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Revista Brasileira de Psiquiatria
Print version ISSN 1516-4446
Rev. Bras. Psiquiatr. vol.21 n.4 So Paulo Dec. 1999
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44461999000400015
Atualizao
O tratamento farmacolgico da fobia
social
*
Pharmacologic treatment of social phobia

Antonio Egidio Nardi


RESUMO
A fobia social o medo acentuado e persistente de comer, beber, tremer,
enrubescer, falar, escrever, enfim, de agir de forma ridcula ou inadequada na presena de outras pessoas. A
fobia social apresenta-se em dois tipos bsicos: a circunscrita, restrita a apenas um tipo de situao social, e a
generalizada, caracterizada pelo temor a todas ou quase todas situaes sociais. As caractersticas clnicas da
fobia social so a ansiedade antecipatria, os sintomas fsicos, a esquiva e a baixa auto-estima. Conforme o
rigor diagnstico, estima-se que 5% a 13% da populao geral apresentem sintomas fbicos sociais que


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resultem em diferentes graus de incapacitao e limitaes sociais e ocupacionais. O tratamento mdico de
escolha o uso de medicamentos associados psicoterapia cognitivo-comportamental. Beta-bloqueadores
(atenolol, propranolol), antidepressivos inibidores da monoamino oxidase (IMAO) (fenelzine, tanilcipromina),
inibidores reversveis da monoamino oxidase tipo-A (RIMA) (moclobemida, brofaromina), benzodiazepnicos
(clonazepam, bromazepam, alprazolam) e antidepressivos inibidores seletivos de serotonina (ISRS) (paroxetina,
sertralina, fluoxetina e fluvoxamina) e alguns outros (venlafaxina, nefazodone, gabapentina, clonidina) tm
demonstrado eficcia em inmeros estudos com diferentes metodologias. Os antidepressivos tricclicos
(imipramina, clomipramina), o cido valproico e a buspirona tm apresentado resultados negativos. A
paroxetina o medicamento mais estudado com metodologia duplo-cega, com melhores resultados e com boa
tolerncia. Atualmente, os indivduos que tm sua vida prejudicada pela fobia social podem, com o tratamento
eficaz, adquirir uma postura mais segura em situaes sociais.
DESCRITORES
Fobia social; transtorno de ansiedade social; tratamento farmacolgico; reviso

!STRCT
Social phobia is a marked and persistent fear of eating, drinking, trembling, blushing, speaking, writing or doing
almost everything in front of people due to concerns about embarrassment or being scrutinized by others. There
are two specifiers for social phobia: the circumscribed, for those who just fear one situation; and generalized,
for those who fear almost all social situations. The clinical features of social phobia are the anticipatory anxiety,
the physical symptoms, the avoidance and the low self-esteem. Depending on diagnostic criteria, it is reported a
lifetime prevalence ranging from 5% to 13% of the population resulting in different degrees of occupational and
social limitations. The ideal treatment should use antidepressant drug and cognitive-behavior therapy.
Beta-blocking drugs (atenolol, propranolol), monoamino oxidase inhibitors - MAOI (fenelzine, tanilcipromine),
reversible monoamino oxidase-A inhibitors (moclobemide, brofaromine), benzodiazepines (clonazepam,
bromazepam, alprazolam) and serotonin selective recaptors inhibitors - SSRI (paroxetine, sertraline,
fluoxetine, fluvoxamine) and some other drugs (venlafaxine, nefazodone, gabapentin, clonidine) have been
shown efficacy in several studies with different methodology. The tricyclic antidepressants ( imipramine,
clomipramine), valproic acid and buspirone have shown negative results. Paroxetine is the most studied
substance in double-blind trials with good results and well tolerated. Nowadays the individuals with social
phobia can have a efficacious treatment to get an assertive behavior in social situations.
"E#$ORDS
Social phobia; social anxiety disorder; pharmacological treatment; review


Introduo
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vantajoso responder com ansiedade a certas situaes ameaadoras. Para diminuir ou controlar os sintomas
de ansiedade social, todos ns nos preparamos para situaes de exposio, tanto na aparncia, como no
comportamento e no treinamento (aulas, conferncias, encontros amorosos etc). Assim, podemos falar de
ansiedade social normal, contrastando com a ansiedade social anormal ou patolgica - a fobia social ou o
transtorno de ansiedade social. Esta uma resposta inadequada a determinado estmulo, em virtude de sua
intensidade, durao e sintomas. Diferentemente da ansiedade social normal, a patolgica paralisa o indivduo,
traz prejuzo ao seu bem-estar e ao seu desempenho e no permite que ele se prepare e enfrente as situaes
ameaadoras.
A principal caracterstica da fobia social um medo persistente e excessivo de ser criticado e julgado em
situaes sociais ou de desempenho
1,2
. Os que sofrem de fobia social tm a expectativa de que sero avaliados
negativamente em situaes onde tenham de desempenhar aes sendo observados, com medo de se sentir
embaraado ou de um vexame; ficam ainda assustados ou embaraados quando algum nota seus sintomas de
ansiedade. O medo dessas situaes e a ansiedade provocada quando tm de ser enfrentadas to intenso que
leva o indivduo a no desejar e a evitar atividades em pblico e situaes onde tais possibilidades possam
surgir.
Os sintomas de ansiedade so desproporcionais situao. Por exemplo, pessoas com fobia social podem ser
acometidas por uma ansiedade incapacitante ao deparar-se com atividades como assinar na frente dos outros,
usar o telefone, ou comer num lugar pblico. Tais situaes so consideradas comuns pela maioria das pessoas e
o medo crnico e persistente pelos indivduos com fobia social percebido como irracional.
Uma ampla gama de situaes sociais pode provocar ansiedade em pessoas com esse transtorno. O medo mais
comumente citado o de falar para um pblico, uma grande audincia; mas lidar com pessoas de autoridade,
falar em frente a um grupo pequeno de pessoas conhecidas, freqentar reunies sociais e conhecer novas
pessoas so tambm causas freqentemente relatadas (Tabela 1).


