Evaluacin clnica y exploratoria

Se basa fundamentalmente en la valoracin clnico-explora-

toria de los sntomas generales o cardinales del SOI: dolor
abdominal, vmitos y nuseas, distensin abdominal y
ausencia de emisin de heces y gases, presentes, la mayora
o todos, desde el inicio del proceso
4
, lo que puede llevar, si
se busca adecuadamente, a un diagnstico sindrmico tem-
prano y correcto (sndrome mnimo de Ivanissevich), as
como a un claro diagnstico diferencial y topogrfico
5
(ta-
blas 1 y 2), y todo ello con sensibilidades por encima del
75%
6
.
Anamnesis
La historia clnica nos permite sacar mltiples datos para
ello
2,4-6
. El dolor suele ser el primer signo en aparecer, sobre
todo en los leos mecnicos. En los simples suele tener ca-
ractersticas intermitentes, tipo clico, y de intensidad varia-
ble y progresiva; sin embargo, en el mecnico complicado
(por estrangulacin, perforacin o peritonitis) el dolor es
ms intenso, ya desde el principio, y suele ser continuo con
exacerbaciones. En el leo adinmico es poco intenso y,
cuando existe, continuo, sordo y difuso, salvo en el caso de la
pseudoobstruccin colnica en la que suele ser intenso y no
Medicine 2004; 9(6): 421-426 421
59
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y teraputico
del sndrome de obstruccin intestinal
J. M. Vzquez Gallego
a
y J. J. Fernndez Collado
b
a
Servicio de Ciruga General y Digestiva.
b
Servicio de Radiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cdiz.
Introduccin..........................................................................................................................................................
El leo o sndrome de obstruccin intestinal (SOI) es una
situacin que representa el 10% de los dolores abdominales
y es la segunda causa de hospitalizacin en medio
quirrgico. Requiere la toma de decisiones diagnsticas y
teraputicas lo ms temprana o urgentes posibles, si se
quiere salvar al paciente o que el proceso le cause la menor
morbilidad. Est caracterizado por una interrupcin brusca
del trnsito intestinal causado unas veces por un obstculo
orgnico o anatmico, leo mecnico simple, que ser
complicado cuando, a la vez, al obstculo se le asocie una
situacin isqumica por estrangulacin o una situacin de
asa cerrada. Los leos mecnicos estn causados ms
frecuentemente por bridas y adherencias postoperatorias,
hernias y tumores, en orden de frecuencia. Otras veces la
parada ser secundaria a una afectacin motora intestinal
(leo funcional) que llevar o a una paresia difusa (leo
adinmico), que mayoritariamente afecta al intestino
delgado y es secundaria a ciruga abdominal
(postoperatoria), o segmentaria (pseudoobstruccin),
generalmente colnica (sindrome de Ogilvie)
1
.
Las primeras tomas de decisiones sern las diagnsticas
(fig. 1), para tipificacin del sndrome (diagnstico
sindrmico), para diferenciar su etiopatogenia
(diagnstico diferencial), para diferenciar el lugar intestinal
donde el proceso obstructivo se inicia (diagnstico
topogrfico), siendo tambin a veces posible lograr un
diagnstico causal o etiolgico
2
(fig. 1). Este protocolo
diagnstico debe permitir, al final de l, contestar la
siguientes cuestiones fundamentales: son los sntomas y
signos consistentes con una obstruccin intestinal?, la
obstruccin es parcial o completa?, es de intestino delgado
o de intestino grueso?, hay evidencia de estrangulacin,
perforacin o situacin de asa cerrada?, cul es la posible
etiologa de la obstruccin?, est gravemente afectado el
estado general del paciente por alteracin
hidroelectroltica, sepsis, shock o fallo orgnico?
3
.
Tras ello, y gracias a ello, ya ser posible emprender
la toma de decisiones teraputicas, siempre con
el objetivo de que sea lo ms temprana posible, tanto
sea conservadora como quirrgica o instrumental, y
siempre a medida, a poder ser protocolizada,
del tipo de SOI diagnosticado
1
. Para conseguir los cuatro
niveles diagnsticos comentados deben seguirse
estrictamente los pasos clsicos de: a) evaluacin clnica
y exploratoria, b) pruebas de laboratorio
y c) pruebas de imagen.
...........................................................................................................................................................................................
06 PROTOCOLOS 421-426 1/4/04 11:28 Pgina 421
clico. Las nuseas y los vmitos aparecen tanto ms tempra-
