Prof. dr. GHEORGHE BOBOC U.MLF. Bucuresti - Facultatea de Stomatologie Membru al Academiei de Stlinte Medicale APARATUL DENTOMAXILAR FORMARE $I DEZVOLTARE Edifia a Il-a EDITURA MEDICALA BUCURESTI + 2003Toate drepturile editoriale apartin in exclusivitate Editurii Medicale Publicatia este marci inregistrata a Editurii Medicale, fiind protejata integral de legislafia interna gi international. Orice valorificare a con{inutului in afara limitelor acestor legi si a permi- siunii editorilor este interzisa si pasibil de pedeapsa. Acest luca este valabil pentra orice reproducere — integralé sau parjial, indi- ferent de mijloace (multipliciri, traduceri, microfilmari, transcrieri pe dischete ete.)*, Coordonator tehnic: MIHAI §TEFANACHE Secretar de redactie: MARIA-ELENA NEAMT Coperta: ADRIAN CONSTANTINESCU ISBN 793-39-0300-0Prefata Anomaliile dentomaxilare alcdtuiese un domeniu specific al patologiei stomatologice, fiind tulburari ale dezvoltdrii aparatului dentomaxilar, devieri, prin condifionari multiple de la fenomenologia acestei dezvoltari. Desi ‘manifestarile clinice devin evidente, de cele mai multe ori céire sfargitul dentafiei temporare sin perioada dentasiei mixte, ele sunt precedate adlesea de perturbéiri anterioare, ce nu pot fiddecelate decdt printr-o cunodstere temeinicd a fenome- nologiei normale a dezvoltari. In acest scop, pe ldnga prezentarea unor date sintetice privind formarea si dezvoltarea intrauterin’ a aparatului dentomaxi- Jar, ne-am propus si dim o extindere corespunzdtoare fenomenologiei dezvoltarit dupa nastere, perioadé de viaya tratatdi mai restrans in literatura de specialitate, dar care este de fapt perioada instaldiii si evolusiet anomaliilor dentomaxilare. Aléituri de materiatul documentar selectat si sintetizat, sunt expuse gi studii personale efectuate, cele mai multe, pe colectivitafi organizate, urmarite pe 0 perioadé de 3 ani, prin examen clinic, masurdtori faciale, mulaje ale arcadelor alveolodentare, radiografii. O parte din loturi au ficut obiectul unei cercetari ample, privind mulfi parametri ai dezvoltérii, cercetare condusd de prof. dr: doc. Gh. Taimasescu de la Institutul de igiend $i sandtate publica Bucuresti subsemnatului revenindu-i partea de cercetare stomatologicd. Pe aceasta cale aducem mulfumiri atat distinsului profesor Gh, Tandsescu, cat si colaboratorilor sai la acest studiu complex. Cunoasterea fenomenologiei formarii si dezvoltérii aparatului dento- maxitar oferd nu mumai baza intelegerii etiopatogeniei $i clinicii anomaliilor dentomasilare, cat si premizele unor actiuni profilactice, prefigurdrii evolujiei, siabilirii obiectivelor si cailor terapeutice, prefiguréirii rezultatelor acestei terapit, inclusiv in ceea ce priveste obfinerea unui nou bilan de ansamblu al factorilor echilibrului orofacial. Arsenalul terapentic se bazeazd mull pe actiunea unor mijloace specifice: aparatele ortodontice si exercifille, care intervin mai ales prin intermediul unor forte (intr-o gamé larga in ceea ce priveste natura lor, intensitatea, amplitix dinea, durata, sensul etc.) care intra in interactiune cu potenfialul biologie $i cu ‘multitudinea forfelor naturale de la nivelul aparatului dentomaxilar. De aceea, ‘am acordat un spatiu special influenfelor izvordte din desfésurarea functiilor, jn cadrul cérora este interesat si aparatul dentomaxilar, precum $i inter- conditionirii lor cw ,,fortele ortodontice”. 3A trata problema dezvoltérii aparatului dentomaxilar inseamna a aborda un domenia extrem de vast si complex (in care variabilul in ceea ce priveste fenomenologia este larg reprezental), fapt care face dificilé sintetizarea bine conturat~ ea un proces continu, desfaigurat in timp - a acestei fenomenologii. Lucrarea prezentt - conceput si structuraté ca fécdind parte dintr-un ansamblu unitar cu lucrarile anterioare: ,,Anomaliile demtomaxilare” $i ,, Aparatele ortodontice. Principii si metode” - reprezintéi 0 modestei contribugie in aceasta directie. Aducem pe aceasti cale mulfumiri conducerii Editurii medicale, precum si colectivului redactional yi tehnic, care au contribuit la aparitia lucrdri in conditii optime, AUTORUL Prefata la editia a D-a Cele peste doué decenii care s-au scurs de la aparifia primei edigii au scos in evidenja importanja cunoasterii de catre ortodonti a fenomenelor complexe ale formarit aparatului dentomaxilar, ale cresterit si dezvoltarii sale. Numeroase semnale recepfionate atesté utilitatea si actualitatea nofiunilor prezentate, confirmate si prin