Hemorroidas- plx hemorroidario um plx arteriovenonoso, na regio distal do reto e margem anal, revestido por tec mucoso no anus.

. O plexo formado pelas artrias retais inferiores. A dilatao desses vasos juntamente com o desabamento do coxim hemorroidrio (ou plexo arteriovenoso com mucosa, que todos ns temos) que nos chamamos de d hemorroidria. Fisiopatologia- a d hemorroidria se desenvolve em trs pontos da regio anal- anterior direita; posterior direita; lateral esquerda. Isso ocorre porque esses so pontos onde chegam as artrias retais. O desabamento do coxim hemorroidrio, geralmente devido a deficincia de colgeno e do tecido de sustentao desse coxim, exterioriza esse plx arteriovenoso. Entao, pacientes com deficincia do colgeno tem predisposio a ter doena hemorroidria. Fatores predisponentes- hereditariedade; idade (incomum em crianas, nas quais os sangramentos geralmente ocorrem devido a fissuras por ressecamento das fezes); profisso (mto tempo sentado- motoboys); constipao intestinal (presso no momento da expulso das fezes); gravidez (na gestante o tratamento geralmente sintomtico, porque o quadro tende a melhorar aps o parto); desnutriao (deficincia de colgeno) e outros fatores predisponentes. Classificacao- internas, externas ou mistas, usando a linha pectinea como referencia anatomica. Interna- dilatacao plx arteriovenoso acima da linha pectinea. Elas se subclassificam em graus diferentes, que podem ser identificados atravs da clnica do paciente. 1 grau dor ou sangramento, mas n se exterioriza. 2 grau- dor ou sangramento, sai aos esforcos e retorna espontaneamente. 3 grau- dor ou sangramento, sai aos esforcos e retorna atraves de manobras digitais 4 grau- toda exteriorizada, permanentemente exposta. Externa- abaixo da linha pectinea; Mistas- acima e abaixo da linha pectinea importante examinar o pct para descartar outros problemas (neoplasias, fissuras, DST, dermatites, que podem doer e sangrar) que sao muitas vezes confundidos com hemorroidas pelos pacientes. 1 Inpescao- identificar o tipo de lesao; 2 Toque retal- com xilocaina gel, introduzir dedo vagarosamente. Importante entender a anatomia da regiao pelvica. O tq dar informacoes a respeito de ganglios, tumor nao visualizado na inspecao, fecalomas no reto, tonus da musculatura esfincteriana, incontinencia esfincteriana. Observar a luva, para detectar presenca de muco, sangue, pus. 3 Anuscopio- geralmente no exame do especialista, atraves do qual possivel visualizar melhor a regiao retal e orientar tratamento: conservador ou cirrgico. Tratamento conservador: orientacoes higieno dietticas (aumentar ingestao hdrica e de fibras, banhos de assento), prescrever amaciantes do bolo fecal, analgesicos, AINES, pomadas anestesicas e cicatrizantes. Ter cuidado para nao usar pomadas com corticoides, que aumentam a sensibilidade da pele e geralmente sao usadas em curto espao de tempo. As pomadas aliviam a dor, mas nao sao tratamentos definitivos. Tratamento ambulatorial- ligadura elstica- atraves do anoscpio o vaso dilatado localizado, tracionado com uma pina e laado com um elstico, causando necrose do tecido, involuindo a hemorroida. Nao doloroso. o tratamento indicado para hemorroidas internas de 2 e 3 graus. - exerese de pequenos trombos hemorroidrios- anestesia local, deve-se realizar a exerese do vaso, para que o trombo seja retirado junto. Nunca deve perfurar o vaso e tirar apenas o trombo. - escleroterapia- injeta substancia esclerosante no vaso - Outros.