namente cuando ms alto sea el lugar obstructivo y/o cuan-
do la causa sea mecnica. En el leo simple aparece al inicio
un vmito de gran volumen y de aspecto biliogstrico o ali-
menticio que se repite con intervalos de ms de 15 minutos
hasta que progresivamente se va haciendo fecaloideo. En el
mecnico complicado son mucho ms frecuentes (cada pocos
minutos), tipo reflejo, y de poco volumen. En el adinmico
los vmitos suelen ser tardos, intermitentes, de salida fcil y
fecaloideos. La distensin abdominal es discreta y localizada
selectivamente en los mecnicos, y difusa en el adinmico.
La ausencia de heces y gases es signo patognomnico de que la
obstruccin es completa (cierre total), aunque en los me-
cnicos puede haber emisiones aisladas tipo diarreicas que
pueden disimularlo. La existencia de diarreas frecuentes, sin
embargo, es signo de obstruccin incompleta y de pseudo-
obstruccin, y si estas se acompaan de sangre puede ser sig-
no de estrangulacin o isquemia en las asas.
No se debe olvidar el realizar una buena anamnesis en la
que se valore: a) episodios previos de SOI, b) ciruga abdo-
minoplvica previa, c) historia de cncer abdominoplvico,
d) historia inflamatoria intraabdominal (enfermedad infla-
matoria intestinal, colecistitis, pancreatitis, traumatismos ab-
dominales) y e) enfermedades sistmicas, neurolgicas o uso
de medicacin que pueda relacionarse con causas etiolgi-
cas de este sndrome.
Exploracin fsica
La exploracin fsica abdominal nos va ayudar a completar los
datos suministrados por la clnica
2,4,6
. En la inspeccin se
422 Medicine 2004; 9(6): 421-426 60
aprecia el tipo de distensin, ms localizada o regional en
los leos mecnicos, en los que, a veces, se puede ver asocia-
do un peristaltismo visible y a veces audible a cada oleada de
dolor clico, mientras que es difusa en el leo adinmico. La
percusin ayuda a evaluar esta distensin, dependiendo de su
contenido gaseoso (timpanismo) o lquido (matidez); asimis-
mo ser dolorosa cuando exista afectacin o de las asas o pe-
ritoneal. Estos datos estn localizados en los leos mecnicos
(signo de Von Wahl) y son difusos en los adinmicos. La
palpacin del abdomen y de los puntos herniarios tiene gran
importancia diagnstica. Es ms dolorosa en los mecnicos
que en los adinmicos, siendo muy dolorosa cuando hay
afectacin peritoneal, detectndose en este ltimo caso do-
lor a la descompresin (Blumberg) y existencia de defensa o
contractura abdominal. Por auscultacin oiremos la existen-
cia, a rfagas, de ruidos peristlticos, tpicos de obstruccin
mecnica, de caractersticas metlicas en el caso del intes-
tino grueso o de tipo borborigmo en el del grueso. Siem-
pre se deber finalizar la exploracin con el tacto rectal (y va-
ginal en la mujer) que nos ayudar a valorar la presencia, o
la ausencia, de una causa obstructiva rectal, (tumor, fecalo-
ma, etc.) o un fondo de saco de Douglas doloroso por afec-
tacin peritoneal. El examen general nos aporta datos de gra-
vedad evolutiva, valorando la afectacin del estado general,
el estado de hidratacin, la fiebre, la alteracin del pulso y
de la tensin arterial, as como la actitud en que est el pa-
ciente, agitado o inmvil (en el leo complicado). Tempra-
namente en el mecnico complicado y tardamente en el
funcional pueden aparecen signos de gravedad significativa
y/o de sndromes como shock, hipovolemia, sepsis y fallo
orgnico, que debern especficamente ser valorados y tipi-
ficados.
Intestino delgado
leo funcional
Intestino grueso
leo mecnico
Sntomas cardinales
SOI
Diagnstico
sindrmico
Adinmico
(difuso)
Pseudoobstruccin
(segmentario)
Simple Complicado
(estrangulado/
asa cerrada)
Diagnstico diferencial
Diagnstico
topogrfico
Fig. 1.
Diagnsticos en el sndrome de obstruccin intestinal (SOI).
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
06 PROTOCOLOS 421-426 1/4/04 11:28 Pgina 422
El uso de programas informticos basados en la toma pro-
tocolizada de la historia clnica y la exploracin ha de-
mostrado su validez, sobre todo para diferenciar el leo
simple del complicado, con sensibilidades an ms altas que
estas exploraciones puras (sensibilidad y especificidad de
87%)
6
.
Pruebas de laboratorio
Nos ayudarn poco en el diagns-
tico al inicio, pero lo harn ms
cuando el cuadro evoluciona. El
hemograma puede mostrar hemo-
concentracin (elevacin del he-
matcrito) y leucocitosis, que es un
