y tocar a sus i(os prematuros. Aor eso este contacto debe ser estimulado y facilitado en las unidades de prematuros y de cuidados intensivos neonatales. Quien a podido observar el cari0o y la abnegacin que van desarrollando las madres en contacto con sus ni0os prematuros, se da cuenta de la importancia que esto tiene para el desarrollo del ni0o dentro de la $nidad y para el cuidado futuro despus del alta. Se:ui(ient %e$ Pre(atur / Reci)n Naci% %e 'a0 &es "odos los prematuros con peso inferior a 5.233 g. o que an requerido de cuidado intensivo, deben entrar en un programa de seguimiento especial con controles regulares. Este tiene por ob(eto apoyar a los padres, evaluar su desarrollo y dar guas para estimularlo9 requisar y tratar oportunamente problemas que resultan de su patologa neonatal. Los problemas ms frecuentes son1 la displasia broncopulmonar9 diversas alteraciones o retrasos en el desarrollo psicomotor9 alteraciones sensoriales, especialmente auditivas y la fibroplasia retrolental. La intervencin oportuna en cada uno de estos campos puede prevenir o paliar el desarrollo de mayores complicaciones.

17. INFECCIONES PERINATALES Dr. Patrici !entura"Junc# INTROD4CCION Las infecciones del feto y el recin nacido son una causa importante de morbilidad, mortalidad y secuelas en el ;<. Las caractersticas propias de la etapa fetal acen que las infecciones que ocurren en este perodo tengan una patogenia especial y produzcan una infeccin con caractersticas clnicas !nicas. Estas varan seg!n el semestre del embarazo en que ocurren. En el perodo neonatal, las caractersticas propias de la inmunidad del ;< le dan tambin una forma de presentacin y evolucin caractersticas. FOR,AS DE TRANS,ISION Las infecciones pueden ser transmitidas de la madre al feto y al ;< por los siguientes mecanismos1

:ntrauterina1 Esta puede ser por va transplacentaria o por va ascendente desde la vagina, ec o que ocurre especialmente cuando ay rotura prematura de membranas. )urante el parto y el perodo inmediato despus del nacimiento. En el canal del parto pueden existir agentes infecciosos que infecten al ;<. En el perodo inmediato despus del nacimiento ay tambin determinadas infecciones presentes en la madre que pueden ser transmitidas al ;< por el contacto de ella con l o a travs de su lec e.

INFECCIONES AACTERIANAS Las infecciones bacterianas del ;< tienden a la diseminacin, resultando en /epsis y .eningitis, cuadros clnicos graves que requieren una oportuna sospec a, pesquisa y tratamiento precoz si se quiere evitar la alta morbilidad y mortalidad potencial que tienen. /eg!n su forma de adquisicin, se denominan infecciones connatales a aquellas que son adquiridas por transmisin materna y que se presentan abitualmente precozmente en los primeros das de vida. /e denominan nosocomiales aquellas infecciones que son adquiridas por contagio intra ospitalario de grmenes provenientes de otros ni0os o del personal de la $nidad de ;ecin <acidos. Infecci nes C nnata$es /on infecciones en general graves y es importante sospec arlas anticipadamente. Aara esto ay que evaluar los siguientes factores predisponentes1

;otura prematura de membranas e infeccin materna periparto 4olonizacin vaginal con streptococcus tipo H "raba(o de parto prematuro. Este puede ser la primera expresin de una infeccin, especialmente si se an descartado causas no infecciosas y si se trata de un prematuro de @ 5.233 g. -tros factores incluyen1 infeccin urinaria de la madre, parto prolongado, instrumentacin del parto.

El factor de riesgo neonatal ms importante es el ba(o peso de nacimiento. La frecuencia de sepsis en el prematuro de @ 5233 g. es + a 53 veces mayor que en el ;<".