A ansiedade que surge em situaes de interao social usualmente acompanhada por sintomas somticos
agudos. Pacientes podem relatar sintomas comuns de ansiedade, tais como palpitaes, tremores, sudorese,
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tenso muscular, boca seca, nusea, diarria ou dor de cabea. Outros sintomas que so mais especficos da
fobia social incluem rubor, que significativamente mais freqente do que em outros transtornos de ansiedade
(como a agorafobia), tremor e urgncia urinria
1,3
. Para alguns pacientes, entretanto, a queixa primria o
medo exagerado e a autoconscincia crtica, que os impede de funcionar (Tabela 2).


A fobia social includa como categoria distinta nos dois critrios diagnsticos mais usados - no Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 4
a
edio (DSM-IV), a fobia social est includa nos
"Transtornos de Ansiedade"
1
; na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas de Sade, 10
a
Reviso (CID-10), na classificao de transtornos mentais e comportamentais est agrupada como "Transtornos
Fbicos de Ansiedade"
2
.

H uma estrita concordncia entre as duas classificaes. A fobia social caracterizada
em ambas como um medo de embarao ou humilhao em situaes sociais. As situaes temidas quase
invariavelmente provocam ansiedade e so suportadas apenas com sofrimento considervel, e muitas vezes so
evitadas. Os pacientes precisam reconhecer que seu medo ou esquiva so excessivos ou irracionais.
Interferncia significativa com o funcionamento social ou ocupacional normal implicada na CID-10, tambm
um critrio no DSM-IV para o diagnstico, ou deve haver sofrimento significativo acerca de ter o transtorno.
Uma comparao dos critrios diagnsticos para ansiedade social pode ser vista na Tabela 3.

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A fobia social apresenta-se em dois tipos bsicos
1- 3
: a circunscrita, isto , restrita a apenas um tipo de situao
social. A pessoa teme, por exemplo, escrever na frente de outros, mas no restante das situaes sociais no
apresenta qualquer tipo de inibio exagerada.
O segundo tipo a fobia social generalizada, que se caracteriza pelo temor a todas ou quase todas situaes
sociais. Alm das situaes acima citadas, comum o paciente temer paquerar, dar ordens, telefonar em
pblico, usar banheiro pblico, trabalhar na frente de outras pessoas, encontrar estranhos, expressar
desacordo, resistir a um vendedor insistente, entre outras situaes sociais comuns. A esquiva importante
para o diagnstico, e em casos extremos pode resultar em um total isolamento social.
A fobia social generalizada tem sua idade de incio mais cedo e pode subseqentemente levar a um maior
comprometimento no funcionamento normal. Os indivduos com fobia social generalizada parecem sofrer de
maior comprometimento e de ansiedade mais grave, relacionada tanto a situaes de desempenho quanto a
situaes que requerem interao. Aqueles com fobia social circunscrita, ou especfica, geralmente so limitados
apenas em situaes de desempenho. Diferenas entre os dois tipos de fobia social, relativamente extenso
em que o bem-estar geral afetado, podem, entretanto, ser muito pequenas. H diferenas em condies
comrbidas - depresso e abuso de lcool so, por exemplo, mais comuns na ansiedade social generalizada.
Tem-se sugerido que pacientes com ansiedade social generalizada podem responder melhor ao tratamento
farmacolgico, mas no houve at hoje estudos clnicos que forneam um teste adequado para esta hiptese.
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Uma caracterstica fenomenolgica importante da fobia social a ansiedade antecipatria
4-6
. Por exemplo, um
paciente vive longo perodo assintomtico, esquivando-se de reunies sociais. Ao saber que no prazo de trs
meses dever comparecer a um encontro de trabalho, sem poder criar desculpas para sua ausncia, comea a
se sentir ansioso. Seu sono, apetite e concentrao ficaro alterados por todo o perodo. Diferentemente do
ataque de pnico, que dura apenas alguns minutos, o fbico social sofre antecipadamente e durante a
exposio, por perodos s vezes longos. No exemplo citado acima, caso a reunio dure 4 horas, sero 4 horas
de extrema ansiedade. Ao contrrio de uma pessoa normal, o fbico social no se tranqiliza com o transcorrer
da exposio. O fbico social tende a piorar, pois comea a prestar ateno no seu modo de falar, se h algum
na platia dormindo, resultando em pouca concentrao, maior chance de erros e, conseqentemente, maior
dificuldade de concentrao.
Conforme o rigor diagnstico, estima-se que 5% a 13% da populao geral apresente sintomas fbicos sociais
que resultem em diferentes graus de incapacitao e limitaes sociais e ocupacionais
7-9
. A freqncia na
populao geral parece ser a mesma nos dois sexos, diferentemente de outras fobias que so mais freqentes
em mulheres
10
.

