EXPLORACIN NEUROLGICA ANATOMA, EXPLORACIN E INTERPRETACIN DE LOS PARES CRANEALES

Se denominan nervios craneales a los componentes del sistema nervioso perifrico (SNP) que en nmero de 12 a cada lado (de ah el concepto de par craneal) emergen del tronco cerebral; si bien para algunos autores, ni el nervio olfatorio ni el ptico deberan incluirse en el SNP, ya que seran extensiones del cerebro. Mientras que los craneales son nervios mixtos (formados por fibras sensitivas, motoras y vegetativas), los pares craneales son ms simples: Tres son puramente sensitivos: pares I, II y VIII. Cinco son puramente motores: pares III, IV, VI, XI y XII. Cuatro son mixtos: pares V, VII, IX y X. Podemos distribuir los pares craneales en 4 grupos: Cerebro medio: I y II pares. Mesencfalo: III y IV pares. Protuberancia: V, VI, VII y VIII pares. Bulbo: IX, X, XI y XII pares. Esta disposicin permite localizar topogrficamente una posible lesin en el sistema nervioso, segn la semiologa derivada de la afectacin de un determinado par craneal. Pese al extraordinario desarrollo de las tcnicas de neuroimagen, una correcta exploracin y anlisis de la informacin obtenida en trminos de neuroanatoma contina siendo esencial en la aproximacin al paciente con sintomatologa neurolgica. A modo de resumen, en las tablas 1 y 2 (ltima pgina) se exponen las principales manifestaciones clnicas motoras y sensitivas resultantes de la afectacin de los pares craneales.

Nervio olfatorio (I par craneal) Anatoma Este nervio es una extensin especializada del cerebro, siendo la nica va sensorial que alcanza la corteza sin hacer sinapsis en el tlamo. Recoge la sensibilidad olfatoria de los receptores de la mucosa nasal, la conduce a travs de sus axones (nervio olfatorio) que atraviesa la lmina del etmoides para llegar al bulbo olfatorio y, desde all, el tracto olfatorio viaja hasta el ncleo olfatorio posterior del rinencfalo, que junto con el claustro y la nsula constituyen el rea de integracin de la informacin olfatoria.

Exploracin No suele realizarse su examen de rutina, slo cuando hay circunstancias que nos hagan sospechar una lesin de este nervio (fractura de lmina etmoidal, hipertensin intracraneal, aracnoiditis, trastornos conductuales sugestivos de tumor frontobasal, etc.). La disfuncin olfatoria puede deberse a un proceso local (nasal) o neurgeno (tracto olfatorio),

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por eso es importante descartar anomalas en la cavidad nasal. La exploracin clnica consiste en determinar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas (caf, jabn, chocolate), evitando sustancias irritantes (alcohol, cidos), en cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estn permeables, y estando los ojos y la boca del paciente cerrados. Se solicitar al paciente si percibe algn olor, y si la respuesta es positiva que lo identifique. Conviene sealar que aunque no se identifique el olor, su apreciacin es suficiente para descartar anosmia.

Interpretacin Las alteraciones en la percepcin olfativa pueden ser: Cuantitativas: hiposmia (disminucin), anosmia (ausencia) e hiperosmia (aumento). alucinaciones y agnosia

Cualitativas: parosmia/disosmia (ilusin), cacosmia (percepcin desagradable), olfatoria (incapacidad discriminativa).

