Issue 43 Es

Mayo 2006
Volumen 51
Nmero especial
www.diabetesvoice.org
El sndrome metablico
Un consenso mundial Estilo de vida, gentica y origen tnico Tratamiento del sndrome
Perspectivas mundiales de la diabetes
www.worlddiabetesday.org
ndice
FID | Promocin de la prevencin, la atencin y la cura de la diabetes en todo el mundo Diabetes Voice es una publicacin trimestral y est disponible en lnea en www.diabetesvoice.org Redactor Jefe Rhys Williams, RU Redactora General Catherine Regniers, FID catherine@idf.org Redactor Tim Nolan, FID tim@idf.org Maquetacin e impresin Luc Vandensteene Ex Nihilo, Blgica www.exnihilo.be Equipo asesor Pablo Aschner, Colombia Ruth Colagiuri, Australia Patricia Fokumlah, Camern Attila Jzsef, Hungra Viswanathan Mohan, India Traduccin Judith Facio, Espaa judithfacio@hotmail.com La correspondencia, as como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General: Federacin Internacional de Diabetes Avenue Emile de Mot 19 1000 Bruselas, Blgica Telfono: +32-2-5431627 Fax: +32-2-5385114 catherine@idf.org Este nmero extraordinario se ha publicado gracias al generoso apoyo de AstraZeneca. Es una traduccin del original ingls. Tambin se publica en francs.
Federacin Internacional de Diabetes, 2006 Todos los derechos reservados. Esta publicacin no se podr reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federacin Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproduccin o traduccin de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Avenue Emile de Mot 19, B-1000 Bruselas, Blgica; o por fax al +32-2-5385114; o por correo electrnico a communications@idf.org. Las opiniones que se expresan en los artculos pertenecen a los autores y no son necesariamente representativas de los puntos de vista de la FID.
P U N T O S D E V I S TA
C A U S A S Y T R ATA M I E N T O
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Hora de trazar una ruta segura

Pierre Lefbvre
El sndrome metablico: estilo de vida, gentica y origen tnico 21

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Marju Orho-Melander
Tan slo un nombre?

Rhys Williams
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3 Diabetes, sndrome metablico y epidemia cardiovascular 25

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R E S U M E N D E N OT I C I A S DIABETES Y SNDROME M E TA B L I C O
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Jonathan Shaw
Insensibilidad a la insulina y obesidad: la causa subyacente

Robert Eckel y Scott Grundy
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El sndrome metablico: contexto histrico 8

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Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi
Tratamientos actuales y futuros del sndrome 31

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La definicin de la FID: por qu necesitamos un consenso mundial

Paul Zimmet y George Alberti
Eberhard Standl
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E M B A R A Z O Y C R E C I M I E N TO
Sndrome metablico, embarazo y riesgo cardiovascular 34

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El sndrome metablico en los pases en desarrollo
David Simmons
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15 Obesidad y sndrome metablico en los jvenes 37

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Viswanathan Mohan y Mohan Deepa
El sndrome metablico: perspectiva asitica

Juliana Chan
Sonia Caprio
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ISSN: 1437-4064
Foto portada Isopix
Mayo 2006 Volumen 51
Nmero especial
Federacin Internacional de Diabetes, 2006
Puntos de vista
Hora de trazar una ruta segura

El Titanic de la salud del mundo ya ha zarpado. El iceberg esta ah, esperndolo. El paradigma moderno de estilo de vida insano, que consiste en una dieta con un alto contenido en azcares, alimentos procesados de alto contenido en grasas y comportamientos sedentarios, condicionados por la televisin, los ordenadores y el automvil, se ha popularizado en todo el planeta. El consiguiente aumento de los ndices de sobrepeso y obesidad en todo el mundo es una prueba visible de los cambios fundamentales que han afectado a nuestra sociedad; pero las dimensiones totales de la amenaza no son igualmente apreciables a simple vista. Hace aos que la mala salud impulsada por la obesidad se ha hecho visible en todos los grupos de edad de los pases desarrollados, como EEUU. Pero esta es slo la punta del iceberg. Hoy da, con la transformacin del medio ambiente urbano, el contenido de la dieta y el modo en que comemos debido a una cultura que favorece el uso del automvil y el consumo de comida rpida, el impacto negativo de esta epidemia provocada por el hombre se est haciendo notar incluso en los pases que solan tener los ndices ms bajos de obesidad del mundo desarrollado (ver Resumen de Noticias). Al igual que en nmeros anteriores, en donde los autores han descrito la carga oculta, aunque creciente, del mundo en vas de desarrollo, este nmero especial vuelve a lanzar seales que avisan de la amenaza sumergida de las enfermedades no contagiosas. Viswanathan Mohan y Mohan Deepa describen la creciente amenaza que representan las enfermedades cardiovasculares y la diabetes: cerca del 70% de la poblacin diabtica mundial vive en el mundo en vas de desarrollo. Con las enfermedades cardiovasculares listas para convertirse en el primer homicida del mundo para el ao 2020, a no ser que se haga algo por cambiar las cifras de la diabetes, los sistemas sanitarios e incluso la economa general de los pases en vas de desarrollo se irn a pique. El artculo de Juliana Chan nos da una idea del colosal tamao de la amenaza que supone este peligro oculto: en los prximos 10 aos, China ver reducidos sus ingresos nacionales en 558 billones de USD como resultado de los fallecimientos prematuros por enfermedad cardiaca, derrame cerebral y diabetes. Est claro que es necesario actuar con urgencia. No podemos permitir que nuestras sociedades sigan dirigindose hacia la colisin mientras que nuestros hijos desarrollan factores de riesgo cardiovascular que marcarn el resto de sus vidas, en cantidades que provocarn el hundimiento de los sistemas sanitarios y las economas de todo el mundo. Debemos redirigir nuestras sociedades para evitar la tragedia anticipada. Nuestro objetivo clave de la prevencin debe ser la infancia. Afortunadamente, tal y como afirma Marju Orho-Melander, tenemos una vacuna: un rgimen de nutricin adecuado, el control del peso y la actividad fsica prevendrn el desarrollo de diabetes tipo 2 y de otros factores de riesgo cardiovascular que componen el sndrome metablico en nios. Eberhard Standl y otros expertos perciben acertadamente el sndrome metablico como una amenaza que podemos utilizar a nuestro favor. Si aplicamos la ltima definicin de la FID, que tiene en cuenta las diferencias tnicas, el sndrome se puede utilizar como herramienta sencilla y eficaz para evaluar los riesgos sanitarios en cualquier parte del mundo, sin coste adicional.
Pierre Lefbvre es Presidente de la FID. Tambin es Catedrtico Emrito de Medicina de la Universidad de Lige (Blgica) y Doctor Honoris Causa por seis universidades europeas y norteamericanas.
A la vez que tenemos la vacuna para proteger a los jvenes del sndrome metablico, tambin tenemos un tratamiento de vanguardia para los adultos: una vida activa y sana. Pero, tal y como hemos visto en nmeros anteriores, la promocin de un estilo de vida preventivo es una tarea social. Lo correcto ahora sera aprovechar la oportunidad que ofrece la definicin de la FID para intentar convencer a los gobiernos, los medios de comunicacin, la industria y el pblico en general para que se unan a nosotros a la hora de trazar una ruta segura.
Nmero especial
Puntos de vista
Tan slo un nombre?

Usted podra o no estar de acuerdo con el concepto de que el sndrome metablico es una entidad diferenciada. Sea cual sea su opinin, no podemos negar el impacto de sus componentes sobre la salud ni la evidente agrupacin de los mismos en individuos y poblaciones. Hace tiempo que se sabe que estos rasgos (trastornos del metabolismo de la glucosa, hipertensin, sobrepeso u obesidad y dislipidemia) se dan a un mismo tiempo, en individuos y en poblaciones, con mucha ms frecuencia de la que podra predecir la casualidad. Hoy parece evidente que la obesidad central (visceral o abdominal) es el ms importante en trminos de distribucin de lpidos y que los rasgos clave de la dislipidemia son los niveles elevados de colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y triglicridos y unos niveles por debajo de lo normal de colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL). Este nmero especial de Diabetes Voice est dedicado a la historia, la presencia, las consecuencias y el control de este fenmeno sanitario de la vida moderna. Describimos lo que espero sea una imagen realista de esta amenaza mundial para la salud, pero sera fcil para algunos descartarla por considerarla tan slo un caso ms de sensacionalismo agorero. Sin embargo, sera un error encubrir las predicciones, como las mencionadas en el artculo de Jonathan Shaw, de que el aumento del sndrome metablico con su muy real riesgo cardiovascular pudiese invertir la celebrada tendencia al descenso de los ndices de mortandad por enfermedad cardiaca que se han observado en muchos pases occidentales durante las ltimas dcadas. Podra ser un fallo devastador por nuestra parte permitir que se echen a perder los avances que muchos pases han realizado y que este problema sanitario vuelva a crecer. A los pases en vas de desarrollo no se les conceder este xito transitorio. Sus ndices de mortandad por enfermedad cardiaca coronaria seguirn en aumento. Mi predecesor inmediato como redactor jefe de Diabetes Voice hizo una vez la famosa observacin de que ms personas moriran de diabetes en un ao de las que jams murieron de SIDA. Para actualizar esta observacin, uno debera tener en cuenta que el sndrome metablico y sus consecuencias son una amenaza mucho ms grave y real para nuestra salud de lo que es la posibilidad de que la gripe aviar cruce la barrera entre especies para pasar de las aves a los humanos. En alguna otra parte de este nmero especial vemos los ecos del tema central de la FID del presente ao: la diabetes entre los desfavorecidos y los vulnerables. Sonia Caprio, en su artculo sobre la presencia del sndrome en los jvenes, cita pruebas que respaldan la idea de que existen desigualdades socioeconmicas y tnicas en la identificacin de los componentes del sndrome en los EEUU. El rastreo para detectar casos de hipertensin en nios difiere segn su identidad tnica y su situacin respecto a los seguros sanitarios. Las pruebas de diabetes y trastornos de lpidos son menos frecuentes entre los nios de origen latinoamericano. En relacin con el sndrome metablico, as como con la propia diabetes, debemos promover el acceso universal a la atencin sanitaria.
Rhys Williams es Catedrtico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Swansea, RU. Es Vicepresidente de la FID y Presidente del Grupo de Trabajo de la Federacin para la Concienciacin.
Este nmero especial contiene contribuciones muy interesantes realizadas por una constelacin de autores sobresalientes, que cubren toda una gama de aspectos del sndrome metablico; pero stos no tendrn la ltima palabra sobre el tema. A su debido tiempo sabremos cunto bien est generando nuestra manera de pensar sobre este fenmeno a las personas que realmente importan: quienes se encuentran en el extremo receptor del modo de ordenar y conceptualizar este aspecto del mundo natural.
Nmero especial
1 9th World Diabetes Congress

