UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHIL E FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA

DETERMINACION DE VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DE BALANCE EVALUATION SYSTEMS TEST EN ADULTOS MAYORES DE LA COMUNIDAD VALDIVIA-CHILE 2011

AUTORES CONSTANZA ANDREA SAN MARTIN VERGARA DANIELA BELEN WISTUBA LATORRE PATROCINANTE RICARDO ARTEAGA SAN MARTIN CO-PATROCINANTE SERGIO MARTINEZ HUENCHULLAN

VALDIVIA-CHILE

2011

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN KINESIOLOGIA

RECONOCIMIENTOS Y AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a todas aquellas personas que contribuyeron a la realizacin de la presente tesis, en primer lugar a la Dr. Fay Horak por concedernos el permiso para utilizar el BESTest y en especial a nuestros tutores, Klgo. Ricardo Arteaga San Martn y Klgo. Sergio Martnez Huenchulln por su dedicacin, compromiso, constancia y por haber estado siempre presente para ayudarnos en este camino de la investigacin.

Tambin agradecer a los 4 profesionales que nos ayudaron en la revisin de la traduccin al espaol del BESTest y a la encargada y participantes de la Casa de Encuentro del Adulto Mayor de la cuidad de Valdivia por su buena disposicin para participar en nuestro proceso de investigacin.

Finalmente, extendemos nuestro agradecimiento a nuestras familias y dems seres queridos por acompaarnos y brindarnos su apoyo durante este largo proceso. En especial a nuestros padres por todo lo que nos han dado en esta vida, especialmente por sus sabios consejos y por ser un pilar fundamental en cada etapa de nuestra vida.

INDICE RESUMEN ............................................................................................................................ 8 SUMMARY ........................................................................................................................... 9 INTRODUCCION .............................................................................................................. 10 MARCO TEORICO ........................................................................................................... 12 CONTROL MOTOR ............................................................................................................ 12 TEORIAS DEL CONTROL MOTOR ........................................................................... 12 CONTROL POSTURAL ...................................................................................................... 16 EQUILIBRIO........................................................................................................................ 19 BALANCE ............................................................................................................................ 21 SUBSISTEMAS DEL BALANCE ...................................................................................... 21 RELACION ENTRE LAS ALTERACIONES DEL BALANCE EN EL ENVEJECIMIENTO Y EL MODELO PATOCINESIOLOGICO ..................................... 26 ALTERACION DE LOS COMPONENTES Y MOVIMIENTO ........................................ 27 CAIDAS: CONSECUENCIA DE LAS ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO ............ 32 LIMITACIN FUNCIONAL............................................................................................... 34 METODOS DE EVALUACION DE BALANCE ............................................................... 35 VELOCIDAD DE LA MARCHA .................................................................................. 35 ESCALA DE BERG ....................................................................................................... 35 TIMED UP & GO TEST ................................................................................................ 36 ALCANCE FUNCIONAL ............................................................................................. 36 POSTUROGRAFA COMPUTARIZADA .................................................................... 36 THE BALANCE EVALUATION SYSTEMS TEST .................................................... 37 PLAN PILOTO ..................................................................................................................... 39 MATERIALES Y METODOS .......................................................................................... 42 DISEO DE INVESTIGACION ......................................................................................... 43 POBLACION DEL ESTUDIO ............................................................................................ 42 5

METODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS ................................ 44 VARIABLES ........................................................................................................................ 44 PROTOCOLO DE MEDICIONES ....................................................................................... 48 METODO DE PLANIFICACION Y ANALISIS DE DATOS ........................................... 49 RESULTADOS ................................................................................................................... 50 DISCUSION ........................................................................................................................ 60 CONCLUSIONES .............................................................................................................. 65 REFERENCIAS .................................................................................................................. 66 ANEXOS .............................................................................................................................. 73

ABREVIATURAS

BESTest

: The Balance Evaluation Systems Test

AM

: Adulto mayor

COG

: Centro de Gravedad

COM

: Centro de Masa

COP

: Centro de Presin

EMG

: Electromiografa

GPC

: Generadores de Patrones Centrales

PDP

: Procesamiento de Distribucin en Paralelo

SNC

: Sistema Nervioso Central

TUG

: Timed Up and Go Test

RESUMEN

Introduccin: Con el envejecimiento se producen cambios que pueden provocar una alteracin del balance en el AM, lo que hace imprescindible nuevas herramientas para su evaluacin. Es as, como se ha desarrollado BESTest, con el propsito de determinar el o los subsistemas del balance afectados. Por ello, el objetivo de este estudio es determinar la validez de fachada y contenido, y confiabilidad interevaluador del BESTest en poblacin AM de la comunidad residente en la ciudad de Valdivia en el ao 2011.

Material y mtodos: Estudio descriptivo-transversal. La poblacin correspondi a un grupo de 12 AM. Se determin la validez de fachada y contenido, esta ltima en base a la relacin del puntaje con: cadas, edad, sedentarismo, tipo de medicamentos consumidos y antecedentes mrbidos, adems, de determinar la confiabilidad interevaluador del test.

Resultados: Se obtuvo del puntaje total del BESTest X=94,5, SD = 3,90, CV = 4,13% y error estndar = 0,87. En confiabilidad interevaluador se obtuvieron valores significativos para el puntaje total, de pobre a significativo en los tems y de pobre a perfecto en las preguntas, teniendo un mayor impacto en la puntuacin los tems I, IV y VI. La relacin entre el puntaje del test y las cadas fue significativa, al igual que con la edad y los antecedentes mrbidos, observndose una correlacin significativa negativa con el tem V.

Conclusiones: BESTest es una herramienta vlida y confiable para identificar alteraciones del balance en el AM, con coeficientes de correlacin que oscilan entre valores pobres a perfectos y una baja variabilidad entre sus mediciones.

SUMMARY

Introduction: In aging, changes occur, which alter the balance. It makes the implementation of new tools essential to evaluate the balance. That is why BESTest has been created, to determinate the balance subsystems affected. Therefore, the objetive of this study is determinate both face and content validity. Moreover, seeks to establish the BESTest interrate reliability in an eldery population of the community living in Valdivia in 2011.

Material and methods: descriptive transversal study. The population that was evaluated was a group of 12 eldery people. We determinated the face and content validity, the latter based on the relationship of the score with: falls, age, sedentary lifestyle, kind of medicaments consumed and morbid antecedents, furthermore, determinate the balance evaluation system test interrater reliability.

Results: the total BESTest score was X=94,5, SD = 3,90, CV = 4,13%, standard error = 0.87. In the interrate reliability were obtained values between significant and moderate to the total score, poor to significant in the items and poor to perfect in the questions, tems I, IV y VI has a greater impact. The relation between the test score with falls, age and morbid antecedents was significant, with relation negative significant in V item.

Conclusion: BESTest is a valid and reliable tool to identify balance alterations in elderly people with correlation coefficients ranging from poor to perfect values and low variability between the measurements.

INTRODUCCION

Chile es el tercer pas con la poblacin ms envejecida de Latinoamrica y se estima que el grupo de AM de un 10,6% en el 2010 se incrementar a un 19% en el ao 2025, con una expectativa de vida que alcanzar los 80 aos (Ministerio de Planificacin, 2003 citado por Sanhueza y cols. 2005), dentro de los cuales se ha visto que las cadas, definidas como cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad (Marn 2006 y Desai 2010), estn presente en aproximadamente un tercio de la poblacin mayor de 65 aos (Gonzles y cols. 2001), lo que tambin se ha visto segn estadsticas internacionales, las que sealan que cerca de un tercio de las personas de 65 y ms aos que viven en sus casas sufren una o ms cadas cada ao y que, de stas, aproximadamente una de cada cuarenta ingresar a un hospital. Estudios realizados en la comunidad muestran que la incidencia anual de cadas se incrementa conforme a la edad, vindose que entre los adultos mayores jvenes (65 70 aos) la prevalencia es del 25%, llegando al 35 45% en edades ms avanzada (80 85 aos) (Ministerio de Salud 2010). Segn estudios, las cadas ocurren mayoritariamente en mujeres (Ministerio de Salud, 2010), pero la mortalidad por traumatismo es mayor en los hombres ocupando el dcimo lugar, mientras que en mujeres ocupan el catorceavo (Estadsticas Demogrficas INE 2005 citado por Superintendencia de Salud 2006). Segn un estudio realizado por Varas y cols. 2006, en 362 personas mayores de 70 aos residentes en la comunidad, se determin que los factores que se relacionan con mayor riesgo de presentar cadas son: tener mayor edad, ser mujer, estar viudo/a, sin estudios, presentar dificultad para mover ambas extremidades superiores y orientarse en el espacio, consumir un mayor nmero de frmacos y un peor estado de salud percibido.

Los cambios degenerativos que ocurren con la edad traen consigo una prdida del control del balance, entre otros factores, por la disminucin de la respuesta muscular y con ello la habilidad de responder efectiva y rpidamente a las perturbaciones del ambiente (Wallmann y cols. 2002), lo cual se refleja en una mayor incidencia de cadas en la tercera edad. Por lo tanto, es imprescindible identificar los factores desencadenantes de cadas debido al aumento de esperanza de vida e ndice de envejecimiento, siendo atingente el desarrollo de estudios enfocados al balance en el adulto mayor, considerando las alteraciones funcionales que pueden traer consigo y los costos en salud que genera cada una de estos episodios. (Costello y Edelstein 2008). Por ejemplo, en Estados Unidos cerca del 6% del presupuesto de salud de personas mayores se gasta por cadas (Marn 2006), adems su Servicio de Salud Pblica ha estimado que 2/3 de las muertes por cadas son potencialmente prevenibles, sobre la base de un anlisis retrospectivo de las causas y circunstancias de las cadas graves (Rubenstein 2006).

Es por lo anterior, que se han creado herramientas para la deteccin temprana de alteraciones de balance, que segn el Manual de prevencin de cadas en el adulto mayor del Ministerio de Salud (2010), el equilibrio esttico es medido con la prueba de estacin unipodal, mientras que el equilibrio dinmico es medido con la prueba Timed Up and Go. La prueba de estacin unipodal consiste en mantener el equilibrio corporal el mayor tiempo 10

posible apoyado en una extremidad inferior y en el Timed Up and Go se requiere que el adulto mayor camine lo ms rpido que pueda, sobre una pista previamente trazada entre las patas de una silla (sin apoya brazos) y un cono ubicado en lnea recta a 3 metros de distancia (Ministerio de salud 2010). La aplicacin de pruebas de balance, permiten la implementacin de medidas preventivas apropiadas y planes de tratamiento para minimizar el desarrollo de problemas secundarios, tales como la disminucin de la confianza y la reduccin de la actividad fsica. Adems, de las pruebas utilizadas en Chile, existen otras que se utilizan comnmente en la prctica clnica e incorporan una gama de posturas, movimientos voluntarios y actividades, sin embargo, la mayora de stas son a su propio ritmo y se llevan a cabo en un ambiente predecible, por lo tanto, su capacidad para evaluar el control del equilibrio y las causas del dficit de rendimiento es limitado. Pruebas como la de organizacin sensorial y la prueba de los lmites de la estabilidad proporcionan informacin cuantitativa sobre los cambios biomecnicos relacionados con control del balance, pero son costosos y requieren de productos comerciales y una capacitacin especial para administrarse (Desai y cols. 2010).

Segn un estudio realizado por Horak y cols. (2009) el sistema de balance involucra una serie de subsistemas, por lo que propone The Balance Evaluation Systems Test, una prueba de balance que plantea la necesidad de evaluacin de las limitaciones biomecnicas, lmites de estabilidad/vertical, ajustes posturales anticipatorios, respuestas posturales, orientacin sensorial y estabilidad de la marcha, como necesarios para poder tener una visin integral del balance. El desarrollo de este instrumento de evaluacin contempla herramientas accesibles , ya que no requiere de altos costos en materiales para su aplicacin como otros mtodos de evaluacin tales como la prueba de lmites de la estabilidad, pudiendo ser ejecutado por una sola persona y requiriendo un tiempo no superior a 40 minutos. Este test adems, de detectar problemas en el balance, determina cules son sus componentes ms alterados, por lo que pretende ser una herramienta para el tratamiento kinsico, identificando el subsistema ms daado y de esta manera permitir dirigir la accin a ste sin excluir a los dems.

Este estudio pretende aplicar un plan piloto del test en la poblacin geritrica chilena, con la finalidad de ver la replicabilidad de esta herramienta de evaluacin en nuestro pas mediante la determinacin de su validez de fachada y contenido, y confiabilidad interevaluador. Mediante la aplicacin de The Balance Evaluation Systems Test se podr realizar una identificacin minuciosa de la alteracin del balance, permitiendo un tratamiento dirigido a sus potenciales desencadenantes de cadas; tratamiento que reducir el impacto funcional, econmico y social que stas traen consigo. Adems, aportar a travs de evidencia cientfica a la prctica kinsica por medio del registro de datos obtenidos que sern de utilidad para las posteriores investigaciones respecto al tema.

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MARCO TEORICO

CONTROL MOTOR

Control motor, se define como el estudio de la causa y naturaleza del movimiento. Cuando hablamos de ste, en realidad nos referimos a dos elementos. El primero se asocia con la estabilizacin del cuerpo en el espacio, es decir, con el control motor aplicado al control de la postura y del equilibrio. El segundo, se relaciona con el desplazamiento del cuerpo en el espacio, es decir, con el control motor aplicado al movimiento (Shumway y Woollacott 2001). TEORIAS DEL CONTROL MOTOR

Existen diversas teoras que intentan explicar las bases del control motor, a continuacin se describen algunas de stas.

Teora Refleja

En el modelo de control motor, los reflejos son considerados la base del movimiento, y se asume que las cadenas de reflejos dan por resultado el movimiento normal. Los reflejos son los componentes bsicos del comportamiento complejo, trabajan juntos o en secuencia, para lograr un propsito comn; la concepcin de stos, requiere tres estructuras diferentes: un receptor, una va nerviosa conductiva y un efector (Ver Anexo N 1). El conductor consiste en al menos dos clulas nerviosas, una conectada al efector y la otra con el receptor. En un sistema nervioso completamente sano, la reaccin de sus diversas partes en los reflejos simples, se combinan en acciones mayores, las cuales constituyen el comportamiento del individuo como un todo (Nicolsky 2007, Shumway y Woollacott 2001 y Boyling y Jull 2006).

Teora Jerrquica

Otros investigadores, han contribuido al concepto, proponiendo que el sistema nervioso est organizado de manera jerrquica. En general, el control jerrquico se define como una estructura organizacional de mayor a menor. Es decir, cada nivel consecutivamente superior ejerce control sobre el nivel menor. En una estricta jerarqua vertical, las lneas de 12

control no se cruzan y los niveles inferiores nunca ejercen el control (Ver Anexo N 2) (Shumway y Woollacott 2011).

Segn lo anterior, los niveles de control motor son (Ver Anexo N 3):

Cortical: Es el encargado de la programacin cognitiva, basada en la repeticin y almacenamiento de comandos que lideran ajustes voluntarios (Wallmann y Harvey 2002).

Tronco Cerebral: Coordina seales visuales, vestibulares, cutneas, articulares y musculares para integrar la actividad en las diversas partes del cuerpo, adaptar el tono muscular y conseguir el balance (Wallmann y Harvey 2002).

Espinal: El cual utiliza receptores propioceptivos de los husos musculares y rganos tendinosos de Golgi, produciendo una actividad integradora para que los msculos individuales aporten al control del tono muscular (Wallmann y Harvey 2002).

Rudolf Magnus (citado por Shumway y Woollacott 2001), descubri que los reflejos controlados por los niveles inferiores de la jerarqua neural, slo estn presentes cuando se daan los centros corticales; de esta manera, se entiende que los reflejos son parte de una jerarqua del control motor, en la cual los centros superiores normalmente inhiben estos centros inferiores de reflejo. Actualmente, el control jerrquico dentro del sistema nervioso reconoce que cada nivel puede actuar sobre los otros (superiores e inferiores) dependiendo de la actividad. Adems, se ha modificado la funcin de los reflejos en el movimiento. Ya no son considerados el nico determinante del control motor, sino que slo uno de los variados procesos esenciales para la generacin y el control del movimiento (Shumway y Woollacott 2001). Ahora se sabe que el control motor no es estrictamente jerrquico, ya que por ejemplo, cada movimiento voluntario se asocia a ajustes posturales automticos producidos inconscientemente y que muchas acciones son automticamente ajustadas mediante una retroalimentacin sensitiva; es por lo anterior, que se han determinado dos sistemas bsicos para el control del movimiento: los sistemas de retroalimentacin o circuito cerrado y los sistemas de prealimentacin o de circuito abierto. El control por retroalimentacin es necesario en movimientos lentos o de precisin, siendo un control comn en las primeras etapas de adquisicin de las habilidades; por el contrario, los movimientos rpidos o los que han sido bien aprendidos se realizan por el control de prealimentacin (Boyling y Jull 2006).

Teora de Programacin Motora

Las teoras ms actuales del control motor, hacen referencia a la programacin motora, la cual plantea un patrn motor central. Este concepto es ms flexible que el de un reflejo, 13

ya que propone que la respuesta motora puede activarse tanto por un estmulo sensorial, como por procesos centrales; estos ltimos, pueden generar por s solos movimientos tan complejos como el caminar, trotar y galopar, haciendo posible el movimiento en ausencia de una accin refleja. El estmulo sensorial, aunque no es esencial en movimientos impulsores, tiene una funcin importante en la accin modulada. El trmino programa motor, puede ser utilizado para identificar un GPC, es decir, un circuito neural especfico. En este caso, el trmino representa conexiones neurales estereotipadas e inmodificables. Sin embargo, el trmino tambin es empleado para describir los programas motores de nivel superior que representan acciones en trminos ms abstractos (Shumway y Woollacott 2001).

Teora de Sistemas

Existe adems, un modelo de sistema. De acuerdo a ste, los movimientos no estn dirigidos perifricamente, ni en forma central, ms bien, son el resultado de la interaccin de muchos sistemas a la vez y al mismo nivel, cada uno contribuyendo a un aspecto del control. Esta teora sugiere que el control del movimiento es el resultado de muchos sistemas actuando simultneamente en forma dinmica. Bernstein, consider todo el cuerpo como un sistema mecnico, con masa y sujeto a fuerzas externas, como la gravedad, y a fuerzas internas, que incluyen fuerzas de inercia y aquellas que dependen del movimiento (Shumway y Woollacott 2001 y Boyling y Jull 2006).

Durante el transcurso de cualquier accin, las fuerzas que actan en el cuerpo cambiarn a medida que vare la energa potencial y cintica. De esa forma, se demostr que el mismo comando central poda ocasionar movimientos muy distintos, debido a la interaccin entre las fuerzas externas y las variaciones de las condiciones iniciales; comandos distintos podran originar el mismo movimiento. Al describir al cuerpo como un sistema mecnico, Bernstein indic que tenemos muchos grados de libertad que necesitan ser controlados. De esta forma, los niveles superiores del sistema nervioso estimulan a los inferiores, los cuales activan las sinergias o grupos de msculos obligados a actuar juntos como una unidad. Por lo tanto, el control no es sobre los msculos o receptores sensitivos, como en el modelo reflejo, o sobre la activacin de patrones de movimiento como en el modelo jerrquico, sino, sobre los aspectos abstractos de la conducta motriz, como las variables cinemticas y el logro de una tarea como objetivo (Nicolsky 2007 y Shumway y Woollacott 2001).

Teora Dinmica

La teora de la accin dinmica, ilustra el principio de autoorganizacin, el cual es fundamental para los sistemas dinmicos. Afirma que cuando un sistema de partes individuales se une, sus elementos se comportan colectivamente en forma ordenada. No hay necesidad de un centro superior que enve las instrucciones o comandos para lograr 14

una accin coordinada. Este principio aplicado al control motor, propone que el movimiento surge como resultado de elementos que interactan, sin la necesidad de comandos especficos o de programas motores en el sistema nervioso. Muchas transiciones del movimiento corporal pueden ser explicadas sin basarse en un generador de patrones neurales especfico que las origine, ya que pueden deberse a las propiedades oscilatorias o pendulares de las mismas extremidades (Shumway y Woollacott 2001).

Teora del Procesamiento de Distribucin en Paralelo

La teora PDP, describe la forma en que el sistema nervioso procesa la informacin para actuar. Esta teora ha sido empleada para explicar cmo adquirimos nuevas habilidades, debido, a que predice los procesos utilizados por el sistema nervioso durante el desarrollo o la adquisicin de nuevas habilidades. La teora del PDP es consistente con el conocimiento actual en la neurofisiologa, el cual postula que el sistema nervioso opera tanto mediante procesos en serie, es decir, procesa la informacin a travs de una va nica, como a travs de procesos en paralelo, es decir, que interpreta la informacin a travs de vas mltiples que la analizan simultneamente en diferentes formas. Los modelos consisten en elementos que estn conectados por circuitos. Al igual que las sinapsis neurales, cada elemento puede ser afectado por los otros de forma positiva o negativa. Adems, como una transmisin sinptica neural, cada uno puede ejercer magnitudes distintas de los efectos positivos o negativos sobre el siguiente. Entonces, cada elemento suma todos los impulsos positivos y negativos entrantes. Estos modelos se han elaborado dentro de redes en capas que contienen los elementos entrantes, las capas de procesamiento intermedio llamadas capas intermedias y los elementos de respuesta (Ver Anexo N4). Estas capas son equivalentes a las neuronas sensoriales, interneuronas y neuronas motoras. La eficiencia del desempeo en este sistema depende de dos factores, el primero es el patrn de conexiones entre las capas y el segundo la fuerza entre las conexiones individuales (Shumway y Woollacott 2001).

