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ARTIGO ARTICLE

Reflexes sobre Polticas de Drogas no Brasil Reflections on Drug Policies in Brazil

Tarcsio Matos de Andrade 1

Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia. Praa XV de novembro s/n, Largo do Terreiro de Jesus. 40025-010 Salvador BA. tarcisio@ufba.br

Abstract This article contains some reflections on drug policies in Brazil. In the first two chapters, taking the needle exchange programs (SEPs) as the starting point, the author discusses the trajectory of the Harm Reduction Policy in Brazil and the role played in it by the Department of STD, AIDS and Viral Hepatitis. The third chapter examines the actions developed by the National Coordination of Mental Health, Alcohol and Other Drugs and the Office of Drug Policies SENAD, after the retraction of the Department of STD and AIDS from drug policies, as well as the introduction of PEAD and the Crack Plan in the country. In the fourth and fifth chapters the provisions of the current Brazilian policy on drugs and its limitations related mainly to the fragility of the Family Health Strategy are discussed, and some of the actions foreseen in the PEAD and the Crack Plan are critically analyzed. In the sixth chapter the author examines the effects of repression in the name of combating trafficking in the Brazilian policy on drugs having as background of the marginalization and social exclusion of users. Finally, some proposals are presented for the Alcohol and Drugs Policy in Brazil. Key words Public health, Drug policies, Harm reduction

Resumo Este artigo trs algumas reflexes sobre as polticas de drogas no Brasil, desde os momentos iniciais do enfrentamento do HIV/AIDS entre os usurios de drogas injetveis. Nos dois primeiros captulos, tendo como ponto de partida os programas de trocas de seringas (PTS), o autor aborda o percurso da Poltica de Reduo de Danos no Brasil e o papel nela desempenhado pelo Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. O terceiro captulo traz as aes desenvolvidas pela Coordenao Nacional de Sade Mental lcool e outras Drogas e pela Secretaria de Polticas sobre Drogas - SENAD, a partir da retrao do Departamento de DST e AIDS nas polticas sobre drogas, bem como o surgimento do PEAD e do Plano Crack, enquanto planos emergenciais para fazer face ao aumento do consumo de crack no pas. No quarto e quinto captulos so discutidos os dispositivos da atual poltica brasileira sobre drogas, suas limitaes vinculadas, sobretudo, fragilidade da Estratgia Sade da Famlia, e so analisadas criticamente algumas das aes previstas no PEAD e no Pano Crack. No sexto captulo o autor trs os efeitos da represso em nome do combate ao trfico na poltica brasileira sobre drogas, tendo como pano de fundo a marginalizao e a excluso social dos usurios. Por fim, so apresentadas algumas proposies para a Poltica de lcool e Drogas no Brasil. Palavras Chaves Sade pblica, Polticas de drogas, Reduo de danos, Brasil

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1. Drogas injetveis e AIDS: novo rumo para as polticas de sade relacionadas ao uso de drogas no Brasil
A ateno clnica ao uso de drogas na esfera pblica no Brasil, at o incio dos anos 90 do sculo passado, estava a cargo dos Centros de Referncia Nacional. Em nmero de seis, estes centros tinham a influncia do pensamento de Claude Olievenstein, diretor do Center Medical Marmotan, em Paris. No final dos anos oitenta, sob coordenao do Ministrio da Sade, particularmente da Coordenao Nacional de DST/AIDS (CN-DST/ AIDS), hoje Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, comearam as primeiras reunies motivadas pelo aumento da prevalncia de HIV/ AIDS entre usurios de drogas injetveis (UDI). Em 1989, deu-se a primeira tentativa brasileira de fazer funcionar um programa de trocas de seringas (PTS) entre usurios de drogas injetveis (UDI), em Santos SP, cidade com papel de destaque na Reforma Psiquitrica no Brasil. Abortado pela Promotoria local, embora o PTS da cidade de Santos no tenha se efetivado, as negociaes entre os operadores da Sade Pblica e os do Direito resultaram na sua suspenso, mas tambm no arquivamento do inqurito policial contra os tcnicos envolvidos, evitando, com isto, o precedente que poderia vir a impedir outros Programas desta natureza no Brasil1. Em 1995, foi efetivado em Salvador, Bahia, o primeiro PTS do Brasil e na Amrica Latina2. Em vrias partes do mundo, a exemplo da Europa, dos Estados Unidos e da Austrlia, e no Brasil no foi diferente, os olhares das polticas pblicas de sade comeavam a se voltar para as pessoas que usavam drogas, pela ameaa de que a epidemia de HIV/AIDS fugisse ao controle a partir desta populao. Na primeira metade da dcada de noventa do sculo passado, um acordo entre o Governo Brasileiro e o Banco Mundial, envolvendo recursos da UNODC United Nations Office on Drugs and Crime, possibilitou uma srie de projetos de ateno ao uso de drogas injetveis, incluindo trocas de seringas3. Iniciou-se, ento, atravs da CN-DST/AIDS um conjunto de aes de reduo de danos voltado para o controle do HIV e de outras infeces de transmisso parenteral entre UDI. Entre 1995 e 2003 foram abertos mais de 200 Programas de Reduo de Danos (PRD), muitos deles incluindo troca de seringas, e quase todos com recursos da CN-DST/AIDS. Em vrios pontos do pas leis municipais autorizaram o funcionamento dos