signo de leo complicado. La prdi-
da de lquidos significativa se mani-
fiesta por alteraciones en el iono-
grama (hipocloremia, hiponatrenia
e hipokaliemia), alcalosis metabli-
ca (o acidosis), elevacin de la cre-
atinina y de la urea. El aumento en
plasma de amilasa, fosfato inorg-
nico, hexosaminidasa, d-lactato y
malnico-dialdehdo ha sido rela-
cionado con la presencia de afecta-
cin isqumica en las asas, an
cuando clnicamente no sea apa-
rente
5
.
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL SNDROME DE OBSTRUCCIN INTESTINAL
Medicine 2004; 9(6): 421-426 423 61
Tcnicas de imagen
Desempean un importante papel
en el diagnstico sindrmico, dife-
rencial y topogrfico del SOI
8-10
.
La radiografa simple de abdomen se
debe realizar siempre y tiene un
rendimiento positivo para el diag-
nstico del 50%-65%
8
. Ha de rea-
lizarse en dos posiciones: decbito
supino y otra con rayo horizontal.
Detecta bien los niveles hidroare-
os y la presencia de neumoperito-
neo. Su valoracin permite tam-
bin el diagnstico topogrfico del
SOI (tabla 2). La radiografa de t-
rax siempre debe realizarse para
descartar patologa torcica, cau-
sante refleja del SIO, al mismo
tiempo que nos ayuda a detectar
colecciones lquidas subfrnicas o
neumoperitoneo. El uso de la eco-
grafa abdominal est controvertido,
debido a los artefactos que ocasio-
na el gas intestinal; no obstante,
permite detectar asas edematiza-
das, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido perito-
neal libre y de colecciones abscesificadas, as como patologa
renal causa de leo reflejo. La utilizacin del doppler color fa-
cilita la evidencia de contracciones en las asas y la localiza-
cin de la obstruccin
8
. En algunos casos concretos, el diag-
TABLA 1
Diagnstico sindrmico y diferencial del sndrome de obstruccin intestinal
leo mecnico simple leo mecnico complicado leo adinmico
Dolor abdominal Clico/intermitente, intensidad Continuo con exacerbaciones Continuo, sordo, difuso, poco
progresiva Intenso desde inicio intenso
Vmitos Gran volumen. Biliogstricos Muy tempranos tipo reflejo Tardos, intermitentes fciles
al inicio; despus fecaloideos y frecuentes. (tipo rebosamiento), fecaloideos
Poco volumen
Distensin Localizada Localizada Difusa
abdominal
Ausencia de heces S; a veces emisiones diarreicas S; a veces emisiones diarreicas S
y gases
Exploracin general
Estado general, Afectacin a los 2-3 das Afectacin rpida Afectacin tarda
hidratacin,
respiracin, pulso,
presin arterial,
temperatura
Inspeccin Discreta, localizada Discreta, localizada Difusa
abdominal
(distensin)
Palpacin Dolorosa localizada Muy dolorosa localizada. No dolorosa
abdominal
Si afectacin peritoneal: dolor
con descompresin; defensa/
contractura
Percusin Timpanismo localizado Timpanismo localizado Timpanismo difuso
abdominal (Von Wahl) y alternante (tablero ajedrez)
Auscultacin Ruidos aumentados Ruidos aumentados Ausencia de ruidos
abdominal
TABLA 2
Diagnostico topogrfico en el sndrome de obstruccin intestinal
Intestino delgado Intestino grueso
Anamnesis Ciruga abdmino-plvica previa Trastorno ritmo intestinal
Hernias-eventraciones Hernias
Iniciacin Brusca Tarda
Dolor abdominal Periumbilical, tipo clico, intermitente Hipogastrio
Clicos mas prolongados
Vmitos Tempranos y abundantes al inicio Tardos
Bilioso-gstricos al inicio Pueden no existir
Fecaloideos
Distensin abdominal Discreta, no uniforme Importante, temprana, difusa
Ausencia de heces y gases A veces despeos diarreicos Siempre temprana
Auscultacin abdominal Ruidos metlicos Borborigmos
Afectacin estado general alteracin Muy importante Menos importante
hidroelectroltica
Temprana Tarda
Radiografa simple de abdomen ID alto: Pilas de monedas Haustras dilatadas y
Asas en escalera
perifricas
Cuadrante superior izquierdo
ID bajo: Bolas o tortas
Cuadrante inferior derecho
leo complicados
Aumento lquido entre asas
Neumoperitoneo
Coleccin extraintestinal
de burbujas (abscesos)
Modificada de Sierra A
7
y Soybel DI
5
. ID: intestino delgado.
06 PROTOCOLOS 421-426 1/4/04 11:28 Pgina 423
nstico del nivel y, a veces de la causa, sobre todo a nivel del
intestino delgado, se facilita por el trnsito intestinal (entero-
clisis), que tambin se utiliza en la valoracin de cuadros su-
boclusivos y tras la resolucin mdica de un cuadro de leo.
Similarmente, la enema opaca puede tener valor en las obs-