Tratamento cirrgico- indicado para hemorroidas mistas e hemorroidas em estgio avancado (3 e 4 graus). Tcnicas: - hemorroidectomia a Milligan-Morgan (ou aberta): faz uma ressecao cirurgica da regiao mais propensa a aparecerem as hemorroidas (anterior e posterior direita, lateral esquerda), dando aspecto de folha de trevo, deixando pele e mucosa entre as feridas cirurgicas, para evitar fibrose e estenose da regiao anal. - hemorroidectomia a Obando (semi-fechada): para hemooroidas internas e volumosas. Envolve o vaso dilatado com pontos de catgute e faz amaraaduras, seccionando a mucosa. - hemorroidectomia a Ferguson (ou fechada): parece a Milligan-Morgan, porm a ferida cirurgica fechada, ficando um aspecto mais agradvel. Porm, mais dolorosa e pode haver infeccao e deiscencia da ferida. - hemorroidectomia a Whitehead: retira retalho mucoso circunferencial na regiao do anus. Realizada para qdo o pciente tem muita dilatacao varicosa interna. Porm, o indice de complicacao por estenose grande. Em desuso. - PPH (Procedimento para Prolapso Mucoso)- retira-se o retalho mucoso circunferencial (como na Whitehead), porem um grampeador vem fazendo uma anastomose da regiao ressecada. Fissura- soluao de continuidade da pele anal Fisiopatologia- 75% na comissura posterior do anus e 15% na comissura anterior, o restante sao fissuras atipicas e merecem atencao (paciente com d de Crohn, DST, diarreia cronica). Ocorrem mais nas fissuras devido a caracteristica anatomica de fenda e tambem pq sao regioes menos vascularizadas. Pacientes com hipertonia do esfincter anal, onde a musculatura esfinceteriana externa (3 camadas) e interna (mm lisa, sendo um espessamento da musculatura do reto). Fatores predisponentes- constipao, diarreia, adulto jovem, trauma local, d inflamatoria intestinal e outros (TB, DST, etc). Classificacao- Aguda: orientacao da dieta e higiene. Crnica: a maioria evolui para tratamento cirurgico, pois nao cicatriza, apesar de tds os esforcos de tratamentos. Trade fissurria indicativa de trat cirurgico: plicoma anal (prega de pele), papila hipertrfica e exposicao do esfincter interno do anus. Tratamento conservador: orientacoes higieno dieteticas; banho de assento agua morna, fibras, amaciante de bolo fecal, analgesicos e aines, pomadas anestesicas e cicatrizantes, pomadas com bloq do canal de calcio (age na mm lisa e relaxa esfincter. Diltiazen 3%). Tratamento cirurgico: Usado para fissuras crnicas. - Fissurectomia- ressecao de todo o machucado. - Esfincterotomia lateral interna- principalmente p pcts com hipertonia do esfincter do anus, secciona algumas fibras da musculatura, relaxando e melhorando a circulacao. - Fissurectomia com esfincterotomia- tecnica combinada. - Dilataao anal- ambulatorial, mas est em desuso, pode causar incontinencia anal. Fstula anal: comunicacao de uma viscera com o meio externo ou outra vscera (entero enterica, retovaginal, anal). A fstula anal comunica o reto com a regiao externa do anus. Etiologia- multiplas teorias, a mais aceita a criptoglandular, onde as glandulas anais, cujos ductos de originam nas Criptas anais, se infeccionam e formam abcessos, que drenam espontaneamente ou anal. Tambm por ser de origem traumtica, ou por ds inflamatrias intestinais, TB, etc. Classificaao: - Submucosa- visualizada facilmente por serem superficiais. - Interesfincterica- entre musc esfinteriana interna e externa - Transesfinctericas- transfixa a musc esfinteriana interna e externa - Isquiorretal - Extra esfincterica- nao acometem o esfincter

- Ferradura- semicunferencial em relacao ao anus. Regra de Goodsall-Salmon- util p localizar trajeto fistuloso, onde objetiva-se localizar o orificio interno a partir do orificio externo. --- Quando o orifcio externo se localiza na parte anterior do anus o trajeto da fstula radial e direto ao orifcio interno; quando o orifcio externo for de localizao posterior ao nus, o trajeto da fstula ser curvilneo at o orifcio interno que sempre se localizar na linha mdia posterior do anus.

Tratamento- geralmente cirurgico, com restricao para a d de Crohn (dificuldade de cicatrizaao). Se houver abscesso, o tratamento a drenagem e de urgencia (risco de fascete necrotisante ou sndrome de Fournier). Tcnicas cirurgicas- diversas. Fistulotomia, fistulectomia, fistulectomia parcial com colocacao de Seton, avano mucoso, avano cutaneo, cooks, esferas de metacrilato. Fistulotomia- localiza trajeto da fistula com um estilete e abre, com bisturi eltrico Fistulectomia- localiza trajeto da fistula com estilete e retira todo o trajeto c bisturi eltrico Cisto pilonidal- d adquirida, que se desenvolve na regiao sacrococcigea, mais frequente nos homens. O diagnostico clinico, geralmente o pct apresenta um abscesso nessa regiao, que deve ser drenado. Se for em uma fase cronica, podem ser observados vrios orificios no interglteo, at com sada de pelos. O tratamento na fase aguda a drenagem do abscesso e na fase cronica sempre cirurgico. A tecnica mais usada a incisao e curatagem do cisto, com cicatrizacao por segunda inteno. Porm, pode tambm ser empregada a tecnica de marsupializacao do cisto, onde as bordas da ferida sao aproximadas para diminuir a ferida cirurgica. Outra tecnica a Exerese do cisto pilonidal, na qual a ferida do cisto muito grande, demorando at 90 dias para cicatrizar. Se recidiva, a cirurgia mais agressiva, retirando uma grande parte de tecido (tcnica de rotao de retalho- apenas para cisto recidivado.).