PTS e os trabalhadores deste campo progressivamente foram se organizando em associaes, a exemplo da ABORDA (Associao Brasileira de Redutores de Danos), criada em 1997 e da REDUC (Rede Brasileira de Reduo de Danos), em 1998, alm de vrias associaes Estaduais de Redutores de Danos4. Progressivamente as aes dos PRD foram ampliadas a outras populaes que no apenas os UDI, tais como presidirios, meninos de rua, profissionais do sexo, usurios de crack e usurios de anabolizantes, tudo com intenso protagonismo de tcnicos do Governo Federal, que constituam dentro do PN-DST/ AIDS, uma importante equipe de apoio e incentivo a estes programas. De uma prtica mdico sanitria de preveno ao HIV/AIDS, reduzida muitas vezes a uma nica ao, a da troca de seringas, ao longo de sua execuo a reduo de danos evolui para a concepo atual de uma poltica de sade cujos princpios e prticas, sem condicionar abstinncia, tem como objetivos reduzir os danos e os riscos relacionados ao uso de drogas, pautados no protagonismo da populao alvo, no respeito ao indivduo e no direito deste s suas drogas de consumo5.

2. Avanos e recuos da poltica de Reduo de Danos e suas consequncias para as polticas de drogas no Brasil.
Observaes recolhidas pelos PRD no Brasil durante o trabalho de campo informavam que os UDI estavam se tornando mais seletivos, restringiam o uso injetvel cocana de melhor qualidade e muitos migraram para o uso de crack2,6. Por outro lado, moradores das comunidades atendidas pelos PRD, os quais no incio acusavam os redutores de danos de incentivarem o consumo de drogas, progressivamente passavam a colaborar com estes Programas. Aos poucos, no imaginrio da populao brasileira, inclusive dos prprios UDI, foi ganhando corpo a associao entre drogas injetveis e HIV/AIDS. Os primeiros PTS do Brasil enfrentaram grande resistncia de vrios setores da sociedade, os quais viam a troca de seringas como ilegal e uma forma de incentivo ao consumo de drogas; subjacente a este modo de pensar estava o preconceito contra os usurios de drogas manifesto em argumentaes do tipo como prover seringas para UDI se faltam ao pas tantas outras aes de sade para a populao em geral? Contudo, se utilizando das experincias de outros pases, mui-

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tas delas publicadas em revistas de elevado conceito cientfico, trazendo evidncias de que os PTS salvavam vidas, no aumentavam o consumo de drogas e ofereciam grande vantagem na relao custo-benefcio para governos e populaes7,8, aos poucos os PRD no Brasil foram se fortalecendo, passando a ser reconhecidos internacionalmente como uma importante estratgia do bem sucedido Programa Brasileiro de DST/AIDS, um modelo para pases em desenvolvimento. Resultados de estudos multicntricos, a exemplo dos Projetos Ajude Brasil9, que mapeou as prticas de consumo entre os UDI, bem como os comportamentos de risco para infeces pelo HIV, HTLV I/II e Hepatites, e os cuidados adotados em relao aos mesmos, quando comparados a estudos anteriores, revelaram aumento do uso de preservativos e reduo do compartilhamento de seringas e da prevalncia de HIV, o que sem sombra de dvida deve ser creditado ao conjunto das aes da CN-DST/AIDS, mas certamente tambm eficcia das aes de RD10. Longe de ser linear, a Poltica de RD no Brasil teve seus momentos de avanos e de recuos, evidenciando ambivalncias enquanto poltica de estado. Edificada a partir das iniciativas do Governo Federal, em particular da CN-DST/AIDS, das universidades e de organizaes da sociedade civil, esta poltica contava com uma participao bem menos expressiva dos estados e municpios. A transferncia de responsabilidade sobre a disponibilizao dos recursos para as aes de RD do Governo Federal para os estados e municpios, ocorrida a partir do ano de 2003, embora em princpio correta, considerando que compete a estes ltimos a execuo das polticas de sade, foi tecnicamente inadequada, uma vez que, salvo raras excees, os estados e municpios no detinham a cultura nem o conhecimento necessrio para a continuidade e a expanso destas aes. O resultado foi a desarticulao do j construdo e a acentuada reduo do nmero de PRD no Brasil. Um verdadeiro retrocesso do que vinha sendo conseguido atravs de trabalho rduo e de negociaes polticas que possibilitaram o avano das aes de Reduo de Danos para grande parte do territrio nacional. Em 2003, segundo dados da OMS11 o Brasil contabilizava 279 PRD. Com a transferncia dos financiamentos do Ministrio da Sade para os estados e municpios, a partir de 2004 houve um rpido declnio do nmero destes Programas. Dos 136 PRD ainda existentes em 2005, os 45 que responderam ao questionrio de um estudo realizado por Massard e cols. revelaram grande fra-