3 - 7 December 2006
Mr Brett Murray & Mr Stefaans Samcuia
30 JUNE 2006 EARLY REGISTRATION DEADLINE
www.IDF2006.org
Resumen de noticias
Epidemiologa
Sndrome metablico: Europa se acerca a los niveles estadounidenses Se calcula que unos 50 millones de estadounidenses tienen el sndrome metablico. Los europeos se enfrentan a un problema cada vez ms similar (Int J Epidemiol 2006; 35: 190-6). Un estudio, que analiz los crecientes ndices de obesidad en Francia, indica que en Europa la cultura de la comida rpida est sustituyendo a los patrones ms tradicionales de consumo, cambiando el carcter del centro de las ciudades y las comidas familiares, as como el perfil sanitario del pas. El estudio realiz un seguimiento a un grupo de 3.700 francesas y franceses de peso normal. Se comprob, tras seis aos, que el 21% de las personas que haban aumentado 9 Kg o ms haba desarrollado el sndrome metablico. Los investigadores destacaron la importancia de este aumento de peso entre personas de peso normal: cuanto ms peso ganan estas personas, ms aumenta su riesgo de desarrollar el sndrome metablico. Francia es uno de los pases desarrollados con menor prevalencia de obesidad. Pero cada vez ms personas en Francia estn adoptando un estilo de vida caracterizado por el consumo de alimentos procesados y bebidas azucaradas y la disminucin o la falta de ejercicio. Francia prohibi recientemente todas las mquinas expendedoras en las escuelas en un intento de atajar el problema del sobrepeso y la obesidad infantiles, pero el estudio subraya la necesidad de emprender iniciativas preventivas a gran escala. Crece la epidemia cardiovascular en China Un estudio revel recientemente que millones de personas en China han
desarrollado el sndrome metablico (JACC 2006; 8: 1588-94), incluida la mitad de los residentes ancianos de Beijing. Los hallazgos indican que, mientras que el dramtico cambio de estilo de vida siga provocando el aumento de los ndices de obesidad, especialmente en reas urbanas, la prevalencia del sndrome seguir en aumento para alcanzar a la de las poblaciones occidentales. Los investigadores advirtieron de la amenaza que esto implica para la salud cardiovascular.
define la FID, est ms estrechamente correlacionado con las enfermedades cardiovasculares (enfermedad cardiaca, derrame cerebral y enfermedad arterial perifrica) que el sndrome segn la definicin del criterio del NCEP. Los hallazgos indican que, con la occidentalizacin de la economa y el estilo de vida chinos, la poblacin de dicho pas est desarrollando patrones occidentales de riesgo cardiovascular. Descenso mundial de la tensin arterial A pesar de los crecientes niveles de obesidad, la tensin arterial (un marcador del sndrome metablico) est descendiendo en todo el mundo (BMJ 2006; 332: 629-35). Los investigadores examinaron a ms de 100.000 personas de distintas poblaciones, llegando a la conclusin de que las mejoras podran no ser explicables tan slo mediante la medicacin. El equipo de investigadores estudi a 38 poblaciones de 21 pases, comparando la tensin arterial a mediados de los aos 80 con las mediciones realizadas a mediados de los 90. Los investigadores descartaron el papel de la medicacin en el declinar de la tensin arterial, afirmando que es ms probable que el cambio de estilo de vida afecte a los niveles de la misma. Sugirieron que esta mejora podra ser el resultado de cambios de la dieta, como un descenso de la ingesta de sal. La tensin arterial descendi, tanto en personas con hipertensin que podran estar utilizando frmacos como en personas con niveles bajos o medios. Los investigadores llegaron a la conclusin de que sus hallazgos desafan la extendida falacia que afirma que la tensin arterial es simplemente un problema mdico, y demuestran que la sanidad consiste en algo ms que en tragar pldoras.
En el estudio participaron alrededor de 2.000 personas de ms de 60 aos de edad que vivan en el rea metropolitana de Beijing. Entre el 30% y el 50% de las mismas tena el sndrome metablico, segn la definicin del sndrome utilizada. Segn los investigadores, el suyo es el primer estudio en analizar una poblacin urbana anciana de modo sistemtico y en documentar la prevalencia del sndrome metablico y su relacin con las enfermedades cardiovasculares. Segn la definicin del sndrome metablico del Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol (NCEP) de los EEUU, tan slo el 30% de los participantes estaba afectado. Pero la prevalencia aument al 46% cuando se aplicaron los criterios de la Federacin Internacional de Diabetes, en el que se utiliza un valor umbral inferior para determinar la obesidad central. Los investigadores comentaron que el sndrome metablico, tal y como lo
Nmero especial
Resu Nm ew en s idne b nroi t e ifc i a s
Factores de riesgo
de sensibilidad a la insulina y el aumento de los ndices de insulina en ayunas. Los investigadores concluyeron que la obesidad abdominal es un riesgo para la salud incluso cuando el IMC no es muy alto. Dijeron que sus hallazgos sugieren que el permetro de la cintura podra resultar altamente til como ndice de adiposidad; para medir el permetro de la cintura tan slo se requiere una medicin sencilla, mientras que para calcular el IMC es necesario medir el peso y la altura y realizar clculos. El estrs crnico duplica las probabilidades Un estudio reciente demostr que el estrs laboral es un importante factor de riesgo de sndrome metablico (BMJ 2006; 332: 521-5). En un estudio en el que participaron funcionarios que trabajaban en Londres (RU), se hall una asociacin dosis-respuesta entre la exposicin al estrs laboral y el sndrome metablico. Se descubri que los empleados con estrs laboral crnico tienen una probabilidad de desarrollar el sndrome que duplica con creces la de quienes no tienen estrs laboral. Se sabe que el estrs laboral est asociado con la enfermedad cardiaca coronaria, aunque los mecanismos biolgicos subyacentes an no estn claros. Este estudio, de 14 aos de duracin y realizado en el RU, ofrece pruebas de la plausibilidad biolgica de que los mecanismos de estrs psicosocial vinculen los factores estresantes de la vida diaria con la enfermedad cardiaca. Ser fumador pasivo aumenta los riesgos Un estudio reciente ha demostrado claramente el vnculo entre ser fumador pasivo y la diabetes (BMJ 2006; [Publicacin electrnica previa a la edicin impresa]). Investigadores estadounidenses averiguaron que de 4.600 personas examinadas durante un perodo
de 15 aos, el 22% de los fumadores del grupo desarroll intolerancia a la glucosa, mientras que tan slo el 12% de los no fumadores que no estuvieron expuestos al humo ajeno desarroll la afeccin. Cuando los investigadores analizaron a los no fumadores que solan verse expuestos con regularidad al humo ajeno, averiguaron que el riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa aumentaba en un 17%.
El permetro de la cintura predice la insensibilidad a la insulina en jvenes Investigadores han estudiado recientemente el grado en el que el permetro de la cintura refleja la grasa total, abdominal y visceral en nios y adolescentes. Tambin analizaron si el permetro de la cintura predice la insensibilidad a la insulina independientemente del ndice de masa corporal (IMC). Se averigu que el permetro de la cintura era un indicador independiente de la grasa corporal, abdominal, visceral y subcutnea abdominal. De hecho, el permetro de la cintura era consistentemente mejor a la hora de predecir estas variables que la combinacin de permetro de cintura e IMC. Tambin se descubri que el permetro de la cintura predice la insensibilidad a la insulina, independientemente del IMC, en nios y adolescentes (J Pediatr 2006; 148: 188-94). El aumento del permetro de la cintura y el IMC van asociados a la prdida
Es de destacar que la exposicin pasiva al humo del tabaco en personas que nunca fumaron se identific como nuevo factor de riesgo de intolerancia a la glucosa. Los investigadores sugieren que las toxinas presentes en el humo del tabaco tienen efectos dainos sobre el pncreas, inhibiendo la produccin de insulina. Tambin afirmaron que las toxinas que daan el pncreas podran estar presentes en mayor grado en el humo que aspiran los fumadores pasivos que en el humo que inhalan los propios fumadores. Sndrome metablico: factor de riesgo en algunos transplantes Un reciente estudio estadounidense sobre receptores de transplantes de rin y pncreas ha identificado un nuevo factor de riesgo para la alteracin de la funcin renal: el sndrome metablico (Transplant Proc 2005; 37: 3549-51). Investigaciones previas haban demostrado que el sndrome metablico es un factor de riesgo para el deterioro crnico de la funcin renal en receptores de transplantes de rin. Pero el efecto del sndrome sobre el resultado de transplantes
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Resumen de noticias
simultneos de rin y pncreas an no se haba descrito previamente. El estudio hizo un seguimiento a 300 personas durante tres aos tras un transplante simultneo de rin y pncreas. Los investigadores descubrieron que la prevalencia de sndrome metablico descendi, tal y como se esperaba, del 59% de antes del transplante al 19% tras un ao de realizarse dicha intervencin. Sin embargo, las personas con sndrome metablico al ao del transplante tenan una probabilidad 10 veces mayor de ver reducida su funcin renal tres aos despus del transplante que quienes no tenan el sndrome. Los investigadores dijeron que sus hallazgos subrayan la importancia del control del peso, el azcar en sangre y el colesterol. Los investigadores concluyeron que las personas con neuropata perifrica y alteracin de la tolerancia a la glucosa deberan recibir un tratamiento lo ms agresivo posible de dieta y ejercicio; el uso aislado de medicamentos hipoglucemiantes no parece ayudar a que se recuperen las fibras nerviosas daadas. el empeoramiento de las lesiones y que, si continuasen siguiendo un programa de dieta y ejercicio moderado, conseguiran revertir la aterosclerosis a largo plazo. Los investigadores recomendaron realizar ensayos fuera de laboratorio para analizar dicho rgimen en la poblacin general. Hicieron una llamada a que se contine estudiando en ms profundidad para determinar si los cambios a largo plazo del estilo de vida pueden prevenir o revertir las lesiones terminales del organismo en personas con sndrome metablico o diabetes tipo 2.
Prevencin
Los cambios de estilo de vida revierten la neuropata en estado prediabtico En personas con diabetes, la neuropata es irreversible. Las personas con alteracin de la tolerancia a la glucosa, uno de los componentes del sndrome metablico, tambin corren un riesgo mayor de tener este tipo de lesiones nerviosas. Un estudio reciente en personas con neuropata prediabtica ha demostrado que las fibras nerviosas afectadas pueden repararse mediante prdida de peso y ejercicio. Los investigadores afirmaron que aunque ya se haba observado que el control agresivo de los niveles de glucosa en sangre ralentiza el riesgo de neuropata, ningn tratamiento haba tenido previamente como resultado la reversin del desarrollo de neuropata. Como parte del estudio, se estableci como objetivo una prdida de peso del 7%. Para esto se utilizaron 150 minutos de ejercicio moderado a la semana y sesiones individuales con un nutricionista cada tres meses.
Tres semanas de dieta y ejercicio: reversin del 50% del sndrome metablico Las personas obesas y con sobrepeso con sndrome metablico y diabetes tipo 2 mostraron una importante mejora de su salud tras tan slo tres semanas de dieta y ejercicio moderado (J Appl Physiol 2006; 5: 1657-65). Incluso aunque los participantes seguan teniendo sobrepeso, el estudio demostr que el sndrome metablico se puede revertir tan slo mediante cambios del estilo de vida. Cereales integrales, verduras y frutas fueron cada da la principal fuente de carbohidratos. Las fuentes de protena fueron vegetales (como soja, judas y frutos secos), productos lcteos desnatados, pescado y pollo. Los participantes tambin realizaron entre 45 y 60 minutos de ejercicio aerbico al da. Y perdieron entre 1 Kg y 1,5 Kg a la semana, aunque seguan siendo obesos tras el estudio, de tres semanas de duracin. Los investigadores destacaron que el rgimen probablemente no revirti las lesiones, como la acumulacin de placa en las arterias. Sin embargo, sugirieron la posibilidad de que se haya minimizado
Para ms informacin sobre estos temas, o para contribuir con artculos para el Resumen de Noticias de prximos nmeros de Diabetes Voice, por favor pnganse en contacto con la redactora general, (fax: +32-2-5385114; catherine@idf.org).
Nmero especial
Diabetes y sndrome metablico
El sndrome metablico:
y Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi
contexto histrico
se describieran el sndrome metablico o el sndrome de apnea obstructiva del sueo, el mdico y anatomista italiano Morgagni identific la asociacin entre obesidad visceral, hipertensin, aterosclerosis, altos niveles de cido rico en sangre y episodios frecuentes de obstruccin respiratoria durante el sueo. A mediados del siglo XX, el mdico francs Vague fue el primero en identificar la obesidad androide (adiposidad en la mitad superior del cuerpo) como la afeccin asociada con ms frecuencia a la diabetes y la enfermedad cardiovascular. La presencia frecuentemente simultnea de obesidad, hiperlipidemia, diabetes e hipertensin se defini en un principio con el nombre de sndrome plurimetablico en los aos 60,1 cuando se describi el alto riesgo de enfermedad arterial coronaria en personas con este conjunto de anormalidades metablicas. Confusin respiratoria durante el sueo, con ronquidos y suspensin momentnea de la respiracin. Sin embargo, los ndices de aparicin y su interaccin con el resto difieren entre sexos, grupos de edad y etnia. Estos factores sin duda alguna estn relacionados, pero la patofisiologa de dichas asociaciones an no acaba de comprenderse plenamente. Una dcada despus, Haller vincul esta constelacin de factores de riesgo con la aterosclerosis. Despus, en 1980, se complicaron las cosas cuando Vague sugiri que la masa adiposa por s misma tiene un efecto sobre el progreso desde la obesidad hacia la diabetes. Pero ahora sabemos que, de hecho, el exceso de grasa abdominal genera diabetes y aterosclerosis, y que esta obesidad central afecta a la secrecin de insulina y la hormona del estrs, el cortisol.
En el debate que est teniendo lugar en torno al sndrome metablico, quiz el asunto clave sea si este conjunto de trastornos mdicos surge de la obesidad o de la insensibilidad a la insulina. La falta de consenso sobre el principal factor unificador subyacente del sndrome se ilustra mediante la historia de su nombre: sndrome plurimetablico, sndrome X, cuarteto mortal, sndrome de resistencia a la insulina y sndrome dismetablico son algunos de los intentos de etiquetar esta afeccin de factores mltiples. Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi nos cuentan la historia del sndrome metablico y de los muchos intentos de desarrollar criterios estandarizados de diagnstico para identificarlo y tratarlo. Tal y como indican los autores, la controversia en torno a muchos aspectos que rodean este debate est dispuesta a garantizar que esta sea una historia inacabada.
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El sndrome metablico se presenta como un conjunto de desrdenes metablicos y mdicos. Cuatro de stos (la obesidad, especialmente la obesidad central, la alteracin del control de la glucosa en sangre, el alto nivel de lpidos en sangre y la hipertensin) se desarrollan a un mismo tiempo con mayor frecuencia de la que puede explicar la casualidad. Tambin suele ir asociada a estos rasgos la apnea obstructiva del sueo, que es dificultad
Identificar los componentes

Hace unos 250 aos, mucho antes de que
Nmero especial

Hacia finales de los 80, la conjuncin de alteraciones de la glucosa y del metabolismo de la insulina, la obesidad, la dislipidemia y la hipertensin recibi un nombre misterioso: sndrome X. Reaven sugiri que la insensibilidad a la insulina, con su consecuente aumento dramtico de los niveles de insulina en sangre, es la causa subyacente de esta conjuncin y representa, por s misma, un importante factor de riesgo cardiovascular. Ferranini y sus colegas siguieron esta idea, coincidieron en afirmar que dicha conjuncin est causada por la insensibilidad a la insulina y, pocos aos despus, acuaron el trmino sndrome de resistencia a la insulina. Tabla 2: Definicin del ATP III del sndrome metablico Al menos dos de los siguientes criterios: Permetro de cintura 102 cm en varones o 88 cm en mujeres Triglicridos en suero 150 mg/dl (8,3 mmol/l) o tratamiento farmacolgico Colesterol HDL <40 mg/dl (2,2 mmol/l) en varones y <50 mg/dl (2,8 mmol/l) en mujeres o tratamiento farmacolgico Presin sistlica 130 mmHg o presin diastlica 85 mmHg o tratamiento farmacolgico Glucosa en suero 100 mg/dl (5,6 mmol/l) o tratamiento farmacolgico
Algunos adultos de origen no asitico (blancos, negros, hispanos) con un permetro de cintura ligeramente grande (94-101 cm en varones y 80-87 cm en mujeres) podran tener una fuerte contribucin gentica a la resistencia a la insulina y se veran beneficiados de un cambio de hbitos en su estilo de vida similar al de los varones con permetros de cintura seriamente grandes. Umbrales de menor permetro de cintura (=>90 cm en hombres y =>80 en mujeres) resultan apropiados en asiticos.
Tabla 1: Definicin de la OMS del sndrome metablico Diabetes, AGA, ATG u HOMA que muestren resistencia a la insulina y al menos dos de los siguientes criterios: Proporcin cintura/cadera >0,90 m en varones o >0,85 m en mujeres Triglicridos en suero 150 mg/dl (8,3 mmol/l) o colesterol HDL <35 mg/dl (1,9 mmol/l) en varones y <39 mg/dl (2,2 mmol/l) en mujeres ndice de excrecin de albmina en la orina >20 g/min Tensin arterial 140/90 mmHg
Definicin de la OMS
En 1998, el grupo de trabajo sobre diabetes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) proporcion una definicin funcional del sndrome metablico. La OMS elabor una lista de criterios de diagnstico clnico que se modific un ao ms tarde. En concreto, afirmaba que el sndrome est definido por la presencia de diabetes tipo 2 o alteracin de la tolerancia a la glucosa, coincidiendo con al menos dos de los cuatro factores que se citan a continuacin: hipertensin, hiperlipidemia, obesidad, y rastros de protena en la orina (microalbuminuria). En el caso de las personas con tolerancia normal a la glucosa, es necesario que haya pruebas de insensibilidad a la insulina para realizar el diagnstico. sta se mide utilizando ya sea la pinza euglucmica (en la cual se mantiene un nivel de glucosa en sangre constante mediante la perfusin o la infusin de glucosa o insulina), registrando los niveles de insulina en ayunas, o mediante el uso de la evaluacin por modelo homeosttico (HOMA, en sus siglas inglesas) (Tabla 1). La definicin de la OMS de obesidad se basa ya sea en el ndice de masa corporal (IMC) o en la proporcin cintura-cadera.
Defectos Pero el criterio de la OMS presentaba algunos puntos dbiles. Por ejemplo, ahora sabemos que el IMC no es una medida fiable de obesidad, por ejemplo, en personas ancianas, debido a los cambios de altura que acompaan a la edad avanzada y a la diferencia en la proporcin entre la masa de tejidos adiposos y magros en comparacin con la de los jvenes adultos. Tambin se ha demostrado que, en personas con el mismo IMC, quienes tienen un permetro de cintura mayor corren un mayor riesgo de enfermedad cardiaca que quienes tienen la cintura ms pequea, debido a que tienen una mayor cantidad de tejido adiposo abdominal. Este tejido adiposo es el factor clave de riesgo del sndrome metablico. Por lo tanto queda claro que la medicin del permetro de la cintura y el IMC no predicen por igual el riesgo de trastornos metablicos. El permetro de la cintura es el mejor de los dos.
Necesidades no cubiertas Es importante destacar que la microalbuminuria aparece raramente en personas sin diabetes, haciendo que este criterio sea relevante tan slo en personas con la afeccin. Adems, la tcnica de la pinza euglucmica, regla de oro para medir la insensibilidad a la insulina, no es aplicable en estudios epidemiolgicos a gran escala. Se ha utilizado la HOMA, la insulina en ayunas o los anlisis de tolerancia a la glucosa por va intravenosa con muestras frecuentes; pero la diferencia de mtodos y valores umbral utilizados en los estudios realizados hasta la fecha nos ha llevado a explicar hasta cierto grado las diferencias que se han encontrado en los ndices de prevalencia de insensibilidad a la insulina.2
ATP III: la grasa es la clave

En 2001, el Panel III de Tratamiento de Adultos (ATP III) del Programa Nacional de
Nmero especial

Educacin sobre el Colesterol de los EEUU propuso un conjunto de criterios similar al propuesto por la OMS, con la diferencia de que, en lugar de que la insensibilidad a la insulina sea un componente necesario, es uno de entre cinco de los cuales debe de haber al menos tres presentes a un mismo tiempo. Uno de estos componentes clave es la obesidad visceral. El ATP III no recomendaba mediciones rutinarias de la sensibilidad a la insulina ni un anlisis de glucemia a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa, sino que inclua simplemente una evaluacin de la glucosa en ayunas si no se haba diagnosticado ya diabetes o tolerancia a la glucosa. Los criterios del ATP III fueron revisados recientemente.3 La nueva definicin exige que al menos se den tres de los cinco factores que se citan a continuacin: permetro de cintura excesivo (102 cm o ms en varones, 88 cm o ms en mujeres) alto nivel de triglicridos (150 mg/dl o tratamiento farmacolgico) bajo nivel de colesterol HDL (por debajo de los 40 mg/dl en varones; inferior a los 50 mg/dl en mujeres o tratamiento farmacolgico) hipertensin (presin sistlica igual o por encima de 130 mmHg; presin diastlica igual o por encima de 85 mmHg o tratamiento farmacolgico) glucosa en ayunas de 100 mg/dl o ms o tratamiento farmacolgico. El panel ATP III incluye medidas optativas, como la protena C-reactiva (como marcadora de la inflamacin) y el fibringeno (como marcador de un estado protrombtico). Sin embargo, tal y como sucede con la definicin de la OMS, los cinco criterios y los valores umbral propuestos por el ATP III arrojan algunos problemas. Pero podemos estar seguros de una cosa: el aumento en todo el mundo del consumo de alimentos y bebidas con un alto contenido en grasas y azcares y el descenso de la actividad fsica seguirn provocando un aumento dramtico del nmero de personas de todos los grupos de edad con el sndrome metablico. El La Federacin Internacional de Diabetes (FID) ha propuesto recientemente una nueva definicin del sndrome metablico. Quienes participaron en la redaccin de dicha definicin estuvieron de acuerdo en que se le haba dado demasiada importancia a la diabetes y la insensibilidad a la insulina en las definiciones anteriores, y que el componente esencial es la obesidad central, medida mediante el permetro de la cintura. Se han seleccionado valores umbral especficos segn etnia basndose en los datos disponibles que vinculan el permetro de la cintura con otros componentes del sndrome metablico en distintas poblaciones4 (ver pg. 13). Stefania Maggi es Adjunta de la Ctedra de la Unidad de Envejecimiento del Consejo Nacional de Investigaciones, en Padua (Italia). En primer lugar, stos vienen definidos por el consenso de un grupo de expertos en vez de ser el reflejo de un proceso basado en la evidencia. Aunque en la definicin se incluye la sugerencia de algunos umbrales especficos para distintos grupos tnicos, tal y como se observa en la Tabla 2, se necesitan datos sobre su validez aplicada a dichos grupos tnicos y segn los distintos grupos de edad. Desde el punto de vista de la sanidad pblica, por lo tanto, debera realizarse un gran esfuerzo generalizado por reducir la prevalencia de obesidad en la poblacin general. Adems, ya que las personas con el sndrome metablico pueden ser tratadas eficazmente tanto mediante intervenciones farmacolgicas como no farmacolgicas, debera realizarse un esfuerzo por identificar a las personas de riesgo. aumento concomitante de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares representa una importante y creciente amenaza para la salud en todo el planeta.5
y Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