Este modelo, permite determinar las uniones ms eficientes para realizar una funcin particular a travs de una tcnica llamada Propagacin retrgrada. Mediante este proceso, se determina la respuesta ms eficiente desde la capa de la neurona motora. Comienza con una serie aleatoria de estmulos al sistema, este luego calcula la diferencia entre la actividad deseada y la real para la unidad de respuesta. Dicha diferencia es llamada error, siendo utilizado para modificar las conexiones entre aquellos elementos que los han producido. El proceso se realiza una y otra vez, simulando la repeticin de una actividad. Con este proceso, el sistema se autocorrige hasta resolver el problema de la respuesta. El modelo ha predicho correctamente procesos tanto en sistemas perceptivos como de accin (Shumway y Woollacott 2001).

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Luego de revisar las diferentes teoras del control motor y de esta manera comprender las bases de la ejecucin del movimiento, nos enfocaremos en el control postural, el cual es un elemento esencial del desarrollo motor.

CONTROL POSTURAL

Para efectos de este estudio, se define control postural como una compleja interaccin entre los sistemas sensoriales y motores, que al percibir los estmulos ambientales, en respuesta a alteraciones en la orientacin del cuerpo en el medio ambiente, debe mantener el centro de gravedad del cuerpo dentro de la base de apoyo (Seidler y cols. 2010). Por lo anterior, se desprende que el control postural regula la posicin del cuerpo en el espacio con el propsito de la orientacin y el balance, basndose en la integracin vestibular, en la informacin visual, propioceptiva y tctil, y en una representacin interna de la orientacin del cuerpo en el espacio; por lo que requiere de una integridad en todos los niveles de funcionamiento del control motor (Lacour y cols. 2008 y Horak 2006). Este control, depende de un sistema de entrada que recoge informacin, un centro de integracin que recibe, discrimina y elabora, y un sistema efector que permite las respuestas adecuadas para mantener la postura. ste ya no se considera simplemente una suma de reflejos estticos, sino que, ms bien, una habilidad compleja basada en la interaccin dinmica de los procesos sensoriomotores (Horak 2006).

El control postural primario empieza por las fibras aferentes de los nervios vestibulares, distribuidas en el laberinto membranoso del aparato vestibular, que luego se dirigen tanto a los ncleos vestibulares como al cerebelo. El aparato vestibular, detecta las sensaciones del equilibrio, siendo su ubicacin en el odo interno, en la porcin petrosa del hueso temporal, estando compuesto por varias cavidades en forma de tubos y cmaras, que en conjunto se denominan laberinto seo, que se encuentran recubiertos por membranas que forman el laberinto membranoso. El laberinto membranoso, es la parte funcional del aparato vestibular y consta de la cclea, tres conductos semicirculares y dos cmaras denominadas utrculo y sculo. Los tres conductos semicirculares poseen un lquido llamado endolinfa y estn dispuestos en ngulos rectos entre s, correspondientes a los tres planos del espacio; cada conducto semicircular tiene una dilatacin en uno de sus extremos denominada ampolla, provista de una pequea Cresta Ampular y una masa gelatinosa llamada cpula. Sobre esta cresta, se encuentran las clulas ciliadas cuyos cilios se orientan hacia la cpula (Olaru 2002).

Cuando la cabeza gira en cualquier direccin, la endolinfa se mantiene estacionaria por inercia, mientras que los conductos semicirculares rotan en conjunto con la cabeza. Esto hace que la endolinfa fluya en direccin opuesta a la rotacin ceflica, del conducto hacia la ampolla, inclinando la cpula y generando despolarizacin o hiperpolarizacin de la membrana ciliar, segn la direccin de movimiento de los cilios. Los cilios envan seales por medio del nervio vestibular para informar al sistema nervioso central acerca de los 16

cambios en velocidad y direccin de rotacin de la cabeza en los tres planos del espacio (Olaru 2002). Por su parte, el utrculo y el sculo contienen una pequea superficie sensitiva denominada mcula, la mcula del utrculo est ubicada en el plano horizontal y de esta manera detecta la orientacin de la cabeza con respecto a la direccin de las fuerzas de gravedad en la postura erguida. Por otro lado, la mcula del sculo se orienta en el plano vertical siendo fundamental en el equilibrio en decbito (Olaru 2002).

Cada mcula est cubierta por una capa gelatinosa que posee otolitos y clulas ciliadas que proyectan cilios hacia la capa gelatinosa; cada clula ciliada contiene esterocilios y un cilio ms grande llamado cinocilio. Los esterocilios se orientan en varias direcciones, indicando as la inclinacin de la cabeza en direccin anterior, posterior o lateral. Las bases y los lados de estas clulas hacen sinapsis con fibras aferentes del nervio vestibular (Olaru 2002).

Los axones pasan por el canal auditivo interno y se dirigen a la parte superior del bulbo raqudeo junto al nervio coclear. La mayora de las fibras del nervio vestibular se separan en ramos ascendentes y descendentes, que terminan en los ncleos vestibulares en la parte lateral del piso del cuarto ventrculo. Al mismo tiempo, algunas de estas fibras se dirigen sin hacer sinapsis hacia los ncleos reticulares del tallo enceflico y otras hasta los ncleos fastigiales, la vula y lbulos floculo nodular del cerebelo (Olaru 2002).

Los ncleos vestibulares se dividen en superior, inferior, medial y lateral; los ncleos superior (de Bechterew) y medial (de Schwalbe) reciben seales principalmente de los conductos semicirculares y la envan a los ncleos de los nervios craneales: oculomotor, troclear y abducens, para provocar movimientos correctores de los ojos (reflejos vestbulooculares), va los tractos vestbulo-oculares. Tambin, se envan seales descendentes para sincronizar el movimiento de la cabeza y el cuello (reflejos cervicales), va el tracto vestbulo espinal medial. Ambos tractos estn contenidos en el fascculo longitudinal medial (Olaru 2002).

El ncleo vestibular lateral (de Deiter), recibe informacin principalmente de la mcula del utrculo y del sculo y transmite seales a la mdula espinal a travs del tracto vestbulo espinal lateral, que desciende hasta el final del raquis para controlar el movimiento del cuerpo. El ncleo vestibular inferior, recibe la informacin de los conductos semicirculares y del utrculo y enva seales principalmente al cerebelo y a la formacin reticular del tallo enceflico (Olaru 2002).

La informacin asciende, llega a los centros superiores va fascculo longitudinal medial y los tractos reticulares hasta la corteza cerebral, donde termina en un centro cortical primario para el equilibrio en el lbulo parietal. Simultneamente, la informacin proveniente de los ncleos vestibulares y del cerebelo, desciende hacia la mdula espinal por medio de los tractos vestbulo-espinales medial y lateral y de los tractos retculo-espinales medial y lateral (Olaru 2002). 17

La complejidad del control postural se debe a tres factores principales; en primer lugar, las inestabilidades estructurales mecnicas del cuerpo humano, que generalmente se modelan como un pndulo invertido con varias articulaciones a lo largo de su eje, que deben ser equilibrados en un rea de apoyo relativamente pequea. En segundo lugar, hay cambios frecuentes en las fuerzas externas que actan sobre el cuerpo y por ltimo, estn las acciones voluntarias realizadas por una persona de pie frente a perturbaciones posturales. Para que aquellos factores se puedan integrar, existen entradas visuales, vestibulares, y los recursos del sistema somatosensorial (Latash 2008 y Nichols y cols. 1995), por lo que cada uno de estos sistemas tiene diferentes estrategias, las cuales se describen a continuacin:

Estrategias Motoras

Son la organizacin de los movimientos apropiados para controlar la posicin del cuerpo en el espacio. Hay tres tipos principales de estrategias de movimiento para devolver el cuerpo a una posicin de equilibrio, las cuales sern descritas ms adelante dentro del modelo de subsistemas (Horak 2006).

Estrategias Sensoriales

Estas estrategias, organizan la informacin sensorial proveniente de la visin, sistema somatosensorial y vestibular para el control postural. En un ambiente bien iluminado con una base de sustentacin firme, las personas saludables se basan en informacin somatosensorial mayoritariamente (70%) y en porcentajes menores en la visin (10%) y sistema vestibular (20%). Sin embargo, cuando se encuentran sobre una superficie inestable, aumentan la dependencia de la informacin vestibular y visual, ya que se altera la informacin somatosensorial (Horak 2006).

Por todo lo mencionado anteriormente, se desprende que el control postural depende de una armona funcional entre las grandes vas sensitivas y motoras (Olaru 2002), integridad que en los adultos mayores se ve alterado, debido a los cambios degenerativos en los sistemas sensoriales y motores propios del envejecimiento, manifestndose en un pobre control postural evidenciado en una alteracin del balance (Horak 1997; Toledo y Barela 2010). Existen dos modelos que tratan de explicar este deterioro en los procesos sensoriales y motores del adulto mayor. El primer modelo describe el proceso de envejecimiento como una disminucin lineal de la funcin neural en todos los niveles del sistema nervioso central; predice que a medida que desciendo el nmero de neuronas en una parte especfica, se manifiestan diversos estados patolgicos. En cambio, el otro modelo sugiere que el SNC continua funcionando a un nivel relativamente alto hasta la muerte, a no ser que un accidente o una enfermedad afecte una seccin especfica del SNC, por lo tanto, una patologa en una seccin especfica puede ocasionar una rpida disminucin de una funcin neural particular. Los cambios en los sistemas motores que afectan al control postural 18

pueden contribuir enormemente a la incapacidad de mantener el equilibrio, algunos de estos cambios son: un deterioro del rango de la movilidad y la flexibilidad; debilidad; una organizacin incorrecta entre los msculos sinergistas activados en respuesta a la inestabilidad; y limitaciones en la capacidad de adaptar los movimientos para el balance en respuesta a las cambiantes necesidades de la actividad y el entorno (Shumway y Woollacott 1995).

EQUILIBRIO

Antes de introducirnos en el tema del equilibrio, es necesario conocer las siguientes definiciones:

Centro de masa (COM); punto que equivale a la masa total del cuerpo y es el promedio estimado de cada centro de masa de los distintos segmentos corporales en el espacio temporal, representndolos tanto en los planos antero-posterior como tambin mediallateral (Winter y cols.1991 citado por Gonzles y cols. 2004).

Centro de gravedad (COG); es la proyeccin vertical hacia el suelo del COM, por lo que es un punto situado en el centro de la masa corporal, que anatmicamente se encuentra aproximadamente delante del promontorio (vrtebras L5 y S1) y la segunda vrtebra sacra. (Winter y cols. 1995 y Wallman y cols. 2002 citado por Gonzles y cols. 2004).

Centro de presin (COP); corresponde al punto de localizacin del vector de las fuerzas verticales de reaccin del suelo, representando el promedio de todo el peso que est en contacto con la superficie del piso, siendo su ubicacin bajo cada pie producto del reflejo directo del control neural de los msculos del tobillo. Cabe destacar, que ste es totalmente independiente del COM (Winter y cols. 1995 citado por Gonzles y cols. 2004).

El equilibrio es un estado corporal donde distintas y encontradas fuerzas actan sobre el cuerpo anulndose; desde un punto de vista ms fisiolgico corresponde a una integracin de la postura en un sistema funcional complejo dado por una accin coordinada y simultnea entre la propioceptividad, tonicidad y exteroceptividad (Gonzles y cols. 2004). Segn Nordin y Frankel (2004), el trmino equilibrio implica que el cuerpo de estudio est bien en reposo o bien en movimiento con una velocidad constante; para que un cuerpo est en estado de equilibrio, ha de estar en equilibrio tanto translatorio como rotacional; un cuerpo est en un equilibrio translatorio si la fuerza neta (vector compendido de todas las fuerzas) que acta sobre l es cero, si la fuerza neta es cero, entonces la aceleracin lineal (ndice de tiempo de cambio de la velocidad lineal) del cuerpo es cero; un cuerpo est en equilibrio rotacional si el momento neto (vector comprendido de los momentos de todas las fuerzas) actuando sobre l es cero, si el momento neto es cero, entonces la aceleracin 19

angular (ndice de tiempo de cambio de la velocidad angular) del cuerpo es cero. Para efectos de este estudio, consideraremos que un cuerpo est en equilibrio siempre y cuando su centro de gravedad quede por encima y por dentro de su base de sustentacin o apoyo (Miralles y Miralles 2007), siendo sta definida como la superficie disponible para apoyar el peso del cuerpo (Paeth 2000 citado por Gonzles 2004).

Actualmente, se considera que el equilibrio tiene componentes estticos y dinmicos (Toledo y Barela 2010), los cuales se definen de la siguiente manera:

Equilibrio Esttico

Equilibrio esttico, se define como el estado de la masa en la que todas las fuerzas que actan sobre el cuerpo estn en equilibrio, permaneciendo el cuerpo esttico en una determinada posicin. Para ello, se mide la localizacin y el movimiento del COP, entendido como el punto en la base de apoyo donde se aplica las resultantes de las fuerzas de reaccin del suelo (Toledo y Barela 2010 y Spirduso 1995).

Equilibrio Dinmico

Equilibrio dinmico, se describe como el estado en que la suma de las fuerzas que actan en el cuerpo en movimiento se mueven de manera controlada permitiendo su desplazamiento. El equilibrio dinmico, es el que se produce durante la realizacin de movimientos como caminar, sentarse, levantarse etc.; todos requieren que el sujeto se incline hacia delante, hacia los lados, o hacia atrs, de tal manera que su equilibrio se ve comprometido (Toledo 2010 y Spirduso 1995).

Es importante adems, en este punto definir el concepto de Estabilidad, la cual es dependiente del sistema neuromuscular y es la resistencia a perder el equilibrio ante perturbaciones externas, manteniendo el COG dentro de la base de sustentacin, permitiendo volver a la posicin de equilibrio. Esta estabilidad depender de la base de sustentacin, la distancia de la lnea de gravedad al borde de la base de sustentacin, siendo ms inestable cuanto ms se acerca al borde de sta y de la altura del COG, en que una mayor altura de ste representar mayor inestabilidad (Winter 1995 y Gonzles y cols. 2004).

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BALANCE

Para los fines de esta investigacin, definiremos balance como la postura dinmica del cuerpo para evitar la cada, siendo dependiente de las fuerzas inerciales que actan sobre l y las caractersticas inerciales de cada uno de sus segmentos (Winter 1995, Wallman y Cols. 2002 citado por Gonzles y cols. 2004).

Un buen balance, es una habilidad imprescindible para la vida diaria, requiriendo una compleja integracin de la informacin sensorial con respecto a la posicin del cuerpo en el espacio y la capacidad de generar las respuestas motoras apropiadas para controlar el movimiento del cuerpo (Sturnieks y cols. 2008), haciendo que todas las fuerzas que actan sobre ste estn en equilibrio tal, que el COM sea controlado en relacin con la base de apoyo, ya sea en una posicin determinada o durante los movimientos (Horak 1997), lo que hace al balance un proceso complejo que requiere la participacin de mltiples sistemas: sensoriomotor, cognitivo, y msculo esqueltico, para crear la accin y anticipar aspectos adaptativos al control postural. (Toledo y Barela 2010).

SUBSISTEMAS DEL BALANCE

Un enfoque para comprender el balance dentro del control postural implica considerar todos los sistemas fisiolgicos que influyen en la capacidad de una persona para estar de pie, caminar y para interactuar con el medio ambiente de una manera segura y eficiente. La comprensin de estos sistemas y sus diferentes contribuciones al control postural nos permite analizar los trastornos del balance particulares que afectan a cada individuo, y a la vez, dar un indicio de los contextos en que se pudiesen desencadenar cadas (Horak 2006).

Es por lo anterior, que Horak y cols. (2009), describen un modelo resumen de los sistemas subyacentes que afectan al balance, cada uno de ellos componindose de mecanismos neurofisiolgicos que controlan un aspecto particular de ste. Un trastorno en uno, o ms de stos conducir a una prdida del balance.

Los sistemas que propone son (Ver Anexo N 5):

Restricciones Biomecnicas

Este sistema se centra en las limitaciones biomecnicas para el balance en bipedestacin, y estas incluyen: la calidad de la base de sustentacin, la alineacin postural, funcionalidad 21

del tobillo y la fuerza de cadera (capacidad de generar fuerza) para estar de pie, y la capacidad de levantarse desde el suelo (Horak 2009).

Los lmites de la estabilidad, indican el rea sobre la cual un individuo puede mover su COM (Gonzles 2004), adems, de mantener el equilibrio sin cambiar la base de sustentacin. Estos lmites simulan la forma de un cono, por lo tanto, el equilibrio no es una posicin particular, sino, un espacio determinado por el tamao de la base de sustentacin y las limitaciones en la movilidad articular, fuerza muscular y la informacin sensorial, disponibles para detectar los lmites de esta estabilidad (Horak 2006).

En muchas personas mayores con trastornos del balance, este cono de estabilidad suele ser muy pequeo o las representaciones neurales y centrales de ste estn distorsionadas, lo cual afecta en su seleccin de estrategias de movimiento para mantener el balance, vindose, que los sujetos propensos a las cadas tienden a tener lmites pequeos de estabilidad, excursiones laterales del COM ms grandes que lo normal y una ubicacin de los pies ms inestable (Horak 2006).

Lmites de Estabilidad / Verticalidad

Este sistema, analiza hasta qu punto el cuerpo se puede mover ms all de su base de sustentacin antes de cambiar de base o perder el equilibrio, as como una percepcin interna de la postura vertical. Un factor determinante para la ptima estabilidad del cuerpo humano es la alineacin de su eje central perpendicularmente a la superficie de apoyo. Se puede comparar el cuerpo humano a un cilindro: cuanto ms se acerca su eje central a la perpendicular, ms estable es (Horak 2009), por lo que una representacin interna inclinada o inexacta de la verticalidad se traducir en una alineacin postural automtica no alineada y por lo tanto, haciendo a la persona inestable (Horak 2006).

Ajustes Posturales Anticipatorios

Este sistema tiene tres funciones primordiales: primero, el soportar la cabeza y cuerpo en contra de la gravedad y cualquier fuerza externa; segundo, mantener el centro de masa alineado y balanceado respecto a la base de sustentacin; y tercero y ltimo, permitir la interaccin de los estabilizadores de la base de sustentacin con el movimiento (Kandell 2000).

Segn el modelo jerrquico, existen inputs que llevan informacin hacia la mdula espinal, tallo cerebral y finalmente a su integracin en la corteza motora, en la cual antes de producirse la respuesta eferente (outputs) existe un mecanismo de retroalimentacin de la informacin ascendente denominado feedback, que permite corregir y modular el 22

movimiento, pero a la vez hay respuestas que descienden desde la corteza que son anticipatorias al movimiento y que no se basan en el sistema anterior de inputs sensoriales, mecanismo denominado feedforward. El feedforward, predice disturbios y genera un programa de respuesta cuyo fin es la mantencin de la estabilidad. Esta respuesta permite realizar ajustes posturales previo a la ejecucin de un movimiento voluntario (experiencia previa), teniendo una latencia mayor (70-180 milisegundos) que los reflejos (40-30 milisegundos) pero menor que las reacciones voluntarias (180-250 milisegundos) (Horak 1997). Estos ajustes antes del gesto motor, sirven para mantener la estabilidad postural mediante la compensacin de fuerzas desestabilizadoras asociadas al movimiento de una extremidad. Por su parte, feedback, es una respuesta evocada por eventos sensoriales asociados a la prdida del balance imprevista; son el resultado de la interaccin del cuerpo con su entorno, que se adapta a las condiciones externas gracias a la informacin visual, vestibular y propioceptiva (Kandell 2000).

