Climaterio y menopausia: importancia de su atencin en el nivel primario

Miguel Lugones Botell,1 Tania Y. Quintana Rivern2 y Yolanda Cruz Oviedo3

RESUMEN: Se realiza una revisin relacionada con el climaterio y la menopausia donde se relacionan sus bases anatomofisiolgicas con los diversos aspectos biolgicos, psicosociales, sexuales y con las enfermedades crnicas no transmisibles y el cncer ginecolgico, en la que se resalta la necesidad de una atencin diferenciada y especializada, as como integral, de estas mujeres, por la importancia que tiene mejorar la calidad y el estilo de vida para hacer prevencin y promocin de salud. Descriptores DeCS: CLIMATERIO/fisiologa; CLIMATERIO/psicologa; MENOPAUSIA/fisiologa; MENOPAUSIA/psicologa; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA; TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS; ROL DE MEDICO; CONDUCTA SEXUAL; SALUD DE LAS MUJERES; CALIDAD DE VIDA. Desde principios de la dcada de los aos 70, el Ministerio de Salud Pblica identifica y prioriza al grupo poblacional de la mujer y el nio con el ms alto grado de atencin.1 El programa maternoinfantil y sus resultados de todos conocidos, son un ejemplo de las posibilidades que brinda aunar todos los esfuerzos en la consecucin de un objetivo estratgico tan importante como se. Hoy, evidentemente, este programa est consolidado, y su efectividad ha determinado los cambios favorables ocurridos en el estado de salud de la poblacin. Las enfermedades crnicas no transmisibles y el cncer constituyen hoy las primeras causas de muerte en nuestro pas1 y se convierten en el objetivo estratgico de mayor prioridad para, mediante su reduccin, lograr nuevas transformaciones en el estado de salud, acordes con el nivel de desarrollo de nuestra salud pblica. Si tomamos en consideracin que el individuo enferma fundamentalmente debido a enfermedades crnicas que se manifiestan por el debilitamiento de ste en la lucha contra innumerables agentes estresores, el enfoque del estrs resulta idneo para la prevencin de esas afecciones.

El climaterio y la menopausia se consideran dentro de los procesos psicofisiolgicos, de causa endocrina, mediados por el estrs y con manifestaciones severas de ste,2 tales como irritabilidad, alteraciones del sueo, frecuencia cardaca acelerada, dolores de cabeza, necesidad de tranquilizadores o hipnticos, signos de ansiedad (sudor, temor, agitacin) y depresin (olvido, tristeza, astenia, etctera), entre otros. Con este enfoque, se hace evidente lo importante que resulta la labor preventiva, dirigida, en lo fundamental, hacia la limitacin, y cuando sea posible, hacia la eliminacin de estresores fsicos y psicofisiolgicos. La deteccin de estos agentes causales de estrs por el mdico, deber realizarse con un enfoque sistmico, conociendo al individuo y al medio donde vive. Por otra parte, es de todos conocido que el cncer ginecolgico est entre las causas ms frecuentes de muerte en la poblacin femenina3 y algunos de ellos como el adenocarcinoma de endometrio y el de mama aparecen con mayor frecuencia en las edades perimenopusicas. Segn aparece en el documento de los Objetivos, Propsitos y Directrices para incrementar la salud de la Poblacin Cubana del Ministerio de Salud Pblica hasta el ao 2000, uno de los aspectos principales es la disminucin de la mortalidad por cncer, adems del control de las enfermedades crnicas no transmisibles. Hoy se considera que el 95 % de las mujeres de los pases desarrollados deben pasar por la etapa del climaterio. En virtud de los logros alcanzados en nuestra salud pblica, es de esperar que cerca de 4 millones de mujeres alcancen la edad de la menopausia,4 lo que de por s solamente justificara la necesidad del estudio de las modificaciones clnicas y su repercusin psquica y social que ocurren en esta etapa de la vida para su debida atencin. Es bueno recordar que los problemas de salud que enfrenta el mdico de la familia en la atencin primaria no son meramente biolgicos o psicolgicos puros, sino que hay una mezcla compleja de componentes fsicos, psquicos y sociales5 y esta etapa de la vida es rica en manifestaciones en estos 3 aspectos. Lo anteriormente sealado y otras consideraciones a las que nos referiremos ms adelante, justifican plenamente la prioridad y la debida atencin que debe drsele a esta etapa de la vida y donde la atencin primaria desempea una funcin fundamental.