Gaetano Crepaldi es Catedrtico de Medicina de la Universidad de Padua y Director de la Unidad de Envejecimiento del Consejo Nacional de Investigaciones, en Padua (Italia).
Bibliografa
1 Avogaro P, Crepaldi G, Enzi G, et al. Associazione di iperlipemia, diabete mellito e obesit di medio grado. Acta diabetol Lat 1967; 4: 36-41. 2 Alberti KG, Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15: 539-53. 3 Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: 2735-52. 4 Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The Metabolic syndrome a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62. 5 Noale M, Maggi S, Marzari C, et al for the ILSA Working Group. Components of the metabolic syndrome and incidence of diabetes in elderly Italians: The Italian Longitudinal Study on Aging. Atherosclerosis 2005; [Epub ahead of print].
Conclusiones
A pesar del progreso de nuestro entendimiento del sndrome metablico, su patofisiologa sigue sin estar clara. Esto se ve claramente en el desarrollo a lo largo de los aos de los distintos conceptos del sndrome, con varios intentos de comprender y desenmaraar las complejas interacciones que se producen entre sus componentes.
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La definicin de la FID: por qu necesitamos

y Paul Zimmet y George Alberti
un consenso mundial
resulta interesante su afirmacin de que la dieta es esencial en la prevencin y el tratamiento de todas estas alteraciones.
Hay una constelacin de trastornos metablicos formada por la obesidad central, el descenso de los niveles de colesterol HDL, el aumento de triglicridos, la hipertensin y la hiperglucemia. Se conoce como sndrome metablico. Asociado a un riesgo cinco veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 y que triplica el de las enfermedades cardiovasculares, el sndrome metablico se considera hoy da como uno de los principales problemas de salud pblica del siglo XXI. El deterioro prematuro de la salud y la muerte prematura resultantes de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes estn dispuestos a paralizar los presupuestos sanitarios de muchas naciones, tanto desarrolladas como en vas de desarrollo. Paul Zimmet y George Alberti hacen una llamada para un consenso mundial que sirva para superar el desafo que el sndrome metablico supone para la salud pblica.
Necesitamos un consenso mundial?

Este es un tema muy importante. Desde que un grupo de trabajo de la OMS redactara la primera definicin oficial del sndrome en 1998, se han propuesto varias definiciones alternativas. La ms ampliamente aceptada de ellas la redact el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR, en sus siglas inglesas), y el Programa Nacional para la Educacin sobre el Colesterol de los EEUU (NCEP). Sin embargo, las definiciones de la OMS y el EGIR tenan limitaciones para su aplicacin clnica y su aceptacin. La NCEP introdujo la definicin del ATP III, que ha sido muy popular debido a su sencillez. Sus componentes se miden de manera fcil y rutinaria en la mayora de los entornos clnicos y de investigacin. Se han sugerido otras definiciones del sndrome metablico que han complicado la posibilidad de encontrar una definicin de la afeccin con la que se est de acuerdo con carcter internacional.
>>
El sndrome metablico no es una afeccin nueva. La historia de este sndrome es el tema central de otro artculo de este nmero, pero Gregorio Maran, fundador de la endocrinologa moderna en Espaa, public en 1927 una primera descripcin. Describi explcitamente que la hipertensin
arterial es un estado prediabtico y que este concepto tambin se aplica a la obesidad, mientras que debe haber alguna forma de predisposicin de carcter general para la asociacin de la diabetes (del adulto) con la hipertensin arterial, la obesidad y quiz tambin con la gota. Tambin
Complicaciones
El estadounidense Colegio Americano
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Se puede llevar a cabo un rastreo inicial de modo fcil y econmico en cualquier parte del mundo, mediante el uso de una cinta mtrica.
La confusin se hizo obvia al intentar comparar la carga del sndrome metablico en distintas poblaciones; las comparaciones de los ndices publicados para poblaciones distintas han resultado difciles (ver artculo de Mohan y Deepa en este mismo nmero). La aplicacin de distintos criterios ha dado lugar a una proliferacin de datos ampliamente variables. Esto subraya la necesidad de una definicin estandarizada para todo el mundo.
La FID toma la iniciativa

La Federacin Internacional de Diabetes (FID) reconoci la urgente necesidad de racionalizar el conjunto de definiciones que se haban desarrollado del sndrome metablico. Esta necesidad iba desde la prctica clnica hasta la investigacin. En concreto, se acumulaban pruebas de que existan diferencias tnicas en el nivel de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular por obesidad. Por lo tanto, la FID pidi a su Grupo de de Endocrinologa desarroll una versin modificada de la definicin del ATP III, basada en su creencia de que la insensibilidad a la insulina era el rasgo central del sndrome metablico. En esta definicin, se excluy la obesidad como componente. Se consideraba que la obesidad central era un factor contribuyente al desarrollo, y no una consecuencia, de la insensibilidad a la insulina. Debido a que se acumulan las pruebas de que la grasa abdominal es un principal factor de riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares, se produjeron mltiples Confusin Las distintas definiciones no slo diferan en los componentes propuestos, sino tambin en los valores umbral que se utilizaban para cada uno de ellos. Esto ha generado una enorme confusin. Surgi un panorama de algn modo catico en torno al sndrome metablico, no slo respecto a la definicin y los valores umbral, sino tambin en torno a sus causas. crticas ante la decisin de omitir sta como componente del sndrome metablico. Trabajo sobre Epidemiologa que reuniese a expertos de todas las Regiones de la FID para que formulasen una nueva definicin de mbito mundial. Se form un grupo de consenso que inclua a representantes de otras organizaciones, que haban contribuido a redactar las definiciones anteriores. Sus objetivos eran: redactar un nuevo conjunto de criterios que se pudiesen utilizar tanto con carcter epidemiolgico como de prctica clnica en todo el mundo a fin de identificar eficazmente a las
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personas con sndrome metablico definir mejor la naturaleza del sndrome centrarse en las estrategias de estilo de vida y teraputicas contribuir a reducir el riesgo a largo plazo tanto de las enfermedades cardiovasculares como de diabetes tipo 2. Un componente principal de esta iniciativa era ofrecer orientacin sobre los modos de compensar las diferencias entre poblaciones, en especial las asiticas, en permetro de cintura y distribucin del tejido adiposo. Con fines de investigacin, el grupo de consenso redact recomendaciones para criterios adicionales que se pudiesen incluir al estudiar el sndrome. Adems, la FID identific reas donde es necesario que se realicen ms estudios, especialmente sobre el origen y desarrollo del sndrome.
2
Tabla 1: Definicin de la FID del sndrome metablico Obesidad Central Permetro de cintura* segn origen tnico Sumado a alguno de los siguientes rasgos: Alto nivel de triglicridos 1,7 mmol/L (150 mg/dl) o un tratamiento dirigido a este trastorno de los lpidos
<1,03 mmol/L (40 mg/dl) en varones Bajo nivel de colesterol HDL <1,29 mmol/L (50 mg/dl) en mujeres o un tratamiento dirigido a este trastorno de los lpidos Presin sistlica: 130 mmHg o presin diastlica: 85 mmHg o un tratamiento contra la hipertensin diagnosticada anteriormente Glucosa en plasma en ayunas 5,6 mmol/L (100 mg/dl) o diabetes tipo 2 diagnosticada anteriormente
Si est por encima de los 5,6 mmol/L o los 100 mg/dl, se recomienda enrgicamente una prueba oral de tolerancia a la glucosa, aunque no es necesaria para definir la presencia del sndrome. * Si el IMC es >30 Kg/m entonces se puede asumir que hay obesidad central y no es necesario medir el permetro de cintura. ** En la prctica clnica, la ATG tambin es aceptable, pero todos los informes epidemiolgicos sobre prevalencia del sndrome metablico deberan usar tan slo el nivel de glucosa en plasma en ayunas y la presencia de diabetes previamente diagnosticada a la hora de evaluar este criterio. Se puede aadir las prevalencias que tambin incorporen los resultados de una prueba de glucosa a las 2 horas como hallazgos suplementarios.
Hipertensin
Alto nivel de glucosa en plasma**
La nueva definicin
Teniendo en cuenta la urgente necesidad de una herramienta de diagnstico nica y universalmente aceptada que fuese sencilla de utilizar en la prctica clnica, la FID propuso una nueva definicin que convierte la obesidad central en un requisito necesario (Tabla 1) y, por primera vez, ofrece distintos valores umbral de obesidad segn grupos tnicos. La definicin de la FID tiene en cuenta la acumulacin de pruebas de que la adiposidad central es comn a todos los componentes del sndrome metablico. Un gran permetro de cintura, medida aceptada como variable sustitutiva de la adiposidad abdominal, es hoy un requisito necesario para diagnosticar el sndrome. Por lo tanto, la primera prueba de rastreo para el sndrome metablico, la simple medicin de la cintura mediante una cinta mtrica, se puede realizar de manera sencilla y econmica en cualquier parte del mundo.
Tabla 2: Valores de permetro de cintura adaptados por pases y etnia Permetro de cintura (cm) Pas/grupo tnico
(como medida de obesidad central)
Europeos
Varones Mujeres Varones
94 80 90 80 90 80 90 80
Sudasiticos
Mujeres Varones
Chinos
Mujeres Varones
Japoneses*
Mujeres
Estos son valores umbral prcticos y se necesitan ms datos para vincularlos al riesgo. La etnia debera ser la base de la clasificacin, y no el pas de residencia. * En un principio, se propusieron valores distintos para la poblacin japonesa, pero los nuevos datos respaldan el uso de los valores que aqu se muestran.
Las investigaciones han demostrado que, entre grupos de poblacin, el nivel de obesidad central a partir del cual aumenta el riesgo de desarrollar otras enfermedades es
diferente. Por lo tanto, se han incorporado valores umbral de permetro de cintura segn etnia en la definicin mundial de la FID (Tabla 2). Por ejemplo, para las personas
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de origen sudasitico o del sudeste de Asia, los valores umbral son 90 cm y 80 cm para varones y mujeres, respectivamente. Centrmonos en las personas de riesgo La comunidad cardiovascular y la FID coinciden al opinar que esta agrupacin de factores de riesgo cardiovascular y diabetes tipo 2, estrechamente relacionados, representa una slida justificacin para que sea denominada sndrome. Se tiene la sensacin de que esta etiqueta sirve al til propsito de centrarnos en las personas, tanto en el entorno clnico como comunitario, que corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2. La definicin Esta versin actualizada del ATP III y los nuevos criterios de la FID identifican bsicamente a las mismas personas como portadoras del sndrome metablico. Por lo tanto, los criterios del ATP III y de la FID son prcticamente idnticos, al igual que lo son sus recomendaciones para el control clnico. La definicin de la FID trata tanto las necesidades clnicas como las de investigacin y representa un paso en cuanto a facilitar un consenso internacional. Adems, ofrece una herramienta accesible de diagnstico que es apta para ser utilizada en poblaciones de todo el mundo y establece una lista de posibles criterios adicionales que deberan incluirse en estudios epidemiolgicos y otras investigaciones sobre el sndrome metablico. Pulmn y la Sangre publicaron recientemente una declaracin cientfica sobre el sndrome metablico que contiene una clasificacin actualizada del ATP III. En esta definicin, no se considera necesario que exista un gran permetro de cintura si tres de los otros factores de riesgo estn presentes. La definicin del ATP III deja espacio para unos umbrales de riesgo menores en cuanto al permetro de cintura, especialmente en personas de origen asitico. George Alberti es Catedrtico y miembro veterano de la junta de investigacin del Colegio Imperial de Londres (RU) .
y Paul Zimmet y George Alberti

Paul Zimmet es Director del Instituto Internacional de Diabetes, en Victoria (Australia).
Agradecimientos El Grupo de Trabajo de la FID para el Consenso Epidemiolgico recibi el apoyo de una beca educativa de AstraZeneca. Para saber ms
1 Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: 1415-28. 2 Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782-7. 3 World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. World Health Organization. Geneva: 1999. 4 Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999; 16: 442-3. 5 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97. 6 International Diabetes Federation Epidemiology Task Force Consensus Group.The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation. Brussels: 2005. (Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_ definition.pdf) 7 Alberti KG, Zimmet PZ, Shaw JE; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62. 8 Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Executive Summary. Circulation 2005 Sep 12; [Epub ahead of print].
Claramente, las florecientes epidemias de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en todo el mundo, especialmente en el mundo en vas de desarrollo, suponen razn suficiente para identificar y tratar a las personas con sndrome metablico. Creemos que la definicin de la FID no tiene la ltima palabra. Se espera que ayude a identificar a las personas de mayor riesgo y que, gracias a la continuacin de las investigaciones, se generen ndices predictivos ms exactos. Adems, no deberan olvidarse otros importantes factores de riesgo de enfermedad cardiaca, como el tabaquismo y el colesterol LDL, y que tambin deberan tenerse en cuenta.
( )
de la FID no tiene la ltima palabra.
Hacia el consenso
En trminos de aceptabilidad internacional, es muy importante observar que, en los EEUU, la Asociacin Americana del Corazn y el Instituto Nacional del Corazn, el
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El sndrome metablico en los pases en desarrollo