Nervio ptico (II par craneal) Anatoma El II par conduce los impulsos visuales desde la retina al cortex occipital. La retina convierte la luz en una seal elctrica que viaja a travs del nervio ptico, formado por los axones de las clulas retinianas (fotorreceptores, interneuronas y clulas ganglionares). El nervio ptico se contina con el quiasma ptico, donde se entrecruzan las fibras de la mitad nasal, y sigue por la cintilla ptica (con fibras temporales no cruzadas), terminando en el ncleo geniculado lateral, donde sinapta con la segunda neurona. Desde aqu salen las radiaciones pticas que acaban fusionndose en la corteza visual primaria (cara interna del lbulo occipital). Exploracin Bsicamente comprende: a) Agudeza visual Examine cada ojo por separado (permita que el paciente use sus gafas o lentes de contacto) Visin de lejos. Tabla de Snellen (filas de letras con tamao decrecientes), colocada a 6 m de distancia, comenzando por ojo derecho, se hace que el paciente lea cada lnea hasta que no sea capaz de distinguir detalles. Visin de cerca. Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si la lectura no es posible, se realiza prueba de visin cuenta dedos, colocndose a 1 m. Si la visin es menor, hay que determinar si percibe luz. b) Campo de visin La campimetra por confrontacin es la tcnica ms sencilla, rpida y flexible. El explorador se sita nariz con nariz frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m. Cada ojo se examina por separado; el explorador cerrar un ojo y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos ojos abiertos se mirarn. El explorador pedir al paciente que le informe del momento en que observa por primera vez un objetivo (p. ej., un dedo del explorador) que entra plenamente en el campo de visin del explorador (campimetra de contorno) y que se mover a una distancia equidistante entre ambos

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desde la periferia hacia adentro en cada cuadrante de visin. Otro mtodo para explorar el campo visual por confrontacin es el recuento de dedos. Se usar el campo visual del explorador como control.

Interpretacin Un escotoma es un defecto en un campo visual. Segn el nivel donde se localiza la lesin de la va visual podemos diferenciar entre: Lesiones prequiasmticas. Producirn escotomas o amaurosis del mismo lado de la va afectada. Lesiones quiasmticas o retroquiasmticas. Hemianopsia bitemporal, cuadrantanopsia bitemporal superior o inferior (si lesiones en quiasma) y hemianopsia homnima contralateral o cuadrantanopsia homnima superior/inferior (en lesiones retroquiasmticas).

Movimiento ocular (III, IV, VI par craneal) Nervio motor ocular comn (III par craneal), nervio troclear o pattico (IV par craneal) y nervio motor ocular externo (VI par craneal) Se comentan en conjunto, ya que todos ellos inervan msculos que intervienen en el movimiento ocular.

Anatoma El III par, o nervio motor ocular comn, procede de un ncleo par localizado en el mesencfalo, por delante del acueducto de Silvio; sale del tronco cerebral pasando entre la arteria cerebelosa superior y la arteria cerebral posterior, atraviesa el espacio subaracnoideo y se sita en la pared lateral del seno cavernoso, alcanzando la rbita correspondiente en donde inerva los msculos recto interno (adduccin), recto inferior (depresin), recto superior y oblicuo inferior (elevacin) y el elevador del prpado, mientras que a travs de las fibras parasimpticas inerva el msculo constrictor de la pupila (miosis).El IV par o nervio pattico se origina en un ncleo pareado situado en el mesencfalo, transcurre por el lado del pednculo cerebral y sigue un trayecto largo por debajo de la tienda del cerebelo, perfora la duramadre y entra en el seno cavernoso hasta alcanzar el msculo oblicuo superior (rota y deprime en adduccin).El VI par o nervio motor ocular externo procede de un grupo de neuronas situadas a nivel medial en la parte baja de la protuberancia. Este ncleo contiene neuronas que se proyectan a travs del fascculo longitudinal medial (FLM) hasta las neuronas motoras del msculo recto interno contralateral (mirada conjugada horizontal) y fibras, que tras pasar a travs del seno cavernoso, penetran en la rbita para inervar el msculo recto externo (abduccin del ojo).

Exploracin Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en su conjunto se encargan de la motilidad extrnseca e intrnseca del ojo. Observe si la apertura de ambos ojos es simtrica. Observe si hay estrabismo (desviacin del globo ocular) o desviacin lateral de la cabeza. Motilidad ocular extrnseca (MOE). Solicite al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pdale que sigua el dedo del explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la direccin del

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dedo formar una H). Explore la convergencia de la mirada dirigiendo su dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitndole que lo siga. Observe si la motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal, vertical y convergencia). Motilidad ocular intrnseca. Explore las pupilas en reposo anotando su forma y tamao. Explore el reflejo fotomotor en un ambiente de luz tenue mediante una linterna potente de foco fino, ilumine cada pupila por separado y observe si se contrae ella (reflejo fotomotor) y la otra (reflejo consensual).

