Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho Faculdade de Cincias Farmacuticas de Araraquara Programa de PsPs-Graduao em Alimentos e Nutrio

Validao de Questionrio Quantitativo de Freqncia Alimentar para Crianas de 5 a 10 anos

Fernanda Fumagalli

Dissertao de Mestrado apresentada ao Departamento de Alimentos e Nutrio da Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade Estadual Paulista para obteno do Ttulo de Mestre. rea de concentrao: Cincias Nutricionais.

Orientadora: Prof Dr Maria de Lourdes Pires Bianchi Co-orientadora: Prof Dr Jacqueline Pontes Monteiro

Araraquara 2007

A todas as pessoas que amo e que estiveram sempre ao meu lado, em especial, meus pais Antonio e Zuleica que no pouparam esforos para meu crescimento profissional e humano; Ao Jean por me ajudar e apoiar em tudo que fao e a minha irm Fabola, minha companheira, incentivadora e fonte de inspirao.

O conhecimento a ferramenta que precisamos para explorar o que h de mais raro e profundo em tudo que nos cerca. Roberto vila

AGRADECIMENTOS
Agradeo aos pais e alunos das Escolas Municipais do municpio de Mirandpolis, pela boa vontade e compreenso na participao desta pesquisa. Ao Prof. Dr. Joo Bosco Faria coordenador do programa de ps graduao em Alimentos e Nutrio por todo o empenho e dedicao com os alunos do programa. A todos os funcionrios da ps-graduao pela assistncia, dedicao e apoio. Aos funcionrios da biblioteca da Faculdade de Cincias Farmacuticas de Araraquara pelo carinho, simpatia, apoio e ajuda em todos os momentos. A Dr. Fabola Fumagalli pela amizade, apoio e pelas contribuies nas anlises estatsticas e outras dvidas que surgiram ao longo deste trabalho. A Prof Dr. Daniela Sartorelli pelas contribuies de extrema relevncia para as anlises deste projeto. A Prof Dr. Jacqueline Pontes Monteiro, a quem no tenho palavras para agradecer pela dedicao, por permanecer ao meu lado em todas as etapas deste estudo, por me orientar sempre nos momentos de dvida e pela amizade. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES, pelo apoio financeiro na realizao deste estudo. Por fim, especial e formalmente, agradeo Prof Dr Maria de Lourdes Pires Bianchi, por sua orientao.

Resumo

Resumo
O presente estudo avaliou a validade relativa de um Questionrio Quantitativo de Freqncia Alimentar (QQFA), previamente validado para populao adulta, para crianas de 5 a 10 anos de idade do municpio de Mirandpolis, estado de So Paulo. A validade foi testada por meio de comparao entre os valores estimados pela mdia de trs dias de Registro Alimentar (mtodo referncia) e os valores obtidos pelo QQFA. O estudo foi realizado com 151 crianas de ambos os sexos e seus responsveis, os quais responderam um QQFA e, posteriormente, 3 dias de Registro Alimentar. Os dados foram calculados utilizando os programas Nutri 2.5 e Dietsys e analisados utilizando-se coeficiente de correlao de Pearson, ajustados para caloria e corrigidos pela varincia intrapessoal. Observou-se uma variabilidade alta no consumo da dieta das crianas, com as maiores razes de varincia para energia e clcio. Os coeficientes de correlao de Pearson obtidos aps ajuste pela caloria e correo pela varincia variam entre 0,15 a 0,81. A mdia dos coeficientes de correlao foi de 0,40. Esses resultados indicam a capacidade do QQFA em classificar os indivduos segundo seu consumo habitual para a maioria dos nutrientes, porm aconselhvel que o instrumento seja calibrado, uma vez que os macronutrientes como carboidratos, lipdios e protena apresentaram baixas correlaes.

Abstract

Abstract

The present study has evaluated the relative validity of a Quantitative Food Frequency Questionnaire (QFFQ), previously validated to the adult population, for children from 5 to 10 years old from Mirandpolis, So Paulo. The validity was obtained by comparing the estimated values of the average of 3 Day Diet Record (reference method) with the values obtained by QFFQ. The study was performed with 151 children of both sexes and their responsible, who answered the QFFQ and, in a sequence, 3 Day Diet Record. The data was calculated by using the Nutry 2.5 and Dietsys programs. Comparison among calculated data were analyzed by correlation coefficient of Pearson, adjusted for calorie and corrected by the intra personal variance. It was observed a large variability in the consumption of the children's diet, with the largest variance ratio for energy and calcium. The correlation coefficients of Pearson obtained, after calorie adjustment and correction for the variance, varied in the range of 0.15 to 0.81. The obtained average correlation coefficient was 0.40. The calculated results indicate the capacity of QFFQ in classifying the individuals according to their habitual consumption for the majority of nutrients. However, it is advisable the instrument calibration, once macronutrients as carbohydrates, lipids and protein showed low correlations with the real consumption.

ii

SUMRIO
RESUMO.................................................................................................................. i ABSTRACT ..............................................................................................................ii LISTA DE FIGURAS ...............................................................................................iv LISTA DE TABELAS ............................................................................................... v LISTA DE QUADROS .............................................................................................vi INTRODUO ........................................................................................................ 1 1 REVISO BIBLIOGRFICA ................................................................................. 4 1.1 Epidemiologia Nutricional .............................................................................. 4 1.1.1 Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA) ......................................... 5 1.1.2 Registro Alimentar (RA) .......................................................................... 9 1.2 Validao ..................................................................................................... 10 1.3 Alimentao Infantil e Questionrio de Frequncia Alimentar para Crianas............................................................................................................. 16 1.4 Antioxidantes ............................................................................................... 21 2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 24 3 OBJETIVOS ....................................................................................................... 25 3.1 Objetivo Geral.............................................................................................. 25 3.2 Objetivos Especficos................................................................................... 25 4 CASUSTICA E MTODOS ............................................................................... 26 4.1 Populao de Estudo e Perodo de Levantamento dos Dados.................... 26 4.2 Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar (QQFA) ....................... 27 4.3 Registro Alimentar (RA) ............................................................................... 28 4.4 Anlise do Consumo de Antioxidantes ........................................................ 29 4.5 Variveis do Estudo ..................................................................................... 29 4.6 Processamento dos Dados.......................................................................... 29 4.7 Anlise Estatstica ....................................................................................... 30 5 RESULTADOS ................................................................................................... 34 6 DISCUSSO DOS RESULTADOS .................................................................... 49 6.1 Amostragem Populcional ............................................................................. 49 6.2 Anlise do Consumo.................................................................................... 51 6.3 Validao do Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar............... 55 7 CONCLUSES .................................................................................................. 68 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... 70 ANEXO 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............... 84 ANEXO 2 - REGISTRO ALIMENTAR ................................................................... 86 ANEXO 3 - QUESTIONRIO QUANTITATIVO DE FREQNCIA ALIMENTAR . 88

iii

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Distribuio do nmero e porcentagem das crianas em relao idade................................................................................................ Figura 2: Porcentagem de adequao de acordo com a EAR em funo do consumo de vitamina A para o total de crianas analisadas............ Figura 3: Porcentagem de adequao de acordo com a EAR em funo do consumo de vitamina C para o total de crianas analisadas............ Figura 4: Porcentagem de adequao de acordo com a EAR em funo do consumo de vitamina E para o total de crianas analisadas............

34 39 40 40

iv

LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Medidas de Posio e Variabilidade do Consumo de Energia e Nutrientes Estimados pela Mdia de 3 RA......................................... Tabela 2: Medidas de Posio e Variabilidade do Consumo de Energia e Nutrientes Estimados pelo QQFA...................................................... Tabela 3: Percentual dos Macronutrientes em Relao ao Valor Calrico Total................................................................................................... Tabela 4: Porcentagem de Adequao da Ingesto de Nutrientes Avaliados pelo QQFA e 3RA de acordo com a EAR e AI................................... Tabela 5: Diferena de Mdias e Medianas Calculadas entre 3 RA e QQFA.... Tabela 6: Componentes de Varincia do Consumo de Energia e Nutrientes Calculados a partir de 3 RA............................................................... Tabela 7: Coeficientes de Variao Interpessoal e Intrapessoal (CV%), Calculados a partir de 3 Dias de RA.................................................. Tabela 8: Coeficiente de correlao de Pearson entre o Consumo Dirio de Energia e Nutrientes Avaliados pelo QQFA e 3 RA........................... Tabela 9: Concordncia da Categorizao em Quartis e Valores da Estatstica Kappa entre Trs RA e QQFA........................................ Tabela 10: Coeficientes de Correlao de Pearson do Consumo de Energia e Nutrientes em Estudos Norte-Americanos.................................. 35 36 37 38 42 43 44 45 47 59

LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Expresses do Quadro de ANOVA (CARPINETTI, 2000)................ 32

vi

Introduo

INTRODUO
Alguns dos principais problemas para estabelecer relaes causais entre alimentao e coexistncia de doenas provm da dificuldade em medir a ingesto alimentar das populaes, dada a inexistncia de instrumentos reprodutveis e vlidos para a determinao exata da ingesto, devido natureza complexa da alimentao (WILLETT, 1998). Por esse motivo tem sido invocada a necessidade de desenvolver mtodos vlidos, mas ao mesmo tempo simples, rpidos de administrar e no muito dispendiosos (BLOCK, 1982). O Questionrio de Freqncia Alimentar (QFA) tornou-se o mtodo dominante nos estudos epidemiolgicos para avaliao do consumo diettico e principalmente para que se possa relacionar a dieta com a ocorrncia de doenas, principalmente doenas crnicas (SAMPSON, 1985). O objetivo do QFA avaliar a dieta de grupos populacionais, atravs da identificao do consumo habitual de alimentos, com rapidez, eficincia e baixo custo (WILLETT, 1994). A freqncia do consumo registrada com base em uma lista de alimentos, que podem variar dependendo do propsito do estudo, grupo populacional etc, alm de unidades de tempo: dias, semanas, quinzenas, meses, etc, atravs de perguntas simples e respostas fechadas. Quando o QFA acrescido de informaes referentes ao tamanho da poro consumida este chamado de Questionrio Quantitativo de Freqncia Alimentar (WILLETT, 1998; KAMIMURA et al., 2002). Os estudos de validao de QFA pretendem quantificar os erros de medio do mtodo, estimando parmetros estatsticos desconhecidos dentro de um modelo que especifica relaes entre a medio da ingesto e o consumo

Introduo

verdadeiro (KAAKS et. al., 1994). Neste sentido o termo validade refere-se ao grau com que um instrumento representa bem um objeto medido (PEREIRA, 2001). No Brasil existem 4 estudos publicados sobre Questionrios de Freqncia alimentar validados, que tiveram como pblico alvo grupos populacionais de idade adulta e adolescentes, no existindo portanto, estudos publicados sobre QFA para crianas (SLATER et al., 2003). Mensurar a ingesto alimentar de crianas um processo difcil por vrios aspectos: o primeiro pelo fato de que as crianas apresentam mudanas rpidas nos hbitos alimentares devido s diversas influncias externas. Em segundo o fato de que as aplicaes de Questionrios em crianas dependem de informaes parentais devido incapacidade da criana em identificar a qualidade e quantidade de sua prpria ingesto (PARRISH et al., 2003). As crianas em idade pr-escolar e escolar esto em vigoroso crescimento e desenvolvimento de ossos, dentes, msculos, rgos, sangue, etc, alm de mudanas na sua composio corprea. A alimentao nesta faixa etria muito importante, porm essa alimentao influenciada por muitos fatores sociais e psicolgicos que podem atrapalhar a efetividade da ingesto de nutrientes cuja necessidade em relao ao peso maior nas crianas do que em indivduos adultos (LUCAS, 1998). As influncias alimentares sofridas por crianas em idade escolar podem ser multi-causais como: maior oferta de alimentos com baixo valor nutritivo, meios de comunicao, amigos, escola, mudanas na estrutura familiar, entre outros (NOBLE et al.,2000). NELSON (1994) revisou vrios estudos sobre os hbitos alimentares e ingesto de nutrientes em crianas e concluiu que as crianas esto 2

Introduo

consumindo dietas ricas em gorduras, principalmente saturadas, acar, e baixas quantidades de nutrientes importantes para o crescimento e desenvolvimento como clcio, ferro, vitaminas e minerais antioxidantes. Os principais antioxidantes da dieta so as vitaminas C, E, A (carotenides), selnio e flavonides, que esto presentes principalmente em vegetais e frutas, e so considerados como excelentes antioxidantes, capazes de seqestrar os radicais livres com grande eficincia (MACHLIN, 1992; ROE, 1992). Porm as preferncias alimentares das crianas so petiscos, hambrgueres, pizzas, bolachas e doces, ficando de lado os alimentos ricos em nutrientes essenciais (NOBLE et al.,2000). Neste contexto evidencia-se a importncia de se possuir ferramentas vlidas para avaliar a ingesto alimentar de crianas cuja alimentao a principal fonte de subsdios para o seu perfeito desenvolvimento e crescimento, ao mesmo tempo em que pode ser o fator desencadeante de problemas patolgicos presentes e futuros.

Reviso Bibliogrfica

1 REVISO BIBLIOGRFICA 1.1 Epidemiologia Nutricional

Conhecendo o desenvolvimento histrico dos estudos da nutrio humana, sabemos que o interesse pelos alimentos e pela dieta vem de muito tempo e fazem parte da histria das civilizaes. Porm, h alguns anos, epidemiologistas e outros pesquisadores da rea mdica, tm aumentado seus interesses nos efeitos que a dieta tem sobre a sade e doena, podendo ser o fator de risco para patologias como cncer e doenas do corao (BLOCK, 1982; WILLET & SAMPSON, 1985). Este fato embasou o surgimento de uma nova rea dentro da nutrio humana: a Epidemiologia Nutricional. Esta rea de investigao tem o objetivo de descrever a distribuio e magnitude das doenas relacionadas com a nutrio e os desequilbrios nutricionais e alimentares na populao, assim como elucidar as causas da enfermidade e proporcionar informaes necessrias para o planejamento de aes de sade destinadas a prevenir, controlar e tratar tais doenas (NELSON, 1997). No entanto, alguns dos principais problemas para estabelecer relaes causais entre alimentao e doena provm da dificuldade em se medir a alimentao das populaes, dada a inexistncia de instrumentos reprodutveis e vlidos para a determinao exata dessa ingesto, devido natureza complexa da alimentao (LOPES et al., 2002).

Reviso Bibliogrfica

A correta avaliao do consumo alimentar em estudos epidemiolgicos representa um grande desafio para os pesquisadores, devido principalmente a dois fatos: a complexidade da dieta como varivel de exposio (considerando a dieta como evento aleatrio) e a dimenso do tempo no surgimento das enfermidades (WILLET, 1998).

1.1.1 Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA)

Numerosos estudos prospectivos internacionais documentam que o QFA considerado como o mtodo mais prtico e informativo de avaliao da ingesto diettica e fundamentalmente importante em estudos epidemiolgicos que relacionam a dieta com a ocorrncia de doenas crnicas (WILLET, 1994). Na dcada de 40, Bertha Burke do Harvards Department of Nutrition, desenvolveu um trabalho inovador e foi a precursora dos Questionrios hoje utilizados como instrumento de avaliao da ingesto diettica. Ela formalizou uma lista de questes agrupadas em uma detalhada entrevista de Histria Alimentar, que constava de Recordatrios de 24 horas, Registros Alimentares de 3 dias e uma lista de alimentos consumidos no ltimo ms (BURKE, 1947). Durante a dcada de 60, o matemtico britnico Heady investigou formalmente a relao entre a freqncia e a quantidade total dos alimentos consumidos e documentou que o determinante primrio da quantidade total foi a freqncia, desta maneira provendo uma base terica consistente para freqncia alimentar como acesso para avaliao diettica (HEADY, 1961).

Reviso Bibliogrfica

Entre as dcadas de 60 e 70 muitos pesquisadores desenvolveram e utilizaram Questionrios de Freqncia Alimentar, embora comunidades de nutrio e epidemiologia enxergassem este tipo de avaliao diettica com grande ceticismo. Os epidemiologistas acreditavam que era muito difcil obter uma medida real de ingesto j que as pessoas demonstravam dificuldade em se lembrar do que haviam ingerido e que a dieta de um mesmo grupo demogrfico muito homognia para ser relacionada a estudos epidemiolgicos. (WILLET, 1994). Esse ceticismo da comunidade cientfica foi benfico, pois levou ao aprimoramento dos mtodos de avaliao diettica focando na reprodutibilidade e validade desses mtodos atravs da comparao com Recordatrios 24h, com medidas bioqumicas e com capacidade de predizer incidncia de doenas. Em geral, os novos Questionrios obtiveram uma melhora na correlao com os mtodos de referncia (WILLET, 1994). O Questionrio de Freqncia Alimentar hoje o mtodo mais aceito para medio da ingesto alimentar em estudos epidemiolgicos, principalmente quando se estudam doenas crnicas em que o interesse reside no conhecimento da dieta do passado, ou quando se pretende estabelecer uma relao entre o consumo de alimentos e algum desenlace (SICHIERI, 1998). Nesta situao o que se pretende, mais do que estimar corretamente o padro usual de consumo classificar corretamente os indivduos, segundo maior ou menor consumo (MARTIN-MORENO et al. 1993). Porm, necessrio determinar a validade e reprodutibilidade dos Questionrios, uma vez que sua estrutura especfica da cultura de cada populao, de cada faixa etria e at de diferentes grupos demogrficos ou de minorias culturais, e, desta forma, a 6

Reviso Bibliogrfica

incluso ou excluso de itens de consumo freqente afetam o instrumento de forma importante (WILLET, 1998; SICHIERI, 1998; CARDOSO & STOCCO, 2000). Morgan et al. (1978), constataram que diferenas geogrficas e raciais podem significar variaes na quantidade de calorias e gorduras ingeridas, aumentando o risco para algumas doenas como o cncer de mama. O objetivo principal do QFA conhecer o consumo habitual de alimentos de um grupo populacional e, desta forma, sua estrutura contempla o registro da freqncia de consumo de alimentos em unidades de tempo (SLATER et al., 2003). O QFA possui basicamente dois componentes: uma lista de alimentos, e um espao para o indivduo responder com que freqncia consome cada alimento. A lista de alimentos deve ser elaborada de acordo com o nutriente a ser estudado, de forma a conter os alimentos que representem as principais fontes do nutriente (NELSON et al., 1989). Se o nutriente de interesse est correlacionado com a energia total, ou se o objetivo estratificar os indivduos segundo seu consumo, a lista de alimentos deve ser ampliada e dever ser constituda pelo maior nmero possvel de alimentos que aportam nutrientes dieta e tambm permitir a estimativa do consumo energtico (ZULKIFLI & YU, 1992). A construo de QFAs pode ser feita a partir de um banco de dados de alimentos, que em geral composto pelos alimentos e preparaes mais freqentemente consumidas pela populao a ser estudada ou a partir de tabelas de composio de alimentos.