y Viswanathan Mohan y Mohan Deepa
La presencia del sndrome metablico en distintos grupos tnicos (como caucsicos, africanos, latinoamericanos, indios asiticos, chinos, aborgenes australianos, polinesios y micronesios) se ha confirmado en varios estudios epidemiolgicos. En los pases en vas de desarrollo, el cambio de estilo de vida resultante de la industrializacin y las migraciones del campo a la ciudad implican el descenso del nivel de actividad fsica y el aumento de la ingestin de caloras. Tal y como nos cuentan Viswanathan Mohan y Mohan Deepa en este artculo, el incremento resultante de los ndices de obesidad ha generado un enorme aumento del nmero de personas con sndrome metablico en las regiones en desarrollo.
Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional para la Educacin sobre el Colesterol de los EEUU (NCEP ATP III) y, recientemente, la Federacin Internacional de Diabetes (FID) han preparado distintas definiciones del sndrome metablico. Mientras que la mayora de las definiciones coinciden en los componentes esenciales del sndrome metablico (intolerancia a la glucosa, obesidad, hipertensin y dislipidemia) difieren en los valores umbral utilizados para cada uno de ellos y la combinacin de componentes que utilizan para definir el sndrome. Segn la ltima definicin de la FID, la obesidad central, asociada a la insensibilidad a la insulina, es un componente esencial. El sndrome metablico surge, en la mayora de los casos, como resultado del exceso de acumulacin de grasa abdominal.
>>
Millones de personas en pases en vas de desarrollo afrontan la doble carga sanitaria que representa una inquietante paradoja de la modernidad: el impacto de enfermedades relacionadas con la pobreza, como son las infecciones y la malnutricin, se ve exacerbado por la epidemia emergente de enfermedades crnicas no contagiosas que van asociadas al aumento de riqueza. Las graves limitaciones de los recursos sanitarios en los pases en vas de desarrollo potencian an ms el problema.
Durante las ltimas dos dcadas, ha habido un llamativo aumento del nmero de personas con sndrome metablico en pases en vas de desarrollo. Sin embargo, no disponemos de cifras precisas sobre su prevalencia. Esto se debe en parte a la falta, hasta el momento, de una definicin del sndrome con consenso internacional. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR), La Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AACE), el El permetro de la cintura ha sido reconocido como un buen marcador de la grasa abdominal e intraabdominal, la cual tiene un impacto metablico an ms potente.1 Resulta ms fcil evaluar la obesidad central simplemente midiendo el permetro de la cintura.Ya que el aumento del riesgo cardiovascular entre las personas asiticas se da con un menor permetro de cintura en comparacin con las poblaciones europeas, las recomendaciones de la
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Figura 1: Prevalencia del sndrome metablico en pases en vas de desarrollo
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Es probable que las causas del sndrome metablico sean el reflejo de una mezcla de factores genticos y medioambientales y de las interacciones entre los mismos. Estudios recientes confirman que los factores genticos contribuyen a la concentracin del sndrome metablico y sus componentes dentro de los grupos familiares. Hay pruebas slidas de que los indios asiticos tienen una mayor predisposicin gentica a la diabetes que otros grupos tnicos.6
30
30
28 25,8
25 20
22 17 17 18,5
22
(%)
15,1
15
13,3
10 5 0
Enfermedad cardiovascular
Informes recientes indican que los ndices de enfermedad cardiovascular y diabetes han aumentado bruscamente en pases
China Taiwn Palestina Omn Vietnam Mxico Hong Kong India Corea Irn
en vas de desarrollo. De hecho, las enfermedades cardiovasculares son hoy una de las principales causas de muerte; para 2020 sern la primera causa de muerte y discapacidad en el mundo.7 En los pases en vas de desarrollo, las enfermedades cardiovasculares representan hasta un 75% de los fallecimientos por enfermedad no contagiosa y ya suman el 10% de la carga por discapacidad del mundo en desarrollo. En 2020, las enfermedades cardiovasculares sern la primera causa de en todo el mundo.
Regin del Pacfico Occidental de la OMS aconsejan unos valores umbral inferiores del permetro de la cintura a la hora de definir la obesidad central en las poblaciones asiticas: 90 cm o ms para los varones y 80 cm o ms en el caso de las mujeres.2
En un estudio anterior basado en la poblacin, el Estudio de Poblacin Urbana de Chennai de Indios Asiticos, se encontr una diferencia importante en la prevalencia de sndrome metablico dentro del entorno urbano: del 19% en el grupo de ingresos medios frente al 7% del grupo de ingresos bajos.5 En las reas rurales, la prevalencia del sndrome sigue siendo considerablemente ms baja; las personas con un estilo de vida tradicional que viven en comunidades rurales realizan actividades fsicas a diario y consumen alimentos menos densos en energa.
Prevalencia
La Figura 1 muestra, basndose en estudios publicados, la prevalencia del sndrome metablico en varios pases en vas de desarrollo. En estos pases, la prevalencia del sndrome metablico vara del 13% de China al 30% de Irn. En una encuesta en Singapur, la prevalencia del sndrome difera entre los tres principales grupos tnicos: desde el 15% de los chinos y el 19% de los malayos al 20% de los indios.3 Todos estos estudios han utilizado los criterios de la OMS o del ATP III para definir el sndrome metablico. En una encuesta de seccin transversal realizada entre indios asiticos en ciudades (Estudio de Epidemiologa Rural y Urbana de Chennai), se hall una prevalencia de sndrome metablico del 23%, 18% y el 26% utilizando las definiciones de la OMS, el ATP III y la FID respectivamente.
4
Dos tercios de la poblacin diabtica
( )
muerte y discapacidad
Genes y entorno
Aunque la prevalencia del sndrome metablico vara ampliamente segn la definicin que se utilice, en algunos pases en vas de desarrollo las cifras se aproximan a las que se han observado en los pases desarrollados. Debido a los continuos cambios demogrficos y al envejecimiento de la poblacin, el impacto del sndrome metablico ser bastante mayor en las regiones en desarrollo.
mundial vive en el mundo en vas de desarrollo; las predicciones indican que India y China mostrarn los mayores aumentos en trminos de prevalencia de diabetes. De hecho, India es el lder mundial: segn los clculos de la OMS, hay en la actualidad 35 millones de personas con diabetes en India, una cifra que se espera aumente hasta alcanzar los 80 millones para 2030.8 Esta cifra representar casi el 15% del total de personas con diabetes en el mundo. Este
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y Viswanathan Mohan y Mohan Deepa
Viswanathan Mohan es Presidente y Jefe de Diabetologa del Centro de Especialidades Diabticas del Dr. Mohan y la Fundacin para la Investigacin sobre la diabetes de Madras, en Chennai (India). Mohan Deepa es Investigador sobre Nutricin del Centro de Especialidades Diabticas del Dr. Mohan y la Fundacin para la Investigacin sobre la diabetes de Madras, en Chennai (India).
Bibliografa
1 Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S, et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994; 73: 460-8. 2 World Health Organisation, Western Pacific Region. Redefining Obesity and Its Treatment. World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific. Manila, 2002. 3 Tan CE, Ma S, Wai D, et al. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care 2004; 27: 1182-6. 4 Deepa M, Farooq S, Datta M, et al. Prevalence of metabolic syndrome using WHO, ATPIII and IDF definitions in Asian Indians: The Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES-34). Diabetes Metab Res Rev 2006 (in press). 5 Mohan V, Shanthirani S, Deepa R, et al. Intra-urban differences in the prevalence of the metabolic syndrome in southern India the Chennai Urban Population Study (CUPS No.4). Diab Med 2001; 18: 280-7. 6 Mohan V, Balasubramanyam M, Radha V. Genomics and proteomics of Type 2 diabetes in Indians. J Assoc Physicians India 2005; 53: 507-9. 7 Levenson JW, Skerrett PJ, Gaziano JM. Reducing the global burden of cardiovascular disease: the role of risk factors. P Rev Cardiol 2002; 5: 188-99. 8 Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes, estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53.
OMS / P Virot
aumento dramtico de la prevalencia de diabetes y enfermedades cardiovasculares representa un problema sanitario masivo para los pases en vas de desarrollo.
Los indios asiticos tienen una mayor predisposicin gentica a la diabetes que otros grupos tnicos.
Necesidad urgente de prevencin

Debido al aumento del riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares en personas con sndrome metablico, existe la urgente necesidad de crear estrategias que prevengan la emergente epidemia mundial de esta afeccin. Los principales objetivos del control del sndrome metablico son reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular y diabetes. Cambios del estilo de vida, como la prctica habitual de actividad fsica o la prdida de peso, por pequea que sea, podran reducir la prevalencia del sndrome. Por lo tanto, es vital que se realicen esfuerzos comunitarios por cambiar los comportamientos sanitarios si queremos disminuir los ndices de fallecimiento y discapacidad en pases en vas de desarrollo como consecuencia del sndrome metablico.
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El sndrome metablico:
y Juliana Chan
perspectiva asitica
Obesidad en asiticos: revisin de las definiciones
A pesar de su menor constitucin, las personas de origen asitico tienden a acumular ms grasa corporal y a desarrollar factores de riesgo vascular a partir de un peso corporal o un permetro de cintura inferiores a los de los caucsicos. Si tomamos el ejemplo de Singapur, la prevalencia del sndrome metablico aument entre un 5% y un 10% al aplicar la definicin asitica de obesidad en vez de la caucsica (ver Figura 1).3 En China, al utilizar un ndice de masa corporal (IMC) de 30 Kg/m2 o ms para definir la obesidad, se calcul que 80 millones de chinos eran obesos y 64 millones tenan el sndrome metablico. Por el contrario, si se utilizaba un IMC de 25 Kg/m2, 187 millones de chinos resultaban obesos y 71 millones tenan el sndrome metablico.4 A la luz de estas diferencias tnicas, tanto la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como la Federacin Internacional de Diabetes (FID) han decidido que el relativos al estilo de vida son tiles herramientas a la hora de identificar a las personas de alto riesgo de diabetes. Pero, una vez se ha desarrollado diabetes, se hace necesario realizar evaluaciones extensivas, que incluyan la documentacin de complicaciones y la medicin de otros factores de riesgo, como la funcin renal, a fin de reducir el riesgo sanitario. sobrepeso y la obesidad en asiticos quedan definidos a partir de un IMC de 23 Kg/m2 o ms 25 Kg/m2 o ms, respectivamente, mientras que la obesidad central se define a partir de un permetro de cintura de 80 cm o ms en mujeres y de 90 cm o ms en varones.5Al aplicar estas definiciones modificadas, se ha documentado de manera consistente una prevalencia de
Asia es la zona ms afectada por la epidemia mundial de diabetes y obesidad. Cada ao, 17 millones de personas mueren por derrame cerebral y enfermedad cardiaca en todo el mundo. De estas muertes, 11 millones se producirn en regiones en vas de desarrollo, incluida Asia. En todo el mundo, aproximadamente 1.000 millones de personas sufren sobrepeso; se espera que 388 millones de personas mueran debido a una enfermedad crnica en los prximos 10 aos, principalmente por enfermedad cardiovascular. Se calcula que la mayora de estas personas procedern de Asia, la regin ms poblada del planeta. Los costes proyectados tanto en trminos humanos como econmicos son asombrosos: se ha calculado que durante los prximos 10 aos China perder 558 billones de USD como resultado de las muertes prematuras por enfermedad cardiaca, derrame cerebral y diabetes. Juliana Chan describe la situacin actual y el futuro impacto del sndrome metablico y la diabetes en Asia.
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Se ha documentado que la prevalencia de renopata diabtica, que va estrechamente asociada a varios componentes del sndrome metablico, es del 60% entre los asiticos.1 Con la aparicin de la enfermedad renal crnica, hay otros cambios en el entorno metablico del organismo que incrementan notablemente el riesgo cardiovascular.2 El sndrome metablico y otros factores
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Las personas de origen asitico desarrollan factores de riesgo cardiovascular a partir de un permetro de cintura inferior en comparacin con las caucasianas. sndrome metablico de entre el 10% y el 40% en la mayora de los pases asiticos, como China, Hong Kong, Taiwn,Vietnam, Corea, India, Japn, Filipinas y Singapur.
Obesidad infantil y diabetes

En Asia, el principal aumento de la prevalencia de diabetes se dar entre personas en edad laboral, madres incluidas. Esto se ve impulsado en parte por la creciente prevalencia de la obesidad infantil, que afecta a alrededor del 15% de los nios y adolescentes en las sociedades ricas. De hecho, ya a mediados de los 70, la creciente prevalencia de diabetes tipo 2 entre los nios japoneses se debi al aumento del consumo de grasa y protena animal y la disminucin de la actividad fsica. Ms recientemente, los gobiernos tanto de Japn como de Taiwn han implementado programas nacionales de rastreo de diabetes. En Japn, basndonos en las encuestas realizadas entre 1974 y 2002, la incidencia anual general de diabetes tipo 2 entre nios en edad escolar, predominantemente adolescentes de la escuela secundaria, aument tras 1981 para alcanzar el 2,8 por 100.000, en comparacin con el 1,7 por 100.000 anterior a 1980. Ms del 80% de los nios o adolescentes afectados eran obesos.6 En Taiwn, basndonos en una encuesta realizada en 1999, el ndice de diabetes recin diagnosticada era del 9 por cada 100.000 en nios y del 15 por cada 100.000 nias. La obesidad, los antecedentes familiares, el colesterol alto y la hipertensin eran los principales factores de riesgo.7
Prevencin: dirigida a quin?

Un gran nmero de factores de riesgo relacionados con el estilo de vida van asociados al sndrome metablico y la diabetes. stos son: los antecedentes familiares, el tabaquismo, la falta de actividad fsica, la televisin, el consumo de comida rpida y bebidas con un alto contenido en azcar, la diabetes gestacional, el bajo peso al nacer y el bajo estatus socioeconmico. Para aumentar la concienciacin de las personas, se ha defendido entre las poblaciones caucasianas un sistema de puntuacin del riesgo basada en la autoevaluacin, seguida de unos sencillos anlisis de sangre. Sin embargo, se ha comprobado que algunos de estos sistemas de puntuacin del riesgo que se basan en la raza caucasiana son de un bajo
valor predictivo si se aplican a las poblaciones asiticas, sugiriendo la posible necesidad de desarrollar sistemas de puntuacin del riesgo relevantes para poblaciones concretas.
Cambio de poltica y movilizacin popular

A pesar de la epidemia de enfermedades crnicas que se avecina, ms del 80% de las muertes por diabetes y enfermedades cardiovasculares se puede prevenir. En Asia, se han iniciado programas eficaces de prevencin de la diabetes y sus complicaciones. En China, Japn e India, se ha demostrado que los programas de modificacin del estilo de vida que ponen un nfasis especial en el aumento de la actividad fsica, la observancia de
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Nmero especial

una dieta equilibrad, y la leve prdida de tan slo entre un 2% y un 5% de peso corporal reducen en hasta un 67% el riesgo de progreso desde la alteracin de la tolerancia a la glucosa hacia la diabetes. La participacin de un equipo multidisciplinar para alcanzar los objetivos y mejorar la observancia del tratamiento tambin ha demostrado reducir el ndice de muerte y discapacidad en hasta un 70% en personas con diabetes ya diagnosticada. Sin embargo, es necesario un esfuerzo concertado por parte de comunidades, gobiernos y grupos de promocin y defensa pblica para traducir estas pruebas a la prctica clnica. La OMS ha realizado recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo para el desarrollo de programas de vigilancia y prevencin contra las enfermedades no contagiosas, como la diabetes. Estos programas quieren recopilar datos basados en la poblacin, monitorizar las tendencias de la enfermedad y crear un entorno propicio para la promocin de un estilo de vida sano mediante colaboraciones multisectoriales e interdisciplinares. A pesar de los mltiples desafos que nos quedan por delante, Asia, con su amplia diversidad tnica, su desarrollo socioeconmico y su transicin epidemiolgica (que va desde un alto
8
La educacin para la salud debe comenzar al principio de la vida e involucrar a padres y escuelas. Con este fin, la implementacin de iniciativas basadas en la escuela, como la retirada de mquinas expendedoras de bebidas azucaradas, la obligatoriedad de la educacin fsica y la provisin de comidas escolares nutritivas y equilibradas parece haber contenido la creciente tendencia de la obesidad en algunos pases.
ndice de malnutricin e infecciones hacia el aumento de las enfermedades no contagiosas), se encuentra en una posicin sin parangn para desenmaraar la interaccin entre el medio ambiente, el estilo de vida y la gentica en la manifestacin y el progreso de dichas enfermedades.
Conclusin
En las ltimas dcadas, todas las comunidades y sociedades han atravesado cambios dramticos a nivel tecnolgico, cultural, poltico y socioeconmico. Mientras que muchos de estos cambios han mejorado el nivel y la calidad de vida de muchas personas, las consecuencias de la urbanizacin y la mecanizacin se han cobrado un alto precio en trminos de salud, especialmente entre nuestros jvenes.
y Juliana Chan
Juliana Chan es Catedrtica de Medicina y Teraputica de la Universidad China de Hong Kong, Hospital Prncipe de Gales, Shatin (Hong Kong, Repblica Popular China).
Bibliografa
1 Wu A, Kong N, de Leon F, et al. An alarmingly high prevalence of diabetic nephropathy in Asian type 2 diabetic patients: the MicroAlbuminuria Prevalence (MAP) Study. Diabetologia 2005; 48: 1674-5. 2 Kong A, So W, Szeto C, et al. Assessment of glomerular filtration rate in addition to albuminuria is important in managing type II diabetes. Kidney Int 2006; 69: 383-7. 3 Tan CE, Ma S, Wai D, et al. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care 2004; 27: 1182-6. 4 Gu D, Reynolds K, Wu X, et al; InterASIA Collaborative Group. Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China. Lancet 2005; 365: 1398-405. 5 Alberti K, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62. 6 Urakami T, Kubota S, Nitadori Y, et al. Annual incidence and clinical characteristics of type 2 diabetes in children as detected by urine glucose screening in the Tokyo metropolitan area. Diabetes Care 2005; 28: 1876-81. 7 Wei J, Sung F, Lin C, et al. National surveillance for type 2 diabetes mellitus in Taiwanese children. JAMA 2003; 290: 1345-50. 8 Leung WYS, So WY, Tong PCY, et al. The effects of a pharmacist-diabetologist managed diabetic nephropathy clinic reduces risk of end stage of renal disease. Am J Med 2005; 118: 1414.
Figura 1: Prevalencia del sndrome metablico en Singapur al aplicar las definiciones de adiposidad central asitica y caucsica Definicin caucsica (102 cm en varones o 88 cm en mujeres)
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Definicin asitica (90 cm en varones o 80 cm en mujeres)

