HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP PROTOCOLO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR MENINGITES

PROTOCOLO SOBRE MENINGITES

DIAGNSTICO PRINCIPAL (CID10) G.00.9 A87.9 A87.2 + G02.0 G00.0 G03.0 G03.9 A39 A39.0 + G01 A39.2 A17.0 + G01 Meningite bacteriana Meningite viral Meningite linfoctica Meningite gripal Meningite assptica Meningite no especfica Meningoccemia com meningite (A39) Meningite meningoccica Meningoccemia aguda Meningite tuberculosa

DIAGNSTICOS ASSOCIADOS E86 R57.9 G06.0 G06.1 G06.2 Desidratao Choque Abscesso intra-craniano, cerebral ou cerebelar Abscesso de medula espinal Abscesso epidural, extradural, subdural, menngeo ou subaracnoideo

INTRODUO Conceito: Meningites so processos agudos que comprometem as leptomeninges (pia-aracnide), ocasionando reao inflamatria do espao subaracnide e das membranas que envolvem o encfalo e a medula espinhal, sendo esta reao detectada no lquido cfalo-raquidiano (LCR). Os principais agentes das meningites so bactrias e vrus. CRITRIOS DE INCLUSO 1 - Febre (temperatura axilar maior ou igual a 37,8C) 2 - Cefalia e vmitos, acompanhado por sinais menngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudsinsky, raramente observados em recm-nascidos e lactentes jovens) 3 - Toxemia 4 - Sinais neurolgicos localizatrios, alterao do sensrio 5 - Sinais de sepse* ou infeco de aspecto grave de evoluo aguda, sub-aguda ou crnica (meningotuberculose) 6 - LCR compatvel com a suspeita diagnstica * na presena de petquias ou sufuses hemorrgicas fundamental suspeitar de meningoccemia e iniciar prontamente investigao diagnstica e tratamento. CRITRIOS DE EXCLUSO 1 - Encefalites: quadro infeccioso com importante alterao do sensrio 2 - Intoxicaes medicamentosas: intoxicaes por algumas medicaes, especialmente sedativos e anti-convulsivantes podem mimetizar quadro de meningite 3 - Abcesso cerebral: geralmente complicao de quadro respiratrio (sinusopatia ou otite mdia aguda) ou secundrio a bacteremia. 4 - Convulso febril: crise convulsiva, geralmente tnico-clnica generalizada, que ocorre em crianas de seis meses a seis anos de idade decorrente da elevao da temperatura. 5 - Alteraes metablicas, como hipernatremia/ uremia/ cetoacidose diabtica 6 - Meningismo: pode ocorrer em presena de febre, oma ou pneumonia de pice 7 - Ttano

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ANAMNESE Identificao: o Faixa etria (meningites bacterianas apresentam maior morbidade e mortalidade em neonatos) o Procedncia (importante em meningites por agentes especficos) Histria: o Tempo de durao da doena o Sintomas acompanhantes: variaes da temperatura corprea (em RNs pode ocorrer com hipotermia), anorexia, adinamia, vmitos, cefalia (ou irritabilidade), sonolncia, crises convulsivas o Contato recente com pessoas com quadro clnico semelhante o Presena de doena de base o Utilizao prvia de antimicrobianos: alguns antibiticos podem atravessar a membrana liqurica dificultando a interpretao do LCR EXAME FSICO Estado geral: presena ou no de toxemia Estado de hidratao: hidratado / desidratado leve / desidratado moderado / choque Presena de sinais menngeos: rigidez de nuca, sinais de Kernig e/ou Brudsinsky ou abaulamento de fontanela Presena de petquias ou sufuses hemorrgicas (retirar toda a roupa da criana ao exame) Sinais de choque: freqncia cardaca, perfuso perifrica*, pulsos, presso arterial sistmica (com manguito adequado para o tamanho do paciente), diurese Sinais de insuficincia cardaca: freqncia cardaca, freqncia respiratria, hepatomegalia, estertores pulmonares Nvel de conscincia: ativo ou alerta / sonolento / torporoso / comatoso - utilizar escala de Glasgow (ver anexo) Pupilas (tamanho e fotorreatividadade) Sinais neurolgicos localizatrios (* O examinador comprime a mo do paciente por 15 segundos e, depois, verifica o tempo para o retorno da circulao)

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS LCR o Quimiocitolgico: citologia, protena e glicose o Ltex para pneumococo, meningococos (A, B e C) e H. influenzae B o Bacterioscopia o Cultura com antibiograma