Respuestas Posturales

Este sistema se centra en las respuestas reactivas posturales que se originan a partir de una perturbacin externa. Nashner, describe tres estrategias bsicas como respuestas normales para perturbaciones posturales esperadas, las cuales son (Winter 1995, Wallman y cols. 2002 y Gagey y cols. 2001):

Estrategia de Tobillo: esta estrategia es utilizada cuando el sujeto est en bipedestacin y es la manera en que responde ante pequeas perturbaciones antero-posteriores; en respuesta a stas, al estar en bpedo con los pies bien apoyados en el suelo, el cuerpo se mueve como una masa relativamente rgida alrededor de la articulacin tibiotarsiana, ya que la lnea de gravedad cae por delante del eje de los tobillos, por lo que el peso corporal considerando el centro de masa de los brazos, cabeza y cuello que representan en conjunto 2/3 del total corporal (Winter 1995, Wallman y cols. 2002 y Gagey y cols. 2001), crean un par mecnico a su alrededor, que tiende a hacer caer al individuo hacia delante, asemejando un pndulo invertido (Nasher 1976 citador por Gonzales y Keglevic 2004). Es as, como se crea el estmulo que activa a los msculos posteriores de las piernas (gastrocnemios), los cuales responden ejerciendo un par mecnico igual y de sentido contrario a los msculos anteriores (tibial anterior) impidiendo de esta manera la cada. Segn estudios electromiogrficos, los gastrocnemios son los primeros en estimularse, seguidos de los msculos del muslo y luego cadera, pero el control del pndulo no solo depende de los torques generados, sino que tambin de los efectos pasivos de la musculatura y las propiedades articulares, los mecanismos de feedback como los reflejos de estiramiento y la activacin del feedforward. (Ver anexo N6) (Gonzales y Keglevic 2004).

Estrategia de Cadera: acta en todas las direcciones, usando la cadera y las fuerzas inerciales del tronco. En el caso en que los pies estn apoyados en un estrecho arco plantar o cuando la superficie de apoyo es inestable el sujeto adopta la movilizacin de la pelvis para mantener su vertical de gravedad dentro de los lmites del polgono de sustentacin. 23

Otros estudios electromiogrficos, muestran que los glteos son los primeros en responder a una alteracin del equilibrio, volvindose la secuencia motriz prximo distal. En contraste con la estrategia de tobillo, la estrategia de cadera es efectiva cuando ocurre un desplazamiento rpido del COG, ya que produce una respuesta rpida en el tronco (Winter 1995, Wallman y cols. 2002 y Gagey y cols. 2001).

Estrategia de Dar un Paso: ocurre en situaciones donde el COG es desplazado hacia los lmites de la base de apoyo, realizando una activacin de los abductores de cadera y una co-contraccin a nivel de tobillo. Esta estrategia es necesaria para guardar el balance cuando ni las estrategias del tobillo y cadera son suficientes para mover el COG atrs sobre la base de apoyo, siendo comn, especialmente durante la marcha. Un adulto mayor en riesgo de caer tiende a utilizar las estrategias de paso a paso, para llegar a la de cadera; la persona con un bajo riesgo generalmente utiliza la estrategia de tobillo, sin embargo, el miedo de caer tambin puede conducir a un uso adicional de la estrategia de la cadera (Horak 2006). Tambin, se ha encontrado en estudios que los adultos mayores muestran mayor influencia postural en posicin estable, con una incapacidad para ejecutar respuestas eficaces al paso a paso y dificultad para controlar los desplazamientos del COM y COP en relacin con sus lmites de estabilidad en comparacin con los adultos jvenes (Maki y McIlroy 1999, Tang y Woollacott 1996 citado por Seidler y cols. 2010).

En un estudio de Laessoe y Voigt (2007), realizado en catorce sujetos jvenes (edad media 27 2 aos) y diez adultos mayores de la comunidad (edad media 76 5 aos) evaluaron el COP mientras los participantes estaban de pie sobre una plataforma de fuerza mvil realizando perturbaciones alternadas hacia medial-lateral y de adelante-atrs, adems, evaluaron la automatizacin del control postural mediante un enfoque de doble tarea, encontrando que la respuesta postural aument significativamente con la doble tarea, siendo ms pronunciado en los adultos mayores y que la frecuencia de la respuesta de dar un paso ante las perturbaciones increment tambin en este mismo grupo.

Orientacin Sensorial

Este sistema identifica un aumento de la oscilacin del cuerpo, asociado a alteraciones visuales, vestibulares y/o de la informacin somatosensorial para el control del balance en bipedestacin (Wallmann y Harvey 2002).

Sistema Visual: el ojo es la puerta de entrada por la que penetran los estmulos luminosos que se transforman en impulsos elctricos gracias a unas clulas especializadas de la retina que son los conos y bastones. El nervio ptico transmite los impulsos elctricos generados en la retina al cerebro donde son procesados en la corteza visual (Wallmann y Harvey 2002). En el cerebro, tiene lugar el complicado proceso de la percepcin visual gracias al cual somos capaces de percibir la forma de los objetos, identificar distancias y detectar los colores y el movimiento (Wallmann y Harvey 2002). 24

Sistema Vestibular: es sensible a las fuerzas de la gravedad. Tanto el utrculo como el sculo, se estimulan por aceleracin lineal y por los cambios de la orientacin de la cabeza en relacin a la gravedad, mientras que los canales semicirculares se estimulan por la aceleracin angular. Esta informacin, es regulada a nivel de los ncleos vestibulares, para mantener el tono postural, orientar el cuerpo en contra de la gravedad, informar de la posicin de la cabeza y reaccionar rpidamente frente a las aceleraciones. Segn Gagey y cols. (2001), los conductos semicirculares son insensibles a las oscilaciones posturales que se producen durante la bipedestacin, las cuales estaran por debajo del umbral de percepcin; sin embargo, tienen una importante incidencia en la postura una vez que se producen angulaciones de cabeza (Wallmann y Harvey 2002).

Sistema Somatosensorial: el factor propioceptivo es especialmente preciso y discriminante, ya que las oscilaciones posturales producen estiramientos musculares mnimos que corresponden a una ganancia de la respuesta de los husos musculares. Este factor, corresponde a un importante mecanismo en el control de las extremidades inferiores, balance y prevencin de daos a las articulaciones. Estas terminaciones, segn estudios realizados, se localizaran en toda la extremidad, y no slo en la articulacin en cuestin (Wallmann y Harvey 2002).

Estabilidad en la Marcha

Los subsistemas descritos anteriormente se ven ejemplificados en el otro elemento integrador del balance: la estabilidad en la marcha, la cual requiere de la integridad de cada uno de ellos para su correcta ejecucin. La marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomocin. El equilibrio es la capacidad de adoptar la posicin vertical y de mantener la estabilidad, y la locomocin es la capacidad para iniciar y mantener un paso rtmico. Estos componentes de la marcha son diferentes pero estn interrelacionados (Horak y cols. 2009).

El ciclo de la marcha se divide en una fase de apoyo, durante la cual se trabajan msculos estabilizadores, y una fase de oscilacin, durante la cual el miembro inferior es flexionado en la rodilla y avanza para llegar al suelo delante del sujeto (Viel 2002).

El periodo de apoyo monopodal, se encuentra subdividido en tres partes, los dobles contactos de principio y fin, y el periodo de equilibrio sobre un solo pie; la relacin apoyo monopodal/apoyo bipodal, puede verse alterada por un gran nmero de patologas (Viel 2002).

Una marcha ms rpida y vigorosa recluta a los msculos, sobre todo en sus funciones de frenado; segmentos que han almacenado energa cintica importante y que podran crear 25

un desequilibrio dinmico. Observaciones recientes, tienden a sugerir que el sistema nervioso central utiliza mecanismos eficaces para contrarrestar la inestabilidad inherente a un equilibrio vertical monopodal, pero estos se degradan con la edad; ello explica las dificultades crecientes encontradas en las personas de mayor edad (Viel 2001).

Durante la marcha, si se debe cambiar de direccin, el individuo debe reducir la superficie de contacto con el suelo, es decir, sobre extender los dedos y elevar el taln; el pivote se realiza por rotacin sobre el pie, subyacente a la articulacin metatarsofalngica del primer ortejo.

La necesidad de pasar por encima de un obstculo, desencadena reacciones complejas que implican una accin no slo del miembro inferior que avanza, sino tambin, del que asegura la estabilidad. La visin desempea un papel en la deteccin del objeto, permitiendo una anticipacin indispensable para la maniobra de evitacin. La longitud del paso debe aumentar si el objeto es ms alto, pero esto no siempre es posible, porque si hay presencia de inestabilidad en el pie de apoyo, aumenta la dificultad de superar el obstculo (Viel 2001).

RELACION ENTRE LAS ALTERACIONES DEL BALANCE ENVEJECIMIENTO Y EL MODELO PATOCINESIOLOGICO

EN

EL

Segn el modelo patocinesiolgico, existen diversos sistemas anatmicos y fisiolgicos que se integran al concepto de movimiento, como los sistemas muscular y esqueltico que corresponden al elemento base, sistema nervioso correspondiente al elemento modulador, sistemas cardaco, pulmonar y metablico que son parte del elemento de sostn, y por ltimo, dentro del elemento biomecnico, lo esttico y dinmico. Todos ellos cuentan con funciones bsicas relativamente nicas que son necesarias para la produccin y regulacin del movimiento. Cualquier enfermedad o patologa produce cambios en los integrantes del movimiento, dando como resultado anomalas en ste, por una lesin en uno o ms de los sistemas antes mencionados, adems, este modelo postula que conjuntamente a los cambios en los integrantes esquelticos, como articulares y caractersticas del movimiento, se dan tambin cambios en los integrantes neurolgico, biomecnico, cardiopulmonar y metablico, siendo considerado como una alteracin del movimiento, que segn su gravedad, la consecuencia final puede ser la discapacidad (Sahrmann 2005).

La funcin ptima del sistema de movimiento se conserva cuando ste es regular y variable en la direccin de las distintas articulaciones, sin embargo, en el envejecimiento ocurren cambios biolgicos que son esperados a nivel universal y que no estn afectados por la influencia de enfermedades o del entorno, dependiendo el nivel de envejecimiento de

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factores intrnsecos y el ambiente en que se desenvuelva cada persona (Organizacin Mundial de la Salud 2001 y Sahrmann 2005).

Es por lo anterior, que a continuacin se mencionan los cambios asociados al envejecimiento que ocurren en los diferentes sistemas.

ALTERACION DE LOS COMPONENTES Y MOVIMIENTO

Elemento base (sistema muscular y esqueltico)

A nivel muscular, entre la tercera y octava dcada ocurre una prdida de un 30 a 40% de la masa muscular de manera no lineal y progresando conforme aumenta la edad (Manual geriatra y gerontologa 2000), lo cual se ve reflejado en un estudio realizado por Dalton y cols. (2009), el cual evalu a 6 hombre jvenes y 6 adultos mayores similares en tamao y peso, en los cuales se compararon los cambios en las propiedades contrctiles del trceps sural, dando como resultado en los adultos mayores un 35% menos de fuerza en comparacin a los jvenes en la flexin plantar. Adems, segn un estudio de Hugues y cols. (2001) en 120 personas entre 46 y 78 aos de edad, existe una diminucin en promedio de 14% por dcada para los extensores de rodilla y 16% por dcada en flexores de rodillas, tanto en hombres como mujeres, siendo los sujetos de mayor edad quienes presentaron una mayor tasa de disminucin de fuerza muscular. Esta disminucin de masa muscular se debe al proceso de sarcopenia, el cual es parte del envejecimiento e implica una prdida de masa y potencia muscular (Serra 2006) llevando a una disfuncin en la marcha y balance. La disminucin progresiva de la masa muscular (sarcopenia), se centra sobre todo, en los msculos antigravitatorios: cudriceps, extensores de la cadera, dorsiflexores del tobillo y trceps (Villar y cols. 2006), disminucin que sumada a una menor velocidad de contraccin, alteran la capacidad de generar un rpido torque de tobillo en respuesta a perturbaciones, asocindose por lo tanto, con una predisposicin a la prdida de balance (Bronstein y cols. 2004).

Asimismo, con los aos las fibras tipo IIb (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I (lentas) y las unidades motoras reducen su densidad; paralelamente las enzimas glicolticas reducen su actividad ms que las oxidantes, por lo que es ms eficaz el sistema aerbico por sobre el anaerbico como mecanismo de obtencin de energa. Por otra parte, la evidencia indica que a nivel de tendones y ligamento la remodelacin se vuelve ms lenta (Manual geriatra y gerontologa 2000).

La disminucin de actividad fsica en el adulto mayor, promueve a nivel seo prdida del estrs mecnico que estimula la formacin de nuevo hueso (actividad osteoblstica), conllevando a un declive del volumen de masa sea, en conjunto a una progresiva 27

reduccin de los contenidos minerales y fibrosos de la matriz, los cuales no son reemplazados por nuevo tejido seo (osteoporosis), resultando en una disminucin de la habilidad del hueso para soportar y resistir fuerzas externas, conllevando a una degeneracin de los cartlagos articulares de la cadera y rodilla, lo cual afecta las transferencias de peso requeridas para realizar diferentes actividades de la vida diaria como la marcha. En general, las patologas degenerativas facilitan la aparicin de cadas, por la presencia de dolor, la inestabilidad articular y la aparicin de posiciones articulares viciosas. Un ejemplo de esto, son las patologas del pie, ya sea por artrosis, procesos inflamatorios, hallux valgus, dedos en garra, deformidades de las uas, problemas isqumicos o neurolgicos, etc. ; es frecuente un pie doloroso y consecuentemente una marcha insegura, por lo que es importante evaluar el tipo de calzado, ya que en muchas ocasiones es inapropiado, aumentando la inestabilidad y, por tanto, el riesgo de cada (Villar y cols. 2006) y con ello un impacto mdico evidenciado en el incremento de incidencia de fracturas de cadera, fmur y vrtebras observados en el adulto mayor (Guccione 2000),

Elemento modulador (sistema nervioso)

Con el envejecimiento, el peso y flujo cerebral disminuyen en un 20%, asociado a prdidas que se evidencian en los grupos de neuronas largas, como los haces piramidales, clulas de purkinje y haces extrapiramidales; contrario a lo que sucede en los ncleos del tronco enceflico, neuronas pontinas e hipotalmicas, en los cuales se observa una mantencin; en el hipocampo y corteza frontal de poblacin geritrica, se han evidenciado inclusiones de lipofucsina, el cual es producto de la peroxidacin lipdica e implica alteracin en la funcin de las clulas nerviosas (Manual geriatra y gerontologa 2000). Adems, con la edad se aprecia una atrofia en las regiones motoras corticales y el cuerpo calloso, lo que puede precipitar o coincide con un deterioro motriz, como el dficit en la marcha y en el balance, dficit en la coordinacin y un enlentecimiento del movimiento. En general, los adultos mayores presentan mayor participacin generalizada de las regiones del cerebro para el control motor que los adultos jvenes, especialmente en lo que se refiere a la corteza prefrontal y los ncleos basales (Seidler y cols. 2010).

Por otro lado, ocurre una disminucin de la sntesis de catecolaminas, serotonina y opioides y sus receptores; estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas variaciones (Manual geriatra y gerontologa 2000). En consecuencia, la degeneracin de los sistemas de neurotransmisores, principalmente el sistema dopaminrgico contribuye a la disminucin de la motricidad gruesa y fina, as como al aumento de los dficits cognitivos (Seidler y cols. 2010). Se ha reportado que la demencia puede acrecentar el nmero de cadas por tener alterada la capacidad de percepcin visuoespacial, comprensin y orientacin geogrfica, manifestndose en alteraciones de la marcha y propiocepcin. En general, toda patologa del SNC y perifrico condiciona a un mayor riesgo de cada (Villar y cols. 2006 y Durante 2010), considerando 28

tambin que estos pacientes tienden a caminar ms despacio, con pasos ms cortos, incrementando el apoyo y con mayor variabilidad entre pasos (Durante 2010).

Con lo que respecta a la conduccin nerviosa, se ha visto una reduccin de la mielina y densidad de las conexiones dendrticas, provocando un enlentecimiento de la velocidad de conduccin nerviosa, que se reflejan por ejemplo, en una disminucin de la intensidad de respuesta de los reflejos osteotendneos (Manual geriatra y gerontologa 2000), lo que implica que en el adulto mayor exista una menor amplitud de las respuestas posturales durante el bpedo y marcha (con un mayor tiempo de respuesta ante las perturbaciones), siendo sta desacelerada y desorganizada. Adems, se ha observado una mayor latencia en la activacin de la musculatura postural distal, en comparacin a adultos jvenes, lo cual se relaciona con una disminucin de la sensibilidad somatosensorial para la deteccin de perturbaciones y un retraso en el tiempo de activacin de los procesamientos centrales o en el reclutamiento de las neuronas motoras (Bronstein y cols. 2004), asociado entre otras cosas, a un deterioro progresivo a nivel de los mecanorreceptores de las articulaciones, siendo mayor la alteracin en las extremidades inferiores que en las superiores (Villar y cols. 2006).

Las enfermedades de la visin, como las cataratas, la degeneracin macular y glaucoma han sido asociadas a cadas, incluso sin prdida visual importante, siendo una alteracin en la percepcin y agudeza visual suficientes para incrementar el riesgo de cadas frente a eventos extrnsecos adversos (Durante 2010).

Elemento de sostn (sistema cardiaco, pulmonar y metablico)

Sistema Cardiaco

Con el envejecimiento, en el sistema cardiaco ocurren cambios estructurales principalmente a nivel de miocardio, sistema de conduccin cardaco y endocardio. Esta degeneracin progresiva de las estructuras cardacas incluye la prdida de elasticidad, fibrosis en las vlvulas cardacas e infiltracin de tejido amieloide, vindose afectada la distensibilidad miocrdica. Estos cambios tienen un gran impacto principalmente en la contractibilidad del ventrculo izquierdo, en el cual se ha visto un aumento del tamao y peso (Guccione 2000). La hipertrofia que se produce es excntrica contrario a la de los sujetos deportistas, por lo que el endocardio se adelgaza difusamente (Manual geriatra y gerontologa 2000). A nivel de clulas miocrdicas se producen depsitos de lipofucsina y degeneracin celular con infiltracin grasa que puede comprometer al sistema xcitoconductor, el cual tiene una prdida progresiva de su actividad de marcapasos, vindose a los 75 aos slo un 10 a 15% del nmero de clulas del marcapaso del nodo sinoauricular que 29

normalmente tiene una persona de 20 aos, por lo tanto, es mucho ms frecuente la aparicin de arritmias en el adulto mayor (Manual geriatra y gerontologa 2000).

El corazn del paciente geritrico, es capaz de mantener adecuadamente un gasto cardaco suficiente para suplir las necesidades, pero su adaptacin al estrs es la que se reduce paulatinamente con el paso de los aos; en comparacin con sujetos jvenes durante un ejercicio de misma intensidad, existe un consumo de O2 y frecuencia cardaca menor. Entre los 25 a 65 aos, el gasto cardiaco disminuye de un 30 a un 40% a causa de la dilatacin cardiaca que aumenta el volumen de final de distole y por ende el volumen latido, a diferencia de las personas jvenes que incrementan la frecuencia cardiaca para conservarlo (Ocampo y cols. 2005). Adems, hay disminucin de la respuesta de los receptores beta-adrenrgicos (Manual geriatra y gerontologa 2000) por lo que se ven afectados los factores cronotrpicos, ionotrpicos y vasodilatacin del corazn, lo que se refleja en la disminucin de la frecuencia cardiaca y en los cambios de la tensin arterial en los pacientes de mayor edad, atribuyndose a un incremento en las presiones sistlicas y diastlicas(Ocampo y cols. 2005), sumado a que comnmente las arterias se comprometen debido a depsitos de lpidos, lo que derivar en cambios aterotrombticos y riesgo de cardiopata coronaria y eventos emblicos (Manual geriatra y gerontologa 2000).

Los trastornos del ritmo, la patologa valvular o la cardiopata isqumica pueden provocar un bajo gasto cardiaco y favorecer as la cada, al igual que la hipersensibilidad del seno carotideo (Villar y cols. 2006). Cualquier proceso cardiovascular que implique una reduccin de la perfusin cerebral puede precipitar a una cada; en el caso de las arritmias, estas producen un enlentecimiento o aceleracin extremas del ritmo cardiaco, que pueden conllevar a una hipoperfusin cerebral, con aturdimiento y vrtigo; las enfermedades del ndulo carotdeo se acompaan generalmente de sncopes que son inducidos por actividades normales, como girar la cabeza hacia un lado para mirar por sobre el nivel del hombro. Tambin es de importancia la hipotensin ortosttica, que est presente en el 525% de los adultos mayores, ya que provoca inestabilidad cuando se producen cambios posturales importantes; y por ltimo, la hipotensin posprandial, que de igual manera puede favorecer una cada (Durante 2010).

Sistema Pulmonar

A nivel respiratorio, se produce una disminucin de la fuerza de los msculos ventilatorios, al igual que las dems musculaturas como se mencion anteriormente, sumado a una calcificacin de las articulaciones esterno costales y a la presencia comn de hipercifosis marcada en la columna dorsal, implicando un aumento del dimetro antero-posterior del trax. Por todo lo anterior, se ve afectada la movilidad de la caja torcica disminuyendo su excursin, lo cual impactar directamente en la correcta funcin del sistema respiratorio (Manual geriatra y gerontologa 2000). 30

Es as, como la capacidad vital y el volumen espiratorio forzado disminuyen hasta un 30% a los 80 aos, contrario a lo que sucede con el volumen residual, el cual es el nico que tiende a aumentar con el envejecimiento. El esfuerzo espiratorio independiente de la voluntad disminuye por prdida de elasticidad del rbol bronquial, al igual que el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilacin disminuye en la medida que se pierde fuerza muscular de los msculos respiratorios. Todos estos cambios repercuten en una disminucin de la presin arterial de oxgeno (Manual geriatra y gerontologa 2000).