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Varones
30
Varones
30
Mujeres
Mujeres
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25
20
20
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15
10
10
Chinos
Malayos
Indios
Total
Chinos
Malayos
Indios
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Causas y tratamiento
El sndrome metablico: estilo de vida, gentica

y Marju Orho-Melander
y origen tnico
metablico y sus componentes.1 Varios estudios han arrojado clculos sobre el grado en el que los rasgos del sndrome se pueden explicar mediante factores genticos (hereditariedad). De dichos componentes, el colesterol HDL ha mostrado tener la mxima hereditariedad estimada (entre un 50% y un 60%), mientras que la presin sistlica muestra la mnima (entre un 6% y un 18%).1 Aunque la hereditariedad de cada uno de los componentes por separado vara de una poblacin a otra, se ha visto una influencia gentica subyacente en todos los componentes y, posiblemente, en su aparicin simultnea.
Durante algunos millones de aos, los genes humanos evolucionaron gradualmente para darnos la capacidad de sobrevivir durante los frecuentes perodos de hambruna. Nuestros genes siguen siendo bsicamente los mismos, pero en la actualidad nos vemos expuestos a un estilo de vida para el cual no estamos programados: fuimos programados para una actividad fsica frecuente y una dieta relativamente baja en energa. La colisin entre estos genes ancestrales y los efectos de la urbanizacin est generando una epidemia mundial de sndrome metablico. Parece que ni todos los grupos tnicos, ni las personas pertenecientes a un mismo grupo tnico, se ven afectados de la misma manera. Aunque la epidemia de sndrome metablico puede explicarse en gran parte por los cambios del entorno, Marju Orho-Melander describe la importancia de los factores genticos que contribuyen a que se den grandes variaciones en la susceptibilidad a los distintos trastornos del sndrome metablico y el modo en el que coincide su presencia.
Qu genes influyen?
Se han utilizado dos enfoques en la bsqueda de los genes que estn tras el sndrome metablico. Mientras que el enfoque del gen candidato tiene como objetivo identificar los genes basndose en informacin sobre su funcionamiento, el enfoque de bsqueda de genes al azar no asume conocimiento alguno sobre la accin de ningn gen en relacin con los defectos
>>
Factores genticos
Las causas del sndrome metablico son complejas y se cree que tambin participan las interacciones metablicas, hormonales,
genticas y de estilo de vida. Los estudios prospectivos de gemelos, segregacin familiar y herencia gentica respaldan claramente la existencia de una base gentica del sndrome
subyacentes. Se han estudiado varios genes candidatos. Aunque una serie de genes y variaciones genticas ha demostrado tener una asociacin con el sndrome
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metablico, la mayora de los estudios han sido difciles de replicar, y el progreso en la identificacin de los autnticos genes del sndrome metablico ha sido lento.2 Se ha desarrollado un gran nmero de rastreos por todo el genoma en busca de los componentes del sndrome metablico en distintas poblaciones. Algunas de las regiones vinculadas se han replicado en varios estudios. En la ltima dcada, el anlisis de vnculos era la nica alternativa a la bsqueda de genes al azar. Recientemente, se ha hecho posible desarrollar estudios de asociacin en todo el genoma, con 500.000 o ms polimorfismos nucletidos nicos (SNPs, en sus siglas inglesas) que cubren el total del genoma humano. Estos estudios podran en un futuro prximo permitirnos calcular con ms exactitud el nmero de genes implicados. La susceptibilidad suele ante una enfermedad. Las variantes de susceptibilidad suelen representar alelos comunes hereditarios, mientras que los alelos derivados protegen de la enfermedad. Un buen ejemplo de esto es un polimorfismo del gen PPARG (PPARGamma). En grandes metaanlisis que combinan una serie de estudios, se ha demostrado que este gen influye sobre la susceptibilidad de desarrollar diabetes tipo 2. Al comparar el polimorfismo Pro12Ala en el gen PPARG con una secuencia de chimpanc, se revel que el alelo de riesgo (Pro12) es ancestral, mientras que el alelo protector y menos comn (Ala12) es derivado. La frecuencia de la mayora de las variantes de susceptibilidad difiere enormemente entre poblaciones distintas. Esto probablemente refleje el amplio rango de escenarios evolutivos que se encuentra tras el riesgo gentico del sndrome metablico.3 Dieta Actividad fsica Por ejemplo, se ha demostrado que un bajo nivel de forma fsica predice el sndrome metablico con tanta fuerza como los factores de riesgo convencionales. Los niveles de actividad fsica se han asociado con algunos rasgos del sndrome metablico, as como con el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Adems, existen pruebas convincentes de que el ejercicio proporciona un efecto protector contra el riesgo de muerte prematura en personas con sndrome metablico.4
vida son importantes a la hora de determinar si (y cundo) se desarrollar una enfermedad.
producirse mediante los que los alelos derivados
alelos comunes, mientras proporcionan proteccin.
Los mtodos que se utilizan para identificar los genes que causan enfermedades hereditarias, como la fenilcetonuria, no funcionan en la bsqueda de genes que influyen en enfermedades complejas comunes, como la diabetes. Se necesitan mtodos para detectar variaciones comunes del ADN (alelos) que generen susceptibilidad
( )
( )
Los factores de estilo de
Las intervenciones mediante la dieta han
Detonantes medioambientales
La importancia de estos factores genticos no significa que el sndrome metablico est causado solamente por defectos genticos; en la mayora de los casos, los factores genticos predisponen a una persona a desarrollar una enfermedad, mientras que los factores de estilo de vida determinan si (y cundo) se desarrollar la enfermedad. Varios estudios han demostrado muy claramente la importancia de los factores dietticos y el nivel de actividad fsica en el desarrollo del sndrome metablico.
demostrado mejorar los factores de riesgo contenidos en el sndrome.4 El gen de susceptibilidad a la diabetes tipo 2 PPARG pertenece a una familia de receptores nucleares de hormonas que controlan multitud de caminos metablicos. Este gen nos ofrece un buen ejemplo de interaccin entre genes y dieta. Se han desarrollado activadores del PPARG para crear una importante clase de medicamentos contra la diabetes: las tiazolidinedionas. Los cidos grasos poliinsaturados son conectores naturales del PPARG.Varios estudios han demostrado que la variacin gentica del PPARG influye de manera importante sobre nuestra respuesta fisiolgica a la grasa que ingerimos.5 La hambruna ha sido una amenaza constante para la supervivencia humana y ha llevado a la seleccin de genes ahorradores durante la evolucin. Adems, el entorno al principio de la gestacin puede tener un
Un polimorfismo nucletido nico (single nucleotide polymorphism o SNP) es una variacin de una secuencia de ADN que se da cuando un nico nucletido (A, T, C, o G) de la secuencia del genoma se ve alterado. Para que una variacin se considere SNP, debe ocurrir en al menos un 1% de la poblacin. Los cientficos creen que algunos SNP podran predisponer a las personas a ciertas enfermedades o influir sobre su respuesta a un medicamento. Debido a que los SNPs no cambian mucho de una generacin a otra, se pueden seguir a lo largo de estudios de poblacin con relativa facilidad. Los SNPs, por tanto, son de gran valor para la investigacin biomdica y en el desarrollo de terapias mdicas.
Nmero especial
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EC / R Canessa
importante impacto sobre la supervivencia del embrin, as como sobre su fisiologa inmediata y posterior. Desgraciadamente, los cambios del entorno de los nios y adolescentes de los EEUU durante la ltima dcada son fciles de medir, ya que se ha duplicado el nmero de nios afectados por el sndrome metablico.
que tienen lugar durante la menopausia, por ejemplo, van asociados a un aumento de la adiposidad total y de la distribucin de la grasa central y, por lo tanto, aumentan el riesgo de sndrome metablico. Durante la ltima dcada, se ha descrito un nmero creciente de factores distintos y se han vinculado con los rasgos del sndrome metablico. Entre ellos se encuentran hormonas como la leptina, la adiponectina y la resistina. Junto con los estrgenos, estas hormonas, secretadas por el tejido adiposo, actan para regular el metabolismo de la energa. El entorno hormonal y la expresin de los genes son
Independientemente de la etnia, el objetivo ms importante de las intervenciones que afectan al estilo de vida son los nios. distintos entre hombres y mujeres. Por lo tanto, las interacciones entre factores genticos y medioambientales podran generar distintos efectos (y fenotipos) en varones y mujeres. Para confirmar esta teora, se identificaron recientemente varias regiones cromosmicas como participantes en la susceptibilidad segn sexo de varios de los rasgos asociados con el sndrome metablico.6
Edad y cambios hormonales

El riesgo de sndrome metablico y de los rasgos que lo componen aumenta con la edad. Gran parte del riesgo asociado con la edad se puede explicar mediante el cambio del nivel de hormonas esteroides y su funcionamiento. Los cambios hormonales
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Nmero especial
Factores relacionados con la etnia
La prevalencia del sndrome metablico vara de un grupo tnico a otro.7 Segn la definicin del Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol de los EEUU, la prevalencia entre los adultos de sndrome metablico era del 32% entre los estadounidenses de origen hispano, del 22% en estadounidenses de origen africano y del 24% entre estadounidenses de origen europeo. De modo similar, se document una prevalencia del 24% entre las personas de origen caucsico en el Estudio de Framingham, y una prevalencia del 31% entre personas de origen mexicano en el Estudio sobre el Corazn de San Antonio. Los efectos del sndrome grupos tnicos a otros. En la actualidad, las definiciones existentes del sndrome metablico son una valiosa herramienta. Sin embargo, con la excepcin de la definicin de la Federacin Internacional de Diabetes, que define distintos lmites para la obesidad central para poblaciones distintas, el resto no est adaptado a las variaciones tnicas.
y Marju Orho-Melander
Marju Orho-Melander es Auxiliar de la Ctedra de endocrinologa experimental del Departamento de Ciencias Clnicas en Malm, Universidad de Lund (Suecia).
actividad fsica adecuada.
Conclusiones
( )
Existe una vacuna: nutricin adecuada, control del peso y
Luchar contra los genes que predisponen al sndrome metablico es un desafo. Independientemente del origen tnico, el objetivo ms importantes de las intervenciones que afectan al estilo de vida son los nios. Afortunadamente, hay una vacuna: nutricin adecuada, control del peso y actividad fsica adecuada. Sabemos que no es igualmente eficaz en todos los caracteres genticos y podemos, por lo tanto, esperar que el aumento de informacin sobre genes de susceptibilidad e interacciones entre gentica y entorno nos lleve a una evaluacin ms eficaz del riesgo individual y a la mejora de las recomendaciones, un enfoque de la salud pblica que podra facilitar un ahorro en trminos de gasto sanitario, aos de vida y calidad de la misma.
metablico varan de unos
Adems de la diferencia entre frecuencias, los efectos del sndrome metablico varan de un grupo tnico a otro. Los datos procedentes de los EEUU muestran que la obesidad y las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la misma son ms frecuentes en personas de origen africano o hispanoamericano que entre las de origen caucsico. Adems, la relacin entre obesidad y enfermedad cardiovascular es diferente entre los diferentes grupos tnicos. Recientemente, se explic el aumento de la susceptibilidad a la hipertensin entre las personas estadounidenses de origen africano mediante la diferencia en la exposicin a la seleccin gentica durante la expansin fuera de frica. La mayor susceptibilidad de las personas de origen africano cuando se ven expuestas a anomalas del estilo de vida, como una alta ingestin de sal, demuestra la colisin entre los genes adaptados a un clima clido y el estilo de vida moderno.8
( )
Bibliografa
1 Lin H-F, Boden-Albala B, Juo SH, et al. Heritabilities of the metabolic syndrome and its components in the Northern Manhattan Family Study. Diabetologia 2005; 48: 2006-12. 2 Groop L, Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome. J Int Med 2001; 250: 105-20. 3 Di Rienzo FA, Hudson RR. An evolutionary framework for common diseases: the ancestral susceptibility model. Trends Genet 2005; 21: 596-601. 4 Roberts CK, Barnard RJ. Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005; 98: 3-30. 5 Memisoglu A, Hu FB, Hankinson SE, et al. Interaction between a peroxisome proliferator-activated receptor gamma gene polymorphism and dietary fat intake in relation to body mass. Hum Mol Genet 2003; 12: 2923-9. 6 Weiss LA, Pan L, Abney M, et al. The sex-specific genetic architecture of quantitative traits in humans. Nat Genet 2006; 38: 218-22. 7 Cossrow N, Falkner B. Race/Ethnic issues in obesity and obesity-related comorbidities. J Clin Endocrin Metab 2004; 89: 2590-4. 8 Young JH, Chang Y-PC, Chretien J-P, et al. Differential susceptibility to hypertension is due to selection during the out-of-Africa expansion. PloS Genetics 2005; 1: 730-8.
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Diabetes, sndrome metablico y epidemia cardiovascular

y Jonathan Shaw
Durante los ltimos 30 40 aos, la tasa de muertes por enfermedad cardiovascular ha ido descendiendo gradualmente en muchos pases. En el mundo desarrollado, la mejora en la deteccin y el tratamiento de la hipertensin y la hipercolesterolemia, la reduccin del nmero de fumadores y los tratamientos modernos y eficaces en casos de emergencia, como un infarto de miocardio, han contribuido a que se d una reduccin constante del nmero de personas que mueren por afecciones cardiovasculares. Sin embargo, segn Jonathan Shaw, esta tendencia se podra ver revertida con el siguiente pulso del reloj mundial.
mundo por enfermedades no contagiosas tiene lugar en pases en vas de desarrollo. Ya que el estilo de vida en todo el mundo sigue cambiando para peor, una epidemia de diabetes y enfermedades cardiovasculares podra perfectamente desbordar muchos sistemas sanitarios, especialmente en el mundo en vas de desarrollo, en donde la diabetes es hoy tan comn.
>>
Mientras que antes veamos por separado
( )
El sndrome afecta a menos de una de cada cuatro personas de glucosa. con niveles normales
En los ltimos 20 aos, el rpido crecimiento de los ndices de obesidad ha generado un importante aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2 y sndrome metablico. Ya que ambas afecciones incrementan notablemente el riesgo cardiovascular, es posible que la muerte y la discapacidad por enfermedad cardiovascular empiecen a aumentar de nuevo en pases en vas de desarrollo. Pero este fenmeno no se limita al mundo desarrollado; muchos pases en vas de desarrollo estn adoptando los problemas sanitarios de las regiones desarrolladas.
Perfil de enfermedades cambiante

