Infeco Em UTI

Hospital: ambiente insalubre por natureza?

Era Pr Teoria Microbiana Infeces hospitalares de origem predominantemente exgena; Epidemias freqentes; Preveno: hotelaria hospitalar.

Era microbiana Infeces hospitalares de origem predominantemente endgenas; Endemias; Preveno: lavagem das mos e CCIH. Sculo XXI Identificao etiolgica e epidemiolgica de surtos hospitalares; Patgenos emergentes; Preveno: biologia molecular revisando medidas de controle.

Semmelweis (1818-1865)
Pioneiro da epidemiologia hospitalar (1847) identificando o papel das mos da equipe na transmisso cruzada das infeces hospitalares;
Lavagem obrigatria das mos ao entrar na unidade reduziu sua incidncia.
-

Florence Nightingale (1820-1910)

Florence Nightingale organiza equipe de enfermagem: Utilizao de dados estatstico para administrao e avaliao de resultados; Colches de palha; Escoves para limpeza; Instalou 2 cozinhas, contratou cozinheiros, comprou pratos, bandejas e talheres e elaborou cardpio diettico; Construiu caldeira e lavanderia contratando esposas dos soldados; Rede de esgoto e gua quente chegando s enfermarias; Humanizou o hospital criando atividades recreacionistas; Reduo de 20 vezes na mortalidade institucional

Florence Nigthingale

Enfermarias: antes e depois de Florence

Cadeia epidemiolgica das infeces hospitalares

DESEQUILIBRIO HOMEM MICROBIOTA PATOLOGIA PROCEDIMENTOS ECOLOGIA

INFECO AUTGENA

SECREES

EXCRETAS

SANGUE

INFECO CRUZADA

MOS

DISSEMINADORES

MEDICAMENTOS

ARTIGOS

FMITES

AMBIENTE

SURTOS (FONTE COMUM)

Infeco em UTI
A tecnologia aplicada assistncia hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) viabiliza o prolongamento da sobrevida do paciente em situaes muito adversas. Este fenmeno altamente positivo por um lado, por outro, um dos fatores determinantes do aumento do risco de Infeco Hospitalar (IH) em pacientes crticos. Na UTI concentram-se pacientes clnicos ou cirrgicos mais graves, necessitando de monitorizao e suporte contnuos de suas funes vitais. Este tipo de clientela apresenta doenas ou condies clnicas predisponentes a infeces. Muitos deles j se encontram infectados ao serem admitidos na unidade e, a absoluta maioria, submetida a procedimentos invasivos ou imunossupressivos com finalidades diagnostica e teraputica.

A associao de doenas e fatores iatrognicos faz com que os pacientes sejam mais susceptveis aquisio de infeces. A resposta imunolgica do paciente em terapia intensiva frente ao processo infeccioso deficiente. Os seus mecanismos de defesa esto comprometidos tanto pela doena motivadora da hospitalizao quanto pelas intervenes necessrias para o diagnstico e tratamento.

Importante
Embora, os leitos destinados para terapia intensiva representem menos de 2% dos leitos hospitalares disponveis no Brasil (PEDROSA, T.M.G., 1999), eles contribuem com mais de 25% das infeces hospitalares, com significativo impacto nos ndices de morbidade e mortalidade (PEDROSA, T.M.G., 1999; TRILLA, A., 1994). Em muitos servios as taxas chegam a ser 5 - 10 vezes maior neste grupo de pacientes (TRILLA, A., 1994).

UTI
Nmero de leitos de UTI aumentam consomem uma porcentagem significativa dos recursos de sade. Infeco e sepses so incidentes alta morbidade, mortalidade e gasto financeiro. 20% das infeces hospitalares ocorrem em pacientes de UTI.

Infeco Hospitalar
Infeco adquirida no hospital ou aps a alta quando puder ser correlacionada a procedimentos mdicos. - Fonte exgena: outro paciente, cruzada, meio ambiente; - Fonte endgena: auto-infeco;
Quanto h infeco j incubada na admisso = comunitria; ela se torna hospitalar se for transmitida a outros pacientes ou profissionais de sade.