CONCEPTOS
Consideramos importante, antes de continuar, definir los conceptos, pues en ocasiones hemos visto usarlos de forma incorrecta inclusive por mdicos y/o personal de la salud y hasta con faltas ortogrficas y de diccin. Climaterio: Comprende el perodo durante el cual se pasa de la vida reproductiva a la no reproductiva, o sea, que seala una transicin.6,7 El climaterio se divide en 3 etapas (figura):

FIGURA. Perodos del climaterio. Premenopausia: Comprende desde el inicio de los sntomas climatricos hasta la menopausia. Menopausia: Despus de 12 meses de amenorrea continua. Posmenopausia: Perodo entre 5 y 10 aos subsiguientes a la ocurrencia de la menopausia. La edad de aparicin de la menopausia es variable. Se acepta que puede ocurrir entre 35 y 55 aos, como promedio 50 aos. Por debajo de los 40 aos se considera temprana y por encima de los 52, tarda. En ambos casos, el mdico debe priorizar la atencin para identificar las causas.8

Estudios exploratorios revelan para Cuba una edad promedio de menopausia de 47 aos.8 Se ha sugerido que antes de los 45 aos, el 30 % de las mujeres ha dejado de menstruar y que despus de los 55, el 2 %, aproximadamente, sigue menstruando. En nuestro medio es raro encontrar pacientes con menopausia precoz;9 en otros estudios se ha comunicado una frecuencia del 1,6 %.10 Entre los factores que influyen en la aparicin de sta, se sealan:

Herencia. Raza: Las mediterrneas y nrdicas la tienen ms temprano. Hbito de fumar: Adelanta la edad de aparicin de la menopausia. Otros: Estado civil, categora laboral, nivel socioeconmico, obesidad, uso de anticoncepcin hormonal, etctera.

BASES ANATOMOFISIOLGICAS
Hasta fechas relativamente recientes eran escasos los conocimientos de los cambios hormonales que afectan a las mujeres en el climaterio. Con la creacin de nuevos mtodos que permiten medir niveles circulantes de hormonas, as como su metabolismo, interconversin y produccin, es posible definir mejor las alteraciones endocrinas que ocurren en este perodo. El climaterio es la consecuencia de una menor actividad endocrina del ovario, sobre todo de los estrgenos. La menopausia se produce al interrumpirse el ciclo ovrico.11 En el climaterio se producen cambios anatomofuncionales primarios de los ovarios,12 pero estudios recientes demuestran que con la edad se producen cambios a nivel hipotlamo-hipofisario e incluso cerebral, que contribuyen a la prdida de los ciclos reproductivos y que son consecuencia del fallo ovrico.13 En las etapas de transicin (premenopausia y menopausia) se pueden hallar concentraciones de las hormonas de la reproduccin similares a las del perodo reproductivo.14. El ciclo ovrico se interrumpe porque se agota la reserva foliculognica, es decir, porque los folculos primordiales se acaban. Al bajar los estrgenos se produce una prdida del feedback negativo sobre el hipotlamo, y las gonadotropinas. Los fenmenos clnicos, como veremos ms adelante, tienen mucho que ver con el desequilibrio entre estradiol y gonadotropinas.