gilidade em seu funcionamento: 85,8% tinha equipe tcnica constituda por autnomos ou voluntrios; apenas a metade tinha equipes com coordenador, supervisor e redutor de dano e a quase totalidade ainda dependia exclusivamente de recursos federais12. Nesse mesmo ano de 2003, quase todos os tcnicos da CN-DST/AIDS que haviam participado ativamente da expanso e da qualificao dos PRD no Brasil, no tiveram seus contratos de trabalho renovados. Aes como a RD em presdios identificadas como modelos de boas prticas em alguns estados brasileiros tambm deixaram de receber o suporte necessrio sua continuidade. J em 1993, o mdico Fbio Mesquita, um dos pioneiros, principal protagonista e detentor das posies mais avanadas no campo da Reduo de Danos, havia sido demitido do cargo de Coordenador da Preveno e da prpria Coordenao Nacional de DST/AIDS. Em 1995, esta mesma Coordenao Nacional, que havia repassado recursos ao Governo da Bahia para o funcionamento do primeiro PTS, tentou impedir o seu incio com o argumento que era extemporneo e que o pas no estava preparado para isto.

3. Novos atores, novas aes em ateno ao uso de drogas no Brasil.

Em paralelo retrao da CN-DST/AIDS, a Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e outras Drogas/DAPES/SAS/MS e a Secretaria Nacional de Poltica Sobre Drogas - SENAD/Ministrio da Justia, embora com algumas divergncias sobre a sua conduo, assumem papel relevante para as polticas de ateno ao uso de lcool e outras drogas. Entre as aes desenvolvidas pela SENAD esto o realinhamento da Poltica Nacional Antidrogas, a criao da Rede de Pesquisa sobre Drogas, em parceria com o Instituto de Drogas e Toxidependncia IDT de Portugal, e a criao do SUPERA Sistema para Deteco do Uso Abusivo e Dependncia de Substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno Breve, Reinsero Social e Acompanhamento, um curso distncia envolvendo 5.000 profissionais da sade e da assistncia social, no momento em sua quarta edio. Entre as aes desenvolvidas pela Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e Outras Drogas destaca-se a ampliao da rede CAPSad Centro de Ateno Psicossocial em lcool e outras Drogas como dispositivos de cuidados para a populao de usurios de dro-

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gas a partir de 2002, a qual, embora ainda muito aqum da necessidade, em dezembro de 2010 contava com 258 Centros desta natureza. Com o progressivo aumento e visibilidade do consumo de crack, cujos registros no Brasil datam do incio dos anos noventa13, em 2009 foi lanado pelo governo Federal o PEAD Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas14, seguido, em 2010, pelo O Plano Crack - Plano de integrao das aes voltadas para a preveno, tratamento e reinsero social de usurios de crack e de outras drogas.

4. Polticas de drogas e Ateno Bsica em Sade no Brasil

Diante da acentuada vulnerabilidade social e das carncias no campo da sade, educao e segurana pblica das populaes menos favorecidas, sobretudo daquelas vivendo nas periferias das cidades grandes e de mdio porte, em particular das pessoas que fazem uso de drogas ilcitas, uma poltica de Estado que integrasse a ateno a todas estas deficincias seria, sem dvida, um elemento importante na resoluo do problema. Com este propsito, foram concebidos o PEAD e o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas - Plano Crack14-16. Entretanto, estes Planos foram institudos num contexto de pnico social relacionado ao uso de crack e de grande fragilidade estrutural, haja vista a carncia de aes de comunitrias junto aos usurios de drogas. Os Programas de Ateno Bsica em Sade, cujo principal motor a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), apesar de sua expanso, ainda apresenta cobertura inferior a 20% em algumas grandes cidades Brasileiras, e a quase totalidade desta Estratgia no inclui a ateno ao uso de drogas no rol de suas aes. A baixa cobertura da ESF tambm um problema para os CAPSad, uma vez que compromete a essncia da funo para a qual estes Centros foram concebidos, ou seja, prestar atendimento clnico em regime de ateno diria, evitando as internaes e ser o coordenador e articulador das aes de sade mental na ateno ao uso de lcool e outras drogas em um determinado territrio17. Funo esta que depende muito da articulao com a ESF e da incluso de aes de RD com base territorial. Fica evidente a lacuna existente na ainda frgil ESF, e tambm o preo elevado pago pelo Brasil por no ter assegurado a sustentao e a expanso das aes de RD entre usurios de drogas nos ltimos oito anos.

