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Terapia miofuncional y alimentacin en nios con sndrome de Down

Mara del Castillo Prez,
Logopeda de Cedown (Asociacin Sndrome de Down, Jerez).

s frecuente que nios con Sndrome de Down (SD) presenten dificultades en alimentacin y deglucin, as como problemas de produccin de lenguaje. Es decir, existe una especie de problemtica relacionada con la funcin de la musculatura orofacial y farngea. Se hace evidente por tanto, que aunque estas dificultades se producen debido a la hipotona, protusin lingual, etc. entre otros factores presentes en el SD, los hbitos de la vida diaria del nio (tipo de alimentacin, posturas adoptadas a la hora de comer) juegan un papel fundamental en la aparicin y permanencia de esta problemtica. Es por ello que los profesionales debemos orientar a los padres para que no se sientan solos ante dichas dificultades, buscando de igual manera su implicacin constante en el tratamiento para que desde el principio el nio consiga tantos objetivos como puedan ser esperables. Existe una

A nivel respiratorio: respiracin bucal, respiracin invertida, hipotona diafragmtica, etc. A nivel masticatorio y deglutorio: deglucin atpica, deglucin con interposicin lingual, pereza masticatoria, movimientos compensatorios, etc. Malos hbitos: succin digital, labial, succin de mejillas, uso excesivo de chupete, etc. A nivel articulatorio: dislalias y discriminacin auditiva. A nivel postural: asimetras posturales, hombros adelantados, columna vertebral no rectilnea, etc. Tonicidad y movilidad de la musculatura facial: hipotona labial, lingual (protusin lingual), bruxismo, etc. Por otro lado, la terapia miofuncional tambin se encarga de la valoracin de estructuras blandas como: lengua macroglsica, frenillo sublingual, disfuncin velar, paladar duro (ojival), etc. El sistema estomatogmtico se define como una entidad funcional integrada por un conjunto de rganos y tejidos que funcionan de manera interdependiente y relacionadas entre s. El sistema estomatogntico consta de una serie de estructuras como: huesos, maxilar, mandbula, articulaciones, dientes, msculos y ligamentos, lengua, labios, espacios orgnicos, mucosas, glndulas, vasos y nervios. Todas ellas actan en conjunto bajo el control del sistema nervioso para desempear las funciones estomatognticas como son: respiracin, succin, masticacin, deglucin y habla. Mientras las funciones de respiracin, succin y deglucin son innatas, inicialmente controladas de forma refleja, la masticacin es una funcin aprendida y depen-

Terapia miofuncional y sistema estomatogntico. Concepto y funcin.

Entendemos por terapia miofuncional como un sistema teraputico de intervencin que constituye una serie de tcnicas y procedimientos que se utilizan para reeducar y establecer no slo un equilibrio muscular orofacial, sino hbitos y funciones alteradas, as como la creacin de nuevos patrones de conducta oral con el fin de conseguir una rehabilitacin funcional en la resolucin de trastornos bucofaciales as como la mejora de la esttica facial del nio. Los problemas ms frecuentes en los que se centra la terapia miofuncional son:

relacin prxica entre masticacin, deglucin y habla

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diente de innumerables factores, como son la respiracin nasal o bucal, tipo de alimento, herencia, amamantamiento, postura, etc. De ah, la importancia de que la masticacin deba ser atendida desde temprana edad: entre el primer y segundo ao (si no ha sido posible antes) siendo el logopeda quin aconseje sobre las pautas a seguir.

bilitar las alteraciones funcionales relacionadas con el sistema orofacial presentes en patologas de ndole muy diversa (fsicas, neurolgicas, genticas, adquiridas) y como ya se ha mencionado anteriormente, en personas de todas las edades.