datele studiilor efectuate in aceasta perioadd si publicate in literatura de specialitate Cea de-a dowa editie cuprinde, ca principala modificare, introducerea la finele primei parti a unui capitol now, in care sunt expuse principalele concepte de ansamblu privind cresterea $i dezvoliarea aparatului dentomaxilar siafefei. Aducem calde mulfumiri Editurit Medicale pentru initiativa si sprijinul acordat fa publicarea acestei noi edigii AUTORULCUPRINS Prefat 3 PARTEAI Fenomenologia formirii paratului dentomaxilar 7 si dezvoltin CAPI Formarea fojei gi aparatului d sistemului dentar) 9 CAP Formarea gi dezvoltarea sistemului dentar 45 CAPM ‘Mecanismele cresteri si dezvoltiri asoase la nivelul aparatului dentomaxilar 117 cAP.IV Fenomenologia crestri gi dezvoltiri aparstului ddentomaxilar 137 car Dinamica dentiiei arcadelor dentare i ocluziei 198 CAR VI Concepte privind eresterea si dezvottarea dentomaxilofacialé 281 stomaxilar (cu exeeptia PARTEA Alt-A Rolul factorilor functionali {in dezyoltarea aparatului dentomaxilar 315, CAP. VIL Corelatiile dintre respiratie si dezvoltarea aparatului —muguri Ge trai pur aevatice. La om, organizarea branhiala ‘handle: oj impale torgeal, Fe ins o existen(’ efemerd si nu va da nastere Ia Frm memceinwar,ofgane respirator (spre deosebire de ceca ce se cJmoguclemenbrelersupenoa. intampl, de exemplu, la embrionul de peste). Mo- ‘mentul apariici arcurilor branhiale este fixat vari- abil in timp de diferiti autori: Lépoivre il considera siptiména a TV-a, Mugnier $i Maconneaud jl situeaz mulé mai devreme, in jurul siptimanii a {a pimul, far in ziua a 17-a cel de al doilea. Dupa Graber, arcurile branhiale sunt bine constituite in stptamana a V-a. Aparifia lor poate fi explicatt prin mai multe ‘mecanisme conjugate: 2) Invaginarea epibastulu’ Ia exterior g a endablastu in interior. Este foarte posibil ca, la aceste niveluri, foitele de invelis sa sufere uncle linii de densificare, sediu al inductici biologice de invaginare. b) Cresterea, in rtm foarte accentuat a mezoblastului, iar foitele de invelig (epiblastul si enfoblastul) nu mai pot fi destinse pe toata’suprafata lor, et apar anumite lini transversale de opozitic, in timp ce masa mezodermalii, bogat reprezentati, va bomba intre aceste lini, formand umflaturi transversale. ¢) Procesul de flexiune al extremitafii cefalice, care nu ar putea fi realizat fird aceasti cutare transversala (fig. 17) La inceput, denivelarea acestei regiuni se produce foarte lent, pentru ca, in ultima perioada, si devind deosebit de marcatd, Poate cf aici sti explicatia fixarii diferite in timp, de catre autori citayi mai sus, a momentului de aparitic. Santurile se accentucazi progresiy, astfel incdt, in unele porfiun, ccle interioare Vin in contact cu sanfurile exteme, fara interpozitie de mezoblast sau fiind sepa- Fate noma de un srt subhite de mezoblast, Paralel ev adancirea, sanjunle ‘ingusteaza progresiv, astfel ined foitele de invelig de pe cei doi pereti vin la un ‘moment dat in stare de contiguitate; santurile devin aproape virtuale dnd aspectul invagindrii unei lame duble ectodérmale in profunzimea mezodermului, * Procesul de invaginare a feifelor de inves admis altidata a factor prima fost ulterior ‘contest atrbnd-se mezoblastulu formareaarcurlor branhiale, Hofer (1963) ris insa problema tvaginar foifelorea factor prim, 18Organizarea branhials dispare repede; ea se termina cam in a 35-a 2i prin disparitia sanfurilor interbranhiale. Mecanismul de disparitie a santurilor este explicat astazi prin procesul de mezodermizafie, care duce la disparitia fesutului epitelial. Prin procesul de mezodermizatie se injelege patrunderca celulelor mezodermale intre cele epiteliale pe care le inabusa, determinandu-le disparitia, Fimandnd din loc in loc numai insule de celule epiteliale. Mezodermizatia ar procesul prin care se face coalescen{a intre dows formafiuni care cresc pana ce ajung in contact. Dac mezodermizatia nu se produce, cele dow foife epiteliale se dezlipese din nou si se depairteazd, deoarece datoriti cresterii neproportionale a diferitelor plirti ale tesutului mezodermal apar vacuolizari, goluri intre mezoderm $i epiteliu cu separatia lame’ epiteliale de citre omonima sa si aplicarea ei fidela pe suprafafa {esutului mezodermal. Aceasta ar i modalitatea principala prin care ar apirea despiciturile congenitale. Numiirul arcurilor branhiale este considerat variabil de diferiti autor; 4, 5 si 6. Ele sunt numerotate cranio-caudal de la I la 6, majoritatea