Reviso Bibliogrfica

SALVO & GIMENO (2002), construram um QFA a partir de um levantamento em pronturios de pacientes obesos e, posteriormente, realizaram um estudo de validao e reprodutibilidade deste QFA para populao com excesso de peso. CARDOSO & STOCCO (2000), desenvolveram um QFA para imigrantes japoneses e seus descendentes residentes no Brasil, a partir da aplicao de Registros Alimentares de 3 dias. VIEBIG & VALERO (2004), criaram um QFA para estudo de dieta e doenas no transmissveis, aplicando um recordatrio de 24H e questes socioeconmicas em moradores da regio metropolitana de So Paulo. A freqncia de consumo do QFA registrada em unidades de tempo: dias, semanas, meses, semestres ou anos, podendo contemplar ou no fracionamento destas unidades. O formato mais utilizado o de perguntas simples e respostas fechadas, tendo de 5 a 10 opes. Este leque de opes produz uma grande e detalhada escala de freqncia, o que importante, pois os alimentos consumidos menos de uma vez por semana podem ter pouca representatividade no total de nutrientes consumidos, porm podem ser importantes para discriminar as categorias de indivduos (SLATER et al., 2003). O QFA pode conter informaes sobre as quantidades dos alimentos ingeridos, neste caso o instrumento chamado Questionrio Quantitativo de Freqncia Alimentar (KAMIMURA et al., 2002). Esse Questionrio pode fornecer uma estimativa quantitativa do consumo alimentar, incluindo-se informaes sobre

Reviso Bibliogrfica

a poro diria consumida ou, por aproximao, comparando-a com uma poro alimentar de referncia (SALVO & GIMENO, 2002). A escolha do QFA para utilizao em estudos epidemiolgicos devido ao fato deste possuir algumas vantagens que o tornam o mais adequado como: apresenta baixo custo, relativamente rpido, pode descrever padres de ingesto alimentar, pode ser utilizado para estudar a associao de alimentos ou nutrientes especficos com alguma doena, pode ser utilizado em amostras grandes (populaes), alm de gerar resultados padronizados (KAMIMURA et al., 2002; RIMM et al., 1992).

1.1.2 Registro Alimentar (RA)

O Registro Alimentar pode ser visto como uma variao do Recordatrio 24 horas, cujo objetivo recolher informaes sobre a ingesto atual do indivduo, porm, diferentemente do recordatrio, ao invs de se lembrar dos alimentos que ingeriu e reportar a um entrevistador, o prprio indivduo ou pessoa responsvel anota efetivamente, em formulrios prprios, com todos os detalhes, os alimentos e bebidas ingeridos durante todo o dia. Esse Registro pode ser de um, dois ou mais dias, levando-se em conta que se for muito extenso a pessoa logo se sentir desmotivada. Desta forma, considera-se suficiente utilizar trs dias, sendo que pelos menos um dia deve ser dos finais de semana, onde a alimentao geralmente atpica (RICCO et al., 2000). O dirio ou Registro Alimentar pode ser aplicado de duas maneiras: na primeira, utiliza-se uma balana e todos os alimentos devem ser pesados e

Reviso Bibliogrfica

registrados antes de serem consumidos, na segunda, o participante dever registrar atravs de pores de referncia ou medidas caseiras a poro consumida. O RA que utiliza a pesagem dos alimentos pode ser considerado um mtodo de avaliao bastante preciso, mas requer treinamento, esforo e muita vontade de colaborao, fatores que fazem com que seja pouco utilizado. O RA por estimativa do peso causa menos transtorno e incmodo para o indivduo, por este motivo esta forma de aplicao a preferida pelos pesquisadores. Outro aspecto importante que pelo fato de se registrar a estimativa ao mesmo tempo do consumo, ele reduz ou elimina o vis da memria, o que faz com que seja muito utilizado como mtodo padro em estudos de validao ( Mc PHERSON et al., 2000).

1.2 Validao
Os dados de consumo alimentar so obtidos utilizando uma ampla variedade de mtodos e procedimentos e com vrias finalidades, como monitorar a dieta de um grupo de indivduos e assim avaliar as condies de sade ou doena da populao (GUENTHER et al., 1997). Contudo, deve-se reconhecer que impossvel estimar o consumo alimentar sem erro, j que estes erros so inerentes aos indivduos e ao mtodo escolhido para se realizar a avaliao do consumo alimentar, o que faz com que os dados de consumo sejam o principal impedimento na interpretao da associao entre dieta e doena (NELSON, 1997).

10

Reviso Bibliogrfica

A variabilidade da dieta depende de dois componentes: a variao real dos alimentos consumidos, e os erros de medio do prprio instrumento utilizado, que afetar diretamente a qualidade dos dados. Os erros de medio, vistos como a principal fonte de vis nos estudos epidemiolgicos, vm estimulando o desenvolvimento de estudos metodolgicos, chamados estudos de validao, que estabelecem o entendimento entre o que se deseja medir e o que realmente verdadeiro. O termo validar refere-se ao grau com que um instrumento representa o objeto a ser medido, ou seja, a relao entre o instrumento de medida e o que se pretende medir (BLOCK, 1982). Uma medio validada quando est livre de erros sistemticos. Os estudos de validao tm o papel de estimar parmetros estatsticos desconhecidos dentro de um modelo que especifica relaes entre a medio da ingesto e o consumo verdadeiro (KAAKS et al., 1994). O processo de validao descreve a identificao dos erros de medio e no do mtodo do qual se derivam as medidas. Os estudos de validao so processos longos e complexos onde o consumo de alimentos ou de nutrientes que sero estimados pelo mtodo escolhido chamado test method, so comparados com outro mtodo de avaliao diettica, julgado mais exato e considerado como mtodo de referncia (SLATER et al., 2003). A reprodutibilidade das informaes dos QFA razoavelmente boa, e a validade aceitvel quando se faz a comparao da mdia de ingesto de nutrientes com outros mtodos. Estudos de reprodutibilidade e validade apresentam, com freqncia, coeficientes de correlao da ordem de 0,5 a 0,7. O 11

Reviso Bibliogrfica

QFA permite tambm a estratificao dos resultados em quartis ou quintis de consumo de nutrientes para a anlise de tendncias de risco, segundo grau de exposio e diferenas entre os nveis extremos de ingesto (WILLET, 1998). Na validao de QFA muitos mtodos de referncia foram utilizados: Registros Alimentares, Recordatrios 24hs, medidas bioqumicas, entre outros, porm, dado que nenhum mtodo para determinar ingesto alimentar perfeito, torna-se crucial em estudos de validao escolher como referncia um mtodo cujos erros sejam independentes, ou seja, no se correlacionem com os do mtodo em estudo, para evitar estimativas enviesadas da validade (LOPES et al., 2002; DREWNOWOSKI, 2001; BATES & THURNHAM, 1991). O Registro Alimentar um bom mtodo de referncia e tem sido muito usado em estudos de validao, uma vez que no necessita da memria, possuindo desta forma erros independentes ao QFA cuja estimativa da ingesto baseada na memria (KAMIMURA et al., 2002). GOULET et al. (2004) conduziram um estudo de validao e

reprodutibilidade de um QFA para mulheres e homens Franco-Canadenses saudveis utilizando como referncia um Registro Alimentar de 3 dias. PUFULET et al. (2002) validaram um QFA para determinao da ingesto de cido flico utilizando um Registro Alimentar de 7 dias e anlise sangunea no incio e no final do estudo. MOREIRA et al. (2002) conduziram um estudo de validao de um QFA para jovens adultos com menos de 30 anos, utilizando como referncia um Registro Alimentar de 4 dias, preenchido aps a aplicao do QFA.

12

Reviso Bibliogrfica

STEIN et al. (1992) compararam um QFA com Recordatrios de 24 horas em crianas em idade escolar e concluram que a utilizao de Recordatrios exige mltiplas administraes para reportar a ingesto habitual com preciso. Neste contexto, quando se pretende validar um instrumento, os propsitos da avaliao diettica e o marco de referncia devem estar claramente definidos. Tendo claros os propsitos, pode-se eleger a tcnica mais apropriada (VILLAR, 2001). Segundo a BGA (Commission on Nutritional Epidemiology) (1993), alguns critrios devem ser considerados para guiar os epidemiologistas no desenho e anlise de estudos de epidemiologia nutricional, nos quais existam erros de medio na varivel de exposio: dieta atual ou passada, consumo de alimentos ou consumo de nutrientes, escolha de mtodo de referncia adequado, seqncia de administrao dos mtodos, nmeros de pessoas necessrias, nmero de medies necessrias, anlises estatsticas adequadas. Validar um QFA exige o questionamento e a definio do perodo de tempo no qual o processo de validao ter lugar. Os QFA avaliam o consumo usual em um perodo especfico de tempo do passado. Teoricamente, para validar um instrumento como este, precisa-se de uma medida de referncia que avalie o mesmo perodo relatado. Na prtica, os estudos de validao utilizam metodologias como recordatrios 24 horas ou RA aplicados no mesmo perodo da avaliao (SLATER, 2004) O nmero de pessoas que so necessrias para a realizao de um estudo de validao ainda um ponto controverso, porm, a literatura indica que no so necessrias grandes amostras de indivduos para se obter alto grau de validade, 13

Reviso Bibliogrfica

em geral recomenda-se 100 a 200 pessoas, pois estudos com mais de 200 pessoas contribuiriam com pouca preciso para se ter um intervalo de confiana correto. Porm estudos de validade com menos de 30 pessoas aumentariam a amplitude do intervalo de confiana. Documento mais recente, produto de uma jornada de trabalho, recomenda uma amostra menor, entre 50 e 100 pessoas (BURLEY & CADE, 2000). Em relao medio da ingesto por diferentes mtodos, deve-se definir o nmero de medies que sero necessrias para reportar a ingesto. Segundo STRAM et al. (1995) e CARROLL et al. (1997), de 2 a 5 medidas repetidas podem fornecer adequados coeficientes de correlao. Devido complexidade das avaliaes que envolvem um estudo de validao, o BGA (1993), recomenda que haja uma interao entre nutricionistas e estatsticos, pois para se entender validao, necessrio identificar e definir erro de medio. Alm da variabilidade proveniente do prprio mtodo diettico, a mensurao da ingesto alimentar, mesmo em condies timas de estudo, pode estar sujeita a erros de medida. Conhecer e quantificar a magnitude destes erros recomendvel em estudos epidemiolgicos (BEATON, 1997). Os erros so classificados em aleatrios ou sistemticos, podendo ser intra ou entre indivduos. No erro aleatrio intra-indivduos, as mdias de ingesto obtidas a partir da reaplicao do mesmo instrumento no indivduo alternam em torno da ingesto real, sem seguir um padro, pode ocorrer por variao diria na ingesto ou por erro de medida, portanto no QFA este erro pode ser evitado (WILLET, 1998).

14

Reviso Bibliogrfica

No erro sistemtico intra-indivduos, as mdias obtidas a partir da repetio do instrumento no mesmo indivduo esto em torno da ingesto real, mas seguem um padro de sub ou superestimao. Isso ocorre quando a ingesto no reflete a verdadeira mdia por utilizar Questionrio estruturado, como o QFA, no qual algum alimento importante ou grupo de alimentos so omitidos ou mal interpretados (LOPES et al.,2003). No erro aleatrio entre indivduos, a ingesto est ora subestimada, ora superestimada em relao ingesto real. Ocorre quando h poucas observaes do indivduo na presena do erro aleatrio intra-indivduos ou quando o erro sistemtico intra-indivduos randomicamente distribudo. Por fim, no erro sistemtico entre indivduos, a ingesto do grupo segue um padro diferente do aleatrio em relao ingesto real, resulta do erro sistemtico intra-indivduos, devido omisso de alimentos em um Questionrio estruturado ou por utilizar tabelas de composio de alimentos inadequadas (WILLET, 1998). Como forma de minimizar ou eliminar esses erros recomenda-se para os intra-indivduos o uso do QQFA ou mltiplos R24 para avaliar o consumo alimentar. E, para os entre indivduos, a validao e calibrao do QQFA (LOPES, 2003). A validade da medio da dieta obtida por diversas metodologias usualmente estudada pela avaliao da concordncia em relao ao mtodo de referncia. Vrias so as propostas existentes que avaliam as medidas de concordncia. Dentre elas, as mais usadas e recomendadas so: a comparao de mdias (diferenas entre o grupo de mdias ou as diferenas entre as medies dentro dos indivduos) e anlise de correlao (os coeficientes de 15

Reviso Bibliogrfica

correlao de Pearson, Sperman e intraclasse) e a distribuio comparativa por quartis, quintis, etc da ingesto de nutrientes.

1.3 Alimentao Infantil e Questionrio de Frequncia Alimentar para Crianas

A criana em idade escolar e pr-escolar, em geral, est em uma fase de seu desenvolvimento onde seu crescimento estvel e relativamente lento comparado com o primeiro ano de vida. Porm, esta uma fase muito importante do crescimento, onde as crianas mudam sua composio corporal e esto em pleno desenvolvimento de ossos, dentes, msculos, rgos e sangue, necessitando de mais alimentos nutritivos em proporo ao seu peso do que os adultos (LUCAS, 1998). O crescimento est sujeito durante toda a infncia, interferncia de numerosos fatores que esto, a todo momento, controlando, fisiologicamente, ou perturbando, patologicamente, o evoluir do processo. Dentre esses fatores, a alimentao , sem dvida, aquela que mais diretamente se relaciona ao processo de crescimento. Sendo assim, a privao ou excesso de alimentos pode levar a dezenas de distrbios de maior ou menor intensidade (RICCO et al., 2000). Durante os primeiros anos de vida da criana, os pais so os principais responsveis pela sua alimentao, controlando, desta forma, seu peso e cuidando para seu desenvolvimento saudvel. No entanto, quando a criana vai

16

Reviso Bibliogrfica

para a escola, por volta dos cinco anos, comea uma fase de maior autonomia, e a alimentao pode fugir deste controle. Nesse perodo a criana fica mais suscetvel aos alimentos disponveis na escola e a influncia dos hbitos dos colegas. Soma-se a isso o fato de os meios de comunicao explorarem a alimentao de forma bastante intensa, atuando como um poderoso estmulo para ingesto de alimentos saborosos, coloridos e muitas vezes com pouco valor nutricional e muitas calorias. A propaganda, segundo ZIWIAN (1999), causa um impacto muito grande na vida das pessoas, principalmente aquelas veiculadas por meio da televiso, estimulando principalmente crianas e adolescentes a consumirem alimentos muito processados, contendo elevado contedo energtico e expressiva quantidade de gorduras, acar, sal e colesterol. Outro aspecto importante diz respeito permissividade dos pais em relao a ingesto desses alimentos mais prticos, e tambm que a criana se alimente em frente a aparelhos de TV ou jogos eletrnicos, fazendo desta forma com que ela no preste a ateno no que est comendo (RICCO et al., 2000). Alguns dos motivos condicionantes das mudanas ocorridas nos hbitos alimentares foi a mudana na estrutura familiar, com a crescente presena da mulher no mercado de trabalho e o aumento da oferta de alimentos industrializados e semi-preparados, que vem sendo cada vez mais incorporados na dieta habitual pela sua praticidade, liberando as pessoas para se dedicarem a outras atividades de interesse ( VIEIRA & PRIORE, 2004). Esse ritmo de vida

17

Reviso Bibliogrfica

acelerado, em muitos casos, faz com que os pais deixem cada vez mais cedo as crianas em escolinhas ou creches (LUCAS, 1998). Um estudo mostra que, especificamente no Brasil, existe uma tendncia da populao para adoo de novos hbitos, freqentemente explorada pela indstria alimentar (BLEIL, 1998). A importncia da escolha dos alimentos e das refeies escolares tem sido objeto de debate por muitos anos. Um grande nmero de estudos pelo mundo tem mostrado que as crianas consomem dietas ricas em gorduras (principalmente saturada) e acares e baixa em nutrientes essenciais como: clcio, ferro e vitaminas antioxidantes, sem terem noo dos efeitos adversos que isso poder acarretar em sua sade a curto e longo prazo. As crianas no tm conhecimento sobre os alimentos e suas funes, elas no conseguem relacionar se determinados alimentos so bons ou ruins para sua sade devido a falta de informao (NOBLE et al., 2003). Crianas que consomem uma alimentao inadequada, rica em gorduras, acares e alimentos industrializados tendem a se tornarem adultos com maus hbitos alimentares e mais propensos a doenas crnicas ou mesmo terem seu crescimento e desenvolvimento comprometidos pela falta de nutrientes essenciais como protenas, clcio, ferro e zinco (HART et al., 2002). A obesidade em crianas e adolescentes apresenta carter epidmico e prevalncia crescente nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Este fato tenta ser explicado por socilogos e nutrlogos, por fatores nutricionais inadequados conseqentes da chamada transio nutricional, caracterizada por um aumento exagerado do consumo de alimentos ricos em gordura e com alto 18

Reviso Bibliogrfica

valor calrico. Associados a estes fatores est o excesso de sedentarismo, condicionado por reduo na prtica de atividade fsica e incremento de hbitos que no geram gasto calrico como assistir TV, uso de vdeo game e computadores, entre outros, ou seja, por importantes mudanas no estilo de vida, determinada por fatores culturais, sociais e econmicos (YANOVSKI & YANOVSKI, 2002; MARGAREY et al., 2001). Este fato bastante preocupante, pois a associao da obesidade com alteraes metablicas, como dislipidemias, hipertenso e intolerncia glicose, consideradas fatores de risco para o diabetes melitus tipo II e as doenas cardiovasculares at alguns anos atrs eram mais evidentes em adultos; no entanto, hoje, j podem ser observadas freqentemente nas faixas etrias mais jovens (OLIVEIRA & FISBERG, 2003). No Brasil a progresso da transio nutricional tem sido caracterizada pela reduo na prevalncia de dficits nutricionais e ocorrncia mais expressiva de sobrepeso e obesidade no s na populao adulta, mas tambm em crianas e adolescentes (TRICHES & GIUGLIANI, 2005). BAXTER et al. (2000), realizaram um estudo em crianas de quarta srie relacionando o consumo observado de alimentos e as preferncias para os lanches escolares, e concluiu que as crianas preferem e consomem poucos alimentos relacionados a uma vida saudvel e mais alimentos no recomendados. De acordo com DIETZ (1998), existe grande probabilidade das crianas e adolescentes obesos manterem essa condio quando se tornarem adultos.

