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REIMPLANTACIN DE MIEMBROS
ETIOLOGA Las causas de las lesiones vasculares traumticas se dividen en dos grandes grupos: traumatismos cerrados traumatismos penetrantes FISIOPATOLOGA Hay varios mecanismos de lesin vascular despus de un traumatismo: Lesiones agudas sin interrupcin de la pared vascular (traumatismo cerrado). por fuerzas que ocasionan compresin, contusin o distensin del vaso; daan una o todas las capas de la pared. Se produce hemorragia intramural, disminucin en el calibre de la luz, retardo circulatorio y trombosis in situ. Este tipo de lesiones tiene algunas variantes. o Separacin o diseccin de las capas. Durante los accidentes de trnsito o las cadas desde grandes alturas adems se producen desplazamientos bruscos de ciertas estructuras anatmicas como el mediastino, el mesenterio y los pedculos renales. Este mecanismo (desaceleracin) rompe la aorta torcica y otros vasos de menor calibre, como los mesentricos o renales. o Contusin de la pared vascular. El traumatismo directo en la pared de un vaso produce una hemorragia intramural que abarca todo el espesor de la pared, con la consecuente formacin de un trombo in situ y estenosis. Lesiones agudas con interrupcin de la pared vascular (traumatismo penetrante). Las armas blancas y los proyectiles de arma de fuego de baja o alta velocidad producen dao estructural en las paredes vasculares. se clasifican en dos grandes grupos o Seccin parcial. o Seccin completa.
Lesiones crnicas. Son complicaciones de alguna lesin primaria que permanecen durante meses o aos porque el dao no se identific ni trat en la etapa aguda. stas son las lesiones crnicas ms frecuentes:Fstula arteriovenosa, Falso aneurisma. El traumatismo vascular ocasiona hemorragia o isquemia en los tejidos distales a la lesin. En lo que respecta a la hemorragia, se clasifica en cuatro clases de acuerdo con la gravedad.
Los pacientes con hemorragia clase III estn en estado de choque y los de la clase IV llegan al estado de choque profundo. La exanguinacin es la forma ms aguda de hemorragia, y se define como la prdida de todo el volumen sanguneo en cuestin de minutos. Por lo general, se debe a lesiones localizadas en el corazn, los grandes vasos o los tejidos parenquimatosos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO ABIERTO Principios bsicos para el tratamiento quirrgico abierto del traumatismo vascular. 1. planear la incisin adecuada para reparar las lesiones, y por lo general debe ser vertical. Cuando hay lesiones inguinales, hay que emplear un acceso extraperitoneal para acceder a los vasos intraabdominales, ya que el mismo representa una va rpida. 2. establecer el control vascular antes de intentar cualquier tipo de reparacin en los vasos. Hay varias formas de realizarlo: con pinzas vasculares, catteres con balones para oclusin. La diseccin de los tejidos proximales y distales a la lesin facilita el control del vaso. En caso de hemorragia activa, la hemostasia se hace mediante presin digital o se introduce un catter de oclusin vascular (complicaciones: prdida excesiva de sangre, diseccin de la ntima, lesin o rotura de la pared vascular). 3. Toda herida debe irrigarse con solucin salina, ya que la infeccin es causa frecuente de dehiscencia de las anastomosis vasculares, lo que ocasionara hemorragias masivas y prdida de extremidades. Se recomienda el uso de antibiticos, de preferencia cefalosporinas de primera generacin. 4. debridar los tejidos desvitalizados; la permanencia de tejidos no viables favorece la infeccin 5. Las fracturas se estabilizan antes de reparar los vasos sanguneos para evitar que las anastomosis o los injertos vasculares se compriman o doblen durante las maniobras. 