PENDAHULUAN

ULKUS GENITAL Ulkus genital adalah salah satu gejala pada infeksi menular seksual (IMS) yang selama perjalanan penyakitnya ditemukan adanya lesi ulseratif/ ulkus/ tukak atau borok. Adanya lesi ulseratif di genital akan meningkatkan 5 !" kali risiko transmisi #I$ AI%S. Infeksi menular seksual yang dapat bermanifestasi sebagai ulkus genital adalah& !. Sifilis '. Ulkus mole (chancroid) (. #erpes simpleks genitalis (herpes genitalis) ). *imfogranuloma $enereum (*+$) 5. +ranuloma Inguinale

SIFILIS ,ama lain& *ues -enerea/ raja singa Sifilis adalah IMS yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum. merupakan penyakit kronis dan dapat mengenai seluruh organ tubuh. +ambaran klinisnya dapat menyerupai penyakit lain (the great imitator). /ada bayi ditularkan in utero atau karena kontak dengan lesi ibu pada 0aktu persalinan. Selama perjalanan penyakitnya terdapat masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh. KLASIFIKASI !. Sifilis kongenital a. Sifilis kongenital dini (mun1ul sebelum umur ' tahun) b. Sifilis kongenital lanjut (mun1ul setelah umur ' tahun) '. Sifilis akuisita (klasifikasi epidemiologis) a. Sifilis dini (sifilis yang terjadi dalam ! tahun setelah terinfeksi) i. Sifilis primer (S I) ii. Sifilis sekunder (S II) iii. Sifilis laten dini (early latent syphilis) b. Sifilis lanjut (sifilis yang terjadi lebih dari ! tahun setelah infeksi) i. Sifilis laten lanjut (late latent syphilis) ii. Sifilis tersier (S III)

GAMBARAN KLINIS
1

Sifilis primer Sifilis ditularkan melalui kontak langsung dari lesi infeksius. 2reponema masuk melalui selaput lendir yang utuh atau kulit yang mengalami abrasi. menuju kelenjar limfe. kemudian masuk ke pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh. /ada saat ini tanda tanda klinis dan serologis belum jelas. 2anda klinis yang pertama kali mun1ul adalah timbul lesi primer berupa ulkus di tempat inokulasi. ( minggu (!" 3" hari) setelah 4coitus suspectus5 (hubungan seksual yang di1urigai sebagai penyebab infeksi). Ulkus ini disebut ulkus durum atau chancre (syphilitic ulcer). dapat di genital maupun ekstra genital. +ambaran karakteristik ulkus durum& 6iasanya soliter. tidak nyeri (indolen). bagian tepi lesi meninggi dan keras (indurasi). dasar bersih. tanpa eksudat. ukuran ber-ariasi dari beberapa mm sampai ! ' 1m. 2erdapat limfadenopati inguinal medial unilateral/bilateral. tidak terdapat gejala konstitusi Adanya ulkus disertai pembesaran kelenjar getah bening disebut kompleks primer 6ila tidak diobati. ulkus akan menetap selama ' 7 minggu. lalu sembuh spontan. /ada ulkus dapat ditemukan gerakan T. pallidum. 2es serologis untuk sifilis& non reaktif. namun makin lama lesi terjadi kemungkinan tes menjadi reaktif ( 8 ) minggu)

Sifilis sekunder 2imbul 7 minggu sampai 7 bulan kemudian berupa ruam pada kulit. mukosa dan organ tubuh. dapat disertai gejala konstitusi seperti demam. malaise. sakit kepala. atralgia dan anoreksia. /ada stadium ini ulkus masih dapat ditemukan. 9elainan antara lain& - Manifestasi kulit pada sifilis sekunder (sifilid)& o Sangat ber-ariasi. biasanya simetris. dapat berupa makula. papula. folikulitis. papulaskuamosa (psoriasiform) dan pustul. o %itemukan pada :5; kasus o <uam kulit dapat sembuh spontan - /apul basah pada daerah intertriginosa yang lembab disebut kondiloma lata - *imfadenopati generalisata ( 8 5"; kasus) - #epatomegali - Splenomegali - /ada kasus yang tidak diobati dapat terjadi relaps ! ' tahun setelah infeksi. lesi sering unilateral. berbentuk arsiner.
2