El descenso de los ndices de enfermedades contagiosas, que aumenta la esperanza de vida, y la extensiva occidentalizacin del estilo de vida, que incluye la adopcin de hbitos sedentarios y el consumo de alimentos de estilo occidental, con un alto contenido en grasas y azcares, estn generando un cambio desde estas enfermedades a otras no contagiosas como principal causa de muerte en pases en vas de desarrollo. De hecho, hoy da el 72% del total de fallecimientos en todo el
afecciones como la diabetes tipo 2, la hipertensin, la obesidad y la dislipidemia, hoy comprendemos mucho mejor la manera en la que estn vinculadas. En muchos casos, simplemente son distintas facetas del mismo trastorno. Tal y como se explica en este mismo nmero, hace ms de 100 aos que se reconoce que estas afecciones tienden a aparecer a un mismo tiempo. Por lo tanto, las personas obesas tambin suelen tener diabetes tipo 2 y dislipidemia; mientras que el sndrome metablico aparece en entre el 70% y el 80% de las
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Los crecientes ndices de obesidad estn listos para exacerbar la carga del sndrome metablico.
personas con diabetes, afecta a menos de una persona de cada cuatro entre quienes tienen niveles normales de glucosa. Causas y efectos comunes Esta agrupacin sugiere la existencia de factores subyacentes comunes; pero no es el nico vnculo entre los componentes del sndrome metablico. Cada uno de estos rasgos es, en s mismo, un factor de riesgo cardiovascular. As que los componentes del sndrome estn conectados no slo por causas comunes, sino tambin por sus efectos comunes, ya que promueven las enfermedades cardiovasculares. Definir el sndrome Se han realizado una serie de intentos de definir el sndrome metablico. Comits de expertos se han debatido en torno a la cuestin de si se deben incluir o no los distintos componentes, sobre las definiciones precisas de cada uno de los mismos y sobre la necesidad de precisin cientfica frente a la utilidad prctica en el da a da. La reciente definicin desarrollada por la Federacin Internacional de Diabetes (FID) se desarrolla a partir de una definicin anterior procedente de EEUU, y tiene como objetivo la sencillez y el pragmatismo, centrndose en la obesidad central y convirtindola en el principal requisito del sndrome.
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La definicin de la FID transmite un sencillo mensaje de salud pblica: la obesidad central (medida mediante una cinta mtrica colocada alrededor de la cintura) es un til punto de partida para la evaluacin del riesgo cardiovascular y la diabetes tipo 2. Adems, la nueva definicin intenta representar las diferencias bien reconocidas en la expresin y el impacto de la obesidad en los distintos grupos tnicos. Los indios asiticos, por ejemplo, necesitan un exceso de grasa mucho menor para desarrollar diabetes tipo 2 que un caucsico medio. y la diabetes tipo 2 son an ms fuertes que los que existen en el caso de las enfermedades cardiovasculares. Muchas personas que tienen el sndrome metablico ya tienen diabetes tipo 2. Para quienes tienen el sndrome pero no tienen diabetes, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 es especialmente alto. Los hallazgos de un estudio de los EEUU son similares a muchos otros: a lo largo de ocho aos, un grupo de personas con el sndrome metablico mostr una probabilidad cinco veces mayor de desarrollar diabetes que quienes no tenan el sndrome. ndices de obesidad aumenten an ms la prevalencia, y, por lo tanto, la carga del sndrome metablico. Ninguna sociedad
Una oportunidad para la prevencin
( )
parece estar libre del sndrome metablico.
Mientras que el mundo en vas de desarrollo se debate por escapar del yugo de las enfermedades infecciosas, se teme que los efectos de la occidentalizacin del estilo de vida sobre la salud puedan llegar a producir una epidemia cardiovascular de la magnitud observada durante la segunda mitad del siglo XX en Europa y Norteamrica. Sin embargo, el sndrome metablico es a la vez una amenaza y una oportunidad. Mientras que apunta al potencial de un aumento dramtico de enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 en personas de todo el mundo, el sndrome metablico tambin representa una oportunidad para identificar a las personas de riesgo e implementar estrategias preventivas que limiten el aumento de las enfermedades no contagiosas.
Riesgo cardiovascular
( )
El sndrome metablico persona de desarrollar enfermedad cardiaca.
duplica el riesgo de una
Carga para la sanidad pblica

La importancia de una enfermedad o afeccin no slo viene determinada por cmo aumenta el riesgo, sino por la frecuencia de su aparicin. Si el sndrome metablico fuese raro, esto no disminuira su importancia para las personas afectadas; pero significara que el impacto sobre la salud pblica de la afeccin y su capacidad de influir sobre los presupuestos sanitarios sera pequeo. Desgraciadamente, ste no es el caso del sndrome metablico. Los clculos recientes de prevalencia del sndrome metablico han variado considerablemente segn la definicin aplicada y la poblacin estudiada. Sin embargo, la mayora de las cifras colocan su prevalencia entre el 15% y el 30%. Dentro de este intervalo, los ndices tienden a ser mayores en las poblaciones caucsicas y de edad avanzada, pero ninguna comunidad parece estar libre del sndrome metablico. Con el sndrome metablico presente en hasta uno de cada tres adultos, el potencial de que los ndices de diabetes y enfermedades cardiovasculares aumenten en todo el mundo resulta obvio. Parece probable que los crecientes
Una serie de estudios confirma el vnculo entre el sndrome metablico y la enfermedad cardiovascular. Los hallazgos son los mismos tanto si tenemos en cuenta los estudios de seccin transversal (que examinan a los participantes en un punto del tiempo) o los longitudinales (que realizan seguimientos de los participantes a lo largo de varios aos), como si examinamos a voluntarios de ensayos de nuevas terapias u observamos a las personas de una comunidad. Tener el sndrome metablico aproximadamente duplica el riesgo de una persona de desarrollar enfermedad cardiovascular; cuantos ms componentes del sndrome tiene una persona, mayor es su riesgo. En un estudio procedente de Escandinavia, la muerte cardiovasculare ocurre en un 12% de quienes tienen el sndrome metablico, pero slo en un 2% de quienes no tienen el sndrome.
y Jonathan Shaw
Jonathan Shaw es Catedrtico Adjunto y Vicedirector del Instituto Internacional de Diabetes en Melbourne (Australia).
Diabetes tipo 2
Los vnculos entre el sndrome metablico
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Insensibilidad a la insulina y obesidad:

y Robert Eckel y Scott Grundy
la causa subyacente
A nales del siglo XX, la obesidad se convirti en epidemia. La importancia de la obesidad como factor de riesgo de un nmero de afecciones, que incluye la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular, la hipertensin, los clculos biliares y algunos tipos de cncer, est bien documentada. A menudo asociada con la insensibilidad a la insulina, la obesidad es claramente un factor clave en el desarrollo del sndrome metablico, un riesgo tanto de diabetes como de enfermedad cardiovascular. En este artculo, Robert Eckel y Scott Grundy exploran las causas subyacentes de la obesidad y la insensibilidad a la insulina.
absorcin por parte de las clulas de los aminocidos que forman las protenas. Un concepto clave que vincula la obesidad con la insensibilidad a la insulina es el hecho de que una gran masa de tejido adiposo es en s misma insensible a la insulina. La insulina es una hormona crtica a la hora de regular el funcionamiento del tejido adiposo. Los cidos grasos, como fuente de triglicridos, proceden de la descomposicin (estimulada por la enzima lipoprotena lipasa) de compuestos ricos en triglicridos. En personas con obesidad, el tejido adiposo se vuelve insensible a la accin de la insulina.
>>
La obesidad suele ir asociada a la insensibilidad a la insulina, pero no siempre es as.1 Pruebas recientes sugieren que la influencia de la dieta de la madre sobre el desarrollo del tejido adiposo en el feto podra determinar el desarrollo posterior de obesidad e insensibilidad a la insulina tras el nacimiento del nio.2 Adems, los factores genticos asociados a la insensibilidad a la insulina se estn identificando cada vez mejor. La insulina reduce la descomposicin, en el tejido adiposo, de los triglicridos (proceso conocido como liplisis), y al hacerlo limita la circulacin de cidos grasos libres. La insulina tambin reduce la produccin de glucosa en el organismo (principalmente en el hgado) y promueve la absorcin de glucosa en el tejido muscular y adiposo. Adems, la insulina inhibe la digestin de las protenas en el intestino y aumenta la
En una persona obesa, el tejido adiposo se volver insensible a la accin de la insulina, dando como resultado una mayor descomposicin de triglicridos. Adems, el tejido adiposo produce muchas sustancias distintas (entre ellas las adipocinas) que controlan la actividad de las clulas en otros tejidos. La liberacin de dichas adipocinas tambin tiene lugar bajo la influencia de
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la insulina y stas se liberan de manera anormal cuando el sujeto es obeso. Un principal contribuyente en el desarrollo de la insensibilidad a la insulina es una abundancia excesiva de cidos grasos libres en circulacin, en su mayora procedentes de las grandes masas de tejido adiposos presentes en personas obesas. Al alcanzar los tejidos sensibles a la insulina, el exceso de cidos grasos provoca insensibilidad a la insulina. La grasa abdominal subcutnea contiene ms masa adiposa que la grasa intraabdominal (visceral), y sus cidos grasos aumentan la insensibilidad perifrica a la insulina.4 Sin embargo, la grasa visceral es otro tipo importante de grasa que influye sobre los procesos anteriormente descritos.5 Esto podra estar relacionado con su estrecha relacin con el riego Patofisiologa del sndrome metablico Las grandes masas de tejido adiposo liberan abundantes cidos grasos libres. En el hgado, los cidos grasos provocan un aumento de la produccin de glucosa, triglicridos y la secrecin de lipoprotenas de muy baja densidad (VDLD). Los trastornos asociados de las grasas/lipoprotenas son la reduccin del colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y un aumento de la densidad de las lipoprotenas de baja densidad (LDL). Los cidos grasos libres tambin reducen la sensibilidad a la insulina en el tejido muscular, inhibiendo la absorcin de glucosa por medio de la insulina. Como efecto asociado se produce una reduccin de la degradacin de la glucosa a glucgeno y un aumento de la acumulacin de lpidos en forma de triglicridos. El aumento de la glucosa en sangre y, hasta cierto grado, de los cidos grasos libres, aumenta la secrecin de insulina en el pncreas, generando as hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia podra producir un aumento de la reabsorcin del sodio y de la actividad del sistema nervioso simptico, y podra contribuir a que aumente la tensin arterial, posible resultado a su vez del aumento del nivel de cidos grasos libres circulantes. de formacin de imgenes mdicas, como la tomografa axial computerizada (TAC) o la resonancia magntica nuclear (RMN). Las personas de ascendencia sudasitica parecen estar predispuestas a la obesidad abdominal. Esta forma de obesidad parece tener una relacin causal con la insensibilidad a la insulina.5,6,7 Esto podra explicar en parte el riesgo cardiovascular adicional que tienen las personas de origen sudasitico en comparacin con otras personas con una proporcin similar entre peso y altura. sanguneo del hgado, rgano crucial para muchos procesos del organismo.
El exceso de cidos grasos provoca insensibilidad a la insulina.
Dentro de casi todas las clulas del organismo hay estructuras conocidas como mitocondrias. stas son fundamentales para el funcionamiento de la clula. Estudios desarrollados en personas obesas insensibles a la insulina, personas con diabetes tipo 2, hijos de personas con diabetes tipo 2 y personas ancianas han identificado un defecto en el proceso mitocondrial que tiene que ver con la acumulacin de triglicridos y molculas adiposas relacionadas en el msculo.3 Adems, segn estudios de laboratorio en modelos de obesidad animales, otro componente de la clula podra verse implicado: el retculo endoplsmico. Por lo tanto, con el tiempo, se desvelarn ms mecanismos bsicos de la insensibilidad a la insulina. El aumento del permetro de la cintura (obesidad abdominal) podra ser consecuencia del aumento del tejido adiposo que se encuentra directamente bajo la piel (tejido adiposo subcutneo), del tejido que se encuentra dentro del abdomen (grasa visceral) o una combinacin de ambos. Se puede realizar una distincin entre ambos mediante el uso de mtodos sofisticados
( )
Patofisiologa de la insensibilidad a la insulina Existe un efecto paracrino y endocrino sobre el estado proinflamatorio que se superpone y contribuye a la insensibilidad a la insulina inducida por el exceso de cidos grasos libres. Producido por una serie de clulas del tejido adiposo, como los adipocitos y los macrfagos derivados de los monocitos, el aumento de la secrecin de interleucina-6 (IL-6) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), entre otros, genera un aumento de la insensibilidad a la insulina y de la liplisis de los triglicridos almacenados en el tejido adiposo, que produce cidos grasos libres circulantes. Los niveles de IL-6 y de otras citocinas tambin aumentan en la sangre y podran incrementar la produccin de glucosa y VLDL en el hgado e insensibilidad a la insulina en el msculo. Las citocinas y los cidos grasos libres tambin aumentan la produccin de fibringeno y de inhibidores del activador del plasmingeno (PAI-1) en el hgado, que se suma a la superproduccin de PAI-1 por parte del tejido adiposo. El resultado es un estado protrombtico.
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Nmero especial
De manera interesante, la insensibilidad a la insulina tambin parece afectar a las clulas productoras de insulina del pncreas en personas obesas. Esto quiere decir que las seales que estimulan la produccin de insulina al aumentar la glucosa en sangre se han visto daadas. Adems, debido a que estas personas tienen un mayor nivel de cidos grasos libres, sus clulas productoras de insulina se han visto daadas por un efecto conocido como lipotoxicidad. Lo que a su vez puede producir un descenso de la produccin de insulina. descenso de la produccin de adiponectina, la cual tiene un efecto antiinflamatorio. Scott Grundy es Director del Centro de Nutricin Humana y Catedrtico de medicina interna del Centro Mdico de la Universidad del Sudoeste de Texas, en Dallas, Texas (EEUU).
Conclusiones
La asociacin de la obesidad a la insensibilidad a la insulina parece explicarse mejor mediante el aumento de produccin de cidos grasos libres a partir de la expansin de la masa del tejido adiposo. No es que la insensibilidad a la insulina produzca obesidad. Incluso si la insensibilidad a la insulina pudiese causar obesidad, una persona seguira necesitando consumir ms energa a travs de los alimentos de la que requiere su gasto energtico para convertirse en obesa. Una pregunta relacionada que merece ser planteada es por qu algunas personas con obesidad siguen siendo sensibles a la insulina a pesar de ser obesas. Claramente, la insensibilidad a la insulina no se comprende plenamente, pero una hiptesis sugiere que el desarrollo de insensibilidad a la insulina podra ser un mecanismo para evitar que se siga ganando peso.10
Agradecimientos Quisiramos expresar nuestro agradecimiento a Dalan Jensen, Profesor de la Universidad de Colorado en Denver y del Centro de Ciencias de la Salud, y a Julie Morris, Auxiliar Administrativa de Robert Eckel por su ayuda en la redaccin de este artculo.
ascendencia sudasitica parecen tener una proporcin mayor de
grasa abdominal, lo cual aumenta su riesgo de enfermedad cardiaca.
Las personas de
Bibliografa
1 Reaven G. All obese individuals are not created equal: insulin resistance is the major determinant of cardiovascular disease in overweight/obese individuals. Diab Vasc Dis Res 2005; 2: 105-12. 2 Budge H, Gnanalingham MG, Gardner DS, et al. Maternal nutritional programming of fetal adipose tissue development: long-term consequences for later obesity. Birth Defects Res C Embryo Today 2005; 75: 193-9. 3 Petersen KF, Dufour S, Befroy D, et al. Impaired mitochondrial activity in the insulin-resistant offspring of patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2004; 350: 664-71. 4 Abate N, Garg A, Peshock RM, et al. Relationships of generalized and regional adiposity to insulin sensitivity in men. J Clin Invest 1995; 96: 88-98. 5 Lebovitz HE, Banerji MA. Point: visceral adiposity is causally related to insulin resistance. Diabetes Care 2005; 28: 2322-5. 6 Chandalia M, Abate N, Garg A, et al. Relationship between generalized and upper body obesity to insulin resistance in Asian Indian men. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2329-35. 7 Guo Z, Hensrud DD, Johnson CM, et al. Regional postprandial fatty acid metabolism in different obesity phenotypes. Diabetes 1999; 48: 1586-92. 8 Fernandez-Real JM, Ricart W. Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocr Rev 2003; 24: 278-301. 9 Matsuzawa Y. Adipocytokines and metabolic syndrome. Semin Vasc Med 2005; 5: 34-9. 10 Eckel RH. Insulin resistance: an adaptation for weight maintenance. Lancet 1992; 340: 1452-3.
Los investigadores que van tras las
causas de la diabetes tipo 2 se estn interesando cada vez ms en el papel de la inflamacin. La respuesta inflamatoria del organismo tiene como resultado la liberacin desde las clulas de una gran cantidad de sustancias: citocinas, como la interleucina-6 (IL-6), la resistina y la protena C-reactiva.8 En personas obesas que son relativamente insensibles a su propia insulina, el mayor tamao de las masas adiposas contribuye a que estas sustancias se produzcan en exceso. Existen cada vez ms pruebas de que la insensibilidad a la insulina en el hgado y en el tejido muscular y adiposo no slo va asociado a los niveles excesivos de dichas sustancias, sino que es resultado directo de esta superproduccin. La situacin
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y Robert Eckel y Scott Grundy