19

Reviso Bibliogrfica

Persistindo a referida situao nutricional, pode ocorrer o surgimento de outras doenas, como o caso da hipertenso, dislipidemias e diabetes tipo II. HART et al. (2002) e informe da Food and Agriculture Organization of the United Nations FAO/Organizacion Mundial de La Salud-OMS (2003), afirmam que os hbitos alimentares dos pais e o ambiente escolar servem como modelo para os filhos. A criana deve ser motivada desde pequena a ter uma alimentao saudvel, as informaes passadas para a criana vo influenciar nas suas escolhas alimentares. Deste modo, a criana precisa de mais informao sobre alimentao para poder realizar suas escolhas com mais conscincia. A alimentao o fator vital para o crescimento das crianas, por isso to importante conhecer a alimentao e poder relacion-la com problemas patolgicos presentes e futuros. Porm, mensurar a ingesto alimentar de crianas um processo difcil, uma vez que elas apresentam mudanas rpidas nos seus hbitos alimentares e so incapazes de reportar com preciso sua ingesto, sendo necessrio recorrer s respostas dos pais ou responsvel (PARRISH et al., 2003). A avaliao da ingesto alimentar em crianas tem sido realizada atravs de QFAs utilizando para validao respostas parentais. BLUM et al (1999) validaram um Questionrio de Freqncia Alimentar em crianas nativas da Amrica e Caucasianas de 1 a 5 anos de idade. O Questionrio de Freqncia Alimentar foi administrado nos pais ou responsvel pelas crianas que, subseqentemente, preencheram 3 recordatrios alimentares de 24h, sendo dois dias durante a semana e um nos finais de semana.

20

Reviso Bibliogrfica

PARRISH et al. (2003) validaram um QFA para crianas de 1 a 3 anos utilizando de 3 a 4 recordatrios de 24h como mtodo de referncia. Utilizaram respostas dos pais e do responsvel pela alimentao da criana, desta forma o processo de validao no foi comprometido. TRICHES & GIUGLIANI (2005) realizaram um estudo com crianas de 8 a 10 anos aplicando um simples Questionrio de Freqncia Alimentar, para verificar prticas alimentares relacionadas com a obesidade e acabaram por detectar que o conhecimento das crianas em nutrio influencia as suas respostas em inqurito de freqncia alimentar, podendo levar a um vis de aferio. As crianas com mais conhecimentos de nutrio podem relatar prticas que elas sabem ser as mais saudveis, mas que, no necessariamente, so as praticadas. Este fato vem comprovar que a presena dos pais ou responsvel importante na hora da avaliao alimentar de crianas de at 10 anos. PERKS et al. (2000) validaram um QFA para determinar a influncia da ingesto de energia nas alteraes no crescimento e composio corporal durante a puberdade e concluiu que o QFA propicia uma boa estimativa da ingesto mdia para grupos de pessoas e no para indivduos.

1.4 Antioxidantes
Nos ltimos anos observamos aumentar muito o apelo por sade e qualidade de vida. Neste contexto a alimentao ganha um destaque importante como um agente promotor da sade ou causador de doenas. Os alimentos que

21

Reviso Bibliogrfica

possuem em sua composio nutrientes com propriedades antioxidantes tm sido muito estudados e apontados como importante promotor de efeitos benficos para a sade e a preveno de estados patolgicos (COLLI et al., 2002). Antioxidante qualquer substncia que, presente em baixas concentraes quando comparada ao substrato oxidvel, atrasa ou inibe a oxidao deste substrato de maneira eficaz (SIES & STAHL, 1995). A utilizao de compostos antioxidantes encontrados na dieta um dos mecanismos de defesa contra os radicais livres. Os radicais livres so molculas orgnicas e inorgnicas e os tomos que contm um ou mais eltrons no pareados, com existncia independente. Essa configurao faz deles molculas altamente instveis, com meia-vida curtssima e quimicamente muito reativa. A presena dos radicais crtica para a manuteno de muitas funes fisiolgicas normais. O aumento desses radicais livres (que so oxidantes) e a falta de agentes antioxidantes podem levar a danos celulares e, com isso, gerar algumas doenas como: artrite, aterosclerose, diabetes, envelhecimento, cardiopatias, inflamaes crnicas, cncer, doenas do sistema imune, entre outras (BIANCHI & ANTUNES, 1999; SHAMI & MOREIRA, 2004). A dieta do Mediterrneo ficou muito famosa pelas baixas incidncias de cncer e doenas crnicas em sua populao. Estudos comprovaram que a eficincia da dieta do Mediterrneo est no fato de ser composta por muitas frutas, vegetais e peixes, alimentos estes considerados como principais fontes de compostos antioxidantes, que so, principalmente, vitaminas C, E, A

(carotenides), selnio e flavonides (PAPAS, 1999).

22

Reviso Bibliogrfica

Com as mudanas que ocorreram na alimentao, as pessoas passaram a consumir mais produtos processados e industrializados, diminuindo desta forma a ingesto de vitaminas e minerais antioxidantes, uma vez que o processamento influi nas propriedades antioxidantes das frutas e vegetais (NICOLI et al., 1999). A ingesto de vitaminas e minerais antioxidantes pelas crianas muito importante, pois, alm de suas propriedades antioxidantes esses nutrientes desempenham inmeras funes importantes para a manuteno do organismo, crescimento e desenvolvimento. A vitamina C, por exemplo, atua como coenzima e cofator para diversos caminhos metablicos, auxilia na absoro do ferro, participa do processo de sntese de colgeno, entre inmeras outras funes. J a vitamina A desempenha papel essencial na viso, crescimento, desenvolvimento dos ossos, desenvolvimento e manuteno do tecido epitelial e na reproduo normal. A funo antioxidante dessas vitaminas e minerais importantes em qualquer idade, pois a peroxidao de membranas e formao de radicais livres ocorrem em todos os perodos da vida ( LUCAS, 1998).

23

Justificativa

2 JUSTIFICATIVA

A realizao deste trabalho importante, uma vez que no existe no Brasil ferramenta vlida para avaliar a alimentao de crianas de 5 a 10 anos, uma faixa etria onde ocorrem importantes modificaes fisiolgicas e psicolgicas que podem interferir na alimentao e conseqentemente na sade e desenvolvimento das crianas. Desta forma, possuir uma ferramenta vlida para avaliar a ingesto alimentar dessas crianas, principalmente a de vitaminas, a nica forma de poder correlacionar a alimentao com diversas variveis como doenas, carncias e deficincias nutricionais, comportamento e hbitos alimentares.

24

Objetivos

3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral

Testar a validade do Questionrio Quantitativo de Freqncia Alimentar de RIBEIRO & CARDOSO (2002), em crianas de 5 a 10 anos de idade do Municpio de Mirandpolis Estado de So Paulo, que inclui alimentos usuais da populao, alm daqueles ricos em vitaminas A, E e C, por meio de comparao com Registro Alimentar de trs dias.

3.2 Objetivos Especficos

Avaliar a validade da aplicao, em crianas de 5 a 10 anos, de um Questionrio Quantitativo de Freqncia Alimentar construdo para verificar a ingesto da populao do estado de So Paulo, atravs de mtodos estatsticos especficos. Avaliar o consumo de algumas vitaminas antioxidantes pelas crianas, atravs da comparao com valores de EAR para a referida faixa etria.

25

Casustica e Mtodos

4 CASUSTICA E MTODOS 4.1 Populao de Estudo e Perodo de Levantamento dos Dados

Para o estudo de validao de Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar foram selecionadas, ao acaso, atravs de sorteio, 188 crianas (10% do total) de 5 a 10 anos de idade (de pr-escola a quartas sries) de ambos os sexos de um total de 1880 que freqentam escolas pblicas do Municpio de Mirandpolis, Estado de So Paulo. As crianas foram selecionadas atravs de seus registros de matrcula obtidos na Secretaria Municipal de Educao de Mirandpolis. Foram excludas as crianas que possuam pais ou responsveis analfabetos e aquelas que no completaram todas as fases do estudo. A participao de cada criana foi autorizada por escrito pelos pais ou responsveis atravs da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1). A coleta de dados foi realizada no perodo de Abril a Novembro de 2005, respeitando o calendrio escolar. A aplicao dos Questionrios foi realizada na presena da criana e do responsvel pela sua alimentao, visando uma maior confiabilidade nos dados em funo do confrontamento e complementao das respostas.

26

Casustica e Mtodos

4.2 Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar (QQFA)

Nesse estudo foi utilizado o QQFA proposto por RIBEIRO & CARDOSO (2002) (anexo 3). Esse Questionrio contm perguntas sobre os alimentos usuais da populao do estado de So Paulo alm de alimentos ricos em vitamina A (carotenides), vitamina E e vitamina C, que so nutrientes antioxidantes. Esse QFA contm 75 itens alimentares e questes sobre ingesto habitual de gordura visvel de carnes, sobre freqncia do consumo de produtos do tipo light, tambm sobre o tipo de gordura utilizada no preparo das refeies, sobre o fracionamento da dieta e ainda um quadro em aberto para que pudessem ser citados outros alimentos que no estavam na lista dos 75 itens, mas que fizessem parte do consumo habitual do entrevistado. Os participantes informaram a freqncia mdia usual do consumo de cada alimento (quantas vezes) com a respectiva unidade de tempo (se diariamente, semanalmente ou mensalmente) e qual o tamanho da poro individual habitual. Para auxiliar as respostas sobre os tamanhos das pores foram especificadas medidas com unidades caseiras, como copos, colheres, fatias, etc. Os utenslios domsticos utilizados foram apresentados aos entrevistados em um mostrurio. Alm disso, foi utilizado um lbum de fotografias para minimizar o vis de memria e melhorar a qualidade da informao sobre o tamanho das pores referidas (MORGAN et al., 1978). A aplicao do QFA foi realizada pelo pesquisador no domiclio de cada criana em entrevista previamente marcada, atravs de telefonema, com os pais

27

Casustica e Mtodos

ou responsvel pela alimentao da criana. No momento da aplicao estavam presentes, alm do pesquisador, a criana e seu responsvel, que no caso, em todas as vezes foram as mes, o que possibilitou um confronto de respostas e com isso maior exatido dos dados. O QFA objetivou o consumo usual (atual) de alimentos.

4.3 Registro Alimentar (RA)

Imediatamente aps a aplicao do Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar, o preenchimento do Registro Alimentar foi processado em 3 etapas: O responsvel recebeu treinamento individual sobre como preencher o Registro, utenslios e medidas caseiras. Os Registros foram entregues para os pais ou responsvel. O responsvel preencheu os trs Registros e no dia marcado os Registros foram recolhidos pelo pesquisador. O Registro Alimentar avaliou a ingesto alimentar de 3 dias, sendo dois dias tpicos (segundas as sextas-feiras) e um atpico (sbados ou domingos). O responsvel registrou, em casa, a ingesto alimentar do dia todo analisado, repetindo o procedimento por trs dias, lembrando que o entrevistado tinha o prazo mximo de 15 dias para proceder o preenchimento dos Registros. A ingesto foi mensurada em medidas caseiras e posteriormente convertida em gramas.

28

Casustica e Mtodos

4.4 Anlise do Consumo de Antioxidantes

Os dados de consumo de alimentos ricos em substncias antioxidantes foram utilizados para traar um panorama sobre a ingesto de antioxidantes pelas crianas comparando com as recomendaes da DRI para a referida faixa etria.

4.5 Variveis do Estudo

Para descrever algumas caractersticas da populao foram coletadas as variveis sexo e idade, e para avaliar o consumo mdio e testar a validade relativa do QQFA se utilizou as variveis: energia, protena, carboidrato, lipdios totais, lipdio saturado, colesterol, clcio, ferro, zinco, sdio, potssio, vitamina C, vitamina A, vitamina E, vitamina B2, vitamina B6 e folato.

4.6 Processamento dos Dados

Realizado o levantamento dos dados, o consumo de alimentos registrado pelos Registros Alimentares foi transformado em calorias e nutrientes pelo programa Sistema de Apoio Deciso em Nutrio, NUTRI 2.5, da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) com dados da tabela oficial americana do Departamento de Agricultura e dados adicionais de composio qumica de alimentos compilados da tabela oficial do Brasil. Para analisar o valor nutritivo dos alimentos do QQFA foi utilizado o programa Dietsys, verso 4.0, desenvolvido pelo Instituto Nacional de Cncer dos

29

Casustica e Mtodos

EUA, com dados da tabela oficial americana do Departamento de Agricultura e dados adicionais de composio qumica de alimentos compilados da tabela oficial do Brasil. A incluso de alimentos e preparaes nacionais complementares ao programa Dietsys somente foi possvel quando havia dados completos de composio qumica destes alimentos. Portanto, os alimentos nacionais com informaes das composies qumicas incompletas ou duvidosas foram substitudos por alimentos de composio semelhante. As informaes sobre freqncia de consumo dos produtos lights/diet e consumo das gorduras visveis das carnes foram contabilizadas pelo programa Dietsys no clculo diettico. Aps a codificao do Questionrio de Freqncia Alimentar, estes cdigos foram digitados no programa de clculo diettico Dietsys. Este exigiu, alm da digitao, uma redigitao dos cdigos para correo de possveis erros. Depois deste processo que eram rodadas as anlises nutricionais, resultando em um relatrio com as mdias dirias de nutrientes e consumo dirio mdio dos grupos alimentares.

4.7 Anlise Estatstica

Foram calculadas mdias, desvios padro, medianas e valores mnimos e mximos, do consumo de energia e nutrientes para o QQFA e para os 3 dias de Registro Alimentar utilizando o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Verso 10.0. Como a distribuio observada foi assimtrica, os valores

30

Casustica e Mtodos

dos nutrientes na sua forma bruta sofreram transformao logartmica (loge), procedimento que conferiu normalidade s variveis. Foi utilizado o teste t- Student para verificar as diferenas entre as mdias do consumo de energia e nutrientes obtidas pelo QQFA e os Registros Alimentares. Para estimar a validade e quantificar a associao entre as estimativas obtidas por diferentes mtodos de avaliao da ingesto alimentar foi utilizado o coeficiente de correlao de Pearson (interclasse). O coeficiente de correlao (r) foi calculado antes e depois do ajuste pela energia. Neste tratamento, chamado Ajustado pela energia ou Mtodo residual, proposto por WILLETT & STAMFER (1986), prope-se controlar os fatores de confuso dados pelo consumo total de energia e remover as variveis externas. Para isto so necessrias anlises de regresso linear simples, com o total de caloria ingerida como varivel independente e o valor absoluto do nutriente como varivel dependente. De acordo com WILLETT (1998), o nutriente residual ou nutriente ajustado prev um valor do nutriente ingerido no correlacionado com a energia total consumida. Portanto, este procedimento isola a variao na ingesto do nutriente (devida unicamente composio do mesmo na dieta) da variao geral na ingesto de nutriente (a qual deve-se tanto composio em si dos alimentos quanto ao seu consumo total). A presena do erro aleatrio intrapessoal na medio da ingesto, ou variao intraindividual pelo dia a dia, tende a atenuar a correlao entre os valores de QFSA e os valores dos Registros Alimentares. Por este motivo, para se obter a medida da validade corrigida pelos componentes de variao intrapessoal 31

Casustica e Mtodos

e interpessoal na dieta foi necessrio usar anlise de varincia (ANOVA), dada no Quadro 1. Nesta anlise, a unidade de observao aleatria foi o consumo mdio de energia e nutrientes registrados pelos trs dias de Registro Alimentar (WILLETT, 1998). Como pode ser observado, o termo SD corresponde soma dos quadrados total dos desvios da mdia, ou seja, a soma de quadrados intrapessoal mais a soma de quadrados interpessoal (resduos). A razo F foi calculada para relacionar os dois componentes de varincia (S2T e S2R), comparando-se ao valor da estatstica F tabelada a um nvel de significncia de 95% (CARPINETTI, 2000, p. 203).