Los grmenes que con ms frecuencia dan /epsis y .eningitis 4onnatal son el /treptococcus Brupo H, la Listeria monocitogenes y la Esc eric ia coli. Dia:n*stic / cua%r c$<nic = La buena anamnesis perinatal es la clave para identificar a los ni0os de riesgo. /eg!n l evaluacin de los antecedentes de riesgo de infeccin, se toman cultivos, emograma y se inicia el tratamiento antibitico inmediatamente =caso de ni0os de muy ba(o peso> o se de(a al ;< en observacin =caso de ;<" asintomticos> y se espera el resultado de los exmenes. Los signos de infeccin son inespecficos y con frecuencia sutiles1 inestabilidad trmica, disminucin del tono y de la actividad, dificultad para alimentarse, letargia, distensin abdominal. El compromiso del aparato respiratorio es muy frecuente y da signos de dificultad respiratoria. -tros signos sugerentes de infeccin son p!rpura, petequias, palidez, ipotensin y convulsiones. El diagnstico se confirma con el emocultivo y el cultivo de lquido cefaloEraqudeo. Estos no siempre salen positivos y en estos casos deben predominar los antecedentes perinatales y la signologa clnica para el inicio y duracin del tratamiento antibitico. El emograma ayuda en esta decisin. /on sugerentes de infeccin una desviacin a la izquierda de la serie blanca con una relacin F3.* de las formas inmaduras divididas por los neutrfilos totales. "ambin es importante si ay @2.333 leucocitos o @ de 5.333 neutrfilos. Trata(ient = Estos ni0os requieren ser cuidados seg!n su gravedad en una unidad especializada que cuente con cuidado intensivo e intermedio. El tratamiento comprende dos aspectos fundamentales1 Trata(ient es&ec<fic c n anti'i*tic s= 4uando el germen no es conocido el esquema ms utilizado es un aminogliccido y una penicilina. En nuestra $nidad utilizamos1
o o o

ampicilina 523 mg6Mg. :G c65* Bentamicina *,2 mg6Mg. :G c65* a *% rs. seg!n la edad gestacional del ni0o1 4ada 5* rs. en ;<" 4ada 5+ rs. en ;<Ar de '3 a '8 semanas 4ada *% rs. en ;<Ar de @ '3 semanas

La duracin del tratamiento es de , a 53 das o asta 2 a , das despus de que an desaparecido los signos de infeccin. Trata(ient :enera$ %e s st)n= :ncluye el control permanente de signos vitales9 ambiente trmico neutral9 apoyo emodinmico y respiratorio9 correccin de anemia, acidosis y problemas de coagulacin9 apoyo nutricional9 aislamiento para evitar contagio de otros ni0os. Infecci nes n s c (ia$es= /on muy frecuentes en las unidades de cuidado intensivo en que ay gran manipulacin y uso de procedimientos y vas invasivas. El germen vara seg!n cada unidad, pero el /tafilococcus es el ms frecuente en la mayora de los casos. Lo ms importante es prevenirlas. )entro de las normas para evitar el contagio de otros ni0os, la ms importante y decisivo es el buen lavado de manos antes y

despus de examinar al ni0o y el uso de material estril o limpio seg!n el caso. La unidad debe tener un espacio suficiente con una apropiada distribucin de los pacientes que permita mantener el aislamiento de los ni0os infectados. INFECCIONES !IRALES Y PARASITARIAS 4uando la infeccin ocurre intrautero el resultado puede ser la muerte del feto, la presencia de distintos estigmas y malformaciones y a veces secuelas que se presentan en el desarrollo posterior del ni0o. Estas se denominan infecciones congnitas. 4uando ocurre en el parto o inmediatamente despus se denominan perinatales. .uc os agentes infecciosos pueden producir ambas pero con distintas consecuencias. Los siguientes signos deben llevar a sospec ar e investigar la presencia de una infeccin viral o parasitaria congnita en un ;< 1

;etardo del crecimiento intrauterino grave sin causa evidente Cidrocefalia y microcefalia #lteraciones oculares1 catarata y corioretinitis. 4alcificaciones cerebrales A!rpura o petequias Cepatoesplenomegalia #lteraciones neurolgicas

Los antecedentes epidemiolgicos y la anamnesis perinatal revisada de manera focalizada seg!n la infeccin que se sospec a son claves para la orientacin diagnstica. El desarrollo de la virologa a permitido identificar una gran cantidad de agentes capaces de producir infecciones en el feto y el ;<. #qu describiremos resumidamente aquello agentes virales y parasitarios ms frecuentes y que producen cuadros de mayor gravedad. Cit (e:a$ virus1 Las mu(eres embarazadas susceptibles varan seg!n la regin geogrfica y el nivel socioeconmico en 4 ile1