6. Reparacin vascular. Las pinzas arteriales deben ser suaves para evitar el dao en la pared de los vasos; el empleo de asas de material sinttico permite el control adecuado de los vasos sanguneos sin daarlos. Debe usarse material sinttico de un solo filamento, como el polipropileno. Antes de la reparacin vascular definitiva hay que extraer cualquier trombo que se haya formado en los segmentos arteriales proximal y distal a la lesin. La falta de cumplimiento de cualquiera de estos requisitos aumenta la probabilidad de hemorragia o trombosis posoperatoria inmediata. La arteriografa
Opciones para el tratamiento de las lesiones vasculares: 0 Observacin 0 Ligadura 0 Reparacin lateral con sutura 0 Anastomosis termino terminal primaria 0 Injertos de interposicin Vena autgena
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Injerto de politetrafluoroetileno Injerto de dracon Transposiciones Derivaciones extranatomicas Radiologa intervencionista Endoprotesis embolizacion
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR La reparacin quirrgica directa de fstulas o seudoaneurismas es difcil cuando se localizan en ciertos territorios vasculares. Por eso hay varios mtodos teraputicos alternativos en evaluacin que utilizan prtesis vasculares internas recubiertas que se colocan desde vasos distantes a la lesin. Los resultados obtenidos hasta el momento son satisfactorios. Est indicada sobre todo en lesiones situadas en reas de difcil acceso, como los troncos supraarticos y sus principales ramas. Los puntos a su favor incluyen la facilidad de acceso (desde arterias lejanas a la lesin), la menor prdida sangunea y la recuperacin ms rpida del paciente. Con base en lo anterior, se puede concluir que los procedimientos quirrgicos endovasculares ofrecen ventajas para el tratamiento de las lesiones arteriales traumticas agudas y crnicas con longitud de 3 a 5 cm que se localicen en arterias de difcil acceso.
RIESGO QUIRRGICO El riesgo quirrgico depende de la localizacin de la lesin, ya que las lesiones en los grandes vasos ocasionan una hemorragia importante y requieren tratamientos complicados. Otros factores decisivos de los cuales depende son la situacin hemodinmica del paciente y las lesiones concomitantes. COMPLICACIONES Tempranas La hemorragia puede ocurrir en el sitio de la reparacin como consecuencia de una tcnica quirrgica inadecuada o por la presencia de lesiones concomitantes no identificadas al momento de la reparacin. La trombosis es consecuencia de varios factores, como la reseccin inadecuada de los bordes vasculares que deja irregularidades en la ntima; mala colocacin de los puntos de sutura, y la presencia de trombos en el segmento proximal o distal. La infeccin es una complicacin grave; se manifiesta por eritema, aumento en la temperatura y secrecin purulenta por la herida. A veces se acompaa de seudoaneurismas u osteomielitis. La infeccin es la causa ms frecuente de amputacin despus de una reparacin vascular exitosa. Tardas Las complicaciones tardas son seudoaneurismas, estenosis originadas en las lneas de sutura, trombosis y fstulas arteriovenosas. La causalgia es una complicacin secundaria al dao de los nervios perifricos, ya sea directo en la reparacin quirrgica o por la isquemia prolongada. Por lo general, se manifiesta con dolor y parestesia, disfuncin simptica y atrofia muscular de la extremidad afectada. El tratamiento es el bloqueo simptico, y si se obtiene una buena respuesta se procede a la simpatectoma quirrgica. MORTALIDAD, RESULTADOS Y PRONSTICO La mortalidad por traumatismos vasculares an es alta, sobre todo cuando se acompaa de hemorragia grave.