Quadro 1. Expresses do Quadro de ANOVA (CARPINETTI, 2000). Fonte de Variabilidade Entre Tratamentos (interpessoal) Dentro do Tratamento (intrapessoal) Total em torno da mdia
2

Soma de Quadrados
k

Graus de liberdade

Quadrad o mdio

Razo F

S T = nt x t x t ==1
k t =1 nt

vT = k 1

S sT = T vT
2

sT2 2 sR

S R = xti x t
i =1 k t =1

vR = N k vD = N 1

2 sR =

SR vR SD vD

S D = xti x t
i =1

nt

2 sD =

s T Varincia interpessoal 2 s R Varincia intrapessoal 2 S D Varincia total k N = n Nmero total de registros

t =1

k Nmero de crianas nt Nmero de aplicaes do registro alimentar

- Mdia intrapessoal

x - Mdia interpessoal

32

Casustica e Mtodos

Depois de calcular a razo F calculou-se o coeficiente de correlao de Pearson corrigido atravs da seguinte equao:

rc = r 1 +

F k
(PERISIC & ROSNER, 1999)

Com os valores das varincias, se calculou tambm os coeficientes de variao de Pearson: total, inter e intrapessoal atravs da equao:

Cv1 =

Si x

.100

onde i igual a D, T ou R, respectivamente. O coeficiente de variao de Pearson igual ao quociente entre o desviopadro e a mdia aritmtica (TOLEDO & OVALLE, 1989). Uma anlise adicional foi conduzida para avaliar a concordncia entre os dois mtodos atravs da diviso dos valores de consumo em quartis. Os indivduos foram agrupados em quartis baseado na ingesto estimada de cada varivel diettica examinada por cada uma das ferramentas. Para as variveis de ingesto o primeiro quartil representa a ingesto mais baixa, o segundo e terceiro quartis as ingestes mdias e o quarto e ltimo quartil as ingestes mais altas. Os indivduos agrupados foram ento comparados para determinao do grau de concordncia entre os dois mtodos na classificao em quartis, essa comparao foi feita atravs da estatstica Kappa e da concordncia calculados atravs do programa SPSS 10.0.

33

Resultados

5 RESULTADOS
A Figura 1 apresenta a distribuio do nmero e porcentagem das crianas participantes da pesquisa em relao idade. Pode-se observar que o maior nmero de crianas (21,9%) tinha sete anos sendo que a mdia ponderada das idades foi de 7,32 anos.

n e porcentagem de crianas

35 30 25 20 15 10 5 0 5 6 7 8 9 10 idade (anos)

n de crianas porcentagem

Figura 1: Distribuio do nmero e porcentagem das crianas em relao idade. Mirandpolis, SP.

34

Resultados

A ingesto mdia diria, desvio padro e intervalo de confiana de energia e nutrientes so apresentadas na Tabela 1. Nesta tabela, os dados representam a mdia ou mediana de consumo estimada pelo RA de trs dias.

Tabela 1. Medidas de Posio e Variabilidade do Consumo de Energia e Nutrientes Estimados pela Mdia de Trs RA. Mirandpolis, 2005. I.C (95%) inferior Superior 1636,00 1743,61 215,36 51,45 232,33 56,22

Nutriente Energia (Kcal) Carboidrato (g) Lipdio Total (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Sdio (mg) Vit E (Ea) Vit C (mg) Folato (g) Nutriente Lipdio Saturado(mg) Colesterol (mg) Protena (g) Fibra (g) Potssio (mg) Zinco (mg) Vit B2 (mg) Vit B6 (mg) Vit A (g ER)

Mdia 1691,2 223,9 54,1 785,8 10,7 1817,5 6,6 100,9 117,0 Mediana 12,4 150,2 76,6 1,5 1727,4 5,6 1,6 1,4 534,4

DP 337 53,1 15,2 321 3,8 572,5 3,6 64,1 65,7 Mn. - Max. 4,6-101,2 48,2-416 42,8-129 0,2-31,9 446-3608 1,4-16,2 0,4-6,8 0,3-4,4 97,7-3090,4

733,63 836,20 10,08 11,3 1728,11 1910,43 6,06 7,22 91,28 111,71 107,43 128,35 I.C (95%) inferior Superior 10,89 140,51 73,88 0,85 1633,03 5,20 1,49 1,30 478,12 13,71 10,89 79,12 2,15 1821,74 6,00 1,71 1,50 590,68

35

Resultados

A Tabela 2 apresenta os valores encontrados de consumo mdio dirio de energia e nutrientes pelo QQFA.

Tabela 2. Medidas de Posio e Variabilidade do Consumo de Energia e Nutrientes Estimados pelo QQFA. Mirandpolis, 2005. Nutriente Energia (Kcal) Carboidrato (g) Lipdio Total (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Sdio (mg) Vit E (Ea) Vit C (mg) Folato (g) Nutriente Lipdio Saturado(mg) Colesterol (mg) Protena (g) Fibra (g) Potssio (mg) Zinco (mg) Vit B2 (mg) Vit B6 (mg) Vit A (g ER) Mdia 2027,6 226,0 89,0 812,6 11,5 2111,4 8,4 124,3 199,3 Mediana 27 254 73,6 11 2530 8,95 1,6 1,2 726 DP 516,7 61,1 26,4 322,5 3,9 678,0 2,6 59,3 77,5 Mx. - Min. 8,8-124,6 74,3-659 34,6-169,2 1,1-29,5 1011-4917,2 4-25,5 0,6-3,6 0,6-2,7 144,5-3688 I.C (95%) inferior Superior 1942,14 2106,89 215,87 84,63 235,34 93,04

758,7 861,71 10,85 12,09 1995,33 2212,09 7,98 9,34 114,11 133,07 187,52 211,90 I.C (95%) inferior Superior 84,63 235,86 69,60 10,20 2388,63 8,19 1,51 1,13 645,13 93,04 270,54 77,80 11,80 2647,37 9,61 1,69 1,27 806,27

De acordo com esses resultados pode-se observar que 50% dos nutrientes tiveram uma distribuio no normal e, por isso, seus resultados foram apresentados em mediana, o caso do lipdio saturado, colesterol, protena, fibra,

36

Resultados

potssio, zinco, vitamina B2, vitamina B6 e vitamina A. Este fato levou os valores dos nutrientes a sofrerem transformao logartmica para conferir normalidade a esses dados. A Tabela 3 mostra o consumo dos macronutrientes segundo sua relao com o Valor Calrico Total (VCT).

Tabela 3. Percentual dos Macronutrientes em Relao ao Valor Calrico Total. Mirandpolis, 2005. QQFA RA Mdia/Mediana 1691,2 73,6 223,9 54,1

Nutriente Energia (Kcal) Protena (g) Carboidrato(g) Lipdio total(g)

Mdia 2027,6 76,6 226,0 89,0

VCT (%) 15,1 44,6 39.5

VCT (%) 17,4 52,9 28,8

As porcentagens variam entre 15,1% e 17,4% para protena, 44,6% e 52,9% para carboidrato (CHO) e 28,8% a 39,5% para lipdio total.

37

Resultados

A Tabela 4 mostra a porcentagem de adequao da ingesto de nutrientes estimada pelos dois mtodos (RA e QQFA) de acordo com EAR ou AI.

Tabela 4. Porcentagem de Adequao da Ingesto de Nutrientes Avaliados pelo QQFA e Trs RA de acordo com a EAR e AI. Mirandpolis, 2005. Nutriente %Adequao Carboidrato Clcio Sdio Vit. B2 Vit.C Nutriente % Adequao Protena Ferro Potssio Zinco Vit. A Folato Vit.B6 Vit.E Mdia 225,9 88,4 159,5* 284,4 470,7 QQFA D.P 61,1 43,2 54,9 120,9 259,0 Mdia 223,9 84,7 137,7* 290,5 388,4 Mediana 400,7 212,2 42,1* 108,6 165,7 53,3 237,5 87,8 RA D.P 53,1 42,7 47,03 136,9 285,5 Min-Max

QQFA Mediana Min-Max 122,1421,6 1006 233,5 90,2-590,2 60,5* 22,2-124 189,3 62,8-597,5 213,5 34,4-1121 96,9 24,7-323,1 220,0 75-500 118,3 51,1-301,7

RA

174,6-860 82-861 10,5-94,7 20-405 23,2-1123,8 12,7-365,5 60-660 10-293,3

Dietary Reference Intakes (DRIs). National Academy of Sciences, 2002. * Valores de AI.

A mdia da ingesto de nutrientes pelas crianas mostrou que apenas o clcio, potssio e folato do QQFA e clcio, potssio, folato e vitamina E do RA tiveram seu consumo abaixo da EAR. Alguns nutrientes obtiveram consumo bem acima dos valores estipulados pela EAR, como foi o caso da vitamina C e da protena, para os quais o consumo foi cerca de 4 vezes maior que o valor recomendado, em ambos os mtodos. Em relao s vitaminas antioxidantes (A,

38

Resultados

E, C), apenas a vitamina E apresentou uma mdia de porcentagem de adequao de 87,8% pelo RA. Para analisar mais detalhadamente a ingesto das vitaminas antioxidantes as Figuras de 2 a 4 mostram a distribuio das porcentagens de adequao da ingesto das vitaminas A, C e E por criana, de acordo com a EAR.

adequao EAR (%)

1200 900 600 300 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 consumo acima da EAR
consum o vitam ina A ( g ER)

consumo abaixo da EAR

Figura 2: Porcentagem de adequao de acordo com a EAR em funo do consumo de vitamina A para o total de crianas analisadas. Mirandpolis, 2005.

39

Resultados

1600
adequao EAR (%)

1200 800 400 0 0 100 200 300 400

cons um o vitam ina C (m g)

consumo abaixo da EAR

consumo acima da EAR

Figura 3: Porcentagem de adequao de acordo com a EAR em funo do consumo de vitamina C para o total de crianas analisadas. Mirandpolis, 2005.

300
adequao EAR (%)

250 200 150 100 50 0 0 4 8 12 16 20

consum o vitam ina E (E )

consumo abaixo da EAR

consumo acima da EAR

Figura 4: Porcentagem de adequao de acordo com a EAR em funo do consumo de vitamina E para o total de crianas analisadas. Mirandpolis, 2005.

40

Resultados

Nas Figuras 2 a 4 observa-se que os dados experimentais formaram duas retas concorrentes. Isso aconteceu devido ao fato de valores de consumo muito prximos para crianas de diferentes idades ou sexo correspondem a valores distintos de recomendao da EAR, resultando em diferentes porcentagens de adequao. Na figura 2, 75,5%, a maioria das crianas apresentam consumo acima da recomendao para o consumo de vitamina A medido em equivalente retinol ( g Eq). A figura 3 apresenta os valores de ingesto individual para vitamina C onde foi encontrado apenas 7,9% de inadequao. Na figura 4 o consumo de vitamina E, apresentou 58,9% de crianas com consumo abaixo da recomendao.

41

Resultados

A validade relativa do QQFA, expressa pela comparao das mdias do consumo dirio de energia e nutrientes obtidas a partir dos 3 dias de RA e do QQFA apresentada na Tabela 5.

Tabela 5. Diferena de Mdias e Medianas Calculadas entre Trs RA e QQFA. Mirandpolis, 2005. Nutrientes Energia (Kcal) Carboidrato (g) Lipdio Total (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Sodio (mg) Vit E (Ea) Vit C (mg) Folato (g) Nutriente Lipdio Saturado(m g) Colesterol (mg) Protena (g) Fibra (g) Potssio (mg) Zinco (mg) Vit B2 (mg) Vit B6 (mg) Vit A (g ER)

RA Mdia 1691,2 223,9 54,1 785,8 10,7 1817,5 6,6 100,9 117,0 RA Mediana 12,4 150,2 73,6 1,5 1727,4 5,6 1,6 1,4 534,4 Mn-Mx 4,6-101,2 48,2-416 34,6-129 0,2-31,9 446-3608 1,4-16,2 0,4-6,8 0,3-4,4 97,73090,4 DP 337 53,1 15,2 321 3,8 572,5 3,6 64,1 65,7

QQFA Mdia DP 2027,6 226,0 89,0 516,7 61,1 26,4

Diferena de mdias 336,5 2,1 34,9 26,8 0,8 293,9 1,8 23,4 82,3 Diferena de medianas 14,6 103,8 3,0 9,5 802,6 3,35 0,0 -0,2 191,6

p* 0,000 0,760 0,001 0,520 0,058 0,002 0,000 0,001 0,000 P* 0,00000 0,00000 0,88 0,002 0,003 0,003 0,95 0,004 0,001

812,6 322,5 11,5 3,9 2111,4 678,0 8,4 2,6 124,3 59,3 199,3 77,5 QQFA Mediana 27 254 76,6 11 2530 8,95 1,6 1,2 726 Mn-Mx 8,8-124,6 74,3-659 42,8-129 1,1-29,5 10114917,2 4-25,5 0,6-3,6 0,6-2,7 144,53688

Test t estudent emparelhado

42

Resultados

O QQFA superestimou estatisticamente os valores de todos os nutrientes, com exceo da vitamina B2, ferro, protena, carboidrato e clcio Foram observadas mdias estatisticamente diferentes para energia, lipdio total, sdio, vitamina E, vitamina C, folato, lipdio saturado, colesterol, fibra, potssio, zinco, vitamina B6 e vitamina A . As Tabelas 6 e 7 mostram a razo entre os componentes de varincia intrapessoal e interpessoal e os coeficientes de variao (CV%) do consumo de energia e nutrientes calculados pelos 3 dias de RA aplicado em cada indivduo.

Tabela 6. Componentes de Varincia Intrapessoal, Interpessoal e Total do Consumo de Energia e Nutrientes Calculado a partir de Trs RA. Mirandpolis, 2005. Registro Alimentar (3 dias) S2R (Intrapessoal) S2T (Interpessoal) 105899,99 331693,0 315,97 815,8 3473,62 8462,1 256,00 619,9 179,91 217,7 15677,22 47,29 38582,59 3340,85 617594,09 366344,2 21,27 17,32 0,57 179526,3 20,7 6644,95 6700,31 11471,0 48,9 270357,1 3308,1 973110,6 1038645,6 19,3 16,6 1,2 372537,8 38,7 12229,3 12846,0

Nutrientes Energia (Kcal) Protena (g) Carboidrato(g) Lipdio total (g) Lipdio Saturado(g) Colesterol (mg) Fibra (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Sodio (mg Potssio (mg) Zinco (mg) Vit B2 (mg) Vit B6 (mg) Vit A (g ER) Vit E (Ea) Vit C (mg) Folato (g)

Razo (F) 3,13 2,58 2,44 2,42 1,21 0,73 1,03 7,01 0,99 1,58 2,84 0,91 0,96 2,19 2,08 1,87 1,84 1,92

S2D (Total0 180831,29 481,86 5129,08 376,76 192,47 14281,35 47,82 115733,90 3329,98 736922,71 589453,07 20,61 17,10 0,80 243794,01 26,67 8498,16 8739,83

43

Resultados

Na Tabela 6, observam-se razes de varincia menores que 1 para colesterol, ferro, zinco e vitamina B2, razes entre 1 e 2 para lipdio saturado, fibra, sdio, vitamina E, vitamina C e folato, e maiores que 2 para os demais nutrientes, sendo que a maior valor encontrado foi para o nutriente clcio, 7,01.

Tabela 7. Coeficientes de Variao (CV%) Total, Interpessoal e Intrapessoal, Calculados a partir de Trs dias de Registro Alimentar. Mirandpolis, 2005. Nutrientes Energia (Kcal) Protena (g) Carboidrato(g) Lipdio total (g) Lipdio Saturado(g) Colesterol (mg) Fibra (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Sodio (mg Potssio (mg) Zinco (mg) Vit B2 (mg) Vit B6 (mg) Vit A (g ER) Vit E (Ea) Vit C (mg) Folato (g) CVD (total) (%) 25,19 28,50 32,02 36,24 101,25 73,98 304,74 44,70 393,85 47,33 42,49 76,37 222,05 57,85 82,82 77,24 92,11 80,12 CVT (interpessoal) (%) 33,98 37,09 41,13 46,49 107,69 66,30 308,10 68,32 392,55 54,39 56,40 73,90 219,17 72,48 102,38 93,09 110,50 97,14 CVR (intrapessoal) (%) 19,30 23,08 26,35 29,87 97,89 73,98 303,05 25,81 394,49 43,33 33,50 77,57 223,47 48,98 71,07 68,02 81,45 70,15

O coeficiente de variao observado na Tabela 7 expressa a magnitude com que se distribuem os valores ao redor da mdia. Valores prximos de 100% indicam que o desvio padro assume valores prximos mdia e os dados so amplamente distribudos. Quanto menor o CV, mais homognea ser a distribuio dos valores. No caso do lipdeo saturado, fibra, ferro e vitamina B2,

44

Resultados

observaram-se coeficientes de variao superiores a 100%, o que indica que para esses nutrientes os desvios-padro so superiores a mdia. A validade relativa do QQFA pode tambm ser expressa pela correlao entre o consumo de energia e nutrientes, pelo QQFA, e o consumo estimado pela mdia dos 3 dias de RA. Os coeficientes de correlao, na sua forma bruta, ajustados pela caloria e corrigidos pela varincia esto na Tabela 8. Os valores brutos sofreram transformao logartmica, condio

imprescindvel para se estimar o coeficiente de correlao.