Fonte humana: paciente equipe visitante Fonte ambiental: fmites alimentos gua ar insetos vetores

Controle Inf. Hospitalar

Infeco Hospitalar (visitantes)

Com febre, dermatites e infeces; Lavagem das mos; Restrio do nmero; No levar alimentos; Evitar sacolas; No deitar ou sentar na cama do paciente; Plantas e flores: desaconselhveis nas reas crticas.

Controle Inf. Hospitalar

Controle Inf. Hospitalar

Controle Inf. Hospitalar

AMBIENTE CONTAMINADO

Instrumentos, lquidos, ar, alimentos, medicamentos

Cutnea, TGI, TGU e TR

FLORA PACIENTE

INFECO HOSPITALAR

DISPOSITIVOS INVASIVOS

Catteres urinrios e vasculares, tubos endotraqueais, feridas, endoscpios

PESSOAL MDICO

Colonizado, infectado, portadores transitrios

Controle Inf. Hospitalar

Conceito (CDC Garner, 1988/NNISSGaynes, 1995): Infeco localizada ou sistmica resultante de reao adversa devido a presena de um agente infeccioso ou de uma toxina, que no estava presente ou incubando na admisso hospitalar. Infeco evidente aps a alta hospitalar. Infeco em neonatos resultante da passagem pelo canal de parto.

Controle Inf. Hospitalar

Causas: da permanncia no hospital (+/- 38 dias); dos custos por internao (R$ 100-300 por paciente/dia); aquisio de de IH por funcionrios; necessidade de testes diagnsticos adcionais.

prevenir melhor do que tratar.

Muitas infeces so prevenveis e

Controle Inf. Hospitalar

Infeco Do Trato Urinrio (ITU): Compreendem 30 a 45% do total de Ihs identificadas; Mais de 70% destas infeces so causadas por bacilos gram-negativos (E. coli), sendo responsvel por aproximadamente 1/3 das ITUs. Bacteremias hospitalares associadas a G tm o trato urinrio como local de origem dos microrganismos.

Controle Inf. Hospitalar

Infeco De Ferida Cirrgica: So responsveis por aproximadamente 15 a 25% das infeces nosocomiais (S. aureus, E. coli, Enterococos, Bacilos G - Klebsiella e Pseudomonas)

INFECES EM UTIs
As infeces mais freqentes em UTIs so aquelas causadas por bacilos Gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter, em especial pneumonias associadas ventilao mecnica. Temos, tambm, muitas infeces na corrente sangnea, ligadas ao uso de cateteres vasculares, causadas por agentes como os Staphylococcus aureus e os Staphylococcus coagulase-negativa multirresistentes. Um pouco menos prevalentes temos as infeces urinrias, sempre associadas, tambm, ao uso de cateteres de monitorizao para diurese. Alm destes agentes etiolgicos comuns nas UTIs, temos, tambm, o Enterococcus

A existncia de microrganismos multirresistentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) se deve a uma srie de fatores. Um desses fatores que levamos em considerao so as caractersticas dos pacientes: pacientes do Centro de Terapia Intensiva (CTI) costumeiramente tm uma srie de quebras de suas defesas, tais como quebra de defesa tradicional, como presena de doenas debilitantes como o cncer, doenas pulmonares, doenas cardacas, ou devido ao prprio fato do paciente ser muito idoso ou devido a ele ter sofrido intervenes, tais como cirurgias, cateterismo, sondas, drenos, etc., ou mesmo pacientes que j chegam infectados ou desenvolvem infeces na prpria UTI.

Assim, os microrganismos da UTI convivem com um ambiente repleto de antibiticos e, conseqentemente, desenvolvem mecanismos de defesa e vo se adaptando ao ambiente. Existe, ento, uma presso de seleo de resistncia muito grande. Podemos dizer que temos um grupo de bactrias mais resistentes dentro dos UTIs e que infelizmente elas esto tendo uma capacidade crescente de se defender dos tratamentos. Com isso, cada vez mais estamos com menos recursos para tratar estas infeces.