%iagnosis sifilis sekunder ditegakkan berdasarkan adanya lesi sifilis sekunder yang khas. hasil pemeriksaan serologis yang reaktif. dapat pula pemeriksaan lapangan gelap positif. Dia n!sis "andin Sifilis pimer& - Chancroid - +ranuloma inguinale - #erpes genitalis Sifilis sekunder& - /itiriasis rosea - 2inea -ersikolor - /soriasis - Skabies - Drug eruption - =ksantema -irus Sifilis la#en Sifilis laten merupakan stadium sifilis tanpa manifestasi klinis. dapat berlangsung bertahun tahun atau seumur hidup. Masa laten ini terbagi dua yaitu& - *aten dini. kurang dari ! tahun. masih bisa menular - *aten lanjut. lebih dari ! tahun. jarang menular. ke1uali pada 0anita hamil dapat menularkan sifilis pada bayi yang dikandungnya %iagnosis hanya berdasarkan pada tes serologis. /ada laten dini titer tinggi. namun setelah diberi pengobatan akan rendah atau non reaktif. sedangkan laten lanjut selalu dengan titer rendah dan sedikit perubahan setelah diberikan pengobatan. Sifilis lan$u# *esi sifilis lanjut berupa endarteritis obliterans pada bagian ujung arteriol dan pembuluh darah ke1il yang menyebabkan peradangan dan nekrosis. 6ila tidak diobati kerusakan akan semakin hebat pada salah satu organ tubuh >ang paling sering terjadi pada sifilis lanjut adalah& latensi. simtomatik neurosifilis. sifilis benigna lanjut dan sifilis kardio-askuler. 2es serologis umumnya reaktif Sifilis k!n eni#al Infeksi pada janin lebih banyak terjadi bila ibu berada pada stadium dini. sebab pada saat ini banyak Treponema yang beredar dalam darah. /ada tahun pertama setelah infeksi yang tidak diobati. kemungkinan 3"; akan ditularkan pada bayi yang dikandungnya. /ada umumnya makin lama seorang ibu terkena infeksi. maka makin sedikit kemungkinannya menginfeksi janinnya.

/ada sifilis kongenital dini. tanda dan gejala yang khas mun1ul sebelum umur ' tahun. *ebih a0al mun1ulnya manifestasi klinis. prognosisnya akan semakin buruk. 2anda tanda tersebut antara lain& lesi -esikobulosa (segera setelah lahir). lesi papulaskuamosa. sekresi hidung disertai darah. osteokondritis. anemia hemolitik. hepatosplenomegali. kelainan pada 1airan sumsum tulang belakang. Sifilis kongenital lanjut biasanya mun1ul setelah umur ' tahun. *ebih dari setengah penderita tanpa manifestasi klinis ke1uali tes serologis yang reaktif. /ada tipe ini tidak menular. 2anda tanda sifilis kongenital lanjut. antara lain& keratitis interstitialis. gigi #ut1hinson. gigi Mulberry. ketulian. neurosifilis. sklerosis tulang. fisura sekitar rongga mulut dan hidung (rhagade parrot). PEMERIKSAAN LAB%RAT%RIUM& /emeriksaan langsung & bahan pemeriksaan dari ulkus (Reitz serum) Dark field examination /?< /emeriksaan tidak langsung& tes serologis untuk sifilis (2SS) /Serologic Test for Syphilis (S2S) ! 2es 2reponema & 2/I (T. pallidum Immobilization). @2A A6S ( luorescent !ntibody !bsoption Test"# 2/#A (Treponema $allidum %aemagglutination !ssay" ' 2es non 2reponema & $%<* (&enereal Diseases Research 'aboratory). </< (Rapid $lasma Reagin) $%<*& sensiti-itas tinggi skrining 2/#A& spesifisitas tinggi konfirmasi diagnosis PENG%BATAN !. Sifilis dini (primer. sekunder. laten dini) - 6enAatin benAilpenisilin + '.) juta IU intra muskuler. dosis tunggal atau - /rokain benAilpenisilin ".7 juta IU/ hari. intramuskuler selama !" hari berturut turut. - Untuk penderita yang alergi penisilin& i. %oksisiklin ' B !"" mg/ hari per oral. selama (" hari ii. 2etrasiklin ) B 5"" mg/ hari. selama (" hari iii. =ritromisin ) B 5"" mg/ hari selama (" hari '. Sifilis lanjut (sifilis 8 ' tahun. laten yang tidak diketahui lama infeksi. kardio-askular. syphilis late benign ke1uali neurosifilis) - 6enAatin benAilpenisilin + '.) juta IU/ minggu. intramuskuler. selama ( minggu berturut turut. atau - /rokain benAilpenisilin ".7 juta IU/ hari. intramuskuler selama ( minggu berturut turut. - Untuk penderita yang alergi penisilin& i. %oksisiklin ' B !"" mg/ hari selama (" hari atau lebih ii. 2etrasiklin ) B 5"" mg/ hari selama (" hari atau lebih