Interpretacin La presencia de asimetra en la apertura de los prpados se denomina ptosis, que supone la afectacin del III par. A ella pueden sumarse otros signos de afectacin del III par como midriasis pupilar y estrabismo divergente (por la accin del recto externo). La disminucin o ausencia del movimiento asociado a algn msculo extraocular implica la disfuncin del nervio correspondiente (si bien debe tenerse en cuenta que en condiciones clnicas concretas puede ser el msculo en exclusiva el que est afectado). En los casos de paresia del IV par puede observarse desviacin lateral de la cabeza para evitar la visin doble (diplopa). Las anomalas de los reflejos pupilares puede deberse a lesin del brazo aferente del reflejo (II par), del eferente (III par) o de su centro integrador en el mesencfalo. Las alteraciones en la mirada conjugada si la motilidad de cada uno de los msculos inervados por los pares III, IV y VI es normal, se debe a alteracin en sus conexiones en el tronco cerebral.

Nervio trigmino (V par craneal) Anatoma Es el par craneal de mayor grosor. Recoge la sensibilidad facial, incluida la mucosa nasal y bucal, y es el nervio motor de la musculatura de la masticacin. Constituido por 3 ramas: oftlmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3) que se dirigen hacia el ganglio de Gasser, donde se encuentra el cuerpo neuronal. Desde aqu parten haces ascendentes, que se dirigen hacia el ncleo sensitivo principal (protuberancia) y ncleo propioceptivo (mesencfalo) y haces descendentes (haz trigmino-espinal) que conducen la sensibilidad dolorosa y trmica hasta C2-C3. La porcin motora del trigmino se origina en el ncleo motor del trigmino (protuberancia), y sus fibras se incorporan al nervio mandibular inervando los msculos temporales y maseteros

Exploracin a) Funcin motora 1. Palpe los msculos temporales situados lateralmente en la frente y compruebe su contraccin pidiendo al paciente que mastique. 2. Posteriormente palpe los maseteros por delante y por debajo de la articulacin temporomandibular y compruebe su contraccin pidiendo al paciente que cierre la mandbula.

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3. Luego solicite que el paciente mueva la mandbula en sentido lateral. Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta, el mentn fijado con el pulgar y el ndice, percuta sobre su pulgar que se apoyar en la parte superior del mentn. La respuesta es el cierre de la boca por contraccin de los msculos maseteros. b) Funcin sensitiva. Se siguen las reglas generales de examen de la sensibilidad, explorando a nivel facial el tacto, la sensibilidad dolorosa y eventualmente la trmica. Usaremos una mecha de algodn o un alfiler con la punta machada tocando en las diferentes reas del nervio: la frente, la mejilla y la mandbula. 1. Como la rama oftlmica del V par recoge la sensibilidad de la superficie del ojo, evaluaremos esta funcin examinado el reflejo corneal. Utilizaremos un poco de algodn enrollado y estirado, pediremos al paciente que mire en direccin contraria al ojo que vamos a explorar y con suavidad tocaremos la cornea; lo que provocar el cierre del prpado (respuesta eferente motora dependiente del nervio facial).

Interpretacin La afectacin del nervio o alguna de sus ramas ocasionar debilidad y atrofia de la musculatura correspondiente as como desviacin de la mandbula hacia el lado del msculo dbil a medida que se abre la boca lentamente. El reflejo corneal estar abolido y la sensibilidad facial disminuida, dependiendo de la rama sensitiva afectada.