autorilor optand pentru numarul de 5, Cel de al 6-Iea, reprezentat de o cut abia perceptibili, este despartit de arcul 5 printr-un sanf foarte discret denumit ultimobranhial. De asemenea, au fost puse in evidenta cute mici situate inaintea arcului | branhial, denumite arcuri prebranhiale. Aparitia arcurilor se face in ordinea mumerotarii (deci Ia inceput pare primul are branhial), de asemenea, volumal lor este redus in aceeagi ordine. Desi au o existenta relativ cfemera, arcurile branhiale prezinta o mare p, important&, deoarece ele vor fi sediu! de origine al unor formatiuni importante. erie, De altfel, unele arcuri au primit si denumiri speciale legate de formagiunile arcu importante ce-si au originea la nivelul lor. Astfe, p siare mandibular, al doilea este arcul hioidian, al trcilea este gi are tiroidian, Arcul | (mandibular) va da nastete pirtilor moi si scheletice ale aparatului dentomaxilar: mandibula in totalitate, cea mai mare parte din maxilarul superior. Arcurile 2 si 3 (hioidian 5 tiroidian) participa la formarea partilor moi sia scheletului din regiunea anterioari a gétului. Arcul 4 si urmitoarele participa la formarea parfilor inferioare ale parjilor superioare ale toracelui atului si Fig. 18 ~ Derive pungilor endo- brambles dupa Gironds Leiewre “oe be Anglesea V) 1s tipanuli 2 taba aii: 3 amigal erigiai #913 one die gland partie: 6 magurle tine scoesori; 7 —mgucle tims Principal 8 arcu limebeaal FM coelomul 10 sms cervical 17 sofagul pit 19 ipalele ate ale lor ul are branhial este denumit branbialeSinusul precervical Campul mezobran- hial Si ganturile branhiale sunt sediul de origine al unor formatiuni importante (fig. 18). Dintre santurile branbiale externe, o importanta deosebité o prezinta primul sanf (situat intre arcurile I si 2). Exiremitatile sale laterale se infunds, ‘apare cite o depresiune mici cpiblastic’ (foseta auditivd), care sufera o invaginare progresiva in sens craniodorsal, ce va deveni vezicula auditiva. Ba va da in prolunzime partea epitelialS si Senzorial’ a labirintului membranos al urechii interne, iar in afara epiteliul conductului auditiv extern, Din extremitatile arcului I'si2, ihcepand din stiptamana a 9-a, pornesc tuberculi mici ce se dezvolta citre orificiul extern al canalului auditiv, conflueaza, constituind materialul din care se va forma mai tarziu pavilionul urechi Datorita flect&rii_ soventunte a extrenttiti cefalice, arcurile branhiale nu mai prezinti o dispozitic verticala (unul sub altul), ci una orizontali, cle fiind asezate Unul inapoia celuilalt, pozitia cea mai anterioara gi inferioard ocupand-o primul are branhial (ig. 17) In acest moment, intre arcurile 2, 3 si4 si peretele toracic se va erea un san} — ssanful precervical. Brin accentuarea flexiunit capului si dezvoltarea accentuati Aareull 2, care acoperd aur subiaente, cl unge in aport de contgultate cu petetele pretoracic, astfel incat ganful precervical devine sinusul precervical, care este chis tn partea sa anteioaréprint-un opercul (Byback). Operculu provine din dezvollarea parti anterioare a areulus > branhial Peretele supero- Intern este dat de catre arcurile si san{urile branhiale urmatoare, iar peretele infero-intem de epiblastul umfliturii toracice. Cam in aceasta perioad, din pirtile Iaterale ale sanfului2 branhial pornegte un canal, cel face pe acesta s& comunice cu fosa amigdatiand (canalul Rable) ‘Ulterior, prin dezvoltarea mezodermului, cavitatea sinusul reduce treptat, pere{ii sai epiblastici supero-intern si infer apare $i aici procesul de mezodermizare cu disparitia treptata a sinusulul precervical. Paralel cu aceasta, se produce si procesul de deflexiune al extremi- tigi cefalice si o stergere, prin mezodermizare, a sanfurilor dintre arcurile bran- hale, care se face in ordinea invers& a aparitie! lor. Astfel se ajunge la o netezire 4 parjit yentrale a acestei regiuni embrionare cu formarea parjii anterioare a gdtului. In perioada de deflexiune, de redresare a exteemitatii cefalice, la nivelul arcului | branhial, incepe formatea mugurilor vaxilari si mandibulari, Si partea interna a regiunii arct hiale sufera o serie de modificiri in aceast perioada. Se reaminteste faptul ca datorita fvapni plat some, steal branbial este tapisat in partea sa anterioar’ cu epiblast, ce se continua fara nici o demareatie cu entoblastul. Dupa unii autori, trecerea de la un fesut fa celilalt s-ar face intre arcurile 2 si 3. Pentru alfii, aceasta trecere este situata intre ar precervical se intern vin in contact, Fig. 19 ~ Tuberculul impar gi Dee nna rile 3 si 4. Aceste fesuturi difera Goud si Leligvee (eeluat dupiumai prin originea lor, deoarece comportarea epoive) lor fafa de mecanismele generale embriologice 1-4-arcurile branhiale; 1Z.