Fare di pi non significa fare meglio

Le cinque pratiche a rischio dinappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare

Collegio Italiano Primari di Oncologia Medica Green Oncology

Non prescrivere antibiotici allo scopo di prevenire le complicanze infettive da neutropenia, in pazienti neoplastici trattati con chemioterapia a dosi standard.

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La complicanza pi !requente della chemioterapia " la mielotossicit# con particolare ri!erimento alla neutropenia che rappresenta una grave causa di compromissione delle di!ese immunitarie con rischio din!ezioni$ sepsi e setticemia% &i norma gli agenti patogeni interessati sono di tipo batterico$ anche se non si possono escludere in!ezioni virali o micotiche% Per molti anni si " ritenuto indicato un trattamento pro!ilattico con antibiotici a largo spettro$ come ad esempio i chinolonici% Oggi sappiamo che non esiste alcuna evidenza scienti!ica dellutilit# di tale pratica% Il trattamento con antibiotici " indicato solo nei casi di neutropenia !ebbrile$ che nel paziente neoplastico immunocompromesso rappresenta unevenienza molto grave$ talvolta letale$ e nei rari casi din!ezione clinica a!ebbrile% In entrambi i casi " indicato eseguire un antibiogramma allo scopo di prescrivere una terapia antibiotica mirata% 'e la situazione di particolare urgenza clinica lo richiede$ nellattesa del responso dellantibiogramma$ pu( essere indicato un trattamento antibiotico urgente$ scelto con criteri empirici di ordine clinico% ) noto che la somministrazione di antibiotici pu( provocare reazioni allergiche anche gravi$ !ino allo shoc* ana!ilattico e generare resistenza dei batteri agli antibiotici$ soprattutto se impiegati in modo inappropriato +senza indicazione,$ con posologia sotto dosata o per un tempo troppo breve%

Di norma non prescrivere markers tumorali serici in corso di processo diagnostico o per la stadiazione dei tumori.
I mar*ers tumorali serici sono spesso richiesti in modo inappropriato in quanto richiedono un semplice prelievo ematico% &ato lelevato costo di ciascun test e lalto numero di test richiesti la prescrizione rappresenta un notevole spreco di risorse$ oltre ad essere !onte di ansia per il paziente in caso di risultato !alsamente positivo% -lla prescrizione inappropriata in pazienti asintomatici possono poi conseguire$ in presenza di un valore del test superiore alla norma$ ulteriori accertamenti diagnostici e trattamenti medici e chirurgici inappropriati% In !ase diagnostica i mar*ers possono essere presi in considerazione soltanto in ben de!initi tipi di neoplasie maligne$ tra laltro non particolarmente !requenti +epatocarcinoma$ tumori del testicolo$ carcinoma del pancreas,% I mar*ers tumorali possono trovare indicazione solo come monitoraggio della terapia in atto e nel !ollo./up dei pazienti con diagnosi accertata di neoplasia$ nei rari casi in cui sono previsti da speci!iche linee guida%

Non effettuare di routine terapia antitumorale nei pazienti affetti da tumori solidi con Performance Status PS! compromesso 3"#! o in progressione dopo 2"3 linee terapeutiche, ma privilegiare le cure palliative.
I trattamenti antitumorali in genere hanno probabilit# di essere ine!!icaci nei pazienti a!!etti da tumori solidi con le seguenti caratteristiche0 basso per!ormance status +1/2,$ non risposta a precedenti terapie evidence/based$ non eleggibilit# per un trial clinico$ assenza di prove di e!!icacia di un ulteriore trattamento% 3niche eccezioni i pazienti in cui le limitazioni !unzionali risultano dovute ad altre condizioni patologiche con un conseguente basso P' o pazienti con caratteristiche di malattia +ad esempio mutazioni genetiche, che suggeriscono unalta probabilit# di risposta alla terapia% La scelta di un approccio di rinuncia alle terapie antitumorali deve essere caratterizzata da appropriata terapia palliativa e di supporto +cure simultanee,%

Non eseguire esami del sangue incluso il profilo biochimico, scansioni ossee, radiografie toraciche, ecografie epatica e pelvica, $%&, P'$ e marker tumorali, dopo terapia sistemica precauzionale, in pazienti operate per cancro della mammella, asintomatiche e in assenza di risultati specifici all(esame clinico.
L4esame !isico +visita medica, dovrebbe essere eseguito ogni 1 / 5 mesi per i primi 1 anni$ ogni 5 / 67 mesi per il quarto e quinto anno e successivamente una volta all4anno% 8elle donne sottoposte a chirurgia conservativa della mammella dovrebbe essere eseguita una mammogra!ia bilaterale post/trattamento$ un anno dopo quella iniziale e almeno 5 mesi dopo il completamento dei cicli di radioterapia% 9uindi$ se non indicato diversamente$ dovrebbe essere eseguita una mammogra!ia bilaterale ogni anno%