2 a 52& del nivel socioeconmico ba(o %3 a 23& en nivel socioeconmico alto

El riesgo de transmisin al feto en infeccin primaria materna es de un %3&. $n , a 55& de los fetos infectados son sintomticos al nacer. $n 53& de los infectados presentan sntomas al nacer con una letalidad de un 53E*3&. $n 52& de los asintomticos desarrollarn secuelas tardas. La signologa en el recin nacido incluye retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia, corioretinitis, y calcificaciones cerebrales. Auede tambin presentarse como una sepsis viral con compromiso multiorgnico, presencia de epatomegalia, p!rpura, petequias, ictericia, anemia y trombocitopenia. Las secuelas ms frecuentes son retardo mental, alteraciones de la audicin y espasticidad. El diagnstico se confirma con la deteccin del virus en la orina, secreciones nasofarngeas o sangre. La determinacin de :g. es la alternativa para el diagnstico cuando no se puede realizar cultivo. El tratamiento incluye las medidas generales de sostn y eventual re abilitacin cuando ay secuelas. El tratamiento especfico antiviral est en etapa experimental. /e a usado el Banciclovir. "ambin se a usado la gammaglobulina iperinmune con resultados no concluyentes.

Ru') $a= #lrededor del 53& de las embarazadas en 4 ile es susceptible a la ;ubola. El perfil epidemiolgico puede estar cambiando con la introduccin de la vacuna, que se indica al a0o de edad (unto a la del sarampin y parotiditis. /e recomienda repetirla entre los cuatro y seis a0os de vida. Los efectos de la infeccin por el virus rubola sobre el feto dependen del perodo del embarazo en que este es adquirido. #s el riesgo de infeccin fetal es de alrededor 1

+5& en las primeras 5* semanas 28& de las 5' a 58 semanas '8& de las 5, a ** semanas

Los fetos infectados en las primeras + semanas presentan malformaciones especialmente cardacas y sordera en el 23& de los casos. Entre las 7E5* semanas el riesgo de malformaciones es de alrededor de %3& y entre las 5'E58 semanas ba(a a un 58&. <o se an reportado anormalidades cuando la infeccin es adquirida despus de las *3 semanas. El diagnstico clnico tiene algunas caractersticas especiales que se a denominado /ndrome ;ubelico. Este se caracteriza por la triada de1 catarata, sordera y malformaciones cardacas. # stas se agregan el retardo de crecimiento intrauterino, la retinopata, meningoencefalitis, p!rpura y epatomegalia. La confirmacin de laboratorio se puede efectuar por 1 aislamiento del virus en orina o secreciones nasofarngeas, por deteccin de :g. especfica y control seriado de :gB en los primeros meses de vida. La rubola no tiene un tratamiento especfico, por lo que el nfasis debe estar dado en la prevencin. Ra mencionamos la vacuna que est dentro del Arograma 4 ileno de :nmunizaciones. En el caso de las mu(eres en edad frtil que no an recibido vacuna ni an tenido contacto con el virus se recomienda que se vacunen, advirtindoles evitar el embarazo en los siguientes tres meses posteriores despus de colocada sta. 4ontraindicaciones para la vacuna en mu(eres susceptibles son1 el embarazo, las inmunodeficiencias y el aber recibido inmunoglobulinas o sangre en los !ltimos tres meses.

!irus %e In(un %eficiencia ?u(ana= La prevalencia creciente de este virus en madres embarazadas le da especial relevancia a aspectos de prevencin de la madre que escapan al mbito de este captulo en el cual nos referiremos especialmente a la transmisin y prevencin del virus al feto. Estudios epidemiolgicos an demostrado que el riesgo de transmisin de una madre infectada al feto y al ;< es de alrededor de un 5, a '3&. El mecanismo de transmisin puede ser transplacentario durante el parto y a travs de la lec e materna. La transmisin transplacentaria y periparto de la infeccin al feto se a logrado reducir aproximadamente en dos tercios con el uso de Uidobudina en las embarazadas infectadas, que es la terapia antiretroviral de eleccin. El esquema actualmente recomendado es el siguiente1

:niciar entre las 5% y '% semanas de gestacin asta

533 mg 2 veces al da

-ral

el parto )urante el traba(o de parto * mg6Mg. durante la primera ora, y luego 5 mg6Mg. 6 ora asta que ocurra el parto :ntravenoso