Controle Inf. Hospitalar

Infeco Do Trato Respiratrio Aproximadamente, 15 a 25% das infeces nosocomiais so pneumoniais; Nota: A mortalidade das pneumonias hospitalares elevada - 20%. Os agentes etiolgicos mais frequentes so as Pseudomonas.

PLANEJAMENTO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM E DINMICA DE TRABALHO DA EQUIPE

A equipe de enfermagem que atua em UTI apresenta um perfil tcnico diferenciado. As unidades estudadas possuem um quadro de enfermagem bem treinado o que viabiliza um adequado funcionamento do servio, no que se refere implementao dos cuidados de enfermagem, necessrios a esse tipo de paciente. O planejamento da assistncia feito por enfermeiros e as rotinas esto bem estabelecidas. A execuo dos cuidados de enfermagem segue uma escala previamente elaborada, com diviso de tarefas entre os componentes da equipe. Ficou evidente a priorizao dada aos pacientes mais graves, at porque estes demandam mais ateno da enfermagem, exigem agilidade e rapidez

PRINCPIOS QUE REGEM A PREVENO E CONTROLE DE INFECO EM UTI.

Existe preocupao, por parte da equipe de enfermagem, com os riscos de infeco a que esto sujeitos os paciente internados em UTI. Destacamos que o maior problema com as mos e uso de luvas, seguido pela realizao de procedimentos invasivos ferindo princpios de preveno de infeco. A lavagem das mos no realizada na freqncia e tcnica recomendadas.

Na execuo da assistncia ao paciente, a equipe de enfermagem apresenta maior rigor na adoo dos princpios da assepsia do que os demais membros da equipe. OBSERVAO O fator decisivo para a profilaxia e controle das infeces hospitalares a existncia e adoo de rotinas de preveno coerentes e de pessoal em nmero suficiente, qualificado e preparado para cumpri-las.

DESAFIOS ENCONTRADOS PELOS ENFERMEIROS NA PREVENO E CONTROLE DE INFECO

manter o funcionamento do servio de terapia intensiva considerando a demanda, quantidade de pessoal e servios de apoio, como laboratrio, radiologia, farmcia, nutrio, em consonncia com o padro de qualidade da assistncia; - conhecer os mecanismos da IH em pacientes em UTI, seus fatores de risco, medidas de preveno e controle, destacando-se que as aes a serem implementadas so mltiplas e simultneas; - identificar o perfil epidemiolgico das IH em UTI; - manter um programa de educao continuada permanente; - apoio psicolgico considerando o permanente confronto com situaes de urgncia, gravidade da doena e com a morte.

- acessos vasculares que rompem a barreira da pele; - neutralizao da barreira qumica natural do estmago pela administrao de anticidos ou bloqueadores de H2 - insero de tubo endotraqueal, sondas nasogstricas e de cateter vesical; - interrupo dos mecanismos fisiolgicos de evacuao; - dficit nutricional, secundrio dificuldade de ingesto, associada ao aumento da demanda metablica; - alterao do sistema imunolgico devido aos extremos de idade, cirurgias, traumas, doenas crnicas debilitantes, dentre outras.

- suporte ventilatrio desde oxigenao por cateter nasal at a ventilao mecnica; exigem preparo adequado dos ventiladores e suas conexes, nebulizadores, equipamentos para aspirao; - dispositivos intravasculares: cateteres venosos perifrico, central no tunelizados, central tunelizados, cateteres arteriais perifrico e central; - cateterismo vesical.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
No Brasil, a resistncia das Pseudomonas aeruginosa muito preocupante. Nas UTIs dos grandes hospitais, as Pseudomonas aeruginosa tm resistncia em torno de mais de 20% aos carbapenens. Em alguns hospitais, a taxa de resistncia destas bactrias ao imipenem chega a 75% e isso vem acompanhado de resistncia cruzada para outros antimicrobianos, obrigando o uso de drogas que no so disponveis facilmente, como, por exemplo, polimixina.