Tabela 8. Coeficiente de Correlao de Pearson do Consumo Dirio de Energia e Nutrientes Avaliado pelo QQFA e Trs RA. Mirandpolis, 2005. Coeficiente de correlao Brutosa Ajustados pela caloria r p r p 0,429* 0,01 0,562* 0,01 0,193** 0,017 0,314* 0,01 0,152 0.062 0,362 0,798 0,153 0,062 0,220* 0,078 0,021 0,686* 0,460* 0,187* 0,512* 0,149 0,548* 0,274* 0,265* 0,095 0,301* 0,372* 0,007 0,34 0,79 0,01 0,01 0,02 0,01 0,07 0,01 0,001 0,001 0,247 0,01 0,01 0,297* 0,342* 0,334* 0,444* 0,321* 0,120 0,337* 0,29* 0,453* 0,210* 0,406* 0,330* 0,448* 0,430* 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,141 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

Nutriente Energia (Kcal) Protena (g) Carboidrato(g) Lipdio total (g) Lipdio Saturado(g) Colesterol (mg) Fibra (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Sodio (mg Potssio (mg) Zinco (mg) Vit B2 (mg) Vit B6 (mg) Vit A (g ER) Vit E (Ea) Vit C (mg) Folato (g)

Corrigido rc 0,26 0,20 0,20 0,35 0,38 0,45 0,81 0,37 0,15 0,47 0,33 0,52 0,27 0,53 0,42 0,52 0,55

a transformao logartmica (loge) *p< 0,01 **p< 0,05

45

Resultados

Os resultados desta primeira anlise encontraram coeficientes de correlao adequados para protena (r=0,56) e caloria (r=0,43) e micronutrientes como clcio (r=0,68), ferro (r=0,46), potssio (r=0,51) e vitamina B2 (r=0,54) e muito baixos para colesterol (r=0,078) e vitamina E (r=0,095), sendo que o mais baixo observado foi para a fibra (r=0,021). Aps o ajuste pela energia a correlao de alguns nutrientes tendeu a diminuir como foi o caso da protena, carboidrato e lipdio total que tiveram uma diminuio de mais de 50% em relao aos valores brutos, outros nutrientes como sdio, potssio, clcio, ferro, vitamina B2 e vitamina B6 tiveram uma diminuio menos significativa. No entanto alguns nutrientes apresentaram um incremento nos valores de correlao como foi o caso do lipdio saturado, colesterol, fibras, zinco, vitamina A, vitamina E, vitamina C, e folato, sendo que alguns deles apresentaram mais de 100% de aumento das correlaes. As correlaes variam entre 0,12 a 0,45 para todo o grupo. Este tipo de procedimento isola o nutriente dos efeitos da energia, principalmente quando eles esto altamente

correlacionados. A coluna de valores nomeada rc corrigido na Tabela 8 mostra as correlaes entre ambos os mtodos depois de se retirar os efeitos da varincia intrapessoal dada pelos RA. Pode-se observar que esta tcnica incrementou todos os valores, os quais passaram de r=0,33 para r=0,45 (fibra), r=0,33 para r=0,47 (potssio), r=0,45 para r=0,52 (vitamina B2), r=0,41 para r=0,53 (vitamina A), sendo que a correlao mais alta observada foi para o nutriente clcio de r=0,44

46

Resultados

para r=0,81, os demais nutrientes tambm apresentaram melhoras considerveis nas suas correlaes. Embora alguns valores continuem permanecendo baixos, a correo feita para a maioria dos nutrientes confirma altos padres de varincia intrapessoal, caractersticos do nutriente e tambm deste grupo populacional. Na tabela 9 esto apresentados os resultados das anlises de concordncia utilizando a estatstica Kappa. Neste mtodo se as duas ferramentas (RA e QQFA) no esto relacionadas pode se esperar que 25% dos indivduos estejam corretamente classificados em cada quartil simplesmente por casualidade.

Tabela 9: Concordncia da Categorizao em Quartis e Valores da Estatstica Kappa entre Trs RA e QQFA. Mirandpolis, 2004. Nutriente Energia (Kcal) Protena (g) Carboidrato (g) Lip. Total (g) Lip. Sat. (g) Colest. (mg) Fibra (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Sdio (mg) Potssio (mg) Zinco (mg) Vit B2 (mg) Vit B6 (mg) Vit A (g ER) Vit E (E) Vit C (mg) Folato (g) Quartil 1 14/37 9/38 12/37 13/37 15/37 15/37 13/37 13/37 13/37 12/37 12/37 11/37 14/37 9/37 17/37 16/37 16/37 14/37 Concordncia Quartil Quartil 2 3 10/38 14/38 5/37 11/38 12/38 11/38 15/38 14/38 9/38 8/38 9/38 15/38 11/38 7/38 9/38 15/38 13/38 6/38 9/38 12/38 11/38 9/38 12/38 12/38 10/38 12/38 16/38 8/38 11/38 10/38 11/38 12/38 19/38 8/38 11/38 16/38 Quartil 4 19/38 18/38 15/38 13/38 20/37 17/38 18/38 22/37 16/38 11/38 19/38 19/38 24/38 15/38 21/38 14/38 18/38 22/38 Kappa 0,170 0,046 0,108 0,073 0,218 0,179 0,108 0,152 0,143 0,073 0,0135 0,082 0,179 0,117 0,285 0,055 0,143 0,232 DP 0,053 0,049 0,051 0,050 0,054 0,053 0,051 0,052 0,052 0,050 0,052 0,050 0,53 0,051 0,054 0,049 0,052 0,054 p 0,000 0,324 0,021 0,000 0,000 0,000 0,021 0,001 0,002 0,121 0,004 0,82 0,000 0,013 0,000 0,241 0,002 0,000

47

Resultados

Nesta anlise a concordncia entre os trs RA e o QQFA, mostrou concordncia de fraca a moderada para o primeiro, terceiro e quarto quartis ficando respectivamente na faixa de 24,3 a 45, 9%, 21 a 50% e 28,9 a 63,1%, e fraca para o segundo quartil, 13,5 a 39,5%. Na mesma tabela esto apresentados os valores da estatstica Kappa, que revelam uma baixa concordncia entre os mtodos sendo que o maior valor de Kappa foi para o nutriente vitamina A (0,285) e o menor para o Potssio (0,0135).

48

Discusso dos Resultados

6 DISCUSSO DOS RESULTADOS

A dieta desempenha um papel muito importante na sade do indivduo, ela pode ser uma ferramenta na preveno das principais causas de mortalidade e morbidade, como tambm ser o agente promotor das mesmas. A alimentao infantil tem sido alvo de muitas discusses, principalmente nos ltimos anos onde surgiram possveis ligaes entre a dieta das crianas e enfermidades na vida adulta, alm da manifestao de doenas, comumente encontradas em adultos como diabetes e dislipidemias, nas faixas etrias bem mais jovens. Mensurar a ingesto alimentar a nica maneira de poder correlacionar a ingesto alimentar com as diversas variveis envolvidas, porm medir essa ingesto um desafio muito grande para os pesquisadores e, em se tratando de crianas, esse desafio ainda maior. Neste sentido, o presente estudo teve como objetivo avaliar a validade relativa de um QQFA, para crianas de 5 a 10 anos de idade. Este QQFA foi previamente validado para populao adulta, porm tem sido muito utilizado para avaliar crianas no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo. Neste sentido nosso objetivo foi avaliar a capacidade desse instrumento em medir a ingesto alimentar de crianas em idade escolar.

6.1 Amostragem Populacional

No incio do estudo foram selecionadas 188 crianas, conforme descrito na metodologia do trabalho. Excluindo-se as 8 crianas (4,2%) cujos responsveis
49

Discusso dos Resultados

no possuam nvel de instruo suficiente para preencher de maneira correta os Registros Alimentares e as 29 (19,2%) que no preencheram os trs dias de Registro Alimentar, foram analisados os dados de 151 crianas (80,3%). Os trabalhos encontrados na literatura no mencionam o critrio adotado na determinao do tamanho da amostra analisada (MOREIRA et. al, 2002; WILLETT et. al, 1985). Somente quando o estudo de validao est inserido em um estudo epidemiolgico mais amplo que o nmero de indivduos est representado por uma amostra aleatria de aproximadamente 10% a 20% da populao objeto do estudo (VILLAR, 2001). Para esse trabalho foi adotada uma amostragem de 10% da populao que, mesmo depois das perdas, ainda se manteve acima dos valores recomendados na IV Conferncia Internacional sobre Mtodos de Avaliao Diettica realizada em Tucson-Arizona, no ano de 2000, que de 50 a 100 pessoas para realizao de um estudo de validao (BURLEY & CADE, 2000). A amostragem adotada superior aos estudos de PARRISH et al (2003) e FIELD et al (1999) que tambm foram conduzidos com crianas. A Figura 1 mostra o nmero e a porcentagem de crianas que concluram o estudo distribudas pela idade. A idade mnima das crianas analisadas foi de 5 anos e a mxima de 10 anos e seis meses. Como o objetivo do estudo analisar crianas em idade escolar, foi escolhida a faixa etria de 5 a 10 anos. Essa ampla faixa etria totalmente aceitvel uma vez que no um grupo to heterogneo quando levamos em considerao seu crescimento e desenvolvimento, fato esse confirmado quando se analisou os consumos individuais, verificando que os maiores consumos no
50

Discusso dos Resultados

esto necessariamente relacionados com as crianas mais velhas. Outros estudos com crianas tambm utilizaram uma ampla faixa etria, como BLUM et al (1999), que realizaram um estudo com crianas de 1 a 5 anos e WILSON & LEWIS (2004) que analisaram crianas de 4 a 9 anos. Em relao ao sexo das crianas, 76 (50,3%) eram do sexo masculino e 75 (49,7%) do sexo feminino, podendo ser definido como um grupo bastante equilibrado. Para as anlises de validao do QFSA foi analisado o grupo de crianas como um todo, no sendo feita distino entre os sexos. Esta metodologia foi adotada devido, primeiramente, ao grupo ser bem equilibrado em relao a essa varivel e, tambm, pelo fato de que os instrumentos de anlise foram preenchidos pelas mes em 100% das crianas entrevistadas, o que anulou a possibilidade de sub ou superestimao relacionada ao sexo. BERTOLI et al (2005) e FIELD et al (1999) tambm no fizeram distino de sexo nas anlises de validao.

6.2 Anlise do Consumo

Para estimar a prevalncia de inadequao da ingesto de nutrientes, necessrio calcular o consumo do grupo populacional de interesse e comparar com mtodo de referncia. A estimativa de referncia apropriada para a avaliao da inadequao da ingesto de nutrientes quando se avalia um grupo de pessoas a EAR, definida como o valor de ingesto do nutriente que corresponde necessidade mdia estimada para determinado estgio da vida e gnero (SLATER, et al., 2004). Deste modo, as porcentagens de adequao

51

Discusso dos Resultados

apresentadas na Tabela 4 foram calculadas com base nos valores da EAR e AI (quando apropriado) de acordo com a idade e gnero individuais de cada criana. Para analisar o consumo de nutrientes foram utilizados os dados do RA, que correspondem ingesto real, uma vez que foi escolhido como referncia neste estudo. Alm disso, as anlises realizadas com os dados do QQFA mostraram uma tendncia em superestimar a ingesto, logo, porcentagens de adequao muito altas provindas do QQFA no correspondem realidade. A adequao da mdia de ingesto de nutrientes pelo RA, mostrou que o consumo de nutrientes, tais como, clcio, potssio, folato e vitamina E apresentamse abaixo dos valores recomendados pela EAR para a referida faixa etria, estando os demais nutrientes acima do valor recomendado. Conforme a Dietary Reference Intakes (DRIs) publicaram em 2000, para indivduos com idade entre 4 e 18 anos, os seguintes intervalos so aceitveis para participao de macronutrientes na dieta: 25-35% para lipdios, 45-65% para carboidratos, 10-30% para protena. O confronto dessas informaes com os valores encontrados na Tabela 3 mostram uma proporo adequada em relao a este parmetro onde a contribuio da protena, do carboidrato e do lipdio foram de 17,4; 52,9 e 28,8%, respectivamente. BARQUERA et al. (2003) avaliaram o consumo alimentar de crianas mexicanas de 5 a 11 anos de idade baseado em respostas parentais atravs de recordatrio 24 h, tendo sido a adequao calculada com base nos valores de EAR. Os resultados encontrados neste estudo mostraram que o consumo de carboidrato, lipdio, vitamina A, vitamina C, folato, ferro, zinco e clcio apresentaram-se abaixo dos valores de EAR e apenas a protena ultrapassou os
52

Discusso dos Resultados

valores recomendados. O autor analisa que h uma grande diferena no consumo para diferentes regies demogrficas e classes sociais. RIBEIRO (2005), realizou um estudo com crianas de 7 a 14 anos de idade de escolas pblicas de vrios estados brasileiros e encontrou resultados bem semelhantes aos encontrados neste estudo para os macronutrientes: protena, carboidrato e lipdios. Em relao ao consumo de vitaminas antioxidantes o que podemos observar atravs da adequao que apenas a vitamina E ficou um pouco abaixo do recomendado. As porcentagens de adequao encontradas para as vitaminas antioxidantes (A, E e C) foram, respectivamente, 165,7%, 87,8% e 388,4%

(Tabela 4), valores que mostram ingestes acima ou prximas s preconizadas pela EAR. J no estudo de BARQUERA et al (2003) foram encontradas porcentagens de adequao de 46,7% para a vitamina A e 95% para a vitamina C. As Figuras de 2 a 4 mostram a adequao da ingesto de vitaminas antioxidantes (A, C e E) de acordo com a EAR para o consumo individual de cada criana. A anlise do consumo por mtodo grfico permite visualizar todo o conjunto de dados, facilitando a observao (ou visualizao) de dados. discrepantes em relao ao todo, o que s vezes passa despercebido na anlise dos nmeros puros em tabelas. Em relao vitamina A, a mediana de adequao esta acima da recomendao (Tabela 4), quando analisamos o consumo individual das crianas (Figura 2), podemos observar que a maior parte, 114 crianas (75,5%), apresentaram consumo acima da recomendao e 37 crianas (24,5%) abaixo.
53

Discusso dos Resultados

Porm observa-se que um nico indivduo apresentou um valor de consumo bastante elevado e muito distante do conjunto dos demais dados. Percebido um dado discrepante possvel identificar a fonte do erro revendo os clculos, se os mesmos estiverem corretos ento o erro deve ter ocorrido durante o preenchimento do registro e esse dado pode ser descartado. A excluso do ponto faz com que a mediana de consumo caia em 0,05%. Isso faz com que a adequao a EAR que era de 165,7% acima do consumo recomendado passe a ser de 164,8%, uma queda de 0,55%. Essas variaes podem parecer no significativas, mas, se considerarmos que um nico indivduo, que representa apenas 0,66% da amostra analisada, causou essas variaes, podemos ter a dimenso do que aconteceria se houvesse mais dados discrepantes, mostrando a importncia em avaliar o conjunto de dados obtidos. A vitamina C (Figura 3) obteve o significativo resultado de 139 ou 92,1% de crianas com ingesto adequada, ficando apenas 12 crianas ou 7,9% inadequadas. Isso pode ser explicado pelo fato da vitamina C ser facilmente encontrada em frutas legumes e verduras, aliado a observao da preferncia alimentar das crianas por sucos de limo e laranja, que so ricos nesta vitamina. Para a vitamina E (Figura 4), 89 crianas (58,9%) apresentaram consumo abaixo da recomendao da EAR e 62 (41,1%) acima, resultando em uma mdia de ingesto de 6,6 mg. O consumo de vitamina E tambm foi avaliado em outros estudos entre crianas e adolescentes, sendo um exemplo o estudo de PARRISH et al (2003) que encontraram, para crianas pr-escolares, mdia de consumo de 4 mg (obtidas atravs de recordatrios de 24 h), menor que o observado neste estudo.
54

Discusso dos Resultados

No entanto, a ingesto alimentar um evento muito complexo, especfico e que sofre influncias de diversos fatores: sociais, culturais, econmicos, raciais, climticos entre tantos outros e, por isso, no h como comparar a ingesto em duas populaes diferentes. Em relao s crianas brasileiras existe uma escassez de estudos que comparem a ingesto alimentar com as DRIs. As crianas analisadas neste estudo apresentam um consumo razovel de vitaminas antioxidantes, sendo este fato satisfatrio em funo da grande importncia destes compostos para a sade, como j citado anteriormente. O fato de esse estudo ter sido conduzido em uma cidade do interior do estado de So Paulo nos leva a especular que: apesar das crianas serem de escolas pblicas, o custo mdio de vida nas pequenas cidades bem menor do que em grandes centros o que aumenta o acesso da populao alimentao; o hbito de consumir produtos semi-prontos ou congelados bem menor, devido ao ritmo de vida mais calmo, sendo que algumas pessoas ainda cultivam hbito de plantar frutas, legumes e verduras em seus quintais e, principalmente, por que as crianas passam mais tempo em suas casas com suas mes ou avs, que so as responsveis pela sua alimentao.