En el ;< iniciar tratamiento a * mg6Mg. % veces al da -ral las + a 5* oras despus del parto asta las 8 semanas de vida Infecci*n & r Parv virus= El Aarvovirus es el agente que produce el eritema infeccioso. La seroprevalencia en adultos es de alrededor de un 23&.. En los casos en que la embarazada contrae la infeccin, la transmisin vertical al feto es de alrededor de un '3&. Esta puede resultar en infeccin asintomtica o producir una enfermedad grave con anemia, insuficiencia cardaca e ydrops y eventual muerte del feto. <o ay tratamiento especfico. Infecci*n & r ?er&es Si(&$e2= El virus abitualmente es transmitido al recin nacido en el momento del parto por contagio con lesiones erpticas en el cuello y vulva de la madre. En estos casos la transmisin al ;< es de alrededor del 72&. La transmisin antenatal es muy rara. El virus Cerpes produce una enfermedad grave con una mortalidad mayor al 23&. 4ompromete el sistema nervioso central, piel, o(os y boca y en los casos ms graves ay una infeccin diseminada con compromiso multiorgnico. /e dispone a ora de una efectiva terapia antiviral1 el #ciclovir. En los casos en que la madre tiene erpes genital se debe optar por la operacin cesrea. Aara la conducta precisa del uso de aciclovir seg!n las distintas condiciones y alternativas del parto se requiere acudir a la orientacin especializada de un infectlogo. Infecci*n & r virus !arice$a L ster= #lrededor de un *2& de los ;< se infectan en las madres que desarrollan Garicela en el perodo alrededor del parto. La infeccin ms grave ocurre cuando la madre desarrolla la enfermedad en los cuatro das previos al parto. #ctualmente existe un tratamiento antiviral efectivo con inmunoglobulina y #ciclovir. Las medidas de aislamiento y el tratamiento deben ser consultados en sus distintas alternativas con un infectlogo. T 2 &$as( sis= La infeccin por "oxoplasma gondii es frecuente en la poblacin general. La prevalencia de mu(eres susceptibles vara seg!n la edad y la regin geogrfica. En 4 ile un *2 a '3& de las madres en edad frtil an tenido exposicin al "oxoplasma. La transmisin vertical al feto es de un '3 a %3& y vara seg!n el trimestre del embarazo en que se adquiere la infeccin. )e un 52& en el primer trimestre aumenta a una 83& en el tercer trimestre. El toxoplasma se contagia fundamentalmente por la ingestin de carne cruda y del contacto con gatos, que son antecedentes epidemiolgicos importantes de investigar en la madre cuando se sospec a de esta infeccin.

La forma clnica de presentacin en el recin nacido vara seg!n el perodo del embarazo en que fue adquirida. En los casos ms precoces se encuentran idrocefalia, microcefalia, coreoretinitis, calcificaciones cerebrales y convulsiones. $n 23 a +3& de los ni0os infectados son asintomticos al nacer, pero tienen un alto riesgo de desarrollar compromiso de retina y neurolgico a largo plazo. El diagnstico se realiza por el cuadro clnico y se confirma con la identificacin del toxoplasma en la placenta y en la sangre del ni0o. "ambin se puede realizar por la deteccin de :g. especfica y por el control seriado de :gB. El tratamiento del ni0o y de la madre y las medidas de prevencin deben realizarse con la asesora de un infectlogo. S<fi$is C n:)nita= La infeccin por "reponema Aallidum en el embarazo puede resultar en un aborto espontneo, mortinato o infeccin del feto con manifestaciones precoces durante el perodo neonatal o tardas durante la infancia. La incidencia de la /filis vara seg!n las situaciones geogrficas, siendo ms alta en los centros urbanos. La promiscuidad sexual es un factor de riesgo importante. La /filis 4ongnita debera desaparecer con el control precoz y adecuado del embarazo. La serologa=G);L> permite identificar a las madres infectadas y su oportuno tratamiento. El diagnstico en el ;< se sospec a por la istoria materna y conductas de alto riesgo. El antecedente ms importante es la serologa de la madre, sin embargo en la mayora de los casos de sfilis congnita el control prenatal a sido inadecuado. En estos casos debe efectuarse un G);L en el recin nacido. En el ;< ay una variedad de manifestaciones clnicas que van desde ni0os asintomticos a una infeccin diseminada con caractersticas de septicemia. El tratamiento de las embarazadas y del recin nacidos se efect!a con penicilina B. Cay numerosos otros agentes infecciosos que pueden producir infecciones perinatales. El mane(o de esto supone el traba(o integrado del obstetra, el neonatlogo y el infectlogo para implementar medidas efectivas de prevencin, pesquisa, diagnstico precoz y tratamiento apropiado.