—ta-_(invaginare, disparitie prin mezodermizare) este ‘erent impar. asemnitoare. ~~ SDezveltaresinegalt a arcurilor branhiae pi poztiape care o ocupa cle, datrittprocesului de extn apa un agpec caractrsi ee poste pas compat con pa plat se cern ince patrand unele i alte, 20in aceasta regiune se descrie 0 zona triunghivlara, denumita cmp mezo- branhial,situota pe peretele anterior al extremitafii superioare a intestinului cefalic si'care se prelungeste in sus $i inainte cu plangcul stomodeal. Partea anterioari a cAmpului mezobranhial este delimitata de o proeminen{i median’ denumiti ‘tuberculul impar sau uberculul Hiss (fig. 19). Baza campului mezobranbial situati caudal, la nivelul arcului 4 branhial, este delimitati de o ridicatura curba cu concavitatea citre caudal, deci cireia i s-ar putea deserie doua laturi pomnind de 1a linia mediana catre lateral si cranio-caudal ceea ce i-a adus numele de furculd (iiss), Partea sa inferioar’ este minginiti de un gan} — sulcus terminalis, El delimiteaza orificiul superior al laringelui, Celetalte laturi ale campului mezo- branbial sunt date de conformatia particular a primelor doua arcuri branhiale, La nivelul fefei interne a sistemului branhial se produe o serie de burjonari si invaginri, ce vor duce Ja adfncirea sanfurilor cu formarea pungilor branhiale. Epiblastul primei pungi branbiale se invagineazi in sus gi inapoi dind canalul tubatimpaie. Porfunea anterioara'aavestul canal va farina ttompa Eustache, ir portiunea profund, casa timpanului, Punga a 2a suferd invaginiri de proportii mal miei gi va da fosa amigdaliana, unde se va forma, in luna a Ilf-a, amigdala palating. Din materialul arcului 2 branhial se va forma pilierul anterior, iat din materialul arcului 3 branhial se va forma pilierul posterior, care vor delimita loja aigdalans. Dilated invaginae ale eitlulu fosei amigdaliene sta originea organizarii cu cripte a lojii amigdaliene. Din punga a 3-a se va forma ‘timusul si tiroida, iar din punga a 4-a, in special, parati 13. FORMAREA ELEMENTELOR COMPONENTE ALE APARATULUI DENTOMAXILAR Dupi cunoasterea organizirii branhiale gia evolutiei acesteia, se va infelege mai usor organogeneza fefei si a aparatului dentomaxilar. Imediat dupa formarea tubului neural, asa cum s-a mentionat, entoblastul delimiteaza in interiorul embrionului un tub ce se intinde de ia un pol la celalalt si care nu este altcova decat schita viitorului tub digestiv. Entoblastul se cuteaza si el, concomitent si corespunzator cu cutele ectoblastice, deci cutcle sale vor fi convergente ventral, pentru a forma ombilicul intestinal situat in interiorul celui cutanat (Hooffer). Paralel cu dilatarea tubului neural, pentru a da veziculele cerebrale gi cu inceputul flexiunii cefalice, fundul de sac cefalic al cavitajii amniotice trimite o prelungire ce determin 0 infundare a parti infe- rioare a feei ventrale a extremitatii cefalice, constituindu-se la inceput o depre- siune: foseta stomodeala (la finele siptamanii a 3-a ~ ziua 21 dupa Graber) Epiblastul se infunda progresiv in mezoderm pani ajunge sa se intdlnea: direct cu entoblastul intestinului cefalic, firi ca intre aceste doua foite sin existe interpusfesutul mezoderma, ezultind membrana bucofaringiandl aca. tuiti deci din doua foife, ecto- si entoblast. In acest moment, stomodeumn-tl (gura primitiva) este constituit, el find deci tapisat in totalitate de cftre epi- blast, $i corespunde in ansambiu viitoarelor formafiuni: gura si fosele nazale. Orificiul de intrare in stomodeum, desi situat initial ventral, datorita procesu- ii de Nexiune al extremitifii cefalice, ulterior ajunge si priveascé caudal gi chiar usor c&tre dorsal. Membrana bucofaringiana are o existent efemerd, se * Si extremitatea caudala a intestinului este Inchisa print-o foift dubl ecto-emtoblastick zouodns | 18074 ve sz| vz [96 | os'rs|ec SOL st) st szlor 7 eal € a t ejze[it[e lez raped ea Rea HERP SUpEPRA user BUDE ER Sulsepew io sopedes | eIHIOW sq PIORIGAAS PAVAOIWAL MOTRVION V YZVIVZRE Jd LV1NSADOUd VIUVVNIC 96lor, molarii cu 4 ani, iar caninii cu 4-5 ani. Dinamica acestui proces se face in ritm variabil, Pe radiografii suecesive, la acelasi copil, au fost intalnite eazuri in care, pe ambele radiografii (desi ficute la interval de un