Robert Eckel es titular de la Ctedra Charles A Boettcheren de Aterosclerosis, Catedrtico de Medicina, Fisiologa y Cardiologa de la Universidad de Colorado, en Denver, y del Centro de Ciencias de la Salud de Aurora, en Colorado (EEUU). Es Director del Programa de Biofsica de la Divisin de Centros Estadounidenses de Investigacin Clnica General de Adultos de Endocrinologa, Metabolismo y Diabetes.
se ve empeorada por el hecho de que la abundancia de tejido adiposo (tal y como mencionamos anteriormente) genera un
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Tratamientos actuales y futuros del sndrome

y Eberhard Standl Podemos aprovechar el sndrome metablico: se puede utilizar como herramienta sencilla y eficaz para evaluar el riesgo sanitario en personas con diabetes tipo 2 y en quienes no tienen la afeccin. Podemos beneficiarnos de la disponibilidad universal de las herramientas que se necesitan para realizar el diagnstico, sin costes adicionales. Dados los niveles excesivos de muerte y discapacidad que sufren las personas con diabetes tipo 2 y sus afecciones asociadas, es de suma importancia que se den pasos precoces y adecuados una vez realizado el diagnstico de sndrome metablico. Afortunadamente, hay una serie de opciones de control del sndrome metablico que reducen el riesgo cardiovascular y de diabetes tipo 2. Eberhard Standl nos habla del tema.
se vio reducido en alrededor del 40%; el nmero necesario de pacientes a tratar estuvo en torno al cinco durante el periodo de ocho aos de seguimiento. No podemos dejar de enfatizar que una educacin eficaz, que d respaldo a la persona a la hora de observar las frecuentemente complejas modalidades de tratamiento y los cambios de estilo de vida, es el fundamento de una estrategia bsica indispensable en esta terapia multifactorial. Los programas antitabaco deberan ser parte integrante de este proceso de educacin.
Estilo de vida preventivo

La implementacin de costumbres vitales sanas, como el aumento de la actividad fsica y la reduccin del peso corporal, son componentes bsicos tanto de la prevencin de la diabetes tipo 2 como de la mejora del control glucmico en personas con la afeccin. Esta fue la conclusin ms sobresaliente de los principales ensayos clnicos sobre prevencin diabtica en Finlandia y EEUU (y ahora en India), y del El nmero necesario de pacientes a tratar es una medida de la eficacia de un tratamiento. Representa al nmero de personas que necesitan tratamiento a fin de prevenir un resultado negativo aadido.
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Son mltiples los factores que potencian el sndrome metablico, como la inactividad fsica, la consecuente acumulacin de grasa visceral (abdominal) y una serie de distintos factores relacionados, como la diabetes, la hipertensin y la dislipidemia. Estos, por otro lado, impulsan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Hasta el momento, no existe un tratamiento nico para el sndrome metablico. La nica manera de afrontar los distintos componentes del sndrome es aplicar una terapia de mltiples facetas, estructurada cautelosa y concienzudamente. En el estudio Steno 2, la aplicacin de intervenciones sobre mltiples factores de riesgo en personas con diabetes tipo 2 y otros componentes de riesgo del sndrome metablico produjo resultados positivos: una notable reduccin del nmero de infartos de miocardio y derrames cerebrales y de complicaciones microvasculares, como la retinopata o la neuropata perifrica. El ndice de probabilidades de desarrollo de resultados cardiovasculares y microvasculares
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Pero la cuestin fundamental sigue siendo si esta terapia farmacolgica tiene alguna La modificacin del estilo de vida sigue siendo la piedra angular de la terapia. influencia sobre las complicaciones cardiovasculares. Aunque estos ensayos sobre prevencin de la diabetes no se disearon para investigar estos resultados, es interesante que en el ensayo STOP-NIDDM la hipertensin y la dislipidemia. Est claro que, a pesar del desafo que implica la vida diaria, el enfoque no farmacolgico basado en el estilo de vida en la prevencin del sndrome metablico es altamente eficaz. se observara una importante reduccin del nmero de infartos de miocardio dentro del contexto de prevencin de la diabetes con acarbosa. Claramente, este dato merece que se estudie en ms profundidad. Factores de riesgo Es necesario tratar cada uno de los factores del sndrome metablico, incluida la hiperglucemia. Las personas con diabetes tipo 2 corren un muy alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, en torno al 30% en diez aos. Por lo tanto, debera suministrarse a las personas con sndrome metablico (a menos que est contraindicado) un medicamento antiplaqueta como el cido acetilsaliclico (Aspirina) unido a una estatina y, si hay hipertensin o microalbuminuria presentes, un inhibidor IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina I. La terapia combinada suele ser necesaria en el caso de las personas con diabetes o hipertensin. En el caso de la hipertensin, los antagonistas beta cardio-selectivos son una buena opcin basada en la evidencia, Existe debate sobre si la terapia est simplemente enmascarando la hiperglucemia; o si el desarrollo de diabetes tipo 2 se est retrasando eficazmente. El En el Finnish Prevention Trial, ninguna de las personas que consiguieron al menos cuatro de estos objetivos de intervencin desarroll diabetes durante los 10 aos que dur el perodo de observacin. Adems, mejoraron notablemente otros componentes del sndrome metablico, como retraimiento controlado de la medicacin al final de varios ensayos sobre prevencin ha sugerido que se consigue un importante retraso del desarrollo de diabetes, adems de un tratamiento precoz de la afeccin. Tambin se han obtenido resultados positivos con otros componentes del sndrome metablico. Las pruebas sugieren que algunos de los medicamentos que se utilizan para el control de los factores de riesgo tambin son eficaces en la prevencin de diabetes tipo 2. En concreto, el uso de inhibidores IECA o de antagonistas de los receptores de angiotensina-I para tratar la hipertensin especialmente en una intervencin secundaria de infarto de miocardio o para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva.
Terapia preventiva farmacolgica

Diabetes tipo 2 En varios ensayos al azar, tambin se ha Prospective Diabetes Study en el RU, en el caso de diabetes tipo 2 manifiesta. Uno de los objetivos clave de la intervencin preventiva sobre el estilo de vida debera ser una prdida de peso de alrededor de 5 Kg. Las recomendaciones concretas son: 30 minutos de actividad fsica (caminar a paso ligero) al menos tres veces por semana ingestin calrica mxima de unas 1.500 Kcal al da hasta conseguir la prdida de peso necesaria que la ingestin de grasas no supere el 35% del consumo total diario de energa, el 10% de las cuales deberan ser cidos grasos monoinsaturados, como aceite de oliva evitar las grasas hidrogenadas (trans) consumir unos 30 g de fibra al da evitar alimentos y bebidas azucarados. mostrado el nivel de eficacia de la terapia farmacolgica en la prevencin de la diabetes tipo 2. Esto es aplicable a la metformina, la acarbosa, la troglitazona (una de las tiazolidinedionas, que son sensibilizadoras de la insulina) y el orlistat (un inhibidor de la absorcin de grasas). Normalmente, sin embargo, la intervencin farmacolgica ha demostrado ser menos eficaz que las intervenciones teraputicas que afectan al estilo de vida, con un nmero necesario de pacientes a tratar ms alto que en la terapia no farmacolgica. En el estudio reciente de India, la terapia con metformina sumada a intervenciones multifactoriales del estilo de vida no iba asociada a ningn beneficio aadido en la prevencin de diabetes tipo 2.
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o la enfermedad cardiaca en personas sin diabetes pareca ir acompaada de un ndice menor de nueva aparicin de diabetes tipo 2. Se est intentando en varios estudios en curso confirmar este concepto como principal resultado definido. Pero incluso con estas pruebas finales, el uso de inhibidores IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina-I para el control adecuado de los factores de riesgo en personas que an no han desarrollado diabetes tipo 2 parece ser preferible a los antagonistas beta, en donde se observ que los ndices de nueva aparicin de diabetes tipo 2 eran consistentemente elevados. Con respecto al potencial de prevencin de las estatinas ante la diabetes tipo 2, se han dado experiencias distintas y este concepto an no est confirmado. El uso de glitazonas en personas con diabetes tipo 2, y especialmente dentro del contexto del sndrome metablico, parece ser favorable, pero no elimina la necesidad de una intervencin apropiada que afecte a los mltiples factores de riesgo. escribir este artculo, tan slo disponemos de los resultados del PROactive, en el cual la pioglitazona muestra efectos mltiples. El estudio PROactive, de hecho, representa una oportunidad perdida para demostrar de una vez por todas la eficacia de los sensibilizadores de la insulina en la mejora de los resultados cardiovasculares. Los efectos de la diabetes tipo 2 sobre los grandes vasos sanguneos se producen a largo plazo. Pero el perodo del estudio fue demasiado corto como para explorar los efectos cardiovasculares a largo plazo de la pioiglitazona, aunque algunos resultados definidos (muerte, infarto de miocardio y derrame cerebral) mostraron una diferencia importante a favor del tratamiento con pioglitazonas. Otros nuevos medicamentos antidiabticos, como los anlogos del GLP-1 y los inhibidores DPP-IV tambin podran ofrecer algn beneficio en el tratamiento del sndrome metablico en el futuro. Los anlogos del GLP-1 afectan a la saciedad y el vaciado gstrico, y promueven la prdida leve de peso; se ha observado que los inhibidores DPP-IV, que aumentan la produccin del GLP-1 en el organismo, previenen el aumento de peso corporal. de peso y se ha demostrado que tiene efectos positivos sobre una serie de factores que componen el sndrome metablico, al reducir el permetro de la cintura y la grasa visceral, disminuir la hiperglucemia en personas con diabetes y aumentar el colesterol HDL. Podra jugar un papel en el futuro en el control multifactorial del riesgo en personas con el sndrome metablico.
Insensibilidad a la insulina
Reducir la insensibilidad a la insulina con, por ejemplo, una tiazolidinediona podra ser una herramienta eficaz en el tratamiento del sndrome metablico en trminos ms amplios. De hecho, se ha demostrado que los sensibilizadores de la insulina como la rosiglitazona y la pioglitazona no slo reducen el nivel de glucosa en sangre, sino que tambin muestran una pequea capacidad de reducir la tensin arterial. Pueden reducir los niveles de protena C-reactiva y de inhibidores del activador de plasmingeno 1, como marcadores de un bajo grado de inflamacin y desequilibrio pretrombtico, y restaurar parcialmente el sndrome dislipidmico con LDL pequeo y denso. La evaluacin de los efectos mltiples de las glitazonas contina en estudios de intervencin: el ensayo PROactive con pioglitazona y el estudio DREAM con rosiglitazona, por ejemplo. En el momento de
Nuevas perspectivas
En muchas regiones, el 25% de la poblacin general y al menos dos tercios de las personas con diabetes estn afectadas por el sndrome metablico. Dada la eficacia probada de los tratamientos disponibles en la actualidad (tanto los farmacolgicos como los no farmacolgicos) nuestra prioridad debera ser organizar una atencin adecuada, en vez de desarrollar nuevas terapias. Pero, si queremos asegurar el xito de nuestra labor, debemos procurar el apoyo del conjunto de la sociedad, incluidos los gobiernos; de no ser as, nuestros esfuerzos seguirn siendo mayormente ftiles.
Futuras opciones de tratamiento

En el futuro, la modificacin del estilo de vida seguir siendo la piedra angular de la terapia, independientemente de que lleguen al mercado nuevos medicamentos. El rimonabant, antagonista de los receptores endocannabinoides, ha demostrado tener algunas caractersticas prometedoras, dando lugar a que haya esperanza para un enfoque ms general del tratamiento farmacolgico suplementario del sndrome metablico. El rimonabant parece ser eficaz en la reduccin
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Nuestra prioridad debera ser organizar en vez de desarrollar nuevas terapias.
una atencin adecuada,
y Eberhard Standl
Eberhard Standl es Presidente del Instituto de Investigacin sobre Diabetes de Munich (Alemania), Presidente de la Unin Diabtica de Alemania, Vicepresidente de la Federacin Internacional de Diabetes y Vicepresidente de la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes.
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Embarazo y crecimiento
Sndrome metablico, embarazo y riesgo cardiovascular

y David Simmons Mientras que un porcentaje de mujeres con el sndrome metablico se quedan embarazadas, el embarazo en s mismo crea un entorno similar al del sndrome, que incluye el desarrollo en algunas mujeres de insensibilidad a la insulina y aumentos en los niveles de glucosa en sangre, triglicridos e hipertensin. Adems de la potencial aceleracin del riesgo de complicaciones cardiovasculares y diabticas, la aparicin de rasgos del sndrome metablico durante el embarazo tambin podra daar al feto. David Simmons nos habla de cmo los cambios durante el embarazo pueden crear un aumento de la susceptibilidad tanto de la madre como del beb de sufrir daos.
Las mujeres con el sndrome metablico (al menos las que tienen un alto nivel de triglicridos, obesidad e hipertensin) corren un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia; si estas afecciones estaban presentes antes del inicio de la gestacin, podran sensibilizar a las mujeres a la preeclampsia. El caso de las mujeres que desarrollaron en el pasado diabetes gestacional es algo ms complejo. A la vez que pueden tener una prevalencia al menos tres veces mayor del sndrome metablico tras la gestacin, las mujeres con altos niveles de glucosa en ayunas tienen una mayor predisposicin que quienes tienen slo alteracin de la tolerancia a la glucosa.
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Las mujeres con problemas de hipertensin durante el embarazo corren un mayor riesgo cardiovascular con el paso de los aos. De hecho, todas las mujeres con sndromes materno-placentarios (como el desprendimiento de placenta y el infarto de placenta) corren un mayor riesgo cardiovascular prematuro. Pero es difcil demostrar que se produzcan lesiones a largo plazo en
madres gestantes debido al sndrome metablico, al contrario de lo que ocurre con los efectos continuados de una predisposicin preexistente a las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2. Tanto la diabetes gestacional como la preeclampsia pueden verse como expresiones del sndrome durante la gestacin, con dislipidemia exagerada y anormalidades del metabolismo de la glucosa durante y tras la gestacin.
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corren un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. Quiz la mejor prueba de los efectos de la exposicin acumulativa a los efectos metablicos adversos del embarazo (trastornos del metabolismo de la glucosa, el metabolismo de los lpidos y la tensin arterial) proceda de estudios que relacionan el nmero de nacimientos con enfermedades futuras. Dichos estudios
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Las mujeres con el sndrome metablico
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han demostrado que el aumento del nmero de nacimientos est asociado con el futuro aumento de diabetes y enfermedades cardiovasculares. participacin de mecanismos no genticos. Pero el bajo peso al nacer no va asociado a la tensin arterial, lo cual sugiere la participacin de factores hereditarios. Durante el embarazo, el momento en el que el feto se vea expuesto a un mecanismo que restrinja el suministro de nutrientes tambin podra ser importante. Por ejemplo, las personas que sobrevivieron la hambruna holandesa y que se vieron expuestas a una grave malnutricin materna mientras que se encontraban en el tero durante el primer trimestre mostraron ms rasgos del sndrome metablico que quienes se vieron expuestos a la malnutricin en etapas posteriores del embarazo o quienes no sufrieron malnutricin. Hay mecanismos tras el embarazo que tambin podran explicar la relacin entre bajo peso al nacer y alteracin de la salud cardiovascular. Los factores de riesgo cardiovascular y los rasgos del sndrome metablico van asociados a un rpido crecimiento durante la infancia, lo cual requiere un bajo peso al nacer desde el cual hay que ponerse al da.3 El sndrome metablico rpido en nios que Desprendimiento de placenta es la separacin precoz de una placenta normal de las paredes uterinas. Si esto sucede, el beb se puede ver privado de oxgeno y nutrientes y la madre puede sufrir hemorragias que pondran en peligro su vida. Infarto de placenta es la formacin de depsitos de una protena fibrosa en la superficie o en el cuerpo de la placenta. Si se ven afectadas grandes reas de la misma, el suministro de sangre hacia el feto se puede ver gravemente reducido y provocarle la muerte. La preeclampsia se diagnostica cuando una mujer embarazada desarrolla hipertensin y protena en la orina (proteinuria). La macrosomia, tambin conocida como sndrome del beb grande, se define cuando un feto pesa ms de 4000 g 4500 g. Tras el nacimiento, una persona con macrosomia tiene un cuerpo inusualmente grande.
Lesiones y aumento del riesgo en el futuro