18. LACTANCIA ,ATERNA !ENTAJAS GENERALES Y N4TRICIONALES PARA EL NIHO ,ENOR DE 1 AHO Dra. Ga'rie$a Jue. Garc<a. La lactancia natural es la me(or opcin para alimentar al ni0o durante el primer a0o de vida. Las venta(as para el lactante son1 superioridad nutricional, ausencia de agresin fsicoEqumica y antignica, apoyo inmunolgico especfico e inespecfico, apoyo al crecimiento y desarrollo del tubo digestivo y prevencin de morbimortalidad. Las venta(as para la madre son1 recuperacin fsica postparto, separacin de los embarazos y menor probabilidad de cncer mamario y ovrico y de

osteoporosis en edades futuras. #dems, la lactancia ofrece un espacio para mayor y me(or interaccin entre la madre y el ni0o, lo que influye en el desarrollo psicomotor del lactante. Su&eri ri%a% nutrici na$ La lec e materna es superior a las frmulas derivadas de la lec e de vaca y de otras fuentes, ya que los nutrientes que contiene1 protenas, grasas, idratos de carbono, minerales, vitaminas y agua estn en cantidad y proporcin adecuados para lograr una mxima biodisponibilidad en el lactante menor de 5 a0o. La osmolaridad de la lec e materna y su contenido en enzimas digestivas y en factores moduladores de crecimiento permiten su me(or digestin y contribuyen al desarrollo del tubo digestivo durante los primeros meses de vida del ni0o. La relativa ausencia de antgenos alimentarios en la lec e materna reduce considerablemente el riesgo de enfermedades alrgicas. Los factores moduladores de crecimiento promueven el desarrollo de la mucosa intestinal, lo que reduce la posibilidad de ingreso de protenas extra0as, como macromolculas, que desencadenen reacciones alrgicas. La lec e materna no provoca las micro emorragias demostradas en lactantes alimentados con lec e de vaca, los cuales pierden fierro por esta va. Es preciso enfatizar algunos detalles que acen superior a la lec e materna. /us protenas =5,* a 5,8 g6533 ml> tienen una proporcin ,31'3 de protenas del suero1 casena, lo que produce un cogulo gstrico blando y de vaciamiento rpido. La proporcin de aminocidos es !nica, destacndose la cantidad de cistena que es esencial para los primeros meses de vida, y de taurina, que es un modulador de crecimiento y que interviene en la sntesis de cidos biliares. El nitrgeno no proteico en la lec e materna tiene valor nutritivo en presencia de la cistena. La lactosa es el idrato de carbono ms abundante en la lec e materna y su presencia en el lumen asta porciones distales del intestino delgado contribuye a una buena absorcin de calcio, fierro, magnesio y ligoelementos en el ni0o. /e encuentra en cantidades de , g6533 ml y aporta el ',& de las caloras totales. La presencia de lactosa en el lumen intestinal =la fraccin de lactosa que permanece no digerida y experimenta idrlisis en el lumen> es responsable del trnsito acelerado normal, con deposiciones lquidas, cidas y con cuerpos reductores presentes, en el lactante. Los lpidos estn presentes en cantidades de ',2 a %,2 g6533 ml en la lec e materna y son una importante fuente de energa. La ptima utilizacin de las caloras grasas de la lec e materna se debe a la formacin de glbulos lipdicos peque0os, adecuados al desarrollo linftico intestinal del lactante menor, como tambin a la contribucin de la taurina a los cidos biliares. La lipasa umana presente en la lec e materna, se suma a la lipasa pancretica, cuya actividad es todava insuficiente en el lactante menor. La composicin de cidos grasos guarda ptima relacin con las cantidades de fierro y vitamina E para lograr una apropiada composicin de las membranas celulares. El fierro, calcio, fsforo, los oligoelementos y las vitaminas #, 4, ), H y E se encuentran en la lec e umana en condiciones de ptima biodisponibilidad. La presencia de cidos grasos1 oleico, linoleico, araquidnico y docosa exanoico es importante para el metabolismo del sistema nervioso central, particularmente de la retina y de los centros auditivos. Estudios prospectivos internacionales comunican menor desarrollo auditivo, visual y psicomotor a mediano plazo, =edad preescolar y escolar>, en ni0os que no recibieron estos cidos grasos en su alimentacin en el perodo de lactante. La proporcin de nutrientes, el pC, la cantidad y calidad de las protenas, el contenido en cido ascrbico y otros factores en la alimentacin, influyen en la absorcin de fierro por parte del intestino. Esta absorcin es mxima y varias veces superior en el lactante alimentado al pec o exclusivo que en aqul con alimentacin combinada o artificial. Es necesario destacar que la adicin de slidos u otros alimentos a la dieta del lactante al pec o produce un quiebre en el equilibrio descrito, por la interferencia de fitatos =verduras>, lactatos y xantinas =t> en la absorcin de fierro. La vitamina ) se