an), procesul de rizaliza interesa in acccasi proportic idacina gi invers, cazuri in care diferena era foarte mare!. Catre ultima perioadd de existenfa a dintelui,ritmul procesului de rizalizé cereste mult. La dingii pluritadiculari, procesul de rizaliza poate interesa in acelagi timp toate ridicinile (mai ales la cei inferiori), dar cel mai frecvent incepe numai pe unele riidicini (mai ales la cei superior). De asemenea, intensitatea procesului de rizalizt este diferitt pentru fiecare din radicinile molarului, Predominanta fenomenului la uncle ridacini, statistic stabilit reiese din tabelul 9 si din figu- rile 77 si 78. Cazurile individuale prezinta inst si o mare variabilitate de situatii, putand coexista raddicini aproape complet resorbite, aldturi de rédécini ce se gésesc inur-un stadiw incipient, corelat cu pozifii particulare ale dintelui de inlocuire FORMA RIZALIZE! (FIG. 79, 80) La majoritatea cazurilor, resorbyia se face predomindnd pe una din fetele Forma réidacinii, deoarece suprafata de rizaliza are, in marca majoritate a cazurilor, un figalizei traseu oblic. Numai la caninié superiori si inferiori proportiile sunt sensibil egale pentru forma oblicé si cea orizontala, La incisivi, sunt interesate, in spe- Fig, 79 Forme de resorbjie radicular: «2 orizomal (la dintele 12); b~ oblicé (la 71,81). " Acelagi fenomen a fost observat gi la mineralizarea dinfilor 7— Aparatul dentomaxiar 7rcitv—Incisie Canin — Molo Pyperior Holr 2 supeior central laterel sapere superior _sapertor wp Pp we WTAE } / 79/f| 73. 4 | /93/ | ¥ 88 /} 100) inci tnesio Canin 7 2 w 2 central — level’ —_faferion inferion inferior volar 1 inferior Molar 2 inferon ©Z2 Inctinats = Plana ig 80 Porm resort radu (in procente), cial, fefele aproximate; chiar céind procesul incepe pe fafa vestibulard sau orala a radacinii, el avanseazét rapid spre una din marginile aproximale. La dingii plurivadiculari, resorbjia incepe pe fefele situate catre axul dintelui. Uncori aceasta inclinare a suprafetei de rizaliza este foarte accentuatl, o fat a aceleiagi ridacini fiind peste 2/3 resorbita, iar fafa opus afléndu-se in faza incipienta. Partea de ridicina neresorbiti poate determina devieri ale axului de ceruptie a dintelui definitiv. 98Tabetul 19 FORMA RIZALIZEL i inetinats Plan Dinte f Total Cifre absolute | Procente |Cifre absolute | Procente Tncisiv central superior! 130 792 3 208 ve Incisiv lateral superior | 66 9 46 41 12 Canin superior Nea 416 21 582 36 Incisiv central inferior | 105, 35 19 15 14 Incisiv lateral inferior a 68,5 28 318 89 Canin inferior | as |e 52 2 Molar I superior Mi a8 4 3 16 Sr D. 49 ” B 21 a P, 9 B 7 21 26 Molar I superior M. 2 93 2 7 29 D, 2» 88 4 2 3 P, 7 100 0 - 7 Molar inferior M. 33 0 “4 30 a D. 9 02 23 298 82 Molar IinferiorM. 2 a ry 39 36 D. 26 66. 13 34 30 Toul 70s 260 364 Raporturile dintre dintele permanent si radacina dintelui temporar in timpul procesului de rizaliza in majoritatea cazurilor, atat pentru dinfii care si-au inceput rizaliza, cat gi pentru ceilalti, raporturile dintre dintele permanent si rédécina dintelui tempo- rar cpar pe radiografiile dentare sub forma de contact nemijlocit sau de suprapunere a imaginilor pe o intindere mai mare sau mai mica. Aceste rapor- turi fin mai mult de dinte, decat de stadiul de rizaliza $i anume: pentru dingii 3} frontali la incisivii centrali si canini, raportul este de contact direct, iar pentru incisivii laterali se constatéi 0 predominanfé a raporturilor de suprapunere de imagini (86,6% la arcada superioara si 88% Ia arcada inferioard), inainte de a fncepe rizaliza (tabelul 11). La dintii ce evolueaza spre rizalizé (tabelul 12, fig. 81, 82), acest procent devine 52,8% pentru arcada superioara $i 70% pentru cea inferioard. Datorita rizalizei, la un numar de cazuri dispare suprapunerea de imagini. Desigur, pentru © parte din cazuri, aceste raporturi de suprapunere sunt efeete de proiectie radiologica, ins numarul mare de cazuri examinate (citca 450) permite obser- vatia ca pentru un numar din cazuri, migrarea dintelui permanent se face in ‘vans fafa de procesul de resorbtie a dintelui temporar, ceca ce poate constitui 0 ‘cauzi a multiplelor malpozitii, ce se observa la nivelul incisivului lateral. La molarii superior, rédacinile meziale si distale se proiecteaza in contact cu coroana premolarului corespunzator, in timp ce imaginea acestuia din urm’ se 99 Raporturile dintre dintele permanent intel femporar in timpulabetul 11 RAPORTUL DINTRE RADACINA DINTELUI TEMPORAR ‘SL