Sistema Metablico

La literatura indica que entre la tercera y octava dcada de vida ocurre una disminucin del 15% de la liberacin de energa desde la masa libre de grasa, contribuyendo a la disminucin del ritmo metablico basal en el adulto mayor, lo cual sumado a una disminucin en el nivel de actividad contribuye a un aumento del peso corporal (Manual geriatra y gerontologa 2000). Los cambios en su composicin corporal incrementan el riesgo de desrdenes crnicos, como la hipercolesterolemia, aterosclerosis, hiperinsulinemia, diabetes mellitus tipo II (debido a una disminucin de la tolerancia a la glucosa y respuesta a la insulina) e hipertensin (Guccione 2000). Las personas con neuropatas originadas por diabetes, anemia perniciosa o alteraciones nutricionales, pueden presentar disminucin de fuerza muscular en las extremidades inferiores, hiperactividad refleja y alteracin de la funcin propioceptiva, alterando su balance y conllevando a una marcha anormal (Durante 2010).

Elemento biomecnico (esttico y dinmico)

La mayora de los adultos jvenes utilizan una sola estrategia compensatoria para recuperar el balance luego de perturbaciones, en cambio los adultos mayores requieren de mltiples estrategias para recuperarlo, siendo deficientes principalmente en el control del desplazamiento lateral, por lo que se ha visto en ellos un mayor desplazamiento del COP, utilizando frecuentemente la estrategia de dar un paso y siendo ms propensos a usar patrones de co-contraccin en el feedforward y feedback (Latash 2008 y Bronstein y cols. 2004).

En un estudio realizado por Onambele y cols. (2006), en 24 jvenes (24 1 ao), 10 de media edad y 36 adultos mayores (68 1,4 aos) en los que se aplicaron mediciones en tndem y unipodal, se encontr un menor tiempo de duracin en la prueba de tndem, correspondiendo a un 27% menos en los adultos mayores y mayores desplazamientos del COP con la edad, correspondiendo en el caso medial-lateral a un aumento del 90% y antero-posterior 63%, mostrando mayor desplazamiento antero-posterior los adultos mayores con antecedente de cadas; en el apoyo monopodal el grupo de mayor edad mostr un 65% de menor duracin en comparacin con los jvenes y el desplazamiento del COP 31

medial-lateral aument 42% y el antero-posterior 63%. Este estudio tambin postula que la capacidad de balance en las personas mayores puede estar asociada a una menor base de apoyo.

CAIDAS: CONSECUENCIA DE LAS ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO

Las alteraciones en los distintos elementos que integran el movimiento, pueden desencadenar en problemas del balance en el adulto mayor, lo cual se refleja en una alta tasa de cadas, la cual se define como cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad (Marn 2006 y Desai 2010). Se estima que alrededor de un tercio de la poblacin mayor de 65 aos que vive en la comunidad, sufrir una cada en el transcurso de un ao pudiendo llegar esta cifra al 50% entre los adultos mayores institucionalizados o en los mayores de 80 aos (Gonzles y cols. 2001), y de estas el 80% se estima que ocurren en el hogar y la mayora de ellas no son reportadas al mdico (Marn 2006).

La cada puede ser adems, un marcador o signo de otros problemas de salud y/o el anuncio de una nueva o ms grave cada en un futuro prximo (Gonzles y cols. 2001 y Marn 2006). Segn Moylan y cols.( 2007) , los adultos mayores con mayor riesgo es probable que tengan otros "sndromes geritricos", como la depresin, deterioro cognitivo, polifarmacia, hipotensin ortosttica, anomalas en la marcha, deficiencias sensoriales y aislamiento social. Se ha visto que intervenciones multifactoriales son capaces de disminuir en un 40% las tasas de cadas siendo el ejercicio por s solo capaz de reducir en un 20-50% dependiendo de la poblacin en riesgo (Marn 2006).

Los factores contribuyentes a las cadas pueden clasificarse en intrnsecos, extrnsecos y situacionales (Marn 2006). Antes de mencionarlos, cabe destacar, que no todos los individuos presentan los mismos factores de riesgo para la cada, ni stos actan de igual manera en cada adulto mayor, ya que pueden existir enfermedades o limitaciones funcionales y ambientales que harn que la reaccin de la cada y las consecuencias derivadas de ellas sean distintas (Durante 2010).

Factores intrnsecos; son aquellos relacionados con el propio adulto mayor, referente a anormalidades de rganos o sistemas que contribuyen al control postural, como un enlentecimiento en los reflejos posturales, enfermedades orgnicas y deterioro funcional, psicolgicos o el uso de algunos frmacos y el nmero de estos consumidos, tambin se correlaciona con el riesgo de cadas (Gonzles y cols. 2001) (Ver Anexo N 7), respecto a esto ltimo, los psicoactivos y sedantes-hipnticos, especialmente aquellos con una vida media larga, estn ms a menudo vinculados con las cadas, los medicamentos cardiovasculares tambin son frecuentemente asociado y con mayor frecuencia relacionados con hipotensin postural (Moylan y cols. 2007). 32

Segn un estudio realizado por Lawlor y cols. (2003) en 4050 mujeres entre 60 y 79 aos de edad, la prevalencia de cadas aumenta de manera lineal conforme existe una mayor cantidad de enfermedades crnicas que ocurran simultneamente; enfermedades del aparato circulatorio (6,2%), la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (8%), la depresin (9,4%) y la artritis (17,4%) se asociaron con un aumento en las probabilidad de caer, siendo el riesgo de cadas asociado con al menos una enfermedad crnica de un 32,2%. Adems, se vio que el riesgo de caer asociado con cualquier otra enfermedad crnica fue mucho mayor (32%) que el asociado con el uso de drogas psicotrpicas (entre 2% y 5%).

Factores extrnsecos; son los relacionados con el ambiente, como una mala iluminacin, objetos que faciliten un tropiezo o resbaln, calzado inapropiado, etc. Muchos de estos factores son al menos parcialmente corregibles al ser pesquisados en la evaluacin clnica (Gonzles y cols. 2001).

Factores situacionales; se refiere al no usar elementos de asistencia requeridos o usarlos inadecuadamente, cambios bruscos de posicin y una alta demanda atencional (Gonzles y cols. 2001).

Se considera que el riesgo de caer es mayor, mientras mayor sea el nmero de factores de riesgo existentes, siendo el paciente con algn nivel de deterioro funcional y mental quien tiene ms probabilidades de sufrir cadas (Gonzles y cols. 2001).

Durante y cols. (2010) distinguen tres grupos de personas mayores en situacin de riesgo de cadas:

Mayores con funcionalidad conservada; son personas con autonoma dentro y fuera de la casa y que pueden realizar actividades que conlleven algn riesgo de cada, como el subir y bajar escaleras; en ellos las cadas se producen comnmente fuera del domicilio debido a causas impredecibles, como un resbaln o empujn.

Mayores en riesgo de perder su funcionalidad; son en mayora mujeres. En general presentan disminucin de fuerza en extremidades inferiores y alteracin del equilibrio; son independientes dentro de su domicilio, pero necesitan asistencias para salir fuera de sta. En este caso, las cadas son ms frecuentes dentro de la casa al realizar sus actividades cotidianas. Ancianos frgiles; son personas con un potencial riesgo de cadas, el cual se incrementa al aadirse otro problema de salud, como alteraciones en la visin, audicin, huesos y articulaciones o deterioro mental, y condiciones de vulnerabilidad social. En este caso la cada se produce dentro del domicilio al realizar pequeos desplazamientos.

33

LIMITACIN FUNCIONAL

Segn Naggi (1991 citado por Abelln e Idalgo 2011), limitacin funcional es la limitacin en la realizacin de una accin a nivel del organismo como un conjunto o de la persona, las que a causa de las cadas en el adulto mayor pueden llegar a ser muy serias, vindose que el 18% de estos pacientes disminuye su actividad secundario a las secuelas de las cadas y que cerca del 50% de los pacientes vistos en urgencia por cadas siguen con dolor o impotencia funcional a los 2 meses de seguimiento (Gonzles 2001 y Marn 2006), lo cual fue evidenciado tambin en un estudio realizado por Steel y cols. (2004) en que examinaron las consecuencias y factores de riesgo de cadas en adultos mayores de ambos sexos, encontrando que el 35,3% report una disminucin en el estado funcional, el 16,7% una disminucin en las actividades sociales y el 15,2% una disminucin en la actividad fsica como consecuencia directa de una cada; adems, el 90% refiri un menor nivel de actividad fsica por al menos una semana a causa del ltimo imprevisto.

Las complicaciones derivadas de cadas son la principal causa de muerte por lesiones en mayores de 65 aos, riesgo que se hace mayor conforme aumenta la edad. La evidencia, refiere que ms de la mitad de las cadas resultan en una lesin y de un 10 a un 15% resultan en lesiones graves, como por ejemplo fracturas (Marn 2006).

Las personas mayores con trastornos del equilibrio sufren de deficiencias mltiples, tales como la prdida multi-sensorial, debilidad, limitaciones ortopdicas y alteraciones cognitivas, impactando a nivel funcional en una inseguridad al caminar, problemas para subir y bajas escaleras y vestirse de manera independiente (Horak 2006), siendo lo ms comn, el llamado "Sndrome Post Cada", las hospitalizaciones y la muerte prematura, especialmente a travs de las fracturas. (Morales 2000).

El sndrome post cada, es la ansiedad relacionada con la bipedestacin; se ha observado que alrededor de un 50% de las personas que se caen temen volverse a caer, y hasta un 25% temen incluso realizar actividades de la vida diaria, siendo el miedo de caerse ms frecuente en las mujeres (Marn 2006).

En un estudio realizado en Washington en adultos mayores hospitalizados en que se vieron las lesiones relacionadas con las cadas, se encontr que un 20-30% de los sujetos estudio sufren lesiones moderadas a graves que limitan la movilidad y reducen su calidad de vida (Alexander y cols. 1992 citado por Seidler y cols. 2010).

Estas limitaciones funcionales segn su gravedad, podran tener como consecuencia final la discapacidad (Sahrmann 2005), que segn la Organizacin Mundial de la Salud (citado por Charpentiey y Aboiron 2001) se define como toda restriccin o ausencia debida a una 34

deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen considerado normal para el ser humano, la cual puede ser temporal o permanente, reversible o irreversible, siendo una limitacin funcional, consecuencia de una deficiencia, que se manifiesta en la vida cotidiana.

METODOS DE EVALUACION DE BALANCE

Han sido desarrollados diversos mtodos de evaluacin del balance, como un medio para medir cuantitativamente alteraciones de este tipo, destacando su rol en la capacidad de detectar disfunciones de ste y en la identificacin de aquellos individuos que presentan un riesgo sustancial de caer en un futuro prximo (Lajoie y Gallagher 2004). Algunos de stos son:

VELOCIDAD DE LA MARCHA

La prueba consiste en contar los pasos y medir el tiempo mientras la persona recorre 6 a 10 metros con su calzado y ayudas para caminar que necesite. Los adultos mayores con buena salud caminan a una velocidad de 1m/s o ms, mientras que los ms frgiles tienen una velocidad de 0,6 m/s o menos. Posee una confiabilidad del 0, 90. Adems, tiene validez con TUG (r = 0,90) y con la escala de Berg (r = 0,90) (Durante 2010).

ESCALA DE BERG

La Escala de Berg fue desarrollada para medir el rendimiento del equilibrio en adultos mayores. Se compone de 14 tems, los cuales se puntan en una escala de 0 a 4, asignndose 0 cuando el participante es incapaz de realizar la tarea y 4 si es capaz de completarla. La puntuacin mxima total de la prueba es de 56. Dentro del test, se incluyen tareas simples de movilidad (por ejemplo, las transferencias, de pie sin apoyo, sentarse y pararse) y tareas ms difciles como por ejemplo, marcha en tndem, girar en 360 y estar de pie en una sola pierna. Estudios en varias poblaciones de adultos mayores (N=31 101, 6090 aos) han mostrado una alta confiabilidad del test intra e interevaluador (coeficiente de correlacin intra clase = 0,98; proporcin de variabilidad ente sujetos= 0,961,0) (Steffen y cols. 2002).

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TIMED UP & GO TEST

El TUG, es una de las pruebas ms sencillas para la clnica cotidiana. Mide el tiempo que tarda un sujeto en levantarse de una silla sin usar los brazos, y caminar una distancia en lnea recta de 3 metros, girar y regresar a sentarse en la silla. Presenta una buena correlacin con la movilidad funcional y el equilibrio. Fue desarrollado originalmente como una medida clnica del equilibrio para adultos mayores, puntundose en una escala ordinal de 1 a 5, la cual se basa en la percepcin de un observador del riesgo de cada durante la prueba (Steffen y cols. 2002 y Cerda 2010). La mayora realiza el test en 10 segundos, demorando los ms frgiles entre 11-20 segundos; aquellos que tardan ms de 20 segundos requieren una examinacin ms exhaustiva (Durante 2010). Se ha encontrado una alta confiabilidad intra e interevaluador (N=10-30; coeficiente de correlacin intra clase = 0,92-0,98); sin embargo el test-retest en adultos mayores de la comunidad sin deterioro cognitivo ha mostrado una confiabilidad moderada (N= 844; Rango edad= 69-104 aos; coeficiente de correlacin intra clase = 0,56) (Steffen y cols. 2002).

ALCANCE FUNCIONAL

Se realiza en bpedo, manteniendo la base de sustentacin fija; a continuacin, el paciente debe extender el brazo hacia adelante y mantener unos segundos para su valoracin. Si la distancia alcanzada es menor de 10 centmetros se le considera muy frgil y con un muy alto riesgo de cadas. Este test ha sido valorado como predictor de riesgo de cadas a repeticin y se utiliza sobre todo en pacientes con dependencia funcional grave y que se ven imposibilitados de realizar otros test (Durante 2010). La confiabilidad interevaluador de este test es de 0,98, la confiabilifad intraevaluador 0,87 y la validez de 0,71 (Duncan y cols. 1990). POSTUROGRAFA COMPUTARIZADA

La posturografa computarizada est siendo utilizada para evaluar el control del balance, aunque su valor como predictor de cadas no es del todo claro. Sobre ella se realizan una serie de pruebas para valorar la capacidad del sujeto para mantener el equilibrio, esto se mide a travs de los sensores de la plataforma los cuales informan sobre el desplazamiento que realiza el paciente en busca de estabilidad. Las pruebas se realizan con ojos abiertos y cerrados e inclusive algunas estn adaptadas para imitar diferentes condiciones de la vida diaria. El paciente se pone de pie sobre la plataforma y es sujetado por arneses como mecanismo de seguridad en caso de prdidas de estabilidad. Las pruebas computarizadas pueden aislar la informacin de los diferentes sistemas que mantienen el equilibrio (Durante 2010). La prueba ms extendida es la prueba de organizacin sensorial (SOT) en 36

la que se puede evaluar el aporte individual y combinado de los sistemas sensoriales para la mantencin del balance, por lo que la prueba se realiza bajo 6 condiciones diferentes de estimulacin, las cuales son:

1. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma fija. 2. Ojos cerrados y plataforma fija. 3. Ojos abiertos, entorno visual mvil y plataforma fija. 4. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma mvil. 5. Ojos cerrados y plataforma mvil. 6. Ojos abiertos, entorno visual mvil y plataforma mvil.

De esta manera se obtienen una serie de parmetros referenciados de una poblacin normal, pudindose as extrapolar 4 patrones bsicos: Patrn vestibular, visual, somatosensorial y fisiolgico (Rama y Prez 2003).

THE BALANCE EVALUATION SYSTEMS TEST

The Balance Evaluation Systems Test es una nueva herramienta de evaluacin del balance desarrollado para ayudar a los terapeutas fsicos a identificar los subsistemas del control postural que pudiesen ser responsables de alteraciones del balance, permitiendo un tratamiento enfocado a los subsistemas alterados.

Esta prueba clnica se desarroll en base al concepto de Bernstein, que propone que la postura es el resultado de un conjunto de sistemas que interactan entre s, es decir, que los movimientos humanos no son slo el resultado de procesos fisiolgicos, sino que tambin, influyen factores biomecnicos internos (momento de inercia y masa) y externos (fuerzas de reaccin del suelo, la friccin, etc) (Bronstein y cols. 2004). (Ver Apndice N 1).

Consta de seis tems, los cuales son:

I. Restricciones biomecnicas II. Lmites de estabilidad/ verticalidad III. Ajustes posturales anticipatorios IV. Respuestas posturales V. Orientacin sensorial VI. Estabilidad en la marcha

Los cuales han sido descritos anteriormente. 37

El BESTest consta de 27 tareas, algunas con sub-elementos, por ejemplo, para los lados izquierdo y derecho, determinando un total de 36 tareas. Cada elemento se califica en una escala de 4, indicando 0 el peor desempeo y 3 el mejor rendimiento. Las puntuaciones para el total de la prueba, as como para cada seccin, se proporcionan como un porcentaje del total de puntos (Horak y cols. 2009).

Se ha estudiado su correlacin con la escala ABC (Escala de confianza en balance especfica para actividades de la vida diaria), la cual cuantifica la confianza que siente una persona de no perder el equilibrio al realizar 16 actividades de la vida diaria. La escala de ABC ha demostrado alta fiabilidad test-retest (r = 0,92). El puntaje va de 0% a 100%, 0% indica falta de confianza, y 100% indica plena confianza de la persona para realizar la tarea sin perder el equilibrio; sus puntuaciones se han correlacionado con las calificaciones de los adultos mayores de la comunidad. (Horak y cols. 2009).

La validez concurrente, se determin mediante la correlacin del total del BESTest y los puntajes de los subsistemas con los puntajes de la escala ABC mediante el coeficiente de correlacin de Spearman. Coeficientes de 0,00 a 0,25 fueron interpretados para indicar poca o ninguna relacin 0,25 a 0,50 es una relacin justa, 0,50 a 0,75 es de una buena a moderada relacin, y por encima de 0,75 es una fuerte relacin (Horak y cols. 2009).

La fiabilidad entre evaluadores del total del BESTest con los subsistemas se presentan en el Anexo N8. La fiabilidad entre las puntuaciones de los BESTest total fue excelente, con un coeficiente de correlacin intra clase (ICC) de 0,91. El coeficiente de correlacin de intra clase de los subsistemas vari entre 0,79 a 0,96 y los coeficientes de Kendall variaron entre 0,79 a 0, 95, lo que indica una excelente fiabilidad (Horak y cols. 2009).

La fiabilidad individual de los tem del BESTest son presentados en el Anexo N 9. Los tems individuales del test demostraron coeficientes de Kendall que van desde 0,46 hasta 1,00. Los tems que se basan en el tiempo, tales como los tems de la seccin V ("orientacin sensorial"), tienden a mostrar mayor concordancia, mientras que los tems de alineacin, fuerza del tobillo, y lmites de estabilidad y verticalidad, tendan a mostrar menor concordancia, ya que al ser observacionales es subjetivo, por lo que varan segn la apreciacin del observador, adems de que cada sujeto responder de diferente manera segn sus caractersticas individuales. El coeficiente de correlacin de intra clase en los subsistemas del test se encuentra entre 0, 87 a 0, 94 (Horak y cols. 2009).

Las puntuaciones totales del BESTest tienen una correlacin significativa con cada tems de confianza en el equilibrio (r= 0, 685, r2 = 0, 47, P < .05). Las puntuaciones de la escala ABC han demostrado una correlacin moderada con los resultados de las secciones del BESTest (r=0,41 0, 78); la seccin II tiene la mejor correlacin con las puntuaciones de 38

la escala ABC (r = 0, 78), al contrario, la seccin III tiene la peor correlacin, lo que podra deberse a que en este ltimo se evalan los ajustes posturales anticipatorios, los que son automticos e involuntarios por lo que no dependeran de la confianza del sujeto (r = 0.41) (Horak y cols. 2009).

PLAN PILOTO

Toda medicin o instrumento de recoleccin de datos debe reunir dos requisitos esenciales: confiabilidad y validez (Tones y Green 2006 y Hernndez y cols. 2003).

Confiabilidad se refiere al grado en que su aplicacin repetida al mismo sujeto u objeto, produce iguales resultados (Tones y Green 2006 y Hernndez y cols. 2003).

Validez es simplemente la medida en que los investigadores y sus instrumentos miden realmente lo que pretenden medir y nada ms (Tones y Green 2006 y Hernndez y cols. 2003).