La interfuncionalidad oral.
Existen factores orgnicos estructurales (a los que tambin se les puede denominar primarios) que frecuentemente condicionan o desencadenan unas alteraciones que podramos llamar secundarias en la alimentacin, masticacin, deglucin, respiracin y por ende, el habla y la comunicacin. Se puede considerar por tanto, que existe una relacin prxica entre masticacin, deglucin y habla, es decir, los msculos y los rganos encargados de la produccin de los fonemas (lengua, labios, dientes, velo de paladar, etc.) son los mismos que los que realizan las funciones orofaciales de respiracin, succin, salivacin, soplo, etc. Se deduce por tanto, que la alteracin de las funciones reflejo-vegetativas (respiracin, deglucin, masticacin y succin) al ser funciones prelingsticas (preparan los mecanismos del lenguaje articulado), pueden afectar a la articulacin de los sonidos. De esta forma, ensendole a un nio a respirar bien y tomar el alimento correctamente, se le estar preparando para hablar, y si estas funciones se desarrollan dentro de unos patrones correctos, van han influir beneficiando no solo a la definicin de formas de arcadas dentarias, sino a la mmica expresiva y a la articulacin.

Aplicaciones de la terapia miofuncional. Campos de actuacin del logopeda.

La terapia miofuncional es un tipo de intervencin que tiene como finalidad el conseguir un equilibrio muscular orofacial, que permita realizar correctamente patrones neuromusculares de comportamiento adecuados. La terapia miofuncional se emplea tanto en nios como en adolescentes y adultos que presentan disfuncin en el sistema orofacial, bien de forma aislada o con otros problemas de carcter variado (mdicos, cognitivos, conductuales, etc.). Por todo ello es fundamental la coordinacin de todos los profesionales y personas implicadas en la terapia (nio, familia y profesionales de diferentes mbitos) para que sta sea efectiva. En los casos de disfuncin de la ATM y bruxismo (muy frecuente en nios con SD), ser especialmente importante la compenetracin de diferentes profesionales (fisioterapeuta, psiclogo, logopeda, ortodoncista), para que el tratamiento sea eficaz. De forma especfica es fundamental mencionar la labor del logopeda dentro del tratamiento miofuncional. Su funcin es prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y reha-

