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com LA COLUMNA DORSAL Y LUMBAR

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A1 igual que ocurre en la columna cervical, el movimiento de la columna dorsal y lumbar es una medida compuesta en la que influyen varias articulaciones. Los planos de movimiento son tambin similares, es decir, flexin/extensin, inclinacin lateral derecha e izquierda y rotacin derecha e izquierda. Se observe, asimismo, una disminucin del movimiento en los adultos de edad avanzada. Los estudios radiogrficos en los que se analiza el movimiento de los diversos segmentos son tiles para comprender la cinemtica normal de la columna lumbar. Los que se sealan en la Tabla 10.1 son estudios realizados in vivo en adultos jvenes o de mediana edad asintomticos. Adems, estos estudios utilizaron radiografas dinmicas efectuadas en bipedestacin, cuestin esta de importancia tcnica, puesto que la flexin lumbar mxima no puede realizarse con el paciente sentado.

Se observaron arcos de movimiento mayores en el estudio de Dvorak et al. que midieron la amplitud de movimiento pasivo, mientras que Pearcy et al. utilizaron el movimiento voluntario activo (Tabla 10.1). Esta diferencia en la tcnica puede explicar la distinta amplitud de movimiento observada en los dos estudios, puesto que se ha demostrado que el movimiento pasivo de la columna lumbar es superior a la movilidad activa. Los puntos destacados en lo que se refiere al movimiento de la columna lumbar son que la flexin/extensin es mxima en los segmentos lumbares inferiores, mientras que la inclinacin lateral esta mas limitada en la unin lumbosacra (Tabla 10.1). Los arcos de movimientos de rotacin son relativamente pequeos en toda la columna lumbar. Existe una informacin limitada respecto a la cinemtica normal de la columna dorsal, puesto que las costillas situadas por encima de ella no permiten efectuar estudios radiogrficos dinmicos. Gregersen y Lucas colocaron agujas en algunas apfisis espinosas de siete voluntarios varones, pero slo en uno de ellos pudo medirse la rotacin a todo lo largo de la columna dorsal. En este individuo, la rotacin en bipedestacin era de 70 en la medicin efectuada de Dl a D 12. White efectu mediciones detalladas de la movilidad segmentaria en 10 estudios de autopsia tras la aplicacin de diversas cargas. La amplitud de flexin/extensin aumentaba gradualmente de los segmentos dorsales altos a los dorsales bajos, con un arco de movimiento especialmente amplio en los interespacios D10-D11 y D11-D12. En cambio, el grado mximo de rotacin axial se produjo en la columna dorsal alta. El arco de inclinacin lateral se mantena relativamente constante en toda la columna dorsal pero presentaba un ligero aumento en los segmentos torcicos inferiores. White y Panjabi4 indicaron una cifra de 63 como arco de flexin/extensin representativo en la columna dorsal y un movimiento segmentario que iba de 4 en el interespacio D1-D2 a 12 en el interespacio D11-D12. Un arco representativo de la rotacin axial hacia un lado era de 62O, con 9 en el interespacio solo 2 en el interespacio D 11 -D 12. Dl-D2 en comparacin con tan slo 2 en el interespacio D11-D12. Los mtodos estndares para medir el movimiento articular son difciles de aplicar en la columna dorsal y lumbar. En consecuencia, algunos mdicos cuestionan la utilidad de la medicin de la movilidad de la columna. Se han diseado y recomendado otros mtodos alternativos para la medicin, pero no existe un acuerdo respecto a cual de ellos es el mejor. Los mtodos de evaluacin del movimiento de la columna dorsal y lumbar pueden clasificarse de la siguiente forma: estimacin visual, mediciones goniomtricas, desviacin de la piel y tcnica de inclinmetro. Dado que no se visualizan fcilmente marcas prominentes de la lnea media, la estimacin visual solo puede proporcionar una impresin subjetiva de la movilidad de la columna dorsal y lumbar. De igual modo, la amplia cobertura de tejidos blandos trace que las mediciones goniomtricas resulten difciles. La desviacin de la piel y las tcnicas de inclinometra proporcionan una evaluacin mas objetiva y reproducible del movimiento en esta zona. Con el movimiento, la piel se desva o es atrada sobre la articulacin o articulaciones. Ello puede medirse con facilidad con el empleo de una cinta mtrica, que es un instrumento fcilmente accesible. La modificacin de la distancia refleja el grado de