Exame diagnstico

Indicao Suspeita diagnstica

Hemograma Hemocultura Cultura de leso pele VHS e/ou PCR Glicemia e proteinas sricas Gasometria arterial

Suspeita de doena bacteriana Suspeita de doena bacteriana e na presena de petquias ou sufuses hemorrgicas Presena de petquias ou sufuses hemorrgicas Suspeita de quadro infeccioso grave Suspeita diagnstica para comparar com resultados do LCR Suspeita de distrbios cido-bsicos Suspeita de comprometimento pulmonar

Freqncia Incio, antes de iniciar antibioticoterapia. Se quadro clnico evolutivo for desfavorvel e quadro laboratorial no permite diagnstico etiolgico (viral ou bacteriano), na ausncia de antibioticoterapia, repetir aps 12 a 24 hs. No repetir se evoluo clnica for favorvel. Se < 2 meses, fazer controle com 48 a 72 horas e por ocasio da alta. Incio e repetir se necessrio Antes de iniciar antibioticoterapia Antes de iniciar antibioticoterapia Se necessrio Antes da coleta de LCR Se necessrio

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Sdio, potssio e cloro

Uria e cretinina Coagulograma Tomografia de crnio

Suspeita de distrbios metablicos (desidratao, insuficincia adrenal, secreo inapropriada de hormnio antidiurtico) Suspeita de comprometimento da funo renal Suspeita de CIVD e na presena de petquias ou sufuses hemorrgicas Suspeita de complicaes: crises convulsivas / sinais neurolgicos localizotrios / papiledema / midrase / suspeita de meningite tuberculosa

Se necessrio

Se necessrio Se necessrio Se necessrio

CONDUTA

Meningite Viral sem Desidratao (estado geral preseravdo)

A terapia antimicrobiana emprica uma prtica aceita mundialmente quando a suspeita de etiologia bacteriana: Tipo de interveno teraputica Indicao / freqncia / durao

Meningite Viral com Desidratao Meningite Bacteriana o Sem desidratao:

o Com desidratao (acrescentar hidratao parenteral) o Etiologia Indeterminada < 1 ms o Etiologia Indeterminada 1 a 3 meses o Etiologia Indeterminada > 3 meses o Etiologia Indeterminada em paciente imunodeficiente o H. influenzae B

o Meningoccica o Pneumoccica

Antitrmico Analgsico Orientar reavaliao mdica em 24 a 36 horas. Hidratatao: SF ou SF/SG5% - 20 a 50 ml/kg, EV, em 1 hora, se necessrio. Alta hospitalar quando com boa aceitao alimentar e melhora dos sintomas. Orientar reavaliao mdica em 24 a 36 horas. Internao Dexametasona - 0,15 mg/kg/dose, EV, 6/6hs, 48 horas. Iniciar antes 1 dose de antibioticoterapia, se criana > 6 semanas de vida Antibioticoterapia na dependncia da faixa etria (ver abaixo). Durao da antibioticoterapia: depende de agente, evoluo e faixa etria. SF - 20 ml/Kg em 20 minutos reavaliar e repetir, se necessrio. Se persistirem sinais de choque: introduzir Dopamina 5 ug/kg/min e encaminhar UTI Ampicilina 300 a 400 mg/kg/dia, EV, 6/6horas, associado a Cefotaxima 100 mg/kg/dia, 6/6 horas, 21 dias Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma Ampicilina 300 a 400 mg/kg/dia, EV, 6/6horas, associado a Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, IM ou EV, 12/12 hs ou 1x/dia, 10 a 14 dias. Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, IM ou EV, 12/12horas ou 1x/dia, 10 a 14 dias. Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma Ampicilina 300 a 400 mg/kg/dia, EV, 6/6horas, associado a Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, IM ou EV, 12/12horas ou 1x/dia, 10 a 14 dias e se houver derivao ventrculo-peritonial, associar Vancomicina 60 mg/Kg/dia, EV, 6/6 hs. Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma Penicilina cristalina 100.000 U/Kg/dia, EV, 4/4 hs, por 7 dias e, se no fez uso prvio, usar uma dose de Ceftriaxona 100 mg/Kg, IM ou EV, no 7 dia. Penicilina cristalina 300.000 a 400.000 U/Kg/dia, EV, 4/4 hs, por 14 a 21 dias. Se for resistente a oxacilina mas sensvel a ampicilina, usar Ceftriaxona 100 mg/Kg/dia, EV ou IM, por 14 a 21 dias. Se for resistente a oxacilina e a ampicilina, usar Vancomicina 60 mg/Kg/dia, EV, 6/6 hs, por 14 a 21 dias. Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, EV, 12/12 hs at melhora clnica e, depois, IM, uma vez ao dia, at completar 14 dias de tratamento.