Nas amostras clnicas e de pesquisa, observamos sempre um percentual maior de homens.
Talvez isso possa ser explicado pela maior exigncia social no desempenho masculino e conseqente maior
necessidade do homem procurar ajuda. A fobia social comea na infncia e adolescncia e a pessoa tende a
estruturar a sua vida pela fobia
4,10,11
.

Assim, as mulheres tendem a ser donas-de-casa ou procuram trabalho
com o mnimo de contato pblico. Os homens com fobia social, mesmo procurando trabalho com o menor
contato possvel, tm exigncias sociais diferentes das mulheres, como reunies (trabalho, condomnio etc), e a
sociedade acaba cobrando uma postura mais afirmativa em inmeras situaes.
Existem algumas hipteses para a etiologia da fobia social
10,12-14
.

As teorias biolgicas
10,14,15
, ao definirem a
ansiedade social como uma funo mental, criam hipteses para sua representao cerebral. Essas teorias so
baseadas em medies objetivas, que comparam a funo cerebral de pessoas normais com indivduos com
transtornos de ansiedade, principalmente atravs do uso de medicamentos. possvel que certas pessoas sejam
mais suscetveis ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, com base em uma sensibilidade biolgica.
Os trs principais neurotransmissores associados ansiedade social so a dopamina, a serotonina e o cido
gama-aminobutrico - GABA
14,15
.
Os estudos diagnstico e teraputico esto comeando.
10,14,15
certo que algumas mudanas na classificao
desse transtorno esto surgindo, como a subdiviso em tipos "primria" e "secundria"; "circunscrita" e
"generalizada"; e, "de desempenho" e "de interao"
15
.

Mas talvez a observao atual mais importante seja a
alta taxa de comorbidade entre fobia social e outros diagnsticos psiquitricos, principalmente com a
depresso
4
.
Embora na populao geral a situao fbica social mais temida parea ser falar para um pblico
10, 14, 16, 17
, em
uma amostra clnica do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro foi observado o temor
de escrever, principalmente assinar o nome, como o mais freqente
5
.

Talvez isto possa ser explicado devido
difcil adaptao de se evitar assinar o nome em situaes sociais (bancos, cheques, cartes de crdito,
cartrios, listas de presena, documentos etc.). Entretanto, um fbico social circunscrito situao de falar para
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um pblico adapta-se desde a adolescncia a um comportamento de esquiva para tal situao at o ponto que
ela se tornar pouco provvel.
O tratamento farmacolgico da fobia social iniciou-se em 1985, com o primeiro estudo clnico-farmacolgico com
uma amostra especfica de pacientes com fobia social
18
. Os estudos anteriores que avaliaram a resposta
farmacolgica utilizaram grupos de pacientes fbicos heterogneos (fbicos sociais, agorafbicos e fbicos
especficos), no permitindo consideraes por grupos especficos.
Descreveremos, a seguir, os principais estudos clnico-farmacolgicos para a fobia social. A reviso foi realizada
atravs do sistema Medline, com as palavras-chave: "fobia social", antidepressivo", "psicofrmacos",
"benzodiazepnicos", "tricclicos", "inibidores seletivos de recaptao de serotonina" e "tratamento". O perodo
pesquisado foi de 1975 a 1999. Os trabalhos selecionados tiveram suas referncias como outra fonte de
consulta bibliogrfica.
Tratamento farmacolgico
!eta%blo&'eadores
Diversos estudos
19- 27
utilizando beta-bloqueadores - alprenolol, propranolol, oxpranolol, mepindolol, pindolol e
atenolol - foram realizados em msicos e estudantes voluntrios. Esses beta-bloqueadores, com exceo do
atenolol, so "no-seletivos", isto , tm aes no sistema nervoso central e aes perifricas. Doses nicas de
beta-bloqueadores foram administradas antes de situaes de desempenho (representar para um pblico,
entrevistas, exames e testes de memria) e os efeitos ansiolticos eram testados com mtodo cego. Em alguns,
o resultado foi negativo
20, 24, 25, 27
, mas nos demais ocorreu uma reduo significativa da ansiedade de
desempenho. Talvez o que seja mais importante assinalar em relao aos estudos iniciais com
beta-bloqueadores na ansiedade de desempenho que nenhum deles utilizou pacientes fbicos sociais de uma
amostra clnica. Estes estudos foram realizados com indivduos que se expem e tm seu desempenho avaliado
- msicos, atores e atletas. Os resultados no podem ser generalizados para amostras clnicas.
O primeiro estudo realizado com uma amostra apenas de fbicos sociais
18
descreveu a resposta teraputica
positiva em 5 casos numa amostra de 10 pacientes tratados com atenolol. A dose foi fixa em 100 mg/dia. Esses
dados resultaram no estudo duplo-cego com atenolol, fenelzine e placebo
28
.