Nervio facial (VII par craneal) Anatoma Es el par craneal ms complejo. Moviliza los msculos de la cara, participa en la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua y en la sensibilidad general de algunas partes del odo externo, y regula la secrecin salival y lagrimal. Tiene 2 races principales: 70% motoneuronas del ncleo facial (ventral y lateral al ncleo del VI par). 30% fibras sensitivas y autonmicas que forman el nervio intermediario o de Wrisberg (fibras sensitivas aferentes que proceden de ganglio geniculado y fibras eferentes que se dirigen a glndulas secretoras salivales y lagrimales).Ambas races se dirigen hacia el agujero auditivo interno, se introducen por el canal facial del hueso temporal, desde aqu parte alguna de sus ramas (nervio petroso mayor, nervio estapedio y nervio cuerda del tmpano); a continuacin sale por el agujero estilomastoideo, cerca de los IX y X pares craneales, atraviesa la glndula partida e inerva los msculos de la cara, el buccinador, el platisma, el estilohioideo y el cuerpo posterior del digstrico.

Exploracin Hay que explorar cada funcin por separado: a) Funcin motora Observe la cara del paciente, que debe parecer simtrica, es decir, con similar nmero de arrugas (si existen) en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la misma altura.

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1) Pdale que eleve los prpados y que cierre fuertemente los ojos (msculo orbicular de los prpados), usted no debera poder abrirlos. 2) Pdale que sonra o le ensee los dientes, retrayendo los ngulos bucales, que deben situarse a la misma altura. 3) Pdale que hinche los carrillos evitando que salga aire por la boca

b) Funcin refleja Bsqueda de reflejos de parpadeo (amenaza), corneal y orbicular de los ojos o nasopalpebral, percutiendo con un martillo o con los dedos sobre el borde del arco superciliar

c) Funcin sensorial Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua aplicando sustancias saladas, dulces o cidas en la parte anterior de la lengua manteniendo tapada la nariz.

Interpretacin El nervio facial tiene un patrn de inervacin preciso, lo cual supone importantes implicaciones clnicas. Las motoneuronas superiores (vas corticobulbares) inervan ambas motoneuronas inferiores del ncleo facial implicadas en el movimiento de los msculos de la mitad superior de la cara (frontales, orbicular de los prpados); sin embargo, las motoneuronas inferiores que inervan los msculos de la mitad inferior de la cara slo reciben inervacin procedente de las motoneuronas superiores del lado contrario de la cara, por lo que en caso de afectacin del VII par podemos encontrar 2 patrones diferentes: Patrn de neurona motora superior o parlisis facial central, que se caracteriza por la incapacidad del paciente para retraer el ngulo de la boca del lado contrario, mientras mantiene la capacidad de arrugar la frente. Aunque puede haber una cierta debilidad para cerrar el ojo ipsilateral, sta es poco pronunciada. Patrn de neurona motora inferior o parlisis facial perifrica, caracterizado por la incapacidad del paciente para arrugar la frente, cerrar el prpado (produciendo el signo de Bell o visin de la esclera por debajo del prpado parcialmente cerrado) o retraer el ngulo de la boca del mismo lado del nervio lesionado.

Nervio vestibulococlear o estatoacstico (VIII par craneal) Anatoma Desde un punto de vista anatomofuncional, el VIII par se compone de 2 ramas: coclear, que se encarga de la audicin, y vestibular, que se encarga del sentido del equilibrio.

Rama coclear Recoge el sonido que llega por el conducto auditivo externo (CAE), tmpano, ventana oval y clulas ciliadas del rgano de Corti. Tiene su origen en el ganglio espinal (cuerpo de primera neurona) cuyos axones se dirigen a la segunda neurona,

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localizada en ncleos cocleares de troncoencfalo. Los axones de la segunda neurona ascienden por el lemnisco lateral hasta el colculo inferior (mesencfalo), donde sinapta con la tercera neurona y stas proyectan sus axones al cuerpo geniculado en el tlamo (cuarta neurona) y, posteriormente, hasta ambas cortezas auditivas (crtex temporal superior).