trucciones del intestino grueso, (por ejemplo, tumores e in-
vaginaciones ileoclicas). El estudio escner con tomografa
axial computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM)
est siendo cada vez de mayor utilidad y uso, sobre todo en
valoracin de patologas no diagnosticadas por los anteriores
medios, pues detectan dilatacin diferenciada de asas, parti-
cipacin o complicacin peritoneal y retroperitoneal, con
fiabilidades del 95% para el diagnstico positivo
8
.
La semiologa radiolgica tpica de leo mecnico es mlti-
ple: nmero de asas dilatadas variable dependiendo del punto
de oclusin, presencia de niveles hidroareos, signos de esca-
lera (distribucin de asas siguiendo el eje mesentrico), nive-
les a distinta altura en un asa dilatada (actividad motora
conservada), pequeas burbujas de aire debajo del nivel hidro-
areo, ausencia de gas distal, aumento del peristaltismo, ima-
gen de pseudotumor (asa llena de lquido), imagen engra-
no de caf (vlvulo de intestino delgado) y aerobilia, y a veces
deteccin del clculo emigrado en el leo biliar. En el leo pa-
raltico son tpicos los siguientes signos: dilatacin difusa de
asas, niveles hidroareos en bipedestacin (menos numerosos
que en el leo mecnico), ausencia de peristaltismo y situacin
al mismo nivel de los extremos de un asa dilatada.
Protocolo teraputico en el
sndrome de obstruccin intestinal
Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe altera-
cin del estado general, estado de hidratacin y/o cardiopul-
monar. Para ello se coloca una sonda nasogstrica aspirativa,
una sonda de Foley en vejiga y una va intravenosa para
reposicin volumtrica con solucin salina o Ringer-lactato.
Una vez establecido el protocolo diagnstico, nos hallamos
en cuatro posibles situaciones teraputicas, dos de ellas
dentro del leo funcional y dos dentro del mecnico (fig. 2),
que nos van a obligar a actuar tempranamente de diversa
manera.
leo funcional
El leo adinmico se trata de forma conservadora, con aspi-
racin nasogstrica, reposicin hidroelectroltica guiada por
ionograma y monitorizacin adecuada. En los casos de dura-
cin que sobrepase la semana se deben aportar aminocidos
y caloras de una manera balanceada. Asimismo, se reco-
mienda una antibioterapia emprica
2,5
si procede, con anti-
biticos de amplio espectro polimicrobiano, que puedan
actuar principalmente contra aerobios gramnegativos y
anaerobios. El protocolo emprico de antibioterapia ms
utilizado para ello sigue an las directrices que ya en 1992
diera la Surgical Infection Society
11
, con la salvedad de la in-
corporacin posterior de nuevos antibiticos. Tanto en la
profilaxis como en la infeccin intraabdominal leve/mode-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVOS (VI)
424 Medicine 2004; 9(6): 421-426 62
rada, es vlida la monoterapia con una cefalosporina de se-
gunda-tercera generacin con actividad anaerobicida (por
ejemplo, cefoxitina, cefotetn) o con betalactmicos semisin-
tticos (por ejemplo, ampicilina-clavulnico, piperacilina-ta-
zobactn) o con quinolonas (cipro o levofloxacino). En las
infecciones graves se recomienda monoterapia con carbape-
nemes (imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem), o te-
rapia doble asociando un anaerobicida (clindamicina o me-
tronidazol) con un aminoglucsido o con una cefalosporina
de tercera generacin o con una fluoroquinolona. El uso ac-
tual de procinticos (eritromicina, cisapride, neostigmina,
metoclopramida) no parece avalado suficientemente por evi-
dencia clnica, as como tampoco el uso del octretido
1
. Tras
una duracin variable de esta situacin, que en el 80%-90%
de los casos de leo postoperatorio, el ms frecuente de todos
los adinmicos, oscila entre una y dos semanas, se reinicia la
emisin de heces y posteriormente de gases lo que soluciona
el cuadro. Slo se recomendar revisin quirrgica en el caso
de leo adinmico postoperatorio temprano que est asocia-
do a defectos tcnicos detectados (abscesos, hematomas, fa-
llos anastomticos), o con deterioro clnico progresivo que
no responde al tratamiento conservador, ya que se considera
que en estos casos el leo es mixto: mecnico y adinmico
1
.
En el otro leo funcional, la pseudoobstruccin aguda colni-
ca (Ogilvie), al principio se seguirn pautas conservadoras si-
milares asociadas a uso de descompresin por tubo rectal. En
el caso de que no se solucione en 4-5 das (ocurre en el 20%