O atenolol apresentou resultado
similar ao placebo. Embora o grupo com fobia social circunscrita fosse muito pequeno (n=18) para possibilitar
comparaes, o atenolol se mostrou benfico para esses pacientes.
ntidepressores Inibidores da Monoamino(idase )IMO*
Ensaios clnicos anteriores ao uso de critrios operacionais
29-31
,

realizados na dcada de 70, demonstraram uma
suposta eficcia do fenelzine na fobia social. Entretanto, estes estudos apresentavam diversas limitaes
metodolgicas, como amostra heterognea de pacientes, doses baixas de IMAO e critrios pouco precisos de
avaliao. Em dois estudos
30,31
foram utilizados terapia comportamental, o que dificultou a avaliao cega.
Na dcada de 80 foram desenvolvidos estudos clnicos com grupos homogneos de fbicos sociais. A eficcia dos
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IMAOs, como a tranilcipromina e o fenelzine, no tratamento de fbicos sociais sem depresso comrbida, tem
sido evidenciada por estudos abertos
32,33
e duplo-cegos
28,34
.
O primeiro estudo aberto
32
utilizou fenelzine em 11 pacientes com fobia social. Encontrou uma melhora
acentuada em sete casos tratados com doses entre 45mg/dia e 60 mg/dia durante sete meses. Em outro estudo
aberto
33
,

