Tumor Kelenjar Liur

2.1. Definisi Pertumbuhan yang tidak terkontrol dari sel-sel yang berasal dari salah satu dari banyak kelenjar air liur memproduksi dalam mulut1,2.

2.2. Epidemiologi dan Faktor Resiko Tumor pada kelenjar saliva relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenjar saliva berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar saliva terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas). Paparan radiasi merupakan factor risiko untuk terjadinya tumor kelenjar liur khususnya karsinoma mukoepidermoid. Tumor warthin memiliki hubugan yang kuat dengan merokok, walaupun tumor jinak ini lebih sering ditemukan pada pria, ternyata insidennya meningkat pada wanita yang merokok, factor lain yang mempengaruhi adalah infeksi HPV dan EBV, pekerjaan terutama penata rambut, nutrisi, genetic, dan factor lingkungan seperti paparan serbuk gergaji, pestisida, dan bahan kimia untuk industry kulit1.

2.3. Klasifikasi dan Jenis Histologi Lebih dari 90% tumor kelenjar saliva berasal dari epitel kelenjar, jenisnya sangat banyak. 2.3.1. Lesi Non-Neoplasma1 a. Sialadenosis adalah pembesaran kelenjar liur disebabkan karena malnutrisi, sirhosis b. Sialadenitis adalah pembesaran kelenjar liur disebabkan karena reaksi inflamasi (trauma maksilofacial, HIV, infeksi Staphylococcus aureus, sarcoidosis)

c. Sialothiasis adalah pembesaran kelenjar liur yang disebabkan oleh sumbatan batu atau stenosis akibat trauma pada saluran kelenjar liur d. Mucoele adalah kista retensi pada kelenjar liur minor disebabkan trauma, laserasi, penyembuhan sekunder, dan akibat jahitan. Lokasi paling sering adalah bibir bawah. e. Necrotizing sialometaplasia adalah pembesaran kelenjar air liur minor yang tidak diketahui penyebabnya, l,okasi yang paling sering adalah mukosa palatum, mukosa bukal, dan mukosa bibir.

2.3.2. Tumor Jinak a. Adenoma Pleomorfik1,2 Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpai pada kelenjar parotid. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa variasi

komponennya. Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal, keras, bulat, bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Suatu nodul yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu nodul utama dibandingkan dengan suatu multinodular. Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di ekor kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga. Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak tetapi mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk carsinoma. Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada kelenjar parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini bertambah besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika tumor ini menjadi malignant. Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul

bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti : dysphagia, dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.4,5 b. Tumor Warthin1,2 Tumor Warthin juga dikenal sebagai limfomatosum kistadenoma papilar dan sering ditemukan di kelenjar parotid. Secara histologis ia tampak sebagai struktur papilar yang mengandung dua lapisan sel-sel eosinofilik granular atau onkosit, perubahan kistik dan inflitrasi lomfositik matur. Ia muncul dari epitelium duktus ektopik. Tumor Warthin merupakan kira-kira 5% dari semua tumor kelenjar liur dan kira-kira 12% dari tumor benigna kelenjar parotid. Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki sekitar usia dekade kelima dan resikonya berhubungan dengan perokok. Tumor ini tumbuh lambat berupa massa tanpa rasa nyeri. Konsistensinya cenderung padat dan kenyal dan terkadang noduler. Pada makroskopis, tumor warthin memiliki permukaan yang halus dan lobulated kapsul yang tipis tapi kasar. c. Adenoma Monomorphic1 Tumor yang pertumbuhannya lambat seperti ini adalah kurang dari 5% dari semua tumor kelenjar liur. Adenoma monomorfik berbeda dari adenoma pleomorfik yaitu ia hanya mengandung satu jenis morfologis sel. Adenoma monomorfik telah di subklasifikasikan kepada kelompok neoplasma epitelial dan mioepitelial yang mencakup adenoma sel basal, adenoma kanalikular, onkositoma atau adenoma oksifilik dan

mioepitelioma. d. Onkositoma1 Tumor jinak ini mengandung sel-sel epitelial berbentuk polihedron yang besar yang dikenali sebagai onkosit, yang penuh dengan sitoplasma eosinofilik bergranular dan mitokondria. Sitoarsitektur pada tumor ini lebih jelas dilihat dengan mikroskopis elektron. Onkositoma merupakan

kurang dari 1% dari semua neoplasma kelenjar liur. Tidak ada predileksi jenis kelamin dan terjadi pada dekade keenam hingga kelapan. Patogenesisnya masih dalam perdebatan dan adakah tumor ini adalah neoplasma sejati. Onkositoma dapat terjadi akibat proses hiperplasia, proses metaplasia atau kedua-duanya. Kelenjar parotid adalah tempat yang paling sering terjadinya onkositoma diikuti dengan kelenjar