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movimiento. Sin embargo, las tcnicas de medicin con cinta mtrica no permiten evaluar la rotacin, se ven influidas por el tamao del paciente y no miden el movimiento en grados. El mtodo de inclinmetro doble mide la movilidad de la columna en grados, no se ve influido por la talla o la elasticidad cutnea del paciente y permite medir todos los planos del movimiento. Esta tcnica de medicin tarda ms en realizarse y los inclinmetros no son de fcil acceso. Adems, algunos estudios del movimiento de la columna lumbar han observado que las mediciones de desviacin de la piel son ms fiables que las de la tcnica del inclinmetro doble. Se describirn diversas tcnicas de medicin del movimiento de la columna lumbar y dorsal. Los mtodos que utilizan un cinta mtrica son apropiados para la mayor parte de exploraciones clnicas. En la Tabla 10.2 se indica la amplitud normal del movimiento en algunas de las tcnicas. El empleo de un inclinmetro puede ser la tcnica de eleccin para las evaluaciones de la discapacidad que requieren este mtodo o cuando se realiza una investigacin clnica que requiere un registro en grados de mediciones comparativas. En la Tabla 10.2 se inicia el grado de flexin lumbar que se obtiene a distintas edades con la tcnica del inclinmetro. En los adultos jvenes, el arco total de flexin/extensin fue en promedio de 107 en el estudio de Loeblss y de 92 en el estudio de Keeley et al.73 Esta amplitud de movimiento es superior a la observada en los estudios radiograficos,58 59 y la discrepancia existente es motivo de preocupacin. Adems, no se ha realizado ningn estudio en el que se haya analizado la uniformidad de la posicin del inclinmetro sobre el interespacio de D 12.

Flexin a) Posicin de partida cero (Figura 10.1) El sujeto se coloca de pie con las caderas y las rodillas rectas y el tronco alineado con las extremidades inferiores. Los pies deben estar separados de una forma que resulte cmoda para facilitar el movimiento de la columna. Los brazos cuelgan normalmente a los lados en una posicin relajada y extendida. b) Estimacin visual La alineacin sagital de la columna lumbar cambia durante la flexin, es decir, se pierde la lordosis lumbar normal. Una columna lumbar asintomtica presentara de hecho una leve cifosis durante la flexin (Figura 10.2). Puede determinarse el ngulo que forma la inclinacin del tronco respecto a la posicin de partida cero. Dado que una gran parte de este movimiento se produce a la altura de la cadera, toda restriccin de la flexin de esta limitara la inclinacin del tronco hacia delante y la evaluacin visual del movimiento de la columna. De una forma similar, las contracturas de los

Dr. Emilio L. Juan Garca www.traumazaragoza.com tendones popliteos limitaran la inclinacin de la columna vertebral hacia delante. En la flexin mxima debe visualizarse y puede medirse la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo.

Cir. Ortopdica y Traumatologa Sin embargo, el mtodo de puntas de los dedos al suelo es poco reproducible y no constituye una tcnica fiable para el seguimiento de un paciente con un problema lumbar.

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c) Desviacin de la piel (flexin dorsal y lumbar) Con el paciente de pie en la posicin de partida cero, se marcan las apfisis espinosas de Dl y S1 (Figura 10.3). Cuando el paciente flexiona el tronco, la piel se desplaza. Se vuelve a medir la distancia entre D1 y S1 con el paciente inclinado hacia delante en flexin mxima (Figura 10.4). Una medida tpica ser >10 cm, pero, que nosotros sepamos, no se han descrito los valores normales para este mtodo de medicin. Esta tcnica se aplica con poca frecuencia, puesto que no permite aislar el movimiento de la columna lumbar.

d) Prueba de Schober modificada (flexin lumbar) Schober describi inicialmente una tcnica de medicin de la desviacin de la piel para evaluar la flexin lumbar, pero la prueba de Schober modificada que describieron Macrae y Wright en 1969 ha pasado a ser de uso comn. La prueba de Schober modificada se lleva a cabo realizando una marca en la lnea media con una lnea que conecta los hoyuelos de Venus (que indican la mitad inferior de la espina ilaca posterosuperior). Macrae y Wright indicaron inicialmente que esta marca se situaba sobre la unin lumbosacra, pero una lnea que conecte las espinas ilacas posterosuperiores cruza de hecho el segundo segmento sacro.69 Se marca entonces la piel 5 cm por debajo y 10 cm por encima del primer punto (Figura 10.5). Cuando el paciente se incline hasta la flexin mxima, se vuelve a medir la distancia entre los puntos superior e inferior. El aumento de la medicin realizada, es decir, la distancia >15 cm, se registra como grado de flexin lumbar.