foi testada a tranilcipromina em 29 pacientes. O tempo de tratamento foi de um ano, com doses entre
40 mg/dia e 60 mg/dia. Aps a excluso de trs pacientes, que abandonaram o tratamento em seu incio, foi
observada uma melhora acentuada em 62% e moderada em 17% da amostra. Os efeitos colaterais comuns nos
dois estudos
32,33
foram: hipotenso ortosttica, insnia, diminuio de libido, cansao, nusea, diarria,
irritabilidade e aumento da psicomotilidade. Esses efeitos colaterais tenderam a desaparecer com a manuteno
do tratamento e ajuste da dose. Os estudos tambm ressaltaram que graus acentuados de melhora foram
observados apenas aps o terceiro ms de tratamento. Tal observao corroborou a impresso clnica de que
estudos com mtodo duplo-cego devem ter a durao mnima de quatro meses; diferenciando os fbicos sociais
de pacientes com depresso ou transtorno do pnico.
O fenelzine foi descrito
35
como sendo eficaz em um caso de transtorno de personalidade esquiva. A melhora foi
observada tanto no transtorno de personalidade esquiva como na fobia social. Este relato de caso descreve a
confuso nosogrfica entre os dois diagnsticos. Atualmente, reconhecemos com maior clareza que eles
descrevem o mesmo paciente
4,10,36
. A diferena terica e no clnica. Cabe a quem diagnostica classificar
como um transtorno mental ou transtorno de personalidade. Segundo o ponto de vista clnico, o que importa
que o paciente melhor dos sintomas quando tratado corretamente.
O primeiro estudo duplo-cego com pacientes com fobia social
28
comparou o fenelzine e o atenolol com o placebo
no tratamento de 74 pacientes com fobia social. As doses mdias foram de 76 mg/dia para a fenelzine e 98
mg/dia para o atenolol. Durante o tratamento de 16 semanas, cerca de dois teros dos pacientes medicados com
fenelzine apresentaram melhora significativa, enquanto que menos de um tero apresentou a mesma melhora
nos grupos do atenolol ou placebo. Os pacientes que utilizaram o IMAO, apesar de restries dietticas e risco
elevado de efeitos colaterais graves, obtiveram importante reduo na ansiedade e esquiva sociais, passando a
desempenhar com mais conforto e desembarao suas atividades sociais e profissionais. Observaram que os
pacientes com fobia social generalizada respondiam melhor ao fenelzine.
A moclobemida, um IMAO-tipo A reversvel, surgiu como uma esperana no tratamento da fobia social. Seu
perfil de efeitos colaterais e sua segurana na interao com alimentos e frmacos trouxe um incentivo s
pesquisas na rea
37
. Entretanto, os resultados so conflitantes quanto sua eficcia.
O primeiro estudo duplo-cego com moclobemida
34
comparou-a ao placebo e ao fenelzine. A moclobemida
apresentou um resultado intermedirio (78% de melhora) nas primeiras oito semanas, igualando o fenelzine
(91% de melhora) em 16 semanas. Ambas as drogas foram significamente superiores ao placebo em todas as
mensuraes. A dose mxima de moclobemida foi de 600 mg/dia e, a de fenelzine, 90mg/dia. A moclobemida foi
muito superior ao fenelzine quanto tolerncia.
Um resultado negativo foi observado
38
em estudo duplo-cego com placebo. Setenta e sete pacientes com fobia
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social foram tratados com moclobemida ou placebo aps demonstrarem no serem responsivos a uma semana
de placebo. Os pacientes foram tratados por oito semanas, e aos que apresentavam qualquer pequena melhora
eram oferecidas mais oito semanas de tratamento. No se observou diferena de respostas entre os grupos com
apenas sete (17,5%) pacientes, melhorando no grupo da moclobemida contra cinco (13,5%) no grupo placebo.
A moclobemida foi avaliada em um longo estudo aberto, naturalstico e prospectivo
39
. Noventa e trs pacientes
com fobia social generalizada e circunscrita e diferentes comorbidades foram tratados com moclobemida por dois
anos. A dose mdia foi de 712 mg/dia. Cinqenta e nove pacientes apresentaram melhora sintomatolgica
significativa e terminaram os dois anos de tratamento. Aps um perodo mnimo de um ms sem medicamento,
88% dos pacientes apresentaram retorno dos sintomas e foram tratados por mais dois anos com retorno da
resposta teraputica. Um seguimento aps 6 a 24 meses do tratamento demonstrou que 15,8% estavam sem
qualquer tipo de tratamento, 28,1% retornaram ao uso de moclobemida, 10,6% estavam utilizando outros
medicamentos e 8,8% estavam em psicoterapia. Os pacientes que no melhoraram com o uso de moclobemida
apresentavam, em sua maioria, abuso de lcool (36,9%) e fobia social grave ou moderada. O abuso de lcool foi
um preditor forte de ausncia de resposta teraputica.
A moclobemida tambm foi avaliada em um estudo multicntrico americano
40
. Aps uma semana com placebo,
os pacientes foram randomicamente alocados em seis grupos: placebo ou doses de 75, 150, 300, 600 ou 900
mg/dia de moclobemida. Ao final de 12 semanas, foi observada uma resposta similar em todos os grupos, sendo
que 35% dos pacientes em uso de 900mg/dia de moclobemida e 33% em uso de placebo apresentaram resposta
favorvel.