En el contexto de la evaluacin de la investigacin, se distinguen dos variedades de validez: interna y externa. La validez interna, se refiere al grado de certeza de que los resultados de la evaluacin se deben a la intervencin en virtud de la investigacin y no a otros factores. La validez externa, describe la generalizacin de resultados, que es la medida en que una determinada intervencin puede obtener resultados similares en otras poblaciones y por tanto, utilizarse por otros profesionales y planificadores (Tones y Green 2006).

La validez, es un concepto del cual pueden tenerse diferentes tipos de evidencia: La evidencia relacionada con el contenido, se refiere al grado en que un instrumento refleja un dominio especfico del contenido de lo que se mide; la evidencia relacionada con el criterio, establece la validez de un instrumento de medicin comparndola con algn criterio externo; y la evidencia relacionada con el constructo, se refiere al grado en que una medicin se relaciona consistentemente con otras mediciones de acuerdo con hiptesis derivadas tericamente y que conciernen a los conceptos (o constructos) que estn siendo medidos. As, la validez de un instrumento de medicin se evala sobre la base de estos tres tipos de evidencia (Hernndez y cols. 2003).

Entre mayor evidencia de validez de contenido, criterio y constructo tenga un instrumento de medicin; ste se acerca ms a representar la variable o variables que pretende medir. Cabe agregar que un instrumento de medicin puede ser confiable pero no necesariamente 39

es vlido, por ejemplo: puede ser consistente en los resultados que produce, pero no medir lo que pretende (Hernndez y cols. 2003).

Muchas veces se hace necesario llevar a cabo lo que se denomina prueba piloto, con el fin de someter a prueba diferentes aspectos de la ejecucin de una investigacin. Esta consiste en administrar el instrumento a una pequea muestra (inferior a la muestra definitiva) de personas con las caractersticas de la poblacin estudiada, sometindose a prueba no slo el instrumento de medicin, sino tambin las condiciones de aplicacin y los procedimientos involucrados (Pineda y Alvarado 2008). Para realizarlo, primero que todo, se debe definir el instrumento de medicin, que en este caso es uno ya desarrollado y disponible que se adaptar a los requerimientos del estudio, siendo importante tener evidencia de la confiabilidad y validez del instrumento a aplicar. En esta prueba se analiza si las instrucciones se comprenden y si los tems funcionan adecuadamente. Los resultados se usan para calcular la confiabilidad y de ser posible la validez del instrumento de medicin (Hernndez y cols. 2003). Existen varios aspectos que se deben tener en cuenta para su buen uso, como el rea de estudio, autorizacin, tiempo, captacin de sujetos de estudio, instrumentos de recoleccin de informacin y la coordinacin y supervisin (Pineda y Alvarado 2008). Sobre la base de la prueba piloto, el instrumento de medicin preliminar se modifica, ajusta y se mejora, siendo los indicadores de confiabilidad y validez una buena ayuda (Hernndez y cols. 2003).

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PREGUNTAS DE INVESTIGACION

The Balance Evaluation Systems Test tiene validez tanto de fachada como de contenido para ser aplicado en poblacin adulto mayor de la comunidad residente en la ciudad de Valdivia Chile 2011?

The Balance Evaluation Systems Test tiene confiabilidad interevaluador al ser aplicado en poblacin adulto mayor de la comunidad residente en la ciudad de Valdivia Chile 2011?

OBJETIVO GENERAL

Determinar validez tanto de fachada como de contenido y confiabilidad interevaluador de Balance Evaluation Systems Test en poblacin adulto mayor de la comunidad residente en la ciudad de Valdivia en el ao 2011.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Aplicar plan piloto de Balance evaluation system test en adultos mayores de la comunidad residentes en Valdivia.

Determinar validez de fachada de Balance Evaluation Systems Test.

Determinar validez de contenido de Balance Evaluation Systems Test.

Determinar confiabilidad interevaluador The Balance Evaluation Systems Test.

Relacionar puntaje total del BESTest con historial de cadas.

Relacionar historial de cadas con subsistema mayormente alterado.

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Relacionar edad, nivel de actividad fsica, tipo de medicamentos consumidos y antecedentes mrbidos con el resultado obtenido en el test.

HIPOTESIS

The Balance Evaluation Systems Test posee validez tanto de fachada como de contenido y confiabilidad interevaluador al ser aplicado en poblacin adulto mayor chilena.

MATERIALES Y METODOS

POBLACION DEL ESTUDIO

La poblacin estudiada se determin segn censo y correspondi a un grupo de 12 adultos mayores de la comunidad, pertenecientes a la Casa de Encuentro del Adulto Mayor a cargo del IPS y SENAMA en la ciudad de Valdivia, que participan en diversos talleres recreativos otorgados por esta organizacin y que debieron cumplir con los siguientes criterios:

De Inclusin:

Mayor de 60 aos. Residente en Valdivia. Participar en talleres de Casa de Encuentro del Adulto Mayor Valdivia. Firma de consentimiento informado (Anexo N 10).

De Exclusin:

Alteracin cognitiva. Discapacidad visual. Alteracin vestibular.

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Tabla: Descripcin de poblacin estudio.

Sujeto 1 2 3 4 5

Edad 72 64 68 61 64

Nivel de N Actividad cadas fsica ltimo ao 0 Sedentario 2 Sedentario 0 0 0 Activo Sedentario Sedentario

Medicamentos Consumidos Analgsico No consume Hormonas, antiartrsicos Hormonas, antiartrsicos Cardiovascular, benzodiacepinas

Antecedentes mrbidos No tiene No tiene Hipotiroidismo, artrosis Hipercolesterolemia HTA, angina, fibrosis peridural, estenoraquis, paresia pie izquierdo HTA, osteoporosis HTA, artrosis, osteoporosis, escoliosis HTA HTA, osteoporosis Artritis, angina, reumatismo HTA, hipercolesterolemia HTA, hipercolesterolemia, osteoporosis

6 7 8 9 10 11 12 Media Desviacin estndar

72 66 61 70 74 78 74 68,67 5,53

0 0 0 2 6 0 0 0,83 1,80

Sedentario Activo Activo Sedentario Activo Sedentario Sedentario

Cardiovascular, antiartrsicos Antiartrsico, cardiovascular Cardiovascular Cardiovascular, analgsico Cardiovascular, analgsico Cardiovascular Cardiovascular

*HTA= Hipertensin arterial.

DISEO DE INVESTIGACION

El estudio realizado es de diseo descriptivo de corte transversal.

Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que sea sometido a anlisis, midiendo o evaluando diversos aspectos y dimensiones de cada una de ellas de manera independiente 43

(Hernndez y cols. 2003), es por lo anterior que el estudio realizado corresponde a este diseo, ya que mide variables (subsistemas) de manera independiente para describir el balance en adultos mayores. Adems, es de corte transversal debido a que estudia las variables en un momento determinado en el tiempo (Schoenbach 1999 y Pineda y Alvarado 2008).

METODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS

Datos del paciente: La recoleccin de datos se realiz mediante una anamnesis, la cual fue determinada previamente por medio de una planilla (Anexo n 10).

Discapacidad: Se acredit mediante un certificado de discapacidad, en el que se indica en caso de que corresponda, qu tipo de alteracin presenta.

Estado cognitivo: Se evalu mediante Mini Mental Abreviado (Anexo N11), el cual valora la funcin cognitiva de los adultos mayores (Lobo y cols. 2011).

Alteracin del balance: Se evalu con The Balance Evaluation Systems Test, el cual contempla 6 tems con un total de 36 tareas, que evalan los subsistemas del control postural (Horak y cols. 2009) (Apndice N 1).

VARIABLES

Restricciones Biomecnicas

Definicin conceptual: Definida en marco terico.

Definicin operacional: Se evalu mediante un tem en The Balance Evaluation System Test, en cual se califica con un puntaje de 0 a 3 (entendindose 3 como normal), la calidad de la base de sustentacin, la alineacin postural, la fuerza y rango de tobillo, la fuerza de cadera y tronco lateral y la capacidad de sentarse en el piso y ponerse de pie (Horak y cols. 2009) (Apndice N 1).

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Variable compleja, cuantitativa y discreta. Esta variable permite determinar alteraciones del balance debido a restricciones biomecnicas.

Lmites de Estabilidad/ Verticalidad

Definicin conceptual: Definida en marco terico.

Definicin operacional: Se evalu mediante un tem en The Balance Evaluation System Test, en cual se califica con un puntaje de 0 a 3 (entendindose 3 como normal), el equilibrio lateral y verticalidad en sedente y alcance funcional hacia anterior y lateral (Horak y cols. 2009) (Apndice N 1).

Variable compleja, cuantitativa y discreta. Esta variable permite determinar alteraciones del balance debido a lmites de estabilidad/verticalidad.

Ajustes Posturales Anticipatorios

Definicin conceptual: Definida en marco terico.

Definicin operacional: Se evalu mediante un tem en The Balance Evaluation System Test, en cual se califica con un puntaje de 0 a 3 (entendindose 3 como normal), el sentarse pararse, posicin de los pies, posicin de pie en una pierna, tocar alternadamente la escalera y posicin de pie con los brazos elevados (Horak y cols. 2009) (Apndice N 1).

Variable compleja, cuantitativa y discreta. Esta variable permite determinar alteraciones del balance debido a ajustes posturales anticipatorios.

Respuestas Posturales

Definicin conceptual: Definida en marco terico.

Definicin operacional: Se evalu mediante un tem en The Balance Evaluation System Test, en cual se califica con un puntaje de 0 a 3 (entendindose 3 como normal), la respuesta al desplazamiento anterior y posterior y las correcciones compensatorias de dar un paso (Horak y cols. 2009) (Apndice N 1). 45

Variable compleja, cuantitativa y discreta. Esta variable permite determinar alteraciones del balance debido a respuestas posturales.

Orientacin Sensorial

Definicin conceptual: Definida en marco terico. Definicin operacional: Se evalu mediante un tem en The Balance Evaluation System Test, en cual se califica con un puntaje de 0 a 3 (entendindose 3 como normal), la integracin sensorial del balance (CTSIB modificado) e inclinacin con los ojos cerrados (Horak y cols. 2009) (Apndice N 1).

Variable compleja, cuantitativa y discreta. Esta variable nos permite determinar alteraciones del balance debido a orientacin sensorial.

Estabilidad en la Marcha

Definicin conceptual: Definida en marco terico.

Definicin operacional: Se evalu mediante un tem en The Balance Evaluation System Test, en cual se califica con un puntaje de 0 a 3 (entendindose 3 como normal), la marcha sobre un nivel de superficie, con cambio de velocidad, con giros horizontales de cabeza, con pivote, con obstculos y finalmente se calificar con el test Ir y Venir (Horak y cols. 2009) (Apndice N 1).

Variable compleja, cuantitativa y discreta. Esta variable permite determinar alteraciones del balance dinmico mediante inestabilidad en la marcha.

Historial de Cadas

Definicin conceptual: Se define como cada a cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad (Gonzlez y cols. 2001).

Definicin operacional: Frecuencia de cadas acontecidas en un ao.

46

Variable compleja, cuantitativa y discreta. Se utiliz para determinar la relacin entre el puntaje obtenido en el test y frecuencia de cadas y cules de los subsistemas de ven ms alterados en los adultos mayores caedores.

Edad Definicin conceptual: Cantidad de aos cumplidos a la fecha de aplicacin del estudio.

Definicin operacional: Verificada mediante cdula de identidad.

Variable simple, cuantitativa y discreta. Permiti determinar la relacin entre el puntaje obtenido en el test y la edad.

Sedentarismo

Definicin conceptual: Individuo que practica actividad fsica con una frecuencia menor a 3 veces por semana, con una duracin menor a 20 minutos por cada una de esas sesiones (Buhring y cols. 2009).

Definicin operacional: Verificado mediante entrevista personal y planilla de registro. Se establecieron las categoras: sedentario (0) y activo (1).

Variable simple y cuantitativa. Estas categoras permitieron establecer si existe relacin entre el estado de balance y el nivel de actividad fsica.

Tipo de medicamentos consumidos

Definicin conceptual: Medicamentos consumidos segn prescripcin mdica y patologa de base.

Definicin operacional: Verificado mediante entrevista personal y planilla de registro. Se agruparon segn la siguiente categora: benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicticos, antiepilpticos, anticolinrgicos, hipnticos-sedantes, relajantes musculares, antiartrsicos, hormonas, analgsicos y medicamentos cardiovasculares (Moylan y Binder 2007). Adems, se clasificaron segn los componentes del movimiento afectados y su cantidad, 47

considerando cero ningn o un componente del movimiento afectado y uno como dos o ms afectados.

Variable simple y cualitativa/cuantitativa. Esta variable permiti establecer si existe relacin entre el estado de balance y el tipo de medicamentos consumidos.

Antecedentes mrbidos

Definicin conceptual: Se refiere a las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida, precisndose aquellas patologas ms significativas (Escuela de medicina PUC 2007).

Definicin operacional: Verificado mediante entrevista personal y planilla de registro. Se clasificaron segn los componentes del movimiento afectados y su cantidad, considerando cero ningn o un componente del movimiento afectado y uno como dos o ms afectados.

Variable simple y cualitativa/cuantitativa. Esta variable permiti relacin entre el estado de balance y enfermedades concomitantes.

establecer si existe

PROTOCOLO DE MEDICIONES

El test fue traducido por las tesistas, para luego ser analizado por un grupo de expertos que consisti en cuatro profesionales: kinesilogos, fisiatra y magster en educacin, para determinar la validez de fachada del BESTest; por su parte, la validez de contenido y confiabilidad interevaluador del test fueron determinadas segn los resultados obtenidos en un plan piloto, por lo que de manera paralela a la revisin antes mencionada, se entregaron y luego recolectaron los consentimientos informados (Anexo N12) firmados, para posteriormente proceder a aplicar los criterios de inclusin/exclusin, citando a los sujetos estudio en una ocasin para recolectar sus datos y aplicar el mini mental abreviado. Una vez establecida la poblacin de estudio final se les cit por segunda vez en un lugar fsico establecido por mutuo acuerdo, ocasin en que se procedi a la aplicacin del BESTest una vez por cada tesista (total = 2 mediciones). Para evitar el sesgo de que la persona modificara su rendimiento en el test entre una y otra medicin, el resultado y observaciones de la primera fueron entregados una vez que se finaliz la segunda prueba. Cabe destacar que no existi comunicacin entre los evaluadores al momento de aplicar la prueba. Finalmente, todos los datos fueron registrados en una planilla Excel para su posterior anlisis estadstico. 48

METODO DE PLANIFICACION Y ANALISIS DE DATOS

Los resultados de The Balance Evaluation System test se organizaron en una matriz de tabulacin elaborada en Excel y el anlisis de datos se realiz sobre esta matriz y el programa PASW Statistics 18.

La validez de fachada, se determin en base al juicio de 4 expertos de diferentes reas: kinesilogos, fisiatra y magster en educacin (Hernndez y cols. 2003).

La validez de contenido del test, se determin a travs de la relacin del puntaje total del BESTest promedio obtenido entre las mediciones 1 y 2, con el historial de cadas, del historial de cadas con el subsistema mayormente alterado y con la edad mediante el Coeficiente de Correlacin de Spearman. Adems, relacionando el puntaje total con sedentarismo, tipo de medicamento consumido y antecedentes mrbidos a travs del modelo de CHAID, considerando 0 cuando se ve afectado ninguno o un componente del movimiento (msculo esqueltico, cardiovascular, metablico y neuromotor) o 1 cuando implica a ms de uno, y un anlisis cualitativo a travs de grficos 3D.

La confiabilidad interevaluador que se determin en ste caso es la de Reaplicacin de pruebas, la cual consiste en administrar dos veces un mismo test a un mismo grupo de sujetos, en un intervalo relativamente corto de tiempo (no ms de tres meses entre una y otra medicin). Estas dos distribuciones de puntajes se correlacionaron mediante el Coeficiente de Correlacin de Intraclase y el resultado obtenido, representa una estimacin de la confiabilidad del instrumento (Hernndez y cols. 2003).

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RESULTADOS

Tabla N 1: Medidas de variabilidad de Balance Evaluation Systems test.

Promedio Desviacin estndar Coeficiente de variacin Error estndar

94,5 3,90 4,13% 1,39

La tabla N 1 muestra medidas de variabilidad del BESTest. Se observa que el promedio de las puntuaciones obtenidas por los 12 adultos mayores en el BESTest fue de 94,5 puntos, por consiguiente la desviacin estndar corresponde a 3,90, el coeficiente de variacin es del 4,13% y el error estndar de estimacin corresponde a 1,39 por lo que existe baja variabilidad y mayor homogeneidad en los valores.

Tabla N2: Valores estadgrafos de los tem del BESTest.

N tem I II III IV V VI

Nombre del tem Restricciones biomecnicas Lmites estabilidad verticalidad Ajustes posturales anticipatorios Respuestas posturales Orientacin sensorial Estabilidad en la marcha

Mediana 11 19 15 16 15 18,5

Puntaje esperado 15 21 18 18 15 21

La tabla N2 muestra valores estadgrafos de la poblacin de AM estudiada en relacin a la puntuacin obtenida en cada tem del BESTest. Se puede observar que en el tem I el 50% de los AM est por debajo de los 11 puntos y el otro porcentaje de AM por sobre este puntaje, de esta manera la mitad de los sujetos evaluados se encuentran a 4 puntos de lo esperado, contrario a lo que sucede en el tem V donde la mitad de los AM evaluados se encuentra sobre el puntaje esperado y la otra mitad bajo este puntaje con muy baja variabilidad entre los datos. Estos resultados pueden estar en directa relacin con el carcter mayormente observacional del tem I, en diferencia al tem V el cual es en su mayora cronometrado.

50

En los tems II, III, IV y VI la mitad de los AM se encuentran entre 2 a 3 puntos de lo esperado con una baja variabilidad de los datos, la semejanza de los valores en estos tems podra deberse a que las pruebas contienen tareas tanto observacionales como objetivas.

Tabla N3: Valores estadgrafos de cada pregunta del BESTest.

N pregunta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Nombre de pregunta Base sustentacin Alineacin COM Fuerza y rango de tobillo Fuerza lateral cadera/tronco Sentarse sobre el suelo y pararse Verticalidad al sentarse e inclinacin Alcance funcional adelante Alcance funcional lateral Sentarse y pararse Alzarse sobre los ortejos de los pies Pararse en una pierna Pasos alternados en escalera Mantener el brazo alzado Respuestas hacia delante Respuestas hacia atrs Correccin compensatoria al caminar hacia delante Correccin compensatoria al caminar hacia atrs Correccin compensatoria al caminar lateral Integracin sensorial para el equilibrio mod. CTCIB Inclinacin con ojos cerrados Marcha a nivel de la superficie Cambio en la velocidad de la marcha Caminar con giros de cabeza horizontal Caminar con giros de eje central Pasar sobre obstculos Levantarse e ir Levantarse e ir con doble tarea

Mediana 2 2 2,5 2 3 12 2 5 3 3 3 3 3 2 3 3 3 6 12 3 2 3 3 3 2 3 2

Puntaje esperado 3 3 3 3 3 12 3 6 3 3 6 3 3 3 3 3 3 6 12 3 3 3 3 3 3 3 3

La tabla N3 muestra valores estadgrafos de la poblacin AM estudiada en relacin a la puntuacin obtenida en cada una de las preguntas del BESTest. Se puede observar que la pregunta N11, la cual es cronometrada, presenta la mayor variabilidad en las puntuaciones, encontrndose el 50% de los AM por debajo de los 3 puntos, siendo 6 lo 51

esperado. Por el contrario, las preguntas: 9, 13, 16, 19, 22 y 26 observacionales todas con excepcin de las preguntas 19 y 26, presentan una homogeneidad perfecta, obteniendo el 50% de los sujetos evaluados un puntaje sobre lo esperado. Se puede apreciar que en 16 de las 27 preguntas, el 50% de los AM se encuentra sobre el puntaje esperado.

Tabla N4: Confiabilidad interevaluador del puntaje total y cada tem de Balance Evaluation Systems Test.

N tem I II III IV V VI

Nombre del tem Restricciones biomecnicas Lmites estabilidad verticalidad Ajustes posturales anticipatorios Respuestas posturales Orientacin sensorial Estabilidad en la marcha Puntajes totales

ICC 0,754 0,569 0,955 0,843 0,000 0,800 0,858

Sig. ,001 ,021 ,000 ,000 ,500 ,001 ,000

*Sig.: Significancia estadstica.

La tabla N 4 muestra la confiabilidad interevaluador de los puntajes totales y de las secciones del BESTest. En relacin a los puntajes totales obtenidos por los AM en Balance Evaluation Systems Test, ambos evaluadores han puntuado de manera significativamente semejante en la prueba (ICC 0,858). Sin embargo, los valores de ICC en los distintos tems del BESTest muestran que en el tem III los evaluadores han puntuado significativamente con mayor similitud en las diversas tareas (ICC = 0,955), contrariamente al tem II en donde las puntuaciones dadas por ambos evaluadores son moderadamente similares (ICC = 0,569) aunque estadsticamente significativas. En el tem V no existe una relacin lineal entre ambas mediciones, lo que no quiere decir que no exista otro tipo de relacin entre ambas mediciones.