Ovario
Hacia los 40 a 45 aos ste va perdiendo su capacidad de ovular y entra de nuevo, lo mismo que antes de la nubilidad, en una fase de ciclos anovulatorios fisiolgicos. Pero al mismo tiempo, los primordios son cada vez ms escasos. El cmo de los casi 2 millones de primordios que tiene el feto de 5 meses y de los casi 1 milln que tiene la recin nacida se pasa a cero, se debe, no a las sucesivas ovulaciones, que son lo de menos, sino al fenmeno de atresia.11 Despus de los 35 aos de edad, el ovario disminuye de tamao y peso y contiene menos ovocitos y estructuras foliculares y ms folculos atrsicos en degeneracin.7 La atresia se hace cada vez ms intensa cuando al ovario envejece; y llega un momento en que, faltando los elementos bsicos del ciclo, que son los folculos primordiales o primordios, el ciclo se termina. As el ovario de la climatrica, ms que un ovario sin secrecin es un ovario sin ciclo. Al no madurar folculos, no hay estrgenos ni inhibina y al no formarse cuerpos amarillos, no hay progesterona. Pero el tejido intersticial, fibroso, sigue siendo muy abundante y, excitado por la LH que ahora est aumentado, forma andrgenos. As, el ovario climatrico deja de formar estradiol y progesterona, pero forma testosterona y androstendiona.

Hipfisis
Ya hemos sealado que la falta de feedback estrognico a travs del hipotlamo, dispara la hipfisis con aumento de FSH y LH. El primero es ms precoz, pero luego se igualan. La elevacin de los niveles de FSH constituye uno de los primeros signos del envejecimiento de la funcin reproductiva en el ser humano; el aumento de ambas caracterizan el estadio hipergonadotrpico propio de la posmenopausia.15 No hay referencias en la literatura acerca del valor del ndice LH/FSH durante el climaterio.9 No hay tampoco consenso en cuanto al efecto del climaterio sobre los niveles de prolactina; se han comunicado niveles disminuidos,16 pero tambin se ha informado una secrecin normal incluso hasta una poca bien avanzada del climaterio.17 Los cambios en la hipfisis y el hipotlamo repercuten sobre el equilibrio de las monoaminas del SNC y son la causa de los sofocos, cambios de carcter y otras alteraciones psquicas de la climatrica mal comprendidos todava.

Otras hormonas
La falta de estrgenos eleva la paratohormona y desciende la calcitonina, resultando de aqu una movilizacin de calcio y una tendencia a la disminucin de la masa sea. Por otra parte, el descenso de los estrgenos produce alteraciones en el perfil lipdico, que se caracterizan por una elevacin de las lipoprotenas de baja densidad (DLD), formadas fundamentalmente por colesterol y por un descenso de las lipoprotenas de alta densidad (HDL).8,11

DESCRIPCIN CLNICA
Se puede distinguir, para su mejor comprensin, en cambios locales, en el aparato genital, y cambios generales en el resto del organismo.

Cambios locales
Ovarios y trompas: Ya sealamos que despues de los 35 aos de edad el ovario disminuye de tamao y peso y ocurre el fenmeno de atresia. Los ovarios no solamente se empequeecen sino que su superficie se arruga (ova-rios giratus). Hacia los 55 o 60 aos, los ovarios no son mayores que una almendra. La trompa se atrofia y se retrae progresivamente y el ligamento suspensorio del ovario tambin se retrae, por lo que ste se eleva en la fosa ilaca. tero y vagina: Igualmente el tero se atrofia y se reduce su tamao y el endometrio deja de menstruar y se retrae, aunque no debemos olvidar que a veces persiste en proliferacin y hasta con hiperplasia. La vagina se adelgaza y atrofia y en su exudado desaparecen las clulas glucognicas y carbopicnticas. Adems, hay sequedad vaginal,dispareunia y prurito. Vulva, perin y ligamentos: En la vulva se atrofian los labios mayores y menores que permite, en mujeres delgadas, observar la hendidura vulvar desde el exterior. Con frecuencia la mucosa vulvar al tiempo que se atrofia se hace blanquecina y sus rugosidades desaparecen. El perin tambin se relaja, pues como se sabe los msculos perineales conservan su funcin y su tono por la accin de los estrgenos. Otro tanto ocurre con los ligamentos del tero, en especial los retinculos que se relajan y atrofian. La consecuencia de todo esto es que la mujer se hace propensa a los prolapsos y descensos de los genitales, con sntomas tales como tenesmo vesical, disuria, incontinencia urinaria, etctera.