de ellas) se recomienda la descompresin colonoscpica y si
an as no cediera, la laparotoma por la que, en ausencia de
causa orgnica demostrable, se podr o bien establecer una
descompresin proximal al colon por ileostoma, o bien
una reseccin amplia de la parte afecta (desde colectomas iz-
quierda a resecciones colnicas subtotales) complementn-
dola con ostoma proximal (colostoma o ileostoma) y colos-
toma distal
3
.
leo mecnico
El leo mecnico simple se trata al inicio conservadoramente
con descompresin nasogstrica, rehidratacin, analgesia y
antibioterapia profilctica/teraputica (fig. 2). Hay contro-
versia sobre cunto debe durar, aunque hay evidencia de que
despus de 48 horas de no ser eficaz, el riesgo de compli-
caciones se incrementa, y tambin de que la resolucin tem-
prana de la obstruccin, aunque sta no sea completa, me-
jora significativamente el pronstico final
12
. An no hay
evidencia clnica suficiente de que el uso del octretido, ni
tampoco el de la administracin de soluciones evacuantes
(por ejemplo, contrastes hidrosolubles hiperosmticos) sea
de utilidad general
1
. Por eso, cuando se da el diagnstico se-
guro de obstruccin completa, o aun en la incompleta que no
se resuelva con tratamiento conservador durante 24-48 ho-
ras, se indica tratamiento lesional operatorio, tras una opor-
tuna reanimacin urgente si es necesaria. La laparotoma
permite una exploracin abdominal completa, lavado perito-
neal, vaciado de asas por enterotoma, liberacin de adhe-
rencias, bridas o hernias, extirpacin de causas obstructivas
cuando ello es posible (reseccin intestinal, extraccin de
06 PROTOCOLOS 421-426 1/4/04 11:28 Pgina 424
clculo, etc.) o derivacin del trnsito bien hacia el exterior
por ostomas (ileostoma, colostoma) bien por derivaciones
internas (entero-enterostomas). Cada vez hay ms evidencia
clnica de que algunas de estas maniobras, sobre todo a nivel
de adherencias, pueden hacerse favorablemente, aunque sea
con grandes problemas tcnicos y necesidad de amplia expe-
riencia, por laparoscopia
3,13
. Otras actitudes quirrgicas con-
sistirn en el tratamiento adecuado de hernias y eventracio-
nes. En algunos casos, el tratamiento especfico lesional ser
no quirrgico. Ejemplos de ello son la descompresin colo-
noscpica de un vlvulo sigmoideo, el tratamiento translu-
minal endoscpico de un carcinoma obstructivo de intestino
grueso por ablacin con lser, dilatacin con baln y/o colo-
cacin de prtesis expansibles
3
y desimpactacin de un feca-
loma rectal con maniobras digitales y enemas.
Medicine 2004; 9(6): 421-426 425
63
Ciruga
No resuelto
Complicacin peritontica
Recurrencia
Descompresin
colonoscpica
No resuelto 4/5 das
Conservador*
Descompresin sonda NG
Reposicin H/E
Antibioterapia
Procinticos (?)
Octretido (?)
Soluciones evacuantes (?)
Ciruga urgente
o
Tratamiento quirrgico
especfico
Obstruccin completa
Obstruccin no
respuesta 24-48 h
Reanimacin si procede
Ciruga urgente inmediata
Conservador*
leo adinmico
SOI
Diagnstico sindrmico diferencial topogrfico
leo funcional leo mecnico
Simple Complicado
Estrangulacin,
asa cerrada,
peritonitis
Conservador*
Reanimacin si procede
Pseudoobstruccin
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo del protocolo teraputico del sndrome de obstruccin intestinal (SOI).
NG: nasogstrica. H/E: hidroelectroltica.
TABLA 3
Causas de ciruga ms frecuentes en el sndrome de obstruccin
intestinal
Ciruga de urgencia inmediata
Hernias estranguladas e incarceradas
Peritonitis/neumoperitoneo
Estrangulacin intestinal y sospecha
Vlvulos no sigmoideos
Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
Obstruccin completa
Ciruga de urgencia diferida
Obstruccin progresiva
Obstruccin sin respuesta al tratamiento conservador (24-48 h)
Obstruccin postoperatoria temprana con complicaciones tcnicas
Tomada de Scott W
1
.
06 PROTOCOLOS 421-426 1/4/04 11:28 Pgina 425
En el caso concreto de los leos mecnicos complicados, to-
das las maniobras anteriores llevan un carcter de urgencia
mxima para evitar la complicacin isqumica y peritontica,
y, sentado el diagnstico lesional, se debe indicar, previa re-
animacin urgente si es necesaria, la realizacin de una ciru-
ga inmediata (fig. 2). La tabla 3 expone los casos ms fre-
cuentes de indicacin quirrgica de urgencia inmediata y
diferida
1
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1.