Non prescrivere la chemioterapia nel trattamento sistemico del carcinoma duttale in situ della mammella.
La di!!usione degli screening per la diagnosi precoce del tumore della mammella ha comportato la !requente identi!icazione di !orme precoci di neoplasia$ in particolare di carcinomi in situ0 carcinoma lobulare in situ e pi !requentemente$ carcinoma duttale in situ +&CI',% Poich: tali tipi di tumore possono evolvere verso !orme in!iltranti$ il trattamento locale e quello sistemico hanno lo scopo di prevenire linsorgenza del carcinoma invasivo e$ per quanto riguarda il trattamento sistemico$ di quello nella mammella contro laterale% Il &CI' pu( essere trattato con chirurgia conservativa seguita da radioterapia$ oppure con mastectomia semplice% 8on esiste alcuna evidenza scienti!ica a sostegno della chemioterapia nel trattamento sistemico del &CI'$ per quanto tale atteggiamento terapeutico !osse abbastanza di!!uso !ino a non molto tempo !a% ;iceversa$ studi randomizzati di !ase III supportano limpiego del <amo=i!ene dopo trattamento locale +chirurgia con o senza radioterapia,%

%ttenzione0 le in!ormazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del medico% Per ogni quesito relativo alle pratiche sopra individuate$ con ri!erimento alla propria speci!ica situazione clinica " necessario rivolgersi al medico curante%

Come si " giunti alla creazione della lista

CIPOMO +Collegio Italiano Primari di Oncologia Medica Ospedalieri, ha istituito nel 7>66 il gruppo di lavoro Green Oncology$ impegnato per un nuovo paradigma delloncologia che tenga conto$ a parit# di risultati$ della sostenibilit# economica e ambientale% 8el 7>67 ha stilato e presentato Il Mani!esto Green Oncology di CIPOMO +vedi sito CIPOMO ...%cipomo%it,% Il gruppo di lavoro " costituito da 5 oncologi medici$ un medico di medicina generale e un in!ermiere% 8ellambito della campagna ?Choosing @iselyA e della collaborazione con 'lo. Medicine$ sono state identi!icate 61 procedure che rispondevano ai criteri Fare di pi non significa fare meglioA$ per rischio dinappropriatezza$ di!!usione nella pratica della oncologia medica$ possibile rischio per i pazienti e la cui messa in discussione poteva essere considerato ?comportamento saggioA% <ra queste$ tenuto conto delle indicazioni di ?'lo. MedicineA$ sono state individuate le cinque procedure pi coerenti rispetto a0 ?8on !areA$ ?8on eseguireA$ ?8on prescrivereA$ ?8on richiedereA% 8el 7>61$ al Congresso 8azionale di Boma del CIPOMO$ sono stati presentati i 6> Comportamenti 'aggi di CIPOMO$ che rappresentano delle vere e proprie raccomandazioni agli oncologi medici0 tra esse !igurano 7 dei C punti presentati per il progetto Fare di pi non significa fare meglio +...%cipomo%it ,% 8ellestate 7>61$ i 61 punti sono stati sottoposti al vaglio e allapprovazione della -ssociazione di pazienti ?Dianco -ironeA$ di cui " Presidente -ldo 'ardoni% Lassociazione ha approvato le 61 procedure$ pur avanzando suggerimenti e rilievi critici% La documentazione " disponibile per chiunque !osse interessato% -ttualmente il gruppo Green Oncology " impegnato nel Progetto ?Duone PraticheA$ con lobiettivo di di!!ondere e promuovere le buone pratiche cliniche gi# realizzate nellambito della Green Oncology%