As infeces por este microorganismo podem envolver qualquer parte do corpo:

Aparelho Respiratrio: a pneumonia observada nos pacientes imunodeprimidos. Pode ser adquirido nosocomialmente em UTIs e associado a ventilao mecnica e tubos endotraqueais. Bacteremia: Pode ser adquirido atravs de dispositivos mdicos nos hospitais . Endocardites: Principalmente em indivduos que usam drogas IV. SNC: P. aeruginosa pode causar meningites a abscessos cerebral.

Ouvido: Pode causar otite externa. Olho: uma das causas de ceratoconjuntivite bacteriana Osso e junes: Os locais mais comuns so a coluna vertebral, pelve, e juno esternoclavicular. TGI: Pode afetar boa parte do trato gastrointestinal. ITU: Usualmente adquiridas em hospitais. Pele: Pseudomonas no crescem em pele seca, mas florescem em pele mida

STAPHYLOCOCCUS AUREUS
No caso dos Staphylococcus aureus, a maioria dos grandes hospitais do Brasil tem UTIs com taxas de resistncia oxacilina de 40% ou mais.

Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii um patgeno nosocomial bem conhecido e surtos com cepas multirresistentes so descritos com freqncia aumentada nas ltimas dcadas. A maioria dos isolados clnicos de Acinetobacter baumannii representa mais colonizao do que infeco, entretanto, vrias infeces tm sido documentadas em pacientes de UTI, incluindo pneumonia, septicemia e infeces do trato urinrio. A transmisso cruzada tem sido associada com reservatrios ambientais, que incluem equipamento de ventilao mecnica, assim como colonizao de mos dos funcionrios de sade.

Acinetobacter spp
Acinetobacter spp. so bacilos Gram-negativos aerbios no-fermentadores, geralmente considerados como microorganismos ubquo, freqentemente encontrados em solo mido, gua, ambientes secos e, tambm esteve isolado do ambiente hospitalar, alimentos e animais. Fazem parte da flora normal da pele humana, orofaringe e trato gastrintestinal.

MEDIDAS DE CONTROLE
Uma vez identificado um paciente portador de germes multirresistentes, temos que bloquear a possibilidade de transmisso destes patgenos para outros pacientes. Ento, devemos adotar medidas como utilizar luvas e avental, fazer um isolamento adequado, evitar que o mesmo funcionrio que esteja atendendo o paciente infectado por bactrias multirresistentes atenda um paciente imunodeprimido, usar medidas de fcil higienizao das mos, como, por exemplo, lcool gel entre outras medidas.

O lcool deve estar na beira do leito ou, de preferncia, no bolso do profissional da sade, porque durante o trabalho existem inmeras situaes em que se toca no paciente ou no material a ser usado nele. Muitas vezes o profissional no tem acesso a uma pia, da a importncia de ter o lcool sempre mo. Ressalto, ainda, que no basta passar o lcool nas mos, necessrio friccionar por 30 segundos para que ele tenha efeito adequado. A lavagem das mos parece simples, mas bastante complexa: envolve pia adequada, torneira limpa, o papel e o anti-sptico (ou sabo) tm que ter um alto controle de qualidade para no haver contaminao, enfim, algo bem complexo. O ideal lavar as mos sempre que possvel e prtico, eventualmente completando com uma formulao alcolica. S que, como isso toma tempo do profissional, muitas vezes deixa de ser feito.

ANTIBIOGRAMA

Antibiograma

Antibiograma
Antibiograma uma prova de sensibilidade aos antimicrobianos utilizadas para alguns grupos de bactrias, principalmente para as que adquirem resistncia facilmente.

Antibiograma
TSA (finalidades): til para orientar tratamento clnico; investigao epidemiolgica; testes de novos antibiticos; identificao preliminar de certas cepas; drogas recomendadas para uso na rotina laboratorial (NCCLS National Comitee for Clinical laboratory Standards)

Antibiograma
1. 2.

Princpios Gerais: Colheita de Material; Exames Microbiolgicos: - mtodos microscpicos; - cultura; - seleo de antimicrobianos.