iii. =ritromisin ) B 5"" mg/ hari selama (" hari atau lebih

E'aluasi Hasil Pen !"a#an /ada penderita sifilis stadium dini yang telah dilakukan pengobatan dengan 1ara dan dosis yang adekuat. harus die-aluasi kembali se1ara klinis dan serologis (dengan $%<*) sesudah ( bulan pengobatan. =-aluasi kedua dilakukan sesudah 7 bulan. dan bila ada indikasi berdasarkan hasil pemeriksaan pada bulan ke 7 tersebut. dapat die-aluasi kembali sesudah bulan ke !'.

ULKUS M%LE Ulkus mole atau Chancroid atau soft chancre adalah IMS yang disebabkan oleh %aemophilus ducreyi. dengan masa inkubasi ) !" hari. /ada 0anita sukar ditentukan masa inkubasinya karena sering ditemukan kasus asimtomatis 9arakteristik& Ulkus multipel. nyeri pada 8 5"; kasus. tepi tidak rata. indurasi ( ). %asar ulkus kotor. mudah berdarah dan nekrotik. kulit sekitar ulkus kemerahan 2erdapat limfadenopati inguinal uni/bilateral yang terasa nyeri pada 5"; kasus terjadi supurasi perforasi fistula ulkus %apat terjadi autoinokulasi *okasi lesi& sering pada daerah -ul-a. ser-iks. prepu1e. sulkus koronarius. dan analC oral pada oral sexual contac( bagian tubuh lain (jarang) karena autoinokulasi Dia n!sis "andin & Sifilis #erpes genitalis /ada sekitar !"; kasus dapat terjadi koinfeksi. Ulkus mikstum adalah koinfeksi ulkus mole dengan infeksi T. pallidum. Pemeriksaan la"!ra#!rium& o /e0arnaan +ram dari ulkus (sensiti-itas )" 7";) 6asil ke1il +ram negatif. yang berderet berpasangan seperti kumpulan ikan (school of s)imming fish) o 9ultur o /?< PENG%BATAN !. Siprofloksasin ' B 5"" mg/ hari per oral. selama ( hari

'. (. ).

=ritromisin base ) B 5"" mg/hari.per oral selama : hari AAitromisin ! gram per oral. dosis tunggal Seftriakson '5" mg intramuskular. dosis tunggal

HERPES GENITALIS #erpes genitalis adalah IMS yang disebabkan oleh %erpes Simplex &irus (#S$) tipe ! dan ' (3"; kasus herpes genitalis disebabkan oleh #S$ tipe '). dengan gejala khas berupa -esikel berkelompok dengan dasar eritema dan bersifat rekuren. Infeksi herpes genitalis ditularkan melalui kontak langsung dari lesi atau sekret genital yang infeksius. 2ransmisi terjadi pada saat *iral shedding. +ejala yang timbul dapat berat. tetapi dapat pula asimtomatis. /ada penelitian retrospektif 5" :"; infeksi #S$ tipe ' adalah asimtomatis. /ada penderita dengan imunodefisiensi. gejala akan lebih berat. lebih lama. rekurensi lebih sering dengan penyembuhan yang lebih lama. Manifestasi klinis !. =pisode pertama D primer '. =pisode pertama D bukan primer (. =pisode rekuren ). Asimtomatik Epis!de per#ama primer Merupakan infeksi primer sejati. mengenai seseorang yang belum pernah terpajan #S$ sebelumnya (seronegatif terhadap antibodi #S$) Masa inkubasi ! minggu (' !' hari) setelah coitus suspectus /ada episode ini gejala lebih berat. seringkali disertai gejala sistemik dan dapat mengenai banyak tempat. 9elenjar limfe regional dapat membesar dan nyeri pada perabaan. $esikel berkelompok pada dasar eritem. yang terasa nyeri pustula erosi ulkus krusta keabu abuan E *esi baru masih mun1ul sampai hari ke !". reepitelisasi terjadi setelah !5 '" hari E *okasi& E Fanita& introitus. meatus. labia. ser-iks (:";) E *aki laki& +lans. sulkus koronarius. uretra. penile shaft# perineal region E Garang& perineum. bokong. paha. perianal. skrotum. mons area E 9omplikasi& E ,eurologis (!( (5;) & aseptic meningitis# trans*erse meningitis# sacral radiculitis (retensi urin) E /ada kehamilan& abortus. malformasi kongenital. lahir mati.

