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Epidemiologia psiquitrica.

Novos desafios para o sculo XXI

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doenas.

LAURA HELENA SILVEIRA GUERRA DE ANDRADE

pidemiologia o estudo da freqncia e da distribuio das doenas e suas causas na populao. Na atualidade so muitas as con-

tribuies da moderna epidemiologia, destacando-se o desenvolvimento de sofisticadas tcnicas adotadas para o diagnstico de sade da comunidade, contribuindo decisivamente para a determinao de riscos e as possveis causas ou fatores etiolgicos associados aos transtornos, tornando-se uma das ferramentas determinantes da avaliao e planejamento de polticas pblicas de preveno e tratamento. A partir dos anos 60, a epidemiologia, antes associada ao estudo das epidemias infecto-contagiosas, experimentou uma revoluo. Com o advento da computao, ampliaram-se os bancos de dados e foram desenvolvidos mtodos estatsticos mais eficazes para anlise de mltiplas variveis. Outro fator de suma importncia foi a influncia interdisciplinar das Cincias Sociais, alterando definitivamente o paradigma da causa nica para a multicausalidade gentico-biolgico-social. Assim, a epidemiologia ganhou maior estatura cientfica e ampliou seu campo de ao, constituindo-se a epidemiologia clnica, focando seu interesse nos perodos interepidmicos e nas ocorrncias espordicas ou endmicas de

EPIDEMIOLOGIA PSIQUITRICA
Mais recentemente, nos anos 90, mudanas dramticas tm ocorrido nas demandas de cuidados com a sade da populao do planeta. Particularmente, os transtornos e problemas relacionados com a sade mental tm, de forma silenciosa, se tornado a principal causa de incapacitao, morbidade e morte prematura, indistintamente, tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento. Segundo estudo realizado pela Organizao Mundial de Sade e por pesquisadores da Escola de Sade Pblica da Universidade de Harvard (WHO; Murray & Lopez, 1996), usando como medida o nmero de anos vividos com uma deteriorao da qualidade de vida e morte prematura, doenas como transtornos depressivos e transtornos cardiovasculares esto rapidamente substituindo a desnutrio e as doenas infecto-contagiosas em pases do Terceiro Mundo, onde esto localizados quatro quintos da populao humana. Em pases da sia e da Amrica Latina, essa transio epidemiolgica vem ocorLAURA HELENA SILVEIRA GUERRA DE ANDRADE psiquiatra do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.

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rendo, na maioria das vezes, sem a devida conscientizao dos especialistas em planejamento de servios e assistncia em sade pblica. A carga de incapacitao provocada por transtornos mentais, como depresso, dependncia de lcool e esquizofrenia, tem sido subestimada, devido ao fato de que as abordagens tradicionais apenas costumam levar em conta ndices de mortalidade, e no o nmero de anos vividos com o transtorno e conseqente morte prematura. Sabe-se que, embora os transtornos mentais causem pouco mais de 1% das mortes, so responsveis por mais de 12% das incapacitaes por doenas em geral. Esse nmero cresce para 23% em pases desenvolvidos. No mundo, das 10 principais causas de incapacitao, 5 so transtornos psiquitricos, sendo a depresso responsvel por 13% das incapacitaes, alcoolismo por 7,1%, esquizofrenia por 4%, transtorno bipolar por 3,3% e transtorno obsessivo-compulsivo por 2,8%. Em pases desenvolvidos, o uso danoso ou dependncia de drogas est entre as 10 principais causas de incapacitao, sendo a doena de Alzheimer e outras demncias a terceira causa de incapacitao e morte prematura. A depresso a doena que causa mais incapacidade em mulheres, tanto em pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. A morte por suicdio a segunda causa de morte para mulheres na faixa de 15 a 44 anos de idade, no mundo todo, sendo precedida somente pela tuberculose. Alm disso, existe uma previso de que, por volta do ano 2020, doenas decorrentes do uso do tabaco sejam a principal causa de incapacitao em pases em desenvolvimento. Em relao aos transtornos mentais, devemos observar que, com o maior controle das doenas infecciosas e avanos no tratamento e preveno das doenas fsicas crnicas, como diabetes, hipertenso, doenas cardiovasculares, os transtornos mentais ressaltam em um cenrio antes dominado por aquelas. Entretanto, enormes mudanas demogrficas vm ocorrendo, e as

