Hepatites

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Marcadores das Hepatites Virais

Embora dados clnicos possam sugerir diferenas, as hepatites virais raramente so distinguveis. Ensaios sorolgicos sensveis e especficos permitem ao clnico identificar o determinante antignico envolvido, distinguir a fase aguda da crnica, aval iar infectividade, prognstico e ter acesso ao estado imune do paciente.

1- HEPATITE A:
Em geral uma doena autolimitada, de incio agudo, com evoluo benigna. O perodo de incubao de 15 a 45 dias. A transmisso predominantemente fecal-oral e de alta contagiosidade. Clinicamente apresenta-se com mialgia, cefalia, febre e mal-es tar. Apenas 10% dos pacientes apresentam ictercia. A disseminao do vrus da hepatite A (HAV) grande, acreditando-se que a maior parte da populao seja imunizada naturalmente, atravs de infeces subclnicas. Cerca de 70% da populao apresenta anti corpos anti-HAV. No leva hepatite crnica ou a estado de portador, e em apenas 0,1% dos casos da forma fulminante. Sorologia: -Anti HAV IgM: anticorpo produzido contra protenas do capsdeo viral. Surge com os sintomas iniciais, aumenta por 4 a 6 semanas e ento declina gradualmente at nveis indetectveis em 3 a 6 meses. O achado de anti-HAV IgM positivo ind icativo de infeco aguda. -Anti HAV IgG: anticorpos IgG especficos so detectveis no soro na fase aguda ou convalescente precoce da infeco e permanecem por toda a vida. Promove imunidade protetora contra a hepatite A.

2- HEPATITE B:
Usualmente tem incio mais insidioso e curso clnico mais prolongado. Apresenta perodo de incubao de 40 a 180 dias. Sua transmisso predominantemente parenteral (transfuses e agulhas contaminadas), mas tambm pode ocorrer por contato sexual e, e m menor proporo, atravs de exposio a saliva e outras excrees potencialmente contaminadas. Em 50% dos casos de hepatite B no h histria de exposio parenteral. Entre 1 e 10% das infeces pelo vrus da hepatite B (HBV) evoluem para a forma crnic a: portador assintomtico, hepatite crnica ativa ou persistente, cirrose heptica e carcinoma heptico. Hepatite fulminante ocorre em 1% dos pacientes. Os determinantes da evoluo da infeco e severidade da doena esto relacionados principalmente a fa tores do hospedeiro tais como: idade, sexo, raa, gentica, imunocompetncia e estado nutricional. Porm fatores virais como cepa do vrus, via de contaminao e magnitude do inculo tambm so importantes. Sorologia: -HBsAg: tambm conhecido como Antgeno Austrlia, um determinante antignico encontrado na superfcie do HBV, em partculas menores no infectantes e em formas tubulares produzidas por este vrus. Aparece na corrente sangunea de 2 a 6 s emanas antes do incio dos sintomas ou alterao das transaminases, mantendo-se detectvel por at 20 semanas. O HBsAg est presente tanto na fase aguda como na crnica. Pacientes que o mantm positivo por mais de 6 meses provavelmente permanecero