encuentra en ba(a proporcin en la lec e materna. /in embargo, sta contiene una dosis importante de vitamina ) idrosoluble, cuyo rol biolgico se encuentra en estudio. A& rte in(un $*:ic La presencia de inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima y clulas linfocticas vivas en la lec e materna produce una proteccin local y general contra las infecciones. La lec e materna, como rgano vivo, trasplanta en el ni0o menor la experiencia inmunolgica de su madre adulta. El recin nacido recibe inmunoglobulinas de la clase :gB a travs del transporte placentario, pero las produce lentamente en los primeros meses, debido a la menor funcin de sus linfocitos " y H. Aresenta, adems, un dficit relativo de :g#, y de /:g# =inmunoglobulina :g# secretora>. Aor esta razn, es dependiente de la inmunidad que recibe de la madre a travs de la lec e materna. La lec e materna aporta al ni0o inmunoglobulinas :gB e :g. y, especialmente, /:g#, que es el anticuerpo dominante y que se sintetiza en la glndula mamaria. El ni0o recibe 3,2 g diarios de /:g# por la lec e materna, la cual es resistente a la destruccin por enzimas proteolticas y se une a bacterias, virus y antgenos, constituyendo un tipo de defensa local muy importante. En la fraccin /:g# de la lec e umana se an descrito anticuerpos contra muc as bacterias y virus. 4onviene destacar que /:g# protege contra E. coli, /almonella, H. Aertussis y virus Aolio. La sntesis de anticuerpos en la glndula mamaria se realiza con informacin proporcionada por el tubo digestivo de la madre, a travs del llamado crculo enteromamario, por migracin de linfoblastos =Digura 5>. La lec e materna proporciona, adems, mecanismos de defensa inespecficos =lactoferrina y lisozimas> y clulas vivas que llevan informacin inmunolgica de la madre adulta a su i(o1 linfocitos " y H que colonizan los rganos ematopoyticos del lactante. La fraccin de la lec e rica en anticuerpos tiene receptores anlogos y se une a bacterias, impidiendo que stas ingresen a las clulas farngeas. Arobablemente sta es una de las explicaciones de la menor incidencia de infecciones respiratorias en ni0os amamantados. En resumen, la lec e materna contiene los siguientes factores de defensa1 anticuerpos, receptores anlogos, lactoferrina, lisozima y leucocitos, que estn representados por macrfagos, granulocitos y linfocitos " y H, cuyo rol biolgico es desconocido. La barrera intestinal del lactante madura anatmica y funcionalmente durante los primeros meses de vida, impidiendo el paso de bacterias y antgenos en edades posteriores. La lec e materna brinda proteccin pasiva y acelera la maduracin, mediante los moduladores de crecimiento. As&ect s &r#ctic s Estudios prospectivos an demostrado que el crecimiento de ni0os en lactancia es similar a los patrones normales, aceptados internacionalmente. "ambin se describe ausencia de dficit de fierro en lactantes cuyas madres no estn afectadas por enfermedad ferropriva. El raquitismo por dficit de vitamina ) es raro en ni0os alimentados al pec o. La supervisin del crecimiento y desarrollo del ni0o, como tambin de la salud integral de la madre por parte de un equipo de salud capacitado, garantizar el xito de la lactancia materna. Las experiencias c ilenas an corroborado la buena lactancia de la mu(er sana atendida por un equipo de salud capacitado, el adecuado crecimiento del ni0o sano en lactancia exclusiva y la rareza de anemia ferropriva y morbilidad importante en el ni0o amamantado con xito. El mtodo para lograr lactancia materna de buen xito que se us en estos estudios c ilenos fue fundamentalmente el siguiente1 permitir al ni0o alimentarse por libre demanda, no interferir con c upetes ni slidos y controlar el binomio madreE i(o por personal de salud capacitado. La curva ponderal del ni0o fue analizada en forma individual, con criterio riguroso y comparada con un patrn