REIMPLANTACIN DE MIEMBROS
Despus que se report el reimplante en la amputacin traumtica por primera vez se intent el reimplante para casi todas las amputaciones. En los siguientes decenios se establecieron guas ms estrictas con respecto a qu debera reimplantarse. Las indicaciones para reimplante incluyen amputaciones del pulgar, amputaciones de varios dedos y amputaciones en nios. Las contraindicaciones relativas para el reimplante incluyen lesiones por aplastamiento, pacientes incapaces de tolerar procedimientos quirrgicos prolongados. Evaluacin Diagnstica Sntomas y signos Seccin parcial o total de una parte del cuerpo, con mayor o menor aplastamiento, avulsin muscular. Hemorragia, que puede ser mnima, (sobre todo en caso de amputacin de dedos) o severa, (sobre todo en caso de amputacin proximal de brazos o piernas) Dolor. (El grado de dolor no est siempre relacionado con la gravedad de la herida ni con la magnitud de la hemorragia) Exploraciones complementarias Realizacin de radiografas de la extremidad y ocasionalmente del segmento amputado para un diagnstico ms preciso de las lesiones, sin que esto sea causa de una prdida de tiempo en caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro especializado
Reglas generales sobre la reimplantacin La edad, la presencia de diabetes, el tabaquismo, son factores que influyen en la tasa de xitos y en la calidad del resultado funcional. El sexo y la actividad laboral, as como las aficiones del paciente han de tenerse en cuenta a lo hora de indicar una reimplantacin. Los cortes francos que ocasionan las guillotinas o las cizallas industriales son ms fcilmente reimplantables y con mayor tasa de xitos Cuanto ms proximal sea la amputacin, mayor ser la masa muscular afectada, as como el riesgo de necrosis muscular. La regeneracin nerviosa tambin ser ms larga y aleatoria a mayor proximidad de la lesin. No debe intentarse la reposicin de una amputacin proximal nica de un dedo largo a menos que existan imperativos especiales: mujer joven muy preocupada por la esttica, o paciente con motivaciones funcionales muy poderosas. Algunas situaciones son indicaciones absolutas: es el caso del pulgar, en el que siempre ha de intentarse el reimplante, o los nios, donde la calidad de la reinervacin es muy superior a la de los adultos. Los resultados de las reimplantaciones a veces son muy decepcionantes, sobre todo en las extremidades inferiores, con numerosas amputaciones secundarias por miembros no funcionales. En los miembros superiores los resultados son ms satisfactorios, llegando hasta un 60% de xitos.
Adems ser necesario evaluar la reimplantacin ante: Amputacin a varios niveles Pacientes con otros traumatismos graves o enfermedades generales severas Vasos arteriosclerticos Pacientes psiquitricos o mentalmente inestables un miembro con limitaciones funcionales importantes
Actitud Teraputica de Urgencia Fuera del hospital. Recogida y traslado del paciente 1. Atencin al herido: La zona traumatizada se debe proteger con un vendaje compresivo. Debe evitarse absolutamente la aplicacin de torniquetes por el riesgo de agravar la lesin. En la mayora de los casos la hemorragia puede controlarse con vendaje o presin directa. El torniquete slo se justifica en casos muy particulares: asociacin de insuficiencia vital, presencia de numerosos heridos con un nmero reducido de personas para atenderles.
Complicaciones: Derivadas de las transfusiones Herida: infeccin local .afectacin .sistmica Sndrome compartimental (fasciotomias) Embolismo graso Hematoma: hemostasia Vasoespasmo: fro, hipotensin Trombosis de la zona
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D. Alonso Pea Et Al.Amputaciones Y Reimplantes. Emergencias 2011; 23: 211-217. Ferre Y., Rodriguez I., Perez L., Reimplantacin De Miembro Superior. Presentacin De Un Caso. Revista Electrnica De Las Ciencias Mdicas En Cienfuegos. Medisur 2009; 7(3) Monreal R., . Amputaciones E Reimplantes. Instituto De Ortopedia Y Traumatologa. Lima Per. Brunicardi C. Schwartz Principios De Ciruga. 9 Ed. Ed Mc Graw Hill. 1622 Asociacin Mexicana De Cirugia General . Tratado De Ciruga General. 2Ed. Edit Manual Moderno. Mxico 2008. Pp453 Echavarren E. Goya A. Amputacin Traumatica De Extremidades. Libro Electrnico De Temas De Urgencia
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