previses acenam para um futuro em que teremos um aumento exponencial dos transtornos mentais. A queda da mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida, com o controle das doenas infecciosas, vm aumentando a proporo de indivduos menores de 15 anos e maiores de 65 anos na pirmide populacional dos pases em desenvolvimento. Alm de serem pessoas dependentes da faixa populacional economicamente ativa, esses grupos etrios necessitam abordagens diferenciadas no que se refere a preveno e tratamento de transtornos mentais. O envelhecimento da populao tambm tem aumentado a freqncia dos quadros demenciais. Por outro lado, a faixa etria economicamente ativa impactada por graves problemas sociais como desemprego, violncia, guerras civis, desastres naturais, entre outros, o que a torna muito mais vulnervel a quadros relacionados ao stress. A maior parte dos quadros depressivos e ansiosos tem incio na infncia, comprometendo a qualidade de vida do indivduo ao longo de toda a sua existncia. Sabe-se que existe uma grande sinergia entre os sintomas ansiosos e depressivos juntamente com o uso danoso e dependncia de lcool e drogas. De fato, para alguns indivduos existe uma relao de causalidade entre o uso dessas substncias e a procura de alvio para o sofrimento causado pela depresso e ansiedade. Apesar da alta prevalncia, os mitos sobre a doena mental e a estigmatizao persistem, mesmo entre alguns profissionais da rea de sade, que desconhecem o grande progresso ocorrido nas ltimas dcadas a respeito do diagnstico e, sobretudo, tratamento desses transtornos. O senso comum considera o doente mental como perigo social, discriminando-o, ou aplicando uma dose de culpabilidade em relao sua prpria doena. Agrava mais ainda esse quadro a falta de produtividade pela incapacitao que os transtornos mentais, mesmo os nopsicticos, causam, aliando-se morbidamente com as suas conseqncias, como

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perda de emprego, dificuldade nos relacionamentos e rejeio social. Como no setor de sade difcil a definio de estratgias e alocao dos escassos recursos, so necessrios estudos locais que detectem as particularidades de comunidades especficas. A delimitao de reas de abrangncia bem definidas ao redor de centros de assistncia e pesquisa mostrou-se de valia em pases desenvolvidos para o planejamento de servios de sade. O Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP e o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (profa dra Laura Andrade e prof. dr. Valentim Gentil) e a Faculdade de Sade Pblica da USP (prof. dr. Ruy Laurenti), designados como Centros Colaboradores da Organizao Mundial de Sade para Estudos em Sade Mental, foram os pioneiros no Brasil na realizao de um estudo em rea de captao do Hospital das Clnicas (1.464 entrevistas). Esse estudo, financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), foi realizado na rea geogrfica que circunda o complexo hospitalar do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, com o objetivo de conhecer a prevalncia (porcentagem, na populao, de pessoas afetadas em determinada unidade de tempo) de transtornos mentais na populao adulta de mais de 18 anos, residente na rea, assim como conhecer a associao de alguns fatores de risco para esses transtornos. Alm disso, o estudo verificou a ocorrncia de doenas fsicas crnicas e o uso de servios de sade, para posterior reestruturao do atendimento mdico e psiquitrico da regio (Andrade e col., 1999). Verificou-se que, das 1.464 pessoas da comunidade entrevistadas, 46% apresentaram, pelo menos, um diagnstico de transtorno psiquitrico ao longo da vida, de acordo com a Classificao Internacional das Doenas (10a edio, CID-10; OMS, 1993), 26,5 % apresentaram pelo menos um diagnstico no ano anterior entrevista e 22% apresentaram pelo menos um diagnstico no ms anterior entrevista. Uma em cada 4 pessoas apresentou pelo menos um diag-