Fig. 10.5. PRUEBA DE SCHOBER MODIFICADA: POSICIN DE PARTIDA CERO. Se mide un trayecto de 15 cm. Situado 10 cm. Por encima de una lnea que une las espinas ilacas posterosiperiores (EIPS) hasta un punto situado 5 cm. Por debajo de dicha lnea. Fig. 10.6.. PRUEBA DE XHOBER MODIFICADA. El nmero registrado es la distancia existente en la flexin mxima menos 15 cm. En este individuo, se registrara 6,8 cm como grado de flexin.

La prueba de Schober modificada (Figura 10.6) aplicada por Macrae y Wright en adultos asintomticos, fue en promedio de 6,3 cm, mientras que en el estudio de Battie et al. fue de 6,9 cm. Tambin se han determinado los valores normales en los varones y mujeres adultos de diversas edades (Tabla 10.2). La ventaja del mtodo de Schober modificado radica en que existen valores con los que puede efectuarse una comparacin. Adems, en los estudios clnicos se ha comprobado que la fiabilidad intraobservador e interobservadores es satisfactoria para esta tcnica. Gill et al. observaron tambin una mejor fiabilidad de la prueba de Schober modificada en comparacin con la tcnica del inclinmetro doble. El inconveniente de la prueba de Schober modificada es que al ir 5 cm por debajo de la espina ilaca posterosuperior (EIPS), se incluyen en los parmetros de medicin el sacro inferior y el cccix que son inmviles. Adems, Miller et al. observaron que una marca situada l0 cm por encima de la EIPS iba de la apfisis espinosa de L- I al interespacio de L3-L4 con una mediana en el interespacio de L2-L3. As pues, en los adultos, la prueba de Schober modificada incluye una desviacin de la piel excesiva sobre el sacro inmvil y no mide la desviacin de la piel que se produce en toda la columna lumbar.

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e) Medicin de la desviacin de la piel simplificada para la flexin lumbar Van Adrichem y Van de Korts estudiaron la desviacin de la piel durante la flexin lumbar en puntos sealados a 5, 10, 15 y 20 cm por encima de la EIPS. Se observ una desviacin limitada entre las marcas de 15 y 20 centmetros. En consecuencia, los autores recomendaron una medicin de la flexin lumbar entre dos puntos de la lnea media, uno situado a la altura de las EIPS y el otro 15 cm mas arriba (Figura 10.7). En un grupo de individuos de 15 a 18 aos de edad, la tcnica de desviacin de la piel simplificada dio un promedio de 6,7 + 1,0 cm en los varones y de 5,8 + O,9 cm en las mujeres. Este mtodo de medicin de la flexin lumbar es ms sencillo que la prueba de Schober modificada. Adems, el sacro inferior no queda incluido en la medicin y una marca situada 15 cm por encima de la EIPS debe englobar toda la columna lumbar en un individuo adulto. El mtodo de desviacin de la piel simplificado se ha comparado tambin con el mtodo de inclinmetro doble en un grupo de pacientes con dolor lumbar crnico. Se observ una fiabilidad intraobservador e interobservadores superior con la tcnica de la desviacin de la piel simplificada. E1 inconveniente que presenta este mtodo es que no se han determinado valores normales de las mediciones para todas las edades.
Figura 10-7 MEDICIN DE LA DESVIACIN DE LA PIEL SIMPLIFICADA PARA EA FEEXIN EUMBAR. Con el paciente en la posicin de partida cero, se mide un trayecto de 15 cm a partir de una lnea que conecte las espinas ilacas posterosuperiores. La distancia existente entre estos puntos se vuelve a medir con el paciente en flexin mxima. El grado de flexin es la distancia existente entre estos puntos en la posicin de flexin mxima menos 15 cm.

f) Mtodo de inclinmetro doble-flexin lumbar En 1967, Loebl describi la medicin de la flexin de la columna lumbar con dos inclinmetros. Estudios recientes de Mayer et al. y tambin de otros autores han motivado un renovado inters por esta tcnica. Con el paciente de pie, en posicin de partida cero (Figura 10.8A), se coloca un inclinmetro sobre el sacro y el segundo sobre la apfisis espinosa de D12. Se colocan a cero los diales de los dos inclinmetros. A continuacin el paciente se incline hacia delante hasta la flexin mxima (Figura 10.8B). El grado de inclinacin del inclin6metro sacro corresponde a la flexin de la cadera, mientras que la lectura realizada en el inclinmetro de D12 corresponde a la flexin total del cuerpo. Para calcular la flexin lumbar, deben restarse los grados registrados con el inclinmetro sacro de los obtenidos en el inclinmetro colocado en D 12.
Figura 10.8A MTODO DE INCLINMETRO DOBLE: POSICIN DE PARTIDA CERO. Los inclinmetros se alinean sobre Dl2 y el sacro y se fijan en 0. Figura 10.8B El sujeto realiza una flexin mxima de la columna. Los grados registrados en el inclin6metro sacro se restan de los registrados en el inclinmetro situado sobre la apfisis espinosa de D 12.