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xias masticatorias y deglutorias maduran, en su mayora Los diferentes patrones motores de las funciones ande forma ms lenta, aunque acordes al resto de activites citadas, se combinan, se adaptan, se reordenan para dad motora y similares al nio no afectado, en el orden concretar esta funcin de tan alta especializacin: la artide aparicin, sin seguir patrones muy diferentes como culacin de los sonidos del lenguaje. Como ya se ha coocurre en la parlisis cerebral infantil. mentado anteriormente, la fonoarticulacin tiene su base Algunos autores han observado, que los varones pafisiolgica en las praxias alimentarias y toda desviacin recen tener respuestas motoras ms maduras que las de la normalidad del patrn motor deglutorio durante los nias, tanto en movimientos relacionados con la mastiprimeros aos de vida, podr imprimir en la articulacin cacin como la deglucin. Tambin existen numerosos lingstica modalidades atpicas. Esas modalidades poscasos de nios tanto con retraso psicomotor o intelecturales pueden o no manifestarse en distorsiones fontitual (entre ellos los SD), as como sin ningn tipo de recas, pero una vez instalada la malposicin, su incidencia traso, con llamativos antecedentes deformante se sumar a la de otras de no masticacin, pereza mastidisfunciones. La terapia catoria o rechazo a los alimentos Es oportuno sealar que la alteraslidos con alteraciones fonolgicin de una funcin no implica necemiofuncional es un cas del habla. Por otro lado, se essariamente la alteracin de otras detipo de intervencin tablece una relacin entre la DATP pendientes de los mismos efectores, que tiene como (deglucin atpica) y cierto tipo de ya que existen dislalias sin alteracin finalidad el conseguir trastornos fonolgicos como son notoria de las praxias vegetativas y las llamadas dislalias orgnicas. En existen alteraciones orofaciales sin un equilibr rio muscular general, se vern afectados aquemanifestacin a nivel fontico. orofacial llos fonemas que requieran mayor Caractersticas orofaciales destreza lingual, sobre todo de eleLa masticacin debe en el sndrome de Down. vacin y vibracin del pice lingual. La terapia miofuncional en perEn el SD coinciden una serie de ser atendida desde sonas con SD presenta a menudo circunstancias, en las que el dficit temprana edad, entre unos tiempos de intervencin que miofuncional se hace evidente y a el primer y segund do se ven determinados por: veces intrnseco al propio sndrome, ao y el logopeda entre ellas se destacan: grado de afectacin cognitiva aconseja sobre las la alteracin lingstica que se Protusin lingual con o sin mapautas que hay que presenta en los distintos mdulos croglosia: dificulta la oclusin labial y seguir del lenguaje: pragmtico, fonolgipor tanto, el control para la deglucin co, morfosintctico y lxico de la saliva, as como la correcta el tipo de malformaciones orales congnitas o adquiapertura y cierre bucal para ingerir el alimento. ridas Hipotona labial: dificulta la recogida de la comida al los malos hbitos orales y su persistencia en el tiempo administrarla con cuchara y la oclusin de los labios al nivel de salud general rededor de la tetina o pezn. nivel de atencin socio- familiar Hipotona lingual: dificulta la masticacin al verse comprometida la movilizacin del bolo alimenticio en el Teniendo en cuenta estas circunstancias, sera intereinterior de la cavidad bucal. sante recomendar la intervencin miofuncional a un lo Hipotona orofarngea: dificulta la deglucin de saliva gopeda experto en este tema. De esta forma ser mucho y de alimentos lquidos o slidos. ms fcil la coordinacin con el mdico O.R.L. con pa Configuracin orofacial: paladar ojival, implantacin dres y si es el caso, con el ortodoncista y el maxilofadentaria retrasada y alterada, lengua escrotal, forma del cial. Los nios, y a menudo el entorno familiar, se implicrneo mesoceflico, forma de cara braquifacial, perfil can y motivan ms si las pautas se dan de manera seanterio-posterior tipo recto, hipotonicidad muscular. cuenciada y ordenada, de tal for ma que, en cada Respiracin: respiracin oral por hipertrofia amigdamomento se les ir pidiendo que realicen cambios o lar y/o hipertrofia adenoidea. ejercicios de forma concreta y pautada en el tiempo, es importante facilitarles pocos ejercicios sencillos e irlos En el caso de nios con SD, parece ser que las pra-

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cambiando con cierta frecuencia. La edad de inicio de la terapia miofuncional variar de un sujeto a otro, sin embargo aunque se retrase hacia los 6-7 aos esta intervencin, siempre ser necesario un ataque contundente sobre los malos hbitos, sobre todo los respiratorios, deglutorios y de succin digital. Por ltimo, es funcin del logopeda informar al entorno familiar y escolar que la terapia miofuncional y la rehabilitacin ortopdica, no compensan nicamente la parte esttica facial, sino que son una parte importante y necesaria para mejorar la parte formal de la expresin oral. Por ello, no debera ser una opcin, sino una parte indispensable en el tratamiento de estas personas. Para que la rehabilitacin se lleve a cabo con xito, es importante que cada nio reconozca qu es lo que hace mal y porqu, ayudndole a su vez a que interiorice aquellas nuevas adquisiciones, que se le vayan facilitando mediante la ejercitacin de determinados ejercicios orofaciales como son: Praxias linguales (movilidad y propiocepcin) Praxias de tensin con pushing (o contrarresistencia) Ejercicios posturales Praxias labiales: de tensin, de movilidad Praxias velares: de movilidad y tonicidad Ejercicios de ventilacin nasal: normas de higiene Ejercicios de deglucin: formacin del bolo, tragar, control de la saliva (alimentos lquidos, pastosos, etc.) Estos ejercicios se pueden llevar a cabo con ayudas

sonoras (emitiendo determinados sonidos para hacer ms presin y ayudar a la interiorizacin de la colocacin de la lengua) o mediante tensin (ayuda a mantener la postura y a que el msculo trabaje ms).