CAMBIOS GENERALES
Ya hemos sealado que el cese de la funcin ovrica produce una disminucin hormonal de estrgenos, especficamente el estradiol que es el ms potente y que expresa con sntomas caractersticos muy conocidos llamado sndrome climatrico que se presenta en 2 de cada 3 mujeres8 y los ms frecuentes son los siguientes:18-21 sofocos, sudoraciones, palpitaciones, parestesias, nuseas, cefalea, insomnio y vrtigos. La aparicin de los calores se ve favorecida por el estrs, el calor, el alcohol y el ayuno. En nuestro medio, las crisis vasomotoras afectan el 80 % de las mujeres en esta etapa,8 y guardan relacin directa, como ya sealamos, con los disturbios endocrinos.22,23 Se ha referido la secuencia calor-taquicardiaenrojecimiento-fro con caractersticas de aparicin nocturnas y que

pueden sucederse con una frecuencia de 3 a 10 en 24 horas. Constitucin femenina: Suele modificarse en esta etapa con tendencia a la obesidad en la mayora de las mujeres, aunque en algunas hay adelgazamiento. Los caracteres sexuales tienden a atrofiarse y a veces se marca una tendencia a la virilizacin (virilismo climatrico). Cambios digestivos: Consisten fundamentalmente en dispepsias, muchas veces atribuidas a alteraciones hepticas o del colecisto y que, en realidad, no son ms que trastornos sui gneris del climaterio. Hay tambin disquecia, sensacin de bola epigstrica y a veces meteorismo. Cambios circulatorios: Con frecuencia la mujer es propensa al dermografismo, hiperemias cutneas y vasospasmos. Hay tendencia a la hipertensin, sofocos, como ya sealamos, y alteraciones en el riego de los miembros con parestesia. Trastornos nerviosos: Hay gran inestabilidad psquica, a la cual nos referiremos, cambios de carcter, irritabilidad, insomnio, etctera.

CARACTERSTICAS PSICOSOCIALES
Los trastornos del psiquismo son importantes. Generalmente la menopausia se ha asociado siempre con cambios de carcter y labilidad afectiva, llanto fcil, ansiedad, falta de comunicacin, preocupacin por la salud y necesidad de comprensin y apoyo.24,25 De todos los sntomas, el ms frecuente es la depresin26 que se asocia con trastornos del metabolismo del triptfano por la falta de estrgenos, pues los estrgenos aumentan el cortisol srico y ste la triptofanciclooxigenasa que transforma el hidroxitriptfano en serotonina. Una falta de esta ltima es la que genera depresin.26 Independientemente de lo sealado desde el punto de vista biolgico, en esta etapa de la vida es frecuente que ya los hijos son mayores y abandonan el hogar y la mujer, sobre todo si es ama de casa, se siente sin misin, sin cometido. Ocurre lo que se ha dado en llamar el sndrome del nido vaco que aade una carga psquica negativa al cuadro que tiene y esta expresin psicoconductual puede expresarse en forma de "celos" de mayor o menor intensidad. Es importante tambin en esta etapa de la vida la comparacin que muchas veces hace la mujer en relacin con los estndares de vida en que se ha desenvuelto y que le sirven de referencia, 8 donde ella misma valora sus capacidades fsicas, mentales, rasgos de belleza, etctera. En conclusin, hay una disminucin de su satisfaccin personal y por tanto de su autoestima. Tambin surgen

preocupaciones de ndole laboral y econmicas, donde ella se ve menos apta para el trabajo y tiene cerca la jubilacin, situacin que la pone en desventaja en el contexto familiar.