Alm da baixa cobertura, algumas das caractersticas da ESF justificam as suas dificuldades de integrar aes de RD em suas prticas cotidianas: 1. a nfase na ateno bsica sade no Brasil ainda recente e apresenta uma estrutura organizacional em construo; 2. os profissionais de sade desta Estratgia tm dificuldades de lidar com questes relacionadas ao uso de drogas, seja pelo desconhecimento dos fatores biopsicossociais relacionados ao seu consumo, reproduzindo preconceitos do senso comum acerca dos seus usurios, seja pelo medo de exposio profissional violncia do trfico; e 3. os preconceitos quanto legitimidade das prticas de reduo de danos, ainda alimentam a resistncia s mesmas apesar delas fazerem parte do SUS. As fragilidades das aes territoriais desenvolvidas no mbito da ESF so mais acentuadas nas comunidades socioeconomicamente menos favorecidas e com menor acesso aos servios de sade e de suporte social, no por acaso as mesmas comunidades onde o uso e o trfico de drogas, e seus efeitos negativos, a exemplo da elevada taxa de homicdios e outras formas de violncia, so mais intensos. Sendo assim, as pessoas que fazem uso de drogas de forma mais comprometedora e, em particular, as que fazem uso abusivo de crack, oxi e outras formas de apresentao de cocana para consumo fumado, principal populao alvo do Plano Crack, na prtica, tm muita dificuldade de ser includas nas aes governamentais propostas nestes Planos. Neste contexto, a falta de percepo pelos gestores da importncia de integrar a ateno ao uso de drogas na tica da RD ESF, cujas equipes muitas vezes carecem de vnculos estveis, salrios dignos e treinamento adequado, tem se constitudo na maior dificuldade para que as aes de promoo sade, preveno e assistncia alcancem estas populaes de usurios de drogas, as quais no tm os servios de sade como referncia. Pelo exposto acima, a atuao dos CAPSad, que deveria ter por base aes territoriais, fica reduzida ao atendimento no prprio servio, o qual mesmo situado em territrio de elevada prevalncia de consumo e trfico de drogas, subutilizado uma vez que a populao alvo no o tem como referncia. Trata-se de pessoas marcadas pela falta de vnculos institucionais, a qual na maioria das vezes se origina j nos momentos iniciais de sua existncia no convvio com as famlias parentais desestruturadas, ratificada na relao com escolas que tambm no esto preparadas para lhes acolher, ao que se soma o envolvimento com prticas socialmente descrimi-

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nadas e/ou ilegais, condies estas que desfavorecem o encontro entre estes usurios e os servios de sade. Por outro lado, os servios de sade em geral, e mesmo alguns CAPSad, no levam em considerao as pautas culturais e o modo de vida destas pessoas. A chance de que um(a) profissional do sexo ou usurio(a) de drogas, aps uma noite acordado(a), se dirija a um servio de sade nas primeiras horas da manh, buscando senha para um atendimento que se far quatro a cinco horas depois, muito pequena. Fica para estes servios a viso cmoda, mas equivocada, de que esta pessoa no quer se cuidar, o que ratifica a excluso social e a precariedade da assistncia sade em que ela vive. Some-se a isto a dificuldade de acesso a estes servios, o que muitas vezes demanda custos com transporte, no previstos entre os parcos recursos disponveis. Um fato recente que exemplifica o que vem sendo descrito neste captulo foi o frgil funcionamento da maioria dos primeiros 14 Projetos de Consultrio de Rua do SUS (PCR), financiados pelo MS no ano de 2010 e supervisionados pela Aliana de Reduo de Danos, Servio de Extenso Permanente da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Os PCR se constituem numa estratgia com o objetivo de fornecer cuidados bsicos de sade para populaes vulnerveis, com nfase para crianas, adolescentes e jovens usurios de lcool, crack e outras drogas vivendo nas ruas. Durante a superviso foram detectadas as seguintes dificuldades: 1. falta do conhecimento necessrio abordagem da populao alvo pelas equipes 2. dificuldades jurdicas e administrativas para a contratao de redutores de danos, comprometendo as atividades de campo, 3. falta de repasses dos recursos recebidos do MS ao projeto por alguns gestores municipais; 4. falta do veculo necessrio s aes de campo, fundamental para o deslocamento da equipe e para a conduo dos usurios com necessidade de encaminhamento a outros servios de sade e 5. falta de materiais para o trabalho de campo18.