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Meningite Tuberculose

Internao (ver protocolo sobre tuberculose) Prednisona 1-2 mg/kg/dia, 1 ms Rifampicina 20 mg/kg/dia, 9 meses (mximo 600 mg/dia) Isoniazida 20 mg/kg/dia, 9 meses (mximo 400 mg/dia) Pirazinamida 35 mg/kg/dia, 2 meses (mximo 2g/dia) Derivao ventricular: na dependncia do grau de hidrocefalia

Servios e instalaes Observao do Pronto Socorro Isolamento respiratrio para gotculas* Enfermaria UTI

* Isolamento respiratrio para gotculas > 5u: 1. Quarto privativo ou coorte de pacientes com o mesmo agente etiolgico. Distncia mnima entre dois pacientes > 1 metro. A porta pode permanecer aberta. 2. Mscara se houver aproximao ao paciente, numa distancia < um metro. So recomendadas para todas as vezes que os profissionais, visitantes e acompanhantes entrarem no quarto. 3. Transporte dos pacientes deve ser limitado ao mnimo indispensvel. Quando for necessrio, o paciente deve usar mscara. Avaliaes especficas Profissional / freqncia Aceitao alimentar, nuseas, vmitos, fezes (n, Enfermagem ou mdicos: aspecto e volume), peso, FC, FR, PAS, diurese, a cada 15 a 30 minutos nas primeiras 6 hs e depois a perfuso perifrica* cada 12 a 24 hs Presena de petquias e sufuses hemorrgicas Mdico e enfermagem: a toda reavaliao clnica Nvel de conscincia Mdico e enfermagem: a toda reavaliao clnica Avaliao neurolgica Mdicos: Inicial e repetir se necessrio, mnimo a cada 24 hs. Permetro ceflico, se < 2 anos Autolimitada Atividades fsicas Indicaes / restries / dependncia No se aplica Indicao / freqncia / durao No se aplica

Indicao / n estimado de dias Viral, at hidratar, por at 12 horas; se no establizar, internar em enfermaria. Meningite bacteriana indeterminada ou meningoccica, at 24 horas de antibioticoterapia. Paciente estvel, com sintomas, previsto 7 a 10 dias Instabilidade hemodinmica, neurolgica ou desconforto respiratrio

Apoio nutricional Pausa alimentar at controlar vmitos Dieta geral para idade
Sim

Notificaes / a quem
atravs do SCHI.

Epidemiolgica

Vigilncia

Quando / como Paciente externo: Anotar na FO e encaminh-la separadamente ao SAME, que comunicar o SCIH. Paciente internado: comunicar o SCHI.

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H. influenzae B:

Profilaxia dos comunicantes*

Indicao / freqncia / durao

Indicao: contactos domiciliares presena de crianas menores de 4 anos indicam-se para todos comunicantes domiciliares; creche e pr-escolas presena de 2 ou mais casos e que existam comunicantes menores de 4 anos. Droga: Rifampicina: (droga de escolha): adultos 600 mg/dia, VO, 1x/dia, por 4 dias crianas 20 mg/kg, VO, 1x/dia, por 4 dias < 1 ms 10 mg/kg, VO, 1x/dia, por 4 dias Indicao: Todos comunicantes ntimos de um caso, expostos de 7 a 10 dias do inicio dos sintomas Deve ser iniciada o mais precocemente possvel, de preferncia nas primeiras 24 horas. Contactos domiciliares Quartis e orfanatos mesmo quarto Creche e pr-escola mesma sala, mesmo perodo e merendeiras Pessoas expostas diretamente s secrees de orofaringe atravs de beijos e outros. Profissionais de sade rotineiramente no se recomenda profilaxia, a no ser que no tenham tomado precaues respiratrias no atendimento, na intubao traqueal, na aspirao de secrees ou que tenham realizado respirao boca-a-boca. Droga: Rifampicina (droga de escolha) adultos 600 mg, VO, 12/12 horas, por 2 dias crianas 20 mg/kg/dose, VO, 12/12 horas, por 2 dias < 1 ms 10 mg/kg/dia, VO, 12/12 horas, por 2 dias Tanto para H. influenzae B, como para Meningococo: Ceftriaxone: adultos 250 mg dose nica / crianas < 12 anos 125 mg dose nica Ciprofloxacino 500 mg dose nica

Meningococo:

Drogas alternativas

* OBSERVAO: Cabe vigilncia sanitria estabelecer e providenciar a profilaxia dos comunicantes, exceo feita ao acompanhante hospitalar, que ser medicado profilaticamente no Hospital. ACOMPANHAMENTO CONJUNTO / INTERCONSULTAS Neuropediatra Neurocirurgio Fonoaudiologista Oftalmologista Convulses de difcil controle, evoluo atpica. Empiema / coleo sub-dural. Se, na investigao ativa, for observada dificuldade auditiva. Se, na investigao ativa, for observada dificuldade visual.

CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA HOSPITALAR Meningite bacteriana Meningite viral com recusa alimentar Desidratao Alterao neurolgica

ADMISSO

Estado clnico melhorando e estvel Ausncia de vmitos e com aceitao alimentar Estabilidade do estado de hidratao Estabilizao do quadro neurolgico

ALTA

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CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA EM UTI Desidratao grave Choque Alterao de sensrio moderada a grave Insuficincia respiratria Estado de mal convulsivo Meningococcemia (ptquias e sufuses hemorrgicas)

ADMISSO

Estabilizao hemodinmica Estado vigil Estabilizao respiratria Controle das crises convulsivas

ALTA

EDUCAO DO PACIENTE / RESPONSVEL

Alertar quanto necessidade de profilaxia nos casos de meningite por H. influenzae e meningococo. Explicar, em linguagem acessvel, as possveis causas, vias de transmisso, possibilidades de contgio, exames necessrios para elucidao diagnstica, tratamento proposto e evoluo natural da doena. Orientar os familiares quanto gravidade da doena (meningites bacterianas) e tranqilizar nas meningites virais. Orientar possveis complicaes decorrentes das meningites bacterianas (empiema, coleo sub-dural e seqelas neurolgicas, cognitivas e auditivas) Crianas maiores tambm devem ser esclarecidas sobre sua doena, seu tratamento e sua evoluo, bem como ser consultadas e informadas sobre os procedimentos diagnsticos e teraputicos e orientaes a serem seguidas, inclusive aps a alta hospitalar. Orientar o acompanhamento da dieta a ser administrada. Corrigir eventuais erros quanto tcnica, qualidade e quantidade de alimentos que estavam sendo oferecidos anteriormente. Tipo Instrues 1- Febre, vmitos, alteraes do nvel de conscincia, sonolncia excessiva, convulses, pupilas desiguais, moleira abaulada, alteraes de comportamento, do modo de se mover ou do ritmo da respirao podem evidenciar piora do quadro. 2- Oferea uma alimentao normal para a idade (leite materno exclusivo, se menor de 6 meses). normal que, com a melhora clnica, o paciente volte a aceitar alimentos em quantidades semelhantes (s vezes at maiores) que as anteriores doena. Se isso no ocorrer, junto com aos sinais acima, pode significar um sinal de m evoluo. 3- Siga corretamente as orientaes mdicas, o que deve resultar em sucesso do tratamento e o restabelecimento pleno do paciente. 4- muito importante comparecer ao retorno marcado para acompanhamento da meningite. Procure imediatamente um Pronto Socorro se houver piora dos sintomas. 5- A criana costuma limitar espontaneamente suas atividades. Evitar atividades fsicas intensas at liberao definitiva pelo mdico. Retornar s atividades normais e ao convvio social (creche, escola, festas) se o paciente ficar pelo menos 24 horas sem sintomas.

INSTRUES AO PACIENTE / RESPONSVEL PS-ALTA

1- So sinais de piora ou
m evoluo clnica 2- Alimentao

3- Medicao 4- Reavaliaes 5- Atividade fsica

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ANEXOS

Escala de Coma de Glasgow.

Pontos 6 5 4 espontnea Abertura Ocular > 24 meses

Resposta Verbal < 24 meses

Resposta Motora > 24 meses responde prontamente a uma ordem verbal localiza o estmulo tctil ou doloroso < 24 meses movimentos espontneos

compreensvel, boa orientao confusa, desorientada

3 2 1

aps ordem verbal aps estmulo doloroso ausente

inadequada (salada de palavras) incompreensvel ausente

balbucia, fixa o olhar, acompanha com olhar, reconhece e sorri choro irritado, olhar fixo, acompanha inconstantemente, reconhecimento incerto, no sorri choro dor, acorda momentaneamente, recusa alimentar gemido dor, agitao motora, inconsciente coma profundo, sem contato com o ambiente Clulas (por mm3)

retira o segmento ao estmulo tctil e doloroso movimentosdesordenados, sem relao com o estmulo doloroso

flexo das 4 extremidades a um esmulo doloroso (decorticao) extenso das 4 extremidades a um estmulo doloroso (descerebrao) ausente (paralisia flcida)