SEXUALIDAD
Para algunas culturas, el sexo termina junto con las menstruaciones. An en las sociedades ms desarrolladas hay prejuicios con la menopausia y su efecto sobre las conductas sexuales. La sexualidad es, como se sabe, algo mucho ms extenso que las relaciones sexuales de la pareja. Abarca un amplio arco de fenmenos emocionales, corporales, intelectuales, ticos, psquicos y sociales que configuran la existencia del individuo. Al llegar la etapa del climaterio, estas dimensiones vitales de la mujer se ven afectadas de un modo endocrino, dado por la disminucin de los estrgenos, de un modo genital, dado por los cambios anatmicos propios de esa edad (prolapsos, sequedad vaginal, dispareunia, etctera), en la dinmica de la pareja, donde pueden haber disfunciones en la relacin, y por la aparicin de enfermedades crnicas como hipertensin arterial, operaciones generales o ginecolgicas (mastectoma, histerectoma, etctera). Todo esto afecta a la mujer desde el punto de vista psquico y nervioso y, finalmente, su expresin social suele cambiar, por lo que los factores psicososiales y familares son determinantes fundamentales de las posibles alteraciones que puedan surgir. Si a lo anteriormente sealado aadimos los cambios en la esfera afectiva que ocurren con frecuencia en esta etapa tales como ansiedad, depresin, sentimientos de culpabilidad, disminucin de la autoestima, temores a las enfermedades de transmisin sexual y temor al embarazo, se comprende la importancia que tiene abordar esta esfera en el climaterio. Adems, algunos aspectos de la respuesta sexual se modifican en el climaterio. Disminuye la tensin muscular, el rubor y la intensidad del orgasmo en la mujer. La excitacin es ms lenta, la ereccin del pezn es menos intensa y hay disminucin de la secrecin vaginal. El hombre, por su parte, necesita ms estmulo para la ereccin. Tambin la prdida de atractivo fsico o la creencia de que la pobre respuesta se corresponde con falta de cario, puede alterar la relacin sexual, as como la falta de comunicacin. 27,28.

No obstante, es importante saber que en esta etapa de transicin en la vida de las mujeres, stas continan teniendo deseos y disfrutan del sexo, y que las normas, hbitos y costumbres determinan en gran medida su conducta sexual. Se ha destacado la necesidad y la importancia de mantener la sexualidad en estas pacientes, pues estudios realizados han demostrado que el sexo reduce la tensin, hace que la mujer se sienta ms plena y ms deseable, ayuda a dormir y proporciona un desahogo fsico para las emociones.8

LAS ENFERMEDADES CRNICAS

La hipertensin arterial, la obesidad y la cardiopata isqumica son afecciones cuya morbilidad aumenta durante el climaterio y constituyen la mayor causa de muerte para la mujer en las sociedades desarrolladas.8,29 Es bien sabido que la mujer tiene mucho menos propensin que el hombre al infarto del miocardio. Esta relativa inmunidad se debe a los estrgenos y su accin sobre la lipidemia. Los estrgenos elevan la HDL y disminuyen el LDL y el VLDL por lo que la tendencia a la aterosclerosis y la obstruccin coronaria disminuye con ellos. Las variaciones en el perfil lipdico que ocurre en la menopausia por disminucin de los estrgenos y que aumentan las lipoprotenas de baja densidad (LDL) formadas fundamentalmente por colesterol y disminuyen las de alta densidad (HDL) se asocia con la mayor probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y arteriosclerosis.30

RIESGO DE CNCER
Hay un grupo de neoplasias genitales, singularmente las de endometrio, ovario y mama que tienen su mxima frecuencia de aparicin entre los 50 y los 60 aos.26 En el cncer de mama, la mayora de las publicaciones muestran relacin entre la edad de la menarqua y el riesgo de padecer de cncer de mama y los mismo ocurre en las mujeres que tienen la menopausia por encima de los 52 aos. La obesidad se asocia con esta neoplasia, por favorecer la produccin perifrica de estrgenos; esta asociacin es ms evidente en las posmenopusicas.3 En el adenocarcinoma de endometrio se seala un incremento de la incidencia de carcinoma en mujeres que padecieron de metrorragias en la poca de la menopausia; se supone que se trata

de hemorragias anovulatorias con produccin de estrgenos no compensados por la secrecin de progestgeno. Igualmente la obesidad es un factor importante en la produccin de esta neoplasia y ya hemos sealado la tendencia que tiene la mujer a la obesidad en la menopausia. En relacin con el cncer de ovario se seala que la relacin existente es puramente circunstancial.26