Em outro grande estudo multicntrico com moclobemida
41
, um resultado oposto foi observado acima.
Quinhentos e setenta e oito pacientes com fobia social aps uma semana com placebo foram tratados por 12
semanas com moclobemida 300 mg/dia ou 600mg/dia ou placebo. Foi registrada uma relao clara
dose-resposta teraputica, sendo 600 mg/dia de moclobemida significantemente mais eficaz que os dois outros
grupos. A dose menor de moclobemida - 300 mg/dia - tambm foi superior ao placebo em todas as
mensuraes, mas sem atingir significncia estatstica. O efeito colateral mais freqente foi insnia.
Outro IMAO seletivo do tipo A e reversvel, a brofaromina, tem apresentado resultados favorveis.42, 43 Foi
avaliada em um ensaio duplo-cego com placebo
43
. Aps uma semana de placebo, 102 pacientes foram tratados
por 10 semanas (50 com placebo e 52 com brofaromina). A brofaromina era iniciada na dose de 50 mg/dia e
aumentada progressivamente at 150 mg/dia conforme a resposta teraputica. A brofaromina foi
significativamente superior ao placebo nas escalas de avaliao utilizadas. Quatorze pacientes em uso de
brofaromina saram do estudo precocemente, sendo que 11 devido a efeitos adversos. Os efeitos adversos mais
comuns foram insnia, tonteira, boca seca, anorexia e tremor.
Os IMAOs clssicos so medicamentos com aes em vrios sistemas de neurotransmisso. Tm aes
noradrenrgicas, serotoninrgicas e dopaminrgicas importantes, ao lado de efeitos colaterais graves
5, 34
. Isto
explicaria a eficcia, bem como a baixa tolerncia.
Apesar da eficcia comprovada em ensaios clnicos controlados contra placebo, os IMAOs - especialmente o
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fenelzine ou o seu congnere, a tranilcipromina - no podem ser considerados tratamentos de primeira escolha
para a fobia social porque podem induzir crises hipertensivas graves, com seqelas irreversveis em funo de
interaes com medicamentos ou substncias simpatomimticas (por exemplo, a reao induzida pela tiramina,
presente em queijos, principalmente os mais fermentados).
Foi dito, sobre o tratamento do transtorno do pnico, que esses medicamentos, apesar de mais eficazes,
tambm no so os mais aconselhados. Na fobia social essa afirmao deve ser ainda mais enfatizada. Apesar
de muito incapacitante, a fobia social muito mais crnica, e os sintomas ocorrem, apenas, em determinadas
situaes, o que equivaleria a submeter o paciente a riscos de efeitos colaterais graves durante anos e anos,
mesmo durante os perodos nos quais est assintomtico. Os acidentes mais graves so as crises hipertensivas
espontneas ou endgenas, que ocorrem sem motivo aparente. Hipteses para explicar esse tipo de crise
hipertensiva existem, como a possibilidade do metabolismo bacteriano no intestino produzir tiramina.
ntidepressores tric+clicos
Dois estudos abertos
44, 45
e um duplo-cego
46
reportaram eficcia da clomipramina em amostras mistas de
pacientes fbicos, incluindo fbicos sociais. Esses estudos no discriminam os resultados por grupo diagnstico,
e podemos obter apenas a sugesto de que estudos com grupos homogneos so necessrios.
Outros ensaios clnicos, comparando IMAOs e tricclicos
47, 48
consideraram os tricclicos menos eficazes do que
os IMAOs no alvio da ansiedade social.
O nico relato positivo da imipramina em dois pacientes de fobia social
49
com doses de 250 mg/dia e seis meses
de acompanhamento no apresenta casos tpicos desse transtorno. A leitura cuidadosa revela que eram casos
onde a comorbidade com transtorno de pnico no pode ser eliminada.
A clomipramina foi relatada como ineficaz em seis indivduos com fobia social
33
. Os pacientes pioraram devido
ao tremor fino nas mos induzidos pelo tricclico. Os pacientes foram tratados com doses entre 175 mg/dia e
250 mg/dia durante trs meses. Aps esse perodo, os pacientes foram tratados com tranilcipromina com
resultado favorvel.
A imipramina foi avaliada em um estudo aberto
50
com uma amostra de 15 pacientes tratados durante oito
semanas. Apenas nove pacientes terminaram o tratamento, sendo que todas as desistncias foram devidas aos
efeitos adversos da droga. Entre os paciente que terminaram o estudo, a resposta teraputica foi muito
pequena, em torno de 20%.
Os estudos abertos e relatos de casos nunca estimularam a realizao de estudos controlados demonstrando o
efeito dos tricclicos em pacientes com fobia social. Os antidepressores tricclicos agravam os sintomas fbicos
devido ao tremor fino de extremidades e sudorese que costumam produzir.
!en,odia,ep+nicos
O primeiro relato de tratamento da fobia social com benzodiazepnico
51
utilizou o alprazolam em doses de at 5
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mg/dia, com resposta excelente em quatro casos. Entre esses casos, trs pacientes no responderam
anteriormente a um tricclico.
Um estudo aberto com 10 pacientes tratados com bromazepam
5
, com dose mdia de 26,4 mg/dia, resultou em
resposta boa ou moderada em todos os pacientes. Esse ensaio clnico aberto resultou em um estudo duplo-
cego
52
,