5. Anlise crtica de algumas das aes previstas no PEAD e no Plano Crack.

Criao de leitos em hospitais gerais e hospitais psiquitricos para pessoas que fazem uso abusivo ou so dependentes de lcool, crack ou outras drogas, uma das aes previstas no Plano Crack, para a qual foram alocados R$ 208.632.000,00 (52,65% do total dos recursos), se constitui numa estratgia importante para se li-

dar com situaes mais complexas, para alm da capacidade resolutiva dos CAPSad. Na contramo deste dispositivo, a proposio de hospitais e centros mdicos especializados e de Comunidades Teraputicas para usurios de drogas, preconizados pelos que se opem Reforma Psiquitrica, e em particular ao dispositivo CAPS, encontra eco no imaginrio popular, o qual sonha com solues rpidas, e no incomum com o afastamento do convvio social destes usurios algumas vezes portadores de comorbidades e envolvidos em situaes constrangedoras, socialmente marginalizadas e, mesmo, ilegais. O internamento nestes servios vai, portanto, na direo contrria da subjetivao das prticas desses usurios de drogas, dificultando a possibilidade de um novo percurso por vieses socialmente mais aceitveis e produtivos. Sendo assim, os leitos em hospitais especializados s se justificam em casos de situaes que fogem ao controle dos CAPSad e dos outros servios disponveis na rede de cuidados. Num hospital geral com leitos para usurios de lcool e outras drogas - diferente dos hospitais especializados e das comunidades teraputicas se preserva mais a identidade do cliente, uma vez que a ateno ao uso de drogas se constitui apenas num dos vrios servios oferecidos. Uma vantagem adicional colocar a ateno ao abuso e dependncia de drogas no mesmo nvel de outras prticas de sade, o que contribui para a reduo do estigma que recai sobre os usurios de drogas ilcitas, fortalecendo esta condio como objeto das prticas de sade semelhana das demais condies. Entretanto, tem se verificado resistncia dos dirigentes dos hospitais gerais destinao de leitos para o atendimento de pessoas que fazem uso abusivo ou so dependentes de SPA, uma vez que aqueles reproduzem o senso comum, em geral tambm compartilhado pelo corpo tcnico destes servios, que no incomum, se declara incapaz de atender estes pacientes. Mas possvel, luz da apreenso dos temores que justificam tal recusa e atravs de um dilogo franco e cientificamente fundamentado contando com a interlocuo de tcnicos que detm experincia com pessoas que fazem uso abusivo e/ou so dependentes de drogas, que, em contraposio s fantasias, desinformao e a toda ideologia repressiva que permeia este campo, se possa construir prticas mais humanizadas e igualitrias para esta populao. Um dos aspectos que traduz o quanto de ideologia permeia a assistncia sade s pessoas que usam drogas, ouvir alguns psiquiatras se dizerem despreparados para tal tarefa. Sabem os que

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tomam aos seus encargos o tratamento desta populao que uma das principais dificuldades diz respeito elevada prevalncia de comorbidades com transtornos mentais, terreno por excelncia da atuao do psiquiatra. Implantao de pontos de acolhimento (Casas de funcionamento diurno para acolhimento de crianas e adolescentes e jovens usurios de drogas, especialmente crack, em condies de extrema vulnerabilidade das cidades com mais de 500 mil habitantes). O valor de R$1.372.000,00 destinados a 70 servios desta natureza, conforme previsto no Plano Crack 13 implica em R$19,600,00 para a implantao e o custeio de cada uma dessas unidades. Habitualmente os municpios no dispem de imveis pblicos adequados ao funcionamento de projetos como estes, bem como de tcnicos habilitados ao acolhimento desta populao. Por outro lado, alm da proviso de cuidados previstos neste dispositivo como lanche, banho, lavagem de roupa e outros cuidados pessoais, no incomum se faz necessrio o encaminhamento dos acolhidos a outros servios da rede de cuidados. Acontece que eles habitualmente no tm dinheiro nem cultura para priorizar esta necessidade e por isto se faz necessrio a incluso de um veculo com combustvel e motorista nestes servios. Estas necessidades colocam o oramento anual de cada ponto de atendimento num patamar acima de R$100.000,00. Implantao de 195 novos pontos de arte, cultura e renda na rede de ateno aos usurios de lcool e outras drogas. O recurso financeiro definido no Plano Crack de R$1.510.000,00. A mdia de investimento por ponto , portanto, de R$7.743,00, o que deixa evidente a pobreza de horizontes. necessrio que se mude a mentalidade de destinar aos pobres, coisas pobres. reduzida a possibilidade de se inserir no mercado atravs da produo de algo com muito pouco valor agregado. O que se ver nos servios de ateno ao uso de drogas so produes simplrias se utilizando de palitos de fsforos, reciclagem de papel e obras de artes pobres do ponto de vista tcnico e/ou esttico. Dispositivos como estes, portanto, implicam no envolvimento de tcnicos especializados, na transmisso de saberes que subsidiem a produo, no controle de qualidade do que se produz, na articulao com o mercado, na criao de cooperativas ou de outros meios de sustentabilidade, de forma a facultar aos usurios a construo de um novo percurso e o reconhecimento social. A criao de CAPSad III - 24 horas Como afirmado anteriormente, o maior percalo dos