COROANA DINTELUL DEFINITIV LA DINTI FARA RIZALIZA uma Dintrecare inte |*84¥ilor | Disants | Atingere | Suprapunere sealiat [Glire [Pro] Cie | Pro alolute | cente ibsolte|_ccnte Ines een ancien | 1D) 1 «6 | tz | ae | ar | sa Incisive opr | 320 | TS | M9 | Ba | at | Cnn perio ase) ie) ee puma | ccoth ots earl reas Tousen intor | 108 | |e |r 2 | 1 Incinerator | 27 [> Z| SO] ta fat | a Canin nto as 6 [as | sz] oo | “ou | es Molataperir M33 (| 3 ser | oes | 8 | 28 baa esse a | ome | 4 | ao Bae oo te a 1 | Gas | sar | ons Molarttsupesorm, | 407 | 9 go | ona | “te | Ae D3] 3 sas | 965 | 6 | 155 Pp |i | 6 1 | "oa | 428 | opr Molatinfeioe M. | 3860 | St sx | ois 3 | ‘on B [ss |G @| ia | ay | Molartineior Mi | 389 | I 38 | 948 2 | ‘Os DB [jer fs % | ie | 308 | 78s Tabet 12 RAPORTUL DINTRE RADACINA DINTELUI TEMPORAR _ SL COROANA DINTELUI DEPINITIV LA DINTI CU RIZALIZA Numa ridiel- 7 Dinte aii | istamts Suprapunere wizalizd | Cifre | Pro- Gitre | Pro- absolute| conte absolute | cente Tncisiv central superior | 168 8 | 49 wo | 6a Incsiv lateral superior | 112 pals 59 | 928 (Cann superior 36 ais Rez Incsiv central inferior | 124 t | og 13 | 102 Incisiv lateral inferior | 109 5 | 46 16 | 70 Canin inferior 2 ie BS) 2 | 35 ‘Molar Tsupetior M. 3 5 46 | 87 2, 37 D. 8 4 m2 | m2} 2 | 26 P. 18 1 of <) a7 | 945 ‘Molar 11 superior M. 29 o | = 29 | 100 o} - D. 3 1 [33 | 31] mal 1 | 33 P 7 o | of = 7 | 100 Molar Vinferior M. 4a 3 jas | 3 | ms} 0 | - D. 2 2 | 45 | 20 | 245] 50 | ot ‘Molar Il inferior M, 36 | ws | 2 | ws) oo} ~ D. 30 s_jms | | ws) 9 | aIncisiv Incisiv Canin Molar I superior Molar 2 superior ‘central tateral superior Superior superior woop ep Ww lp =| |528 [az | : Ini fi Canin seiral atral err aay tuft Molar 2 feron PZB Distangl E=BAtingere (2 Suprapumere Fig. 61 ~ Raportul dint ridacina dintelui temporar si coroana dinteui definitv, pe dint ew ‘iaalia8 (In procente). suprapune peste rédicina palatinald. La molarii inferiori in raport de contact, se glseste, de obicei, ridicina meziala, in timp ce ridacina distala apare parfial suprapusti peste coroana premolarului. Acest raport de suprapunere este mai evident Ia copii de varsti mai mare, in timp ce la cei de 4 ani, este mult mai redus8. De exemplu, la dinfi {ira rizaliza, la grupa de 4 ani, raportul de supra- punere a imaginilor la ridacina distala a molarului I temporar 5i a premolarului Leste de 52,7%, iar la grupa de 5 ani el devine 94,5%. Modificari asemandtoare se produc si la nivelul ricinii distale a molarului II temporar, dar mai tarziu, 101Incisiv Incixiv Canin Molar 1 superior Molar 2 superior ‘central lateral superior a“ Superior superior Pigs? 15g Dy aa Dy, Inciin lever! terior tier Motor 1 inferior Molar 2 inferior TA Disiongt EDAtingere CD Suprapunere Fig, 82— Raportul dite ridScina dincli temporar si coroana dintshi defini, pe dint fara rizaliza (In procente) in ansamblu, in desfigurarea procesului de resorbtie radiculara, raporturile dintre dintele permanent gi ridacina dintelui temporar sufera modificari minime, jar acestea se produc nu in sensul accentuarii aspectului de suprapunere a imaginilor, ci invers. Dar, pe de alt parte resorbfia este mai aecentuat pe fafa de contact a radicinii (cu dintele permanent). “Analiza comparativa a cazurilor cu interpunerea unui strat de fesu! osos intre dintele permanent si radacina dintelui temporar arati cd acest aspect se _gaiseste mai ales dupa ce rddiicinile si-au inceput rizaliza, Inunele cazuri, a fost ‘pus in evidenja la dinji care isi terminaserd resorbjia si s-a putut interpreta 102ed zona dintre dintele definitiv gi cel temporar era umplutdi cu fesut cu actiune resorbiivd, bogat reprezentat. De asemenea, acest raport ,la distan{a” a fost intalnit in cazurile dintilor afectati de gangrene complicate $i cand accentuarea procesului de rizalizi poate fi pusé pe seama fesutului de granulatic. Dinamica procesului de rizaliza $I integritatea morfologicé i functionala coronara si pulpara fn ceea ce priveste dinamica procesului de rizaliza si integritatea morfo- Gorelatia logica si functional coronara si pulpara a dintelui, trebuie luafi in consideratie gintre * mai multi factori si anume: stadiul procesului de rizalizi, in care se gisea dintele in momentul apatifiei leziunilor pulpare; natura acestor leziuni (Jritative sau necrotice); ~ efectele tratamentelor ortodontice; ~ existenfa inflamatiilor si a infectilor periradiculare. Procesele iritative din pulpa, in functie de feluriti factori conecsi, s-ar purea