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como p ortadores ou desenvolvero hepatite crnica. Reaes falso-positivas podem ocorrer neste tipo de ensaio, principalmente em pacientes heparinizados ou com desordens da coagulao. Reaes falsonegativas podem ocorrer quando o HBsAg encontra-se em nveis inferiores sensibilidade de deteco dos mtodos utilizados. -Anti-HBc: refere-se a anticorpos produzidos contra antgenos do nucleocapsdeo (core) do HBV. Existem dois tipos: a) Anti-HBc IgM: eleva-se concomitantemente s transaminases e declina gradualmente em 6 a 8 meses, sem correlao com cura ou cronificao da doena. Cerca de 5% dos pacientes podem manter ttulos baixos deste anticorpo por at 2 anos. A ssim, a presena de anti-HBc IgM significa infeco aguda ou recente. Eventos que podem ocasionalmente levar a uma reao IgM positiva na doena crnica incluem: reativao do HBV por utilizao de drogas imunossupressoras e infeco por subtipos diferent es. Podem ocorrer reaes falso-positivas, mas isto raro. O anti-HBc IgM pode ser o nico marcador detectado nas hepatites fulminantes quando o HBsAg desaparece, pois a produo limitada pela necrose heptica severa. b) Anti-HBc IgG: surge em torno da oitava semana de infeco e tipicamente persiste por toda a vida. Este anticorpo no confere imunidade. Pacientes positivos para anti-HBc IgG mas negativos para HBsAg e anti-Hbs devem ser avaliados poste riormente com as seguintes possibilidades em mente: infeco recente, com HBsAg j negativo e anti-HBs ainda no positivo ("Janela Imunolgica"); infeco crnica, com HBsAg em nveis baixos, indetectveis por mtodos convencionais; infeco prvia pelo HBV com anti-HBs indetectvel. O anti-HBc IgG o marcador de escolha para estudos epidemiolgicos. -HBeAg: surge na hepatite aguda, logo aps o HBsAg. uma protena do nucleocapsdeo viral do HBV, produzida durante a replicao viral ativa, cuja funo desconhecida. encontrada apenas no soro HBsAg positivo. A presena do HBeAg cor relaciona-se com maior quantidade do vrus completo no sangue. Permanece positivo cerca de 3 a 6 semanas, perodo em que h alto risco de transmisso. A exposio ao soro ou fludo corporal positivo para HBsAg e HBeAg est associada a risco de infectivida de 3 a 5 vezes maior do que quando apenas o HBsAg est presente. A maioria dos estudos retrospectivos conclui que a persistncia do HBeAg est associado evoluo para hepatite crnica. particularmente til para determinar: -risco de infeco em acidentes com agulha; -risco de participao em procedimentos cirrgicos de profissionais de sade cronicamente infectados; -risco de infeco em crianas nascidas de mes infectadas (filhos de mes positivas para HBeAg tm 90% de chance de desenvolver hepatite crnica). - Anti-HBe: detectvel em 90 a 95% dos pacientes que foram HBeAg positivos, aps 2 a 3 semanas do desaparecimento deste antgeno. o primeiro sinal de recuperao. O aparecimento do anti-HBe indica reduo do risco de contgio. Pacient es anti-HBe podem ser portadores crnicos, mas tm melhor evoluo e menor risco de transmisso. - Anti-HBs: usualmente detectado vrias semanas ou meses aps o desaparecimento do HBsAg. Pode persistir por muitos anos e depois cair at nveis indetectveis (permanecendo apenas o anti-HBc IgG) ou continuar por toda vida. No indic ador de cura da hepatite. O anti-HBs o anticorpo que confere imunidade, porm especfico para cada subtipo, isto , no confere proteo contra infeces futuras por subtipos diferentes do HBV. possvel que pacientes com anticorpos anti-HBs tenham i nfeco aguda por outro subtipo, isto , terem simultaneamente HBsAg e anti-HBs. A presena de anti-HBs isolado pode ser encontrado em:

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-aps vacinao para hepatite B (as vacinas so poliespecficas); -infeco pelo HBV, em 1-2% dos casos; -reao falso-positiva inespecfica para anti-HBs. Apesar desta sequncia de aparecimento de antgenos e anticorpos na hepatite B ser freqente, alguns casos fogem da perfeio dos livros. Eventualmente todas as combinaes de antgeno e anticorpo so possveis na prtica clnica.

EM RESUMO: 1. Marcadores de infeco aguda: HBsAg Anti-HBc IgM 2. Marcadores para acompanhar a evoluo (avaliar a infectividade e prognstico): HBsAg HBeAg Anti-HBe 3. Marcadores para controle de cura: HBsAg Anti-HBs 4. Marcadores em estudos epidemiolgicos: HBsAg AntiHBc IgG Anti-HBs 5. Marcador nas imunizaes: Anti HBs