Principali !onti bibliogra!iche

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6% 8CC8 Guidelines ;ersion 6%7>61% 8CC8 Prevention and <reatment o! Cancer/related In!ections Guidelines% http0EE...%nccn%orgEpro!essionalsEphysicianFglsEpd!Ein!ections%pd! 7% Grei!eld -G$ et al% Clin In!ect &is 7>66H C70eC5/I1% 6% Guida alluso clinico dei biomarcatori in Oncologia 7>6>A0 Gion M$ <revison C$ Pregno '$ -line '%C% GH Jdizioni Diomedia% 7% &eliberazione Begione Liguria 8% 612K del 66E66E7>66 ?Indicazioni per la limitazione delluso diagnostico di alcuni biomarcatori tumorali% 1% 8CC8 'uppl$ ;ol I 'uppl C$ version 8ovember 7>66$ 8CC8 <as* Gorce report0 evaluating the clinical utility o! tumor mar*ers in oncology% http0EE...%nccn%orgEL8CC8EsupplementsEP&GE<umorMar*ersF<as*FGorceFBeport%!ull%pd! 6% Jngstrom PG$ Denson -D 1rd$ Chen ML$ et al0 Colon cancer clinical practice guidelines% L 8atl Compr Canc 8et. 1025N/2I6$ 7>>C% 7% 'mith <L$ Oillner DJ0 Dending the cost curve in cancer care% 8 Jngl L Med 15207>5>/7>5C$ 7>66% 1% Peppercorn LM$ 'mith <L$ Oel!t PB$ et al0 -merican 'ociety o! Clinical Oncology statement0 <o.ard individualized care !or patients .ith advanced cancer% L Clin Oncol 7I0KCC/K5>$ 7>66% 2% -zzoli CG$ <emin '$ -li!! <$ et al0 7>66 !ocused update o! 7>>I -merican 'ociety o! Oncology clinical practice guideline update on chemotherapy !or stage I; nonsmall cell lung cancer% L Clin Oncol 7I01N7C/1N16$ 7>66% 6% L Clin Oncol% 7>61 Mar 6H16+K,0I56/C% doi0 6>%67>>ELCO%7>67%2C%INCI% Jpub 7>67 8ov C% 7% <he GI;IO investigators% Impact o! !ollo./up testing on servival and health/related quality o! li!e in breast cancer patients% - multicenter randomized controlled study L-M- 6II2H 7K60 6CNK/6CI7% 1% Palli &%$ Busso-$ 'aieva C$ et al% Intensive versus clinical !ollo./up a!ter treatment o! primary breast cancer0 6>/year update o! a randomized trial% 8ational Besearch Council ProPect on Dreast Cancer Gollo./up% L-M- 6IIIH 7N606CN5% 2% Ourria -$ Leung &%$ <rainor Q et al% 'creening chest studies are not e!!ective in the !ollo./up o! breast cancer patients% L Oncol Manag 7>>1H 670 61/6C% 6% http0EE...%nccn%orgEpatientsEguidelinesEbreastE!ilesEassetsEbasic/htmlEpage57%html 7% Linee Guida dellOncologia Italiana -IOM 7>67 pag 77/7C$edizioni -IOM Milano% 1% &e Mascarel I%$et al% Dreast ductal carcinoma in situ .ith microinvasion0 a de!inition supported by a long/term study o! 672N serially sectioned ductal carcinomas% Cancer 7>>7H I20 7612/7627 2% -damovich <L$ et al% &uctal carcinoma in situ .ith microinvasion% -m L 'urg 7>>1H 6N50667/665 C% Jsserman L%L% et al%$ Overdiagnosis and overtreatment in Cancer$ L-M- Puly 7I$ 7>61 http0EEPama%Pamanet.or*%com on >KE7IE7>61

Slo* +edicine$ rete di pro!essionisti e cittadini per una cura sobria$ rispettosa e giusta$ ha lanciato in Italia nel dicembre 7>67 il progetto ,-are di pi. non significa fare meglio/$ in analogia alliniziativa Choosing @isely gi# in atto negli 'tati 3niti$ 'ociet# 'cienti!iche e -ssociazioni pro!essionali sono state invitate a individuare una lista di C esami diagnostici o trattamenti$ di uso corrente nella pratica clinica$ che secondo le conoscenze scienti!iche disponibili non apportano bene!ici signi!icativi ai pazienti ma possono$ al contrario$ esporli a rischi% Promuovono il progetto anche0 G8OM/CeO$ IP-';I$ 'I9u-'/;B9$ lstituto Change di <orino$ Partecipa'alute$ Inversa Onlus$ -ltroconsumo e 'lo. Good Italia% Per ulteriori dettagli0 ...%slo.medicine%it

&0P1+1 " il Collegio Italiano dei Primari di Oncologia Medica Ospedalieri e si pre!igge di tutela lo sviluppo della assistenza e della ricerca clinica in Oncologia medica% &i esso sono membri tutti i &irettori di 'truttura Complessa di Oncologia degli Ospedali italiani% 2reen 1ncolog3 " un gruppo di lavoro di CIPOMO per a!!ermare il nuovo paradigma delloncologa italiana teso ad una oncologia nel segno della sostenibilit# economica ed ambientale% 9uesto nellottica dellJtica della Besponsabilit# e del modello Dio/psico/sociale di rapporto medico/ paziente%