CAPSad, semelhana dos CAPS em geral, a ausncia de territorialidade, levando-os a serem confundidos, ou mesmo a efetivamente funcionarem, como pequenas unidades psiquitricas. Estas condies os tornam alvos das crticas ferrenhas advindas dos que se opem Reforma Psiquitrica, os quais desprezando o fato do CAPS ser um modelo em construo e dependente do bom funcionamento de outros dispositivos da rede bsica, a exemplo da ESF, dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) e de toda a rede de cuidados (CRAS, CREAS)16 o comparam s unidades psiquitricas tradicionais. Some-se a isto a vulnerabilidade das polticas pblicas a nvel municipal e suas repercusses diretas sobre o funcionamento dos CAPSad, as quais incluem dificuldades na aplicao dos recursos de incentivo e custeio para estes servios, a existncia de vnculos profissionais precrios e os baixos salrios pagos aos seus tcnicos, estes ltimos com implicaes direta no cumprimento da carga horria prevista nos contratos de trabalho. Estas circunstncias dificultam a integrao das equipes, sobretudo em relao aos profissionais mais escassos no mercado, a exemplo dos psiquiatras, levando a que um mesmo profissional trabalhe em vrios municpios. Somese a isto, outras limitaes de natureza ideolgica como a nomeao para a chefia destes servios de pessoas sem perfil tcnico adequado e as dificuldades de natureza administrativo-operacionais, a exemplo da restrio dos horrios do uso do veculo, de combustvel, dos materiais necessrios realizao das oficinas teraputicas e mesmo de alimentao. Outra dificuldade a integrao dos clientes dos CAPSad capacitados em oficinas como culinria e jardinagem - apenas para citar dois exemplos - na prestao de servios contratados pelos municpios, at mesmo aqueles destinados prpria rede de CAPS, habitualmente executados por empresas terceirizadas. Percebe-se a, mais uma vez o fosso existente entre o que concebido nvel federal e o que efetivamente acontece na ponta, ao nvel dos estados, mas sobretudo dos municpios. Este parece ser um dos pontos crtico na execuo de polticas pblicas para ateno aos usurios de drogas em nosso pas. As Escolas de Redutores de Danos do SUS se constituem numa estratgia de resgate do trabalho de campo realizado pelos redutores de danos, face a face com as pessoas que usam drogas. Os tcnicos capacitados por esta estratgia podem exercer suas atividades diretamente junto populao alvo atravs dos Projetos de Re-

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duo de Danos, nos Consultrios de Rua do SUS, nas aes territoriais dos CAPSad, nas salas de espera destes Centros e de outros Servios de Sade e, ainda, participando do matriciamento da ESF. As Escolas de Redutores de Danos, bem como o financiamento de Projetos de Reduo de Danos, representam uma contribuio efetiva na ateno ao uso de drogas, iniciando a recuperao do tempo perdido com a descontinuidade da maioria dos PRD do Brasil, a partir do ano de 2003. O xito desta estratgia, mesmo no melhor dos cenrios, ou seja, com o seu funcionamento pleno e efetivo, depende da contratao dos redutores de danos, o que passa pelo reconhecimento desta categoria profissional. Embora previsto a nvel federal, por razes, administrativa e/ ou ideolgicas, os redutores de danos tm encontrado dificuldades para uma vinculao formal nos CAPSad, nos Consultrios de Rua e nos prprios PRD.