cujo objetivo principal foi determinar a eficcia e a tolerabilidade do bromazepam no tratamento da
fobia social. Foram utilizadas doses flexveis em 70 casos de fobia social. O perodo de tratamento durou 12
semanas. As avaliaes compreenderam inmeras escalas de auto e hetero-avaliao. A dose mdia diria final
de bromazepam foi de 21 mg. O bromazepam foi superior ao placebo, de modo estatisticamente significativo,
nas semanas 8 e 12, em todos os parmetros de avaliao. O ndice de resposta ao placebo foi baixo (20%).
Efeitos colaterais foram freqentes no grupo tratado com bromazepam, particularmente sedao, dificuldade de
concentrao e transtornos de ateno.
O clonazepam foi primeiramente estudado
5, 53
de forma aberta em 40 pacientes. A dose mdia foi de 3,9 mg /
dia de clonazepam durante seis meses. Apenas trs (7,5%) pacientes no responderam de forma boa ou
moderada. Os efeitos colaterais mais freqentes foram sonolncia, diminuio de libido e problemas de
memria.
Em uma avaliao-piloto de oito semanas
54
, 23 pacientes com fobia social foram divididos em dois grupos. Um
grupo foi tratado com clonazepam e o outro grupo ficou sem tratamento. Aps este perodo, o grupo tratado
apresentava significativa resposta teraputica. O efeito colateral mais freqente foi sonolncia em 70% dos
pacientes em uso de clonazepam. A sonolncia regrediu com o desenvolvimento de tolerncia ou reduo da
dose. Um estudo duplo-cego
55
avaliou 75 pacientes comparando o clonazepam (dose mdia final de 2,4mg/dia)
com o placebo em 10 semanas de tratamento. A taxa de resposta foi significativamente superior no grupo com
clonazepam (78,3%) do que no grupo com placebo (20,0%).
Alguns benzodiazepnicos - clonazepam, bromazepam e alprazolam
5, 51-55
- podem ser teis no tratamento da
fobia social. Entretanto, no so medicamentos de primeira escolha porque podem causar abuso, dependncia e
problemas cognitivos. Os efeitos adversos mais comuns so sonolncia, problemas cognitivos e diminuio de
libido. Os benzodiazepnicos tambm podem favorecer o aparecimento ou agravar sndrome depressiva em
pacientes com fobia social.
-cido .alprico
Foi realizado um estudo aberto com cido valprico em 16 pacientes com fobia social
56
, dos quais 13 no
apresentaram resultados positivos, 2 abandonaram o tratamento e apenas 1 demonstrou uma melhora
moderada. Concluiu-se que o cido valprico ineficaz na fobia social.
Clonidina
H o relato de um caso de fobia social
57
tratado eficazmente com clonidina, um agonista alfa-adrenrgico em
dose de 0,2 mg / dia. O paciente j tinha se mostrado irresponsivo ao alprazolam, fenelzine e propranolol, em
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doses clnicas supostamente eficazes.
/efa,odone
O antidepressivo nefazodone um inibidor da recaptao de serotonina e um agonista do receptor de 5-HT2.
Um estudo aberto
58
foi observado resposta positiva em 3 entre 5 pacientes com fobia social, sendo que 3
indivduos apresentavam comorbidade com distimia. Foi realizado outro estudo clnico aberto
59
com uma
amostra de 23 pacientes com fobia social generalizada. O tempo de tratamento foi de 12 semanas. Terminaram
o tratamento 21 pacientes, sendo que 16 (6,6%) foram considerados com resposta boa e moderada.
!'spirona
Em uma anlise de cinco casos de fobia social tratados com buspirona
60
, nas doses mximas toleradas por um
perodo igual ou superior a seis semanas. Trs pacientes fizeram uso de doses de 50-60 mg/dia durante oito
semanas sem obter vantagem teraputica. Uma paciente aps atingir a dose de 40 mg/dia em oito semanas de
tratamento, abandonou o estudo devido a tonturas e falta de resposta teraputica. Uma outra paciente, aps
seis semanas de tratamento, com dose de 30 mg/dia, observou leve melhora, mas a sensao desagradvel de
tontura a fez abandonar o tratamento.
0abapentina
O anticonvulsivante gabapentina foi avaliado com mtodo duplo-cego contra placebo em 69 pacientes
61
. O
tempo de tratamento foi de 14 semanas e a dose de gabapentina variou entre 900 mg/dia e 3.600 mg/dia. Os
resultados foram favorveis gabapentina nas diversas escalas de auto ou hetero-avaliao. Os efeitos
colaterais leves, mas freqentes, com gabapentina foram tonteira, boca seca, sonolncia, nusea e diminuio
de libido.
1enlafa(ina
A velafaxina um antidepressivo que inibe a recaptao de noradrenalina e serotonina. Foi descrita como
potencialmente eficaz em um estudo aberto
62
com 9 pacientes, sendo que 8 eram considerados refratrios aos
antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) .
Um outro grupo
63
observou 12 pacientes durante 15 semanas com doses flexveis de venlafaxina. As doses
variaram entre 112,5 mg/dia e 187,5 mg/dia. O resultado foi favorvel, com significativa diferena estatstica
nas escalas utilizadas. Os efeitos colaterais mais comuns foram nusea, cefalia e ansiedade.
ntidepressi.os Inibidores Seleti.os da Recapta23o de Serotonina )ISRS*
A fluoxetina foi testada em 16 pacientes com fobia social de forma aberta durante 12 semanas
64
. O tratamento
iniciou-se com 20 mg/dia e foi aumentado conforme a eficcia e tolerncia a cada quatro semanas.
Utilizaram-se inmeras escalas de auto e hetero-avaliao. Treze pacientes completaram o tratamento, e 10
foram considerados como apresentando resposta teraputica. Os pacientes que melhoraram apresentavam incio
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do transtorno mais tardio e menor tempo de durao.
A sertralina foi eficaz em 16 (80%) pacientes em uma amostra de 22 com fobia social durante 12 semanas de
forma aberta
65
. Tambm foi descrita como eficaz
66
em doses at 200 mg/dia durante 12 semanas em 11
pacientes. Apenas sete pacientes completaram o estudo, sendo que cinco responderam favoravelmente, com
dose mdia de 170 mg/dia. Os quatro casos de pacientes que abandonaram o estudo foram devidos a efeitos
adversos e perda de interesse em continuar o tratamento. A sertralina foi avaliada na fobia social
67
de forma
duplo-cega com cross-over em 12 pacientes. Inicialmente foram tratados por 10 semanas com sertralina em
doses de 50 mg/dia a 200 mg/dia. Consecutivamente foram tratados por 10 semanas com placebo. Os
resultados foram estatisticamente favorveis ao perodo de uso de sertralina. Interessante que os pacientes
foram avaliados por examinadores e em escalas de auto-avaliao atravs de computadores. No houve
diferena entre os dois mtodos de avaliao, mas os pacientes preferiam a avaliao atravs do computador.
Um resultado positivo foi observado com o citalopram, que foi avaliado em trs pacientes
68
, que melhoraram
aps mais de oito semanas de tratamento.
A fluvoxamina
69
foi avaliada de forma duplo-cega com placebo em 92 pacientes com fobia social tratados por 12
semanas. O subtipo generalizado estava presente em 91,3% dos pacientes. A dose mdia de fluvoxamina foi de
202 mg/dia. O ndice de resposta favorvel fluvoxamina foi pequeno (42,9%), mas foi significativamente
superior ao placebo do (22,7%).
O primeiro relato da observao clnica com a eficcia do uso de paroxetina em fobia social
70
estimulou a
realizao de estudos controlados.
A paroxetina foi utilizada em 18 fbicos sociais generalizados tratados
71
de forma aberta por 12 semanas. Todos
os pacientes completaram o estudo, sendo que 15 (83,3%) responderam favoravelmente. Um estudo
multicntrico controlado
72
duplo-cego com paroxetina e placebo incluiu 187 pacientes. Aps uma semana de uso
de placebo, os pacientes foram divididos em dois grupos e tratados por 11 semanas. Responderam
favoravelmente 55% do grupo que utilizou paroxetina e 23% do grupo com placebo.
Outro estudo duplo-cego
73
foi realizado comparando paroxetina e placebo em 93 fbicos sociais por 12
semanas. A paroxetina foi significativamente superior ao placebo em todas as escalas utilizadas.
Um novo estudo aberto com paroxetina
74
por 11 semanas avaliou 36 pacientes com fobia social generalizada. A
dose mdia foi de 47,9 mg/dia. Vinte e trs (77%) pacientes foram considerados como apresentando uma
melhora sintomatolgica significativa. Ao final desta fase inicial, 16 pacientes foram randomizados para mais 12
semanas de tratamento duplo-cego com paroxetina em dose fixa ou placebo. Apenas um paciente apresentou
retorno dos sintomas no grupo com paroxetina, contra cinco no placebo.
A paroxetina tambm apresentou resultado favorvel em estudo duplo-cego com placebo
75
em 190 pacientes
durante 12 semanas. A dose de paroxetina era flexvel, variando entre 20 mg/dia e 50 mg/dia . Aps quatro
semanas de tratamento, a paroxetina foi sempre significativamente superior ao placebo em todas as variveis
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analisadas. A paroxetina foi bem tolerada, sendo os principais efeitos adversos nusea (28,1 %), cansao (20,1
%) e insnia (19,4 %). No grupo placebo, os efeitos adversos mais comuns foram cansao (17,2%), insnia
(16,6%) e cefalia (14,6%).
O tratamento com antidepressivos a primeira escolha para os fbicos sociais. Ao levarmos em conta o que
existe de informao nos estudos controlados, a nfase na escolha do primeiro medicamento para o tratamento
da fobia social recair sobre os antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS),
especialmente a paroxetina por ser a droga com mais estudos controlados e de melhor resultado
70-74
.