Normal

Caractersticas do LCR nas infeces do SNC Presso Condio Aspecto (mmHg)

< 160 Lmpido

0 a 5 MN < 3 m = 1 a 3 PMN RNs < 30 MN Hem = 20 a 50

Acidente de puno M. bacteriana M. bacteriana inicial ou parcial M. tuberculosa M. fngica M. viral Neurosfilis Encefalomielite parainfecciosa Polineurite Abscesso cerebral

Normal ou baixo 200 a > 750 Pouco aum 150 a > 750 Aum Normal ou pouco aum Normal at 400 80 a 450 Normal ou pouco aum Normal ou pouco aum

Sanguneo ou xantocrmico Opalescent ou purulento Opacelesce Opalescente com fibrina Lmpido a opalescente Lmpido (se clulas < 300) Lmpido (se protena < 150) Lmpido Normal ou pouco xantocrmico Lmpido

Aum. 1 leuc/700 hem Hem no crenadas Tende ao milhar Predom. PMN Pouco aum Predom. PMN 250 a 500 Predom. PMN no incio Depois predom. MN 10 a 500 No incio predom. PMN Depois predom. MN < 100 PMN no incio Depois MN 10 a 100 Pred. MN < 50 Predom. MN Normal ou pouco aum 5 a 500 c/ > 80% PMN

Lombar = 15 a 35 Ventricular = 5 a 15 RNPT = at 170 < 7 d = at 150 < 6 m = at 65 Aum 1 mg/800 hem Tende a centenas Aum 45 a 500 tende a aum Aum 20 a 125 25 a 150 tende a aum 15 a 75 No incio normal Tende a aum at > 1500 Pouco aum

Protena (mg/dL)

Glicose (mg/dL)
50 a 80 (2/3 da glicemia) Normal Dim tende a 0 Nl ou dim Dim tende a 0 Dim Normal ou pouco dim Normal Normal Normal Normal ou pouco dim

Outras
DHL = 2 a 27U/L

Tente a clarear em 5 a 10 min DHL > 28 U/L DHL > 28 U/L Pesquisar AIDS

DHL < 28 U/L Sororlogia no LCR + IgG aum IgG aum Indicado RNM

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ABREVIATURAS USADAS E EXPLICACES NECESSRIAS Aum = aumento Dim = diminuio Hem = hemcias LCR = lquido cfalo-raquidiano = lquor MN = clulas mononucleares (predomnio de linfcitos) PMN = clulas polimorfonucleares (predomnio de neutrfilos) RN = recm-nascido RNPT = Recm-nascido pr-termo SNC = sistema nervoso central REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1) CVE Manual de Vigilncia Epidemiolgica: Doena Meningoccica Normas e Instrues; 1995. 2) Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria.-. Meningite Meningoccica; junho 2001. 3) FarhatCK: .Meningites Bacterianas. In: Farhat CK, Carvalho ES, Carvalho LHFR, Succi RCM (Eds): Infectologia Peditrica. Ed Atheneu, 1999: 89-104. 4) Gilbert DN, Moellering Jr RC, Sande MA: The Sanfort - Guia para Terapia Antimicrobiana, 20 ed. Ed.Publ.Cient, 1999: 4-6.. 5) Hidalgo NTR, Barbosa H, Silva CR, Gonalves MI: Meningites: Manual de Instrues. CVE, reviso janeiro de 2001. 6) Kirsch EA, Barton PR, Kitchen L et al: Pathophysiology, treatment and outcome of meningoccemia: a review and recent experience. Ped Infect Dis J, 15: 967-79; 1996. 7) McIntyre PB, Berkey CS, King SM et al: Dexamethasone as Adjunctive Therapy in Bacterial Meningitis. JAMA, 278: 925-31, 1997. 8) Moe PG, Seay AR: Neurologic and Muscular Disorders. In: Hay WW, Hyward AR, Levin MJ and Sondheimer JM (eds): Curent Pediatric Diagnosis and Treatment, 15th ed, McGraw-Hill, 2001: 634. RESPONSVEIS POR ESTE PROTOCOLO

Mrio Roberto Hirschheimer Sonia Regina Testa Silva Ramos Vanderlei Wilson Szalter