Scott W. Intestinal obstruction: Assessment. En: Wilmore DW,

Chung LY, Harnen AH, Holcroft JW, Mearins JL, editors. Ameri-
can College for Surgeons. Scientific American Surgery. New York:
Scientific American Inc, 1999;VIII-6: p. 1-19.

2.

Garca-Sancho L. Oclusin intestinal. En: Duran Sacristn H,

Arcelus I, Garca-Sancho L, Gonzlez F, lvarez J, Ferrandiz L, et
al, editores. Compendio de Ciruga. Madrid: Mc Graw-Hill-Intera-
mericana, 2002; p. 742.

3. Worsey MI, Fazio VF. Intestinal Obstruction. En: Corson JD, William-
son CN, editors. Surgery. London: Mosby, 2001; p. 3-4.1.

4.

Silen W. Intestinal obstruction. En: Copes early diagnosis of

the acute abdomen. New York: Oxford University Press, 1996;
p. 159.

5.

Soybel DI. Ileus and Bowel Obstructin. En: Greenfield LJ, Mul-
holland MW, Oohan KT, Zelendek GB, Lillemoe KD, editors. Sur-
gery. 3th ed. Philadelphia: Lippincot Williams and Williams, 2001;
p. 798.

6.

Eskelinem M, Ikonem J, Liponen P. Contributions of history-

taking, physical examination and computer assistance to diagno-
se small bowel obstruction: a prospective study of 1.333 patients
with acute adbominal pain. Scand J Gastroenterol 1994;29:
715-21.

7. Sierra A, Garrote E. Obstruccin intestinal. En: Sierra A, editor. Manual

de Ciruga de Urgencias. Madrid: Ark, 1997; p. 413.

8. Schmutz GR. Oclusiones intestinales. En: Schmutz GR, editor. Diag-

nstico por imagen del abdomen agudo. Barcelona: Masson, 1997;
p. 71-87.

9.

Eisember RL. Radiologa gastrointestinal. 3 ed. Madrid: Mar-

ban, 1997; p. 421-52.

10. Palomar V, Calderon de la Barca JM, de Burgos J, Montero FJ, Jimnez

L. Obstruccin intestinal. En: Jimenez Murillo L, editor. Protocolos de
actuacin en medicina de urgencias. Madrid: Mosby-Doyma, 1996; p.
285-8.

11. Bohnen JM, Solomkin JS, Dellinger EP, Bjornson HS, Page CP. Guide-
lines for clinical care: antiinfective agents for intraabdominal infection.
A Surgical Infection Society policy statement. Arch Surg 1992;127:
83-9.

12. Sosa J, Gadner B. Management of patients diagnosed as acute intestinal

obstruction secondary to adhesions. Am Surg 1993;59:125-8.

13. Bailey IS, Rhodes M, ORourke N, Nathanson L, Fielding G. Laparos-

copic management of acute small bowel obstruction. Br J Surg 1998;85:
84-7.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVOS (VI)
426 Medicine 2004; 9(6): 421-426 64
06 PROTOCOLOS 421-426 1/4/04 11:28 Pgina 426