manifesta diferit fie sub aspect resorbtiv, determinand inceperea mai devreme sau. gribirea procesului de rizalizii intern, probabil prin activarea circulatiei pulpoparodontale ~ Fanning, 1962 = fie intdrziind sau oprind procesul de resorbtie, cand se supraadaugi infecfia. Cand dentina radicular este profund infectata, procesul de resorbtie se opreste sau se desfisoard foarte lent, deoarece activitatea fesutului resorbant (organ resorbant Thoms) scade sau devine nul; in astfel de situati, dintele fiind, din acest punct de vedere, comparat cu un sechestru osos. In unele caziiri poate continua resorbtia peretilor laterali externi ai rdiicini (cement si denting adiacentt), astfelinedt ridacina subfiatd este redusa Ja un manson subfire dentinar in jurul obturatiei de canal. In procesele perira- diculare mai intinse, activitatea resorbtiva a tesutului de granulatie sc tra- duce de mai multe oti prin siparea unor geode in peretele radicular, daindw-i acestuia un aspect anfractuos, zdrenfuit, aspect radiologic net diferit de cel al suprafe(ei de resorbtie intalnite la dinfii vital care este relativ neteda. De asemenea, suprafaja de resorbtie fa dinfii vitali este oblicd: la dingit devitali ea are un traiect mai oriconial. Particularitatile dintre dinamica proce- sului de resorbtie $i leziunile carioase la lotul cercetat sunt evidentiate in fabelele 13 si 14 si in fig. 83 ~ sub forma de grafic ~, in care fenomenul este Diop fird risabes Dit cx rates Ee Gave sit Gangrens Fird care ES pated sou ae —) trataté sav ou Fig. 83 ~Corclatia diise caie gi rzaliza molatilorterspora 103oe | vee se ue se vu | eer mon ve | oe o% sri ve sa] ee me w | se se sit sy vo si | tor m9 x | o | & a sy 561 ou | ee ms all e = 0 © ge vo | ose ney ea or + aes HE) aes pyeiex) | mes qieyen) |e gang | mens m> | mes gye}em) 3 ER quaituey | wduns p03 Som | __reautunsy | Pas 2H) BID UG Treg Broad (@INIDOWA ND AIVUOAWAL NOTRIVION VILMUOSTE 6 IRV AINIG VILV RIOD aT moan 6] |» .@]@ ws] or] en wf or | as os rut ze mee ow | ve ¥ zo oe v6 ue 9 « | 9 € 8 we ces | oes o | ° ° 8 mw ow | oy | Gunes (ou | nes een) | uno way | vedas. ris eas Be a0 erase, iopiue | sisays 2p am ug ee amu mmog, | wdnsp (GLO‘TOSAY SAID NP RIVUOAWAL YOAV ION VILEAOSTY 1S AAV MULNIA VELVTAOD SF myo 104studiat pentru grupa molarilor. Améndout fenomenele comparate (resorbjia gi leziunea carioasi) au fost apreciate radiologic, grupandu-se dinfii in: dingi fir resorbic $i cu resorbfie radiculard in diverse stadii, iar fiecare grup a fost defal- cat in dinfi fara carie, cu carie nepenetranta (trataté sau nu) si avand carie pene- tranta ({ratati sau nu). Cercetarea proporfllor la cele doud grupe arati: 0 pre- dominané neté a dingilor faire carie la grupa de dinfi fra rizalizad (in medic 77,4%) si, dimpotriva, predominanta este neta (aproape 65%) la dint afectati In diverse stadii de cdire procesul carios, la molari cu rizalizd, Tindnd seama de faptul cd gi dinfii cu gangreni au trecut printr-o faza mai scurtd sau mai indelungatS de inflamatie pulpari, care a putut interveni in stimularea procesului de resorbtie, aceast& repartizare a proceselor pare explicabilA si in lumina observatiilor lui Fanning. In incheicrea observatiilor noastre, reamintim c& studiul a fost efec- tuat radiologic si ci datele nu pot fi superpozabile celor obinute prin obser- varea macro- si microscopica a pieselor. Este de la sine infeles, c& procesul histochimic al resorbtiei isi are debutul inainte ca el sit poata da o imagine radiologic& specifica si, de asemenea (in special pentru resorbjia care nu are un traiect strict transversal), procesul de resorbiie este totdeauna mai intins decat imaginea sa radiologica si mascat de proiectarea partilor neresorbite. In gene- ral, pentrua fi vizibilé, lacuna de resorbic trebuie s& aiba minimum I mm lungime. Pentru a face o comparafic a modului in care se prezinta din punct de vedere morfologic stadiile rizalizei diversilor dinfi si cum apare ea radiologic, este necesari imbinarea examinarii radiologice ,,in vivo" a dinfilor, urmata de examinarea lor anatomica gi histologica, ca piese extrase, IL7, STUDIU PRIVIND DIMENSIUNEA MAXIMA MEZIO-DISTALA ‘A COROANELOR DINTILOR TEMPORARI $1 DEFINITIVI Cercetarea valorilor medii referitoare la dimensiunea dinfilor prezinti importanfa pentru cunoastetea unor date obiective privind diferitele marimi ale partilor sau organului dentar in totalitate, organ care face obiectul preocupatilor stomatologice chiar si atunci cdind nu mai este pe