Antibiograma
Antimicrobianos (caractersticas): 1. Origem: - naturais; - sintticos e - semi-sintticos. 2. Efeito: - bacteriosttico; - bactericida.

Antibiograma
Principais Classes de Antimicrobianos:
Classes Penicilinas (-lactmicos) Exemplos PN, OX, AP

-lactmicos+ inib. betalactamases Amox+c. Clavulmico Piperacilina+tazobactam Cefens (betalactmicos) Aminoglicosdeos Fluoroquinolonas Macroldeos Cefalotina, cefoxitina, cefotaxima, cefepima Amicacina, gentamicina Cipro, Norflo, Levo Eritro, Azi, Clari

Antibiograma

Antibiograma
mtodo da disco-difuso (princpio): consiste na aplicao de um pequeno disco de filtro, impregnado de AB, superfcie do gar, onde se inoculou o microorganismo; a difuso do antimicrobiano do gar forma em torno do disco um halo de inibio ao crescimento; Pela medida desse halo, classifica-se o microorganismo em R, I ou S.

Antibiograma

Antibiograma
Fatores que influenciam o halo de inibio: Composio dos meios de cultura; Enzimas bacterianas; Densidade do inculo; Concentrao de antibitico no disco; Difusibilidade do antibitico; Estabilidade e ao dos antibiticos e quimioterpicos; Perodo de incubao das placas.

Fatores que contribuem para a resistncia

Medicamentos falsificados (OMS 1992-94)
5% dos antibiticos so falsificados
-

70% em naes subdesenvolvidas; 51% sem princpio ativo; 17% princpio ativo errado; 11% concentrao insuficiente; 4% equivalente ao original

A preferncia por medicamentos caros

- antibiticos de amplo espectro; - deficincias de formao profissional; - deficincias no suporte diagnstico; - falta de reciclagem no diagnstico e teraputica das infeces comunitrias e hospitalares; - presso da propaganda da Indstria Farmacutica

Fatores que contribuem para a resistncia

-

A publicidade em favor da resistncia: milagres na mdia; presso dos pacientes; 70% prescreve antibitico por presso (EUA); presso da indstria farmacutica; uso popular; deficincias na formao dos profissionais de sade; mdicos, farmacuticos e varejistas

Fatores que contribuem para a resistncia

Resistncia em hospitais:
-

influncias nas prescries; formadores de opinio e representantes da indstria; prescries imprprias: 41 a 91%; transmisso cruzada; falhas na lavagem das mos e reprocessamento de artigos.

Resistncia aos Antibiticos e Meios de Isolamento:

A sensibilidade aos antimicrobianos indica que, tanto hoje como ontem, P. aeruginosa uma bactria no fermentadora de acar que necessita de uma vigilncia bacteriolgica para detectar suas variaes e padres de sensibilidade

O surgimento de antibiticos nas terapias mdicas, nos ltimos 60 anos, tem permitido curar infeces que antigamente tinha 100% de mortalidade. As infeces bacterianas permanecem como uma das principais causas de mortalidade e morbidade a nvel mundial. Um problema crescente e preocupante, nos ltimos anos, o desenvolvimento de resistncia bacteriana aos antibiticos, no qual tem obrigado a participar de uma adequada vigilncia antibitica, uma racionalizao de seu uso e da gerao de novas molculas de antibiticos que tenham maior atividade antibacteriana e maior estabilidade contra a resistncia

Alguns antimicrobianos, como o Carbapenens, so usados geralmente como drogas de reserva no tratamento de infeces causadas por bactrias gramnegativas resistentes a outros agentes -lactmicos, considerando seu espectro de atividade e estabilidade hidrlise pela maioria das -lactamases, incluindo as betalactamases de espectro ampliado (ESBL). Desse modo, recomendada a restrio no uso de cefamicinas e de carbapenens como medida de preveno da disseminao de bactrias gram-negativas do tipo Serratia marcescens ou Pseudomonas aeruginosa com capacidade de produzir metalo- lactamase

richard@uniararas.br
Lembrem-se ns somos os maiores responsavis pela quebre da cadeia de infeco hospitalar... Obrigado