submandibular. Di tempat-tempat ini, tumornya muncul sebagai massa yang tumbuh lambat dan tidak nyeri yang sering keras dan kadang-kadang kistik. Pembengkakan kelenjar parotid dapat difus dengan kira-kira 7% terjadi bilateral. Tumor multipel juga pernah dilaporkan. Dengan adanya kadar mitokondria yang tinggi di dalam sel, radiosialografi dapat mendemonstrasikan pengambilan teknetium-99m yang tinggi. Onkositoma mudah dibedakan dari tumor Warthin dan adenoma pleomorfik. Bagaimanapun, ia juga harus dibedakan dengan karsinoma

mukoepidermoid, adenokarsinoma sel asinik, karsinoma kistik adenoid, karsinoma sel clear dan sel renal metastase atau karsinoma tiroid. Operasi eksisi tanpa melibatkan margins adalah terapi yang dianjurkan dan onkositoma adalah bersifat radioresisten.

2.3.3. Tumor Ganas a. Karsinoma Mukepidermoid1,2 Tumor ini merupakan tipe tersering pada anak dan dewasa. Sekitar 50% berlokasi di parotis dan pada kelenjar minor mendekati 45% terutama di palatum dan mukosa bukal. Terdapat distribusi usia yang uniform antara usia 20-70 tahun dengan puncak insiden pada dekade 5 kehidupan. Tampilan klinis dapat serupa dengan lesi jinak. Keluhan yang sering adalah adanya masa asimptomatis. Gejala nyeri, fiksasi jaringan sekitar dan paralisis wajah adalah tidak sering dan adanya gejala ini rneningkatkan kecurigaan tumor grading tinggi. Mucoepidermoid

yangtimbul di kelenjar liur minor pada mukosa rongga mulut sering

disalah artikan sebagaj lesi jinak atau proses inflamasi, jarang terlihat gambaran kebiruan atau merah keunguan bisanya tumbuh berlahan dengan permukaan smooth Terkadang papillomatous atau masa keras sub mukosa. Makroskopis karsinoma mukoepidermoid terlihat batas tegas dan mungkin parsial encapsulated. Terkadang infiltratif dan differensiasi buruk. Pada cut surface mungkin mengandung area solid, kistik, atau keduanya . Mikroskopis ditandai oleh adanya 2 populasi sel, yakni sel mucous dan sel epidermoid. Proporsi sel mucous dan epidermoid ini menentukan grading tumor. Low grade mucoepdermoid ditandai oleh adanya struktur kistik yang menonjol dan sel-sel matur (komponen kistik lebih dominan dari pada epidermoid). Low grade mucoepdermoid tidak pernah metastasis dan relatif mirip dengan neoplasma jinak. Intermediate-grade tumor mengandung komponen kistik yang lebih sedikit, terdapat peningkatan sel epidermoid dan terkadang ada formasi keratin. High grade carcinoma adalah hiperseluler, solid tumor dengan sel atipik yang menonjol dan sering terdapat gambaran mitosis. High grade ini sering di salah artikan sebagai karsinoma sel skuamous dan sulit untuk membedakan keduanya. Karsinoma mukoepideroid ini, metastasis utamanya ke kelenjar getah bening, tulang dan paru-paru. b. Adenoid Cystic Carcinoma1

Adenoid cystic carcinoma (ACC) mencakup 4%-15% (terbanyak no. 2) dari seluruh keganasan kelenjar liur dan merupakan kanker terbanyak dari keganasan kelenjar liur minor. Tumor ini umumnya berlokasi di parotis, submandibula dan palatum. Tampilan klinis, sering berupa masa asimptomatis tapi dibanding tipe lain, ACC paling sering muncul dengan nyeri atau parastesia. Paralisis wajah juga jarang tapi juga lebih sering dibanding jenis lain memiliki karakter yang agresif tapi indolent dengan potensi kuat untuk rekurensi local, metastasis jauh dengan insiden yang signifikan. dan jarang metastasis ke kelenjar getah bening.