6. Drogas, imaginrio Social e Polticas Pblicas

Mesmo tcnicos especializados, que em suas produes orais ou escritas enfatizam que as drogas mais consumidas e que acarretam maiores prejuzos sade so o lcool e o tabaco, vez por outra usam o termo lcool e drogas e/ou na prtica no do a devida importncia ao uso destas duas drogas. Isto tambm se faz presente na lacuna existente nos PRD no que diz respeito ateno aos consumidores de lcool e tabaco. Outro engano acontece nas polticas de sade dirigidas s outras formas de apresentao e consumo de cocana que no a cocana em p usada por aspirao nasal. O crack, e mais recentemente o oxi, embora tenham como princpio ativo a cocana, so apresentados como novas drogas; ambas mencionadas, cada uma ao seu tempo, como a droga da morte19. Trata-se de um mesmo princpio ativo, cocana, apenas com via de administrao/absoro diferente, sendo a via fumada a que possibilita maior intensidade e rapidez de efeitos. No caso do oxi, a diferena para o crack a substncia utilizada para a obteno da base livre (freebase) que possibilita a volatilizao da cocana mediante aquecimento. A volatilizao no possvel com cocana pura (hidrocloridrato de cocana), pois sob aquecimento se degrada antes de se volatilizar20. No caso do oxi, o bicarbonato de sdio, amnia ou hidrxido de sdio usado para a obteno do crack substitudo por xido de clcio que, semelhana dos anteriores, tam-

bm uma substncia qumica sem propriedades psicoativas. O xido de clcio tem propriedades irritativas para o trato respiratrio, mas isto no lhe confere poder psicoativo, como tem feito crer a mdia. Mesmo os tcnicos que militam na ateno ao uso de drogas, sem se aperceberem do paradoxo de suas afirmaes, mencionam que o oxi uma droga mais potente e mais barata que o crack. Como, se o princpio ativo o mesmo? Certamente os que traficam gostariam de ter acesso a esta frmula mgica: um produto com mais princpio ativo e mais barato. Por outro lado, as demais substncias mencionadas como fazendo parte do preparo do oxi, a exemplo de querosene e gasolina, so velhas conhecidas nos ambientes de consumo de drogas e no apenas no Norte do Brasil. No Centro Histrico de Salvador, por exemplo, desde o final dos anos 90 do sculo passado, quando houve uma brusca mudana do uso de cocana injetvel para o uso de crack2 os usurios de drogas j faziam referncia a um crack de cor mais escura, preparado artesanalmente mediante o uso destas substncias e por isto conhecido como Crack fundo de quintal. Ideologicamente, passa-se adiante a confuso entre uma substncia mais nociva ao organismo do ponto de vista fsico, - o xido de clcio (cal virgem) tem propriedades irritativas que o bicarbonato de sdio no tem - e o princpio psicoativo, a cocana, cuja intensidade de efeito pela mesma via de consumo depende apenas de sua concentrao. Em sendo o oxi mais barato, o esperado que contenha menos cocana, ao contrrio do que se tem divulgado. Diariamente nas grandes cidades, e mesmo nas de mdio porte, pessoas so assassinadas em nome do combate ao trfico de drogas; mortes estas que, habitualmente, no fazem marcas, exceto naqueles que perderam seus familiares e amigos. No somente a mdia estabelece a associao drogas e morte, mas possvel ouvir dos familiares do morto algo assim mas ele no usava drogas, o que significa que se usasse poderia ter sido assassinado. Como justificativa parte significativa destas mortes atribuda troca de tiros com a polcia, os conhecidos autos de resistncia. Algumas vezes a comunidade contesta esta afirmao e vez por outra policiais vo a julgamento, acusados de execuo. Nas comunidades de maior prevalncia de trfico e consumo de drogas muitas pessoas so assassinadas antes dos 25 anos de idade, seja por desavenas entre pares ou pela ao policial e de grupos de extermnio. Em linhas gerais, as condies de vida das pessoas socialmente excludas, entre elas aquelas que

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usam drogas, so pouco conhecidas pelos profissionais de sade. Por outro lado, a qualidade da assistncia sade para pessoas que usam drogas depende, em muito, da classe social a que pertencem. Dessa mesma forma, o prognstico de uma pessoa que desenvolve infarto agudo do miocrdio depende do acesso em um curto espao de tempo a um servio de sade, o que dificilmente ocorre entre as pessoas mais pobres, pela dificuldade de acesso a estes servios. Segundo Baratta21 enquanto os jovens de classe mdia so medicalizados em clnicas particulares, os pobres so condenados ao cumprimento de medidas socioeducativas. No Brasil a situao mais grave: as principais vtimas da guerra ao trfico so os usurios pobres, negros e vivendo nos bairros mais desfavorecidos das grandes cidades22. Isto nos leva a pensar que o termo a droga da morte atribuda ao crack, e mais recentemente ao oxi, esteja a servio desta discriminao a qual vai ao encontro da concepo de uma vida matvel, o homo sacer do Direito Romano, transposta para a atualidade como o paradigma poltico do contemporneo pelo filsofo Giorgio Agamben, descrita por Dias23. A adjetivao droga da morte parece estar a favor da reduo do impacto do assassinato do usurio, j que por si mesmo ele estaria buscando a morte. Se a vida destes jovens usurios de drogas vale to pouco, o que vale a vida das vtimas dos que dentre eles se envolvem com prticas ilegais? Ou a vida do policial que executa essa poltica repressiva? A situao dos policiais agravada pelo fato fato de, comumente, habitarem estas mesmas reas onde atuam em nome do combate ao trfico e em decorrncia disto, tem sido comum o assassinato destes profissionais mesmo quando fora de servio. Tratase, portanto, de uma guerra onde todos perdem: os traficantes, os usurios de drogas, os policiais, os familiares, a sociedade como um todo. Se esta guerra interessa a algum, com certeza esse algum no se encontra no front. Estas reflexes nos fazem pensar sobre o que estamos construindo com a represso ao trfico de drogas nos moldes que tem sido feito. Um monstro social?