Rama vestibular Los movimientos de aceleracin lineal y angular son recogidos por el laberinto (sculo, utrculo y conductos semicirculares) a travs de las aferencias perifricas de las clulas del ganglio vestibular, cuyas fibras centrales (primera neurona) constituyen el nervio vestibular. Entra en el tronco a nivel bulboprotuberancial y termina en los ncleos vestibulares, que establecen conexiones con el FLM para el control de los movimientos conjugados de los ojos, en relacin con los movimientos ceflicos y con el cerebelo, formacin reticular y mdula, para facilitar el control del tono muscular con relacin a la postura. Desde aqu parten sus fibras hasta tlamo y la corteza temporal.

Exploracin a) Funcin auditiva De forma grosera, puede explorarse la audicin susurrando palabras a cada odo del paciente y pidindole que las repita, o frotando los dedos pulgar e ndice del explorador o valindose del sonido del tic-tac de un reloj a unos 5 cm de cada pabelln auricular, y preguntando al paciente si oye el sonido. En el caso de observarse disminucin de la audicin (hipoacusia) o sordera, realizaremos: 1. Prueba de Weber. Haga vibrar un diapasn de 512 Hz y sitelo en el vrtice del crneo. Pregunte si el sonido se percibe igual en ambos odos o mejor en alguno de ellos (se lateraliza hacia algn lado) y, en ese caso, hacia dnde. En el paciente sano, la conduccin por la va sea es igual en ambos lados, no hay lateralizacin. 2. Prueba de Rinne. Haga vibrar el diapasn y sitelo en la apfisis mastoides del odo que explora, pdale al paciente que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (zumbido), site el diapasn frente al CAE y pregntele si oye la vibracin. En condiciones normales se volver a percibir el sonido, ya que el aire es un medio conductor mejor.

b) Funcin vestibular Observe los ojos en reposo y tras explorar la MOE busque la presencia de nistagmo. 1. Prueba de Romberg. 2. Prueba del ndice. Extienda sus brazos frente al paciente y pdale que haga lo mismo de tal forma que los dedos ndices de cada mano del explotador y el paciente se toquen. Pdale que cierre los ojos y que baje alternativamente cada uno de los brazos, y vuelva a levantarlos hasta tocar exactamente el ndice del explorador (que por supuesto mantendr su posicin).

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3. Maniobra de Dix-Hallpike. Consiste en provocar nistagmo en el paciente, tras llevar rpidamente su cabeza desde la posicin de sedestacin a decbito e imprimirle un giro de 30-45 a cada lado.

Interpretacin En la audicin intervienen 2 fases: la conduccin del sonido hasta la rama coclear y la transmisin neurosensorial de ste a travs del nervio auditivo hasta el cerebro. La identificacin de una hipoacusia de conduccin (lo ms habitual) supone que en la prueba de Weber, el sonido se perciba mejor (se lateraliza) en el odo afectado por hipoacusia, mientras que en la prueba de Rinne se obtendr un patrn anormal percibindose mejor el sonido del diapasn a travs del hueso. En el caso de una hipoacusia neurosensorial, en la prueba de Weber el sonido se percibir mejor en el odo no afectado, mientras que en la prueba de Rinne se observar un patrn normal, es decir, se percibe mejor el sonido a travs del aire que a travs del hueso.

Nervio glosofarngeo (IX par craneal) y nervio vago (X par craneal) Por la accin de estos nervios se produce la elevacin del paladar blando y el reflejo nauseoso: mecanismo que previene la aspiracin de material slido o lquido a la va respiratoria. Por compartir estas funciones se tratan ambos pares en conjunto.