En consecuencia, las tcnicas de desviacin de la piel, y especficamente el mtodo de desviacin de la piel simplificado parecen preferibles para medir la flexin lumbar. g) Mtodo de inclinmetro doble-flexin dorsal Para medir la flexin de la columna dorsal, el paciente adopta la posicin de partida cero estando sentado o de pie. Se alinean los inclinmetros en el plano sagital sobre la apfisis espinosa de Dl y D12. Se fijan en cero ambos inclinmetros. Se indica al paciente que se incline hacia delante hasta la posicin de mxima flexin dorsal. El grado de flexin dorsal se obtiene restando la lectura del inclinmetro de D12 de la del inclinmetro de Dl. La extensin de la columna dorsal es limitada y, por tanto, no suele medirse.

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Extensin a) Mtodo visual El sujeto coloca las palmas de las manos sobre las nalgas mientras permanece de pie en la posicin de partida cero. A continuacin se le indica que se incline hacia atrs lo ms posible. Puede estimarse entonces visualmente la extensin de la columna. Tambin puede obtenerse una medicin aproximada con un gonimetro. b) Atraccin de la piel-prueba de Schober modificada Se ha utilizado la atraccin de la piel para evaluar la extensin lumbar. Beattie et al. utilizaron los mismos puntos de referencia establecidos para la prueba de Schober modificada. La reduccin de la distancia tras una extensin mxima de la columna se restaba de la distancia inicial de 15 cm (por ejemplo, 15 cm - 12,5 cm = 2,5 cm de extensin lumbar). En 100 adultos asintomticos la extensin media fue de 1,6 + 0,7 cm. La fiabilidad intraobservador e interobservadores fue satisfactoria. Las objeciones para el empleo de estas referencias en la medicin de la extensin de la columna lumbar sern las mismas que las que se han descrito para la prueba de Schober modificada en la medicin de la flexin lumbar. c) Medicin de la atraccin de la piel simplificada para la extensin lumbar La extensin de la columna lumbar puede medirse tambin utilizando un punto de la lnea media a la altura de la espina ilaca posterosuperior y una marca realizada en la lnea media 15 cm por encima de la EIPS (Figura 10.9). Williams et a/.65 compararon el mtodo de atraccin de la piel simplificado con el mtodo del inclin6metro doble en pacientes con dolor lumbar crnico. El primero de ellos present una fiabilidad superior. Las ventajas de las pruebas de atraccin de la piel simplificadas para la medicin de la extensin lumbar son las mismas que las indicadas para la flexin lumbar. Los inconvenientes de este mtodo radican en que no se dispone de valores normales para una comparacin.
Figura 10-9 MEDICIN DE LA ATRACCIN DE LA PIEL SIMPLIFICADA PARA LA EXTENSIN LUMBAR. Se marca un trayecto de 15 cm segn lo descrito en la Figura 10.7. E1 paciente realiza una extensin mxima de la columna. E1 valor registrado es 15 cm menos la distancia medida en extensin mxima. En este paciente, la extensin lumbar registrada sera de 2,1 cm.

d) Mtodo de inclinmetro doble La posicin de partida y la colocacin de los inclinmetros son las mismas que las utilizadas para medir la flexin de la columna lumbar. Despus de que el paciente ha realizado una extensin mxima, se registra el grado de inclinacin con ambos instrumentos (Figura 10.10). La extensin lumbar se obtiene restando el grado de extensin plvica (determinado mediante el inclinmetro colocado sobre el saco) del arco total de extensin (obtenido con la lectura realizada en el inclinmetro que se coloca sobre la apfisis espinosa de D12). En 28 adultos normales, la extensin de la columna lumbar fue, en promedio, de 27 + 9,6 en la medicin efectuada mediante los inclinmetros.
Figura 10-10. EXTENSIN: MTODO DE INCLINMETRO DOBLE. La amplitud de la extensin se registra en grados restando la medicin efectuada en el sacro de la lectura realizada en el inclinmetro colocado en D12.