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Tabla N5: Confiabilidad interevaluador por pregunta del BESTest segn el coeficiente de correlacin intraclase.

N pregunta

Nombre de pregunta

ICC 1,000 0,767 0,632 0,638 1,000 0,000 0,904 0,851 0,000 0,400 0,982 1,000 0,000 0,968 0,933 0,000 0,696 0,000 0,000 0,000 0,836 0,000 0,000 0,000 0,617 0,000 0,929

Sig. ,000 ,001 ,010 ,009 ,000 ,500 ,000 ,000 ,500 ,088 ,000 ,000 ,500 ,000 ,000 ,500 ,004 ,500 ,500 ,500 ,000 ,500 ,500 ,500 ,012 ,500 ,000

1 Base sustentacin 2 Alineacin COM 3 Fuerza y rango de tobillo 4 Fuerza lateral cadera/tronco 5 Sentarse sobre el suelo y pararse 6 Verticalidad al sentarse e inclinacin 7 Alcance funcional adelante 8 Alcance funcional lateral 9 Sentarse y pararse 10 Alzarse sobre los ortejos de los pies 11 Pararse en una pierna 12 Pasos alternados en escalera 13 Mantener el brazo alzado 14 Respuestas hacia delante 15 Respuestas hacia atrs 16 Correccin compensatoria al caminar hacia delante 17 Correccin compensatoria al caminar hacia atrs 18 Correccin compensatoria al caminar lateral 19 Integracin sensorial para el equilibrio mod. CTCIB 20 Inclinacin con ojos cerrados 21 Marcha a nivel de la superficie 22 Cambio en la velocidad de la marcha 23 Caminar con giros de cabeza horizontal 24 Caminar con giros de eje central 25 Pasar sobre obstculos 26 Levantarse e ir 27 Levantarse e ir con doble tarea *Sig.: Significancia estadstica.

La tabla N5 muestra la confiabilidad interevaluador por pregunta del BESTest segn el coeficiente de correlacin intraclase (ICC). Se observa que las preguntas: 1, 5, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 21 y 27 han sido puntuadas de manera significativamente semejante. Por el contrario, las preguntas: 6, 9, 13, 16, 18, 19, 20, 22, 23, 24 y 26 no presentan una relacin lineal entre ambas mediciones, lo cual no descarta que pudiese existir otro tipo de relacin entre las mediciones.

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Tabla N6: Regresin lineal mltiple entre puntaje del BESTest y sus tems.

R cuadrado ANOVA (Sig.) ITEM I II III IV V VI B ,928 ,471 ,672 1, 007 4,848 1,403

,963 ,002 Sig. ,015 ,421 ,068 ,011 ,228 ,011

La tabla N6 muestra la regresin lineal mltiple entre el puntaje del BESTest y sus tems. Se puede observar que los tems I, IV y VI tienen un mayor impacto en el desempeo de la poblacin evaluada en relacin a sus puntajes totales obtenidos.

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El grfico N 1 muestra la relacin entre el puntaje total del BESTest con el historial de cadas. Se muestra una correlacin negativa entre las variables, de modo que mientras mayor sea el nmero de cadas al ao, el puntaje obtenido en el test ser menor. Por su parte, segn el coeficiente de correlacin de Spearman (rs = -0,67) obtenido entre las variables, la correlacin es significativa.

Tabla N7: Relacin entre el historial de cadas y el subsistema mayormente alterado.

N tem I II III IV V VI

Nombre del tem Restricciones biomecnicas Lmites estabilidad verticalidad Ajustes posturales anticipatorios Respuestas posturales Orientacin sensorial Estabilidad en la marcha

Coeficiente de correlacin de Spearman -0,344 -0,409 0,165 0,595 -0,632 0,130

Sig. ,274 ,187 ,609 ,041 ,027 ,687

La tabla N7 muestra la relacin entre el historial de cadas, con el subsistema mayormente alterado segn las mediciones realizadas en el BESTest. Se muestra una mayor correlacin significativamente negativa entre el historial de cadas con la seccin V o subsistema de orientacin sensorial (rs = -0,632), por lo que en esta poblacin a mayor historial de cadas se obtendra un menor puntaje en esta seccin.

55

El grfico N 2 muestra la correlacin entre la edad y el puntaje obtenido en el BESTest. Se muestra una correlacin negativa significativa entre las variables, de modo que mientras mayor sea el puntaje obtenido en el test, menor ser la edad de la persona estudiada.

Tabla N8: Anlisis multivariable entre el puntaje total del BESTest y nivel de actividad fsica, medicamentos consumidos y antecedentes mrbidos en base al modelo de CHAID.

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El rbol de clasificacin muestra que solo existe relacin significativa con los antecedentes mrbidos, en donde se puede ver que quienes no padecen o tienen afeccin en un solo componente del movimiento, obtuvieron un mayor puntaje, contrario a los con 2 o ms patologas.

El grfico N 3 muestra la relacin entre el nivel de actividad fsica y el puntaje obtenido en el BESTest. Se observa que no existe una marcada diferencia en los puntajes obtenidos en el test, ya sean adultos mayores activos o sedentarios. En este estudio un adulto mayor sedentario logr el mayor puntaje (102 puntos), y al contrario, un adulto mayor activo obtuvo el menor puntaje (89,5 puntos).

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El grfico N4 muestra la relacin entre el tipo de medicamento consumido y el puntaje obtenido en el BESTest. Se puede apreciar que el sujeto nmero 2 obtuvo el mayor puntaje promedio en el bestest (102 puntos) en directa relacin con el no consumo de medicamentos. Por el contrario, el sujeto 7 obtuvo el menor puntaje (89,5 puntos), consumiendo 2 tipos de medicamentos: cardiovascular y antiartrsico, lo sigue el sujeto nmero 11 (90 puntos) con el consumo solo de medicamento cardiovascular y en tercer lugar dentro de los puntajes ms bajos, los sujetos 9 y 10 quienes consumen cardiovascular y analgsico, obteniendo ambos la misma puntuacin en el test (90,5 puntos).

58

El grfico N 5 muestra la relacin entre los antecedentes mrbidos y el puntaje obtenido en el BESTest. Se puede observar que los adultos mayores que padecen enfermedades cardiovasculares y relacionadas con degeneracin sea y articular poseen un menor puntaje, lo mismo sucede en las personas con 4 o ms enfermedades concomitantes, al contrario el mayor puntaje fue logrado por un adulto mayor sin antecedentes mrbidos.

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DISCUSION

La relevancia de determinar la validez de fachada y contenido, y confiabilidad interevaluador de The Balance Evaluation System Test en poblacin geritrica chilena, naci ante la problemtica social asociada al aumento de sta y con ello, una mayor incidencia de alteraciones de balance y consecuente riesgo de cadas, considerando todos los efectos secundarios, tanto orgnicos como no orgnicos que pueden traer consigo cada uno de estos episodios, dando a conocer la necesidad de mtodos de evaluacin del balance, que permitan conocer la realidad de la poblacin e identificar a quienes presenten un potencial riesgo de cadas, mtodos que requieren de dos requisitos esenciales: validez y confiabilidad. Respecto a lo anterior, Balance evaluation Systems test ha demostrado, segn el estudio realizado, ser una herramienta vlida y confiable para identificar alteraciones del balance en el adulto mayor.

En lo que respecta a la confiabilidad interevaluador del test, Horak y cols. (2009) realizaron un estudio similar, en que estudiaron a 12 sujetos con y sin desrdenes de balance (5 mujeres y 7 hombres; rango de edad = 50-80 aos, = 63, SD = 10) de estos, 3 tenan enfermedad de Parkinson, 1 polineuropata diabtica y artroplasta de cadera, 5 disfuncin vestibular y 3 eran sanos; los autores determinaron la confiabilidad interevaluador del test, de sus tems y preguntas, al igual que en el presente estudio, determinando mediante el coeficiente de correlacin de intraclase la confiabilidad interevaluador del puntaje total del BESTest, obteniendo una correlacin significativa (ICC = 0,91) al igual que los resultados de este estudio (ICC = 0,858). En lo que respecta a la confiabilidad interevaluador de cada tem obtuvieron valores entre 0,79 (tem N2) y 0,96 (tem N5) segn el coeficiente de correlacin de intraclase, lo que indica correlaciones de moderadas a fuerte, contrario a lo anterior, en nuestro estudio los valores oscilaron entre 0,000 (tem N5) y 0,955 (tem N3), indicando correlaciones de pobre a fuerte relacin. A diferencia de la investigacin de Horak y cols. (2009), hemos determinado el impacto de cada tem en el desempeo de la prueba, resultando los tems I, IV y VI los ms significativos para la poblacin de AM evaluada, lo cual se relaciona con el carcter funcional de estas pruebas, evidenciando un probable deterioro en el sistema msculo esqueltico y patrones centrales de movimiento, adems del miedo a caer que pudo existir en el tem IV.

Al comparar cada tem podemos ver que el I, denominado restricciones biomecnicas en el estudio de Horak y cols. (2009) obtuvo una correlacin significativa segn el coeficiente de correlacin de intraclase (ICC) al igual que en nuestro estudio, lo que se puede explicar al ser pruebas que involucran acciones utilizadas en la vida diaria, como el estar de pie, sentarse y pararse o el ponerse en puntillas para alcanzar un objeto. En lo que respecta a ajustes posturales anticipatorios (tem III), respuestas posturales (tem IV) y estabilidad en la marcha (tem VI), las correlaciones de ambos estudios fueron casi perfectas; en el caso del tem III y VI se puede deber al componente observacional-objetivo de ambos y en el tem IV, asociado a que son respuestas reflejas estimuladas por determinadas 60

perturbaciones externas. Contrario a lo anterior, en el tem II, lmites de estabilidad y verticalidad, se obtuvieron valores significativos y en nuestro estudio moderados, lo que puede asociarse al miedo observado al ejecutar la prueba de verticalidad al sentarse e inclinacin lateral, la que requiere sobrepasar la lnea media sin contar con la posibilidad de emplear reacciones de proteccin con las extremidades superiores ya que estas van cruzadas a nivel del trax. Finalmente, en orientacin sensorial, tem V, el estudio de Horak y cols. (2009) determin un ICC casi perfecto, contrario a nuestro estudio, en el que la correlacin es pobre (sin correlacin lineal); sin embargo, cabe destacar, que existe una baja variabilidad en los datos asociado al carcter mayoritariamente objetivo de la prueba, y no descarta que pudiese existir otro tipo de relacin entre las puntuaciones.

En lo que respecta a la confiabilidad de cada pregunta del BESTest, obtuvieron valores entre pobre relacin y relacin perfecta, al igual que nuestro estudio. Al analizarlas de manera individual podemos ver que segn el estudio realizado por Horak y cols. (2009) tienen correlacin de significativa a fuerte segn el coeficiente de correlacin de Kendall las preguntas: sentarse sobre el suelo y pararse, alcance funcional lateral, pararse en una pierna, pasos alternados en escalera, mantener brazo alzado, respuesta hacia atrs, correccin compensatoria al caminar hacia adelante, atrs y lateral, integracin sensorial para el equilibrio, marcha a nivel de superficie, levantarse e ir y levantarse e ir con doble tarea; de stas: sentarse sobre el suelo y pararse, alcance funcional lateral, pararse en una pierna, pasos alternados en escalera, respuesta hacia atrs, marcha a nivel de superficie y levantarse e ir con doble tarea caen dentro de la misma clasificacin que en nuestro estudio lo que podra deberse a que la mayora de stas son tareas objetivas (cronometradas o medidas en cms) y la respuesta hacia atrs es desencadenada por un estmulo externo que resulta en un reflejo de proteccin, por el contrario, correccin compensatoria al caminar hacia atrs es de parcial a moderada a causa del miedo a caer hacia atrs de los AM y/o algn deterioro en los pies de stos, y las preguntas: mantener brazo alzado, correccin compensatoria al caminar hacia delante y lateral, integracin sensorial para el equilibrio, y la prueba levantarse e ir, segn nuestro estudio no tienen correlacin, pero estas muestran una baja variabilidad, indicando una buena confiabilidad interevaluador, por lo que pudiese existir otro tipo de correlacin. Por otra parte, segn Horak y cols. (2009) presentan correlacin de parcial a moderada: base de sustentacin, alineacin del COM, fuerza y rango de tobillo, fuerza lateral de cadera y tronco, alcance funcional hacia adelante, sentarse y pararse, alzarse sobre los ortejos de los pies, respuesta hacia adelante, inclinacin con ojos cerrados, cambio en la velocidad de la marcha, caminar con giro de cabeza horizontal, caminar con giros de eje central y pasar sobre obstculos; de stas: alineacin del COM, fuerza y rango de tobillo, fuerza lateral de cadera y tronco, alzarse sobre los ortejos de los pies y pasar sobre obstculos, caen dentro de la misma clasificacin de correlacin que en nuestro estudio; el rango de correlacin alcanzado podra ser causa de que todas estas tareas requieren en gran medida de la observacin subjetiva de los evaluadores para puntuar y de la indemnidad de los pies de los AM. Al contrario, base de sustentacin y alcance funcional hacia delante son actividades funcionales que no fueron difciles de ejecutar por los AM, mientras que respuesta hacia delante involucra respuestas reflejas lo que ha resultado en una correlacin que oscila entre significativa a fuerte; y las preguntas: sentarse y pararse, inclinacin con ojos cerrados, cambio de la velocidad de la marcha, caminar con giros de cabeza horizontal y caminar con giros de eje central, no 61

indicaron correlacin lineal, sin embargo estas presentan una baja variabilidad en las mediciones realizadas a pesar de que los coeficientes de correlacin no establezcan relacin entre stas. Finalmente, verticalidad al sentarse e inclinacin lateral presenta segn ambos estudios una relacin leve ya que es una tarea netamente observacional poniendo en juicio la subjetividad de los evaluadores.

Adems, las discrepancias encontradas con el estudio de Horak y cols. (2009) se pueden atribuir principalmente a las diferencias demogrficas entre los sujetos estudio, referente a la ubicacin geogrfica, presencia de ambos gneros y las enfermedades asociadas; es importante mencionar que a diferencia de nuestro estudio, no consideraron como variable el tipo de medicamento consumido. Una de las relevancias del BESTest, es que est compuesto por partes de una serie de test de evaluacin de balance ya existentes, los cuales son; alcance funcional, estancia unipodal, escala de Berg, CTSIB modificado (test de integracin sensorial para el equilibrio modificado), ndice dinmico de la marcha y la prueba de levantarse e ir. En un estudio realizado por Duncan y cols. (1990) se determin que la confiabilidad interevaluador del test de alcance funcional era igual a 0,98 y la validez de 0,71; de esta prueba, el BESTest incluy el alcance funcional hacia delante y lateral, obteniendo en nuestro estudio segn el ndice de correlacin de intraclase los valores: 0,904 y 0,851 correspondientemente, lo cual indica una confiabilidad interevaluador de correlacin casi perfecta; esta alta correlacin podra ser causa de que la prueba es objetivable en centmetros y no se vio dificultad al momento de la ejecucin. En una revisin, realizada por Steffen y cols. (2002), determinaron la confiabilidad de la escala de Berg segn ICC el cual indic una correlacin casi perfecta (ICC = 0,98), adems, calcularon la proporcin de variabilidad ente sujetos la que es segn este estudio, entre: 0,96 y 1,0; el BESTest consider la prueba de pasos alternados en escalera, la cual obtuvo un ICC = 1,000, una correlacin casi perfecta; la similitud en la confiabilidad se asocia a que ambos estudio fueron realizados en poblacin AM de la comunidad autovalentes, adems esta prueba involucra una actividad objetivable desde el punto de vista cuantitativo. El mismo autor estudi la confiabilidad de la prueba levantarse e ir, la cual en un test retest mostr una confiabilidad moderada (ICC = 0,56) en AM de la comunidad sin deterioro cognitivo (Steffen y cols. 2002); en otro estudio realizado por Di Fabio y Seay (1997) determinaron un ICC = 0,99; por el contrario, en nuestro estudio se obtuvo un ICC = 0,000, pero a pesar de no existir una relacin lineal, las mediciones realizadas a los AM por ambos evaluadores concordaron un 100%. Herman y cols. (2008) estudiaron el ndice dinmico de la marcha en 278 AM sanos, determinando una buena reproductividad entre evaluadores (r = 0,96) y fiabilidad test-retest (r = 0,98); el BESTest consider las preguntas: marcha a nivel de superficie, cambio en la velocidad de la marcha, caminar con giros de cabeza horizontal, caminar con giros de eje central y pasar sobre obstculos, lo cuales obtuvieron un coeficiente de correlacin de Intraclase = 0,836 ; 0,000; 0,000; 0,000 y 0,617 correspondientemente, lo que indica una confiabilidad interevaluador de sin relacin a correlacin significativa, contrario a los resultados obtenidos en el estudio de Herman y cols. (2008), el que entreg correlaciones fuertes; sin embargo, todas estas preguntas tiene una baja variabilidad entre sus puntajes; cabe destacar que la diferencia encontrada podra deberse al gran componente observacional de las 62

pruebas. En lo que respecta al CTSIB (test de integracin sensorial para el equilibrio), Anacker y Di Fabio (1992 citado por Di Fabio y Seay 1997) evaluaron a 10 AM y reportaron una correlacin test-retest de r = 0,75 indicando una correlacin moderada, contrario a nuestro estudio, en que no existe relacin lineal (ICC= 0,000), aunque presenta poca variabilidad al ser una prueba de carcter mayoritariamente cuantitativo. Finalmente, Franchignoni y cols. (1998 citado por Lewis y Shaw 2006) determinaron la confiabilidad de la prueba de la estancia unipodal en 45 mujeres sanas de 55 a 71 aos de edad, encontrndose segn el coeficiente de correlacin de intraclase valores casi perfectos (ICC = rango de 0,95 a 0.099) al igual que los resultados obtenidos en nuestro estudio (ICC = 0,982), el alto ICC es resultado de que esta prueba es cronometrada y por ende es menos subjetiva al momento de ser calificada por los evaluadores. Es relevante comprender que las pruebas e tem que obtuvieron ICC= 0, presentaron un efecto techo, lo cual afect el anlisis mediante este coeficiente de correlacin, el que puede requerir de variabilidad entre las mediciones para determinar un valor, variabilidad que en varias preguntas no se vio.

Steffen, Hacker y Mollinger (2002), investigaron la relacin entre el gnero y la edad en 4 diferentes pruebas relacionadas con el balance. Los adultos mayores (60-69, 70-79, y 8089 aos) realizaron caminata de seis minutos, escala de Berg, prueba de ir y venir y caminar en velocidad normal y rpida. Estos investigadores encontraron que las puntuaciones de las pruebas mostraron una tendencia a la disminucin relacionada con la edad tanto para los sujetos masculinos y femeninos. Nuestro estudio ha relevado resultados similares ya que mientras mayor sea el puntaje obtenido en el BESTest, menor ser la edad de la persona estudiada, lo que sugiere que los terapeutas fsicos deben considerar la edad en la interpretacin de los datos de las pruebas antes mencionadas, ya que como se ha mencionado en la revisin bibliogrfica, el envejecimiento es un proceso progresivo e irreversible que est asociado a diversos cambios biolgicos que provocan alteraciones del balance, por lo que, una mayor edad est asociada a mayores cambios, impactando negativamente en el desempeo de las pruebas antes mencionadas, dando como resultado un menor puntaje en el BESTest, lo cual hemos encontrado que tiene una relacin estadsticamente significativa con el historial de cadas, es por ello, que a una mayor edad se podra esperar un mayor nmero de cadas. Por su parte, Tien y Lin (2008), estudiaron la relacin entre el estado de balance y el nivel de actividad fsica, pero en su caso, especficamente estudiaron la relacin con el balance esttico, el cual midieron con 5 pruebas, las cuales fueron: estancia unipodal con los ojos abiertos, de pie con los pies separados y juntos, y de pie con los ojos abiertos y cerrados, valorando el nivel de actividad fsica a travs de la escala de actividad fsica para la tercera edad. Realizaron estas mediciones en 37 adultos mayores de 65 aos y ms (edad media = 74.59 5.40 aos), teniendo como resultado diferencias no significativas entre el nivel de actividad fsica y el equilibrio esttico, al igual que los resultados obtenidos en nuestro estudio, en que se vio que no existe una marcada diferencia en los puntajes obtenidos en el BESTest, ya sean adultos mayores activos o sedentarios. Dentro de la discusin del estudio del 2008, se menciona que los resultados obtenidos pudiesen estar relacionados con el bajo nivel de actividad fsica entre los adultos mayores, por lo que, al ser demasiado ligero pudiese no tener implicancias en el equilibrio esttico. En la investigacin de Tien y Lin (2008) al igual que nuestro estudio, los participantes fueron AM sin disfuncin neurolgica, psiquitrica o cognitiva, siendo capaces de caminar sobre 6 metros sin ayudas tcnicas. Sin 63

embargo, el nivel de actividad fsica fue evaluada de manera distinta en ambos estudios, ya que en el de Tien y Lin (2008) se utiliz un score y nosotros categorizamos segn su frecuencia, considerando activo, el realizar actividad fsica mnimo 20 minutos 3 veces por semana. Cabe destacar que en nuestro estudio, los sedentarios realizaban actividad fsica entre 1 y 2 veces a la semana.