Tumor ini cenderung curnbuh disekitar saraf dan menyebar melaiui perineural sheath nervus auriculotemporalis ke basis kranii atau intra kranial. Mikroskopis terdiri dari sel kecil geiap dengan sitoplasma sedikit tersusun seperti rantai Swiss cheese. Tubular, cribiform, dan solid merupakan pola tumor yang terjadi jjalam berbagai proporsi. Tumor grading tinggi yang memiiiki komponen solid lebih dan 30% teriihat lebih agresif tapi perbedaan survival yang signifikan cenderung tidak teriihat bila diamati sampai lebih 10 tahun pada grading lainnya. c.Malignant Mixed Tumor1 Malignant mixed tumor (Carcinoma ex-pleomorphic adenoma), ini terjadi bila karsinoma berasal dari komponen epitei fan pleomorphic adenoma. Tumor lain dalam kategori ini adalah carcinosarcoma dan metastasizing mixed tumor Iceduanya sangat jarang. Carcinoma expleomorphic adenoma mencakup 3%-6% dari semua neoplasma kelenjar liur. Muncul pada dekade 6-8 kehidupan rata-rata 10 tahun lebih tua dari penderita pleomorphic adenoma. Lebih sering & parotis diikuti kelenjar submandibula dan palatum. Tampilan klinis umumnya berupa masa yang tidak nyeri tapi terkadang pertumbuhan cepat. Nyeri, fiksasi ke kulit dan parese wajah mungkin terjadi dengan berbagai variasi. Makroskopis teriihat poorly circumscribed, infiltrative, dan masa keras. Umumnya tumor ini berkembang menjadi undifferentiated carcinoma (30%) dan adenocarcinoma (25%). Tumor ire cenderung lebih agresif dan sefcrtar 25% akan metastasis ke kelenjar getah bening saat didiagnosis. d. Adenocarcinoma1,2 Adenocarcinoma, insidennya jarang tapi merupakan tumor yang agresif, cenderung terdapat pada usia 40 tahun, frekuensi serupa antara pria dan wanita. Sekitar 50% muncul di parotis selebihnya adalah di kelenjar liur minor palatum, bibir dan lidah. Tampilan klinis sering berupa masa yang umumnya sangat nyeri dan tumbuh cepat namun terkadang

tidak nyeri dan tumbuh lambat. Adenocarcinoma dapat diklasifikasikan menurut gambaran histologi berdasarkan derajat differensiasi selluler grade 1 tumor circumscribed dan invasi minimal, grade 3 tumor lebih solid dengan rata-rata mitosis yang lebih besar, dan grade 2 tumor gambarannya antara grade l dan grade 3. Survival lebih buruk pada grading Overall cure rate pada 15 tahun adalah 67% untuk stage I, 35% untuk stage II dan 8% untuk stage III.1 e. Acinic cell carcinoma1,2 Acinic cell carcinoma, umumnya muncul pada dekade 4 sampai 6 kehidupan dengan distribusi gender relatif sama dengan sedikit lebih tigggi pada wanita. Tampilan klinis serupa dengan neoplasma

lainnyayakni masa asimptomatis.Tumor selalu tidak nyeri dan tumbuh berlahan. Acinic cell carcinoma merupakan keganasan parotis no. 2 terbanyak pada anak. Tumor ini berlokasi terutama di parotis (80%), mukosa rongga mulutdan kelenjar sub mandibula. Gambaran tipikal adalah tumor solid circumscribed atau parsial cystic dengan kapsul inkomplet. Metastasis ke kelenjar getah bening regional dilaporkan 10%-19% pasien dan metastasis jauh terutama ke paru dan tulang terjadi pada 15% penderita. f. Karsinoma sel skuamous primer1,2 Karsinoma sel skuamous primer, kejadian sangat jarang sekitar 1,6% dari neoplasma kelenjar liur dan lebih sering pada pria dekade 6 dan 7. Umumnya muncul sebagai tumor padat, yang tumbuh cepat sering terfisir ke jaringan lunak dan kulit disertai nyeri dan parese wajah. Karsinoma dapat tumbuh dalam kelenjar disebabkan metaplasia skuamous yang terjadi pada pasien dengan inflamasi kronis, namun karsinoma sel skuamous metastasis lebih sering terjadi. Makroskopis dan mikroskopis serupa dengan karsinoma sel skuamous ditempat lain dan bervariasi dari well-differentiated dengan keratinisasi sampai poorly differentiated tanpa

keratinisasi. Karsinoma sel skuamous kelenjar liur ini agresif tumbuh cepat dan segera metastasis ke kelenjar getah bening regional. Daftar Pustaka

1. Suyatno, & Pasaribu, E. T. 2014. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. (Suyatno, Ed.) Jakarta: Sagung Seto. 2. Fujin, C., Wei, F., Jinhua, H., Wei, L., & Donggen, L. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. (W. Desen, Ed., & W. Japaries, Trans.) Jakarta: Balai Penerbit FK UI.