OSTEOPOROSIS
Hay 2 formas de osteoporosis, una, la involutiva o senil, que se debe slo a la edad y que es igual en el hombre y la mujer y la verdadera osteoporosis climatrica que es consecuencia tarda de la falta de estrgenos.26 La osteopororis no es una descalcificacin del hueso sino una prdida de la masa sea que trae como consecuencia la falta de depsito calcreo, la fragilidad del hueso y las fracturas. La complicacin ms frecuente es la de las vrtebras, as como la de la extremidad distal del radio y, sobre todo, la de la cadera, con un aumento grande de la morbilidad y la mortalidad. La osteoporosis es ms frecuente en la mujer (70 %) que en el hombre (30 %) y es la causa ms comn de fracturas en la tercera edad. La osteoporosis no se comprende bien sin conocer el proceso constante de reabsorcin del hueso mediante los osteoclastos y de su regeneracin gracias a los osteoblastos.26. En la infancia, en el perodo de crecimiento, predominan la accin de los osteoblastos, mientras en la posmenopusica predomina la accin de los osteoclastos. Esta prdida de la capacidad regenerativa del hueso se relaciona con la prdida del colgeno y est en dependencia de los estrgenos, pues stos aumentan la calcitonina. La osteoporosis aumenta con el reposo; si se realiza ejercicio fsico disminuye notablemente la salida de calcio del hueso. Los mismo ocurre con el hbito de fumar, que tambin saca calcio del hueso.

Consideraciones finales
En cada uno de los aspectos que hemos revisado en relacin con el climaterio, se hace evidente que producen modificaciones y limitan la calidad y la expectativa de vida de la mujer con una gran morbilidad y mortalidad.

Tan importante como resulta para el mdico de la atencin primaria conocer este proceso en su totalidad, visto desde todas sus dimensiones biolgicas, psicolgicas y sociales, tambin lo es para la propia paciente. En este sentido hay que individualizar a cada mujer en la amplia dimensin de su personalidad. La mujer climatrica pertenece a un grupo social particular con un perfil epidemiolgico que lo caracteriza, por lo que debe recibir una atencin especializada y diferenciada en esta etapa tan importante de la vida donde, como hemos visto y es fcil inferir, tanto se puede hacer en prevencin y en promocin de salud.

Caracterizacin de la mujer en la etapa del climaterio (I)

Dr. Miguel Lugones Botell,1 Dra. Sayl Valds Domnguez 2 y Dra. Julia Prez Piero3

RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo de la totalidad de la poblacin femenina del consultorio mdico No. 16 del policlnico Jorge Ruiz Ramrez, comprendidas entre las edades de 40 a 59 aos, partiendo del registro de la dispensarizacin de la historia clnica familiar del consultorio. Se les aplic un cuestionario para conocer algunos aspectos del proceso del climaterio y la menopausia como: edad de aparicin de la menopausia y su posible relacin con la edad de la menarqua, nmero de hijos y tiempo de fumadoras, escolaridad, ocupacin y estado conyugal de las pacientes. Se utiliz como mtodo estadstico el Chi cuadrado, la prueba de Fisher y la prueba Z para comparacin de proporciones. Se concluy que la edad promedio de aparicin de la en menopausia en estas pacientes fue de 47,7 aos y que no guard relacin con la menarqua, ni el nmero de hijos ni el tiempo de fumadoras; as como que la mayora de las pacientes trabajaban, tenan nivel medio de escolaridad y el mayor porcentaje mantena pareja estable. DeCS: CLIMATERIO/psicologa; MENOPAUSIA/psicologa; MEDICINA FAMILIAR; MEDICINA COMUNITARY; PSICOLOGIA SOCIAL.

Hasta una fecha relativamente reciente, eran escasos los conocimientos acerca de la fisiologa del climaterio y los cambios que afectan a las mujeres en esta etapa1-2 y, por consiguiente, su relacin con las variadas manifestaciones que se presentan.