Anatoma El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Las fibras motoras parten de un ncleo situado por encima del ncleo ambiguo, y terminan en el msculo estilofarngeo y los msculos de los pilares anteriores y posteriores de la faringe, relacionados con el acto de la deglucin. Las fibras sensitivas reciben los estmulos gustativos del tercio posterior de la lengua, y la informacin procedente del cuerpo carotdeo y de los quimio y barorreceptores articos as como los estmulos sensitivos de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amgdalas, trompa de Eustaquio y cavidad timpnica. Las fibras parasimpticas que componen el arco reflejo de la salivacin inervan la glndula partida. El nervio vago es tambin un nervio mixto. Las fibras motoras somticas surgen del ncleo ambiguo e inervan los msculos estriados de la faringe, el palatogloso de la lengua y la laringe. Las fibras motoras viscerales pertenecen al sistema nervioso autnomo y activan los msculos lisos traqueales, de los bronquios, el esfago y parte del tubo digestivo.Las fibras sensitivas del vago son de 2 tipos: somticas y viscerales. Las somticas provienen de las clulas del ganglio yugular, y por sus ramas perifricas reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y parte de la oreja y mediante la rama recurrente menngea de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa posterior. Las viscerales reciben la sensibilidad de la faringe, la laringe, la trquea, el esfago, las vsceras torcicas y abdominales.

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Exploracin a) Elevacin del paladar blando 1. Solicite al paciente que abra la boca y diga a, lo que producir la elevacin del velo del paladar. 2. Observe la vula (si la lengua no se lo permite, deprmala con la ayuda de un depresor), que debe estar en posicin medial. b) Reflejo farngeo o nauseoso 1. Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual, estimule cada lado de la pared posterior de la faringe, lo que provocar la contraccin de sta, con desplazamiento posterior de la lengua y sensacin nauseosa. Al ser una evaluacin bastante desagradable, se recomienda realizarla slo si hay sospecha de patologa.

Interpretacin Si uno de los nervios glosofarngeos est lesionado, la vula se desviar hacia el lado del nervio sano. La ausencia de reflejo nauseoso implica la disfuncin de los pares IX y X.

Nervio espinal (XI par craneal) Anatoma Es un nervio exclusivamente motor. Actualmente se considera que surge de las motoneuronas espinales de los segmentos C2-C5. Tras formarse el tronco principal, ste sale por el agujero yugular e inerva 2 msculos principales, el esternocleidomastoideo (ECM) y el trapecio.

Exploracin 1. Sitese detrs del paciente y observe la posicin de la cabeza. 2. Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y palpando con la otra mano el msculo ECM contralateral. Los 2 msculos ECM pueden examinarse simultneamente solicitando al paciente que flexione el cuello mientras oponemos resistencia contra la frente. 3. Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras opone resistencia con sus manos.

Interpretacin La posicin de la cabeza est lateralizada hacia el lado del msculo paralizado. La afectacin del nervio espinal producir debilidad del msculo ECM o trapecio del mismo lado. Es difcil constatar esta debilidad al intervenir tanto en el giro de la cabeza como en la elevacin del hombro otros msculos que compensan estos movimientos.

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Nervio hipogloso (XII par craneal) Anatoma Es un nervio motor, cuyo ncleo se localiza en el suelo del cuarto ventrculo y emerge del crneo a travs del canal hipogloso dirigindose hacia la lengua para inervar su musculatura

Exploracin 1. Solicite al paciente que abra la boca; observe la lengua, su trofismo y la eventual presencia de fasciculaciones. 2. Pdale que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t. 3. Invtele a sacar la lengua y a que la mueva rpidamente de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca. Observe las desviaciones de la punta. 4. Explore la fuerza de la lengua, ordenando que la presione contra cada una de las mejillas, oponindose el explorador colocando externamente sus dedos.

Interpretacin Una de las primeras manifestaciones de la paresia de la lengua es la dificultad para pronunciar los fonemas linguales. Cuando se afecta el ncleo o el nervio hipogloso, la lengua protuida se desva hacia el lado de la lesin y puede observarse atrofia de la hemilengua afectada.

Referencia Calle Escobar, M. L., & Casado Naranjo, I. (2011). Exploracin de los Pares Craneales. Recordatorio de Semiologa, 65-71.

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