de crecimiento normal adecuado. La metodologa empleada para promover la lactancia prolongada se resume en1 preparacin de la madre durante el embarazo, amamantamiento por libre demanda, cuidado del pec o materno, alimentacin equilibrada de la madre, supervisin de madre e i(o por personal de salud capacitado, introduccin de no lcteos en el segundo semestre y diagnstico de falla de lactancia slo por cuidadosa evaluacin de la curva ponderal del ni0o. /i bien ay un grupo de madres que tendrn lactancia de buen xito en forma espontnea y a!n sin cumplir estas recomendaciones, es preciso enfatizar que con estos conse(os bsicos es como investigadores c ilenos an logrado los resultados que se presentan. Garios autores c ilenos an conseguido que el 23E83& de las mu(eres sanas, con i(os sanos, amamanten 8 meses en forma exclusiva y que slo un 53E'3 por ciento ayan llegado al destete a esa edad. =Digura *>. )ic os resultados an demostrado ser estables en el tiempo, en el estudio de Luez y cols., mostrando la evolucin de la lactancia en el primer semestre de aproximadamente '333 ni0os en un perodo de + a0os de funcionamiento del 4onsultorio del :nstituto 4 ileno de .edicina ;eproductiva =:4.E;>. /e destaca que 23 a 83& de las mu(eres estn dando lactancia exclusiva al sexto mes, que el peso promedio de los ni0os es + Kg y 53 Kg a los 8 y 5* meses, respectivamente, y que el alza ponderal promedio de los ni0os en los primeros 8 meses de vida es de %,2 Mg. =Digura '>. El crecimiento de los ni0os de trmino sanos, en lactancia exclusiva y en control adecuado, a demostrado ser ptimo y muc as veces superior a los patrones internacionales. El crecimiento de 5*5, ni0os c ilenos en lactancia exclusiva durante el primer a0o de vida se distribuye en percentiles de peso para la edad, al menos tan apropiados como los percentiles -./. =Digura %>. Los incrementos de peso mensuales en el primer a0o de vida mostraron un patrn tpico de mayor velocidad de crecimiento durante el primer trimestre, que desciende progresivamente, en coincidencia con el logro de pesos absolutos apropiados para la edad, existiendo los mnimos riesgos de obesidad en ni0os amamantados. =Digura 2>. El incremento de peso debe ser analizado de acuerdo a este patrn, al peso absoluto y al canal de crecimiento que el ni0o sigue. En 55% de los mismos ni0os, la emoglobina =Cb> promedio al sexto mes fue 55,+& con una desviacin estndar de 3,7 g6dl, abindose detectado slo ' casos con valores entre 7 y 53 g6dl y ninguno ba(o 7, lo que muestra una ba(a probabilidad de anemia ferropriva en i(os de madres con Cb normal y en el rango de peso al nacer =A<> de *.233E'.+23 g, que fue estudiado. 4abe se0alar que la adicin de no lcteos a la dieta del ni0o y la enfermedad ferropriva de la madre aumentan el riesgo de dficit de fierro en el ni0o, pudiendo as aparecer anemia en lactantes amamantados. La #cademia #mericana de Aediatra recomienda indicar fierro oral desde los seis meses a los lactantes con pec o exclusivo y desde los cuatro meses a los dems. El mismo estudio =:4.E;> y otros, an corroborado lo dic o en comunicaciones internacionales al evidenciar ba(os ndices de morbilidad, desnutricin y mortalidad en los ni0os alimentados al pec o exclusivo. Las causas de ospitalizacin en este estudio c ileno =% de *%* ni0os en sus primeros seis meses> fueron1 bronquitis obstructiva, ernia inguinal y torsin testicular. <o a abido fallecimientos durante el primer a0o de vida, en una experiencia que actualmente cuenta con alrededor de %.333 ni0os =:4.E;, comunicacin personal>. El recin nacido =;<> de pretrmino tambin es beneficiado al ser alimentado con lec e de su propia madre, la que presenta caractersticas apropiadas a la inmadurez del ni0o =e(emplo1 mayor contenido de sodio y de nitrgeno> y que le transmite factores inmunolgicos. Auede ser complementada su alimentacin seg!n necesidad individual. En los prematuros de muy ba(o peso de nacimiento, se adicionan diferentes nutrientes =protenas, lpidos de determinada composicin, idratos de carbono, sodio y cloro, 4a y A, vitaminas, ligoelementos> a la lec e de su madre. En <eonatologa de la $niversidad 4atlica funciona un sistema de lactario, que consiste en disponer cada *% oras de lec e fresca de la madre, extrada ba(o condiciones aspticas.