nstico ao longo da vida de transtorno depressivo ou ansioso. O diagnstico mais comum foi o de dependncia de nicotina (25% ao longo da vida). Excluindo dependncia de nicotina, 33% da amostra apresentou ao menos um diagnstico psiquitrico, com necessidade de tratamento. O episdio depressivo (a presena de sintomas depressivos por duas semanas ou mais) foi, isoladamente, o transtorno mais comum, afetando 17% das pessoas entrevistadas em algum momento de suas vidas. Se considerarmos a comorbidade com a distimia (transtorno depressivo crnico de gravidade moderada ou leve, mas no menos incapacitante, com durao de mais de 2 anos), cerca de 20% relatam que tm, ou tiveram, algum transtorno depressivo. A dependncia de nicotina um problema muito srio para os paulistanos, acometendo um quarto dos entrevistados. Mais de 5% tm dependncia do lcool. A freqncia de alterao cognitiva, sugestiva de quadro demencial, foi de, aproximadamente, 5% em pessoas de 60 anos ou mais de idade. A presena de quadros psicticos foi ao redor de 1% no momento da entrevista. Em relao determinao de subgrupos populacionais com maior risco para certos transtornos, verificamos que as mulheres tm maior freqncia de transtornos afetivos (com exceo de episdios psicticos de exaltao manaca), transtornos ansiosos (exceto para transtorno obsessivo-compulsivo), transtornos dissociativos (transes e perdas de conscincia) e somatoformes (sintomas fsicos no explicveis) e transtornos alimentares, como bulimia nervosa. Os homens apresentam maiores taxas de uso prejudicial ou dependncia de drogas, incluindo tabaco e lcool. Excluindo a dependncia do tabaco, as mulheres apresentam 50% mais chances que os homens de sofrer um transtorno mental durante a vida. Tomando-se idade como referncia, indivduos com mais de 65 anos apresentam menores prevalncias, excluindo-se, evidentemente, as alteraes cognitivas sugestivas de demncia. Importante ressaltar que indivduos de ambos os sexos, na faixa

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de 25 a 54 anos, tm maiores freqncias de transtornos mentais, e maiores chances de terem dois ou mais transtornos associados, entre os quais abuso ou dependncia de substncias. Outros fatores de risco importantes para transtornos ansioso-depressivos e abuso ou dependncia de substncias so separao ou divrcio e, atualmente, desemprego. Duas em cada trs pessoas que apresentaram diagnstico de transtorno mental no ano anterior entrevista tinham mais de um quadro psiquitrico associado, mostrando que a ocorrncia de mais de um transtorno a regra, mais do que a exceo na doena (comorbidade psiquitrica). Cabe ressaltar que na regio estudada residem, predominantemente, famlias de classe mdia, porm encontramos domiclios de alta e baixa renda. Das 1.464 pessoas entrevistadas, 33,1% eram do sexo masculino e 52,5% procedentes de outras localidades que no a cidade de So Paulo. Dessas pessoas, 83% vm de outras cidades (10% de outros pases) e 17% de zonas rurais. Mais da metade est nesta cidade h mais de 20 anos. Trata-se, portanto, de uma populao predominantemente urbana. Levando-se em conta anos de educao e ocupao, o nvel socioeconmico das pessoas entrevistadas est acima dos padres brasileiros. A proximidade de centros mdicos de excelncia na rea e o nvel de escolaridade e informao indicam que essa amostra tem acesso facilitado a servios de sade. Mais de 70% pagam algum tipo de seguro ou plano de sade. Aproximadamente um tero dos entrevistados (32,2%) procurou algum tipo de servio de sade no ms anterior entrevista, 30% procuraram atendimento mdico no-psiquitrico no ms anterior entrevista e 7,8% procuraram atendimento psicolgico (psiquiatra, psicoterapeuta, aconselhamento psicolgico). Mulheres e pessoas com mais de 60 anos procuraram mais os servios de sade. A presena de transtornos psiquitricos aumenta o uso de servios, e essa utilizao maior se o transtorno ocorreu no ano anterior entrevista. Daqueles que relataram