arcada. Pe de altA parte, cu- noasterea dimensiunilor coronare sia variafilor acestora in functie de dinte pre- Zintit interes practic in realizarea diferitelor tratamente protetice, in confec- tionarea industrial a dinfilor ete, Cercetarea latimii clinice a dintilor constituie una din metodele principale ale investigatiilor in ortodontie, folositi sub aspecte variate in toate scolile. O foarte mare parte din indicii folosifi in investigatia ortodontica (indicii dinti- dingi, dingi-arcada (maxilar), fafd-din{i) sunt calculayi, facdindu-se apel la dimensiunea dinjilor. Deci punctul de plecare, in aprecievea valabilititi: unor indic in categorie amintt,presupune objinerea unor date cert refetoae la dimensiunea dintilor. Alinierea dintilor permanenti pe arcadii depinde, in mare misura, de diferenta de spajiu, ce rezulta din inlocuirea din{ilor situali in aga- numita zona de sprijin a ocluziei Korkhaus. Masuratori asupra l8simii dintilor au ficut Mizhlreiter (1870), Parreidt (1884), Black (1902), Tonn, Janzer (1927), Lundstrim (1943), Seipel (1946), Barbara $i Puppo (1948), Moorrees (1957), Filicori $i colab. (1959). Existi Posibilitatea unor variafii regionale privind dimensiunea dintilor temporari si permanenti. 105 IstoricAcest studiu se refera la valorile latimilor ,clinice” ale dintilor, adic ale litimilor posibile de masurat pe dingii mirginiti de vecini. METODA DE LUCRU Pentru dintii temporari, au fost masurate liimile coronare ale dintilor de pe modelele a 200 de copii avnd varste cuprinse intre 4 si 6 ani (cate 100 pentru fiecare sex). Pentru dinfii definitivi, misuritorile s-au efectuat pe 100 de cranii de adulfi (cite 50 de fiecare sex). Valorile au fost prelucrate apoi statistic ‘matematic, calculindu-se, pentrt fiecare dinte in parte, pentru zonele de sprijin pentru suma tuturor dingilor de pe o hemiarcadat— att pentru dintii definitivi, t si pentru cei temporari — media aritmetici ponderata (M.A.P.) si deviatia standard (D.S.), precum gio serie de teste de siguranfa si semnificativitate. REZULTATE Datele obtinute sunt demonstrate cu ajutorul a 5 grafice si 7 tabele. in graficul din fig, 84 sunt prezentate, in diagrame, separat pentru arcada supe- MAP, Tioar’ gi cea inferioara pentra ambele sexe, valorile medii ale latimii dinjilor pentru temporari, Pe verticala graficului sunt trecute valorile in mm, zeci i sutimi de fiecare mm, iar pe orizontalt sunt agezati dinfii in ordinea lor fireasca. Graficul este dinte fiecare imparfit in doua parti printr-o linie 0, fati de care sunt fixate valorile temporar medii la maxilarul superior si mandibul’. Se observa ca: 4) Valorile la dinfi fetelor sunt foarte discret $i aproape uniform mai mici Particu- decdt ale biietilor. Diferentele erese abia perceptibil cétre extremitatea distala faritati « arcadelor. "~~ b) Grupul incisivo-canin prezinta valori mai ridicate cu 3,61 mm la buiiei si cu 3,18 mm la fete la arcada superioara decdt la cea infertoara, in-timp ce ‘molarit inferiori sunt mai valuminosi cu 1,44 mm la baiefi si cu 1,28 mm la fete, ceea ce face ca suma dimensiunilor tuturor dinfilor pentru o hemiarcada si fie cu numai 2,17 mm la baie{i si 1,90 mm la fete mai mica In mandibula decat Ja maxilar. Practic, poate fi considerat c& swma tuturor dingilor de pe hemiar- cad este mai micé cu 2 mm la mandibula decat fa maxilar. In graficul din fig. 85 sunt aritate in acelasi sistem valorile pentru dinfii Map, “efinitivil. $i aici se observa ca: pentru, ln general, valorile Idyimii dintilor sunt foarte discret mai mici la sexul ficcare feminin decat la cel masculin, constatandu-se totodata o variabilitate oarecum ‘dinte Neregulati a diferenfelor, iar premolarul Il superior este mai lat la fete decit la anent baieli (6,71 mm fafa de 6,08 mm). siparticu. —b) Cei rrei molari definitivi sunt asezati in ordinea descreseeindé a latimit larita{i lor medii pe arcadd. Micyorarea cea mai evident se face insi in mod diferit pe cele doua arcade; in timp ce la arcada superioaré, diferenta cea mai mare se Particu- ober nt molaral 233, lace inferioard ease obser ure molar 1912. faritati __¢) Compariind dimensiunite dinflor de pe arcada superioar’ si cea inferigara, privind se observa ca, din acest punct de vedere, hemiarcadele pot fi subdivizate in trel grupele de grupe dingi si hemiarca- “i Valorle sant trecute gi in tabelele 1 gi 16 pentru dimensiunca dinflortemporai si in dele iabelete 17518 pent dit deintvi. Masurarea digo temporal pe mode a fost facut cu TE NeaesueMicu 106