3 - HEPATITE C:
a hepatite ps-transfusional mais freqente. O vrus da hepatite C (HCV) responsvel pela maioria dos casos de hepatite no-A, no-B. Tem curso clnico mais indolente e prolongado que a hepatite B, porm a maioria dos casos assintomtica. O per odo de incubao de 4 a 20 semanas. Sua transmisso predominantemente parenteral, podendo ser disseminada por exposio sexual (atinge 8% dos homossexuais masculinos). Tem propenso a cronificar-se em 50 a 60% dos casos e, destes, 20 a 25% desenvolvem cirrose. Sorologia:
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-Anti-HCV: aparece de 4 a 32 semanas aps o incio da doena (em mdia, 15 semanas)ou de 10 a 30 semanas aps a transfuso (em mdia, 22 semanas). Os testes de segunda gerao atualmente utilizados tem uma positividade de 65% na fase agud a e sensibilidade de 90% na fase crnica. Entretanto este teste apresenta algumas restries: -longo perodo de "janela imunolgica" de at 6 meses entre infeco e soroconverso; -pacientes imunodeprimidos, como receptores de transplante renal, ocasionalmente tm infeco pelo HCV sem anticorpos detectveis; -h possibilidade de reaes falso-positivas na presena de doenas autoimunes, infeces por outros flavivrus, como a febre amarela e dengue, e soro antigo. -PCR para HCV: devido a limitao dos testes que detectam anticorpos anti-HCV, a demonstrao da viremia pode ser necessria. A amplificao do cido nuclico viral (RNA) pela reao em cadeia da polimerase (PCR) um mtodo efetivo para deteco direta de vrus circulante. As indicaes mais freqentes para realizao deste exame so: -confirmao da infeco em indivduos com anti-HCV (ELISA ou RIBA) positivos ou indeterminados; -diagnstico precoce em pacientes com hepatite aguda; -monitorizao da hepatite perinatal; -monitorizao do tratamento com interferon da hepatite C.

4 - HEPATITE DELTA:
O vrus da hepatite delta (HDV) um vrus RNA incompleto que requer o HBV para sua replicao, isto , ocorre apenas em pacientes HBsAg positivos. O perodo de incubao de 2 a 12 semanas. Aparece em pessoas com exposio parenteral mltipla: uso d e drogas endovenosas, hemoflicos e politransfundidos. raro em profissionais de sade e homossexuais masculinos. Existem reas de alta prevalncia na Bacia Amaznica, frica Central, Sul da Itlia e pases do meio leste. Existem duas formas clnicas: -Coinfeco: a hepatite delta aguda ocorre simultaneamente com a hepatite B aguda; -Superinfeco: a hepatite delta aguda superposta hepatite B crnica. Deve ser investigada sempre que um paciente com infeco crnica pelo HBV apresentar piora sbita (superinfeco) ou, na hepatite B aguda, houver curso bifsico, isto , algumas semanas aps a infeco primria, aparece uma recorrncia dos sintomas (c oinfeco). A hepatite delta aguda tem tendncia a ser mais grave ou apresentar-se na forma fulminante, com mortalidade de 2 a 20%. A hepatite delta crnica mais severa que as hepatites crnicas B ou C: cronifica-se cerca de 5% na coinfeco e de 50 a 7 0% na superinfeco e, desenvolve cirrose 60 a 70% destes. Sorologia: -Anti-HDV:surgem anticorpos da classe IgM 5 a 7 semanas aps o incio da infeco, enquanto anticorpos IgG aparecem apenas na fase de convalescncia, em ttulos baixos. Pode estar presente tanto na fase aguda como na crnica da hepatite B. Uma maneira prtica para saber se h coinfeco ou superinfeco fazer o anti-HBc: sendo positivo o anti-HBc IgM, ser coinfeco, e sendo positivo apenas o anti-HBc IgG, ser superi nfeco.Quando o HDV instala-se, consome o HBsAg, cujo ttulo cai, podendo at negativar-se. Neste caso, curando-se a hepatite delta, o HBsAg volta a ser detectado. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. lter MJ, et al. Risk factors for acute non-A, non-B hepatitis in the United States and assotiation with hepatitis C virus infection. JAMA 1990;264:2231-5. 2. Aragna, et al. Serological response to the hepatitis delta virus in hepatitis D. Lancet 1987;1:478. 3. Barbara JAJ, Contreras M. Nono-A, non-B heptitis and anti-HCV assay. Vox Sang 1991;60:1-7. 4. Hollinger BF. Serologic evaluation of viral hepatitis. Hosp Practice 1987:101-14.

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