doenas fsicas (quase 50% dos entrevistados), os que mais procuraram servios de sade no ltimo ms foram os acometidos por neoplasias (47%) e os que tiveram um acidente vascular cerebral (59%), pela prpria gravidade de suas doenas. Vale ressaltar que pessoas com abuso/dependncia de substncias, com transtornos depressivos ou ansiosos so as que mais procuraram atendimento mdico no-psiquitrico no ms anterior entrevista, tanto quanto ou mais do que as com neoplasias (de 48% a 60%), o que demonstra que a presena de um transtorno psiquitrico aumenta o uso de qualquer servio de sade. A alta prevalncia de quadros neurticos, alguns dos quais gravemente incapacitantes, associados a risco de suicdio, pode ser demonstrada pela grande procura de servios de sade por essas pessoas entrevistadas. Esses resultados so semelhantes aos encontrados em outros pases, como Estados Unidos e Inglaterra. Porm, os resultados encontrados no estudo brasileiro no so representativos da populao como um todo. Refletem somente o perfil da populao urbana, da regio estudada. Ateno especfica deve ser dada a outros setores da populao, como as pessoas sem-teto (homeless), um setor da populao que tem aumentado nos ltimos anos. Em estudo recente realizado na cidade de Juiz de Fora (Heckert e col., 1999), com 83 pessoas sem-teto, verificou-se praticamente que todas as pessoas avaliadas apresentavam transtornos mentais, sendo mais freqente a dependncia de lcool e drogas e depresso, e que quadros psicticos so freqentes nesses indivduos, mostrando que a situao de vida desses miserveis e marginalizados deteriora ou deteriorada mais ainda por sua condio mental.

CONCLUSO
A epidemiologia psiquitrica deve interessar a todos, e no somente aos profissionais de sade mental. O clnico-geral deve estar preparado para reconhecer essas

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patologias e os grupos de risco, como as mulheres para a maioria dos quadros psiquitricos, e uso danoso ou dependncia de lcool, drogas e nicotina nos homens. O fato de indivduos entre 25 e 59 anos serem os mais vulnerveis tem grande impacto na economia, pois estes constituem a maior parte da populao economicamente ativa. Pessoas com sintomas psiquitricos procuram mais os servios de sade, e muitas intervenes ou procedimentos diagnsticos podem ocorrer desnecessariamente, onerando, principalmente, a rede pblica dos servios de sade. A populao deve ser alertada pois, sem informao, perambula pelos servios de sade pblica e privada, sem obter respostas s suas dificuldades. Preveno e deteco precoce devem ser feitas nas escolas, locais de trabalho, associaes religiosas. A associao de transtornos mentais com fatores sociodemogrficos, como desemprego e gnero, mostra que essas variveis devem ser, sempre, levadas em conta na preveno e tratamento. hora de investir no planejamento dos sistemas de sade, dando nfase em polticas de preveno primria e secundria, sendo imperativo investir na melhora da capacitao tcnica daqueles que esto na

linha de frente do atendimento da populao, informando-os sobre mtodos mais modernos e eficientes de diagnstico e intervenes teraputicas. prioritria a diminuio do estigma e preconceito em relao aos transtornos mentais, que atingem tanto a populao como um todo quanto uma grande fatia dos profissionais de sade. A sade mental deve ter o seu peso real no planejamento dos programas de sade, pblica e privada, particularmente no atendimento primrio, onde esto os profissionais encarregados de reconhecer (diagnosticar) e prestar a primeira assistncia e encaminhar para o tratamento especializado. A contribuio que as modernas tcnicas de abordagem psiquitrica promovem sinaliza que, exigindo e promovendo estudos intensivos, alm da criao de Centros de Estudos e Referncia em Epidemiologia Psiquitrica, numa abordagem interdisciplinar deste tema, o caminho adequado para um melhor desempenho dos servios de sade brasileiros. Dessa maneira, promoveremos uma significativa melhora da assistncia mdica em nosso pas, impedindo que crenas e preconceitos imponham obstculos melhora da qualidade de vida da populao brasileira.

BIBLIOGRAFIA
ANDRADE, L.; WALTERS, E.; GENTIL FILHO, V.; LAURENTI, R. Prevalence of ICD-10 Mental Disorders in a Catchment Area in the City of So Paulo, Brazil. Submetido a Psychological Medicine. HECKERT, U.; ANDRADE, L.; ALVES, M. J. M.; MARTINS, C. Lifetime Prevalence of Mental Disorders Among Homeless People in a Southeast City in Brazil, in Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci., 249, 1999, pp. 150-5. OMS Organizao Mundial da Sade. Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10.

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