Epis!de per#ama "ukan primer

6

/ada orang yang pertama kali timbul gejala klinis. namun telah seropositif terhadap antibodi #S$ +ejala lebih ringan dari episode primer. tetapi lebih berat dari episode rekuren

Epis!de Rekuren E +ejala yang timbul biasanya lebih ringan. dapat dia0ali gejala prodromal seperti gatal. rasa terbakar. disuria E @aktor pen1etus & trauma. stress emosi. kelelahan. koitus yang berlebihan. demam. menstruasi. obat obatan (imunosupresif. kortikosteroid). alkohol. E <eepitelisasi H !" hari E <ekurensi #S$ ' lebih sering dibandingkan #S$ ! DIAGN%SIS BANDING ?han1roid Sifilis dengan infeksi sekunder Ulkus genital karena trauma %ermatitis kontak LAB%RAT%RIUM /emeriksaan laboratorium sederhana dengan apus 2Aan1k yang di0arnai dengan +iemsa atau Fright akan tampak sel raksasa berinti banyak. namun pemeriksaan ini mempunyai sensiti-itas dan spesifisitas yang rendah. /?< Serologi PENG%BATAN !. =pisode pertama primer& a. Asiklo-ir 5 B '"" mg/ hari. per oral. selama : hari. atau b. $alasiklo-ir ' B 5"" mg/ hari. per oral. selama : hari '. =pisode kambuhan& a. Asiklo-ir 5 B '"" mg/ hari. per oral. selama 5 hari. atau b. $alasiklo-ir ' B 5"" mg/ hari. per oral. selama 5 hari 1. 6ila ringan 1ukup diberikan krim asiklo-ir (. /engobatan supresif (kekambuhan 8 7 kali/ tahun) a. Asiklo-ir ' B )"" mg/ hari. per oral. se1ara terus menerus. atau b. $alasiklo-ir ! B 5"" mg/ hari

LIMF%GRANUL%MA (ENEREUM )LG(*

/enyakit -enerik yang disebabkan oleh ?hlamydia tra1homatis. afek primer biasanya 1epat hilang. bentuk yang tersering adalah sindrom inguinal

ETI%L%GI ?hlamidya tra1homatis& E E E E Merupakan parasit intraobligat Menyerupai bakteri +ram negatif ?hlamydia tra1homatis mengalami ' fase& @ase I& disebut fase noninfeksiosa. terjadi keadaan laten yang dapat ditemukan pada genitalia maupun konjungti-a. /ada saat ini kuman sifatnya intraselular dan berada di dalam -akuol yang letaknya melekat pada inti sel hospes. disebut badaninklusi. E E E @ase II& fase penularan. bila -akuol pe1ah kuman keluar dalam bentuk badan elementer yang dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru. Masa tunas ( '" hari

GAMBARAN KLINIS Masa tunas ! ) minggu. +ejala konstitusi timbul sebelum penyakitnya mulai dan menetap selama sindrom berupa malaise. nyeri kepala. atralgia. anoreksia. nausea dan demam. Faktu terjadinya afek primer hingga sindrom inguinal ( 7 minggu. 6entuk dini berupa afek primer dan sindrom inguinal. 6entuk lanjut berupa sindrom genital. anorektal. dan uretral. *esi primer di genital yang bersifat tidak khas. tidak sakit dan 1epat menghilang. *esi primer berbentuk erosi atau ulkus dangkal. papul. kelompok -esikel ke1il mirip lesi herpes atau uretritis nonspesifik PEMERIKSAAN PENUN+ANG *ab darah (*=% meningkat) 2es @rei 2es serologi