En lo que respecta a la relacin entre el estado del balance y el tipo de medicamentos consumidos, en una revisin sistemtica y meta- anlisis realizado por Leipzig y cols. (1999 citado por Shobha 2005), se vio que el uso de cuatro o ms medicamentos est fuertemente asociado con un mayor riesgo de cadas, en particular, el uso de medicamentos psicotrpicos, medicamentos para el corazn y anticonvulsivantes, en nuestro estudio se encontr que esta variable no es estadsticamente significativa, sin embargo similar al estudio, los medicamentos de tipo cardiovascular solos o en interaccin con otros, estn relacionados con un menor puntaje en el BESTest y por lo tanto, con un menor estado de balance para anticiparse a las cadas. Por el contrario, en otro estudio, de Neutel y cols. (2002 citado por Shobha 2005) realizado en residentes de asilos de ancianos seguidos durante un ao, se determin que el consumo de benzodiazepinas o antipsicticos se asociaba con un riesgo ms alto (odds ratio = 11) de cadas, lo que no fue visto en nuestro estudio.

Finalmente, Lawlor y cols. (2003) realizaron un estudio en 4050 mujeres entre 60 y 79 aos de edad, revelando su investigacin que la prevalencia de cadas aumenta de manera lineal conforme existe una mayor cantidad de enfermedades crnicas que ocurran simultneamente, algo similar encontramos en nuestro estudio en donde los adultos mayores con 2 o ms componentes del movimiento afectado obtuvieron significativamente un menor puntaje en el BESTest. Adems, la investigacin presentada por Lawlor y cols. determin que las enfermedades del aparato circulatorio (6,2%), la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (8%), la depresin (9,4%) y la artritis (17,4%) se asocian con un aumento en la probabilidad de caer, al igual que en nuestro estudio en que se puede observar que la mayor prevalencia de cadas ocurre en adultos mayores que poseen degeneracin sea y articular.

Este estudio tiene como fortalezas, el ser pionero en la generacin de datos a nivel local en la deteccin de los componentes del balance afectados, el haber implementado una herramienta confiable en espaol para evaluar alteraciones del balance en el AM que contribuir directamente en el quehacer kinsico y los datos estadsticos entregados, que han dado a conocer la realidad local respecto a las alteraciones del balance en el AM, no solo en cuanto a incidencia, sino que tambin en el conocimiento de sus factores predisponentes en nuestra poblacin, a pesar de tener como limitaciones el bajo nmero de poblacin estudiada y la presencia de sujetos solo de gnero femenino. Adems, en el desarrollo de este estudio se pudo presentar como sesgo la motivacin de cada participante al realizar la prueba, lo cual pudo estar directamente relacionado con la puntuacin obtenida, y como sesgo del investigador, la calificacin otorgada en las preguntas de carcter observacional. 64

CONCLUSIONES

A pesar de que existen numerosos instrumentos para valorar el balance en el AM, ninguno de ellos es capaz por si solo de evaluar todos los parmetros contemplados por el BESTest, inclusive algunos de ellos como el alcance funcional, TUG y el test de estancia unipodal, forman parte de la batera de pruebas que ste considera, sometiendo al AM a diferentes tipos de estrs.

Adems, tanto la validez de fachada como de contenido y confiabilidad interevaluador del BESTest fueron determinadas en este estudio, con una confiabilidad interevaluador de la puntuacin total del test significativa, al igual que la confiabilidad interevaluador de cada uno de sus tems con valores que oscilan entre una correlacin pobre (sin correlacin lineal) y fuerte, llegando incluso a correlaciones perfectas en algunas de sus preguntas, con una validez como predictor de cadas en relacin a la edad y antecedentes mrbidos. Por lo anterior, el BESTest es una herramienta til en el que quehacer kinsico, permitiendo identificar los componentes del balance afectados y enfocar minuciosamente nuestros objetivos de tratamiento. Finalmente, a los interesados en el tema se les invita a investigar ms a fondo sobre la capacidad predictora de cadas del BESTest, ya que esta investigacin al ser un plan piloto const de un bajo nmero de sujetos estudio y una prxima investigacin podra revelar mayores datos al respecto. Adems, invitar a estudiar, la relacin existente entre el BESTest y las alteraciones, ya sea del sistema visual, vestibular o somatosensorial con el fin de establecer algn tipo de conexin entre estas afecciones y preguntas o tems especficos del test.

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ANEXOS

Anexo N 1: Teora de los reflejos del control motor (Nicolsky 2007).

Anexo N 2: Teora jerrquica del control motor (Shumway y Woollacott 1995).

Anexo N 3: Niveles del control motor (Wallmann y Harvey 2002).

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Anexo N 4: Modelo del procesamiento de distribucin en paralelo (Shumway y Woollacott 1995).

Anexo N 5: Modelo resumen de subsistemas del balance (Horak y cols. 2009).

74

Anexo N 6: Modelo del pndulo invertido (Gonzales y Keglevic 2004).

Anexo N 7: Condiciones mdicas asociadas con cadas en el adulto mayor (Moylan y Binder 2007).

75

Anexo N 8: Estadstica de fiabilidad inter evaluador de los tems y score total del BESTest (Horak y cols. 2009).

Anexo N9: Coeficiente de correlacin de Kendall para los puntajes individuales de los tems de BESTest (Horak y cols. 2009).

76

Anexo n 10: Hoja de registro de datos

REGISTRO DE DATOS NOMBRE R.U.T : ___________________________________________ N DE CASO_____ : __________________________________________ : ______________________________

FECHA DE NACIMIENTO EDAD GENERO 1 2

: __________________________________________

1= MASCULINO 2= FEMENINO

HISTORIAL DE CAIDAS AL AO 0 1-2 3-6 MAS

TIPO DE MEDICAMENTO CONSUMIDO BENZODIACEPINAS ANTIDEPRESIVOS ANTIPSICTICOS ANTIEPILPTICOS ANTICOLINRGICOS HIPNTICOS-SEDANTES RELAJANTES MUSCULARES CARDIOVASCULARES ANTECEDENTES MORBIDOS : _______________________________________ ______________________________________________________________________ NIVEL DE ACTIVIDAD FISICA SEDENTARIO ACTIVO RESULTADO MINIMENTAL : ________________________________________ ALTERACION VESTIBULAR SI NO

DISCAPACIDAD VISUAL SI NO

77

Anexo N11: Mini Mental Abreviado

78

Anexo N 12: Consentimiento informado

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Chile es el tercer pas con la poblacin ms envejecida de Latinoamrica y se estima que el grupo de adultos mayores llegar a un 19% en el ao 2025, dentro de los cuales se ha visto que las cadas estn presentes en aproximadamente un tercio de esta poblacin, siendo de gran relevancia las consecuencias fsicas y emocionales que pueden traer consigo cada una de estas cadas. Es por esto, que se propone la aplicacin de una prueba llamada: THE BALANCE EVALUATION SYSTEM TEST para evaluar el balance, el cual es una habilidad imprescindible para la vida diaria, requiriendo una compleja integracin de informacin sensorial con respecto a la posicin del cuerpo en el espacio y la capacidad de generar las respuestas motoras apropiadas para controlar el movimiento del cuerpo y de esta manera evitar las cadas. Por lo anterior, la aplicacin de esta prueba permitir saber en qu condiciones se encuentra Su balance y, de esta manera, determinar si hay componentes de este alterados, y en caso de que lo requiera, saber la necesidad de una intervencin en este aspecto, considerando la alta incidencia de cadas en la tercera edad. Esta prueba contempla seis tems NO INVASIVOS, en algunos de los cuales deber mantenerse de pie por un tiempo determinado, pararse en los dedos de los pies y luego en los talones, elevar una pierna y mantener la posicin sobre la pierna de apoyo, sentarse y pararse desde una silla y suelo, mantenerse de pie con los brazos cruzados en el pecho sin perder la posicin, alcanzar con los brazos hacia delante y a los lados, dar pasos alternados en una escalera y caminar. En total se examinan 27 tareas que sern calificadas en una escala de 4, indicando cero el peor desempeo y tres el mejor rendimiento. Para la aplicacin de esta prueba se requiere de un total de 45 minutos considerando la preparacin del participante, siendo esta aplicada por dos evaluadores, por lo que se requerir de su presencia en dos ocasiones. Comprendiendo completamente el procedimiento que se realizar y los beneficios que me entregar el participar en esta investigacin segn lo anteriormente expuesto: YO______________________________________________________________________ C.I.______________________________________ Acepto voluntariamente participar en la investigacin que lleva por ttulo Determinacin de validez y confiabilidad de balance evaluation systems test en adultos mayores de la comunidad, Valdivia-Chile 2011. Esta autorizacin incluye el uso de mis resultados obtenidos en el test, para generar datos que aporten a la investigacin. Sealo adems, que los encargados del estudio estn dispuestos a contestar cualquier duda al respecto y me ofrecen la posibilidad de retirarme del estudio a voluntad sin perjuicio alguno.
Encargados del estudio: Constanza San Martn Daniela Wistuba- Estudiantes kinesiologa UACH Tutores: Klgo. Ricardo Arteaga Klgo. Sergio Martinez.

Valdivia_______ de ___________2011

Firma ______________________

79

Apndice N 1: Test de evaluacin de los sistemas del balance (BESTest)

Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) San Martn, C., Wistuba, D. Kinesiologa UACH 2011

Numero de prueba/ cdigo de sujeto___________________ Fecha: ______ Nombre del examinador _____________________ Instrucciones para el examinador BESTest: 1.-Los sujetos deben ser evaluados con zapatos sin tacn o descalzos. 2.-Si los sujetos usan un dispositivo de ayuda en algn tem, la puntuacin de dicho tem ser una categora ms baja. Herramientas requeridas: Cronmetro. Huincha de medir montada en la pared para la prueba de alcance funcional. Espuma Tempur de aproximadamente 60 por 60 centmetros (2 x 2 pies) de bloque de 4 pulgadas y densidad media. Rampa con inclinacin de 10 grados (al menos 2 x 2 pies) para subirse. Escalones de 15 centmetros (6 pulgadas) de altura. Dos cajas de zapatos apiladas como obstculos durante la marcha. 2.5 kilogramos (5 libras) de peso libre para alzar rpido el brazo. Silla firme con sostenedor de brazos, con 3 metros en frente marcados por una cinta para medir la prueba levantarse e ir (Get up & Go test). Cinta adhesiva para marcar 3 y 6 metros en el suelo para realizar la prueba de levantarse e ir (Get Up & Go). Resumen de la ejecucin: Calcular Puntuacin Porcentual Seccin I: Seccin II: Seccin III: Seccin IV: Seccin V: Seccin VI: TOTAL: ____/15 100 = ____/21 100 = ____/18 100 = ____/18 100 = ____/15 100 = ____/21 100 = ____/108 puntos = ____ Restricciones Biomecnicas ____ Limites de estabilidad/verticalidad ____ Ajustes posturales anticipatorios ____ Respuestas posturales ____ Orientacin sensorial ____ Estabilidad en la marcha _____ Porcentaje de puntuacin total

80

Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin Fiabilidad entre evaluadores en el test de Evaluacin de los sistemas del balance (bestest). Los sujetos deben ser evaluados con zapatos sin tacn descalzos. Si los sujetos deben usar un dispositivo de ayuda en algn tem, la puntuacin de dicho tem ser una categora ms baja. Si el sujeto requiere asistencia fsica para ejecutar un tem la puntuacin ser la categora ms baja (0) para ese tem.

I. Restriccin biomecnica

Seccin: ____ /15 Puntos

1. Base de sustentacin (3) Normal: Ambos pies tienen una base de sustentacin normal sin deformidades ni dolor. (2) Un pie tiene deformidad y/o dolor. (1) Ambos pies tienen deformidades o dolor (0) Ambos pies tienen deformidades y dolor

2. Alineacin COM (centro de masa) (3) Alineacin normal AP (antero-posterior) y ML (medial-lateral) del COM y alineacin de segmentos posturales normal. (2) Alineacin anormal AP o ML del COM o alineacin de segmentos posturales anormal. (1) Alineacin anormal AP o ML del COM y alineacin de segmentos posturales anormal. (0) Alineacin anormal AP y ML del COM. 3. Fuerza y rango del tobillo (3) Normal: Capaz de pararse sobre los ortejos del pie con mxima altura y pararse en los talones con los pies en alto. (2) Deterioro en cualquier pie o tobillo de flexores o extensores (es decir, menos que la altura mxima). (1) Deterioro en dos grupos musculares de tobillo (por ejemplo, flexores bilaterales o ambos flexores y extensores del tobillo de un pie). (0) Ambos flexores y extensores estn deteriorados en ambos tobillos (es decir, menos que la altura mxima). 4. Fuerza lateral de cadera/tronco (3) Normal: Ambas caderas en abduccin para levantar el pie del suelo durante 10 segundos, manteniendo el tronco vertical. (2) Leve: Ambas caderas en abduccin para levantar el pie del suelo durante 10 segundos, pero sin mantener el tronco vertical (1) Moderada: Solo una cadera en abduccin para levantar el pie del suelo durante 10 segundos con el tronco vertical (0) Severo: No puede abducir ninguna cadera para levantar un pie del suelo por 10 segundos con o sin el tronco vertical.

81

Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin 5. Sentarse sobre el suelo y pararse Tiempo______ en segundos

(3) Normal: Se sienta en el piso y se para independientemente. (2) Leve: Usa una silla para sentarse sobre el piso o pararse. (1) Moderada: Usa una silla para sentarse en el piso y para pararse. (0) Severo: No puede sentarse en el piso o pararse, incluso con silla, o se niega.

II. Lmites de estabilidad/verticalidad

Seccin II:____/21 Puntos

6. Verticalidad al sentarse e inclinacin lateral Inclinacin Izquierda derecha (3) (3) Mxima capacidad de apoyo. Los sujetos se mueven ms all de la lnea media superior de los hombros del cuerpo, muy estable. Apoyo moderado. El sujeto tiene la parte superior de los hombros cercana a la lnea media del cuerpo. Un poco de inestabilidad. Muy poco apoyo, importante inestabilidad. Izquierda derecha (3) (3) Realinea a vertical casi o sin exceder. Verticalidad

(2)

(2)

(2)

(2)

Considerablemente se sobrepasa o no alcanza a llegar, pero finalmente se alinea a la vertical.

(1)

(1)

(1)

(1)

Fracaso en el realineamiento a la vertical. Cae con los ojos cerrados.

(0)

(0)

No se puede apoyar o cae. (Excede los lmites).

(0)

(0)

7. Alcance funcional hacia delante

Distancia alcanzada: ___centmetros o ____ pulgadas

(3) Mximo limite: > 32 centmetros (12.5 pulgadas) (2) Moderado: 16.5 - 32 centmetros (6.5 - 12.5 pulgadas) (1) Pobre: <16.5 centmetros (6.5 pulgadas) (0) No medible o necesita ayuda.

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin 8. Alcance funcional lateral Distancia alcanzada: Izquierda Derecha (3) (3) (2) (2) (1) (1) (0) (0) Izquierda___ centmetros (___pulgadas) Derecha____ centmetros (___pulgadas)

Mximo lmite: ms de 25.5 centmetros (10 pulgadas). Moderado: 10-25.5 centmetros (4 - 10 pulgadas). Pobre: <10 centmetros (4 pulgadas). No medible o debe ser ayudado.

III. Ajustes posturales anticipatorios: 9. Sentarse y pararse

Seccin III: ____ /18 puntos

(3) Normal: Se para sin el uso de sus manos y se estabiliza independientemente. (2) Se para en el primer intento con el uso de sus manos. (1) Se para despus de varios intentos o requiere mnima asistencia para pararse o estabilizarse o requiere tocar la parte posterior de la pierna o la silla. (0) Requiere moderada o mxima asistencia para ponerse en pie. 10. Alzarse sobre los ortejos de los pies (3) Normal: Estable por 3 segundos con buena altura. (2)Talones alzados pero no al rango mximo o ligera inestabilidad y mantiene durante 3 segundos. (1) Se Mantiene por menos de 3 segundos. (0) Incapaz. 11. Pararse en una pierna Izquierda Tiempo en segundos ____ (3) Normal: Estable por ms de 20 segundos. (2) Movimiento del tronco o 10- 20 segundos. (1) Resiste 2-10 segundos. (0) Incapaz 12. Pasos alternados en escalera: Derecha: Tiempo en segundos ____ (3) Normal: Estable por ms de 20 segundos. (2) Movimiento del tronco o 10- 20 segundos. (1) Resiste 2-10 segundos. (0) Incapaz

En pasos exitosos____ Tiempo en segundos: ____

(3) Normal: Toma posicin independientemente en forma tranquila y completa 8 pasos en menos de 10 segundos. (2) Completa 8 pasos en menos de 10 segundos, pero muestra inestabilidad tal como la inconsistencia en la posicin de los pies, excesivo movimiento del tronco, vacilacin o pasos arrtmicos. (1) Completa menos de 8 pasos sin asistencia (es decir, dispositivo de ayuda) o ms de 10 segundos para 8 pasos. (0) Completa menos de 8 pasos en 10 segundos, incluso con dispositivo de ayuda.

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin 13. Mantener el brazo alzado (3) Normal: Permanece estable. (2) Balanceo visible. (1) Pasos para recuperar el equilibrio /incapaz de moverse rpidamente sin perder el balance. (0) Incapaz, necesita ayuda para mantenerse estable.

IV. Respuestas posturales

Seccin IV: ____/18 Puntos

14. Respuesta hacia delante (3) Recupera la estabilidad con los tobillos, sin aadir movimiento de brazo o cadera. (2) Recupera la estabilidad con algn movimiento de brazo o cadera. (1) Da un paso para recuperar la estabilidad. (0) Caera si no fuera sujetado o requiere ayuda o no lo intentar. 15. Respuesta hacia atrs (3) Recupera la estabilidad en los tobillos sin aadir movimiento de brazo o cadera. (2) Recupera la estabilidad con algn movimiento de brazo o cadera. (1) Da un paso para recuperar la estabilidad. (0) Caera si no fuera sujetado o requiere ayuda o no lo intentar. 16. Correccin compensatoria al caminar - hacia delante (3) Recupera de forma independiente con un solo paso, de gran tamao (el segundo paso de reajuste es permitido). (2) Usa ms de un paso para recuperar el equilibrio, pero recupera la estabilidad independientemente o da un paso con desbalance. (1) Da mltiples pasos para recobrar el equilibrio, o necesita un mnimo de ayuda para prevenir una cada (0) Ningn paso o caer si no es ayudado o cae espontneamente. 17. Correccin compensatoria al caminar - hacia atrs (3) Recupera de forma independiente con un solo paso, de gran tamao (el segundo paso de reajuste es permitido). (2) Usa ms de un paso para recuperar el equilibrio, pero recupera la estabilidad independientemente o da un paso con desbalance. (1) Da mltiples pasos para recobrar el equilibrio, o necesita un mnimo de ayuda para prevenir una cada (0) Ningn paso o caer si no es ayudado o cae espontneamente.

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin

18. Correccin compensatoria al caminar - lateral Izquierda (3) Recupera independientemente con un paso de duracin y longitud normal (cruzado o lateral). (2) Usa varios pasos, pero se recupera independientemente. (1) Da pasos, pero necesita ser ayudado para prevenir una cada. (0) Cae, o no puede dar un paso. Derecha (3) Independientemente con un paso de duracin y longitud normal (cruzado o lateral). (2) Usa varios pasos pero se recupera independientemente. (1) Da pasos, pero necesita ser ayudado para prevenir una cada. (0) Cae, o no puede dar un paso.

V. Orientacin

Seccin V: ____ /15 Puntos

19. Integracin sensorial para el equilibrio (modificado CTSIB) Registro en segundos (s) AOjos abiertos, Superficie firme Prueba 1___ s Prueba 2___ s (3) 30 s estable (2) 30 s inestable (1) <30 s (0) Incapaz BOjos cerrados, Superficie firme. Prueba 1___ s Prueba 2 ___s (3) 30 s estable (2) 30 s inestable (1) <30 s (0) Incapaz COjos abiertos, Superficie de espuma Prueba 1___ s Prueba 2 ___s (3) 30 s estable (2) 30 s inestable (1) <30 s (0) Incapaz DOjos cerrados Superficie de espuma Prueba 1___ s Prueba 2___ s (3) 30 s estable (2) 30 s inestable (1) <30 s (0) Incapaz

20. Inclinacin con ojos cerrados Alzar dedos de los pies (3) Est de pie independientemente, estable, sin excesivo balanceo, permanece 30 segundos, se alinea con la gravedad. (2) Est de pie 30 segundos con mayor balanceo que en el tem 19B o se alinea con la superficie. (1) Requiere un toque de ayuda o se pone de pie sin asistencia por 10-20 segundos. (0) Incapaz de ponerse de pie ms de 10 segundos o no intentar la postura independiente.