Dificultades ms frecuentes en la alimentacin de nios con SD.

En ocasiones, las dificultades que encuentran los padres con respecto a la alimentacin de sus hijos hacen que dejen pasar el tiempo esperando la maduracin de la musculatura para que el nio pueda comer mejor y nos encontramos con nios mayores alimentndose con purs. Hay que entender que, cuando aparecen problemas relacionados con la comida del nio, esto hace que en ocasiones ese momento se viva con verdadera angustia, tanto los nios, como los padres que no saben cmo actuar. Por eso es necesario hacerles comprender que una musculatura que no trabaja se debilita, que si ya exista en el momento de la introduccin de slido, una dificultad, sta va a ser mayor con el paso del tiempo, de esta forma, tendremos que luchar contra esa hipotona o problema previo y adems con la debilidad que ha acarreado la falta de ejercicio muscular a ese nivel, as como los malos hbitos que ha adquirido en ese tiempo. El nio debe aprender a comer adecuadamente y cuanto ms retrasemos el momento, ms dificultades vamos a encontrar. Es por esta razn, que los profesionales insistimos en que los padres deben iniciar los hbitos correctos lo antes posible para no encontrar ms barreras de las necesarias.

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vimiento, que posteriormente formarn parte de la actividad motora voluntaria. Se aconseja si es posible, la alimentacin materna por el mayor esfuerzo que supone para el nio y por lo NIOS MAYORES: Consiste en hacer al nio beber y tanto, el mayor trabajo muscular que va a realizar. Si la soplar en caita, soplar con material diverso: pomperos, alimentacin es con bibern se debe regular el flujo, pavelas, pelotas. Estimular el cierre labial mediante maniora que el nio se esfuerce en la succin, elegir un bibebras intraorales. Adems de la estimulacin intraoral, rn con una tetina proporcional a la boca del nio y tambin se debe trabajar la activacin de los msculos siempre que se vaya a iniciar la alimentacin, corregir, si mediante maniobras manuales o mecnicas donde se la hay, la protusin lingual mediante presin en el punto incluyen aspectos motores tales como la presin, el desde deglucin para, una vez la lengua est retrada, emlizamiento, la vibracin y el contacto. Aplicar todas las pezar la ingestin de alimento. Este punto de estmulo maniobras, siguiendo la direccin de las fibras musculafrena la succin por lo que, una vez conseguido el objetires y prestando especial atencin a vo, iremos disminuyendo el grapuntos o zonas motoras tales como: do de presin. Es especialmente orbicular de los labios, paranasales, importante colocar siempre al niPara que la caninos, zigomticos mayor y menor, o con flexin de cuello para farehabilitacin se lleve risorio, buccinador, borla del mentn. cilitar que trague sin falsas vas. a cabo con xito es En los casos en los que se pueda importante que cada Alimentacin variada. contar con la colaboracin de nio, se puede aprovechar dicha capacidad, Cuando vayamos a comer nio reconozca qu es para solicitar durante el desarrollo de con cuchara, es igualmente nelo o que hace mal y los ejercicios una contraccin muscucesario corregir previamente la porqu lar activa, y en algunos casos contraprotusin lingual y una vez que rresistencia de los grupos musculares la lengua est dentro, iniciar la estimulados, lo que aumentar la alimentacin. Se ofrecer poca El nio debe aprender efectividad del tratamiento. Adems cantidad y situada en la punta a comer este tipo de trabajo se puede complede la cuchara, colocndola sobre adecuadamente y mentar con la imitacin de gestos y la la lengua y forzando en la salida, cuanto ms realizacin de praxias bucofonatorias. el labio superior para que recoja el contenido. Esperaremos al retrasemos el EL PAPEL DE LA FAMILIA: La lacierre de la boca y a la deglucin moment to, ms bor de la familia es fundamental para antes de ofrecer la siguiente cudificultades vamos a que la terapia miofuncional pueda techarada. En este momento de la encontrar ner el xito esperado, especialmente introduccin del slido, es imporcon la poblacin infantil. Ser la famitante ser especialmente exigente lia, la que proporcione al logopeda inen la adquisicin de un hbito formacin sobre los antecedentes de desarrollo, caractecorrecto. Vamos a fomentar igualmente desde el inicio, el rsticas cognitivas y personales del nio as como reformovimiento de masticacin y el movimiento en hlice de zadores, tanto materiales como sociales, que resultarn la lengua que lo acompaa. Una vez encontrada la reacfundamentales para realizar el anlisis funcional y la placin de masticacin que buscbamos, podemos iniciar nificacin de una intervencin lo ms motivante posible este trabajo con otros alimentos. para el nio, que le ayude a completar el tratamiento. De Protocolo general de tratamiento: todo esto se concluye, que el nio y su familia deben ad(pautas de M. Le Metayr y Castillo quirir un compromiso serio y estable durante todo el traMorales). tamiento logopdico, siendo conscientes de que la verdadera terapia no se realiza durante las sesiones, sino RECIN NACIDOS: Consiste en trabajar basndose fuera de las mismas, en casa y durante la vida cotidiana. en los reflejos primitivos. El inters de este tipo de trabajo reside en provocar en el nio un movimiento, que aun Al igual que con el nio, para el logopeda es imporsiendo reflejo, es activo, lo que implica trabajo muscular tante saber si los padres conocen realmente el motivo y por tanto un fortalecimiento de los grupos musculares por el que han acudido a l y que expectativas tienen implicados y refuerzo de determinados patrones de mo-