6.3 Validao do Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar

O QQFA foi administrado antes do preenchimento do Registro Alimentar. Idealmente, o instrumento que se pretende validar deve ser administrado antes do mtodo escolhido como referncia, por dois motivos essenciais: primeiro, pelo fato

55

Discusso dos Resultados

de possibilitar que os participantes respondam ao QFA de modo independente de qualquer outra medida de avaliao da ingesto; segundo, porque o ato inerente ao preenchimento do Registro Alimentar pode desencadear uma ateno especial, relativamente s suas escolhas alimentares. Se o QFA fosse aplicado posteriormente ao Registro, existiria o risco do participante procurar recriar, nas suas respostas, o padro alimentar do Registro que tinha produzido (NELSON et al.,1994; MOREIRA et al., 2002; SLATER et al., 2003). Outros estudos sobre validao de QFAs tais como de BLUM et al., (1999); RIMM et al., (1992); SALVO & GIMENO, (2002) utilizaram a aplicao do mtodo de referncia posteriormente ao mtodo padro. Para discutir a capacidade do QQFA em avaliar corretamente o consumo alimentar de crianas, necessrio ter sempre presente a definio de validade relativa. Segundo Nelson (1997) a validade relativa pode ser avaliada pela diferena das mdias entre o QQFA e a medida de referncia, neste caso 3 dias de R.A, usando o teste t Student para comprovar a significncia estatstica. Alguns

fatores como idade, gnero, educao e condio fisiolgica afetam a validade e reprodutibilidade das estimativas quando se usam diferentes metodologias para avaliao diettica (NELSON, 1997; FRASER et al., 2000). De todos os nutrientes avaliados pelo QQFA, o carboidrato, a protena, o clcio, o ferro e a vitamina B2, mostraram diferenas inferiores a 10%, indicando alta consistncia das estimativas para estes nutrientes (Tabela 5). Para os 13 nutrientes restantes as diferenas entre as mdias foram significativas com valores de p < 0,05, o que em primeira anlise sugere uma
56

Discusso dos Resultados

baixa consistncia do QQFA para prever o consumo destes nutrientes (Tabela 5). O QQFA superestimou os valores para o consumo da maioria dos nutrientes, exceto para carboidrato, clcio, ferro, protena e vitamina B2. Resultados semelhantes foram encontrados por MOREIRA et al. (2002), BERGMAN et al. (1990) e BELL et al (2000), que tambm compararam um Questionrio de Frequncia Alimentar com Registros Alimentares, sendo que o ltimo foi realizado com crianas em idade escolar. A informao da variabilidade intra e interpessoal do consumo de energia e nutrientes muito importante na anlise dos estudos de validao, sendo que estas informaes permitem corrigir as estimativas encontradas pela anlise dos componentes da varincia. Os resultados da anlise de varincia esto mostrados nas Tabelas 6 e 7. Os valores encontrados explicam uma considervel variao do consumo dirio calculados a partir dos 3 dias de RA, porm apenas a energia, potssio e o clcio apresentaram razes de varincia que podem ser considerados altos,

principalmente o clcio com razo da varincia F = 7,01. FIELD et al (1999) realizou um estudo com crianas de 4 a 7 anos e encontrou valores de F semelhantes aos encontrados neste estudo para alguns nutrientes como protena, calorias, carboidrato e lipdios. Valores de F (razo da varincia) superiores a 1 so amplamente aceitos e ocorrem quando a varincia interpessoal maior que a intrapessoal. Estes altos padres de variabilidade intrapessoal derivam principalmente do comportamento social dos indivduos. A magnitude das variaes se diferenciam consideravelmente de nutriente para nutriente. No presente estudo, diferentemente de outros como TSUBONO et
57

Discusso dos Resultados

al (1998) e FRIIS et al (1997), os valores da varincia para os macronutrientes foram maiores do que para a maioria dos micronutrientes analisados. Apesar dos valores de F encontrados terem sido significativos, em geral eles so baixos quando comparados aos valores encontrados em outros estudos, mostrando que essa populao tem hbitos alimentares razoavelmente constantes e menor variabilidade, principalmente quando se observam os micronutrientes. Isso pode ser atribudo ao fato de que os 3 dias de RA foram preenchidos em dias consecutivos, o que diminuiu a interferncia do intervalo de tempo entre as medies e da sazonalidade. O nmero de dias planejados para este estudo foi baseado na literatura e os baixos valores encontrados de F para a maioria dos nutrientes mostram que o nmero de medies foi adequado. No entanto, segundo BEATON et al (1994) precipitado afirmar que 3 dias so suficientes pois, segundo referido na literatura, o nmero de dias necessrios difere grandemente de nutriente para nutriente, devido aos componentes de variao do consumo. Para esse estudo, foi o que aconteceu com o clcio que obteve razo de varincia maior que 4. Os coeficientes de variao apresentados na Tabela 7 mostram que para alguns nutrientes a distribuio dos valores pouco homognea (valores prximos ou acima de 100), levando a concluir que a mdia dos valores para estes nutrientes no uma boa representao de todo o conjunto de dados, que se apresentam amplamente distribudos ao redor da mdia. A validade relativa de um Questionrio de Frequncia Alimentar est diretamente relacionada com a capacidade do instrumento em reportar valores o
58

Discusso dos Resultados

mais prximo possvel do valor verdadeiro, ou seja, a comparao entre o QQFA e o mtodo de referncia, o qual dever ser o mais exato e confivel possvel, portanto qualquer erro de ambos os mtodos dever ser independente (WILLETT, 1998). Na Tabela 10 esto reunidos resultados obtidos em estudos de validao norte-americanos conduzidos com crianas e adolescentes onde foram utilizados coeficientes de correlao de Pearson para validao, podendo ser comparados aos obtidos nesse estudo.

Tabela 10: Coeficientes de Correlao de Pearson do Consumo de Energia e Nutrientes em Estudos Norte-Americanos. FIELD et al. 1999 ** 0,34 0,25 0,26 0,36 0,33 0,39 0,28 0,32 PARRISH et al. 2003 * 0,41 0,33 0,39 0,27 0,42 BLUM et al. 1999 * 0,52 0,43 0,62 0,48 0,26 0,60 0,51 0,31 0,56 0,58 0,49 0,56 0,58 0,55

Nutriente

Energia Carboidrato Protena Lpidio Colesterol Fibra Clcio Ferro Sdio Potssio Zinco Vitamina B2 Vitamina B6 Vitamina A Vitamina E Vitamina C Folato * Ajustado pela energia ** Corrigido pela varincia

59

Discusso dos Resultados

Os resultados obtidos neste estudo para as correlaes brutas entre o QQFA e as mdias dos 3 dias de RA esto amplamente distribudas, assumindo valores entre r = 0,021 e r = 0,68, com mdia de r = 0,32 (Tabela 8). Alguns dos valores encontrados sugerem uma habilidade adequada do QQFA para situar os indivduos atravs da distribuio do consumo de alguns nutrientes. Aps o ajuste pela energia, os coeficientes de correlao brutos sofreram incremento para alguns nutrientes e decrscimo para outros, sendo que alguns valores decresceram mais de 50%, enquanto outros tiveram um incremento de mais de 100%, obtendo-se correlaes que variaram entre r = 0,12 e r = 0,45, sendo a mais alta para a vitamina B2 e a mais baixa para o sdio. Segundo WILLETT (1998) o ajuste pela caloria total incrementa o coeficiente de correlao quando a variabilidade do consumo do nutriente est relacionada com a ingesto de energia, mas decresce quando a variabilidade do nutriente depende de erros sistemticos de superestimao e subestimao. Em alguns estudos como o de WILLETT et al. (1985) e RIMM et al. (1992), o procedimento do ajuste para caloria confere as correlaes (r) valores mais relevantes. J GNARDELLIS et al. (1994) observaram os dois efeitos de melhora e decrscimo acontecendo para os diferentes nutrientes analisados, como foi o caso deste estudo. O ajuste pelo total de energia ingerida um procedimento de interpretao complexa em estudos epidemiolgicos. Em uma populao sadia, o consumo de energia conseqncia da variao da atividade fsica, tamanho corporal e eficincia metablica. Neste sentido, uma pessoa pode consumir mais ou menos energia do que necessita durante um perodo de tempo, o que poder ter efeitos
60

Discusso dos Resultados

sobre o peso ou no balano de energia. Sendo que, dentre estes fatores, o tamanho corporal (em particular massa magra), o principal determinante da variao de energia de indivduos estudados sob condies predeterminadas de atividade fsica (WILLETT et al, 1997). As razes encontradas na literatura para se realizar este procedimento so vrias, sendo as principais: - Para controlar a confuso que pode ocorrer se o total de energia consumida est associado com o risco doena, talvez devido a diferenas individuais ou em estudo caso-controle, devido a vieses na informao. Neste sentido, muitos nutrientes esto associados com o consumo total de energia, tanto porque eles contribuem diretamente com a energia como porque as pessoas que consomem mais energia, tm mais probabilidade de consumir mais de todos os nutrientes. - Para remover as variaes externas, ou seja, se o total de energia consumida no est relacionado com o risco a doena, isto implica que a atividade fsica, a eficincia metablica e o tamanho corporal no so os determinantes do risco doena. O grau com que estes fatores contribuem para a variao do consumo de um nutriente provavelmente deve ser considerado como externo. Em uma situao de avaliao do consumo de um nutriente especfico, erros de medio do nutriente esto fortemente correlacionados com os erros de medio do consumo total de energia. Para WILLETT (1998), as diferenas individuais (variabilidade interpessoal) no consumo de energia produzem variaes no consumo de nutrientes especficos no relacionados com a composio da dieta, porque o consumo da maioria dos nutrientes est positivamente correlacionado com o consumo total de energia.
61

Discusso dos Resultados

O RA um mtodo que possui fontes de erros independentes ao QQFA, pois o entrevistado no precisar recorrer memria para reportar sua ingesto, ele vai preencher no momento da ingesto com todos os detalhes, observando exatamente a poro que foi consumida em medidas caseiras, isto explica o fato de no terem sido encontradas correlaes artificialmente altas nos nutrientes no ajustados, pois quando os instrumentos apresentam as mesmas fontes de erros, podem ocorrer correlaes muito altas que no so consistentes. Outro fator que pode levar a correlaes artificialmente altas a utilizao da mesma base de dados para analisar a composio dos alimentos de ambos os mtodos. Conceitualmente, erros sistemticos do banco de dados acontecem na mesma direo e grau de intensidade no momento em que se calcula a composio de um determinado alimento presente em ambos os mtodos. Seguindo a proposta de ROCKETT & COLDITZ (1997), foi utilizado para o calculo dos nutrientes bases de dados diferentes para os dois mtodos, porm com tabelas de composio de alimentos iguais. Em estudos de reprodutibilidade e validade, coeficientes de correlao elevados, conduzem suposio de um consumo alimentar homogneo, embora se saiba que existem erros de medio da informao, tais erros resultados de indivduos que superestimam e outros que subestimam podem ser reflexo de uma variabilidade da informao obtida pelo QQFA e RA. Correlaes baixas depois dos devidos ajustes so explicadas, segundo NELSON (1997), pela varincia intrapessoal inerente s avaliaes dietticas realizadas em perodos curtos e pelo uso de metodologias mais acuradas. A superestimao ou subestimao extrema de energia podem levar
62

Discusso dos Resultados

erros extremos de outros nutrientes. FLEGAL (1999) afirmou que uma maior informao de um determinado nutriente pode ser mais decorrente da superestimao do consumo da energia total do que do alto consumo verdadeiro do nutriente. Desta forma, o valor absoluto do nutriente um erro, que no pode ser corrigido, embora o valor do nutriente relativo ao consumo de energia possa ser calculado. Segundo ROCKETT & COLDITZ (1997) outra fonte de erro alm dos problemas metodolgicos que estudos dietticos com crianas e adolescentes apresentam dificuldades adicionais, relacionadas com a habilidade cognitiva de registrar e lembrar seus consumos, assim como tambm as limitaes dadas pela falta de conhecimento dos alimentos e de algumas preparaes. Por esse motivo, seguindo a tcnica utilizada por vrios autores, este estudo foi conduzido levando em considerao as respostas parentais. Na Tabela 8, os coeficientes de correlao ajustados pela energia foram posteriormente corrigidos pela varincia. Este procedimento permitiu retirar os efeitos da varincia intrapessoal inerentes ao consumo de energia e nutrientes calculados pelos 3 dias de RA. Aps este ajuste, obtiveram-se estimativas mais precisas em todos os nutrientes, em especial para clcio que apresentou r = 0,81, uma correlao considerada bastante alta. Embora mais precisas, as correlaes para o restante dos nutrientes mostram-se razoveis (r = 0,35 0,55) e baixas (< que r = 0,35). Estes valores sugerem que o QQFA tem um desempenho aceitvel para classificar os indivduos

63

Discusso dos Resultados

para a maioria dos nutrientes estudados, exceto protena, carboidrato, lipdio total, sdio, vitamina B6 e zinco. Na maioria dos estudos de validao de QQFA comum encontrar altas correlaes para os macronutrientes e mais baixas para micronutrientes. Neste estudo, assim como encontrado por FIELD et al (1999), as correlaes encontradas foram melhores para os micronutrientes e mais baixas para macronutrientes como protena, lipdio e carboidrato, com valores de r = 0,26; 0,20 e 0,20, respectivamente. Correlaes baixas tambm podem ser explicadas pelo aspecto

socioeconmico do consumo de alimentos em populaes de diferentes estratos de renda. FIELD et al. (1999) afirmaram que as desvantagens econmicas contribuem com menor variabilidade na dieta. Embora todas as crianas freqentem escolas pblicas, nem todas pertencem mesma classe social, j que a cidade pequena e possui apenas uma instituio de ensino pago que, por sua vez, no absorve toda a populao da classe mdia, levando existncia de crianas de distintos estratos sociais nas escolas pblicas em que foi realizada a pesquisa. A existncia de baixas correlaes era em parte um fato esperado, uma vez que o instrumento testado (QQFA) foi desenvolvido e validado para a populao adulta, porm como ele vem sendo usado na prtica clnica em crianas, surgiu o interesse de testar sua validade relativa para esta faixa etria. WILSON et al (2004) tambm avaliaram a validade, para crianas de 4 a 9 anos, de um Questionrio de Freqncia Alimentar ( QFA ) desenvolvido por BLOCK em 1998 e testado em vrias populaes adultas. Os resultados desta
64

Discusso dos Resultados

pesquisa, que tambm utilizou 3 dias de RA como referncia, mostrou baixas correlaes entre os mtodos, com tendncia do QFA para superestimar a ingesto, assim como o que foi observado neste estudo. Uma segunda anlise foi conduzida para comparar os dois mtodos atravs da concordncia entre eles utilizando a estatstica Kappa (tabela 9). Todos os valores encontrados para concordncia entre os dois mtodos foi de fraca a moderada, estudo de WILSON & LEWIS (2004), que avaliaram crianas, tambm encontraram concordncias de fracas a moderadas para todos os nutrientes No primeiro quartil a maior concordncia foi para o nutriente vitamina A (45,9%) e a menor para vitamina B6 (24,3%) que podem ser classificadas como mdia e baixa, respectivamente. No segundo quartil a maior concordcia foi para os nutrientes vitamina B6, sdio e lipdio saturado (39,5%) e a menor foi para protena (13,5%) ambas as concordncias so baixas. No terceiro quartil o valor mais alto de concordncia foi para vitamina A (50%) e o mais baixo para sdio e vitamina E (21%), mdia e baixa respectivamente. No ltimo quartil a maior concordncia foi para vitamina B2 (63,1%) e a menor para sdio (28,9%) classificadas como mdia e baixa respectivamente. Podemos observar que as melhores porcentagens de concordncia ocorreram no ltimo quartil para todos os nutrientes, o ltimo quartil representa os maiores consumos, o que confirma o fato de que o QQFA tem uma tendncia de superestimar os valores dos nutrientes, o que totalmente aceitvel uma vez que ele uma ferramenta para avaliao de adultos. No quarto quartil as

concordncias encontradas foram moderadas para a maioria dos nutrientes como:

65

Discusso dos Resultados

energia (50%), protena (47,4%), carboidrato e vitamina B6 (39,5%), lipdio saturado (52,6%), colesterol (44,7), fibra (47,3%), ferro (42,1%), potssio (50%), zinco (50%), vitamina A (55,2), Vitamina C (47,4%) e boas para vitamina B2 (63,1%), folato (57,9%) e clcio (59,4%). Os valores de Kappa mostram concordncias baixas para todos os nutrientes variando de 0,0135 a 0,285. Os macronutrientes carboidrato (0,108), lipdios totais (0,073) e protena (0,046), obtiveram concordncias mais baixas do que alguns micronutrientes como Folato (0,232), vitamina A (0,285), vitamina C (0,143), vitamina B2 (0,179), vitamina B6 (0,117) etc, este fato ocorreu tambm quando a comparao foi feita atravs da correlao de Pearson para os dois mtodos. Em geral quando se utiliza coeficientes de concordncia em estudos de validao os valores encontrados so mais baixos do que quando se utiliza coeficientes de correlao, esse efeito pode ser notado no estudo de SALVO & GIMENO (2002) onde coeficientes de correlao intraclasse obtiveram melhores resultados em confronto com valores da estatstica Kappa. O mtodo mais utilizado em estudos de validao ainda o coeficiente de correlao de Pearson, por isso difcil at mesmo encontrar estudos para comparao de valores para a estatstica Kappa. Apesar desta ltima anlise no apresentar resultados to significativos ela mostra que h uma concordncia entre os dois mtodos, porm esse QQFA deve sofrer um ajuste para poder medir todos os nutrientes em crianas. Quando analisamos os resultados da anlise de correlao que ainda o parmetro mais utilizado podemos observar que o fato de se encontrar baixas
66

Discusso dos Resultados

correlaes para alguns nutrientes no invalida o QQFA para esta faixa etria, principalmente pelo fato de se ter encontrado correlaes razoveis para a maioria dos nutrientes e alta para clcio, o que possibilitaria, o seu uso para avaliar a ingesto desses nutrientes. Dessa forma recomenda-se a utilizao desse questionrio em crianas, uma vez que as caractersticas do instrumento so conhecidas, bem como seus problemas, permitindo correes a partir de estudo de ajuste desse instrumento, podendo ser utilizado para tanto os dados desse estudo.