#proximadamente *6' de los ;< sobrevivientes con A< inferior a 5.233 g se van de alta siendo amamantados, la mitad de ellos en forma exclusiva. ;eciben fsforo, calcio y fierro de acuerdo a recomendaciones internacionales. El sistema de lactario contribuye, adems, al equilibrio emocional de la madre, la cual se siente partcipe en la recuperacin de su i(o. La bilirrubinemia es mayor y ms prolongada en los ;< alimentados al pec o exclusivo, lo cual es fisiolgico. La ictericia patolgica puede sumarse a este ec o y requerir fototerapia. El diagnstico de ictericia por lec e materna se ace por descarte y obedecera a dos mecanismos, especialmente1 durante la primera semana, la escasez de lec e y la ba(a de peso excesiva se asocian a una mayor reabsorcin nteroE eptica de bilirrubina9 durante las semanas siguientes, con abundante cantidad de lec e materna y con buena curva ponderal del lactante, la iperbilirrubinemia puede atribuirse por descarte e ipotticamente a una decon(ugacin excesiva de monoglucournidos de bilirrubina en el lumen intestinal y reabsorcin nteroE eptica. Este !ltimo mecanismo se atribuye a la presencia de glucuronidasa en la lec e de algunas madres9 tambin la lec e de algunas madres contendra cidos grasos y6o pregnanediol que pudieran interferir con la glucoroniltransferasa en la con(ugacin eptica de la bilirrubina, lo cual no est demostrado en la literatura moderna. La asociacin entre lactancia materna y la iperbilirrubinemia del recin nacido es errtica y no se debe abusar de ese diagnstico en desmedro de otros diagnsticos diferenciales de la ictericia, particularmente con la relativamente reciente identificacin de que los determinantes genticos del /ndrome de Bilbert llevan a una mayor incidencia de iperbilirrubinemia no con(ugada en las primeras semanas de vida. La recomendacin de la #cademia #mericana de Aediatra es promover la lactancia frecuente =53 veces por da> para evitar la ba(a de peso y la acumulacin de bilirrubina en el lumen intestinal. La lactancia se suspende por *%E%+ oras, solamente si ay bilirrubinemia de *3 mg6dl o ms. Aor otra parte, es conveniente considerar el cuidado necesario para alimentar con frmulas al lactante menor, que es difcil en los pases subdesarrollados debido a la situacin socioeconmica y cultural deficitaria. #dems las frmulas son de costo elevado y la introduccin de frmulas se asocia con un marcado incremento en la tasa de infecciones gastrointestinales. #!n en los pases desarrollados, el ni0o que no es amamantado corre riesgo de disminuir su relacin afectiva con la madre y las frmulas artificiales no son individualizadas ni aportan factores inmunolgicos. La evidencia cientfica actual se0ala a la lec e materna como la frmula ptima. Ferti$i%a% %e $a (u0er %urante $a $actancia La fertilidad de la mu(er durante los meses de lactancia es significativamente menor que durante sus ciclos sin lactancia. Los mtodos de regulacin de los nacimientos son particularmente efectivos en este perodo. La separacin de embarazos que la mu(er desee puede ser apoyada con buenos mtodos naturales. La lactancia tiene que ser absoluta =sin adicin de lquidos ni slidos y sin orario> y mantener un buen crecimiento del lactante9 durante la amenorrea la mu(er es no frtil asta dos meses y levemente frtil asta los seis meses post parto9 los momentos de rpida recuperacin de fertilidad son1 el tercer mes post parto, el primer sangramiento menstrual, aunque sea gotas, y los seis meses postEparto aunque la lactancia y la amenorrea sean absolutas. Estos son los resultados de los estudios internacionales y c ilenos de fertilidad durante las !ltimas dcadas. El uso de mtodos artificiales de control de natalidad =especialmente los estrgenos>, conlleva riesgo de disminuir la lactancia y de afectar al lactante en menor medida. F (ent %e Lactancia El conocimiento acerca de la importancia de la lactancia lleva naturalmente a recomendarla a las madres y a la poblacin. La prctica de amamantar forma parte de los estilos de vida, de modo que es susceptible de modificarse negativa o positivamente. La actitud y conocimientos del personal de salud se correlaciona con los resultados de la lactancia en la poblacin. Los conocimientos que emos revisado en las lneas precedentes se llevan a la prctica desde un punto de vista epidemiolgico mediante SCospitales #migos de la .adre y del Ci(oS =iniciativa $<:4ED> y

consultorios de seguimiento de la lactancia despus del alta de .aternidad, S4lnicas de LactanciaS. Las organizaciones internacionales y las leyes c ilenas promueven la lactancia.