Concluses
O medicamento que esteja funcionando adequadamente - e isso que se espera de um tratamento - deve ser
mantido por perodos prolongados, mais de dois anos. Depois disso, o ndice de recidiva muito alto - mais de
90% - caso o medicamento seja suspenso. O que fazer se houver recidiva? Reiniciar com aquele medicamento
que produziu os melhores resultados na primeira fase do tratamento, ou trocar por outro que induza menos
efeitos colaterais.
A esperana para pessoas que sofrem dessa "timidez patolgica", a fobia social, comeou a se delinear com as
primeiras publicaes especficas sobre o tema a partir de 1985
15,18
. A fobia social limita carreiras e
relacionamentos. O tratamento mdico de escolha o uso de medicamentos associados psicoterapia cognitivo-
comportamental. Atualmente, os indivduos que tm sua vida prejudicada pela fobia social podem, com o
tratamento eficaz, adquirir uma postura mais segura em situaes sociais. A esquiva desaparece e novas
oportunidades de trabalho e lazer sero enfocadas sem a percepo fbica.
Nos ltimos 20 anos, no h outro ramo da psiquiatria que sofreu tantas alteraes diagnsticas e teraputicas
como o dos transtornos de ansiedade. No que a ansiedade estivesse ausente nos estudos psiquitricos. Os
diagnsticos dos transtornos de ansiedade eram entidades que tinham o "pr-conceito" pelos mdicos e
psiclogos de serem de "origem psicolgica", e, ento - conclua-se erradamente -, s mereceriam tratamento
psicolgico. Ao examinarmos um paciente com queixas de ansiedade (palpitao, sudorese excessiva, tremor,
ruborizao, diarria, dor precordial, etc.) considervamos todas as queixas como um nico sintoma -
ansiedade - e procurvamos as causas conscientes e/ou conflitos inconscientes relacionados a experincias
infantis. No importava a descrio detalhada dos sintomas ou suas caractersticas em relao a outros sintomas
de ansiedade ou situaes especficas.
Em vez da preocupao constante com o "por que" est ansioso, comeamos a nos deter em "como" est
ansioso e o que pode ser feito para a ansiedade retornar a um nvel normal. Esses estudos em relao ao
diagnstico clnico e ao tratamento foram concomitantes a grandes avanos em cincias afins, como a gentica,
a farmacologia, a etologia e a fisiologia.
A procura por pacientes com sndromes ansiosas por clnicas especializadas e o estudo pormenorizado dos
sintomas trouxeram uma nova perspectiva diagnstica. Aos poucos, a ateno dos psiquiatras clnicos foi se
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voltando para alguns pacientes que se caracterizavam por serem quietos, excessivamente sensveis ao contato
social, temerosos por serem o centro de atenes, e, por isso mesmo, discretos. Esses indivduos seriam
descritos por uma pessoa leiga, ou por si mesmos, como "muito tmidos". Mas h nesse transtorno muito mais
do que uma certa dificuldade social. H um terror interao social, com conseqncias intensas e
debilitadoras. Talvez pior do que isso seja o sofrimento anterior ao evento - a ansiedade antecipatria - por
sabermos que no prazo de alguns dias teremos um evento social. Os pacientes tm o diagnstico de fobia social,
uma frmula virtual para solido, tristeza e fracasso. O tratamento eficaz o passo definitivo para reverter este
quadro.

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Correspond5ncia
Antonio Egidio Nardi
Laboratrio de Pnico e Respirao
Federal University of Rio de Janeiro
Rua Visconde de Piraj, 407 / 702
CEP 22410-003, Rio de Janeiro, RJ
Fone: (55)(21) 521-6147
Fax. (55)(21) 523-6839
Email: aenardi@novanet.com.br


Laboratrio de Pnico e Respirao do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
*Apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq).

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