Alimentacin en lactantes.

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respecto al tratamiento. Es fundamental que sean conscientes de la necesidad de que adquieran un compromiso serio con la terapia para que los resultados sean rpidos y buenos. Para ello, deben seguir todas las indicaciones dadas por el logopeda, manteniendo una actitud lo ms objetiva posible respecto al trabajo que se realiza fuera de las sesiones, tanto por parte del nio, como de ellos mismos, ya que en caso contrario, las recidivas o alteraciones en la evolucin esperable, pueden ser atribuidas a causas errneas, que obliguen a cambiar el tipo de intervencin (tanto logopdica como ortodncica) perjudicando finalmente al propio nio. A continuacin se detallan algunas orientaciones tiles y prcticas que pueden ayudar a los padres a trabajar en casa: Concienciar de la importancia de la postura y la respiracin nasal, insistiendo en el hecho de que sonarse la nariz constituye un hbito higinico diario al igual que el cepillado de dientes. Promover la autonoma del nio siempre que sea posible. Evitar corregirle directamente (cuando permanece con la boca abierta) Reforzarle cuando responda correctamente y se responsabilice de su tratamiento Intentar que los momentos de trabajo conjunto (al realizar las praxias en el espejo o darle un masaje) sean momentos de interaccin positivos y no de situaciones que acabe en discusin como puede suceder en ocasiones.

Conclusin
La finalidad de la estimulacin orofacial no es slo la consecucin de un adecuado desarrollo lingstico, sino tambin de unos hbitos de alimentacin sanos y correctos, que permitan tanto al nio como a sus padres disfrutar de la comida, haciendo de ese momento en la mesa algo ms que un mero acto alimenticio, un acto social entre padres - hijo, que puede vivirse de forma placentera y normalizada.

Referencias bibliogrficas:
- Mario F. Brancal, Logopedia creativa en personas con Sndrome de Down. Lenguaje y deficiencia intelectual. Edit. Lebn. - Mnica Bartuilli (coord.), Pedro J. Cabrera, M. Carmen Perian, Gua tcnica de intervencin logopdica. Terapia miofuncional. Editorial Sntesis

Otras referencias:
- Silvia Lpez Castellote, Bases tericoprcticas de la terapia miofuncional. Aplicacin en personas con Sndrome de Down. Encuentro de profesionales (febrero 2007, Mlaga). - Mara del Mar Caravaca Prez, M. Guadalupe de Santos, Buenas prcticas. Revista Sndrome de Down 23: 114- 119, 2006.

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