El crecimiento fetal depende del suministro de nutrientes desde la madre, especialmente de glucosa, a travs de la placenta. Un crecimiento fetal insuficiente, que se refleja en un bajo peso al nacer, va asociado al desarrollo de hipertensin y otros rasgos del sndrome metablico en edades ms avanzadas, as como con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2.
Sin embargo, la cuestin sigue siendo si el bajo peso al nacer refleja o no un bajo suministro de nutrientes. La hipertensin de la madre durante el embarazo podra ir asociada al bajo peso al nacer. Pero esperaramos que el beb corra un mayor riesgo de hipertensin y enfermedades cardiovasculares debido a una predisposicin gentica asociada, no necesariamente debido a la alteracin del crecimiento fetal. Fumar durante el embarazo tambin va asociado al bajo peso al nacer. Variables Los vnculos entre bajo peso al nacer y los componentes del sndrome metablico son variables. Por ejemplo, estudios en gemelos sugieren que el bajo peso al nacer va asociado a bajos niveles de colesterol HDL e insensibilidad a la insulina en gemelos idnticos (monocigticos), lo cual sugiere que, al menos en parte, la
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El bajo peso al nacer va asociado al sndrome ms avanzadas. metablico en edades
va asociado al crecimiento nacieron con bajo peso. Sobrenutricin
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La sobrenutricin fetal (que suele darse en mujeres con el sndrome metablico y cuya demanda de insulina supera la capacidad de su organismo de suministrar la hormona, generando hiperglucemia) tiene consecuencias a corto y largo plazo para el feto. Tanto la diabetes gestacional como la diabetes tipo 2 van unidas a resultados gravemente adversos para el beb, como la muerte intrauterina, la
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macrosomia, la hipoglucemia neonatal y el trauma neonatal. Un alto nivel de triglicridos en la madre tambin puede provocar macrosomia y se ha sugerido que puede ser un recurso adicional para monitorizar el control metablico. Aunque los triglicridos no cruzan la placenta por s mismos, sus componentes, como el glicerol y los cidos grasos libres, s lo hacen. La exposicin a la sobrenutricin fetal tambin puede tener efectos a largo plazo sobre el riesgo de diabetes tipo 2 y obesidad en el futuro, que se suman a cualquier predisposicin hereditaria. Esto se conoce como
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inflamacin sea elevada, los componentes clave del sndrome metablico (permetro de cintura, triglicridos, colesterol HDL, tensin arterial y glucosa en sangre) no son muy diferentes del de los grupos de control. Los estudios de seguimiento de mayor duracin en nios de mujeres indgenas Pima con diabetes tipo 2 y un grupo de etnias mezcladas procedente de Chicago (que inclua a personas con diabetes tipo 1 y personas con diabetes tipo 2), han mostrado una presin sistlica elevada (en ambos grupos) y una presin diastlica elevada (en el segundo grupo) con el paso del tiempo.
La deteccin y el control de la diabetes gestacional son claramente beneficiosos. El papel de las intervenciones nutricionales en la madre en la reduccin del riesgo futuro del sndrome metablico y sus componentes tanto para la madre como para el beb necesita seguir investigndose.
hiptesis de la teratognesis por exceso de aporte energtico. Un pequeo estudio sugiri que sta se podra ver positivamente afectada por la mejora del control metablico de la madre.
Reducir los riesgos

No deberamos olvidar que las mujeres con componentes del sndrome metablico presentes antes de la gestacin ya podran estar recibiendo tratamiento farmacolgico, como medicamentos contra la hipertensin, agentes liporreductores o medicacin para reducir el nivel de glucosa en sangre. Se sabe que varios de estos medicamentos, como las estatinas, los inhibidores IECA y las tiazolidinedionas, daan al feto. Su uso en mujeres que se estn preparando para o durante la gestacin necesita tomarse en consideracin con mucha cautela. La gestacin crea un entorno similar (aunque no idntico) al del sndrome metablico. En mujeres con el sndrome metablico o sus componentes, el embarazo puede exacerbar la situacin, generando un empeoramiento de la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensin. Esto puede tener graves consecuencias para el crecimiento del beb y probablemente aumente el riesgo de trastornos metablicos o cardiovasculares en el futuro, tanto para la madre como para el beb.
Otros efectos
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Los bebs de madres obesas corren un riesgo mayor de desarrollar el sndrome metablico.
y David Simmons
David Simmons es Catedrtico de Medicina de la Facultad Clnica Waikato de la Universidad de Auckland, en Hamilton (Nueva Zelanda).
La exposicin a la sobrenutricin fetal parece tener efectos ms all de la obesidad y una tolerancia anormal a la glucosa en el beb. Los bebs grandes durante la gestacin y los bebs de madres obesas corren un mayor riesgo de sndrome metablico.5 A largo plazo, se ha demostrado que los bebs de mujeres con diabetes tipo 1 (la mayora de las cuales no tiene el sndrome metablico) van asociados a una predisposicin a las enfermedades cardiovasculares entre los cinco y los 11 aos de edad. Sin embargo, mientras que la proporcin de colesterol general respecto al colesterol HDL, el colesterol LDL y los medidores de
Bibliografa
1 Solomon CG, Seely EW. Brief review: hypertension in pregnancy: a manifestation of the insulin resistance syndrome? Hypertension 2001; 37: 232-9. 2 Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de Mouzon S, et al. Gestational diabetes and insulin resistance: role in short- and long-term implications for mother and fetus. J Nutr 2003; 133: 1674-83. 3 Yajnik CS. The lifecycle effects of nutrition and body size on adult adiposity, diabetes and cardiovascular disease. Obes Rev 2002; 3: 217-24. 4 Pettitt DJ, Aleck KA, Baird HR, et al. Congenital susceptibility to NIDDM. Role of intrauterine environment. Diabetes 1988; 37: 622-8. 5 Boney CM, Verma A, Tucker R, et al. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 115: 290-6.
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Obesidad y sndrome metablico

y Sonia Caprio
en los jvenes
Al seguir creciendo el nmero de nios con obesidad, las implicaciones sanitarias de la afeccin se hacen cada vez ms evidentes: una epidemia sin precedentes de diabetes tipo 2 est surgiendo entre los jvenes obesos y con sobrepeso. En el momento del diagnstico de diabetes, podra estar ya presente la enfermedad cardiovascular, incluso en jvenes adultos. La estrecha asociacin entre diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares llev a la hiptesis de que ambas podran surgir de un antecedente comn, el sndrome metablico. El sndrome afecta hasta a un 30% de las personas en muchas poblaciones y claramente tiene una enorme importancia en trminos de salud clnica y pblica, incluso en sus etapas ms tempranas. Sonia Caprio nos habla del desarrollo e impacto del sndrome metablico en jvenes y hace una llamada a que se realice una definicin peditrica de la afeccin.
prevalencia en un grupo multitnico de nios y adolescentes con obesidad.2,3 Por lo tanto, el sndrome metablico se programa en las primeras etapas de la vida y hasta cierto punto podra incluso surgir en el feto. En adolescentes con obesidad, existe la preocupacin de que el sndrome llegue a traducirse en una epidemia cardiovascular prematura en la prxima generacin de jvenes adultos.
Precursores del sndrome metablico

Estudios que han marcado un hito pertenecientes al estudio Bogalusa del corazn han demostrado fehacientemente que los factores de riesgo cardiovascular estn presentes en la infancia y son indicadores de enfermedad arterial coronaria en la edad adulta.4 Entre estos factores de riesgo, se descubri que las mediciones de colesterol LDL e ndice de masa corporal (IMC) en nios predicen el engrosamiento de las arterias entre los jvenes adultos.4 Se ha descubierto que
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En pediatra, no existe un criterio establecido para el diagnstico del sndrome metablico. Sin embargo, al aplicar una versin modificada de la definicin del Panel III de Tratamiento para Adultos del Programa Educativo Nacional sobre el
Colesterol de los EEUU, se document una prevalencia cercana al 30% en adolescentes con sobrepeso a partir de una muestra que representaba a toda la poblacin estadounidense. Ms recientemente,
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un alto IMC en la infancia va asociado al desarrollo de sndrome metablico durante la edad adulta; hay pruebas fundamentales de que la obesidad en las primeras etapas de la vida prepara el escenario para la enfermedad cardiovascular en la edad adulta.
se encontraron ndices similares de
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Nmero especial
Debera realizarse pruebas a los jvenes con obesidad, en especial a los de ciertos grupos tnicos.
ms importante que la obesidad general a la hora de modular la sensibilidad a la insulina entre los jvenes y, finalmente, en el desarrollo del sndrome metablico.
Una definicin para los jvenes

Existen pruebas aplastantes de que varios de los rasgos del sndrome metablico, en especial los trastornos de lpidos en sangre y la hipertensin, tienden a Vasculopata Sin embargo, existe poca informacin sobre el curso de las anomalas vasculares en nios con obesidad y, lo que es ms importante, los mecanismos subyacentes que causan enfermedades de los vasos sanguneos (vasculopata). Con la creciente prevalencia de obesidad infantil, tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo, existe la urgente necesidad de saber ms sobre la patognesis de la vasculopata de origen obeso entre los jvenes. Los factores de riesgo cardiovascular en nios predicen la del sndrome metablico. Cuanto ms
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mantenerse hasta alcanzar la edad adulta. La identificacin temprana de estos factores de riesgo es crtica para la prevencin de la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2. Por lo tanto, existe la urgente necesidad de crear una definicin de sndrome metablico en jvenes
graves son la obesidad y la insensibilidad a la insulina, mayor es la prevalencia del sndrome metablico. Es importante destacar que los biomarcadores de inflamacin ya estaban tambin presentes entre estos jvenes. Los hallazgos sugieren que la insensibilidad a la insulina derivada de la obesidad podra ser la fuerza impulsora del desarrollo de sndrome metablico entre los jvenes. Otros factores Deberamos destacar, sin embargo, que otros factores importantes podran estar participando en el desarrollo del sndrome metablico, ya que no todos los nios con obesidad lo desarrollan; de hecho, no todos los nios con obesidad son insensibles a la insulina. Nuestro grupo ha tratado de resolver la cuestin de si la insensibilidad a la insulina est vinculada en un mayor grado con la separacin de lpidos en la cavidad abdominal y el tejido muscular de lo que los est con la obesidad en general. Nuestros estudios revelaron que la acumulacin de grasa abdominal y grasa intracelular es
definicin de sndrome metablico en jvenes.
durante la edad adulta. Insensibilidad a la insulina
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enfermedad cardiaca
Nmero especial
A la hora de crear una definicin del sndrome metablico en jvenes, es importante tener en cuenta los valores umbral peditricos de lpidos y permetro de cintura segn etnia y gnero. Los componentes individuales deberan ser similares a los que se utilizan en la definicin adulta. Sin embargo, existe la necesidad de evaluar los mtodos para medir con exactitud la adiposidad central en nios. En concreto, es necesario determinar si el permetro de la cintura es un reflejo de la adiposidad central en jvenes con distintos grados de obesidad.
( )
Existe la urgente necesidad de crear una
Un estudio reciente en el que participaron nios y adolescentes con sobrepeso y obesidad de una amplia gama de orgenes tnicos demostr el impacto del agravamiento de la obesidad sobre la prevalencia de cada uno de los componentes
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Otro aspecto importante es el que se refiere al uso de la alteracin de la glucosa en ayunas o la alteracin de la tolerancia a la glucosa para definir el sndrome. Esta duda surge debido a la prevalencia relativamente baja de alteracin de la tolerancia a la glucosa en nios. El valor umbral de 100 mg/dl (5,6 mmol/L) para la glucosa en ayunas podra ser demasiado alto en nios; an queda por establecerse el valor exacto de la glucosa en ayunas que va asociado a un aumento del riesgo de sndrome metablico y diabetes tipo 2. etnia y dependiendo de su seguro mdico. Otro reciente estudio estadounidense document la falta de pruebas de diabetes o trastornos de lpidos entre nios de origen latinoamericano.6 Es necesario realizar un esfuerzo por comprender y corregir estas disparidades tnicas. Cambios en el
y Sonia Caprio
Sonia Caprio es Catedrtica de pediatra y endocrinologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, en New Haven (EEUU).
cruciales, pero pueden no ser suficientes.
Tratar el sndrome A quines deberamos realizar pruebas?

Existen pruebas sustanciales que indican que los nios con obesidad se convierten en adultos con obesidad, y que las complicaciones de esta afeccin ya no se dan en una etapa posterior de la alteracin; stas van surgiendo con mayor frecuencia como complicaciones peditricas. De hecho, durante la ltima dcada, los pediatras se han encontrado con enfermedades poco comunes como la diabetes tipo 2, la enfermedad del hgado graso de origen no alcohlico y el trastorno del ovario poliqustico.
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comportamiento son
El primer enfoque a la hora de tratar a los jvenes con obesidad es implementar un programa de intervenciones que afecten al estilo de vida y que incluya recomendaciones concretas sobre dieta y ejercicio. Estos cambios de comportamiento son fundamentales. Pero podran no ser suficientes; a menudo, es necesario aadir una medicacin dirigida a los componentes concretos del sndrome metablico o a la insensibilidad a la insulina. Un tratamiento de seis meses con metformina ha dado resultados positivos en el control de la glucosa en ayunas y del peso. El uso de un sensibilizador de la insulina ms potente podra resultar una ayuda en el tratamiento del sndrome. Deberan desarrollarse estrategias futuras para mejorar la produccin de adipocitocinas, tales como la adiponictina, un modulador clave de la insensibilidad a la insulina y la inflamacin. Es necesario realizar estudios que investiguen los efectos de las intervenciones que afectan al estilo de vida y farmacolgicas dirigidas a mejorar la insensibilidad a la insulina en nios obesos.
Bibliografa
1 Cook S, Weitzman M, Auinger P, et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821-7. 2 Cruz M, Weigensberg MJ, Huang TT, et al. The metabolic syndrome in overweight Hispanic youth and the role of insulin sensitivity. J Clin Endrocrinol Metab 2004; 89: 108-13. 3 Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350: 2362-74. 4 Li S, Chen W, Srinivasan SR, et al. Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in adulthood the Bogalusa Heart Study. JAMA 2003; 290: 2271-6. 5 Cook S, Weitzman M, Auinger P, et al. Screening and counseling associated with obesity diagnosis in a national survey of ambulatory pediatric visits. Pediatrics 2005; 116: 112-6. 6 Dorsey KB, Wells C, Krumholz HM, et al. Diagnosis, evaluation and treatment of childhood obesity in pediatric practice. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 632-8.
Aunque no hay una definicin peditrica del sndrome metablico, deberamos realizar pruebas a nios y adolescentes con obesidad, en especial a los de ciertos grupos tnicos, como los indios asiticos. En una encuesta realizada a nios estadounidenses, se documentaron preocupantes disparidades sanitarias. Al realizar pruebas de tensin
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( )
Las complicaciones de la obesidad van como complicaciones peditricas.
surgiendo cada vez ms
arterial, los resultados diferan segn la
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Mayo 2006

Perspectivas mundiales de la diabetes

Hora de trazar una ruta segura

El sndrome metablico: estilo de vida, gentica y origen tnico 21

Tan slo un nombre?

3 Diabetes, sndrome metablico y epidemia cardiovascular 25

Insensibilidad a la insulina y obesidad: la causa subyacente

El sndrome metablico: contexto histrico 8

Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

Tratamientos actuales y futuros del sndrome 31

La definicin de la FID: por qu necesitamos un consenso mundial

Sndrome metablico, embarazo y riesgo cardiovascular 34

El sndrome metablico en los pases en desarrollo

15 Obesidad y sndrome metablico en los jvenes 37

Viswanathan Mohan y Mohan Deepa

El sndrome metablico: perspectiva asitica

Foto portada Isopix

Mayo 2006 Volumen 51

Federacin Internacional de Diabetes, 2006

Hora de trazar una ruta segura

Mayo 2006 Volumen 51

Tan slo un nombre?

Mayo 2006 Volumen 51

1 9th World Diabetes Congress

Mr Brett Murray & Mr Stefaans Samcuia

30 JUNE 2006 EARLY REGISTRATION DEADLINE

Mayo 2006 Volumen 51

Resu Nm ew en s idne b nroi t e ifc i a s

Mayo 2006 Volumen 51

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

Identificar los componentes

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

ATP III: la grasa es la clave

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

y Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

La definicin de la FID: por qu necesitamos

Necesitamos un consenso mundial?

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

La FID toma la iniciativa

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

Alto nivel de glucosa en plasma**

Varones Mujeres Varones

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

y Paul Zimmet y George Alberti

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

El sndrome metablico en los pases en desarrollo

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

Dos tercios de la poblacin diabtica

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico

Necesidad urgente de prevencin

Mayo 2006 Volumen 51

Diabetes y sndrome metablico