HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

INTRODUCCION - Distal al angulo de treitz - 20% del total de todas las hemorragias digestivas - incidencia 20/100000 hab. - Preferentemente en pacientes de avanzada edad, por envejecimiento progresivo de poblacin , es cada vez mas frecuente motivo de ingreso. - Asociada a mayor mortalidad que hemorragia digestiva alta, hospitalizacin mas prolongada y a mayor cantidad de recursos sanitarios. - 80% es autolimitada - extensin asociada a factores de mal pronostico: o magnitud perdida de sangre o inestabilidad hemodinmica o comorbilidad o edad avanzada ETIOLOGIA - variable segn la edad

80% origen a nivel colorrectal 20% origen en intestino delgado importancia papel: AINE, AAS

DIAGNOSTICO a. Anamnesis y exploracin fsica a. Anamnesis i. Habitos toxicos ii. Consumo de medicamentos gastrolesivas exacerbar hemorragia

o que puedan

Enfermedades o intervenciones quirrgicas previas Ant. Sangrados previos Cambio de ritmo deposicional Dolor abdominal Perdida de peso Historia personal o familar de epistaxis Hemorragia dental Hemorragia o aborto recurrente (enf. De rendu osler o coagulopatias congnitas) Forma de presentacin de la hemorragia - suele ser de forma de hematoquezia - aspecto puede ser de melena en origen digestivo alto o hemorragias de bajo debito de colon derecho - algunas hemorragias altas se manifiestan como hematoquezia, por lo que debe tenerse en cuenta esa posibilidad - 10% probable HDB tiene su origen alto Sintomatologia acompaante puede ser orientativa - dolor abdominal sugiere etiologa isqumica o inflamatoria - divertculos y angiodisplasia: hemorragia indolora - dolor anal acompaa a hemorragia producida por fisura anal o hemorroides - hemorragia acompaada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infeccin - estreimiento: proceso neoformativo o hemorroides. - Cambio ritmo deposicional puede indicar proceso neoplasioc en pacientes mayores de 50 aos Exploracion fsica - exploracin anal con tacto rectal para comprobar existencia de sangre y evaluar patologa anorrectal benigna o masas rectales - puede mostrar lesiones cutneas asociadas a afecciones gastrointestinales principalmente sangrantes como angiomas o estigmas de hepatopata crnica. - Abdomen: visceromegalia o masas abdominales. b. Exploraciones complementarias a. Enema opaco no esta indicado en la hemorragia aguda , ya que presencia de bario impedira realizacin de otras exploraciones

iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x.

b. Colonoscopia i. Exploracin inicial por sensibilidad, seguridad y potencial teraputico ii. Diagnostica 53 y 97% casos iii. Indicada en todos los casos hdn estable iv. Precoz, permitiendo mejorar rendimiento diagnostico y acortando estancia hospitalaria v. Realizar buena limpieza colon con solucin evacuante oral por 3 a 4 horas c. Arteriografa mesentrica i. Puede mostrar excavacin de contraste cuando existe hemorragia activa con debito superior a 0,5 ml/min ii. Posibilidad global entre 27 y 77$, acumenta a 61-75% en pacientes con hemorragia activa que cursa con compromiso hemodinmico o con elevados requerimientos transfusionales iii. Puede ser primera exploracin en pacientes con hemorragia masiva o es alternativa cuando hemorragia persiste o recidiva iv. Aunque no exista hemorragia activa puede identificar lesiones potencialmente sangrantes como angiodisplasia, v. Inconvenientes: complicaciones (11% casos) vi. Actualmente se reserva en pacientes con hemorragia masiva o con alto riesgo de encontrar sangrado activo, con los que se puede realizar hemostasia teraputica. vii. Con tcnicas de provocacin % diagnostico aumento a 62%, pero es de elevado riesgo. d. Isotopos radioactivos i. Gammagrafa de hemates marcados con tecnecio 99 requiere que haya hemorragia activa ii. Permite explroacion a lo largo de 24 horas iii. Puede orientar sobre lozalizacion de origen del sangrado e. Gammagrafa con pernectetato i. Tcnica de eleccin para diagnostico de divertculo de Meckel ii. S en nios 85-90% y 60% en adultos, probablemente por menor frecuencia de mucosa gstrica ectpica en adultos. f. Enteroscopia i. Permite explorar solo hasta yeyuno proximal por lo que la mayor parte de intestino no se explroa