Actualmente se considera que el 95 % de las mujeres de los pases desarrollados deben pasar por la etapa del climaterio. En virtud de los logros alcanzados en nuestra salud pblica, es de esperar que cerca de 4 000 000 de mujeres alcancen la edad de la menopausia,2 lo que de por s justificara sobradamente la necesidad del estudio de las caractersticas y manifestaciones fundamentales de estas pacientes. Es importante recordar que todo problema de salud no es meramente biolgico o psicolgico puro, sino que es una mezcla compleja de componentes fsicos, psquicos y sociales3 y esta etapa de la vida es rica en manifestaciones en todos estos aspectos. Por este motivo, el climaterio y la menopausia no pueden considerarse como fenmenos aislados. Motivados por todo lo anteriormente expuesto, es que nos hemos decidido a realizar este trabajo de caracterizacin de la mujer en esta etapa, para poder llevar a cabo acciones concretas al precisar sus principales caractersticas.

Mtodos
Se realiz un estudio descriptivo, transversal de la totalidad de la poblacin femenina del consultorio mdico No.16 del policlnico "Jorge Ruz Ramrez", en las edades comprendidas entre 40 y 59 aos, partiendo del registro de la dispensarizacin en la historia clnica familiar existente en el consultorio. De acuerdo con el estudio planteado, decidimos utilizar como tcnica de recoleccin de datos el cuestionario. Este fue annimo y en l se recogieron la siguientes variables: edad, ocupacin, escolaridad, estado civil, edad de la menarqua, nmero de hijos y tiempo de fumadoras. Antes de aplicar el cuestionario, nos entrevistamos con cada una de las pacientes, les explicamos los objetivos de la investigacin y les esclarecimos dudas al respecto. Como mtodo estadstico se utiliz el Chi cuadrado, la prueba de Fisher y la prueba Z para comparacin de proporciones. Los datos se procesaron a travs de la tabulacin manual y se presentan en tablas y grficos para su mejor comprensin.

Discusin
La caracterizacin de la mujer climatrica es fundamental para la verdadera comprensin de todos los procesos clnicos, sociales, psicolgicos, etc., que ocurren en ella y poder verla de manera holstica.

Desde la edad de aparicin de la menopausia tiene importancia, pues en muchas ocasiones los sntomas se exacerban alrededor de sta. En la literatura revisada se seala que la edad promedio de presentacin es 51 aos, con lmites de 41 a 59 aos.7 La OMS seala que sucede entre los 47 y 50; la mayora de los autores y el grupo cientfico de la OMS para la investigacin de la menopausia, coinciden en que existen variaciones en el rango de edad de su aparicin.8,9 Un aspecto importante tambin lo es el nivel cultural, ya que puede influir de manera determinante en las diferentes formas de enfrentar la vida, lo que apoya el hecho de que todas las manifestaciones del llamado sndrome climatrico no dependen solamente de la deprivacin estrognica.10 Tambin el estado conyugal y la relacin que exista en la pareja resulta fundamental, pues como hemos visto, en esta etapa de la vida se presentan distintos tipos de disfunciones que pueden complicar an ms la sintomatologa y el estado de nimo de las pacientes.7 La correlacin entre la edad de la menarqua, el nmero de hijos y el tiempo de fumadora con la edad de aparicin de la menopausia ha sido sealada como aspectos que influye en la misma, y aunque en nuestro trabajo no encontramos significacin estadstica en ninguno de esos 3 aspectos, la literatura s recoge relacin entre ellos. Se ha sealado que mientras la menarqua sea ms precoz, la menopausia podra ser ms tarda, pero casi no existen datos que confirmen tal planteamiento y los que hay son de dudoso rigor metodolgico.9 Tambin se ha planteado que la edad de la menopausia se adelanta en las fumadoras10,11 y que un nmero importante de embarazos retrasa su edad de aparicin, lo cual no fue encontrado en nuestro trabajo. Podemos concluir que la edad promedio de aparicin de la menopausia fue de 47,7 aos en nuestras pacientes, con un rango entre 40 y 55 aos. La mayora de las pacientes tena ocupacin laboral; la escolaridad que predomin fue la de nivel medio. La mayora tena pareja sexual, aunque fue menor en las posmenopusicas. No se demostr relacin con el hbito de fumar, tiempo de fumadora, edad de la menarqua y nmero de hijos con la edad de aparicin de la menopausia.