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin VI. Estabilidad en la marcha 21. Marcha Nivel de la superficie. Seccin V: ____/ 21 Puntos Tiempo ____ en segundos

(3) Normal: Camina 6 metros (20 pies), buena velocidad (en menos o igual de 5.5 segundos), no evidencia desbalance. (2) Leve: Camina 6 metros, a velocidad ms lenta (en ms de 5.5 segundos), no evidencia desbalance. (1) Moderado: Camina 6 metros, evidencia desbalance (amplia base de sustentacin, movimiento lateral del tronco, paso incompatible al caminar) - a cualquier velocidad preferida. (0) Severo: No puede caminar 6 metros sin ayuda o severas desviaciones en la marcha o severo desbalance. 22. Cambio en la velocidad de la marcha (3) Normal: Cambia significativamente la velocidad al caminar, sin desbalance. (2) Leve: Incapaz de cambiar la velocidad al caminar sin desbalance. (1) Moderado: Cambia la velocidad al caminar pero con seales de desbalance. (0) Severo: Incapaz de lograr un cambio significante en la velocidad y seales de desbalance. 23. Caminar con giros de cabezahorizontal (3) Normal: Realiza giros de cabeza sin cambiar la velocidad de la marcha y buen balance. (2) Leve: Realiza giros de cabeza suavemente con reduccin en la velocidad de la marcha. (1) Moderado: Realiza giros de cabeza con desbalance. (0) Severo: Realiza giros de cabeza reduciendo la velocidad y desbalance y/o no mover la cabeza dentro del rango disponible al caminar. 24. Caminar con giros de eje central (3) Normal: Gira con los pies cercanos, rpido (menos o igual que 3 pasos) con buen balance. (2) Leve: Gira con los pies cercanos, lento (ms o igual que 4 pasos) con buen balance. (1) Moderado: Gira con los pies cercanos a cualquier velocidad, con leves signos de desbalance. (0) Severo: No puede girar con los pies cercanos a cualquier velocidad, con un importante desbalance. 25. Pasar sobre obstculos Tiempo ____ en segundos

(3) Normal: Capaz de pasar por encima de dos cajas de zapatos apiladas sin cambiar la velocidad y con buen balance. (2) Leve: Capaz de pasar por encima de 2 cajas de zapatos apiladas, pero reduce la velocidad, con buen balance. (1) Moderado: Pasa las cajas de zapato pero con desbalance o tocando las cajas. (0) Severo: No puede pasar sobre las cajas de zapato y reduce la velocidad con desbalance o no puede ejecutarla con ayuda.

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin 26. Levantarse e ir prueba cronometrada Levantarse e ir: tiempo____en segundos (3) Normal: Rpido (<11 segundos) con buen balance. (2) Leve: Lento (>11 segundos) con buen balance. (1) Moderado: Rpido (<11 segundos) con desbalance. (0) Severo: Lento (>11 segundos) y desbalance. 27. Levantarse e ir prueba cronometrada con doble tarea Doble tarea: Tiempo____ en segundos (3) Normal: No evidencia un cambio entre sentado y parado en la velocidad o precisin de conteo hacia atrs y no cambia la velocidad en la marcha. (2) Leve: Un notable enlentecimiento, vacilacin o errores en el conteo hacia atrs o camina lento (10%) en la doble tarea. (1) Moderado: Afecta a ambos, la tarea cognitiva y en el caminar (lento) (>10%) en la doble tarea. (0) Severo: No puede contar hacia atrs mientras camina o deja de caminar mientras habla.

(Continuacin)

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin Instrucciones para BESTest

Limitaciones biomecnicas

1. Base de sustentacin Instrucciones del examinador: Examine Paciente: Prate en tus pies descalzos y dime cercanamente ambos pies en busca de si tienes algn dolor en los pies, tobillos o deformidades o quejas de dolor como pronacin piernas. o supinacin anormal, anomala o ausencia en los dedos de los pies, dolor de la fascitis plantar, bursitis, etc.

2. Alineamiento COM Instrucciones del examinador: Mirar al Paciente: Prese relajado mirando hacia el paciente desde el lado e imaginar una lnea frente. vertical que pase a travs de su centro de masa corporal (COM) a los pies. (El COM es el punto imaginario dentro o fuera del cuerpo sobre la cual el cuerpo rotaria si flotara en el espacio exterior). En un adulto, en posicin de pie, una lnea vertical a travs del COM a la superficie de apoyo est alineada por encima de las vrtebras, en el ombligo y pasa cerca de 2 centmetros delante del malolo lateral, centrado entre los dos pies. Alineamiento anormal de los segmentos posturales, como escoliosis o cifosis o asimetras que pueden o no afectar el alineamiento COM.

3. Fuerza y rango de tobillo Instrucciones del examinador: Pida al paciente descansar las yemas de sus dedos en tus manos, para sostener mientras ellos estn parados en los dedos de los pies tan alto como sea posible y despus pararse en los talones. Mirar la altura del taln y la elevacin de los dedos del pie. Paciente: Descansa tus dedos en mis manos para sostener mientras te paras en los dedos de tus pies. Ahora prate en los talones levantando los dedos de los pies. Manteniendo cada posicin 3 segundos.

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4. Fuerza lateral de cadera/tronco Instrucciones del examinador: Pida al paciente descansar sus manos (con las yemas de los dedos) en tus manos mientras ellos levantan su pierna hacia un lado y mantienen. Contar 10 segundos mientras sus pies estn fuera del suelo con una rodilla recta. Si ellos deben usar una fuerza moderada en tus manos para mantener su tronco erguido, marcar como sin tronco vertical. Paciente: Descansa ligeramente tus manos en mis manos mientras levantas la pierna hacia un lado y mantienes hasta que yo te diga que pares, intenta mantener el tronco vertical mientras mantienes la pierna elevada.

5. Sentarse en el suelo y pararse Instrucciones del examinador: Comenzar con el paciente parado cerca de una silla resistente. Se considera al paciente sentado cuando ambas nalgas estn en el suelo. Si le toma ms de 2 minutos completar la tarea con o sin una silla, la puntuacin es 0. Si el paciente requiere alguna asistencia fsica el puntaje ser 0. Paciente: Eres capaz de sentarte en el suelo y pararte en menos de 2 minutos? Si necesitas una silla para ir al suelo y luego para pararte, adelante, pero tu puntuacin se ver afectada. Djeme saber si usted no puede sentarse en el suelo o pararse sin mi ayuda.

Lmites de estabilidad / Verticalidad 6. Verticalidad e inclinacin lateral

Instrucciones del examinador: El paciente est sentado cmodamente en una silla firme, nivelada y sin brazos, con los pies apoyados sobre el piso. Puede levantar el isquion o los pies al inclinarse. Mirar y ver si el paciente vuelve a la vertical sin problemas, sin rebasamiento o contraccin. Se registra el peor desempeo de cada lado.

Paciente: Cruza los brazos sobre tu pecho, coloque los pies al ancho de los hombros, yo le estar pidiendo que cierre los ojos y que se incline a un lado en la medida posible, mantenga su columna recta e inclnese hacia los lados lo ms que pueda sin perder el equilibrio o use las manos, mantenga los ojos cerrados y vuelva a su posicin inicial cuando se haya inclinado en la medida posible. Puede levantar los glteos y los pies. Cierra los ojos e inclnate ahora.

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin

7. Alcance funcional hacia delante Instrucciones del examinador: El examinador coloca la regla en la punta de los dedos cuando los brazos estn a unos 90 grados. El paciente no puede levantar los talones, girar el tronco, o prolongar excesivamente la escpula. El paciente debe mantener los brazos en paralelo a la regla y puede utilizar el brazo menos involucrado. La medida que se registra es la mxima distancia horizontal alcanzada por el paciente. Se registra su mejor alcance. Paciente: De pie con normalidad. Por favor, levante ambos brazos estirados delante de usted incluyendo los dedos. Estire los dedos hacia adelante y llegue lo ms lejos que pueda. No levante los talones. No toque la regla o la pared. Una vez que haya llegado a lo ms adelante posible, por favor, vuelva a una posicin de pie normal. Le pedir hacer esto dos veces. Llegue tan lejos como le sea posible.

8. Alcance funcional lateral

Instrucciones del examinador: Poner los pies del paciente alineados de manera uniforme para que la punta de los dedos, cuando el brazo est a unos 90 grados, se encuentren en el inicio de la regla. Se registra la mxima distancia horizontal alcanzada por el paciente. Registro el mejor alcance. Asegrese de que el paciente empieza en un punto neutral. Al paciente se le permite levantar un taln del piso, pero no todo el pie.

Paciente: Prese normalmente con los pies separados a la altura de los hombros. Brazos a los lados. Levanta tu brazo hacia un lado. Tus dedos no deben tocar la regla. Estire los dedos y llegue tan lejos como pueda. No levante los dedos del pie del suelo. Llegue tan lejos como le sea posible. ( REPETIR al otro lado)

Ajustes posturales anticipatorios

9. Sentarse y pararse Instrucciones del examinador: Tenga en cuenta el inicio del movimiento y el uso de las manos en los brazos de la silla, o si con los muslos o los brazos empuja hacia delante. Paciente: Cruce los brazos sobre el pecho. Trate de no usar las manos a menos que sea necesario. No deje que sus piernas se apoyen en la silla al ponerse de pie. Por favor, ponerse de pie ahora.

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10. Alzarse en los dedos de los pies Instrucciones del examinador: Permitir al paciente intentar esto dos veces. Registrar el mejor (si usted sospecha que el paciente est utilizando menos de su estatura total, pdale que se levante al mismo tiempo que sostiene la mano del examinador). Asegrese de que sus pacientes miren a un blanco entre 1,2 2,3 metros (4 y 12 pies) de distancia. Paciente: Coloque los pies separados a la altura de los hombros. Coloque las manos sobre las caderas. Trate de subir tan alto como pueda en sus dedos del pie. Voy a contar en voz alta 3 segundos. Trate de mantener esta posicin durante al menos 3 segundos. Mire hacia adelante. Suba ahora.

11.

Pararse en una pierna Paciente: Mire hacia adelante. Mantenga las manos en sus caderas. Doble una pierna detrs de usted. No toque la pierna elevada sobre la otra pierna. Mantngase de pie sobre una pierna, siempre que pueda. Mire hacia adelante. Levante ahora.

Instrucciones del examinador: Permitir al paciente dos intentos y registrar el mejor. Registrar los segundos que ellos pueden mantener la postura, hasta un mximo de 30 segundos. Detener el cronmetro cuando el paciente mueva las manos fuera de las caderas o ponga un pie en el suelo.

12. Pasos alternados en escalera Instrucciones del examinador: Utilice la altura estndar de la escalera de 6 pulgadas. Cuente el nmero de pasos con xito y el tiempo total para completar los 8 pasos. Es permitido que los pacientes vean sus pies. Paciente: Coloque las manos sobre las caderas. Toque con cada pie alternativamente en la parte superior de la escalera. Contine hasta que cada uno de los pies toque la escalera cuatro veces (8 pasos en total). Hgalo lo ms rpido que pueda. Empiece ahora.

13. Mantener el brazo alzado Instrucciones del examinador: Usar 2,5 kilogramos (5 libras) de peso. Los pacientes de pie y tienen que levantar el peso con las dos manos a la altura del hombro. Los pacientes deben llevar a cabo esta prueba tan rpido como les sea posible. Puntuacin inferior a 1, si el peso debe ser inferior a 2,5 kilogramos (5 libras) y/o asciende <75 grados. Paciente: Levante este peso con las dos manos frente a usted a la altura del hombro. Por favor, hacer esto tan rpido como pueda. Mantenga los codos rectos cuando levante y sostenga. Mantenga la posicin durante la cuenta de 3. Empiece ahora.

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Respuestas posturales

14. Respuesta hacia delante Instrucciones del examinador: Prese en frente del paciente, coloque una mano en cada hombro y presione ligeramente al paciente hacia atrs hasta que los msculos anteriores de tobillo se contraigan (y los dedos del pie se comiencen a extender) y de pronto suelte. Paciente: Para las pruebas siguientes, voy a empujar en su contra para probar la reaccin de equilibrio. Prese en su posicin normal con los pies separados a la anchura del hombro, los brazos a los lados. No permita que lo empuje hacia hacia atrs con mis manos. Cuando lo suelte, mantenga el balance sin dar un paso.

15. Respuesta hacia atrs Instrucciones del examinador: Prese detrs del paciente y coloque una mano en cada escpula isomtricamente, sostenga al paciente que va hacia atrs y empuje hasta que los talones estn a punto de ser levantados, no permita el movimiento del tronco. Luego suelte. No permita que el paciente tenga alguna pre-inclinacin. Se punta la mejor de 2 respuestas, ya que el paciente pudiese no estar preparado o si empuja demasiado fuerte. Paciente: Prese con los pies separados, los brazos a los lados. No permita que mis manos lo empujen hacia adelante. Cuando lo deje ir mantenga el balance sin dar un paso.

16. Correccin compensatoria al caminar - hacia delante Instrucciones del examinador: Prese frente y al lado del paciente con una mano en cada hombro y pdale que avance hacia adelante (asegrese de que hay lugar para dar un paso hacia adelante). Debe inclinarse hasta que sus hombros y caderas estn al frente de los ortejos de sus pies. De pronto, cuando el paciente est en su lugar, soltar el apoyo. En la prueba debe obtener un paso. Debe estar preparado para sostener a los pacientes. Paciente: Prese con los pies separados, los brazos a los lados. Inclnese hacia adelante contra mis manos, ms all de los lmites. Cuando lo deje ir, haga lo que sea necesario, incluida la adopcin de un paso, para evitar una cada.

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin 17. Correccin compensatoria al caminar - hacia atrs Instrucciones del examinador: Prese por la espalda y al lado del paciente con una mano en cada escpula y pida que se incline hacia atrs (asegrese de que hay espacio para que de un paso hacia atrs.) Pida que se incline hasta que sus hombros y las caderas estn en la parte posterior de los talones. Libere su apoyo cuando el paciente est en su lugar. La prueba debe sacar un paso. Paciente: Prese con los pies separados, los brazos a los lados. Inclnese hacia atrs en contra de mis manos ms all de sus lmites. Cuando lo deje ir, haga lo que sea necesario, incluida la adopcin de un paso, para evitar una cada.

Nota: Est preparado para sostener a los pacientes. 18. Correccin compensatoria al caminar - lateral Instrucciones del examinador: Prese detrs del paciente, coloque una mano en el lado derecho o izquierdo de la pelvis del paciente y pdale que se incline hasta que la mitad de la lnea de la pelvis est sobre los pies derechos o izquierdos, luego retire su mano. Paciente: Prese con sus pies juntos y manos a los lados, inclnese hasta sentir mi mano en su pelvis, si es necesario camine para evitar una cada.

Nota: Estar preparado para agarrar al paciente en caso de cada. Orientacin sensorial 19. Integracin sensorial para el equilibrio (modificado CTSIB) Instrucciones del examinador: Haga las pruebas en orden, registre el tiempo en el cual el paciente fue capaz de pararse en cualquier condicin, con un mximo de 30 segundos. Repita la condicin o ejercicio, en la cual se encuentra el paciente si este no es capaz de pararse en 30 segundos y tome nota de ambos ensayos (promedio por categoras). Use una espuma de densidad media Tempur, de 4 pulgadas de espesor; asista al paciente cuando est sobre la espuma. Haga que el paciente baje de la espuma tras los ensayos. Incluya la estrategia de cadera durante el ensayo como Inestabilidad. Paciente: Para las siguientes 4 evaluaciones, estar parado sobre la espuma o sobre el suelo con los ojos abiertos o cerrados, ponga sus manos sobre las caderas. Pon tus pies juntos casi cerrados, sin tocarse el uno con el otro, mire hacia delante, pngase de pie el mayor tiempo posible hasta que le diga detente.

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Test de Evaluacin de los Sistemas del Balance (BESTest) Continuacin 20. Inclinacin con ojos cerrados Instrucciones del examinador: Ayude al paciente al subir a la rampa, una vez que el paciente cierre los ojos empieza el cronometraje, repita el ejercicio si no es capaz de pararse por 30 segundos y calcule el tiempo de los dos ejercicios. Nota: Si el balanceo es mayor que cuando est parado en una superficie plana con los ojos cerrados (15B) o cuando est en una alineacin vertical, asistia con un bastn o un ligero toque en cualquier momento durante el ejercicio. Estabilidad de la marcha 21. Marcha- nivel de la superficie Paciente: Camina a una velocidad normal Instrucciones del examinador: Coloque dos marcas de 6 metros (20 pies) desde aqu hasta cruzar la lnea siguiente y luego de distancia visibles sobre una pasarela de detente. nivel, use un cronmetro para calcular el tiempo de marcha del paciente. El paciente tiene que empezar poniendo sus ortejos de los pies sobre la marca. El tiempo empieza a correr cuando despegue el primer pie del suelo y para el tiempo, cuando los dos pies crucen la lnea siguiente. 22. Cambio en la velocidad de la marcha Instrucciones del examinador: Permitir al paciente dar 2-3 pasos a su velocidad normal, luego decir rpido, despus de 23 pasos decirle lento y caminar muy despacio. Paciente: Camina a una velocidad normal, luego que te diga Rpido camina lo ms rpido que puedas y cuando te diga despacio hazlo. Luego detente. Paciente: Por favor, parece sobre la rampa inclinada con los dedos de los pies hacia la parte superior, coloque sus pies separados y sus manos en la cadera. Empezar el tiempo cuando usted cierre sus ojos.

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23. Caminar con giros de cabezahorizontal Instrucciones del examinador: Pdale a los pacientes girar la cabeza y dejarla ah, luego dgales que la muevan para el lado contrario por encima del hombro cada dos o tres pasos. Si el paciente tiene restricciones cervicales permtales combinar la cabeza con los movimientos del tronco (en bloque). Paciente: Comienza caminando a tu velocidad normal. Cuando diga derecha, t giras tu cabeza y mira hacia la derecha, y cuando diga izquierda gira tu cabeza y mira hacia la izquierda, trata de mantenerte caminando en lnea recta.

24. Caminar con giros de eje central Instrucciones del examinador: Demostrar un giro con pivote. Una vez que el paciente est caminando a velocidad normal, decir de una vuelta y pare. Cuente los pasos de vuelta hasta que el paciente se encuentra estable. La inestabilidad es indicada por una amplia base de sustentacin, dando un paso extra, o con movimientos de tronco o brazo. Paciente: Comience a caminar a su ritmo normal. Cuando le diga " de una vuelta y pare", a su vez lo ms rpido posible tome la direccin opuesta y detngase. Despus de la vuelta, sus pies deben estar juntos.

25. Pasar sobre obstculos Instrucciones del examinador: Coloque las 2 cajas apiladas a 3 metros (10 pies) de distancia de donde el paciente comienza a caminar. Use un cronmetro para medir la el tiempo de marcha, para calcular la velocidad promedio dividiendo el nmero de segundos en 6 metros. Busque oscilaciones, pasos cortos y toques del obstculo. Paciente: Comience a caminar a su ritmo normal. Cuando llegue a las cajas de zapatos, pase por encima de ellos, no a su alrededor y siga caminando.

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26. Levantarse e ir prueba cronometrada Instrucciones del examinador: Haga que el paciente se siente con la espalda contra la silla. Ver al paciente desde el momento en que usted dice "ir" hasta que vuelva a sentarse en la silla. El tiempo se detiene cuando las nalgas del paciente tocan el fondo de la silla. La silla debe ser firme con brazos para empujar si es necesario. Herramientas: Cinta en el piso de 3 metros desde la parte delantera de las patas de la silla. Paciente: Cuando diga "ir", levntese de la silla, camine a su ritmo normal a lo largo de la cinta en el suelo, de la vuelta y vuelva a sentarse en la silla. Voy a medir el tiempo que sea necesario.

27. Levantarse e ir prueba cronometrada con doble tarea Instrucciones del examinador: Antes de comenzar la prueba el paciente debe contar hacia atrs desde un nmero entre 90 y 100 por 3 segundos, para asegurarse de que puede hacer la tarea cognitiva. Entonces, le hago contar hacia atrs desde un nmero diferente y despus de unos cuantos nmeros dicen "go " para Levantarse e ir. Medir el tiempo del paciente desde cuando dice "ir" hasta que vuelva a sentarse. Se termina de medir el tiempo cuando las nalgas del paciente toquen el fondo silla. La silla debe ser firme con los brazos para empujar si es necesario. (a) Cuente hacia atrs por 3 Paciente: segundos a partir de 100 o (b) Lista de nmeros al azar y cuando diga "ir", levntese de la silla, camine a su ritmo normal a lo largo de la cinta en el suelo, de la vuelta y vuelva a sentarse en la silla, siguiendo la lista de nmeros.

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