Dr. Emilio L. Juan Garca www.traumazaragoza.com Inclinacin lateral

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a)Estimacin visual y medicin goniomtrica Con el paciente en la posicin de partida cero, se marcan las apfisis espinosas de Dl, D12 y S1. Para medir la inclinacin lateral derecha, el paciente incline el tronco lateralmente hacia la derecha mientras mantiene las rodillas extendidas. La inclinacin lateral de la columna puede estimarse visualmente, o puede efectuarse una medicin aproximada mediante el empleo de un gonimetro. b) Mtodo de medicin con cinta mtrica Se han descrito ya los mtodos de atraccin de la piel para medir la inclinacin lateral de la columna lumbar57 pero estas tcnicas son algo difciles de aplicar. Mellin ha descrito una tcnica de medicin con cinta mtrica que es fcil de llevar a cabo. Con el paciente en la posicin de partida cero, se marca en la pierna el lugar al que l1ega la punta del dedo corazn (Figura 10.11). A continuacin, el paciente se inclina lateralmente y se realiza una segunda marca en la pierna, en el lugar en el que se sita la punta del mismo dedo. La distancia entre ambos puntos es la medida de la inclinacin lateral dorsal y lumbar.
Figura 10.11A, B MEDICIN DE LA INCLINACIN LATERAL CON CINTA MTRICA. (A) Se marca en el muslo el lugar en el que se sita la punta del dedo corazn cuando el paciente se encuentra en la posicin de partida cero y (B) con la columna vertebral en inclinacin lateral mxima. La distancia entre las dos posiciones es el valor registrado para la inclinacin lateral.

En 39 individuos asintomticos, la inclinacin lateral de la columna fue, en promedio, de 21,6 + 5,4 cm, con esta tcnica. En 476 pacientes con dolor lumbar, la medicin de la inclinacin lateral con cinta mtrica puso de manifiesto una mejor correlacin con el grado de discapacidad que la obtenida con las mediciones efectuadas con inclinmetros. c) Mtodo de inclinmetro doble Se colocan los inclinmetros sobre el sacro y sobre la apfisis espinosa de D12 con el paciente situado en la posicin de partida cero. Para medir la inclinacin lateral derecha de la columna lumbar, el paciente inclina el tronco al mximo hacia la derecha y se registrar los ngulos creados en ambos inclinmetros. La inclinacin lateral derecha se calcula restando la inclinacin sacra de la lectura del inclinmetro de D 12. Para determinar la inclinacin lateral izquierda de la columna lumbar, se repite el proceso cuando el paciente realiza una inclinacin mxima en direccin lateral izquierda.

Dr. Emilio L. Juan Garca www.traumazaragoza.com Rotacin de la columna a) Mtodo visual Para estimar el grado de rotacin de la columna vertebral, la pelvis debe ser mantenida en una posicin fija por las manos del examinador. Se indica al paciente que gire hacia la derecha y luego hacia la izquierda, mientras mantiene la escpula en una posicin neutra. El movimiento alcanzado se evala en grados utilizando una lnea trazada a travs del plano de los hombros (Figura 10.12).

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b) Mtodo de inclinmetro doble Para medir la rotacin de la columna dorsal, el paciente flexiona la columna hasta que el tronco se coloca paralelo al suelo. Se sitan entonces los inclinmetros sobre las apfisis espinosas de Dl y D12 y se fijan en 0 (Figura 10.13A). A continuacin, el paciente gira el tronco al mximo hacia el lado izquierdo, mientras mantiene los brazos doblados en una posicin que reduzca al mnimo el movimiento del hombro (Figura 10.13B). El grado de rotacin dorsal corresponde al ngulo del inclin6metro de D12 restado del ngulo de Dl. La rotacin debe ser como mnimo de 30 hacia cada lado, es decir, de un arco de rotacin total de 60. La rotacin de la columna lumbar puede medirse de una forma similar, con inclinmetros colocados sobre las apfisis espinosas de D12 y del sacro. En un estudio limitado de 12 individuos normales, la rotacin de la columna lumbar fue en promedio de 21 + 3,3.73 A1 utilizar la tcnica de inclinmetro doble, Boline observ6 una menor rotacin en los individuos asintomticos , en comparacin con los que presentaban un dolor lumbar. Sin embargo, los errores en la prediccin y la falta de coincidencia de los examinadores fueron relativamente elevados en comparacin con la escala de medicin.