ii. Rentabilidad diagnostica 50% g. Capsula endoscpica i. En pac con HDB y colonoscopia y gasroscopia negativa tiene eficacia diagnostica significativamente superior a otras tcnicas (55-76%) ii. Inconvenientes: 1. Incapacidad de localizar exactamente la lesin 2. Imposibilidad de conseguir dg definitivo al no poder tomar biopsias 3. Inviabilidad de realizar procedimients terapeticos h. Angiotac i. Puede demostrar sitio de sangrado por extravacion de contraste ii. Muestra lesiones potencialmente sangrantes como ca de colon, tu del intestino delgado o EII, lesiones vasculares como angiodisplasia de colon iii. No invasiva y no requiere preparacion i. Enteroscopia i. Permite exploracin total del intestino delgado permitiendo realizar intervencin teraputica ii. Buena colerracion y mejor que capsula endoscpica para estudio de intestino delgado iii. % bajo, inferior a 4 % y de carcter leve como dolor abdominal, o traumatismo de la mucosa, ocasionalmente graves como perforacin intestinal o pancreatitis aguda. iv. En la mayora de los pacienes con HD de origen indeterminado la exploracin de primera eleccin es capsula endoscpioca ESTRATEGIA DIAGNOSTICA - Hemorragia leve Estudio puede hacerse en forma ambulatoria - Hemorragia grave: hospitalizar - Valoracin inicial: o Evaluacin estado hemodinmico o Anamnesis o Exploracin fsica o Descartar posible origen alto de la hemorragia: EDA precoz Si es negativa, se considera que ID tiene origen del sangrado - hemorragia signitificativa , persistente o recidivamente:

o continuar estudio y realizar exloracion de intestino delgado mediante capsula endoscpica o en nios y adultos explorar posibilidad de divertculo de Meckel mediante gammagrafa con percnectetato si las exploraciones son negativas, debe plantearse posibilidad de una exploracin exahustiva que incluye realizacin de arteriografa selectiva, con o sin arteriografa TC previa, y eventualmente laparotoma con enteroscopia intraoperatoria.

TRATAMIENTO - objetivo inicial: reanimacin y mantenimiento de estabildiad hemodinamica con reposcion de volemia y correccin de la anemia mediante transfusin sangunea - posteriormente la evolucin y gravedad de la hemorragia determinaran tanto la exploracio diagnostica inicial como el tratamiento - mayopria de los casos es autolimitada - en un 20% puede ser hemorragia masiva o persistente, donde es necesaria itervencion teraputica. o Tratamiento inicial: tratamiento endoscpico o Si fracasa: ciruga

a. Tratamiento endoscpico a. Opcin cuando colonoscopia demuestre lesin con hemorragia activa o con signos de hemorragia activa reciente de alto riesgo de recidiva vaso visible o coagulo adherido b. Incidencia de hemorragia activa o de estos signos es baja c. Mediante inyeccin de adrenalina asociado a agentes hemostticos, distintos tipos de coagulacin y medios mecnicos ha conseguido la hemostasia prcticamente en cualquier vaso sangrante. d. Se ha usado con xito en hemorragia con divertculos de colon en casos aislados, preveniendo la recidiva y necesidad de tto. Quirrgico. e. Tambin ayuda en lesiones vasculares. b. Tratamiento angiografico a. La embolizacion mesentrica es una alternativa teraputica cuando la arteriografa demuestra hemorragia activa b. Disponibilidad de microcateteres que permiten la cateterizacin y embolizacion superselectiva del vaso sangrante ha mejorado la seguridad de este c. Eficacia hemosttica 90% d. Recidiva casi nula e. Complicaciones 10% f. Seleccionar cuidadosamente a los pacientes, c. Tratamiento quirrgico a. Pacientes con hemorragia persistente , donde no se ha podido conseguir hemostasia con otras tcnicas b. Gravedad de hemorragia determinada por la presencia de esta, repercusin hemodinmica o elevados requerimientos de transfusin sangunea principales requerimientos de qx urgencia c. Resultados variables, dependiendo de localizacin precisa de sitio de sangrado. CAUSAS FRECUENTES DE HDB - divertculos colonicos - angiodisplasia - divertculo de meckel