PENG%BATAN Rek!mendasi ,H%&

 %oksisiklin 'B!"" mg/hari. selama !) '! hari 2etrasiklin #?l atau =ritromisin )B5"" mg/hari sampai !) hari 9otrimoBaAol 'B' tab/hari selama !) hari %"a#-!"a#an lain& 9loramfenikol. minoksiklin.dan rifampisin Terapi "eda. K%MPLIKASI /embuluh getah bening bisa mengalami penyumbatan pembengkakan jaringan. Infeksi rektum pembentukan jaringan parut penyempitan rektum. GRANUL%MA INGUINALE /roses granulomatosa yang biasanya mengenai daerah anogenital dan inguinal. ETI%L%GI %ono-ania granulomatis Atau disebut juga ?alymmatoba1terium granulomatis& E 6erbentuk batang pendek E 2ebal E tidak membentuk spora negati-e D +ram E /ada pe0arnaan membentuk gambaran bipolar seperti peniti 6er-ariasi antara ! D !' minggu. *esi dapat dimulai pada genitalia eksterna. paha. lipat paha atau perineum. Ulkus yang khas sebagai masa induratif atau abses yang akhirnya pe1ah 2ipe& ,odular Ulsero-egetatif #ipertrofik Sikatrisial PEMERIKSAAN PENUN+ANG
#apusan jaringan 6iakan 6iopsi 2es serum Inokulasi 2es kulit

PENG%BATAN Sistemik E E E E E E E E E E E E E Ampi1illin )B 5"" mg/hari I' minggu %o total ') D !7" gr Streptomi1in i.m ! gr/hari selama '" hari 2etrasiklin )B 5"" mgselama !J D '" hari 9loramfenikol i.m ) gram (!B suntik) =ritromisin )B 5""mg/hari I ' D ( minggu

K%MPLIKASI =dema genital %eformitas genital Stenosis uretra Stenosis -agina Stenosis lubang anus #iperplasia pseudoepiteliomatosa *esi metastatik yang mengenai tulang juga sendi dan alat alat dalam

10

Gam"ar /0 Ulkus durum pada la"ia ma1!r

+am"ar 20 Ulkus durum pada sulkus k!r!narius

Gam"ar 30 Ulkus durum eks#ra eni#al Gam"ar 40 Sifilis sekunder5 lesi papular

11

Gam"ar 60 Sifilis ps!ria#ika

Gam"ar 70 Lesi pada #elapak #an an dan kaki )S II dini*

Gam"ar 80 K!ndil!ma la#a

12

Gam"ar 90 Ulkus m!le

Gam"ar :0 Herpes eni#alis

Ba an /0 Ulkus Geni#al )Pendeka#an Sindr!m*

13

Ba an 20 Ulkus Geni#al )Bila Tersedia La"!ra#!rium*

14

DAFTAR PUSTAKA
15

!. Sparling /@. S0artA M,. Musher %M. #ealy 6/. ?lini1al manifestation of syphillis. %alam& #olmes 99. Sparling /@. Stamm F=. /iot /. Fasserheit G,. ?orey *. dkk. penyunting. SeBually 2ransmitted %iseases. =disi ke ). ,e0 >ork& M1.+ra0 #ill. '""J& 77! J). '. Spinola SM. ?han1roid and #aemophilus du1reyi. %alam& #olmes 99. Sparling /@. Stamm F=. /iot /. Fasserheit G,. ?orey *. dkk. penyunting. SeBually 2ransmitted %iseases. =disi ke ). ,e0 >ork& M1.+ra0 #ill. '""J& 7J3 :"". (. ?orey *. Fald A. +enital herpes. %alam& #olmes 99. Sparling /@. Stamm F=. /iot /. Fasserheit G,. ?orey *. dkk. penyunting. SeBually 2ransmitted %iseases. =disi ke ). ,e0 >ork& M1.+ra0 #ill. '""J& (33 )(J. ). %irektorat Gendral /emberantasan /enyakit Menular dan /enyehatan *ingkungan. /edoman penatalaksanaan infeksi menular seksual. Gakarta& %epkes <I. '"")

16