7. Algumas proposies para a Poltica de lcool e Drogas no Brasil

Proposio 1: To importante quanto o financiamento pelo Governo Federal de aes voltadas para a populao usuria de drogas - para nos restringir ao universo do qual estamos tratando o acompanhamento da aplicao dos recursos

nas finalidades a que se destinam. Isto no significa que estes recursos estejam indo para outras finalidades, o que eventualmente acontece, mas que o financiador, dentro dos princpios de respeito autonomia dos estados e municpios, precisa ser informado das dificuldades vivenciadas para o alcance dos objetivos estabelecidos, sobretudo aquelas de natureza legais e administrativas e das falhas e/ou no utilizao dos recursos. Estas situaes, medida que dificultam e, mesmo, inviabilizam o cumprimento das metas pactuadas devem estar na pauta dos supervisores destas aes, sejam eles tcnicos dos quadros do Governo Federal ou outros, que em seu nome, sejam contratados com esta finalidade. Proposio 2: To importante quanto o aperfeioamento das prticas de sade para as pessoas que tm problemas com o uso de drogas, sobretudo as socioeconomicamente mais desfavorecidas, so os suportes sociais, com destaque para os projetos de gerao de renda. Estes ltimos concebidos com reais perspectivas de sustentabilidade atravs da insero dos seus produtos no mercado, planejados e executados levando-se em conta as pautas culturais, os valores e as possibilidades das populaes atendidas. Caminho este originalmente j posto nos princpios e nas prticas da RD. Concebida inicialmente como uma medida mdico-sanitria de preveno do HIV/AIDS, atravs da troca de seringas entre UDI, j no seu incio, a RD esbarrou na enorme distncia entre as prticas de sade como concebidas nos intramuros das instituies e a realidade das ruas onde as pessoas em situao de grandes adversidades so, de certa forma, antroplogos de si mesmas. Neste contexto o papel do tcnico em sade o de facilitador de uma subjetivao at ento relegada e da consequente reconstruo de percurso em busca de papeis socialmente mais valorizados. Proposio 3: O aperfeioamento das polticas pblicas em ateno ao uso de drogas, em sintonia com os princpios da RD e da Reforma Psiquitrica, incluindo vivncias em campo e discusses das situaes vivenciadas com graduandos da rea de sade, com nfase para os futuros mdicos, no incomum, os mais distantes deste referencial e os mais arraigados ao aprendizado de prticas centradas em servios de sade e exercidas de forma verticalizadas. Os Programas de Educao pelo Trabalho - PET-Sade/Sade Mental/Crack 2011 Portaria Interministerial MS/ MEC n 422/2010, j em curso em vrias universidades brasileiras se constituem numa forma de viabilizar este propsito. Ainda dentro desta pro-

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posio est a incluso na grade curricular de cursos afins de contedos relacionados ateno ao uso de drogas. Em pelo menos uma universidade brasileira, a UFBA, no Departamento de Sade da Famlia da Faculdade de Medicina da Bahia, a Reduo de Danos j disciplina obrigatria para alunos do stimo e oitavo semestre. Os relatos de campo produzidos pelos alunos desta disciplina, ao tempo que denunciam a distncia existente entre a academia e as ruas, apontam esta prtica como de grande importncia para suas vidas futuras como profissionais.

Agradecimentos
A todos tcnicos atuais e que j passaram pela Aliana de Reduo de Danos Ftima Cavalcanti; a todos os colaboradores; s pessoas que usam drogas. Enfim, a todos aqueles que de alguma forma, ao longo dos anos, possibilitaram as reflexes presentes neste artigo.

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Apresentado em 08/09/2011 Aprovado em 30/09/2011 Verso final apresentada em 05/10/2011