67

Concluses

7 CONCLUSES
Com base nos resultados obtidos no presente estudo tm-se as seguintes concluses: 1. De acordo com os dados de adequao de nutrientes calculados com base na EAR para vitaminas antioxidantes, podemos afirmar que as crianas apresentaram consumo acima do recomendao para as vitaminas C e A, e abaixo, mais bem prximo do adequado (87,8%), para vitamina E. Ressaltando que o consumo de vitamina C foi cerca de 4 vezes maior do que o recomendado. 2. O QQFA teve um desempenho aceitvel para classificar os indivduos de acordo com o consumo para a maioria dos nutrientes, exceto, protena, carboidrato, lipdio total, sdio, vitamina B6 e zinco, que apresentaram correlaes com o valor de ingesto real baixas, o que sugere necessidade de ajuste para avaliar ingesto desses nutrientes; 3. Os procedimentos de ajuste pela energia, bem como a correo pela varincia intrapessoal, permitiram obter estimativas do coeficiente de validade mais precisas; 4. As correlaes de Pearson encontradas foram razoveis para os nutrientes lipdio saturado, colesterol, fibra, ferro, potssio, zinco, vitamina B2, vitamina A, vitamina E, vitamina C e folato, variando de r = 0,35 a r = 0,55, e alta apenas para o clcio, r = 0,81; 5. A anlise de concordncia por quartis mostrou que o QQFA realmente tem uma tendncia a superestimao, uma vez que as melhores concordncias foram encontradas no quartil que mede as maiores ingestes (ultimo quartil).

68

Concluses

6. Os valores de Kappa mostram que apesar de existir concordncia entre os mtodos estas so baixas (de 0,013 a 0,285), o que evidencia a necessidade de ajuste do QQFA. 7. O QQFA pode medir o consumo habitual das crianas para a maioria dos nutrientes, quando se analisa o coeficiente de correlao de Pearson, inclusive para vitaminas antioxidantes, porm como baixas correlaes foram encontradas, principalmente para os macronutrientes (carboidrato, lipdeo e protena) que so essenciais quando se avalia ingesto alimentar aconselhvel que este instrumento sofra um ajuste para melhor desempenho, exatido e confiabilidade.

69

Referncias Bibliogrficas

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BARQUERA, S.; RIVERA, J. A.; SAFDIE, M.; FLORES, M.; CAMPOS-NONATO, I.; CAMPIRANO. Energy and Nutrient Intake in Preschool and School Age Mexican Children: National Nutrition Survey 1999. Salud Pblica de Mxico, v. 45, Supl. 4, p.540S-549S, 2003.

BATES, C.J.; THURNHAM, D.I. Biochemical Markes of Nutrient Intake. In: Margets BM, Nelson M. Design Concepts in Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, p. 192-265, 2000.

BAXTER, S.D.; THOMPSON, W.O;, DAVIS, H.C. Fourth-grade Childrens Observed Consumption of, and Preferences for, School Lunch Foods. Nutrition Research, v. 20, n. 3, p. 439-43, 2000.

BEATON, G.H; BURREMA, J; RITENBAUGH, C. Errors in the Interpretation of Dietary Assessments. American Journal Clinical Nutrition, v. 65 Suppl, p. 1100S-7S, 1997.

BELL, R.; ORTISI, M.T.; BANDERALI, G.; CUCCO, I.; GIOVANNI, M. Validity Assessment of a Food Frequency Questionnaire for School-Age Children in

Northern Italy. Nutrition Research, v. 15, p. 1121-8, 2000.

70

Referncias Bibliogrficas

BERGMAN, E.; BOYUNGS, J.C.; ERICKSON, M.I. Comparison of a Food Frequency Questinnaire and a 3-Day Diet Record. Journal American Diet Association, v. 90, p. 1431-3, 1990.

BERTOLI, S.; PETRONI, M.L.; PAGLIATO, E.; MORA, S.; WEBER, G.; CHIUMELLO, G.; TESTOLIN, G. Validation of Food Frequency Questionnaire for Assessing Dietary Macronutrients and Calcium Intakes in Italian Children and Adolescents. Journal of Pediatrics Gastroenterology and Nutrition, v. 40, p. 555-560, 2005.

BGA. Commission on Nutritional Epidemiology. Recommendations for the Design and Analysis of Nutritional Epidemiologic Studies with Measurement errors in the Exposure Variables. European Journal Clinical Nutrition. 47 Suppl 2, p. 53S57S, 1993.

BIANCH, M.L.P.; ANTUNES, L.M.G. Free Radicals and the Main Dietary Antioxidants. Revista de Nutrio, Campinas , v.12, n.2, p.123-30, 1999.

BLEIL, S.I. O Padro Alimentar Ocidental: Consideraes sobre a Mudana de Hbitos no Brasil. Cadernos de Debate, v. 6, p. 1-25, 1998.

BLOCK, G. A Review of Validation of Dietary Assessment Methods. American Journal of Epidemiology, v. 115, p.492-505, 1982.

71

Referncias Bibliogrficas

BLUM, R.E.; WEI, E.K.; ROCKETT, H.R.H. Validation of a Food Frequency Questionnaire in Native American and Caucasian Children 1 to 5 years of age. Maternal and Child Health Journal, v.3, n. 3, p. 167-72, 1999.

BURKE, B.S. The Dietary History as a Tool in Research. Journal American Diet Association, v. 23, p. 1041-6, 1947.

BURLEY, V.; CADE, J. Consensus Document on the Development, Validation and Utilization of food Frequency Questionnaires. [The Fourth Internacional Conference on Dietary Assessment Methods 2000; sept 17-20: Tucson, Arizona (USA)].

CARDOSO, M.A.; STOCCO, P.R. Desenvolvimento de um Questionrio Quantitativo de Freqncia Alimentar em Imigrantes Japoneses e seus descendentes residentes em So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p. 107 -14, 2000.

CARPINETTI, L. C. R. Planejamento e Anlise de Experimentos, Servio Grfico EESC-USP So Carlos, p.51-54 e p.203, 2000.

CARROLL, R. J; PEE, D; FREEDMAN, L.S; BROWN, C.C. Statistical Design of Calibration Studies. American Journal Clinical Nutrition, v. 65 Suppl, p. 118S9S, 1997.

72

Referncias Bibliogrficas

COLLI, C.; SARDINHA,

F.;

FILISETI,

T.M.C.C.

Alimentos Funcionais. In:

Cuppari L. Guias de Nutrio: Nutrio clnica no Adulto.So Paulo: Ed. Manole, p. 55-70, 2002.

DIETZ, W.H. Health Consequences of Obesity in Youth: Childhood of Adult Disease. Pediatrics, v. 101, n.3, p.518-525, supplement., 1998.

DREWNOWOSKI, A. Diet Image: A New Perspective on the Food-Frequency Questionnaire. Nutrition Review, v. 59, p. 370-4, 2001.

FIELD, A. E.; PETERSON, K. E.; GORTMAKER, S. L.; CHEUNG, L.; ROCKETT, H.; FOX, M.K.; COLDITZ, G. A. Reproducibility an Validity of a Food Frequency Questionnaire among Fourth to Seventh Grade Inner-City School children: Implications of age and Day-to-Day Variation in Dietary Intake. Public Health Nutrition, v. 2, n. 3, p. 293-300, 1999.

FLEGAL, K. Evaluating Epidemiologic Evidence of the Effects of Food and Nutrient Exposures. American Journal Clinical Nutrition, v. 69(suppl), p. 139S-44S, 1999.

FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION OF THE UNITED NATIONSFAO/Organizao mundial de la Salud. Dieta, Nutricin I Prevencin de Enfermedades Crnicas. Organizacion Mundial de La Salud 2003 (OMS, Serie de informes Tcnicos, 916). ftp;//ftp.fao.org/docrep/fao/006/ac911s/ac911s00.pdf (05 de jan. De 2006).

73

Referncias Bibliogrficas

FRASER, G.E.; WELCH, A.; LUBEN, R.; BINGHAM, A.S.; DAY, N.E. The Effect of Age, Sex and Education on Food Comsumption af a Middle-Aged English Cohort EPIC in East Angila. Preventive Medicine, v.30, p. 26-30, 2000.

GNARDELLIS,

C.;

TRICHOPOULUU,

A.;

KATSOUYANNI,

K.;

POLYCHRONOPOULOS, E.; RIMM, E.B.; TRICHOPOULOS, D. Reproducibility and Validity of na Extensive Semi- Quyantitative Food Frequency Questionnaire Among Teachers. Epidemiology, v. 6, p. 74-7, 1994.

GOULET, J.; NADEAU, G.; LAPOINTE, A.; LAMARCHE, B.; LEMIEUX, S. Validity and Reproducibility of a Interview-Administered Food Frequency Questionnaire for Healthy French-Canadian Men and Women. Nutrition Journal, p. 3-13, 2004.

GUENTHER, P.M; KOTT, O.S; CARRIQUIRY, A.L. Developmente of an Approach for Estimating Usual Nutrient Intake Distributions at the Population Level. Journal of Nutrition, v. 127, n.6, p. 1106-12, 1997.

HART, K.H.; BISHOP, J..; TRUBY, H. An Investigation into School Childrens Knowledge and Awareness of Food and Nutrition. Journal of Human Nutrition Dietetic, v. 15, p. 129-140, 2002.

HEADY, J.A. Diets of a Bank Clerks: Development of a Method of Classifying the Diets of Individuals for Use in Epidemiologic Studies. Journal Statistical Society (A), v. 124, p. 336-61, 1961.

74

Referncias Bibliogrficas

KAAKS, R.; RIBOLI, E.; ESTEVE, J.; VAN KAPPEL, A.L.; STAVEREN, W.A. Estimating the Accuracy of Dietary Questionnaire Assessment: Validation in

Terms of Structural Equation Models. Statistics in Medicine , v.13, p. 127-42, 1994.

KAMIMURA, M.A.; BAXMANN, A.; SAMPAIO, L.R.; CUPPARI, L. Avaliao Nutricional. In: CUPPARI, L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar: Nutrio; Nutrio Clnica no Adulto.So Paulo:Ed Manole, cap 5, p. 71-109, 2002.

LOPES, A.C.S.; CAIAFFA, W.T.; MINGOTI, S.A.; LIMA-COSTA, M.F.F. Food intakes in Epidemiological Studies. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 6, n.3, p. 209-219, 2003.

LOPES, C.; RAMOS, E; SANTOS, A. C.;CASAL, S.; PEREIRA, J. C.; MARTINEZ, C.; FERREIRA, A.; OLIVEIRA, B.; BARROS. Quantificao da Ingesto de cidos Gordos. Revista de Epidemiologia, v. 16 (Supl.6), p. 7-11,2002.

LUCAS, B. Nutrio na Infncia. In: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S.; Krause: Alimentos, Nutrio e Dietoterapia. 9.ed. So Paulo: Ed. Roca, cap.10, p. 229244, 1998.

MACHLIN, L. J.; Introduction. Annals of the New York Academy Sciences. New York, v.669, n. 4, p. 1-6, 1992.

75

Referncias Bibliogrficas

MARGAREY, A.M.; SANIELS, L.A.; BOULTON, T.J.; COCKINGTON, R.A. Does Fat Intake Predict Adiposity in Healthy Children and Adolescents Aged 2-15y? A Longitudinal Analysis. European Journal of Clinical Nutrition , v. 55, n. 6, p. 471-181, 2001.

MARTIN-MORENO, J.M.; BOYLE, P.; GORGOIO, L.; MAISONNEUVE, P.; FERNANDEZ-RODRIGUES, J.C. Development and Validation of a Food Frequency Questionnaire in Spain. International Journal of Epidemiology, v. 22, p. 512-519, 1993.

Mc PHERSON, R.S; HOELSCHER, D.M; ALEXANDER, M; SCANLON, K.S; SERDULA, M.K. Dietary Assessment Methods Among School-age Children: Validity and Reability. American Journal of Preventive Medicine, v.31 Suppl, p. 11S-33S, 2000.

MOREIRA, P.; SAMPAIO, D.; ALMEIDA, M. D. V. Validade Relativa de um Questionrio de Freqncia de Consumo Alimentar Atravs da Comparao com um Registro Alimentar de Quatro Dias. Ata Mdica Portuguesa, v. 16, p. 412420, 2002.

MORGAN, R. W.; JAIN, M.; MILLER, A. B. A Comparison of Dietary Methods in Epidemiologic Studies. American Journal of Epidemiology, v. 107, p. 488-498, 1978.

76

Referncias Bibliogrficas

NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES. Institute of Medicine. Food na Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary assessment.

Washington: National Academy Press, p. 306, 2000. http:// w.w.w.nap.edu. (24 Outubro de 2006).

NELSON, M. childrens diets Problems an Solutions. In: BUTRISS, J.; HYMAN, K. Children in Focus. National Dairy Council, London 1994.

NELSON, M. The Validation of Dietary Assessment. In: MARGETTS, B; NELSON, M. Design Concepts in Nutrition Epidemiology, 2nd ed.; Oxford: Oxford University Express, p. 241-72, 1997.

NELSON, M.; HAGUE, G.H.; COOPER, C.; BUNKS, V.W. Calcium Intake in the Elderly: Validation of a Dietary Questionnaire. Journal of Human Nutrition Dietetic, v. 1, p. 115-27, 1989.

NICOLI, M.C.; ANESE, M.; PARPINEL, M. Influence of Processing on the Antioxidant Properties of Fruit and Vegetables. Food Science & Technology, v. 10, p. 94-100, 1999.

NOBLE, C.; CORNEY, M.; EVES, A.; KIPPS, M.; LUMBERS, M. Food Choice and School Meals: Primary School Childrens Perceptions of the Healthiness of Foods and the Nutritional Implications of Food Choices. International journal of Hospitality Management, v. 19, p.413-432, 2000.

77

Referncias Bibliogrficas

OLIVEIRA, C.L.; FISBERG, M. Obesidade na Infncia e Adolescncia Uma Verdadeira Epidemia. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, v. 47, n. 2, p. 107-8, 2003.

PAPAS, A. M. Diet and Antioxidant Status. Food and Chemical Toxicology, v. 37, p. 999-1007, 1999.

PARRISH, L.A.; MARSHALL, J.A.; KREBS, N.F.; REWERS, M. Validation of a Food Frequency Questionnaire in Preschool Children. Epidemiology, v. 14, n.2, p. 213-7, 2003.

PEREIRA, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.

PERISIC, I.; ROSNER, B. Comparisons of Measures of Interclass Correlations: The General Case of Unequal Group Size. Statistics in Medicine, v. 18, p. 14511466, 1999.

PERKS, S.M.; ROEMMICHi, J.N.; SANDOW-PAJEWSKI, CLARK, P.A.; THOMAS, E.; WELTIMAN, A.; PATRIE, J.; ROGOL, A.D. Alterations in Growth and Body Composition During Puberty. IV. Energy Intake Estimated by the Youth-Adolescent Food Frequency Questionnaire: Validation by the Doubly Labeled Water Method. American Journal of Clinical Nutrition, v. 72, p. 1455-60, 2000.

78

Referncias Bibliogrficas

PUFULETE, M.; EMERY, P.W.; NELSON, M.; SANDERS, T.A.B. Validation of a Short Food Frequency Questionnaire to Assess Folate Intake. British Journal of Nutrition, v. 87, p. 383-390, 2002.

RIBEIRO, A.B.; CARDOSO, M.A. Construo de um Questionrio de Freqncia Alimentar como Subsdio para Programas de Preveno de Doenas Crnicas no Transmissveis. Revista de Nutrio, Campinas , v. 15, n. 2, p.239-45, 2002.

RIBEIRO, E. S. Energia e Nutrientes na Dieta de Escolares: Contrastes entre Municpios Brasileiros. [ Tese de Mestrado Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz Universidade de So Paulo ] Piracicaba, 2005.

RICCO, R.G.; CIAMPO, L.A.D.;

ALMEIDA, C.A.N. Puericultura, Princpios e

Prticas, Ateno Integral Sade da Criana. So Paulo: Ed: Atheneu, p.9-89, 2000.

RIMM, E.B.; GIOVANUCCI, E.L.; STAMPFER, M.J.; COLDITIZ, G.A.; LITIN, L.B.; WILLETT, W.C. Reproducibility and Validity of an Expanded Self-Administered Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire Among Male Health

Professionals. American Journal of Epidemiology, v.135, n. 10, p. 1114-1126, 1992.

