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(Sello yFirma)

FORMULARIO NICO DE EDIFIICACIN - FUE


LICENCIA

Municipalidad de N de Expediente

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1.2 TIPO DE TRMITE : ANTEPROYECTO EN CONSULTA x LICENCIA DE OBRA REGULARIZACIN DE LICENCIA X EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN 1.3 MODALIDAD DE APROBACIN : A APROBACIN AUTOMTICA
Fecha inicio de obra :

1.3 TIPO DE OBRA : ACONDICIONAMIENTO PUSTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIN

x B

APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES


Fecha inicio de obra :

C APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TECNICAS 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA :

Revisores Urbanos

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIONES TCNICAS Fecha inicio de obra :

Comicin Tecnica

X "A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS 2. DEL SOLICITANTE :
(Segn art. 8 de la Ley N 29090)

"C" PRE - DECLARATORIA DE FBRICA "D" AUTO LIQUIDACIN PROPIETARIO JUAN CARLOS
Nombres

NO PROPIETARIO

2.1PERSONA NATURAL : GONZALES


Apellido Paterno

(Datos de condminos deben consignarse en el formulario nico / anexo A - Ley 29090)

URRUTIA
Apellido Materno

44781722
DNI / CE

Domicilio APURIMAC Departamento


Urbanizacin /A.H. / Otro

ANDAHUAYLAS provincia AV. PER


Mz Lote sub lote

TALAVERA distrito S/N


Av / Jr. / calle / pasaje N Int.

Estado Civil Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Del(la) cnyuge Apellido Paterno DNI / CE Apellio Materno Nombres

2.2 PERSONA JURDICA :

(Datos de condminos deben consignarse en el formulario nico / anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin Domicilio Departamento Urbanizacin /A.H. / Otro


Mz Lote Sub Lote

RUC

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito
N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO :

PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA

GONZALES Apellido Paterno 44781722 DNI / CE


Domicilio

URRUTIA Apellio Materno

JUAN

CARLOS Nombres

APURIMAC
Departamento

ANDAHUAYLAS
Provincia

TALAVERA
Distrito

AV. PER Urbanizacin /A.H. / Otro


Poder inscrito en :
Asiento Fojas Tomo Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N

S/N
Int.

o en:
Ficha Partidas Electrnica

Registro de Mandatos

Registro Mercantil

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIN: APURIMAC


Departamento

ANDAHUAYLAS
provincia

TALAVERA
distrito

AV. PER
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote sub lote Av / Jr. / calle / pasaje

S/N
N Int.

3.2 REA Y MEDIDA PERIMETRICAS:

( Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

220.31
Area Total (m2.)

8
Por el frente

32
Por la Izquierda (m)

7
Por el fondo (m)

29.15
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO 4.1 TERRENO Rgimen de la Propiedad:


Propiedad Individual (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nonbre del (los) propietarios (s) solicitante (s)

Propiedad Conyugal

En Copropiedad

N de Condminios

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el ;
Cdigo del Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

Licencia de Edificacin por regularizar

licencia de edificacin anterior

declaratoria de fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior: a) Inscrito en Registro de Predios de:

Con el :
Cdigo del Predio

inscrita en : Asiento Fojas Tomo

o en: Ficha Partidas electrnica

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marca con X en el casillero que corresponda)


cipia Literal de Diminio Expedida por el Registro de Pridios Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Juridicas Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Alcantarillado ( ) y Energia Electrica ( ) Documento que acredite derecho a edificar

x x x x

Certificado de parmetros Urbanisticos y edificatorios Planos de Ubicacin y Localizacin

Planos ( ) de Arquitectura planos de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva

Planos ( ) de Estructuras

planos ( ) de instalaciones Sanitarias

Planos ( ) de instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas Pliza CAR (todo Riesgo Contratista)

Planos ( ) de Instalaciones de Gas Plano de seguridad y evacuacin amoblado (para Anteproyecto)

Boletas de habilitacin de los profesionales Memorias Descriptivas de cada especialidad Estudio de impacto ambiental

Carta de Seguridad de Obra

presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Licencia de Construcin, Certificado de Conformidad de obra o Dec. Fbrica Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiedad comn ) Autorizacin para uso de explosivos discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

comprobante de pago porlos Derechos correspondientes Informe Tcnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Plano de corramiento del predio para Demolicion Total poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos Otros:. .

VERIFICACN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:..

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

7.2 RESPONSABLE DE LA OBRA:


Apellido Paterno Apellido Materno

Arquitecto

Ingeniero Civil
Nombres

DNI /CE

Registro CAP/CIP

Telefono

Celular

Correo Electronico

Domicilio
Departamento Provincia Correo Electronico

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote Av / Jr / Calle / Pasaje

Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACION Y FIRMAS :

DIA

17

MES

AO

12

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacion y documentacion que presentamos, conociendo los efectos previstos para la ley para los casos de fraude o falsedad Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores' de este formulario, al pie de su anverso

6. DEL PROYECTO: 6.1 CUADRO DE REA POR USOS ( m2):


Piso Residencial Comercial Indrustial Usos Especiales Area total costrudida

1er piso 2do. piso

102.80 109.26

m2

102.80 109.26

m2 m2

Pisos Superiores (Acumulado( (1)

212.06 0.3

m2

Totales
Coef. Edificacin

REA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS: 1.ARQUITECTURA

SANDRO CHIPANA TINTAYA


Nombres y apellidos

135191
NCAP

2
Cantidad Planos Sello y Firma

2.ESTRUCTURAS

JACINTO VENEGAS AIQUIPA


Nombres y apellidos

98138
NCIP

2
Cantidad Planos Sello y Firma

3. INSTALACIONES SANITARIAS

JACINTO VENEGAS AIQUIPA


Nombres y apellidos

98138
NCIP

2
Cantidad Planos Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELECTRICAS

JHONY WALTER GALVEZ SALVATIERRA


Nombres y apellidos

83221
NCIP

1
Cantidad planos Sello y Firma

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL


Nombres y apellidos NCIP Cantidad Planos Sello y Firma

7. DE LA OBRA
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:
(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspodan) El valor estimado de la obra se obtiene de las siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacion, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la maxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar. Junto con el formulario Unico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado. Tipo de Obra EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICION VALOR TOTAL (s/.) Unid. m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 rea Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

212.06 (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

574.56 (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

121,841.19

121,841.19

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:


RESOLUCIN DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha emisin

Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha emisin

Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LAS(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha

Sello y fierma del Funcionario Municipal que autoriza

MUNICIPALIDAD DE :

TALAVERA
EXPEDIENTE N FECHA EMISIN : :

FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N :

LICENCIA DE : USO :

CONSTRUCION VIVIENDA Y SERVICIOS


ZONIFICACIN: ALTURA:

ml.

PROPIETARIO :

UBICACON:

Departamento

Provincia

Distrito

Urbanizacion / A.H / Otros

MZ. Lote sub Lote Av,/ jr./ Calle

Int.

AREA TOTAL : CONSTRUIDA:

m2.

VALOR DE OBRA : S/.

RESPONSABLE DE OBRA :
Registro CAD/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/.

Recibo N :

OBSERVACIONES :

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LA MODALIDADES A Y B ; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LA MODALIDADES C Y D . CUALQUIERA MODIFICACION QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRAMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACION DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

FECHA: Sello y fierma del Funcionario Municipal que ortoga la Licencia