ROCKETT, R.; H.; COLDITZ, G.; A. Assessing diets of children and adolescents. American Journal Clinical Nutrition, v.65 (suppl), p. 1116S-22S, 1997.

79

Referncias Bibliogrficas

ROE, D. A. Effects of Drugs on Vitamins Needs. Annals of the New York Academy Sciences, New York , v. 669, p. 156-163, 1992.

SALVO, V.L.M.A.; GIMENO, S.G.A. Reproducibility and Validity of a Food Frequency Questionnaire. Revista de Sade Pblica, v. 36, n. 4, p. 505-12, 2002.

SAMPSON, L. Food Frequency Questionnaires as a Research Instrument. Clinical Nutrition, v. 4, p. 171-8, 1985.

SHAMI, N.J.I.E.; MOREIRA, E.A.M. Lycopene as an Antioxidante Agent. Revista de Nutrio, Campinas, v. 17, n. 2, p. 227-236, 2004.

SICHIERI, R.; Estudo de Validao do Questionrio de Freqncia de Consumo de Alimentos. In: Epidemiologia da Obesidade.Rio de Janeiro: Ed.Uerj , p. 25-34, 1998.

SIES, H.; STAHL, W. Vitamins E and C, -carotene, and Other Carotenoids as Antioxidants. American Journal of Clinical Nutrition , Bethesda, v.62, n. 6, p. 1315-21, 1995.

SLATER, B.; MARCHIORI, D. L.; FISBERG, R. M. Estimando a Prevalncia da Ingesto Inadequada de Nutrientes. Revista de Sade Pblica, v.38, n. 4, p. 599605, 2004.

80

Referncias Bibliogrficas

SLATER, B.; PHILIPPI, S.T.; MARCHIONI, D.M.L.Validao de Questionrio de Freqncia Alimentar: Consideraes Metodolgicas. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 6, n. 3, p. 200-8, 2003.

STEIN, A.D.; SHEA, S.; BASCH, C.E.; CONTENTO, I.R.; ZYBERT, P. Consistency of the Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire and 24-hour Dietary Recalls in Estimating Nutrient Intakes of Preschool Children. American Journal of Epidemiology, v. 135, n. 6, p. 667-77, 1992.

STRAM, D.O; LONGNECKER, M.P, SHAMES, L; WIKENS, L.R; PIKE, M.C; et al. Cost-efficient Design of a Diet Validation Study. American Journal

Epidemiology, v. 142, p. 353-62, 1995.

TOLEDO, G.L.; OVALLE, I.I. Estatstica Bsica, ed. Atlas S.A, 2 edio, cap.4 e 5, p. 107-226, 1989.

TRICHES, R.M.; GIUGLIANI, E.R.J. Obesity, Eating Habits and Nutritional Knowledge Among School Children. Revista de Sade Publica, v.39, n. 4, p. 5417, 2005.

VIEBIG, R.F.; VALERO, M.P. Development of a Food Frequency Questionnaire to Study Diet and Non-Communicable Diseases in Adult Population. Revista de Sade Pblica , v.38, p. 581-4, 2004.

VIEIRA, V.C.R.; PRIORI, S.E. Hbitos Alimentares e Consumo de Lanches. Nutrio em Pauta, v. 9, p.14-20, 2004.
81

Referncias Bibliogrficas

VILLAR, B.S. Desenvolvimento e Validao de um Questionrio Semi-Quantitativo de Frequncia Alimentar para Adolescentes. [ Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo ] So Paulo, 2001.

WILLETT, W.C. Food Frequency Methods. In: WILLETT, W.C. editors. Nutritional Epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press, p. 74-100, 1998.

WILLETT, W.C. Future Directions in the Development of Food-Frequency Questionnaires. American Journal of Clinical Nutrition, v. 59 Suppl, p. 171S-4S, 1994.

WILLETT, W.C.; HOWE, G.R.; KUSHI, L.H. Adjustment for Total Energy Intake in Epidemiological Studies. American Journal Clinical Nutrition , Suppl: 1220S-8S, 1997.

WILLETT, W.C.; SAMPSON, L. Reproducibility and Validity of a Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire. American Journal of Epidemiology, v. 1222, n.1, p. 51-65, 1985.

WILLETT,

W.C;

STAMFER,

M.J.

Total

Energy

Intake:

Implications

for

Epidemiological Analyses. American Journal Epidemiology, v. 124, p. 51-65, 1986.

82

Referncias Bibliogrficas

WILSON, A.M.R.; LEWIS, R.D. Disagreement of Energy and Macronutrient Intakes Estimated from a Food Frequency Questionnaire and 3-Day Diet Record in Girls 4 to 9 Years of age. Journal of The American Dietetic Association, v. 104, n. 3, p. 373-378, 2004.

YANOVSKI, S.; YANOVSKI, J. Obesity. New England Journal of Medicine, v.346, n.2, p. 591-602, 2002.

ZIWIAN,

Z.L.J.

Educao

Nutricional

na

Adolescncia.

Importncia

do

Comportamento Alimentar na Busca da Sade Perfeita. Higiene alimentar, v.13, n.61, p. 85-87, 1999.

ZULKIFLI, S.N.; YU, S.M. The Food Frequency Method for Dietary Assessment. Journal American Diet Association, v. 92, p. 681-5, 1992.

83

Anexos

ANEXO 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

84

Anexos

Eu __________________________________________________________, RG ______________, Estado Civil ___________, Idade _____ anos, Residente na ______________________n _____, Bairro _________________, Cidade _______________________, Telefone _________________,

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro ter sido esclarecido sobre os seguintes pontos: 1. O trabalho tem por finalidade validar um Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar para crianas de 5 a 10 anos de idade. 2. Ao participar desse trabalho contribuirei para a criao de uma ferramenta importante para medir a ingesto alimentar das crianas e poder relacionar esta ingesto com possveis patologias. 3. A participao do meu filho(a) ser voluntria e dever ter a durao de 15 dias. 4. Que meu filho no corre nenhum risco ao participar dessa pesquisa. 5. No terei nenhuma despesa ao participar desse estudo; 6. Os procedimentos aos quais meu filho(a) ser submetido no provocaro danos fsicos ou financeiros e por isso no haver a necessidade de ser indenizado por parte da equipe responsvel por esse trabalho ou da Instituio (FCF/UNESP); 7. O meu nome e do meu filho ser mantido em sigilo, assegurando assim a minha privacidade e se desejar, deverei ser informado dos resultados da pesquisa. 8. Poderei me recusar a participar ou mesmo retirar meu consentimento a qualquer momento da realizao dessa pesquisa, sem nenhum prejuzo ou penalizao. 9. Qualquer dvida ou solicitao de esclarecimentos, poderei entrar em contato com a equipe cientfica pelo telefone (Fernanda Fumagalli, tel (0xx18) 3701 1454 cel: (0xx18) 81190636). 10. Para notificao de qualquer situao, relacionada com a tica, que no puder ser resolvida pelos pesquisadores deverei entrar em contato com o Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Farmacuticas do Cmpus de Araraquara da UNESP, pelo telefone (0XX16) 3301-6897. Diante dos esclarecimentos prestados, , autorizo nascido meu aos

filho(a)___________________________________

impbere,

___/___/_____, a participar, como voluntria(o) do estudo Validao e Calibrao de Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar para crianas de 5 a 10 anos. Araraquara, ___________________________.

_________________________________________________

Fernanda Fumagalli Pesquisadora Responsvel

____________________________________

Responsvel

85

Anexos

ANEXO 2 REGISTRO ALIMENTAR

86

Anexos Nome:__________________________________________. Idade:________anos Responsvel:_____________________________________

Data:___/___/___ Seg

Ter

Quart

Quint

Sex

Sab

Dom

Registro Alimentar
Alimentos Caf da manh Horrio: Preparaes (ingredientes) Quantidade (medida caseira)

Lanche da manh Horrio:

Almoo Horrio:

Lanche da Tarde Horrio:

Jantar Horrio:

Ceia Horrio:

87

Anexos

ANEXO 3 QUESTIONRIO QUANTITATIVO DE FREQNCIA ALIMENTAR

88

Anexos

Nmero de Identificao: IDADE:

SEXO: (1) masculino

(2) feminino

1- QUESTIONRIO DE FREQNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR

Grupo do leite e derivados Leite integral Leite desnatado Leite semidesnatado Iogurte natural Integr Iogurte natu-ral desnat. Iogurte com frutas Queijo fresco ou ricota Queijos amarelos Requeijo Grupo dos pes e cereais matinais Po francs, forma, outros Po integral, centeio Po doce, queijo,

Quantas vezes voc come

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Unidade 1 2 3 D S M
D S D S D S D S D S D S D S D S M M M M M M M M

P25

P75 CODIF.

P( 1) M(2) G(3) 100 ml ------------------------250ml

100 ml -------------------------250ml 100 ml -------------------------250ml 150ml-------------------------- 250ml 150ml-------------------------- 250ml 150 ml ------------------------ 250ml 20g --------------------------------40g 15g ------------------------------- 30g 10g ------------------------------- 40g

Quantas vezes voc come

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Unidade 1 2 3 D S M

P25

P75

CODIF.

P( 1) M(2) G(3) 25 g ------------------------------- 75g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S D S

M M

25 g ------------------------------ 75 g 25 g ------------------------------- 50g

89

Anexos

crois-sant. Biscoitos N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 doces/salg ados ou torradas. Aveia, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 granola, barra de cereais e sucrilhos Gorduras Quantas vezes voc come Margarina N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 comum Margarina N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 light Manteiga N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maionese N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 14g -------------------------------- 40g

D S

15g ------------------------------- 50 g

Unidade 1 2 3
D S D S D S D S M M M M

P25

P75 CODIF.

P( 1) M(2) G(3) 2,5 g -------------------------------- 6g

2,5g -------------------------------- 6g 3g ---------------------------------- 7g 7g -------------------------------- 30g

Cereais. Tubrcul os e massas Arroz branco Batata, Mandioca , Polenta fritas. Batata, Mandioca , Polenta (no fritos) Milho Verde

Quantas vezes voc come

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S D S M M

P25 P( 1) M(2)

P75 G(3)

CODIF.

60 g ----------------------------- 145 g 25g ------------------------------ 100g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

50 g ----------------------------- 140 g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S D D S S

24g............................................96g

Batata N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 doce Massas: N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 macarro, lasanha, nhoque. Salgados N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

M 50g ------------------------------ 120g M 45g.------------------------------ 200g

D S

40 -------------------------------- 150g 90

Anexos

e tortas Pizza Farofa, farinha de milho Grupo das frutas Laranja, mixirica, pokan. Banana Ma, pra. Mamo, papaya.

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S D S

M M

50--------------------------------300g 15g -------------------------------- 30g

Quantas vezes voc come

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Unidade 1 2 3
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S M M M M M M M M M M M

P25

P75 CODIF.

P( 1) M(2) G(3) 125g --------------------------- 360g

50g ----------------------------- 120g 60g ------------------------------ 130g 100g ----------------------------- 170g 55g------------------------------- 150g 40g ----------------------------- 150 g 80g ------------------------------215g 45g ------------------------------ 180g 30g ------------------------------- 75g 165ml ------------------------ 250 ml 200 ml ------------------------ 600ml

Melancia, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Melo. Uva/abac axi/goiaba na poca. Abacate na poca. Manga, caqui, na poca. Outras frutas Suco de laranja natural Suco de outras frutas Grupo das legumino sas Feijo roxo, carioca. Ervilha, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Quantas vezes voc come

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S D S M M

P25 P( 1)

M(2)

P75 CODIF. G(3)

55 g-------------------------------140g 20g ------------------------------- 60g 91

Anexos

lentilha, outros. Feijoada

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

150g ---------------------------- 300g

Grupo de verduras/ legumes Alface, escarola, agrio, rcula, almeiro. Repolho/a celga/cou ve/spinafr e. Couveflor/brco lis.
Cenoura/a bbora Tomate Berinjela Beterraba Vagem, chuchu, abobrinha Sopas Grupo das carnes e ovos Carne bovina sem gordura Carne bovina com gordura Carne de Porco s/ Gordura Carne de

Quantas vezes voc come

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Unidade 1 2 3 D S M

P25

P75 CODIF.

P( 1) M(2) G(3) 20g ------------------------------- 40g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

30g -------------------------------- 75g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

25g ------------------------------- 80g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Quantas vezes voc come

D S D D D D S S S S

M M M M M

12g -------------------------------- 48g 50g--------------------------------120g 30g --------------------------------80g 30g -------------------------------- 80g 25g -------------------------------- 80g 20g -------------------------------- 65g 290g ----------------------------- 780g P25 P75 CODIF.

D S M Unidade

1 2
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S

3
M

P( 1)

M(2)

G(3)

75g ------------------------------ 120g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

75g ------------------------------ 120g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S D S

M M

77,5g --------------------------- 255g 77,5g ---------------------------- 255g 92

Anexos

Porco c/ Gordura Bacon, toucinho, torresmo Carne de frango ou de outras aves sem pele Carne de frango ou de outras aves com pele Peixes Midos, dobradinh a, fgado, corao Camaro, frutos do mar Lingia, salsicha. Ovo cozido Ovo frito Presunto, mortadela Grupo das bebidas Caf amargo Caf com acar Caf com adoante

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

8g --------------------------------- 24g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

65g ------------------------------ 135g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

65g ------------------------------ 135g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S D S

M M

100g ---------------------------- 230g 65g ------------------------------ 130g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S D S D S D S D S

M M M M M

50g ------------------------------ 150g 40g ------------------------------ 120g 25g.------------------------------ 100g 25g.------------------------------ 100g 15g -------------------------------- 30g

Quantas vezes voc come

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Unidade 1 2 3
D S D S D S D S M M M M

P25 P( 1)

M(2)

P75 CODIF. G(3)

50ml --------------------------- 100ml 50ml --------------------------- 100ml 50m---------------------------- 100ml 150ml ------------------------- 300ml

Ch preto N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ou mate

93

Anexos

Ch de ervas gua Sucos artificiais Refrigera nte diet Refrigera nte norma Refrigera nte fosfatado Grupo de doces e miscelne as Bolo, tortas, pavs Chocolate s, brigadeiro Mel ou gelia Sorvetes, milkshake Pudins, doces com leite. Doces de frutas Castanhas e oleaginos as, amendoin s Pipoca, Chips, outros

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S D S D S D S D S D S

M M M M M M

150ml ------------------------- 300ml 120ml ------------------------- 360ml 200ml ------------------------- 600ml 200ml ------------------------ 350ml 200ml.------------------------- 350ml 200ml.------------------------- 350ml

Quantas vezes voc come

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Unidade 1 2
D S D S D S D S D S D S D S

P25 P( 1) M(2)

P75 CODIF. G(3)

3
M M M M M M M

50g -------------------------------150g 15g -------------------------------- 50g 9g --------------------------------- 18g 70g ------------------------------ 160g 50g -------------------------------150g 20g -------------------------------- 50g 25g -------------------------------100g

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D S

M 50g -----------------------------150g

94

Anexos

Quantas vezes voc come Com que freqncia voc usa gordura ou leo no N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 preparo de suas refeies? Quantas pores de vegetais(verduras e N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 legumes)voc costuma comer, sem incluir batatas ou saladas de maionese? Quantas pores de frutas voc costuma comer, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sem incluir sucos de frutas?
1)

Unidade
D D D S S S M M M

CODI F

2) Por favor, informe qualquer outro alimento ou preparao que voc costuma comer ou beber e que no tenha sido citado aqui Alimento Frequncia Quantidade Consumida Cdigo do alimento --- ----- ----- --Codificao --- --- --- ----- --- --- ----- --- --- ---

3) Quantas refeies voc faz por dia? __ __ 4) Que tipo de leo/gordura voc costuma usar no cozimento/preparo de refeies? (00) No usa (01) Margarina (02) Manteiga (03) Azeite de oliva (04) leo de soja/milho/outros (05) Bacon (06) Banha (99) No sabe/no cozinha

5) a) Quando voc come carne de boi/vaca ou de porco, voc costuma comer a gordura visvel? (1) Nunca/raramente ( 1) Nunca/raramente (2)Algumas vezes (2)Algumas vezes (3) Sempre (3) Sempre

b) Quando voc come carne de frango, costuma comer a pele?

6) Voc costuma acrescentar sal na comida depois de pronta? (1) Nunca/raramente (2)Algumas vezes (3) Sempre

95

Anexos

7) Quando voc come queijo/requeijo, iogurte/sorvete, maionese/molhos para salada, com que freqncia esses alimentos so do tipo light? - Iogurte/sorvete (1) Sempre (9) no sabe - Maionese/molhos (1) Sempre (9) no sabe - Queijo/requeijo (1) Sempre (9) no sabe (2) Algumas vezes (2) Algumas vezes (2) Algumas vezes (3)raramente ou no come (3)raramente ou no come (3)raramente ou no come

*Observao quanto s frutas da poca:

1x dia na poca = 8xms ou 2xsemana ao longo do ano; 2xD na poca= 16xM ou 4xS... 1x sem na poca= 1xms ao longo do ano; 2x sem na poca = 2x ms e assim por diante 1 x ms na poca no vai entrar na soma pois insignificante ao longo do ano; isto no caso dos nossos clculos neste controle de qualidade e no do clculo final do Programa de Clculo Diettico, no qual sero computadas todas as informaes.

96